Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональное состояние щитовидной железы у новорожденных в зоне Аральского экологического кризиса

Р Г 5 ОД —г-

/

1 п лт На правах рукописи

I II /¡м : /

Мамбеткарпмов Гайрат Абднкарпмович

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ П ЗОНЕ АРАЛЬСКОГО ЭКОЛОГИЧЕСКОГО КРИЗИСА

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

^£ ({ \

г. '

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Л.П.Пономарева,

доктор биологических наук, профессор Н.Д.Фанченко

доктор медицинских наук, профессор И.П.Елизарова

доктор медицинских наук, профессор, чл.-корр РАЕН А.А.Жаворонков

Ведущая организация • Российский государственный

медицинский Университет (кафедра детских болезней <№2 • зав. кафедрой, академик РАМН В.А.Таболин)

Защита состоится " гА* 1995 г. в " " часов на заседании специализированного ученого совета К.074.06.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии (117815, г. Москва, ул. акад. Опарина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан " /т " /исуг>'/~<^ 1995 г

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук Т.А.Назаренко

Актуальность проблемы. Аральский экологический кризис (АЭК) является одной из крупнейших экологических проблем на планете.

Экстремальное состояние экологической обстановки в При-аралье связано с высыханием Аральского моря, с нарушением водоснабжения населения, с усилением дискомфортности климата, массированным засолением земель, химическим загрязнением всех природных сред: воды, воздуха, почвы, растений, продуктов питания (Н.Ф.Глазовский, 1990; Ч.А.Абдиров, 1993; Н.А.Агаджанян, 1993; РгР.Реймов, 1993; Т.Б.Ещанов, 1993;М.К.Кабулов, 1993).

Данный регион является зоной йодной недостаточности. В то же время сведений о заболеваемости щитовидной железы у детей раннего возраста нет, не проводится неонатальный скрининг. Не изучено влияние экологических факторов региона на функцию щитовидной железы.

Известно, что щитовидная железа весьма чувствительна к воздействию токсикантов, и нарушение ее функции может служить одним из возможных критериев степени интоксикации организма (И.А.Звонова и соавт., 1980; В.Сефнер и согвт., 1986; А.М.Ха-кимова, 1986; Г.Ф.Гусева и соавт., 1987; В.В.Талантов, 1989; Ю.Г.Покатилов, 1991; А.В.Никонова и соавт., 1991; О.В.Протасоза и соавт., 1991; С.Г.Сергеев и соавт., 1991; И.М.Туреница и соавт., 1991; Н.М.Василенко и соавт., .1991).

В настоящее время резко возрос интерес исследователей к более глубокому изучению обмена макро- и микроэлементов в организме человека и при патологических состояниях. Развивается новое направление в биомедицинских исследованиях - медицинская микроэлементология (А.П.Авцын, А.А.Жаворонков, 1991; Г.А.Ба-беико, 1991; ЬотЬеск I., 1986 и др.).

Известно, что наиболее восприимчивыми к заболеваниям, связанным с нарушением минерального обмена, являются дети и беременные женщины. Это связано с повышенной потребностью у них в эссенциальных микроэлементах и наибольшей чувствительностью к токсическому действию тяжелых металлов (М.Ф.Дещкнна н др., 1989; Э.А.Аиопзоп, 1989; Ь.Сгез1а е1. а!.. 1989).

Осуществляя контроль за основными физиологическими функциями путем влияния на обмен веществ и нервную систему, щито-

вндная железа принимает активное участие в приспособлении организма ребенка к меняющимся условиям внешней и внутренней среды (В.Г.Ленни, 1983; И.П.Ларичева, 1984; Л.П.Пономарева, 1990, 1993).

Роль дефицита йода в генезе заболеваний щитовидной железы общепризнан, но она может отойти на второй план при наличии мощных региональных экологических факторов воздействия (В.Сеф-нер и соавт., 19Ь6; А.М.Хакиыова, 1989; В.В.Талантов, 1989; КЛ.По-лякова, 1991; Н.В.Болотова и согвт., 1991; Ю.Г.Покатилов, 1991; Е.А.Холодова, 1991).

Цель исследования: выявить характер и частоту нарушения функции щитовидной железы у новорожденных детей в зоне Аральского экологического кризиса с учетом влияния неблагоприятных экологических факторов и разработать программу лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту и характер нарушения функции щитовидной железы у новорожденных детей в зоне экологического кризиса.

?. Установить этиологическую роль макро- и микроэлементов в нарушении функции щитовидной железы у новорожденных.

3. Изучить состояние здоровья детей с выявленными изменениями функции щитовидной железы.

4. Разработать рекомендации по снижению риска нарушений функции щитовидной железы н их последствий у детей республики Каракалпакстан.

Научная новизна:

• впервые выявлены частота и характер нарушения функции щитовидной железы у новорожденных детей а зоне Аральского экологического кризиса;

- определены региональные "базовые" уровни показателей функции щитовидной железы у новорожденных и их матерей;

-установлена этиологическая роль макро- и микроэлементов в нарушении функции щитовидной железы у новорожденных;

-выявлена распространенность гипо- и гипермикроэлементозов у новорожденных и их матерей в зоне Аральского экологического кризиса;

-впервые провелено исследование по морфологической днффе-ренцировке щитовидной железы у новорожденных, свидетельствующие о ее выраженной гипофункции.

