Автореферат диссертации по медицине на тему ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА
На правах рукописи
4858874
Хакамова Гульназ Альбертовна
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА
14.01.04 - Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
-з КОЯ 2011
Челябинск-2011
4858874
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре поликлинической медицины Института последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Волевач Лариса Васильевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Белов Вячеслав Владимирович
доктор медицинских наук,
профессор Фаизова Лариса Петровна
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «__»_ 2011 года в _ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.117.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан «_»_2011 год
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Тишевская Н.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Особенностью современной пракгаческой медицины является полиморбидность -сочетание различных патологий внутренних органов, оказывающих существенное влияние на развитее и клинические проявления основного заболевания. Для настоящего времени характерна тенденция к росту числа заболеваний, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы (Ивашкин В.Т., 2010; Лазебник Л.Б., 2011; Tygat G., 2009). Патология желчевыводящей системы и ожирение относятся к одним из таких болезней, в связи с чем интерес к ним в последние годы возрос (Дедов И.И., 2010; Ильченко A.A., 2011; Wu J., 2009). Кроме того, актуальность заболеваний билиарной системы и ожирение объясняется медицинским и социально-экономическим значением: широкое распространение среди населения молодого и трудоспособного возраста, выраженное влияние на качество жизни и психоэмоциональный статус, большой экономический ущерб (Маев И.В., 2011; Mansour D., 2008; Metz D.S. et. al., 2009). По данным литературы, у лиц с избыточной массой тела статистически достоверно наблюдаются изменения со стороны органов желчевыводящей системы (Мараховский Ю.Х., 2010; Kurtul N. et al., 2002; Yki Jarvinen H., 2009). Однако, несмотря на это проблема взаимосвязи этих патологий недооценена и мало изучена.
В доступной литературе недостаточно информации о преимущественно развивающихся патологических изменениях у лиц молодого возраста, страдающих заболеваниями билиарного тракта в сочетании с избыточным весом. Что же касается работ по оценке поражений желчевыводящих путей у лиц с избыточной массой тела с различными типами пищевого поведения, комплексного изучения значимых факторов риска при сопоставлении их с клиническими, биохимическими, гормональными, психоэмоциональными характеристиками у лиц молодого возраста, они в доступной литературе не встречаются. Недостаточно разработаны лечебно - профилактические мероприятия для решения сложившейся проблемы. В связи с представленных позиций оптимизация диагностики и лечебно-профилактической тактики у лиц молодого возраста, страдающих заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей на фоне избыточного массы тела, является актуальной.
Цель исследования.
Оценить функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста с избыточной массой тела с целью оптимизации первичной и вторичной профилактики. Задачи исследования:
1. Выявить и проанализировать факторы, способствующие развитию патологии желчевыводящей системы у лиц молодого возраста с избыточной массой тела.
2. Исследовать клинико-функциональные характеристики желчевыводящей системы у лиц молодого возраста с избыточной массой тела.
3. Оценить уровень гормональных нарушений у лиц молодого возраста с бшшарной патологией, страдающих избыточной массой тела.
4. Изучить психоэмоциональный статус пациентов с избыточной массой тела при заболеваниях желчевыводящей системы.
5. Определить особенности нарушения пищевого поведения у исследуемого контингента.
6. Разработать алгоритм лечения, а также предложить научно обоснованный дифференцированный комплекс мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний бшшарной системы у лиц молодого возраста с избыточной массой тела.
Научная новизна исследований
Выявлены и проанализированы наиболее значимые факторы риска для развития заболеваний билиарной системы у лиц молодого возраста, страдающих избыточной массой тела. Исследованы клинико-функциональные особенности билиарного тракта у лиц с избыточной массой тела. Впервые комплексно изучены типы пищевого поведения, психоэмоциональный статус больных с избыточной массой тела, их влияние и особенности в формировании и течении патолоши бшшарной системы. Впервые проанализированы гормональные показатели (лептин, инсулин, С-пептид, ТТГ, свободный Т4, гликемия) у пациентов молодого возраста, страдающих желчевыводящей патологией на фоне избыточного веса. Проведен анализ основных диагностических и прогностических критериев при развитии бшшарной патологии у лиц с избыточной массой тела. Разработан алгоритм лечения, предложен научно-обоснованный дифференцированный комплекс мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний желчевыводящей системы и ожирения у лиц молодого возраста.
4
Практическая значимость.
На основе результатов исследования разработан лечебный алгоритм, предложен комплекс профилактических мероприятий у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы и избыточной массой тела, что позволит оптимизировать диагностику, лечение и профилактические мероприятия у данных лиц, а также нормализовать пищевое поведение пациента. Предложенный метод комплексных лечебных и профилактических мероприятий будет доступен для широкого применения в здравоохранении, в первую очередь в амбулаторно-поликлинических условиях.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинико-функциональная характеристика заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста, страдающих избыточной массой тела, складывается из диспепсического, болевого, астеновегетативного синдрома, развития гипомоторной дисфункции билиарного тракта и экстрабилиарных проявлений: дисбиотических нарушений кишечника, дислипидемии, повышения уровня гормона жировой ткани -лептина, лептинорезистентности, изменений психоэмоциональной сферы, расстройства пищевого поведения.
2. Определение уровня лептина, пищевого поведения и психоэмоционального статуса -является важным дополнением при диагностическом поиске и проведении лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста с избыточным весом.
3. Личностно-ориенгированная программа обучения у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы является эффективным методом, который оптимизирует комплайнс, улучшает течение болезни, психоэмоциональный статус и нормализует пищевое поведение.
4. У лиц молодого возраста для оптимизации лечения заболеваний билиарной системы необходимо включение терапии, направленной на нормализацию литогенных свойств желчи и моторно-тоничсской функции желчевыводящей системы, коррекцию нарушений пищевого поведения, улучшение психоэмоционального статуса и снижение массы тела.
Внедрение в практику. С целью практического использования результатов исследования изданы 3 методические рекомендации: «Профилактическая работа в лечебных учреждениях», «Современные методы исследования гепатобилиарной системы», «Ожирение: лечение и профилактика». Разработана и внедрена скрининг
5
система по выявлению и комплексному исследованию заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста с избыточным весом в практическую деятельность терапевтов г. Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов на кафедре поликлинической медицины ИПО ГБОУ В ПО БГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на научно-практических конференциях: республиканской конференции «Научный прорыв - 2010», Уфа (2010); республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2010», Уфа (2010); пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва (2010); шестнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва (2011); республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2011», Уфа (2011).
В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном заседании кафедр по внутренним болезням с участием кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Института Последипломного Образования (ИПО) Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ) 25 мая 2011 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 4 статьи в рекомендованных ВАК РФ журналах; 2 монографии, 3 методических рекомендаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель содержит 221 источников: 119 - отечественных и 102 - зарубежных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В диссертационной работе проанализированы результаты клинического обследования лиц молодого возраста от 18 до 35 лет, с последующим лечением и динамическим наблюдением за период с 2007 по 2010 годы. Отбор больных проходил в два этапа. На первом этапе было проведено скрининшвое исследование заболеваний желчевыводящей системы (ЖВС) у лиц молодого возраста. Постановочные вопросы были согласованы с социологами для исключения противоречий критериям
б
социологического исследования. Скрининг проведен у 892 человек. Из них у 779 лиц установлены клинические симптомы патологии ЖВС. На втором этапе пациенты подверглись комплексному обследованию, в результате которого 647 человек были исключены из исследования.
Анализ клинических, лабораторных и инструментальных исследований позволил выделить 132 пациента, которым был установлен диагноз «Хронический • некалькулезный холецистит» (ХНХ) в соответствии с классификацией Я.С. Циммермана (2002). С учетом индекса массы тела, в соответствии с классификацией Международной группы по ожирению ВОЗ (IOTFWHO, 1997), пациенты были распределены в 3 группы. Первую группу составили 36 пациентов с ХНХ с индексом массы тела в пределах 18,5-24,9 кг/м2. Во вторую группу вошли 64 пациента с ХНХ и избыточной массой тела (ИМТ), с индексом массы тела в пределах 25-29,9 кг/м2. Третью группу составили 32 пациента с ХНХ с ожирением 1 степени, с индексом массы тела в пределах 30-34,9 кг/мг. В качестве контрольной группы (КГ) было обследовано 32 человека без признаков заболеваний ЖВС, с индексом массы тела в пределах 18,5-24,9 кг/м2. Пациенты группы сравнения и КГ были сопоставимы по возрасту и по полу.
Критерии исключения: вторичное, симптоматическое ожирение (церебральное, эндокринное), местное ожирение, установленная нервная булимия, заболевания ЦНС, эндогенные психические заболевания, вирусные гепатиты, онкологические заболевания, артериальная гипертензия, тяжелая соматическая патология, беременность.
В основу диагностического поиска были положены рекомендации, изложенные в «Стандарте медицинской помощи больным холециститом», утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21.11.2004 г. №262.
В ходе работы было проведено комплексное исследование с использованием клинических, функциональных, инструментальных, лабораторных методов, изучены особенности психоэмоционального статуса и пищевого поведения у лиц молодого возраста. У всех пациентов проводился оральный глюкозотолерантный тест и гормональное исследование (инсулин, С-пептид, ивдекс НОМА, лептина, индекс лептинорезисгентности, 1 11 , свободный Т4). Функциональное состояние ЖВС исследовали с помощью ультразвуковой динамической холецистографии (УДХГ) и оценивали: исходный объем желчного пузыря (ЖП), длительность латентного периода (от момента приема желчегонного завтрака до начала сокращения ЖП),
7
продолжительность фазы сокращения ЖП, степень максимального сокращения, % от исходного объема, среднюю скорость опорожнения ЖП, показатель двигательной активности желчного пузыря (ПДФ ЖП). Назначалась копроцитограмма, и проводилось изучение кишечной микрофлоры, с выделением степеней тяжести дисбиоза по классификации С.Д. Митрохина (1998).
Психоэмоциональный статус оценивался с помощью методики для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ), шкалы тревожности Спилберга-Ханина (1981), шкалы депрессии Зунге, адаптированной Т.Н. Балашовой (1981). Нарушения пищевого поведения (1Ш) исследовали с помощью голландской методики DEBQ (1986).
Методика оценки эффективности личностно-ориентированных образовательных программ для пациентов с заболеваниями ЖВС включала в себя следующее. Определение уровня базисных знаний у пациентов о своем заболевании. Изучение мотивации слушателей «гасгро-школы». Выявление показателей, характеризующих течение заболевания. Анализ применения немедикаментозных и медикаментозных средств. Оценка ведения дневника наблюдения за лечением и за состоянием здоровья, наличие плана лечебно-профилактических мероприятий. Изучение психологического статуса - ТОБОЛ, шкала тревожности Спилберга-Ханина, шкала депрессии Зунге, пищевого поведения - методика DEBQ.
Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде Windows ХР с использованием статистической программы "Statistica 6.0". Характер распределения количественных признаков оценивался по критерию Колмогорова-Смирнова. Если показатель имел нормальное распределение, то применялись методы параметрической статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка -критерий Сгьюдента, коэффициент линейной корреляции Пирсона). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялась медиана. Достоверность различий количественных показателей оценивалась по критерию Манна-Уитни, а относительных показателей по ^-критерию Пирсона и точному методу Фишера. Проверка статистических гипотез выполнялась при критическом уровне р=0,05. Корреляция оценивалась коэффициентом корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе работы были выявлены и проанализированы факторы риска, способствующие развитию патологии ЖВС у лиц молодого возраста с ИМТ. Кроме показателей абсолютного риска в % были вычислены критерии х2 для многопольных таблиц сопряженности и использованы показатели относительного риска (ОР), (Woolf В.), которые показывали во сколько раз вероятность развития заболеваний билиарной системы больше среди лиц, подверженных воздействию данного фактора, чем без него. На основе рассчитанных коэффициентов ОР были выявлены лица с повышенной вероятностью возникновения заболеваний билиарной системы. Составлена оценочно -прогностическая таблица, в которую вошли наиболее значимые факторы риска: наследственная предрасположенность по заболеваниям, ассоциированным с метаболическим синдромом (ОР - 25,2; балл -14), наследственная предрасположенность по ожирению (ОР - 23,2; балл - 14) и патологии желчевыводящей системы (ОР - 22,8; балл - 14), сон менее 6 часов (ОР - 17; балл - 12), стрессы на работе, учебе (ОР - 13,9; балл - 11), низкая физическая активность (ОР - 9,2; балл - 10), работа в ночное время (ОР - 8,7; балл - 9), хаотичное применение диет (ОР - 7,6; баллов - 8), рацион богатый высокоуглеводистой пищей (ОР - 6,8; балл - 7), злоупотребление жирными и жареными продуктами (ОР - 3,8; балл - 4), основной прием пищи вечером (ОР - 3,6; балл - 4), нарушение режима питание (ОР - 3,4; балл - 4), отсутствие завтрака (ОР -3,1; балл - 4). Таким образом, среди факторов, способствующих развитию билиарной патологии у лиц молодого возраста с избыточной массой тела, наибольшее значение имеют факторы риска: наследственный, психоэмоциональный, низкая физическая активность, алиментарный.
