Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение деструктивного туберкулеза легких у больных сахарным диабетом и поражениями печени



Министерство здравоохранения СССР Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза

Па прапах рукописи

УДК: 616.24-002.5-0,89:615.849.19

НАЗАРОВ ЧАРЫ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.00.27 —Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в Центральном научно-иссле-дователыском институте туберкулеза Министерства здравоохранения СССР (директор — лауреат Государственной премии СССР, академик АМН СССР, профессор А. Г. Хоменко).

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук, профессор В. П. Стрельцов; лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор А. П. Кузьмичев; доктор медицинских наук, профессор Т. Ф. Смурова.

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР;

Защита состоится ___ 1989 г.

в _часов на заседании специализированного совета Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза МЗ СССР.

Адрес института: 107564, Москва, Яузскзя аллея, 2, ЦНИИТ МЗ СССР.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института туберкулеза МЗ СССР.

Автореферат разослан_ 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

В. А. ФИРСОВА

Актуальность проблемы

Туберкулез легких у больных сахарным диабетом и при сопутствующих поражениях печени обычно характеризуется неблагоприятным течением. У больных с подобной сочетанной патологией особенно часто наблюдается неуклонное прогрессирование, значительная распространенность процесса со склонностью к казеификации и с образованием множественных больших деструкций, частичной или полной непереносимостью противотуберкулезных препаратов, возникновением плевро-легочных и других осложнений. Особенно важно, что частота сочетанной патологии среди впервые выявленных больных имеет тенденцию к увеличению (Келеберда К.Я., 1966, 1981 ; Сыурова Т.Ф. с соавт., 1979, 1986; Ковалева С.И., 1982; Адамович Н.В ., i985;Mibaíik р. et al , 1963 ; Moran J.F.et ai 1985; Garnier Т. ei aC , 1986 и др.).

Несмотря на достигнутые в последнее время успехи, эффективность современной консервативной терапии у таких континген-тов больных остается низкой (от 15,75? до 52,0%). Выполняемые у них небольшие по объему оперативные вмешательства в основном приходятся на ограниченные, стабилизированные процессы в легких при компенсации нарушенных функций гомеостаэа, что, с одной стороны, свидетельствует о сложности и трудности их лечения, а, с другой, не соответствует современным требованиям и возможностям легочной хирургии (Гольдштейн В.Д. с соавт., 1977 ; Богуш Л.К, с соавт., 1981 ; Перельман М.И. с соает., 1986; Штефалару Л.К., 1986ilsemanH.D., 1982; Giselin А. , 1933 ¡Hernández с.М. 1987 и .др.).

Некоторые клиницисты для расширения границ операбельности и улучшения результатов хирургического лечения у больных туберкулезом органов дыхания стали применять гемосорбции и лазерное излучение и добились при этом определенных успехов (Приймак А.А. с соавт., 1983, 1937 ; Добкин В.Г. с соавт., 1985, 1987, I960; Хоменко А.Г. с соавт., 1986 ; Демидов B.C. с соавт., 1987 ; Наумов В.Н. с соавт., 1988; Буров А.Н., 1939 и др.).

Анализ литературы показывает отсутствие специальных исследований, посвященных изучению современных показаний, особенностям методики и техники оперативного вмешательства, комплексной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения с использованием гемосорбции и лазерного излучения, морфо-функционального состояния резецированных участков легкого, ближайиих и отдаленных результатов хирургического лечения у этой крайне тяжелой группы больных.

Помимо этого в литературе отсутствуют научно обоснованные данные о влиянии гемосорбции на основные параметры гомеостаза, сведения по определению показаний и противопоказаний, особенности методики и техники ее выполнения у больных деструктивным туберкулезом легких, который сочетается с сахарным диабетом и поражениями печени.

В связи с вышеизложенным для расширения границы операбельности и увеличения оперативной активности необходимо разработать современную тактику хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких при наличии у них сахарного диабета и различных поражений пзчени, что явилось целью и задачами нашего исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является повышение эффективности хирургического лечения больных деструктивный туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом и различными поражениями печени.

Задачи исследования

1. Разработать современные показания к оперативным выева-тельствац у больных деструктивным туберкулезои легких в сочетании с сахарным диабетом и различными поражениями печени.

2. Изучить морфологическую картину резецированных участков легкого и на основании полученных данных устанавливать оптимальные сроки оперативных вмешательств..

3. Разработать и внедрить в клиническую практику методику комплексной предоперационной подготовки больных, которая включает в себя интенсивную химиотерапию, адекватную коррекцию го-ыеостаза, включая гемосорбцию и лазерное излучение.

4. Усовершенствовать методику и технику оперативных вмешательств у больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующим сахарным диабетом и заболеваниями печени.

5. Изучить характер послеоперационных осложнений, способы их профилактики и лечения, разработать методику послеоперационного ведения больных с использованием гемосорбции и лазерного излучения.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких при наличии сахарного диабета и различных поражений печени.

Основные положения, выносимые на защиту

I. Комплексная предоперационная подготовка больных деструктивным туберкулезом легких при наличии средней и тяжелой степени сахарного диабета и различных поражений печени, которая, включая в себя также гемосорбцию и лазерное излучение, дает возможность провести коррекцию нарушенных функций гомео-стаза (снимает синдром эндогенной интоксикации, частичной или полной непереносимости лекарственных препаратов, нормализует функцию печени и улучшает клинико-лабораторное течение диабета).

21 Разработанные современные показания, методика и техника хирургических вмешательств с использованием углекислотного лазера на ключевых этапах операций для уменьшения кровопотери и снижения травматичности вмешательств позволяют выполнить обширные по объему операции и оказать помощь пациентам, ранее считавшимися неоперабельными.

3. Методика послеоперационного ведения больных, профилактика и своевременное лечение осложнений с применением гемосорб-ции и лазерного излучения улучшают ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с деструктивным туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом (до 91,4% и 90,2% соответственно) и поражениями печени (до 92,1% и 91,5% соответственно).

Научная новизна исследования

Разработана современная тактика хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующими сахарным диабетом и различными поражениями печени.

Обоснованы показания к хирургическому лечению в современных условиях, эффективные методы комплексной предоперационной подготовки, послеоперационного ведения больных с использованием гемосорбции, полупроводникового арсенид-галлиевого лазера "Узор", модифицированной методики инсулинотерапии и определены щадящие приемы и методики хирургических вмешательств с применением углекислотного лазера на ключевых этапах операции.

Доказана необходимость и эффективность выполнения различных по объему оперативных вмешательств, обоснованы оптимальные сроки их осуществления в зависимости от клинических форм легочного туберкулеза, изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных. •

Разработана атравматичная методика проведения гемосорбции с минимальной гепаринизацией и оптимальные методы ее применения во фтизиохирургии. Установлены показания к применению гемосорбции в предоперационном и послеоперационном периодах, при наличии эндогенной интоксикации, вторичном иммунодефиците, частичной или полной непереносимости противотуберкулезных препаратов и нарушении функции печени у больных деструктивным туберкулезом органов дыхания в сочетании с сахарным диабетом и поражениями печени.

о

Морфологическое исследование резецированного легкого показало, что в подавляющем большинстве случаев у больных сахарным диабетом и поражениями печени, несмотря на длительную современную химиотерапию, течение деструктивного туберкулеза носит прогрессирующий характер.