Практическая значимость:

На основании проведенных исследований рекомендовано проведение неонатального скрининга для оценки функции щитовидной железы у новорожденных детей республики Каракалпакстан с целью раннего выявления эндокринной патологии и лечебной коррекции.

Определены региональные "базовые" уровни показателей функции щитовидной железы у новорожденных и их матерей в зоне АЭК.

Волосы матери и ребенка служат универсальным биологическим материалом для проведения скрининговых исследований. Не-инвазивность, удобство в хранении и транспортировке делают эти биосубстраты ценным диагностическим материалом.

Определены рабочие нормативы содержания макро- и микроэлементов в волосах беременных женщин и их новорожденных детей в зоне АЭК. Эти показатели могут использоваться при комплексной оценке экологической ситуации в данном регионе.

Установленные изменения показателей минерального обмена позволяют использовать их в качестве дополнительного объективного критерия оценки состояния новорожденного и прогноза исхода беременности.

Определены показатели алиментарной обеспеченности биоэлементами новорожденных, что позволит наметить перспективы профилактики и коррекции метаболических нарушений у этих детей в зоне экологического кризиса.

Внедрение в практику:

Результаты проведенных исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в учебный процесс Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, внедряются в практику здравоохранения республики Каракалпакстан.

Методика определения макро- и микроэлементного состава различных биологических сред может быть использована для внедрения в крупных клинических больницах и научно-исследовательских институтах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Факторы воздействия на функцию щитовидной железы у новорожденных в зоне Аральского экологического кризиса включают: дефицит йода, дисбаланс макро- и микроэлементов в организме матери и ребенка, региональную патологию матерей, осложнения перинатального периода.

2. Неонатальный скрининг, проведенный в зоне АЭК, выявил увеличение частоты врожденного гипотиреоза и транзнторных нарушений функции щитовидной железы по сравнению с популяци-онными данными.

3. Для проведения скрининговых медико-экологических обследований адекватным материалом могут служить пробы волос в парах мать-новорожденный. Изучение их химического состава является диагностическим и прогностическим тестом в зоне АЭК.

Апробация работы:

Основные положения диссертации обсуждены на межклинической апробационной конференции неонатальных отделений (1994) и на Апробационной комиссии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (1994).

Материалы диссертации доложены на Третьем объединенном съезде детских врачей и акушеров-гннекологов Чувашской ССР (Чебоксары, 1992); Республиканской научно-практической конференции "Экология человека и краевая патология Приаралья" (Нукус, 1993); Седьмом Всероссийском симпозиуме "Эколого-фнзи-ологические проблемы адаптации" секции Космическая и экологическая медицина (Москва, 1994); Международной конференции "Бизнес и здоровье" (Москва, 1994); научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 50-летию основания НЦА-ГиП РАМН (Москва, 1994).

По теме диссретации опубликовано пять научных работ, одна работа - в печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ■2^5 страницах машинописного текста, иллюстрирована ^^ таблицами рисунками и состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материалы и методы исследования, двух глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических реко-

мендаций и библиографического указателя, который включает ^^г источников, в том числе отечественных и ино-

странных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Объектом нашего обследования явились 3000 доношенных новорожденных детей, в том числе 56 пар мать-новорожденный, в республике Каракалпакстан, в частности, в г. Муйнак и г. Нукус, территориально находящихся в эпицентре Аральского экологического кризиса.

В процессе обследования использован комплекс клинических, лабораторных и морфологических методов исследования.

Клинические методы исследования.

При оценке состояния здоровья матери принимались во внимание возраст женщины, количество и исход предыдущих беременностей, а также особенности течения данной беременности, наличне ранних и поздних токсикозов, осложнений в третьем триместре беременности, угроза выкидыша, перенесенные острые и хронические заболевания, прием во время беременности тиреостатических препаратов и лечение по поводу основного заболевания. Учитывалось течение родов: оперативные, самопроизвольные, своевременные, преждевременные, осложнения в родах.

Проводили оценку состояния здоровья новорожденных и особенностей раннего неонатального периода.

Сразу после рождения состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар, проводили антропометрию (массо-ростовые показатели), оценку степени зрелости, а также изучался общесоматический и неврологический статус. В раннем постнатальном периоде оценивались общее состояние детей, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки и видимых слизистых, динамика массы тела, особенности появления неонатальной желтухи, время отпадения пуповинного остатка. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы оценивали по частоте сердечных сокращений и дыхания, перкуторным и аускультативным данным. Исследование нервной системы включало характеристику положения тела, поведения, двигательной активности, состояния мышечного тонуса, выражен-

ности безусловных врожденных рефлексов (сосательного, хоботкового, Бабкина, Бабинского, Робинсона, Моро, Бауэра, Переза, Таланта, автоматической ходьбы, опоры), сосюяние черепно-мозговых нервов.

Обследование детей первого года жизни.

С момента рождения до первого года жизни в динамике наблюдали 56 детей с подробными исследованиями физического, психомоторного развития, неврологического статуса, особенностей развития, характера заболеваемости. Катамнез был изучен путем личного осмотра 56 детей совместно с участковым педиатром и невропатологом.

Лабораторные методы исследования.

Йодообеспеченность беременных женщин оценивалась методом определения йода в моче как наиболее информативного теста для диагностики йодной недостаточности.

