Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональное состояние нейроэндокринной системы и тимуса при инфекционном токсикозе у детей раннего возраста

На правах рукописи

Филимонова Анна Валерьевна

сукщмшлхыюз оостояннз неяроэндсирннноя скспагу и ткззгса

ПРИ ШКЯКЩХКПМУ тшаяооз У ДКТЙ1 РАННЯГО ГОЙРЛиГЛ

! Г О ОД 14.00.09 - педиатрия

14.00.36 - аллергология н иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата ьюдицинсгаа наук

Москва - 1995 г.

Работа выполнена в Российском университете друлйь народов и в Научно-исследовательском институте фиаико-химической медицины Министерства здравоохранения и медицинской помышденности РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор а А. Тврин; доктор биологических наук, член-корреспондент РАН! ЕЯАрион

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. И. Андреева; доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН, Л. Е Ковальчук

Ведущее учреждение г Московский Ордена Трудового Красного внамени НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ.

Защита состоится -Ж)» ¿¿мЖр 1995 г. в • на заседании диссертационного Совета Д. 074. 05.03 при Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова по адресу: Е Пироговская ул. , д. 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И. Ы. Сеченова по адресу: Зубовская пл. ,д. 1.

Автореферат разослан "_"_ 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук.

С. Я Эрдес

[ри инфекционном токсикозе.

4. Выявить корреляционные связи между содержанием гормонов •ипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-надпочечниковой систем и фовнем сывороточной тимической активности в динамике заболева-

1ИЯ.

5. Разработать показания к назначению гормональных и икмуно-соррегируюцих препаратов в комплексной терапии инфекционного ток-:икоза у детей грудного и раннего возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании комплексного клинического и лабораторного исследования изучено состояние гипофизарно-тиреоид-юй и гипофизарно-надпочечниковой систем, а также уровень сыворо-гочной тимической активности при инфекционном токсикозе у детей раннего возраста, зависимость их изменений от тяжести поражения центральной нервной системы на фоне острых вирусно-бактериальных заболеваний, а также корреляционные взаимосвязи между тимусом и аейроэндокринными железами в динамике заболеваний. Выявлены глубокие и длительные нарушения функции гипофизарно-тиреоидной системы у детей, перенесших ИТ на фоне острых вирусно-бактериальных заболеваний. Обнаружена глубокая и пролонгированная тимическая недостаточность, ведуищя к формированию у детей, перенесших ИТ, вторичного иммунодефицитного состояния. На основании полученных результатов научно обоснована необходимость проведения заместительной иммунокоррегирующей терапии и гормональной терапии у больных острыми вирусно-Сактериальными заболеваниями, осложненными развитием ИТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании полученных результатов уточнены патогенетические механизмы ИТ, выражающиеся в глубокой и длительной тиреоидной и тимической недостаточности, нарушении взаимодействия между гипофизом и корой надпочечников, приводящей у ряда больных к гипофункции коры надпочечников. Выявленные нару-

тения гипофизарно-тиреоидной системы служат показанием к заместительной терапии тиреоидными гормонами в периоде реконвалесценцго у больных, перенесших ИТ на фоне острых вирусно-бактериальных заболеваний, под контролем содержания ТЗ, Т4 и ТТГ в крови. Определены показания к назначению глхкокортикоидной терапии при нейро инфекциях и токсическом поражении ЦШ на фоне ИТ при вирусно-бак-термальных заболеваниях. На основании исследования сывороточно! тишческой активности в динамике заболеваний, осложненных разви тием ИТ; у детей грудного и раннего возраста обоснована необходи мость заместительной терапии иммунокоррегирующими пептидами тиму са с целью коррекции вторичного иммунодефицитного состояния : предупреждения частой инфекционной заболеваемости.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Результат: исследования внедрены в практику работы инфекционного боксировал ного отделения для детей раннего возраста ЬЬрозовской детско клинической больницы г. Москвы. Материалы диссертации испольэуюгс в лекционном курсе и практических занятиях со студентами 5-6 кур сов Российского университета дружбы народов, в постдипломной под готовке стал®ров, ординаторов и аспирантов кафедры детских болез ней РУДН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доломэны на науч но-практической конференции "Иммунная система: основные системы регуляторы" (1992) Мэрозовской детской клинической больницы, н заседаниях эндокринологической (1992) и инфекционной (1993) сек ций Московского общества детских врачей, на научной конференци "Аллергия и клиническая иммунология в педиатрии" (1994), на науч но-практических конференциях для слушателей Российской медицине кой академии постдипломного образования (1993) и врачей ЦКБ.

