Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных железодефицитной анемией

Р Г Б ОД

На правах рукописи

КИРИЛЕНКО НИКОЛАЙ ПЕТРОВИЧ

СЭТШЦШШЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СКСТЕШ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗО ДЕФИЦИТНОМ АНЕЕЯЕЙ

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академю

Научный консультант:

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор мед] Цйнскйх MäVKj профессор ё.С.Волков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Л.А.Жеребцов доктор медицинских наук Н.С.Турбина доктор медицинских наук A.A.Горбаченков

Ведущая организация: Московская медицинская академия им: И.М.С< ченова

Защита состоится "_""_ 1995 г в "_" час

на заседании диссертационного совета Д. 001.45.01 в ГНЦ РА! РФ (125167, Москва, Новозыковский проезд, д.4 а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГЦН РАМН. Автореферат разослан " ■ "_1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

/В.Д.Реук/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из самых распространен!« болезней, обенно среди женщин трудоспособного возраста, является железо-фицитная анемия /Идельсон Л.И. 1981; Гуляева Е.А., 1987; Мите-, в Ю.Г., Воронина Л.Н., 1992 и др./. Эта патология, протекая не-дко длительно и скрыто, изменяет психический статус пациента ielding J., 1975/, сникает умственную/Кулешова Э.А., Рябова В., 1989; Pollitt Е., 1985/ и физическую работоспособность тренев Ф.В., 1988; Viteri F., 1989/, нарушает иммунитет /Буха-вскийИ.Н., Петров В.Н., 1983; Йегер Л., 1986/, способствует звитию хронических соматических заболеваний /Головин А.А., 78/ и увеличивает временную нетрудоспособность /Кулешова Э.А., 87; Brock J., 1987/. Все это свидетельствует о довольно высокой щиальной значимости железодефицитной анемии и. о необходимости 1вершенствования подходов к своевременному ее выявлению, лечению дальнейшей разработке как профилактических, так и реабилитаци-[ных мероприятии. Несомненно, сказанное должно базироваться на ютижениях в изучении интимных механизмов обмена железа /Назаре-!н М.К. и др., 1982/ и на данных углубленного изучения компенса-)рно-приспособительных механизмов, развивающихся в организме шьных железодефицитной анемией.

Известно, что наиболее яркие клинические проявления железо-гфицитной анемии возникают со стороны сердечно-сосудистой сис-;мы. Однако проведенные ранее исследования функционального Ьос-эяния кровообращения у больных железодефицитной анемией /Лирман .В., Стренев Ф.В., 1986; Горенбаум B.C.,. Атаджанов Т.В., 1991; якуличева В.И. и др., 1991; Funajama S., 1981 и др./ касались в зновном лишь изменений центральной гемодинамики и сердечной мыщ->1, тогда как комплексного изучения всех звеньев сердечно-сосу-истой системы, включая периферическое кровообращение и микроцир-/ляцию с учетом степени тяжести заболевания, его естественного лительного течения и результатов лечения, не проводилось. Весьма ажным в этом плане является также всесторонний анализ показате-ей, характеризующих центральную гемодинамику и непосредственно ердечную мышцу во время выполнения бальным железодефицитной немией бытовых и субмаксимальных нагрузок. Неосвещенным остает-я такой аспект проблемы железодефицитной анемии, как особенности егетативной регуляции сердечной деятельности при хронической ге-[ической гипоксии. К этому следует добавить, что в углубленном ^следовании нуждаются особенности липидного состава крови при

- г -

указанной патологии.

Можно полагать, что изучение вышеприведенных аспектов позволит получить целостное представление о состоянии сердечно-сосудистой системы у больных железодефицитной анемией и даст возможность более глубоко вникнуть в суть компенсаторно-приспособительных механизмов в аппарате кровообращения, возникающих при хронической гемической гипоксии. Следует надеяться, что решение указанных вопросов будет способствовать разработке новых подходов г лечению и реабилитации больных железодефицитной анемией.

Цель работы. Провести комплексное изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных железодефицитно» анемией с учетом степени тяжести заболевания, его естественногс длительного течения и результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить среди женщин трудоспособного возраста, проживающих в регионе Верхневолжья, распространенность железодефицитнок анемии и уточнить ее социальную значимость.

2. Разработать новые подходы к оценке показателей, характеризующих запасы железа в организме.

3. Исследовать у больных железодефицитной анемией состояние миокарда, центральной гемодинамики, периферического кровообращения и терминального кровотока и проследить за их изменениями I процессе лечения.

4. Дать анализ функционального состояния сердечно-сосудистое системы у больных с хронической гемической гипоксией как в покое, так и при выполнении бытовых'и субмаксимальных физических нагрузок.

5. Изучить толерантность к физической нагрузке у больных железодефицитной анемией с учетом степени тяжести заболевания, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, эффективности лечения и на этой основе разработать новые подходы к экспертизе трудоспособности.

6. Провести у больных железодефицитной анемией наблюдение за динамикой показатей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы и толерантность к физической нагрузке как при длительном естественном течении заболевания, так и спонтанном выздоровлении.

7. Исследовать липидный состав цельной крови, плазмы, эритроцитов, их мембран и стромы в зависимости от сте.пени тяжести заболевания и в процессе лечения, а также сопоставить полученные

ше с клиническими особенностями желеэодефицитной анемии.

8. Изучить у больных желеэодефицитной анемией состояние ве-иивного обеспечения сердечной деятельности с учетом степени ;сти заболевания, его длительного естественного течения, а ке влияния лечения и рассмотреть связь полученных данных с ос-1ыми параметрами, характеризующими работу аппарата кровообра^ м.

Новизна исследования. При оценке запасов железа в организме эльзован оригинальный комплексный подход,' учитывающий уровень лцения трансферрина железом, сывороточный ферритин и ферритин гроцигов. Впервые с учетом указанных показателей и концентра-

гемоглобина крови детально проанализирована временная нетру-пособность женщин.

У больных желеэодефицитной анемией проведено углубленное ллексное исследование сердечно-сосудистой системы и подробно цено функциональное состояния миокарда, центральной гемодина- . и, периферического кровообращения, а также терминального кро-ока с учетом тяжести заболевания, его длительного естественно-течения и в процессе лечения. Всесторонне исследованы показа-и, характеризующие переносимость больными желеэодефицитной мией бытовых и дозированных физических нагрузок. Впервые изу-а у них регуляция сердечной деятельности со стороны вегетатив-нервной системы и детально исследован липидньш состав цельной ви, плазмы, эритроцитов, их мембран и стромы при различной пени тяжести заболевания и с учетом клинических проявлений же-одефицитной анемии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Железодефицитная анемия, являясь довольно распространен-I заболеванием среди женщин трудоспособного возраста и, проте-: многие годы латентно, приводит к дезадаптации больных и уве-:ению временной нетрудоспособности. ■

2. При желеэодефицитной анемии наблюдаются выраженные изме-[ия в функциональном состоянии сердечной мышцы, центральной ге-[инамике, периферическом кровообращении и терминальном кровото-

3. В вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных юзодефицитной анемией преобладают явления симпатикотонии, коме оказывают существенное влияние на функциональное состояние 1арата кровообращения и толерантность к физической нагрузке.

