Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложнившийся в остром периоде систолической дисфункцией левого желудочка

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ПАВЛОВА НАТАЛИЯ БОРИСОВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ОСЛОЖНИВШИЙСЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

14.00.06-кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И.М.Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Глезер М.Г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Терещенко С.Н. Доктор медицинских наук Затейщиков Д.А.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский Кардиологический Научно-Производственный Комплекс Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « » - -'_2005 г. в « »

на заседании Диссертационного Совета К.208.072.01 при в Российском государственном медицинском Университете (117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1)

С текстом диссертации можно ознакомиться в библиотеке Российского

государственного медицинского Университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

Автореферат разослан « З-Г » 0 ~_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Арутюнов Г.П.

msdL

kbool-

¡jDfWSi

Актуальность проблемы. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одной из основных причин развития сердечной недостаточности (СН) у лиц переживших острый период заболевания. Отмечена особенно высокая частота (до 51%) развития СН после ОИМ у пожилых пациентов (Herlitz J et al.,1997). Анализ 5-летней смертности показал, что при тяжелой СН смертность составляет 67%, при средней степени тяжести -51% и без СН-31%, р < 0,001) (Herlitz J et al.,1997). Особенно плохой прогноз имеют пациенты, которые на момент ОИМ имеют систолическую дисфункцию сердца (фракция выброса, ФВ, < 40%) и/или клинические признаки СН (Emanuelsson Н et al., 1994, Marchioli R, et al, 2001), а также лица пожилого возраста (Kober L, et al., 1996, Krumholz HM et al., 2001). Наличие клинических признаков СН в подостром периоде ОИМ достоверно увеличивает смертность при любой ФВ (NicodP etal., 1988).

Патогенез СН после ИМ обусловлен процессами ремоделирования сердца, в которых главенствующую роль играют увеличение активности ренин-ангиотензиновой и альдостероновой системы, симпатической нервной системы и окислительный стресс. Поэтому лечение этих пациентов с ранних сроков заболевания проводится с помощью препаратов блокирующих активность нейрогормональных систем. Показана способность ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ) (исследования SAVE, AIRE, TRACE, ISIS-4, GISSI-3 и др.), антагонистов к рецепторам ангиотензина II (исследование VALLIANT) и антагонистов альдостерона (исследование EPHESUS) у пациентов с ОИМ и дисфункцией левого желудочка уменьшать степень ремоделирования левого желудочка, замедлять наступление СН, уменьшать частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и летальные исходы. Проведено лишь одно исследование по использованию (3-адреноблокатора карведилола у этой категории пациентов (исследование CAPRICORN). Несмотря на значительный арсенал лекарственных препара-

FOC. НМ5т"><П <

тов, результаты терапии нельзя считать удовлетворительными в связи с тем, что у большинства пациентов в постинфарктном периоде отмечают снижение работоспособности и нарастание явлений СН.

Имеется довольно большое число исследований, которые касаются факторов риска (ФР) развития ИБС (Karlson et al., 2001; Hendricks et al.,1999; Aronow, 2001; Donnan, 2002), первичного ИМ, но нет подробного анализа, особенно в нашей стране, частоты встречаемости ФР у пациентов с ИМ, осложненным СН, и вклада этих факторов в дальнейший прогноз заболеваемости и жизни пациентов (Suskin et al., 2001)

Малочисленны работы комплексно оценивающие состояние сердечнососудистой системы (ССС) в постинфарктном периоде и вклад этих изменений в дальнейший прогноз для жизни у этой категории пациентов. Кроме того, продолжительность этих наблюдений редко превышает 6-12 месяцев (Poulsen et al., 2001; Walsh et al., 1999). Мало работ, комплексно оценивающих состояние ССС, анализирующих взаимосвязь между результатами различных исследований, клиническими и анамнестическими данными. Особенно мало работ в поздний постинфарктный период по больным, перенесших ИМ, осложнившийся в остром периоде систолической дисфункцией. Так, например, при значительном числе исследований, свидетельствующих о худшем прогнозе для пациентов с низкой вариабельностью ритма сердца (ВРС) в подостром периоде ИМ, имеются лишь единичные работы (Monme-neu et al., 2001; Fei et al., 1996; Klingenheben et al., 1998; Vaage-Nilsen et al., 2001)., оценивающие ВРС и ее прогностическую значимость в отдаленные сроки ИМ, особенно при проведении ортостатических тестов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: провести комплексную оценку функционального состояния ССС в отдаленные сроки ИМ и его влияния на дальнейший прогноз

ЗАДАЧИ:

1. Оценить факторы риска у больных с ИМ, осложнившимся систоличе-

ской дисфункцией в остром периоде.

2. Изучить структурно-функциональное состояние ССС в остром периоде ИМ и в отдаленном постинфарктном периоде в покое

3. Изучить структурно-функциональное состояние ССС при различных стресс-тестах в отдаленные сроки после ИМ

4. Изучить взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием ССС и клиническим течением заболевания

5. Выявить предикторы неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленные сроки после ИМ

6. Изучить влияние терапии Р-блокаторами на функциональное состояние ССС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведена комплексная опенка структурно-функционального состояния ССС в отдаленные сроки постинфарктного периода у пациентов, входящих в группу высокого риска развития сердечнососудистых событий.

Впервые оценена динамика вклада частотных компонентов (1Л7, ОТ, Уи) в общую ВРС при проведении активной ортостатической пробы в отдаленные сроки у пациентов, перенесших ИМ, осложненный дисфункцией левого желудочка. Показано, что увеличение мощности 1Л7 спектра при проведении ортостатической пробы является независимым предиктором неблагоприятных событий за 2 год после ИМ.

Впервые ВРС у пациентов перенесших ИМ оценена методом дифференциальной хронокардиографии. Установлена значимость величины коэффициентов ускорения и замедления ритма сердца в 2 годичной смертности пациентов перенесших ИМ и значимая корреляция этих параметров с выраженностью СН.

Показано, что наряду с клиническими параметрами (возраст, ожирение) некоторые параметры полученные при функциональном обследовании больного в позднем постинфарктном периоде обладают дополнительной независимой предсказательной ценностью в определении 2-5 летнего прогноза летальности и госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам. К наиболее значимым из них относятся наличие аневризмы левого желудочка (ЛЖ), большие размеры полостей ЛЖ, их расширение в постинфарктном периоде, тип диастолической дисфункции, параметры ВРС в положении лежа и их динамика при переходе в вертикальное положение, большие значения минимальной ЧСС и наличие парных желудочковых экстрасистол при ХМ ЭКГ и низкое двойное произведения при ВЭМ.

Установлена связь между причинами прекращения нагрузочного теста и возникновением нагрузочных желудочковых нарушений ритма, которые у пожилых сочетались с признаками СН, а у более молодых пациентов- с проявлениями ишемии.

Впервые было показано, что включение карведилола в комплексную терапию больных ОИМ с систолической дисфункцией левого желудочка, позволяет предотвратить расширение полостей ЛЖ, уменьшить степень нарастания СН, частоту сложных желудочковых нарушений ритма, увеличить ВРС, нормализовать нарушенный симпато-вагальный баланс за счет увеличения парасимпатической активности и снижения повышенной симпатической активации, снизить частоту повторных ИМ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Показана необходимость изучения ЭХО-КГ в динамике, так как факт и степень расширения объемов ЛЖ является независимым прогностическим признаком развития смерти и других неблагоприятных исходов, как в ближайший год, так и в последующие 5 лет. Наличие выраженной диастолической дисфункции у пациентов с ИМ коррелирует с возникновением нагру-

зочных нарушений ритма, прекращением нагрузки из-за признаков СН и является независимым предиктором летальности в последующие 5 лет.

