Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функция левого желудочка у больных гипертрофической кардиомиопатией в покое и при физической нагрузке

На правах рукописи

□ОЗОВ8154

КРЫЛОВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ В ПОКОЕ И ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 г.

003068154

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Джанашия Платон Харитонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Кисляк Оксана Андреевна

доктор медицинских наук, Евдокимова Анна Григорьевна

профессор

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита состоится «___»_2007 г. в_час. на заседании

диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан « и » 1 ^I ('с^ит/¡^ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

профессор А.К. Рылова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

DT - время замедления потока раннего диастолического наполнения IVRT - время изоволюметрического расслабления левого желудочка NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов АД - артериальное давление

А-пик - скорость пика позднего диастолического заполнения левого желудочка

ВТЛЖ - выносящий тракт левого желудочка ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

Е/А - соотношение пиков раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка

Е-пик - скорость пика раннего диастолического заполнения левого желудочка

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ЗСЛЖ % - систолическое утолщение задней стенки левого желудочка КДО - конечно - диастолический объём КСО - конечно - систолический объём ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие

Max PG ВТЛЖ - максимальный градиент давления в выносящем отделе левого желудочка

Max V ВТЛЖ - максимальная скорость потока в выносящем отделе левого желудочка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка МЖП - межжелудочковая перегородка

МЖП % - систолическое утолщение межжелудочковой перегородки

НГКМП - необструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

ОГКМП - обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

ПЖ - правый желудочек

Стресс-Эхо-КГ — стресс-эхокардиография

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ТМЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФН - физическая нагрузка

Эхо-КГ - эхокардиография

Актуальность темы

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является одним из наиболее частых генетически детерминированных заболеваний человека и, по современным эпидемиологическим данным, встречается примерно у 0,2% населения [Marón B.J. et al. 1994, 1995]. Снижение толерантности к физической нагрузке (ФН) является типичным проявлением ГКМП. Среди причин, вынуждающих пациентов ограничивать физическую активность, на первый план выступают головокружения и синкопальные состояния (в том числе и связанные с нарушениями ритма сердца), одышка, усиливающаяся при ФН, появление болей в грудной клетке различного характера.

Переносимость ФН может колебаться в широких пределах и, по данным различных авторов, определяется такими факторами, как величина обструкции выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ) [Glancy D.L. et al. 1971, Kizilbash A.M. et al. 1998], неадекватная реакция артериального давления (АД) в ответ на ФН, выражающаяся его недостаточным приростом или даже снижением [Yoshida N. et al. 1998, Olivotto I. et al. 1999, Ciampi Q. et al. 2003], ишемия миокарда ЛЖ вследствие относительной коронарной недостаточности [Isobe S. 2003, Losi М.А. et al. 2003, Miyai N. et al. 2005], a также наличие диастолической дисфункции, приводящей к недостаточному заполнению полости ЛЖ в период диастолы и, как следствие, неадекватному сердечному выбросу [Nihoyannopoulos Р. et al. 1992, Seller С. et al. 1991, SuhasS. Lele et al. 1995].

Вместе с тем, нет единого мнения о том, какой фактор является определяющим при снижении толерантности к ФН у больных ГКМП и чем обусловлена различная переносимость ФН у данной категории больных. В доступной нам литературе мы не нашли данных по изучению показателей систолической и диастолической функции ЛЖ у больных ГКМП в зависимости от толерантности к ФН. Кроме того, до настоящего времени не проводилось изучение трансмитрального потока у больных ГКМП при нагрузочных пробах с помощью допплер-эхокардиографии. Указанные обстоятельства послужили предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить гемодинамические показатели, определяющие толерантность к физической нагрузке у больных гипертрофической кардиомиопатией с помощью стресс-эхокардиографии без лечения и на фоне терапии атенололом.

Задачи исследования:

1. Оценить параметры систолической и диастолической функции левого желудочка в покое и при физической нагрузке на велоэргометре у больных ГКМП с помощью стресс-эхокардиографии.

2. Изучить взаимосвязь между показателями внутрисердечной гемодинамики и толерантностью к физической нагрузке у больных ГКМП.

3. Изучить связь между функцией левого желудочка и клиническими проявлениями ГКМП.

4. Оценить влияние терапии атенололом на функцию левого желудочка в покое и при физической нагрузке у больных ГКМП с помощью стресс-эхокардиографии.

Научная новизна исследования

Впервые изучена динамика показателей трансмитрального потока у больных ГКМП при пробе с физической нагрузкой с помощью допплер-эхокардиографии. Показано, что у больных со средней толерантностью к физической нагрузке имеет место умеренная диастолическая дисфункция ЛЖ как в покое, так и после нагрузочного теста. Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных ГКМП с низкой толерантностью к физической нагрузке усугубляется при велоэргометрии и является одной из причин систолической дисфункции, что проявляется снижением ударного объема и падением АД. Выявлена достоверная корреляция между продолжительностью нагрузочного теста и показателями трансмитрального потока, а также величиной ударного объема ЛЖ на пике нагрузки у больных ГКМП. Показано, что толерантность к физической нагрузке при ГКМП не зависит от наличия и величины обструкции выносящего тракта ЛЖ.