При выполнении работы изучены кпинико-функциональные особенности ЖВС у лиц молодого возраста с избыточным весом. При изучении субъективной картины заболевания было отмечено, что у исследуемых лиц ведущим проявлением ХНХ являлся болевой синдром (52,8%, при нормальном весе, 67,2% при ИМТ, 71,9% при ожирении) в сочетании с диспепсическим (83,3%, 87,5%, 93,8%, соответственно) и астеновегетативным (55,6%, 62,5% и 65,6%, соответственно), нарастающие по мере увеличения массы тела.
При исследовании функционального состояния печени установлено, что у большинства пациентов с заболеваниями ЖВС, следующие показатели находились в пределах нормы, но были достоверно выше показателей КГ: показатели белковых
9
фракций (р<0,01), аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой аминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглутамилтрансферазы (ITTII) (р<0,001).
При изучении показателей липццного обмена у лиц молодого возраста с ХНХ имела место дислипидемия (в 13,9% случаев при нормальном весе, 20,3% случаев при ИМТ, 21,9% случаев при ожирении). У обследуемых лиц достоверно выше показатели уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (р<0,001) (2,58710,111 при нормальном весе, 2,645±0,045 при ИМТ и 2,740±0,054 при ожирении), индекса атерогенности (р<0,001) (2,178±0,112; 2,662±0,045 и 2,976±0,112, соответственно) и ниже липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (1,364±0,011; 1,239±0,34 и 1,146±0,046). Кроме того, достоверно выше был уровень триглицеридов (ТГ) (1,418±0,046 и 1,478±0,034) при ИМТ и ожирении (р<0,01).
Д ля оценки функционального состояния желчного пузыря было проведено УДХГ. Результаты исследования свидетельствовали о том, что процессы выделения желчи имели отчетливую зависимость от индекса массы тела, проявляющуюся в увеличении объема ЖП натощак, продолжительности латентного периода и фазы сокращения ЖП, уменьшении степени максимального сокращения ЖП и объема выделенной желчи. На основании приведенных данных УДХГ у больных с ИМТ и ожирением имели место нарушения моторной функции ЖП преимущественно по гипомоторному типу, прогрессирующие по мере увеличения индекса массы тела (13,9% при нормальном весе, р=0,036; 32,8% при ИМТ, р=0,0003; 37,5% при ожирении, р=0,0001). Гипертонико -гиперкинетическая форма дисфункции ЖП и желчевыводящих путей определялась всего в 8,3% случаев у лиц с нормальным весом (р=0,136), в 7,8% случаев у лиц с ИМТ (р=0,135), 6,3% случаев у лиц с ожирением (р=0,223).
При анализе микробной картины кишечника нарушения нормальной микрофлоры были обнаружены даже в КГ (дисбиоз I степени -18,8%). При ХНХ у лиц с нормальным весом в 13,9% случаев был выявлен дисбиоз I степени (р=0,415), в 33,3% случаев дисбиоз II степени (р=0,0004), в 52,8% случаев дисбиоз III степени (р=0,000001). У лиц с ИМТ дисбиоз 1 степени был установлен в 10,9% (р=0,23), дисбиоз П и 1П степени в 39,1% (р=0,00005) и 50,0%, соответственно (р=0,000001). При ХНХ на фоне ожирения дисбиоз I степени диагностировался в 9,4% случаев (р=0,236), дисбиоз II степени в 37,5% (р=0,0001) и дисбиоз III степени в 53,1% случаев (р=0,000001). Таким образом, все пациенты с заболеваниями ЖВС имели дисбиоз кишечника.
В ходе работы было выявлено, что уровень гликемии натощак у лиц с ХНХ не превышал границы нормы, но достоверно отличался от показателей КГ (р<0,01). Показатели постпрандиальной гликемии были достоверно выше в группе с ИМТ (р<0,01) и ожирением (р<0,001). Уровень инсулина и С-пептида, индекса НОМА при ХНХ на фоне нормального веса достоверно не отличался от КГ, при ИМТ и ожирении также не превышали нормы, но были достоверно выше, чем в КГ (р<0,001) (таблица 1).
Таблица 1 - Показатели углеводного обмена в зависимости от индекса массы тела у обследуемых групп (М±т)
Показатели ХНХ (п=36) ХНХиИМТ (п=64) ХНХ и ожирение (п=32) КГ (п=32)
Гликемия натощак ммоль/л 4,282±0,002** 4,392±0,009** 4,806±0,012** 4,136±0,003
Постпрацдиалъная гликемия ммоль/л: - через 1 час 5,082±0,004* 5,992*0,01** 6,446±0,05*** 4,923±0,001
- через 2 часа 4,378±0,009** 5,691±0,007** 5,893±0,006*** 4Д37±0,004
Инсулин, мкМЕУмл 4,06±0,7 8,37±1,6*** 9,15±1,9*** 3,71±0,5
Индекс НОМА 0,772±0,12 1,633±0,24*** 1,954±0Д9*** 0,681±0,09
С-пептид, нг/мл 1,47±0,03 2,34±0,19*** 2,68±0,56*** 1,33±0,14
достоверное отличие от КГ * (р<0,05); ** (р<0,01); *** (p<0,001) (Mann-Whitney U Test)
У лиц молодого возраста проанализированы концентрации гормона лептина -биомаркера ожирения и гормона пищевого поведения в зависимости от индекса массы тела (таблица 2). В группе лиц с ХНХ с нормальным весом уровень лептина соответствовал норме. Однако уже при ИМТ было выявлено статистически достоверное повышение лептина (21,44±1,8 нг/мл) (р<0,001). При ожирении уровень лептина составил 29,84±2,6 нг/мл (р<0,001).
Таблица 2 - Показатели уровня лептина и индекса лептинорезистентности у обследуемых пациентов с патологией желчевыводящен системы (М±ш)
Показатели ХНХ ХНХиИМТ ХНХи КГ
(п=3б) (п=64) ожирение (п=32) (п=32)
Лептнн, нг/мл 6,69±1,6 * 21,44±1,8 *** 29,84±2,6 *** 5,3±1,4
Индекс 0,31 ±0,08 * 0,80±0,05 *** 0,93±0,07 *** 0,25±0,0б
лептинорезисташюсти
достоверное отличие от КГ *(р<0,05); **(р<0,01); ***(p<0,001) (Mann-Whitney U Test)
Наличие высокого уровня лептина у пациентов с ИМТ и ожирением, указывает на снижение его биологического действия по уменьшению накопления жировой ткани в организме и нарушение реципрокных отношений лептина с гипотапамическим центром голода и насыщения. Лептинорезистентность, выявленная при ИМТ (0,8(Ж),05) и ожирении (0,93±0,07) (р<0,001), играет ведущую роль в развитии избыточного веса и
недостаточного ответа на корригирующие мероприятия у данных групп пациентов. Таким образом, изменение концентрации лептина и лептинорезистентность возникает уже на стадии ИМТ, нарастает по мере увеличения массы тела у лиц молодого возраста.
По полученным данным, тиреоидный статус пациентов исследуемых групп соответствовал установленным нормативам, однако уровень гормонов достоверно отличался от показателей КГ: при ИМТ ТТГ 2,18±0,007 мкМЕ/мл (р<0,001), свободный Т4 15,08±0,07 пмоль/л (р<0,001); при ожирении ТТГ 2,34±0,002 мкМЕ/мл (р<0,001), свободный 14 14,63±0,03 пмоль/л (р<0,001).
Таким образом, гфи анализе клинических, биохимических показателей у лиц молодого возраста с заболеваниями ЖВС выявлены изменения, которые носят преимущественно однонаправленный характер, нарастают по мере увеличения массы I тела: нарушение моторной функции ЖВП, преимущественно, по гипомоторному типу, дислипидемия, повышение уровня лептина, лептинорезистентность, дисбиотические нарушения кишечника, что свидетельствует о функциональных, метаболических нарушениях и является дополнительными факторами риска желчнокаменной болезни.
В ходе исследования были изучены психоэмоциональные особенности у лиц молодого возраста с ХНХ с ИМТ. При исследовании внутренней картины болезни отмечалось увеличение типов реагирования на болезнь, относящихся ко второму (72,2% при нормальном весе, 76,6% при ИМТ, 78,1% при ожирении) и третьему (11,1%, 14,1%, 15,6%, соответственно) блокам шкал, что по установленным критериям соответствует выраженной социальной дезадаптации (рисунок 1).
|ИХНХ РХНХиИМТ ИХНХ и ожирение ВКГ |
Рисунок 1 - Типы реагирования на болезнь у пациентов с желчевыводящей патологией в зависимости от индекса массы тела (%)
Примечание: р, ТМФ - сравнение с КГ
Среди шкал второго блока у лиц с ХНХ на первый план выступали ипохондрический тип отношения к болезни: в 33,3% у лиц с нормальным весом (р=0,00017), в 35,9% у лиц с ИМТ (р=0,000017), в 37,5% у лиц с ожирением (р=0,00007). Кроме того, часто встречался тревожный тип (в 19,4% (р=0,205), 23,4% (р=0,079) и 21,9% (р=0,151), соответственно), и неврастенический тип отношения к болезни (13,9% (р=0,036), 14,1% (р=0,0212) и 15,6% (р=0,0264), соответственно).
При изучении уровней личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) по методике Спилберга-Ханина (1981) выявлено достоверное повышение показателей ЛТ (44,18±1,12; 47,25±1,31 и 45,73±1,27 баллов) и РТ (37,54±1,23; 46,12±1,22 и 47Д4±1,18 баллов) у всех пациентов с ХНХ (р<0,001), нарастающей по мере увеличения веса, причем лицам с ИМТ и ожирением присущи умеренные и высокие уровни тревожности как личностной (р<0,001), так и ситуативной (реактивной) (р<0,001). В группе пациентов с ХНХ с нормальным весом лишь в 13,9% отмечались низкие показатели ЛТ (р=0,0064), умеренный уровень ЛТ был выявлен в 36,1% случаев (р=0,077), высокий уровень ЛТ - в 50,0% (р=0,000001); низкий уровень РТ был установлен в 33,3% (р=0,0118), умеренный - в 47,2% (р=0,287), высокий - в 19,5% случаев (р=0,0086). У пациентов с ИМТ наблюдались: низкий уровень ЛТ -6,3% (р=0,00002), умеренный уровень ЛТ - 35,9% (р=0,0469), высокий уровень ЛТ - 57,8% (р=0,000001); показатели низкой РТ выявлены в 12,5% (р=0,000001), вместе с тем умеренный и высокий уровень РТ встречался среди лиц данной группы в 53,1% (р=0,109) и в 34,4% (р=0,00003), соответственно. Низкий уровень ЛТ при ожирении не отмечался (р=0,00001), умеренный уровень ЛТ выявлен в 37,5% случаев (р=0,105), высокий уровень ЛТ в 62,5% случаев (р=0,000001). Для пациентов с ожирением характерен умеренный уровень РТ в 46,9% случаев (р=0,306) и высокий уровень РТ в 53,1% случаев (р=0,000001). У лиц КГ отсутствовали высокие уровни ЛТ и РТ.
При оценке степени выраженности депрессивных проявлений по шкале Зунге у пациентов с заболеваниями ЖВС ни один из обследуемых не имел шкальную оценку 70 баллов и выше, что указывало бы на наличие у них явной депрессии. Шкальную оценку от 50 до 59 баллов в 44,4% (р=0,0016) случаев имели пациенты с ХНХ с нормальным весом, в 53,1% случаев лица с ИМТ (р=0,00004), в 56,2% случаев лица с ожирением (р=0,00009). Сравнение средних значений, полученных при проведении этого фрагмента исследования, позволило выявить достоверное повышение показателей степени
13
депрессии (47,25±1,12 баллов, 49,08±1,34 баллов и 50,83±1,18 баллов, соответственно) у пациентов с ХНХ, особенно у лиц с ИМТ и ожирением (р<0,001). Таким образом, для лиц с жепчевыводящей патологией и избыточной массой тела характерны дисгармоничные типы отношения к болезни, умеренные и высокие уровни личностной и реактивной тревожности, легкая ситуативная депрессия.
