Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Функциональное состояние поджелудочной железы у больных острым вирусным гепатитом В, злоупотребляющих алкоголем

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

МАКАРОВА Татьяна Викторовна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В, ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮЩИХ АЛКОГОЛЕМ

14.00.10 —инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском санитарно-гигиеническом медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Подлевский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ф. В. Курдыбайло доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Лобзин

Ведущее учреждение: Ленинградский педиатрический медицинский институт.

Защита состоится « . . . »......... 1992 г. в час. на

заседании Специализированного Совета Д.074.16.05 при Санкт-Петербургском государственном институте усовершенствования врачей (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного института усовершенствования врачей

Автореферат разослан « . . . »......... 1992 года.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат мед. наук,

доцент В. К. Пригожина

■ | ОШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

РI

; Актуальность темы. Вирусний гепатит В остается однол из .^..аайодаее актуальных проблем здравоохранения. Среди инфекционных заболеваний он занимает одно из первых мест по широте распространения, уровню заболеваемости и частоте развития хронических форм, что обусловливает его большую социально-экономическую значимость (Доклад ВОЗ М 570, 602; Ностовит В.А., 1982; 1988; Жданов Б.М. с соавт., 1984; Шувалова Е.И., Рахманова А.Г., 1986; Соринсон С.Н., 1987; Елюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1988; Подлевский А.Ф., 1988; Шляхтенко Л.И., 1990; Ягвипеав I/., 1978; 1ок еЬ а!., 1988; Нютав И.О., 1988).

Несмотря на значительный прогресс в изучении вирусных гепатитов, ряд вопросов внепеченочных нарушении при этом заболевании остается малоизученным. Тесные анатомические и функциональные взаимосвязи печени и поджелудочной железы неизбежно вовлекают последнюю в патологический процесс при заболеваниях печени и обусловливают нарушение ее функции при вирусных гепатитах (Лепорский А.И., 195I; Моисеенко А.В., 1965; Альпер И.А., 1983; йопылова И.Н,, 1984; Подлевский А.Ф. о соавт., 1987; Во^егшпп Р. et п1. , 1978; С^а с;.р et а1.,

1980). Отмечается снижение толерантности к глюкозе (Мирошниченко А.Г. и соавт., 1979; Копнлова И.Н., Г983; Ьепке! в. еъ •, 19йо), появление первых признаков л ухудшение течения сопутствующего сахарного диабета (Бондарь З.А., 1970; Думбрава В.А., 1971; Мальцеве Г.Ф., 1977; oj.il л.е. et 1979; ПгрГ т. еь п., 1960; лпОргз к. еЬ нЬ, 1980), а также нарушение экскреторно;! футцта (Лебедева II. Ф., 1956; Потехина К.Л., 1969; Голубенхо А.Ф., 1977; Копнлова И.Н., 1982; тъгэп-

do П. et al,1989).

Представление о ведущей роли поражения поджелудочной железа, лежащее в основе диабетических нарушений углеводного обмена у бальных вирусными гепатитами, не согласуется с данными о повышении у них уровня инсулина в крови (Мирошниченко А.Г. с соавт., 1979; Кошиова И.Н., 1983; Ohupin П. et al., 1978). Результаты исследования экскреторной функции подаелу-дочной железы, основанные на определении активности панкреатических ферментов в крови, моче и извлеченном дуоденальном содержимом, противоречивы (Моисеенко A.B., 1965; Скрапкин А.Ф., 1970; АЬгепя п., Hertmann F., 1952). Нельзя не отметить, что изучение этих изменений проводилось без учета этиологии гепатита и характера сопугствувдих заболеваний.

Большой удельный вес в структуре заболеваний внутренних органов занимает и алкоголизм (ОстровскиЛ Ю.М. с соавт., 1984, 1986,1956; Энтин Г.Ы., 1990; Яковленко В.А., Николаев А.Б., 1990; ГЗЬТ-'ИГ, "piro , 1971; ?ilippini, Кат>репРпг-ег,1974). В частности, алкоголь оказывает прямое и опосредованное действие на клетка поджелудочной железы, вызывая нарушение эндокринной и экзокринпой деятельности еще задолго до появления клинических признаков панкреатита (¡Иухин A.C., 1977; Дюбин К.А. о сочит., 1990; !-olo~.on е* п.1. , 1974; Щ.-гег , 197У). Не-ро.ико встречается сочеташюе течение вирусного гепатита и ал-К'ггплчэмз, ибо злоупотребляющие алкоголем относятся к группа "по»ышенмого риски" инфицирования вирусом гепатита (Дунаевский P.A. v сояпт., 1987; 1'а;лл О.й. с соавт,, 1990).