ПУБЛИКАЦИИ. ЕЬ материалам диссертации опубликовано 9 печат них работ.

ОБЪЕЫ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 146 траницах машинописного текста, состоит из введения, обзора лите-атуры, материалов и методов исследований, клинической характе-щстики обследованных больных, результатов собственных исследова-1Ий, обсуждения результатов, выводов, праотических рекомендаций, ¡нблиографнческий указатель включает 156 работ отечественных и

00 зарубежных авторов. Работа содержит 15 таблиц и 12 рисунков.

1!ЛТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .

Нами было проведено комплексное клинике-лабораторное збследование 236 детей грудного и раннего возраста с острыми ви-зусно-бактериальными заболеваниями, осложненными развитием инфек-цюнного токсикоза (ИТ). Исследования проводились в боксированном отделении для детей раннего возраста Морозовской детской клини-jecKofl больницы (главный врач - засл. врач РФ, канд. мед. наук

1 А. Корншин).

Оценка функционального состояния эндокринных желез основыва-иась на определении в сыворотке крови концентрации гормонов гипофиза (адренокортикотропного (АКТГ), тиреотропного (ТТГ)), щитовидной гдалезы (трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4)), коры надпочечников (кортизола (К)) радиоиммунным методом с помощью стандартных тест-наборов фирм "Cea-Sorin"(Франция), "Byk-Mallynk-rodt"(G>Pr) и ИБОХ АН Белоруссии.

О функциональной активности тимуса судили по уровню сывороточной тимической aKTJiL .ости (СТА), определяемой в тесте J.Bach (1975).

Исследование функционального состояния гипофизарно-тиреоид-ной, гипофизарно-надпочечниковой систем и тимуса проводилось в динамике болезни: в периоде разгара (в первые 1-3 дня), в периоде реконвалесценции (на 7-10 день болезни, а при нейроинфекциях -

после санации ликвора) и в отдаленные сроки (через 2-3 месяца и более после выздоровления).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с определением параметрического критерия Стьодента и коэффициента ранговой корреляции Пирсона

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Все больные в зависимости от степени тяжести поражения центральной нервной системы (ЦНС) при ИТ были разделены на 3 группы: 1-я- 102 ребенка с нейро инфекциями (НЮ различной этиологии, 2-я-34 ребенка с острыми вирусно-бактериальными инфекциями, осложненными развитием отека головного мозга (ОГМ), 3-я- 100 детей с острыми инфекциями, осложненными развитием ' энцефалической реакцш (ЭР).

В зависимости от этиологии НИ больные 1-й группы бьши разделены на подгруппы с бактериальной, кандидозной или смешанной кап-дидозно-бактериальной, вирусной и реактивной природой заболевания.

НИ чаше болели дети первого года жизни, а среди больных, пе ренесших ОГМ или ЭР, преобладали дети старше 1 года и мальчики.

Большинство детей имели неблагоприятный преморбидный фон виде перинатального поражения ЦНС (79Х),пищевой и/или лекарствен ной аллергии (562), аномалий конституции (ЗЗХ), рахита (23Х),ти момегазши (19Х), извращения иммунологической реактивности в вид частых и длительных респираторных инфекций (38Х).