Практическая значимость работы

Предложенная комплексная предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с использованием гемосорбции и лазерного излучения позволяют расширить возможности хирургического лечения ранее неоперабельных больных деструктивным туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом и различны;«! поражениями печени. Разработанные современные показания к хирургическому лечению, щадящие приема и методики операций, включая лазерное излучение на ключевых этапах вмешательств, позволяют выполнить большие по объему и травматичности операции у этой тяжелой категории больных. Данные морфологического исследования резецированных участков легкого дают основание считать, что течение деструктивного туберкулеза органов дыхания больных сахарным диабетом и поранениями печени носит прогрессирующий характер, что позволяет считать оперативные вмешательства у такого контингента больных методом выбора лечения, а также рекомендовать оптимальные сроки выполнения операции. Полученные результаты, доступность и простота применения разработанных эффективных методов дают возможность рекомендовать их для широкой практики в условиях фтизиохирургических стационаров.

Апробация работы

Материалы работы доложены на юбилейной научно-практической конференции "История организации и развития фтизиатрической службы в Узбекистане. Эффективность противотуберкулезных мероприятий" (Ташкент, 1982), П съезде фтизиатров Казахской ССР (Алма-Ата, 1982), Республиканской конференции "Применение лазеров в хирургии" (Алма-Ата, 1987), хирургической секции Московского научного общества фтизиатров (Москва, 1987), У1 Всероссийском съезде фтизиатров (Кемерово, 1987), Республиканской научно-практической конференции фтизиатров Туркменской ССР (Ашхабад, 1987), Всесоюзной научно-практической конференции "Применение лазеров в медицине" (Калуга, 1987), научной конференции ЦНИИ туберкулеза МЗ СССР (Москва, 1987), научной конференции Московского НИИ туберкулеза МЗ РСФСР (Москва, 1987), Всесоюзной научной конференции по применению лазеров в клинике и эксперименте (Ашхабад, 1987), научной конференции ЦНИИ туберкулеза МЗ СССР (Москва, 1988), хирургической секции Московского научного общества фтизиатров (Москва, 1988), Ш съезде фтизиатров Узбекистана (Ташкент, 1988), Международном симпозиуме "Применение лазеров в хирургии и медицине" (Самарканд, 1988).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в Центральном НИИ туберкулеза МЗ СССР, Туркменском НИИ туберкулеза МЗ ТССР, в учебно-методической и практической работе кафедры легочной хирургии

Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей МЗ СССР. Фрагменты работы демонстрировались на экспозиции "Современные методы лечения" ВДНХ Уз.ССР.

Публикация результатов исследований по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы 24 статьи в центральных журналах, материалах съездов, научных конференциях и Международного симпозиума..

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на ЗВ5 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, б глав собственных наблюдений, заключения, кыводов и практических рекомендаций (объем основного текста составляет 285 страниц). Иллюстративный материал включает .64 рисунка и 48 таблиц. Указатель литературы содержит 345 наименований, из них 243 отечественных и 102 иностранных авторов.

Основное содержание исследования

Нами анализированы результаты хирургического лечения 216 больных деструктивным туберкулезом легких, который у 102 (47,2%) из них сочетался с сахарным диабетом и у 114 (52,8%) - с различными поражениями печени.

Возраст больных колебался от 14 до 65 лет, при этом люди работоспособного возраста (до 50 лет) составили основную их часть (183 - 84,755). Мужчин было 162 (75,056), женщин - 54 (25, 0%).

По клиническим формам легочного туберкулеза больные распределены: фиброзно-кавернозный - у 130 (60,256), кавернозный -у 20 (9,3%), туберкулезная эмпиема плевры, в т.ч. пострезекционная - у 26 (12,05?), туберкулеыа легкого с распадом - у 40 (18,5%).

Все больные до поступления в хирургическую клинику длительно (от 2 до 12 лет) и неоднократно лечились в противотуберкулезных учреждениях без особого эффекта. Длительность со-четанных заболеваний была от 3 до 10 лет. Больные с поражениями печени ранее перенесли гепатит, в том числе 24% из них повторно. У большинства (134 - 62,0%) больных процесс в легких характеризовался значительной распространенностью - три доли и более, у 52 (24,1%) - в пределах одной-двух долей и лишь у 30 (13,9%) - ограничивался одниы-двумя сегментами.

Полости распада в легком выявлены у всех больных. Бакте-риоввделение обнаружено у 178 (82,4%) больных, причем у 112 из них (62,9%) отмечена устойчивость микобактерий туберкулеза к 2-3 и более химиопрепаратам. В отношении 98 (45,4%) больных имелись сведения о полной или частичной непереносимости в прошлом противотуберкулезных и других лекарственных средств. Кроме того, у большинства пациентов (136 - 63,0%) было сочетание двух-трех и более неблагоприятных отягощающих факторов. У подавляюще-

го большинства больных (182 - 84,3%) имелись признаки туберкулезной интоксикации, в том числе у 106 из них (58,2%) они были выражены значительно.

У 124 (57,4%) больных имелось значительное снижение вентиляции легких из-за рестрикции и генерализованной обструкции. ЭКГ - исследования свидетельствовали о том, что у значительного большинства (85,2%) больных были обнаружены существенные изменения в миокарде, нарушение проводимости и ритма сердца. Брон-хологические методы обследования обнаружили у 106 (49,0%) больных поражения бронхов специфического и неспецифического характера с деформацией и сужением их на разных уровнях.

Из 102 больных сахарным диабетом по выраженности обменных нарушений преобладали лица с течением сахарного диабета средней и тяжелой степени (96 - 94,1%), с легкой степенью тяжести течения было всего 6 (5,9%) больных. Сахарный диабет предшествовал туберкулезу легких у 63 (61,8%), туберкулез органов дыхания как первичное заболевание выявлен у 26 (25,5%) и одновременно обе патологии были диагностированы у 13 (12,7%) больных.

Различные диабетические осложнения выявлены у 28 (27,4%) больных (нефропатия - 9, ретинопатия - II и нейропатия - 8). Кроме того, II пациентов ранее перенесли оперативные вмешательства на легких по поводу туберкулеза и у 5 из них операции оказались неэффективными.

У 114 больных деструктивным туберкулезом легких выявлены следующие формы заболевания печени: хронический активный гепатит (ХАГ) - у 22, хронический персистирующий гепатит (ХПГ) -

у 37, хронический неспецифический реактивный гепатит (ХНРГ) -у 17, фиброз и дистрофия печени - у 38 больных.

Таким образом, рассматривая целиком клинический.материал, следует считать, что по распространенности, тяжести, осложненному течению деструктивного туберкулеза легких, выраженным изменениям за счет сопутствующей патологии (сахарный диабет и поражения печени) больные, взятые в разработку, представляли высокий хирургический риск, значительная их часть (64 - 29,6%) считались ранее неоперабельными и требовала индивидуализированной интенсивной предоперационной подготовки. Поэтому предоперационная подготовка больных в терапевтических и хирургических клиниках проводилась совместно с эндокринологом и гепатологом.

Состояние больных при поступлении и в динамике предоперационной подготовки оценивали на основании исследований клеточного состава 1фови, рентгенотомографических данных, функциональных показателей внешнего дыхания, микробиологического исследования мокроты, бронхологического обследования, содержания сахара в крови и моче, функциональных показателей печени, содержания в крови белков и белковых фракций, радионуклидного и ультразвукового исследования печени и ее пункционной биопсии с последующим гистологическим и электронно-микроскопическим изучением биоптатов, определения осмотической стойкости эритроцитов, иммунологических показателей, содержания продуктов пере-кисного окисления липидов и средних молекул, уровня циркулирующих иммунокомплексов и термистометрии. Также проведены гистологические- и гистохимические исследования биоптатов кожи у 32 па-

циентов облученных полупроводниковым арсенид-галлиевым лазером с длиной волны 0,89 мкм. Кроме того, у 201 больного выполнены патоморфологические исследования удаленных во время операции участков легочной ткани.

Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких и сопутствующими заболеваниями печени, поджелудочной железы, как правило, была достаточно сложной в связи с выраженной туберкулезной интоксикацией, нарушениями функции жизненно важных органов токсическими, токсико-аллергическими реакциями на прйем противотуберкулезных и других препаратов.

По мнению многих специалистов, занимающихся вопросами лечения туберкулеза легких и сахарного диабета, больные должны быть оперированы в фазе клинической стабилизации процесса и компенсации нарушенного углеводного обмена, что, однако, не всегда удается достигнуть. В связи с этим, если следовать указанной выше концепции, многие тяжелые больные остаются без хирургической помощи и представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих.

При лечении больных туберкулезом легких и сахарным диабетом за основу принимались: диетотерапия, инсулинотерапия, современная химиотерапия с учетом чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам и их переносимости, патогенетические средства, использование по показаниям иммуностимуляторов (ле-вамизол, Т-активин и другие), витаминотерапия, назначение ге-патопротекторов (по показаниям), общеукрепляющие и сердечные

средства.

Степень тяжести сахарного диабета оценивали при динамическом наблюдении за больными в зависимости от быстроты компенсации диабета, дозы инсулина, наличия кетоза, а также сосудистых осложнений. По общепринятой классификации мы различали: легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести, I и П тип сахарного диабета.

Инсулинотерапию в предоперационном периоде проводили по следующей схеме: за 7-9 дней до операции, а больных с тяжелой степенью диабета, лабильным течением, кегоацидозом и прогрессирующими формами туберкулеза легких за 18-24 дня, переводили на инъекции простого инсулина, распределяя суточную дозу на 4-5 введений. В течение этого промежутка времени удавалось отработать оптимальный режим инсулннотерапии. В день операции утреннюю дозу простого инсулина вводили за 30-45 минут до операции (в операционной), а в последующем, в зависимости от показателей сахара крови и этапа операции, производили коррекцию гликемии глюкозо-инсулино-калиевой смесью, стараясь при этом поддержать привычный для больного предоперационный уровень сахара.

При подготовке больных туберкулезом легких с сопутствующим сахарным диабетом к оперативным вмешательствам широко использовали инфузионно-детоксикационную терапию - переливание протеина, альбумина, гемодеза и растворов электролитов. Гепа-топротекторную терапию проводили после установления окончательного диагноза со стороны печени. Лучшие результаты были

получены от применения эссенциальных фосфолипидов, липоевой кислоты и улучшающих микроциркуляцию препаратов (никотиновой и фолиевой кислот, рутина и др.).

По мнению В.И.Кондратьевой (1981), А.А.Каланходжаева с соавт. (1985), Л.К.Штефанару (1986) значительные, а в ряде случаев выраженные и умеренные нарушения функции печени у больных хроническим активным, хроническим персистирующим гепатитом являются противопоказаниями для выполнения травматичных, больших по о(*ьему и кровопотере оперативных вмешательств. В этой связи только своевременное и интенсивное проведение комплексной предоперационной подготовки у таких больных может расширить границы операбельности и повысить эффективность лечения.

Были отмечены значительные трудности при предоперационной подготовке больных с хроническим активным гепатитом, хотя активность его была умеренная у всех 22 больных. У 8 пациентов временно пришлось отменить прием противотуберкулезных препаратов. Лечение этих больных заключалось в назначении преднизоло-на по обычной во фтизиатрии схеме, коррегирующих и гепатопро-тективных средств. В целом, отмечено улучшение общего состояния больных, сдвиги в положительную сторону клинических и лабораторных показателей, однако, нормализация функции печени не достигнута ни у одного больного.

Подготовка больных хроническим персистирующим гепатитом заключалась в глмкокортикоидной и коррегирующей терапии на фоне применения уменьшенных доз туберкулостатических препаратов. Достигнуто положительное действие на общее состояние больных, в

то же время клинические признаки заболевания и функциональные нарушения печени у большинства (56,8%) оставались выраженными.

Больные туберкулезом легких и хроническим неспецифическим реактивным гепатитом оказались более податливы при подготовке их к операции. Лечение противотуберкулезными препаратами, пред-низолоном, витаминами на фоне инфузионно-детоксикационной терапии было эффективным у 13 (76,5%) из 17 пациентов.

Применение глюкоуортикоидов, коррегирующих средств у больных деструктивным туберкулезом легких в сочетании с фиброзом и дистрофией печени позволило у 26 (68,4%) из 38 больных получить не только положительный эффект лечения, но и улучшить переносимость противотуберкулезных и других препаратов. Общее состояние больных значительно улучшилось, отмечена выраженная тенденция к нормализации показателей гемограммы.

Противотуберкулезные препараты, в основном, применяли в общепринятых дозах, но у части больных временно отменяли химио-препарат-"виновник", а в ряде случаев уменьшали его дозу. Многие пациенты с различными поражениями печени неплохо переносили этамбутол, стрептомицин, канамицин, рифампицин и их комбинации.

Больше с хронической туберкулезной эмпиемой плевры, в т.ч. постреэекционной, при сочетании с сахарным диабетом или поражениями печену, помимо противотуберкулезных химиопрепара-тов, получали антибиотики широкого спектра действия. С целью санации и подготовки полости эмпиемы к завершающим оперативным вмешательствам, мы широко применяли современную лазерную технику (гелий-неоновый, углекислотный и полупроводниковый

арсенид-галлиевый лазер "Узор").

Кроме того, у больных деструктивным туберкулезом легких в сочетании с тяжелой степенью сахарного диабета и различными поражениями печени с выраженным нарушением ее функции в комплексную предоперационную подготовку вклюшли гемосорбцию.

Всего у 66 больных было проведено 146 сеансов гемосорбции. При этом у 24 пациентов с сахарным диабетом с тяжелой степенью нарушения углеводного обмена и выраженными нарушениями функции печени выполнено 52 гемосорбции, а 42 больным деструктивным туберкулезом легких и поражениями печени проведено 94 гемокарбо-перфузии. Несмотря на тяжесть состояния процедуру больные переносили вполне удовлетворительно.

Следует указать, что многие из наблюдаемых нами больных (68 - 31,5%) ранее в обычных условиях не переносили переливания различных кровозаменителей и крови, хотя крайне в них нуждались. Поэтому во время проведения гемосорбции мы переливали им свежецитратную кровь, плазму и желатиноль. Пациенты удовлетворительно переносили эти вливания, каких-либо осложнений или выраженных реакций не наблюдались.

Изучение влияния гемосорбции на параметры гомеостаза показало ее нормализующее действие на клеточный состав крови, уровень средних молекул, осмотическую стойкость эритроцитов, нарушенные функции печени, белки и белковые фракции, перекис-ное окисление липидов, содержание сахара в крови, иммунологическую реактивность организма. Гемосорбция способствовала снятии частичной или полной непереносимости лекарственных препара-

тов, а также значительно улучшала клинический статус пациентов. Это происходило, по-видимому, в результате элиминации из кровотока и фиксации на поверхности гранул сорбента дегенеративно измененных, функционально неполноценных клеточных элементов, адсорбции продуктов катаболизма и нарушенного метаболизма клеток и тканей с последующим активным включением естественных механизмов детоксикации, клеточного и гуморального иммунитета.

Проведение комплекса предоперационной подготовки, которая включала в себя одно- и многократную гемосорбцию, у 102 больных деструктивным туберкулезом легких и сахарным диабетом позволило добиться стабилизации туберкулезного процесса и компенсации углеводного обмена у 75 (73,5%), относительной стабилизации и субкомпенсации сахарного диабета у 18 (17,7%) и временного эффекта при прогрессированпи туберкулезного процесса, развитии осложнений и субкомпенсации углеводного обмена у 9 (8,8%) больных.