4. Компенсаторно-приспособительные механизмы при железодефи-

цитной анемии со стороны сердечно-сосудистой системы проявля развитием гиперкинетического типа центральной гемодинамики, личением объемной скорости кровотока в тканях, снижением пер рического сопротивления, венозного тонуса и линейной плотн венул при сохранении количества функционирующих капилляров и медлении в них кровотока.

5. Толерантность к физической нагрузке у больных желёзод цитной анемией зависит не только от уровня гемоглобина кро сывороточного железа, но и от степени развития компенса1 но-приспособительных механизмов со стороны аппарата кровообр ния.

6. У больных железодефицитной анемией имеются существе] изменения в липидном составе цельной крови, плазмы, эритроци' их мембран и стромы.

7. При длительном естественном течении железодефицитной . мии у больных постепенно нарастают явления миокардиодистрсх сохраняется низкая толерантность к физической нагрузке, а в в( тативной регуляции сердечной деятельности увеличиваются явл( симпатикотонии. При спонтанном выздоровлении указанные отклош частично сохраняются.

8. Эффективность восстановления работы аппарата кровообр. ния у больных железодефицитной анемией под влиянием лечения з. сит не только от нормализации уровня гемоглобина крови и сыв( точного железа, но и от исходного функционального состояния ( дечно-сосудистой системы.

Практическая значимость работы.

При анализе запасов железа в организме следует ориент! ваться на совокупную оценку величин, характеризующих уровень сыщения трансферрина железом, сывороточного ферритина или фе[ тина эритроцитов. При решении вопросов трудоспособности бсш железодефицитной анемией целесообразно исследовать у них тс рантность к физической нагрузке. Последняя под влиянием лечс женщин с указанной патологией возвращается к нормальным показг лям медленнее, чем уровень гемоглобина крови. Более полное щ ставление об эффективности реабилитационных мероприятий у бол! железодефицитной анемией дает определение в динамике функцион; ного состояния сердечно-сосудистой системы.

, Внедрение

По результатам обследования больных железодефицитной ане» разработаны методические рекомендации "Реабилитация больных

дефицитной анемией" /Калинин, 1986/ и "Экспертиза, временной удоспособности у больных железодефицитной анемией " /Калинин, / соответственно областного и республиканского уровней. Мате-ы, полученные при исследовании больных железодефицитной ане, используются с 1983 г. в лекционных курсах -кафедр госпи-ной терапии и поликлинической терапии Тверской государствен-медицинской академии.

Апробация работы Основные положения диссертации обсуждались на научно-практи-их конференциях гематологов /Киров, 1983; Саратов, 1988;/, на" Юесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов /Львов, 1985/, симпозиуме "Гипоксия в медицине" /Москва, 1994/ и докладыва-на заседаниях Тверского отделения Всероссийского научного 'ства терапевтов /1985, 1990, 1992, 1994/. Фрагменты работы использованы в системе автоматизированной ностики социально-психологической дезадаптации рабочих мест-промышленности, демонстрировались на ВДНХ СССР /1986/ и были ¡тоены бронзовой медали /постановление от 21.11.86 г. N873-Н/.

По теме диссертации опубликована 41 статья из них 31 в цент-|Ной печати.

Объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материа-i методов исследования, 8 глав с изложением результатов собс-1ных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомен-!й и указателя литературы, включающего 172 работы отечествен-и 95 зарубежных авторов. Она изложена на 288 страницах маши-юного текста и содержит 60 таблиц, 6 фото и 4 рисунка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Углубленному исследованию подверглась 381 женщина (средний заст 40,8 года), страдающая железодефицитной4 анемией (ЖДА). 1асно классификации П.М.Альперина и Ю.Г.Митерева (1983) легкая 1ень ЯДА имелась в 1Д4 (29,9%) случаях, средняя - в- 180 ,3%) и тяжелая - в 87 (22,8%) случаях. Главной причиной разви-заболевания были меноррагйи (89,1%).

У 209 женщин определялись показатели, характеризующие запасы 5за в организме*: сывороточное железо (СЖ), общая железосвя-

"Исследования проведены в ГНЦ РАМН канд. биол. наук А.А.Ле-эй, а оценка - согласно рекомендациям.

Бывающая способность сыворотки (СЖСС), насыщение трансферрина лезом (НТЖ), трансферрин (ТФ), сывороточный ферритин (СФ) и ф< ритин эритроцитов (ФЭ).

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудис системы использовались: электрокардиография, холтеровское мони' рирование ЭКГ, механокардиография, телерентгенокардиография, ] лоэргометрия, вариационная пульсометрия, конъюнктивальная биом! роскопия и окклюзионная плетизмография.

Стандартная запись ЭКГ в 12 общепринятых отведениях с nocj дующим определением амплитуды зубцов Р, Q, R, S и Т, а также д. тельности Р, PQ, QRS, QT и Т проведена у всех углубленно обсле; ванных больных ЯДА. Для длительной (14 ч) регистрации ЭКГ (60 больных) использовался комплекс "Лента-МТ". При этом рассчитыв; ся процент частоты сердечных сокращений (ЧСС) менее 40, в инт< вале 40-50 , 51-60 , 61-90, 91-100, 101-120, 121-150, 151-180 и < лее №0 уд/мин, появления интервала PQ менее 0,12 с и более О, с, выпадения зубца Р, встречаемости единичных желудочковых экс расистол, групповых желудочковых экстрасистол, ранних желудоад вых экстрасистол, комплексов QRS более 0,12 с от общего количес ва сокращений. Анализировалось также положение сегмента ST.

У 250 больных ЖДА изучены (механокардиография) парамеч центральной гемодинамики (ЦТ) с определением всех величин систе ного артериального давления, включая диастолическое (АДд), ср* нее (АДс), боковое (АДс) и систолическое (АДс), а также уделы сопротивление фактическое (УСФ) и рабочее (УСР). Помимо этс рассчитывался ударный объем (УО), минутный объем крови (МО* сердечный индекс (СИ) и соотношение УСФ/УСР.

Состояние периферического кровотока изучено у 60 больных I по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М. и др., 1981) с помоп окклюзионного плетизмографа ЭМПА 2-01. Исследование проводилс на предплечье и голени. Определялись следующие показатели: объе ная скорость кровотока (ОСК) в покое, максимальная объемная cv рость кровотока (MOCK) при реактивной гиперемии, показатель спг ма, дополнительная венозная емкость (ДВЕ), венозный тонус (ВТ) скорость венозного оттока (СВО).

С помощью телерентгенокардиографии у 150 больных ЖДА опред лялся абсолютный объем сердца и, согласно рекомендациям К.Б.Тих нова (1935), его относительный объем (Y0th.)•

У всех больных ВДА методом велоэргометрии исследована тол рантность к физической нагрузке. До нагрузки, в процессе ее в

лнения и в период реституции регистрировалась ЭКГ в отведениях • Небу, измерялись ЧСС и „АД. вычислялось двойное произведение Д). Исследование прекращалось в соответствии с общепринятыми мтериями (Николаева Л.Ф. .Аронов Д.М., 1988) за исключением деп-ссии сегмента ST, которая не расценивалась как симптом, свиде-■льствущий о необходимости прекращения велоэргометрии.

