Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивная функция женщин в регионе Аральского экологического кризиса

РГб од

1 3 МАЙ 138В

На правах рукописи

АТАНИЯЗОВА Орал Аминовна

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕНЩИН В РЕГИОНЕ АРАЛЬСКОГО ЭКОЛОГИЧЕСКОГО КРИЗИСА

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук

Научные консультанты: академик РАМН, профессор В. И. Кулаков академик РАМН, профессор Н. А. Агаджанян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. П. Кирющенков доктор медицинских наук, профессор В. Н. Прилепская доктор медицинских наук Б. А. Ревич

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ

Защита состоится « ^ » 1996 г. в ^ часов

на заседании специализированного Совета Д.074.06.01 при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Адрес: 117815, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С работой можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор биологических наук, профессор Н. М. Ткаченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Отрицательные факторы антропогенного действия становятся губительными не только для экосистем, но и реальной угрозой для жизни и здоровья человека, препятствием для устойчивого социально-экономического развития. Под влиянием отрицательных Факторов окружающей среды происходят экологически зависимые сдвиги и патологические изменения в различных органах и системах, снижение продолжительности жизни, нарастание степени психофизиологического и генетического напряжения, рост специфической патологии и появление новых форм экологических болезней (Казначеев В. П.. 1983; Дильман Э.М.. 1987; Агаджанян Н. А.. 1991)'.

Аральский кризис признан одной из глобальных экологических проблем современности. Экстремальность экологической ситуации в регионе ' Аральского кризиса обусловлена массивным химическим загрязнением территории в течение ряда десятилетий высокими дозами пестицидов, гербицидов; сбросом промышленных отходов в реки, питающие Аральское море. Вследствие высыхания Аральского моря произошли аридизация территории, изменение климата и засоление почвы, нарушение водоснабжения населения. Эпицентром Аральского кризиса является республика Каракалпакстан. Географическое расположение республики в дельте реки Амударьи способствовало накоплению токсических веществ в реке и почве в течение ряда десятилетий, в результате произошло массивное химическое загрязнение практически всех природных ресурсов: воды, почвы, воздуха,' растений, продуктов питания ( Абдиров Ч.А., 1993; Агаджанян H.A., 1993; Глазовс-кий Н.Ф., 1990; Кулаков В.И. и др.. 1993; Реимов P.P., Константинова Л.Г., 1992). Исследования показали ухудшение качества питьевой воды в Каракалпакии за последние 10 -15 лет: повышение минерализации, уровней хлоридов и сульфатов, избыточное содержание

пестицидов, солей тяжелых металлов, нитратов, а также выявлена мутагенная активность (Диагностический документ. 1991; Реимов P.P.. Константинова Л.Г.. 1991; Кулаков В.И. и др.. 1993). О выраженном загрязнении водной среды свидетельствуют данные о значительном сокращении количества видов рыб и их численности в бассейне Аральского моря, гибель его коренной фауны (Жолдасова И.М.. Павловская Л.П. и др. 1994).

Литературные данные свидетельствуют об отрицательном влиянии факторов окружающей среды на здоровье населения, репродуктивную Функцию и качество генофонда. ' Обнаружена высокая частота репродуктивной патологии, осложнений течения беременности и родов в экологически неблагополучных регионах (Айламазян Э.К.. 1993; Ай-риян А.П. и др., 1991; Кулаков В.И. и др.. 1991; Мазорчук Б.Ф.. 1988; Savltz D.A., Harlow S.D.. 1990; Plulm H.J. etal.. 1993). Имеются единичные сведения об отрицательном влиянии воды повышенной минерализации на репродуктивную функцию (Обьедкова O.D.. 1983).

Вместе с тем крайне недостаточно изучены состояние репродуктивной функции женщин, течение беременности и родов в регионах длительного загрязнения окружающей среды, практически отсутствуют научные данные по указанным вопросам в регионе Аральского экологического кризиса. Наблюдаемая в Каракалпакии высокая материнская и детская заболеваемость и смертность по сравнению с другими республиками Средней Азии (Бахрамов С.М., 1990; Ещанов Т.Б.. 1993; Кулаков В.И. и др.. 1993) и создавшаяся экстремальная экологическая ситуация требуют определения участия факторов окружающей среды в формировании здоровья и репродуктивной патологии. На примере Аральского экологического кризиса мы попытались установить роль

некоторых факторов окружающей среды в формировании репродуктивной патологии, которые, могут иметь место и в других зонах экологического бедствия.

. Цель исследования:

Изучить и дать оценку репродуктивной функции женщин, проживающих в регионе Аральского экологического кризиса для определения подходов в разработке практических рекомендаций по снижению материнской и перинатальной патологии с учетом региональных и средовых факторов

Задачи исследования:

1. Выявить частоту наиболее характерной акушерской и перинатальной патологии в регионе Аральского экологического кризиса и провести сравнительный анализ в районах с различной экологической ситуацией;

2. Определить особенности репродуктивной функции, характер и тенденцию репродуктивного поведения женщин:

3. Изучить состояние важнейших функциональных систем у женщин данного региона вне и во время беременности: кроветворной, гипофизарно-тиреоидной и иммунной;

4. Определить функциональное состояние фето-плацентарного комплекса (содержание эстриола, АМГФ, ТБГ в сыворотке крови; мор-фофункциональная характеристика плаценты);

5. Изучить содержание макро- и микроэлементов в биосредах у женщин данного рёгиона (сыворотке крови, плаценте);

7. Разработать научно обоснованные рекомендации, направленные на снижение репродуктивной патологии с. учетом региональных и средовых экологических факторов.

Научная новизна

Впервые в регионе Аральского экологического кризиса (республике Каракалпакстан) в результате многолетних комплексных клини-ко-физиологических исследований проведен научный анализ особенностей репродуктивной функции женщин, течения беременности и родов, перинатальных исходов, на основании которых выявлены региональные и средовые факторы риска, разработаны научно обоснованные профилактические рекомендации. Выявлены региональные особенности в развитии экстрагенитальной и акушерской патологии.

Впервые у женщин • в указанных экологически неблагоприятных условиях установлены особенное1™ функционирования важнейших систем, а именно: выявлено снижение резервных возможностей кроветворной, гипофизарно-тиреоидной и иммунной систем. При этом показано, что отмеченные изменения функциональных систем характерны для всех групп женщин.

На основании анализа эколого-физиологических и клинических исследований были разработаны новые подходы в оценке влияния факторов окружающей среды на организм и репродуктивную функцию женщин. Установлено, что воздействие факторов окружающей среда в данном регионе реализуется через изменения важнейших функциональных систем.

Впервые получены научные данные о.состоянии фето-плацентар-ного комплекса (эстриол. специфические белки беременности, морфо-функциональное и гистохимическое исследование плаценты) у женщин в регионе Аральского кризиса. * Результаты исследования показали, что наблюдаемая в экологически неблагоприятных условиях реакция фето-плацентарнон комплексе у женщин носит неспецифический характер и способствует формированию дисфункции. -

Вместе с тем в этих условиях у беременных выявлены выраженные компенсаторно-приспособительные реакции фето-плацентарном комплексе, способствующие рождению детей с оптимальным весом.

Впервые у беременных данного региона проведено определение содержания макро-микроэлементов в сыворотке крови, моче и плаценте. Полученные данные о повышенном содержании тяжелых металлов в сыворотке крови (Мп. Сг. Бг) и в плаценте (Са, гп, РЬ. Сг, Бп) свидетельствуют о возможном влиянии указанных факторов окружающей среды на здоровье и репродуктивную функцию женщин.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований выявлен ряд экологических и социально-биологических факторов риска, оказывающих существенное отрицательное влияние на здоровье, репродуктивную функцию женщин, течение беременности и родов. Определены особенности становления и формирования репродуктивной функции, репродуктивного поведения женщин, особенности течения беременности и родов у женщин в регионе Аральского экологического кризиса, выявлена региональная акушерская и перинатальная патология.