Показано, что оценка ВРС на коротких участках, в том числе в условиях активной ортостатической пробы, является доступным методом, дающим дополнительную информацию о функциональном состоянии, а также информацию о ближайшем прогнозе. В то же время оценка временных параметров ВРС при ХМ-ЭКГ в отдаленные сроки ИМ не обладает прогностической значимостью. Однако недостаточно низкая минимальная ЧСС и наличие парных экстрасистол достоверно повышают риск 2 и 5 летней летальности, что свидетельствует о необходимости адекватной терапии Р-блокаторами и целесообразность проведения ХМ-ЭКГ. Между выявлением желудочковых нарушений ритма при ВЭМ и ХМ-ЭКГ имеется тесная корреляция. Установлена зависимость сложных нарушений ритма от выраженности СН, состояния диастолической функции, объемов ЛЖ и ЛП. Для развития сложных нарушений ритма предикторами являются сниженная ФВ, большие значения ИС ЛЖ и размеры ЛП, а также отсутствие терапии Р-блокаторами.

Высокая частота выявления безболевой ишемии, особенно среди пожилых пациентов, свидетельствует о необходимости более широкого проведения нагрузочных проб, что позволит своевременно корригировать терапию.

Показана целесообразность раннего включения карведилола в комплексную терапию пациентов с ИМ, осложнившимся в осторм периоде снижением систолической функции. Это позволяет предотвратить ремоделиро-вание ЛЖ, улучшить ВРС, снизить частоту развития СН, сложных нарушений ритма и ишемии и неблагоприятных событий.

Показано, что ожирение является неблагоприятный фактором, влияющим на отдаленный прогноз, что следует учитывать при разработке профилактических мероприятий.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пациенты, перенесшие ИМ, осложнившийся сниженной фракцией выброса в остром периоде, имеют большое число ФР, однако предсказательную значимость в отношении отдаленного неблагоприятного прогноза имеют лишь возраст и ожирение.

2. 2 и 5 летняя летальность пациентов зависит от возраста и наличия аневризмы левого желудочка, а также необходимости терапии диуретиками в остром периоде ИМ, направленности и выраженности изменения объемов ЛЖ, больших значений минимальной ЧСС и наличия парных желудочковых экстрасистол при ХМ ЭКГ на 12 месяце после ИМ

3. Терапия карведилолом уменьшает степень постинфарктного ремодели-рования сердца, замедляет развитие СН, снижает частоту сложных нарушений ритма, фатальных и нефатальных ИМ, госпитализаций и летальных исходов.

Внедрение: Результаты работы внедрены в практику работы кардиологических, терапевтических отделений и отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГКБ № 59.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 27 работ.

Апробация работы: Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях секции «Клинической фармакологии», Школе-семинаре «Современные методы функциональной диагностики в кардиологии-1999, VI Всероссийском съезде кардиологов - 1999, II Российской конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины»,- 2001 г Всероссийской научной конференции «Кардиология XXI век» - 2001; 3 Конгрессе ассоциации кардиологов СНГ, 3 научно-практическойя конференции «Неинвазивное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике», 4 научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции

сердечно-сосудистой системы», 2002; 5 научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» -2003; «Человек и лекарство» 2001, 2002, 2003, конференциях «Пожилой человек. Качество жизни» 2000, 2001, 2002; 6-м европейском Конгрессе по клинической геронтологии, 1 Общероссийском съезде «Сердечная недостаточность 2004».

Структура работы: Диссертация состоит из введения, 9 глав, включающие обзор литературы, описание материалов и методов, собственных результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 15 отечественных и 202 зарубежных источников. Диссертация изложена на 157 страницах машинописи, иллюстрирована 60 таблицами и 21 рисунком. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 217 человек, которые проходили лечение в ГКБ № 59 по поводу ОИМ, диагноз которого устанавливали на основании наличия как минимум 2 из 3 признаков (выраженный ангинозный приступ и/или отек легких, ЭКГ признаки с последующей динамикой повышение уровня кардиос-пецифических ферментов более, чем в 2 раза), прожившие первые 3 суток, имеющие ФВ < 40%, которую определили до 7 суток заболевания и наблюдавшихся в дальнейшем в амбулаторно-кардиологическом отделении. В исследование не включали пациентов с неконтролируемой артериальной гипо-или гипертензией (АГ), а также нуждавшихся во введении в вену диуретиков или инотропных препаратов к моменту определения ФВ.

В течение первого года наблюдения исключено или отказались от участия в исследовании 20 человека, умерло 22 человека. На 8-12 месяце визит проведен у 175 пациентов. Больные проходили полное клиническое инструментальное и лабораторное обследование, включавшее в себя анализ жалоб, сбор анамнеза, оценку ФР, сопутствующих заболеваний их длительности и

выраженности. ИМТ оценивали как нормальный при значениях ниже 25 кг/м2 и ожирение - при ИМТ более 30 кг/м2.

Всем пациентам при поступлении в стационар и через 8-12 месяцев после ИМ оценивали офисные значения АД аускультативным методом по Ко-роткову в покое в положении сидя. ЧСС рассчитывали по ЭКГ. ЭКГ регистрировали в положении лежа после 5 минутного отдыха на аппарате (Hewlett Packard, США) в 12 общепринятых отведениях.

Всем пациентам в остром периоде ИМ и на момент выписки из стационара проводили ЭХО-кардиографическое (ЭХО-КГ) исследование (Acusón 128ХР10, США), в двухмерном режиме. Повторное ЭХО-КГ проведено через 8-12 месяцев 162 пациентам. Оценивали толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) левого желудочка (JDK), конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО) и конечно-систолический объем левого желудочка (КСО), ударный объем (УО) и фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. Для того чтобы нивелировать различия, связанные с ростом и весом больных, все параметры приводили к величине поверхности тела - и рассчитывали индексы КДО и КСО (КДИ и КСИ. Диастолическая функция исследовалась методом Доплер - эхокардиографии в импульсном режиме. Измеряли максимальную скорость раннего диастолического наполнения (пик Е, м/с); максимальную скорость предсердного диастолического наполнения (пик А, м/с); их отношение (Е/А). Выделяли нормальную диастолическую функцию (ДФ), 1тип нарушения ДФ (нарушение расслабления ЛЖ), 2 тип нарушения ДФ (псевдонормализация), 3 тип нарушения ДФ (рестриктивный тип). Определяли количество сегментов с нарушенной сократимостью и индекс локальной сократимости миокарда (ИС), рассчитанный как среднее значение сегментарной сократимости по 5 балльной шкале, с использованием 16-ти сегментной модели левого желудочка, рекомендованной Американской ассоциацией эхо-кардиографии (Schiller et al., 1989).

79 пациентам через 8-12 месяцев после ОИМ на фоне терапии проведена велоэргометрическая нагрузка (ВЭМ) в положении сидя (велоэргометр Siemens 850) с регистрацией ЭКГ (Hewlett Packard), начиная с 25 Вт и последующим непрерывным ступенеобразным возрастанием нагрузки на 25 Вт кавдые 3 минуты. Тест прекращался по общепринятым критериям ВОЗ. Кроме того, нами как причины прекращения нагрузки выделяли признаки СН, к которым относили остановку из-за одышки усталости и резкий прирост ЧСС, сопровождавшийся усталостью на низких ступенях нагрузки. Оценивали время выполнения нагрузки (ВВН, мин), величину пороговой нагрузки (ПН, вт/мин) и объем выполненной работы (ОВР, вт), как сумму произведения выполненных ступеней нагрузки на время их выполнения.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) проведено 108 пациентам через 8-12 месяцев после ОИМ с помощью портативного аппарата с кассетным носителем информации и программы «DRG». Проводилась автоматическая и ручная идентификация нарушений ритма и артефактов. Рассчитывались: максимальная и минимальная ЧСС, средняя ЧСС в дневной и ночной периоды, циркадный индекс (отношение ЧСС среднего за день к ЧСС среднего за ночь), оценивалось тип и количество нарушений ритма, наличие периодов ишемии. Проводился также анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) с оценкой среднеквадратичное отклонение длительностей кардиоцик-лов (SDNN), стандартное отклонение средних значений RR интервалов, вычисленных по всем 5-и минутным интервалам SDANN среднюю 5-минутных стандартных отклонений RR интервалов, вычисленных за 24 часа, отражающий вариабельность с цикличностью менее 5 минут. SDNN5 среднеквадратичное отклонение абсолютных приращений длительностей кардио-циклов RMSSD процент кардиоциклов, длительность которых отличается от предыдущего более чем на 5x10'2 сек PNN50(%)

