Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функция внешнего дыхания у детей раннего возраста с различными заболеваниями бронхолегочной системы

На правах рукописи

Старостина Лада Сергеевна

ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009 г.

003470546

Работа выполнена в ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Геппе Наталья Анатольевна

Зайцева Ольга Витальевна Розинова Надежда Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ Российский Университет дружбы народов

Защита состоится г. в /А? часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.10 при ГОУ ВПО Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан <<^>> 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания занимают первое место в Российской Федерации в структуре общей заболеваемости детей и подростков. Нередко дыхательные нарушения развиваются уже в новорожденном периоде, среди которых преобладают респираторный дистресс-синдром (РДС), пневмонии новорожденных, бронхолегочная дисплазия (Володин H.H., 2007, Овсянников Д.Ю., 2002, Дементьева Г.М., Рюмина И.И., 2001). Заболевания новорожденных являются причиной 2023% случаев перинатальной смертности и предрасполагают к бронхолегочной патологии в последующие годы (Давыдова И.В. с соавт., 2003, Волков И.К., Лукина О.Ф., 2003). Среди путей снижения заболеваемости, улучшения качества лечения, уменьшения степени инвалидизации больных, важная роль придается ранней диагностике патологических процессов, объективной оценке состояния больных, прогнозированию течения и исходов заболевания, обоснованному выбору профилактических и лечебных мероприятий. В настоящее время практически отсутствуют объективные методы диагностики нарушений функции внешнего дыхания у детей раннего возраста. Оценка акустических параметров дыхательной волны на выдохе методом компьютерной бронхофонографией (КБФГ) (регистрационный номер ФСР 2009/04789 от 22.04.2009г., срок действия не ограничен) представляет инновационный неинвазивный метод объективной оценки функции внешнего дыхания (Каганов С.Ю. с соавт., 1981, Геппе H.A., Малышев B.C., 2007). Проводимые ранее исследования ФВД у детей раннего возраста методом КБФГ при бронхиальной астме (БА) в ремиссии и во время обострения заболевания (Геппе H.A., Малышев B.C., 2002, Лукина О.Ф., Сюракшина М.В., 2007) показали высокие диагностические возможности метода для объективной оценки вентиляционных нарушений и мониторирования терапии. Исследование с помощью КБФГ проводится

при спокойном дыхании, не требует обучения больного каким-либо специальным дыхательным маневрам, поэтому может использоваться с периода новорожденности (Егорова В.Д., 2006, Тресорукова О.В., 2008).

В настоящее время отсутствуют объективные данные длительного наблюдения за детьми с нарушениями дыхания в первые годы жизни, тогда как динамическое наблюдение, мониторирование функции дыхания позволят выявить ранние вентиляционные нарушения и разработать профилактические рекомендации, направленные на восстановление функции дыхания и предотвращение развития хронических заболеваний.

Цель работы: Изучить функцию внешнего дыхания у детей раннего возраста с различными заболеваниями бронхолегочной системы с помощью метода компьютерной бронхофонографии.

Задачи исследования:

1. Определить состояние ФВД по показателям КБФГ при бронхиальной астме у детей 1-5 лет жизни при обострении и в ремиссии, сопоставить с клиническими параметрами.

2. Создать образцы акустических паттернов дыхания у здоровых детей первых 5 лет жизни.

3. Оценить показатели КБФГ у детей при обструктивном бронхите (ОБ) по сравнению с данными у здоровых детей.

4. Оценить функцию внешнего дыхания с помощью КБФГ у детей 1-5 лет, перенесших респираторный дистресс-синдром в неонатальном периоде, в том числе с использованием ИВЛ по сравнению с параметрами паттерна дыхания здоровых детей.

5. Разработать рекомендации по применению компьютерной бронхофонографии для диагностики заболеваний органов дыхания у детей раннего возраста.

