Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Функциональные особенности щитовидной железы после операции у больных с узловым нетоксическим зобом

КАЦКОВ ИГОРЬ ВИКТОРОВИЧ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С УЗЛОВЫМ НЕТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14 00 27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОВ5478

003065478

КАЦКОВ ИГОРЬ ВИКТОРОВИЧ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С УЗЛОВЫМ НЕТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-производственном центре «Гидробиос» МЗ и СР РФ, ФГУЗ «Клиническая больница №83 Федерального медико-биологического агентства России»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Иванов Юрий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Войиовский Евгений Александрович доктор медицинских наук, профессор Рыбаков Граф Сергеевич

Ведущая организация Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в «14 00» часов на

заседании диссертационного совета Д 215 009 01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации по адресу 107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан «__»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) являются наиболее распространенными неинфекционными заболеваниями в мире За последние 20 лет наблюдаются значительные изменения в структуре хирургической патологии ЩЖ с возрастанием удельного веса больных с узловым нетоксическим зобом, что многие авторы связывают с зобной эндемией, экологическим неблагополучием и ослаблением профилактического направления в медицине (Дедов ИИ с соавт, 1992; Романчишен А Ф , 1994, Калинин А П с соавт , 2000; Яйцев С В , 2000, "^ЦатвЕБ, 1995)

Рост и изменения в структуре тиреопатий способствуют увеличению числа операций на ЩЖ, поскольку хирургический метод остается ведущим в лечении узлового зоба Часть исследователей рекомендуют при узлах в ЩЖ выполнять обширные резекции вплоть до полного удаления органа (Фадеев В В , 2002, Ванушко В Э , Кузнецов Н С , 2002) Исходом обширных резекций ЩЖ является развитие послеоперационного гипотиреоза, который ухудшает качество жизни больных

В последнее время многие авторы склоняются в пользу выполнения органосохраняющих вмешательств при узловых образованиях в ЩЖ в варианте резекции доли (долей), преимущество которых перед более обширными заключается в сохранении функционально достаточного количества тиреоидной паренхимы (Алиев 3 О с соавт, 2000, Малиновский Н И. с соавт, 2000, Кононенко С Н с соавт, 2000, Аристархов В Г с соавт,

Актуальным вопросом хирургической эндокринологии остается повышение точности интраоперационной экспресс-диагностики, что непосредственно влияет на объем выполняемой операции и отдаленные результаты лечения

Хирургический метод позволяет быстро и радикально устранить патологический очаг, но не гарантирует от рецидива узлов С целью

2002)

профилактики рецидива большинство авторов рекомендуют назначать в послеоперационном периоде тиреоидные гормоны (Дедов И И с соавт., 1994, Заривчацкий М Ф , 2000, Котельникова JIП с соавт, 2002) Но как показали результаты многоцентровых исследований, проведенных в последнее время, прием тиреоидных гормонов в послеоперационном периоде, широко распространенный в клинической практике, не снижает числа рецидивов, препятствует репарации тиреоидного остатка, вызывает атрофию тиреоидной паренхимы (Анчикова JIИ с соавт, 2000, Евменова Т Д , Шайдулина О Г, 2001, Papitu Е etal, 1998, Lemma F , et al, 1998, BennedbekF et al, 1999)

Альтернативой тиреоидной терапии можно считать применение в послеоперационном периоде йодсодержащих препаратов, как средств вторичной профилактики узлового нетоксического зоба (Зографски С , 1977, Дедов И И с соавт, 2002) Однако, в доступной литературе мы не нашли работ, отражающих функциональные особенности ЩЖ в отдаленном послеоперационном периоде у' больных с узловым нетоксическим зобом и частоту рецидивов узлов при использовании йодсодержащих витаминно-минеральных препаратов после различных операций на ЩЖ, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования: изучить функциональное состояние щитовидной железы, число рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде у больных с узловым нетоксическим зобом в зависимости от объема операции и характера медикаментозной терапии, обосновать целесообразность сочетания органосохраняющих вмешательств на щитовидной железе с последующим лечением йодсодержащими витаминно-минеральными комплексами

Задачи исследования:

1 Усовершенствовать гистологическую интраоперационную экспресс-диагностику заболеваний щитовидной железы с помощью автоматизированной компьютерной системы

2 В сравнительном аспекте изучить влияние йодсодержащих витаминно-минеральных препаратов и тиреоидных гормонов на объем и функцию тиреоидной ткани в отдаленном послеоперационном периоде при различных вариантах резекции щитовидной железы

3 Изучить структуру тиреоидной ткани и частоту рецидива узлов при различных видах послеоперационного лечения

4 Сравнить частоту рецидивов узлов при различных объемах резекции щитовидной железы

5 Разработать рекомендации по ведению больных после операций по поводу узлового нетоксического зоба

Научная новизна работы. Впервые создана, апробирована и внедрена в практику компьютерная система гистологической интраоперационной экспресс-диагностики «Атлант-Биопсия» при различных заболеваниях ЩЖ с созданием электронного гистологического атласа Данная система позволяет значительно повысить точность распознавания характера и особенности патологии в ЩЖ, выделять и изучать отдельные фрагменты изображений гистологических препаратов с большим увеличением, формировать атласы изображений биопсийных препаратов, проводить врачебные консилиумы на расстоянии в режиме реального времени

На большом клиническом материале впервые дана сравнительная оценка состояния тиреоидной ткани в отдаленном послеоперационном периоде у больных, принимавших йодсодержащие витаминно-минеральные препараты и тиреоидные гормоны, при различных объемах резекции ЩЖ Показано, что прием йодсодержащих витаминно-минеральных препаратов способствует эффективному восстановлению структуры и функции оперированной ЩЖ Выявлено, что частота рецидивов узлов у пациентов, лечившихся йодсодержащими витаминно-минеральными препаратами, ниже, чем у пациентов, принимавших тиреоидные гормоны и не получавших лечения Установлено, что число рецидивов у больных, оперированных по

поводу узлового и многоузлового нетоксического зоба, при минимальных резекциях ЩЖ меньше, чем при обширных вмешательствах

