Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек при континентных методах деривации мочи после радикальной цистэктомии

На правах рукописи

СЕРГЕЕВ АЛЕКСЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ПОЧЕК ПРИ КОНТИНЕНТНЫХ МЕТОДАХ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ

14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре урологии ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Комякон Борис Кириллович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кукушкин Анатолий Васильевич Доктор медицинских наук, профессор Тиктинский Олег Леонидович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «11» марта 2004 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан «_» " 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Заболеваемость раком мочевого пузыря (РМП) увеличивается с каждым годом. В структуре онкологической патологии населения России РМП занимает 8 место среди мужчин и 18 среди женщин. На его долю среди всех онкологических больных приходится 4,3% среди мужчин и 1% среди женщин. Всего за 1998 год РМП в России заболело 11,6 тысяч человек (Матвеев Б.П. и соавт., 2001).

По данным Б.П. Матвеева 75-80% пациентов при первичном установлении диагноза новообразование мочевого пузыря (МП) имеют инвазивную форму заболевания. Доказано, что РМП является заболеванием всей его слизистой и характеризуется мультифокальностью и рецидивирующим течением. Если же учесть, что наиболее часто опухоль локализуется в треугольнике МП, в зоне устьев мочеточников (Лопаткин Н.А. и соавт., 1995; Комяков Б.К., 2000; Donat Machele S., et al., 2001), то становится понятным высокий риск и частота обструкции верхних мочевыводящих путей (ВМП) у этих больных. Возникающие ретенционные осложнения со стороны ВМП и почек, как правило, ухудшают течение основного заболевания и нередко заставляют отказаться от хирургического лечения даже при операбельной опухоли. Лечебная тактика в данной ситуации однозначно не определена. Трудности вызывает дооперационная оценка жизнеспособности блокированной почки, спорным остаются вопросы об этапности операции и её объёме.

В настоящее время оперативное лечение остаётся основным методом в комплексном лечении больных РМП. В большинстве ведущих урологических клиниках мира хирургическая тактика при этом заболевании заключается в следующем: трансуретральная электрорезекция (ТУР) при поверхностной опухоли и радикальная цистэктомия (РЦ) при инвазивном РМП (Skinner E.C. et al. 1998; Studer U. E., 1998; Dalbagni G. et al 2001; Oosterlinck W., 2001; Hautmann R.E. et. al. 2003). Более того, за последние годы появились публикации о целесообразности выполнения РЦ у больных с поверхностным

низкодифференцированным (T1G3) РМП, особенно, в случае его рецидивирования и /или мультифокального распространения (Матвеев Б.П. и соавт., 2001; Панахов А. и соавт., 2003; Amling C.L. et al., 1994).

Основная проблема РЦ ив настоящее время- остаётся проблемой суправезикальной деривации мочи (Переверзев А.С., Петров СБ., 2002; Даренков СП. и соавт., 2003; Лопаткин Н.А. и соавт., 2003; Ягмур БЭ. и соавт.,

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПек] 03

2003; Atta MA, 1996; Elmajian DA, 1996; Ashamallah A et al., 1997). Многие применяемые с этой целью оперативные вмешательства в целом несовершенны. Дополнительные трудности возникают при имеющихся нарушениях функционального состояния ВМП и почек. Вместе с тем, и само создание различных кишечных резервуаров обеспечивающих для поступающей мочи накопительную и эвакуаторную функцию взамен удалённого МП, нередко приводит к снижению функции ВМП и почек. В значительной степени это касается получивших заслуженное признание континентных безфистульных методов; надпузырного отведения мочи (Комяков Б.К., 1996, 2002, 2003; Ghoneim М.А et al., 1997; Muller Е., et. al., 1999, 2003). Высокое давление в непрерывном кишечнике или, артифициальном МП, мочеточниково-лоханочный рефлюкс, усиливающийся в: момент изгнания мочи, а также возможные сужения мочеточниковых анастомозов и инфекция, могут явиться основными причинами ухудшения уродинамики ВМП и функции почек у данных больных.

Таким образом, изучение функционального состояния ВМП и почек у больных РМП до и после РЦ позволит определить наиболее эффективные в этом аспекте - методы континентной деривации мочи, что и обуславливает актуальность нашей работы.

Цель исследования:

Изучение функционального состояния верхних мочевыводящих путей и почек у больных раком мочевого пузыря до и после радикальной цистэктомии, направленное на выбор наиболее адекватного метода континентной деривации мочи.

Задачи:

1. Изучить состояние уродинамики верхних мочевыводящих путей и функции почек у больных раком мочевого пузыря до и после радикальной цистэктомии.

2. Разработать новый антирефлюксный метод пересадки мочеточников в сигмовидную кишку.

3. Изучить функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек в ближайшем и отдалённом периоде после пересадки мочеточников в сигмовидную кишку.

4. Изучить функциональное состояние верхних мочевыводяших путей и почек в ближайшем и отдалённом периоде после замещения мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки:

5. Определить хирургическую тактику радикального лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от состояния тонуса верхних мочевыводящих путей, активности воспалительного процесса в почках и стадии хронической почечной недостаточности.

6. Определить критерии медико-социальной ? реабилитации больных после радикальной, цистэктомии с различными континентными методами деривации мочи.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале подробно изучены частота, причины и степень нарушения уродинамики ВМП и функции почек у больных РМП до и после радикального хирургического лечения. Выявлено, что большинство больных поступают в стационар с инвазивными формами РМП. Это является основной причиной обструкции, эктазии мочеточников и развития ХПН. У данных больных с учётом состояния уродинамики ВМП разработан новый антирефлюксный метод пересадки мочеточников в сигмовидную кишку (патент № 2183425 от 26.07.2001). Изучено состояние уродинамики ВМП и функции почек у больных после РЦ. На основе полученных данных определены наиболее оптимальные безфистульные методы континентной деривации мочи. Новые технические решения при реконструкции МП сегментом подвздошной кишки показали свою высокую эффективность, как в медицинском, так и социальном аспекте.

Практическая значимость .

На основании результатов диссертационной работы определены методы континентного надпузырного отведения мочи, обеспечивающие лучшие уродинамические показатели ВМП у больных РМП после РЦ. Определены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов после РЦ с нарушениями уродинамики ВМП. Разработан комплекс мероприятий« направленный на коррекцию выявленных нарушений уродинамики и функционального состояния почек и предупреждение возможных послеоперационных осложнений у данных больных. С целью повышения антирефлюксной защиты, снижения риска развития стриктуры

мочеточников и уменьшения травматичности хирургического вмешательства разработан новый антирефлюксный метод пересадки, мочеточников в сигмовидную кишку. Доказано, что восстановление тонуса ВМП после РЦ с континентными методами деривации мочи происходит в течение первого года после операции, что следует учитывать при диспансерном наблюдений данных больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. . Нарушение уродинамики ВМП и функционального состояния-почек

является частым осложнением инвазивного РМП и значительно отягощает течение основного заболевания.

