Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Функциональное состояние печени у больных сахарным диабетом под влиянием сорбционных методов лечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ '

Киевский научно-исследовательский институт энцокрино.югн: и обмена веществ

На правах рукописи

СЕРДЖ Виктория Александровна.

*

ШКЦИОШЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ У БОЛШЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПОД ВЛИЯНИЕМ СОРЩИОННЫХ ¡МЕТОДОВ ЛЕЧЖ1Я

14.00.03 - эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

Киев

- 1992

/

[и*:.^а<5от§. ^выполнена в Киевском ордена Трудового Красного ЗнаментПйЗдащянском институте ям. академтаа А.А.Богошльца

Научный руководитель - доктор медицинских наук, акадеотк Ефимов А.С.'

Официальные оппоненты:

доктор медицинских--наук Безверхая Т.П.,

доктор медицинских наук, заолуконный деятель науки

Украины, профессор Пелещук А.П. .

Ведущее учреждение - Харьковский научно-ноолэдователъокий

I

инотитут фармакотерапии эндокринных заболеваний МЗ Украины.

Защита состоится » 1992 г. в /^'^ласов

на заседании специализированного совета Д 088.14.01 при .¿иов-

Г • '

с ком научно-исследовательском институте эндокринологии я1 обмена веществ МЗ Украины (252144, Киев-144, ул.Вшгородская, 69).

Автореферат разослан * года.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Шостак-Пасечник Я.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из наиболее распространенных в мире заболеваний является сахарный диабет. Около 4% всего на- . селения земного шара страдает явными формой сахарного диабета и каждые 10-15 лет число больных удваивается (Комитет экспертов ЮЗ по сахарному диабету, "1987). Сахарный диабет занимает Ш место (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний) как причина инвалидизацяи и потери трудоспособности, в основном, из-за развития поражения сосудов: микроангиопатий и раннего атеросклероза (А.С,Ефимов и соавт., 1963, 1991).

Значительную роль в развитии метаболических нарушений и осложнений сахарного диабета играет печень - ключевой орган обменных процессов в организме. Наряду"с этим, весь комплекс патологических изменений, свойственных диабету, отрицательно сказывается на структурном и функциональном состоянии гепатоби-лиарной системы (Л.И.Геллер, 1975; С.Г.Генес, 1973; А.С.Ефимов и соавт., 1983). Для коррекции нарушений функции печени и желчного пузыря применяют различные гепатотропные вещества: гепато-протекторы, холеретики и холекинетики, спазмолитические препараты, витамины различных групп. '.

Однако, медикаментозная терапия наряду с лечебным действием может оказывать ряд побочных, нежелательных эффектов. Нередко приходится констатировать аллергиэирующее, сенсибилизирующее, а, подчас, и токсическое влияние лекарственных средств, развитие лекарственной болезни. Этот факт и явился причиной поиска препарата,' обладающего многопрофильным действием на патогенетические звенья метаболических нарушений при сахарном

диабете, препятствующего развитии его осложнений, позитивно влияющего на состояние гепатобилиарной системы и других систем организма и, в то же время, не обладающего аллергенными и токсическими.свойствами. Большинству из этих требований отвечают углеродные сорбенты сферической и волокнистой структуры (СКИП, ЛУШ- "Днепр"-МН). Эти сорбенты изготавливаются из синтетического сырья с заранее заданными свойствами по размеру пор, химии поверхности, объемам сорбции.

При приеме их во внутрь - энтеросорбции - происходит сорбция токсических продуктов обмена и микроорганизмов, ксенобиотиков, а также ряд процессов, сопровождающихся расщеплением и всасыванием пищевых веществ (В.Г.Николаев и соавт., 1986; В.В. Стрелко, 1986; В.П.Сергеев и соавт., 1986). Учитывая количество (6-8 литров) и интенсивность обмена жидности в кишечнике,.энтеросорбции можно сравнивать с экстракорпоральным способом очистки крови - гемосорбцией (Ю.П.Бутылин и соавт., 1984).

У больных сахарным диабетом, по данным П.Н.Бодаара и соавт., (1983), Н.С.Келтикова и соавт. (1986) под влиянием гемо- и энтеросорбции развивается целый ряд позитивных клинических и биохимических изменений. Так, у них отмечается повышение актив-. ности и трудоспособности, уменьшаются боли в области сердца и в правом подреберье, исчезает.вздутие живота, улучшается тактильная чувствительность стоп, перестают беспокоить парестезии. . В плазме крови уменьшается содержание ЛПНП и ЛПШП, снижается индекс атерогенности, уровень глюкозы и кетоновых тел, повышается содержание инсулина и С-пептида. .

Для более детального, углубленного исследования влияния 10 -дневного курса энтеросорбции углеродными гранулированными и волокнистыми сорбентами на клиническое, функциональное, . ,

. труктурное состояние печени и желчевыводящей системы у больных сахарным диабетом предпринято настоящее исследование. ,

Цель работы. Целью работы является изучение влияния перо-рального приема углеродных сорбентов СКНП и АУШ-"Днепр"-МН (энтеросорбции) на клинические, функциональные, структурные проявления поражения гепатобилиарной системы у больных сахарным диабетом.