Для изучения вегетативной регуляции сердечного ритма у боль-IX ЯДА использовалась вариационная пульсометрия (Баевский P.M. и >., 1984). Рассчитывались следующие величины: мода (Мо), ампли-гда моды (АМо), вариационный размах (ЛХ) и вегетативный показала ритма (ВПР).

Микроциркуляция (МЦ) исследована у 220 больных ЖДА методом лгьюнктивальной биомикроскопии. Оценка конечного кровотока осу-гствлялась с помощью качественно-количественной шкалы (Волков .С. и др., 1976) с подсчетом коныонктивальных индексов (КИ): KJii внесосудистый, КИг - сосудистый, КИз - внутрисосудистый и КИС -парный. Определялись ' также линейная плотность микрососудов эртериолы, капилляры, венулы) и диаметр магистральных артериол. и энул.

Липидный состав цельной крови, плазмы, эритроцитов, их мемб-ан и стромы изучен у 60 больных ИДА*. При этом использовались ме-оды J.Folch et al. (1957), J.Marsh et al. (1966), а разделение шидов на отдельные фракции проводилось методом горизонтальной онкослойной проточной хроматографии в модификации А.В.Каргаполо-а (1981).

Всем больным назначалось лечение препаратами железа преиму-;ественно для внутреннего приема и при необходимости проводились iepoприятия, направленные на уменьшение меноррагий. Повторно че-iea 1 мес обследовано 170 больных ЯДА с использованием описанных 1ыше методик исследования сердечно-сосудистой системы и у 25 из [их изучен липидный состав в цельной крови, плазме, эритроцитах, IX мембране и строме.

Длительно (в среднем 8 лет) наблюдались 100 больных ИЩА в условиях естественного течения заболевания. Помимо определения концентрации гемоглобина в периферической крови и клинического 1аблюдения, у них записывалась ЭКГ, осуществлялась велоэргометрия л с помощью вариационной пульсометрии исследовалась вегетативная регуляция сердечного ритма.

"Обследование проведено совместно с д.б.н. И.В.Парамоновой

Показатели функционального состояния сердечно-сосуд» системы сравнивались с данными,)полученными у 50 практически : ровых женщин (контрольная группа; средний возраст 41,7 года) 61 - исследованы уровни СЖ, ОЖСС, НТЖ, ТФ, ОФ. ФЭ в крови и : - липидный состав цельной крови, плазмы, эритроцитов, их мем1 и стромы. Результаты конъюнктивальной биомикроскопии сравнива с таковыми у 60 здоровых женщин (средний возраст 42,3 го; Контролем для группы больных с длительным естественным тече] ЯДА послужили 25 практически здоровых женщин, которым через 8 после первого исследования записывалась ЭКГ, проводилась вел( гометрия и у них изучались показатели вариационной пульсометр!

Помимо этого методом случайной выборки у 1046 работа» женщин исследован уровень гемоглобина в периферической крови 1 больничным листкам за три года изучена их временная нетрудск собность, обусловленная интеркурентной патологией , и уходом больными детьми. У 332 из них с помощью глоссария на выявле пограничных состояний и шкалы оценки симптоматики нервно-па ческих состояний исследован психический статус*.

При статистической обработке полученного материала были пользованы как параметрические (коэффициент Стьюдента, коэфф! ент корреляции), так и непараметрические (х2) методы (Мисюк I и др., 1975).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Поиски новых подходов в оценке запасов железа в организме

Оказалось, что в регионе Верхневолжья у работающих же} отмечается довольно высокая частота отклонений от нормы в покг теля-х (СЖ, ОЖСС, НТЖ, ТФ, СФ и ФЭ), используемых для оценки зг сов железа в организме. При этом чаще всего их сдвиги свидете ствовали о дефиците железа. Особенно это заметно по величинам (снижен у 74,ЗХ обследованных), СФ (60,4%) и ФЭ (70,ЗХ). Одн было установлено, что ориентируясь на какой-либо один из указ ных параметров (например, НТЖ), нельзя судить достаточно точи запасах железа в организме, поскольку его величины могут не ответствовать показателям СФ- и ФЭ. В связи с этим на основа результатов детального совокупного анализа величин СЖ, ОЖСС, Н ТФ, СФ и ФЭ была разработа интегральная оценка НТЖ, СФ и ФЭ..О

"Обследование проведено совместно с д.м.н. А.К.Зиньковски

эсь, что, опираясь на эти три наибсклее информативных показате-можно выделить 7 различных вариантов запасов железа в органе. При этом безусловный дефицит железа был обнаружен у 36,6% стически здоровых женщин, вероятный дефицит - у 48,5%, малове-гный - у 5,9%, нормальное содержание железа - у 5,0% и малове-гный избыток железа - у 4,0%, тогда как вероятный и безуслов-избыток железа в нашем исследовании не были зарегистрированы. Таким образом, предложенный подход позволяет более дифферен-эванно подойти к вопросу об оценке запасов железа в организме.

Распространенность и социальная значимость ДДА Установлено, что в регионе Верхневолжья у каждой четвертой этающей женщины имеется ЯДА. При этом подавляющее большинство ледованных (87%) не знали свой уровень гемоглобина и лишь 13% них могли ответить на этот вопрос правильно. Имеет практичес-значение и то, что только 7% женщин с низким уровнем гемогло-а крови считали, что они больны ИЩА и лишь 2% из них регулярно ились. В то же время показано, что у больных ДДА имелась зна-ельно большая временная нетрудоспособность как в случаях, так днях, чем у женщин с нормальной концентрацией гемоглобина ви. Так, у обследованных с уровнем гемоглобина в крови 100 г/л иже временная нетрудоспособность, обусловленная заболеваниями тренних органов и уходом за больными детьми, ¿ила по сравнению енщинами с нормальной концентрацией гемоглобина соответственно ,7 и 1,6 раза больше. Кроме этого у женщин с низким уровнем оглобина крови психогенные расстройства в целом встретились чительно чаще, чем у обследованных с нормальной концентрацией оглобина (соответственно в 56,6 .и 19,4%; р<0,001). При этом у вых по сравнению со вторыми существенно чаще регистрировались ротйческие реакции (соответственно в 26,3 и 10,4%; р<0,001) и растения (соответственно в 18,7 и 3,0%; р<0,001), тогда как ерический невроз, невроз навязчивых состояний и психопатия будимого типа обнаруживались одинаково часто. Можно полагать, периодическое обследование женщин на выявление ЯДА и система-еское их оздоровление приведет не только к укреплению здоровья их женщин, улучшению их психического статуса, но и снижению менной нетрудоспособности как вследствие соматических болез-:, так и по уходу за больными детьми.