2. Распространение опухоли на интрамуральные отделы мочеточников является основной причиной развития гидроуретеронефроза у больных РМП.

3. Одним из основных критериев в выборе хирургической тактики при лечении больных РМП является функциональное состояние ВМП и почек.

4. Разработанный нами новый метод уретеросигмоанастомоза имеет преимущества перед известными способами пересадки мочеточников в сигмовидную кишку.

5. При континентных безфистульных методах деривации мочи создаются хорошие условия для функционирования ВМП и почек.

6. Ортотопическая кишечная реконструкция МП является лучшим методом деривации мочи как в медицинском, так и в социальном аспектах.

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении больных РМП с осложнениями со стороны ВМП и почек внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 26, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании проблемно-экспертного совета Государственной медицинской академии имени И.ИМечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2003); 851 и 865-м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им СП. Федорова (СПб., 2001, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления; в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы» (Уфа, 2001); 4-ой и 5-ой Российских научных конференциях с участием стран СНГ «Актуальные вопросы* лечения онкоурологических заболеваний» (М, 2001, 2002); Межобластной научно-практической конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); 2202-ом заседании Хирургического общества Пирогова (СПб., 2002); научной конференции в честь 10-я Городской многопрофильной больницы: № 2 (СПб., 2003); Ш-ем Международном конгрессе по реконструктивной * урологии (Гамбург, 2003); XI Международной научно-практической конференции «Рак мочевого пузыря» (Харьков, 2003); У-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003), XXI Международном конгрессе по эндоурологии (Монреаль, 2003).

Публикации!

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ и получен патент на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 20 рисунками. Библиографический указатель включает 252 источника, из них 109 отечественных и 143 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении 130 больных инвазивным РМП, которым г было выполнено комплексное обследование и оперативное вмешательство в урологической клинике Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова на базе урологического отделения городской многопрофильной больницы № 2 с 1995 по 2002 годы. Мужчин было 118 (90,8%) и женщин - 12 (9,2%). Возрастной диапазон колебался от 35 до 73 лет и в среднем составил 57,5 ±0,3 года. В основном больные поступали в плановом порядке, только 11 (8,5%) из них

были госпитализированы по экстренным показаниям. Стадия рТ2а^М0 была

выявлена у 38 больных, рТг^оМоу 36 (27,8 %), рТзаЫ0Мо у 5 (3,8 %),

рТзьЫ0М0 - 13 (10,0 %), рТ4аЫоМо - 12 (9,2 %), рТ4ь^Мо -1 (0,8 %),

рТ2а^М0- 1 (0,8 %), рТ2ьМ1М0- 5 (3,8%), рТ2ьН2Мо-8 (6,1 %), рТэь^Мо-

3 (2,3 %),рТзьН2Мо - 3 (2,3 %), рТ^Мо - 3 (2,3 %), рТ4аЫ2М0 - 1 (0,8 %) и

стадия рТ4аЫ|М| имела место у 1 (0,8 %) больного. Наиболее часто опухоль располагалась на задней стенке МП - у 94 из 130 пациентов, что составляет 72,3 % от общего числа обследованных больных. Правая стенка была поражена у 91 пациента (70,0 %), левая у 89 (68,5%), шейка и треугольник Льето у 50 (38,5 %), передняя у 30 (23,7%) и верхушка МП у 14 больных (10,8 %). Простатический отдел уретры был вовлечён в неопластический процесс у 12 (9,2 %) пациентов.

При обследовании применялись клинические, лабораторные, радионуклидные, рентгенологические, ультразвуковые, инструментальные и эндоскопические методы исследования. Для; изучения- функционального состояния ВМП и почек были использованы лабораторные клиренс-тесты, внутривенная урография, радионуклидные методы, пиелоуретероманометрия и инфузионная динамическая пиелоуретеросцинтиграфия. В предоперационном периоде 35 (27,0 %) больным выполнена ЧПНС, что позволило осуществить вышеуказанные исследования в динамике (до и после декомпрессии почки).

Сравнительный анализ количественных переменных характеризующих, клинико-лабораторное и» функциональное; состояние мочевыделительной системы проводили непараметрическим методом описательной статистики с использованием критерия Вилкоксона. Если по критерию Вилкоксона М1 * М2 (р<0,05), то изучаемые признаки из разных генеральных совокупностей, что означает значимость данного признака при исследовании его влияния на исход оперативного лечения.

Результаты исследования и их обсуждение

Всем больным была выполнена РЦ с различными методами континентного отведения мочи. Эти данные приведены в таблице 1. В зависимости от метода континентной деривации; мочи пациенты были разделены на две группы: 45 (34,6 %) из них произведена пересадка мочеточников в сигмовидную кишку (I группа) и 85 (65,4 %) была выполнена ортотопическая реконструкция МП детубуляризированным кишечным сегментом (II группа). Среди 130 больных РМП у 53 (40,8 %) выявлены разной степени ретенционные изменения со стороны ВМП. Одностороннее нарушение уродинамики диагностировано у; 45 (34,6 %) и двустороннее у 8 (6,2 %) пациентов. ХП был диагностирован у 51 (39,2 %) и нарушение функции почек наблюдалось у 24 (18,5%) пациентов. Послеоперационная летальность составила 3,0 %.

Из 45 больных, которым была выполнена пересадка г мочеточников в сигмовидную кишку у 24 (53,2%) отмечено снижение тонуса ВМП. Одностороннее нарушение уродинамики ВМП выявлено у 19 (42,1 %) и двустороннее у 5 (11,1%) больных. В группе пациентов, которым была произведена ортотопическая реконструкция МП, тонус ВМП был снижен у 29 (34,0 %). Одностороннее нарушение уродинамики ВМП имело место у 26 (30,5 %) и двустороннее у 3 (3,5 %) больных.

