Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В, С, В+С С ИСХОДОМ В ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

На правах рукописи

НОВАК Ксения Егоровна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ И ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В, С, В+С С ИСХОДОМ В ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з О ИТ 2011

Санкт-Петербург, 2011

4857292

Диссертация выполнена на кафедре инфекционных болезней взрослых Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская

государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Эсауленко Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Тимченко Владимир Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Мукомолов Сергей Леонидович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « /У» р ^ 2011 г. в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, улица Литовская, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, улица Кантемировская, д. 16.

Автореферат разослан <Л£у> ^ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.087.03

Д.м.н., профессор М.Л.Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Вирусные гепатиты В и С, занимающие доминирующее место среди всех болезней печени, являются одной из наиболее важных проблем современной гепатологии и инфекционной патологии человека в связи с их повсеместным распространением, высоким уровнем заболеваемости, проградиентным течением, высокой степенью социальной значимости, недостаточной эффективностью современной терапии (Покровский В.И. и др., 2000; Ивашкин В.Т., 2002; Лобзин Ю.В. и др., 2006; Журкин А.Т. и др., 2007; Эсауленко Е.В. и др., 2009; Яковлев А.А. и др., 2009). В настоящее время большинство случаев цирроза являются ассоциированными с вирусом гепатита С или вирусом гепатита В (Marcellin Р., 2009, Wolf D., 2009). Пятилетняя вероятность декомпенсации сформировавшегося цирроза составляет около 20% (Fattovich G. et al., 2004), десятилетняя - 60% (Gines P. et al., 1987). Декомпенсация цирроза в значительной мере увеличивает летальность (Marcellin Р., 2009). Сочетание алкогольного воздействия с хронической вирусной инфекцией увеличивает частоту формирования цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), способствуя усилению изменений, ассоциированных с вирусной инфекцией (Wiley Т.Е. et al., 1998, Kondili L.A. et al., 1998).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ЦП занимает восьмое место в рейтинге причин смерти в странах Европейского региона (The worlds heath report, 2004).

В литературе освещены вопросы морфологической характеристики ткани печени при различных нозологических формах гепатитов (Комарова Д. В., Цинзерлинг В. А., 1999, Лобзин Ю.В. и соавт., 1999, Непомнящих Г.И. и соавт., 2008, Эсауленко Е.В., 1999; Poynard Т. et al., 2000). Однако остаётся не полностью изученным вопрос о том, насколько идентичны по степени выраженности на момент смерти морфологические характеристики ткани печени больных вирусным циррозом В, С и В+С, вирусным и вирусно-алкогольным циррозом, а также у больных класса В и С (Child-Turcotte Pugh). До сих пор не в полной мере изучена взаимосвязь между степенью пролиферации гепатоцитов и развитием исходов

болезни. В последние десятилетия активно ведётся поиск универсальных маркёров пролиферативной активности гепатоцитов. Одним из наиболее достоверных маркеров на сегодняшний день признан белок К1-67, являющийся ядерным белковым комплексом (Глузман Д.Ф., 2003; Шапиро И.Я., Карев В.Е., 2007). Опубликовано большое количество работ, посвященных выявлению ш-67 при различных видах опухолей. Имеющиеся исследования с применением Ы-67 для оценки состояния печени у больных вирусными гепатитами не полно характеризуют особенности регенерации органа в зависимости от этиологии и стадии процесса (цирроз печени, предцирротическая стадия (фиброз 3), гепатоцеллюлярная карцинома).

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения комплексной характеристики больных ХВГ с исходом в цирроз печени, разработки тактики оказания медицинской помощи, совершенствования качества критериев прогноза.

Цель исследования

Провести сравнительную клинико-лабораторную и иммуноморфологическую характеристику больных хроническими вирусными гепатитами В, С, В+С с исходом в цирроз печени (ХВГ-ЦП) для совершенствования диагностики, оптимизации выбора тактики терапии и прогноза исхода заболевания.

Задачи исследования

1. Провести клинико-лабораторный анализ характера течения болезни у пациентов с цирротической стадией хронических гепатитов гемоконтактной группы.

2. Провести сравнительный анализ течения заболевания у больных хроническими вирусными гепатитами В, С и В+С в стадии цирротической трансформации ткани печени в зависимости от исхода госпитализации, этиологии, наличия в анамнезе систематического употребления алкоголя.

3. Дать сравнительную постмортальную морфологическую характеристику ткани печени больных хроническими гепатитами В, С и В+С в стадии цирротической трансформации, в зависимости от этиологии, функционального класса С1п1с1-ТигсоИе Р^Ь (СРТ),

наличия в анамнезе систематического употребления алкоголя, возраста.

4. Провести сравнительную иммуногистохимическую характеристику регенераторной способности печени (по оценке экспрессии кь67 в гепатоцитах) у больных хроническими вирусными гепатитами В, С, В+С с исходом в цирроз печени, больных хроническими вирусными гепатитами без признаков цирроза и больных ГЦК.

5. Сравнить пролиферативную активность печёночных клеток больных хроническими вирусными гепатитами В, С, В+С с исходом в цирроз печени в зависимости от наличия в анамнезе систематического употребления алкоголя, класса по СЫМ-Тигсойе Ри§Ь.

Научная новизна

Впервые на большом фактическом материале проведён сравнительный анализ характера течения болезни у пациентов с цирротической стадией хронических гепатитов гемоконтактной группы в зависимости от исхода заболевания, этиологии, наличия в анамнезе систематического употребления алкоголя.

Впервые проведено сравнение морфологических данных ткани печени у больных умерших от ХВГ с исходом в цирроз в зависимости от этиологии, градации по функциональным классам СЫЫ-Тигсойе РгщЬ, возраста, наличия в анамнезе систематического употребления алкоголя.

Новыми являются данные о возможности использовании маркера пролиферации кь67 для прогнозирования течения и исхода хронических вирусных гепатитов, а также назначения соответствующей терапии.

Практическая значимость

На основании данных, полученных в результате проведённого исследования, уточнены и расширены показатели, которые необходимо оценивать при наблюдении за больными ХВГ-ЦП, показана необходимость ранней санации гнойно-воспалительных заболеваний, преимущественно гепато-билиарной зоны, исключение употребления алкоголя, дифференцированное лечение соматической сопутствующей патологии.

Доказана эффективность проведения иммуногистохимического исследования с определением экспрессии маркера клеточной пролиферации кь67 в ткани печени больных ХВГ-ЦП для определения степени выраженности нарушений репарации печёночной ткани, стадии болезни, прогноза и выбора терапии.

С учётом достаточно адекватной регенераторной функции печени у больных класса В по СЫШ-ТигсоКе Рг^Ь установлена возможность применения противовирусной терапии до этапа операции трансплантации печени.

Положения, выносимые на защиту

1. Течение цирротической стадии хронических вирусных гепатитов у больных характеризуется яркой клинико-лабораторной симптоматикой, широким спектром сопутствующей патологии.