Клинико-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы при ВДА

Анализ клинической картины ЯДА показал, что ее особенности

зависели от нескольких факторов. Так, частота выявления физика ных отклонении со стороны сердца и таких субъективных симпти как слабость, одышка и головокружение в основном определялись • жестью указанной патологии. Напротив, оказалось, что извраще1 обоняния и вкуса, а также жалобы на сердцебиения и боли в обла< сердца не были связаны с выраженностью анемической гипоксии i их возникновении, вероятно, ведущее значение принадлежит дефиц] железа и состоянию вегетативной нервной системы. '

При электрокардиографическом исследовании в покое у болы ВДА обнаружены признаки, характерные для миокардиодистроф] уменьшение высоты зубцов Р, Т, формирование низкоамплитудш (<9 мм) зубца Rv4, а также депрессия сегмента ST на 1 мм и бол< ■Частота выявления последнего показателя закономерно увеличивал, по мере нарастания тяжести заболевания (при легкой ВДА - у 10,! при средней - у 19,4% и при тяжелой" - у 33,3% обследованных). ! позволяет считать наличие депрессии сегмента ST важнейшим кри1 рием в диагностике миокардиодистрофии. Кроме этого у больных ] были выявлены электрокардиографические признаки гипертрофии mi карда, которые проявлялись у них преимущественно увеличением (< лее 13 мм) амплитуды зубца Rv6-

Согласно данным холтеровского мониторирования ЭКГ, у болы ВДА функция синусового узла, а также возбудимость и проводгожх миокарда находятся в целом в достаточно устойчивом состоян! Напротив, как следует из приведенных в таблице 1 данных, с нар; танием тяжести ВДА отмечается заметное учащение регистрации та) признаков патологии миокарда, как эпизоды депрессии сегмента : увеличение ее длительности и сочетание с тахикардией.

У большинства обследованных больных ВДА (64,5%) регистру валоя гиперкинетический тип ЦТ, частота выявления которого отч! ливо увеличивалась по мере прогрессировала заболевания (при л< кой ВДА - в 24,9%, при средней - в 84,3% и при тяжелой - в 97 случаев). При этом (см. табл. 2) происходит закономерное нарас ние МОК (преимущественно за счет увеличения У0), СИ и сниже] УСФ, АДд, АДср, АДбк и АДс, а также уменьшение показав УСФ/УСР. Последнее свидетельствует об адаптации периферичесю сопротивления (проходимость микроциркуляторного русла) к выс01 величинам МОК. Важную роль в его поддержании на должном уро: играют изменения периферического кровообращения в виде (см. та 2) увеличенных MOCK и ОСК. Помимо этого у больных ВДА выявлен! ответ на хроническую гемическую гипоксию значительное повыше:

Таблица 1

АРАКТЕРИСТИКА -ДЕПРЕССИИ СЕГМЕНТА ST ПРИ ХОЛТЕРОВСКОМ МОНИТОРИРО-ВАНИИ ЭКГ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ (М±гп)

1астота эпизодов (епрессии сег-«ента 2Т у одной збследованной в

сечение-14 ч 1,3±0,22 1,4±0,44 3,3±0,93* 2,5+0,29** .

Йительность

ин) одного _

случая депрессии

зегмента БТ 15,6+1,83 18,7+2,23 27,5±3,42*** 37,1±4,18

Сочетание деп-эессии сегмента

эТ с тахикардией 100% 100% 76,92 75,0%

Примечание: здесь и в последующих таблицах звездочками отмечены показатели, достоверно отличающиеся от таковых в контроле; одна - р<0,05; две - р<0,01 и три - р<0,001.

ДВЕ и снижение ВТ, что можно расценить как адаптационную реакцию вен на увеличенное поступление крови из системы терминального кровотока. К этому следует добавить, что у больных НДА не регистрируется отклонений в СВО.

При телерентгенокардиографическом обследовании больных ИЩА было обнаружено отчетливое увеличение Уотн. по мере нарастания тяжерти заболевания (при легкой ЖДА - 42,3±3,69 усл. ед., по отношению к контролю р>0,05; при средней - 47,4±2,05 усл. ед., р<0,01 и при тяжелой - 49,6±2,21 усл. ед., р<0,01). Это явление, однако, отмечено соответственно у 14,32, 41,2% и 55,6% женщин с указанной степенью тяжести анемии.

В системе МЦ у больных НДА были обнаружены весьма выраженные изменения, которые нарастали по мере прогрессирования заболевания. Так, на уровне терминального кровотока при ВДА отчетливо увеличивалась частота выявления очажков микрозастоя, кровоизлияний, аневризмирования и извитости микрососудов, неравномерности их калибра, а также распространенности сладж-феномена. В результате этого у женщин с указанной патологией при итоговой оценке

Здоровые женщины

/п=30/

Степень тяжести железодефицитной анемии

[оказатель

легкая /П-25/

средняя тяжелая /п-20/ /п=15/

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И МИКРОЦИРКУЛЯ-ЦЩ1 У БОЛЬНЫХ ХЕЛЕ30ДЕШЩТН0Й АНЕМИЕЙ (М±гп)

Показатель Здоровые лица Степень тяжести железодефицитной анемии

легкая средняя тяжелая

1 г 3 4 5

МОК, л/мин 4,1*0,53 5,010,49 6,810,73** 8,7Ю,бЗ***

УО, мл 61,2+3,75 70,013,01 87,214,75*"" 100,014,01*""

ЧСС, уд/мин . . 68,111,74 72,111,97 79,511,48*** 87,311,85***

СИ, л/мин/м2 2,210,16 2,2Ю,19** 4,ЗЮ,67** 5,510,61***

УСФ, усл.ед. 28,8±1,35 27,111,48 22,911,05*** 19,311,41***

УСФ/УСР, X 7,812,23 6,811,34 4,8+1.53 2,1+1,54*

АДд, мм рт. ст. 70,3±i,58 69,810,99 67,110,75 61,711,33***

АДср, мм рт. ст. 89,111,46 87,511,67 86,111,31 84,111,41*

АДбк, мы рт. ст. 118,611,49 115,511,56 114,011,63 113,011,62*

АДс, мм рт. ст. 129,111,75 127,111,46 126,411,56 118,911,65***

ОСК в покое

(мл/100 см3 ткани/мин):

предплечье 1,2±0.34 1,910,25 2.310,48 2,610,4S*

голень 1,510,25 2,010,15 2,010,20 2,110,17"

Продолжение таблицы 2

4 .

MOCK при реактивнои гиперемии

(мл/100 см3 ткани/мин) через 60 с после де-компресии:

предплечье 2,5±0,51. 5,ЗЮ,91*

голень 2,3±0,49 4,6±0,56*

Показатель спазма (усл.ед.):

предплечье 10,1±1,12 " 8,6±0,95

голень 8,1±0,94 . 8,0±0,97

ДВЕ(мл/100 см3 ткани/мин):■

предплечье 0,9±0,12 1,3±0,13*

голень 1,3±0,11 . 1,5±0,12

ВТ (усл.ед.):

предплечье 54,2±5,02 44,4±3,21

голень 42,1±2,72 36,1±2,37

СВО (мл/100 см3 ткани/мин):

предплечье 15,7±3,84 18,3±3,0

голень 11,911,61 14,3±1,43

4,4±0,39** 5,2+0,64**

3,4+0,71*"" 3,0±0,71*""

1,3±0,16* 1,6+0,24

44,8±4,75 34,7±5,57

16,6±1,60 15,3±1,92

5,0±0,53* 4,7±0,63*

2,9±0,54* 2,7±0,55"

1,3±0,15* 1,1±0,11

38,5±4,92 43,7±3,41

12,8±2,12 13,411,30

ы I

Окончание таблицы 2

Линейная плотность (сос/см):

всех микрососудов 1,07±0,072 0,99*0,015 0,80±0,091*

артериол 0,03±0,008 0,03±0,006 0,03±0,005

капилляров 0,31*0,019 0,30±0,072 0,26±0,029

венул . 0,68+0,041 0,58±0,071 0,52±0,049*

Диаметр (мкм):