Параметры ВРС на коротких участках записи ЭКГ (микрокардиоа-нализатор «Электроника МКА-02 пакет программ "НУЯ-1^", МЕДАСС, Москва) в покое и при проведения активной ортостатической пробы проведено у 82 пациентов. Переходный нестационарный участок в виде первых 50-100 кардиоциклов в момент вставания и установки пациента исключали из анализа. Помимо временных характеристик (вБЫК, ЛМВБО, Р>Ш50(%) проводили частотный анализ (ОТ - мощность высокочастотного компонента спектра, 1Л7 -мощность низкочастотного компонента спектра, Уи7 - мощность очень низкочастотного компонента спектра. Рассчитывали их вклад в общую мощность спектра (ТР) в процентах. Вычисляли отношение ЬМ1Р и индекс централизации - ИЦ (1С = (НГ+ЬР)/УЬГ). Использовали также гистограммный анализ по Р. М. Баевскому с оценкой парамеров Мо -мода, значение длительности кардиоинтервала, соответствующее середине модального класса шириной 5x10'2 секунд гистограммного столбика с максимальной амплитудой, АМо (%) - амплитуда моды, процент значений, попавший в модальный класс; 81 - индекс напряжения (стресс-индекс) -как АМо/(2ДХМо). Параметры ВРС оценивали по данным дифференциальной хронокардиографии (расчет по В.Ф.Федорову, 2000), где оценивали МОДА(-) к (+) - мода логарифмов относительных приращений в отрицательной или положительной полуплоскости, К(-) и (+)- коэффициент ускорения или замедления ритма сердца и баланс - [К(-)/К(+)].

У 153 пациентов в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании оценено влияние терапии карведилолом на структурно-функциональное состояние ССС. Карведилол или плацебо назначали на фоне терапии И-АПФ в дозе 6,25 мг 2 раза в сутки с последующим титрованием дозы с учетом переносимости до достижения целевой дозы 50 мг в сутки. В среднем по группе доза карведилола составлялап 47,5 мг в сутки. Длительность наблюдения составила около 2 лет.

Оценку неблагоприятных событий проводили за первые 12 месяцев, за 2-ой год, кумулятивно за 2 года и за 5 лет после ОИМ. К неблагоприятным события относили все случаи смерти, а также госпитализации по причине СН, ИМ, нестабильной стенокардии, и их комбинацию (смерть + госпитализации).

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета программ Statistica 5.0. Данные представлены в виде M+SD при условии нормальности распределения значений или в виде значений медианы и верхнего и нижнего квартиля. Разница показателей в двух независимых группах оценивалась по t -критерию для независимых выборок или непараметрическим U-тестом Манн-Уитни. Динамика параметров во времени оценивалась Т-тест в зависимых группах или критерий Вилкоксона. Критерий Chi-квадрат Пирсона использовался для проверки значимости зависимостей между группирующими переменными. При малых частотах применялась поправка Йетса. Корреляционный анализ, измеряющий наличие и степень зависимости между переменными проводился по Спирмену. Достоверными считали различия и корреляции при р<0,05. Проводился логистический регрессионный анализ для выявления факторов, влияющих на качественные параметры состояния ССС. Линейный регрессионный анализ для выявления факторов, влияющих на количественные параметры состояния ССС. Проводился анализ выживаемости с построением кривых Каплана-Мейера. Проводился многофакторный анализ с целью выявления факторов, влияющих на основные показатели, характеризующие изменения в структурно-функциональном состоянии ССС и исходы ОИМ, а также оценка относительного риска (ОР) развития неблагоприятных событий (вычисляемого как экспонента В). При этом в анализ в качестве независимых переменных включали: пол, возраст, наличие и выраженность ожирения, курение на момент ОИМ, класс СН по NYHA до настоящего ИМ, наличие АГ, стенокардии

и сахарного диабета, на момент ОИМ - класс СН по К11Х1Р, САД и ДАД, необходимость терапии диуретиками, необходимость терапии амлодипином в 1 месяц, после ИМ, наличие терапии р-блокаторами в госпитальный период, в подострый период - наличие аневризмы ЛЖ, КДО и КСО, ФВ, ИС, наличие и выраженность диастолической дисфункции .В результате этого анализа для каждой зависимой переменной сформирована модель, считавшаяся достоверной при р < 0,05. Базовая модель использовалась для оценки независимой прогностической значимости параметров, полученных при дополнительном обследовании через год после ОИМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди обследованных нами пациентов выявлена большая частота встречаемости ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ОИМ. Так, в анамнезе АГ имели 77,4% пациентов (средняя продолжительность 13,9+9,4 лет), стенокардию - 73,3% (в среднем 6,7+5,5 лет), сахарный диабет был у 13,8% пациентов Повышенный уровень холестерина (ХС) отмечен у 73% больных, причем значительно у 39%. Выраженное ожирение - у 27% пациентов. Ранее курили 43,7% больных (средняя длительность 29,6+13 лет). На момент ОИМ курили 33,2% больных, среди мужчин - 49%,среди женщин-9%.

Частота встречаемости различных ФР зависела от возраста пациентов. Так, в группе пожилых (> 65 лет) достоверно чаще встречались женщины, пациенты с АГ, стенокардией и СН в анамнезе. Следует отметить, что у лиц > 65 лет был более тяжелый класс СН по ЫУНА на момент настоящего ИМ и через 12 месяцев после него, при отсутствии значимых различий в частоте передних ИМ, класса ЮШр и ФВ на момент ОИМ. У больных < 65 лет достоверно чаще встречалось курение как в анамнезе, так и на момент ОИМ.

Женщины достоверно чаще имели в анамнезе АГ, стенокардию и СД 2 типа. Наличие СД достоверно коррелировало с повышением ИМТ. Средний ИМТ составил 28,6+4,5 у женщин и 26,6+4 кг/м2 у мужчин (р<0,00001). ( Женщины имели достоверно более высокий уровень ХС в среднем по группе

(6,1+1,3 против 5,8+1,0 ммоль/л) и уровень ХС > 6,5 ммоль/л (в 51% случаев против32%, р=0,005), чем мужчины.

I

Лица с ожирением по сравнению с лицами с нормальным ИМТ при одинаковом возрасте чаще имели: АГ 88% против 61%, СД - 22% против 5%, р=0,04. Курение в анамнезе достоверно чаще отмечалось среди мужчин с ожирением, чем с нормальным ИТМ (72% против 57%, р=0,03), у женщин напротив курение чаще отмечалось при нормальном ИМТ. Установлено наличие прямой корреляции ИМТ с функциональным классом СН по МУНА в анамнезе (г=0,2, р=0,003) и на 12 месяце наблюдения, наличием АГ (г=0,23, р=0,0005), СД (г=0,17, р=0,003).

Если вышеописанные модифицируемые ФР чаще наблюдались у женщин, то курение было значительно распространено среди мужчин. Курение в анамнезе отмечено у 65% мужчин и лишь 13% женщин, а на момент ОИМ - у 49% и 9%, соответственно (длительность курения одинаковая - в среднем 28 лет). У курящих мужчин отмечено меньше других ФР, по сравнению с некурящими - они были достоверно моложе, реже имели АГ, СД и высокий ХС, что еще раз подтверждает важную роль курения, как ФР развития ОИМ. Сре-* ди мужчин достоверно чаще (44% против 27%) встречалось небольшое (до 2)

число ФР, так как мужской пол сам по себе является ФР развития ИБС и ИМ, | в частности.

За 1 год наблюдения умерло 22 человека (10%), за второй год - 25 человек (13%). Кумулятивная 5-ти летняя летальность составила 35,5%. Из них у 30% пациентов причиной смерти были повторные ИМ, у 25% - внезапная смерть и СН. Причем на 1 году превалирующим в структуре летальности

был вклад повторного ИМ, а вклад СН в общую структуру летальности отчетливо нарастал от 1-го к 5 году наблюдения.