Комплексная предоперационная подготовка, проведенная у 114 больных деструктивным туберкулезом легких и различными поражениями печени, способствовали полной клинико-лабораторной стабилизации туберкулезного процесса и нормализации функции печени у 79 (69,3%), относительной стабилизации и значительному улучшению показателей функции печени у 21 (18,4%) и достижению временного эффекта при прогрессированпи туберкулезного процесса и возникновении различных осложнений у 14 (12,3%) больных.

Показаниями для гемосорбции у больных деструктившлл туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом и поражением пе-

чени являются: неэффективность проводимой терапии, специфическая и неспецифическая интоксикация, частичная или полная непереносимость химиопрепаратов, выраженные и умеренные нарушения функции печени, лабильное течение тяжелого сахарного диабета, вторичный иммунодефицит.

С целью стимуляции репаративных процессов к для профилактики нагноения ран и плевральной полости в дооперационном периоде применяли дозированное облучение предполагаемой области разреза (торакальный доступ) полупроводникового лазера "Узор" с частотой следования импульсов 80 гц/сек и экспозицией 60 сек на одно поле облучения. Число полей облучения зависело от величины намечаемого операционного доступа и колебалось от 4 до 6. Оптимальным было 1-2 сеанса профилактического облучения. (Получено положительное решение от 27.11.87 по заявке № 426211/18-14 (07787о) "Способ профилактики гнойных осложнений в области торакальной операционной раны).

Гистологические и гистохимические исследования биоптатов кожи у 32 больных с различными формами туберкулеза легких в сочетании с сахарным диабетом и поражением печени показали, что ' излучение полупроводникового, арсенид-галлиевого лазера при 1-2 кратном облучении кожи благоприятно влияет на микроциркуляцию в дерме и подкожной соединительной ткани, ускоряя кровоток, способствуя полнокровию сосудов и раскрытию дополнительных капилляров (кровеносных и лимфатических), улучшению транскапиллярного обмена между кровью и тканями, возрастанию тканевого обмена в клеточных элементах эпителия и дермы. Благоприят-

нов влияние данного типа лазера сказывается и на пролифератив-ной активности всех клеточных структур кожи, что необходимо для полноценной регенерации в условиях последующего нанесения оперативной травмы. Особенно заметно выраженное положительное действие лазерного излучения у больных с прогрессирующим туберкулезом легких в сочетании с тяжелой формой сахарного диабета и поражениями печени (ХАТ, ХПГ), у которых исходное состояние кожи характеризовалось отеком дермы, замедлением кровотока, некоторым снижением обменных процессов.

Характер выполненных нами оперативных вмешательств у больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующими сахарным диабетом и поражениями печени приведен в таблице I.

Таблица I

Оперативные вмешательства, выполненные больным деструктивным туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом и поражениями печени

Сопутствующие заболевали^

Вид операции

сахарный "I поражения ! диабет | печени }

Всего

Сегментарная, бисег-ментарная резекция

Лобэктомия, в т.ч. с торакопластикой

Комбинированная резекция

Плеврэктомия, торакопластика, торакомио-пластика

Пульмон-, плевро-пульмонэктомия

Итого

17 38 12

13

22

II

24 8

31

40

28 (13,0%) 62 (28,7%) 20 (9,2%)

44 (20,4%) 62 (28,7%)

102 ( 47,255) 114 (52,8%) 216 (100,0%)

Показаниями для сегментарной и бисегментарной резекции легкого у больных деструктивным туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом и различными поражениями печени мы считаем: изолированные каверны, которые находятся в одном или двух сегментах в независимости от признаков прогрессирования, туберку-лемы легкого с распадом (казеомы) в фазе прогрессирования и без нее, фиброзно-кавернозный туберкулез в стадии стабилизации или относительной стабилизации. Лабильное течение диабета и выраженные нарушения функции печени не являются противопоказаниями для хирургического лечения. Такой вид операции выполнен у 28 (13%) больных.

Показаниями для лобэктомии, в т.ч. с торакопластико";, по нашему мнению, являются: фиброзно-кавернозный туберкулез в стадии прогрессирования, кавернозный туберкулез, при котором технически нельзя выполнить меньшую по объему операцию, туберку-лемы с распадом размерами более чем 5 см с очагами вокруг, множественные туберкулемы в разных сегментах одной доли. Плохая переносимость противотуберкулезных препаратов, лабильное течение и субкомпенсация диабета, выраженные нарушения функции печени не являются противопоказаниями для операции. Лобэктомия, в т.ч. с торакопластикой, выполнена у 62 (28,7%) больных.

Комбинированные резекции легких считаем оправданным выполнять при следующих формах туберкулеза легких: фиброзно-кавернозный туберкулез, в т.ч. в фазе прогрессирования, множественные туберкулемы с распадом, которые располагаются в разных долях легкого в независимости от фазы процесса. Всего выполнено

20 (9,3%). таких вмешательств.

Показаниями для плеврэктомии, торакопластики и торакомно-пластики являются: хронические туберкулезные эмпиемы со свищами и без них, пострезекционные эмпиемы плевры без и со свищами, фиброзно-каверноэный туберкулез легкого, где крайне рискована резекция, кавернлзный туберкулез легких. Эти оперативные вмешательства выполнены 44 (20,3%) пациентам.

Пульмон- и плевропульмонэктомии показаны при: фиброзно-ка-вернозном туберкулезе с выраженным бронхогенныы обсеменением легкого на этой же стороне, поликавернозе одного легкого или "разрушенном" легком; хронической туберкулезной эмпиемы плевры, в т.ч. пострезекционной с бронхиальными свищами. Такие операции выполнены у 62 (28,7%) больных. Прогрессирование туберкулеза легкого с развитием осложнений, субкомпенсацией углеводного обмена и выраженные нарушения печени не являются противопоказаниями для хирургического лечения.

При туберкулемах и ограниченных кавернах, если современная химиотерапия не эффективна, то через 3-5 месяцев необходимо решать вопрос об операции. У больных фиброзно-кавернозним распространенным туберкулезом легких и хронической туберкулезной эмпиемой плевры, в т.ч. пострезекционной, этот вопрос следует решать через 4-6 месяцев лечения.

Наличие умеренной активности гепатита с клиническими признаками заболевания печечи*(ХАГ, ХПГ, ХНРГ, фиброза и дистрофии) у больных деструктивным туберкулезом легких в сочетании со средней и тяжелой степенью сахарного диабета не является противопо-

казаниями для выполнения больших по объему и травматичности хирургических вмешательств. Аналогичные операции могут быть выполнены также и при выраженных лабораторных нарушениях функции печени и незначительных клинических проявлениях заболевания печени.

Тяжелый сахарный диабет и различные поражения печени (ХАГ, ХПГ, ХНРГ) расцениваются нами как существенный, но не определяющий фактор для решения вопроса об операции у этих больных.

При выполнении больших по объему операций, в т.ч. повторных, следует применять задне-боковой доступ, соблюдая принцип щадящего обращения с тканями и используя на ключевых этапах вмешательств углекислотный лазер (уменьшение кровопотери и травматичности).

Резекции легкого, включая пульмон-, плевропульмонэктомии, у больных анализируемой группы следует выполнять с раздельной обработкой элементов корня легкого и плевризацией культи бронха.

Среди оперированных нами 216 больных деструктивным туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом и поражениями печени различные послеоперационные осложнения наблюдались у 105 (48,6%), при этом у части пациентов встречались 2 и более осложнений.