'3 доступной литературе отсутствуют данные об одновременном изучении состояния инкреторной и экскреторной функции п^ц-желуди ч «см хелезн у больных четко асрлфицирояанном вирусным

гепатитом В, в том числе и протекающим на фоне злоупотребления алкоголем. В связи с этим состояние поджелудочной железы не учитываются при назначении диеты и проведении патогенетической терапии таких большое. Оно не учитывается и при определении характера диспансерного наблюдения за переболевшими. Следовательно, изучение функционального состояния поджелудочной железы при вирусном гепатите В, в том числе у лиц, злоупотребляющие алкоголем, выраженности и длительности возможных нарушений представляется актуальным как дня медицинской науки, так и для практического здравоохранения.

Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института по программе союзного значения "Вирусные гепатиты", координируемой институтом вирусологии км.Д.И.Ивановского АМН СССР.

Цель и задачи исследования. Основной целью исследования явилось одновременное изучение инкреторной и экскреторной функций поджелудочной железы у больных острым вирусным гепатитом В, в том числе на фоне злоупотребления алкоголем, установление частоты, выраженности и длительности возмолмнх изменений в динамике заболевания и в зависимости от тяяеети заболевания.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи.

I. Изучить толерантность к глюкозе у больннх вяругмт грпп-титом В и секреторную активность в -клетои поджелудочной же-лезн с помощью радиоиммунологнческого определения содепжяшт инсулина в процессе пробы на толерпнтнооть к гллиозе в эиппеи-моотй от предшествующего злоупотребления алкоголем, тт^рсти течения и периода заболевания.

2. Одновременно определить у этих больных состояние экскреторной функции поджелудочной железы путем определения ин-традуоденальной амилолитической и протеолитической активности в зависимости от предшествующего злоупотребления алкоголем, тяжести течения, наличия дислепгическлх расстройств и периода болезни.

3. Изучить состояние инкреторной и экскреторной функций аодделудочноЛ железа у больных хроническим алкоголизмом.

Научная новизна работы. Впервые проведено изучение содержания инсулина у больных острым вируснш гепатитом В э динамике пробы на толерантность к глюкозе в зависимости от злоупотребления алкоголем, тяжести и периода заболевания. Для изучения экскреторной функции поджелудочной железы впервые использовался интра дуоденальный метод определения амилолитилеской и протеолитической активности. Установлено частое снижение толерантности к глюкозе, наличие гиперинсулинемии, относительной инсу-линной недостаточности, а также закономерное снижение интраду-оденальиой амилолитлческой и протеолитической активности у обследованных болышх.

Практическая значимость работы. Результаты исследования инкреторной и экскреторной функции поджелудочной железа позволили дополнить рекомендации по патогенетической терапии болышх острим вируснш гепатитом В. как в условиях стационара, так и в процессе диспансерного наблюдения. Выявленная недосгаточ -ность экскрвторпой функции позволяет внести корректива в диету и ыояет требовать назначения заместительной или стимулирующей панкреатическую секрецию терапии. Обоснованы нецелесообразность инсулинотерапии и ограничение парентеральной глкжозотера-пии, которая может способствовать перенапряжении в-клеток под-

желудочной железы и появлению диабетических нарушения углеводного обмена с манифестацией сахарного диабета у лиц, предрасположенных к нему.

Апробация и реализация работы. Основные положения диссертации долояены и обсувдены на отчетных научных конференциях молода« ученых и аспирантов ЛСШИ (19В8, 1990), на 1У Всесоюзном оъеэде гастроэнтерологов (1990), на научно-практической конференции "Вопросы региональной гигиены, санитарии и эпидемиологии" (Якутск, 1990) и на Ш съезде инфекционистов Белоруссии (1990).

По теме диссертаций опубликованы 4 статьи. ,

Результаты работы внедрены в практику городской инфекционной больницы И 30 вд.С.П.Боткина (Санкт-Петербург) и используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней ЛСШ1 при проведении практических занятий и чтении лекций, а такяо при работе со слушателями факультета повышения квалификации преподавателей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных острым вирусным гепатитом В, особенно злоупотребляющих алкоголем, отмечается частое нарушение углеводного обмена.

2. У всех больннх острым вирусным гепатитом В имеется значительное снижение экскреторной функции поджелудочной железы, наиболее выраженное у злоупотрйлягащих алкоголем.

3» У больных хроническим алкоголизмом имеется отчетливое нарушение инкреторной и экскреторной функции поджелудочной яелезы, особенно при наличии вирусно-алкогольного поранения печени.