Научно-практическая ценность работы. Установка точного интраоперационного диагноза с помощью компьютерной системы гистологической экспресс-диагностики «Атлант-Биопсия» позволяет выполнять органосберегающие операции на ЩЖ, что является профилактикой послеоперационных гипотиреозов и других осложнений

На основании изучения состояния тиреоидной ткани и числа рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде показано, что сочетание органосохраняющих резекций ЩЖ с послеоперационной терапией йодсодержащими витаминно-минеральными комплексами позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с узловым нетоксическим зобом, благодаря сохранению, либо быстрому восстановлению функции резецированной ЩЖ, уменьшению структурных изменений в тиреоидной ткани и снижению частоты рецидивов узлов

Разработаны рекомендации по лечению больных с узловым нетоксическим зобом в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в работу хирургического и эндокринологического отделений ФГУЗ «Клиническая больница №83 Федерального медико-биологического агентства России», а также в лекционный материал для курсантов, ординаторов кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России

Апробация работы. Результаты исследования и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Пути совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности медико-санитарной части Федерального медико-биологического агентства России» (Московская обл, г Одинцово,

17-18 января 2006 г), II научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе Федерального медико-биологического агентства России» (Москва, 19-20 октября 2006 г), VIII научно-практической конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства России «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Томская обл, г Северск, 26-27 октября 2006 г), научно-практической конференции Федерального медико-биологического агентства России «Оказание высокотехнологичной медицинской помощи в системе Федерального медико-биологического агентства России» (г Пермь, 9-10 ноября 2006 г), научно-практической конференции Федерального медико-биологического агентства России «Инновационные технологии в медицине» (г Саров, 14-16 ноября 2006 г )

Апробация диссертации состоялась 21 112006 г на расширенном заседании Ученого совета Научно-производственного центра «Гидробиос» МЗ и CP РФ

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (5 -в сборниках научно-практических конференций и 2 - в рецензируемом медицинском журнале)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, 4 главы результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов исследований, выводы, практические рекомендации и список литературы Работа иллюстрирована 22 рисунками и документирована 31 таблицей Библиографический указатель содержит 247 источников литературы (164 отечественных и 83 зарубежных)

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1 Использование компьютерной системы гистологической экспресс-диагностики «Атлант-Биопсия» при операциях на щитовидной железе позволяет повысить точность интраоперационного диагноза

2 При любых вариантах узлового нетоксического зоба целесообразно выполнять органосохраняющие вмешательства на щитовидной железе с оставлением максимального количества неизмененной ткани

3 Послеоперационная терапия йодсодержащими витаминно-минеральными препаратами имеет существенные преимущества перед профилактическим лечением тиреоидными гормонами

4 Сочетание органосохраняющих резекций щитовидной железы с лечением йодсодержащими витаминно-минеральными препаратами позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с узловым нетоксическим зобом

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения 228 больных, оперированных по поводу узлового и многоузлового нетоксического зоба (МКБ, десятый пересмотр, 1995) в сроки от трех до десяти лет

Среди больных было 7 (3%) мужчин и 221 (97%) женщина в возрасте от 16 до 71 лет на момент операции Большинство из них находились в социально-активном периоде жизни - в возрасте 31-60 лет (73,3%)

У 110 человек был узловой, у 118 человек многоузловой нетоксический зоб

Все больные оперированы в хирургическом отделении ФГУЗ «Клиническая больница №83 Федерального медико-биологического агентства России» Им выполнены следующие варианты операций

- резекция доли ЩЖ (п = 63),

- резекция половины ЩЖ (п=115) в варианте гемитиреоидэктомии (п = 76) и резекции обеих долей ЩЖ (п = 39),

- субтотальная резекция ЩЖ в варианте удаления одной доли с резекцией другой (п = 50)

У всех пациентов при срочном гистологическом исследовании удаленной части железы определялся узловой коллоидный зоб (Гистологическая классификация опухолей ЩЖ ВОЗ, №11, 1980).

С целью повышения точности проводимой гистологической экспресс-диагностики при операциях на ЩЖ использовали компьютерный комплекс гистологической экспресс-ди агностик и «Атлант-Биопсия», который был создан, апробирован и внедрен в практику в 2 ООО г. лабораторией компьютерных медицинских систем Минатома России, Клинической больницы №83 и Московского инженерно-физического института. Консультации по гистологическим препаратам ЩЖ В режиме реального времени проводили со специалистами Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН, где был установлен аналогичный компьютерный комплекс, по волоконно-оптической линии связи (рис. Г).

Клнкичесьяя бош.кица N5 83 Рогг.им.ни* аниопегичсскин научный мпнтр

им, Н,Н. Ело* ни а РАМН

м; .""С...... ."'•» и д»

ги«М* "II-X. 1

Рисунок 1. Структура компьютерного комплекса гистологической зкспрссс-диагностики «Атлант-Биопсия».

В зависимости от лечения в послеоперационном периоде обследованные больные были разделены на три группы:

1 группа (100 человек) - Принимавшие в послеоперационном периоде витаминнс-минеральные препараты со стандартизированным содержанием йода: «В и грум», «Центру м», «Мулыитабс», препараты орга инфицированного йода («Кламин». «Йотрин»).