2. Течение болезни у пациентов с микст-гепатитами и у пациентов систематически употребляющих алкоголь отличается более ранним формированием цирроза печени, большей выраженностью клинико-лабораторных и морфологических изменений.

3. Причиной летального исхода 30% больных хроническими вирусными гепатитами с клинически и патологоанатомически доказанным диагнозом цирроза печени являются не закономерные осложнения основного заболевания. Смерть наступает при наличии субкомпенсированной стадии и незаконченной цирротической трансформации ткани печени.

4. Пролиферация гепатоцитов, уровень которой отражает регенераторный потенциал печени, зависит от этиологии хронического вирусного гепатита (В или С), стадии патологического процесса (хронический гепатит, цирроз печени или ГЦК) и степени компенсации цирроза (класса В и С по СЫЫ-Тигсойе Ри§Ь).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в учебную работу кафедры инфекционных болезней взрослых ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России, в практику диагностической и лечебной работы клинической инфекционной больницы им. С. П. Боткина, а также в практику научной и диагностической работы ФГБУ "НИИ гриппа" Минздравсоцразвития России.

Апробация результатов исследования и публикации

Основные положения работы доложены на: Конференции врачей Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2008); II Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); Первом Конгрессе Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2010); Научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2011» (Санкт-Петербург, 2011); Шестнадцатом Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2011), заседании кафедры инфекционных болезней взрослых ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (2010), заседании проблемной комиссии кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО СПбГПМА (2010); Тринадцатом Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2011». По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3, в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 290 источник, в том числе 129 отечественных и 161 зарубежный. Текст содержит 49 таблиц и 11 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проводилось в период с 2005 по 2009 годы на базе Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина в гепатологических отделениях (29 отделение - зав. отд. Хомченко И.В., 7 отделение - зав. отд. Хмелькова И.А.) и патологоанатомическом отделении (зав. отд. Комарова Д.В.).

В исследование вошло 197 больных хроническими вирусными гепатитами различной этиологии с исходом в цирроз печени (ХВГ-

g

ЦП) в возрасте от 24 до 76 лет (средний возраст 48,3+12,1 лет), 100 (51%) мужчин и 97 (49%) женщин.

Больные были разделены на группы в соответствии с чем, проведен анализ течения заболевания в зависимости от:

1. Исхода заболевания: I группа - пациенты выписанные из стационара - 100 человек (51%), II группа - пациенты, госпитализация которых закончилась летальным исходом - 97 человек (49%).

2. Этиологии: I группа - больные ХГВ - 96 человек (49%), II группа - больные ХГС - 53 (27%), III группа - больные микст-гепатитами - 48 (24%) (ХГВ+ХГС, XTB+XTD+XTC).

3. Наличия в анамнезе систематического употребления алкоголя (на основании консультативного осмотра нарколога и анамнестических данных об употреблении более 50 граммов этанола в сутки): I группа пациенты, систематически употребляющие алкоголь - 118 человек (60%), II группа - пациенты, без систематического употребления алкоголя - 79 человек (40%).

По протоколам аутопсии и микропрепаратам ткани печени проведена сравнительная характеристика морфологических данных у 97 больных, умерших от ХВГ-ЦП в зависимости от:

1. Этиологии: ХГВ - 38 больных (39%), ХГС - 33 больных (34%), микст - гепатитов (ХГВ+ХГС) - 26 больных (27%).

2. Градации по функциональным классам Child-Turcotte Pugh: класс тяжести А был установлен у 2 больных (2%), В - у 29 больных (30%), С - у 66 больных (68%).

3. Возраста: группа I - больные молодого и зрелого возраста (2144 года) - 44 человека (45%) и группа II - больные среднего и пожилого возраста (45-74 года) - 53 человека (55%).

4. Наличия в анамнезе систематического употребления алкоголя (на основании консультативного осмотра нарколога, анамнестических данных об употреблении более 50 граммов этанола в сутки и специфических морфологических изменений печени и других органов): I группа пациенты, систематически употребляющие алкоголь - 66 человек (64%), II группа - пациенты, без систематического употребления алкоголя - 31 человек (36%).

У 35 умерших в исходе цирротической стадии ХГВ - 17 больных (48%), ХГС - 10 больных (29%) и ХГВ+ХГС - 8 больных (23%), определялась экспрессия негистонового белка клеточного ядра

- ki-67 (маркера пролиферации) в ткани печени. В качестве групп сравнения использовали биоптаты ткани печени больных хроническим гепатитом В (п=5) и С (п=5) с высокой гистологической активностью (ИГА 13-18), с признаками прогрессирующего фиброза (F3), а также аутоптаты участков опухолевой ткани больных, умерших от ГЦК, развившейся на фоне цирротической стадии ХГВ (п=5) и ХГС (п=5). В качестве контрольной группы использовали аутоптаты печени 5 человек умерших от соматических заболеваний без клинико-биохимических и морфологических признаков поражений печени.

В группы исследования включались только те пациенты, у которых вирусная этиология циррозов была подтверждена серологически (anti-HCV, HBsAg, anti-HBcore, anti-HDV) методом ИФА в тест-системе второго поколения («Аквапаст»), производства ЗАО "Вектор-Бест" (Россия).

Клиническое наблюдение за больными включало в себя выяснение анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, клинический осмотр с обследованием по системам и органам, оценку тяжести основного заболевания по стадиям и выраженности клинических проявлений, а также сопутствующих заболеваний и осложнений. В качестве критериев тяжести цирроза печени использованы его градации по функциональным классам Child-Turcotte Pugh (СРТ) при помощи бальной оценки основных проявлений декомпенсации.

Для оценки течения цирротической стадии хронических вирусных гепатитов использовался ряд лабораторных методов: оценивался клинический анализ периферической крови (на гематологическом анализаторе РСЕ-90 (фирма "ERMA", Япония)), биохимические показатели: содержание общего билирубина крови, активность АлАТ, ЩФ, ГГТП, мочевины, креатинина, сахара, амилазы, диастазы мочи (на автоматическом анализаторе Cobas integra 400 plus (Roche, Швейцария)), общий белок и его фракции определяли электрофоретическим методом, протромбиновый индекс на полуавтоматическом коагулометре STart 4 (Roche, Швейцария).

Для оценки размеров и структуры печени, селезёнки, поджелудочной железы, жёлчевыделительной системы, диагностики синдрома портальной гипертензии, оценки состояния вен портальной

системы применяли ультразвуковой сканер ALOKA, с секторным датчиком 3,5 МГц.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась с помощью волоконного эндоскопа GIF Q 10 фирмы Olympus (Япония).

Стандартное морфологическое исследование выполнялось в патологоанатомическом отделении клинической инфекционной больницы им. С. П. Боткина. У больных ХВГ-ЦП определялась активность патологического процесса путём оценки индекса гистологической активности (ИГА) (R. Knodell (1981)), индекса фиброза (ГИС) (V.J. Desmet и соавт. (1994)), выраженности и распространённости циркуляторных нарушений в ткани печени, характера и выраженности холестаза, а также степени и вида стеатоза печени.