Среди обследованных нами детей ни один не страдал эндокрин ными заболеваниями.

Исследование функционального состояния гипофизарно-тиреоид ной системы при НИ выявило значительное угнетение тиреоидогенеза выражавшееся в достоверном снижении уровня ТЗ и Т4 в крови на фс не тенденции к снижению ТТГ (табл.1). В периоде реконвалесценци

»

и в катамнезе содержание ТТГ и Т4 в крови достоверно не отличалось от нормы, а концентрация ТЗ оставалась сниженной вплоть до отдаленных сроков после выздоровления по сравнению со здоровыми детьми, хотя и повышалось достоверно относительно периода разгара болезни.

Таблица! 1.

СОДЕРЖАНИЕ ТТГ, ТЗ И Т4 В КРОВИ В ДИНАМИКЕ НЕЙРОИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЛ

РАННЕГО ВОЗРАСТА.

Период болезни ТТГ, мЫЕ/л Р ТЗ, нмоль/л Р Т4, НМОЛЬ/Л Р

Разгар 2.10± 0.34 п=21 р1>0. 05 1. 38± 0.09 п=54 р1<0.001 116. 2± 5. 56 п=51 р1<0.001

Реконва-лесценция 2. 24± 0. 47 п=9 р1>0. 05 р2>0. 05 1. 73± 0.16 п=29 р1<0. 001 р2<0. 05 131. 8± 15.38 п=24 р1>0. 05 р2>0. 05

Отдаленный период после выздоровления 2. 46± 0. 64 п=5 р1>0. 05 р2>0. 05 р3>0. 05 2.18± 0.17 п=13 р1<0. 01 р2<0. 001 р3>0. 05 143. 56± 5.7 п=14 р1>0. 05 р2>0. 05 р3>0. 05

Здоровые дети 2. 60±0.16 п=30 2. 84±0.10 п=30 151. 3±3. 58 п=30

р1 - достоверность различий по сравнению со здоровыми детьми; р2 - достоверность различий по сравнению с периодом разгара; рЗ - достоверность различий по сравнению с периодом реконвалес-ценции.

фи анализе функционального состояния гипофизарно-тире-оидной системы в зависимости от степени тяжести поражения ЦНС при ИТ мы отметили следующие особенности (табл. 1-3).

При НИ, ОГМ и ЭР наблюдалось значительное снижение уровня ТЗ на протяжении всего периода исследования. Снижение Т4 в периоде разгара отмечалось у детей с наиболее тяжелым сочетанным токси-ко-воспалительным поражением ЦНС при НИ. В периоде реконвалесцен-ции уровень Т4 был достоверно снижен по сравнению со здоровыш детьми у больных, у которых острая вирусно-бактериальная инфекция осложнилась развитием отека головного мозга. Снижение уровня ТТГ

наблюдалось в периоде разгара острых инфекций, осложненных развитием ОГМ и ЭР, что может свидетельствовать о влиянии токсических и ликвородинамических нарушений на тиреотропную функцию гипофиза на высоте проявлений ИТ.

Таблица 2.

СОДЕРЖАНИЕ ТТГ.ТЗ И Т4 В ДИНАМИКЕ ОСТРЫХ ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ОСЛОЖНЕННЫХ РАЗВИТИЕМ ОТЕКА ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Период болезни ТТГ, мМЕ/л P ТЗ, нмоль/л P ' Т4, нмоль/л P

Разгар 1. 21± 0. 64 п=21 р1<0. 05 2.13± 0.39 п=4 р1>0.05 149.7± 17.7 п=5 р1>0.05

Реконвалес-ценция 3.061 0.83 п=7 р1>0. 05 р2>0. 05 2. 62± 0.15 п=7 р1>0.05 р2>0, 05 119.1± 10.8 п=7 р1<0.01 р2>0.05

Здоровые дети 2. Б0±0.16 П=30 2. 84±0.10 п=30 151. 3±3. 58 П=30

р1 - достоверность различий по сравнению со здоровыми детьми; р2 - достоверность различия по сравнению с периодом разгара.