Выявленные наиболее характерные осложнения беременности и родов (высокая частота анемии среди женщин, не поддающаяся лечению рутинным методом; переношенность, крупный плод) могут быть использованы как дополнительные критерии репродуктивного риска в регионах длительного отрицательного воздействия факторов окружающей среды. -

Полученные данные об уровнях содержания железа, показателей гипофизарно-тиреоидной системы и клеточного иммунитета у женщин различных групп могут быть использованы в качестве базовых в дан-

ном регионе. Выявленный дисбаланс макро- и микроэлементов- в сыворотке крови и плаценте и их роль в формировании соматической и репродуктивной патологии указывают на необходимость использования их в качестве дополнительных диагностических тестов в клинической практике, особенно в экологически неблагополучных регионах.

Проведенный комплексный анализ основной акушерской и перинатальной патологии, причин и патогенеза-изменений в функциональных системах (кроветворной, гипофизарно-тиреоидной, иммунной) и фе-то-плацентарном комплексе позволил разработать научно обоснованные рекомендации по улучшению здоровья и оптимизации детородной функции женщин с учетом факторов окружающей среды.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования и рекомендации, вытекающие из них, внедряются в систему обследования и лечения женщин репродуктивного возраста в клинике Каракалпакского НИИ клинической и экспериментальной медицины АН Республики Узбекистан, кафедры гематологии и . трансфузиологии института усовершенствования врачей Минздрава Республики Узбекистан, в систему практического здравоохранения республики Каракалпакстан.

Данные по дисбалансу микроэлементов будут использованы при разработке питательных смесей для новорожденных региона Аральского экологического кризиса Ташкентским НИИ вакцин и сывороток концерна "Узфармпром" Республики Узбекистан.

Результаты анализа данных по питьевой воде явились основой для проведения мониторинга качества питьевой воды в республике, осуществляемой ЮНИСЕФ и рядом общественных организаций.

Полученные научные данные об особенностях состояния здоровья

и течения беременности и родов у женщин данного региона являются основой для разработки региональной программы "Безопасное материнство".

. Положения выносимые на загуггу

1. В регионе Аральского экологического кризиса неблагоприятные факторы окружающей среды (повышенная минерализация питьевой воды и дисбаланс макро- и микроэлементов, йододефицит) являются ведущими в формировании нарушений в состоянии здоровья и репродуктивной функции у женщин, и. несмотря на положительные тенденции репродуктивного поведения, в сочетании с медико-социальными Факторами обуславливают высокую частоту репродуктивной патологии;

2. Становление и функция репродуктивной системы женщин в этих условиях происходит на фоне патологических изменений в функциональных системах (кроветворной, гипофизарно-тиреоидной и иммунной), которые усугубляются при беременности, приводят к истощению резервных возможностей организма и способствуют формированию высокой акушерской патологии (анемия, перенашивание, патологические роды, крупный плод, кровотечения)

3. Течение гестационного периода сопровождается формированием дисфункции в фето-плацентарном комплексе, а также мобилизацией компенсаторно-приспособительных механизмов, способствующих рождению полновесных детей.

4. Особенности среды обитания, изменения в функциональных системах, развитие дисфункции в фето-плацентарном комплексе способствуют формированию высокой частоты перинатальной патологии (асфиксия новорожденных, анемия раннего неонатапьного периода, нарушение со стороны центральной нервной системы, макросомия).

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на межклинической апробационной конференции акушерских отделений (8 декабря 1995 года) и на апробационной комиссии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (15 марта 1996 года).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Средней Азии и Казахстана "Актуальные вопросы экологии бассейна Арала" (Нукус, 1991), на выездном Научном Совете АН и АМН СССР "Медико-экологические проблемы Приаралья и здоровье населения" (Нукус. 1991), на международной конференции ПРООН (UNDP) по устойчивому развитию государств бассейна Аральского моря ( Нукус. 1995), на конференции международного общества эпидемиологов по окружающей среде и международного общества по анализу экспозиции (Нидерланды, сентябрь 1995), на межотделенческой конференции в отделении экологической эпидемиологии Института Окружающей среды и Здоровья (США, Северная Каролина, 1995), на клинической конференции отделения акушерства/гинекологии и научного центра по изучению здоровья и окружающей среды Рочестерского университета (Рочестер. США. 1995)

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы: главы характеризующей материалы и методы исследования; 4 глав собственных исследований: обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 293 страницах машинописного -текста, иллюстрирована 65 таблицами. 17 рисунками.; Указатель литературы содержит 359 источников (191 - на русском языке и 168 - на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач проведен анализ исхода беременности и комплексное клинико-лабораторное обследование женщин репродуктивного возраста, постоянно проживающих в республике Каракалпакстан.

Проведен ретроспективный анализ исхода беременности в 2 районах республики Каракалпакстан (г.Муйнак и г.Нукус), находящихся в регионе Аральского экологического кризиса. При этом Муйнак считается эпицентром, Нукус - столица республики, расположен на расстоянии 200 км от Муйнака, с относительно благополучной экологической ситуацией. Анализ проведен по материалам родильных домов Муйнакского района и городского родильного дома г. Нукус за 1990-1991 гг. Всего проанализировано 2970 случаев: 735 - из Муйнака и 2235 из Нукуса. Материалом для ретроспективного анализа служили истории родов, обменная карта беременных и истории развития новорожденных. На основании проведенного анализа выявлена наиболее характерная акушерская и перинатальная патология в регионе, частота патологии в зависимости от паритета, частота основной акушерской и перинатальной патологии в районах с различной экологической ситуацией. Из числа факторов окружающей среды в данном регионе наиболее значимым является питьевая вода. Большинство населения г. Муйнак использует воду для питья из колодцев и открытых водоемов. В Нукусе водообеспечение в основном водопроводное. Проведении?! анализ статистических данных о. качестве питьевой воды в источниках республики (бодопровод, колодец, открытые водоемы)

показал повышенную жесткость, высокое содержание хлоридов и сульфатов, высокие уровни ряда тяжелых металлов. При этом отмечается более высокая степень загрязнения питьевой воды в Муйнаке по сравнению с Нукусом. Следовательно женщины, проживающие в данном регионе подвержены влиянию воды высокой минерализации, при этой в Муйнаке в большей степени.

Проведено интервьюирование 1050 женщин репродуктивного возраста. постоянно проживающих в Каракалпакии ( Нукусе. Муйнаке. Ходжейли, Чимбае). В этой группе подробно изучался репродуктивный анамнез, использование контрацептивов, интергенетический интервал и другие подробности репродуктивной функции. Полученные при этой данные позволили составить представление о тенденции репродуктивного поведения женщин данного региона.

Проведено клинико-лабораторное обследование 378 девушек-подростков (14-17 лет). 235 женщин вне беременности и 161 беременных в динамике. . проживающих в г. Нукусе. В груше девушек-подростков проведена антропометрия и оценка полового развития, подробно изучалось становление менструального цикла, общая заболеваемость. Во всех группах женщин проводилось изучение состояния функциональных систем: кроветворной и гипофизарно-тиреоидной. У женщин вне- и в динамике беременности изучалось состояние иммунной. системы. Для оценки функциональных систем у беременных в исследование включены женщины с неослсхне'нным течением беременности (без ОПГ-гестозов и угрозы прерывания). У 117 беременных с неосложненным течением беременности проведено исследование состояния фето-плацентарного комплекса. У 30 беременных в сыворотке крови и у 31 в плаценте изучено содержание макро- и микроэлементов.

Состояние плода оценивалось по шкале Апгар при рождении.

проводилась антропометрия, изучался общий статус, а также уровень гемоглобина и общее количество эритроцитов.

Для оценки состояния кроветворной системы у 1202 женщин исследовали содержание гемоглобина, общего количества эритроцитов, цветной показатель; у 50 - содержание железа, трансферрина. коэффициента насыщения трансферрином, общую железосвязывающую способность; у 177 - уровень сывороточного ферритина. Исследование проводилось в Ташкентском институте гематологии и переливания крови, лаборатории биохимии (зав. лабораторией проф. Бугланов A.A.) и лаборатории клинической иммунологии (рук. лаб. проф. Сухих Г.Т.),.