С помощью методики ОЕВ(3 выявлены различные типы расстройств пищевого поведения (РПП) у обследуемых лиц. РПП встречались как при нормальном весе (88,9% случаев), так и при ИМТ (100% случаев) и ожирении (90,6% случаев). Изучены нарушения ПП в зависимости от индекса массы тела у исследуемого контингента (рисунок 1). Ограничительное РПП, характеризующиеся хаотичным применением жестких диет, чрезмерными самоограничениями, чаще наблюдалось в группе пациентов с ожирением - в 87,5% случаев (р=0,000001), и в группе пациентов с ИМТ - в 73,4% случаев (р=0,0003), реже в группе лиц с нормальным весом - в 52,8% случаев (р=0,034). Степень ограничительного ПП была наивысшая в группе пациентов с нормальным весом и составила 3,5±0,05 баллов (р<0,01), при ожирении этот показатель достигал 3,16±0,02 баллов (р<0,01), а при ИМТ - 2,97±0,04 баллов (р<0,01). Эмоциогенное РПП -гиперфагическая реакция на стресс, тревогу, тоску в 78,1% случаев наблюдалось в группе лиц с ожирением (р=0,000001), в 76,6% случаев среди лиц с ИМТ (р=0,000001), в 44,4% случаев среди лиц с нормальным весом (р=0,0038). Наивысшая степень эмоциогенного ПП наблюдалось при ИМТ 3,03±0,07 баллов, при ожирении она составляла 2,83±0,01, при нормальном весе - 2,48±0,03 баллов (р<0,001), что свидетельствует - РПП тесно связаны с психоэмоциональными нарушениями пациентов этих групп. Экстернальное ПП или неосознанный прием пищи в ответ на зрительные, обонятельные раздражители было наиболее характерно для пациентов с ИМТ в 85,9% случаев (р=0,000002), для лиц с ожирением в 78,1% случаев (р=0,012), реже для пациентов с нормальным весом - 58,3% (р=0,07). Степень его проявления выше также у лиц с ИМТ 3,54±0,09 (р<0,01), у лиц с ожирением - 3,19±0,02 (р<0,05), с нормальным весом - 3,3±0,01 баллов (р<0,01). Результаты данного фрагмента работы свидетельствовали о необходимости проведения коррекции РПП уже на стадии ИМТ и нормального веса, а также послужили показанием к необходимости использования личностно-ориенгированного обучения у пациентов с заболеваниями ЖВС.
I
Рисунок 2 - Типы пищевого поведения у обследуемого контингента в зависимости от индекса массы тела (%), р - ТМФ, сравнение с КГ
По данным исследования, чаще выявлялись смешанные типы РПП, что свидетельствует о мульгифакторных причинах нарушения пищевого поведения у лиц молодого возраста с ИМТ и ожирением и требует индивидуального подхода к лечению. У лиц с ХНХ с нормальным весом в 11,1% случаев наблюдалось рациональное пищевое поведение (р=0,01), один вид РПП наблюдался в 38,9% (р=0,249), два типа ПП - в 33,3% (р=0,018), три РПП отмечалось в 16,7% случаев (р=0,076). У лиц с ИМТ один тип РПП встречался в 23,4% (р=0,0089), два типа РПП в 17,2% (р=0,242), три типа РПП в 59,4% случаев (р=0,000001). При ожирении в 9,4% случаев встречался рациональный тип пищевого поведения (р=0,0082), в 28,1% - два типа РПП (р=0,053), в 62,5% случаев -три РПП (р=0,000001). У лиц КГ в 37,5% случаев наблюдалось рациональное ПП, один вид РПП выявлен в 50,0% случаев, два типа РПП - в 9,4% случаев, три РПП - в 3,1%.
При изучении смешанных нарушений пищевого поведения получены следующие результаты. Для лиц с нормальным весом характерно, что комбинация ограничительного и экстернального ПП встречалась в 13,9% (р=0,263), комбинация эмоциогенного и экстернального ПП в 11,1% (р=0,214), реже выявлялась комбинация ограничительного и эмоциогенного ПП в 8,3% случаев (р=0,136). При ИМТ встречались комбинация ограничительного и экстернального ПП в 7,8% (р=0,445), эмоциогенного и экстернального ПП в 9,4% случаев (р=0,244). При ожирении в 12,5% (р=0,334) наблюдалась комбинация ограничительного и экстернального ПП, в 12,5% случаях (р=0,176) - эмоциогенного и экстернального ПП, в 3,1% (р=0,487) комбинация | ограничительного и эмоциогенного РПП. Комбинация ограничительного, эмоциогенного и экстернального ПП наблюдалась в 16,7% при нормальном весе ' (р=0,076), в 59,4% при ИМТ (р=0,000001) и в 62,5% при ожирении (р=0,000001). Таким I 15
■
УНУ УМУ И ИМТ УМУ и пмипмив КГ
□ ограничительное РПП Яэмоциогенное РПП Нэкстернальное РПП
р=0,000001 р»0,000001 р=0,012
87,5
образом, лица с заболеваниями желчевыводящей системы и избыточной массой тела страдают нарушениями пищевого поведения. Рациональный тип пищевого поведения выявлялся редко в 5,3% случаев среди лиц молодого возраста с ХНХ всех трех групп, что указывает на необходимость дальнейшего наблюдения и коррекции, обучения принципам рационального питания данных пациентов.
При проведении корреляционного анализа РПП у лиц молодого возраста с ХНХ с такими клиническими характеристиками заболевания, как тревожность, депрессия, уровень лепгина и индекса лептинорезисгентности в зависимости от индекса массы тела было выявлено ряд корреляционных закономерностей. Следует отметить, что значимая корреляционная связь РПП с психоэмоциональным состоянием обнаружилась у лиц с ИМТ и ожирением, тогда как у лиц КГ и пациентов ХНХ с нормальным весом не было выявлено корреляционного параллелизма между РПП и уровнем тревожности, депрессией. У пациентов всех групп обследуемых имеется положительная зависимость уровня лептина и/или лептинорезистентаости с нарушениями ПП.
У лиц с ИМТ была выявлена сильная положительная корреляция степени ограничительного ПП с уровнем РТ (г=0,706, р<0,001) и слабая - с уровнем депрессии (г=0,284, р<0,05). Отмечалась средняя положительная корреляционная связь степени эмоциогенного ПП с уровнем ЛТ (г=0,575, р<0,001) и с уровнем депрессии (г=0,254, р<0,05), а также с уровнем летлна (х=0,564, р<0,001) и лептинорезисгентности (1=0,565, р<0,001). Положительно коррелировала степень экстернального ПП с уровнем РТ (г=0,257, р<0,05), с уровнем ЛТ (г=0,307, р<0,05), с уровнем депрессии (1=0,380, р<0,001). У пациентов с ХНХ и ожирением прослеживалась положительная корреляционная связь степени ограничительного РПП с уровнем РТ (г=0,409, р<0,01), а также с лептином (г=0,254, р<0,05) и лептинорезистентностью (г=0,661, р<0,001); степени эмоциогенного РПП - с уровнем депрессии (г=0,543, р<0,001); степени экстернального РПП - с уровнем ЛТ (г=0,441, р<0,01).
Следовательно, показатель тревожности и депрессии у молодых людей с ИМТ и ожирением имеет связь с наличием РПП у данной группы пациентов, на что указывает превышение этих показателей в сравнении с группой здоровых лиц и лиц с нормальным весом, а также сопряженность степени РПП и степени тревожности и депрессии. В тоже время показатели лептина связаны с нарушением ПП у пациентов всех четырех групп, что свидетельствует о роли лептина в регуляции пищевого поведения у лиц с различным индексом массы тела.
! С целью оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с заболеваниями ЖВС применялась разработанная личностно-ориентированная ' программа обучения. Программа обучения может быть дополнена региональными компонентами или изменена, приближена к контингенту слушателей (то есть с учетом сопутствующей патологии и возраста). Программа состояла из 6 занятий и включала основные принципы: образовательный характер, акцент на активном участии слушателей; наглядность и доступность предлагаемой информации; ориентацией на личность пациента. Цикл проводился по принципу «закрытого коллектива». Обучающая программа для пациентов с заболеваниями ЖВС состояла из 2 частей: основной и дополнительной. Важной особенностью данной обучающей программы - обязательное индивидуальное консультирование пациента. Для каждого больного проводилось составление индивидуального плана лечения и плана реабилитационно профилактических мероприятий. В ходе обучения выявлено улучшение психоэмоционального состояния пациентов. Наблюдалась четкая тенденция к увеличению лиц с эргопатическим типом отношения к болезни с 3,2% до 21,9% (р=0,00115), что является прогностически благоприятным поведенческим фактором даже для больных с длительным анамнезом хронического заболевания. Значимая положительная динамика наблюдалась в типе отношения к болезни из второго блока: I среди лиц с тревожным (с 21,9% до 15,6%; р=0,249) и ипохондрическим типом (с 34,4% I до 25%; р=0,167). Выявлено снижение всех типов нарушений РПП у слушателей личностно-ориенгированной программы обучения. Наибольшее снижение экстернального ПП с 84,4% до 65,6% (р=0,0119) и эмоциогенного ПП (самого * неблагоприятного РПП) с 75,0% до 57,8% (р=0,03), что также свидетельствует об улучшении психоэмоционального фона данных пациентов (рисунок 3).
ограничительное эмоциогенное экстернальное
I □ в начале 2 в конце"~|
Рисунок 3 - Динамика изменений пищевого поведения у исследуемых лиц на фоне обучения (%); р ТМФ - сравнение с КГ
В ходе работы, с учетом выявленных клинико-функциональных характеристик, кроме базисного лечения (неселективные спазмолитические, желчегонные, ферментные
терапию, включающую прием селективного спазмолитика мебеверина, I гепатопротекгора урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК) и анксиолитика мебикара, гипокалорийную диету. Был изучен вопрос о возможности применения данного алгоритма у лиц молодого возраста с ХНХ, страдающих избыточной массой тела. Наблюдаемые больные были рандомизированы на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести изменений в ЖВС. В первую (I) группу вошли 32 больных, получавших в составе комплексной терапии УДХК в дозе 10 мкг/кг/сут, мебевирин 200 мг 2 р/день, мебикар по 0,5 мг 2 р/день (курс 30 дней) и соблюдающих гипокалорийную1 диету. Во вторую (II) группу вошли 32 пациента, получавшие традиционное лечение: антибиотики по показаниям, спазмолитики, желчегонные. Всем пациентам предложена' личностно - ориентированная программа обучения, проведение рациональной психотерапии. Критериями оценки эффективности комбинированной терапии считалось купирование болевого синдрома, устранение диспепсических и астеновегетативных проявлений, положительная динамика показателей лабораторных и инструментальных исследований, нормализация психоэмоционального фона и ПЛ. Установлено, что сочетанное применение УДХК, мебеверина, мебикара и диетотерапии значительно превосходило по эффективности традиционную терапию по всем показателям (рисунок1-
препараты) ХНХ при избыточной массе тела предложено назначить комплексную,
4,5).
Затруднение расслабления
Затруднение
внимания
| □ До лечения ■ После лечений|
Рисунок 4 - Оценка клинических симптомов в первой группе в ходе лечения (%)
Рисунок 5 - Оценка клинических симптомов во второй группе в ходе лечения (%)
Выявлена значительная положительная динамика клинических проявлений -купирование болевого синдрома (в I группе с 68,8% до 6,3% (р=0,000001), во II группе с 71,9 до 21,9% (р=0,00009)), снижение диспепсических проявления (в I группе с 59,4% до 6,3%;р=0,00001, во II с 56,3% до 15,6%; р=0,021)); уменьшение слабости в 65,6% (р=0,000001), головных болей в 25% (р=0,017), раздражительности в 50% случаев (р=0,00007) у лиц I группы с заболеваниями ЖВС.
Выявлено уменьшение или исчезновение дисбиотических нарушений кишечника различной степени тяжести у всех пациентов с ХНХ. Наиболее значимая положительная динамика получена у пациентов с третьей степенью тяжести дисбиоза кишечника (в I группе с 43,7% до 18,8%, р=0,0289; во II группе - с 46,9% до 37,5%, р=0,306).
Применение у пациентов препаратов УДХК, мебеверина, мебикара в сочетании с диетотерапией в нормализации липидного обмена значительно превосходило по эффективности традиционное лечение: наблюдалось достоверное уменьшение уровня холестерина (с 4,537±0,034 до 4,112±0,044, р<0,001) и ХС ЛПНП (с 2,654±0,045 до 2,288±0,029, р<0,001), ТГ (с 1,418±0,046 до 1,315±0,023, р<0,001). Важным следствием терапии на фоне применения комбинированного лечения явились данные результатов УДХГ (таблица 3). В I группе пациентов нормализация объема желчного пузыря и восстановление его моторно-эвакуаторной функции отмечалось у 28,2% лиц (р=0,012).