Впервые проведена оценка эффективности атенолола с помощью стресс-эхокардиографии у больных ГКМП и показано, что его применение предупреждает развитие систолической дисфункции ЛЖ у пациентов низкой толерантностью к физической нагрузке.

Практическая значимость работы

Стресс-эхокардиография в сочетании с физической нагрузкой на велоэргометре является достаточно безопасным и высокоинформативным методом исследования больных ГКМП и при тщательном соблюдении условий проведения теста может применяться для выявления тех симптомов заболевания и гемодинамических нарушений, которые не манифестируют в покое. Данный метод позволяет в сжатые сроки подобрать каждому больному эфективную медикаментозную терапию.

Атенолол в дозах от 12,5 мг до 100 мг в сутки эффективен у подавляющего большинства больных ГКМП. У пациентов с низкой

толерантностью к физической нагрузке препарат предупреждает развитие систолической дисфункции ЛЖ и снижение АД в ответ на нагрузку.

Основные положения, выносимые на защит}'

1. Толерантность к физической нагрузке у больных ГКМП определяется степенью нарушения диастолической и систолической функции ЛЖ.

2. Нарушения систолической функции у больных ГКМП проявляются в снижении как локальной сократимости гипертрофированных сегментов ЛЖ, так и глобальной систолической дисфункцией при физической нагрузке, что проявляется снижением ударного объема ЛЖ.

3. Терапия атенололом повышает толерантность к физической нагрузке у больных ГКМП за счет улучшения показателей диастолической и систолической функции ЛЖ в покое и особенно при ФН.

4. Стресс-эхокардиография в сочетании с физической нагрузкой на велоэргометре является адекватным методом оценки гемодинамических параметров и эффективности медикаментозной терапии у больных ГКМП.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в кардиологических и терапевтических отделениях ГКБ № 81 г. Москвы и используются при обучении терапевтов и кардиологов на циклах усовершенствования врачей на кафедре общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 23 июня 2006 г. на заседании кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с сотрудниками ГКБ № 81 (протокол № 140). Результаты исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» в Москве 11 октября 2006 года и представлены на международном конгрессе «Е1ЛЮЕСНО 10» в Праге 9 декабря 2006 года.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 19 таблицами и 42 рисунками. Библиографический указатель включает 213 источников, в том числе 45 работ отечественных и 168 работ зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных больных

На базе ГКБ № 81 и кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава с 2003 г. по 2006 г, наблюдались и обследовались 39 пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Среди них 25 мужчин (64,1%) и 14 (35,9%) женщин в возрасте от 16 до 75 лет. Средний возраст больных составил 54,2±2,7 лет. В исследование не включали пациентов с заболеваниями, не позволяющими выполнять тесты с ФН на велоэргометре (синдром перемежающейся хромоты, остаточные явления ОНМК, заболеваши опорно-двигательного аппарата и др.), с постоянной формой фибрилляции предсердий, желудочковой экстрасистолией высоких градаций (по классификации Lown), АВ-блокадой, синдромом слабости синусового узла, а также больных, страдающих бронхиальной астмой и другими хроническими обструктивными заболеваниями легких, пациентов с отечным синдромом. Обязательным условием было наличие оптимальной визуализации при Эхо-КГ.

Признаки обструкции ВТЛЖ были выявлены у 19 (48,7%) больных ГКМП. У 13 человек (33,3%) имели место периодические подъемы АД (максимально до 150-160/85-90 мм рт.ст.), которые, как правило, не требовали дополнительной терапии. Средний уровень систолического АД -134,9±3,0 мм рт.ст., диастолического - 81,1±1,3 мм рт.ст. Средняя ЧСС составила 69,1 ±1,8 уд. в мин.

Методы исследования

Инструментальный комплекс исследований включал в себя регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ), Эхо-КГ в одно- и двухмерном режимах, допплерэхокардиографию (допплер-Эхо-КГ), тест с дозированной ФН на велоэргометре (ВЭМ).

ХМ-ЭКГ проводилось при помощи портативного аппарата МТ-200 фирмы Schiller с последующей компьютерной и врачебной обработкой полученной записи ЭКГ, произведенной в течение 24 часов. Субъективные ощущения, время приема препаратов и продолжительность физической активности регистрировались пациентом в дневнике. Желудочковую экстрасистолию оценивали по классификации В. Lown.