2 группа (57 человек) - принимавшие тиреоидные гормоны

3 группа (71 человек) - не получавшие лечения (контрольная группа)

Исследуемые группы были однородны и сопоставимы по возрасту, полу и сроку наблюдения

Все больные до операции находились в эутиреоидном состоянии Средний показатель ТТГ у пациентов первой группы составил 1,18+0,07, второй - 1,13+0,21, третьей - 1,09±0,12 мкМЕ/мл (Р1-2, Р1-3, Р2-3>0,05) До операции и в отдаленном послеоперационном периоде пациентам проводились клинические, биохимические, иммуноферментные и ультразвуковые исследования

Оценка функции ЩЖ проводилась клинически и по уровню тиреотропного гормона (ТТГ) С учетом суточного ритма секреции гормона, кровь на ТТГ всем обследованным больным забирали в одно и то же время (с 10 до 12 часов) Определение ТТГ проводилось иммуноферментным методом Всего было выполнено 485 исследований

Ультразвуковое исследование ЩЖ проводили на аппарате "А1ока-630" в режиме реального времени с линейным датчиком с частотой 7,5 Мгц Для оценки количественных показателей измеряли объем ЩЖ, который рассчитывали по стандартной формуле 1ЛхЬ2хЬЗх0,479, где Ы - длина, Ь2 -ширина, ЬЗ - передне-задний размер, а 0,479 - поправочный коэффициент Линейные размеры измерялись но максимально удаленным друг от друга точкам Мерой качественных изменений служила характеристика эхогенности, эхоструктуры тиреоидного остатка наличие или отсутствие в нем гипоэхогенных участков, кист, узлов. За рецидив принимали узлы в диаметре 1 см и более Всего было выполнено 512 ультразвуковых исследований

Оценка эффективности лечения проводилась продольно-ретроспективным методом При отборе пациентов и распределении их на группы использовался метод случайной выборки (Власов В В, 2001)

Статистический анализ материала проводили стандартным способом вычисления средней арифметической величины, среднеквадратичного отклонения, ошибки средней величины Оценку достоверности средних величин производили путем вычисления коэффициента достоверности Стыодента Для оценки качественных характеристик использовали критерий -х2

Результаты обследования и их обсуждение

Внедрение в диагностический процесс компьютерной системы гистологической экспресс-диагностики «Атлант-Биопсия» позволило значительно улучшить интраоперационную диагностику При использовании данной системы лишь в 4 случаях из 228 (1,8%) окончательный гистологический диагноз отличался от такового, полученного при проведении экспресс-исследования во время операции При случайной выборке историй болезни 200 пациентов (пролеченных в 1995-2000 гг ), где при срочном гистологическом исследовании не использовалась система «Атлант-Биопсия», количество расхождений между интраоперационным и окончательным гистологическим диагнозом было отмечено в 17 случаях (8,5%)

Система «Атлант-Биопсия» позволяет вводить изображения анализируемых гистологических препаратов в компьютер, сохранять их, осуществлять сравнение наблюдаемого изображения с имеющимися в базе, осуществлять коллективные обсуждения анализируемых препаратов (в том числе с участием оперирующих хирургов) с одновременным наблюдением изображений препаратов всеми участниками обсуждения и возможностью указания областей интереса при обсуждении Изображение в цифровой форме может быть передано по каналам связи для консультаций со специалистами других медицинских учреждений Тем самым уменьшается влияние фактора субъективизма, свойственного диагностике, и заметно повышается точность установки интраоперационного диагноза (рис 2)

Методика приведении диагностики срочных биопсий cid времл операции

Промдонм жиру(УИЧ#<5»ОИ -» 1 ОупГрямиии ОбМПМ И Т+..1И«И Втпч» йнпг«. н Притоп?« пен л» Пр*л*(М)11 КонП|.Ю'ез|<ий шш Вые 1 "мфо*** сти w» i ItUHftl) ~

I

-i— Фщи^щяиинмв ШПрОед ■o.icym.rt'iH ДЖРПП) 1 ГОМСуЛизвЦМК ^ Ус те мошто i мл диягн«« АИКЧОЖ ■or^pupyioj^eu/

Рисунок 2. Схема проведения диагностики срочных биопсий во время операции на щитовидной железе,

При изучении объема тиреоидного остатка в зависимости от характера послеоперационной терапии достоверных различий его среднего объема у больных, которым выполнялась резекция одной доли ЩЖ, не получено (табл. 1).

Таблица 1

Средний объем тиреоидного остатка в отдаленном послеоперационном

периоде в зависимости от объема резекции и характера __ послеоперационной терапии _

Объем резекции Объем тиреоидного остатка (смэ) Показатель Р

1 группа (принимали й о дс о дер жа щ и с препараты) п = 100 II группа (принимали тиреоидные гормоны) П = 57 III группа (лечения не проводились) п = 71

Резекция доли ЩЖ, п = 63 12,43+0,85 п = 40 11,75+2,60 л = 7 12,62±0,95 п= 16 PI-2 > 0,05 PI -3> 0,05 Р2-3 > 0,05

Резекция 1А ЩЖ, 11 = 115 9,29+0,38 о = 43 7,31±0,49 п = 30 9,9±0Д2 п = 42 PI-2 < 0,001 РЬЗ>0,05 Р2-3 <0,001

Субтотальная резекция ЩЖ, п = 50 7,45±0,42 п= 17 5,56+0,62 п = 20 6,75+0,93 п — 13 Pl-2 < 0,05 Pl-3 > 0,05 P2-3 > 0,05

TT

После резекции половины ЩЖ объем тиреоидного остатка в отдаленном послеоперационном периоде у больных, принимавших йодсодержащие витаминно-минеральные препараты и не получавших лечения, не отличался от оставленного в ходе вмешательства (Р>0,05), и был достоверно больше, чем у пациентов, получавших тиреоидные гормоны (Р<0,01)

После субтотальной резекции ЩЖ объем тиреоидного остатка у больных, получавших йодсодержащие препараты, увеличивался по сравнению с оставленным в ходе вмешательства (Р<0,001) и в отдаленные сроки был достоверно больше, чем у больных, лечившихся тиреоидными гормонами (Р<0,05) В свою очередь у пациентов второй и третьей групп показатель среднего объема ЩЖ практически не отличался от такового, оставленного в ходе вмешательства

По нашим данным, если в ходе операции оставлен достаточный объем функционирующей ткани ЩЖ, то у пациентов, принимавших йодсодержащие препараты, в отдаленном послеоперационном периоде он достоверно не менялся В случаях, когда объем оставленной ткани ЩЖ был меньше функционально достаточного, происходило его восстановление

