Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Функциональное состояние печени у женщин, перенесших гестоз беременных

На правах рукописи

УДК: 618.2-06-02:616.36

КАХРАМАНОВА ВИКТОРИЯ АРЗУМАН КЫЗЫ

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕСТОЗ БЕРЕМЕННЫХ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология» 14.00.05 - «Внутренние болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003052989

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Веииамивович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Манухви Игорь Борисович доктор медицинских наук, профессор Никитин Игорь Геннадьевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская Медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Защита состоится

2007 года vrf S часов на

заседании диссертационного совета К208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4. Почтовый адрес МГМСУ: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ В 00 «МГМСУ» РОСЗДРАВА (127006, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10").

Автореферат разослан.

2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Гестозы представляют собой осложнение физиологически протекающей беременности и вызывают расстройства функций жизненно важных органов и систем (Кулаков В.И., 2005; Савельева Г.М., 2004; Сидорова И.С., 2003).

Частота гестоза составляет 8 - 16 % среди всех беременных; в стационарах высокого риска она равна 30% и более (Кулаков В.И., 2005; Чернуха Е.А., 2003). Гестоз является тяжелой акушерской патологией, которая может привести к неблагоприятным исходам для матери и плода. Среди причин материнской смертности 20 - 25% случаев приходится на долю гестоза, перинатальная смертность при этом заболевании в 3 - 4 раза превышает среднюю (Кулаков В.И., 2005; Чернуха Е.А., 2003).

Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.

Гестоз является одним из наиболее опасных осложнений беременности и существенно повышает риск послеродовых осложнений, материнской и перинатальной смертности (Венцковский Б.М.и соавт., 2005Савельева Г.М., 2004). Роды, устраняя причину заболевания, не препятствуют сохранению и прогрессированию изменений в органах и системах (Белякова Г.И., 1998; Егорова А.Е., 2002). Увеличивается риск развития осложнений в послеродовом периоде, формирования экстрагенитальной патологии и возникновения гестоза при повторных беременностях.

В последние десятилетия сложилось отчетливое представление, что причиной неблагополучного течения и исхода беременности для женщины и плода часто является не специфическая акушерская патология, а экстрагенигальная (Сидорова КС. и соавт., 2005; Шехтман ММ. и соавт.,

1997, 1999). В настоящее время гестоз в 70 % развивается у беременных с экстрагенигальной патологией (Кулаков В.И., 2005; Arngrimsson R. et al.).

Наиболее неблагоприятно развитие гестоза у беременных с гипертонической болезнью, заболеваниями почек, печени, эндокринопатиями, нарушением жирового обмена (Михайленко Е.Т. и соавт., 1991; Савельева Г.М., 2000; Селифанов В.Н., 2003; Сидорова И.С., 2003; Margulies М. et al., 1997). Высокая частота материнской и перинатальной заболеваемости (Гокова 3.3. и соавт., 1998; Lombardi D.G. et al., 2003) и смертности (Yucesoy G. et al., 2005) объясняется недостаточными знаниями о патогенезе заболевания, недооценкой тяжести и отсутствием ранних и достоверных диагностических критериев, несвоевременной госпитализацией и поздним началом интенсивной терапии, неправильным выбором времени и метода родоразрешения.

По данным ММШехтагана (1999г.), заболевания пищеварительной системы являются самыми частыми хроническими болезнями беременных. Хронические заболевания печени и желчного пузыря встречаются у 3 - 5% беременных (Шехтман М.М., 1999).

Печень является органом, в котором протекают многочисленные обменные реакции, так как она занимает центральное место не только в процессах промежуточного обмена углеводов, белков, азота и т.д., но и синтеза белков, окислительно-восстановительных превращениях, обезвреживании чужеродных веществ и соединений.

Вместе с тем необходимо иметь в виду, что печень, истощая свои резервные возможности по мере прогрессирования беременности, становится более уязвимой (Сидорова И.С., 2003;, Friedman S.A., 1998, Girling J., 1997). Особое внимание на ее функционирование необходимо обращать при развитии гестоза, основную роль в патогенезе тяжелых форм , которого играют изменения в гепатобилиарной системе (Christina Song, 1998).

Одним из пусковых моментов в развитии гестоза является иммунная недостаточность, на фоне которой гемодинамические, реологические и

гемостатические сдвиги, изменения белковых фракций сыворотки крови приводят к функциональным изменениям в паренхиматозных органах, в частности в печени и почках (Гончаревская З.Л., 1998; Серов и соавт., 2002; Тезисов Ю.В., 2001; Vatten L.J. et al., 2004; Yin K.N. et al., 1998). В патогенезе гестоза также значительную роль играет функциональное состояние печени (Бахтина Т.П., 2006; Добряков A.B., 2005; Подымова С.Д., 2005; Сидорова И.С., 2003)

По данным американских ученых примерно Уз всех случаев преэклампсии приходится на послеродовый период, причем риск сохраняется до 28 суток после родов (Christina Song et al., 1998; Fadigan A.B. et al., 1996; Taylor R.N., 1997; Vatten L.J. et al., 2004). Тогда как согласно традиционной точке зрения развитие преэклампсии наиболее вероятно во время беременности и в первые 48 часов после родов (Vatten L.J. et al., 2004).

Как правило, у женщин, умерших от гестоза беременных, находят патоморфологические изменения в печени (Добряков A.B., 2005; Зайратъянц О.В., 2002; Шифман Е.М., 2002) Из этого вытекает практическое значение наблюдения за состоянием печени при данной патологии.

Исследования функциональной деятельности печени важно для понимания патогенетической роли в клинике заболевания, для диагностики и лечения.

Диагностика заболеваний печени у беременных представляет определенные трудности. Это связано с тем, что клиническая картина заболевания у беременных с гестозом нередко изменяется, болезнь может протекать атипично, во второй половине беременности определение границ печени и ее пальпация затруднены вследствие заполнения брюшной полости растущей маткой; во время беременности изменяются и биохимические показатели крови, вследствие чего интерпретация функциональных проб печени у беременных требует определенной коррекции, а выполнение дополнительных методов исследования (радионуклидное сканирование

печени, спленопортография, лапароскопия, пункционная биопсия печени) являются небезопасными для беременных (Кулаков В.И., 1999).

В настоящее время недостаточно изученным остается вопрос о функциональном состоянии печени у пациенток, перенесших гестоз легкой, средней и тяжелой степени тяжести.

Цель исследования

Изучить функциональное состояние печени у женщин, перенесших гестоз беременных различной степени тяжести.