Эхо-КГ проводили на аппарате «Technos МР» фирмы Esaote по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н.). Использовали датчики 2,5 и 5 МГц, угол развертки 90 градусов. Исследование включало одномерное и двухмерное сканирование с применением допплерографии в импульсно-волновом и непрерывно-волновом режимах, а также цветное картирование кровотока. При этом применяли четыре основные позиции датчика в двухмерном режиме. Стандартные измерения левого желудочка

(ЛЖ), межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС)

проводили на уровне хорд митрального клапана, а также на уровне

проксимальных отделов клапанов и свободной полости ЛЖ, измеряли также

толщину стенки ЛЖ в области верхушки. Измеряли конечно-диастолический

и конечно-систолический размеры ЛЖ, определяли максимальный размер

ЛП, коэффициент асимметрии гипертрофии. В одномерном режиме

эхокардиографии выявляли нарушения систолического движения створок

митрального клапана - наличие переднесистолического движения створок

митрального клапана (ПСДМК), наличие среднесистолического прикрытия

аортального клапана. Апикальную четырехкамерную и двухкамерную

позиции использовали для определения конечно-диастолического (КДО) и

конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ, расчета фракции выброса (ФВ)

и ударного объема (УО). Расчет производили по методу дисков

_. 20 г Ж ■г-1 L

(модифицированная формула Симпсона) V= — 2_, a, bi-•

4 ,=i 20

Допплер-Эхо-КГ проводили с использованием датчика 2,5 МГц, в постоянно-волновом и импульсном режимах. Использовали стандартные позиции - апикальную четырехкамерную и пятикамерную. Для выявления динамической обструкции ВТЛЖ при помощи постоянно-волнового допплеровского исследования из апикального доступа вычисляли внутрижелудочковый градиент давления (рассчитывали автоматически по пиковой скорости). С целью оценки диастолической функции ЛЖ определяли основные параметры потока на МК (ранняя и поздняя пиковые скорости Е и А, их соотношение, время изоволюметрического расслабления - IVRT, время замедления Е-волны - DT, максимальный и средний трансмитральный градиент, время ускорения Е-волны. Для визуализации потоков регургитации использовали режим цветного допплеровского картирования.

Проба с ФН выполнялась с помощью велоэргометра фирмы «Schiller» в вертикальном положении больного со ступенчато-возрастающей непрерывной нагрузкой. Начальный уровень нагрузки составлял 25 Вт и увеличивался на 25 Вт каждые 3 минуты при скорости вращения педалей 60 оборотов в минуту. ЭКГ непрерывно контролировали в 3 отведениях на экране монитора фирмы «Esaote» и ежеминутно регистрировали на бумагу в 12-ти стандартных отведениях во время ФН. АД измеряли каждую минуту методом Короткова.

Протокол исследования.

Не менее чем за 3-4 дня до исследования больным отменяли все сердечно-сосудистые препараты, после чего проводили стресс-эхокардиографию. С этой целью пациенту вначале проводилась Эхо-КГ в состоянии покоя, затем выполнялся тест с дозированной ФН на

велоэргометре в вертикальном положении. Сразу после прекращения ФЫ в течение 1-1,5 минут больной помещался на кушетку для повторной Эхо-КГ.

Далее всем пациентам назначался атенолол в индивидуально подобранных дозах (от 12,5 мг до 100 мг в сутки). Начинали с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу препарата под контролем ЧСС (не менее 55 уд. в мин.), ЭКГ, данных суточного мониторирования ЭКГ, повторных ВЭМ, данных Эхо-КГ (уменьшение градиента обструкции в В'ГЛЖ, улучшение параметров диастол и чес ко го наполнения) до достижения клинического эффекта в виде уменьшения выраженности симптомов заболевания (уменьшение одышки, исчезновение приступов стенокардии, сердцебиения). Через 5-6 дней приема атенолола больным повторно проводилась стресс-Эх о-КГ (рис, 1),

За З-А дня до исследования отмена всех сердечнососудистых препаратов

Эхо-КГ е покое cz^ Велоэргометрия [—[) Эхо-КГ в течедае 1-1,5 минут после ФН

Назначение атенолола в индивидуально подобранной дозе, обеспечивающей клинический эффект (12,5 - 100 мг/суткн)

Рис. I. Протокол исследования

Статистическая обработка материала проводилась согласно общепринятой методике при использовании программ STATIST] С А/ v. 6.0 и Microsoft Access 2000. Использовали не параметрические методы. Межгрупповое сравнение показателей проводили с помощью теста Манна-Уитни {Mann-Wbithey U-test). Для внутри группового сравнения переменных использовали парный тест Вилкоксона (Wilcoxon mathed pairs lest). Достоверность отличий определяли по тесту Фишера (Fisher exact lest). Для

выявления взаимосвязи переменных рассчитывали коэффициент корреляции по Спирмену (Spearman). Различия величин считали достоверными при р< 0,05. Все показатели в тексте и таблицах представлены в виде М±т.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика больных ГКМПI и II групп