На наш взгляд представляет интерес зависимость объема тиреоидного остатка от дозы гормонов В частности у пациентов после резекции доли ЩЖ, которые получали тироксин в дозе 50 мкг/сут, объем тиреоидного остатка был достоверно ниже, чем у больных, принимавших тиреоидные гормоны в дозе 25 мкг/сут (Р<0,001; табл 2) и по сравнению с оставленным в ходе вмешательства (Р<0,001) После резекции половины ЩЖ и субтотальной резекции наблюдалась аналогичная закономерность у больных, получавших гормоны в дозе 75-100 мкг/сут, объем тиреоидного остатка был достоверно меньше, чем у пациентов, принимавших тиреоидные гормоны в дозе 25-50 мкг/сут и по сравнению с оставленным в ходе вмешательства После субтотальной резекции ЩЖ у пациентов, принимавших гормоны в дозе 25-

50 мкг/сут, отмечено достоверное увеличение объема тиреоидного остатка (Р<0,001)

Таблица 2

Зависимость объема тиреоидного остатка в отдаленном послеоперационном периоде от дозы гормонов

Объем вмешательства Доза гормонов (мкг/сут) Объем тиреоидного остатка (см3) Показатель Р различий объема, оставленного в ходе операции и в отдаленном послеоперационном периоде Показатель Р различий объема при различных дозах гормонов

Оставленный в ходе операции В отдаленном послеоперационном периоде

Резекция доли ЩЖ 25 п = 4 11,34±0,6 14,8±0,64 Р > 0,05 Р<0,01

50 п= 3 7,15+0,65 Р < 0,001

Резекция Уг ЩЖ 25-50 п = 9 9,55+0,71 9,36±1,24 Р > 0,05 Р < 0,05

75-100 п= 18 6,29+0,63 Р < 0,01

Субтотальная резекция ЩЖ 25-50 п = 6 5,53±0,07 7,56+0,15 Р < 0,001 Р < 0,001

Поскольку прием тиреоидных гормонов в дозе 50 мкг/сут после резекции доли ЩЖ и в дозе 75 мкг/сут и более после гемитиреоидэктомии и субтотальной резекции ЩЖ приводит к уменьшению объема тиреоидного остатка, следует считать, что эти дозы превышают физиологическую потребность организма в тироксине В случаях, когда объем тиреоидного остатка на фоне гормонотерапии не менялся, можно считать, что доза гормонов является заместительной, то есть соответствует количеству тироксина, которое вырабатывалось удаленной тканью ЩЖ В наших наблюдениях - это 25-50 мкг/сут при небольших и более объемных резекциях соответственно Концентрация тироксина в крови у больных, принимающих тиреоидные гормоны, представляет собой сумму эндогенного и экзогенного гормона Следовательно, в случаях, когда суммарное количество тироксина

превышает физиологическую потребность, организм стремится уменьшить выработку эндогенного гормона. Снижение же потребности в эндогенных тиреоидных гормонах, возникающее в условиях тиреоидизации, приводит к уменьшению объема ткани ЩЖ (Евменова Т Д, 2001) И наоборот, уменьшение объема тиреоидной паренхимы можно считать одним из признаков, сопровождающим снижение функции ЩЖ

Поскольку синтез гормонов зависит от количества функционирующей ткани железы, при изучении уровня ТТГ мы выявили практически те же закономерности, а именно' после резекции доли или половины ЩЖ ее функция в отдаленном послеоперационном периоде полностью восстанавливается, о чем свидетельствуют нормальные показатели уровня ТТГ у пациентов, не получавших лечения (табл 3) При этом после резекции доли достоверных различий уровня ТТГ в трех исследуемых группах не выявлено

Таблица 3

Средний уровень ТТГ в отдаленном послеоперационном периоде

в зависимости от объема резекции и характера __послеоперационной терапии__

Объем резекции Содержание ТТГ (мкМЕ/мл) Показатель Р

I группа (принимали йодсодержащие препараты) п= 100 II группа (принимали тиреоидные гормоны) п = 57 III группа (лечения не проводилось) п = 71

Резекция доли ЩЖ, п = 63 1,84+0,15 п = 40 1,65+0,29 п = 7 2,24±0,70 п= 16 Р1-2 > 0,05 Р1-3 > 0,05 Р2-3 > 0,05

Резекция Уг ЩЖ, п= 115 1,80±0,10 п = 43 1,30+0,15 п = 30 2,25±0,15 п = 42 Р1-2< 0,001 Р1-3 < 0,01 Р2-3 < 0,001

Субтотальная резекция ЩЖ, п = 50 3,20±0,24 п= 17 6,25+1,08 п = 20 5,28+1,13 п= 13 Р1-2 < 0,01 Р1-3< 0,001 Р2-3 > 0,05

Среднее содержание ТТГ после резекции половины ЩЖ также было в пределах физиологической нормы, но имело достоверные различия в зависимости от вида лечения При этом наименьший показатель зарегистрирован у больных на фоне лечения тиреоидными гормонами, наибольший - у пациентов не получавших лечения, у больных, принимавших йодсодержащие витаминно-минеральные препараты, уровень ТТГ занимал промежуточное значение (Р1-3<0,01, Р1-2, Р2-3<0,001)

После субтотальной резекции ЩЖ соотношение уровней ТТГ в первой и третьей группах было аналогичным таковым при резекциях доли и половины ЩЖ В то же время уровень ТТГ у пациентов на фоне приема йодсодержащих витаминно-минеральные препаратов, был примерно в два раза ниже, чем у лечившихся тиреоидными гормонами и не получавших лечения

Последнее позволяет предполагать, что лечение йодсодержащими витаминно-минеральными комплексами способствует восстановлению функции резецированной ЩЖ путем активации метаболических процессов за счет привносимого йода - основного субстрата для синтеза тиреоидных гормонов, и веществ, активирующих ферментные системы, к которым относятся другие микроэлементы, а также витамины

Что касается влияния тиреоидных гормонов на уровень ТТГ, наши исследования показали, что после резекции половины ЩЖ гормоны в дозе 75 мкг/сут и более его подавляют В то же время после субтотальной резекции доза тироксина 75-100 мкг/сут не оказывала супрессивного эффекта (табл 4)