Таблица 3 - Сравнительная клинико-инсгрументальная эффективность лечения у обследованных пациентов, (Mim, %)_
Показатели УДХГ Первая группа (п=321 Вторая группа(п=32)
до лечения после лечения до лечения После лечения
Исходный объем ЖП, мл 36,17±2,3 32,7*0,9** 36,19±3,2 35,8±2,8
Объем ЖП в конце желчегонной пробы, мл 17,45±0,12 11,25*0,07 *** 17,49±0,06 14,71±0,15 ***
ПДФЖП: 0,25 -0,34 9,4 3,1 (р=0,303) 9,3 6,3 (р=0,5)
0,35-0,49 25,0 6,3 (р=0,043) 21,9 15,6 (р=0,374)
0,5-0,8 59,3 87,5 (р=0,012) 62,5 75,0 (р=0Д09)
0,81-0,9 6,3 3,1 (р=0,5) 6,3 3,1 (р=0,5)
* (р0,05); **(р<0,01); *** (р<0,001) (Mann-Whitaey U Test)
ТМФ - точный метод Фишера
У пациентов на фоне лечения отмечалось изменение показателей психоэмоционального статуса. Выявлено значимое снижение уровня депрессии, а также РТ и ЛТ в I группе, во II группе значимых изменений не выявлено. Снизились нарушения ПП у лиц I группы, по сравнению с лицами II группы. Кроме того, у лиц I
группы снизились смешанные РПП, увеличилась встречаемость однокомпонентных РПП, появились лица с рациональным ПП (р=0,013) (таблица 4).
Таблица 4 - Динамика изменений пищевого поведения у исследуемых лиц на фоне лечения (%) __
Количество компонентов РПП Первая группа (п=32) Вторая группа (п=32)
до лечения после лечения до лечения после лечения
Три 59,3 28,1 (р=0,0113) 56,2 53,1 (р=0,5)
Два 18,8 25,0 (р=0,382) 21,9 28,1 (р=0387)
Один 21,9 28,1 (р=0,387) 21,9 18,8 (р=0,5)
Без РПП - 18,8 (р=0,013) - -
ТМФ - точный метод Фишера
Проведенные лечебно-профилактические мероприятия показали достоверное снижение частоты обострений среди лиц молодого возраста с патологией ЖВС. У пациентов I группы число лиц с ремиссией более 12 месяцев было отмечено в 84,3%, а у лицII группы-40,6% (р=0,03).
Следовательно, использование комплексной терапии в лечении ЖВП повышает эффективность лечебно-профилактических мероприятий: улучшает клинико-функциональные показатели, снижает дислипидемию, дисбиотические изменения, моторно-тонические нарушения ЖВС, и улучшает психоэмоциональный статус и нормализует пищевое поведение. В результате проведенного исследования разработан лечебный алгоритм ведения пациентов, что позволит оптимизировать диагностику и лечебно-профилактическую тактику у лиц молодого возраста, страдающих заболеваниями ЖВС и избыточным весом.
По результатам проведенного исследования заболевания желчевыводящей системы у лиц молодого возраста с избыточной массой тела являются мультифакгорными. Это требует целостного подхода и учета индивидуальных клинико-функциональных и психоэмоциональных особенностей пациента, нарушений пищевого поведения. Такой подход открывает широкие возможности в оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы на фоне избыточной массы тела.
ВЫВОДЫ:
1. Среди факторов, способствующих развитию билиарной патологии у лиц молодого возраста с избыточной массой тела, наибольшее значение имеют факторы риска: наследственный, психоэмоциональный, низкая физическая активность, алиментарный.
2. Для лиц молодого возраста с избыточной массой тела кпинико-функциональной особенностью патологии желчевыводящей системы является преобладание диспепсического (87,5%), болевого (67,2%), астеновегетативного (62,5%) синдрома, развитие гипомоторной дисфункции желчного пузыря (32,8%) и экстрабилиарных проявлений: дисбиотических изменений в кишечнике (100%), психоэмоциональных нарушений (100%), дислипидемии (20,3%).
3. У лиц молодого возраста с билиарной патологией уже при избыточной массе тела выявлено повышение лептина (21,44±1,8 нг/мл), а также лептинорезистентность (0,8(Ш),05), что свидетельствует о нарушении реципрокных отношений лептина с гипоталамическим центром голода и насыщения и является одной из причин нарушения пищевого поведения.
4. Для лиц молодого возраста с желчевыводящей патологией и избыточной массой тела характерны дисгармоничные типы отношения к болезни, с преобладанием ипохондрических (35,9%), тревожных (23,4%), неврастенических расстройств (14,1%); а также высокие и умеренные уровни личностной (57,8% и 35,9%) и реактивной (34,4% и 53,1%) тревожности; легкая ситуативная депрессия (53,1%).
5. Пациенты с патологией желчевыводящей системы и избыточной массой тела страдают нарушением пищевого поведения (100%), среди которых встречаются
граничительное (73,4%), эмоциогенное (76,6%), экстернальное (85,9%) нарушение пищевого поведения. В 59,4% случаев у лиц с избыточной массой тела наблюдается очетание всех трех типов нарушений пищевого поведения.
. Использование личностно-ориентированной программы обучения у лиц молодого >зраста с заболеваниями желчевыводящей системы на фоне избыточной массы тела, пособствует повышению приверженности к здоровому образу жизни, улучшению юказателей психоэмоциональной сферы, нормализации пищевого поведения. . Комплексное применение препаратов (гепатопротектора урсодезоксихолиевой :слоты, селективного спазмолитика мебеверина и анксиолитика мебикар), аправленных на предупреждение процесса камнеобразования, коррекцию [сбиошческих и липидных нарушений, улучшение психоэмоционального статуса и
21
пищевого поведения, повышает эффективность проводимой терапии у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы и избыточной массой тела.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Обследование лиц с желчевыводящей патологией, страдающих избыточной массой тела, должно включать исследование особенностей клинической картины, уровня дислипидемии, легггина, лептинорезистентности, нарушения моторной функции желчевыводящих путей, типа отношения к болезни, уровня тревожности и депрессии, типа расстройства пищевого поведения для обоснованного дифференцированного применения терапевтических мероприятий у пациентов.
2. В комплексной терапии пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы необходимо использовать личностно-ориентированную структурированную програма обучения, что позволит улучшить течение заболевания, избежать при длительно течении заболевания формирования патологических типов отношения к болезни уменьшить расстройства пищевого поведения.
3. Для проведения эффективной первичной и вторичной профилактики и лечент заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста, страдаюпо избыточной массой тела, необходимо использовать комплекс немедикаментозной медикаментозной терапии, которая восстанавливает моторно-эвакуаторные дисбиотические и липидные нарушения, улучшает психоэмоциональный статус нормализует пищевое поведение.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Волевач, Л.В. Возможности профилактики желчнокаменной болезни у лиц молодого возрас (тезис) / Л.В. Волевач, Г.А. Хакамова, В.В. Улямаева // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии, колопроктологии. - 2010. - № I, прил. № 35: Материалы 15 Российской конференц «Гепатология сегодня». - С. 86.
2. Современные подходы к терапии при заболеваниях билиарной системы (статья) / А.Р Галиуллин, Г.А. Хакамова, Л.В. Волевач, Г.А. Латыпова // Клиническая и экспериментальна гастроэнтерология. - 2010. - № 4. - С. 109-113.
3. Хакамова, Г.А. Возможности профилактики желчнокаменной болезни у лиц с избыточной массо тела (статья) / Г.А. Хакамова, ГЯ. Хисматуллина, Л.В. Волевач // Научный прорыв - 2010: материа. Республиканской конференции ученых РБ с международным участием. - Уфа, 2010. - С. 176-179.
4. Хакамова, Г.А. Изучение сократительной способность желчного пузыря при патологии билиарно" системы у лиц с избыточной массой тела (статья) / Г.А. Хакамова, ГЛ. Хисматуллина, Л.В. Волевач / Научный прорыв - 2010: материалы Республиканской конференции ученых РБ с меяспународнь участием. - Уфа, 2010. - С. 172-173.
5. Хакамова, ГА. К вопросу коррекции тревожных расстройств у больных с заболеваниями билиарн системы (статья) / Г.А. Хакамова, ГЯ. Хисматуллина, Л.В. Волевач // Научный прорыв - 2010
материалы Республиканской конференции ученых РБ с международным участием. - Уфа, 2010. - С. 175-176.
6. Волевач, Л.В. Изучение биохимического состава желчи у лиц с функциональной и органической патологией желчного пузыря и желчевыводщцих путей (статья) / Л.В. Волевач, А.Р. Галиуллин, Г.А.
акамова // Медицинская наука - 2010: материалы Республиканской конференции молодых ученых еспублики Башкортостан. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2010. - С. 58-60.
7. Хакамова, ГА Факторы риска развитая гастродуоденальной патологии у лиц молодого возраста, задающих заболеваниями билиарной системы (статья) / Г.А. Хакамова, Г.Я. Хисматуллина, Л.В. левач // Медицинская наука - 2010: материалы Республиканской конференции молодых ученых
еспублики Башкортостан. - Уфа: Изд-do ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2010. - С. 239-240.
8. Психоэмоциональные особенности у лиц молодого возраста с заболеваниями билиарной истемы (статья) / Г.А. Хакамова, В.В. Улямаева, ГЛ. Хисматуллина и др. // Казанский сдицинский журнал. - 2010. - № б. - С. 803-806.
9. Хисматуллина, ГЛ. Заболевания органов пищеварения у лиц молодого возраста: монография / ГЛ. [сматуллина, Л.В. Волевач, Г.А. Хакамова. - Уфа: Издательство «Здравоохранение Башкортостана»,
010.-104 с.
10. Тип отношения к болезни у пациентов с патологией билиарной системы (тезис) / Л.В. Волевач, .А. Хакамова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатолопш, колопрокталогии. — 2010. — °5, прил. № 36: Материалы 16 Российской гастроэнтерологической недели. - С. 134.
11. Хисматуллина, Г.Я. Значение физической активности в профилактике желчевыводящей патологии лиц с избыточной массой тела (тезис) / Г.Я. Хисматуллина, Л.В. Волевач, Г.А. Хакамова // Российский
риал гастроэнтерологии, гепатолопш, колопроктологии. - 2011. - № 1, прил. № 37: Материалы 16 оссийской конференции «Гепатология сегодня». - С. 279.
12. Хисматуллина, ГЛ. Пути коррекции тревожных расстройств у больных с заболеваниями илиарной системы (тезис) / Г.Я. Хисматуллина, Л.В. Волевач, Г.А. Хакамова // Российский журнал асгроэнтсрологии, гепатолопш, кешопроктешогии. - 2011,-№ 1, прил. Х° 37: Материалы 16Российской онференции «Гепатология сегодня». - С. 280.
13. Хакамова, Г.А. Оценка качества жизни у пациентов с патологией билиарной системы на фоне збыточной массы тела (тезис) / Г.А. Хакамова, Г .Я. Хисматуллина, Л.В. Волевач // Российский журнал строэнтеролопм, гепатолопш, колопроктологии. - 2011. -№ 1, прил. № 37: Материалы 16 Российской онференции «Гепатология сегодня». - С. 281.
14. Изучение пищевого поведения у лиц молодого возраста с патологией билиарного тракта / Г.А. акамова, Л.В. Волевач, ГЛ. Хисматуллина, В.В. Улямаева // Медицинская наука - 2011: материалы 10-юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященная ду укреплсшгя межнационального согласия, Дню медицинского работника. - Уфа, 2011. - С. 226-227.
15. Волевач, Л.В. Качество жизни у лиц с заболеваниями желчевыводящей системы при ожирении зис) / Л.В. Волевач, ГЛ. Хисматуллина, Г.А. Хакамова // Актуальные вопросы внутренней патологии, сплазия соединительной ткани: сборник тезисов IV Всероссийской научно-практической нференции. - Омск, 2011. - С. 42-43.
16. Изучение моторно-секреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц молодого зраста, страдающих патологией желчевыводящей системы (тезис) / Г.Я. Хисматуллина, Г.А. акамова, Л.В. Волевач, В.В. Улямаева // Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия
динительной ткани: сборник тезисов IV Всероссийской научно-практической конференции. - Омск, 11.-С. 34-35.
17. Болезни органов пищеварения у мужчин молодого возраста: монография / Г.А. Хакамова, Л.В. олевач, Г.Я. Хисматуллина, А.Р. Галиакберова. - Уфа: Издательство «Здравоохранение
нкортостана»,2011. -108 с.
18. Современная терапия заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц олодого возраста с избыточной массой тела (статья) / ГЛ. Хисматуллина, Л.В. Волевач, ГЛ.
камова, М.А. Бычеикова // Лечащий врач - 2011. - №7. - С. 83-86.
19. Комплексная оценка факторов риска развития патологии билиарной системы у лиц с фением (статья) / Г.А. Хакамова, Л.В. Волевач, ГЛ. Хисматуллина, В.В. Улямаева //
Тедицинский вестник Башкортостана. - 2011. - № 4. - С. 23-27.
Хакамова Гульназ Альбертовна
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА
14.01.04 - Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Лицензия на издательскую деятельность № 5846351 РА «Июль» 450000, РБ, г. Уфа, ул. Блюхера, 20
Подписано в печать 04.10.2011 г. Формат 60x84/24. Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. Печ. JI. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 58.