Задачи исследования

1. Изучить функциональное состояние печени у женщин с нормальным течением беременности и родов

2. Определить и охарактеризовать функциональное состояние печени у женщин, перенесших гестоз легкой, средней и тяжелой степени тяжести

3. Провести комплексный сравнительный анализ синтетической, метаболической функции печени у женщин, перенесших гестоз легкой, средней и тяжелой степени тяжести

4. Проанализировать иммунологический статус у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести

5. Оценить ультразвуковые критерии состояния органов гепатобилиарной системы: печени, протоковой системы, желчного пузыря у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести

Научная новизна

В работе впервые изучены функциональные изменения печени у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести. Определены иммунологические изменения при различной степени тяжести перенесенного гестоза. Оценены биохимические синдромы цитолиза, холесгаза, печеночно-клеточной недостаточности у женщин, перенесших легкую, среднюю и

тяжелую степень тяжести гестоза. Определены изменения синтетической функции печени, лшпщного, пигментного обмена, структурное состояние органов гепатобилиарной системы, протоковой системы в послеродовом периоде. Оценена тяжесть функциональных изменений печени в зависимости от степени тяжести гестоза, критерии нарушения функции печени. В работе впервые разработаны дифференциально-диагностические критерии изменений печени у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести.

Практическая значимость

Показано, что у женщин, перенесших гестоз, обнаруживаются функциональные изменения печени. Доказано, что степень тяжести гестоза прямо пропорциональна степени выявленных функциональных изменений в печени.

Раскрыт характер изменений показателей функционального состояния печени: цитолиз, холестаз, печеночно-клеточная недостаточность. Выявлено, что в послеродовом периоде у женщин, перенесших гестоз, оптимальной методикой изучения функционального состояния печени являются: определение индикаторных маркеров цитолиза и холестаза, определение синтетической, метаболической функции, иммунологического статуса, проведение ультразвукового исследования, что позволит не только выявлять группы женщин по развитию заболеваний печени в связи с перенесенным гестозом беременных, но и своевременно проводить терапию, направленную на профилактику развития и прогнозирования заболеваний печени.

Положения, выносимые на защиту

1. При отсутствии клинических проявлений заболевания печени обнаружены функциональные изменения в печени у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести.

2. Степень тяжести перенесенного гестоза прямо пропорциональна степени функциональных нарушений печени в послеродовом периоде.

3. Функциональные изменения печени коррелируют с клинико-лабораторными проявлениями в данном органе у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Первом Международном конгрессе по репродуктивной медицине «проблемы репродукции» (Москва, 2006г.). Апробация работы проходила на заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета и кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава».

Внедрение результатов исследования

Разработанные метода и полученные результаты внедрены в научную и лечебную работу кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета, кафедры пропедевтики внутренних болезней и

I

гастроэнтерологии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» и в практику работы родильного дома № 8 ЮВАО, № 26 СЗАО, женскую консультацию при родильном доме № 26.

I

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК России..

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 9 графиками, 5 рисунками. Список литературы содержит 159 источников, из которых 100 отечественных и 59 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных цели и задач за период с 2004 по 2007гг. было обследовано 69 пациенток. Из них основную группу составили 54 пациентки, перенесшие гестоз различной степени тяжести, которые были разделены на подгруппы по тяжести гестоза: подгруппу 1 составили 15 пациенток, перенесших нефропатию легкой степени тяжести, 2 подгруппу -17 пациенток, перенесших нефропатию средней степени тяжести, 3 подгруппу - пациентки с тяжелой формой гестоза. Контрольную группу составили 15 пациенток с физиологическим течением беременности, родов и послеродового периода. Все обследуемые женщины были первородящими, в анамнезе вирусные и аутоиммунные заболевания исключены. Исследования проводились на 12 - 18 сутки послеродового периода.

В послеродовом периоде проводились биохимические и иммунологические исследования сыворотки крови и специальные методы: ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны. Результаты исследований подвергли статистической обработке.

В основе формирования групп были использованы общепринятые в акушерско-гинекологической практике принципы разделения по тяжести перенесенной нефропатии. Степень тяжести нефропатии оценивали по шкале Ооеске в модификации Г.М.Савельвевой (1994г.), согласно которой по балльной системе определяли следующие параметры: отеки, протеинурию, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз, гипотрофия плода, фоновые заболевания.

Индекс гестоза до 7 баллов расценивался как легкая степень тяжести, от 8 до 11 баллов - средняя степень гестоза, 12 баллов и более - как тяжелая форма заболевания.

Возраст пациенток, перенесших гестоз составил 25,5±3,4 лет в 1-ой группе, 24,7±3,5 лет во 2-ой группе и 25,1±4,9 лет в 3-ей группе. Возраст пациенток контрольной группы от 18 до 35 лет (24,9 +3,2 лет).

В анамнезе заболевания органов желудочно-кишечного тракта отмечено в 6,7% случаев в 1-ой подгруппе, хронический гастрит в 29,4% во 2 подгруппе и в 31,8% случаев в 3 подгруппе, дискинезия желчевыводящих путей в 5,9% случаев во 2 подгруппе и в 13,6% случаев в 3 подгруппе.

Практически у всех женщин были сопутствующие экстрагениталыше заболевания, осложняющие течение беременности и родов.

Акушерский анамнез контрольной группы отягощен у 4 (26,7%) женщин: токсикозом I половины беременности и анемией легкой степени в Ш триместре - у 4 (26,7%) женщин. Характеризуя течение беременности 1 подгруппы выявлено: токсикоз I половины беременности - у 5 (33,3%), анемия легкой степени во П-ом триместре у 3 (20%) женщин. В Ш триместре у всех пациенток отмечалось повышение артериального давления. Тяжесть нефропатии оценивалась в 5 — j7 баллов. Во 2 подгруппе токсикоз I половины беременности у 6 пациенток (35,3%), угроза прерывания беременности- 4 (23,5%). В Ш триместре - триада симптомов гестоза: отеки, гипертония, протеинурия. Тяжесть гестоза оценивалась 8-10 баллов.

У женщин 3 подгруппы токсикоз I половины беременности развился -у 12 (54,5%) пациенток, угроза прерывания - 9 (40,9%), анемия средней степени - у 12 пациенток (54,5%), подъем артериального давления с 20 - 22 нед у 3 (13,6%), отеки нижних конечностей (с 24 недель) - 7 (31,8%), избыточная прибавка массы тела - 13 (59,1%). III триместр осложнился гесгозом, оцененный от 12 до 15 баллов.