После сегментарных, бисегментарных резекций осложнения развились лишь у 4, после комбинированной резекции — у 10, после лобэктомии, в т.ч. с торакопластикой - у 22, после плевр-эктомии, торакопластики, торакомиопластики - у 25 и после пульмон-, плевропульмонэктомии -у 44 больных.

Установлено, что чем больше объем оперативного вмешательства, тем чаще встречаются послеоперационные осложнения. Также больше осложнений у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и хронической туберкулезной эмпиемой плевры с бронхо-пле-вральными свищами (у 93 из 105 больных). В то же время при кавернозных процессах и туберкулемах встречаются небольшое число послеоперационных осложнений у 12 (11,4%) из 105 больных. Также выявлено, что чем тяжелее течение сахарного диабета, заболеваний печени (ХАГ, ХПГ), чем выраженнее нарушения обменных процессов, тем чаще возникали различные серьезные осложнения (эмпиема плевры с бронхо-плевральными свищами и т.д.).

Такие осложнения, как гипер-, гипогликемическая кома, резкое ухудшение показателей функции печени, сердечно-сосудистая ' недостаточность, обострение туберкулеза, нагноение раны и другие (культит, тромбофлебит) были с успехом ликвидированы проведением соответствующих лечебных мероприятий.

Из 23 больных с дыхательной недостаточностью у 17 достигнут клинический эффект, у 6 пациентов - выраженные признаки ее оставались, т.к. плевро-легочные осложнения не были устранены.

Трое больных с внутриплевральным кровотечением были оперированы своевременно и выписаны с хорошими результатами.

Тяжелой по течению и лечению была эмпиема плевры, которая развилась у 47 больных, в т.ч. у 17 - без и у 30 - с бронхиальными свищами.

12 больных с эмпиемой плевры без бронхиального свища излечены консервативными методами, а 35 больных (5 человек без брон-

хиального свища) были оперированы повторно. Им выполнены различные торакомиопластические операции, пульмонэктомии по типу доудаления легкого. У 26 осложнения ликвидированы, а у. 9 больных повторные операции оказались неэффективными.

-Таким образом, своевременная диагностика осложнений и применение современных методов лечения, включая лазерное облучение, дието-, инсулинотерапию, использование гепатопротективных препаратов, витаминотерапии, химиотерапии способствовали ликвидации' послеоперационных осложнений у 89 (84,8%) из 105 больных.

Учитывая частичную или полную непереносимость противотуберкулезных препаратов, выраженные нарушения функций печени у 18 больных (у 7 с тяжелой степенью сахарного диабета и у II с различными поражениями печени) в послеоперационном периоде проведены 42 процедуры гемосорбции. Всем больным после гемосорбции удалось наладить химиотерапию и значительно улучшить показатели функции печени.

.■■Из 216 больных деструктивным туберкулезом легких при наличии сахарного диабета и поражении печени в послеоперационном периоде умерли 10 (4,6%) человек. I больной умер в раннем послеоперационном периоде после пульмонэктомии изтза бурного развития в торакальной ране и гемитораксе анаэробной инфекции, остальные 9 больных умерли в разные сроки в результате послеоперационных осложнений, прогрессирования туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Анализ умерших больных деструктивным туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом и различными поражениями печени

показал, что первостепенная причина развития осложнений связана с длительным прогрессирующим течением туберкулеза легких. Наличие сахарного диабета и поражения печени ухудшали течение плев-ро-легочных и других осложнений, но не являлись основными причинами летальных исходов.

Результаты хирургического лечения у больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующим сахарным диабетом представлены в таблице 2.

Таблица 2

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического . лечения больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующим сахарным диабетом

I-1

Сроки ! Число I Результаты хирургического лечения наблюдения ! больных I „,,Ш„Т111П ! ! I

! 1 улучше- ! ухудше- ! шеош ' ' Ф ' ние ' ние ! Умерлч _|_! Фект | -_|_[_

Ближайшие 102 (100,0%) 84 12 2 4

(82,3%) (11,8%) (2,0%) (3,9%)

Отдаленные 92 (100,0%) 74 9 5 4

(80,4%) (9,8%) (5,4%) (4,4%)

Анализ ближайших результатов хирургического лечения 102 больных деструктивным туберкулезом легких и сахарным диабетом свидетельствует о зависимости их от клинической формы легочного туберкулеза. Так, из 52 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких у 41 (76,9%) достигнут клинический эффект, у 6 (11,5%) - улучшение, у I (1,9%) - ухудшение и 4 (7,7%) больных умерли в различные сроки после операции. Из 14 человек с кавер-

нозным туберкулезом легких у 13 (92,9%) получен клинический эффект и у одного (7,1%) наступило улучшение. Из 9 больных, страдавших туберкулезной эмпиемой, в т.ч. пострезекционной, клинический эффект достигнут у 4, а улучшение - у 5. Из 27 пациентов с ту£еркулемой легких у 26 (96,3%) получен клинический эффект. Только у одного (3,7%) наступило ухудшение состояния, которое было связано с прогрессированием туберкулеза и выраженными нарушениями функции печени.

• .Дри изучении результатов оперативного лечения в зависимости от степени тяжести и типа сахарного диабета установлено, чго из 6 больных с легкой степенью тяжести сахарного^диабета у всех достигнут клинический аффект, тогда как из 63 больных со средней степенью диабета клинический эффект был у 50 и улучшение наступило у 9, при ухудшении состояния у I больного и летальных исходах у 3 человек. У всех умерших длительно существовавший туберкулез носил прогрессирующий характер, а средняя степень тяжести диабета была не менее 8-10 лет. Из Зо больных тяжелой степенью сахарного диабета у 28 достигнут клинический эффект, у 3 - улучшение, у I больного - ухудшение и I больной умер после операции.

Из 54 больных I типом сахарного диабета у 45 достигнут клинический эффект и у 7 - улучшение, ухудшение - у I и умер один больной. Из 48 пациентов П типом диабета у 39 наступил клинический эффект и у 5 - улучшение, а у I - ухудшение и 3 больных умерли в послеоперационном периоде.

Анализ эффективности хирургического лечения больных в зависимости от вида операции показал, что у всех 17 больных, которым осуществлены сегментарные, бисегментарные резекции, достигнут клинический эффект. Из 38 человек после лобэктомии, в т.ч. с торакопластикой, у 35 (92,1%) достигнут клинический эффект, у I (2,6%) - ухудшение и 2 (5,3%) больных умерли после повторных оперативных вмешательств. У 12 пациентов, перенесших комбинированные резекции, клинический эффект достигнут у 10, улучшение - у 2. После плеврэктомии, пульмон-, плевропульмонэктомии и торакомиопластики из 35 больных у 22 достигнут клинический эффект, у 10 - улучшение, у I - ухудшение и 2 больных умерли в различные сроки после операции.

Таким образом, рассмотрение ближайших результатов хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких и сахарным диабетом убедительно показывает, что чем тяжелве течет .туберкулез и диабет, чем травматичнее операции, тем и результаты бывают хуже. При ограниченных, стабилизированных процессах хирургические вмешательства всегда оказываются высоко результативными, что свидетельствует, прежде всего, о своевременности операции.

В результате хирургического лечения больних деструктивным туберкулезом легких и сахарным диабетом в ближайшие сроки достигнуты: клинический эффект - у 84 (82,3%) больных, улучшение -у 12 (11,8%), ухудшение наступило у 2 (2,0%) и умерли в-разные сроки после операции 4 (3,9%) человека.

Отдаленные результаты после операции прослежены у 92 больных деструктивным туберкулезом легких и сахарным диабетом в сроки от 2 до 5 лет.