Для оценки состояния гипофизарно-тиреоидной системы в сыворотке крови у 278 женщин репродуктивного возраста определяли уровни тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина и трийодтиронина (Т4 и ТЗ). Исследования проведены методом радиоиммунологического анализа (РИА): для определения ТЗ и Т4 использованы минские наборы "ИБОХ", для ТТГ - ИФА "Диаплюс". Анализы проведены в лаборатории эндокринологии НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (рук. лаб. проф. Фанченко Н. Д.).

Состояние клеточного и гуморального иммунитета оценивалось путем определения абсолютного и относительного количества Т-лим-фоцитов и иммуноглобулинов IgА. IgM, IgG у 68 женщин в сыворотке крови. Определение Т-клеток и его субпопуляций проведено в лаборатории иммунологии Каракалпакского НИИ клинической и экспериментальной медицины АН РУз методом розеткообразования; у небольшого числа женщин проведена оценка состояния клеточного звена иммунитета с помощью коноклональных антител с использованием проточного цитофлуориметра Facscan (фирма "Becton Dlcklson"). Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А.М,G определяли методом ради-

альной иммунодиффузии по Манчини в лаборатории клинической иммунологии НЦАГиП (рук. лаб. проф. Сухих Г.Т.).

Оценка состояния фето-плаценгарного комплекса (ФПК) проводилась по изучению у 40 беременных содержания эстриола в сыворотке крови, специфических белков беременности АМГФ (альфа 2-микрогло-булин фертильности) и ТБГ (трофобластический бета-1-гликопроте-ин). Исследование проведено в лаборатории клинической иммунологии НЦАГиП, Проведено морфофункциональное исследование плацент у 41 родильницы (морфометрическое, патоморфологическое и гистохимическое). Исследования проведены в' лаборатории патоморфологии НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии (рук. лаб'. проф. Кондриков Н. И. ).

Определение уровня макро-микроэлементов в сыворотке крови и плаценте проведено в Институте Минералогии. Геохимии и Кристаллохимии Редких Элементов АНРФ. Использован микроскопический локальный лазерный спектральный метод исследования элементного химического состава вещества (рук. лаб. лазерной спектроскопии к. х.н. Косовец Ю.Г.). Кроме того, определение макро- и микроэлементов в пуповинной крови и моче проведено в Региональной токсической лаборатории (Бермингам. Великобритания) методом атомно абсорбционной спектрофотометрии (рук. лаб. Dr.R.A.Bralthwalte).

Статистическая обработка материала проведена на кафедре нормальной физиологйи УДН (Москва) по программа CSS, SAS и "Ststgrsflcs". Материал по ретроспективному анализу и эпидемиологическому исследованию обработаны в отделении репродуктивной эпидемиологии Института Окружающей среды и Здоровья (США. Северная Каролина) по программа SAS (рук. лаб. Dr. Ruth Little).

Результаты исследования и обсуждение

Из числа факторов окружающей среды в республике Каракалпакс-тан наиболее значимым является отсутствие доброкачественной питьевой. воды, обусловленное высокой минерализацией, повышенным содержанием хлоридов и сульфатов, высокими уровнями ряда тяжелых металлов. Следовательно, становление и формирование репродуктивной функции, течение беременности и родов у женщин, проживающих в данном регионе происходит под влиянием воды высокой минерализации. Известно, что вода высокой минерализации, а также химический состав воды являются одним из длительно действующих факторов высокой интенсивности, оказывающих неблагоприятное воздействие на репродуктивную функцию' (Рахманин Ю. А., 1980; Штанников Е. В.. 1981; Объедкова О.Ю., 1983).

Обследование; девушек-подростков показало, что 31,7% из них имеют дефицит массы тела, у 13,2% имеются различные нарушения в становлении менструальной функции: раннее и позднее менархе, оп-со- и гиперполименорея. Средний возраст менархе у девушек составил 13.5 +/-0.5 лет. Выявлена высокая заболеваемость среди девушек: анемия - у 87,4%. тонзиллит - у 17,3%. гастрит - у 10,6%. эпидемический гепатит - у 8,4%, ревматизм - у 7,8%, отит - у 5.5%. заболевание почек - у 3,9%. Следовательно, становление репродуктивной системы у женщин в данном регионе происходит на фоне низкого индекса здоровья. Известно, что высокая заболеваемость среди подростков является своеобразным показателем неблагополучия окружающей среды и свидетельствует о снижении компенсаторно-приспособительных реакций организма (Бережков Л.Ф. и др.. 1993; Сидоров Г. А., 1992).

Известно, что частота акушерской и перинатальной патологии

во многом определяется особенностями репродуктивного поведения. Многочисленные исследования, проведенные в республиках Средней Азии, свидетельствуют об обусловленности акушерской и перинатальной патологии высокой частотой анемии беременных, частыми родами, короткими интергенетическими интервалами и другими социальными факторами (Артыкова С.К. и др., 1991; Зупарходжаева Н.3., 1989; Пальванова Б.. 1990). Проведенное нами интервьюирование 1050 женщин репродуктивного возраста и обследование 235 женщин выявило положительную тенденцию репродуктивного поведения женщин в Каракалпакии: большинство рожающего контингента женщин (88,2%) были в наиболее благоприятном репродуктивном возрасте -' 20-34 года, с равномерным распределением женщин различного паритета (приблизительно одинаковая частота женщин перво-, повторно- и многорожаю-щих); обнаружена высокая частота использования контрацептивов (внутриматочные спирали выявлены у 32, 155 женщин), низкая частота искуственных абортов (5.5%), относительно низкая частота коротких интергенетических интервалов: у 28,4% женщин интервалы между родами составили менее 2 лет. В Узбекистане короткие интергенетические интервалы отмечаются у 50% женщин, в Туркменистане - у 70% (Юн Л.Л., 1987; Пальванова Б., 1990).

Паше исследование выявило высокую ' частоту поздних менархе (16,7%) у женщин из изучаемого региона, нарушений менструальной Функции у 11.735; ' высокую частоту самопроизвольных выкидышей -16.8%. Выявлен низкий индекс здоровья: заболевание почек выявлено в анамнезе у 22.7% женщин, гепатит - у 14.1%. хронический тонзиллит - у 15.635. хронический гастрит - у 12%. 0,1% состояли на учете по поводу диффузно-токсического зоба. При анализе гинекологических заболеваний следует отметить, что 28.4% (практически каж-

дая третья) страдали воспалительными заболеваниями матки и придатков.

Следовательно женщины из региона Аральского экологического кризиса имеют положительные тенденции репродуктивного поведения для полноценной реализации репродуктивной функции. Однако высокая соматическая патология, выявленная у женщин данного региона представляет определенный риск развития осложнения течения беременности и родов.

Ретроспективный анализ исхода беременности у 2970 женщин, показал, что наиболее характерной акушерской и перинатальной патологией у женщин в регионе Аральского экологического кризиса являются: анемия беременных - 98,9%, при этом у 72,2% выявлена анемия средней и тяжелой степени. ОПГ-гестозы - у 26,655, перенаиива-ние - у 13,7.%; патологические роды - у 36,2% (при этом затяжные роды у 20,6%, быстрые и стремительные - у 15,6% рожениц); кровотечения .- у 8,4% (преждевременная отслойка плаценты - у 3,9%), крупный плод - .в 17,5% случаев. При этом у перворожающих женщин отмечено некоторое преобладание частоты раннего токсикоза и преждевременных родов (р > 0,05). В группе многорожающих достоверно чаще обнаружены запаздалые роды, кровотечение, крупный плод (р <0,001). Выявленная частота осложнений течения беременности и родов (анемия средней и тяжелой степени, ОПГ-гестозы. перенашивание, патологические роды, кровотечения, крупный плод) является высокой по сравнению с таковыми в республиках Средней Азии (Джаб-бароваЮ.К.. 1987; Закиров И.З.. 1984; Зупарходжаева М.З.. 1989; Пальванов- Б., 1990.; Хакимова С.Х.. 1985). В Каракалпакии отмечается самая высокая материнская и детская смертность по сравнению с другими регионами Узбекистана (Бахрамов С.М., 1990; Ещанов

Т. Б.. 1993; Кулаков В. И. и др.. 1993).