I

Особенностями клинического течения беременности пациенток, перенесших гестоз различной степени тяжести, являются раннее появление симптомов гестоза: у 21 (38,8%) пациентки - до 24 недель, 18 (33,3%) - при сроке гестации 26 - 28 недель, только у 12 (22,2%) - при сроке 30 - 32 недели, у 3 (5,5%) - при сроке более 33 недель.

У 43 (79,6%) пациенток основной группы, первым признаком гестоза

избыточная прибавка массы тела: у 34 (62,9%) через 2-3 недели уже

)

определялись видимые отеки, выраженные в различной степени. У 9 (16,7%)

пациенток 2-ой и 3-ей подгрупп на начальных стадиях заболевания отмечена клиника гипертонии беременных. У 4 (7,4%) пациенток (в 3-ей подгруппе) -единственным признаком болезни была незначительная протеинурия («следы» белка или 0,033%о).

Течение гестоза, с наличием триады симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия) отмечено у 28% женщин, в основном, при тяжелой и средней тяжести заболевания. Гестоз с двумя сочетающимися симптомами: гипертензия и отеки - у 35,7%; гипертензия и протеинурия - у 13,3%; отеки и протеинурия у 13,5%; моносимпгомный гестоз у 9,5% женщин.

Сравнительный анализ динамики цифр АД, еженедельной прибавки массы тела показал, что имеются отличия между 2 и 3 подгруппами с 1 подгруппой: с ранних сроков гестации до развитая гестоза. Так, во II триместре цифры АД варьировали в пределах 128 - 135 мм рт. ст. и 98 - 108 мм рт. ст. у женщин 2 и 3 подгрупп. Еженедельная прибавка массы тела у женщин с гесгозом средней и тяжелой степени тяжести значительно превышала индивидуально рассчитанные нормы и колебалась во П триместре от 340 до 425 г, в Ш триместре от 430 до 490 г.

Оценка состояния плода с помощью ультразвука и кардиомонитора определила в контрольной группе, что преждевременное созревание плаценты составило 20% (3) случаев, задержка внутриутробного развития плода у 1 (6,7%) женщины. Биофизический профиль плода в данной группе составил 4,9±1,1 баллов, что является нормальным показателем.

Преждевременное созревание плаценты отмечено у 13,3% (2) женщин в 1 подгруппе, во 2 и 3 подгруппах - 35,3% (6) и 40,9% (9) женщин соответственно. Внутриутробная задержка развития плода выявлена у 4 (23,5%) пациенток во 2 подгруппе и у 6 (27,3%) женщин в 3 подгруппе по сравнению с 1 подгруппой (у 1 пациентки). С утяжелением гестоза задержка внутриутробного развития плода бывает чаще. При определении кровотока в системе мать - плацента - плод выявлено нарушение кровотока 28 (51,9%) пациенток всех подгрупп. В 1 подгруппе выявлено у 7 женщин (46,7%); во 2

подгруппе у 8 (47,1%) женщин и в 3 подгруппе у 19 (86,4%) женщин. Наиболее существенные изменения выявлены в маточных артериях. С утяжелением гестоза чаще возникают нарушения фето-и маточио-плацентарного кровотока.

Биофизический профиль плода в 1 группе составил 4,4±1,7 баллов, причем у 12 пациенток характеризовался фетоплацентарной недостаточностью компенсированной формы; во 2-ой группе - 3,5*1,9 баллов и наличие субкомпенсированной формы фетоплацентарной недостаточности, в 3 группе 3,2 ± 1,2 баллов - фетоплацентарная недостаточность субкомпенсированной формы. С утяжелением гестоза чаде развивается фетоплацентарная недостаточность.

Родоразрешение в основной группе проведено, в среднем, в 36,8±0,4 недель с колебаниями от 32 до 40 недель. Через естественные родовые пути родили 36 женщин (66,7%) всех групп, а в остальных 18 (33,3%) наблюдений было проведено кесарево сечение.

Данные течения родов показали в контрольной группе развитие

I

аномалии родовой деятельности только в 2 (13,3%) случаях, 1 подгруппе в 5 (33,3%), повышение артериального давления до 130-140/80-90 мм рт ст в 2 (13,3%). Во 2 подгруппе с целью родовозбуждения амниотомия проведена. 12 больным (70,6%). По сравнению с 1 подгруппой аномалия родовой деятельности отмечена в 11 (64,7%) случаях, повышение АД до 140-145/90 мм рт ст в 2 (11,8%). |

Учитывая положительный эффект на фоне проводимой терапии, биологическую зрелость родовых путей в 3 подгруппе амниотомия с целью родовозбуждения произведена 4 женщинам (18,2%). Аномалия родовой деятельности развилась у 7 больных (31,8%); повышение АД до 150/100-90 мм рт ст - 4 (18,2%).

Общая продолжительность родов составила от 5 до 11 часов, в 1 подгруппе от 8 до 11 часов, во 2 подгруппе - 7 -10 часов.

Анализ установленных показаний к кесареву сечению определил, что на первое место выдвигается сочетание нескольких неблагоприятных факторов, которые определили необходимость выполнения операции. У 14 (77,8%) женщин по сочетанным показаниям. В 1 подгруппе показанием для оперативного родоразрешения в плановом порядке была экстр агенитальная патология у 2 пациенток (13,3%): миопия высокой степени, анатомически узкий таз; во 2 подгруппе 5 (29,4%) пациентки родоразрешены оперативно по сочетанным показаниям (биологическая незрелость родовых путей, острая гипоксия плода; возраст первородящей, длительнотекущий гестоз); в 3 подгруппе 7 пациенток (31,8%) по сочетанным показаниям: острая гипоксия плода, презвдевременная отслойка нормально расположенной плаценты, первичная слабость родовой деятельности, длительнотекущий гестоз и 4 (18,1%) пациентки родоразрешены оперативно только по тяжести заболевания.

В целом с утяжелением гестоза чаще прибегали к оперативному родоразрешению.

В контрольной группе оценка новорожденных по шкале Ангар на 1 и 5 минуте после рождения составила 7/8 - 8/9 баллов. Масса новорожденных в среднем составила 3163,2 ± 87,7г. Послеродовый период протекал без осложнений.