артериол 25,2±0,58 25,3±0,45 25,4±0,71

венул 83,1±7,32 93,1±3,51 104,5±5.61*

0,77±0,095 О,02±0,009 0,25±0,031 0,43±0,072*

25,5±0,82 111,1±5,72"

I

I I

истеыы конечного кровотока наблюдался значительно увеличенный Ис (при легкой ЯДА - 3,3310,281 баллов, по отношению к контролю >0,05; при средней - 4,09±0,397 , р<0,05 и при тяжелой -,33±0,387 баллов, р<0,01). Кроме этого у больных ЯДА выявлено см. . табл. 2) уменьшение линейной плотности функционирующих мик-эсосудов преимущественно за счет венул. Это, как представляется, видетельствует, что в терминальном русле к условиям хронической емической гипоксии в первую очередь адаптация происходит со сто-эны его венулярной части (коэффициент корреляции между линейной лотность венул, с одной стороны. МОК и УО, с другой, соответс-венно составил -0,312 и -0,301; все р<0,001). Поскольку, по дан-ым A.M.Чернуха (1977), Folkow (1977), в венулах находится значи-эльная часть депонированной ?крови, то уменьшение их линейной потности способствует, можно полагать, увеличению притока веноз-эй крови к сердцу с целью повышения УО и МОК. Важно при этом эдчеркнуть, что у больных ЯДА имеется, как видно из приведенных таблице 2 данных, тенденция к увеошчению диаметра артериол и /щественное нарастание диаметра венул. Подобные изменения в сис-гме МЦ в полной мере соответствуют вышеописанным отклонениям со гороны ЦТ и периферического ковообращения и способствуют поддер-анию гиперкинетического типа кровообращения при ЯДА.

Установлено также, что у больных ЯДА имелось усиление симпа-етеских влияний на регуляцию сердечного ритма (коэффициент кор-зляции ыеяду уровнем гемоглобина крови и величинами ВИР равен 3,283; р<0,001). При этом была отмечена ее неодинаковая выражен-эсть при одной и той же степени тяжести заболевания, что приво-1жо к различным эффектам в состоянии сердечно-сосудистой систе-i.

-С Целью получения более полного представления о непосредс-зенных механизмах воздействия ИЩА на организм был детально исс-гдован липидный состав крови. Оказалось, что при этом у больных уровнем гемоглобина менее 70 г/л в клетках красной крови было эстоверно изменено по сравнению с контролем 58,3% фракций иссле-эванных липидов, в мембране - 25,0%, строме - 16,7%, а в плазме лишь 8,3%. Поскольку в структурно-функциональных особенностях эитроцитов значительную роль играют липиды и их фракции, а они у зльных ЯДА наиболее изменены в клетках красной крови, то было зучено взаимоотношение между липидным составом эритроцитов, с 1ной стороны, и распространением сладж-феномена в системе МЦ, а

также электрокардиографическими проявлениями миокардиодистрофи с другой. В этом плане получены следующие результаты. У больн ДДА с нормальным (менее 70 мг2) содержанием общих липидов в эри роцитах количество микрососудов>со сладж-феноменом в среднем со тавило 22,312,502 от общего их числа. Напротив, у обследованных изучаемой патологией и с повышенным (более 70 мгХ) уровнем общ липидов в клетках красной крови зернистый кровоток выявлялся с щественно чаще (35,012,662; р<0,01). Подтверждением вышеотмече ного факта является коэффициент корреляции между содержанием о щих липидов в эритроцитах больных ВДА и отношением линейной пло ности микрососудов со сладж-феноменом к линейной плотности микр сосудов с нормальным кровотоком (г=0,403; р<0,05).

У больных ХДА также была выявлена связь между липидным со тавом эритроцитов, их мембраны и стромы, с одной стороны, и пол жением сегмента БТ и высотой зубца Т, с другой. В частности, обследованных с уровнем гемоглобина 90 г/л и ниже в случае р гистрации депрессии сегмента ЭТ были обнаружены по сравнению контролем значительно увеличенными общее содержание липидов фосфолипидов, а также величины холестерина, лизофосфолипидо сфингомиелинов и фосфатидных кислот (соответственно 75,111,50 69.7±0.73: 42.110.94 и ЯЯ^.т; 18., 110,49 И 17,210,36; 5,^0, И 5,810,13; 11,610,44 К 10,510,20; 0,8Ю,04 и 0,610,03 мг2; В р<0,05). Напротив, липидный состав больных со средней и тяжел СТспеныо ЕДА и с изоэлектричным расположением сегмента БТ практ чески не отличался от такового в контроле (все р>0,05).

При детальном анализе физической работоспособности больн ВДА установлено, что у них толерантность к физической нагрузке только меньше, чем у здоровых женщин, но и она закономерно сниж ется-по мере нарастания тяжести анемии (при легкой степени заб левания относительная пороговая мощность составила 10,310,35 при средней - 8,6Ю,29 , а при тяжелой - 7,8Ю,26 кгм/мин/кг, сравнению с контролем все р<0,001; относительный объем выполне ной работы соответственно - 87,¿±5,07 , р<0,01; 62,513,86 р<0,001 и 49,313,32 кгм/кг, р<0,001). Однако, как оказалось, да в одной и той же группе обследованных были отмечены значительн

I

ее колебания, что, как установлено, связано с конкретными особе ностЯми состояния аппарата кровообращения (степень выраженное миокардиодистрофии, компенсаторной перестройки конечного кровот ка, "немой" ишемии миокарда и др.) и дисбалансом вегетативной р гуляции сердечной деятельности. В частности, у обследованных

«дней и тяжелой степенью ЯДА и с относительной пороговой мощ-стыо в интервале 9,6-6,6 кгм/мин/кг ВПР был по сравнению с нтролем значительно увеличенным (соответственно 254±31,6 , 7±41,4 и 127±25,8; все р<0,001).

При проведении велоэргометрии у больных ЯДА были также выяв-ны значительные изменения на ЭКГ, касающиеся, однако, только ложения сегмента £ГГ (три вида депрессии: косовосходящая, гори-гатальная и корытообразная). Важно указать, что частота выявле-:я дислокации указанного параметра ЭКГ закономерно увеличивалась

1 мере прогрессирования заболевания (при легкой ЯДА - 24,6%,. при едней - 42,2% и при тяжелой - 55,2%). При этом, судя по данным [, обнаружено отчетливое снижение эффективности функционирования :окарда.' Так, в частности, при выполнении больными ЯДА физичес-й нагрузки в 300 кгм/мин в течение 3-х мин ДП у них при легком чении заболевания составило 193,7±4,61 (по отношению к контролю 0,05), при среднем - 202,1±4,68 (р<0,05), а при тяжелом -4,8±6,00 усл. ед. (р<0,001). Приведенные данные косвенно свиде-льствуют о повышенной потребности миокарда в кислороде у боль-к ЯДА, в результате чего у них быстрее достигается предел пот-бления кислорода миокардом, что и приводит к снижению физичес-1Й работоспособности.