Объем и структура диссертация. Материалы диссертации изло-

_ ö -

еош на страницах машинописного текста, иллюстрированы

таблицнми, рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практически рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЬШЁ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Под наблюдением было 134 глуп-чины, больных острим вирусным гепатитом В, находивпиася на стационарном лечении в этническом отделении кафедры кк^кцеокнпе болезней ЛСШ1 на база инфекционной большщи Л 30 вл.С.П.Боткина. Из общего числа обследоЕанныг 79 алоупотройдяла алкогольными напитками. Диагностика и оценка тяжести вирусного гепагк-та В проводилась на основания эпвдеыпсыюгЕчзсишх и клишко-ла-бораторных данных в соответствии с ыетодоческтщ указэшшш: по клинике, диагностике, лечении в всходам вирусных гепатитов у взрослых и детей (приказ ЫЗ СССР & 408 ог I2.07.I9S3 г.). . В группу злоупотребляющих алкоголем ворш больше, употреблявшие напитки часто без внешних поводов в в болшлг кашчасмаг, что соответствовало критерия;.! Ю.П.Лкзгадапа п II. П. Копыт (1333). Кроме того, было обследовано 78 больных гроанчостл .алкогояпз-мом ¡1 стадии, согласно систематика ¿.Л.Поргыош (1982) и данным И.II.Пятницкой (I9db), которые находились ш лечении в городском наркологическом диспаисера со стацЕокароц.

Б связи с имевшимися в литературе данншв о зависимости состояния углеводного обмена от пола (Feit , 1965) обследовались только мужчины и исключались лица с избыточном весам (Баранов В.Г. с соавт., 1983).

У всех больных, кроме тхдтолыгаго динамического кллначеско-

го обследования проводилось биохимическое исследование сыворотки крови с определением общепринятых в гепатологических стационарах тестов: содержание билирубина по методу Ендрапш-ка в Клеггорна (1958), активность аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) по методу Райтмана и Френкеля в детализации К.Г.Капеганаки (1962), показатели сулемого титра по методике В.М.Соломина и О.Ф.Вецкалиной (1949) и тимоловой пробы по методу Мак-Лагана (1944). По показаниям определялась активность щелочной фосфа-таза, содераанке холестерина, протромбина. hbsAr определялся ызгодш РИГА с тест-системой Горьковского института микробиология я эпидемиологии. Крале того,, у всех больных хроническим алкоголизмом проводилась пункционная биопсия печени (к.м.и. Л.Д.Скорша)о Последующим гистологическим изучением биоптатов печени ( к.м.н. О.Н.Даркшзвич).

Пра клиническом обследовании больных особое внимание уделялось выявление признаков острого панкреатита, панкреатичес-пой ферментной недостаточности и углеводного обмена.

Инкреторная и экскреторная функция поджелудочной железы определялись одновременно. Для оценки инкреторной функции проводилось изучение характера толерантности к глюкозе и ответная реакция 2-клоток поджелудочной железы на нагрузку глюкозой из расчета 50 ет/м^ поверхности тела, исходя из массы и роста по i.D.Grawford, K.E.Terry, G.M.Raurke.Содержание cayapa в крови сарбдзляла глюкозооксидаэнш методом с использо-• йанш« тбороэ feo-ла-тест фарлы "Лахема" (ЧССР). Содержание ппсулана в крова-- рздаопшунологаческим методам, предложении« Tolow_ a Borson (i960) В модификации Hales ц Bändle : (19S3), с использованием стандартного набора реактивов рио-шю-irrj отечественного производства. Показатели пробы на

- 10 -

толерантность к глюкозе оценивали по общепринятым критериям (Баранов 13.Г., 1980). Крале того, определялись шсулин-глнь козкыЛ гадзкс (ИГЛ) и показатели асимметрии кривых гликемии и инсулинемии (ГМр и ПАКд).

Для оценка состояния экстреторной функции поджелудочной ез-лезы использовался метод пнтрадуоденального определения аыило-литическом и протеолитическоа активности (Иасевич Ц.Г., Матвеева Н.И., 1979; Масевич Д.Г. с соавт., 1931). По данным авторов метода, исследование активности ферментов.непосредственно в полости двенадцатиперстной кишки более паяно отражает частоту и степень изменения экстреторной функции подкелудочной железы. .

Предварительно состояние инкреторной и экскрегорноа функции поджелудочной келезы было определено у 15 зДорових ыукчин,идентичных с (Зольными по возрасту, которые явились контрольной группой.