Исследование проводили в лаборатории клинической биохимии (рук. лаб. к.м.н. Б.П.Мищенко) Эндокринологического Научного Центра РАМН. Неонатальный скрининг на гипотиорез (неонаталь-ный тест на ТТГ как наиболее информативный метод) проведен у 3000 новорожденных детей.

Для оценки функции щитовидной железы исследовали содержание в сыворотке крови тиреотропина (ТТГ), общего трийодтиро-нина и тироксина (Тз и Т4) радиоиммунологическим методом. Наборы фирмы "BYK - SANGTEC" (Германия). Всего проведено 3451 гормональных исследований в лаборатории эндокринологии совместно с к.б.н. Керовой А.Н. (рук. лаб. д.б.н., проф. Н.Д.Фанченко) НЦАГиП РАМН.

Биологическими объектами исследований явились образцы волос, как наиболее адекватный материал для проведения медико-экологических обследований в парах мать-новорожденный. При проведении обследований использован аналитический метод атомной эмиссионной спектроскопии с индуктивно связанной плазмой ("плазменная спектрометрия") АЭС - ИСП на приборе ЮАР -9000, фирмы "Thormo Jarre!! Ash" (США). Исследование образцов волос проводились в Научно-производственном и медицинском центре "Элемент" совместно с к.м.н. А.В.Скальным (рук. центра к.б.н., С.А.Игнатов).

Всего проведено 2814 исследований макро- и микроэлементов в волосах у 83 новорожденных и у 51 матери.

Морфологическое исследование щитовидной железы с изучением макро- и микроэлементного состава проведено у 22 умерших новорожденных детей в лаборатории экспериментальной патологии клеток совместно с к.м.н. В.И.Алтуховой (рук. лаб. д.м.н., проф. В.А.Шахламов). Институт морфологии человека РАМН и в Научно-производственном и медицинском центре "Элемент".

Статистическую обработку проводили на персональном компьютере СМ1488В по общепринятым критериям.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно поставленным задачам проведен неонатальный скрининг у 3000 доношенных новорожденных детей в 5 городах и в двух районах республики Каракалпакстан. В том числе обследовано 56 пар мать-ребенок в сравнительном аспекте в гг. Муйнак и Нукус. Город Муйнак непосредственно прилегает к Аральскому морю и является эпицентром экологического кризиса. Город Нукус - столица республики, наиболее отдаленный (350-400 км) от побережья.

В результате проведенного анализа выявлена краевая патология у женщин репродуктивного возраста, включающая такие экс{-рагенитальные заболевания как анемия, эндемический зоб, заболевания почек, туберкулез легких, гепатит. В республике 96% женщин страдают анемией, что согласуется с данными литературы (Ч.А.Абдиров, 1991, 1993; Л.П.Пономарева, Н.П.Кирбасова, 1991; Т.Б.Ещанов, 1993; О.А.Атаннязова, 1993).

Из обследованных 3000 новорожденных 63% родились в асфик-цин. У 12% новорожденных отмечались проявления внутриутробной гипотрофии, и морфофункционалыгой незрелости, у 15% - тран-зиторные неврологические нарушения, у 12% - синдром дыхательных расстройств, у 20% - конъюгационная желтуха, у 10% - отечный синдром. Период ранней постнаталыюн адаптации у 18% новорожденных осложнился развитием инфекционно-воспалнтельных заболеваний (конъюнктивит, везикуло-пустулёз, омфалит, ОРВИ, внутриутробная пневмония).

Для проведения скрининга забор крови проводили из пятки новорожденного ребенка на 5-6 сутки жизни. Капли крови наносили на специальную у.ромотографическую бумагу. В высушенных каплях кровн определяли уровень тиреотропного гормона (ТТГ) по радиоиммунологической методике.

Оценку степени тяжести нарушений гипофизарно-тиреоидной функции на первом этапе скрининга проводили на основании выделения критических уровнен содержания тиреотропного гормона (табл.1). Первым критическим уровнем, позволяющим отграничить гипотиреоз от эутиреоза, являемся концентрация ТТГ, более 20 мМЕ/л. В результате определения концентрации ТТГ в крови из 3000 новорожденных было выявлено 245 (8,16%) детей с подозрением на врожденный гипотиреоз.

На втором этапе скрининга при дополнительном обследовании на 20-30-й день жизни определяли концентрацию в сыьоротке крови ТТГ, Тз и Т4. В результате полного гормонального обследования на втором этапе скрининга из 245 новорожденных диагноз врожденного гипотиреоза был поставлен у четырех детей (4 на 3000).

У остальных детей первоначальные нарушения функции в системе гипофиз-щитовидная железа, выявленные на первом этапе скрининга, носила транзиторныи характер, и к моменту второго обследования показатели гормонов нормализовались. Анализ индивидуальных показателей концентрации гормонов гипофизарно-тиреоидной системы у новорожденных показал, что помимо общих закономерностей, изменение гормонального профиля у новорожденных в раннем неонатальном периоде свидетельствует не только об эндокринных заболеваниях, но и отражает сложные гормональные реакции, обусловленные нарушением адаптации в условиях патологии внутриутробного развития и родов, на что указывают данные литературы (И.П.Ларичева, 1984; В.К.Зубовнч, 1989; Л.П.Пономарева, 1990).