Динамика функциональных изменений системы кровообращения и [пидного состава крови у больных железодефицитной анемией в процессе лечения

Под влиянием лечения препаратами железа у больных ЯДА парал-льно росту уровня гемоглобина и сывороточного . железа наблюдать положительные изменения со стороны субъективных ощущений, оикальных отклонений при обследовании сердца, а также показате-й, характеризующих функциональное состояние сердечно-сосудистой ютемы. На ЭКГ покоя у них, в частности, при тяжелой анемии в юцессе лечения достоверно увеличилась амплитуда зубцов Р (на

2 мм), Э (на 0,4 мм) и Т (на 0,5 мм) в отведениях соответствен-I Уз, II и I, а также уменьшилась высота зубца I? (на 4 мм) в от-дении У4 (все р<0,05). В то Же время у больных ЯДА не было от-чено существенной разницы в частоте выявления депрессии сегмен-I БТ (при первичном исследовании - 22,9%, а через 1 мес лечения 19,4%; р>0,05). Со стороны показателей ЦГ была зарегистрирована : полная нормализация у больных со средней степенью анемии, а 1И тяжелой - лишь величины УСФ и АДд продолжали достоверно отли-

чаться от таковых в контроле (соответственно 25,111,11 усл. ед. 65,811,15 мм рт. ст. и 28,811,35 усл. ед., 70,311,58 мм рт. ст. все р<0,05), тогда как со стороны МОК, У0, ЧСС, СИ, АДс и АДс] была отмечена их нормализация. 5а время лечения у больных ВДА : целом зафиксировано существенное снижение Уотн. (при первично] исследовании - 45,612,08 усл. ед., а при повторном - 39,9И,5 усл.ед.; р<0,05). Однако последний все еще оставался достоверн больше по сравнению с таковым в контроле (33,712,62 усл. ед. р<0,05); Установлено также, что у женщин со средней степенью тя жести заболевания наблюдалось полное восстановление системы ко нечного кровотока. Напротив, у обследованных с тяжелой анемие это касалось лишь линейной плотности всех микрососудов и венул, также диаметра последних, тогда как со стороны KHi, КИг, КИз КИс продолжали сохраняться существенные отклонения по сравнению контролем (0,3010,058 , 2,5010,222 , 1,0510,153 , 3,7110,315 бал лов и 0,1110,052 , 1,8210,223 , 0,5140,083 , 2,8310,254 баллов р<0,05-0,01).

У больных ВДА под влиянием лечения существенно повышаете относительная пороговая мощность (при средней степени тяжести -8,9Ю,39 до 10,5±0,66 кгм/мин/кг, а при тяжелой - с 8,0Ю,50 j\ 10,410,77 кгм/мин/кг; все р<0,05). Однако указанный показатель целом не достигает таковой у практически адоровых женщ1 (12,710,42 кгм/мин/кг; все p<0f05). При этом у них достовер* уменьшается потребление миокардом кислорода при выполнении одне и той же физической нагрузки. В частности, при повторном выполне нии нагрузки мощностью в 300 кгм/мин в течение 3-х мин у больHi с концентрацией гемоглобина менее 70 г/л ДП было меньше, чем щ первичном обследовании (соответственно 182,514,08 и 217,916,1 усл.- ед., р<0,001). Однако следует отметить, что при выполнен! субмаксимальной нагрузки частота выявления депрессии сегмента i как до лечения, так и через 1 мес терапии практически не измен! лась (соответственно 23,0% и 19,5%; р>0,05). Обнаружено тагам что ВПР при средней степени тяжести ВДА в процессе лечения вос< тановился, тогда как при тяжелой форме ВДА продолжала регистрирс ваться симпатикотония (ВПР через 1 мес терапии у них во .втор( случае составил 220123,9 усл. ед., а в контроле - 125117,6 ус. ед; р<0,01).

Таким образом, вышеизложенные данные свидетельствуют, ч' если при средней степени тяжести заболевания наблюдается нормал! зация функционального состояния сердечно-сосудистой системы,.

>и тяжелой форме ЯДА, несмотря на выраженную положительную дина-ску, этого не происходит. Следовательно можно полагать, что установление работы аппарата кровообращения у больных ЯДА в гачительной мере определяется исходным ' состоянием как сердеч->-сосудистой системы, так и вегетативного обеспечения сердечной гятельности. Сказанное необходимо учитывать при проведении реа-читационных мероприятий.

При динамическом наблюдении за липидным составом цельной зови, плазмы, эритроцитов, их мембраны и стромы в ходе лечения больных ЯДА отмечалась в целом его нормализация. В частности, ж видно (см. табл. 3), со стороны липидов эритроцитов выявлено

Таблица 3

ШИДЫ И ИХ ФРАКЦИИ В ЭРИТРОЦИТАХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ БОЛЬНЫХ КЕЛЕ30ДЕФИЦИТН0Й АНЕМИЕЙ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ (М+ш)

1пиды и их фракции. Время исследования

Контрольная

мгХ группа до лечения через 1 мес лечения

/п=30/ /п=25/ /п=25/

5щее содержание шидов 69,7+0,73 77,8+2,68** 66,6+1,00; р<0,001

5щее содержание эсфолипидов 38,2+0,54 40,4+0,86* 37,1±0,81; р<0,01

эиглицериды 5,0±0,03 4,8±0,27 5,1±0,05 '

вободные жирные яслоты 2,7±0,15 3,2+0;27 1,7+0,17*** ;р<0,001

элестерин 17,2+0,36 19,5±1,21 16,8+0,55; р<0,05

&иры холестерина 6,7+0,28 8,7+0,88* 5,5±0,35; р<0,01

изофосфолипиды 5,8±0,13 . 6,1±0,17 5,2±0,19"; р<0,05

£ингомиелины 10,5+0,20 11,8+0,42** 10,1+0,21; р<0,01

эсфатидилхолины 10,0±0,19 10,4+0,68 9,3+0,73

эсфатидилсерины 2,9+0,03 2,8+0,02* 2,9+0,04; р<0,05

эсфатидшгатаноламины 7,6±0,27 6,8+0,28* 8,1+0,20; р<0,001

ардиолипины 1,2+0,05 1,6+0,13* 1,0+0,05**; р<0,001

эсфатидные кислоты 0,6+0,03 1,1+0,19 0,5±0,05; р<0,01

Примечание: р указывает на достоверность по сравнению с дан-ыми до лечения.

остоверное снижение содержания общих липидов и фосфолипидов, вободных жирных кислот, холестерина, эфиров холестерина, лизо-(эсфолипидов, сфингониели'нов, кардиолипинов и фосфатидных•кислот

(соответственно на 16,82, 8,92, 88,22, 16,72, 47,52, 17,32 16,82, 60,02 и 120,02; ркО,05-0,001) и значительное увеличен« фосфатидилэтаноламинов (на 19,i2; р<0,001) и фосфатидилсеринс (на 3,62; р<0,05). Эти отклонения привели к тому, что если до те рапии существенные изменения липидного состава эритроцитов касг лись несколько более половины (58,32) липидных фракций, то чере 1 мес лечения - лишь четверти (25,02). Отмечая общую динамику л» пидного состава цельной крови, плазмы, мембран эритроцитов и и стромы следует заметить, что при этом были обнаружены данные (со ответственно 41,7 и 25,02, 25,0 и 33,32, 50,0 и 41,72, 25,0 25,02) также свидетельствующие о неполном восстановлении липидно го состава указанных тканей. Вероятно, это связано в первую оче редь с недостаточным насыщением организма железом, несмотря на т что под влиянием лечения существенно повышается уровень гемогло бина. крови и уменьшается гемическая гипоксия.