В основной группе родилось 54 живых ребенка Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте после рождения в 1 подгруппе составила 7,1±0,4 и 8,1±0,2 баллов, во 2 подгруппе 5,9±0,5 и 7,6±0,3 баллов и в 3 подгруппе 5,6±0,3 и 7,1±0,3 балла. Родилось 36,3% (8) живых недоношенных детей в 3 подгруппе с массой 2290±150 г и оценкой по Апгар не ниже 5 баллов. Гипотрофию I степени имел 1 (6,7%) живой доношенный ребенок в 1 подгруппе; I - П - Ш степени 17,6% (3) во 2 подгруппе и 36,3% (8).

В послеродовом периоде признаки нефропатии сохранялись до 2-3-их суток: в 1 подгруппе - у 2 (13,3%), во 2 - у 16 (94,1%) и в 3- у 22 (90,9%)

пациенток. Со стороны гепатобилиарной системы пациентки жалоб не предъявляли.

Сравнивая группы пациенток, перенесших гестоз различной степени тяжести с женщинами с физиологическим течением беременности и родов, выявлено, что факторами риска развитая гестоза в 1, 2, 3 подгруппах является отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология. Течение первой половины беременности по сравнению с контрольной группой осложнилось токсикозом I половины беременности, избыточная и неравномерная прибавка веса, раннее развитие фетоплаценгарной недостаточности. Во 2 и 3 подгруппах по сравнению с 1 подгруппой и контрольной группой наблюдались выраженные изменения фетоплаценгарного комплекса (развитие хронической внутриутробной гипоксии плода, преждевременное созревание плаценты, задержка внутриутробного развития плода): нарушения маточно-плаценгарного кровотока при тяжелых формах. Тяжелые формы гестоза характеризуются ранним началом, прогрессирующим течением на фоне экстрагениталыюй патологии, вялотекущими формами с внезапно резким ухудшением состояния беременных и быстропрогрессирукяцим развитием полиорганной недостаточности. I

При биохимическом исследовании выявлен синдром печеночно-клеточной недостаточности, отражающий изменения основных функциональных проб печени, снижение поглотительно-экскреторной, метаболической и синтетической функций: гипопротеинемия, гапоальбуминемия особенно выраженная по 2 и 3 подгруппах по сравнению с контрольной группой (р<0,05) (график 1,2).

Полученные результаты маркеров цитолиза составили: АЛТ и АЛТ в 1 подгруппе близки к значениям в контрольной группе, во 2 подгруппе показатели и в 3 подгруппах превышали в 10 - 12 раз (р<0,05). В такой же последовательности распределились данные ЛДГ: от 1 к 3 подгруппе по сравнению с контрольной группой (р<0,05) (график 3), т.е. в условиях

низкого уровня оксигенации степень анаэробных процессов преобладает над аэробными. Особенно увеличение содержания лактата наблюдалось при анемии, гестгае у женщин 2 и 3 подгрупп.

Таким образом, синдром цитолиза более выражен во 2 и 3 подгруппах, обусловленный нарушением проницаемости мембран гепатоцитов и их органелл, что привело к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Увеличение аминотрансаминазной активности свидетельствует о печеночном генезе гиперферментемии, уровень которых нарастал соответственно тяжести гестоза.

Результаты ГГТ показали высокие значения во 2 подгруппе и в 3 подгруппе по сравнению с контрольной группе (р<0,05). Также распределились данные ЩФ от 1 к 3 подгруппе по сравнению с контрольной группой (р<0,05) (график 3). Повышение активности мембраносвязанного гликопротеина ГГТ предполагает поражение паренхимы печени, наличие холесгаза, течение репаративных процессов в печени, который следует расценивать, как общий ответ организма на развившееся патологическое состояние после перенесенного гестоза.

График 1

Значения общего белка (г/л) у пациенток, перенесших гестоз, и пациенток контрольной группы (р<0,05 по отношению к контрольной группе)

1 подгр 3 подгр

2 подгр коктр гр

График 2

Значения альбумина (г/л) у пациенток, перенесших гестоз, и нациенток контрольной группы (р<0,05 по отношению к контрольной группе)

1 подгр 3 подгр

2 подгр контр гр

В результате анализа индивидуальных значений активности ферментов в зависимости от клинических особенностей течения гестоза, были установлены коррелятивные связи активности представленных ферментов с основными симптомами гестоза (АД систолическое, АД диастолическое, нротеинурия, отеки) и в зависимости от длительности заболевания.

График 3.

Значения ферментного обмена, Ед/л (р < 0,05)

700

АСТ АЛТ ЛДГ ГГТ ЩФ

□ 1 подгруппа К 2 подгруппа □ 3 подгруппа Ш контрольная группа

У пациенток 2 и 3 подгрупп установлена прямая положительная взаимосвязь концентраций ферментов печени и липидов с длительностью заболевания.

Результаты липидаого обмена в целом соответствовало изменениям показателей печеночных маркеров. Анализ липидаого спектра плазмы крови выявил умеренные нарушения: общий холестерин у пациенток 1 подгруппы, значительные нарушения у пациентов 2 и 3 подгрупп по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Значения триглицеридов повышено во 2 и 3 подгруппах по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05). Уровень холестерина ЛПНП был высок в 3 подгруппе по сравнению с другими группами (р<0,05). Эти изменения происходили на фоне достоверного уменьшения холестерина ЛПВП в исследуемых подгруппах (р<0,05).

Концентрация мочевины во 2 и 3 подгруппах находилась на верхней границе (р<0,05) по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Таким образом, нами выявлен синдром холестаза, характеризующийся повышением ГГТ, ЩФ, гиперхолестеринемией, обусловленный нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы и поражением мельчайших желчных ходов, а также нарушения липидаого метаболизма, характеризующийся повышением концентрации общего холестерина и триглицеридов на фоне снижения содержания холестерина ЛПНП (таблица 1)..

Анализ зависимости изучаемых показателей от вида экстрагенитальной патологии показал, что развитие гесгоза на фоне гипертонической болезни, вегето-сосудистой дастонии отмечено повышение ЛДГ. Вместе с тем, увеличение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, ГГТ отмечено и у пациенток с заболеваниями желудочно-кишечного тракта: дискинезия желчевыводящих путей. В контрольной группе сдвигов лабораторных показателей не наблюдалось. Следовательно, можно говорить,

что у женщин, перенесших гестоз, нарушения функции печени происходят из-за гестоза.

Таблица 1

Показатели липидного, пигментного обмена и мочевины у пациенток, перенесших гестоз, и пациенток контрольной группы (М±т)

Показатель 1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа Контрольная группа.