Все цифровые материалы подвергнут огамагической Обработке с вычислением общепринятых показателей (Щрюкава Р.Н.,1962; Сепетлиев Д., i960; Поляков И.Б. с соавт., 1975).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЙССЛВДШН® И ИХ ОЯЗУВДЕШЕ

Результаты юшщко-биохимического обследования больных острым вирусным гепатитом В в основном совпадали с дашшгш других авторов (Блюгер А.Ф.,. Новицкий И.Н., 1970,1988; Соркнсон С.Н., 1987), У большое острым вирусным гепагитш В, злоупотребляющих алкоголем, по сравнению с таковша беэд алкогольного анамнеза, установлена большая длительность предгелтушного периода, которнй более часто протекал бессимптомно или с наличием калоб на боли в кивоте и даспвптические расстройства, которые сохранялись и в желтушном периоде. В этом периоде, кроме того, у

- II -

nux отмечалась более выраженная гепатомегалия и кожный зуд, ойн более часто выписывались о наличием гепагоыегалии, небольшой гнпертрансашшаземии и нвэ-антигенемии. Полное кли-цкко-биохимаческое выздоровление при выписке у злоупотребляющие алкоголем было зарегистрировано в 2 раза реже по сравне-ншз о рекоквалесцентаыа без алкогольного анамнеза.

Как SE9 было отаечено, при клиническом обследовании болышх особое ввпманце обращалось на выявление признаков острого панкреатита, панкреатической ферментативной недостаточности или нарушений углеводного обмена. Достоверные симптомы поражения подаелудочной.железы у обследованных больных отсутствовали, а косвенные признаки, возможно, маскировались клиническими проявлениями основного заболевания. Ни у одного из обследованных но определялась гликозоурпя. Такие же данные получены и други-и'л исследователямя у больных вирусным гепатитом, но без алкогольного анамнеза Шозсеенко A.B., 1965; Копылова И.Н., 1982, 1983)«

При исследовании углеводного обмена почти у 1/3 больных острш вирусным гепатитом В с, алкогольным анамнезом в разгар . зелтушюго периода вшпзлени наруаеиия толерантности к гллко-зе, прячем у 12 т mix они носили "сомнительный" характер и-3 I - диабетический. У но злоупотребляющих алкоголем - нару-Еение толерантности к глюкозе зарегистрировано реже: только у 1/4 больнмх и.у гсех они вмели "сомнительный" характер. Следует особо отметить, что в обеих грушшх больных при сомнительном характере ЛТГ баззльная гипергликемия регистрировалась редко л поэтому не .всегда может служить показателем имеющихся нарушений углеводного обмена. Сравнение уровней гликемия у злоупотребляющих а не злоупотребляющих алкоголем пока-

зало в целом соответствие их ода другой. Однако у пергой группы больных при нормалыюм характера ПТГ уроьш;ь глдкеютескоД кривой был более низким, а при "сюштельнам" - выявлена более ЕЕзкая базальная гликемия, что отражает склонность злоупотребляющих алкоголем и гипогликемии (Генес С.Г., 1970; Старовойтова СЛ. с соавт., 1978; Алаев Г.Г., Алиев H.A., 1930; Лукьяш-ков B.C., 1982; м»1ор К. , 1979; Haimos г. et al.,IÖ79). Однако качественные нарушения были более вырааены при "сшшг-тельной" ПТГ. Так, ПАКт составил 1,17+0,18 против 0,9C±0,t ~ у не злоупотреблявших и 0,55¿0,1 - у здоровых. Еаявлеш зависимость уровня гликемии от гякзстй забслеваши как у злоупотребляющих, так и у не злоупотреблявшие алкоголем. Ограаепнем . этих нарушений является повышение ИАКг а ЛИГ по ыере уволнчз-ния тяжести заболевания. ¿Сраме того, зарагдетрзрозана связь нарушений углеводного обмела с возрастал: у бальных старзю 30 лет они встречаются чаще.

Однако яра оценке инкреторной фушции подаелудочиой еолозы уровень гликемии шлеет лшаь относительное итзние, ток как зависит не только от секреторвоЯ актшшостп ß-клеток, но а от многих экстра па нкреатических факторов, капркер, глхзозвгеиео-статетеской и горданорегулирувщей функцяе аечепя (Генес С.Г. с соавт., 1380), процессов всасывания в кизечнике (ГиовэЕева Г.Л., 1979), чувствительности периферических тяапеЯ к иясулк-ну (Шлголовяч П.Б., 197Э); в такав контргшеуляршх цакторов (Ферман H.A., Шалвнок А.И. с соавт., I9Ö3).

