Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональное состояние правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, планируемых на реваскуляризацию миокарда

РГБ Ой

5/ ;:п

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева

На правах рукописи

КОКШЕНЕВА Йкпа Валериевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЛАНИРУЕМЫХ НА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА

(14.00.06.- Кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2000

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им .А. Н.Бакулева РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.С.Бусленко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Л.Сыркин доктор медицинских наук, профессор Г.И.Кассирский

Ведущая организация:

Московский Областной Научно- Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится в « 1ч»

часов на заседании Специализированного Совета Д.001.15.01. при Научном Центре сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135, конференц- зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева.

Автореферат разослан «Я^ » _

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук Д.Ш.Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. С момента внедрения в повседневную клиническую практику операции аортокоронарного шунтирования прошло более 30 лет. За это время темпы развития различных методов хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) были настолько значительными, что сейчас эти вмешательства превзошли все другие операции, выполняемые при заболеваниях сердца.

Успеху хирургического лечения больных ИБС в значительной степени способствует определение реального функционального резерва миокарда. Функциональные возможности сердца определяют выбор оптимальной тактики ведения больного, операционную летальность, а также отдаленные результаты хирургического лечения.

Используемые показатели, характеризующие функцию левого желудочка (ЛЖ), не дают достаточно полной информации о тяжести поражения миокарда. Экспериментальные и клинические исследования показали, что функциональные возможности сердца в значительной степени определяются состоянием правого желудочка (ПЖ). С одной стороны, ПЖ участвует в генерации уровня системного давления и играет важную роль в поддержании стабильной гемодинамики, с другой стороны, его дисфункция может лежать в основе быстрой и тотальной декомпенсации сердечной деятельности. Дисфункция ПЖ при операциях на сердце может приводить к развитию прогрессирующей сердечной недостаточности и синдрому низкого сердечного выброса (Казаков Э.Н., 1996, Остроумов Е.Н., 1996, Шумаков В.И., 1998, 1999, Parr G.V.S., 1980, Pennington D.G., 1985, Konishi Y„ 1993, Koh T.W., 1997).

Интенсивное развитие современной коронарной хирургии позволило расширить диапазон показаний для оперативного лечения больных с низкой сократительной способностью ЛЖ и больных с ишемической кардиомиопатией, которые ранее считались кандидатами на трнсплантацию сердца. У этих пациентов важное значение имеют показатели функции ПЖ. Было доказано, что выживаемость у пациентов с низкой сократительной способностью ЛЖ и застойной сердечной недостаточностью определяется функциональным состоянием ПЖ (Polak J., 1983, Zehender М., 1993, Clarck A.L., 1994, Candell- Riera J., 1995, Salvo T.G., 1995, Form G., 1997, 1998). В связи с этим, решающее значение при выборе оптимального метода лечения этих пациентов имеет функциональное состояние ПЖ (Казаков Э.Н., 1996, Остроумов Е.Н., 1996). Поэтому, предоперационная оценка

сократительной функции миокарда должна включать исследование функционального состояния как левых, так и правых отделов сердца.

Функциональное состояние ПЖ у больных ИБС недостаточно изучено, не разработан методический подход исследования ПЖ, который мог бы быть включен в комплексное предоперационное обследование. Все сказанное свидетельствует об актуальности проблемы, имеющей важное научное и практическое значение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение функционального состояния ПЖ у больных ИБС, планируемых на реваскуляризацию миокарда. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить частоту и характер поражения ПЖу больных ИБС.

2. Изучить особенности клинической картины у больных ИБС с ишемической дисфункцией ПЖ.

3. Изучить состояние систолической и диастолической функции ПЖ у больных ИБС, планируемых на реваскуляризацию миокарда.

4. Сопоставить поражение коронарного русла с функциональным состоянием ПЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа является первым исследованием, дающим комплексную оценку функционального состояния миокарда ПЖ у больных ИБС. Впервые детально изучены особенности систолической и диастолической функции ПЖ, влияние ишемической дисфункции ПЖ на состояние центральной гемодинамики с помощью неинвазивных методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые показана возможность использования стресс- эходопплеркардиографии с Добутамином и прекордиального электрокардиографического картирования для оценки функции ПЖ у больных ИБС до операции реваскуляризации миокарда как дополнительного критерия функционального резерва миокарда и риска развития послеоперационной сердечной недостаточности. Неинвазивные методики исследования функции ПЖ (прекордиальное картирование и стресс- эходопплеркардиография с Добутамином) могут быть рекомендованы к использованию как при отборе больных к оперативному лечению, так и в широкой клинической практике. Определено, что для наиболее полной и точной оценки функционального состояния миокарда в комплексное предоперационное обследование целесообразно включать неинвазивное вычисление показателей

сердечного индекса, среднего давления в легочной артерии, давления заклинивания легочной артерии), с помощью допплерэхокардиографии, которая является сегодня хорошей альтернативой катетеризации полостей сердца. Рекомендовано всем больным с Рубцовым поражением межжелудочковой перегородки и низкой сократительной способностью ЛЖ при решении вопроса о тактике лечения проводить оценку функционального состояния ПЖ. В результате проведенного исследования четко показано, что нарушения систолической и диастолической функции ПЖ взаимосвязаны со снижением ударного объема, ударного индекса и сердечного индекса и могут участвовать в развитии нарушений гемодинамики и формировании хронической сердечной недостаточности.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные результаты используются в клинической практике клинико-диагностического отделения и отделения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН в процессе лечения и отборе больных ИБС на различные методы реваскуляризации миокарда.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация работы состоялась на объединенной научной конференции клинико-диагностического отделения, отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения рентгено- хирургических методов диагностики и лечения сердца и сосудов, лаборатории патологической анатомии с прозектурой НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева 30 сентября 1999 года.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Основные положения диссертации обобщены в виде докладов на Второй ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (1998), Четвертом Всероссийский съезде сердечно- сосудистых хирургов (1998), Третьей ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (1999).

СТРУКТРУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 17 отечественных и 206 иностранных источников. Работа содержит 27 таблиц и 25 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

В Клинико- диагностическом отделении НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН за период с января 1998г по февраль 1999г был обследован 101 пациент с ИБС: 100 мужчин и 1 женщина в возрасте от 34 до 68 лет (средний возраст 52,6 + 0,76 лет). 4 ФК выявлен у 55 больных (54,4%), 3 ФК- у 29 больных (28,7%), у 7 (7%)- нестабильная стенокардия. 83 пациента (82,2%) перенесли инфаркт миокарда (мелкоочаговый- 28/ крупноочаговый- 31, трансмуральный- 38). У 30 больных (29,7%) инфаркт осложнился образованием аневризмы ЛЖ.

В зависимости от функционального состояния ПЖ все больные были разделены на 3 группы. Мы выделили группу № 2, чтобы определить значимость межжелудочковой перегородки (МЖП) для функции ПЖ.

1 группа (69 больных)- больные с наличием зон асинергии сегментов ПЖ в исходном состоянии.

2 группа (16 больных)- больные без зон асинергии сегментов ПЖ в исходном состоянии, но с наличием трансмуральных или крупноочаговых Рубцовых изменений МЖП.

3 группа (16 больных)- больные без зон асинергии сегментов ПЖ в исходном состоянии и без выраженной дисфункции МЖП.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Прекордиальное электрокардиографическое картирование ПЖ. Всем больным выполнялось прекордиальное картирование ПЖ: регистрировались 30 отведений, 6 горизонтальных рядов от 2го до бго межреберий справа от грудины, от парастернальной до правой средне-подмышечной линии. Критериями рубцовых изменений миокарда задней стенки ПЖ считалось наличие зубца О или комплекса ОБ в отведениях \/4К\/ЗР, с распространением на отведения \/5К,\/6Р, в сочетании с Рубцовыми изменениями задне-нижней стенки ЛЖ. Критериями рубцовых изменений миокарда передней стенки ПЖ было наличие зубца О или комплекса ОБ в отведениях N/413,УЗК с распространением на отведение \/2К а также N/613, в сочетании с Рубцовыми изменениями миокарда передней стенки ЛЖ. Наличие зубца О или комплекса ОБ во всех правых грудных отведениях, в сочетании с Рубцовыми изменениями различных отделов ЛЖ, расценивалось как распространенное рубцовое поражение ПЖ.

Эхокардиография и стресс- эхокардиография. Всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование на аппаратах «Sonos 25005000» фирмы «Hewllet-Packard» в В- и М-режимах секторальным датчиком (2,7- 3,5 Мгц). Для визуализации ЛЖ и ПЖ регистрировались 4 проекции у каждого пациента: парастернальные длинноаксилярная и короткоаксилярная, апикальные 4х-камерная и 2х-камерная. Сократительная функция ПЖ оценивалась по 8 сегментам: передняя стенка, боковая, нижняя, выводной тракт, верхушка и МЖП на 3 уровнях. Сегментарная кинетика оценивалась как: нормальная, гипокинез, акинез, дискинез. Для количественной оценки нарушений локальной сократимости ПЖ рассчитывался индекс нарушения сегментарной сократимости ПЖ (ИНСС) и % систолического утолщения сегментов ПЖ. ИНСС ПЖ рассчитывался следующим образом: сегментам с нормальной сократимостью присваивалось значение-1, гипокинетичным-2, акинетичным-3, дискинетичным-4. И сумма значений всех сегментов делилась на количество сегментов-8. % систолического утолщения сегментов ПЖ вычислялся для нижнего, бокового, переднего сегментов, выводного тракта ПЖ и МЖП в парастернальных длинноаксилярной и короткоаксилярной проекциях по формуле:

Толщина стенки в систолу - Толщина стенки в диастолу * \qqo/0 Толщина стенки в диастолу Определялись следующие показатели геометрии ПЖ: диастолический размер ПЖ в апикальной 4-камерной проекции от свободной стенки ПЖ до МЖП, диаметр выводного тракта ПЖ в парастернальной длинноаксилярной позиции, размер длинника ПЖ в 4-камерной апикальной позиции от фиброзного кольца трикуспидального клапана до верхушки ПЖ, вычисляли отношение средних диаметров ПЖ к ЛЖ, рассчитывали продольный и поперечный размеры правого предсердия в апикальной 4-камерной позиции.

Стресс- эхокардиография с Добутамином проводилась по следующей методике: накануне с вечера отменялись все антиангинальные препараты, инфузия Добутамина производилась в нарастающих дозах 5, 10, 15, 20, 30, 40 мкг/кг/мин в течение 4 минут каждая доза.

Доппперэхокардиография и стресс- доппперэхокардиография. Оценка диастолической функции ПЖ проводилась у всех больных в режиме импульсного допплера из апикального доступа в позиции 4-х камерного сердца. Контрольный объем располагался в полости ПЖ на уровне

кончиков створок трикуспидального клапана так, чтобы амплитуда раннего диастолического пика была максимальной. Исследование диастолической функции ПЖ проводили в покое и на каждой дозе во время инфузии Добутамина. Нами исследовались следующие показатели диастолической функции ПЖ:

■ Пиковая скорость раннего наполнения (Е),

■ Пиковая скорость позднего наполнения (А),

• Отношение пиковых скоростей раннего и позднего наполнения (Е/А),

■ Время ускорения скорости раннего наполнения Е (АТ Е),

■ Время замедления скорости раннего наполнения Е (ОТ),

■ Интегральная скорость раннего наполнения Е (\/Т1 Е),

■ Время ускорения скорости позднего наполнения А (АТ А),

■ Время замедления скорости позднего наполнения А (БТ А),

■ Интегральная скорость позднего наполнения А (\/Т1 А).

С помощью допплерэхокардиографии мы рассчитывали следующие показатели центральной гемодинамики:

■ Ударный объем (УО) ПЖ,

■ Ударный индекс (УИ) ПЖ,

■ Сердечный индекс (СИ),

■ Среднее давление в легочной артерии (СДЛА),

■ Давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА).