Оглавление диссертации Хакамова, Гульназ Альбертовна :: 2011 :: Челябинск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ. 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Структура, распространенность и факторы риска развития 10-14 желчевыводящей патологии.
1.2 Современное представление о структуре и распространенности избыточной массы тела и ожирения. 15
1.3 Расстройство пищевого поведения. 20
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Программа исследования и характеристика обследуемого контингента. 27
2.2 Методы исследования. 30
ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ, ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У
ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ПРИ БИЛИАРНОЙ ПАТОЛОГИИ
3.1 Факторы риска, способствующие развитию патологии билиарной системы и избыточной массы тела у лиц молодого 42-51 возраста.
3.2 Особенности клинико-лабораторных изменений у лиц с 51-63 билиарной патологией на фоне избыточной массы тела и ожирения.
3.3 Результаты инструментальных исследований функционального состояния желчевыводящей системы у лиц молодого возраста на фоне избыточной массы тела и ожирения. 63
ГЛАВА 4. ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ НА ФОНЕ ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА
4.1 Результаты клинико-психологического исследования особенностей личности лиц молодого возраста с избыточным весом, страдающих желчевыводящей патологией. 70
4.2 Расстройство пищевого поведения у лиц с избыточной массой тела и ожирением, страдающих желчевыводящей патологией. 81
ГЛАВА 5. ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ.
5.1 Оценка эффективности комплексного лечения желчевыводящей патологии у лиц молодого возраста с избыточным весом. 98
5.2 Обоснование дифференцированного комплекса мероприятий по профилактике заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Хакамова, Гульназ Альбертовна, автореферат
Актуальность исследования.
Особенностью современной практической медицины является полиморбидность - сочетание различных патологий внутренних органов, оказывающих существенное влияние на развитие и клинические проявления основного заболевания [4, 7, 33, 190]. Для настоящего времени характерна тенденция к росту числа заболеваний, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы [38, 51, 54, 119]. Патология желчевыводящей системы и ожирение относятся к одним из таких болезней, в связи с чем интерес к ним в последние годы возрос [12, 18, 183, 185, 214]. Кроме того, актуальность заболеваний билиарной системы и ожирения объясняется медицинским и социально-экономическим значением: широкое распространение среди населения молодого и трудоспособного возраста, выраженное влияние на качество жизни и психоэмоциональный статус, большой экономический ущерб [95, 96, 113]. По данным литературы, у лиц с избыточной массой тела статистически достоверно наблюдаются изменения со стороны органов желчевыводящей системы, поэтому сочетание и взаимовлияние этих патологий, безусловно, представляет интерес [27, 56, 116, 137]. Однако, несмотря на это проблема взаимосвязи этих патологий недооценена и мало изучена [5, 22, 34, 218].
В доступной литературе недостаточно данных о различных ассоциациях факторов риска, приводящих к заболеваниям желчевыводящей системы у лиц с избыточной массой тела. Недостаточно информации о преимущественно развивающихся патологических изменениях у лиц молодого возраста, страдающих заболеваниями билиарного тракта в сочетании с избыточным весом. Что же касается работ по оценке поражений желчевыводящих путей у лиц с избыточной массой тела с различными типами пищевого поведения, комплексного изучения поведенческих факторов при сопоставлении их с клиническими, биохимическими, гормональными, психоэмоциональными характеристиками у лиц молодого возраста, они в доступной литературе не встречаются. Недостаточно разработаны лечебно - профилактические мероприятия для решения сложившейся проблемы. В связи с представленных позиций оптимизация диагностики и лечебно-профилактической тактики у лиц молодого возраста, страдающих заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей на фоне избыточного массы тела, является актуальной
Цель исследования.
Оценить функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста с избыточной массой тела с целью оптимизации первичной и вторичной профилактики.
Задачи исследования:
1. Выявить и проанализировать факторы, способствующие развитию патологии желчевыводящей системы у лиц молодого возраста с избыточной массой тела.
2. Исследовать клинико-функциональные характеристики желчевыводящей системы у лиц молодого возраста с избыточной массой тела.
3. Оценить уровень гормональных нарушений у лиц молодого возраста с билиарной патологией, страдающих избыточной массой тела.
4. Изучить психоэмоциональный статус пациентов с избыточной массой тела при заболеваниях желчевыводящей системы.
5. Определить особенности нарушения пищевого поведения исследуемого контингента.
6. Разработать алгоритм лечения, а также предложить научно обоснованный дифференцированный комплекс мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний билиарной системы у лиц молодого возраста, страдающих избыточной массой тела.
Научная новизна исследований. Выявлены и проанализированы наиболее значимые факторы риска для развития заболеваний билиарной системы у лиц молодого возраста, страдающих избыточной массой тела. Исследованы клинико-функциональные особенности билиарного тракта у лиц с избыточной массой тела. Впервые комплексно изучены типы пищевого поведения, психоэмоциональный статус пациентов с избыточной массой тела, их влияние и особенности в формировании и течении патологии билиарной системы. Впервые проанализированы гормональные показатели (лептин, инсулин, С-пептид, тиреотропный гормон, свободная фракция тироксина, гликемия) у пациентов молодого возраста, страдающих желчевыводящей патологией на фоне избыточного веса. Проведен анализ основных диагностических и прогностических критериев при развитии билиарной патологии у лиц избыточной массой тела. Разработан алгоритм лечения, предложен научно-обоснованный дифференцированный комплекс мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний желчевыводящей системы и ожирения у лиц молодого возраста.
Практическая значимость. На основе результатов исследования разработан лечебный алгоритм, предложен комплекс профилактических мероприятий у пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы и избыточной массой тела, что позволит оптимизировать диагностику, лечение и профилактические мероприятия у данных лиц, а также нормализовать пищевое поведение пациента. Предложенный метод- комплекса лечебных и профилактических мероприятий будет доступен для широкого применения в здравоохранении, в первую очередь в амбулаторно-поликлинических условиях.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинико-функциональная характеристика заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста, страдающих избыточным весом, складывается из диспепсического, болевого, астеновегетативного синдрома, развития гипомоторной дисфункции билиарного тракта, дисбиотических нарушений кишечника, дислипидемии, повышения уровня гормона жировой ткани - лептина, лептинорезистентности, изменений психоэмоциональной сферы, расстройств пищевого поведения.
2. Определение уровня лептина, пищевого поведения и психоэмоционального статуса — является важным дополнением при диагностическом поиске и проведении лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей у лиц молодого возраста с избыточным весом.
3. Личностно-ориентированная программа обучения у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы является эффективным методом, который оптимизирует комплайнс, улучшает течение болезни, психоэмоциональный статус и нормализует пищевое поведение.
4. У лиц молодого возраста для оптимизации лечения заболеваний билиарной системы необходимо включение терапии, направленной на нормализацию литогенных свойств желчи и моторно-тонической функции желчевыводящей системы, коррекцию нарушений пищевого поведения, улучшение психоэмоционального статуса и снижение массы тела.
Внедрение в практику. С целью практического использования результатов исследования изданы 3 методических рекомендаций: «Профилактическая работа в лечебных учреждениях», «Современные методы исследования гепатобилиарной системы», «Ожирение: лечение и профилактика». Разработана и внедрена скрининг система по выявлению и комплексному исследованию заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста с избыточным весом в практическую деятельность терапевтов г.Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов на кафедре поликлинической медицины ИПО ГБОУ ВПО БГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на научно-практических конференциях: республиканской конференции «Научный прорыв - 2010», Уфа, (2010); республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Медицинская наука - 2010», Уфа (2010); пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва (2010); шестнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва (2011), республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Медицинская наука — 2011», Уфа (2011).
В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном заседании кафедр по внутренним болезням с участием кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения Института Последипломного Образования (ИПО) Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ) 25 мая 2011 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 4 статьи в рекомендованных ВАК РФ журналах; 2 монографии, 3 методических рекомендаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель содержит 221 источников: 119 - отечественных и 102 - зарубежных.
Заключение диссертационного исследования на тему "ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА"
ВЫВОДЫ
1. Среди факторов, способствующих развитию билиарной патологии у лиц молодого возраста с избыточной массой тела, наибольшее значение имеют факторы риска: наследственный, психоэмоциональный, низкая физическая активность, алиментарный.
2. Для лиц молодого возраста с избыточной массой тела клинико-функциональной особенностью патологии желчевыводящей системы является преобладание диспепсического (87,5%), болевого (67,2%), астеновегетативного (62,5%) синдрома, развития гипомоторной дисфункции желчного пузыря (32,8%) и экстрабилиарных проявлений: дисбиотических изменений, в кишечнике (100%), психоэмоциональных нарушений (100%), дислипидемии (20,3%):
3. У лиц молодого возраста с билиарной патологией уже при избыточной, массе тела выявлено повышение лептина (21,44±1,8 нг/мл), а также лептинорезистентность (0,80±0,05), что свидетельствует о нарушении реципрокных отношений лептина с гипоталамическим центром голода и насыщения и является одной из причин нарушения пищевого поведения.
4. Для лиц молодого возраста с желчевыводящей патологией и избыточной-массой тела характерны дисгармоничные типы отношения к болезни, с преобладанием ипохондрических (35,9%), тревожных (23,4%); неврастенических расстройств (14,1%); а также высокие и умеренные уровни личностной (57,8% и 35,9%) и реактивной (34,4% и 53,1%) тревожности; легкая ситуативная депрессия (53,1%).
5. Пациенты с патологией, желчевыводящей системы и избыточной массой тела страдают нарушением пищевого поведения (100%), среди которых встречаются ограничительное (73,4%), эмоциогенное (76,6%), экстернальное (85,9%) нарушения пищевого поведения. В 59,4% случаев у лиц с избыточной массой тела наблюдается сочетание всех трех типов нарушений пищевого поведения.
6. Использование личностно-ориентированной программы обучения у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы на фоне избыточной массы тела, способствует повышению приверженности к здоровому образу жизни, улучшению показателей психоэмоциональной сферы, нормализации пищевого поведения.
7. Комплексное применение препаратов (гепатопротектора урсодезоксихолиевой кислоты, селективного спазмолитика мебеверина и анксиолитика мебикар), направленных на предупреждение процесса камнеобразования, коррекцию дисбиотических и липидных нарушений, улучшение психоэмоционального статуса и пищевого поведения, повышает эффективность проводимой терапии у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы и избыточной массой тела.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Обследование лиц с желчевыводящей патологией, страдающих избыточной массой тела, должно включать исследование особенностей клинической картины, уровня дислипидемии, лептина, лептинорезистентности, нарушения моторной функции желчевыводящих путей, типа отношения к болезни, уровня тревожности и депрессии, типа расстройства пищевого поведения для обоснованного дифференцированного применения терапевтических мероприятий у пациентов.
2. В комплексной терапии пациентов с заболеваниями желчевыводящей системы необходимо использовать личностно-ориентированную структурированную программу обучения, что позволит улучшить течение заболевания, избежать при длительном течении заболевания формирования патологических типов отношения к болезни, уменьшить расстройства пищевого поведения.
3. Для проведения эффективной первичной и вторичной профилактики и лечения заболеваний желчевыводящей системы у лиц молодого возраста, страдающих избыточной массой тела, необходимо использовать комплекс немедикаментозной и медикаментозной терапии, которая восстанавливает моторно-эвакуаторные, дисбиотические и липидные нарушения, улучшает психоэмоциональный статус, нормализует пищевое поведение.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Хакамова, Гульназ Альбертовна
1. Аверьянов, А.П. Ожирение у детей и подростков: клинико-метаболические особенности, лечение, прогноз и профилактика осложнений Текст. / А.П. Аверьянов // Международный эндокринологический журнал. 2009. - № 4. -С. 22.
2. Агафонова, Н.А. Билиарная боль: причины и механизмы развития, возможности медикаментозной коррекции Текст. / Н.А. Агафонова // Гастроэнтерология: прил. к журналу Consilium medicum: 2009. - Т. 12, № 8. -С. 27-30.
3. Александрова, Р.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта и хронический холецистит Текст. / Р.А. Александрова, Г.М. Нутфуллина // Новые Санкт-Петербургские Врачебные Ведомости. 2007. - № 4. - С. 45-49.
4. Белялов, Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности Текст. / Ф.И. Белялов // Клиническая медицина. 2009. - № 12. - С. 69-71.
5. Бессен, Д.Г. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение Текст. / Д.Г. Бессен, Р. Кушнер; пер. с англ. под ред. И.М. Балкарова, Н.А. Мухина. -М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2004. 240 с.
6. Билиарный сладж: нерешенные вопросы Текст. / С.Н. Мехтиев [и др.] // Лечащий врач. 2007. - № 6. - С. 24-28.
7. Билиарный сладж: от патогенеза к лечению Текст. : методические рекомендации / сост. А.А. Ильченко [и др.]. 2-е изд:, перераб и доп. - М.: МАКС Пресс, 2006. - 48 с.