При рассмотрении результатов лечения больных, в зависимости о® вида оперативного вмешательства установлено, что после частичных резекций у 56 (90,3%) из 62 больных достигнут клинический эффект, у 4 (6,4%) - улучшение, у I (2,9%) - ухудшение и умер I (2,9%), в то время как из 30 пациентов, которым выполнены большие по объему и травматичности операции (плеврэктомия, торакомиопластика, пульмон-, плевропульмонэктомия) клинический эффект был у 18 (60,03), улучшение - у 5 (16,7%)^ при ухудшении состояния у 4 (13,3%) и летальности у 3 (10,0%) человек.

Определенная закономерность прослеживается при рассмотрении в отдаленные сроки зависимости эффективности операции и от тяжести течения сахарного диабета. Если при легкой степени тяжести сахарного диабета клинический эффект был у всех 4 больных, 'то из 56 больных средней степени диабета у 42 (75,0%) больных достигнут клинический эффект, у 8 (14,3%) - улучшение, у 4 (7,1%) - ухудшение и 2 (3,6%) больных умерли. Из 32 больных с тяжелой степенью сахарного диабета у 28 (87,5%) получен клинический эффект, у I (3,1%) - улучшение, у I (3,1%) - ухудшение и 2 (6,3%) больных умерли.

Таким образом, при изучении отдаленных результатов хирургического лечения 92 больных деструктивным туберкулезом легких и сахарным диабетом удалось, несмотря на тяжесть выполненных вмешательств и выраженных обменных нарушений, достигнут клини-

ческий эффект у 74 (80,4$) и улучшение состояния - у 9 (9,8%) больных. У 5 (5,4%) наступило ухудшение, связанное с прогрес-сированием туберкулеза, декомпенсацией сахарного диабета и осложнениями после операции, и 4 больных (4,4%) умерли в разные сроки после вмешательства.

Изучение ближайших результатов хирургического лечения у 114 больных деструктивным туберкулезом легких и различными поражениями печени показало их зависимость от клинической формы туберкулеза легких.

Так, худшие результаты наблюдались среди больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и хронической туберкулезной эмпиемой плевры, в т.ч. пострезекционной. Из 95 таких пациентов у 71 (74,7%) достигнут клинический эффект, у 15 (15,8%) - улучшение, у 3 (3,2%) - ухудшение и б (6,3%) больных умерли в послеоперационном периоде.

Непосредственные результаты оперативного вмешательства зависели и от формы поражения печени. Например, из 22 больных ХАГ у 19 (86,4%) достигнуты клинический эффект и улучшение, ухудшилось состояние у 2 и умер один больной. Хотя здесь немалую роль играла интенсивная предоперационная подготовка больных перед операцией с включением гемосорбции.

I

Из 33 больных с фиброзом и дистрофией печени у 36 (94,7%) достигнуты клинический эффект и улучшение. Двое пациентов из этой группы умерли в результате прогрессирующего и осложненного течения туберкулеза.

Из 37 больных ХПГ у 35 (94,6%) мы добились клинического эффекта и улучшения, у одного наблюдалось ухудшение и I больной умер после операции. При ХНРГ анализ результатов пцказал: из 17 человек у 15 (83,2%) достигнут клинический эффект, а двое больных умерли. Такой результат объясняется длительностью течения туберкулеза, распространенностью процесса, неуклонным прог-рессированием, развитием отягощающих факторов (устойчивость МВТ к химиопрепаратам и полная их переносимость).

' Наилучшие результаты достигнуты у больных кавернозным туберкулезом и туберкулемами. У всех 19 больных отмечен клинический эффект,включая пациентов с ХАГ и ХПГ (8 человек).

Хорошие результаты достигнуты у больных, которым выполнены частичные резекции легкого. Так, из 43 больных у 38 (88,4%) получен клинический эффект, у 4 (9,3%) - улучшение. I (2,3%) больной фиброзно-кавернозным туберкулезом с прогрессирующим течением и хроническим активным гепатитом умер после многоэтапных операций. Худшие результаты били у тех больных, которые перенесли большие по объему, тяжести и кровопотере оперативные вмешательства. У 71 из таких пациентов (плеврэктомия, торако-миопластика, пульмон-, плевропульмонэктомия) клинический эффект был у 52 (73,2%), улучшение достигнуто у II (15,5%) больных. Ухудшение наступило у 3 (4,2%) и 5 (7,1%) человек умерли в разные сроки после операции.

Результаты хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких в сочетании с поражениями печени представлены в таблице. 3.

Таблица 3

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у больных деструктивным туберкулезом легких в сочетании с поражениями печени

Сроки \ Число | Результаты хирургического лечения наблюдения ! больных { „лини- \ улуше- ! ухудше- '

; I ческий } ние } ние ! умерли __{_[эффект \_} {

Ближайшие 114 90 15 _ 3 ^ 6

(100,0%) (79,0%) (13,2%) (2,6%) (5,2%)

Отдаленные 106 90 7 5 _ 4 _

(100,0%) (84,9%) (6,6%) (4,7%) (3,8%)

Таким образом, ближайшие результаты были следующими: клинический эффект и улучшение достигнуты у 105 (92,1%), ухудшение было у 3 (2,6%) и умерли 6 (5,3%) больных.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких и различным:; поражениями печени проанализированы у 106 пациентов в сроки от 2 до 5 лет.

При рассмотрении зависимости отдаленных результатов от формы легочного туберкулеза было выявлено, что из 90 человек . фиброзно-кавернозным туберкулезом и хронической туберкулезной эмпиемой плевры, в т.ч. пострезекционной, у 74,(82,2%) достигнут клинический эффект, у 7 (7,8%) - улучшение, ухудшение наблюдалось у 5 (5,6%) и умерло в послеоперационном периоде от обострения, рецидива и прзгрессирования туберкулеза 4 (4,4%) больных. У всех 22 больных кавернозным туберкулезом легких и туберкулемами достигнут клинический эффект. После частичных

резекций легкого у 34 (89,4%) больных из 38 удалось достигнуть клинического эффекта, у 2 (5,3%) - улучшения и у 2 (5,3%) наступило ухудшение. При выполнении больших по объему и кровопо-тере вмешательств из 68 больных только у 56 (82,4%) получен клинический эффект, у 5 (7,4%) - улучшение. Ухудшение наступило у 3 (4,4%) из них, а 4 (5,8%) больных умерли от прогрессирова-шш процесса и развития легочно-сердечной недостаточности.

Анализ отдаленных результатов позволил выявить зависимость эффективности лечения от формы поражения печени. Худшие результаты получены у больных с хроническим активным гепатитом и выраженными нарушениями функции печени; клинический''эффект и улучшение - у 17 (85,0%) из 20 больных, ухудшение - у I (5,0%) и умерли 2 (10,0%) пациента.

У больных ХПГ результаты лучше: из 34 больных у 31 (91,2%) получены клинический эффект и улучшение, у 2 (5,9%) наступило ухудшение и I (2,9%) больной умер через 3 года после операции от програссирования туберкулеза легких. Из 17 больных ХНРГ у 16 (94,1%) получен клинический эффект. I (5,9%) пациент умер от легочно-сердечной недостаточности. Лучшие результаты у лиц с фиброзом и дистрофией печени: из 35 больных у 33 (94,3%) достигнуты клинический эффект и улучшение и только у 2 (5,7%) -ухудшение состояния.