Иммуногистохимические исследования выполняли в срезах залитой в парафин ткани печени, с использованием моноклональных мышиных антител к ki-67 (клон ММ1) в разведении 1/100 (Novocastra Lab, UK) и системы детекции NovoLink Polymer Detection System DAB (Novocastra Lab., UK). Гепатоциты, экспрессирующие ki-67, имели специфическую коричневую окраску ядер. Учет результатов осуществляли путем определения индекса пролиферативной активности гепатоцитов (отношения ki-67 - позитивных гепатоцитов ко всем гепатоцитам) в 6 полях зрения: по три поля из перипортальных и по 3 поля из центролобулярных отделов печеночных долек при увеличении х400.

Патоморфологическая и иммуногистохимическая оценка гистологических препаратов биоптатов печени больных проведена к. м. н. В. Е. Каревым.

Полученные в процессе исследования данные обрабатывали с помощью лицензионной программы SPSS 17.0. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05. Характеристики выборок представлены в виде средних величин (М), стандартных отклонений (SD) и ошибок средних величин (SE). Для анализа качественных переменных использовали критерий %2 Пирсона или критерий Фишера для таблиц 2x2. Проверка закона распределения при необходимости анализа количественных переменных проводилась при помощи теста Колмогорова-Смирнова. В последующем, в случаях нормального распределения для сравнения

двух выборок использовался I тест Стыодента для независимых выборок, в случаях ненормального распределения и тест Манна -Уитни. Для определения силы связи использовали двухсторонний ранговый корреляционный анализ Спирмена в случае ненормального распределения переменных или двухсторонний корреляционный анализ Пирсона для нормального распределения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Течение цирротической стадии хронических вирусных гепатитов различной этиологии (ХВГ-ЦП) у 197 больных в возрасте от 24 до 76 лет (средний возраст 48,3±12,1 лет) характеризовалось яркой клинико-лабораторной симптоматикой. Среди выявленной сопутствующей патологии преобладали болезни желчевыводящих путей и поджелудочной железы (71%), систематическое употребление алкоголя - у 62% пациентов, болезни системы кровообращения - у 50% больных. Менее часто (28%) регистрировались болезни органов кроветворения (анемия, тромбоцит онения), мочеполовой системы (24%), болезни органов пищеварения (19%), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ (15%), инфекционные и паразитарные болезни (12%) (туберкулёз, ВИЧ-инфекция, педикулёз, чесотка, гепатит А), болезни органов дыхания (11 %).

Клинически у большинства больных были выражены астено-вегетативный синдром у 68% пациентов, отёчно-асцитический у 93%, холестатический у 87%, синдром портальной гипертензии у 85%, печеночной энцефалопатии у 74%, диспептический синдром у 43% геморрагический у 40%, артралгический у 33%, гепатомегалия у 87%, спленомегалия у 80% наблюдаемых больных.

При изучении средних показателей гемограммы у обследованных пациентов выявлена анемия, ускорение СОЭ.

У 44% пациентов активность АлАТ соответствовала норме, у 33% повышалась до двух норм, у 14% - 2-4 нормы и у 9% -превышала 4 нормы, при этом среднее значение АЛТ составляло 67,2±86,6 МЕ/л.

Гипербилирубинемия была выявлена у 87% больных, до 100 мкмоль/л у 47%, от 101 до 200 мкмоль/л у 13%, от 201 до 400

мкмоль/л у 20%, больше 401 мкмоль/л у 7%, при этом среднее значение билирубина составляло 136,9±140,3 мкмоль/л.

У обследованных пациентов отмечалось повышение активности ферментов холестаза - среднее значение ЩФ составляло 168,4±157,9 МЕ/л, ГТТП - 204,9±184,4 МЕ/л.

Протромбиновый индекс (ПТИ) бьш снижен и в среднем составлял 66,8±14,0%, причём у ПТИ до 50% определялся у 13% больных, от 51 до 80% у 79%, выше 81% у 8% пациентов.

Среднее значение мочевины и креатинина не превышало норму, однако у 22% креатинин бьш больше 0,104 ммоль/л, что расценивается как появление печеночно-почечной недостаточности.

При исследовании показателей белково-синтетической функции печени выявлено снижение содержания альбуминов ниже 30 г/л у 60% пациентов, от 31 до 35 г/л - у 15%, выше 35 г/л - у 15%.

Содержание гамма-глобулинов в среднем превышало нормальные значения (33,8±0,5%). Общий белок в среднем сохранялся на нижней границе нормы (67,3±9,6 г/л).

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у всех больных регистрировалось увеличение плотности паренхимы печени, нарушение ангиоархитектоники, дистальное ослабление звука. Гепатомегалия зафиксирована у 88% пациентов. Выраженная портальная гипертензия обнаружена у 84%. Средние размеры воротной вены составили 12,52±1,26мм, а селезёночной вены 8,71±1,49мм.

По результатам фиброэзофагогастродуоденоскопии варикозное расширение вен пищевода I степени обнаружено у 27%, П степени у 40%, III степени у 30%, IV степени у 3% пациентов.

Проведен анализ течения заболевания у больных ХВГ-ЦП в зависимости от исхода заболевания, этиологии, наличия в анамнезе систематического употребления алкоголя.

Больные ХВГ-ЦП, госпитализация которых закончилась летальным исходом, были моложе больных выписанных из стационара практически на 7 лет (средний возраст 44,9±12,0 и 51,6±11,2 лет) (р U теста Манна - Уитни 0,001). У больных с летальным исходом по сравнению с больными выписанными из стационара течение заболевания характеризовалось: более частым течением основного заболевания на фоне других инфекционных и паразитарных болезней (31% и 5%) (х2=17,333 р=0,001), которые

характеризовали их социальный статус, во многих случаях носили характер конкурирующих, что способствовало наступлению более раннего летального исхода. Пациенты, госпитализация которых закончилась летальным исходом, чаще жаловались на постоянную слабость (95% и 42%) (%2= 18,732 р=0,001), снижение аппетита (91% и 48%) (/>=12,671 р=0,001), быстрое насыщение (62% и 38%) (у;=4,067 р=0,044) и повышение температуры (67% и 42% больных) (х=:4,277 р=0,016) и реже на артралгии (5% и 39%)(х2=9,193 р=0,004) и отёки нижних конечностей (38% и 72%) (у.2=8,905 р= 0,003).