Достоверным и независимым предиктором развития смерти и комбинированной точки (смерть + госпитализации) к 2 и 5 годам наблюдения был лишь возраст (рисунок 1), что совпадает с результатами исследований (Янушкевичас и соавт.,1984; Toiler et al., 1988; Aronow et al.,2001;.Marchioli et al.,2001; Kaplan et al., 2002).

Рисунок 1. Кумулятивная выживаемость к 5 году в зависимости от возраста и ИМТ.

Несмотря на большое число модифицируемых ФР, выявленных у наших пациентов, и, по-видимому, высокую их значимость для развития ИМ, предсказательную ценность в отношении возникновения неблагоприятных событий в последующие годы имело только ожирение. У лиц с ИМТ > 30 кг/м2 был достоверно увеличен риск смерти (рисунок 1) к 5 году (ОР 2,2 ДИ 1,18,3, р = 0,01) и комбинированной точки - (ОР 2,0 ДИ 1,1-4,0, р = 0,02) по сравнению с лицами, имеющими нормальный ИМТ. Это свидетельствуют о необходимости различных подходов для первичной и вторичной профилактики ИМ.

В соответствии с критериями включения в исследование наши пациенты все имели сниженную ФВ (в среднем 35,9±2,9 %), почти у V* пациентов выявлялось наличие аневризмы ЛЖ, у 85% пациентов отмечалось нарушение диастолической функции ЛЖ, причем преобладал 1-ый тип -нарушение расслабления. Проведение исследования диастолической функции в подостром периоде ИМ является целесообразным, так как наличие псевдонормального или рестриктивного типов дисфункции снижает выживаемость пациентов к 5 году до 50% и ОР смерти составляет в сравнении с нормой 4,9 и 5,1, соотв.)

В постинфарктном периоде в среднем по группе обследованных отмечалась положительная динамика - ФВ увеличивалась (на 29%), а количество сегментов с нарушенной сократимостью и ИС снизились, хотя оставался довольно высоким - 1,52. За 1 год наблюдения тип диастолической дисфункции улучшился у 13% , ухудшился у 11% пациентов. У 69 человек (42,6%) наблюдалось увеличение, а у 93 (57,4%) - уменьшение КДИ к 12 месяцу наблюдения. Факт нарастания КДИ за год после ИМ достоверно снижал выживаемость к 24 и 60 месяцу наблюдения (рисунок 2).

Рисунок 2. Кумулятивная выживаемость в 5 году в зависимости от динамики КДИ

Независимыми предикторами расширения КДИ к 12 месяцу после ОИМ были возраст и исходное КДИ (В= -0,45,р=0,0002). Однако у пациентов со сниженной ФВ и явно выраженных признаках СН к моменту выписки из стационара даже при исходно больших объемах следует ожидать дальнейшую дилатацию ЛЖ и неблагоприятный прогноз. Достоверное снижение выживаемости к 5 году (около 55%) показано для пациентов, имевших в подост-ром периоде ИМ или через 12 месяцев после ИМ КДИ более 92-94 мл/м2 , при КДИ менее 68 мл/м2, выживаемость ко 2 и 5 году составляла 95%.

К моменту проведения обследования через 8-12 месяцев после перенесенного ИМ класс СН по NYHA в среднем по группе составил 1,93±0,7. Причем I ф.к. по NYHA имели 29%, Пф.к. - 50% и III ф.к. -21% . Из 175 обследованных за 1 год наблюдения у 16% пациентов произошло уменьшение, у 15%-ухудшение ф.к. СН по NYHA относительно осмотра на 1 месяце. По сравнению с данными анамнеза, класс СН ухудшился у 53%, не изменился у 40% и улучшился у 7% пациентов. Ф..к. СН до настоящего ИМ, а также через год после него, достоверно влиял на 2 и 5 летнюю выживаемость пациентов (рисунок 3), составляя для лиц с III ф.к. через 5 лет около 50%.

От иласса МУИА при ОНИ От micti NVHA м 12 miiiiit

месяцы месяцы

Рисунок 3. Кумулятивная выживаемость ко 2 и 5 году в зависимости от класса СН.

В среднем у обследованных пациентов выявлено существенное снижение толерантности к физической нагрузке. Среди больных >65 лет было достоверно (р =0,001) больше людей (50%) с низкой толерантностью (ПН 25-50 вт/мин), чем в группе < 65 лет (22%) и лишь 2% больных смогли выполнить нагрузку, превышающую 100 вт. При линейном регрессионном анализе независимыми предикторами толерантности к нагрузке оказались мужской пол 0=0,348, р <0,0001), наличие АГ (р= -0,363, р < 0,0001) и стенокардии в анамнезе(Р=-0,241, р=0,012), проведение тромболизиса при ОИМ(Р=0,193, р= 0,043), а также меньшая величина индекса сократимости через 12 месяцев после ИМ (р=-0,188 р=0,045) и больший уровень П7 в положении стоя (Р=0,35, р= 0,001 ).Следует отметить, что в группе пациентов > 65 лет немая ишемия регистрировалась чаще - (у 59% против 39% в группе более молодого возраста, р = 0,0009), что свидетельствует о необходимости проведения ВЭМ тестов. Кроме того, нагрузочные нарушения ритма хорошо коррелировали с выявлением нарушений ритма при ХМ-ЭКГ. Отмечены положительные связи развития желудочковых эктопий с объемами ЛЖ и ЛП, выраженностью диастолической дисфункции и классом СН по ЫУНА, обратные кор-рреляции с ФВ ЛЖ и наличием терапии р-блокаторами. Выявление ЖЭ выше 1 класса по Лауну, в частности, парных желудочковых экстрасистол при ХМ-ЭКГ является предиктором смерти и комбинированной точки через 2 и 5 лет после ИМ. Показано, что выживаемость к 5 году у лиц с желудочковыми экстрасистолами высоких градаций составила 52% против 81% среди больных без нарушений ритма. Независимыми предикторами желудочковых экстрасистол при ХМ-ЭКГ являются размеры ЛП, ИС, ФВ на 12 месяце (Р соотве-ствено 0,21, 3,3 и -0,13, р=0,016, 0,007 и 0,023) ФВ на момент ИМ (р = -0,28, р=0,012) и терапия р-блокаторами (Р=-1,9, р = 0,003).

Значение минимальной ЧСС, определенной про ХМ-ЭКГ также обладало независимой прогностической значимостью. Так, наилучший прогноз по-

казан в группе пациентов с минимальной ЧСС в пределах 45-49 ударов в минуту. Выживаемость в этой группе к 5 году составила 91% и была достоверно большей, чем при минимальной ЧСС > 50 в минуту (67-68%). независимо от степени увеличения.

Параметры ВРС, оцененные при ХМ-ЭКГ были снижены (БОЛЫИ < 100 мс выявлено у 38% пациентов). Эпизоды ишемии зарегистрированы у 50% больных. Однако эти параметры не обладали прогностической значимостью.

Исследование ВРС на коротких участках записи ЭКГ выявило существенно более низкие, чем сообщают для здоровых людей, показатели общей ВРС, а также более высокие индексы напряжения 1С, 81, К(+) и К(-).

При анализе частотных характеристик выявлено преобладание вклада волн УЪБ в общую мощность спектра в положении лежа (рисунок 4). При переходе в вертикальное положение отмечено достоверное снижение вклада Ш7 и нарастание доли VI. Р волн. Достоверного изменения ЬР/о в среднем по группе не выявлено. Однако у лиц с более выраженной СН достоверно чаще встречалось нарастание при отростатической пробе.

При анализе Каплана-Мейера отмечена достоверно более низкая выживаемость у пациентов с наименьшими значениями 8ОМЫ (<18 мс), с выраженным нарастанием при проведении ортостатической пробы отношения ЬР/НР(> 164%) (рисунок 5) и при высоких значениях коэффициента ускорения (> 208 лежа и >272 стоя) ритма сердца.