Итак, отдаленные результаты хирургического лечения для та-'кой тяжелой группы больных достаточно обнадеживающее: клинический эффект и улучшение удалось достигнуть у 97 (91,5%) из 106 больных, ухудшение состояния наступило у 5 (4,7%) и 4 (3,8%)

пациентов умерли от прогрессировать туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Патоморфологическое исследование операционного материала, полученного от больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом (96), различными поражениями печени (105), показало, что у 151 (75,1%) из 201 больного специфический процесс был прогрессирующим с поражением кровеносных сосудов легких воспалительного и дистрофического характера. Только лишь у 50 (24,9%) больных выявлены стабилизация и относительная стабилизация легочного туберкулеза. Эти данные свидетельствуют, в целом, о прогрессирующем характере течения туберкулеза у больных сахарным диабетом и различными поражениями печени, что требует своевременного включения хирургических вмешательств в комплекс терапии.

Таким образом, благодаря проводимой комплексной специальной предоперационной подготовке, включающей гемосорбцию и лазерное излучение, усовершенствованию методики и техники операции с использованием на ключевых этапах углекислотго лазера, своевременной ликвидации послеоперационных осложнений, удалось достигнуть хороших результатов даже при распространенных деструктивных формах туберкулеза легких и сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет и поражения печени). Это указывав на целесообразность и необходимость проведения операций больным деструктивным туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом и различными поражениями печени, т.к. лечение их консервативными методами не только бесперспективно, но и чревато опасностью для жизни.

ВЫВОДЫ

1. У больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, хронические гепатиты, фиброз и дистрофия печени) несмотря на проведение современной химиотерапии течение туберкулезного процесса, в большинстве случаев (75,1%), носит прогрессирующий характер, что подтверждено патоморфологическими исследованиями удаленных участков легкого. Длительная химиотерапия у этих больных малоэффективна, в виду развития побочных реакций, частичной или полной непереносимости противотуберкулезных препаратов и высокой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. В этой связи необходимо своевременное применение хирургических вмешательств с использованием современных достижений науки и техники.

2. Комплексная предоперационная подготовка должна состоять из адекватной интенсивной химио- и дезинтоксикационной терапии, включая гемосорбции и лазерное облучение, а та .оке инсулинотера-пии и гепатопротекторных средств. Все это позволяет расширить границы операбельности больных.

3. Показаниями к проведению гемосорбции являются специфи--ческая и неспецифическая интоксикация организма, частичная или' полная непереносимость противотуберкулезных препаратов, лабильное течение тяжелого сахарного диабета, выраженные нарушения функции печени и прогрессирование туберкулезного процесса. Использование гемосорбции и лазерного облучения в комплексе предоперационной подготовки оказывает мощное дезинтоксикационное и ■ •

иммуностимулирующее действие, нормализует показатели нарушенного метаболизма тканей, улучшает переносимость противотуберкулезных препаратов и способствует стимуляции репаративных процессов.

4. Для предупреждения нагноения торакальных ран и гнойных плевральных осложнений перед операцией необходимо провести 1-2 кратное облучение операционного доступа полупроводниковым арсе-нид-галлиевым лазером "Узор" по разработанной нами методике,

что улучшает микроциркуляцию в тканях и их репаративные свойства.

5. При выполнении операции у больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом и поражениями печени следует более строго соблюдать технические приемы, обеспечивающие тщательный гемостаз, аэростаз и минимальную травму тканей. Резекцию сегмента, доли и удаление легкого, как правило, производить после раздельной обработки элементов корня легкого с последующим применением аппаратов для ушивания легочной ткани. На этапах вмешательства для уменьшения кровопотери, снижения травматичности и экссудации из плевральной полости в послеоперационном периоде необходимо шире использовать углекислотный лазер. С целью коррекции гемиторакса целесообразно чаще применять пневмоперитонеум,

а при необходимости интра- и экстраплевральную ?-3 реберную торакопластику.

6. В раннем послеоперационном периоде целесообразно проведение коррекции сахара крови простым инсулином в течение первых 16-24 дней под контролем состояния углеводного обмена и функции печени, на фоне интенсивной терапии, включающей гемосорбцию и

гепатопротекторные средства. Для профилактики нагноения ран и плевральной полости следует повторно проводить облучение области оперативного доступа полупроводниковым арсенид-галлиевыы лазером "Узор".

.7. Послеоперационные осложнения у больных деструктивным туберкулезом легких и сахарным диабетом были отмечены в 41,2% случаев. В группе больных деструктивным туберкулезом легких и поражениями печени осложнения возникли у 55,3% оперированных. Развитие осложнений было связано с фазой, формой и распространенностью туберкулеза легких, объемом операций, а также тяжесть» сахарного диабета-и поражений печени. Проведение комплекса лечебных мероприятий, в том числе и повторных операций, позволило ликвидировать плевро-легочные и другие осложнения у подавляющего большинства (84,8%) больных.

8. У 102 больных деструктивным туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом в ближайшем периоде после операции клинический эффект достигнут у 84 (82,3%) больных, улучшение -у 12 (11,8%), ухудшение - у 2 (2,0%), умерли 4 (3,9%) человека.

Из 114 больных деструктивным туберкулезом легких в сочетании с заболеваниями печени в ближайшем периоде после операции клинический эффект достигнут у 90 (78,9%) больных, улучшение -у 15 (13,2%), ухудшение наблюдалось у 3 (2,6%), умерли 6 (5,3%) больных,

9. В сроки наблюдения от 2 до 5 лет результаты хирургического лечения следующие: из 92 обследованных больных деструктивным туберкулезом легких и сахарным диабетом клинический аффект'

достигнут У 74 (80,4%) больных, улучпение - у 9 (9,8%), ухудшение - у 5 (5,4%), умерли 4 (4,4%) человека.

Из 106 обследованных больных деструктивным туберкулезом легких и различными поражениями печени в отдаленные сроки получен клинический эффект у 90 (84,9%) больных, улучшение - у. 7 (6,6%), ухудшение - у 5 (4,7%), умерли 4 (3,8%) человека.

На результаты лечения оказало влияние, в первую очередь, прогрессирование туберкулезного процесса, которое наблюдалось у больных оперированных с большой распространенностью процесса. Выявлена зависимость результатов хирургического лечения также от объема операции, формы легочного туберкулеза, степени тяжести сахарного диабета и формы поражения печени.

10. На основании проведенного исследования следует считать, что показаниями к хирургическому лечению больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующими' заболеваниями (сахарный диабет, хронические гепатиты, фиброз и дистрофия печени) в современных условиях являются неэффективная интенсивная химиотерапия длительностью 2-4 мес при туберкулемах и кавернозном туберкулезе, 4-6 мес у больных с фиброэно-кавернозным туберкулезом . легких и хронической туберкулезной эмпиемой плевры, прогрессирование туберкулезного процесса на фоне проводимого лечения.

Оптимальным условием для успешного проведения хирургического лечения следует считать стабилизацию или относительную стабилизацию туберкулезного процесса при компенсации или субкомпенсации углеводного обмена, нормализации или улучшении показателей функции печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. У больных деструктивным туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом и поражениями печени с выраженными нарушениями. ее функции в комплекс предоперационной подготовки целесообразно включать гемосорбцию, которая показана при специфической и неспецифической интоксикации организма, частичной или полкой непереносимости противотуберкулезных препаратов.

• 2. С целью профилактики нагноения торакальных ран и гной-, них плевральных осложнений перед операцией следует провести 1-2 кратное облучение области оперативного доступа полупроводниковым арсенид-галлиевыы лазером "Узор" по разработанной нами методике.

3. Во время операции необходимо шире использовать углекис-лотный лазер и соблюдать технические приемы, обеспечивающие тщательный гемостаз, аэростаз и минимальную травму тканей. Резекции и удаление легкого следует производить с раздельной обработкой элементов корня легкого, по показаниям применять интра-

и экстраплевральную 2-3 реберную торакопластику.