Задачи исследования: •

1. Изучить характер поражения печени и желчевыводящей системы и его взаимосвязь с типом, степенью тяжести, длительность» и состоянием компенсации сахарного диабета.

2. Изучить воздействие энтеросорбции на клинические проявления нарушений со стороны гепатобилиарной системы у больных сахарным диабетом.

3. Оценить влияние энтеросорбции на функциональное и структурное состояние печени и желчного пузыря и некоторые гепато-епецифические биохимические показатели у больных сахарным диабе- • тем.

Научная новизна выполненной работы. Впервые показано, что эитеросорбция углеродными сорбентами СКНП и АУШ-"Днепр"-Ш оказывает гепатотропное и холеретическое воздействия на больных сахарным диабетом, что проявляется в улучшении детоксикационной и желчевцделительной функций печени, а также концентрационной, сократительной, желчевыводящей функций желчного цуэыря. Эти изменения отражаются и в позитивных структурных сдвигах, заключающихся в уменьшении или исчезновении проявлений жировой дистрофии печени, хронического холангита, хронического холецистита, /г-.тотонии желчного пузыря. Подтверждением выраженного положи-

тельного влияния энтеросорбции на состояние печени и желчного ' пузыря служит снижение активности гепатоспецифических ферментов АсАТ, АлАТ и гамма-ГС.,

Практическая ценность работы. Установлено, что знтеросбрб-ция углеродными сорбентами СКНП и АУШ-"Днепр"-Ш оказывает выраженное позитивное воздействие на структурное и функциональное состояние печени и желчного пузыря у больных сахарным диабетом. Можно рекомендовать Ю-днеЕный курс энтеросорбции сорбентами СКНП и АУВМ-"Днепр- Ш для лечения больных сахарным диабетом с поражением гепатобилиарной системы. Кроме того, полученные результаты расширяют представления о распространенности и характере патологии печени и желчевыводящей системы у больных различными типами диабета, о влиянии на их состояние длительности, степени тяжести и компенсации заболевания.

Апробация работы.

1. На Киевской городской научно-практической конференции, посвященной проблемам сахарного диабета (Киев, 1991).

2. На научно-практической конференции эндокринологов г.Киева (Киев, 1991).

3. На ХУ Республиканской конференции моло^лос ученых "Современные методы диагностики и лечения" (Киев, 1991).

Публикации материалов исследования. Основные положения диссертации изложены в 4 работах. В республиканском журнале - I, в материалах городской научно-практической конференции - 3.

Объем и структура работы;

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 16 графиками и диаграммами, 4 схе-

м&ми, отражающими состояние печени и желчного цуэыря у больных сахарным диабетом и влияние на него энтеросорбции сорбентами СКНП и ЛУШ-"Диепр"-Ш. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения методов исследования, лечения,характеристики обследуемых больных, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций.

Указатель литературы включает 140 источников отечественной литературы и 65 - иностранной. '

Методы обследования и лечения; характеристика обследуемых больных.

Обследовано 105 больных сахарным диабетом, вошедших в основную группу и получавших сорбенты СКНП и АУШ-"Днепр"-Ш, и 25 больных, вошедших в контрольную группу и получавших традиционную гепатотропную терапию.

Диагноз сахарного диабета устанавливали на основании характерной клиники заболевания, анамнеза, уровня гликемии, глюко-зурии, кетонурии, оценки эффективности проводимой специфической заместительной терапии. Клинико-лаборапфное исследование включало общий анализ крови и мочи, показатели липидного, белкового, минерального обмена, определение в крови австралийского (HBS ) антигена. _

Степень тяжести сахарного диабета оценивали общепринятыми критериями (В.Р.Клячко, 1974; В.Г.Баранов, 1977; М.И.Балаболкин,

.'и соавт., 1983,- А.С.Ефимов и соавт., 1983). Учитывались ха- .

/

рактер ивщ. -лечения, а также наличие диабетических ком в анамнезе, стаД''Льность течения заболевания, наличие осложнений. До-

- в -

полнительно выделял» группу больных тякелой ворсой 13?Д, в которую всплилица с вторичной сульфаяилашуюрезисгенткостьо.

Компенсация сахарного диабета оценивалась по дина.»птее клинических Ц лабораторное данных. При колебаниях уровня гликемия, не преЕКзащих 7,5 щголь/л, компенсация расценивалась хорсзеЯ, до II кмоль/л-субкотенсация, евьпе II ммоль/л - декомпенсация.

Все больные были разделены на возрастные группы в соответствии с классификацией, принято!! на симпозиума в Ленинграде "(1962) я Цзндународном семинаре по проблеме геронтологии ШЗ в Киеве (1963) (Д.Ф.Чеботарев и соавт., 1978, 1982). Выделяли молодой возраст - до 44 лет; средний - 45-59 лет и пожилой -с вше 60 лет.

Исследование вюгочало определение клинического состояния больных, сценку функционального состояния печени и гелчного цу-зыря иетодсы динаиическоЯ гепатобилисцинтиграфии; ультразвуковое сканирование гепатобщтаргсП системы; определение уровня ферментов АлАТ, АсАГ, гакка-ГГ в сыворотке крови. Все исследования проводились двавды: до и после назначения 10-днешого курса энтеросорбцин, либо 10-дневного ггурса традиционной терапии.