8. Болотовский, Г.В. Холецистит и другие болезни желчного пузыря Текст. / Г.В. Болотовский. СПб.: НПК «Омега», 2008. - 160 с.
9. Боченина, О.Г. Выявление групп детей с угрозой развития желчнокаменной болезни в условиях поликлиники Текст. / О.Г. Боченина, В. А. Мирошниченко, Э.В. Кораблева // Pasific Medical Journal: Оригинальные исследования. 2005. - № 3. - С. 65-67.
10. Бутрова, С.А. Современная терапия ожирения Текст. / С.А. Бутрова, Ф.Х. Дзгоева // Русский медицинский журнал. 2005. — Т. 13, № 2. - С. 3-6.
11. Вахрушев, Я.М. Жировой' гепатоз Текст. / Я'.М. Вахрушев, Е.В. Сучкова // Терапевтический архив. 2006. - Т. 78, № 11.- С. 83-86.
12. Вехновская, И.З. Качество жизни больных дисфункцией желчного пузыря, сфинктера Одди и хроническим бескаменным холециститом Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа: Изд-во БГМУ, 2006. - 23 с.
13. Взаимосвязь клинических признаков метаболического синдрома и генетических детерминант у детей с ожирением Текст. / М.Ю. Щербакова [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. - № 7. -С. 6-11.
14. Взаимосвязь низкой массы тела при рождении с маркерами метаболического синдрома у подростков с ожирением Текст. / H.H. Миняйлова [и др.] // Педиатрия. 2010. - Т. 89, № 5. - С. 24-32.
15. Вознесенская, Т.Г. Расстройство пищевого поведения при ожирении и их коррекция Текст. / Т.Г. Вознесенская // Фарматека. 2009. - № 12. - С. 91-94.
16. Вознесенская, Т.Г. Церебральные ожирение* и истощение (клиническое, нейроэндокринологическое и психофизиологическое исследование) Текст. : автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1990. — 42 с.
17. Волевач, JT.B. Заболевания* билиарной системы у лиц молодого возраста Текст. / JI.B. Волевач, А.Х. Турьянов. Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2005.-132 с.
18. Гиполипидемическая терапия у больных с неалкогольной болезнью печени Текст. / JI.A. Звенигородская [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2010. № 7. - С. 25-33.
19. Гмошинская, A.A. Связь уровня лептина крови и ряда других клинических и гормональных показателей с особенностями пищевого поведения у мужчин Текст. / A.A. Гмошинская, Г.Р. Казека, Т.Д. Бабина // Бюллетень СО РАМН. -2003. № 1 (107).-С. 40-44.
20. Григорьева, И.Н. Основные факторы риска желчнокаменной болезни Текст. / И.Н. Григорьева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. - № 6. - С. 17-21.
21. Дедов, И.И. Патогенетические аспекты ожирения Текст. / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Т.И. Романцова // Ожирение и метаболизм. 2004. - № 1. - С. 3-9.
22. Диагностика и коррекция нарушений пищевого поведения в общесоматической практике Текст. / В.М. Захарченко [и др.]. СПб., 2008. -С. 5.
23. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей Текст. / под ред. И.В. Маев. М., 2003. - 95 с.
24. Дисфункциональные расстройства бил парного тракта Текст. : учебное пособие / И.В. Маев [и др.]. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗРФ, 2006. - 72 с.
25. Егоров, Н.Г. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога Текст. / Е.Г. Егоров, JI.A. Звенигородская, Л.Б. Лазебник // Русский медицинский журнал. -2005. Т. 13, № 26. - С. 1706.
26. Екимова, Н.В. Значение клинико-сонографических и биохимических критериев в прогнозировании заболеваний желчного пузыря Текст. : автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов, 2010. - 21 с.
27. Еремина, Ю.О. Клинико-физиологические особенности и качество жизни больных хроническим бескаменным холециститом при различных видах медицинской помощи Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. Рязань,2007. 24 с.
28. Звенигородская, JI.A. Гормоны и . типы пищевого поведения, эндоканнабиоидная система, пищевая аддикция в развитии метаболического синдрома Текст. / JI.A. Звенигородская, Т.В. Мищенкова, Е.В. Ткаченко // Гастроэнтерология. 2009. - № 1. - С. 73-82.
29. Звенигородская, JI.A. Эволюция представлений о метаболическом синдроме Текст. / JI.A. Звенигородская, Ю.В. Конев, Л.И. Ефремов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. - № 7. - С. 3-5.
30. Иванов, Ю.В. Нарушения гепатобилиарной системы при хроническом холецистите и постхолецистэктомическом синдроме Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2005. 28 с.
31. Ильченко, A.A. Фармакотерапия при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей Текст. / A.A. Ильченко. -М.: МИА, Герус, 2010. 160 с.
32. Инсулинорезистентность у больных метаболическим синдромом и желчнокаменной болезнью Текст. / Х.Х. Мансуров [и др.] //' Клиническая медицина. 2005. - Т. 83, № 7. - С. 48.
33. Качество жизни и психологический статус пациентов с различными заболеваниями желчевыводящих путей Текст. / Е.Ю. Плотникова [и др.] // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии . 2009. - № 23. - С. 1821.
34. Клинико-психологическое изучение внутренней картины болезни у пациентов с различными нарушениями в желчевыводящей системе Текст. / JI.B. Волевач [и др.] // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. -2008.-№22. -С. 71-72.
35. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника у больных хроническими заболеваниями печени Текст. : учебно-методическое пособие / В.Г. Радченко [и др.]. СПб., 2009. - 28 с.
36. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология Текст. / под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ГОЭТАР - Медиа, 2006. - 208 с.
37. Ковалева, О.Н. Клинические эффекты модификации образа жизни при ожирении Текст. / О.Н. Ковалева // Здоровье Украины. — 2007. Т. 10, № 1. -С. 68-69.
38. Козлова, Н.М. Комплексные функциональные; метаболические, иммунологические и морфологические нарушения при заболеваниях желчевыводящих путей и их медикаментозная коррекция- Текст. : автореф. дис. . д-ра мед. наук. Томск, 2007. - 47 с.
39. Колесова, Т.А. Метаболические предпосылки развития заболеваний билиарной системы и поджелудочной железы Текст. : (клинико-биохимическое исследование): автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2010. -24 с.
40. Королева, JI.P. Современные гепатопротекторы Текст. / JI.P. Королева // Российский медицинский журнал. 2005. - № 2. — С. 35-37.
41. Корочина, И.Э. Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома (обзор литературы) Текст. / И.Э. Корочина ■ // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. - Т. 18, № 1. - С. 26-38.
42. Косарева, Т.М. Холестероз желчного пузыря у детей (клинико-диагностические особенности) Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2010.-20 с.
43. Котешкова, О.М. «Принцип лестницы», или как избавиться от лишнего веса Текст. / О.М. Котешкова // Русский медицинский журнал. 2009. - Т. 10, № 2. - С. 106.
44. Крылов, В.И. Пограничные психические заболевания с нарушением пищевого поведения Текст. / В.И. Крылов. СПб.: ИД «Шанс», 1995. - 95 с.
45. Крылов, В.И. Психологические и психосоматические аспекты ожирения Текст. / В.И. Крылов, Е.В. Воронова // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2004. - № 2. - С. 59-62.
46. Лазебник, Л.Б. Желчнокаменная болезнь. Пути решения проблемы Текст. / Л.Б. Лазебник, A.A. Ильченко // Терапевтический архив. 2005. - Т. 77, № 2. -С. 5-10.
47. Липопротеиды низкой плотности у больных желчнокаменной болезнью и холестерозом желчного пузыря Текст. / P.A. Иванченкова [и др.] // Терапевтический архив. 2005. - Т. 77, № 2. - С. 10-14.
48. Лобыкина, E.H. Психологические аспекты пищевого поведения при ожирении Текст. / E.H. Лобыкина, О.И. Хвостова // Неврологический вестник. 2006. - Т. XXXVIII, вып. 3-4. - С. 96-98.
49. Лоранская, И.Д. Изучение моторной функции желчевыделительной системы и гастродуоденальной зоны при патологии билиарного тракта Текст. / И.Д. Лоранская, В.В. Вишневская // Русский медицинский журнал. 2005. - Т. 7, № 1.-С. 1-7.
50. Луняков, A.C. Психологический статус больных с хроническим холециститом Текст. / A.C. Луняков, И.В. Бешенкова // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2001. - № 3-4. - С. 21-22.
51. Майорова, Е.М. Взаимосвязь аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей с клинической картиной холецистита Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань, 2008. - 19 с.
52. Максимов, В.А. Билиарная недостаточность Текст. / В.А. Максимов, A.JI. Чернышев, С.Е. • Бутик // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. - № 1. - С. 56.
53. Малкина-Пых, И.Г. Психосоматика: Новейший справочник Текст. / И.Г. Малкина-Пых. М.: Изд-во Эксмо; СПб.: Сова, 2003. - 1024 с.
54. Маркарян, Н.А. Новые подходы к диагностике и лечению воспалительных заболеваний желчного пузыря в условиях многопрофильного диагностического центра Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. Ереван, 2007. - 25 с.
55. Метаболические изменения в крови и функциональное состояние гепато-билиарной системы при хронических холециститах Текст. / Н.М. Козлова [и др.] // Сибирский медицинский журнал. 2009. - № 8. - С. 32-37.
56. Метаболический синдром: полезный термин или клинический инструмент? Доклад Комитета экспертов ВОЗ Электронный ресурс. // Международный эндокринологический журнал. 2010. № 4 (28). URL: http://endocrinology.mif-ua.com/archive/issue-12494/
57. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни Текст.: методические рекомендации / под ред. А.Е. Личко. Л.: ДНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1987. - 26 с.
58. Методические подходы к экспертной оценке качества терапевтической помощи при хронических холециститах Текст. / Г.И. Нечаева [и др.] // Терапевтический архив. 2010. - Т. 82, № 1. - С. 12-15.
59. МКБ-10. Международная классификация болезней (10 пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике Текст. / ВОЗ. СПб.: «АДИС», 1994. -302 с.
60. Нарушения пищевого поведения Текст. / A.M. Вейн [и др.] II Неврология в общесоматической практике / под ред. A.M. Вейна. — М.: Эйдос Медиа, 2001. —С. 283-301.
61. Неинвазивный способ диагностики нарушений моторной функции билиарного тракта Текст. / Ю.О. Еремина [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. - № 1. - С. 33-37.
62. Никитенко, Т.М. Показатели литогенности желчи, липидов сыворотки крови и воспаления слизистой желчного пузыря у женщин с холестериновой желчнокаменной болезнью Текст. / Т.М. Никитенко // Бюллетень СО РАМН. -2006.-№4.-С. 160-163.
63. Никольский, В.И. Холецистит: учебное пособие для студентов медицинских институтов, клинических ординаторов и интернов Текст. / В.И. Никольский, A.B. Баулин. Пенза: ИИЦ ПТУ, 2009. - 243 с.
64. Новый способ диагностики заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей Текст. / Ю.О. Еремина [и др.] // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2007. - № 4. - С. 121-123.
65. Обменно-воспалительные заболевания, билиарного тракта у детей Текст. : учебно-методическое пособие / JI.A. Харитонова [и др.]. М., 2010. - 10 с.
66. Ожирение (клинические очерки) Текст. / под ред. А.Ю. Барановского, Н.В. Воробохиной. СПб.: «Изд-во «Диалект», 2007. -240 с.
67. Ожирение у подростков Текст. / Т.Н. Сорвачева [и др.] // Лечащий врач. -2006. № 4. - С. 50-54.
68. Ожирение: Этиология, патогенез, клинические аспекты Текст. / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: МИА, 2004. - 456 с.
69. Особенности гормонального метаболизма у мужчин, больных ожирением Текст. / Е.А. Ермачек [и др.] // Русский медицинский журнал. 2007. - Т. 15, № 2. - С. 85-92.
70. Особенности1 гормонального статуса у женщин с абдоминально-висцеральным и глютеофеморальным ожирением Текст. / A.B. Светлаков [и др.] // Проблемы репродукции. 2001. - № 3. - С. 16-19.
71. Остроухова, Е. Ожирение Текст. /Е. Остроухова,.Е. Красильникова//Врач. -2009.-№ 11.-С 33-36.
72. Панкрушина, А.Н. Лептин: новые перспективы и подходы к коррекции ожирения Текст. / А.Н. Панкрушина, К.Ю. Толстых // Вестнию ТвГУ. Сер. Биология и экология. 2008. - № 10. - С. 91-97.
73. Плотникова, Е.Ю. Прогнозирование развития патологии желчевыводящих путей в молодом возрасте Текст. / Е.Ю. Плотникова, Э.И. Белобородова, Н.И. Дидковская // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006. -Т. 9, №4.-С. 13-16.