Научная новизна: Впервые изучена информативность функциональных методов исследования в диагностике различных бронхолегочных заболеваний у детей первых лет жизни. Доказаны возможности КБФГ в диагностике бронхиальной обструкции при БА, ОБ в разные периоды заболевания. Выявлено, что метод КБФГ позволяет уточнить выраженность обструкции дыхательных путей, обратимость обструктивных нарушений при проведении бронходилатационных тестов у детей первых лет жизни, когда использование спирографии затруднено или невозможно.

С помощью клинико-диагностического комплекса КБФГ изучены акустические параметры дыхания у детей раннего возраста без патологии дыхательной системы для получения нормальных образцов паттерна дыхания у детей раннего возраста. В процессе исследования были также сформированы компьютерные образцы паттерна дыхания при обострении и в ремиссии БА и ОБ, что в дальнейшем позволит упростить процедуру анализа бронхофонограмм и сделать ее более точной. Исследование ФВД в динамике у детей, перенесших РДС и ИВЛ в неонатальном периоде, позволило выявить склонность к бронхиальной обструкции части детей, возможности восстановления нарушенных функций при адекватной терапии.

Установлено, что метод КБФГ объективно отражает обструктивные изменения в респираторной системе и может найти применение для подтверждения диагноза, наблюдения в динамике, оценки эффективности проводимой терапии и ранней диагностики обострений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дети, перенесшие РДС в неонатальном периоде, имеют стойкие нарушения ФВД в течение первых лет жизни по данным КБФГ.

2. Дети, перенесшие РДС с использованием ИВЛ, имеют высокий риск развития бронхообструктивного синдрома на первом году жизни и БА в 30% случаев.

3. Увеличение показателей акустического компонента работы дыхания в высокочастотном диапазоне (>5,0 кГц), выявляемые методом КБФГ, свидетельствуют о наличии бронхиальной обструкции.

4. Метод КБФГ позволяет выявлять обструктивные изменения у детей раннего возраста с различными заболеваниями бронхолегочной системы даже при отсутствии клинических симптомов.

5. Метод КБФГ позволяет существенно улучшить информацию о характере вентиляционных нарушений у детей раннего возраста, осуществлять динамическое наблюдение за течением обструктивного синдрома, мониторирование терапии.

Практическая значимость.

Определены нормативы оценки ФВД для здоровых детей раннего возраста путем чувствительного, специфичного (информативного), экономичного, неинвазивного и нетрудоемкого метода КБФГ.

Выявлены особенности показателей бронхофонографии, характерные для нарушений бронхиальной проходимости у детей раннего возраста, в зависимости от периода и тяжести бронхообструктивных заболеваний. Разработаны и предложены диагностические параметры КБФГ у детей раннего возраста при бронхиальной астме, обструктивном бронхите, скрытом бронхоспазме, что позволило усовершенствовать диагностику и повысить эффективность лечения обструктивных нарушений у детей первых лет жизни.

Показана необходимость обязательного динамического наблюдения за состоянием функции внешнего дыхания у детей, перенесших РДС и ИВЛ

в неонатальном периоде с целью раннего выявления нарушений и профилактики развития бронхолегочной патологии.

Апробация и внедрение работы. Настоящая работа выполнялась в течение 2005-2007 гг. в клинике и на кафедре детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (заведующая кафедрой детских болезней - проф. H.A. Геппе).

Разработанные в ходе исследования методические рекомендации внедрены в практику работы клиники детских болезней Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации «Национального проекта «Здоровье. От простого к сложному», 2007г., пульмонологической секции Московского общества детских врачей, октябрь 2008г., VII Московской Ассамблее «Здоровье столицы», декабрь 2008г., заседании Московского общества детских врачей, апрель 2009г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания обследованных больных и использованных методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 217 источников, из них 146 отечественных и 71 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 10 рисунками, 19 диаграммами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 322 пациента: 231 мальчик (71,7%) и 91 девочка (28,3%) в возрасте от 11 мес. до 6,5 лет.