Таблица I

Распределение оперированных больных по методам деривации мочи г после радикальной цистэктомии и годам

Годы Метода. деривации мочи 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Количество больных-

абс. %

no Goodwin-Belt-SoiTentino 2 6 6 7 2 1 0 0 24 18,5

по Mainz -pouch 11, в том числе и в нашей модификации 0 0 4 0 5 5 7 0 21 16,2

по Studer 0 0 0 0 2 12 16 13 43 33,0

W и S -образная ортотопическая кишечная пластика 0 0 2 7 7 9 9 8 42 323

Всего абс. 2 6 12 14 16 27 32 21 130 -

% 1,5 4,6 9.2 10,8 12.3 20,8 24,6 16,2 - 100,0

С целью улучшения результатов пересадки мочеточников в сигмовидную кишку после РЦ нами модифицирован способ урегеросигмоанастомоза (патент на изобретение № 2183425 от 26.07.2001.). Техника операции следующая: после удаления МП рассекаем сигмовидную кишку по антибрыжеечному краю. Нижние лоскуты рассечённой кишки сшиваем между собой серозно-серозными швами, отступя от края 2 см формируя заднюю стенку мочеточникового тоннеля и создаваемого резервуара. Интубируемые мочеточники укладываем навстречу друг другу на сформированную заднюю стенку тоннеля (рис. 1). Сшиваем стенки кишки над ними, тем самым, заканчивая» создание экстрамурального тоннеля (рис. 2). Интубаторы мочеточников выводим наружу через прямую кишку. Последним этапом ушиваем переднюю стенку создаваемого резервуара и фиксируем его к промонториуму. Брюшную полость дренируем двумя силиконовыми трубками и ушиваем послойно рану передней брюшной стенки. Данным методом нами оперированы 10 больных. Преимуществом операции является повышение антирефлюксной защиты, снижение риска развития стриктуры мочеточников и уменьшении травматичности хирургического вмешательства за счет создания для имплантации мочеточников серозного экстрамурального тоннеля.

НАШ СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ УРЕТЕРОСИГМОАНАСТОМОЗА

Рис.1 Этап формирования экстрамурального тоннеля

Рис.2 Вид резервуара с имплантированными навстречу друг другу • мочеточниками

Мы провели сравнительную оценку методов пересадки мочеточников в сигмовидную кишку по Goodwin-Belt-Sorrentino, в нашей модификации и по Mainz-pouch II. Результаты исследования представлены в таблице 2.

' Таблица 2

Сравнительная оценка методов пересадки мочетчоников в сигмовидную

кишку

Критерии оценки результатов операций ■ Методы; уретеросигмоанастомоза* Pl-2 Pl-Э Р2-3

no Ooodwin-Belt-Sorretino (п-24) по MainzPouch 11 (п=И) в нашей < модификации (п=Ю)

Длительность операции (мин.) 220±3,0 258±1,5 , 252±2,3 0,044 0,035 0,874

Объем V кровопотери (мл) 850±28,0 900±31,2' 870±25,4 - 0,130 0,121 0,108

Средний л/о койко-день. 20±0,3 2ШХ 23±0,9 0,569 0,817 0,730

Ранние п/о осложнения (%) 45,8 36,4 10,0 0,025 0,012 0,007

Поздние п/о осложнения (%) 41,6 18,2 10,0 0,011 0,003 0,006

П/о летальность (%) 8,3 - - ■ ' - ' -

Комплексная. оценка состояния уродинамики ВМПв отдаленном периоде(%) 16,6 45,4 80,0 0,018 0,002 0,008

р<0,05 по критерию Вилкоксона

По показателям длительности операции, объема кровопотери, послеоперационного койко-дня статистически достоверной разницы показателей; между методами уретеросигмоанастомоза не получено. Количество ранних и поздних осложнений в группе - по Goodwin-Belt-Sorretino больше,, чем по Mainz-Pouch II (р<0,05). В группе больных с уретеросигмоанастомозом, выполненному по нашему методу количество ранних и поздних осложнений - было статистически достоверно меньше, чем в группе больных по Goodwin-Belt-Sorretino ипо Mainz-Pouch II (р<0,05). После

операционная летальность в группе больных при пересадке по Goodwin-Belt-Sorretino составила 8,3%. Нами произведена комплексная оценка состояния < уродинамики; ВМП в отдалённом периоде в зависимости от хороших результатов. Лучшие показатели имели место в группе больных с уретеросигмоанастомозом в нашей модификации (р<0,05). В группе по MainzPouch II результаты лучше, чем по Goodwin-Belt-Sorretino (р<0,05). Таким образом, на основании результатов»полученных при сравнении; ранних и поздних осложнений, комплексной оценки состояния уродинамики ВМП в отдалённом: периоде, послеоперационной > летальности; модифицированный нами метод пересадки мочеточников в сигмовидную кишку является лучшим-по сравнению с другими методами уретеросигмоанастомоза.

При сравнении результатов РЦ в зависимости от метода деривации мочи в группе больных с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку ранние л осложнения, связанные с методом деривации мочи, приведшие к нарушению уродинамики ВМП, развились у 10 пациентов (22,2%), 3 (6,6%) из них, выполнены повторные оперативные вмешательства. Во второй группе ранние послеоперационные осложнения, связанные с методом отведения мочи имели место у 6 больных (7,0 %), из них 4 (4,7 %) были повторно оперированы. Эти данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Метод деривации мочи Кол-во осложнений Кол-во повторных операций

абс. % абс. %

Билатеральный уретеросигмоанастомоз 10 22,2 3 6,6

Ортотопический кишечный мочевой пузырь 6 7,0 4 ■ 4,7

Послеоперационная летальность в первой группе составила 4,5%, а во второй-2,3% (р<0,05).

В первой группе поздние осложнения, связанные с методом деривации: мочи, которые привели к нарушению уродинамики ВМП, были у 9 пациентов (20,0 %), 7 (15,5%) больных были повторно оперированы. Во второй группе поздние осложнения, связанные с методом деривации мочи, которые привели к нарушению уродинамики ВМП, были у 5 пациентов (6,0 %). Двое из них были повторно оперированы. Эти данные представлены в таблице 4.

и

Таблица 4

Метод деривации мочи: Кол-во осложнений; Кол-во повторных -операций?

абс. % абс. %

Билатеральный уретеросигмоанастомоз 9 20,0 7 15,5

Ортотопический кишечный мочевой пузырь 5 6,0 2 2,4 .

Убедительным показателем состояния уродинамики является внутрилоханочное давление. Пиелоуретероманометрия была произведена нами 17 (37,7%) больным с билатеральным уретеросигмоанастомозом (51 измерение) и 18 (21,2%) с ортотопической кишечной реконструкцией МП (54 измерения).

При второй - стадии нарушения; уродинамики ВМП; до операции внутрилоханочное давление у больных II группы было статистически.; достоверно выше по сравнению с пациентами I группы (31 ,25±0,43 и 30,40±0,01 см вод. столба). На 14-16 сутки также как и через 6 месяцев после операции отмечались статистически? достоверно более низкие показатели: внутрилоханочного давления у больных II группы (р<0,05). Эти - данные представлены в таблице 5.