УО, УИ ПЖ, СИ и СДЛА вычислялись при допплеровском исследовании транспульмонального потока в режиме импульсного допплера из парастернального доступа в проекции короткой оси аортального клапана. УО ПЖ вычислялся по формуле:

УО ПЖ = \/Т1 - 2яЯ2 14 , где 14- диаметр легочной артерии, \/Т1-интегральная скорость транспульмонального потока. УИ ПЖ вычислялся путем отнесения УО ПЖ к площади поверхности тела пациента:

УИ ПЖ = УО ПЖ / Площадь поверхности тела

СИ вычислялся путем умножения УИ ПЖ на частоту сердечных

сокращений: СИ = УИ ПЖ * ЧСС

СДЛА рассчитывалось по формулам :

/д,о(ДЛАср) = -0,0068. АТ + 2,1 и

/дю(ДЛАср) = -2,8 • (АТ/(АТ+ОТ)) + 2,4 ,

где АТ- время ускорения транспульмонального потока, ОТ- время замедления траиспульминальниш пшика.

ДЗЛА вычислялось при допплеровском исследовании трансмитрального потока в режиме импульсного допплера из апикального доступа в проекции 4-камерного сердца по формуле:

ДЗЛА = 18,4 + (17,1 .In E/A). Все показатели центральной гемодинамики вычислялись в исходном состоянии и на каждой дозе Добутамина.

Всем больным выполнялось коронароангиографическое исследование.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У БОЛЬНЫХ ИБС С ИШЕМИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Во всех группах преобладали пациенты с выраженной клиникой стенокардии, в основном 3-4 ФК и 10,1% пациентов с нестабильной стенокардией в 1й группе. Средний функциональный класс стенокардии составил в 1й группе- 3,54, во 2й- 3,13, в Зй- 3,56. Существенных различий в характере болевого синдрома не отмечено. В 1й группе- наблюдалась наиболее короткая длительность ИБС- 4,43 ± 0,5 года, тогда как во 2й группе- 4,81 ± 1,19 лет и в Зй- 7,13 ± 1,39 года, хотя различия статистически недостоверны.

Наибольшее количество перенесенных инфарктов миокарда на 1 больного выявлено в 1 й группе (1,06 ± 0,08), и различия между 1и 3 группами статистически достоверны. В 1й группе 58 больных (84,1%) имели инфаркт миокарда в анамнезе, из них 49 больных (71,0%) перенесли 1 инфаркт миокарда, 6 больных (8,7%)- 2 инфаркта, 3 больных (4,3%)- 3 инфаркта. Во 2й группе все 16 больных (100%) перенесли 1 инфаркт миокарда. В Зй группе 11 пациентов (68,8%) перенесли инфаркт миокарда, из них 9 пациентов (56,3%) имели 1 инфаркт миокарда в анамнезе, 2 пациентов (12,5%)- 2 инфаркта, в 1й группе преобладали больные с крупноочаговыми и трансмуральными инфарктами миокарда (38,5% инфарктов- крупноочаговые, 37,3%- трансмуральные и лишь 24,2%-мелкоочаговые). Во 2й группе подавляющее большинство пациентов перенесли трансмуральные инфаркты миокарда (75%- трансмуральные, 25%- крупноочаговые, 0%- мелкоочаговые). В Зй группе все перенесенные инфаркты были мел.коочаговыми-100%. Наибольшее количество больных с аневризмой ЛЖ было во 2й группе- 62,5%, в 1й группе- 28,6% и в Зй группе не было больных с аневризмой ЛЖ. По локализации инфарктов в 1й группе преобладали больные с задними инфарктами (61,5% задних инфарктов и 38,5%- передних), во 2й группе все 100% больных были с передними

инфарктами, и в Зй группе большинство пациентов перенесли передние инфаркты ( 63,6% передних инфарктов и 36,4%- задних). Следует отметить, что трансмуральные инфаркты задней стенки ЛЖ выявлены только в 1й группе и составили 13,0%, из них с образованием аневризмы задней стенки ЛЖ- 4,3% инфарктов. Крупноочаговые инфаркты задней стенки ЛЖ также выявлены только в 1й группе и составили 31,4% всех инфарктов миокарда 1й группы.

Клиника сердечной недостаточности различной степени выраженности наблюдалась у 14,4% больных 1й группы, 25,1% больных 2й группы и у 6,3% больных Зй группы. Следует отметить, что количество больных с недостаточностью кровообращения 2А стадии было значительно больше во 2й группе- 18,8%, в сравнении с 1й- 4,3% и Зй- 0% группами, тогда как количество больных с недостаточностью кровообращения 1 стадии было примерно одинаково во всех группах: 7,2%- в1й группе, 6,3%- во 2й и 6,3%-в Зй группе. Больные с клиникой правожелудочковой сердечной недостаточности в виде увеличения печени, отеков нижних конечностей выявлены только в 1й группе и их количество небольшое- 2,9%.

Таким образом, все обследованные нами пациенты имели тяжелое клиническое течение ИБС: у 83%- 3 и 4 ФК стенокардии, у 7%-нестабильная стенокардия, 82% больных перенесли инфаркт миокарда, из них 68%- крупноочаговый или трансмуральный инфаркт миокарда. Однако, больные с нарушением сократителной функции ПЖ в покое составляют особенно тяжелую группу: у 81,2%- 3 и 4 ФК стенокардии, у 10,1%-нестабильная стенокардия, 84,1% больных перенесли инфаркт миокарда, больше количество перенесенных инфарктов миокарда на 1 больного-1,06+0,08, из них у 75,8%- крупноочаговый или трансмуральный инфаркт миокарда. Частота инфарктов миокарда задней стенки ЛЖ в этой группе выше, чем у больных без нарушения сократимости ПЖ в покое (49,2%, 0%, 25% в 1й, 2й и Зй группах соответственно), и кроме того, среди задних инфарктов преобладают крупноочаговые и трансмуральные инфаркты, тогда как у больных без нарушения сократительной функции ПЖ а покое (3 группа) задние инфаркты, в основном, мелкоочаговые. Частота хронической правожелудочковой сердечной недостаточности у больных с нарушением сократительной функции ПЖ в покое редка и составляет 2,9%.

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПО ДАННЫМ ПРЕКОРДИАЛЬНОГО КАРТИРОВАНИЯ

Анализ данных прекордиального ЭКГ- картирования ПЖ выявил рубцовые изменения различных отделов миокарда ПЖ у 48 больных (47,5%) в трех группах. Наиболее часто рубцовые изменения различных отделов миокарда ПЖ определялись в 1й группе: у 63,8% больных 1й группы, у 25% больных 2й группы и у больных Зй группы рубцовые изменения миокарда ПЖ не выявлены.