При многофакторном анализе независимыми предикторами развития комбинированной точки к 24 месяцу были: в положении лежа (В=-

0,066,р=0,009) и стоя (В=-0,053, р=0,0039), СКО лежа (В=-0,57,р=0,03) и стоя (В=-0,55, р=0,03), ТЫ в положении стоя (В=-1,1, р=0,04), 81 лежа (В=0,0015,р=0,01) и стоя (В=0,0016,р=0,02).А также динамика при проведении ортостатической пробы мощности и (В=0,038,р=0,009) и 1С (В=0,023,р=0,0008).

Пнт% яь?%

Рисунок 4. Вклад частотных компонентов в общий спектр в покое и при проведении ортостатической пробы.

вйНЫ лежа % в ортолробе

» Рисунок 5. Кумулятивная выживаемость к 5 году в зависимости от па-

^ раметров ВРС.

' Включение карведилола в комплексную терапию больных с ИМ приво-

дило к достоверному (р = 0,01), снижению числа лиц с госпитализациями и/или смертью (27%) по сравнению с плацебо (41%) за 1 год терапии, госпи-1 тализаций по поводу повторных ОИМ (5% и 14% соответственно). На фоне

' терапии карведилолом у лиц не имевших признаков СН до настоящего ИМ

класс СН к 12 месяцу был достоверно меньшим чему лиц получавших плаце-

\

бо (р = 0,03). У лиц, имевших признаки СН в анамнезе, степень ее нарастания была существенно менее выраженной (12,5%), чем у получавших плацебо (33%). При этом при терапии плацебо двукратно нарастала доля лиц с И ф.к. СН (рисунок 6).

!■* в» рз [

ов О И И ЧСРС1 год ас О И И чсрс,

плацебо карведилол

Рисунок 6. Динамика выраженности СН по ЫУНА в течение года после ОИМ в зависимости от терапии.

Динамика объемов ЛЖ в зависимости от терапии достоверно различалась (р =0,05). Среди пациентов принимавших плацебо, в среднем по группе отмечалось нарастание объемов ЛЖ (КДИ на 5,9±22%,КСИ на 0,9±23%), а при терапии карведилолом - снижение (КДИ на -1,9±18%, КСИ на -5,9±17%). Выявлено, что расширение полостей ЛЖ происходило достоверно чаще в группе терапии плацебо, в сравнении с карведилолом (у 47% против 33% СЫ2=4.08 , р=0.04). Только при приеме карведилола отмечено достоверное нарастание доли лиц с нормальной диастолической функцией ЛЖ (с 14 до 23%) и снижение с рестриктивным типом дисфункции (с 17% до 7%).

Терапия карведилолом приводила к достоверному снижению ЧСС в течение суток в ночные и дневные часы, улучшала ВРС, снижала частоту эпизодов преходящей ишемии (р=0,03) миокарда, сложных нарушений ритма (р = 0,001) при ХМ-ЭКГ.

При анализе ВРС на коротких участках ЭКГ у пациентов, принимавших карведилол, в положении лежа была достоверно меньшая ЧСС, тенденция к

более высоким значениям параметров, отражающих общую ВРС (ЯЭ^, ТР), а также характеризующих активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ЯМЗББ, Ш7, р<0,05). В группе леченных карведило-лом были ниже значения коэффициентов ускорения и замедления ритма сердца, 1С и отношения и/Ш7 как в положении лежа, так и стоя.

На фоне приема карведилола было достоверно меньше людей, у которых при переходе в вертикальное положение мощность спектра и и доля Ъ¥% увеличивалась(24% против 48% на плацебо, р = 0,003), соответственно достоверно меньше нарастало значение отношения ТТ|НТ (от 1,02 до 1,3 против 1,7 до 3,1 на плацебо) и 1С (от 3,5 до 4,7 против ог 5,6 до 12,8 на плацебо), р для всех < 0,01.

Таким образом, для предотвращения ремоделирования ЛЖ, развития сложных нарушений ритма, прогрессирования СН и снижения частоты неблагоприятных событий целесообразно и безопасно раннее включение карведилола в комплексную терапию больных с ИМ, осложнившимся систолической дисфункцией ЛЖ

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на наличие большого числа ФР у пациентов, перенесших ИМ, осложнившийся сниженной фракцией выброса в остром периоде, предсказательную значимость в отношении отдаленного неблагоприятного прогноза имеют лишь возраст и ожирение.

2. В постинфарктном периоде, особенно у лиц старших возрастных групп и при выраженной СН, ВРС снижена, реакция на ортостатическую пробу - нарушена, примерно у половины пациентов происходит расширение объемов ЛЖ, что служит неблагоприятными прогностическими признаками.

3. В постинфарктном периоде пациенты имеют сниженную толерантность к физической нагрузке, предикторами которой являются женский пол, отсутствие терапии тромболитиками, наличие АГ и стенокардии в анамнезе и величина индекса локальной сократимости ЛЖ.

4. Выявление нарушений ритма при ХМ-ЭКГ коррелируют с нагрузочными нарушениями ритма. Желудочковые нарушения ритма чаще выявляются при больших объемах ЛЖ и выраженных нарушениях диа-столической функции сердца, их независимыми предикторами являются меньшая ФВ, большие величины ЛП и ИС, отсутствие терапии р-блокаторами.

5. Терапия карведилолом оказывает отрицательный хронотропный эффект, увеличивает ВРС, снижает частоту сложных нарушений ритма при ХМ ЭКГ. При этом, достоверно реже наблюдается расширение полостей ЛЖ, ухудшение класса СН по ИУНА к 12 месяцу, снижается частота развития фатальных и нефатальных ИМ (на 65%) и неблагоприятных событий (смерть+госпитализация за 1 год) на 35%

6. Независимыми предикторами 2 и 5 летней летальности являются возраст пациентов и наличие аневризмы левого желудочка. Независимой прогностической значимостью также обладают: псевдонормальный или рестриктивный тип нарушения диастолической функции, необходимость терапии диуретиками и амлодипином в остром периоде ИМ, факт и выраженность расширения объемов ЛЖ в постинфарктном периоде, большие значения минимальной ЧСС и наличие парных желудочковых экстрасистол при ХМ ЭКГ на 12 месяце после ОИМ.

7. Для комбинированной точки (смерть+госпитализации) на 2 году наблюдения помимо возраста, аневризмы ЛЖ, динамики объемов ЛЖ и ФВ, отсутствия терапии тромболитиками, независимой предсказательной ценностью обладали малая величина ДП на максимуме нагрузки и пара-

метры ВРС в положении лежа и стоя, оцененные коротких участках ЭКГ (SDNN, СКО SI; TRI в положении лежа), а также выраженность нарастания мощности LF и 1С при ортостатической пробе.

8. Для комбинированной точки на 5 году наблюдения независимыми предикторами были возраст, аневризма ЛЖ, величина КДИ в подост-рый период ОИМ, факт и степень увеличения КДИ и ИМТ > 30 кг/м2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Необходимо разрабатывать мероприятия для снижения веса у пациентов с ожирением, перенесших ИМ, осложненный низкой ФВ, так как ожирение является независимым предиктором неблагоприятных событий в отдаленные сроки ИМ.

• ЭХО-КГ следует проводить в подостром периоде ИМ и через год после ИМ с оценкой не только состояния глобальной и локальной сократимости ЛЖ, но и диастолической функции для оценки прогноза пациентов. Следует учитывать, что выявление аневризмы ЛЖ, выраженных нарушений релаксации ЛЖ, а также отсутствие нарастания ФВ и увеличение объемов сердца являются независимыми неблагоприятными прогностическими признаками, влияющими на прогрессирование СН, развитие сложных нарушений ритма, частоту госпитализаций и смертность в позднем постинфарктном периоде. Неблагоприятную динамику объемов сердца следует ожидать у лиц пожилого возраста и пациентов, имеющих признаки СН на момент выписки из стационара вне зависимости от исходных размеров сердца.