При объективном обследовании у данной группы чаще наблюдалась желтушность кожных покровов у 95% и 70% больных (Х2=6,964 р=0,008), яркая желтуха встречалась у 49% и 20% (^=8,910 р=0,003), большее увеличение печени (%2=6,613 р=0,010), чаще обнаруживалась спленомегалия - у 91% и 76% (х2=3,857 р=0,050), проявления геморрагического синдрома, в том числе и признаки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у 59% и 3% (х2=69,772 р=0,001) - основная причина смерти больных циррозами печени: рвота с кровью и мелена, чаще выявлялись признаки печёночной энцефалопатии у 98% и 68% с преобладанием умеренной (х2=38,951 р=0,001) и выраженной (х2=19,481р=0,001). А при лабораторно-инструментальном обследовании наблюдался лейкоцитоз (10,4±5,9 и 7,9±4,2х109\л) (р U теста Манна - Уитни 0,016), более выраженный холестаз (среднее значение билирубина -176,1±133,2 и 123,2±140,7 мкмоль/л) (р U теста Манна - Уитни 0,005), снижение ПТИ (среднее значение - 58,9±15,6 и 69,5±12,4%) (р U теста Манна - Уитни 0,001), снижение общего белка (среднее значение - 62,3±11,0 и 68,1±9,3г/л) (р U теста Манна - Уитни 0,036) и альбуминов (среднее значение 27,6±3,2 и 30,7±7,0 г/л) (р U теста Манна - Уитни 0,009), более выраженная портальная гипертензия (по данным УЗИ - средние размеры воротной вены - 13,24±1,0 и 12,36± 1,27мм) (р U теста Манна - Уитни 0,003).

При сравнительном анализе жалоб, анамнеза болезни, данных объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований не получено статистически значимых различий в течении заболевания у пациентов ХГВ и ХГС (р > 0,05).

При проведении сравнительного анализа течения заболевания у пациентов микст - гепатитами и ХГВ, ХГС выявлено, что течение болезни у пациентов микст-гепатитами характеризовалось более

ранним формированием цирроза печени (средний возраст - 41,5±11,4 и 52,5±10,3, 46,7±12,6 лет) (р U теста Манна - Уитни 0,001 и 0,031), более частым появлением периферических отёков у 71%, 49% и 43% (%2=3,912 р=0,048) (х2=4,667 р=0,031), большей выраженностью портальной гипертензии (средний размер воротной вены - 13,2±1,3, 12,3±1,3 и 12,3±0,9мм) (р U теста Манна - Уитни 0,013 и 0,025), меньшим снижением гемоглобина и эритроцитов (122±23,7 и 3,9±0,7, 108,8±28,6 и 3,5±0,7, 101,5±23,4 г/л и 3,3±0,7 X 1012 /л) (р U теста Манна - Уитни 0,034 и 0,002), чем у пациентов с ХГВ и ХГС соответственно, а также менее часто встречающимся снижением веса у 32% и 54% (х"=3,868 р=0,049) и более выраженным цитолизом (средний уровень AJ1T 82,5±72,2 и 69,2±104,6 МЕ/л) (р U теста Манна - Уитни 0,048), чем у пациентов с ХГВ, более частым появлением кожного зуда у 40% и у 15% (%2=4,462 р=0,035), чем у пациентов с ХГС.

У пациентов систематически употребляющих алкоголь по сравнению с пациентами без систематического употребления алкоголя течение болезни характеризовалось более ранним формированием цирроза печени (средний возраст - 45,4±11,0 и 54,0± 11,7 лет) (р U теста Манна - Уитни 0,001), более частым выявлением признаков энцефалопатии (печеночной и токсической) (70% и 51%) (х2=3,889, р=0,049), большей частотой встречаемости (88% и 64%) (%2=9,066 р=0,003) и выраженностью холестаза (средний уровень билирубина 159,3±149,8 и 98.9±13,8) (р U теста Манна -Уитни 0,005), гепатомегалии: умеренная (46% и 60%), выраженная (45% и 22%) (х2=3,941 р= 0,047), признаков холецисто-панкреатита (81% и 62%) (% =5,549, р=0,018), большей выраженностью портальной гипертензии (средний размер воротной вены - 13,0±1,2 и 12,0±1,2мм) (р U теста Манна - Уитни 0,013), большим снижением протромбина (средний уровень ПТИ - 64,6±13,9 и 70,6±13,5%) (р U теста Манна - Уитни 0,011), большим повышением ГГТП (221,8±152,8 и 156,8±162,7 Ед/л) (р U теста Манна - Уитни 0,047), и наличием лейкоцитоза в крови (9,3±5,3 и 7,4±3,6х109\л) (р U теста Манна - Уитни 0,025).

По протоколам аутопсии и микропрепаратам ткани печени проведена сравнительная характеристика морфологических данных у 97 больных (средний возраст - 44,89±12,02 лет), умерших от ХВГ-ЦП

в зависимости от этиологии, класса тяжести по Child-Turcotte Pugh, возраста, злоупотребления алкоголем.

Больные, умершие в исходе ХГВ+ХГС-ЦП были более молодого возраста - на 10 лет моложе больных ХГВ-ЦП (р U теста Манна -Уитни 0,001) и на 8 лет больных ХГС-ЦП (средний возраст -38,2±12,1, 48,5±9,4 и 46,1+12,8 лет) (р U теста Манна - Уитни 0,031), у них реже летальный исход был обусловлен развитием осложнений -аррозионного кровотечения и из вен пищевода чем у больных ХГВ-ЦП (р U теста Манна - Уитни 0,006) и ХГС-ЦП (р U теста Манна -Уитни 0,003), реже регистрировались среди сопутствующей патологии болезни системы кровообращения (р U теста Манна -Уитни 0,006 и 0,001), желчевыводящих путей и поджелудочной железы (р U теста Манна - Уитни 0,001 и 0,012) по сравнению с больными ХГВ-ЦП и ХГС-ЦП соответственно. Была большая распространённость циркуляторных нарушений и более выраженная их степень, захватывающая до 2/3 печёночной дольки по сравнению с группой больных ХГВ-ЦП (р U теста Манна - Уитни 0,008). Морфологические изменения цирротической стадии ХГС характеризовались более частым течением заболевания с умеренной гистологической активностью воспалительного процесса по сравнению с больными ХГВ-ЦП (р U теста Манна - Уитни 0,047), меньшей распространённостью циркуляторных нарушений по сравнению с группой больных ХГВ+С-ЦП (р U теста Манна - Уитни 0,012) и менее выраженной их степенью, захватывающей до 2/3 печёночной дольки по сравнению с группой больных ХГВ-ЦП (р U теста Манна - Уитни 0,001), более редким обнаружением внутриклеточного холестаза по сравнению с больными ХГВ-ЦП и ХГВ+С-ЦП (р U теста Манна - Уитни 0,048 и 0,049).

При анализе мофологических данных больных класса тяжести В и С выявлено, что в обеих группах больных законченная цирротическая трансформация наблюдалась у 2/3 больных, болезнь протекала у большинства с отсутствием или минимальными циркуляторными нарушениями, превалированием внутриклеточного и каппилярного типов холестаза, преимущественно максимальной выраженности и смешанного стеатоза. Непосредственной причиной смерти большинства больных в обеих группах явились закономерные осложнения цирроза печени (у 65% больных класса тяжести В, 75% больных класса тяжести С). У больных класса тяжести В по

сравнению с больными класса тяжести С выявлены следующие статистически значимые различия (р < 0,05): более частое выявление анамнестических, клинических, морфологических проявлений болезней системы кровообращения (72% и 44%), более редкая регистрация сопутствующей инфекционной паразитарной патологии, часто конкурирующей (10% и 35%), тенденция к более частой встречаемости болезней желчевыводящих путей и поджелудочной железы (86% и 64%), увеличение частоты выявления мелкокапельного стеатоза (х2=12,94 р=0,001), менее частой регистрации капиллярного холестаза (%2=4,86 р=0,027).