Общий холестерин (ммоль/л) 6,16 ±1,12 6,06 ±0,9 6,25 ±0,67 5,66 ±0,8

Триглицериды (ммоль/л) 1,86 ±0,47 1 2,38 ±0,8 2,58 ±0,63 2,14 ±0,69

Холестерин ЛПВП (ммоль/л) 1,55 ±0,47 ! 1,38 ±0,5 1,47 ±0,49 1,32 ±0,51

Холестерин ЛПНП (ммоль/л) 3,91 ±0,75 4,0 ±0,57 5,09 + 3,07 3,69 ±0,61

Мочевина (ммоль/л) 4,6 ±1,4 ; 6,8 ± 1,3 7,1 ±0,9 4,3 ±1,6

р<0,05 - по отношению к контрольной группе

Таким образом, у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести, отмечается нарушение структурного состояния и функционал!,ной активности печени, проявляющееся цитолизом у 78,7%, холестазом у 67,1%, печеночно-клеточной недостаточностью у 81,23%, нарушением липидного,

белкового метаболизма у 74% женщин, степень выраженности которых

)

соответствует тяжести заболевания, которые сохранились даже через 12

I

суток после родоразрешения. Изменению показателей способствует: раннее начало, длительность течения, сопутствующая экстрагенитальная патология. Изменения параметров, характеризующих функцию органа, дают возможность диагностировать нарушения на ранних стадиях заболевания, в послеродовом периоде не приводят к клиническим симптомам заболевания (боли в правом подреберье отсутствовали, цвет кожных покровов не изменен,

I

отсутствие зуда и т.д.). Степень выраженности изменений печени прямо пропорциональна степени тяжести гестоза.

Исследования показателей клеточного и гуморального иммунитета определили прямую зависимость от тяжести течения заболевания.

Рассматривая иммунологические параметры больных гестозом от 1 к 3 подгруппе, обращает внимание нарастание элементов иммунодефицита, что соответствует приведенным данным в монографиях ведущих клинических иммунологов (Соколов Е.И., 1998; Караулов А.В., 1999; Хаитов Р.М. и соавт., 1991,1995; Петров Р.В. и соавт., 1994; Земсков А.Н. и соавт., 1997).

Таблица 2

Показатели клеточного иммунитета у женщин, перенесших гестоз различной

степени тяжести (М ±т)

Показатели Тобщ (%) Т-хел перы (%) Т-супрес соры (%) ИРИ (ед) ИИ (ед) Ж (%) В-лимфо циты (%)

1 подгруппа 54,31 ±6,13 30,72± 3,84 28,47± 4,11 1,1 0,71± 0,12 11,46± 1,71 14,71± 2,18

2 подгруппа 45,15 ±4,17 27,12± 2,93 33,39± 5,01 0,9 0,77± 0,09 9,15± 1,18 16,13± 2,67

3 подгруппа 39,93 ±3,41 23,46± 2,14 37,84± 4,21 0,6 0,81± 0,11 7,82± 1,17 17,91± 2,84

Норма 6080 35-45 25-35 1,51,9 0,50,64 12-17 6-12

р<0,05 - по отношению к норме

Исследование иммунологической реактивности у пациентов всех групп показали снижение Т-общих лимфоцитов от 1 к 3 подгруппе по сравнению с нормой (р<0,05), Т-хелперов, что отразилось на снижении ИРИ, который является показателем напряженности иммунологической защитной реакции. Кроме того, отмечено нарастание ИИ, снижение количества №С и увеличение количества В-лимфоцитов. (таблица 2).

Анализируя уровни иммуноглобулинов, заметно увеличение IgA, в то же время снижение Количество ЦИК также во 2 и 3 подгруппах было увеличено (р<0,05) (таблица 3).

Увеличение ЦИК и антител иммуноглобулинов класса Е дает основание полагать, что повышенное содержание 1§0, скорее всего, отражает явление аллергизации, аутоиммунизации организма и интоксикации.

Таблица 3

Показатели гуморального иммунитета у женщин, перенесших гестоз

различной степени тяжести (М±т)

Показатели ДО (г/л) 1БМ (г/л) 1§А( г/л) № (МЕ) ЦИК (ЕД)

1 подгруппа 16,44± 2,71 0,91± 0,07 3,77±0,21 140,7±11,3 582,1±19,1

2 подгруппа 17,43± 2,91 0,74± 0,14 4,21±0,19 154,9±12,4 643,4±20,1

3 подгруппа 18,75± 1 3,04 1 0,63± 0,09 4,73±0,31 175,1±14,1 685,7±21,4

Норма 12-14 1,31,7 2,1-2,9 до 120 500-600

р<0,05 - по отношению к норме

Следовательно, характерное для гестоза беременных, увеличенное содержание ЦИК в сыворотке крови сохраняется в послеродовом периоде у женщин, перенесших данное заболевание даже при отсутствии его клинических признаков в послеродовом периоде. Это свидетельствует о

I

наличии патологических изменений в иммунной системе родильниц, беременность у которых осложнилась гестозом. Нормализация этих изменений происходит значительно позже, сохранение высокого содержания ЦИК в послеродовом периоде у женщин 2 и 3 подгрупп, является неблагоприятным признаком,1 свидетельствующим о возможности развития в последующем иммунокомплексных заболеваний.

I

Резюмируя иммунологические показатели, нами определены общие закономерности, выражающиеся в иммунодефиците наших пациентов.

При УЗИ печени у 37% пациенток выявлена гепатомегалия за счет правой доли печени, причем 23% женщин составили 2 и 3 подгруппу.

При оценке паренхимы печени выявлены диффузные изменения паренхимы и отсутствием изменений контуров печени и сосудистого рисунка

у пациенток 2 подгруппы у 5,2% и 31,8% (7) пациенток 3 подгруппы. Полученные данные индекса затухания ультразвука превышали значения контрольной группы (р<0,05).

Диаметр общей печеночной артерии, собственной печеночной артерии, воротной вены, печеночных вен были в пределах нормальных значений (р<0,05). При исследовании общего желчного протока, внутри- и внепеченочных желчных протоков отклонений не обнаружено.

При сопоставлении полученных результатов протоковой системы печени и лабораторных показателей (наличие синдрома холестаза) следует говорить о внутрипеченочной форме холестаза.

В группе пациенток, перенесших гестоз различной степени тяжести, установлено достоверное повышение плотности стенки желчного пузыря на фоне снижения сократимости желчного пузыря и увеличения его объема по сравнению контрольной группой (р<0,05). После приема желчегонного завтрака: сократимость желчного пузыря в подгруппах от 1 к 3 была снижена по сравнению с контрольной группой (р<0,05) (график 4).