В 1й группе рубцовые изменения передней стенки ПЖ выявлены у 21,7% больных, задней стенки- у 24,7% и распространенное рубцовое поражение миокарда ПЖ выявлено у 17,4% больных. Во 2й группе все рубцовые изменения ПЖ локализовались по передней стенке.

При сопоставлении данных Рубцовых поражений миокарда ЛЖ и ПЖ выявлено, что трансмуральные инфаркты задней стенки ЛЖ сопровождаются в 100% случаев инфарктами ПЖ, из них у 66,7% выявляются распространенные рубцовые изменения миокарда ПЖ и у 33,3% инфаркт локализуется по задней стенке ПЖ. Крупноочаговые инфаркты задней стенки ЛЖ в 81,8% случаев сопровождаются инфарктом ПЖ и в 18,2% случаев эти инфаркты не сопровождаются инфарктом ПЖ, при этом у 33,3% выявляются распространенные рубцовые изменения миокарда ПЖ, и у 66,7% инфаркт поражает только заднюю стенку ПЖ. По результатам нашего исследования, при наличии мелкоочаговых Рубцовых изменений задней стенки ЛЖ, рубцовые изменения миокарда ПЖ не выявлялись. У больных с трансмуральными Рубцовыми изменениями миокарда передней стенки ЛЖ рубцовые изменения передней стенки ПЖ выявлены в 62,4%. случаев в 1й группе и в 25% случаев во 2й группе (среднее- 62,1%). При наличии крупноочаговых Рубцовых изменений миокарда передней стенки ЛЖ, рубцовые изменения передней стенки ПЖ выявлены в 20% случаев в 1й группе и не выявлены во 2й группе (среднее-11,1%). По данным нашего исследования, у больных с мелкоочаговыми Рубцовыми изменениями передней стенки ЛЖ рубцовые изменения миокарда ПЖ не определялись. Ни у одного больного с Рубцовыми изменениями миокарда передней стенки ЛЖ не было выявлено распространенного рубцового поражения ПЖ.

Таким образом, с помощью прекордиального ЭКГ- картирования ПЖ, рубцовые изменения миокарда ПЖ выявлены у 47,5% больных. Наибольшее количество Рубцовых изменений различных отделов миокарда

ПЖ выявлено в 1й группе- у 63,8% больных, тогда как во 2й группе- у 25% больных, и у больных Зй группы Рубцовых изменений миокарда ПЖ не было выявлено. Рубцовые изменения миокарда передней и задней стенок ПЖ встречались примерно с одинаковой частотой: рубцовые изменения передней стенки ПЖ выявлены у 19 больных (18,8%), рубцовые изменения задней стенки ПЖ- у 17 больных (16,8%), распространенные рубцовые изменения миокарда ПЖ- у 12 больных (11,9%).

ОСОБЕННОСТИ ГЕОМЕТРИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС

Анализ показателей геометрии ПЖ в трех группах выявил достоверные различия. У пациентов 1й и 2й групп диастолический размер,ПЖ (МЖП-свободная стенка ПЖ) и размер выходного тракта ПЖ были достоверно больше, чем у пациентов Зй группы (р<0,001). Размер длинной оси ПЖ также был достоверно больше в 1й группе (6,89±0,12 см, р<0,005), в сравнении со 2й (6,84±0,23 см) и Зй группами (6,19±0,16 см). Отношение средних диаметров ПЖ и ЛЖ также достоверно различалось во всех группах. Наибольшим это отношение было в 1й группе (0,76±0,02, р<0,001), что связано с относительно большими размерами ПЖ, в сравнении с другими группами. Наименьшим это отношение было во 2й группе (0,59±0,02, р<0,001), что объясняется значительной дилатацией полости ЛЖ у больных этой группы.

Таким образом, у больных с нарушением сократительной функции ПЖ в покое и у больных с Рубцовым поражением МЖП, наблюдается процесс ремоделирования ПЖ, который заключается в дилатации его полости. СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС

Анализ локальной сократимости ПЖ в трех группах показал, что наибольшее количество сегментов ПЖ с асинергией было в 1й группе- 56%, из них гипокинез- 48% сегментов, акинез- 8% сегментов, тогда как во 2й группе 36% сегментов ПЖ были асинергичными, из них в 9,4% сегментов отмечался гипокинез и в 26,6% сегментов- акинез. В Зй группе в 14,1% сегментах выявлялся гипокинез.

На малых дозах Добутамина наблюдалось уменьшение количества сегментов с асинергией во всех трех группах: в 1й группе количество сегментов с асинергией на малых дозах Добутамина составило- 10,3%, из них 5,6% гипокинетичных сегментов и 4,7% акинетичных сегментов. Во 2й группе 19,6% сегментов оставались асинергичными при введении малых -доз Добутамина, из них в 5,5% сегментах отмдчапг:0 " п ^ллч/п—

сегментах- акинез. В Зй группе на малых дозах Добутамина произошло

восстановление сократимости всех сегментов ПЖ до нормокинеза, и сегментов с асинергией не было выявлено.

На стресс- дозах Добутамина развились зоны асинергии сегментов ПЖ во всех трех группах, и количество сегментов с асинергией во всех трех группах было примерно одинаково: в 1й группе количество сегментов с асинергией составило 67,0%, из них в 49,6% сегментов определялся гипокинез и в 17,4% сегментов- акинез, во 2й группе количество сегментов с асинергией составило 61,7% сегментов, из них- 24,2% сегментов были гипокинетичными и 37,5% сегментов акинетичными, в Зй группе количество сегментов с асинергией составило 49,1% сегментов, из них в 46,1% сегментов отмечался гипокинез и в 3,1% сегментов- акинез.

В исходном состоянии ИНСС ПЖ был достоверно больше в 1й и 2й группах: 1,63+0,042 и 1,63+0,037, в сравнении с Зй группой- 1,14±0,026 (р<0,001). Большое значение ИНСС ПЖ во 2й группе объясняется наличием большого количества акинетичных сегментов в области МЖП, в то время как в 1й группе нарушения локальной сократимости сегментов ПЖ представлены, в основном, гипокинезом.