По данным исходной ВЭМ, больные ГКМП были разделены на 2 группы. В I группу вошли 19 пациентов с низкой толерантностью к ФН (пороговая мощность 25-50 Вт), во II группу - 20 пациентов со средней толерантностью к ФН (мощность 75-100 Вт) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели исходной ВЭМ у больных ГКМП I и II групп

Показатели I группа II группа

Продолжительность нагрузки, мин. 4,4±0,5 9,3±0,7 **

Пороговая мощность, Вт 45,8±4,6 97,7±5,8 **

ЧСС исходная, уд/мин. 67,8±3,9 80,1±4,5

ЧСС максимальная, уд/мин 109,0±9,8 132,0±5,5 *

САД исходное, мм рт.ст. 134,6±6,7 136,0±5,2

ДАД исходное, мм рт.ст. 81,5±2,7 80,0±3,7

САД максимальное, мм рт.ст. 165,8±10,1 203,3±4,5 **

ДАД максимальное, мм рт.ст. 79,2±3,7 95,4±3,6 **

*р<0,05, ** р<0,01, ЧСС - частота сердечных сокращений, САД -систолическое АД, ДАД - диастолическое АД

I и II группы достоверно различались по продолжительности ФН и пороговой мощности нагрузки, максимальной ЧСС и АД. Критерии прекращения ФН в группах значительно различались (рис 2).

В 1 группе половина больных прекратила ФН в связи со снижением АД>20 мм ртхт. в сочетании с головокружением и одышкой, во II группе подобный критерий имел место только у 1 больного (5%), еще у 3-х больных наблюдалось отсутствие прироста ЛД без клинических симптомов (15%). В ! группе достоверно чаще на пороговой нагрузке возникал ангинозный синдром в сочетании с депрессией сегмента 8Т> 1 мм. Во ¡1 группе в большинстве случаев критериями прекращения ФН были одышка и усталость (59%), двое больных достигли субмакемжалъной 05%) ЧСС без каких-либо жалоб.

При сравнении двух групп больных ГКМП различий по возрасту, уровню АД и ЧСС выявлено не было (табл. 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика больных ГКМП 1 и 11 групп__

Показатели I группа, п= 19 11 группа, п=20

Мужчины 47% (9) 80% (16)

Средний возраст, г. 55,2±4,0 53,3±3,9

ЧСС, уд, В мин. 67,8±2,2 70,6±2,7

САД, мм рт.ст. 134,6+6,7 136,0*5,2

ДАД, мм рт.ст. 81,5±2,7 80,0*3,7

Семейная форма заболевания была выявлена у 3 больных I и у 2 - II группы. Обструкция ВТЛЖ имела место у 10 (53%) больных I и у 9 (45%) -П группы. Пациенты 1 группы значительно чаще предъявляли жалобы на одышку при ФН, приступы стенокардии, перебои в работе сердца, головокружения и обмороки (рис 3).

■ I группа □ II группа

Рис. 3. Жалобы больных Г К МП с различной толерантностью к ФН

У больных ! группы был достоверно выше ФК сердечной недостаточности по классификации К!УНА, чем во II группе (3,3±0,2 и 1,7±0,3 соответственно, р<0,05) (рис. 4).

о I ФК ШПФК и III ФК И IV Ф к

I группа II группа

Рис, 4. Распределение больных I и II групп по ФК сердечной недостаточности по классификации ^"НА

По данным Эхо-КГ, у пациентов I группы отмечен более высокий коэффициент асимметрии ЛЖ, более значительная масса миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ), однако различия не были достоверны. Единственным достоверным было различие по скорости пика Е (пика раннего диастолического наполнения ЛЖ) в покое, которая была ниже в I группе по сравнению со II (табл. 3).