Еазалышй уровень и.юулш:а в кровя у 97,6| больных острым вирусным гепатитом В на фоне злоупотребления алкоголей бил достоверно выше, чем у здоровых лад (соответственно 113,7^ —~ 19,1 тколь/л и зе,3^7,3ша5ь/л, р<9,05) и оотагшея таковы:.! в

различные ороки после приема глюкозы. Более высокое содержание инсулина в крови натощак-выявлено и у больных без' алкогольного анамнеза, но различив с уровнем у здоровых оказалось недостоверным (соответственно 58,8+8,6 и 38,3+7, Згм оль/л, р >0,05). Однако в различные сроки после приема глюкозы и у них в разгар гелту иного периода уровень инсулинемии был также достоверно шие по сравнению с контрольной группой. Оценка адекватности ответа в -клеток к гликемическому стимулу прово-дшюсь по лнсулйнглЕкозноыу индексу (ЛГИ). В целом ЛГИ в разгар Еелтуиного пераодэ у больных с алкогольным фоном превышал показателя здорошг лщ почти вдвое, что свидетельствует о чрзгкзрпоЯ реакции в-плеток. Максимальную выраженность он шал прз "сеиштелыхг." язрактерз ПТГ, при диабетическом -неиьпз, чем у здоровых лад почти в 10 раз, при нормальном характера - ИГЛ ззшпаег промежуточное полоненяе. ИГН при легком точении заболевация существенно не отличается от такового у . здоровых лиц. При ерздпотяяелоа я тяхелоЗ формах заболевания ■ЦГИ сшдался более, чаи в 2 рзза по сравнешго с показателями здоровых лгах. Аналогичные, ио менее йаракенные изменения ИГИ вшоясиа п у больных острил впрусиаз гепатитом В без алкогольного шкшпзза.

Еыявлешгое сочетание гпперпясулпнемия я гяперглякемии свидетельствует об (^тяооательиоа япсулннноЭ недостаточности, причиной которой являются зпкгтрапзЕКреатичэские фжторы. Следует особо отметить, что у больша с нормальной толерантностью к глюкозе уровень внеулнш в крови был выие, чем у контрольной группы. Эта дашше позволяют предположить, что гиперлисул«намял предшествует гппергликемяя и, следовательно, не зависит от нее. Сочетание птеринсулш1е;.ши с нормальной или 'иаме»ешюй то-

лерантностыо к глюкозе указывает на снижение гормональной активности инсулина, причиной которой может быть уменьшение чувствительности периферических тканей к нему (Шпимович 11. Б., 1979). Следовательно, гиперинсулинемия у больных острым вирусным гепатитом В связана с компеысаторнш усилением секреции инсулина вследствие уменьшения чувствительности периферических тканеЛ к нему.

До настоящего времени традиционным методом деэинтоксшшци-онноЛ герапли при вирусных гепатитах является парентеральное . введение растворов глокозы. Являясь основным физиологический стимулятором инсулана, глюкоза мояет способствовать декомпенсации напряженного секреторного процесса в -клеток подкелу-дочной железы, и поэтому ее применение должно быть ограничено. Данные о повышении секреции инсулина подтверждают мнение • А.Ф.Билибина с соавт. (1959) об отсутствии показаний для назначения инсулина больным вирусными гепатитами,

Дшз суждения о динамике выявленных нарушении углеводного обмена било проведено повторное исследование перед выпиской из стационара. Нарушения углеводного обмена у реконвалесцентов острого вирусного гепатита В на фоне алкогольного анамнеза сохранились, а у не злоупотребляющих алкоголем уменьшились

в 2 раза. Выраженность база ль ной иазулинемии и индуцированная

»

приемом глюкозы гиперинсулинемия при оценке о помощью средних показателей уровня иазулина й.1ли больна, чем у здоровых,..но имели отчетливую тенденцию к снижению по сравнению, с периодом разгара болезни у обоих групп больнмх. У них перед выпиской из стационара ИГИ меньше, чем в разгаре желтушного периода, хотя и достоверно выше, чем у'здоровых, что свидетельствует о постепенном восстановлении адекватной реакции В-кле-

ток к гликемическому стимулу. Сохраняющиеся перед выпиской из стационара нарушения углеводного обмена необходимо учитывать ■ при проведении диспансерного наблюдения за переболевшими острым вирусным гепатитом В.