При III стадии нарушения уродинамики до операции внутрилоханочное давление в группе пациентов с ортотопическим кишечным МП было статистически достоверно выше по сравнению с группой больных, которым был выполнен билатеральный уретеросигмоанастомоз (соответственно 21,83±0,22 и 20,34±0,16 см вод.- столба). Через 2 недели после операции отмечались статистически достоверно более низкие показатели внутрилоханочного давления во второй группе больных (соответственно 15,9О±О,()6 и 16,65±0,13 см вод. столба). Аналогичные более низкие показатели внутрилоханочного давления у больных II группы по сравнению с первой; были зарегистрированы и через 6 месяцев после операции, соответственно 12,20±0,06 и 14,30±0,16 см вод. столба (р<0,05).

Таким образом, сравнивая средние показатели, внутрилоханочного давления до и после РЦ в группе пациентов с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку и формированием ортотопического кишечного МП видно, что во второй группе внутрилоханочное давление имеет более низкий уровень и его снижение происходит в более короткие сроки (р<0,05).

Таблица 5

Показатели внутрилоханочного давления у больных до и после радикальной цистэктомни с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку и формированием ортотопического кишечного мочевого пузыря

Больные с пересадкой мочеточников в сигмовидную Больные с ортотопическим кишечным мочевым пузырем

кишку

Стадия п Внутрилоханочное давление в см вод. п Внутрилоханочное давление в см

нарушен столба х ± м вод. столба х ± м Р Р Р

ия ДО на 14-16 через 6 ДО на 14-16 через б до на через

уродина операции сутки месяцев после операции сутки месяцев опера 14-16 6

мики после операции после после ЦШ1 сутки меся

операции операции операции после цсв

опера после

ции опера

ЦН11

II стадия 10 30,40±0,01 16,15±0,09 13,24*0,13 б 31,25±0,43 13,11±0,06 11,43±0,07 0.039 0,000 0,027

III стадия 7 20,34±0,16 16,65±0,13 14,30±0,16 7 21,83±0,22 15,90±0,06 12,20±0,06 0,001 0,004 0,000

р<0,05 по критерию Вилкоксона

Таблица 6

Средние показатели инфузионной динамической пиелоуретеросцинтиграфии у больных после пересадки мочеточников в сигмовидную кишку и формированием ортотопического кишечного мочевого пузыря

Группа Больные с пересадкой мочеточников в Группа Больные с ортотопическим кишечным

обследо- сигмовидную кишку обследо- мочевым пузырем

ванных ССЛ ССМ ванных ССЛ ССМ

В/треть С/треть Н/треть В/треть С/треть 11/треть

Сторона Сторона 2,1210,01 2,4610,01 2,64+0,01 2,5710,01

поражения поражения р=0.000 р=0.035 р=0.007 р=0.024

. (п=14) 1,98±0,03 2,10±0,03 1,9510,01 1,90+0,01 (п=17) 7,6510,04 15,3010,01 15,6010,01 15,4510,01

еМ, % 7,50±0,04 7,60+0,04 7,45+0,04 7,43+0,03 еМ, % р=0.046 р=0.016 р=0.029 р=0.037

Здоровая Здоровая 2,1210,01 2,2510,02 2.65Ю.01 2,60+0,01

сторона сторона р=0.071 р=0.100 р=0.057 р=0.464

(п=14) 2,05+0,02 2,20±0,02 2,59±0,02 2,59±0,01 (п=17) 7,66+0,02 9,8510,01 15,6410,01 15,5010,02

еМ, % 7,58±0,02 9,8010,05 15,49±0,04 15,4810,07 еМ, % р=0.810 р=0.086 р=0.355 р=0.719

ССЛ - сократительная способность лоханки ССМ - сократительная способность мочеточника р<0,05 по критерию Вилкоксона

Для оценки сократительной способности лоханки и мочеточника мы использовали инфузионную динамическую пиелоуретеросцинтиграфию. В группе пациентов с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку данное исследование мы выполнили у 14 (31,1%), а во второй группе у 17 (20,0%) больных с односторонними нарушениями уродинамики ВМП. Данные средних показателей; инфузионнойг динамической пиелоуретеросцинтиграфии у пациентов после пересадки мочеточников в сигмовидную кишку и с . формированием ортотопического кишечного МП представлены в таблице 6.

Из таблицы следует, что сократительная способность расширенного мочеточника в группе больных с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку снижена по сравнению с таковой в группе больных с ортотопическим кишечным МП (р<0,05). По-видимому, это связано с интралюминальным давлением в просвете мочеточника, которое имеет более благоприятные параметры при пересадки мочеточников в ортотопический кишечный МП.

По данным радионуклидных методов исследования изучались показатели секреторной мощности (SM-Pat), время максимального накопления радиофармпрепарата (Тмакс Pat), время полувыведения радиофармпрепарата на пораженной стороне. Данные исследования представлены в

таблице 7.

RN-1 длина почки здоровая сторона RN-2 поперечник почки здоровая сторона. RPat-1 ¿лина почки пораженная сторона RPat-2 глоперечник почки пораженная сторона SM-N секреторная мощность здоровая сторона

секреторная мощность пораженная сторона .

Т макс N время накопления радиофармпрепарата здоровая сторона Т макс Pat время накопления радиофармпрепарата пораженная сторона Т '/г N период полувыведения изотопа здоровая сторона

Pat период полувыведения изотопа пораженная сторона По данным таблицы видно, что при-второй стадии нарушения уродинамики SM-Pat I 1,38±0,01, SM-Pat II равняется 1,47±0,02; Тмакс - Pat 1 11,37±0,79, Тмзкс-Pat II 5,62±0,55; ТУг -Pat I 23,12±0,96, Т 'Л - Pat II 15,25±1,13. При третьей стадии нарушения уродинамики SM-Pat I 1,28±0,01, SM-Pat II равняется !.43±0,01; Тмакс - Pat I 20,40±2,50, Тмакс -Pat II 7,21 ±0,72; Т 'Л -Pat I 32.00±2,51, Т'/j - Pat II 19,71 ± 1,01.