Сравнительный анализ показал достоверно высокую частоту наиболее характерной акушерской патологии:' анемия тяжелой степени у беременных, перенашивание, кровотечение, крупный плод в Муйнаке по сравнению с Нукусом (р <0,01- 0,001). Установлен достоверно высокий относительный нерегулируемый риск развития основной акушерской патологии у женщин в Муйнаке по сравнению с Нукусом (t в пределах 1.9 -3.1). Следовательно, в регионе Аральского кризиса имеются факторы высокого риска развития осложнений течения беременности и родов, обусловленные окружающей средой. Полученные нами данные согласуются с литературными о высокой частоте акушерской и перинатальной патологии в других экологически неблагоприятных регионах (Айриян А.П. и др., 1991; Лукьянова Е.М. и др., 1991; Краснопольский В.И. и др., 1992; Кулаков В.И. и др.. 1993; Plulm H.J. etal., 1993; SavltzD.A., Harlow S.D., 1990). Имеются сведения о влиянии воды повышенной жесткости на репродуктивную функцию женщин (Обьедкова О.Ю.. 1983).

Клиническое обследование беременных в динамике показало, что развитие беременности сопровождается анемией средней и тяжелой степени у 68 . 755, гипопротеинемией у 30,8SS, ранним токсикозом у 26.5% угрозой прерывания 18,956, увеличением щитовидной железы у 48% и обострением или развитием заболеваний мочеполовой системы у 16.15S. С прогрессйрованием беременности отмечается усугубление тяжести анемии, частоты гипопротеинемии. заболеваний мочеполовой системы и ОПГ-гестозов.

Одними из наиболее чувствительных, функциональных систем к воздействию факторов окружающей среды являются кроветворная, ги-поФнзарно-тиреондная и иммунная. Состояние этих систем играет

также важную роль для нормального течения беременности, в обеспечении адекватного роста и развития плода. Проведенное нами исследование выявило значительные изменения в указанных системах у женщин данного региона. Исследование показало одинаково высокую частоту железодефицитной анемии среди женщин различных групп ( у 87,455 девушек-подростков, у 91,2% женщин репродуктивного возраста вне беременности, у 98,9% беременных). У большинства девушек (65,2%) выявлена анемия легкой степени, у 22,2% анемия средней и тяжелой степени. Средний уровень гемоглобина у девушек составил 100,2 +/-0,9 г/л, среднее число общих эритроцитов 3,7 +/- 0,02 * 10 ~'г /л. Выявлен низкий уровень сывороточного ферритина у 94,5% девушек, который в среднем составил 9,8 +/- 0,7 мкг/л, при норме 35 мкг/л и более. Анемия выявлена у 96,2% женщин вне беременности, при этом у 25,1% анемия средней и тяжелой степени. Уровень ферритина у 91,2% женщин этой группы был менее 35 мкг/л. в среднем составил 15,0 +/-1,7 мкг/л. Следовательно у подавляющего большинства женщин данного региона становление репродуктивной системы происходит на фоне железодефицитной анемии и выраженного дефицита запасов железа в организме.

Исследование установило прогрессировать степени тяжести анемии в динамике беременности: в 1 триместре анемия средней и тяжелой степени выявлена у 55.155 беременных, в 3 триместре -90,9%. У беременных в 3 триместре средний уровень гемоглобина составил 79,7 +/- 1.6 г/л, средний уровень железа 7.5+/-0.6 мкмоль/л, средний уровень сывороточного ферритина 9,1+/- 0,7 мкг/л (рис. 1) и свидетельствовал о выраженном истощении запасов железа. При этом отмечается практически одинаковая частота анемии средней и тяжелой степени у женщин перво-, повторно- и многорожа-

Ферритин (мкг/л) 80

70 60 50 40 30 20 10 0

49.5

9.2

'ЬЛкл

/

51.5

15.2

79.4

14.8

шш

71.4

13.3

да

/ /

/ /

□ Москва

Нукус

50.4

9.1

щщ

/

/ /Я

<ъ

(О

1

Рис.1. Содержание ферритина в сыворотке крови у женщин

ющих. с незначительным преобладанием в последней группе (72,9%, 76,1% и 80.2%% соответственно). Средний уровень гемоглобина был одинаков у женщин различного паритета. У беременных с анемией тяжелой степени достоверно чаще выявлены основная акушерская и перинатальная патология: перенашивание, кровотечение, крупный плод, асфиксия новорожденных, а также чаще выявлены ОПГ - гестозы (р < 0,05-0,001). Проведенная нами рутинная терапия железосодержащими препаратами и поливитаминами была малоэффективной: увеличение уровня гемоглобина обнаружено лишь у 14,3% беременных.

Исследования выявили низкий уровень не только железа в организме у беременных, но и других элементов. Определение содержания макро-микроэлементов в сыворотке крови у беременных во 2 триместре обнаружило высокие уровни Mn, Сг, Sr, превышающие допустимые концентрации в 3.5 раз и более. В то же время выявлены значительно низкие уровни эссенциальных элементов Fe, Zn. Си. Ва и Si.

Анализируя полученные нами данные об анемии у женщин данного региона, следует отметить, что выявленная нами частота анемии у женщин данного региона является чрезмерно высокой, одной из высоких в мире. К примеру в Заире частота анемии у беременных составляет 46,9%, на Бирме - 82% ( Kalenga М.К. ' et al., 1989,' Baker S.J.. DeMaeyer Б.М., 1979). Анемия беременных всегда была высокой в республиках Средней Азии и встречалась у 23-80% (Джаббарова Ю.К., 1987: Закиров И.З., 1984; Розыева Э.Д., 1992; Чулиева Н.Ч. и соавт., 1990).' Как считают многочисленные исследователи, в основе развития анемии лежит алиментарный фактор: неполноценное питание (Со '< J.D.. 1992; Dallman P.R.. 1989). Анализ данных по региону Аральского кризиса показал, что прогрессивное увеличение частоты анемии беременных произошло за последние 14-15 лет: в

1982 году частота анемии среди беременных в Каракалпакии • составляла 17,755, в 1992 г. - 9255 . Следует отметить, что за эти годы (1982-1992) было мало изменений в характере питания, образе жизни у населения данного региона. Единственным фактором в регионе, сильно подвергшийся изменению, является качество окружающей среды. Одинаково высокая частота анемии среди женщин различного возраста, паритета, социальных групп, достоверно высокая частота анемии в районе с худшей экологической ситуацией и малоэффектив-ность проведенной рутинной терапии в высокой степени свидетельствует о влиянии факторов окружающей среды на формирование анемии у женщин данного региона. Одним из ведущих факторов, по-видимому, является высокая минерализация и дисбаланс элементов в питьевой воде Каракалпакии. Высокие концентрации марганца, хрома, стронция в сочетании с низкими уровнями эссенциальных элементов (Fe. Zn. Cu. Ва и SI) в сыворотке крови могут играть важную роль в формировании анемии. Исследования последних лет показали, что одновременное присутствие эквивалентных Zn, Fe, Мп может значительно снизить усвоение Fe на уровне клеточных мембран (Wien Е.М., Glahn R. Р.. Van Campen D.R.. 1994). Марганец абсорбируется клетками слизистой оболочки кишечника теми же рецепторами, что и железо. Выявлена прямая конкуренция между Fe и Мп во всасывании (Hollberg L., 1989). Установлено, что избыточные уровни Мп значительно снижают усвоение железа (Wien E.H. et. al.. 1994). С другой стороны, важную роль в формировании анемии могут играть выявленные нами низкие уровни эссенциальных элементов (Zn, Cu, Se) в сыворотке крови у беременных. Имеются данные об анемии беременных при дефиците цинка, устойчивой к обычным методам лечения. (Favler А., Fa-vler М.. 1990). Некоторые исследователи анемию при дефиците цинка

называют цинк-дефицитной (Zhao X.Н.. 1992). Другие исследователи отмечают анемию при дефиците селена в сочетании с гипопротеинеми-ей. анемию при дефиците меди (Neve J.. 1990, Rossander-Hulten L. . eta.l., 1991). Результаты нашего исследования предполагают, что высокие уровни Мп и Са, а также дефицит Си, Zn, Se в сочетании с гипопротеинемией являются одним из ведущих факторов в формировании анемии у женщин данного региона. Полученные данные имеют важное значение при назначении лечения.