Таблица 3

Результаты Эхо-КГ у больных I и II групп в покое

Показатели I группа II группа

ЛП, см 4,1±0,2 4,0±0,2

ПЖ, см 2,6±0,05 2,6±0,08

КДО, мл 100,1±5,5 98,9±6,7

КСО, мл 33,6±2,5 32,9±2,8

ФВ, % 67,1±1,5 66,5±1,2

УО, мл 65,8±3,8 66,4±6,1

Толщина МЖП в диастолу, см 1,96±0,1 1,81±0,2

Толщина ЗСЛЖ в диастолу, см 1,2±0,1 1,3±0,13

ММ ЛЖ, г 388±47,5 352±42,3

МЖП/ЗСЛЖ 1,6±0,1 1,4±0,14

Е-пик, м/с 0,42±0,03 0,55±0,02*

А-пик, м/с 0,66±0,03 0,64±0,02

Е/А 0,77±0,13 0,88±0,12

DT, мс _ 262,5±14,6 244,3±20,1

IVRT, мс 86,7±6,8 87,7±6,2

Max V ВТЛЖ, м/с 2,3±0,5 1,7±0,5

Max PG ВТЛЖ, мм рт.ст. 29,7±8,6 14,6±7,2

Сопоставление данных стресс-Эхо-КГ больных I и II групп

Непосредственно после ВЭМ была проведена повторная Эхо-КГ. У больных I группы после ФН достоверно уменьшились КДО и УО, резко снизилась сократимость МЖП по сравнению с исходными параметрами. Систолическое утолщение ЗСЛЖ увеличилось, при этом ФВ практически не изменилась. Наблюдалась следующая реакция показателей диастолической функции ЛЖ: отсутствие прироста скорости и градиента пика Е, достоверное уменьшение его ускорения, прирост пика А на 9 %, незначительное уменьшение IVRT, увеличение DT. Скоростные показатели - максимальная скорость потока в ВТЛЖ (Max V ВТЛЖ), максимальный (Max PG ВТЛЖ) градиент давления ВТЛЖ недостоверно возросли (табл. 4).

Таблица 4

Показатели Эхо-КГ у больных I группы в покое и после ФН

Показатели Покой Нагрузка

КДО, мл 100,1±4,3 76,0±8,2 *

КСО, мл 33,6±2,5 25,3±3,8

УО, мл 65,8±3,8 50,7±4,4 *

ФВ, % 67,1±1,5 6б,3±2,2

Систолическое утолщение МЖП, % 17,8±1,3 3,2±1,2 *

Систолическое утолщение. ЗСЛЖ, % 47,9±4,7 59,0±6,2

Е-пик, м/с 0,42±0,03 0,44±0,01

Макс.град. пика Е, мм рт.ст. 0,75±0,03 1,0±0,3

А-пик, м/с 0,66±0,03 0,72±0,01

Макс.град. пика А, мм рт.ст. 1,79±0,6 2,1±0,14

Е/А 0,77±0,13 0,75±0,09

DT, мс 262,5±14,6 280,0±24,5

IVRT, мс 86,7±6,8 84,3±5,2

Max V ВТЛЖ, м/с 2,3±0,5 2,7±0,4

Max PG ВТЛЖ, мм рт.ст. 29,7±8,б 37,3±6,2

У пациентов II группы КДО и УО практически не изменились, а ФВ достоверно увеличилась на 8%. Сократимость МЖП и ЗСЛЖ несколько возросли. Динамика показателей диастолической функции ЛЖ заключалась в отсутствии должного прироста скорости и градиента пика Е, недостоверном уменьшении его ускорения, приросте пика А на 9,4 % и незначительном уменьшении IVRT. В отличие от больных I группы, DT закономерно уменьшилось (р<0,01). Max V ВТЛЖ и Max PG ВТЛЖ достоверно возросли (табл.5).

Таблица 5

Показатели Эхо-КГ у больных II группы в покое и после ФН

Показатели Покой Нагрузка

КДО, мл 98,9±6,7 94,9±10,2

КСО, мл 32,9±2,8 29,0±3,0

УО, мл 66,4±6,1 66,6±3,9

ФВ, % 66,5±1,2 71,5±1,7 *

Систолическое утолщение МЖП, % 24,6±3,2 32,0±3,6

Систолическое утолщение ЗСЛЖ, % 47,8±4,8 52,0±5,2

Е-пик, м/с 0,55±0,02 0,57±0,08

Макс.град. Е, мм рт.ст. 1,27±0,03 1,4±0,2

А-пик, м/с 0,64±0,02 0,7±0,02

Макс.град. А, мм рт.ст. 1,78±0,7 2,0±0,12

Е/А 0,88±0,12 0,85±0,01

ОТ, мс 244,3±20,1 183,5±9,2 **

IVRT. мс 87,7±6,2 85,5±5,3

Мах V ВТЛЖ, м/с 1,7±0,5 2,5±0,4 *

Мах PG ВГЛЖ, мм рт.ст. 14,б±7,2 31,2±8,3 *

При сравнении динамики показателей Эхо-КГ непосредственно после ФН у больных с низкой и средней толерантностью к ФН оказалось, что в I группе достоверно снизились КДО, УО, в то время как во II группе они почти не изменились. У больных 1 группы ФВ практически не изменилась, а во II - достоверно возросла. В I группе резко уменьшилось систолическое утолщение МЖП, тогда как во II группе сократимость МЖП увеличилась. В то же время в 5 группе отмечался несколько больший прирост сократимости ЗСЛЖ, вероятно, компенсаторного характера (рис. 5).