При анализе мофологических данных больных молодого и зрелого возраста (21-44 года) (средний возраст 34,5±5,7 лет) по сравнению с больными среднего и пожилого возраста (45-74 года) (средний возраст 52,0±7,5 лет) было установлено, что цирротическая стадия болезни характеризовалась рядом статистически значимых различий (р < 0,05). Так, у больных молодого и зрелого возраста преобладали микст-гепатиты: ХГВ+ХГС (48% и 9% соответственно) (X =17,96 р=0,001) и реже наблюдались больные моно-гепатитом: ХГВ (16% и 58%) (х2=18,29 р=0,001), реже выявлены смертельные осложнения цирроза печени в виде кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (36% и 68%) (х2=8,49 р=0,004). Часть больных 21-44 лет (14%) являлись действующими наркоманами. Среди сопутствующей патологии у больных молодого и зрелого возраста преобладала алкогольная болезнь (75% и 45%) (х2=8,46 р=0,003), инфекционные и паразитарные болезни (ВИЧ-инфекция, туберкулёз, чесотка, педикулёз, гепатит А, лептоспироз, дизентерия) (52% и 11%) (х2=19,24 р=0,001), а болезни желчевыводящих путей и поджелудочной железы регистрировались реже (41% и 68%) (х2=8,18 р=0,004) по сравненшо с больными среднего и пожилого возраста.

У больных молодого и зрелого возраста реже, чем у больных среднего и пожилого возраста наблюдалась состоявшаяся цирротическая трансформация ткани печени (60% и 81%) (%2=4,77 р=0,029), превалировал умеренный индекс фиброза (5-8 баллов по Бевте!) (19% и 4%) (х2=5,44 р=0,021), реже регистрировались циркуляторные расстройства минимальной степени (28% и 52%) (Х2=5,61 р=0,018), реже обнаруживался тотальный (2% и 23%) стеатоз (Х2-6,51 р=0,011), а крупнокапельный (98% и 75%) (у?=9,63 р=0,002) и среднекапельный (95% и 65%) (%2= 12,71 р=0,001) варианты

регистрировались чаще. В частоте обнаружения внутриклеточного (63% и 56%), капиллярного (60% и 48%) и протокового (12% и 15%) холестаза и распределении ИГА статистически значимой разницы не выявлено в анализируемых группах.

При сравнении мофологических данных печени больных умерших в исходе ХВГ-ЦП систематически употребляющих алкоголь и не злоупотребляющих алкоголем выявлено, что систематически употребляющие алкоголь пациенты были моложе больных без систематического употребления алкоголя на 8 лет (средний возраст -42,6±10,8 и 50,4±12,8 лет) (р и теста Манна - Унггни 0,004). У большинства (92% и 77%) непосредственной причиной смерти явились кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и аррозионное кровотечение. Преобладал умеренный ИГА в обеих группах, признаки завершённой цирротической трансформации печени были у 70% и у 74%, болезнь протекала у большинства с отсутствием или минимальными циркуляторными нарушениями. Течение болезни у пациентов систематически употребляющих алкоголь характеризовалось более ранним формированием цирроза печени, более частым наличием стеатоза (92% и 74%) (/=6,02 р=0,014) с преобладнием крупно (92% и 71%) (х2=7,73 р=0,005) и среднекапельньного (88% и 61%) (-/=9,80 р=0,002), чаще развивающимся холестазом как внутриклеточный (66% и 45%) (-/=3,86 р = 0,049) и капиллярным (63% и 25%) (/=7,01 р=0,008), так и протоковым (19% и 3%) (/=5,07 р=0,024) и часто комбинированным.

У 35 умерших больных цирротической стадией хронических вирусных гепатитов определялась экспрессия негистонового белка клеточного ядра - к>67 в ткани печени. У больных ХГВ-ЦП средний индекс пролиферативной активности гепатоцитов составил 3,6±4,1%, что в 2 раза меньше чем у больных ХГВ без признаков цирроза (7,9±3,5%) (р и теста Манна - Уитни 0,033). В свою очередь, при гепатите С отмечалась обратная закономерность: средний индекс пролиферативной активности гепатоцитов у больных со сформированным циррозом был выше и составил 10,92±8,7%, а у больных без цирротической трансформации печени - 2,1±1,2% (р и теста Манна - Уитни 0,048). Отмечалась более высокая пролиферативная активность гепатоцитов у больных ХГС-ЦП по сравнению ХГВ-ЦП (р и теста Манна - Уитни 0,017). Среднее

значение кь67 у пациентов с цирротичеекой стадией микст-гепатитов составило 4,7±6,13% и статистически значимо не отличалось от среднего кь67 пациентов с ХГВ-ЦП и ХГС-ЦП. У больных ГЦК, развившейся на фоне цирротичеекой стадии ХГВ средний индекс пролиферативной активности гепатоцитов опухолевой ткани составил 13,7±3,9%, что более чем в 4 раза превышает показатель пролиферативной активности гепатоцитов больных ХГВ-ЦП (3,6 ±4,1%) (р и теста Манна - Уитни 0,002). А у больных ГЦК, развившейся на фоне цирротичеекой стадии ХГС средний индекс пролиферативной активности гепатоцитов опухолевой ткани составил 46,1±6,8%, что также в 4 раза превышает показатель пролиферативной активности гепатоцитов больных ХГС-ЦП (46,1±6,8%) (р И теста Манна - Уитни 0,003). В свою очередь пролиферативная активность гепатоцитов опухолевой ткани больных ГЦК, развившейся на фоне ХГС-ЦП была значительно выше чем при ГЦК, развившейся на фоне ХГВ-ЦП (46,1 ±6,8 и 13,7±3,9%) (р и теста Манна-Уитни 0,009)

При сравнении с контрольной группой более высокая пролиферативная активность гепатоцитов наблюдалась у больных ГЦК, ХГВ и ХГС-ЦП. Не получено статистически значимых отличий между пролиферативной активностью гепатоцитов у пациентов систематически употребляющих алкоголь (5,8±6,3%) и пациентов без систематического употребления алкоголя (6,0±8,12%) (р и теста Манна - Уитни 0,656).

При сравнении пролиферативной активности печёночных клеток больных цирротичеекой стадией хронических вирусных гепатитов в зависимости от класса по СЫИ-Тигсойе Ри§11 выявлено снижение значения И-67 у больных с декомпенсированным циррозом (класс С) (3,9±4,7%), по сравнению с больными с субкомпенсированным циррозом (класс В) (10,7±8,2%) (р и теста Манна - Уитни 0,025), что может быть связано с критическим снижением потенциальных возможностей гепатоцитов, нарушением регуляторных механизмов пролиферации и неадекватностью регенераторной способности печени у больных в терминальной стадии цирроза печени.