Напротив, спустя шесть и более лет после удаления половины ЩЖ и субтотальной резекции у пациентов, принимавших тиреоидные гормоны, отмечено увеличение уровня ТТГ (Р<0,05) По-видимому, избыток экзогенных гормонов вызывает блокаду ТТГ рецепторов, их нечувствительность к гормонам под воздействием больших концентраций последних

Уровень ТТГ в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от дозы тиреоидных гормонов_

Объем вмешательства Доза гормонов (мкг/сут) ТТГ (мкМЕ/мл) Показатель Р

Резекция доли ЩЖ 25 п = 4 1,80±0,33 Р >0,05

50 п = 3 1,44±0,39

Резекция Уг ЩЖ 25-50 п = 9 1,65+0,31 Р < 0,05

75-100 п= 18 0,89±0,08

Субтотальная резекция ЩЖ 25-50 п = 6 6,85±1,24 Р > 0,05

75-100 п= 14 5,16+1,04

Обращает на себя внимание, что структурные изменения в тиреоидной ткани также зависели от характера лечения В частности, узлы, кисты, гипоэхогенные участки в группе больных, принимавших йодсодержащие витаминно-минеральные препараты, выявлены в 9,0±2,9%, что в 3,5 раза реже, чем у пациентов второй и третьей групп, у которых структурные изменения определялись в 33,3+6,25% и 32,4+5,50% соответственно (Р1-2<0,001 /х2=15,2/, Р1-3<0,001 /х2= 15,93/, Р2-3>0,05 /х2=0,01/) Кроме того, размеры узлов и кист у пациентов, лечившихся йодсодержащими витаминно-минеральными препаратами были меньше, чем у больных, принимавших тиреоидные гормоны и не получавших лечения

При изучении числа рецидивов в зависимости от характера послеоперационной терапии выявлено, что у пациентов, принимавших йодсодержащие витаминно-минеральные препараты, рецидивы имели место только в двух случаях против 11 и 9 при лечении тиреоидными гормонами и без лечения (Р1-2<0,001, Р1-3<0,05) Следует подчеркнуть, что количество рецидивов у пациентов, принимавших тиреоидные гормоны, достоверно не отличалось от больных не получавших лечения (табл 5)

Частота рецидивов узлов у больных с узловым нетоксическим зобом в зависимости от объема резекции щитовидной железы _и характера послеоперационной терапии_

Объем резекции Число рецидивов

I группа (принимали йодсодержащие препараты) П= 100 II группа (принимали тиреоидные гормоны) П = 57 III группа (лечения не проводилось) п = 71 Всего: п - 228

Резекция доли ЩЖ, п = 63 Абс п = 40 1 п = 7 11=16 1

На 100 человек - 14,28+3,71 - 1,59+1,58

Резекция Уг ЩЖ, п» 115 Абс 1 п = 43 6 п = 30 6 п = 42 13

На 100 человек 2,30±2,30 20,0±7,30 14,28±5,40 11,30±2,95

Субтотальная резекция ЩЖ, п 50 Абс 1 п= 17 4 п = 20 3 п= 13 8

На 100 человек 5,88±5,71 20,0±8,94 23,0± 11,67 16,0+5,18

Всего: п = 228 Абс 2 11 9 22

На 100 человек 2,0±1,41 19,29+5,20 12,67+3,93 9,64±1,95

Р1-2 < 0,001 (у,2 = 12,6), Р1-3 < 0,05 (X 2 = 6,3), Р2-3 > 0,05 (у 2 = 0,98)

Р резекция доли - резекция Уг ЩЖ < 0,01 = 5,4), Р резекция доли - субтотальная резекция ЩЖ < 0,001 (%2 = 7,8), Р резекция Уг ЩЖ - субтотальная резекция ЩЖ > 0,05 (х 2 = 1,07)

Последнее подтверждает тот факт, что уровень ТТГ после резекции половины ЩЖ у пациентов, принимавших тиреоидные гормоны, был в 1,7 раза ниже по сравнению с больными не получавшими лечения, а число рецидивов - было таким же Возможно, это обусловлено участием в патогенезе узлового зоба не только ТТГ, но и других факторов, таких как эпидермальный и инсулиноподобный факторы роста, тиреоидные ростстимулирующие иммуноглобулины и ряд других, влияние которых на тиреоциты в условиях йодного дефицита возрастает

Поскольку у больных первой группы изменение структуры ткани ЩЖ и количество рецидивов были достоверно ниже, чем в других группах, можно говорить, что этиопатогенетическая терапия йодсодержащими витаминно-минеральными препаратами в послеоперационном периоде препятствует структурным изменениям в тиреоидной паренхиме и позволяет значительно снизить количество рецидивов узлов Это можно объяснить восполнением резервов йода, селена, цинка, меди, дефицит которых считают основным фактором, вызывающими зобную трансформацию Входящие в состав этих препаратов витамины А, С, Е и биофлавоноиды, повышают устойчивость тиреоидной паренхимы к воздействию струмогенных химических веществ и ионизирующего излучения путем активации антиоксидантных систем организма.

У больных не получавших лечения, спустя шесть и более лет после операции были выявлены вполне объяснимые признаки зобной трансформации тиреоидного остатка увеличение объема ткани ЩЖ, сопровождающиеся повышением уровня ТТГ, более выраженные структурные изменения в ней, что обусловлено сохраняющимся дисэлементозом, воздействием промышленной или радиационной загрязненности

По нашему мнению, хирургический метод следует рассматривать лишь как этап в лечении узлового коллоидного зоба, не устраняющий этиопатогенетических факторов Следовательно, в послеоперационном периоде этим пациентам необходимо проведение адекватной медикаментозной терапии, в варианте назначения йодсодержащих витаминно-минеральных препаратов, направленной на предотвращение рецидива заболевания и стимуляцию репаративных процессов в тиреоидном остатке Назначение тиреоидных гормонов считаем оправданным только с заместительной целью, когда объем оставленной ткани функционально недостаточен или имеются клинические и лабораторные признаки гипотиреоза