60 40 20 0

дельта % -20

•40

-60

-80

-100

■ 1группн Q11 группа

Рис. 5, Динамика показателей Эхо-КГ у больных ГКМП I и II групп

поело ФН

В обеих группах прирост скорости и градиента пика Е был ничтожно малым, несколько заметнее был прирост скорости пика А. Снижение ускорения пика Е в I группе было более значительным. Соотношение E/A и 1VRT в обеих группах практически не изменилось. А в отношении показателя DT наблюдались противоположные тенденции — у больных I группы этот параметр парадоксально увеличивался, что свидетельствует более значительном нарушении диастоли ческой функции у пациентов с низкой толерантностью к ФН (рис. 6).

I I

I I

Рис. 6. Динамика показателей трансмитрального потока у больных ГКМП 1 и II групп после ФН

При обследовании больных ГКМП выявлена прямая корреляция между продолжительностью ФН и УО ЛЖ (1=0,6, р~0,04), скоростью пика Е (г=0,52, р<0,05), ускорением Е-волны (г=0,56, р<0,05), соотношением Е/А (г=0,63, р<0,05), а также обратная корреляция со скоростью пика А (г=-0,4, р<0,05). Корреляционной связи между наличием и величиной обструкции ВТЛЖ и толерантностью к ФН получено не было, что подтверждается данными Е. StI■aburzynska-MLgaj е£. а1. 2006.

В норме при ФН происходит увеличение КДО, уменьшение КСО, увеличивается ФВ и фракция укорочения ЛЖ (по данным Автандплова А.Г. и Манизер Е.Д., минимальный прирост у здоровых подростков - 5%). Прирост скорости пика Е (на 29,6%; р < 0,01 по данным Чевычелова С.С., 1998 г.), более значительный прирост пика А (на 37,0%; р < 0,01), при неизменном соотношении Е/А, снижение ОТ, увеличение ускорения

пика Е, При этом значимого прироста УО не происходит, а сердечный индекс увеличивается благодаря приросту ЧСС.

У больных ГКМП со средней толерантностью к ФН (П группа) нами получено увеличение ФВ на 8% при неизменном УО, а также отмечалось незначительное увеличение систолического утолщения МЖП и ЗСЛЖ, что говорит об отсутствии систолической дисфункции ЛЖ. Выявленная нами

динамика таких показателей как скорости пика Е и А, соотношение Е/А, БТ, ускорение пика Е, а также уменьшение КДО на 4% позволяют сделать заключение об умеренном нарушении диастолической функции ЛЖ у данной категории больных.

У больных ГКМП с низкой толерантностью к ФН (I группа) наблюдалась более значительное, по сравнению со II группой, нарушение диастолической функции ЛЖ. Об этом свидетельствовали достоверные различия между группами по таким показателям, как скорость раннего диастолического наполнения в покое и при ФН, динамика БТ при ФН и степень уменьшения КДО при ФН. Имела место практически полная акинезия гипертрофированной МЖП, что соответствует результатам Оке1е К, БЫппги М, УоэЫо Н е1 а1. (2000 г.), которые также наблюдали снижение регионарной сократимости гипертрофированных участков ЛЖ при добутаминовом тесте у больных ГКМП. Нарушение сократимости МЖП при ФН может быть отчасти связано с ее ишемией, что подтверждается наличием у ряда больных (36%) такого критерия прекращения нагрузки, как ангинозный приступ в сочетании с депрессией сегмента БТ> 1 мм. Подобного мнения придерживаются МА, Ве!:оссЫ Б, АуегБа МI а1. (2003 г.), которые получили аналогичные данные при добутаминовом тесте у больных ГКМП. Можно предположить, что диастолическая дисфункция в сочетании со снижением сократимости МЖП привела к снижению глобальной систолической функции ЛЖ, что проявилось достоверным снижением УО и отсутствием прироста ФВ при ФН. Предложенная нами гипотеза нарушений гемодинамики при ФН у больных ГКМП подтверждается наличием достоверной корреляционной зависимости между толерантностью к ФН и показателями систолической и диастолической функции ЛЖ.

Данные стресс-Эхо-КГ у больных ГКМП I и II групп на фоне лечения атенололом

39 больным ГКМП проводилась терапия атенололом в индивидуально подобранных дозах. Диапазон назначаемых доз атенолола составил от 12,5 мг до 100 мг в сутки (средняя доза 46,9±9,5 мг/сут, I группа - 49,5±9,4 мг/сут, II группа - 42,3±9,9 мг/сут).

У больных обеих групп под влиянием медикаментозной терапии по данным Эхо-КГ в состоянии покоя отмечалось достоверное увеличение скорости и градиента пика Е, некоторое уменьшение скорости и градиента пика А. Во II группе достоверно увеличилось соотношение Е/А, а в I группе выявлена тенденция к его увеличению. ОТ несколько уменьшилось в обеих группах (рис.7).