Клиническое обследование проводили путея пргцельного опроса, сбора анакнеза и осмотра, касащегося изменений со стороны гепатобилиарной системы, а танке общего состояния больных.

Дкнамическув гепатобилисшштиграфип проводил;» на газ«га-ка-кере ( ьют ) (США). Результаты, обработаишг с покоцьп-стандартных программ, позволяет оценить детоксикациснцую, поглотительную, яелчевыделительнуп функции печени, а такке какопнтелыгу!), концентрационную, сократительнуп, нелченыводяцуи функции гелчно-го пузыря.

Ультразвуковое сканирование проводилось на аппарате пА1о.ка " (Япония) с использованием датчика с частотой 2,25 мгПд. Исследование и измерение размеров печени и желчного пузыря осуществляли по общепринятым методикам Ш.М.Богер и соавт., 1985; Л.Е.Соколов и соавт., 1987). Для дифференциальной диагностики диффузных поражений печени использовали методику определения изменения плотности печеночной паренхимы по ослаблению ультразвуковой энергии - компенсационной мощности, измеряемой в децибел-лах (дБ), (Л.К.Соколов и соавт., 1987; О.Н.Минушкин, В.В.Болдырев, 1984). *

Активность ферментов АсАТ (К.Ф.2.6.1.1.), АлАТ (К.Ф.2.Б.1.2.) и гамма-ГТ (К.Ф.2.3.2.1.) определяли в венозной крови, взятой натощак с испсчьзованием стандартных наборов реактивов фирмы " ЬаоЬета. " (ЧССР). Активность ферментов определяли с помощью калибровочной таблицы и выражали в единицах: АсАТ и АлАТ -мккат/л, гамма-ГТ - в Е/л.

Больным основной группы назначался Ю-дневынй курс энтеро-еорбции сорбентами СННП и ДУНУ-" Днепр-" МН. Гранулированный уг-леродсодержащий сорбент СКН-П назначался в дозе 30 граммов в сутки (10 г. на прием, 3 раза в день); волокнистый сорбенг АУШ-"Днепр"-МН назначался в дозе 1,5 граммов в сутки (0,5 г на прием, 3 раза в день). Сорбенты принимали через 1-1,5 часа после еды, запивая небольшим количеством воды. На период энте-росорбции больным сахарным диабетом не назначали никаких лекарственных препаратов, кроме сахароснижащих, отменялись физиопроцедуры.

Больным контрольной группы назначался 10-дневный курс традиционной гепатотропной терапии, включавший 2-3 препарата из групп гепатопротекторов, холеретиков, спазмалитиков.

Статистическая обработка проводилась с помощью.компьютера IBM PC/XT "Ajnatard " (Германия). Достоверность влияния раз- • личных факторов (тип, степень тяжести, компенсация, длительность

диабета, возраст и масса тела больных) на показатели функциеналь-%

ного и структурного состояния печени больных сахарным диабетом оценивали методом однофакторного анализа.

При наличии достоверной корреляции показателя со степенью компенсации сахарного диабета, средние величины вычислялись только для суб- и компенсированных больных (данные декомпенси-г рованных больных исключались).

Оценка эффективности методов лечения проводилась с использованием критериев оценки достоверности различий двух выборок. ( t - критерий Стьюдента).

Анализ влияния энтеросорбции различными видами сорбентов (СКНП и АУШ-"Днепр"-МН) выявил отсутствие достоверного различия мекду. ними, поэтому в дальнейшем оценка эффекта энтеросорбции велась без учета разновидности сорбентов. Влияние энтеросорбции анализировалось при уровне значимости 0,05. Оценку влиянья традиционной терапии, ввиду малой численности выборки, проводили при уровне достоверности 0,1.

Результаты исследования и их обсуждение.

функциональное и структурное состояние печени зависит от типа диабета.

По данным динамической гепатобилисцинткграфии, у больных ШД в большей степени нарушена поглотительная и детоксикацион-. ная функции печени: Тмахпечени = 25,08+1,04 мин, (у больных ЙЗД - 22,'39+0,94 мин); ИПЗ = 2,54+0,03, (у больных ИЗД - 2.70+ 0,03), (р<0,05). Нелчевыделительная функция -также угнетена у

больных ИНД в несколько большей степени (Т-^ печени и ПЕП у больных ИНД составляет 114,14+1,37 мин, 38,46+1,04^; а у больных ИЗД - 108,05+1,68 мин и 42,11±1,92Й соответственно (р<0,1).

Особенно значительные различия отмечаются в отношении скорости пассажа желчи по желчевыводящей системе: показатель Ткишечнов у больных ИЗД составляет 29,00+?,18 мин, а у больных ИНД увеличивается до 48,71+3,46 мин, что свидетельствует о наличии выраженного холестаза.