Изучая зависимость числа рецидивов от объема операции, следует подчеркнуть, что при минимальных резекциях ЩЖ рецидивы возникают достоверно реже, чем при более обширных вмешательствах Увеличение частоты рецидивов при удалении половины ЩЖ и субтотальной резекции по сравнению с резекцией доли можно объяснить суммирующим влиянием функционального напряжения тиреоидного остатка, эндемических и антропогенных факторов Естественно, чем меньше оставлено ткани, тем дольше сохраняется повышенный уровень ТТГ Более длительная тиреотропная стимуляция в свою очередь увеличивает вероятность рецидива Поэтому щадящие вмешательства на ЩЖ можно считать одновременно и профилактикой рецидива

К тому же резекция доли чаще выполняется при мононодозном зобе, тогда как гемитиреоидэктомия или субтотальная резекция - при множественных узлах В свою очередь у лиц с многоузловым коллоидным зобом диффузные изменения в тиреоидной паренхиме более выражены, чем у больных с одиночным узлом, что также можно рассматривать как одну из причин большей частоты рецидивов

Результаты нашего исследования показали, что экономные резекции ЩЖ в сочетании с этиопатогенетической терапией йодсодержащими витаминно-минеральными препаратами позволяют сохранить функционально полноценный тиреоидный остаток и снизить частоту рецидивов узлов у большого числа больных с узловым нетоксическим зобом, подвергающихся хирургическому лечению

Таким образом, одним из путей повышения эффективности хирургического лечения узлового коллоидного зоба мы видим в минимизации объема вмешательства, отказе от профилактической гормонотерапии и назначении йодсодержащих витаминно-минеральных препаратов в качестве патогенетически обоснованного средства профилактики узлообразования, позволяющего купировать явления дисэлементоза, способствовать

повышению репаративных свойств и функциональных резервов резецированной ЩЖ

ВЫВОДЫ

1 Компьютерная система гистологической экспресс-диагностики «Атлант-Биопсия» позволяет устанавливать точный диагноз уже на интраоперационном этапе

2 Прием йодсодержащих витаминно-минеральных препаратов в послеоперационном периоде способствует восстановлению функции резецированной щитовидной железы

3 Прием тиреоидных гормонов в дозе, превышающей физиологические потребности организма, ведет к уменьшению объема тиреоидного остатка

4 Лечение йодсодержащими витаминно-минеральными препаратами уменьшает вероятность зобной трансформации оставленной ткани щитовидной железы и снижает частоту рецидивов узлов, в то время как терапия тиреоидными гормонами не влияет на число рецидивов

5 При небольшом объеме резекции щитовидной железы вероятность возникновения рецидива ниже, чем при обширных вмешательствах

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В наиболее трудных диагностических случаях для уточнения интраоперационного диагноза целесообразно использовать компьютерную систему гистологической экспресс-диагностики «Атлант-Биопсия» с возможной внешней консультацией гистологических препаратов

2 У больных с верифицированным узловым коллоидным зобом целесообразно выполнять органосохраняющую резекцию с сохранением максимального количества неизмененной ткани щитовидной железы

3 После операции по поводу узлового и многоузлового коллоидного зоба пациентам необходимо назначать йодсодержащие витаминно-

минеральные препараты, которые должны приниматься постоянно либо по два курса в год продолжительностью по три месяца

4 При контрольных осмотрах больным необходимо проводить клиническую оценку функционального состояния щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы с определением объема тиреоидного остатка, определение уровня ТТГ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Современные подходы к диагностике заболеваний щитовидной железы //Научно-практическая конференция «Инновационные технологии в медицине» Тезисы докладов -Саров, 2006 - с 31 (соавторы Иванов Ю В , Соловьев Н А , Нечаева О Е )

2 Функциональные особенности тиреоидного остатка у больных с узловым нетоксическим зобом после операции //VIII научно-практическая конференция хирургов ФМБА «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» Тезисы докладов - Северск, 2006 - с 163-164 (соавторы Иванов Ю В , Соловьев НА)

3 Оптимизация ранней диагностика рака щитовидной железы //VIII научно-практическая конференция хирургов ФМБА «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» Тезисы докладов - Северск, 2006 -с 164-165 (соавторы Иванов ЮВ , Соловьев НА , Нечаева О Е , Соколо-ваН В)

4 Особенности лечебно-диагностического алгоритма при заболеваниях щитовидной железы //VIII научно-практическая конференция хирургов ФМБА «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» Тезисы докладов - Северск, 2006 - с 165-166 (соавторы Иванов Ю В, Соловь-евНА)

5 Особенности ранней диагностики рака щитовидной железы //II научно-практическая конференция «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России» Тезисы докладов -

Москва, 2006 - с 43-44 (соавторы Иванов Ю В , Соловьев И А, Нечаева О Е, Юзепчук С А)

6 Некоторые особенности современной диагностики и хирургического лечения загрудинных образований щитовидной и околощитовидных желез //Анналы хирургии - 2006 - №3 - с 5-9 (соавторы Иванов Ю В , Соловьев НА)

7 Морфофункциональное состояние ткани щитовидной железы после операции в отдаленном периоде //Анналы хирургии - 2006 - №6 - с 5-9 (соавтор Иванов Ю В)

Формат 60x84/16 Тираж 100 Заказ № 1938 Печ листов 1,0

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс» Лиц ПЛД № 71-38 от 07.09 99 г г Смоленск, проспект Гагарина, 21, т (4812) 32-80-70

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) являются наиболее распространенными неинфекционными заболеваниями в мире. По данным ВОЗ, более 800 млн. человек имеют различную тиреоидную патологию. За последние 20 лет наблюдается значительное изменение в структуре хирургической патологии ЩЖ с возрастанием удельного веса больных с узловым многоузловым нетоксическим зобом, что многие авторы связывают с зобной эндемие, экологическим неблагополучием и ослаблением профилактического направления в медицине (Дедов И.И. с соавт., 1992; Романчишен А.Ф., 1994; Щеплягина Л.А. с соавт., 1994; Касаткина Э.П. с соавт., 1995; Парменова Е.В., 1997; Ветшев П.С. с соавт., 1998; Лобыкина Е.В., Цветков В.П., 1998; Утенина В.В., 1999; Калинин А.П. с соавт., 2000; Яйцев С.В., 2000; Krammer J.B., Wells S.A., 1989; Harash H.R., Willams E.D., 1995).