Результаты проспективных наблюдений за больными ЖДА

По данным 8-летних наблюдений, у больных как с длительны течением ВДА, так и у спонтанно выздоровевших со стороны сердеч но-сосудистой системы наблюдались существенные изменения. Пр этом часть таковых на ЭКГ (увеличение длительности зубцов и ин тервалов) была обусловлена возрастными изменениями ,' тогда-ка другие (снижение вольтажа зубцов Р и Rv4, депрессия сегмента ST были связаны со специфическим действием на сердечную мышцу ДДА отражали практически проявления миокардиодистрофии. Кстати, пос ледняя у женщин с длительно сохраняющейся ДДА неуклонно и медлен но прогрессировала (например, при первичном обследовании высот, зубца Rv4 С 9 мм обнаружена у 24,72 обследованных, а при повтор ном - у 41,12; р<0,05). Вместе с тем важно отметить, что и поел спонтанного выздоровления от указанной патологии в миокарде каж дой пятой женщины продолжали выявляться электрокардиографически! признаки миокардиодистрофии. Следует подчеркнуть, что зарегцстри рованные отклонения на ЭКГ протекали в целом на фоне сохраняющих' ся в пределах нормы ЧСС, АД и росто-весовых показателей.

Установлено также, что у больных с длительно сохраняющего) ВДА в вегетативной регуляции сердечной деятельности нарастал! симпатикотония (при первичном обследовании ВПР был в среднем равен 270±119,1 усл. ед., а при повторном - 363±141,5 усл. ед.; m отношению к контролю все р<0,01). Однако и при спонтанном выздо-.ровлении она еще в течение ряда лет продолжала регистрировать»

ЗПР соответственно 216±23,5 и 172±32,7 усл. ед.; по отношению к энтролю р<0,05-0,01), что, несомненно, нарушало адаптацию больше к условиям повседневной жизни. .

Представляется, что сохраняющиеся изменения в миокарде (мио-эрдиодистрофия) и в вегетативной регуляции сердечной деятельнос-1 (симпатикотония) являются у больных с длительно протекающей ТА дополнительными факторами, участвующими в снижении их толе-антности к физической нагрузке (при первичном исследовании отно-л-ельная пороговая мощность в среднем составила 9,5±0,57 , а при эвторном - 9,8±0,60 кгм/мин/кг; р>0,05; по сравнению с контролем ;е р<0,05). Можно, полагать, что и после спонтанного выздоровле-ш указанные факторы продолжали оказывать некоторое отрицатель-:е влияние на пороговую мощность выздоровевших женщин (соответс-зенно 7.8±0,43 и 8,8±0,57 кгм/мин/кг; р>0,05, по отношению к энтролю Есе р<0,001). К этому следует добавить, что при длитель-:м течении ИДА у больных через 8 лет при выполнении субмакси-шьной физической нагрузки значительно чаще регистрировалась зпрессия сегмента !ЗТ (соответственно 24,7 и 45,2%; р<0,01), а ш спонтанном выздоровлении она выявлялась практически с той же ютотой, что и при первичном обследовании (соответственно 42,9 и 3,1%; р>0,05). Изложенные данные, несомнено, требуют учета при эоведении реабилитационных мероприятий у больных ДДА.

Проведенное комплексное исследование позволило выявить новые энные об основных патогенетических механизмах, участвующих в эоцессах компенсации у больных ЯДА,. дать целостное представление функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, наметить гти к повышению 'эффективности реабилитационных мероприятий и боге качественному решению вопросов экспертизы трудоспособности.

ВЫВОДЫ

1. В регионе Верхневолжья железодефицитная анемия встречает-I среди женщин трудоспособного возраста в 25,0% случаев и в по-шмющем большинстве случаев (93,0%) остается своевременно неди-'ностированной. Протекая латентно в течение многих лет, она при-эдит к существенной дезадаптации бальных и значительному росту эеменной нетрудоспособности.

2. Наиболее характерным электрокардиографическим признаком цзушений метаболических процессов в миокарде, возникающих при глезодефициткой анемии, является депрессия сегмента БТ, регист-Фуюгцаяся на ЭКГ покоя и чаще при выполнении больными бутовых.и

- 22 -

субмаксимальных физических нагрузок.

3. В терминальном кровотоке у больных хелезодефицитной ане мией обнаруживаются внесосудистые, сосудистые и внутрисосудисть отклонения. Они проявляются возникновением очажков микрозастоя кровоизлияний, неравномерностью и аневризмированием капилляров венул, повышением их извитости и распространенным сладж-феномс ном. - Наибольшие изменения отмечаются со стороны емкостного эве! микроциркуляторного русла и выражаются уменьшением числа функцис нирующих венул и увеличением их диаметра.

4. Периферическое кровообращение у больных железодефицитнс анемией значительно изменено. Это проявляется в увеличении, объе! ной скорости кровотока в тканях, снижении периферического сопр< тивления и венозного тонуса, а также в уменьшении функциональш резервов артериол.

5. Толерантность к физической нагрузке у больных железод! фицитной анемией существенно снижена. На степень ее уменьшен) влияет концентрация гемоглобина крови, уровень сывороточного леза, а также функциональное состояние сердечной мышцы и выраже: ность адаптационных процессов в системе микроциркуляции,

6. В вегетативной регуляции сердечной деятельности у больв хелезодефицитной анемией преобладают явления симпатикотонии. По ледняя, активно участвуя в формировании компенсаторно-приспособ тельных механизмов при хелезодефицитной анемии, оказывает сущее венное влияние на толерантность больных к физической нагрузке.

7. У больных хелезодефицитной анемией наблюдаются выраженн изменения лилидного состава цельной крови /снижение зфиров холе терина и увеличение сфингомиелинов/, плазмы /снихение зфиров х лестерина/, эритроцитов /увеличение содержания общих липидов фосфолипидов, свободных жирных кислот, холестерина, сфингомиел нов, кардиолипинов, фосфатидных кислот и уменьшение триглицер дов/, их мембран /увеличение общих липидов, фосфолипидов и сних ние зфиров холестерина, лизофосфолищдов/ и стромы /увеличен свободных жирных кислот, фосфатидных кислот/.

8. С нарастанием тяжести заболевания у больных железодеф цитной анемией увеличивается частота выявления и выраженность г пертрофии, дистрофии и "немой" ишемии циокарда,.увеличение объе сердца, гиперкинетического типа центральной гемодинамики и симп тикотонии. Закономерно ухудшается функционирование аппарата кг вообращения во время мышечной работы.

9. При длительном естественном течении хелезодефицитной ш

ии у больных постепенно нарастают патологические изменения в эрдечной мышце, остается сниженной толерантность к физической агрузке, а в регуляции работы сердечно-сосудистой системы увели-иваются явления симпатикотонии.

10. При спонтанном выздоровлении женщин, длительно болевших элезодефицитной анемией, в течение нескольких лет продолжают ггистрироваться патологические изменения со стороны аппарата ровообращения, остается значительно сниженной толерантность к изической нагрузке, сохраняются явления дисбаланса в вегетатив-эм обеспечении сердечной деятельности.