Анализ влияния длительности дйабета на показатели гепато-граммы выявил, что у больных, страдающих ИЗД менее 7 лет, поглотительная, детоксикационная функции печени, а также скорость пассажа желчи по желчевывортщей системе в норме, желчевыдели- . тельная функция несколько снижена. По мере увеличения срока страдания ИЗД происходит ухудшение функционального состояния печени и желчного пузыря: через 7-15 лет после начала ИЗД значительно нарушаются процессы поглощения, детоксикации, желчевыделения в гвпатоцитах, у болеющих более 15 лет появляются признаки холестаза, прогрессирует угнетение детоксикационной функции.

У больных ИНД даже при малых сроках течения диабета, имеет место нарушение детоксикационной и желчевыделительной функции печени, что связано с более старшим возрастом больных ИНД, наличием у них сопутствующей патологии печени и желчного пузыря. Длительность страдания ИНД влияет на функциональное состояние

печени следующим образом: у болеющих ИНД более 15 лет значитель-* »

но угнетается поглотительная, детоксикационная и желчевыделительная функции печени. Выраженное изменение скорости пассажа желчи по желчевыводяще^ системе происходит уже через 7 лет после начала заболевания ИНД, а после 15 лет страдания диабетом показа-

тель Ткишечное становится почти в 3 раза вше нормы, что характерно для очень высокой степени выраженности холестаза.

функциональное состояние желчного цузыря также зависит от. типа сахарного диабета: у больных ИЗД в наибольшей степени нарушена сократительная функция желчного пузыря ^латентн0е у . больных ИЗД составляет 24,88+2,19 мин, а у больных ИНД -17,96+1,98 мин, (р < 0,05). У больных ИНД в значительной степени изменены накопительная, концентрационная и желчевыводящая функции желчного пузыря (Тначальное - 36,67+3,27 мин, Тмах ж.п. -81,85+3,94 мин и ПВШ - 24,95+2,74^). У больных ИЗД эти показатели, соответственно; равны 28,18+2,29 мин, 73,66+4,31 мин и 33,50+3,20% (р<0,05).

Выявлено закономерное влияние длительности страдания ИЗД на накопительную и концентрационную функции желчного пузыря. Однако, наиболее резкое изменение претерпевает сократительная

I

и желчевыводящая функции, показатели которых у страдающих ИЗД свыше 7 лет, ухудшается в 3 раза, вплоть до развития полного отсутствия сокращения у ряда больных, длительно страдающих ИЗД.'

У больных ИНД угнетение накопительной и концентрационной функции не зависит от длительности заболевания диабетом и коррелирует с наличием у больных хронического холецистита.

Влияние степени тяжести диабета на показатели гепатохоле-цистограммы заключалось в том, что у больных тяжелой формой ИЗД в значительно большей степени, чем у больных со средней тяжестью диабета, угнетена детоксикационная и желчевыделительная функции печени, а также накопительная, сократительная и желчевыводящая функции желчного пузыря. У больных ИНД в состоянии вторичной сульфаниламидорезистентности в значительно боль-

шей степени угнетены все функции печени, имеет место резко выраженный холестаэ, значительно снижены концентрационная и накопительная функции желчного пузыря. Именно в этой подгруппе больных ИНД имеет место максимальное увеличение размеров печени.

При ультразвуковом исследовании, жировая дистрофия печени выявлена у 31 о больных И2Д-. и у больных ИНД, причем, у больных ИВД она достоверно связана с состоянием компенсации и длительностью страдания диабетом, а у больных ИНД - лишь с избыточной массой тела.

Хрончческий гепатит зафиксирован у 16;? больных обоими типами диабета. Однако, у больных ИЭД это состояние не связано ни с длительностью страдг-ния диабетом, ни с состоянием компенсации. У больных ИНД имеется четкая корреляция между наличием хронического гепатита и длительностью страдания ИНД, а также развитием вторичной сульфаниламидорезистентности.

Цирроз печени имел место у одного больного ИЗД," причем диабет развился у него на фоне уже имевшегося постнекротического цирроза печени.

Явления хронического холангита обнаружены у 9% больных ИЗД и 28% больных ИНД, причем и в одном, и в другом случае прослеживается достоверная взаимосвязь этого состояния с длительностью страдания диабетом.

* I

Ультразвуковые признаки хронического холецистита обнаружены у 20% ИЗД и у 76% больных ИНД. У больных ИЗД наличие хронического холецистита было "достоверно связано со старшим возрастом

больных, а также с длительным (свыше. 15 лет) страданием ИЗД. » '

Хронический холецистит определялся у больных ИНД с различными »

сроками течения диабета, корреляция этого состояния была выяв-

лена лишь с избыточной массой тела больных.

У 42?й больных ИЗД и у 4*3 больных ИНД зафиксированы признаки гипотонии желчного пузыря. У больных ИЗД наличие этого состояния достоверно коррелировало с длительностью диабета.

Желчекаменная болезнь обнаружена у 8% больных ИЗД старцего возрастр, и у 1055 больных ИНД.

При биохимическом исследовании, в группе больных ИЗД активность трансаминаз была в пределах нормы, активность гамма-ГТ -несколько повышена. У больных ИНД выявлена умеренная гипер$ер-ментемия АсАТ и АлАТ и выраженное увеличение активности гамма-ГР, являющейся индикатором холестаза.