Рост и изменение в структуре тиреопатий способствует увеличению числа операций на щитовидной железе, поскольку хирургический метод является ведущим в лечении узлового зоба. При этом часть исследователей рекомендуют при узлах в ЩЖ выполнять обширные резекции вплоть до полного удаления органа (Цуканов Ю.Т. с соавт., 1997; Заривчацкий М.Ф., 2000; Яйцев С.В., 2000; Фадеев В.В., 2002; Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., 2002). Исходом обширных резекций ЩЖ является развитие послеоперационного гипотиреоза, который ухудшает качество жизни больных.

В последнее время все больше авторов склоняются в пользу выполнения органосохраняющих вмешательств при узловых образованиях в ЩЖ в варианте резекции доли (долей), преимущество которых перед более обширными заключается в сохранении функционально достаточного количества тиреоидной паренхимы (Васьков В.М., Масальская Т.А., 1998; Алиев З.О. с соавт., 2000; Малиновский Н.Н. с соавт., 2000; Кононенко С.Н. с соавт., 2000; Евменова Т.Д., 1999, 2001; Аристархов В.Г. с соавт., 2002).

Актуальным вопросом хирургической эндокринологии остается повышение качества интраоперационной экспресс-диагностики, что непосредственно влияет на отдаленные результаты лечения.

Хирургический метод позволяет быстро и радикально устранить патологический очаг, но не гарантирует от рецидива узлов. С целью профилактики рецидива большинство авторов рекомендуют назначать в послеоперационном периоде тиреоидные гормоны (Дедов И.И. с соавт., 1994; Герасимов Г.А., 1996; Заривчацкий М.Ф., 2000; Котельникова Л.П. с соавт., 2002). Но как показали результаты многоцентровых исследований, проведенных в последнее время, прием тиреоидных гормонов в послеоперационном периоде, широко распространенный в клинической практике, не снижает числа рецидивов, препятствует репарации тиреоидного остатка, вызывает атрофию тиреоидной паренхимы (Шамбаха X. с соавт., 1998; Анчикова Л.И. с соавт., 2000; Евменова Т.Д., Шайдулина О.Г., 2001; Cooper D.S., 1995; Papini Е. et al, 1998; Baldet L. et al., 1998; Lemma F., et al., 1998; Bennedbek F. et al., 1999).

Альтернативой тиреоидной терапии можно считать применение в послеоперационном периоде йодсодержащих препаратов, как средств вторичной профилактики узлового нетоксического зоба (Николаев О.В., 1955; Зографски С., 1977; Дедов И.И. с соавт., 2002). Однако, в доступной литературе мы не нашли работ, отражающих функциональные особенности щитовидной железы в отдаленном послеоперационном периоде у больных с узловым нетоксическим зобом и частоту рецидивов узлов при использовании йодсодержащих витаминно-минеральных препаратов после различных операций на ЩЖ, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить функциональное состояние щитовидной железы, число рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде у больных с узловым нетоксическим зобом в зависимости от объема операции и характера медикаментозной терапии, обосновать целесообразность f сочетания органосохраняющих вмешательств на щитовидной железе с последующим лечением йодсодержащими витаминно-минеральными комплексами.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать гистологическую интраоперационную экспресс-диагностику заболеваний щитовидной железы с помощью автоматизированной компьютерной системы.

2. В сравнительном аспекте изучить влияние йодсодержащих витаминно-минеральных препаратов и тиреоидных гормонов на объем и функцию тиреоидной ткани в отдаленном послеоперационном периоде при различных вариантах резекции щитовидной железы.

3. Изучить структуру тиреоидной ткани и частоту рецидива узлов при различных видах послеоперационного лечения.

4. Сравнить частоту рецидивов узлов при различных объемах резекции щитовидной железы.

5. Разработать рекомендации по ведению больных после операций по поводу узлового нетоксического зоба.

Научная новизна работы:

Впервые создана, апробирована и внедрена в практику компьютерная система гистологической интраоперационной экспресс-диагностики «Атлант-Биопсия» при различных заболеваниях щитовидной железы с созданием электронного гистологического атласа. Данная система позволяет значительно повысить точность распознавания характера и особенности патологии в щитовидной железе, выделять и изучать отдельные фрагменты изображений гистологических препаратов с большим увеличением, формировать атласы изображений биопсийных препаратов, проводить врачебные консилиумы на расстоянии в режиме реального времени.

На большом клиническом материале впервые дана сравнительная оценка состояния тиреоидной ткани в отдаленном послеоперационном периоде у больных, принимавших йодсодержащие витаминно-минеральные препараты и тиреоидные гормоны, при различных объемах резекции щитовидной железы. Показано, что прием йодсодержащих витаминно-минеральных препаратов способствует эффективному восстановлению структуры и функции оперированной щитовидной железы. Выявлено, что частота рецидивов узлов у пациентов, лечившихся йодсодержащими витаминно-минеральными препаратами, ниже, чем у пациентов, принимавших тиреоидные гормоны и не получавших лечения. Установлено, что число рецидивов у больных, оперированных по поводу узлового и многоузлового нетоксического зоба, при минимальных резекциях щитовидной железы ниже, чем при обширных вмешательствах.

Практическая значимость работы.

Установка точного интраоперационного диагноза с помощью компьютерной системы гистологической экспресс-диагностики «Атлант-Биопсия» позволяет выполнять органосохраняющие операции на щитовидной железе, что является профилактикой послеоперационных гипотиреозов и других осложнений. Применение системы «Атлант-Биопсия» приводит к сокращению времени исследования и уточнения диагноза до 20 минут.