По данным наших исследований, частота врожденного гипотиреоза и транзиторных нарушений функции щитовидной железы в республике Каракалпакстан значительно превышает популяционные данные. Частота врожденного гипотиреоза в различных странах составила от 1:3000; 1:6000 новорожденных (Р.Ое1ап£е, С.ЯесгегБ, 1986; ЮЬопсИ,

Та&яшца 1

Скрининг новорожденных на гипотиреоз в зоне Аральского экологического кризиса

(Неонатальный тест на ТТГ)

Регион, город, район Количество обследованных новорожденных Количество обследованных новорожденных с показателем ТТГ до 20 мМЕ/л Количество обследованных новорожденных с показателем 111 выше 20 мМЕ/л Количество обследованных новорожденных с показателем 111 выше 30 мМЕ/л Количество обследованных новорожденных с показателем ПТ выше 50 мМЕ/л Среди естатис тические показатели ТТГ (до 20 мМЕ/л) М ± m Среднестатис тические показатели ТТГ у всех обследованных новорожденных М±т

г. Нукус 613 542 40 21 10 7,94 ±0,81 11,21 ±0,17

г. Муйнак 324 298 14 9 3 9,29 ± 0,94 11,84 ±0,45

г. Ходжейли 599 543 25 24 7 6,99 ± 0,62 9,46 ± 0,79

г. Тахкаташ 431 395 13 16 7 9,01 ± 0,44 13,21 ± 0,25

г. Чимбай 329 311 9 6 3 10,1 ±0,37 15,99 ± 0,97

Нукус район 383 371 7 4 1 6,52 ± 0,66 8,10 ±0,87

Кегейли район 321 295 22 4 - 6,87 ± 0,58 8,93 ± 0,24

Всего по республике 3000 2755 130 84 31 7,48 ± 0,41 10,78 ± 0,18

I.Farriaux, 1987; R.Klein, E.G.Barrow, 1986). Частота транзиторных нарушений гипофизарно-тиреоидной системы у различных исследователей неодинакова и колеблется от 1 до 5% (F.Delange и соавт., 1979; Gendred и соавт., 1981; Ifcobsen и соавт., 1981; Redmond и Sarka, 1981; И.П.Ларичева и соавт., 1984; Л.П.Пономарева, 1990).

Врожденный гипотиреоз относится к заболеваниям, при которых только ранняя диагностика обеспечивает эффективное лечение и благоприятный прогноз для здоровья и нормального развития ребенка. Известно, что гипофизарно-тиреоидная система оказывает регулирующее влияние на важнейшие функции новорожденного • становление метаболических процессов, теплообразование, синтез белков, клеточное дыхание, формирование Ц.Н.С.

До настоящего времени наиболее достоверным тестом доклинической диагностики гипотиреоза является определение высокого уровня концентрации ТТГ в крови, который отражает самые ранние стадии снижения функции щитовидной железы, в связи с чем организацию обследования детей целесообразно основывать на принципе скрининга по уровню ТТГ.

Новорожденным детям с врожденным гипотиреозом назначали гормональную терапию (L - тироксином) под контролем исследования содержания гормонов в крови (ТТГ, Т3, Т4) через 2-3 недели от начала лечения для оценки эффективности дозы применяемого препарата.

Нормализация гормональных показателей у новорожденных с транзиторной формой нарушения функции гипофизарно-тнреоидной системы происходила в основном на 20-30-й день жизни без применения специфического гормонального лечения. В связи с функционированием единого комплекса гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа в патогенезе развития транзиторного гипотиреоза преимущественное значение могут иметь или повышенная активность гипофиза с усиленным выбросом ТТГ или угнетение продукции ти-реоидных. гормонов. Несмотря на сложность проблем интерпретации транзиторных форм нарушения функции гипофизарно-тиреоид-ной системы, выявление транзиторного гипотиреоза имеет, несомненно, большое значение при оценке состояния ребенка и разработке тактики проведения лечебных мероприятий.

- и -

Как показали наши катамнестические наблюдения, что у детей до 1 года жизни, перенесших кр?тковременный дефицит тиреоид-ных гормонов в период новорожденности, отмечались: задержка психомоторного развития, дефицит массо-ростовых показателей. Достоверно чаще диагносцировали рахит и анемию.

Исследования региональных "базовых" уровней показателей гипофизарно-тиреоидной системы выявили, что средняя концентрация тиреотропного и тиреоидногых гормонов у обследованных женщин во время беременности значительно ниже (р < 0,001), чем в контроле (табл. 2).

Таблица 2

Показатели функции гипофизарно-тиреоидной системы у женщин 39-40 недель беременности (концентрация гормонов в сыворотке крови) (М±ш)

Гормоны г. Муйнак (л - 28) г. Нукус (л - 28) г. Москва (п - 50) (И.П.Ларичева)

Тиреотропин в мМЕ/л 1,7 ±0,18 (х) р < 0,001 1.4 ± 0,11 (х) р < 0,001 3,2 ±0,11

Трийодтиронин в нмоль/л 1,6 ±0,10 (хх) р < 0,001 1,4 ±0,09 (хх) р < 0,001 3,5 ± 0,28

Тироксин в нмоль/л 125,2 ± 3,20 (ххх) р < 0,001 114,5 ±4,41 (ххх) р < 0,001 175,3 ±8,48

Примечание: статистические значимые различия с контролем: (х) - для ТТГ; (хх) - для Т3; (ххх) - для Т4.

Гормональные показатели гипофизарно-тиреоидной системы у беременных и новорожденных сравнивались с данными по г. Москве (И.П.Ларичева, 1988; Л.П.Пономарева, 1990).