Обследованные дети составили 3 основных и контрольную группы: 68 детей (I группа), перенесших РДС в неонатальном периоде, 107 детей (II группа) с бронхиальной астмой (БА), 41 ребенок с диагнозом обструктивный бронхит (ОБ) (III группа), контрольная (IV группа) 106 практически здоровых детей от 1 до 5 лет - для формирования образцов паттерна дыхания.

Таблица 1

Распределение обследованных детей по полу и возрасту

Группа 1 Группа II Группа III Группа IV

Диагноз Дети, перенесшие РДС в неонатальном периоде Бронхиальная астма (БА) Обструктивный бронхит (ОБ) Практически здоровые дети (ЗД)

Число наблюдаемых детей N=68 N=107 N=41 N=106

Мальчики 50 (73,53%) 88 (82,2%) 29 (70,7%) 69 (65,1%)

Девочки 18 (26,47%) 19 (17,8%) 12 (29,3%) 37 (34,9%)

Возраст (М±ш) 3,25±1,33 3,11±1,27 3,18±1,13 2,91±1,01

КБФГ для оценки функции внешнего дыхания проводилась с помощью комплекса бронхофонографического диагностического

автоматизированного (КБДА). Регистрация специфических акустических феноменов, возникающих при дыхании - дыхательных шумов, осуществляется с помощью датчика, обладающего высокой чувствительностью в широкой полосе частот, включая частоты, которые не выявляются при аускультации, но имеют важное диагностическое значение.

Прибор создан в лаборатории МЭИ в 1976 году (автор проф. Малышев B.C. и соавт.). В 1981 году по инициативе профессора Каганова С.Ю. были впервые инициированы исследования акустических характеристик дыхательных шумов при разнообразной бронхолегочной патологии

(Ардашникова С.Н., 1996), положившие начало развитию метода компьютерной бронхофонографии.

При регистрации дыхательных шумов у детей раннего возраста датчик помещается в специальную лицевую маску, которая мягко прижимается к носогубному треугольнику, или помещается в загубник, который ребенок берет в рот, плотно обхватывая губами.

Сканирование респираторной волны производится в частотном диапазоне от 0,2 до 12,6 кГц. Выделяются три зоны частотного спектра: 0,21,2 (низкочастотный диапазон), >1,2-5,0 (средние частоты), >5,0 кГц (высокочастотный диапазон). С помощью КБФГ оценивается интенсивность акустического феномена дыхания, связанного с усилением турбулентности воздушных потоков по респираторному тракту (акустический компонент работы дыхания = АКРД).

Рисунок 1

Распределение акустического компонента работы дыхания по

частотным диапазонам в норме

4 секунды

С помощью компьютерной программы АКРД рассчитывается как площадь под кривыми, отображающими дыхательные шумы. Паттерн дыхания представляет собой ряд частотных спектров временного акустического эффекта при дыхании пациента, записанного за 10 секунд. Выбирается наиболее репрезентативный 4-х секундный интервал. Секундные интервалы дыхания представлены 4 блоками. Блоки в свою очередь разбиты на 25 интервалов, каждый продолжительностью 40 миллисекунд, подвергнутые Фурье преобразованию. В результате получены 25 амплитудных дискретных спектров этих интервалов, каждый из которых состоит из 64 гармоник в диапазоне от 200 Гц до 12,6 кГц с шагом 200 Гц.

Сумма гармоник данного спектра определяет работу дыхания -акустический компонент работы дыхания (АКРД).

Это делает возможным количественную оценку АКРД в мкДж. На экране компьютера возможно отображение двух паттернов дыхания одного больного в сравнении до и после ингаляции бронхолитика, а также сопоставление с нормальным образцом паттерна дыхания.

Исследование проводится в течение 10 секунд. Записывается от 4 до 10 респираторных циклов. КБФГ проводится минимум 2 раза для сравнения воспроизводимости результатов. У детей с нарушением функции дыхания проводится бронхолитический тест: до и через 40 минут после ингаляции бронхолитика (беродуал).