На малых дозах Добутамина отмечено уменьшение ИНСС ПЖ во всех группах (1,15+0,053 в 1й группе, 1,34+0,052- во 2й группе и 1+0 в Зй группе). Наибольшим ИНСС ПЖ на малых дозах Добутамина оставался во 2й группе, так как сохранялось большое количество сегментов с нарушенной сократимостью в области МЖП. В 1й группе ИНСС ПЖ был незначительно повышен, так как в большей части исходно асинергичных сегментов сократимость восстановилась до нормокинеза. В Зй группе ИНСС ПЖ уменьшился до 1, так как во всех сегментах ПЖ и МЖП определялась нормальная сократимость.

На стресс- дозах Добутамина ИНСС ПЖ увеличился во всех группах и наибольшим был во 1й и 2й группах (1,82+0,043 и 1,99±0,0), в сравнении с Зй группой- 1,51+0,079 (р<0,001).

Таким образом, нарушение сократительной функции ПЖ в 1й группе представлено, в основном, обратимой дисфункцией: в 46% сегментов ПЖ выявлен гибернированный миокард, в 10,3% сегментов- рубец без жизнеспособного миокарда, и 56,7% сегментов ПЖ составляли зону риска ишемии.

Во 2й группе 16,4% сегментов ПЖ представлены гибернированным миокардом, в 19,5% сегментов . выявлены рубцовые изменения без

жизнеспособного миокарда, и 42,2% сегментов составляют зону риска ишемии миокарда ПЖ.

В Зй группе не было выявлено сегментов с Рубцовыми изменениями миокарда, в 14,1% сегментов, которые были представлены сегментами МЖП, выявлен гибернированный миокард, зону риска ишемии миокарда составили 49,2% сегментов ПЖ.

Табл. 1. Динамика ударного объема и ударного индекса ПЖ на -__дозах Добутамина___

1 группа 2 группа 3 группа Р(1-2гр) I И1-Згр) Р(2-Згр)

Исходно

УИПЖ 26,16±0,35 27,31±0,29 31,44±1,0 >0,05 <0,001 <0,001

СИ 2,48±0,02 2,44±0,026 2,74±0,059 >0,05 <0,001 <0,001

Малые дозы

УИ ПЖ 41,71±0,63 37,38±0,76 45±0,41 <0,001 <0,002 <0,001

СИ 3,45±0,06 2,85±0,083 3,81±0,013 <0,001 <0,002 <0,001

Стресс- дозы

УИ ПЖ 23,58±0,55 21,69±0,68 27,81±1,03 >0,05 <0,001 <0,001

СИ 2,42±0,04 2,23±0,049 2,56±0.08 >0,05 >0,05 <0,002

В исходном состоянии УО ПЖ и УИ ПЖ были снижены в 1й и во 2й группах, в сравнении с Зй группой (р<0,001). На малых дозах Добутамина отмечено увеличение УО ПЖ и УИ ПЖ во всех группах, и наибольшими эти показатели были в Зй группе, а наименьшими во 2й группе, хотя значения были в пределах нормальных цифр (р<0,001). На стресс- дозах Добутамина отмечено снижение УО ПЖ и УИ ПЖ во всех группах, наименьшими эти . показатели были в 1й и во 2й группах (р<0,001).

Таким образом, среди больных ИБС у 68,3% в состоянии покоя выявляются нарушения сократительной функции миокарда ПЖ, которые, в большей части, представлены обратимой дисфункцией: в 46% всех исследованных сегментов ПЖ определялся гибернированный миокард и в 10,3%- рубцовые изменения без жизнеспособного миокарда. При стресс-эхокардиографии нарушения локальной сократимости ПЖ выявлены у 98,0% больных ИБС. Зону риска ишемии составили 53,2% сегментов ПЖ. Снижение показателей интегральной систолической функции ПЖ (УО, УИ, СИ) выявлено у больных с нарушениями локальной сократимости ПЖ и у больных с рубцовым поражением МЖП, даже при нормальной сократимости сегментов ПЖ. На малых дозах Добутамина определяется увеличение этих показателей во всех группах больных. На стресс- дозах Добутамина определяется снижение УО, УИ и СИ во всех группах, что сопровождается развитием нарушений локальной сократимости ПЖ._

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС

В исходном состоянии выявлены достоверные различия по показателям диастолической функции ПЖ между группами. Диастолическая дисфункция ПЖ наблюдалась в исходном состоянии в 1й и во 2й группах. Пиковая скорость потока раннего наполнения (Е) была достоверно меньше в 1й и 2й группах, в сравнении с Зй группой (р<0,01). Пиковая скорость потока позднего наполнения (А) была достоверно больше в 1й группе, в сравнении с Зй группой (р<0,001). Е/А было достоверно меньше в 1й и 2й группах, в сравнении с Зй группой (р<0,001). ОТ Е: также было достоверно больше в 1й и 2й группах, в сравнении с Зй группой (р<0,001). Достоверные различия были получены и по ОТ А, этот показатель был наибольшим в 1й и во 2й группах, в сравнении с Зй группой (р<0,001). Таким образом, в исходном состоянии в 1й и во 2й группах выявлены нарушения диастолической функции ПЖ в виде нарушения расслабления и повышения жесткости миокарда ПЖ.

На малых дозах Добутамина' отмечено улучшение показателей диастолической функции ПЖ во всех группах, однако, не было полного восстановления диастолической функции ПЖ во 2й группе: Е/А оставалось меньше 1 и достоверно различалось с 1й и Зй группами (р<0,001) (Е/А в 1й группе- 1,06±0,022, во 2й группе- 0,9+0,031, в Зй группе- 1,16+0,032), ОТ Е также было наибольшим во 2й группе и достоверно различалось с 1й и Зй группами (р<0,001) (ОТ Е в 1й группе- 297,51±3,75, во 2й группе- 314,94±9,44 и в Зй группе- 254,38±7,75). Однако, ОТ А на малых дозах Добутамина достоверно между группами не различалось (р>0,05). Таким образом, на малых дозах Добутамина произошло восстановление диастолической функции ПЖ в 1й группе, во 2й группе отмечено улучшение диастолической функции ПЖ, но не было полного восстановления, и расслабление миокарда ПЖ оставалось нарушенным.