При проведении корреляционного анализа не выявлено взаимосвязи между пролиферативной активностью гепатоцитов и клинико-лабораторными, морфологическими показателями у больных цирротичеекой стадией хронических вирусных гепатитов как во всей

группе, так и при отдельном определении корреляционных связей у пациентов класса В и класса С по СЫМ-ТигсоНе Р^И.

ВЫВОДЫ

1. Течение цирротической стадии хронических вирусных гепатитов у пациентов в возрасте от 24 до 76 лет характеризуется выраженным астено-вегетативным (68%), отёчно-асцитическим (93%), холестатическим (87%) синдромом, синдром портальной гипертензии (85%), печеночной энцефалопатией (74%), диспептическим (43%), геморрагическим (40%) и артралгическим (33%) синдромами, выявлением широкого спектра сопутствующей патологии, где преобладают болезни желчевыводящих путей и поджелудочной железы (71%). У 62% пациентов болезнь протекает на фоне систематического употребления алкоголя.

2. Течение болезни у пациентов с микст-гепатитами характеризуется более ранним формированием цирроза печени, более частым появлением периферических отёков, большей выраженностью портальной гипертензии, меньшим снижением гемоглобина и эритроцитов, чем у пациентов с ХГВ и ХГС, а также менее часто встречающимся снижением веса и более выраженным цитолизом, чем у пациентов с ХГВ, более частым появлением кожного зуда, чем у пациентов с ХГС.

3. Больные циррозом микст-вирусной этиологии погибают в более молодом возрасте и отличаются от больных моно-вирусным циррозом большей частотой наличия циркуляторных расстройств, их значительной выраженностью и более частым обнаружением внутриклеточного холестаза. Морфологические изменения цирротической стадии ХГС характеризуются более частым течением заболевания с умеренной гистологической активностью воспалительного процесса и более редким обнаружением внутриклеточного холестаза по сравнению с больными ХГВ-ЦП.

4. Течение болезни у пациентов систематически употребляющих алкоголь в отличии от больных не злоупотребляющих алкоголем характеризуется более ранним формированием цирроза печени, более частым выявлением признаков энцефалопатии (печеночной и токсической), большей частотой встречаемости и выраженностью холестаза, гепатомегалии,

портальной гипертензии, снижением протромбина, повышением ГГТП, лейкоцитозом в крови. У 81% пациеотов болезнь протекает на фоне обострения хронического или острого холецистита и панкреатита. Морфологически выявлено более частое наличие холестаза и стеатоза с преобладнием крупно и среднекапельньного.

5. В исходе цирротической стадии в большинстве случаев умирают люди трудоспособного возраста, у 30% пациентов смерть наступает при наличии субкомпенсированной стадии и незаконченной цирротической трансформации ткани печени. В молодом и зрелом возрасте (21-44 года) умирает 45% больных с преобладанием в этиологической структуре микст-гепатитов, с реже выявленными смертельными осложнениями цирроза печени, а их социальный статус и сопутствующие заболевания способствуют наступлению раннего летального исхода, несмотря на менее тяжёлую степень фиброза в печени.

6. Цирротическая стадия ХГС характеризуется более высокой пролиферативной активностью гепатоцитов по сравнению ХГВ-ЦП. Высокий индекс пролиферации гепатоцитов у больных ХГС-ЦП может свидетельствовать о возможно большей вероятности малигнизации ткани печени при НСУ-инфекции. А более высокая пролиферативная активность гепатоцитов опухолевой ткани при ГЦК НСУ свидетельствует о возможно большей степени злокачественности опухоли по сравнению с ГЦК НВУ.

7. У больных с субкомпенсированным циррозом сохранена пролиферативная активность гепатоцитов (в отличии от декомпенсированного цирроза), что свидетельствует о достаточно адекватной регенераторной функции печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения ранней смертности необходимо активное наблюдение за больными цирротической стадией ХВГ, ранняя санация гнойно-воспалительных заболеваний преимущественно гепато-билиарной зоны, исключение употребления алкоголя, дифференцированное лечение соматической сопутствующей патологии.

2. Для разработки индивидуальной программы терапии и вероятного прогноза для определения степени выраженности

нарушений репарации печёночной ткани, стадии патологического процесса (хронический гепатит, цирроз печени или ГЦК) и степени компенсации цирроза (класса В и С по Child-Turcotte Pugh) целесообразным является проведение иммуногистохимического исследования с определением экспрессии маркера клеточной пролиферации ki-67 в ткани печени.

3. Достаточно адекватная регенераторная функция печени у больных класса В по Child-Turcotte Pugh требует решение вопроса о проведении противовирусной терапии до этапа операции трансплантации печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новак К.Е. Частота сопутствующих заболеваний у умерших больных от цирротической стадии ХВГ // Материалы юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С. П. Боткина. СПб., 2007. С. 48.

2. Новак К.Е. Основные причины летального исхода у больных декомпенсированной стадией ХВГ-ЦП // Материалы научной конференции молодых учёных с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии 2007» СПб., 2008. С. 21.

3. Новак К.Е., Фирсов С.Л. Патологоанатомическая характеристика больных, умерших от цирротической стадии хронического вирусного гепатита // Труды Мариинской больницы, выпуск VI. СПб.: СПбГПМА, 2008. С. 88.

4. Новак К.Е., Фирсов С.Л., Карев В.Е. Клинико-морфологические особенности течения хронических вирусных гепатитов с исходом в цирроз и летальным исходом у больных молодого и зрелого возраста // Материалы четвёртой международной конференции, посвящённой 85-летию Санкт-Петербургского НИИЭМ имени Пастера и 120-летию Парижского института Пастера «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями». СПб.: НИИЭМ, 2008. С. 45.

5. Новак К.Е., Фирсов С.Л., Карев В.Е. Сравнительная характеристика морфологических данных у больных хроническими вирусными гепатитами гемоконтактной группы с исходом в цирроз

печени // Материалы международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням «Актуальные вопросы гепатологии». Витебск, 2008. С. 145-146.

6. Новак К.Е., Журкин А.Т., Карев В.Е. Пролиферативная активность гепатоцитов у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 33. Материалы XIV Российской конференции «Гепатология сегодня». М., 2009. Том XIX. №1. С. 16.

7. Новак К.Е. Патологоанатомическая и морфологическая характеристика больных, умерших от цирротической стадии ХВГ, страдающих алкогольной болезнью // Материалы научной конференции молодых учёных с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии 2009». СПб., 2009. С. 29.

8. Сравнительная характеристика печени умерших больных с циррозом печени вирусной этиологии (В,С или В+С) / Эсауленко Е.В., Дунаева Н.В., Новак К.Е., Карев В.Е., Абрамова М.Ю. // Материалы Первого Конгресса Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням. Инфектология. 2010. Том 2, 4. С. 128.

9. Стеатоз печени у больных хроническими вирусными гепатитами с исходом в цирроз (по данным аутопсий) / Эсауленко Е.В., Дунаева Н.В., Новак К.Е., Карев В.Е. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011. Том 21. № 1. Приложение № 37. Материалы Шестнадцатого Российского конгресса «Гепатология сегодня». М., 2011. С. 138.