У всех детей проводился анализ анкет по данным анамнеза жизни, заболеваний, проведены обследования для уточнения диагноза и контроля динамики заболевания и проведенной терапии. Детям проведены следующие обследования: исследование функции внешнего дыхания методом компьютерной бронхофонографии от 2 до 7 раз, дети были осмотрены ЛОР-врачом, проводилось определение уровней 1§А и общего ^Е, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, эхо-

кардиография. 5 детям была проведена лечебно-диагностическая бронхоскопия.

Статистический анализ результатов, полученных в ходе работы, осуществлялся с использованием пакета прикладных программ «Медико-биологическая статистика Программы БИОСТАТИСТИКА для WINDOWS и DOS IBM-РС», StatSoft Inc. (США). Расчет специфичности клинических признаков обструкции, скрытого бронхоспазма и нормы, сравнение последовательных бронхофонограмм до лечения и после проводилось по дисперсионному анализу повторных изменений и парному критерию Стьюдента и непараметрическому критерию %2, различия считались значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке анамнестических данных выявлено, что из 68 детей, перенесших РДС (I группа), около 40% детей родились недоношенными, из них ИВЛ применялась более чем у половины детей (55,9%). У детей, которым потребовалась ИВЛ, достоверно чаще роды разрешались путем операции Кесарево сечение (44%), у 5 детей была диагностирована бронхолегочная дисплазия.

Таблица 1

Характеристика детей I группы с РДС по гестационному возрасту

N=68 IA, п=34 РДС+ИВЛ IB, п=34 РДС без ИВЛ

Ср.возраст, нед. (М±т) 36,8±2,6 35,7±3,8 37,9±1,4

Недоношенные дети 27 (39,7%) 19 (55,9%)* 8 (23,5%)

Доношенные дети 38 (55,9%) 14(41,2%) 24 (70,6%)*

Переношенные дети 3 (4,4%) 1 (2,94%) 2 (5,9%)

* - р<0,05;

И

При сравнении времени появления первого эпизода обструкции у обследованных детей, отмечено, что наиболее часто обструктивный синдром (ОС) на первом году жизни встречался у детей I группы (75,4%), достоверно чаще среди детей с ИВЛ в неонатальном периоде (88,9%) по сравнению с детьми с РДС без применения ИВЛ (61,9%), р<0,05 уже в первом полугодии.

Диаграмма 1

Дебют БОС в зависимости от возраста

%

• V

Во II группе детей с БА дебют заболевания до года отмечен у 36,5% детей в виде обструктивного бронхита в возрасте 6 мес. и старше. В III группе с обструктивным бронхитом первый эпизод обструкции на первом году жизни диагностирован в 75,6% случаев, также возрасте старше 6 мес. В группе здоровых детей (IV группа) на первом году жизни у 61,5% детей диагностировалось ОРЗ, но без обструктивного синдрома.

При последующем наблюдении детей I группы выявлено, что к 3 годам жизни к группе ЧБД отнесено 12,6% детей, диагноз Б А поставлен у трети детей (33,3%), 20,4% детей наблюдались с диагнозом ОБ, у оставшихся 33,7% детей не наблюдалось склонности к заболеваниям бронхолегочной системы.

Диаграмма 2

Распределение детей I группы в зависимости от патологии респираторной системы к возрасту 1 и 3 года жизни (в %)

□ 1 -БЛД

■ 2 - БА □3-ЧБД

□ 4 - ОБ

■ 6 - пр.здор.

1 ГОД

3 года

возраст детей

Во всех группах обследуемых детей обращал внимание высокий процент патологического течения беременности и родов: от 80-93% в I группе до 50%) во II группе, в III группе - в 66-73%. В IV группе соответственно 41-47%.

Отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям достоверно чаще выявлена у родителей детей II группы - 58,5%: БА отмечалась у 55% родственников II и 48,5% родственников I группы детей. В III группе БА выявлена у 26,1% родственников. В IV группе БА выявлена у 19,1% родственников.

При оценке наследственного анамнеза заболеваний родственников отмечено, что во всех группах также часто встречались заболевания ССС (34-44%), МВС (41-42%), ЖКТ (34-38%), патология ЛОР-органов (7-42%).