Эти изменения могут быть объяснены структурными изменениями органов гепатобилиарной системы на фоне нарушений липидного обмена при гестозе беременных.

Коэффициент гомогенности желчного пузыря был снижен во всех трех группах, наиболее низким был в 3 подгруппе - 2,21 ± 0,31 по сравнению с контрольной группой (р<0,05), соответственно были распределены значения коэффициента гомогенности желчи от 1 к 3 (р<0,05).

Уменьшение однородности стенки желчного пузыря связано с включением в его структуру эфиров холестерина, а снижение однородности желчи - с появлением в составе желчи эфиров холестерина. Эти процессы наиболее характерны для холестероза желчного пузыря, а нарушение моторно-эвакуаторной функции является дополнительным доказательством этого. Патологические изменения желчного пузыря у женщин, перенесших

гестоз различной степени тяжести, сопровождаются жировой инфильтрацией печени.

График 4

Результаты ультразвукового исследования (р < 0,05). 1=1

и!

Индекс затухания УЗ а печени. %

Сократимость ЖП,%

Объем ЖП, смЗ

□ 1 подгруппа О 2 подгруппа □ 3 подгруппа Ш контрольная группа

Установленные структурные нарушения органов гепатобилиарной зоны позволяют нам относить их к проявлениям дисметаболичеосих процессов, дистрофическим изменениям печени. В 23% исследуемых пациенток обнаружена гепатомегалия. У 37% пациентов обнаружены ультразвуковые признаки жирового гепатоза. В данном случае можно утверждать, что жировой гепатоз не болезнь, а синдром, отражающий существенные метаболические расстройства в печени. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в 22%, ультразвуковые признаки холестероза желчного пузыря в 17% случаев.

Таким образом, на основании проведенных исследований выявлены синдромы цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, состояние иммунодефицита, ультразвуковые признаки жирового гепатоза. Изменения функционального состояния печени в целом соответствуют при различных методах исследования и дополняют друг друга, прямо пропорциональны тяжести перенесенного гестоза.

Клиническое выздоровление при гестозах в послеродовом периоде наступает раньше восстановления функций печени. Поэтому больные, перенесшие гестоз, должны продолжать лечение, быть под диспансерным наблюдением терапевта

ВЫВОДЫ

1. В послеродовом периоде у женщин с физиологическим течением беременности и родов функциональных нарушений печени не наблюдаются

2. У женщин, перенесших гестоз средней и тяжелой степени тяжести послеродовый период сопровождается комплексом изменений иммунной системы, функции естественных систем детоксикации и тканевого дыхания. Эти изменения прямо пропорциональны тяжести перенесенного гестоза, степень которых зависит от тяжести, длительности течения гестоза и наличия сопутствующей экстрагенигальной патологии. Изменения выявлены у 1/3 женщин легкой степени, Уг - средней степени и 2/3 - тяжелой степени тяжести гестоза.

3. Установлены лабораторные синдромы:

а) цитолиз, характеризующийся повышением AJIT (в 13 раз), ACT (в 7 раз), ЛДГ (в 1,7 раз), что указывает на нарушение целостности гепатоцитов, переход к анаэробному типу клеточного дыхания;

б) холестаз: увеличение щелочной фосфатазы (в 1,7 раз), ГГТ (в 1,7 раз), гиперхолестеринемия, что свидетельствует о длительности и тяжести повреждения:

в) печеночно-кпеточная недостаточность, выражающаяся в нарушении метаболической и синтетической функций печени: снижение общего белка (в 1,2 раза), альбумина (в 1,2 раза).

4. Определены иммунодефицитные состояния, что подтверждается снижением Т-лимфоцитов, увеличением индекса интоксикации, ЦИК, снижение 1§ М.

5. При комплексном анализе органов гепатобилиарной системы при тяжелых формах гестоза выявлены диффузные изменения печеночной паренхимы в 37% случаев, нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в 22%, ультразвуковые признаки холестероза желчного пузыря в 17% случаев.

6. Обратимость функциональных изменений печени в послеродовом периоде при гестозах зависит от тяжести заболевания. При гестозе легкой степени тяжести в раннем послеродовом периоде (12 сутки) восстанавливается функциональное состояние печени до уровня здоровых родильниц, а при тяжелом гестозе нарушение функций печени определяется даже через 12 суток после родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время беременности при развитии гестоза необходимо контролировать функциональную деятельность печени и проводить профилактику нарушений печени

2. В случаях развития гестоза различной степени тяжести целесообразно проводить комплекс исследований для ранней диагностики степени функциональных изменений печени, характеризующие показатели цитолиза, холестаза,1 печеночно-клеточной недостаточности, синтетическую функцию печени, иммунологический статус, оценку органов гепатобилиарной системы при помощи ультразвуковой исследования.

3. Пациенткам, перенесших гестоз средней и тяжелой степени тяжести, необходима терапия, направленная на восстановление и поддержание функций печени, профилактика развития экстрагенитальной патологии и развития гестоза при повторной беременности.

4. При выявлении синдрома цитолиза проводить терапию, оказывающую гепатопротективное действие (производные 8-адеметионина); при синдроме холестаза - препараты урсодезоксихолевой кислоты, препараты, улучшающие дезинтоксикационную функцию печени (производные Ь-орнитин-аспартата). При развитии жирового гепатоза -назначение диеты, препаратов, обладающих мембраностабилизирующим эффектом и антиоксидантным действием (растительных желчегонных и фосфолипидов). При легкой степени тяжести гестоза возможно применение препаратов перорально, при тяжелых формах гестоза -введение лекарственных средств методом внутривенных инфузий в дозах терапевтических стандартов. Контроль проводимого лечения проводить через 1 месяц после начала лечения, 3-6 месяцев с переходом на профилактический режим.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кахраманова В.А., Мазуркевич М.В. Морфофункциональные нарушения органов гепатобилиарной системы у женщин, перенесших гестоз. Труды XXVIII итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ. Москва, МГМСУ, 2006. с. 139-140.

2. Кахраманова В.А., Кузнецов В.П. Нарушения гепатобилиарной системы у женщин, перенесших гестоз. Материалы I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. Вестник РГМУ. Москва, 2006. с. 220 - 221.

3. Кахраманова В. А. Морфофункциональные изменения печени у женщин, перенесших гестоз. Материалы I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. Вестник РГМУ. Москва, 2006. с. 220.