Реальная взаимосвязь прослеживалась между развитием декомпенсации ИЗД, особенно кетоацидоза, и нарушениями структурно-функционального состояния печени больных ИЗД. Все больные в состоянии декомпенсации и кетоацидоза предъявляли жалобы со стороны печени", у всех определялись такие объективные изменения, как значительное увеличение и болезненность печени. При ультразвуковом исследовании выявлялось увеличение размеров печени, наличие жировой дистрофии печени. Функциональное состояние было угнетено, в особенности это касалось поглотительной и детохси-кационной функции гепатоцитов.

После проведения 10-дневного курса энтеросорбции, сорбентами СКНП и АУБМ-"Днепр"-ЫН у больных сахарным диабетом отмечено значительное улучшение функции и структуры печени и желчного цузыря.

Клиническим проявлением э™их позитивных изменений является улучшение субъективного статуса (уменьшение или исчезновение жалоб на боли, тяжесть в правом подреберье, тсшноту, горечь во

рту) и объективного состояния больных (уменьшение размеров и иочезнование болезненности печени и желчного пузыря, очищение языка). Необходимо отметить лучший клинический эффект сорбента ДУШ-"Днепр"-МН при запорах, в то время, как при послаблении стула нормализующее влияние обоих сорбентов одинаково.

Значительный позитивный эффект энтеросорбции зафиксирован при исследовании функционального состояния печени и желчного пузыря у больных сахарным'диабетом (таблица I). Под влиянием 10-дневного курса энтеросорбции у больных средней тяжестью ИЗД и ИНД происходит нормализация детоксикационной функции печени, значительно улучшаются процессы желчеобразования и желчевыделения. ,

У больных ИНД под действием энтеросорбции происходит достоверное уменьшение показателя Ткишечное> Так, у больных ИНД, страдающих диабетом менее 7 лет, время пассажа желчи после энтеросорбции полностью приходит в норму, у болеющих ИНД более , 7 лет, и, особенно, у больных в состоянии вторичной сульфани-ламидорезистентности, этот показатель снижается в 1,5-2 раза. Это свидетельствует о значительном уменьшении степени выраженности холестаза,- улучшений желчевыделения.*

Подтверждением позитивного; нормализующего влияния энтеросорбции сорбентами СКНП и АУВМ-"Днепр"-Ш служит и существенное снижение уровня активности гепатоспецифических ферментов АсАТ, АлАТ и гамма-ГГ у больных обоими типами сахарного диабета (таблица 2). •

Максимальный нормализующий эффект энтеросорбции .зафиксирован в группе больных ИЗД, находившихся до лечения в состоянии ■> декомпенсации и кетсацидоза.. Во-первых, применение энтеросорбции

Таблица I

Влияние энтеросорбции на показатели гепато- и холецистограшы больных сахарным диабетом

Показатели_Группы больных ИЗД_

Основная группа Основная группа Контрольная группа (до лечения)- (после энтеро- (после традиционней граммы п = .48 сорбции) п^ЗЗ терапии) п. = 15

Т.,плг. печени 22,38+0,94 19,44+0,65 р<0,05 21,89+1,24 рт>0,05

мах (мин) ~ ~ 1

Тт/о печени 108,06+2,87 100,66+5,02 рС0,05 103,64+3,27 р,<0,05 (мин) ~

И П 3 2,70+0,03 2,88+0,03 р<0,05 2,73+0,02 р^0,05

ПШ {%) 42,32+1,93 52,56+1,66 р<0,05 50,34+2,17 р^О,05

Тншпечное ' 29,99+2,18 27,14+2,61 р>0,1 27,41+2,38 р^ОД

_ _Тиин)_____________________________

^начальное ~28,17+2718 ~ ~28,23+1796 р>0,1 " 2з7п+2,17 р^ОД ~ (мин)

Тмахя.л.(мин)73,66+4,13 66,41+2,77 р<0,05 71,30+3,48 рр>ОД

•^латеральное 24,88+2,79 17,72+1,64 рсО,05 1 6,31+1,38 р^О,05 (мин)

ПВК1 {%) 33,50+3,20 48,44+4;2* р<0,05 37,15+1,72 р^ОД

Группы больных .ИНД гь=37 11=27 п=Ю

Т.^печени 25,08+1,24 22,63+1,11 р<0,1 24,13+3,07 рт>0,1

ках (мин) ~ х

Тт/рпечени 114,20+1,37 103,05+4,58 р<Г0,0Ь 103,83+4,29 рт<0,1

1,с (мин) ,

КПЗ . 2,54+0,03 2,76+0,03 р«Э,05 2,63+0,03 Рт<0,1

ПШ (Ч) . 38,46+1,19 45,59+1,44 р<0,05 40,16+3,28 р^>0,1

Ткишечное 48,71+3,46 32,29+2,87 р<0,05 41,76+2,31 Рх>0,1

Т^---~26,67Й737 ~ -2^,Г8+273'7 рУГ.ОГ Г

блин)