Таблица 7

Результаты радионуклидных методов исследования у больных в отдаленные сроки после радикальной цистэктомии в зависимости от стадии нарушения _уродинамики верхних мочевыводящих путей__

1 стадия

Параметры У ретеросигмоанастомоз Кишечный МП Р

RN-1 116.75+1.33 110.7511.49 0.030

RN-2 51.86+1.79 50.25Ю.25 0.525

RPat-1 114.2812.02 110.0012.04 0.201

RPat-2 50.57±1.23 50.00+2.04 0.803

SM-N 1.5310.05 1.57Ю.02 0.569

SM-Pat 1.54Ю.04 1.60Ю.04 0.444

T макс N 4.85+0.32 4.50Ю.35 0.497

Т макс Pat 6.28+0.69 5.0010.54 0.235

T!4N I4.28±0.83 13.25+0.75 0.431

Т Уг Pat 21.35±1.50 13.7511.10 0.007

II стадия

Параметры Уретеросигмоанастомоз Кишечный МП Р

RN-1 113.25+1.73 111.7511.75 0.648

RN-2 47.58+0.73 51.5011.71 0.027

RPat-1 112.6711.90 113.0011.47 0.924

RPat-2 48.0811.42 49.2511.79 0.671

SM-N 1.5310.02 1.5010.03 0.634

SM-Pat 1.3810.01 1.47Ю.02 0.000

T макс N 4.3710.34 4.3710.24 1.000

Т макс Pat 11.37Ю.79 5.6210.55 0.001

T'/JN 12.50Ю.76 12.50Ю.29 1.000

Т Vi Pat 23.12Ю.96 15.2511.13 0.000

III стадия

Параметры Уретеросигмоанастомоз Кишечный МП Р

RN-1 111.60+1.21 113.85 +3.-21 0.583

RN-2 48.4012.62 49.4311.76 0.740

RPat-1 109.40+12.11 114.8617.05 0.686

RPat-2 45.0013.57 46.2811.46 0.716

SM-N 1.4710.01 1.5010.02 0.519

SM-Pat 1.2810.01 1.4310.01 0.000

TMaKcN 4.6010.24 4.21Ю.21 0.266

Т макс Pat 20.4012.50 7.2110.72 0.000

T'/4N 13.8010.58 12.14Ю.59 0.083

T 'Л Pat 32.0012.51 19.7111.01 0.000

р<0,05 по критерию Вилкоксона

Результаты исследования свидетельствуют, что функциональное состояние почечной паренхимы на стороне поражения в группе с ортотопическим кишечным МП лучше и практически, соответствует нормальным показателям по сравнению с пациентами в группе с билатеральным уретеросигмоанастомозом (р<0,05).

Отдалённые результаты после деривации мочи (через 3-24 месяцев) изучены у 88 (67,7 %) больных: у 30 больных с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку и у 58 пациентов из группы с формированием ортотопического кишечного МП. Комплексная оценка отдаленных результатов лечения в отношении функции ВМП и почек производилась по трехбалльной системе: хороший, удовлетворительный и плохой. Хорошим считали результат лечения, когда пациент чувствовал себя здоровым, жалоб не предъявлял, анализы мочи за все время диспансерного наблюдения были нормальными. Рентгенологический контроль устанавливал: полную проходимость мочеточника, значительное сокращение расширенных полостей почки и мочеточника, хорошее состояние паренхимы почки по данным УЗИ. При этом определялось значительное улучшение или нормализация!: функции мочеточника и почки, основанное на данных пиелоуретероманометрии, радионуклидных методах исследования и клиренс-тестах. Больные трудоспособны. Удовлетворительным расценивали результат при отсутствии жалоб больного, сравнительном улучшении функции ВМП и почек, но при этом определялась умеренная лейкоцитурия и редкие обострения ХП, отсутствие или незначительное сокращение полостей почки и мочеточника, а также при наличии таких осложнений, которые не вызывали нарастания обструкции мочеточника и устранение которых привело к выздоровлению больного. Клубочковая фильтрация снижена. По данным УЗИ паренхима почки умеренно истончена. Трудоспособность больных сохранена или временно утрачена, когда они вынуждены прерывать работу в связи с периодическим-лечением обострения ХП. При плохом результате отмечается тупая боль в поясничной области. Отмечается субфебрильная температура, пиурия, рост микроорганизмов при посеве мочи. Клубочковая фильтрация снижена, часто наблюдается разной степени почечная недостаточность. На экскреторной урограмме контрастирование полостной системы почки отсутствует или значительно замедлено, чашечки, лоханка и мочеточник расширены. Слой паренхимы истончен, определяется резервуарно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс. Имеется стойкая потеря трудоспособности.

На основании данных критериев оценка отдалённых результатов РЦ с различными методами деривации; мочи в зависимости от дооперационной стадии нарушения уродинамики ВМП приведена в таблицах 8 и 9.

Таблица 8

Результаты комплексной оценки функции верхних мочевыводящих путей и почек у больных в отдаленные сроки после пересадки мочеточников в • сигмовидную кишку (п =30)

Стадия ^ч. нарушения ^"уродинамики Результаты не нарушено I стадия- II стадия III стадия

абс. % абс. % абс. % абс. %

Хорошие 9 30,0. 5 16,7 3 10,0 - -

Удовлетворительные 4: 13,4 2 6,6 1 3,3 1 3,3

Плохие - - -- Г 3,3 4 13,4

Всего 13 43,4 7 23,3 5 16,6 5 16,7

Таблица 9

Результаты комплексной оценки функции верхних мочевыводящих путей и почек у больных в отдаленные сроки после формирования кишечного мочевого пузыря (п =58)

стадия не I и III IV

нарушения чздюдинамики нарушено стадия стадия• стадия стадия >

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Результаты

Хорошие 33 57,0 4 6,9 4 6,9 2 3,4 - -

Удовлетворительные 5 8,6 - - - - 3 5,2 1 1,7

Плохие • • 2 3,4 4 6,9

Всего 38 65,6 4 6,9 4 6,9 7 12' 5 8.6

Из представленных таблиц видно, что хорошие результаты в группе с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку имели место у 56,7 % больных, а в группе с кишечным МП у 74,2 % пациентов.

Удовлетворительные результаты соответственно у 26,6% и 15,5 %, а плохие у

16.7% и у 10,3 % больных.

Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты РЦ, в том числе

функциональное состояние ВМП и почек, во группе больных с ортотопическим

кишечным МП лучше, чем при пересадке мочеточников в сигмовидную кишку.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и функционального состояния почек являются частыми осложнениями у больных инвазивным раком мочевого пузыря. Среди радикально оперированных нами больных они составили соответственно 40,8 % и 18,5 %.

2. Обструкция опухолью интрамуральных отделов мочеточников является основной причиной развития гидроуретеронефроза у больных раком мочевого пузыря. Степень её зависит от локализации опухоли и стадии заболевания. Нарушение пассажа мочи служит патогенетическим фактором возникновения и развития хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности у данных больных.

3. Стадия нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей, активность

хронического пиелонефрита и степень снижения функции почек являются определяющими факторами при выборе метода надпузырной деривации мочи после радикальной цистэктомии.