При оценке сопутствующих заболеваний отмечена высокая частота перинатального поражения центральной нервной системы во всех группах детей - синдром гипервозбудимости, мышечной дистонии.

У всех детей исследован уровень общего 1цЕ. Отмечено, что наиболее часто повышение уровня общего ^Е выявлено в группе детей с БА (66%) и

более чем в трети случаях в группе с РДС (41,18%). Повышение уровня общего IgE имеет значение для выявления группы риска детей с возможным развитием аллергических заболеваний в более позднем периоде.

Обращает внимание снижение уровня общего IgA во II и III группах детей (49,53% и 63,41%), а также высокая выявляемость оппортунистических инфекций (микоплазменная, хламидийная, герпетическая) ßö всех группах: I гр. - 64,76%, II гр. - 76,64%, III гр. -90,24%. В IV гр. выявляемость оппортунистических инфекций составила 39,22% (р<0,05).

Выявлены аденоидные вегетации до II-III степеней в I группе у 23,5%, во II группе - 36,5%, в III группе - 48,8%; в IV группе - 11,66% (р<0,05). Диагноз аллергического ринита установили в 17,8%, 36,45%, 46,34% и 7,42% соответственно (р<0,05).

В соответствии с задачами настоящей работы были сформированы нормативы акустического компонента работы дыхания (АКРД) для обследования и оценки функции внешнего дыхания у детей раннего возраста. Было обследовано 106 практически здоровых детей в 1, 3 и 5 лет.

Таблица 3

Показатели АКРД в норме у детей 1-5 лет жизни, (М ± ш, мкДж)

N 0,2-1,2 кГц >1,2-5,0 кГц >5,0-12,6 кГц

1-2 года 21 5,28 ±1,13 0,54 ±0,22 0,03 ±0,02

>2-3 года 28 3,45 ±1,09 0,76 ±0,19 0,04 ±0,02

>3-4 года 33 4,16 ±2,01 0,43 ±0,48 0,02 ±0,001

>4-5 лет 24 4,11 ±2,05 0,57 ±0,29 0,03 ±0,001

Общие 106 4,37±1,97 0,67±0,34 0,03±0,01

Поскольку не выявлено статистически значимой разницы в показателях АКРД по возрастам, то оценивали суммарный результат. Нормальные

показатели АКРД для детей 1-5 лет в низкочастотном диапазоне (0,2-1,2кГц) составили 4,37±1,97мкДж, в среднечастотном (>1,2-5,0кГц) -0,67±0,34мкДж и высокочастотном (>5,0-12,6 кГц) - 0,03±0,01 мкДж. По данным работ, проведенных ранее, доказано, что значимые изменения АКРД при обструктивных нарушениях выявляются в высокочастотном диапазоне (Каганов С.Ю. с соавт., 1981). Сформированы референтные значения (верхняя и нижняя границы) нормальных показателей АКРД в высокочастотном диапазоне (>5,0-12,6 кГц) от 0,0 до 0,2 мкДж.

В I группе в 1 год жизни выраженные изменения АКРД выявлены в высокочастотном диапазоне у детей, которым применялась ИВЛ в неонатальном периоде, 0,40±0,21 мкДж (р<0,05 по сравнению с нормой). Эти изменения свидетельствуют о наличии вентиляционных нарушений у детей, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде. После ингаляции бронхолитика АКРД в высокочастотном диапазоне снизилась до 0,26±0,18 мкДж (р<0,05). У 20,6% после ингаляции бронхолитика АКРД снизилась до 13,8±0,09 мкДж, что свидетельствует об обратимости нарушений у части детей. Однако, у большинства детей (79,4%) обструктивные нарушения были достаточно стабильны.