Исследование состояния гипофизарно-тиреоидной системы показало значительные отклонения у женщин данного региона. Следует отметить, что у 27,2% девушек -подростков, у 31,2% женщин вне беременности и у 41,9% беременных при пальпации выявлено увеличение щитовидной железы. Изучались уровни гормонов тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ) у девушек, женщин вне - и в динамике беременности. Выявлена высокая частота патологии щитовидной железы по типу гиперфункции у девушек-подростков (22,2%) и женщин вне беременности (17,8%). У 16,6% девушек-подростков и 23% женщин выявлен трийодтирониновый тиреотоксикоз. Выявлен достоверно низкий уровень тироксина у девушек с олигомено-реей по сравнению с девушками с регулярным менструальным циклом ( •р < 0.001)

У беременных выявлены достоверно низкие уровни ТЗ и Т4 по сравнению с показателями у женщин вне беременности и контрольной группой (р < 0,001 и р < 0,01) (рис. 2). Низкие уровни тиреоидных гормонов наблюдались с 1 триместра и существенно не изменялись в динамике '"эременности. Уровень ТТГ в 1 триместре был достоверно низкий по сравнению с показателями вне беременности (р < 0,001). В последующем отмечалось некоторое повышение его уровня. Обращает

Тироксин (нмоль/л) 160

165.1

/

103.2

Москва

Трийодтиронин (нмоль/л)

120.3

89.5

Нукус

3.2

2.2

Москва

2.3

^

1.9

Нукус

3.2 2.8 2.4 2.0 1.6 1.2 0.8 0.4 0

□ Небеременные

□ Беременные

9

Рис.2. Уровни тиреоидных гормонов у беременных

I

на себя внимание высокая частота гипотиреоза, выявленного у 8.9% беременных, уровень ТТГ в этой группе- был в пределах 7-20 мМЕ/л (в среднем - 10.2 +/- 1.2). По данным различных авторов гипотиреоз- среди беременных встречается с частотой 2.5-3% (Klein R.Z.. et al. 1991; Man E.B. et al. 1991). Полученные показатели тире-. . оидных гормонов в динамике беременности не являются характерными для физиологической беременности. Установлено, что физиологическая беременность сопровождается увеличением уровня Т4 и тз по сравнению с небеременными: наблюдается увеличение уровня Т4 примерно на 40%, а уровня ТЗ на 30% (Баграмян Э.Р. и др 1987; Сарро-en J.P. 1989; Rablnovic N. et al. .1991). Предполагается, что такая гиперфункция щитовидной железы необходима' для адекватного роста и развития плода.

Высокая частота патологии 'цитовидной железы у обследованных • женщин может быть следствием различных причин. ' Каракалпакия, наряду с другими республиками Средней Азии, является йододефициткой зоной. Исследования, проведенные в республике, выявили йод-дефицитное состояние у 60.7% беременных - содержание йода в моче ниже 10 мг % (Мамбеткаримов Г.А., 1995). Наши данные согласуются- с другими исследованиями о нарушениях репродуктивной функции, нарушениях функции щитовидной железы вне- и во время беременности у женщин в регионах с йодной недостаточностью (Зигизмунд В.А.. 1991; Мальян М.А., 1973; Gllnoer D. et al., 1992). Еместе с тем выявленные нарушения щитовидной железы могут быть также результатом влияния Факторов окружающей среды. Данные литературы свидетельствуют о высокой частоте патологии щитовидной железы при воздействии различных факторов окружающей среды: радиация, длительное воздействие пестицидов, солей тяжелых металлов (Катаров В.3... •

1992; Contempre В. etal.. 1991: Kulakov V.I. etal., 1993; Plulm H.J. et al.. 1993). Низкие уровни ТЗ и 14 наблюдали у участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. у беременных в этой зоне (Натаров В.В., 1992; Kulakov V.I. et al.. 1993). Обнаруженные нами высокие концентрации тяжелых металлов (Mn. Sr, CD и низкие уровни (Си. Zn. re. Se) могут играть существенную роль в формировании патологии 1цитовидной железы. Марганец в экспериментальных условиях вызывает угнетение функции щитовидной железы (Хакимова A.M.. 1989). 'Дефицит селена также является неблагоприятным фоном и способствует формировании патологии щитовидной железы (Vander-pas J.В., 1990). Особо неблагоприятным моментом является длительное, хроническое воздействие отрицательных факторов, при котором щитовидная железа подвергается несомненной активации с последующим истощением и снижением секреторной активности ( Красноперов Р.А. и др.. 1992). Низкие уровни тиреоидных гормонов при беременности у женщин данного региона представляют высокий риск развития патологии фето-плацентарной системы и патологии щитовидной железы у плода и новорожденных.

Исследование показателей иммунной системы выявило низкие уровни как относительного, так и абсолютного содержания Т-лимфо-цитоз у женщин из Каракалпакии по сравнению с группой сравнения. У женщин вне беременности уровень общих Т - лимфоцитов составил в среднем 42.2+/-1,1%: ТФР - 28.2+/-1,2%; ТФЧ-13,7 +/-1,155. Эти показатели были достоверно ниже по сравнению с показателями из контрольной группы (р < 0.01). У беременных в 1 и 2 триместрах также обнаружены низкие уровни Т-лимфоцитов и его субпопуляций, которые существенно не отличались от показателей у женщин вне беременности. однако были достоверно ниже по сравнению с контроль-

ной группой (р <0.01). В 3 триместре отмечается достоверное повышение уровней общих Т-лимфоцитов и ТФЧ-клеток по сравнению с показателями вне беременности, с 1 и 2 триместрами (р < 0,001 и р < 0.05) (таблица 1). Особенно наглядны выявленные изменения при анализе соотношений клеток ТФР/ТФЧ. С прогрессировать беремен^ ности наблюдалось увеличение соотношения ТФР/ТФЧ до конца 2 триместра. в 3 триместре наблюдалось резкое его снижение. Полученные нами данные противоречат характеристике Т-клеточного иммунитета, свойственной физиологической беременности. При .физиологической беременности наблюдается повышение Т-лимфоцитов в основном за счет Т-супресоров начиная с 1 триместра до 36 недель, значительно снижается соотношение Тх/Тс (Запорожан В.Н. и др.. 1992; Петров Р.В. и др.. 1986; Чернышов В..Т. и др.. 1989; ЫпО.Б., 1990).

Не было выявлено существенных отклонений в показателях иммуноглобулинов всех изученных классов в.периферической крови. Не обнаружено существенной разницы в показателях клеточного компонента иммунитета, а также в содержании иммуноглобулинов при ане--мии различной степени. При рассмотрении по паритету у перворожаю-щих женщин выявлены достоверно низкие уровни общего количества розеткообразующих клеток, а также ТФЧ-лимФоцитов по сравнению с повторнородящими (р < 0.05)\и особенно с многорожающкми (р < 0.001). Дисбаланс иммунорегуляторных Т-лимфоцитов особенно наглядно виден в соотношении ТФР/ТФЧ -клеток. Так. у первородящих женщин это соотношение составило 2.8, тогда как у повторно- и многорожавших соответственно 1.8 и 1.9 при соотношении 2,1 в популяции региона в целом.