Тмшсж.п.(мин)81,85+3,93 69,69+3,00 р<0,05. 76,32+4,68 Р]<0,1 ^латентное 1?.9&+1,38 15,24+1,59^0,1 12,13+1,05 ?1<0,05

ПВКПИ"1) . 29,25+2,74 47,^0+3,24 р<0,05 43,40+3,18 рт<0,1

Примечание: р - достоверность различий между больными диабетом до лечения и после энтеросорбции

Рт- достоверность различий между больными диабетом до лечения и после традиционной терапии

Таблица 2

Влияние энтеросорбции на активность ферментов АсАТ, АяАт и гамма-ГГ у больных сахарным диабетом

Тип Активность АсАТ (мккат/л)

диабета до лечения после энтеро- после традиционной сорбции терапии

ИНД ш=50 0,58+0,03 •V 0,58+0,03 р<0,05 0,56+0,05 Р^.Об

ИЗД а=55 0,39+0»02 ' 0,27+0,02 р<0,05 0,37+0,03 Р^.05

Тип Активность АлАТ (мккаг/л)

'диабета до лечения после энтеро- после традиционной сорбции терапии

ИНД 11=50 ИЗД.п=55 0,84+0,04 0,62+0,04 0,64+0,04 р«£0,05 0,80+0,06 Р^0,05 0,41+0,03 р<0,05 0,56+0,05 Рх>0,С©

Тип диабета -- . Активность гаыма-ГТ (Е/Л)

до лечения после энтеро- """ после традиционной сорбции терапии

ИНД п-50 » 96,74^3,82 1 70,12+3,63 р<0,05 84,32+6,17 Р^О.Об

Тип Активность гамма-ГТ (Е/Л)

диабета .до лечения после энтеро- после традиционной сорбции терапии

ИЗД п=55 78,24+3,15 60,25+3,34 р<0,05 71,39+6,27 Р^О.Об

Примечание: Р - достоверность различий активности ферментов между больными диабетом до лечения и после лечения (энтеросорбции)

Рт- достоверность различий активности ферментов между Сольными диабетом до лечения и после традиционной терапии

позволило избежать традиционного в данном случае повышения дозы инсулина. Во-Еторых, энтеросорбция сделала возможным в кратчайшие сроки не только компенсировать диабет, но и ликвидировать ■ имеющуюся у этих больных гепатодепрессию. Это имело свое отражение в значительном улучшении или нормализации поглотительной и детоксикационной функции печени, ликвидации гиперферментвмии АсАТ, АлАТ, гамма-ГТ.

Обнаружены также положительные структурные изменения, возникающие в гепатобилиарной системе под влиянием энтеросорбции (таблица 3).

Таблица 3

Влияние энтеросорбции на компенсационную мощность печени больных сахарным диабетом с жировой дистрофией печени

Тип __Компенсационная мощность (дБ)_

диабета до лечения После энтеросорбции_

все боль- исчезнове- уменьшение без ные с ВД1 признаков признаков признаков

ИЗД п*=17 п=>17 п=4 п=б п=7

21,88+0,96 19,09+0,72 16,91+0,38 18,93+0,74 21,63*0,89 Р<0,05

ИНД г1=30 л=30 " пт 19

22,83+0,88 21,98+0,83 - 20,34+0,87 22,68+0,99

Р<0,05

Примечание: Р - достоверность различий до и после энтеросорбции

Более чем у половины больных ИЗД с жировой дистрофией печени после 10-дневно'го курса энтеросорбции сорбентами СКНП и АУВМ-"Днепр"-МН зафиксировано исчезновение или уменьшение выраженности признаков жировой инфильтрации печени. Максимально эти изйе-

т.'нип проявились у больных ¡Щ молодого возраста, страдавших г 1 сднсЛ тяжестью дкабета к находкЕлгхся до леченая в состоянии лсг.омпенсации к нетоацкдоза. Этот факт свидетельствует о наличии, наряду с детоксинациоккым эффектом, нор/злизувщего влияния знтеросорбцзш на лктузный обмен.

У больных обоими тнпаш! сахарного диабета с признаками хро-н;иескйго гепатита и цирроза печени, улучлення ее структуры посла знгеросорбцш; ке наблюдалось, хотя данные радиоизотопного и биохиьгического исследований свидетельствовали о позитивных сдвигах в функциональном состоянии печени этих больных. Так, у них отмечено улучпение детонсккационной к желчевьщелительной

функции гепатоцктов, укеньаенке активности АсАТ, АлАТ и raii.ua-

е

II, а, следовательно, явлений цитолиза, н холестаза, вырахекных у этой группы Сслькнх.

После 10-дневного курса знтеросорбцкд сорбентами СИНИ и (j'El иДг1епрп-1!Н отмечено улучшение функционального и структурного состояния желчешводяцей систем.

Изменения ультразвуковых параметров келчного цузыря у больных сахарным диабетом с признаками хронотвского холецистита

пгедставленЬ в таблкпе 4. " .

Таблица 4

Влияние эктеросорбц;и: на ультразвуковое параметры желчного пузыря больнкх сахарньш диабетом с хрошгческим холециститом

Длина желчного Сирина келчнсго пу- Толщина стенки

j.,n пузыря (см) зыря (см) келчного^пузыря

диабета лече_ после эн- до лечё^ после эн^~ до* лече- после_кия_теросорби. нкя теросорбц. нкя_энтер.