• В постинфарктном периоде целесообразно проведение проб с дозированной физической нагрузкой, в связи с большой распространенностью немой ишемии миокарда, особенно у лиц пожилого возраста. Выявление желудочковых нарушений ритма при ВЭМ служит указанием на необхо-

димость проведения ХМ-ЭКГ, так как желудочковые эктопии высоких градаций при ХМ-ЭКГ в постинфарктном периоде имеют неблагоприятное прогностическое значение и требуют коррекции терапии.

• Оценка ВРС на коротких участках ЭКГ в отдаленные сроки ИМ является доступным методом, дающим дополнительную прогностическую информацию. Выявление сниженных значений SDNN(<18mc), высокие значения коэффициента ускорения (> 208 лежа и >272 стоя) ритма сердца, выраженный прирост LF/HF (> 164%) при проведении ортостатиче-ской пробы являются предиктором смерти и/или госпитализаций в последующий год.

• Для предотвращения ремоделирования ЛЖ, развития симпатова-гального дисбаланса, сложных нарушений ритма, прогрессирования СН и снижения частоты неблагоприятных событий целесообразно и безопасно раннее включение карведилола в комплексную терапию больных с ИМ с систолической дисфункцией ЛЖ

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Персиянов-Дубров И.В., Приходченко A.B., Соколова И.Н., Бойко Н.В., Павлова Н.Б., Персиянова-Дуброва Н.Ю., Соболев К.Э., Фомин Г.А. Применение периндоприла при остром инфаркте миокарда.//Конференция "Современные методы функциональной диагностики в кардиологии. Суточное мониторирование ЭКГ и АД, ЭКГ картирование и векторография" Школа-семинар М. 5-9 апреля 1999.Сборник Тезисов.С.-145

2. Соболев К.Э., Бойко Н.В., Персиянов-Дубров И.В. Павлова Н.Б. Суточное мониторирование АД в оценке безопасности начала терапии ингибиторами АПФ у больных с ОИМ и хронической сердечной недостаточностью с нормальными и низкими цифрами АД.// VI Всероссийский съезд кардиоло-

гов .М.13-15 октября 1999. Российский кардиологический журнал 1999, № 4 приложение,С.-31 -32,

3. Павлова Н.Б., Глезер М.Г., Бойко Н.В., Лашкарашвили И.З. Возрастные различия в толерантности к физической нагрузке у больных с постинфарктным кардиосклерозом.// 6 Международная науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни». М. 1-2 октября 2001.Сборник тезисов, С.-30

4. Глезер М.Г., Павлова Н.Б., Бойко Н.В., Поляков C.B., Соколова И.Н., Соболев К.Э. Возрастные аспекты распределения факторов риска у больных ОИМ, осложнившимся дисфункцией левого желудочка в остром перио-де.//Клиническая геронтология. 2001, Т.7, № 8 ,С.-12

5. Глезер М.Г., Поляков C.B., Бойко Н.В, Павлова Н.Б., Соболев К.Э. Бондарева О.Г., Соколова И.Н. Возрастная и половая характеристика больных с острым инфарктом миокарда.//6 Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной Качество жизни» М. 1-2 октября 2001.Сборник тезисов ,С.-6

6. Глезер М.Г., Павлова Н.Б., Лашкарашвили И.З., Бойко Н.В. Физическая работоспособность больных после инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка. //Конференция общества специалистов по сердечной недостаточности. «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности». Сборник тезисов, М., - 2001. -С.65

7. Павлова Н.Б., Бойко Н.В. Толерантность к физической нагрузке больных, перенесших инфаркт миокарда, осложнившийся дисфункцией левого желудочка.// Материалы II Российской конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины»,М. 24-28 апреля 2001-Слайдовый доклад, Сборник тезисов,С.236-237.

8. Павлова Н.Б., Бойко Н.В., Глезер М.Г., Соколова И.Н. Результаты нагрузочных тестов с дозированной физической нагрузкой у больных ОИМ, осложнившимся дисфункцией левого желудочка в остром периоде.// Всерос-

сийская научная конференция Кардиология XXI век, С-Пб. 22-23 ноября 2001. Материалы конференции. С.-56

9. Бойко Н.В., Павлова Н.Б., Глезер М.Г., Соболев К.Э. Вариабельность ритма сердца у больных через год после перенесенного ОИМ, осложнив- ^

шимся в остром периоде дисфункцией левого желудочка.// Всероссийская научная конференция. Кардиология XXI век С-Пб. 22-23 ноября 2001. Материалы конференции. С.73.

Ю.Глезер М.Г., Федоров В.Ф., Бойко Н.В., Павлова Н.Б. Вариабельность ритма сердца в комплексном обследовании больных с артериальной гипертонией ПА науч.-практ. конф. «Неинвазивное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике, М. 22 марта 2001. Материалы конференции. С.-45-51.

11.Глезер М.Г., Бойко Н.В., Павлова Н.Б., Соболев К.Э. Вариабельность сердечного ритма и суточное артериальное давление у больных с артериальной гипертонией // 4 науч.-практ. конф. «Неинвазивное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике, М. 22 марта 2001. Материалы конференции. С.60 - 66.

12.Павлова Н.Б., Бойко Н.В., Глезер М.Г., Соболев К.Э. Вариабельность сердечного ритма у больных с артериальной гипертонией //4 науч.-практ. конф. «Неинвазивное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике» М. 22 марта 2001. Материалы конферен-

ции.С.- 287-289. »

13.Glezer M.G., Boiko N.V., Pavlova N.B., Abildinova A.G., Rekina I.V. The prevalence of cardiovascular risk factors in hypertensive patients //19 Scientific » Meeting of the international society of hypertension 12 European meeting on hypertension. 23-27 June 2002. PRAGUE.

14.Glezer M., Pavlova N., Boiko N., Fedorov V. Heart rate variability in patients with essential hypertension//19 Scientific Meeting of the international soci-

ety of hypertension 12 European meeting on hypertension. 23-27 June 2002. PRAGUE.

15.Павлова Н.Б., Глезер М.Г., Бойко H.B., Соколова И.Н. Вариабельность ритма сердца у больных с постинфарктным кардиосклерозом.// науч.-практ. конф. «Нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы». М. 2002,Материалы конференции.С.-226-232.

16.Бойко Н.В., Глезер М.Г., Абильдинова А.Ж., Павлова Н.Б., Соболев К.Э. Половые и возрастные различия в вариабельности ритма сердца у больных с артериальной гипертонией // науч.-практ. конф. «Нарушения регуляции сердечно-сосудистой системы». М. 2002, Материалы конференции.С.-55-65.

17.Глезер М.Г., Соболев К.Э., Павлова Н.Б., Еремин Д.А., Поляков С.В. Возрастные различия в эффекте бисопролола при лечении больных с сердечной недостаточностью.//Клиническая геронтология -2002,-Том 8, № 2.С.-24 -27.

18.Глезер М.Г., Бойко Н.В., Абильдинова А.Ж., Павлова Н.Б. Влияние пола и возраста на вариабельность ритма и структурно-функциональные показатели сердца у больных с артериальной гипертонией. //Клиническая геронтология,- 2002.-Том 8, №5,-С.-57-58.

19.Глезер М.Г., Павлова Н.Б .Age-related difference in exercise induced ventricular premature beats in post-infarction patient. //Клиническая геронтология.-2002.-T. 8, №5.-C.-57.

20.Глезер М.Г., Бойко H.B., Абильдинова А.Ж., Павлова Н.Б. Gender and age differences in heart rate variability in hypertensive patients //Клиническая re-ронтология.-2002.-Т. 8, №5,-C.57-58.

21.Павлова Н.Б., Глезер М.Г. Бойко Н.В., Соколова И.Н. Влияние длительной терапии карведилолом на вариабельность ритма сердца у больных у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, осложнившийся систоли-

ческой дисфункцией.//Сердечная недостаточность, 2002.ТомЗ, № 9.-С.357-360.