Таким образом настоящее исследование выявило низкие показатели Т-клеточного звена иммунитета у женщин в регионе Аральского

- Я6 -

Таблица 1. Показатели Т-клеточного иммунитета у беременных в регионе АЭК (•/•)■

показатели иммунитета (Т-лимфоциты) NN группы П Тобщ ТФР ТФЧ ТФР/ТФЧ

КОНТРОЛЬ:

1. вне берем 10

Беременные

2. 1 триместр 25

3. 2 триместр .25

4. 3 триместр 12

НУКУС:

5. вне берем 16

Беременные

6. 1 триместр 22

7. 2 триместр 13

8. 3 триместр 11

64.9+/-2.9

65.4+/-4.9

63,5+/-6.7

65.8+/-5,6

42,2+/-1.1

39,3+/-1.8

43,7+/-2.1

50.8+/-3.1

40.4+/-5.5

43,0+/-6,0

44.0+/-5.3

43.5+/-6.3

28.5+/-1.2

27,4+/-1.6

31,3+/-2.1

27.3+/-2.1

23,8+/-4,1

24.8+А 5.7

23.4+/-4,1

23,5+/-5.1

13,7+/-1.1

11,9+/ 1.1

12,4+/-1,1

22,7+/-2.8

1.7

1.7

1.9

1.8

2,1

2.3

2.5

1.2

экологического кризиса, особенно выраженные у беременных. Полученные данные свидетельствуют о напряженности Т-клеточного звена иммунной системы у беременных в изучаемом регионе.

Анализируя полученные данные можно предположить, что низкий, иммунный статус является своеобразной реакцией организма на дли-, тельное негативное воздействие Факторов окружающей среды в регионе Аральского экологического кризиса. Существенную роль в Формировании иммунного статуса играет длительное воздействие вредных факторов. Исследования показали механизм длительного и более выраженного сохранения дефекта Т- звена иммунитета при длительном воздействии повреждающего агента, особенно при внутриутробном воздействий (Аклеев A.B., Косенко М.М., 1991; Сидоренко Г.И. и др., 1992). Эти изменения могут быть связаны со стойкой потерей Т-клетками поверхностных специфических рецепторов. В регуляции иммунитета немаловажную роль «грают микроэлементы, обнаруженные нами низкие уровни селена в крови могут играть роль в снижении иммунной активности. В странах Африки описаны развитие анемии и дефицита иммунитета при комбинированном дефиците селена и белко--вого дефицита (Neve J.. 1990).

Состояние фето-плацентарного комплекса оценивалось по содержанию эстриола, специфических.'белков беременности: ТБГ и АМГФ. морфофункциональной характеристике плаценты, содержанию макро-микроэлементов в плаценте. Уровни эстриола в 1 трихестре беременности были достоверно выше по сравнению с контрольной группой (рис. 3). Начиная с 21 недели беременности отмечаются низкие уровни эстриола в 1,5-3 раза по сравнению с контрольной группой (11,6 - 28,9 нмоль/л и 26,7 - 54.8 нмоль/л).

Выявлены значительно низкие уровни АМГФ у женщин региона

Зстриол (нмоль/л)

1

Со I

6-8 9—12 13-16 17-20 21-24 25-28 29-32 33-36 Недели беременности

Нукус

Москва

Рис.3. Уровень эстриола в сыворотке крови у беременных (нмоль/л)

Аральского кризиса по сравнению с контрольной группой. В 1 триместре наблюдались снижение уровней АМГФ в 3-10 раз по сравнению с допустимыми значениями, относительная нормализация его уровней во- втором триместре и низкий уровень в 3 триместре.

Исследование показало высокие уровни ТБГ с 1 триместра до 28. недель, которые достоверно отличались от показателей контрольной группы (р < 0,01). Следует отметить, что в целом отмечались более высокие уровни ТБГ у исследуемой группы женщин по сравнению с контрольной (рис. 4).

Изучение морфофункциональной характеристики плаценты показало увеличение массы ее у женщин из.изучаемого региона по сравнению с контрольной Группой: 697.44 +/-17.7 г. и 539.1+/-20,6 г. соответственно (р < 0.001). При этом выявлена достоверно большая масса плаценты у женщин с анемией тяжелой степени и в группе мно-горожающих (р < 0,05). Выражение генодинанические и дистрофические изменения встречались чаще и в большей степени по сравнению с плацентой из контрольной группы. В то же время в плаценте женщин изучаемого региона были выражены компенсаторно-приспособительные реакции, особенно в плодовой часта ее. Наличие компенсатор-но-приспособитеььных механизмов обеспечивает в значительной степени н?ряду с другими факторами-' внутриутробное развитие плода. Результаты гистохимического исследования показали выраженную бедность гликогеном плацент из изучаемого региона по сравнению с контролем. В плаценте 31 роженицы изучено содержание макро- и микроэлементов. Исследование обнаружило повышенные уровни Са в 3 раза, а и а в -1.5 раза, РЬ и Си в 2.2 раза, уровень Сг был на верхней границе допустимых уровней.

Полученные данные о низком содержании эстриола, АМГФ в соче- ■

1Ы

(кг/мл)

320 280 240 200 160 12(* 80 40 0

5-8

13-16 17-20 21-24 25-28 Недели беременности

29-32 33-37

Нукус

Москва

Рис.4. Уровень ТБГ п сыворотке крови у беременных (нг/мл)

тании с морфологическими и гистохимическими изменениями в плаценте свидетельствуют о дисфункции фето-плацентарной система. С другой стороны, большая масса плаценты, высокие уровни секреции ТБГ отражают мобилизацию компенсаторно-приспососбительных механизмов, в фето-плацентарном комплексе, способствующих рождению полновес-. ных и крупных детей.

Дисфункции в ФПК у женщин данного региона, по-видимому, обусловлены воздействием комплекса факторов. Одним из основных факторов является высокая частота анемии беременных. Многочисленные исследования, посвященные структурно-функциональным особенностям плаценты и ФПК при анемии, выявили увеличение общей массы плаценты и других ее параметров, снижение стероидной активности плаценты, а также морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности (Аверьянова С.Г.. 1988; Гаврилов В.Я., 1989; Гайструх Ф. Н., 1986; Б1о2 Р. е1 81., 1987). С другой стороны, одной из возможных причин развития дисфункции плаценты могут быть обнаруженные у беременных этого региона низкие уровни ТЗ и Т4. Исследование Магио Т. е1 а1. "(1991) выявило эффект прямого влияния Т4 и ТЗ на функцию трофобласта. Механизм влияния предполагает следующее: ТЗ и Т4 усиливают активность 3-бета-гидроксистероид дегидрогеназы. активирует аромйтазу в плаценте и стимулируют эндокринную функцию трофобласта. Следовательно, обнаруженные нами низкие уровни Т4 и ТЗ практически у всех беременных данного региона могут быть отнесены к числу патогенетических механизмов нарушения гормональной функции плаценты и развития дисфункции ее. Одним из главных факторов, способствующих развития дисфункции плаценты у женщин данногч региона, могут быть выявленные нами еь-со-кие концентрации ряда токсических элементов и тяжелых металлов

(Ca. Zn. Pb. Cr. Sil. Си) в плаценте. Высокое содержание в плаценте элементов, которые в сыворотке крови были в норме или даже в низких концентрациях, объясняется выраженной кумулятивной способностью плаценты для некоторых элементов (Тарадайко Ю.В.. 1963; Белинская А.М.. 1988: McArdle Н.J.. Van den Berg G.J.. 1992). Предполагается, что действие токсиканта на плаценту может быть прямым или через изменение маточно-плацентарного кровотока (Hiller R. К., 1988)!. Большинство из выявленных элементов переходит через плаценту: свинец, хром. цинк. медь. Следовательно высокие концентрации этих элементов могут представить определенную опасность для плода.