4. Дпя ликвидации послеоперационных осложнений в комплекс лечебных мероприятий, кроме повторных операций, следует включать гемосорбцию ц лазерное облучение.

5. Показаниями к хирургическому лечению больных деструк-"тивным туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом и поражениями печени следует считать неэффективную химиотерапию, длительностью 2-4 месяца при туберкулемах и кавернозном туберкулезе, 4-6 месяцев - при фиброзно-кавернозном туберкулезе и

хронической туберкулезной эмпиеме плевры, а также прогрессиро-вание туберкулезного процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение декариса в комплексной терапии туберкулеза легких//Здравоохранение Туркменистана.-1981.-№ I.-С.12-14 (соавт. Д.М.Мингазитинова, Д.3.Каган, Г.А.Анкаров и др.).

2. Эффективность химиотерапии впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких//История организации и развития фтизиатрической службы в Узбекистане. Эффективность противотуберкулезных мероприятий: Материалы юбилейной конференции.-Ташкент,1982.-С.148-149 (соавт. Д.М.Мингазитинова).

3. Эффективность хирургических методов лечения у больных "тяжелыми" формами туберкулеза легких и плевры//П съезд фтизиатров Каз.ССР: Тез.докл.-Алма-Ата,1982.-С.222-224 (соавт. А.К.Ходжакулиев, Т.Н.Тачмурадов, Е.С.Назарова и др.).

4. Хирургическое лечение распространенных и осложненных форм туберкулеза легких//Пробл.туберкулеза.-1982.5.-С.25-28 (соавт. А.К.Ходжакулиев, Т.Н.Тачмурадов, Е.С.Назарова, М.Х.Дурдыева). ,

5. Способ этапного лечения пострезекционных эмпием плевры с использованием различных типов лазеров//Применение лазеров в хирургии: Тез.докл. Республ. конференции.-Алма-Ата,1987.-С.55-56 (соавт. Б.С.Демидов, В.Г.Добкин).

6. Гемосорбция в комплексе хирургического лечения больных туберкулезом органов дыхания с сопутствующими"заболеваниями//

УТ Всероссийский съезд фтизиатров: Тез.докл.-Кемерово,1987.-С.247 (соавт. И.И.Белянин),

7. Профилактика и лечение гнойных осложнений послеоперационного периода с помощью ИК-излучения полупроводниковых лазеров. У больных туберкулезом легких при наличии сопутствующих заболеваний//Применение лазеров в хирургии: Тез.докл. Республ. конф.-Алма-Ата,1987.-С.57-58 (соавт. В.Г.Добкин, А.Р.Евстигнеев),

8. Некоторые аспекты хирургического лечения больных туберкулезом органов дыхания в сочетании с патологией печени//Респ. научно-практ. конф. фтизиатров ТССР, поев. 70-летию Великой Окт. соц. революции и 25-летию Туркменского НИИ туберкулеза

МЗ ТССР.-Ашхабад,1987.-С.67-69 (соавт. Б.С.Демццов, В.Г.Добкин).

9. Особенности хирургической тактики у больных туберкулезом органов дыхания в сочетании с сахарным диабетом//Респ. научно-практ. конф. фтизиатров ТССР: Тез.докл.-С.69-71 (соавт. Б.С.Демедов, В.Г.Добкин).

,10, Применение гемосорбции в предоперационном периоде во фтизиохирургии//Респ. научно-практ, конф. фтизиатров ТССР: Тез. докл.-С.71-72 (ооаит. И.И.Белянин,'С.А.Постнов).

11. Ивёив Подходы при хирургическом лечении больных распространённым туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом И Патологией печени/Дирургическое лечение больных туберкулезом легких. Сб. научных трудов Московского НИИ тубер-'кулеза МЗ РСФСР.-Москва,1987.-С.67-70 (соавт. Б.С.Демидов, В.Г.Добкин, И.И.Белянин).

12. Хирургическое лечение больных эмпиемами плевры с при-' ' менением лазерного излучения//Респ. научно-практ. конф. фтизи-

атров ТССР: Тез. докл.-Ашхабад,1987.-С.73-74 (соавт. В.Г.Доб-кин, Б.С.Демадов).

13. Хирургические методы лечения бронхиальных свищей после пульмонэктомии и их ближайшие реэультаты//Респ. научно-практ. конф. фтизиатров ТССР: Тез. докл.-С.81-83 (соавт. А.К.Ходжаку-лиев, М.Х.Дурдыева).

14. Особенности применения лазеров различных типов при хирургическом лечении больных эмпиемами плевры//Всесоюзная конф. по применению лазеров в клинике и эксперименте: Тез. докл.-Ашхабад, 1987.-С.35-36 (соавт. Б.С.Демидов,-В.Г.Добкин).

15. Профилактика и лечение гнойных осложнений послеоперационного периода с помощью ИК-излучения полупроводниковых лазеров у больных туберкулезом легких при налички сахарного диабета и патологии печени//Всесоюзная конф. по применению лазеров в клинике и эксперименте: Тез. докл.-Ашхабад,1987.-С.37-33 (соавт. В.Г.Добкин, А.Р.Евстигнеев).

16. Особенности хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких при наличии сахарного диабета//Здраво-охранение Туркменистана.-1988.Ю.-С.17-19 (соавт. Б.С.Демидов, В.Г.Добкин, И.И.Белянин).

17. Хирургическая тактика у больных деструктивным туберкулезом легких при наличии патологии печени//Здравоохранение Туркменистана. -1908.-??' П.-СЛ0-12 (соавт. Б.С.Демидов, В.Г.Добкин, И.И.Белянин).

18. Хирургическое лечение деструктивного туберкулеза легких у больных сахарным диабетом//Пробл. туберкулеза.-1908.-№ 6.-

С.43-46 (соавт. Б.С.Демидов, В.Г.Добкин, И.И.Белянин).

19. Гемосорбция в клинике легочного туберкулеза//Здравоох-ранение Туркменистана.-1988-№ 12.-С.3-6 (соавт. И.И.Белянин, С.А.Постнов).

20. Хирургическое лечение прогрессирующего туберкулеза легких в сочетании с сахарным диабетом и патологией печени// Ш съезд фтизиатров Узбекистана: материалы.-Ташкент,1988.-C.I89-I90 (соавт. А.С.Садьшов, И.И.Белянин).

21. Гемосорбция у хирургических больных с осложненными формами течения туберкулеза легких//Ш съезд фтизиатров Узбе -кистана: Материалы.-Ташкент,1988.-C.I39-I40 (соавт. И.И.Белянин, Б.С.Деыидов, В.Я.Макарова).

22. Динамика рентгенофункциональных показателей органов дыхания у больных деструктивным туберкулезом в зависимости от хирургического вмешательства//Пробл, туберкулеза.-1988.-К= II,-G.30-33 (соавт. Г.А.Гапонько, Л.И.Дмитриева, В.А.Ованов и др.),

23. Использование лазеров в хирургии легочного туберкулеза у. больных сахарным диабетом и патологией печени//Международ-ный симпозиум. Применение лазеров в хирургии и медицине: Тез. докл.-Самарканд,1988.-4.1.-С.314-316 (соавт. В.Г.Добкин, Б.С.Деыидов, А.С.Садыков).

24. Способ профилактики гнойных осложнений в области торакальной операцирнной раны (Евстигнеев А.Р., Добкин В.Г., Рудакова О.М., Демццов Б.С., Мокасеев Б.А., Ованов В.А., Назаров Ч.) Положительное решение на выдачу авторского свидетельства от.27.11.87 по заявке № 4262911/28-14 (077875).