Нарушения углеводного обмена бал и выявлены более чем у 1/5 части страдающих хроническим алкоголизмом. Из них у 14 они имели "сомнительный" характер и у 3 - диабетический. Базальный уровень инсулина у них достоверно превышал таковой у больных острым вирусным гепатитом В, не злоупотребляющих алкоголем п у здоровых (соответственно I2I,8±2I,3, 58,8+8,6 и 36,3+7,3 пмодь/л), и существенно не различался с уровнем у больных острым вирусным гепатитом В с алкогольным анамнезом. И кривая инсулинемни в различные сроки ЛТГ почти повторяла таковую у этих больных в разгаре желтушного периода. Наш исследования подтверждают данные З.А.Бондарь о соавт. (1976), A.C.Myxmía с соавт. (1976,1977) и др.авторов о большой частоте патологических ПТГ у больных хроническим алкоголизмом. В тое ае время болев углубленное обследование больных с использованием путциоаной биопсия печени и определения наличия HBsAg позволила получить новые факты. ТЪк, у них при наличии вирус-по-алкогадьного порааения печени нарушения углеводного обмена зарегистрированы в 2 раза чаще и имели у 6 -"сомнительный" п у 3 - диабетический характер. Более значительным у них было и содоряаиао инсулина натощак: оно превысило уровень здоровых более чем в 6 раз (253,2^50,8 шаль/л), было в 2 раза выше, чем у больных острым вирусным гепатитом В, злоупотребляющих алкоголем, и более чем в 4 раза выше по сравнению с больными без алкогольного анамнеза. Полученные данные свидетельствуют о нецелесообразности применения инсулина и глюкозы при лечении

- 16 -

больных хронический алкогодизмов.

Одновременно с исследованием инкреторной функции поджелудочной железы изучалась а экскреторная ее функция методом интрадуоденального определения аыилодитнчеокои а протеодити-ческол активности.

В разгар желутшного периода у всех обследованные, более значительно у злоупотребляющих алкоголен, выявлено достоверное снижение инградуоденальной аышшитяческоЛ активности по сравнению с контрольной группой. Так, у больных, злоупотребляющих алкоголем, она била шаге в б раз, а у больных без алкогольного анамнеза более чем в 4 раза во сравдешга со здоровыми (соответственно 77,3±18,5 II5,I±iI,3 и 478,2*26,2 Екг/ч). Установлено, что у всех больных с наличием даспептическях расстройств ИАА в разгар желтушного периода была достоверно ниже, чем при отсутствии таковых. Снижение активности амалолитичес-кнх ферментов у болышх, элоупотреблявщах алкоголем, с даспоп-тическими явлениями было ? 2 раза Сзльие по сравнению с тако- . v выми без предшествующего злоупотребления алкогольными напитками (соответственно 53,6±13,4 и 103,8^11,8 мкг/ч, р<<0,0з).

В периоде реконвалаоценцшг у всех больных выявлена тенденция к нормализации иатрадуодеиальнои аивлолитической активности, более выраженная у иеэлоупотребдящахолкоголагл. У них средние показателя бшшпочти в2 раза шаз по сравнению с разгаром желтушного периода, во оад & то se вреыя оставались более чем в 2 раза ияхе показателей контрольной группы и только у единичных реконвалосценгов пра&шеалиоь к шм. Как в в периоде разгара желтушного периода сохраняются более низкие показатели ИАД у больных с наличием диспентическех расстройств, особенно при наличии алкогольного анамнеза (соответственно .

70,8±I2,3 a I50fIjk6,4 !.скг/ч при наличии даспептических явлений п 152,9+10,6 а 258,3+15,9 ют/ч при отсутствии таков юс). . Выявлена зависимость степени снижения ИАА в этом периоде п от тяяссти перенесенного заболевания, особенно значительная у злоупотрэблявдщ: алкоголем. Так, у перенесших тяжелую форму заболевания она балез чей в 5 раз ниже по сравнению с легко-болоиямя.(соответственно 30,0^21,0 я 165,2^18,1 мкг/ч, р/0,05), что подтвергэдэк? дашшв, пмученкно И.Н.Копыловой (1983) при сйследогашш болыгаг. вирусшаг гепатитом А баз алкогольного аианнозз, '

Такпгл образов, у всех балышх острым гарусным гепатитом В, слоуготрейшпизг ашюгоэд, а у 92,9$ - без алкогольного анамнеза пнтрляуодегальпз а арлолатячоская активность к выписке из стационара ез пссстзпавдязаегся.'

Апэлогегшо, со ¡лапзз сщпгзшпз пзггэ пенил выявлены а при опрэделепаз яигрздуодвпзльиоЗ протеояптэтескоН активности. Гак, а разгар синусного периода у sees обследованныз больных шявлено достовзрзоз сшеявез ез по сравнении со здоровыми лл-цп'ш. У башшг,. злоупогрсблявшг зАггогодегл, она была шше з 4 раза (177,7^22,9 а 623,4+43,2 ют/п), а у больных без алкогольного акглтэ только в 3 раза (217,6+23,6 я 669,4+46,2 кхг/ч). Установлено, что у pcos бальных с наличием диспепга-чеептхж 'рзсозрсЗота 1Ш в разгар гелтувного периода была' ниже, том при отсутствия таковых.'