Диаграмма 4

Показатели АКРД в возрасте 1 года при проведении бронхолитического теста у детей с ИВЛ, мкДж

0,6

0,5

0,4

□ До бронхолитика

0,4 <1 0,2

0,26 □ После бронхолитика

0.1

о

В отдельную подгруппу выделены дети, которым был поставлен диагноз БЛД (п=5). Показатели АКРД в 1 год у этих детей были достоверно хуже (0,48±0,2 мкДж), чем у детей с РДС без ИВЛ (0,14±0,03 мкДж). После проведения бронхолитического теста изменения АКРД были незначительны и статистически недостоверны (0,41±0,18 мкДж), что говорит о стойких вентиляционных нарушениях у детей, перенесших БЛД.

Во II группе детей с БА при динамическом наблюдении в 1 и 3 года статистически значимой разницы между показателями АКРД не выявлено, также не выявлено статистической разницы между мальчиками и девочками в стадии ремиссии не выявлено (0,12±0,01 и 0,09±0,02 мкДж). У большинства детей (79,25%) эти данные не отличались от нормы.

Рисунок 2

Показатели АКРД у детей 3,1±1,3 лет II группы в ремиссии, М±ш (мкДж)

Характеристики дыша (xlQQÜ нДж| 0,2.12 кГц

u..5,0 кГц 1,1.12,6 кГц

БА девочки 37.51 +/-24,10 1« ♦/■ 1.48 1.89 +/■ 1.49

БА мальчики 61.05 V-11,76 671 ♦/• 2.93 6.84 fÄ 2.94

Здоровые 4,37 +/• 1,97 0,67 +/■ 0,34 0,71 +/• 0,34

Рисунок 3

Пример: Сравнение КБФГ у ребенка 3 лет с БА в периоде ремиссии и здорового ребенка 3 лет в высокочастотном диапазоне >5 кГц, мкДж

БА в стадии ремиссии 0,12±0,01мкДж Больной М, 3 года

-Л-

2

время, с

Образец 1

Здоровый ребенок 3 лет, 0,03±0,01 мкДж

1 а

Р 0,003 * 0,002 | 0,002

73,8% (79) детей 3 лет с БА обследованы в период обострения БА. Показатели у всех детей возрастали в среднем до 3,5±1,43 мкДж (р<0,05), в высокочастотном, в среднечастотном до 209,8±89,5 мкДж (р<0,05), в низкочастотном диапазонах до 916,1 ±239,1 мкДж (р<0,05 по сравнению с показателями в ремиссии). С целью диагностики нарушений проходимости дыхательных путей и решения вопроса об обратимости выявленной бронхообструкции были проведены бронходилатационные пробы с комбинированным бронхоспазмолитическим препаратом Беродуал (ипратропия бромид + фенотерола гидробромид) в виде раствора для ингаляций в возрастной дозировке. Через 40 минут после ингаляции проводили повторное бронхофонографическое исследование.

Обследования до и после бронхолитического теста выявлено значительное улучшение показателей АКРД - БА (с 3,5±1,43 до 0,33±0,31 мкДж, р<0,05; с 209,8±89,5 до 14,5±25,8 мкДж, р<0,05; с 916,1±239,1 до 141,45± 181,9 мкДж, р<0,05).

Обрами 1

Рисунок 4

Сравнение КБФГ у ребенка 3 лет 7 мес. с обострением БА в высокочастотном диапазоне (5,0-12,6 кГц) до и после применения бронхолитика

До ие|м>ду,1Л.!

12 3' Паттерн 1 Время, сек __-

После ие|юду.1лл

12 3' Паттер«2

Время, сек

Через 40 минут после бронхолитического теста показатели АКРД не достигали нормальных параметров, что позволяет делать вывод о неполной обратимости обструкции у детей раннего возраста и необходимости продолжения терапии. Через 1 мес состояние детей стабилизировалось и показатели АКРД соответствовали норме у 90,7% детей.

Обследование детей III группы с ОБ в анамнезе к 3-летнему возрасту не выявило статистически значимой разницы в показателях АКРД по возрасту, также не выявлено статистически значимой разницы в показателях АКРД между мальчиками и девочками (0,10±0,02 и 0,11 ±0,03 мкДж соответственно, р=0,93).