Рис. 7. Динамика показателей трансмитрального потока к покое на фоне лечения у больных 1 и II групп

I группа

II групп»

После ФН у больных ( группы на фоне медикаментозной терапии отмечалась положительная динамика в изменении показателей диастол «ческой и систолической функции Л Ж- В частности, отмечался достоверный прирост скорости и градиента пика Е, более значительный, чем без лечения, прирост пика А. Реакция показателя ОТ стала адекватной -наблюдалось его уменьшение в ответ на ФН. Динамика IVКТ и соотношения Е/А практически не изменилась (рис. 8).

Pue. 8, Динамика показателей трансмитряльного потока у больных I группы после ФН до и на фоне лечения атенололом

В результате улучшения показателей диастолической функции у больных I группы на фоне терапии после ФН уже не наблюдалось значимого снижения КДО и УО, а ФВ увеличивалась. Кроме того, наблюдался прирост систолического утолщения МЖП в ответ на ФН (рис, 91

Рис. 9. Динамика некоторых показателей Эхо-КГ у больных 1 группы после ФН до и на фоне лечения атенололом

После ФН у больных [I группы на фоне терапии атенололом отмечался достоверный прирост скорости и градиента пика Е, более значительный, чем без лечения, прирост пика А. Динамика 1УЯТ и соотношения Е/А осталась прежней (рис.10).

лечения фоне терапии

Рис. 10. Динамика показателей тран емптралъного потока у больных И группы после ФН до и на фоне лечения атенололом

Динамика таких показателей как К ДО, УО, ФВ практически не отличалась от таковой при исходном обследовании без лечения, отмечалось лишь некоторое увеличение сократимости МЖП и ЗСЛЖ после ФН (.рис. II).

-20-1

мжп%

ЗС%

Рис. 11. Динамика некоторых показателей Эхо-КГ у больных II группы после ФН до н на фоне лечения атенололом

В до лечения □ нп фо|гс тсряпнм

На фоне лечения у больных I и II группы достоверно повысилась толерантность к ФН, 8 1 группе продолжительность ФН увеличилась в среднем на 4,4 ± 0,8 мин (на 90% от исходного), во II группе - на 3,3 ± 0,7 мин (на 35 % от исходного), пороговая мощность ФН в I группе увеличилась на 84% от исходной, а во II - на 19 % (табл. 6).

Таблица 6

Показатели ВЭМ у больных ГКМП I и II групп на фоне лечения втенололом

Показатели 1 группа И группа

Продолжительность нагрузки, мин. 8.4±1,02 12,6±0,9 **

Пороговая мощность, Вт 84,5±8,1 (16,7*7,3 **

ЧСС исходная, уд/мин 63,0±3,1 63,7±2,б

ЧСС максимальная, уд/мин 91 ,б±5,8 112,8*5,2 *

САД исходное, мм рт.ст. 120,5±6,3 123,8±2,6

ДАД исходное, мм рт.ст. 75,0±3,9 77,8±1,5

САД максимальное, мм рт.ст. 140,9± 11,7 170,0±3,9 *

ДАД максимальное, мм рт.ст. 78,5±7,4 8б,9±

Изменились критерии прекращения нагрузки при ВЭМ у больных ГКМП, В I группе более чем в 2 раза снизилось число больных, у которых физическая нагрузка вызывала снижение ЛД на 20 и более мм рт.ст.

Достоверно уменьшилось число пациентов с приступами стенокардии, сопровождавшимися депрессией сегмента $Т, Значительно чаше у больных 5 группы в качестве критерия прекращения теста встречалась усталость (рис. 12).

Рис, 12. Критерии прекращения ФН у больных ГКМП I группы до и на фоне лечения атенололом

У больных П группы перестали регистрироваться случаи снижения АД во время ФН. Уменьшилось число больных с одышкой в качестве критерия прекращения ВЭМ и также значительно возросло количество пациентов; прекращавших пробу из-за усталости (рис. 13).

до лечения О атеколол

I 1.1». I I' .1 сиVI),1.111ц

АД

Рис. 13. Критерии прекращения ФН у больных ГКМП II группы до и на фоне лечения атенололом

Таким образом, терапия атенололом приводила к улучшению показателей диастолического наполнения в покое и при ФН у больных ГКМП обеих групп. У больных с низкой толерантностью к ФН терапия атенололом приводила к улучшению сократительной способности МЖП и предупреждала возникновение систолической дисфункции ЛЖ, Данные изменения сопровождались достоверным увеличением толерантности к ФН у больных I и И групп и изменением критериев прекращения нагрузочного теста.

Выводы:

У больных ГКМП имеет место нарушение диастол и чес кой функции ЛЖ, которое усугубляется при физической нагрузке и проявляется недостаточным приростом пиков раннего и позднего диастолического наполнения и, как следствие, - отсутствием прироста конечно-диастолического объема левого желудочка.

У ряда больных ГКМП диастолическая дисфункция левого желудочка, развивающаяся в ответ на физическую нагрузку, сочетается с нарушением его систолической функции -отсутствием прироста

фракции выброса, снижением ударного объема, гипокинезией МЖП и снижением артериального давления.