В перкодо рзпогшзяеецепща вашиева тенденция к нормалаза-цвп тгарздуодонзльпра протоолптаческой активности, такет более вирйкенизя и из зяоупотрейляю'дкх алкоголем. У них средние показатели била почта в 1,5 раза выше по сравнению с раэгаром желтушного периода^ но в то же время оставались tf 1,9 раза

- - 18 -

ниже таковых у здоровых лиц,и также только у единичных реконва-лесцентов онл приближались к ним..Ни у одного реконвалесцента с алкогольным анамнезом подобного не наблюдалось. Как и в периоде разгара нелтушного периода сохраняются более низкие показатели НПА у болышх с наличием диспептических расстройств (соответственно 165,2+20,4 и 274,1+12,8 ют/ч у имевших таковые и 264,3+15,0 и 436,0+18,5 при их отсутствия). Выявлена также зависимость степени снижении Ш1А в этом периоде от тяжести перенесенного заболевания, наиболее выраженная в группе злоупотребляющих алкоголем. У перенесших тяжелую форму заболевания, например, она в 4 раза ниже таковой у переболевших легко (208,4^33,2 и 48,0+30,9 мкг/ч).

Таким образом, у всех переболевши острым вирусным гепатитом В на фоне злоупотребления алкоголем и у 72,Ь% - без алкогольного анамнеза интрадуоденальная протеолитическая активность к моменту выписки из стационара не восстанавливается.

Результаты изучения интрадуоденальной амилсшитической и протеолитической активности подтверждают тесные функциональные .связи в пищеварительной системе, обусловленные единством нервного и гуморального контроля гепато-панкреато-дуоденальной системы (Лепорский Н.И., 1951). Учитывая нарушение структуры слизистой оболочки 12-перстной кишки (Бурканова Я.В., 1988; Бурканова Л.В., Иванова В.Ф., 1989) можно предположить у. таких больных нарушение освобоэдения кишечных гормонов, в первую очередь секретина и холецистокинин-панкреозимина. Снижение секреции панкреатических ферментов при этом сочетается с функциональной даскинезией яелчевнводящих путей (Денисенко ЛЛ1., 1982; Денисенко Л.Н. с соавт., 1988).

Сшгаение экскреторной функции поджелудочной железы было вы-

явлено и у всех больных хроническим алкоголизмом. Так, интра-дусденальная амилолитическая активность у них была в 3,6 раза ниже показателей контрольной группы (соответственно 130,6± 10,9 и 478,2+26,2 мкг/ч, р<0,05). Наиболее низкие показатели среди них были у больных хроническим алкоголизмом с вирус-но-алкогольным поражением печени (59,2±18,2 мкг/ч). Вместе с тем необходимо отметить, что средние значения показателей ИАА у бальных хроническим алкоголизмом существенно не отличались от таковых у больных острым вирусным гепатитом В без алкогольного анамнеза (соответственно 130,6+10,9 и 115,1^11,3, р>0,05) и были в 1,8 раза выше по сравнению с болышми, злоупотреблявшими алкогольными напитками (соответственно 130,6±10,9 и 77,3± 18,5 мкг/ч, р.;0,05).

Аналогичные результаты получены и при определении интрадуо-денальной протеолитической активности. Средние значения ИЛА у больных хроническим алкоголизмом составили 280,0+20,2 мкг/ч, то есть более чем в 2,7 раза ниже показателей здоровых. Как и при определении ИАА наиболее низкие покззчтеля ИПА выявлены у больных хроническим алкоголизмом с нирусно-алкоголышм поражением печени (153,6+23,8 мкг/ч). В то же время показатели активности протеолитических ферментов у больных хроническим алкоголизмом также существенно не отличались от таковнх у больных остр™ вирусным гепатитом В без алкогольного фона (соответственно 288,0+20,2 и 277,6^23,6 мкг/ч) и били дате внгае,чем у больных ОВГВ с отягощенным алкоголысм анамнезом {'¿М,0± 20,2 и 177,7±22,9 мкг/ч, р-'.0,05).

Таким образом, у всех больных хроническим алкоголизмом наблюдается достоверное снитение интрадуоденяльно.4 амилолитичес-коЛ и протеолитической активности, особенно при наличия вирус-

но-алкогольного поражения печени, по сравнению со здоровыми. Средние показатели экскреторной функции поджелудочной железы 'у них существенно не отличались от таковых у (Зольных острым вирусным гепатитом В без отягощенного алкогольного анамнеза и даже били существенно выше по сравнению о больными, у которых заболевание протекало на фоне злоупотребления алкоголем. Следовательно, систематическое злоупотребление алкогольными напитками в сочетании с острым вирусным гепатитом В приводит к более выраженному нарушению экскреторной функции поджелудочной железы,чем только воздействие алкоголя или только вирусного поражения печени.