ИЗД 7,72+0,74 6,03+0,32 4,02+0,31 3,57+0,20 0,52+0,03 0,41+ л'11 РсО,05 Р<0,05 Р<оУо5

'»ЯД 7,03+0,63 6,71+0;40 3,55+0,21 3,12+0,13 0,61+0,04 0,63+ г.=39 " _ _ _ _ 0,03"

Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05

11р/,;.:ечак;'.е: г - достоверность разлмхй ке&ду Оолькьзги сгхарщл/.

z;:-'-er ох. -с лечения и л селе гнтесосорбции

Таким образбм, после энтеросорбции достоверно уменьшаются размеры желчного пузыря и толщина его стенки, что свидетельствует об уменьшении признаков хронического холецистита, ликвидации его обострения.

У гол'овины больных сахарным диабетом с проявлениями холан-гита после энтеросорбции отмечено улучшение УЗ-картины: исчезновение симптома "звездного неба", уменьшение размеров холедоха.

Влияние энтеросорбции на гипотонию желчного цузыря представлено в таблице 5.

Таблица ?

Влияние энтеросорбции на ультразвуковые параметры желчного цузыря больных сахарным диабетом с гипотониеГ: желчного

пузыря

Длина желчного пузыря (см) Ширина желчного пузыря (см)

до' лечения после энтеросорб- до лечения после энтеро-диаие ции- сорбции

ИЗД п=23 8,87+0,39 7,26+0,31 ' 4,63+0,27 3,37+0,18

Р< 0,05 Р<0,05

ИНД п=5 7,96+0,18 7,03+0,22 4,08+0,18 3,64+0,34

Р<0,05 Р< 0,05 .

Примечание: Р - достоверность различия между больными до лечения и после энтеросорбции .

Для больных сахарным диабетом с гипотонией желчного пузыря, в значительно большей степени выраженной у больных ИЗД, позитивный эффект энтеросорбции заключается в уменьшении размеров пузыря, значительном (более чем в 1,5-2 раза) улучшении показателей сократительной и желчевыводящей функции, ликвидации состояния ролной атонии желчного пузыря. На накопительйую и концентрационную функции желчного пузыря у больных ИЗД энтеросорбция достогер ного влияния не оказывает, а, следовательно, влкяг.'.с се на

кинезию желчевыводящих путей недостаточно. В этом плане более эффективной оказалась традиционная терапия» включавшая спазмолитики.

При исследовании функции желчевыводящей системы у больных ИНД отмечено значительное улучшение накопительной и концентрационной функции желчного пузыря, снижение времени пассажа желчи по желчевыводящей системе» Нелчевыводящая функция желчного пузыря изменяется в меньшей степени. У больных сахарным диабетом с "отключенным" желчным пузырем,.что обычно связано с обострением воспалительного процесса, после энтеросорбции достигается вос-становлегие функций желчного цузыря.

Влияние энтеросорбции сорбентами СКИП и АУ БМ-" Днепр"-Ш на структурно-функцион&Л1.ное состояние гепатобилиарной системы представлено'на схеме I.

Необходимо отметить, что влияние Ю-дневного курса тради- . ционной терапии на структурно-функциональное состояние гепатобилиарной системы оказалось менее выраженным и менее многосторонним, чем ^влияние 10-дневного курса знтрросорбции. Возможно, »то связано с недостаточной для проявление действия медикаментозных препаратов длительностью терапии.

На основании литературных данных (Н.Т.Картель и соавт., 1985; В.ГЛиколаев и соавт., 1983, 1986; В.П.Сергеев и соавт., 1986; В.В.Стрелко, 1986; В.З.Стрелко и соавт., 1983) и результатов

« I

-собственных исследований можно предположить следующие механизмы действия энтеросорбции:

1. Удаление токсических веществ как экзогенных, так и эндогенных (индолы, скатолы, аммиак, полиамины, бактериальные токсины), обратный пассаж токсических веществ из крови в кишечник и их связывание на сорбентах; очистка пищеварительных соков (6-8л) до их обратного всасывания в кровь. Эти процессы'ослабляют функ-

Схема I

ВЛИЯНИЕ ЭНТЕРОСОРЩИИ НА СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ У ВОЛЬШХ

САХАНШ ДИАБЕТОМ

Жалобы на чувство тяжести, боли в правом подреберье; тошноту, горечь во рту; нарушение стула.

Увеличение размеров, болезненность печени; обложенность, отпечатки зубов на языке; субиктеричность склер.

Жировая дистрофия печени

Хронический холангит

Хронический гепатит, цирроз печени

Угнетение детоксикацйонной, желчевыделительной функции печени.

Замедление пассака желчи (холестаз).

Повышение активности АсАТ, АлАТ и гамма-ГТ.

гп

Исчезновение или уменьшение жалоб: болей, тяжести в правом подреберье,тошноты, горечи во рту; нормализация стула.

Нормализация размеров, исчезновение болезненности печени; нормализация состояние языка; исчезновение субиктеричности склер.