У детей II группы с обострением обструктивного бронхита до и после бронхолитического теста выявило положительную реакцию на ингаляцию бронхолитика и значительное улучшение показателей АКРД (0,84±0,2 и 0,29±0,11 мкДж, р<0,05).

Неполная обратимость обструкции при БОС у детей раннего возраста свидетельствует о необходимости проведения дальнейшей бронхолитической и противовоспалительной терапии.

Преждевременное прекращение терапии до стойкой нормализации показателей приводит к ухудшению значений АКРД (до 0,35±0,17 мкДж при БА и 0,31±0,15мкДж при ОБ) и является показателем риска развития повторных приступов бронхиальной обструкции.

Диаграмма 5

Сравнение изменений АКРД в высокочастотном диапазоне (>5,0-12,6 кГц) при БА и ОБ в динамике:

Диаграмма 5а

А - Показатели АКРД при обострении и через 40 минут после ингаляции беродуала у детей с БА и ОБ;

2*

1,5 ' 1 ' 0,5 '

0,84

□ БА ШоБ □ Норма

Обострение

Через 40 мин после беродуала

Диаграмма 56

Б - Показатели АКРД через 1 мес у детей с БА и ОБ без и на фоне противовоспалительной терапии.

0,35 -0,3 -0,25 -0,2 -0,15 ■ 0,1 ■ 0,05 ■

0,35

0,31

0,17

П,1А

без

противовоспал ител ьной терапии

ОБА

□ ОБ

□ Норма

0,03

на фоне противовоспалительной терапии

через 1 мес

В процессе динамического наблюдения за состоянием детей и мониторирования ФВД были выделены группы детей с БА (61) и ОБ (9), у которых в состоянии клинической ремиссии показатели АКРД выходили за пределы референтных значений нормы и значительно (почти на 40%) снижались при проведении пробы с бронхолитиком (с 0,37±0,03 мкДж до 0,15±0,09 мкДж, р<0,05, и с 0,41±0,11 мкДж до 0,16±0,12 мкДж, р<0,05, , соответственно). Это позволяет сделать вывод о наличии скрытого

I

обструктивного синдрома через 1 месяц и в периоде клинической ремиссии у детей II и III групп с БА и ОБ, даже при отсутствии таких клинических признаков бронхиальной обструкции, как удлинение выдоха при аускультации, одышки, хрипов, кашля, в особенности ночью или ранним утром. Что говорит о необходимости длительного наблюдения больных с Б А и ОБ даже при исчезновении клинических проявлений.

Сопоставление показателей АКРД у детей первых 3 лет жизни с различными заболеваниями респираторного тракта позволило выявить, что обструктивные нарушения больше выражены в 1 группе (особенно после применения ИВЛ) и во II группе при БА.

В I группе изменения у части больных сохраняются длительно, до 3 лет, отсутствует полное восстановление бронхиальной проходимости, что может предрасполагать к формированию хронических заболеваний бронхолегочной системы. При дальнейшем динамическом наблюдении детей I группы, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде, у 13 детей (38,24%) в возрасте 3 лет и старше отмечено статистически недостоверное улучшение показателей АКРД в высокочастотном диапазоне до 0,18 мкДж (норма) (р=0,08).

Таблица 4

Сопоставление показателей АКРД у детей первых 3 лет жизни с различными бронхолегочными заболеваниями и нормальными параметрами в диапазоне >5,0-12,6 кГц, мкДж

I РДС ремиссия 0,27±0,12 р*<0,05

- с ИВЛ ремиссия 0,40 ±0,21 р*<0,05

- без ИВЛ ремиссия 0,14 ±0,03 р*<0,05

II БА 0,12 ±0,01 р*<0,05

III ОБ 0,11 ±0,07 р*<0,05

IV здоровые 0,03±0,01

р*<0,05 - по сравнению с нормой.

Выводы:

1. Исследование функции внешнего дыхания с помощью КБДА является информативным для диагностики бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с различными заболеваниями респираторной системы.