22.Глезер М.Г. Соболев К.Э., Бойко Н.В., Павлова Н.Б., Абильдинова А.Ж. Диагностика и тактика ведения больных с артериальной гипертони-ей.//Методические рекомендации №23. Москва 2002. 32 С.

23.Глезер М.Г., Павлова Н.Б., Бойко Н.В. Возрастные различия эффективность карведилола у больных с постинфарктным кардиосклерозом.// Национальный конгресс Человек и лекарство.2002, Тез.докл., С.97

24.Глезер М.Г., Павлова Н.Б. Влияние возраста на толерантность к физической нагрузке у больных с постинфарктным кардиосклеро-зомЖлиническая геронтология.- 2003.Т. 9, № 4,-С. 19-21.

25.Глезер М.Г., Павлова Н.Б., Соколова И.Н. Прогностическая значимость результатов дополнительных методов обследования пациентов в отдаленный постинфарктный период.// 1 Общероссийский съезд «Сердечная недостаточность 2004» М.7-9 декабря 2004.Сборник тезисов и докладов, С.63-64.

26.Павлова Н.Б. Вариабельность ритма сердца (ВРС) на коротких участках записи ЭКГ в покое и при проведении ортостатической пробы, в постинфарктном периоде в зависимости от выраженности СН.//1 Общероссийский съезд «Сердечная недостаточность 2004» М.7-9 декабря 2004.Сборник тезисов и докладов, С.64-65.

27.Павлова Н.Б., Глезер М.Г., Соболев К.Э., Лашкарашвили И.З. Резуль- I таты функциональных методов обследования в отдаленном постинфарктном периоде пациентов, перенесших инфаркт миокарда, осложненный в , остром периоде дисфункцией левого желудочка.//1 Общероссийский съезд «Сердечная недостаточность 2004» М.7-9 декабря 2004. Стендовый доклад. Сборник тезисов и докладов- С. 162-163.

Заказ № 345. Объем 1 пл. Тираж 300 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

РНБ Русский фонд

2005-4 46007

Актуальность проблемы. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) остается одной из основных причин развития сердечной недостаточности (СИ) у лиц переживших острый период заболевания. Отмечена особенно высокая частота (до 51%) развития СИ после ОИМ у пожилых пациентов [92,111]. Анализ 5-летней смертности показал, что при тяжелой СН смертность составляет 67%, при средней степени тяжести -51% и без CII-31%, р < 0,001) [92]. Особенно плохой прогноз имеют пациенты, которые на момент ОИМ имеют систолическую дисфункцию сердца (фракция выброса, ФВ менее 40%) и/или CII [111,114]. Наличие клинических признаков СН в подостром периоде ОИМ достоверно увеличивает смертность при любой ФВ По данным эпидемиологического исследования проведенного во Франции летальность в течение первого года после ИМ у пациентов с СН составляет 39,7%, а без нее-7,1% [147].

Патогенез СН после ИМ обусловлен процессами ремоделирования сердца, в которых главенствующую роль играют увеличение активности ренин-ангиотензиновой и альдостеро-новой системы, симпатической нервной системы и окислительный стресс. Поэтому лечение этих пациентов с ранних сроков заболевания проводится с помощью препаратов блокирующих активность нейрогормональных систем.

Показана способность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (исследования SAVE, AIRE, TRACE, и др.) [85, 192, 198 и др.), антагонистов к рецепторам ангиотензина II (исследование VALLIANT) [183] и антагонистов альдостерона (исследование EPHESUS [11]) у пациентов с ОИМ и дисфункцией левого желудочка уменьшать степень ремоделирования левого желудочка, замедлять наступление СН, уменьшать частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и летальные исходы. Проведено лишь одно исследование по использованию Р-адреноблокатора карведилола у этой категории пациентов (исследование CAPRICORN, 167). Несмотря на имеющийся арсенал современных лекарственных препаратов, результаты терапии нельзя считать удовлетворительными в связи с тем, что у большинства пациентов отмечают снижение работоспособности и нарастание СН.

Имеется довольно большое число исследований, которые касаются факторов риска (ФР) развития ИБС, первичного ИМ, но нет подробного анализа частоты встречаемости ФР у пациентов с ИМ, осложненным СН, и вклада этих факторов в дальнейший прогноз заболеваемости и жизни пациентов. Малочисленны работы комплексно оценивающие состояние сердечно-сосудистой системы в постинфарктом периоде и вклад этих изменений в дальнейший прогноз для жизни у этой категории пациентов. Кроме того, продолжительность этих наблюдений редко превышает 6-12 месяцев [142]. Мало работ, в которых комплексно оценивается состояние сердечно-сосудистой системы и в покое и при нагрузочных тестах, анализирующих взаимосвязь между результатами различных исследований, клиническими и анамнестическими данными, особенно у больных, перенесших ОИМ, осложнившийся в остром периоде развитием систолической дисфункции левого желудочка в поздний постинфарктный период. Так, например, при значительном числе исследований, свидетельствующих о худшем прогнозе для пациентов с низкой вариабельностью ритма сердца (ВРС) в по-достром периоде ИМ [16,32,117]. Имеются лишь единичные работы, оценивающие ВРС и ее прогностическую значимость в отдаленные сроки ИМ, особенно при проведении ортостати-ческих тестов. [28.72,203].

Цель работы: провести комплексную оценку функционального состояния сердечнососудистой системы в отдаленные сроки ОИМ и его влияния на дальнейший прогноз. Задачи:

1. Оценить факторы риска у больных с ИМ, осложнившимся систолической дисфункцией в остром периоде.

2. Изучить структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) в остром периоде ИМ и в отдаленном постинфарктном периоде в покое.

3. Изучить структурно-функциональное состояние ССС при различных стресс-тестах в отдаленные сроки после инфаркта миокарда.

4. Изучить взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием ССС и клиническим течением заболевания.

5. Выявить предикторы неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленные сроки после ИМ, осложненного систолической дисфункцией в остром периоде.

6. Изучить влияние терапии p-блокаторами на функциональное состояние сердечнососудистой системы.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы в отдаленные сроки постинфарктного периода у пациентов, входящих в группу высокого риска развития сердечнососудистых событий.

Впервые оценена динамика вклада частотных компонентов (LF, HF, VLF) в общую ВРС при проведении активной ортостатической пробы в отдаленные сроки у пациентов, перенесших ИМ, осложненный дисфункцией левого желудочка. Показано, что увеличение мощности

LF спектра при проведении ортостатической пробы является независимым предиктором неблагоприятных событий за 2 год после ИМ.

Впервые ВРС у пациентов перенесших ИМ оценена методом дифференциальной хро-нокардиографии. Установлена значимость величины коэффициентов ускорения и замедления ритма сердца в 2 годичной смертности пациентов перенесших ИМ и значимая корреляция этих параметров с выраженностью СН.

Показано, что наряду с клиническими параметрами (возраст, ожирение) некоторые параметры полученные при функциональном обследовании больного в позднем постинфарктном периоде обладают дополнительной независимой предсказательной ценностью в определении 2-5 летнего прогноза летальности и госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам. К наиболее значимым из них относятся наличие аневризмы левого желудочка (ЛЖ), большие размеры полостей ЛЖ, их расширение в постинфарктном периоде, тип диастоличе-ской дисфункции, параметры ВРС в положении лежа и их динамика при переходе в вертикальное положение, большие значения минимальной ЧСС и наличие парных желудочковых экстрасистол при ХМ ЭКГ и низкое двойное произведения при ВЭМ.

Установлена связь между причинами прекращения нагрузочного теста и возникновением нагрузочных желудочковых нарушений ритма, которые у пожилых сочетались с признаками СИ, а у более молодых пациентов- с проявлениями ишемии.