74. Плотникова, Е.Ю. Психологические особенности пациентов с различными заболеваниями желчевыводящих путей Текст. / Е.Ю. Плотникова, Э.И. Белобородова; Н.И. Дидковская // Медицинская помощь. 2007. - № 1. - С. 811.
75. Подзолкова, Н.М. Ожирение и репродуктивная функция женщины Текст. : учебное пособие / Н.М. Подзолкова, И.В. Кузнецова, О.Л. Глазкова. М., 2006. - 28 с.
76. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения: учебное пособие для вузов Текст. / В.З. Кучеренко [и др.]. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. - 188 с.
77. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии их решения Электронный ресурс. / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2009. URL: http://www.euro.who.int/data/assets/pdffile/0003/89130/E89487R.pdf
78. Пятницкая, И.Н. Клиническая наркология Текст. / И.Н. Пятницкая. Л.: Медицина, 1976.-334 с.
79. Родионова, C.B. Функция щитовидной железы и неалкогольная жировая болезнь печени Текст. / C.B. Родионова, JI.A. Звенигородская, Е.В. Ткаченко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. - № 7. - С. 92-97.
80. Рысс, Е.С. Введение в гастроэнтерологию Текст. : учебное пособие / Е.С. Рысс. СПб.: Спец лит, 2005. - 175 с.
81. Салмина-Хвостова, О.И. Расстройство пищевого поведения при ожирении (эпидемиологический, клинико-динамический, превентивный, реабилитационный аспекты) Текст. : автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Томск, 2008.-42 с.
82. Самсонов, A.A. Современная фармакотерапия хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей Текст. / A.A. Самсонов // Российские аптеки. 2005. - № 3. - С. 26-28.
83. Скворцов, В.В. Актуальные вопросы диагностики и терапии хронического некалькулезного холецистита Текст. /В.В. Скворцов, A.B. Тумаренко, Е.М. Скворцова // Справочник врача общей практики. 2009. - № 3. - С. 29-45.
84. Скугаревский, O.A. Терапевтическая тактика при нарушениях пищевого поведения: инструкция по применению Текст. / O.A. Скугаревский. Минск: Изд-во БГМУ, 2005. - 24 с.
85. Смулевич, А.Б. Депрессии в общемедицинской практике Текст. / А.Б. Смулевич. М., 2000. - 160 с.
86. Современные подходы, к оценке психосоматического статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения Текст. / В.Н. Преображенский [и др.] // Клиническая медицина. 2007. - Т. 85, № 1. - С. 63-65.
87. Стандарты (Протоколы) диагностики и лечения, больных с заболеваниями органов.пищеварения, приказ МЗ РФ №125 // Практикующий врач. 2002. — № 1.-С. 2-32.
88. Старостина, Е.Г. Расстройства приема пищи: клинико-эпидемиологические аспекты и связь с ожирением Текст. / Е. Старостина // Врач. 2005. - № 2. -С. 28-30.
89. Степанова, М.И. Профилактика стресса Текст. / М.И: Степанова // Вестник образования России. 2005. - № 15. - С. 56-63.
90. Стрюк, P.A. Функциональное состояние адренорецепторов у больных метаболическим синдромом Текст. / P.A. Стрюк, A.M. Мкртумян, П.Л. Биндита // Русский медицинский журнал. 2008. - Т. 16, № 15. - С. 10071011.
91. Суворова, Г. А. Сравнительная характеристика межтканевых взаимоотношений в гистогенезе желчного пузыря при хронических холециститах Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. Самара, 2006. - 20 с.
92. Сундукова, Е.Е. Влияние лептина на клинико-метаболические процессы организма, развитие ожирения и синдрома инсулинорезистентности Электронный ресурс. / Е.Е. Сундукова, H.H.
93. Миняйлова, Ю.И. Ровда // Мать и дитя в Кузбассе. 2008. - № 1 (32). URL: http://www.medpressa.kuzdrav.m/IDdownloadMiD.htm
94. Схемы лечения. Гастроэнтерология Текст. / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.: Литтера, 2006. - 160 с.
95. Тиреоидный статус у лиц с ожирением Текст. / C.B. Мустафина [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2011. - Т. 7, №2. - С. 57-62.
96. Ткач, С. М. Гастроэнтерологические последствия избыточной массы тела и ожирения Текст. / С.М. Ткач, В.Г. Передерий // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2007. № 1. - С. 54-55.
97. Ткаченко, Е.И. Питание, микробиоценоз и интеллект человека Текст. / Е.И. Ткаченко. СПб., 2006. - 590 с.
98. Томилина, H.A. О проблемах депрессии в терапевтической практике Текст. / H.A. Томилина, Б.Т. Быков, Л.И. Ольбинская // Терапевтический архив. -2005. -№ 10. С. 85-89.
99. Ульянкина, Е.В. Нарушения моторно-тонической функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническим бескаменным холециститом Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007. - 24 с.
100. Успенский, Ю.П. Клиническое значение нарушений реологии желчи и холестаза у больных с гепатобилиарной патологией; общий подход к фармакотерапии Текст. / Ю.П. Успенский, С.Н. Мехтиев // Сучасна гастроентерологія. 2004. - № 6 (20). - С. 71-78.
101. Физико-химические свойства желчи у больных с патологией билиарного тракта и дислипидемией Текст. / В.В. Кнышова [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. 2006. - № 10. - С. 12-16.
102. Филимонов, P.M. Гастродуоденальная патология и проблемы восстановительного лечения Текст. / P.M. Филимонов. — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. 392 с.
103. Ханин, Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной тревожности Спилберга Текст. / Ю.Л. Ханин. Л., 1979. - 68 с.
104. ПЗ.Хвостова, О.И. Современные подходы к лечению ожирения при эмоциогенном типе пищевого поведения Текст. / О.И. Хвостова, В.З. Колтун, Е.Н. Лобыкина // Сибирский медицинский журнал. 2005. - № 4. — С. 50.
105. Хронический холестаз и дислипидемия при хроническом холецистите Текст. / Я.Л'. Тюрюмин [и др.] // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. 2009. - № 23. - С. 75-78.
106. Циммерман, Я.С. Синдром холестаза Текст. / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина. — 2009. № 9. - С. 8-14.
107. Широкова, Е.Н. Молекулярные механизмы холестаза Текст. / Е.Н. Широкова // Российские медицинские вести. — 2009. Т. 24, № 1. — С. 16-22.
108. Щербакова, М.Ю. Проблема ожирения в детском возрасте Текст. / М.Ю. Щербакова, Г.И. Порядина, Е.А. Ковалева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — № 7. — С. 74-83.
109. Эффективность спазмолитической терапии при хроническом некальцинозном холецистите Текст. / О.В. Шайхутдинова [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. - № 2. - С. 115118.
110. Юренко, А.В. Оценка риска развития метаболического синдрома у больных хроническим холециститом Текст. / А.В. Юренко, М.в: Антонюк, К.К. Ходосова // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2009. - № 4-5. - С. 3940.
111. A study of cardiovascular risk in overweight and obese people in England Text. / De S. Lusignan [et al.] // Eur. J. Gen. Practic. 2006. - Vol. 12, № 1. - P. 19-29.
112. Acalculous cholecystitis and dengue fever Text. / H. Karunatilake [et al.] // Ceylon Med. J.-2008.-Vol. 53, № l.-P. 30.
113. Acalculous cholecystitis: an uncommon form of presentation of Q fever Text. / L. Gonzalez Delgado [et al.] // Gastroenterol. Hepatol. 2005. - Vol. 28, № 4. - P. 232-6.
114. Acute cholecystitis and biliary tract infections due to Candida Text. / V.E. Rodriguez [et al.] // Rev. Iberoam. Micol. 2007. - Vol. 24, № 2. - P. 152-4.
115. Advances in gastrointestinal pharmacotherapy Text. / D.C. Metz [et al.] // Clint Gastroenterol. Hepatol. 2005. - Vol. 3, № 12. - P. 1167-1179.
116. Ahmed, N. Acute acalculous cholecystitis complicating major trauma: a report of five cases Text. / N. Ahmed // South. Med. J. 2008. - Vol. 101, № 11. - P. 1146-9.
117. Allen, A. Gastro duodenal mucus bicarbonate barrier: protection against acid and pepsin Text. / A. Allen, G. Flemstrom // Am. J. Physiol. Cell Physiol. 2005. -Vol. 288.-P. 1-19.
118. Bjerkeset, T. Atypical cholecystitis—a diagnostic challenge Text. / T. Bjerkeset // Tidsskrift for Den Norske Laegeforening. 2007. - Vol. 127, № 6. - P. 738.
119. Bjorntorp, P. Do stress reactions cause abdominal obesity and comorbidities? Text. / P. Bjorntorp // Obes. Rev. — 2001. № 2. - P. 73—86.
120. Body fat and fat-free mass and all-cause mortality Text. / J. Bigaard [et al.] // Obes. Res. 2004. - Vol. 12, № 7. - P. 1042-1049.
121. Body mass index: comparing mean values and prevalence rates from telephone and examination surveys Text. / F. Paccaud [et al.] // Rev. Epidemiol. Sante Publ. 2001. - Vol. 49. - P. 33-40.
122. Body weight patterns in a country in transition: a population-based survey in Tirana City, Albania Text. / L. Shapo [et al.] // Public Health Nutrition. 2003. -№6.-P. 471-477.
123. Changes in booking body mass index over a decade: retrospective analysis from a Glasgow Maternity Hospital Text. / M.G. Kanagalingam [et al.] // Br. J. Obstetr. Gynaecol.-2005.-Vol. 112.-P. 1431-1433.
124. Cole, T.J. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey Text. / TJ. Cole, M.C. Bellizzi, K.M. Flegal" // BMJ. 2000. - № 320 (7244). - P. 1240—1243.
125. Commons, R. Acalculous cholecystitis caused by Salmonella virchow Text. / R. Commons, J. Dimitriou, I. Campbell // ANZ J. Surg. 2008. - Vol. 78, № 6. - P. 514.
126. Correlation between chemical composition of biliary calculi and sera of stone formers. Text. / C.S. Pundir [et al.] // Ind. J. Med. Sei. 2002. - Vol. 56, № 8: - P. 373-5.
127. Curry, M.P. The gallbladder and biliary tract in cystic fibrosis Text.' / M.P. Curry, J.E. Hegarty // Curr. Gastroenterol. Reports. 2005. - Vol: 7, № 2. - P. 147-53.
128. De Reuver, P.R. Quality of life in bile duct injury patients Text. / P.R. de Reuver, M.A. Sprangers, DJ. Gouma // Ann. Surg. 2007. - Vol. 246, № 1. - P. 161-3.
129. Deaver, J.B. Sequelae of biliary tract infection Text. / J.B. Deaver // JAMA. -I930.-Vol. 95.-P. 1644-1647.
130. Delayed necrotizing acalculous cholecystitis after multiple trauma Text. / C.D. Mann [et al.] // Am. J. Emerg. Med. 2008. - Vol. 26, № 5. - P. 631.
131. Dengue fever presenting as. acute acalculus cholecystitis Text. / V.P. Joshipura [et al.] // J. Ind. Med. Assoc. 2007. - Vol. 105, № 6. - P. 338-9:
132. Drossman, D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome in process Text. / D.A. Drossman // Gastroenterology. 2006. - Vol. 130, № 5. - P. 1377-1390.
133. Effect of massive weight loss on inflammatory adipocitokines and the innate immune system in morbidly obese women Text. / M. Manco [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. - Vol. 92, № 2. - P. 483-490.
134. Enquete suisse sur la santé Text. Neuchatel: Swiss Federal Statistical Office, 2003.
135. Fain, J.N. Release of interleukins and other inflammatory cytokines by human adipose tissue is enhanced in obesity and primarily due to the nonfat cells Text. / J.N. Fain // Vitam. Horm. 2006. - Vol. 74. - P. 443-477.
136. Fernstorm, J.D. Brain serotonin content: Physiological regulation by plazma neureal aminoacids Text. / J.D. Fernstorm, R.J. Wurtman // Science. 1972. - № 178.-P. 414-416.
137. Garner, D.M. The eating Attitudes Test: an index of the symptoms of the anorexia nervosa Text. / D.M. Garner, P.E. Garfinkel // Psychol. Med. 1979. - № 9. - P. 273-279.
138. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health, 2004 Электронный ресурс. URL:http://www.who.int/dietphysicaractivitv/strategy/ebl 1344/strategy english web.pd f
139. Goh, B.K. Case of dengue virus infection presenting with acute acalculous cholecystitis Text. / B.K. Goh, S.G. Tan // J. Gastroenterol. Hepatol. 2006. -Vol. 21, №5.-P. 923-4.
140. Gram-positive cocci are associated with the formation of completely pure cholesterol stones Text. / M. Kawai [et al.] // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97, № l.-P. 83-8.