4. Разработанный метод формирования ректосигмоидного резервуара низкого давления с антирефлюксной экстрамуральной пересадкой в него мочеточников создает лучшие условия для функционирования верхних мочевыводящих путей и почек.

5. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку по Mainz-pouch II, в том числе и в нашей модификации является одним из наиболее простых и надежных методов деривации мочи при цистэктомии: Он показан больным, у которых общее состояние не позволяет выполнить более длительное и сложное оперативное вмешательство, а нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей не превышает второй стадии. Данный метод деривации мочи позволяет снизить риск возникновения рефлюкса. или стриктуры мочеточниково-кишечного анастомозов, предупреждает обострение хронического пиелонефрита и развитие хронической почечной недостаточности.

6. Кишечная реконструкция мочевого пузыря после радикальной цистэктомии является лучшим оперативным методом медико-социальной реабилитации больных раком мочевого пузыря: Данный метод деривации мочи, в том числе при необходимости в два или три этапа, может быть использован и у пациентов с нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инфузионная динамическая пиелоуретеросцинтиграфия и пиелоуретероманометрия являются наиболее информативными методами для определения- стадии гидроуретеронефроза и функциональной обратимости обструктивной уро - и нефропатии.

2. Чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым контролем следует шире выполнять при г нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и функционального состояния почек вследствие инвазивного рака, мочевого пузыря. Применение её расширяет возможности диагностических исследований, позволяет быстро осуществить декомпрессию почки, купировать обострение хронического пиелонефрита и уменьшить число осложнений.

3. Пациенты, которым была выполнена радикальная цистэктомия и деривация мочи должны в течение всей жизни наблюдаться в центре, где было выполнено хирургическое вмешательство с целью мониторинга и при необходимости коррекции возникших осложнений.

4. При ортотопической реконструкции мочевого пузыря у пациентов с нарушенной уродинамикой верхних мочевыводящих путей и функцией почек целесообразно формировать артифициальный подвздошный мочевой пузырь по методу 8Ш(!ег с афферентным изоперистальтическим недетубуляризированным сегментом, что создает лучшие условия для функционирования мочевых путей.

5. Пациентам с нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей и хронической почечной недостаточностью оперативное лечение следует выполнять в два или три этапа: перкутанная нефростомия, радикальная цистэктомия, а затем ортотопическая кишечная реконструкция мочевого пузыря.

6. Восстановление функции верхних мочевыводящих путей и почек после радикальной цистэктомии с различными методами континентной

деривации мочи происходит в течение первого года, что следует учитывать при изучении отдалённый результатов даннык вмешательств.

Список печатный работ, опубликованных по теме диссертации

1. Результаты радикальной цистэктомии // Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы: Материалы Всероссийской; научно-практической конференции. - Уфа, 2001. — С. 207-208. (соавт. Б.К. Комяков, А.И. Горелов, А.И. Новиков, ВА Фадеев, П.Б. Новиков, МА Воскресенский, Б.Г. Гулиев, Т. Эль - Агар).

2. Лечебная тактика у больных раком мочевого пузыря с осложнённым; течением // Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака; почки, мочевого пузыря; и предстательной; железы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2001. - С. 208-209. (соавт. Б.К. Комяков, А.И. Горелов, А.И. Новиков; Б.Г. Гулиев).

3; Выбор метода деривации мочи при радикальной цистэктомии // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы, 4-ой Всероссийской научной конференции ?. с участием стран СНГ. -Москва, 2001. - С. 118 (соавт. Б.К. Комяков, СИ. Горелов, А.И. Новиков, А.И. Горелов, Б.Г. Гулиев, Ш.Н.Идрисов, В.А Фадеев).

4. Значение чрескожной пункционной > нефростомии в лечении больных раком мочевого пузыря // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Материалы 4-й Всероссийской научной» конференции с участием стран СНГ. - Москва, 2001. - С. 117-118. (соавт. Б.К. Комяков, А.И. Новиков, СИ. Горелов, Б.Г. Гулиев).

5. Желудочно-кишечная реконструкция мочевытодящих путей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2002. - Т.161. - № 5. - С.117-118. (соавт. Б.К. КОМЯКОВ, СИ.. Горелов, А.И. Новиков, А.И. Горелов, Б.Г. Гулиев, ВА Фадеев, Т. Эль-Атар, ОАКириченко).

6. Оперативное лечение больных инвазивным раком * мочевого пузыгря // Современные направления? в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Труды ГМПБ №2 Санкт- Петербурга. Вытуск 11. - СПб., изд-во «Ольга»» 2002. - С 132 - 134. (соавт. Б.К. Комяков, А. И. Новиков, Б.Г. Гулиев, СИ. Горелов, А. И. Горелов, Т. Эль - Атар, В.А. Фадеев).

7. Анализ хирургических осложнений у урологических и гинекологических больных в ГМПБ №2 с 1995 года // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Труды ГМПБ №2 Санкт- Петербурга. Выпуск II. - СПб., изд-во «Ольга», 2002. - С. 144 - 147. (соавт. В.В. Олейник, Б.К. Комяков, А.И. Новиков, Б.Г. Гулиев).

8. Ближайшие результаты радикальных операций при раке мочевого пузыря // Урология. - 2002. - № 2. - С. 16-19. (соавт. Б.К. Комяков, СИ. Горелов, А.И. Новиков, А.И. Горелов, Б.Г. Гулиев, Ш.Н. Идрисов, О.Ф. Каган, ВА Фадеев).

9. Радикальная цистэктомия: ближайшие результаты операции // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Труды ГМПБ №2 Санкт-Петербурга. Выпуск III. — СПб., изд-во «Ольга», 2003. - С.225-227. (соавт. Б.К. Комяков, СИ. Горелов, А.И. Новиков, А.И. Горелов, Б.Г. Гулиев, ВА Фадеев, А.Ю. Прохожее, М. Оде, Т. Эль-Атар).

10. Функциональные исследования верхних мочевых путей при обструктивной уропатии // Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний: Труды ГМПБ № 2 Санкт-Петербурга. Выпуск III. - СПб., изд-во «Ольга», 2003. - С 235-237. (соавт. Б.К. Комяков, А.И. Новиков, Б.Г. Гулиев, Ш.Н. Идрисов, М.А Лебедев, СВ. Попов, А.А. Мангушло).

11. Percutaneous treatment of ureterointestinal anastomotic strictures following urinary diversion / Abstracts 21st World Congress on Endourology and SWL 19th Basic Research Symposium. Montreal, Canada, 2003 // J. Endourol. - 2003. - Vol. 17, Suppl. 1 - P. A236 - A237. ( co-authors Komyakov B.K., Novikov A.I., Guliev B.G., Murad O.).