На стресс- дозах Добутамина развилась диастолическая дисфункция ПЖ во всех трех группах в виде нарушения расслабления и повышения жесткости миокарда ПЖ, и наиболее выраженными эти изменения были во 2й группе. Е/А уменьшились и стали меньше 1: в 1й группе- 0,73±0,012, во 2й группе- 0,8+0,024, в Зй группе- 0,8±0,024. ОТ Е было удлинено во всех группах, и наибольшим было во 2й группе (р<0,002): в 1й группе-400,67+2,69, во 2й группе- 404,56+4,8, в Зй группе- 379,06+7,44. ОТ А также было удлинено во всех группах и наибольшим было во 2й группе, хотя

различия статистически недостоверны: ЭТ А в 1й группе- 245,67±4,66, во 2й группе- 257,13+6,45, в Зй группе- 239,88+8,42.

Таким образом, в состоянии покоя у больных ИБС с нарушениями локальной сократимости миокарда ПЖ и у больных с Рубцовым поражением МЖП, даже при нормальной сократимости сегментов ПЖ выявляется диастолическая дисфункция ПЖ в виде нарушения расслабления и повышения жесткости миокарда ПЖ. На малых дозах Добутамина наблюдается восстановление диастолической функции ПЖ у больных с обратимой дисфункцией миокарда ПЖ (гибернацией), однако, не наблюдается значительного улучшения диастолической функции ПЖ у больных с рубцовым поражением МЖП, и расслабление миокарда ПЖ остается нарушенным. На стресс- дозах Добутамина развиваются нарушения диастолической функции ПЖ в виде нарушения расслабления и повышения жесткости миокарда ПЖ. ВЛИЯНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА НА

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ Табл. 2. Динамика показателей центральной гемодинамики на дозах ___Добутамина______

| 1 группа | 2 группа [ 3 группа [ Р(1-2гр) [ Р(1-Згр) [ Р(2-Згр)

Исходно

ЧСС 71,72±1,12 70,25±2,27 71,07 ±2,26 >0,05 >0,05 >0,05

С ре д. АД 107,1711,11 103,75+2,56 104,67±1,98 >0,05 >0,05 >0,05

ДЗЛА 14,14+0,16 17,71±0,44 12,51±0,5 <0,001 <0,001 <0,001

Дер в ЛА 15,57±0,34 20,19±0,56 15,53±0,43 <0,001 >0,05 <0,001

УО ПЖ 65,4±0,88 68,28±0,73 78,59±2,5 >0,05 <0,001 <0,001

УИ ПЖ 26,16±0,35 27,31±0,29 38,38±0,38 >0,05 <0,001 <0,001

СИ 2,48±0,02 2,44±0,026 2,74±0,069 >0,05 <0,001 <0,001

Малые дозы

ЧСС 74,3±1,32 79,63±2,6 73,53+2,6 >0,05 >0,05 >0,05

Сред.АД 112,46±1,23 109,06±2,63 110,67±2,53 >0,05 >0,05 >0,05

ДЗЛА 11,45±0,15 15,74±0,52 11,55±0,26 <0,001 >0,05 <0,001

Дер в ЛА 14,79±0,25 20,24±2,16 14,57±0,25 <0,001 >0,05 <0,002

УО ПЖ 104,28±1,57 93,44±1,9 112,5±1,03 <0,001 <0,002 <0,001

УИ ПЖ 41,91 ±0,59 37,38±0,76 45±0,41 <0,001 <0,002 <0,001

СИ 3,45±0,06 2,85±0,083 3,81±0,013 <0,001 <0,002 <0,001

Стресс- дозы

ЧСС 95,04±1,62 99,56±1,9 100,63±3,12 >0,05 >0,05 >0,05

Сред.АД 126,25±2,03 128,75±2,29 128,13±1,62 >0,05 >0,05 >0,05

ДЗЛА 15,24±0,18 18,51±0,49 14,7710,28 <0,001 >0,05 <0,001

Дер в ЛА 17,06±0,5 23,48±0,74 19,93±0,44 <0,001 <0,002 <0,002

УО ПЖ 58,95±1,38 54,22±1,71 69,53±2,58 >0,05 <0,001 <0,001

УИ ПЖ СИ 23,54±0,55 ? ¿9+П П4 21,69±0,68 —2,23±0,0<19— 27,8111,03 -^5610,08- >0,05 >0,05 <0,001 —>0,05 <0,001 си,002

В исходном состоянии ЧСС и среднее артериальное давление между группами не различались (р>0,05). ДЗЛА достоверно различалось во всех группах (рО,СЮ1) и было наибольшим во 2й группе, а наименьшим в Зй группе: в 1й группе- 14,14±0,16 мм.рт.ст., во 2й группе- 17,71±0,44 мм.рт.ст., а Зй группе- 12,51+0,5 мм.рт.ст. Такие различия в величине ДЗЛА объясняются тем, что сократительная функция ЛЖ наиболее сниженной была во 2й и 1й группах. СДЛА было наибольшим во 2й группе и достоверно различалось с 1й и Зй группами (р<0,001). Эти различия объясняются также наиболее сниженной сократительной функцией ЛЖ во 2й группе. Между 1й и Зй группами достоверных различий в величине СДЛА не было (р>0,05): 1й группе- 15,57±0,34 мм.рт.ст., во 2й группе- 20,19±0,56 мм.рт.ст, в Зй группе- 15,53±0,43 мм.рт.ст. УО, УИ ПЖ и СИ в исходном состоянии были снижены в 1й и во 2й группах и достоверно различались с Зй группой (р<0,001).