На основании изучения состояния тиреоидной ткани и числа рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде показано, что сочетание органосохраняющих резекций щитовидной железы с послеоперационной терапией йодсодержащими витаминно-минеральными комплексами позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с узловым нетоксическим зобом, благодаря сохранению, либо быстрому восстановлению функции резецированной щитовидной железы, уменьшению структурных изменений в тиреоидной ткани и снижению частоты рецидивов узлов.

Разработаны рекомендации по лечению больных с узловым нетоксическим зобом в послеоперационном периоде.

Апробация работы. о

Результаты исследования и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Пути совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности медико-санитарной части Федерального медико-биологического агентства России», посвященной 50-летию образования медсанчасти №123 (Московская обл., г. Одинцово, 17-18 января 2006 г.);

II научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе Федерального медико-биологического агентства России» (Москва, 19-20 октября 2006 г.);

- VIII научно-практической конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства России «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Томская обл., г. Северск, 26-27 октября 2006 г.); научно-практической конференции Федерального медико-биологического агентства России «Оказание высокотехнологичной медицинской помощи в системе Федерального медико-биологического агентства России» (г. Пермь, 9-10 ноября 2006 г.); научно-практической конференции Федерального медико-биологического агентства России «Инновационные технологии в медицине» (г. Саров, 14-16 ноября 2006 г.).

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании Ученого совета Научно-производственного центра «Гидробиос» МЗ и CP РФ (протокол № 14 от 21.11.2006 г.).

Внедрение.

Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в работу хирургического и эндокринологического отделений ФГУЗ «Клиническая больница №83 Федерального медико-биологического агентства России», а также в лекционный материал для курсантов, ординаторов кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии

Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Использование компьютерной системы гистологической экспресс-диагностики «Атлант-Биопсия» при операциях на щитовидной железе позволяет повысить точность интраоперационного диагноза.

2. При любых вариантах узлового нетоксического зоба целесообразно выполнять органосохраняющие вмешательства на щитовидной железе с оставлением максимального количества неизмененной ткани.

3. Послеоперационная терапия йодсодержащими витаминно-минеральными препаратами имеет существенные преимущества перед профилактическим лечением тиреоидными гормонами.

4. Сочетание органосохраняющих резекций щитовидной железы с лечением йодсодержащими витаминно-минеральными препаратами позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с узловым нетоксическим зобом.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Из 228 обследованных больных лично автором были оперированы 176 человек. d

Результаты исследования показали, что у пациентов, принимавших йодсодержащие витаминно-минеральные препараты, после резекции половины ЩЖ и менее объем тиреоидного остатка в отдаленном послеоперационном периоде не меняется, а после субтотальной резекции железы восстанавливается до функционально достаточного.

Тиреоидные гормоны в дозе 25 мкг/сут после резекции доли ЩЖ и в дозе 25-50 мкг/сут после резекции половины ЩЖ и субтотальной резекции не препятствуют восстановлению объема тиреоидного остатка, в то время как прием гормонов в дозе 50 мкг/сут после резекции доли ЩЖ и в дозе 75 мкг/сут и более после резекции половины ЩЖ, и субтотальной резекции способствует уменьшению объема тиреоидного остатка.

Структурные изменения в тиреоидной паренхиме у пациентов, получавших йодсодержащие витаминно-минеральные препараты, были менее выражены, чем у больных, принимавших тиреоидные гормоны и не лечившихся.

В тесной связи с объемом и структурой тиреоидного остатка находится его функция, результаты изучения которой представлены в следующей главе.

ГЛАВА V. ФУНКЦИЯ ТИРЕОИДНОГО ОСТАТКА В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОБЪЕМАХ

РЕЗЕКЦИИ И ВИДАХ ЛЕЧЕНИЯ

Все обследованные больные до операции находились в эутиреоидном состоянии. Средний показатель ТТГ у пациентов первой группы составил 1,18±0,07 мкМЕ/мл, у пациентов второй группы - 1,13±0,21 мкМЕ/мл, у пациентов третьей группы - 1,09±0,12 мкМЕ/мл (Р|.2, рьз> Р2-3 > 0,05).

5Л. Функция тиреоидного остатка в отдаленном послеоперационном периоде после резекции доли щитовидной железы

После резекции доли ЩЖ клинических признаков нарушения функции железы в отдаленном послеоперационном периоде ни у кого из обследованных больных не выявлено.

У больных, принимавших йодсодержащие препараты (1 группа) уровень ТТГ колебался от 0,22 до 3,65 мкМЕ/мл, в среднем составил 1,84±0,15 мкМЕ/мл (рис. 17,табл 17).

У больных, принимавших тиреоидные гормоны (2 группа), уровень ТТГ колебался от 1,08 до 2,92 мкМЕ/мл, в среднем составив 1,62±0,25 мкМЕ/мл (рис. 17, табл. 17).

У больных, которые принимали тироксин в дозе 25 мкг/сут (п=4), уровень ТТГ составил - 1,80±0,33 мкМЕ/мл; в дозе 50 мкг/сут (п=3) -1,44±0,39 мкМЕ/мл. Полученное различие уровня ТТГ при различных дозах тироксина не достоверно (Р> 0,05; рис. 16).

25 мкг/сут 50 мкг/сутки

Рис.16. Уровень ТТГ в зависимости от дозы тиреоидных гормонов после резекции доли щитовидной железы.

В третьей группе ТТГ колебался от 0,22 до 4,13 мкМЕ/мл, в среднем составив 1,65±0,29 мкМЕ/мл (рис. 17, табл. 17). мкМЕ/мл

Рис. 17. Уровень ТТГ после резекции доли щитовидной железы в зависимости от характера терапии.

Во всех группах средний показатель ТТГ находился а пределах физиологической нормы. Его различия статистически не значимы (Р1-2, рм; Р2-з>0,05).

Нормальные показатели ТТГ в первой и контрольной группах свидетельствуют о том, что функция тиреоидного остатка после резекции доли ЩЖ восстанавливается и не зависит от проводимого в послеоперационном периоде лечения.