12. Континентные бесфистульные методы деривации мочи после радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря 7/ Рак мочевого пузыря: Тез. докл. XI Междунар. науч.-практ. конф. - Харьков, 2003. С.90-97. (соавт. Б.К. Комяков, СИ. Горелов, А.И .Новиков, А.И. Горелов, Б.Г. Гулиев, ВА Фадеев, А.Ю. Прохожев, МА Воскресенский, Е.В. Рябинов, М. Оде, Т. Эль-Атар).

13. Ближайшие результаты радикальных цистэктомии // Урология. - 2003.-№4. - С 15-18. (соавт. Б.К. Комяков, СИ. Горелов, А.И. Новиков, А.И.

Горелов, Б.Г. Гулиев, Ш.Н. Идрисов, А.Ю. Прохожев, МА Воскресенский, В.А Фадеев, Т. Эль-Атар, М. Оде).

14. Целесообразность сохранения ? предстательной железы при радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Матер. V Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием - Обнинск, 2003. - С. 72-73. (соавт. Б.К. Комяков, А.И. Горелов, А.И. Новиков, М.А Воскресенский, ВА Фадеев, АЮ.Прохожев).

15. Опыт 165 радикальных цистэктомии> // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Матер. V Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием - Обнинск, 2003. - С. 74-75. (соавт. Б.К. Комяков, А.И. Новиков, А.И. Горелов, СИ. Горелов, Б.Г. Гулиев, МА Воскресенский, В.А Фадеев, А.Ю. Прохожев, М.Оде, Т. Эль- Атар).

16. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку // Методические рекомендации для'врачей урологов. - СПб., 2003. - 28 с. (соавт. Б.К. Комяков, А.И. Горелов, СИ. Горелов, А.И. Новиков, Б.Г. Гулиев, Е.В. Рябинов, А.Ю. Прохожев).

Изобретение по теме диссертации 1. Патент № 2183425 на изобретение «Способ формирования уретеросигмоанастомоза». Выдан Российским агентством по патентам и товарным знакам-26.07.2001 по заявке № 2001120886. (соавт. Б.К. Комяков, СИ. Горелов, А.И. Новиков, А.И. Горелов, Б.Г. Гулиев, ВА Фадеев, О.Ф. Каган, A.M. Гранов).

Список условных сокращений ВМП - верхние мочевыводящие пути МП - мочевой пузырь РМП - рак мочевого пузыря РЦ - радикальная цистэктомия с УЗИ - ультразвуковое исследование ХП - хронический пиелонефрит ХПН - хроническая почечная недостаточность ЧЛС - чашечно-лоханочная система ЧПНС - чрескожная пункционная нефростомия

Подписано в печать hODLOH. Формат 60x84'/16. О б ъ е м п л ._Тираж too экз._Заказ №_

i4k **

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

-3 2 58

Актуальность проблемы. Заболеваемость раком мочевого пузыря (РМП) увеличивается с каждым годом. В структуре онкологической патологии населения России РМП занимает 8 место среди мужчин и 18 среди женщин. На его долю среди всех онкологических больных приходится 4,3% среди мужчин и 1% среди женщин. Всего за 1998 год РМП в России заболело 11,6 тысяч человек [62].

По данным Б.П. Матвеева и соавт. [62] 75-80% пациентов при первичном установлении диагноза новообразование мочевого пузыря (МП) имеют инвазивную форму заболевания. Доказано, что РМП является заболеванием всей его слизистой и характеризуется мультифокальностыо и рецидивирующим течением. Если же учесть, что наиболее часто опухоль локализуется в треугольнике МП, в зоне устьев мочеточников [43, 53, 62], то становится понятным высокий риск и частота обструкции верхних мочевыводящих путей (ВМП) у этих больных. Возникающие ретенционные осложнения со стороны ВМП и почек, как правило, ухудшают течение основного заболевания и нередко заставляют отказаться от хирургического лечения даже при операбельной опухоли. Лечебная тактика в данной ситуации однозначно не определена. Трудности вызывает дооперационная оценка жизнеспособности блокированной почки, спорным остаются вопросы об этапности операции и её объёме.

Следует учитывать, что оперативное лечение остаётся основным методом в комплексном лечении больных РМП. В большинстве ведущих урологических клиниках мира хирургическая тактика при этом заболевании заключается в следующем: трансуретральная электрорезекция (ТУР) при поверхностной опухоли и радикальная цистэктомия (РЦ) при инвазивном РМП [145, 176, 212, 230, 243]. Более того, за последние годы появились публикации о целесообразности выполнения РЦ у больных с поверхностным низкодифференцированным (Т^з) РМП, особенно в случае его рецидивирования и /или мультифокального распространения [62, 76, 114].

Основная проблема РЦ и в настоящее время остаётся проблемой суправезикальной деривации мочи [24, 25, 54, 81, 109,116, 117, 152]. Многие применяемые с этой целью оперативные вмешательства в целом несовершенны. Дополнительные трудности возникают при имеющихся нарушениях функционального состояния ВМП и почек. Вместе с тем, и само создание различных кишечных резервуаров обеспечивающих для поступающей мочи накопительную и эвакуаторную функцию взамен удалённого МП, нередко приводит к снижению функции ВМП и почек. В значительной степени это касается получивших заслуженное признание континентных безфистульных методов надпузырного отведения мочи [42, 45, 46, 47, 163, 207, 208]. Высокое давление в непрерывном кишечнике или артифициальном МП, мочеточниково-лоханочный рефлюкс, усиливающийся в момент изгнания мочи, а также возможные сужения мочеточниковых анастомозов и инфекция, являются основными причинами ухудшения уродинамики ВМП и функции почек у данных больных.

Таким образом, изучение функционального состояния ВМП и почек у больных РМП до и после РЦ позволит определить наиболее эффективные в этом аспекте методы континентной деривации мочи, что и обуславливает актуальность нашей работы.

Диссертация выполнена по плану научных исследовательских работ Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (Государственный регистрационный номер - 01200108442).

Цель исследования:

Изучение функционального состояния верхних мочевыводящих путей и почек у больных раком мочевого пузыря до и после радикальной цистэктомии, направленное на выбор наиболее адекватного метода континентной деривации мочи.

Задачи:

1. Изучить состояние уродинамики верхних мочевыводящих путей и функции почек у больных раком мочевого пузыря до и после радикальной цистэктомии.

2. Разработать новый антирефлюксный метод пересадки мочеточников в сигмовидную кишку.

3. Изучить функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек в ближайшем и отдалённом периоде после пересадки мочеточников в сигмовидную кишку.

4. Изучить функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек в ближайшем и отдалённом периоде после замещения мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки.