4. Торчинов А.М., Кахраманова В.А., Шишло В.К.. Гестоз: коррекция в послеродовом периоде. Ж. Лечащий врач. - № 3. - 2006. - с. 58 - 61.

5. Торчинов А.М., Кахраманова В.А., Шишло В.К. Функциональные исследования печени и иммунологические показатели у пациенток, перенесших нефропатию разной степени тяжести. В сб. научных трудов «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении». Москва, 2006. с. 48 - 50.

6. Торчинов А.М., Кахраманова В.А. Иммунологические показатели у женщин, перенесших гестоз. Материалы Международного конгресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении

I

гинекологических заболеваний». Москва, 2006. с. 300-301.

7. Торчинов А.М., Кахраманова В.А. Структурно-метаболическая характеристика печени у женщин, перенесших гестоз. Материалы Международного конгресса с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва, 2006. с. 293 - 294

8. Торчинов А.М., Кахраманова В.А. Функциональная характеристика

печени у женщин в послеродовом периоде. Материалы первого

I

международного конгресса по репродуктивной медицине «Проблемы репродукцию). Москва, 2006. с. 206 - 207.

9. Торчинов А.М., Кахраманова В.А., Кутвицкая С.А. Морфофункциональные изменения ретикулоэндотелиальной системы печени у женщин, перенесших гестоз. Материалы первого международного конгресса по репродуктивной медицины «Проблемы репродукции». Москва, 2006. с. 205 - 206.

10. Торчинов А.М., Кахраманова В.А., Жигулина Т.А., Кузнецов Н.П. Динамические изменения функции печени при физиологически протекающей беременности и гестозе. Ж. Вопросы гинекологии, акушерства н перннаталогин. - № 5. - 2006, - с. 49 - 53.

11. Кахраманова В.А., Торчинов А.М., Кузнецов B.Q. Морфофункциональное состояние печени при гестозе. Ж. Акушерство и гинекология. - №1. - 2007. - с. 3- 5.

Заказ №57. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Геснпи представляют собой осложните физиологически протекающей беременного! и ЮЭЫМЮТ расстройства функции жизненно важных органов и систем (3?, 65,73).

Частота гее юза составляет 8 - 16 % среда все* беременных; а стационарах иисохогв риска она раина 30% к бол« <37.92). Гестоз является тяжелой акушерской патологией, которая может привести к неблагоприятным исходам для матери и плода. Среди причин материнской смертности 20 - 2SH случаев приходится на долю гсстоза, перинатальная смертность при этом н&нкннни и 3 - 4 раза превышает среднюю (37,92}

Оснону гсстшов составляют генерШЖМШШыЯ опт сосуда», гиповодемня, изменения реологических свойств кроан, нарушения микроциркудяции и водио-солевого обмена. Эти изменения «ышаают гипоперфутию тканей и развитие * инк дистрофий »плоть до некроза

Гестоз является одним из наиболее опасных осложнений беременности н существенно повышает риск послеродовых осложнений, материнской н нерииагшн.иой смертности (7, 9). Роды, устраняя причину заболевания. не препятствуют сохранению и прогрессПропаннЮ изменении п органах и системах <5, 21). Увеличивается риск развития осложнений а послеродовом периоде, формирования зкстрагсннтальноП патологии и возникновения гестотз при повторных беременностях (5,21

В последние десятилетия сложилось отчетливое представление, «гго причиной неблагополучного течения и нехода беременности для женщины н плода »асто является не специфическая акушерская ттмвпм, * зкетрагенитшшиая <7S, 9К, 99), В настоящее время гестоз в 70 % развивается у беременных с тестрагеииталыгой патологией (48.1<Н),

Наиболее неблагоприятно развитие гсстоза у беременных е гипертонической болезнью, заболеваниями почек, печени, №докры itoria гнямн, нарушением жирового обмена 65, 70, 73. 132)-Высокая частота материнской и першмхшноЙ яболешсэдостн (87, Ш, !5б> и смертности (133) объясняется недостаточными знаниями о гитогенек заболевания, недооценкой тяжести н отсутствием ранних н достоверны* даагноешчески* крюсрнеи. »«своевременной госпитализацией и поздним началом интенсишгой терлгнгн, неправильным выбором времени н метода родоразрсшсаия

По донным М М Шехтмана {1999г.), мбвЖММйЯ пищеварительной системы являются самыми частыми хроническими болезнями беременны* Хронические заболевания печем и желчного пузыря встречаются у 3 -беременных <99)

I Гечень является органом, в котором протекают многочисленные обменные реакции, так как она занимает нейтральное место не только п процессах промежуточного обмена углеюж». белков. зкпа н тд. но н синтеза белков, окислительно-восстановительны* превращениях, обявреживаннн чужеродных веществ н соединений

Вместе с тем необходимо кисть в виду, что печень, истошая свои резервные вохмодаюсти по мере прогрессировали беременности. спиюяятся более уязвимой (73, 119, 122). Особое внимание на ее функционирование необходимо оброю при ршштш гестоза, основную роль в патогенезе тяжелы* форм которого играют изменения в гннтобшишрной снетеж {108}

Одним нз пусковых моментов в развитии гестом является иммунная недостаточность, на фоне которой гемодниамнчеекке, реологические н темостатнчсские сдвиги, тиснения белковых фракций сыворотки крови приводят к функциональным изменениям в паренхиматозных органах., а частности в печени и почках (16. 72. 85, 158, 129). О патогене» гестом также значительную роль играет функциональное состояние печени (4, 20, 58,73)

По данным американски* учены* примерно И всех случаев ярежммпсии приходится га послеродовый период причем риск сохраняется до 28 суток после родов (108. 116. 155, 138) Тогда как согласно традиционной точке зрения развитие преисламнени наиболее вероятно во время беременности и в первые 48 часов после родов (158)

Как привило, у женшни, умерших от гсстоза беременных, находят патоморфолоппсские изменения в печени (20, 25, №0) Из этого вытекает практическое значение наблюдения та оосгояляеы печени при данной патологии.