На малых дозах Добутамина отмечено снижение ДЗЛА во всех группах, хотя наибольшим этот показатель оставался во 2й группе (15,74±0,52 мм.рт.ст.) й достоверно различался с 1й и Зй группами (р<0,001). ДЗЛА в 1й и Зй группах было примерно одинаковым: 11,45±0,15 мм.рт.ст в 1й группе и 11,55±0,26 мм.рт.ст. во 2й группе (р>0,05). Аналогичная динамика прослеживалась на малых дозах Добутамина и для СДЛА: произошло снижение этого показателя во всех группах, но наибольшим этот показатель оставался во 2й группе (20,24±2,16 мм.рт.ст.) и достоверно различался с 1й и Зй группами (р<0,001). В 1й и Зй группах СДЛА достоверно не различалось: 14,79±0,25 мм.рт.ст. в 1й группе и 14,57±0,26 мм.рт.ст. в Зй группе (р>0,05).

На малых дозах Добутамина произошло увеличение УО, УИ ПЖ и СИ во всех группах, наибольшими эти показатели были в Зй группе, наименьшими во 2й группе, хотя значения были в пределах нормы.

На стресс- дозах Добутамина по ЧСС и среднему артериальному давлению различий между группами также не было (р>0,05). Отмечено возрастание ДЗЛА во всех группах, что связано с развитием зон асинергии сегментов ЛЖ и снижением общей сократительной функции ЛЖ, наибольшим ДЗЛА было во 2й группе: 15,24±0,18 мм.рт.ст в 1й группе, 18,51 ±0,49 мм.рт.ст во 2й группе, 14,77±0,28 мм.рт.ст. в Зй группе. СДЛА на стресс- дозах Добутамина увеличилось во всех группах и было наибольшим во 2й группе, что связано с наиболее тяжелым снижением сократительной функции ЛЖ на стресс-дозах Добутамина в этой группе, а наименьшим в 1й

группе: 17,06±0,5 мм.рт.ст. в 1й группе, 23,48±0,74 мм.рт.ст. во 2й группе и 19,93±0,44 мм.рт.ст. в Зй группе. Следует отметить, что не смотря на относительно одинаковое снижение сократительной функции ЛЖ в 1й и Зй группах на стресс- дозах Добутамина ( ФВ ЛЖ в 1й группе- 42±0,7, в Зй группе- 44,1+1,44, р>0,05), СДЛА достоверно различалось в этих группах (р<0,002), в 1й группе оно было достоверно меньше, чем в Зй группе.

На стресс- дозах Добутамина произошло снижение УО, УИ ПЖ и СИ во всех группах, и наименьшими эти показатели были в 1й и во 2й группах (р<0,001).

Таким образом, у больных ИБС с нарушениями сократительной функции миокарда ПЖ и у больных с Рубцовым поражением МЖП, даже при нормальной сократимости сегментов ПЖ в состоянии покоя выявляется снижение УО, УИ ПЖ и СИ. На малых дозах Добутамина определяется увеличение этих показателей во всех группах больных. На стресс- дозах Добутамина определяется снижение УО, УИ ПЖ и СИ во всех группах, что сопровождается развитием нарушений локальной сократимости сегментов ПЖ. ДЗЛА и СДЛА в исходном состоянии достоверно не различались между больными с нарушениями сократимости ПЖ и с нормальной сократимостью ПЖ. Однако, на стресс- дозах Добутамина СДЛА было достоверно ниже в группе больных с более выраженными нарушениями сократительной функции ПЖ.

СОПОСТАВЛЕНИЕ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Во всех группах преобладали пациенты с множественным поражением коронарных артерий, в основном, 2, 3 и 4 артерий. Однако, наибольшее количество больных с множественным поражениеем коронарных артерий было в 1й группе- 97,1%, тогда как 2й группе- 87,5% и в Зй группе- 81,3%. Наименьшее количество больных с поражением 1 коронарной артерии было также в 1й группе- 2,9%, в сравнении, во 2й группе- 12,5% и в Зй группе- 18,7%. Распределение больных по типу коронарного кровообращения между группами не различалось: правый тип коронарного кровообращения выявлен у 88,4% больных 1й группы и у 87,5% 2й и Зй групп, левый тип коронарного кровообращения был выявлен у 8,7% больных 1й группы и у 12,5% 2й и Зй групп, сбалансированный тип коронарного кровообращения был определен лишь у 2,9% больных 1й группы. ___

Поражение ствола левой коронарной артерии (ЯКА) было примерно одинаково в 1й и Зй группах (24,6% в 1й группе и 25% в Зй), и меньше во 2й группе- 6,3%. Во всех трех группах подавляющее большинство пациентов имело поражение передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ): 92,8% в 1й группе, 100% во 2й и 100% в Зй группах. Частота поражения огибающей ветви (ОВ) была примерно одинакова во всех группах: 84% в 1й группе, 75% во 2й и 81,3% в Зй группе. Частота поражения правой коронарной артерии (ПКА) значительно выше была в 1й группе: у 94,2% больных 1й группы, у 75% 2й группы и у 62,5% Зй группы. Поражение проксимальной трети ПКА также встречалось значительно чаще в 1й группе: у 81,2% больных 1й группы, у 56,3% 2й группы и у 43,8% Зй группы. Окклюзии проксимальной трети ПКА обнаруживались также значительно чаще в 1й группе: у 29% больных в 1й группе, у 12,5% во 2й группе и у 6,3% в Зй группе. Частота поражения средней и дистальной третей ПКА также была несколько выше в 1й группе (61,2% в 1й группе, 56,3% во 2й и 37,6% в Зй группе).

Мы исследовали корреляционную взаимосвязь поражения различных коронарных артерий с ИНСС ПЖ и выявили взаимосвязь ИНСС ПЖ с поражением ПМЖВ (г = 0,43), которая усиливалась на стресс- дозах Добутамина (г = 0,48). В состоянии покоя мы не выявили корреляционной зависимости ИНСС ПЖ от поражения ПКА (г = 0,1), однако, на стресс- дозах Добутамина появилась слабая корреляционная взаимосвязь (г = 0,2). Не было найдено взаимосвязи ИНСС ПЖ от поражения ОВ.

Корреляционный анализ зависимости показателей интегральной систолической функции ПЖ (УИ ПЖ и СИ) от поражения различных коронарных артерий выявил слабую корреляционную зависимость УИ ПЖ и СИ от поражения ПКА (г = - 0,35) и ПМЖВ (г = - 0,3), которая усиливалась на стресс- дозах Добутамина для поражения ПКА (г = - 0,43) и ослабевала для поражения ПМЖВ (г = - 0,22). Не было выявлено взаимосвязи УИ ПЖ и СИ с поражением ОВ (г = - 0,1).