При оценке функции гипофизарно-тиреоидной системы у обследованных доношенных новорожденных (табл. 3) средние показатели ТТГ в целом достоверно выше (р<0,001) средних показателей данного гормона у детей г. Москвы. Резкое повышение уровня ТТГ в первые часы жизни и в течение 3-х суток жизни можно характеризовать как адаптационный механизм включения гипофизарно-тиреоидной системы в процессе становления терморегуляции и обмена веществ в раннем неонатальном периоде.

Таблиц» 3

Показатели функции гипофизарно-тиреоидной системы у доношенных новорожденных на 5-6 сутки жизни (концентрация гормонов в сыворотке крови) (М±ш)

Гормоны г.Муйнак (я - 28) г. Нукус (л - 28) г. Москва (л - 50) (И.П.Ларичева)

Тиреотропин в мМЕ/л 15,64 ± 3,31 (х) р < 0,001 12,41 ± 1,86 (х) р < 0,00! 4,32 ± 0,58

Трийодтиронин в нмоль/л 2,09 ±0,19 (хх) р < 0,05 2,44 ± 0,08 (хх) р < 0,05 3,59 ± 0,03

Тироксин в нмоль/л 126,07 ± 7,55 (ххх) р < 0,05 120,04 ± 2,96 (ххх) р < 0,05 141,80 ± 2,48

Примечание: статистические значимые различия с контролем: (х) • для ТТГ: (хх) - для Т3; (ххх) • для Т*.

Стабилизация ТТГ у новорожденных обычно происходит на 5-6 сутки жизни после родового стресса. Однако у обследованных нами новорожденных высокие показатели ТТГ на 5-6 сутки жизни говорят о сложности адаптационного механизма, обусловленного продолжительной стрессовой реакцией гипофиза. Средние концентрации тирео-идных гормонов у обследованных новорожденных оставались в пределах нормы, однако они были ближе к нижней ее границе (р < 0,05).

Количественная неадекватность значительного повышения уровня тиреотропного гормона при относительно менее выраженном изменении концентрации тиреоидных гормонов свидетельствует о более лабильной реакции гипофизарного гормона по типу адаптационного стрессового механизма, действующего в период ранней неонатальной адаптации.

Выявленные изменения соотношения гормонов гипофизарно-ти-реоидной системы у беременных женщин и у их новорожденных в зоне Аральского экологического кризиса характеризуют гипофунк-циональное состояние щитовидной железы.

Известно, что йод является необходимым компонентом тиреоидных гормонов. Недостаточное потребление йода приводит к неадекватной продукции тиреоидных гормонов и низкому уровню этих гормонов в крови. Снижение концентрации тиреоидных гормонов, в свою очередь, обусловливает ответную реакцию гипофиза, которая проявляется в повышении секреции тиреотропного гормона.

Йод-дефицитные состояния у женщин могут проявляться и форме мертворождений, выкидышей и врожденных уродств. Особого внимания заслуживает изучение влияния йодной недостаточности на функцию мозга плода, и новорожденного. Это влияние сказывается не только на деятельности мозга, но и сопровождается развитием других заболеваний, таких как неонатальный гипотиреоз, связанный с недостаточностью йода в период внутриутробного развития плода (Б.С.Хетцель, Я.Х.Туракулов, 1991).

У 60,7% обследованных нами женщин в данном регионе во время беременности выявлены йод-дефицитные состояния.

По-видимому, выявленный дефицит йода в организме женщины приводит к гипофункции не только собственной железы, но и щитовидной железу плода, и новорожденного ребенка.

Роль дефицита йода в генезе заболеваний щитовидной железы общепризнанна, но она может отойти на второй план при наличии мощных экологических факторов воздействия, таких как соли тяжелых металлов, относящихся к числу наиболее опасных загрязнителей природной среды. Одним из ярких свидетелей антропогенного загрязнения окружающэй среды является уровень накопления металлов в такой биологической среде как волосы.

В результате проведенного нами многоэлементного определения состава волос матери и ребенка.в зоне Аральского экологического кризиса, в частности г. Муйнак и г. Нукус получены показатели макро- и микроэлементов, дача оценка минеральному обмену в измененной экологической среде (табл. 4). Содержание микроэлементов Са, К, Ыа, Л^ в волосах новорожденных отличаются повышенными значениями по сравнению с их содержанием в волосах матери.

Таблица 4

Показатели содержания макро- и микроэлементов в волосах матерей и новорожденных в зоне Аральского экологического кризиса (мкг/г)