5. Определить хирургическую тактику радикального лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от состояния тонуса верхних мочевыводящих путей, активности воспалительного процесса в почках и стадии хронической почечной недостаточности.

6. Определить критерии медико-социальной реабилитации больных после радикальной цистэктомии с различными континентными методами деривации мочи.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале подробно изучены частота, причины и степень нарушения уродинамики ВМП и функции почек у больных РМП до и после радикального хирургического лечения. Выявлено, что большинство больных поступают в стационар с инвазивными формами РМП. Это является основной причиной обструкции, эктазии мочеточников и развития ХПН. У данных больных с учётом состояния уродинамики ВМП разработан новый антирефлюксный метод пересадки мочеточников в сигмовидную кишку (патент № 2183425 от 26.07.2001). Изучено состояние уродинамики ВМП и функции почек у больных после РЦ. На основе полученных данных определены наиболее оптимальные безфистульные методы континентной деривации мочи. Новые технические решения при реконструкции МП сегментом подвздошной кишки показали свою высокую эффективность, как в медицинском, так и социальном аспекте.

Практическая значимость

На основании результатов диссертационной работы определены методы континентного надпузырного отведения мочи, обеспечивающие лучшие уродинамические показатели ВМП у больных РМП после РЦ. Определены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов после РЦ с нарушениями уродинамики ВМП. Разработан комплекс мероприятий направленный на коррекцию выявленных нарушений уродинамики и функционального состояния почек и предупреждение возможных послеоперационных осложнений у данных больных. С целью повышения антирефлюксной защиты, снижения риска развития стриктуры мочеточников и уменьшения травматичности хирургического вмешательства разработан новый антирефлюксный метод пересадки мочеточников в сигмовидную кишку. Доказано, что восстановление тонуса ВМП после РЦ с континентными методами деривации мочи происходит в течение первого года после операции, что следует учитывать при диспансерном наблюдении данных больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушение уродинамики ВМП и функционального состояния почек является частым осложнением инвазивного РМП и значительно отягощает течение основного заболевания.

2. Распространение опухоли на интрамуральные отделы мочеточников является основной причиной развития гидроуретеронефроза у больных РМП.

3. Одним из основных критериев в выборе хирургической тактики при лечении больных РМП является функциональное состояние ВМП и почек.

4. Разработанный нами новый метод уретеросигмоанастомоза имеет преимущества перед известными способами пересадки мочеточников в сигмовидную кишку.

5. При континентных безфистульных методах деривации мочи создаются хорошие условия для функционирования ВМП и почек.

6. Ортотопическая кишечная реконструкция МП является лучшим методом деривации мочи как в медицинском, так и в социальном аспектах.

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении больных РМП с осложнениями со стороны ВМП и почек внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 26, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании проблемно-экспертного совета Государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2003); 851 и 865-м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (СПб., 2001, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы» (Уфа, 2001); 4-ой и 5-ой Российских научных конференциях с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (М., 2001, 2002); Межобластной научно-практической конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); 2202-ом заседании Хирургического общества Пирогова (СПб., 2002); научной конференции в честь 10-я Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб., 2003); Ш-ем Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2003); XI Международной научно-практической конференции «Рак мочевого пузыря» (Харьков, 2003); У-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003), XXI Международном конгрессе по эндоурологии (Монреаль, 2003).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 1(5 научных работ и получен патент на изобретение.

125 ВЫВОДЫ

1. Нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и функционального состояния почек являются частыми осложнениями у больных инвазивным раком мочевого пузыря. Среди радикально оперированных нами больных они составили соответственно 40,8% и 18,5%.

2. Обструкция опухолью интрамуральных отделов мочеточников является основной причиной развития гидроуретеронефроза у больных раком мочевого пузыря. Степень её зависит от локализации опухоли и стадии заболевания. Нарушение пассажа мочи служит патогенетическим фактором возникновения и развития хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности у данных больных.

3. Стадия нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей, активность хронического пиелонефрита и степень снижения функции почек являются определяющими факторами при выборе метода надпузырной деривации мочи после радикальной цистэктомии.

4. Разработанный метод формирования ректосигмоидного резервуара низкого давления с антирефлюксной экстрамуральной пересадкой в него мочеточников создает лучшие условия для функционирования верхних мочевыводящих путей и почек.

5. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку по Mainz-pouch II, в том числе и в нашей модификации является одним из наиболее простых и надежных методов деривации мочи при цистэктомии. Он показан больным, у которых общее состояние не позволяет выполнить более длительное и сложное оперативное вмешательство, а нарушение уродинамики верхних' мочевыводящих путей не превышает второй стадии. Данный метод деривации мочи позволяет снизить риск возникновения рефлюкса или стриктуры мочеточниково-кишечного анастомозов, предупреждает обострение хронического пиелонефрита и развитие хронической почечной недостаточности.

6. Кишечная реконструкция мочевого пузыря после радикальной цистэктомии является лучшим оперативным методом медико-социальной реабилитации больных раком мочевого пузыря. Данный метод деривации мочи, в том числе при необходимости в два или три этапа, может быть использован и у пациентов с нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инфузионная динамическая пиелоуретеросцинтиграфия и пиелоуретероманометрия являются наиболее информативными методами для определения стадии гидроуретеронефроза и функциональной обратимости обструктивной уро - и нефропатии.

2. Чрескожную пункционную нефростомию под ультразвуковым контролем следует шире выполнять при нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и функционального состояния почек вследствие инвазивного рака мочевого пузыря. Применение её расширяет возможности диагностических исследований, позволяет быстро осуществить декомпрессию почки, купировать обострение хронического пиелонефрита и уменьшить число осложнений.

3. Пациенты, которым была выполнена радикальная цистэктомия и деривация мочи должны в течение всей жизни наблюдаться в центре, где было выполнено хирургическое вмешательство с целью мониторинга и при необходимости коррекции возникших осложнений.

4. При ортотопической реконструкции мочевого пузыря у пациентов с нарушенной уродинамикой верхних мочевыводящих путей и функцией почек целесообразно формировать артифициальный подвздошный мочевой пузырь по методу БШёег с афферентным изоперистальтическим недетубуляризированным сегментом, что создает лучшие условия для функционирования мочевых путей.

5. Пациентам с нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей и хронической почечной недостаточностью оперативное лечение следует выполнять в два или три этапа: перкутанная нефростомия, радикальная цистэктомия, а затем ортотопическая кишечная реконструкция мочевого пузыря.

6. Восстановление функции верхних мочевыводящих путей и почек после радикальной цистэктомии с различными методами континентной деривации мочи происходит в течение первого года, что следует учитывать при изучении отдалённых результатов данных вмешательств.

128