Впервые было показано, что включение карведилола в комплексную терапию больных ОИМ с систолической дисфункцией левого желудочка, позволяет предотвратить расширение полостей ЛЖ, уменьшить степень нарастания СН, частоту сложных желудочковых нарушений ритма, увеличить ВРС, нормализовать нарушенный симпато-вагальный баланс за счет увеличения парасимпатической активности и снижения повышенной симпатической активации, снизить частоту повторных ИМ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Показана необходимость изучения ЭХО-КГ в динамике, так как факт и степень расширения объемов ЛЖ является независимым прогностическим признаком развития смерти и других неблагоприятных исходов, как в ближайший год, так и в последующие 5 лет. Наличие выраженной диастолической дисфункции у пациентов с ИМ коррелирует с возникновением нагрузочных нарушений ритма, прекращением нагрузки из-за признаков CII и является независимым предиктором летальности в последующие 5 лет.

Показано, что оценка ВРС на коротких участках, в том числе в условиях активной ортостатической пробы, является доступным методом, дающим дополнительную информацию о функциональном состоянии, а также информацию о ближайшем прогнозе. В то же время оценка временных параметров ВРС при ХМ-ЭКГ в отдаленные сроки ИМ не обладает прогностической значимостью. Однако недостаточно низкая минимальная ЧСС и наличие парных экстрасистол достоверно повышают риск 2 и 5 летней летальности, что свидетельствует о необходимости адекватной терапии Р-блокаторами и целесообразность проведения ХМ-ЭКГ. Между выявлением желудочковых нарушений ритма при ВЭМ и суточном монитори-ровании ЭКГ имеется тесная корреляция. Установлена зависимость сложных нарушений ритма от выраженности СН, состояния диастолической функции, объемов ЛЖ и ЛП. Для развития сложных нарушений ритма придикторами являются сниженная ФВ, большие значения ИС ЛЖ и размеры ЛП, отсутствие терапии Р-блокаторами.

Высокая частота выявления безболевой ишемии, особенно среди пожилых пациентов, свидетельствует о необходимости более широкого проведения нагрузочных проб, что позволит своевременно корригировать терапию.

Показана целесообразность раннего включения карведилола в комплексную терапию пациентов с ИМ, осложнившимся в осторм периоде снижением систолической функции. Это позволяет предотвратить ремолелирование ЛЖ,, улучшить параметры ВРС снизить частоту развития СН, сложных нарушений ритма и ишемии и неблагоприятных событий.

Ожирение является неблагоприятный фактором, влияющим на отдаленный прогноз, что должно учитываться при разработке профилактических мероприятий.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пациенты, перенесшие ИМ, осложнившийся сниженной фракцией выброса в остром периоде, имеют большое число факторов риска, однако предсказательную значимость в отношении отдаленного неблагоприятного прогноза имеют лишь возраст и ожирение.

2. 2 и 5 летняя летальность пациентов зависит от возраста и наличия аневризмы левого желудочка, а также необходимости терапии диуретиками в остром периоде ИМ, направленности и выраженности изменения объемов ЛЖ, больших значений минимальной ЧСС и наличия парных желудочковых экстрасистол при ХМ ЭКГ на 12 месяце после ОИМ

3. Терапия карведилолом уменьшает степень постинфарктного ремоделирования сердца, замедляет развитие СН, снижает частоту сложных нарушений ритма, фатальных и нефатальных ИМ, госпитализаций и летальных исходов.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на наличие большого числа ФР у пациентов, перенесших ИМ, осложнившийся сниженной фракцией выброса в остром периоде, предсказательную значимость в отношении отдаленного неблагоприятного прогноза имеют лишь возраст и ожирение.

2. В постинфарктном периоде, особенно у лиц старших возрастных групп и при выраженной СН, ВРС снижена, реакция на ортостатическую пробу - нарушена, примерно у половины пациентов происходит расширение объемов ЛЖ, что служит неблагоприятными прогностическими признаками.

3. В постинфарктном периоде пациенты имеют сниженную толерантность к физической нагрузке, предикторами которой являются женский пол, отсутствие терапии тромболитиками, наличие АГ и стенокардии в анамнезе и величина индекса локальной сократимости ЛЖ.

4. Выявление нарушений ритма при ХМ-ЭКГ коррелируют с нагрузочными нарушениями ритма. Желудочковые нарушения ритма чаще выявляются при больших объемах ЛЖ и выраженных нарушениях диастолической функции сердца, их независимыми предикторами являются меньшая ФВ, большие величины ЛП и ИС, отсутствие терапии р-блокаторами.

5. Терапия карведилолом оказывает отрицательный хронотропный эффект, увеличивает ВРС, снижает частоту сложных нарушений ритма при ХМ ЭКГ. При этом, достоверно реже наблюдается расширение полостей ЛЖ, ухудшение класса СН по NYHA к 12 месяцу, снижается частота развития фатальных и нефатальных ИМ (на 65%) и неблагоприятных событий (смерть+госпитализация за 1 год) на 35%

6. Независимыми предикторами 2 и 5 летней летальности являются возраст пациентов и наличие аневризмы левого желудочка. Независимой прогностической значимостью также обладают: псевдонормальный или рестриктивный тип нарушения диастолической функции, необходимость терапии диуретиками и амлодипином в остром периоде ИМ, факт и выраженность расширения объемов ЛЖ в постинфарктном периоде, большие значения минимальной ЧСС и наличие парных желудочковых экстрасистол при ХМ ЭКГ на 12 месяце после ОИМ.

7. Для комбинированной точки (смерть+госпитализации) на 2 году наблюдения помимо возраста, аневризмы ЛЖ, динамики объемов ЛЖ и ФВ, отсутствия терапии тромболитиками, независимой предсказательной ценностью обладали малая величина ДП на максимуме нагрузки и параметры ВРС в положении лежа и стоя, оцененные коротких участках

ЭКГ (SDNN, СКО SI; TRI в положении лежа), а также выраженность нарастания мощности LF и 1С при ортостатической пробе.

8. Для комбинированной точки на 5 году наблюдения независимыми предикторами были возраст, аневризма ЛЖ, величина КДИ в подострый период ОИМ, факт и степень увеличения КДИ и ИМТ > 30 кг/м2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Необходимо разрабатывать мероприятия для снижения веса у пациентов с ожирением, перенесших ИМ, осложненный низкой ФВ, так как ожирение является независимым предиктором неблагоприятных событий в отдаленные сроки ИМ.

• ЭХО-КГ следует проводить в подостром периоде ИМ и через год после ИМ с оценкой не только состояния глобальной и локальной сократимости ЛЖ, но и диастолической функции для оценки прогноза пациентов. Следует учитывать, что выявление аневризмы ЛЖ, выраженных нарушений релаксации ЛЖ, а также отсутствие нарастания ФВ и увеличение объемов сердца являются независимыми неблагоприятными прогностическими признаками, влияющими на прогрессирование СН, развитие сложных нарушений ритма, частоту госпитализаций и смертность в позднем постинфарктном периоде. Неблагоприятную динамику объемов сердца следует ожидать у лиц пожилого возраста и пациентов, имеющих признаки СН на момент выписки из стационара вне зависимости от исходных размеров еердца.

• В постинфарктном периоде целесообразно проведение проб с дозированной физической нагрузкой, в связи с большой распространенностью немой ишемии миокарда, особенно у лиц пожилого возраста. Выявление желудочковых нарушений ритма при ВЭМ служит указанием на необходимость проведения ХМ-ЭКГ, так как желудочковые эктопии высоких градаций при ХМ-ЭКГ в постинфарктном периоде имеют неблагоприятное прогностическое значение и требуют коррекции терапии.

• Оценка ВРС на коротких участках ЭКГ в отдаленные сроки ИМ является доступным методом, дающим дополнительную прогностическую информацию. Выявление сниженных значений SDNN (<18 мс), высокие значения коэффициента ускорения (> 208 лежа и >272 стоя) ритма сердца, выраженный прирост LF/HF (> 164%) при проведении ортостатической пробы являются предиктором смерти и/или госпитализаций в последующий год.

• Для предотвращения ремоделирования ЛЖ, развития симпатовагалыюго дисбаланса, сложных нарушений ритма, прогрессирования СН и снижения частоты неблагоприятных событий целесообразно и безопасно раннее включение карведилола в комплексную терапию больных с ИМ с систолической дисфункцией ЛЖ.