Элемент г. Муйнак г. Нукус г. Москва

среда М т М т М т

Са - вм 930,1 73,4 1074,1 113,4 1843,1 162,9

Са - вр 1365,8 57,7 1497,7 106,9 831,0 68,80

- вм 123,68 12,71 149,95 16,09 243,3 49,0

М^ - вр 168,19 13,39 174,58 11,44 144,2 11,6

К • вм 711,7 255,9 631,0 . 227,8 117,2 66,6

К - вр 842,4 98,9 160,0 160,0 386,8 62,2

Ыа - вм 655,4 200,7 1218,2 433,5 118,0 19,00

N3 - вр 3157,5 212,9 2967,7 330,1 1685,0 165,9

Ре - вм 32,82 9,35 32,63 1,49 43,80 7,30

Ре - вр 56,67 12,31 40,65 30,32 54,90 5,70

2п - вм 123,71 8,31 154,31 15,51 252,8 9,30

2п - вр 166,04 3,96 193,39 8,99 272,1 10,08

РЬ • вм 4,99 0,46 2,19 0,16 2,20 0,09

РЬ - вр 2,52 0,17 3,94 0,62 2,80 0,50

Сс1 - вм 0,27 0,01 0,35 0,02 0,23 0,05

Сс1 - вр 0,43 0,02 0,43 0,04 0,04 0,02

Си - вм 8,41 0,70 8,65 0,43 13,9 1,20

Си - вр 6,77 0,73 9,72 0,47 7,20 0,40

Мп - вм 2,69 0,32 1,35 0,41 ■ 2,50 0,58

Мп - вр 1,96 0,17 2,04 0,41 1,60 0,20

Примечание: вм • волосы матери; вр • волосы ребенка

Как известно, наиболее частыми этиологическими факторами в развитии гипомикроэлементозов являются неадекватность питания и антагонистическое действие токсических веществ, в том числе химических элементов. В результате исследований нами выявлены наиболее часто встречаемые гипомикроэлементозы в зоне АЭК (табл. 5). К ним относятся дефицит Си, 1п и Ре, которые являются эссенциальными. У матерей чаще встречается в волосах дефицит Си, 2п и ре в обеих городах. У новорожденных в основном дефицит 2п, Ре и Си обнаружен в г. Нукусе, а дефицит Си более выражен в г. Муйнак.

Таблица 5

Распространенность гипомикроэлементозов у новорожденных и их матерей в зоне Аральского экологического кризиса

г. Муйнак г. Нукус

Элемент среда Число наблюд. (л) Абсолют, число % Число наблюд. (л) Абсолют число %

Си - вм 21 10 47,6 30 6 20

Си - вр 37 30 81 46 23 50

7м • вм 21 5 23,8 30 4 13,3

2х\ - вр 37 0 0 46 3 6,5

ре - вм 21 6 28,5 30 12 40

Ре - вр 37 1 2.7 46 6 13

Примечание: вм - волосы матери вр - волосы ребенка

У женщин с отягощенным акушерским анамнезом (аборты, выкидыши, досрочные роды) отмечались следующие изменения минерального состава волос: снижение уровня Си и накопление М^, Са, дефицит 2п в волосах ребенка. Вышеприведенные данные свидетельствуют об особенностях, минерального обмена в организме женщин с нарушением генеративной функции. Выявленный нами дисбаланс эссенциальных микроэлементов у новорожденных и их матерей может усугубляться накоплением С<1 и РЬ, которые также отрицательно влияют на развитие плода (В Г.Надеонко, 1989).

Дефицит Си может также развиваться при избыточном поступ лении в организм Мп, РЬ и С<1, которые в различной степени яв ляются ее функциональными антагонистами.

Выявленное повышенное накопление в волосах матерей и и: детей Мп, РЬ и Сс! можно рассматривать как один из механиэмо; развития медного гипомикроэлементоза.

Дефицит Ре у беременных сопровождался хронической гипои сией плода и нарушением его внутриутробного развития, снижени ем темпов роста и защитных функций. Перинатальная смертност при этом повышается более чем в 2 раза (Г.А.Бабенко, 1971 М.М.Еникеева, 1988).

У женщин с железо-дефицитной анемией чаще отмечаютс различные осложнения в родах, слабость родовой деятельности интранатальная гибель плода, гипотонические кровотечения и др осложнения (Л.Р.Рыбалкина, 1978; М.О.Киипоп, 1989).

Вопросы профилактики Ре-дефицитных состояний в акушерств и педиатрии остаются нерешенной проблемой*' Применение препг ратов Ре беременными женщинами, использование адаптированны смесей значительно снизили риск развития Ре-дефицитных анеми у детей. Однако длительное применение Ре-содержащих препарате во время беременности не оказывает положительного влияния пр дефиците Си, 2п и может привести к активации процессов окисле ния свободных радикалов и нарушению проницаемости клеточно мембраны (В.Атаджансв, 1987; Н.ЕкЫапс!, 1987).

Следует отметить, что в эксперименте соединения Ре вызываю дефицит Си у животных (ЕМ.Соизшз, 1985). Учитывая распростр: ненность анемии у женщин Каракалпакии и широкое применени препаратов Ре, можно предположить, что эта терапия может усуг} бить проявление дефицита Си. Попытки восполнить пероральны введением препаратов Ре не способствует купированию анемии пр медном гипомикроэлементозе.

Исходя из вышеизложенного, по нашему мнению, при лечени анемии в данном регионе необходимо, по-видимому, учитыват распространенность дефицита Си.

В развитии эндемического зоба важную роль играет недостато меди в окружающей среде и в питании населения (М.Э.Алакбарс и соавт., 1989; С.С.Касымова, 1990; Н.В.Болотова и соавт., 1991).

В работах M.Z.Mocan и соавт. (1989) сделано заключение о возможной аддитивной роли меди в развитии йодной недостаточности.

В настоящее время получено много данных о незаменимости цинка для течения основных жизненно важных процессов. Биологическая роль Zn во многом определяется его взаимодействием в обменных процессах с Си, Fe, Cd, Pb (в основном, антагонизм), Мп (синегризм) (А.П.Авцын, 1991).