Таким образом, и при токсическом, и при сочетании токсичес кого и воспалительного поражения ЦНС на фоне. ИТ наблюдались одно направленные изменения функционального состояния гипофизарно-ти реоидной системы, выражавшиеся в глубоком и длительном дефицит трийодтиронина и транзиторном снижении содержания тироксина Сте пень угнетения тиреотропной функции гипофиза на высоте проявлен* ИТ зависела от выраженности токсического поражения ЦНС и был максимальной при ОГЫ.

. to данным литературы (В. А. Таболин с соавт. ,1982), даже крат ковременный дефицит тиреоидных гормонов отрицательно оказываете на развитии и функции ЦНС в раннем детском возрасте. Возможш задержка темпов психомоторного развития у детей, перенесших НИ токсические поражения ЦНС в первые годы жизни, обусловлена i только непосредственным повреждением мозговой ткани воспалител]

- у -

ного или гипоксического генеза, но и развивающимся вследствие болезни гипотиреоидизмом. Длительно сохраняющаяся гипофункция щитовидной железы у детей, перенесших ИТ на фоне острых вирусно-бактериальных заболеваний, требует, по-видимому, назначения заместительной терапии тиреоидными гормонами в периоде реконвалесценции под контролем содержания ТЗ, Т4 и ТТГ в крови.

Таблица 3.

СОДЕРЖАНИЕ ТТГ, ТЗ И Т4 В КРОВИ В ДИНАМИКЕ ОСТРЫХ ВИРУСГО-БАКТЕРАИЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОСЛОЖНЕННЫХ РАЗВИТИЕМ ЭНЦЕФАЛИЧЕСКОЛ РЕАКЦИИ, У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

Период болезни ТТГ, мМЕ/л Р ТЗ, нмоль/л Р Т4, нмоль/л Р

Разгар 1.65+ 0. 20" п=21 р1<0. 001 1.65+ 0.17" П=31 р1< 0.001 132.15+ 11.3 ~ п=2 6 р1>0. 05

Реконва-лесценция 2.17+ 0.19" п=23 р1>0. 05 р2>0. 05 1.89+ 0.11" п=4 0 р1<0. 001 р2>0. 05 146. 88+ 12.2 ~ п=27 р1>0. 05 р2>0. 05

Отдаленный период после выздоровления 2. 20+ 0. 57" п=4 р1>0. 05 р2> 0. 05 р3>0. 05 2.11+ 0.16" П=5 р1<0. 05 р2>0. 05 р3>0. 05

Здоровые дети 2. 60+0.16 п=30 2.84+0.10 п=30 151. 3+3. 58 п=30

р1 - достоверность различий по сравнению со здоровыми детьми; р2 - достоверность различий по сравнению с периодом разгара; рЗ - достоверность различий по сравнению с периодом реконвалесценции.

При исследовании функционального состояния гипофизарно-над-почечниковой системы в разгаре НИ у детей, не получавших глюко-• кортикоиды, отмечалось достоверное повышение концентрации К в крови на фоне тенденции к повышению АКТГ. В периоде реконвалесценции содержание К и АКТГ в крови у этих больных достоверно не отличалось от показателей здоровых детей (р>0,05).

Токсическое поражение ЦНС в виде развития отека головного мозга у детей с острыми вирусно-бактериальными заболеваниями, не

получавшими гдюкокортикоиды, в разгаре болезни характеризовалось тенденцией к снюкению функции гипофизарно-надпочечниковой системы, что говорит о ее несостоятельности в условиях инфекционного стресса. Степень выраженности токсического поражения ЦНО при ИТ влиял? также на состояние коры надпочечников и гипофиза в периоде реконвалесценции. Так, если у детей, перенесших ЭР на фоне острой инфекции и не получавших глюкокортикоиды, после стихания проявлений токсикоза уровень К и АКТГ не отличался от нормы, то у больных, перенесших ОГМ, отмечалось глубокое угнетение секреции К В отдаленные сроки после выздоровления у больных, не получавших глюкокортикоидную терапию, содержание гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы достоверно не отличалось от нормы (р>0,05).