Приведенные данные свидетельствуют о резком снижении экскреторной функции поджелудочной железы у всех больных ОВГВ и больных хроническим алкоголизмом. Следовательно, необходима диетическая и медикаментозная коррекция этих нарушении с учетом жалоб больных, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. У болышх, особенно с. тяжелым течение..! ОНГВ на фоне предшествующей алкоголизации, такая терапия требуется и в период диспансерного наблюдения для предотвращения перенапряжения с последующим истощением экскреторной функции поджелудочной железы.

ВЫВОДИ

I. У больных острым вирусным гепатитам В на фоне предшествующего злоупотребления алкоголем отмечается большая продолжительность преджелтуяшого периода, более частое бессимптомное его течение или с гсшпием диспептпческих расстройств, более выраженная и продаллгательнзя геиатоногаляя и более дяа~ тепьияя1-^ -эятигесемия, а такте Сольшля частота диспентичес-

- 21 -

ческих расстройств и кожного зуда в желтушном периоде.

2. У всех больних оотрнм вирусным гепатитом В имеется значительное снижение интрадуоденальной аьгалолитической и протео-литической активности, выраженность которой зависит от предшествующего злоупотребления алкоголем, а также от тяжести и периода заболевания.

3. Содержание инсулина в крови в динамике теста толератно-сти и глюкозе у больных острим вирусным гепатитом В выше, чем у здоровых лиц. Степень гиперинсулинемии зависит от предшествующего злоупотребления алкоголем, тяжести и периода заболевания.

4. Одновременно наблюдается нарушение толератностя к глюкозе, также зависящее от предшествующего злоупотребления алкоголем, тяжести и периода заболевания, что позволяет предположить наличие относительной иисулинноЛ недостаточности, обусловленной, по-видшому, снижением чувствительности тканей к инсулину.

5. У всех болышх хроническим апкоголязмом имеется нарушение экскреторной и инкреторной Функции полжелупочной железы, наиболее вырэженпое при наличии впруопо-елкптлыюго поражения печени.

6. Выявленные изменения инкг°торпо:' и яио«р<»хорнп.1 фупттия повделуд'>чной железы у больныт острым нпрустом гепотцтор Р и хроническим алкоголизмом поэпа'ыют янротн гесрршгтирм л патогенетическую терапию пак в уплсаиц* стационара, тлк >г тз

де диспансерного наблюдения.

- 22 -

ПРАаШШЗЛЛЕ РЕКШЩЦДЦИИ

1. Бсшьнш острым вирусным гепатитш как злоупотребляющим, так и не злоупотребляющим алкогольными напитками не показана инсулинотерапия, а парентеральное введение глюкозы должно быть ограничено.

2. В связи с выявленным снижением экскреторной функции поджелудочной железы необходима коррекция диетотерапии, а также назначение заместительных (фестал и др.) или стимулирующих (глюконат кальция и др.) панкреатическую секрецию препаратов.

3. При диспансерном наблюдении за реконвалесцентами острого вирусного гепатита В необходимо учитывать выявленные нарушения функционального состояния поджелудочной железы.

4. Больные из группы риска заболевания сахарным диабетом требуют контроля за состоянием углеводного обмена как в стационаре, так и при диспансерном наблюдении.

СПИСОК РАБОТ, 0ИУБЛИНОВАШУХ 110 ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние инкреторной функции поджелудочной аелезы у больных острым вирусным генатитом В // Сб.науч.трудов. -Л.: Ленингр.сантгигиен.мед.ин-г, 1988. - С.128-132.

2. Вирусный гепатит В и алкоголизм // Сб.докл.науч.-практ. конф. — Якутск, 2990. — С,111-112 (ооавт.Подлевский А.Ф., Ско-рина А.Д. и др.).

3. Клинико-патогенетические особенности вирусного гепатита В у больных алкоголизмом // Матер.3-го съезда инфекционистов БССР. - Минск, 1990.- С.42-43. (соавт.ПодлеЕСКий А.Ф., Скори-на А.Д. и др.).

4. функциональное состояние поджелудочной железы у больных алкоголизмом // Матер.4~го Всесоюз.съезда гастроэнтерологов 17-20 октября 1990 г. - М.-Л., 1930. - Т.2. - С.386-388 (соавт.Скорииа А.Д).