Недостаточность цинка в организме беременной женщины приводит к повышению числа осложненных родов, выкидышей, анемий, снижению бактерицидности амниотической жидкости, увеличению частоты врожденных уродств, нарушает рост и развитие плода и новорожденного (N.Lazeduir et. al., 1986; A.S.Prasad, 1988; D.R Abramovich et.al., 1989).

Выявленный дефицит Zn в 23,8% случаев у матерей г. Муйнак и в 13,3% случаев в г. Нукус могли способствовать изменению функции щитовидной железы, так как, согласно полученным в последние годы клиническим данным, (О.В.Протасов и соавт., 1991) Zn принимает участие у регуляции процесса внутритканевой конверсии Тз и Т4.

Выявленный нами дефицит в организме Си и Fe в целом по региону согласуется с результатами исследований, проведенных ранее в Каракалпакии. Отмечено низкое содержание Си и Fe у кормящих женщин в сыворотке крови и в грудном молоке (1989 г. • результаты всеобщей диспансеризации республики).

В результате наших исследований выявлены распространенность гипермикроэлементозов у новорожденных и их матерей (табл. 6). В 42,8% случаев у беременных женщин г. Муйнак и в 10% случаев г. Нукус выявлена повышенная концентрация РЬ в волосах. Так, накопление РЬ в организме беременной женщины усиливает эмбриотоксический эффект Cd на фоне дефицита Zn, Си, Fe, способствует увеличению перинатальной смертности, что согласуется с данными литературы (Ю.А.Ершов, 1989; В.А.Ревнч, 1991).

Таблица в

Распространенность гнпермикроэлементозов у новорожденных и их матерей в зоне Аральского экологического кризиса

г. Муйнак г. Нукус

Элемент Число Абсолют. % Число Абсолют. %

среда наблюд. число наблюд. число

(в) (л)

РЬ - вм 21 9 42,8 30 3 10

РЬ - вр 37 3 8.1 46 11 23,9

С(1 - вм 21 1 4,7 30 0 0

С<1 - вр 37 6 16,2 46 1 2,1

Мп - вм 21 3 14,2 30 2 6,6

Мп - вр 37 2 5.4 46 4 8,6

Примечание: вм • волосы матери вр - аолосы ребенка

Повышенные концентрации РЬ у обследованных матерей и их новорожденных могут явиться одной из причин понижения функциональной активности щитовидной железы, на что тоже указывают некоторые авторы (Покатилов Ю.Г., 1991).

Выявленный дефицит железа у новорожденных и их матерен, вероятно, усиливает токсический эффект РЬ, что согласуется с данными литературы (Шустов В.И., 1989).

Токсический эффект РЬ проявляется в нарушении процессов дыхания и кроветворения у ребенка (11.А.Ра55\уа1ег, 1983; №.Р.Маг-киэ, 1986), что, вероятно, играет не последнюю роль в развитии гипоксии и анемии у матери, плода и новорожденного ребенка. Н.Д.Одинаевой (1992) доказано, что дефицит Ре, Си, 2п и повышение концентрации РЬ и Сс1 являются одними из основных причин развития анемии у недоношенных детей при рахите.

Выявленная повышенная концентрация Сё в 4,7% случаев у матерей и в 16,2% случаев у новорожденных г. Муннак и в 2,1% случаев у новорожденных в г. Нукус представляет наибольшую опасность для их организма. Так как токсический микроэлемент, по данным литературы, обладает генетической активностью, т.е. способностью вызывать повреждения молекулы ДНК и хромосом.

-1У -

Выявленная повышенная концентрация Сс1 может влиять на функцию щитовидной железы, так как по данным Г.А.Радцева и соавт. (1991), Н.Л.Поляковой (1991) экспериментальная интоксикация кадмием сопровождается изменением секреторной активности, клеточного состава и ультраструктуры щитовидной железы.

Мп принимает участие в минеральном обмене, влияя на обмен Са и Ре, Си, гп (А.Г.Антонов, 1981; К^еге, 1990).

Повышенная концентрация в организме Мп влияет на функцию щитовидной железы. В экспериментальных исследованиях А.М.Ха-кимова и соавт. (1989) показано, что длительное поступление в организм животных Мп угнетает функцию щитовидной железы, сопровождается снижением фолликулярного эпителия и уменьшением размеров фолликул.

Проведенные исследования показали, что в числе факторов, способствующих развитию транзиторного гипотиреоза у новорожденных не исключается роль дефицита эссенциалькых микроэлементов 2п, Си, Ре у матери и Си у ребенка. При врожденном гипотиреозе отмечены наряду с дефицитом эссенциальных микроэлементов, повышение концентрации токсических элементов РЬ, С<1 и Мп в волосах как у матерей, так и у новорожденных.

Изучение макро- и микроэлементного состава в щитовидной железе у умерших новорожденных в зоне Аральского экологического кризиса выявило высокие концентрации Си, К, Мп, РЬ и 1п по сравнению с их содержанием в щитовидной железе у умерших новорожденных в г. Москве.

При изучении морфологической дифференцировки щитовидной железы у новорожденных в зоне Аральского экологического кризиса выявлена значительная вариабельность морфологических структур. В большинстве случаев морфологическое состояние органа свидетельствовало о его выраженной гипофункции. Таким образом, в зоне Аральского экологического кризиса нарушение функции щитовидной железы у новорожденного происходит на фоне тяжелой анемии у женщин, вероятно, связанной с дефицитом эссенциальных микроэлементов Си, Ре и 2п, недостаточностью поступления в организм женщины йода, дисбалансом микроэлементов, в частности повышенным содержанием РЬ, Мп, Сс1 в организме матери и ребенка, которые подавляют функцию щитовидной железы. Схема воздействия экологических факторов на функцию щитовидной железы в зоне АЭК представлена на рисунке.