11. Под влиянием активного лечения у больных железодефицит-эй анемией наблюдаются положительные сдвиги на ЭКГ, снижается ыраженность гиперкинетического типа центральной гемодинамики, «еныпается объем сердца, улучшается микроциркуляция и существен-э увеличивается толерантность к физической нагрузке, а также эрмализуется липидный состав крови и вегетативная регуляция сер-ечной деятельности.

12. Скорость и полнота восстановления функционального состо-ния сердечно-сосудистой системы под влиянием лечения препаратами елеза у больных железодефицитной анемией прямо связана не только

тяжестью анемии, но и с ^-выраженностью компенсаторно-приспособи-ельных механизмов, развивающихся в аппарате кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексная оценка индивидуальных величин насыщения транс-еррина железом, сывороточного ферритина и ферритина эритроцитов эзволяет получить наиболее полное представление о запасах железа организме.

•Определение у больных железодефицитной анемией толерантности физической нагрузке дает объективные сведения о состоянии ком-енсаторно-приспособительных механизмов у больных железодефицит-эй анемией. Это в свою очередь позволяет более целенаправленно роводить реабилитационные мероприятия и улучшить качество экс-ертизы трудоспособности.

Наиболее характерным электрокардиографическим признаком ме-аболических нарушений в миокарде у больных железодефицитной ане-ией является смешение сегмента ЗТ ниже изолинии. Частота Еыявле-ия указанного признака как на ЭКГ покоя, так и особенно при хол-ероЕском мониторировании и во время физической 'нагрузки сущест-енно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания. Проведение

холтеровского мониторирования или велоэргометрического исследования значительно улучшает распознавание у больных железодефицитно] анемией дистрофических и ишемических изменений миокарда.

Процесс нормализации гемоглобина в периферической крови } больных железодефицитной анемией под влиянием лечения происходив значительно быстрее, чем восстановление функционального состояниз сердечно-сосудистой системы, что необходимо учитывать при контроле за ходом реабилитации больных с указанной патологией и при решении вопросов экспертизы трудоспособности.

. При спонтанном выздоровлении женщин, больных железодефицитной анемией, в течение ' нескольких лет сохраняются изменения с< стороны аппарата кровообращения и вегетативного обеспечения сердечной деятельности, что требует специального учета лечащего врача.

\

- 25 -

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кириленко Н.П. О толерантности к физической нагрузке больных железодефицитной анемией и о частоте выявления у них электрокардиографических признаков ишемии миокарда. // Ишемичес-кая болезнь, седца.(Сборник науч. трудов по ред. проф.В.С.Волкова). - М., 1984. - С. 90-95.

2. Зинькоеский А.К., Цикулин А.Е., Смирнова Л.Е., Кириленко Н.П. и др. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности рабочих местной промышленности // Здравоохр. Российской Федерации. - 1984. - N3. - С. 30-33.

3. Волков B.C., Кириленко Н.П. Показатели центральной гемодинамики и мйкроциркуляции и их взаимосвязь у больных железодефи-цитной анемией // Терапевт, архив. - 1984. - N11. - С. 46-48.

.4. Кириленко Н.П. Об экспертизе трудоспособности больных железодефицитной анемией // II Всесоюзный съезд гематологов и трансфузиологов. - Москва. - 1985. - С. 292-292.

5. Кириленко Н.П. 0 толерантности к физической нагрузке и состояние микроциркуляции у больных железодефицитной анемией // Клинич. мед. - 1985. - N 6. - С. 110-113.

6. Кириленко Н.П. Толерантность к физической нагрузке у больных железодефицитной анемией в процесс,е лечения // Врач, дело. - 1985. г N 7. - С. 12-14.

7. Волков B.C., Кириленко Н.П. Опыт выявления железодефицитной анемии и реабилитация больных на промышленном предприятии // 2-ой Всероссийский съезд гематологов и трансфузиологов. Тезисы докладов. - Челябинск. - 1986. - С. 86-87.

8. Кириленко Н.П. Частота железодефицитной анемии у работниц Верхйеволжской птицефабрики // Медико-социальные аспекты здоровья и мед. обслуживания сельского населения Нечерноземья. (Сборник науч-. трудов под ред. проф. Н.А.Фроловой). - М. - 1986. - С. 56-59.

9. Волков B.C., Кириленко Н.П. Об изменениях ЭКГ в покое и во время физической нагрузки у больных железодефицитной анемией // Клинич. мед. - 1986. - N 5. - С. 64-68.

10. Кириленко Н.П. О физической работоспособности больных железодефицитной анемией // Гематол. и трансфузиол. - 1986. - N 3. - С. 40-42.

11. Кириленко Н.П. О компенсаторных изменениях системы микроциркуляции и их клиническом значении у больных железодефицитной

- 26 -

анемией // Терапевт, архив. - 1987. - N 6. - С. 56-58.

12. Кириленко Н.П., Зиньковский А.К. Временная нетрудоспс собность женщин с железодефицитной анемией // Сов. мед. - 1987: N7. - С. 69-71.

13. Волков B.C., Кириленко Н.П. Клинико-функциональные про явления железодефицитной анемии в зависимости от степени ее выра женности // Клинич. мед.1988. - N 11. - С. 98-102.

14. Кириленко Н.П.,.Волков B.C. Кровообращение у больных же лезодефицитной анемией в процессе лечения // Клинич. мед. - 1988 - N 2. - С. 52-54. * -

15. Волков B.C., Кириленко Н.П. Клинико-функциональная оцен ка состояния миокарда у больных железодефицитной анемией // Кар диология. - 1989. - N 10. - С. 121-124.

16. Кириленко Н.П. Клинические проявления миокардиодистро фии у больных железодефицитной анемией // Научные основы реабили тации больных с патологией органов кровообращения в поликлинике (Сборник науч. трудов под ред. проф. В.С.Волкова). - М. - 1989. С. 135-138.

17. Кириленко Н.П., Парамонова И.В. Липидный состав эритроцитов при железодефицитных анемиях // Гематол. и трансфузиол. 1990. - N 7. - С. 18-20.

18. Волков B.C., Кириленко Н.П. Безболевая ишемия миокарда больных железодефицитной анемией // Кардиология. - 1991. - N 6. С. 64-67.

19. Кириленко Н.П. О 'вегетативной регуляции сердечного ритм у больных железодефицитной анемией // Терапевт, архив. - 1991. N 11. - С. 111-113.

20. Кириленко Н.П. Безболевая .ишемия миокарда и ее исходы женщин с железодефицитной анемией // Ишемическая болезнь сердца синдром X, динамический коронарный стеноз, безболевая ишемия, мио карда. Тезисы докладов симпозиума, часть.II. - Тойск, 1992. - Q 107.

21. Кириленко Н,.П. Комплексная оценка запасов железа в орга низме у женщин // Гематол. и трансфузиол. - 1992. - N 4. - С 21-23.

22. Кириленко Н.П., Барановская Е.В. Изменения объема сердц у больных железодефицитной анемией (по данным телерентгенокарди ографии) // Врач. дело. - 1992. - N 4. - С. 59-61. .

23. Кириленко Н.П., Парамонова И.В. Липидный состав мембра эритроцитов у больных железодефицитной анемией в процессе леченр