141. Granular cell tumor of the common hepatic, duct presenting as cholangiocarcinoma and acute acalculous cholecystitis Text. / D. Bilanovic [et al.] // Acta Chirurg. Iugosl. 2008. - Vol. 55, № 4. - P. 99-101.
142. Greater maternal weight and the ongoing risk of neural tube defects after folic acid flour fortification Text. / J.G. Ray [et al.] // Obst. Gynecol. 2005. - Vol. 105.-P. 261-265.
143. Halata, M.S. Biliary dyskinesia in the pediatric patient Text. /M.S. Halata, S.H. Berezin // Curr. Gastroenterol. Reports. 2008. - Vol: 10, № 3. - P. 332-8.
144. Hip circumference and cardiovascular morbidity and mortality in men and women Text. / B.L. Heitmann [et al.] // Obes. Res. 2004. - Vol. 12, № 3. - P. 482-487.
145. Homeostasis model ment (HOMA): insulin resistance and bets-cell function from fasting plasma glucose and insulin' concentrations in man Text. / D.R. Matthews [et al.] // Diabetology. 1985. - Vol. 28. - P. 412-419.
146. Hypothesis concerning the U-shaped relation between body mass index and mortality Text. / D.B. Allison [et al.] // Am. J. Epidemiol. 1997. - Vol. 146, № 4.-P. 339-349.
147. Kettenhofen Enriquez, W. Myth and realities of biliar dyscinesia Text. / W. Kettenhofen Enriquez // Rev. Gastroenterol. Mexico. 2005. - Vol. 70, suppl. 3. -P. 71-2.
148. Khan, F.Y. Acute acalculous cholecystitis complicating typhoid fever in an adult patient: a case report and review of the literature Text. / F.Y. Khan, E.B. Elouzi, M. Asif// Travel Med. Infect. Dis. 2009. - Vol. 7, № 4. - P. 203-6.
149. Kim, J.H. Percutaneous transhepatic biliary manometry Text. / J.H. Kim // Korean J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 49, № 3. - P. 131-8.
150. Kösters, A. Genetic background of cholesterol gallstone disease Text. / A. Kosters, M. Jirsa, A.K. Groen // Biochim. Biophys. Acta. 2003. - Vol. 1637, № l.-P. 1-19.
151. Laparoscopic cholecystectomy for biliary dyskinesia in children provides durable symptom relief Text. / R.N. Haricharan [et al.] // J. Pediatr. Surg. 2008. - Vol. 43, №6.-P. 1060-4.
152. Leibowitz, S.F. Hypothalamic serotonin in control of eating behavior, meal size, and body weight Text. / S.F. Leibowitz, J.T. Alexander // Biol. Psychiatry. -1998.-Vol. 44, №9.-P. 851-64.
153. Liong, S.Y. Case of the month: An African woman presenting with acalculous cholecystitis and sclerosing cholangiopathy Text. / S.Y. Liong, S.A. Sukumar // Brit. J. Radiol. -2009. Vol. 82, № 980. - P. 699-703.
154. Long, parallel cystic duct in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: the role of magnetic resonance cholangiopancreatography Text. / T.E. Pavlidis [et al] // J. Soc. Laparoendosc. Surg. 2008. - Vol. 12, № 4. - P. 407-9.
155. Major increase in prevalence of overweight and obesity between 1987 and 2001 among Danish adults Text. / H. Bendixen [et al.] // Obes. Res. 2004. - Vol. 12, №7.-P. 1464-1472.
156. Malik, A.A. Acute acalculous cholecystitis due to Taenia saginata Text. / A.A. Malik, R.A. Wani, S. Bari // Ann. Saudi Med. 2008. - Vol. 28, № 5. - P. 388-9.
157. Mansour, D. Implications, of the growing obesity epidemic on contraception and reproductive health Text. / D. Mansour // J. Fam. Plan. Reprod. Health Care. -2004.-Vol. 30.-P. 209-211.
158. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287,213 pregnancies in London Text. / N.J. Sebire [et al.] // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2001. -Vol. 25.-P. 1175-1182.
159. Maternal obesity and risk for birth defects Text. / ML. Watkins [et al.] // Pediatrics.-2003.-Vol. 111.-P. 1152-1158.
160. Maternal obesity as an independent risk factor for caesarean delivery Text. / E. Sheiner [et al.] // Paediatr. Perinatal Epidemiol. 2004. - Vol. 18. - P. 196-201.
161. Maternal obesity, gestational diabetes, and central nervous system birth defects Text. / J.L. Anderson [et al.] // Epidemiology. 2005. - № 16. - P. 87-92.
162. Maternal pre-pregnancy overweight status and obesity as risk factors for cesarean delivery Text. / J.C. Dempsey [et al.] // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2005. -Vol. 17.-P. 179-185.
163. Meka, M. Acute acalculous cholecystitis in a pediatric trauma patient Text. / M. Meka, R. Scorpio, W. Bromberg // Amer. Surg. 2008. - Vol. 74, № 9. - P. 881-2.
164. Mendez-Sanchez, N. Lithiasic cholecystitis: do we have real non-surgical options? Text. / N. Mendez-Sanchez, N.C. Chavez-Tapia, D. Zamora-Valdes // Rev. Gastroenterol. Mexico. 2005. - Vol. 70, suppl. 3. - P. 73-5.
165. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of day-case laparoscopic cholecystectomy Text. / K. Gurusamy [et al.] // Br. J. Surg. 2008. - Vol. 95, № 2. - P. 161-8.
166. Misselwitz, В. Bile aspiration for diagnosis of Candida glabrata cholecystitis Text. / B. Misselwitz, A. Imhof, M. Schneemann // Infection. 2008. - Vol. 36, №2.-P. 189-90.
167. Mojtabai, R. Body mass index and serum folate in childbearing age women Text. / R. Mojtabai // Eur. J. Epidemiol. 2004. - Vol. 19. - P. 1029-1036.
168. Mosiienko, H.P. Some features of functional gastroenterological diseases in young people Text. / H.P. Mosiienko // Likarska Sprava. 2006. - № 4. - P. 3741.
169. Non-communicable disease risk factor survey: Federation of Bosnia and Herzegovina 2002 Text. / T. Laatikainen [et al.]. Sarajevo: Institute of Public Health, 2002.
170. ObEpi 2003: 3eme enquete epidemiologique nationale sur l'obesite et le surpoids en France (communique de presse) Электронный ресурс. Paris, l'Institut
171. Roche de l'Obesite, 2003. URL:http://vvww.mangerbouger.fr/pro/IMG/pdfiTEtudeObepiobesite.pdf
172. Obesity in associated with increased serum TSH level, independent of thyroid function Text. / M. Bastemir [et al.] // Swiss. Med. Weekly. 2007. - Vol. 137. -P. 29-30.
173. Overweight and obesity in 6-12 year, old children in Switzerland Text. / M.B. Zimmermann [et al.] // Swiss Med: Weekly. 2004. - Vol. 134. - P.* 523-528.
174. Overweight and obesity trends from 1974 to 2003 in English children: what is the role of the socioeconomic factors? Text. / E. Stamatakis [et al.] // Arch. Dis. Child. 2005. - Vol. 90. - P: 999-1004.
175. Overweight, obesity and body fat composition in Spanish adolescents: the AVENA study Text. / L.A. Moreno [et al.] // Ann. Nutr. Metab. 2005. - Vol. 49.-P. 71-76.
176. Paediatric cholecystectomy: Shifting goalposts in the laparoscopic era Text. / S. Chan [et al.] // Surg. Endosc. 2008. - Vol. 22, № 5. - P. 1392-5.
177. Piechota, G. Obesity as a cause and result of disability Text. / G. Piechota, J. Malkiewicz, I.D. Karwat // Przegl. Epidemiol. 2005. - Vol. 59, № 1. - P. 155-61.
178. Pre-gestational maternal body mass index predicts an increased risk of congenital malformations in infants of mothers with gestational diabetes Text. / M.L. Martinez-Frias [et al.] // Diabet. Med. 2005. - Vol. 22. - P. 775-781.
179. Pregnancy outcome and prepregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women Text. / D.M. Jensen [et al.] // Am. J. Obstetr. Gynecol. 2003. -Vol. 189.-P. 239-244.
180. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes Text. / S. Cnattingius [et al.] // New Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338. - P. 147-152.
181. Prognostic indicators of quality of life after cholecystectomy for biliary dyskinesia Text. / T.M. Geiger [et al.] // Amer. Surg. 2008. - Vol. 77, № 6. - P. 301-5.
182. Reinehr, T. Obesity and thyroid function Text. / T. Reinehr // Mol. Cell Endocrinol.-2010.-Vol. 316.-P. 165-171.
183. Risk of disability and mortality due to overweight in a Finnish population Text. / A. Rissanen [et al.] // Br. Med. J. 1990. - № 301 (6756). - P. 835-837.
184. Roberts, R.J. Can self-reported data accurately describe the prevalence of overweight? Text. / R.J. Roberts // Public Health. 1995. - Vol. 109. - P. 275284.
185. Rozin, P. Towards a Psychology of food choice. Danone Chair Monograph Text. / P. Rozin. Brussels, Belgium: Institut Danone, 1998.
186. Ryden, A. .The Swedish Obese Subjects Study what has been accomplished to date? Text. / A. Ryden, J.S. Torgerson // Surg. Obes. Relat. Disord. - 2006. - Vol. 2, №5.-P. 549-60.
187. Schirmer, B.D. Cholelithiasis and cholecystitis Text. / B.D. Schirmer, K.L. Winters, R.F. Edlich // J. Long Term. Eff. Med. Implants. 2005. - Vol. 15, № 3. -P. 329-38.
188. Serum lipid and lipoproteins in gallstone patients Text. / N. Kurtul [et al.] // Acta Medica (Hradec Kralove). 2002. - Vol. 45, № 2. - P. 79-81.
189. Social and economic consequences of overweight in, adolescence and young adulthood Text. / S.L. Gortmaker [et al.] // New Engl. J. Med. 1993. - Vol. 329. -P. 1008-1012.
190. Specificity of leptin action on elevated blood glucose levels and hypothalamic neuropeptide Y gene expression in ob/ob mice Text. / M.W. Schwartz [et al.] // Diabetes. 1996. - Vol. 45, № 4. -P. 531-5.
191. Stunkard, A.J. Obesity Text. / A.J. Stunkard // American Psychiatric Association Annual Review / eds. R.E. Hales, A.I. Fransis. — Washington (DC): American Psychiatric Press. Inc., 1985. — Vol. 4. — P. 419-442.
192. Telega, G. Biliary dyskinesia in pediatrics Text. / G. Telega // Curr. Gastroenterol. Reports. 2006. - Vol. 8, № 2. - P. 172-6.
193. The Dutch eating behavior questionnaire (DEBQ) for assessment of restraind, emotional and external eating behavior Text. / T. Van Strien [et al.] // Int. J. Eating Disord. — 1986. — Vol. 2.— P. 188-204.
194. The Eating Disorders Text. / eds. A.J. Giannini, A.E. Slaby. — Springer-Verlag New York Inc., 1993. — 283 p.
195. The national health & lifestyle surveys: survey of lifestyle, attitudes and nutrition (SLAN) Text. / C. Kelleher [et al.]. Galway: Centre for Health Promotion Studies, 2003.
196. The national health and lifestyle surveys: survey of lifestyle, attitudes and nutrition (SLAN) and» the Irish health behaviour in school-aged children survey (HBSC) Text. / S. Firel [et al.]. Galway: Centre for Health Promotion:Studies, 1999.
197. The prevalence of low back pain and associations with body fatness, fat distribution and height Text. / T.S. Han [et al.] // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1997. - Vol. 21, № 7. - P. 600-607.
198. The Scottish health survey 2003 Text. / C. Bromley [et al.]. Edinburgh: Scottish Executive Health Department, 2005. - Vol. 3. Children.
199. Walsh, B.T. Eating disorders: progress and problems Text. / B.T. Walsh, M.J. Devlin // Science. — 1998. — Vol. 280. — P. 1387-1390.
200. WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic Text.: report of WHO Consultation / WHO Technical Report Series 894. Geneva: World Health Organization, 2000.
201. Wurtman, J.J. Carbohydrate craving a disorder of food intake and mood Text. / J.J. Wurtman // The psychobiology of bulimic / eds. by J'.I. Hudson, H.G. Pope. — Washington: D.C.A.P.P., 1977. — P. 229-239.
202. Years of life lost due to obesity Text. / K.R. Fontaine [et al.] // J. Am. Med. Assoc. 2003. - Vol. 289, № 2. - P. 187-193.
203. Yeh, J. Increasing prepregnancy body mass index: analysis of trends and contributing variables Text. / J. Yeh, J.A. Shelton // Am. J. Obst. Gynecol. -2005.-Vol. 193.-P. 1994-1998.
204. Yki Jarvinen, H. Fat in the liver and insulin resistance Text. / H. Yki Jarvinen // Ann. Med. 2005. - Vol. 37, № 5. - P. 347-356.