3. У больных ГКМП толерантность к физической нагрузке тесно связана с показателями внутрисердечной гемодинамики. Низкая толерантность к нагрузке характерна для больных с выраженным нарушением диастолического наполнения левого желудочка в сочетании с его систолической дисфункцией.

4. Толерантность к физической нагрузке у больных ГКМП не зависит от наличия и величины обструкциии выносящего тракта левого желудочка.

5. У больных с умеренной диастолической дисфункцией левого желудочка преобладают такие симптомы, как кардиалгии и повышенная утомляемость, в то время как для пациентов с выраженными нарушениями диастолического наполнения и систолической дисфункцией левого желудочка характерны одышка, приступы стенокардии и обмороки.

6. Терапия атенололом повышает толерантность к физической нагрузке у больных ГКМП за счет благоприятного влияния на диастолическую и систолическую функции левого желудочка в покое и особенно при физической нагрузке.

7. У больных ГКМП с низкой толерантностью к физической нагрузке терапия атенололом предупреждает возникновение систолической дисфункции левого желудочка, что проявляется улучшением сократительной способности межжелудочковой перегородки, отсутствием падения ударного объема левого желудочка и снижения АД при физической нагрузке.

8. Стресс-эхокардиография в сочетании с физической нагрузкой на велоэргометре позволяет верифицировать тяжесть состояния больных ГКМП, точно оценить толерантность к физической нагрузке, выявить скрытые гемодинамические нарушения. Этот метод позволяет в сжатые сроки подобрать больному индивидуальную дозу атенолола.

Практические рекомендации

1. Для оценки толерантности к физической нагрузке, верификации клинических симптомов, определения степени диастолической и/или систолической дисфункции и оценки эффективности медикаментозной терапии у больных ГКМП рекомендуется проведение стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой на велоэргометре в вертикальном положении пациента.

2. У больных ГКМП с низкой толерантностью к ФН и неадекватной реакцией АД с целью предупреждения систолической дисфункции рекомендуется назначение атенолола (бета-блокаторов) в индивидуально подобранных дозах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Николенко С.А., Назаренко В.А., Дорджиева Т.Э-Г., Крылова Н.С., Джанашия П.Х. Гипертрофическая кардиомиопатия у лиц пожилого возраста.//Сб. Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы российской кардиологии». Тез., М., 2005,- С. 238-239.

2. Николенко С.А., Назаренко В.А., Крылова Н.С., Стерлигов А.А., Огмрцян JI.C., Джанашия П.Х. Хроническая сердечная недостаточность у больных гипертрофической кардиомиопатией.//Сб. VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2005» Тез., М., 2005,- С. 123.

3. Стерлигов А.А., Крылова Н.С., Николенко С.А., Назаренко В.А., Джанашия П.Х. Влияние атенолола и верапамила на толерантность к физической нагрузке больных с гипертрофической кардиомиопатией.// Сб. Научные труды VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». Тез.М., 2005. -С. 449.

4. Джанашия П.Х., Николенко С.А., Назаренко В.А., Крылова Н.С., Стерлигов А.А., Огмрцян JI.C. Влияние физической нагрузки на диастолическую и систолическую функции левого желудочка у больных гипертрофической кардиомиопатией.//Русский медицинский журнал. Т. 14, № 10 (262), 2006. - С,- 786-789.

5. Джанашия П.Х., Крылова Н.С., Стерлигов А.А., Огмрцян JI.C., Николенко С. А., Назаренко В. А. Оценка диастолической и систолической функции левого желудочка с помощью эхокардиографии у больных гипертрофической кардиомиопатией при физической нагрузке. //Сб. Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Тез., М., 2006.- С. 119-120.

6. Джанашия П.Х., Стерлигов А.А., Крылова Н.С., Огмрцян JI.C., Николенко С.А., Назаренко В.А. Сравнительная оценка эффективности верапамила и атенолола у больных гипертрофической кардиомиопатией по данным велоэргометрии // Сб. Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Тез., М., 2006.- С. 120.

7. N. Krylova, A. Sterligov, S. Nickolenko, V. Nazarenko, L. Ogrmtsan, P. Janashia. Left ventricle diastolic and systolic function in patients with hypertrophic cardiomyopathy after exercise. //European Journal of Echocardiography Supplements. Abstracts of EUROECHO, the Tenth Annual Meeting of European Assotiation of Echocardiography, 2006. - Vol. 7, Suppl. 1 - 207 p.

8. Джанашия П.Х., Стерлигов А.А., Крылова H.C., Огмрцян JI.C., Николенко С.А., Назаренко В.А. Толерантность к физической нагрузке у больных гипертрофической кардиомиопатией. Российский кардиологический журнал. В печати.