Исследование выявило наиболее характерную перинатальную патологию в регионе: асфиксию новорожденных (легкой степени -75,9%, средней и тяжелой степени - 23,3%), анемию раннего неонатального периода (86,9%), нарушение мозгового кровообращения (72.2%), мак-росомию (17.755), высокую перинатальную смертность (26,3%.). Высокая частота асфиксии новорожденных в данном регионе, по-видимому, является следствием хронической внутриутробной гипоксии плода, развивающейся при нарушениях в функциональных системах (кроветворной, гипофизарно-тиреоидной, иммунной) у беременных, изменениях в фето-плацентарном комплексе, а также высокой частотой патологических родов, имевшее место у 36,2% женщин. Полученные нами данные о высокой частоте анемии раннего неонатального периода свидетельствуют о том, что резервы железа у плода зависят от запасов железа в организме матери. Высокую частоту анемии новорожденных от женщин с анемией наблюдали и другие исследователи (Дун-цова Е.Ф., 1970; Себискверадзе И.А. и др., 1983). Выявлено недос-

таточное формирование депо железа в антенатальном периоде у новорожденных при истощении запасов железа у матери (Сергеева А.И. и др.. 1992; Mllman N.. 1987).

Наиболее интересными были полученные нами данные о высокой частоте макросомии. Обнаружена достоверно высокая частота макро-. . сомии у многорожающих .< в группе с анемией тяжелой степени, что противоречит данным литературы. Многочисленные исследования свидетельствуют. наоборот, о низкой массе плода, задержке развития плода, высокой частоте преждевременных родов у женщин с• анемией (Дунцова Е.Ф., 1970; Бахадырова Н.А.. 1988; Сумин 0.В.. 1984; Джаббарова Ю. К.. 1987; Winkler U.H.. 1987). Одним из патогенетических механизмов макросомии в данном регионе могут быть нарушения минерального и водного обгена в организме, наступающие при длительном воздействии воды высокой минерализации. Как показали • экспериментальные исследования, при воздействии воды повыиенной минерализации возрастает пгдрофильность органов, отмечается отек подкожной клетчатки, венозный застой в полости сердца (Обьедкова О.Ю., 1983). С другой стороны, одним из факторов макросомии может быть нарушение обменно-метаболических процессов вследствие низких уровней тиреоидных гормонов у беременных, что способствует снижению метаболизма углеводов и жиров. Исследования показали снижение функции щитовидной железы у крупных новорожденных с анаболическими нарушениями. Выявлено, что масса плода находится в обратной зависимости от степени функциональной активности его щитовидной железы (Яковцева А.Ф. и др., 1986). По-видимому, высокая частота крупного плода в данном регионе представляет собой реакцию развивающегося плода в ответ на воздействие неблагоприятных факторов и обусловлена истощением резервных возможностей функциональных с не г -

кая частота макросомии при анемии тяжелой степени и в районе с худшей экологической ситуацией.

Проведенный сравнительный анализ показал достоверно высокую частоту перинатальной патологии в районе с худшей экологической ситуацией: крупный плод, анемия новорожденных, врожденные аномалии, перинатальная смертность, что подтверждает участие факторов окружающей среды в формировании перинатальной патологии (р < 0.01-0.001).

Таким образом в условиях длительного воздействия факторов окружающей среды в регионе Аральского экологического кризиса в организме женщины возникают патологические изменения в кроветворной, иммунной, гипофизарно-тиреоидной системах. Наступление и развитие беременности сопровождается усугублением изменений в указанных системах и развитием истощения их функционального состояния, формированием дисфункции в фето-плацентарном комплексе, что обуславливает высокую акушерскую и перинатальную патологию. На рисунке 5 представлен возможный механизм влияния неблагоприятных факторов среды обитания на репродуктивную функцию женщин.

- ъг-

Рис.5. Возможный механизм влияния фгхшроо окружающей среды на репродуктивную функцию женщин з регионе АЭК

выводы

1. В результате комплексного обследования женщин репродуктивного возраста в регионе Аральского экологического кризиса установлена высокая частота патологии репродуктивной функции (позднее менархе - у 16.7%. нарушения менструального цикла - у 11,7%. самопроизвольные выкидыши - у. 16.8%; высокая частота акушерской и перинатальной патологии). При этом выявлена положительная тенденция репродуктивного поведения: оптимальный репродуктивный возраст (88.2% рожающего контингента женщин в возрасте 20-34 года), высокая частота использования контрацептивов (ВМС у 32,1%), низкая частота абортов (5.5%).

2. Экологические факторы является одними из ведущих з формировании ане:.!:ш у женщин данного региона. Об этом свидетельствует чрезвычайно высокая частота анемии - у 87-99% женщин, независимо от социального положения, возраста, паритета: при достоверно высокой частоте тяжелой степени анемии в экологически более неблагоприятном районе. Патогенез анемии в значительной степени обусловлен нарушением усваивоемости железа и синтеза гемоглобина вследствие дисбаланса макро- и микроэлементов (высокие уровни Мп, -Сг, Бг -при выражекно низких уровнях Си, 7п. Бе) в организме. Этим объясняется низкая эффективность заместительной терапии препаратами железа.

3. Наступление беременности у большинства женщин происходит на фоне нарушений в кроветворной, гипофизарно-тиреоидной и иммунной системах (железодефицитная анемия - у 87.4% - 96,2% женщин, гипертиреоз у 17,8 - 23.2%, низкие показатели Т- клеточного иммунитета). Беременность сопровождается истощением резервных возмож-

ностей указанных функциональных систем: усугубление степени, тяжести анемии, снижение . уровней тиреоидных гормонов. •снижение Т-супрессорной активности лимфоцитов.

4. Установлено, что наиболее характерными осложнениями течения беременности и родов являются анемия средней и. тяжелой степени (72,7%), перенашивание (13,755), патологические роды (36.2%). кровотечения (8,4%), крулный плод (17.5%). Зти осложнения выявлены с частотой выше популяционных в республиках Средней Азии.

5. Выявленные изменения показателей функционального состояния фето-плцентарного комплекса свидетельствуют о дисфункции: низкие уровни эстриола. альфа 2-микроглобулин фертильности и высокие уровни тяжелых металлов (Мп. Сг. Бг) в сыворотке крови беременных: низкое содержание гликогена в тканях плаценты, высокие уровни токсичных элементов (Бп. РЬ, 2л), превышающие 1.5-2.5 раз допустимые значения, а также выраженные дистрофические, склеротические изменения и гемодинамическими нарушениями в плаценте.

6. Установленные компенсаторно-приспособительные реакции в фзто-плацентарном комплексе (увеличение массы плаценты - срэдний вес 647.4 г.. высокие уровни трофобластического бета- гликопроте-ида, пролиферативные реакции в плодовой части плаценты), способствуют рождению большинства детей с оптимальным весом.

7. В изучаемом регионе наблюдается высокая перинатальная патология. "Наиболее характерными являются: асфиксия новорожденных (легкой степени -75,9%. средней и тяжелой степени - 23,336). анемия раннего неонатального периода (86.9%). нарушение мозгового кровообращения (72.235), крупный плод (17.7%) и высокая перинатальная смертность (26.3%«). При этом выявлена низкая частота оперативного родоразрепения (частота кесарева сечения - 1.52).

8. Статистически достоверный нерегулируемый риск развития

акушерской и перинатальной патологии в экологически более неблаг

гопряятном районе, высокие концентрации тяжелых металлов в сыворотке крови и плаценте свидетельствуют о негативном влиянии среды обитания на репродуктивную функцию зеенщин. Реализация негативного воздействия факторов окружающей среды на репродуктивную функцию жендан осуществляется через нарушение обменно-метаболических. р.ейро- эндокринных. иммунологических процессов в организме, а таксе формирование дасфунхции в фето-плацентарном кошлексе у беременных. .