10. Сравнительная постмортальная морфологическая характеристика печени больных хроническими гепатитами В, С и В+С с клиническими признаками цирроза / Новак К.Е., Карев В.Е., Дунаева Н.В., Эсауленко Е.В. // Российский медицинский журнал. 2011. № 2. С. 8-11. (Ведущее рецензируемое научное издание, определенное Высшей аттестационной комиссией).

11. Характеристика регенераторной способности печени (по экспрессии ki-67) у больных с неблагоприятными исходами хронических вирусных гепатитов / Новак К.Е., Карев В.Е., Дунаева Н.В., Эсауленко Е.В. // Фундаментальные исследования. 2011. №6. С. 138-143. (Ведущее рецензируемое научное издание, определенное Высшей аттестационной комиссией).

12. Comparative morphological characterization of viral and viral-alcoholic liver cirrhosis (based on autopsy data) / Novak K.E., Karev V.E., Dunaeva N.V., Esaulyenko E.V. // Vestnik of Novgorod State Universiti. Issue: Medical Sciences. 2011. №62 P. 137-140. (Ведущее рецензируемое научное издание, определенное Высшей аттестационной комиссией).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза

ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ИГА - индекс гистологической активности

ПТИ - протромбиновый индекс

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

XTD - хронический гепатит Д

ЦП - цирроз печени

ЩФ — щелочная фосфатаза

HBV - вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

4 л

ГЛ7

Подписано в печать 14.06.2011г. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Объём 1,0 неч. л. Тираж 120 экз. Заказ № 76 Отпечатано: «ООО КОПИ-Р», 190000, г. Санкт-Петербург, пер.

Гривцова, 1/64;

Актуальность темы

Вирусные гепатиты В и С, занимающие доминирующее место среди всех болезней печени, являются одной из наиболее важных проблем современной гепатологии и инфекционношпатологии человека в связи с их повсеместным распространением, высоким уровнем* заболеваемости,, прогредиентным течением, высокой; степенью социальной значимости- недостаточной эффективностью современной терапии [49; 60, 61 j 91, 105]. В настоящее время большинство случаев цирроза являются ассоциированными; с вирусом гепатита' G или-, вирусом- гепатита В' [221, 287]. Пятилетняя- вероятность декомпенсации сформировавшегося' цирроза составляет около 20% [174]!, десятилетняя - 60% [190]. Декомпенсация цирроза: в значительной мере увеличивает летальность [221]. Сочетание алкогольного воздействия с хронической вирусной инфекцией увеличивает частоту формирования* цирроза' печени- и гепатоцеллюлярной карциномы, способствуя? усилению изменений, ассоциированных с вирусной инфекцией [209, 285]. Увеличивается количество лиц в листе ожидания для производства операции ортогопической трансплатации печени. В связи с этим особенную актуальность приобретает комплексная характеристика больных ХВГ-ЦГ1 и совершенствование схемы оценки) прогностических методов. В литературе освещены вопросы: морфологической характеристики ткани печени при различных нозологических формах гепатитов [55, 60, 75, 254]. Однако остаётся не полностью изученным, вопрос - насколько идентичны по степени, выраженности на- момент смерти- морфологические характеристики ткани печени больных; вирусным: циррозом В; G и В+С, вирусным и вирусно-алкогольным циррозом, а также у больных класса В и С (Child-Turcotte Pugh).

До сих пор не в- полной мере изучена взаимосвязь между степенью пролиферации гепатоцитов и развитием исходов болезни. В последние десятилетия активно ведётся поиск универсальных маркёров пролиферативной активности гепатоцитов. Одним из наиболее достоверных маркеров на сегодняшний день признан белок Ki-67, являющийся ядерным белковым комплексом [36, 118, 119]. К настоящему моменту в печати опубликовано большое количество работ, посвященных выявлению Ki-67 при различных видах опухолей. Имеющиеся исследования с применением Ki-67 для оценки состояния печени у больных вирусными гепатитами не полно характеризуют особенности регенерации органа в зависимости от этиологии и стадии процесса (цирроз печени, предцирротическая стадия (фиброз 3), ГЦК).

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения комплексной характеристики больных ХВГ-ЦП, разработки тактики оказания медицинской помощи, совершенствования качества критериев прогноза.

Цель исследования

Провести сравнительную клинико-лабораторную и иммуноморфологическую характеристику больных хроническими вирусными гепатитами В, С, В+С с исходом в цирроз печени (ХВГ-ЦП) для совершенствования диагностики, оптимизации выбора тактики терапии и прогноза исхода заболевания.

Задачи исследования

1. Провести клинико-лабораторный анализ характера течения болезни у пациентов с цирротической стадией хронических гепатитов гемоконтактной группы.

2. Провести сравнительный анализ течения заболевания у больных I хроническими вирусными гепатитами В, С и В+С в стадии цирротической трансформации ткани печени в зависимости от исхода госпитализации, этиологии, наличия в анамнезе систематического употребления алкоголя.

3. Дать сравнительную постмортальную морфологическую характеристику ткани печени больных хроническими гепатитами В, С и В+С в стадии цирротической. трансформации, в зависимости от этиологии, функционального класса СЫШ-ТигсоИе Р^И (СРТ), наличия, в анамнезе систематического употребления алкоголя, возраста;

4. Провести сравнительную, иммуногистохимическую характеристику регенераторной способности печени (по оценке экспрессии Кь67 в гепатоцитах) у больных-хроническими^вирусными;.гепатитами В, С, В+С с-.исходом-в, цирроз-печени, больных хроническими (вирусными, гепатитами; без признаков; цирроза и-больныхТТДК. •. ■ /

5. Сравнить! пролиферативную активность печёночных клеток больных хроническими вирусными гепатитами В, С, В+С с исходом в цирроз печени в? зависимости от наличия в анамнезе систематического употребления алкоголя, класса по СЫШ-Тигсойе Р^Ь.

Положения, выносимые на защиту

1. Течение цирротической стадии хронических вирусных гепатитов у больных характеризуется; яркой клинико-лабораторной симптоматикой и выявлением широкого спектра сопутствующей патологии.

2. Причиной летального исхода 30% пациентов- хроническими вирусными гепатитами с. клинически и патологоанатомически доказанным диагнозом цирроза« печени; являются не закономерные осложнения основного заболевания: Смерть наступает при наличии субкомпенсированнойг стадии и незаконченной цирротической трансформации ткани печени. 3. Течение болезни; у пациентов1 с микст-гепатитами и у пациентов систематически употребляющих; алкоголь отличается более ранним формированием цирроза печени, большей выраженностью клинико-лабораторных и морфологических изменений.

4. Пролиферация гепатоцитов, уровень которой отражает регенераторный потенциал печени, зависит от этиологии хронического вирусного гепатита (В или С), стадии патологического процесса (хронический гепатит, цирроз печени или ГЦК) и степени компенсации цирроза (класса В и С по СЫМ-Тигсоие Ри§Ь).