2. Изменения в высокочастотной части спектра (>5,0 кГц), выявленные с помощью КБФГ в виде увеличения акустического компонента работы дыхания (АКРД) наиболее выражены при обострении БА, в меньшей степени при ОБ.

3. Бронхолитический тест у детей первых лет жизни с обструкцией дыхательных путей при компьютерной бронхофонографии может быть использован в качестве диагностического критерия обратимости обструкции.

4. Среди детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, показатели АКРД свидетельствуют о наличии стойких нарушений ФВД в течение первых лет жизни у 79,4% детей.

5. Дети, перенесшие РДС с использованием ИВЛ, имеют высокий риск развития БОС на 1-м году жизни и бронхиальной астмы в первые 3 года жизни в 30%> случаев.

6. КБФГ является эффективным методом контроля за эффективностью и мониторирования терапии у детей раннего возраста.

Практические рекомендации

1. КБДА необходимо использовать в диагностическом поиске при оценке ФВД у детей раннего возраста.

2. В план обследования всем детям с заболеваниями бронхолегочной системы показано включение исследование ФВД с помощью КБДА. При выявлении изменений ФВД пациенты нуждаются в дополнительном обследовании. При выявлении бронхиальной обструкции у детей рекомендовано проведение бронхолитического теста. Ингаляции бронхолитического препарата должны осуществляться через небулайзер.

3. Дети, перенесшие респираторный дистресс-синдром в неонатальном периоде вне зависимости от применения ИВЛ, являются группой риска по развитию бронхолегочной патологии. Эти дети подлежат катамнестическому наблюдению и обследованию с помощью КБДА для профилактики развития хронического бронхолегочного заболевания, даже при отсутствии клинических проявлений.

4. Наличие бронхиальной обструкции является показанием для

проведения противовоспалительной и бронхолитической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Геппе H.A., Батырева О.В., Малышев B.C., Утюшева М.Г., Старостина Л.С. / Волнообразное течение бронхиальной астмы у детей. Терапия обострений // Трудный пациент - 2007 - №2 - с.43-46.

2. Геппе H.A., Селиверстова H.A., Малышев B.C., Утюшева М.Г., Старостина Л.С., Озерская И.В. / Бронхофонографическое исследование легких у больных бронхиальной астмой раннего возраста // Пульмонология - 2008 - №3 - с. 38-41.

3. Геппе H.A., Баяндина Г.Н., Утюшева М.Г., Малышев B.C., Старостина Л.С., Батырева О.В. / Сравнение данных компьютерной бронхофонографии у детей раннего возраста в норме и при различных заболеваниях бронхолегочной системы // Материалы Научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики в свете реализации «Национального проекта «Здоровье. От простого к сложному» - 2007 - с.31-33.

4. Н.А.Геппе, В.С.Малышев, Л.С.Старостина / Комплексная диагностика различных заболеваний бронхолегочной системы методом КБДА у детей раннего возраста // Материалы Научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» - 2008 - с. 77-81.

5. Старостина Л.С., Геппе H.A., Малышев B.C. / Сравнение данных компьютерной бронхофонографии у детей раннего возраста в норме и при различных заболеваниях ЛОР-органов // Тезисы VII Московской Ассамблеи «Здоровье Столицы» - 2008 - с.215-216.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: РДС - респираторный дистресс-синдром ФВД - функция внешнего дыхания КБФГ - компьютерная бронхофонография БА - бронхиальная астма ОБ - обструктивный бронхит ИВЛ - искусственная вентиляция легких АКРД - акустический компонент работы дыхания МЭИ - Московский Энергетический Институт ОРЗ - острое респираторное заболевание ЧБД - часто болеющие дети БО - бронхиальная обструкция БОС - бронхообструктивный синдром

КБДА - комплекс бронхографический диагностический автоматизированный

Отпечатано в типографии "Елена"

Адрес: 107140 Москва, Верхняя Красносельская, д. 2, тел.: 8 (495) 660-07-57 Заказ №117, тираж 100 экз.