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий в 68% случаев выявляется нарушение сократительной функции миокарда ПЖ в покое, которое, в большей части, обусловлено обратимой дисфункцией (гибернированный миокард выявлен в 46% всех исследованных сегментов ПЖ, рубцовые изменения- в 10,3%), при стресс- эхокардиографии с Добутамином- у 98% больных (зона риска ишемии- 53,2% сегментов ПЖ).

2. Среди больных ИБС с нарушениями сократительной функции ПЖ в покое преобладают пациенты с тяжелым клиническим течением ИБС (3 и 4 функциональный класс стенокардии- у 81,2% больных, нестабильная стенокардия- у 10,1%, высокая частота крупноочаговых и трансмуральных инфарктов миокарда). Однако, клинические симптомы хронической правожелудочковой сердечной недостаточности выявляются лишь у 2,9% больных.

3. При прекордиальном ЭКГ-картировании ПЖ рубцовые изменения различных отделов миокарда ПЖ выявлены у 64% больных с дисфункцией ПЖ в покое.

4. Снижение показателей интегральной систолической функции ПЖ (УО, УИ, СИ) выявлено у больных с нарушениями локальной сократимости ПЖ и у больных с Рубцовым поражением МЖП, даже при нормальной сократимости сегментов ПЖ. На малых дозах Добутамина определяется увеличение этих показателей во всех группах больных. На стресс- дозах Добутамина определяется снижение УО, УИ и СИ во всех группах, что сопровождается развитием нарушений локальной сократимости сегментов ПЖ

5. Диастолическая дисфункция ПЖ в виде нарушения расслабления и повышения жесткости миокарда ПЖ в состоянии покоя выявляется у больных с нарушениями сократимости ПЖ и у больных с Рубцовым поражением МЖП. На малых дозах Добутамина наблюдается восстановление диастолической функции у больных с обратимой дисфункцией миокарда ПЖ, и не наблюдается значительного улучшения диастолической функции у больных с рубцовым поражением МЖП. На стресс- дозах Добутамина развиваются нарушения диастолической функции ПЖ, что сопровождается развитием зон асинергии сегментов ПЖ.

6. Выявлена корреляционная взаимосвязь нарушений сократительной функции ПЖ с поражением как ПКА, так и ПМЖВ. В группе больных, у которых выявляются нарушения сократимости ПЖ в состоянии покоя, чаще встречается поражение ПКА, и особенно проксимальной ее части.

7. Нарушения систолической и диастопической функции ПЖ взаимосвязаны со снижением УО, УИ и СИ и могут участвовать в развитии нарушений гемодинамики и формировании хронической сердечной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка функционального состояния миокарда у больных ИБС при отборе к хирургическому лечению обязательно должна включать исследование функции ПЖ.

2. Всем больным с Рубцовым поражением МЖП и с низкой сократительной способностью ПЖ при решении вопроса о тактике лечения необходима оценка функционального состояния ПЖ.

3. Для неинвазивной оценки функционального состояния ПЖ у больных ИБС могут быть использованы прекордиальное ЭКГ-картирование ПЖ и стресс- ЭХОКГ с Добутамином. Достоинствами этих методик являются их информативность, неинвазивность, доступность, возможность неоднократного повторения и использования при динамическом наблюдении.

4. Для наиболее полной и точной оценки функционального состояния миокарда в комплексное предоперационное обследование ЛЖ и ПЖ целесообразно включать неинвазивное вычисление показателей центральной гемодинамики (УО, УИ, СИ, СДЛА, ДЗЛА), с помощью допплерЭХОКГ, которая является сегодня хорошей альтернативой катетеризации полостей сердца.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Аортокоронарное шунтирование и резекция аневризмы левого желудока у больного с начальной фракцией выброса 9%. И Грудная и серд-сосудистая хирургия,- 1997,- №1 - С.68-70. (Соавт. Г.П.Власов, Ю.И.Бузиашвили, Б.Г.Алекян, И.Ю.Сигаев, С.А.Ларькина, Д.Б.Андреев Д.Б., В.М.Янус, Л.В.Сазыкина, Д.Ш.Газизова, А.Н.Ткаченко).

2. Использование чреспищеводного эхокардиографического мониторинга для расчета показателей центральной гемодинамики во время операции аортокоронарного шунтирования. // Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений,- Москва,- 1998,- С.94. (Соавт. М.Ю.Уйманова, Н.М.Бурдули, Н.И.Харитонова, Э.У.Асымбекова, Ю.И.Бузиашвили).

3. Ишемическая дисфункция правого желудочка, оцененная с помощью интраоперационной чпеспищеводной эхокардиографии. // Там же -С.103. (Соавт. Н.С.Бусленко, Ю.И.Бузиашвили, Н.И.Харитонова, Н.М.Бурдули, Э.У.Асымбекова, М.Ю.Уйманова).

4. Комплексная оценка функционального состояния правого желудочка у больных, планируемых на коронарное шунтирование. // Четвертый Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений,- Москва,- 1998.- С.66. (Соавт. Н.С.Бусленко, Ю.И.Бузиашвили, Э.У.Асымбекова, Н.М.Бурдули, Н.И.Харитонова, М.Ю.Уйманова).

5. Влияние малых доз Добутамина на трансмитральный поток у больных ИБС с обратимой дисфункцией левого желудочка. // Там же - С.74. (Соавт. Н.К.Ахмедярова, Э.У.Асымбекова, А.А.Назаретян, Е.М.Хананашвили, И.В.Ключников, С.Г.Амбатьелло, Н.С.Бусленко, Ю.И.Бузиашвили).

6. Влияние острой ишемической дисфункции правого желудочка на показатели центральной гемодинамики при стресс- эхокардиографии с Добутамином. // Там же - С.314. (Соавт. М.Ю.Уйманова, З.В.Бусленко).

7. Стресс- эхокардиография в оценке диастолической функции правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. // Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений,- Москва.- 1999.- С.175. (Соавт. Э.У.Асымбекова, Н.К.Ахмедярова;.