Рис. Воздействие экологических факторов на функцию щитовидной железы у но-вп1и»1»оит и и* иятрпАи и чпмр Апяльского экологического коизиса

Дисбаланс макро- и микроэлементов в организме матери н ребенка является одним из важнейших факторов в развитии тиреонд-ной патологии у детей в зоне Аральского экологического кризиса.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение функционального состояния щитовидной железы является маркером неблагоприятной экологической ситуации в зоне Аральского экологического кризиса.

2. Определены региональные "базовые" уровни показателей функции щитовидной железы у новорожденных.

3. Выявлено два типа нарушения функции щитовидной железы у новорожденных: врожденный гипотиреоз (4:3000) и транзиторные нарушения (245:3000) 8,16%, с частотой встречаемости выше по-пуляционных данных.

4. Установленные изменения элементного состава волос беременных женщин и новорожденных являются дополнительными диагностическими и прогностическими показателями-воздействия неблагоприятных факторов внешней среды.

5. Выявлено снижение функции щитовидной железы у новорожденных на фоне иод-дефицитных состояний и дефицита цинка, меди, железа е- организме матерей н дефицита меди у детей.

6. Установлено повышенное содержание в волосах новорожденных и их матерей свинца, кадмия и марганца, токсичность ко-горых способствует дисфункции щитовидной железы.

7. Выявленные морфологические изменения щитовидной желе-ш у новорожденных в зоне Аральского экологического кризиса :видетельствовали о ее выраженной гипофункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К числу лечебно-профилактических мероприятий по раннему зыявлению нарушения функции щитовидной железы следует отнеси: внедрение на республиканском уровне неонатального скрининга, который должен проводиться во всех родовспомогательных учреждениях.

2. Наиболее информативными являются неонатальный тест на ГТГ и на Т4.

3. Новорожденные дети, родившиеся у матерей с регионально; патологией (анемля, заболевания щитовидной железы), а такж дисбалансом микроэлементов в организме относятся к группе рис ка ho развитию нарушения тиреоидной функции.

4. Новорожденные дети с врожденным гипотиреозом нуждаки ся в диспансерном наблюдении и проведении специфической зг местительной гормональной терапии под контролем лаборатории гормональных исследований.

5. Внедрение йодной профилактики в республике рекомендуе-i ся проводить женщинам детородного возраста путем использовани медленно всасываемого йодированного масла (липиодола 38%), чт является наиболее эффективным, дешевым и безопасным методок Препарат йодированного масла вводится внутримышечно или пер( рально женщинам в ранние сроки беременности или до ее разв> тия. Эффект продолжается в течение 3-5 лет.

6. К сравнительно новым перспективным методам йодной пр( филактики относятся пероральное использование йодированной с< ли, воды и различных пищевых продуктов с добавлением йода ил пищевых добавок, включающих йод.

7. Рекомендована коррекция питания беременных недостаи щими микроэлементами путем использования витаминных npenapi тов с добавками микроэлементов, гомеопатических средств и фнт< терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функция щитовидной железы у новорожденных и их мат рей в условиях экологической катастрофы // Сб. Материалов объединенного съезда детских врачей и акушеров-гинекологов Ч; вашской ССР. - Чебоксары. 1992. - 4.2. - С.38-39 (ь соавторстве Л.П.Пономаревой, Н.П.Кирбасовой).

2. Влияние экологических факторов на функцию щитовидно железы у новорожденных детей в зоне Аральского кризиса / Тез. Докл. Научной конферегции "Экология человека и краев« патология Приаралья". - Нукус, 1993. - С.76-78. (в соавторстве Л.П.Пономаревой, Н.П.Кирбасовой, Ч.А.Абдировым).

3. Химические элементы в волосах матери и ребенка как инди-атор воздействия загрязнения окружающей среды // Вестник [аракалпакского Отделения Академии Наук Республики Узбеки-тан. - Нукус, 1993. • №4. (в соавторстве с Л.П.Пономаревой, ¿П.Кирбасовой, А.В.Скальным, Ч.А.Абдировым).

4. Химические факторы окружающей среды и функция щито-идной железы у новорожденных детей // Международная конвенция "Бизнес и здоровье" - М., 1993. - С.61-62. (в соавторстве Л.П.Пономаревой, А.Н.Керовой).

5. Функциональное состояние щитовидной железы у новорож-енных и их матерей в зоне Аральской катастрофы // Сб. Мате-иалов VII Всероссийского симпозиума "Эколого-физиологические роблемы адаптации". • М., 1994. • С.218-219. (в соавторстве с 1.П. Пономаревой).

6. Экологические факторы в генезе нарушен», : функции щито-ндной железы у новорожденных детей / / Сб. Материалов кон-ресса педиатров России. • М., апрель, 1995 (в печати в соавторст-е с Л.П.Пономаревой, Н.Д.Фанченко).

г

участок шюжитспьнвй гехийки_ОШ РАМН_

одп. ипачдтЩб.Э 95 зака» "ЬТ- • тира* Юг>з.1А