Уменьшение размеров печени, ликвидация или уменьшение ризнаков ВД1.

иквидация признаков холан-гита.

Без изменений

Нормализация детоксикацион-ной, улучшение желчевыделительной функции печени.

Уменьшение или ликвидация холестаза.

•Нормализация активности АсАТ, АлАТ и гамма-ПГ.

ВЛИЯНИЕ ЭНТЕРОСОРЩИИ НА СОСТОЯНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

I

Жалобы на периодические ост- --рые боли в правом подреберье;, болезненность в точке проекции желчного пузыря, пальпация увеличенного желчного пузыря. \

Гипотония желчного пузыря

Хронический холецистит, обост-у ренте хроническэго холецистита.

Угнетение накопительной, кон» центрационной, сократительной желчевыделительной функции.

Отсутствие сокращения желчного пузыря.

Отсутствие приступов острых болей в правом подреберье. • Ликвидация болезненности в точке проекции желчного цузы-ря, нормализация его размеров.

Уменьшение размеров желчного зыря, ликвидация признаков 'застоя желчи.

Уменьшение размеров желчного пузыря и толщины егс- стенки, очищение полости.

Нормализация или улучшение функций(накопительной, концентрационной ) желчного пузыря.

Восстановление сократительной способности, улучшение желчевыведения.

О)

циональнуго нагрузку на печень, улучшают ее детоксикационную функцию.

2. Модификация липидного спектра кишечного содержимого (избирательное поглощение холестерина, жирных кислот) лежит в основе позитивного влияния на жировую дистрофию печени, а также на процессы желчеобразованиями желчевыведения.

3. Непосредственная сорбция глюкозы и кетоновых тел способствует более быстрой и устойчивой компенсации сахарного диабета.

ВЫВОДЫ

1. Структурно-функциональное состояние гепатобилиарной системы нарушено у 75% больных ИЗД и у 95% больных ИНД. У больных сахарным диабетом угнетены детоксикационная и желчевыделителькая функции печени. У больных ИНД имеет место прогрессирующий холе-стаз; развитие жировой ¡Ьистрофии печени и гипотонии желчного пузыря связано с длительным течением ИЗД.

2. Для больных ИЗД в состоянии декомпенсации и кетоацидоза, характерно развитие выраженной гепатодепрессии. Максимальные нарушения структурного и функционального состояния печени опре- ' деляются у больных ИНД в состоянии вторичной сульфаниламидоре-зистентности.

3. Энтеросорбция углеродными сорбентами СКНП и АУШ-"Днепр"-МН способствует компенсации сахарного диабета, положительно влияет на детоксикационную и желчевыделительную функции печени, нормализует концентрационную и желчевыводящую функции желчного пузыря, устраняет явления цитолиза гепатоцитов и холестаза.

4. После 10-дневного курса энтеросорбции уменьшаются или ликвидируются признаки жировой дистрофии печени, холангита; улучшается структурйое и функциональное состояние желчного пу-

зыря при хроническом холецистите; ликвидируются признаки обострения холецистита; уменьшаются размеры и восстанавливается сократительная способность желчного пузыря при его гипотонии.

5. Оптимальные результаты достигаются при назначении 10-дневного курса энтеросорбции сорбентами СКНП (в суточной дозе 30 г ) и АУВМ-"Днепр"-МН (в суточной дозе 1,5 г'). Продолжительность положительного клинического эффекта энтеросорбции - до б месяцев.'

Практические рекомендации.

1. В лечение больных сахарным диабетом с нарушением функционального и структурного состояния печени и желчного пузыря, а также находящихся в состоянии декомпенсации и кетоацидоза, следует включить курс энтеросорбции углеродосодержащими сорбентами.

2. Волокнистый сорбент АУЕМ-"Днепр"-Ш рекомендуется назначать в суточной дозе 1,5 г (0,5 г 3 раза в день), гранулированный сорбент СКНП - в суточной дозе 30 г (10 г 3 раза в день). Рекомендуемая продолжительность курса - 10 дней.

3. Больным сахарным диабетом с запорами следует назначить сорбент АУВМ-"Днепр"-МН, так как он обладает стимулирующим действием на моторику кишечника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сердюк В.А., Новопашенная В.В..'. функциональное состояние печени у больных сахарным диабетом в состоянии вторичной сульфа-. • ниламидорезистентностй . Врачебное дело.-1991.-II»—С. 76-79.

2. Сердюк В.А. Применение углеродных сорбентов в лечении диабетических гепатопатий. Практические советы по ведении и лечению больных сахарным диабетом» Материалы Киевской городской

научно-практической конференции«-£.Д991*-С. 63.

»

3. Сердюк В.А. Применение энтеросорбции в лечении вторичной сульфанилашдорезистентности;- . Практические советы по ведению

и лечению больных сахарным диабетом : Материалы-Киевской городской научно-практической конференции^-&Д$91^-0.64.

4. Сердюк В.А. Ультразвуковая диагностика состояния гепато-билиарной системы у больных сахарным диабетом . Практические советы по ведению диабетических больных. Материалы Киевской городской научно-практической конференцми»КД991 32.