9. Установленные в результате исследования закономерности изменений в функциональных системах у женщин. проживающих в данной регионе и специфика региональной акушерской и перинатальной патологии требуют разработки комплекса мероприятий по реабилитации здоровья и оптимизации детородной функции женщин с учетом факторов округаюцеЗ среды.

ПРАКТИЧЕСЗКН РЕКОМЕНДАЦИЯ

Анализ результатов клинических и эколого-физиологических доследований позволил разработать ряд научно-обоснованных корре-герувдгх рекомендация я мероприятий по реабилитации здоровья на-селеняя в зоне экологического бедствия и в особенности оптимизация детородной функции.

1. Предложить в практическое здравоохранение программу оздоровления хеввдн вне беременности, начиная с девушек-подростков. Рекомендуется ввести во всех вколах (через окольные медпункты) обязательный курс лечения анемии девушек-подростков в сочетании с поиивитаминакя и микроэлементами, особенно 7а. Си. Бе.

2. Наступление беременности у женщин данного региона рекомендуется после проведенного курса комплексного оздоровительного лечения: антианемической терапии в сочетай™ с микроэлементами Ш. Си, Бе); поливитамины и белковые смеси, коррекции функции, щитовидной железы и икмунокоррекции. Всем беременным необходимо, назначить курс оздоровительной терапии с ранних сроков беременности (антианемической терапии в сочетании с микроэлементами и поливитаминами), особенно это касается многорожащих женщин и женщин с тяжелой степенью анемии. Для профилактики гипотиреоза всем беременным, проживающим в данном регионе в течение 2 и более лет показан Ь-тироксин или липоиодол (под контролем уровня тире-оидных гормонов). При наблюдении беременных необходимо обратить особое внимание на критерии ри.;ка репродуктивной1 патологии, связанные с влиянием факторов окружающей среды в данном регионе: самопроизвольные внкидьш, анемия тяжелой степени, перенашивание, крупный плод, анемия новорожденных, вроаденные аномалии плода.

3. Для профилактики нарушений в фето-плацентарной системы всем беременным необходимо проводить курс антиоксидантной и нета-боличеокой терапии, который в сочетании с железосодержащими и ти-реоидными препаратами, микроэлементами и поливитаминами будет способствовать улучшению обменных и метаболических процессов в системе мать-плацента-плод. •

4. Необходима более тщательная пренатальная диагностика состояния плода. Исходя из высокой частоты рождения крупных детей (17,5%) и нарушение мозгового кровообращения у большинства ново-' рожденных (72,2%), а также учитывая низкую частоту кесареЕа сечения, совместно с органами здравоохранения необходимо решить вопрос о расширении показаний к оперативному родоразрепенив.

5. Необходимо усилить организационно. - методическую работу по вопросам планирования семьи с учетом высокой заболеваемости среди женщин, репродуктивного поведения женщин данного региона и этнических особенностей формирования семьи. С этой целью целесообразно создание республиканского центра.

6. Есть настоятельная необходимость на государственном уровне организовать обеспечение населения чистой питьевой водой, добавление необходимых микроэлементов (йода, железа- и др.) в продукты питания, особенно детское; разработать вопросы экологической реабилитации здоровья населения и окружающей среды. Результаты настоящего .'исследования могут служить обоснованием для разработки региональной программы "Безопасное материнство".

Список работ, опубликованных по теме диссертации,

1. Морфологические особенности плацент женщин, страдающих зкелезодефицитной анемией в условиях Южного Приаралья. //Медико-экологические проблемы Приаралья и здоровье населения. Тез. конф. выездного Научного Совета АН и АМН СССР, Нукус -1991.- с.69-71 (соавт. Вдовина Н.А., Фахрисламова В. М.. Абдиров Ч.А.)

2.- Репродуктивное здоровье населения Приаралья в условиях экологической катастрофы. Там sie. С.91-92 (соавт. Кирбасова Н.П.. Понамарева Л.П.. Лопатина Т.В.. Осокина Е. А.)

3. Характеристика младенческой смертности в зоне Южного Приаралья. // Актуальные вопросы экологии.бассейна Арала. Тезисы науч. практ. конф. - Нукус.- 1992. С.68-70. (соавт. Фахрисламова В.М., Вервихвост А. В.)

4. Организация медицинской помощи детям в Советской респуб-

лике Каракалпакстан // Тан же. С.32 (соавт. Фахрисламова В.М.. Шахаева М.Ш., Палванова Ж.). 1

5. Невынашивание беременности - риск перинатальной патологии. // Там же. С. 37 (соавт. Курбанова А. И., Мамбеткаримов Г. А.).

6. Исход беременности и родов в условиях Аральского кризиса. // Экология человека и краевая патология Приаралья,- Тез.докл. Респ. научно-практич. ко-,ф. Нукус. - 1993.- С. 87

7. Экологические факторы и. репродуктивная функция. Обзор литературы. // Экология человека 1994.- II. 1.- С. 94-105. -(соавт. Агаджанян Н. А., Кулаков В. И.. Зангиева Т. Д.)

8. Некоторые показатели репродуктивной функции женщин в экологически неблагоприятных условиях Приаралья // Эколого-физиоло-гические проблемы адаптации. Материалы VII Всероссийского симпозиума - Москва,- 1994.- C.2j (соавт. Агаджанян H.A., Кулаков В. И.)

9. Клинико-морфологические параметры плаценты женщин, проживающих в экстремальных условиях Приаралья. // Там же. С.21 (соавт. Ежова Л.С.. Кондриков Н. И.)

10. Акушерская и перинатальная патология в свете неблагоприятной скологической ситуации в Южном Приаралье. // Журнал Вестник Кар. отделения АН РУз. 1994, N1;-' С. 7-10 (соавт. Константинова Л. Г.. Бабаназаров Д.Р.)

11. Placental Insufficiency In the ecologycal devastated region of the Aral Sea // Материалы II конгресса педиатров стран Центральной Азии и Турции с международным участием.- Ташкент.-1994. С. 25 (соавт. Ежова Л. С.. Матвеева Н. К.)

- 12. Women's Reproductive Health In Karakalpakstan // Surviving Together. 1994.- Vol.12.- N 4.- P.37-38

13. Морфофункциональная характеристика.плаценты женщин, про- • живающих в экстремальных условиях Приаралья. // Акуш. и гин.

1994, Кб. С. 37-41 (соавт. Ежова Л. С.. Кондриков Н.И.)

14. Характеристика иммунной системы у беременных женщин, проживающих в экстремальных условиях Приаралья". // Акуш. и гин.

1995. Ml. С. 26-28 (соавт. Матвеева Н.К.. Курбанов А.Б.. Абдиров Ч. А.. Пономарева И. В.)

15. Экологйческие факторы и репродуктивная функция в экстремальных условиях Южного Приаралья // Экология и здоровье ребенка. Сб. мат. науч. программ межд: фонда охраны здор. матери и ребенка. Москва.'-1^95. - С. 225-231

16. Репродуктивный риск в экстремальных условиях Южного Приаралья. // Материалы 4 сьезда акушер-гинекологов Узбекистана. Ташкент. - 1995,-С.16-17 (соавт. Кулаков В.И.. Матвеева Н.К.. Ежова Л.С.. Лопатина Т. В.)

17. Reproductive rights and the Aral Sea crisis // Planned Parenthood In Europe. 1995. Vol.24. N 1. P.23

18. Состояние гипофизарно-тиреоидной ■ системы у беременных, проживающих в экстремальных условиях Приаралья. // Вестник Карак. отдел. АНРУ.- 1995.- N 2.- С.26-30 (соавт. Кулаков В.И.. Керова А.Н.. Лопатина Т. В.)

, • 19. Maternal and fetal health In the epicenter of the Aral Sea crisis // Epidemiology, 1995, July, Vol.6 N 4, p. S86. (соавт. Little RE.)

20. Функциональное состояние щитовидной железы у женщин в экологически неблагоприятных условиях Приаралья. //Мед. журн. Узбекистана. 1995. N 3-4. с. 25-28 (соавт. Кулаков В.И.. Керова А.Н.)