Глюкокортикоидные препараты назначались в разгаре заболеваний, осложненных развитием ОГМ и ЭР, с противоотечной целью, а также с целью противовоспалительного эффекта при вирусных мешш-гоэнцефалитах. Назначение глюкокортикоидов приводило в периоде разгара НИ и острых вирусно-бактериальных заболеваний, осложненных развитием ОГМ и ЭР, к повышению уровня К и снижению содержания АКТГ в крови. Это происходит, по-видимому, за счет присутствия в крови экзогенных глюкокортикоидов и сохранения механизма обратной связи в регуляции адренокортикотропной секреции в гипофизе. Достоверны!.! повыпение К в разгаре заболевания при назначении глгасокортикоидов было только у больных НИ.

У больных, перенесших ОГМ, назначение глюкокортикоидов в разгаре заболевания не предотвращало появления дефицита К в периоде реконвалесценции, что свидетельствует об относительной кадпо-чсчникоЕОй недостаточности. У больных, перенесших ЭР на фоне острых вирусно-бактериальних инфекций и получавших глюкокортикоиды, в периоде реконвалесценции сохранялся высокий уровень К в крови при угнетении адренокортикотропной функции гипофиза. В отдаленные

сроки после выздоровления у этих больных отмечался глубокий дефицит К в крови без выраженных клинических признаков надпочечнико-вой недостаточности па фоне повышения уровня АКТГ, что свидетельствует о нарушении взаимосвязей в системе "гипофиз-кора надпочечников".

Таким образом, «одно сказать, что развитие ИТ у детей раннего возраста сопровождается неадекватной реакцией гипофизарно-над-почечниковой системы на инфекционный стресс. Глюкокортикоидная терапия при НИ, проводимая с противовоспалительной или противоо-течной целью, представляется нам целесообразной, т. к. она не изменяет адекватный ответ гипофизарно-надпочечниковой системы на инфекционный стресс. У больных острыми вирусно-бактериальными заболеваниями, осложненными развитием ОГК, применение глюкокортико-идов патогенетически оправдано, поскольку дает выраженный проти-воотечный эффект, однако оно не предотвращает развития относительной надпочечниковой недостаточности в периоде реконвалесцен-цил. У больных, перенесших ЭР на фоне острых инфекций, применение глюкокортикоидов в разгаре болезни приводит в отдаленные сроки после выздоровления к нарушению взаимодействия между гипофизом и корой надпочечников с развитием ее гипофункции.

Роль тимуса в формировании адаптационных реакций, а тага® несомненная связь вилочковой железы с центральной нервной и эндокринной системами обусловили наш интерес к секреторной активности тимуса при ИТ и ее зависимости от степени тяжести поражения головного мозга. Сыворсч очная тимическая активность (СТА) является не только показателем синтетической активности вилочковой железы, но у детей первых лет жизни достоверно характеризует напряженность клеточного звена иммунитета.

В периоде разгара НИ наблюдалось значительное (в 2 раза по сравнению со здоровыми детьми) снижение уровня СТА. В периоде ре-

конвалесценции НИ уровень СТА достоверно повышался по сравнению с периодом разгара, но не достигал нормальных показателей. В отдаленные сроки после выздоровления показатели СТА у больных, перенесших НИ, были в 1,5 раза нижа, чем у здоровых детей (табл.4).