Исследования функшюналыюЛ деятельности печени мжно для понимания патогенетической роли в клинике заболевание, для лиапгостики и лечения

Диагностика заболеваний печени у беременных првЦСПМЖТ определена« трудности Это связано е тем, тго клиническая картина забокмют у беременны* с гесгоми нередко изменяется, болезнь может протекли, атипично, по второй иоловинс беременности определение границ печени н ее пальпация затруднены вследствие заполнения брюшной полости растущей маткой, во время беременности тченянлея и биохимические показатели крови, вследствие чего интерпретация функциональных проб печени у беременных требует определенной коррекции, а выполнение дополнительных методов исследования (радионуклида ос сканирование печени, енленопортографня, лапароскопия, ну нк «ионная биопсия печени) являются небезопасными для беременных (38)

В настоящее время недостаточно изученным остается вопрос о функциональном состоянии печени у пациенток, перенесших г ест о з легкой, средт»ей и тяжелой степени тяжести

Цель исследования

Научить функциональное состояние печени у женщин, перенесших гестов беременны* различной степени тяжести

Задачи исследования

I. Изучить фушшюниыюе состояние печени у женщин с нормальным течением беременности и родов

2 Определить и охарактеризовать функциональное состояние печени у женщин, перенесших гестоз легкой, средней и тяжелой степени тяжести

3 Провести комплексный сравнительный анализ синтетической, метаболической функции печени у женщин, перенесших гестоз легкой, средней и тяжелой степени тяжести

4 I Гролналнзиронть иммунологический статус у женщин, перенесших гестоз разлзгпюй степени тяжести

5 Оценить ультразвуковые критерии состояния органов гепатобиднарноП системы печени, протеиновой системы, желчного пузыря у женщин, перенесши* гестоз различной степени тяжести

Научная новизна

В работе впервые »пучены функциональные изменения печени у женщин, иеренесшнч гестоз различной степени тяжести Определены иммунологические изменения при различной степени тяжести перенесенного гестом. Оценены биохимические синдромы цитолиза, холсст&за, печеночно-ювточиой недостаточности у женщин, перснсеии« легкую, среднюю и тяжелую степень тяжести гестоз а Определены изменения синтетической функции печени, липцдиого. пигментного обмена, структурное состояние органов гепатобнлнврной системы, протоковой системы в послеродовом «ср4юде Оценена тяжесть функциональных изменений печени л зависимости от степени тяжести гсстоза, критерии нарушения функции печени В работе впервые разработаны ди фферс иц и ал ь и о-ли агносп пес кне критерии изменений печени у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести

Практическая значимость

Показано, что у женщин, перенесших гестоз. обнаруживаются функциональные изменения печени Доказано, что степень тяжести гсстоза прямо пропорчионялми степени выявленных функциональных изменений к печени

Раскрыт характер изменений показателей функционального состояния печени цитолиз, чолсстяз. печеночно-клетачная недостаточность Выявлено, что в послеродовом периоде у женщин, перенесших гестоз, оптимальной методикой юучения функционального состояния печени Являются: определение индикаторных маркероа иитояиза и холеета», определение синтетической, метаболической фушшни. иммунологического статуса, проведение ультразвукового исследования, что позволит ис только выявлять группы женщин но развитию заболеваний печени в свящ с перенесенным rcciotou беременных но н своевременно проводит* терапию, направленную на профилактику развития и пропкпмромнт заболеваний печени

Положения, выносимые ня мшиту

I. При отсутствии клинических проявлений заболевания печени обнаружены функциональные изменения в печени у женшин, перенесших гестоз различной стснсни тяжести.

2 Степень тяжести перенесенного пегом прямо пропорциональна степени функционал ьных нарушений печени в послеродовом периоде

3. Функциональные измокши печени коррелируют с ынншо-лабораторными проявлениями в данном органе у жешцзш, перенесших гссто) различной езененн тяжести

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК России

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Первом Международном кошрессс ito репродуктивной мелииине «проблемы репродукции" (Москва, 2006г. ) Апробация работы проходила на заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета н кафедры пропедевтики внутренних болешей н гастроэнтерологии ГОУ 9 ПО аМГМСУ Росздравю

Внедрение результатов исследованпи в практику

Разработанные методы н полученные результаты внедрены в каурую н лечебную работу кафедры акушерства и гинекологии сзомягодогического факультета, кафедры пропедевтики внутренних болезней н гастроэнтерологии ГОУ 8ПО пМГМСУ Росшрива» н в практику работы родильного дома № Я ЮВАО, № 26 СЗАО, женскую консультацию при родильном доме Мв 26

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах чашнногикного текста н состоит нз »ведения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 9 графиками, 5 рисунками Список литераторы солсржнт 159 источников, из которых 100 отечественных и 59 зарубежных авторов.

выводы

1 В послеродовом периоде у женщин с физиологическим течением беременности и родов функциональны* нарушений ¡кчени не наблюдаются

2 V женшин перенесших гсстоз средней и тяжелой степени тяжести послеродовый период сопровождается комплексом изменений иммунной системы, функции естественных еистем дстокснкашгн н тканевого дыхания Эти изменения прямо пропорциональны тяжести перенесенного гестоза, степень которых зависит от тяэкестн, длительности течения гестоза н наличия сопутствующей зкетрагенитадьной патологии Изменена выявлены у 1/3 женщин легкой степени, Vj - средней стененн иМ - тяжелой степени тяжести гестоза

3 Установлены лабораторные синдромы в) цитолиз, хвракгеризующнйся повышением AJ1T (в 13 роз). ACT (в 7 раз), ЛДГ (в 1,7 pie), что указывает на нарушение целостности геиаюинтов, переход к анаэробному типу клеточного дыхания, б) холестаз увеличение шел очной фосфатазы (в 1.7 pai), ГГТ (в 1,7 раз), гиясрхолсстсринемия, что свидетельствует о длительности и тяжести повреждения в) печеночно-идет очная недостаточность, выражающаяся в нарушении метаболической и синтетической функций печени снижение общего белка (а 1,2 раза), альбумина (в 1,2 раза)

4. Определены нммунодефищттные состояния, что подтверждается снижением Т-лимфошпов, увеличением шиекся интоксикации, ЦИК, снижение Ig М

5. При комплексном анализе органов генатобнлиарной системы при тяжелых формах гестоза выявлены диффузные изменения печеночной ппренхнмы в 37% случаев, нарушения моторно-звакуаторной функции желчного пузыря и 22%, ультразвуковые признаки холеетероза желчного пузыря в 17% случаев 6 Обратимость функциональных изменений печени в послеродовом периоде при гсстоздх завиатт от тяжести заболевания При гестозе легкой степенн тяжести в раннем послеродовом периоде <12 сутки) восствзеавллвается функциональное состояние печени до уровня здоровых родильниц, а при тяжелом гестозе нарушение функций печени определяется доже через 12 суток после ролов