Научная новизна

Впервые на большом фактическом материале проведён сравнительный анализ характера течения болезни у пациентов с цирротической стадией хронических гепатитов гемоконтактной группы в зависимости от исхода заболевания, этиологии, наличия в анамнезе систематического употребления алкоголя.

Впервые проведено сравнение морфологических данных ткани печени у больных умерших от ХВГ с исходом в цирроз в зависимости от этиологии, градации по функциональным классам СЫШ-Тигсойе Ри§Ь, возраста, наличия в анамнезе систематического употребления алкоголя.

Новыми являются данные о возможности использовании маркера пролиферации Кл-67 для прогнозирования течения и исхода хронических вирусных гепатитов, назначения соответствующей терапии.

Практическая значимость

На основании данных, полученных в результате проведённого исследования, уточнены и расширены показатели, которые необходимо оценивать при наблюдении за больными ХВГ-ЦП, показана необходимость ранней санации гнойно-воспалительных заболеваний, преимущественно гепато-билиарной зоны, исключение употребления алкоголя, дифференцированное лечение соматической сопутствующей патологии.

Доказана эффективность проведения иммуногистохимического исследования с определением экспрессии маркера клеточной пролиферации Кл

67 в ткани печени больных ХВГ-ЦП для определения степени выраженности нарушений репарации печёночной ткани, стадии болезни, прогноза и выбора терапии.

С учётом достаточно адекватной регенераторной функции печени у больных класса В по СЫШ-Тигсойе РищИ установлена возможность применения противовирусной терапии до этапа операции трансплантации печени.

Апробация результатов исследования и публикации

Основные положения работы доложены на: Конференции врачей Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 2008); II Всероссийском Конгрессе по- инфекционным болезням (Москва, 2010); Первом Конгрессе ЕвроАзиатского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2010); Научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2011» (Санкт-Петербург, '2011); Шестнадцатом Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2011), заседании кафедры инфекционных болезней взрослых ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (2010), заседании проблемной комиссии кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО СПбГПМА (2010); Тринадцатом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2011».

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Пути реализации-работы

Результаты исследования внедрены в учебную работу кафедры инфекционных болезней взрослых ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России, в практику диагностической и лечебной работы клинической инфекционной больницы им. С. П. Боткина, а также в практику научной и диагностической работы ФГБУ "НИИ гриппа" Минздравсоцразвития России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 290 источников, в том числе 129 отечественных и 161 зарубежных. Текст содержит 49 таблиц и 11 рисунков.

выводы

1. Течение цирротичеекой стадии хронических вирусных гепатитов у пациентов в возрасте от 24 до 76 лет характеризуется выраженным астено-вегетативным синдромом (68%), отёчно-асцитическим (93%), холестатическим (87%), синдром портальной гипертензии (85%), печеночной энцефалопатией (74%), геморрагическим синдром (40%), выявлением широкого спектра сопутствующей патологии, где преобладают болезни желчевыводящих путей и поджелудочной железы (71%). У 62% пациентов болезнь протекает на фоне систематического употребления алкоголя.

2. Течение болезни у пациентов с микст-гепатитами характеризуется более ранним формированием цирроза печени, более частым появлением периферических отёков, большей выраженностью портальной гипертензии, меньшим снижением гемоглобина и эритроцитов, чем у пациентов с ХГВ и ХГС, а также менее часто встречающимся снижением веса и< более выраженным цитолизом, чем у пациентов с ХГВ, более частым появлением кожного зуда, чем у пациентов с ХГС.

3. Морфологические изменения цирротичеекой- стадии ХГС характеризуются более частым течением заболевания с умеренной гистологической активностью воспалительного процесса и- более редким обнаружением внутриклеточного холестаза по сравнению с больными ХГВ-ЦП. Больные циррозом микст-вирусной этиологии погибают в более молодом возрасте и отличаются от больных моно-вирусным циррозом большей частотой наличия* циркуляторных расстройств, их значительной выраженностью и более частым обнаружением внутриклеточного холестаза.

4. Течение болезни у пациентов систематически, употребляющих алкоголь в отличии от больных не злоупотребляющих алкоголем характеризуется более ранним формированием цирроза печени, более частым-выявлением признаков энцефалопатии (печеночной и токсической), большей частотой встречаемости и выраженностью холестаза, гепатомегалии, большей выраженностью портальной гипертензии, большим снижением протромбина, большим повышением ГГТП,.наличием лейкоцитоза в крови. У 81% пациентов болезнь протекает, на фоне обострения хронического или острого холецисто-панкреатита. Морфологически выявлено более частое наличие стеатоза с преобладнием крупно и среднекапельньного, чаще развивается холестаз как внутриклеточный, и капиллярный, так и протоковый и часто комбинированный.

5. В исходе цирротической стадии хронических вирусных гепатитов в большинстве: случаев. умирают- люди трудоспособного: возраста; у 30% пациентов смерть наступает при? наличии субкомпенсированной стадии и незаконченной цирротической. трансформации ткани печени. В молодом и зрелом возрасте: (21-44 года); умирает 45% больных с преобладанием в этиологической структуре микст-гепатитов, с: реже выявленными смертельными осложнениями цирроза; печени,, а их социальный статус и сопутствующие заболевания* способствуют наступлению раннего летального исхода, несмотря на менее тяжёлую степень фиброза в печени.

6. Цирротическая стадия ХГС характеризуется? более высокой пролиферативной активностью гепатоцитов по сравнению ХГВ-Ц11. Высокий индекс пролиферации гепатоцитов у больных ХГС-Ц11 может свидетельствовать о возможно большей вероятности малигнизации ткани печени при НСУ-инфекции. А более высокая пролиферативная активность гепатоцитов опухолевой ткани при Г'ЦК ЫСУ свидетельствует о большей степени злокачественности опухоли по сравнению с ГЦК ИВУ.

7. У больных с субкомпенсированным циррозом (класс В) сохранена пролиферативная активность гепатоцитов (в: отличии' от декомпенсированного-цирроза (класс С)), что сви детел ьствует о достаточно адекватной регенераторной функции печени и обуславливает возможность проведения соответствующей противовирусной: терапии;до этапа операции трансплантации печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения ранней смертности необходимо активное наблюдение за больными цирротической стадией ХВГ, ранняя санация гнойно-воспалительных заболеваний преимущественно гепато-билиарной зоны, исключение употребления алкоголя, дифференцированное лечение соматической сопутствующей патологии.

2. Для разработки индивидуальной программы терапии и вероятного прогноза для определения степени выраженности нарушений репарации печёночной ткани, стадии патологического процесса (хронический гепатит, цирроз печени или ГЦК) и степени компенсации цирроза (класса В и С по СЫМ-ТигсоНе Р^И) целесообразным является проведение иммуногистохимического исследования с определением экспрессии маркера клеточной пролиферации Кл-67 в ткани печени.

3. Достаточно адекватная регенераторная функция печени у больных класса В по СЫЫ-ТигсоИе Р^Ь требует решение вопроса о проведении противовирусной терапии до этапа операции трансплантации печени.