Таблица 4

УРОВЕНЬ СЫВОТОРОЧНОЯ ТИМИЧЕСКОЯ АКТИВНОСТИ В ДИНАМИКЕ НЕЙРО-ШВЕКЦИЯ (НИ) ОСТРЫХ ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ РАЗВИТИЕМ ОТЕКА ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОГМ) И ЭНЦЕФАЛИЧЕСКОЯ РЕАКЦИИ (ЭР).

Период болезни НИ Р ОГМ Р ЭР Р

Разгар 2. 32+ 0.13" п=52 р1<0. 001 2.91+ 0.2 7 п=17 р1<0. 01 3.16+ 0. 22" п=45 р1<0.05

Реконвалес-ценция Отдаленные сроки после выздоровления 3.20+ 0. 26" П=30 3.83+ 0.59" п=6 р1<0. 05 р2<0. 05 р1<0. 05 р2>0. 05 р3>0.05 3.35+ 0.32" п=13 2.10+ 0. 27" п=5 р1<0 . 05 р2>0. 05 р1<0. 001 р2>0.05 р3>0.05 а 52+ 0.14" п=43 2.40+ 0.27 п=5 р1<0.05 р2> 0.05 р1<0.05 р2>0. 05 р3>0. 05

Здоровые дети 5. 93+0.13 п=Г4

р1 - достоверность различий по, сравнению со здоровыми детьми; р2 - достоверность различий по сравнению с периодом разгара; рЗ - достоверность различий по сравнению с периодом реконвалес-ценции.

На высоте проявлений ИТ на фоне острых вирусно-бактериальных заболеваний уровень СТА снижался в меньшей степени и был у детей с ЭР достоверно выше, чем при НИ (р<0,05). В периоде реконвапес-ценции показатели СТА были примерно одинаковыми у детей с токсическим и сочетанныы токсико-воспалительным поражением ЩЮ, хотя достоверное повышение СТА по сравнению с периодом разгара наблюдалось только при НИ. В отдаленные сроки после выздоровления у детей, перенесших ОГМ и ЭР, уровень СТА имел некоторую тенденции к снижению по сравнению с периодом реконвалесценции. Низкие показатели функциональной активности тимуса у детей, перенесших ИТ,

эчетались в отдаленные сроки после выздоровления с- высоютм ин-экционным индексом.

Таким образом, ИТ вызывает у детей раннего возраста не толь-о снижение функциональной активности тимуса, но и способствует ормированию вторичного иммунодефицитного состояния.

Различные этиологические варианты НИ отличаются патогенети-¡ескими механизмами, клиническими проявленияш, в том числе, сте-¡еныо выраженности ИТ, ■ исходами. Ш попытались проанализировать 1ависимость функциональных изменений нейроэндокргашой систеш и ■имуса от этиологического фактора поражения ЦНС.

Концентрация ТТГ в крови была достоверно снияэпа лишь в разгаре кандидозных и кандидозно-бактериальных менингитов (И1), в случае НИ другой этиологии оно достоверное не отличалось от нормы на протяжении всего периода исследования.

Содержание ТЗ в периоде разгара было достоверно сшгаэпо при НИ лобой этиологии. В периоде реконвалесценции концентрация ТЗ в крови оставалась сниженной во всех подгруппах независимо от этиологического фактора, однако достоверное повышение этого пгасазате-ля происходило лишь у больных, перенесших бактериальные менингиты (ЕУ). В отдаленном периоде после выздоровления уровень ТЗ имел тенденцию к снижению у больных, . перенесших Ш, а в других подгруппах был достоверно нилэ норш (р<0,05) (рис.1).

Содержание Т4 в разгаре НИ было спите но при НИ различной этиологии, но достоверно по сравнению со здоровыми детьми только при Ш и Ш (р<0,001). Максимальное снижение уровня Т4 в разгаре болезни наблюдалось при ВЫ (р<0,05 по сравнению с Ш и КМ). В периоде реконвалесценции концентрация Т4 достоверно не изменялась в подгруппах с различной этиологией НИ, но оставалась существенно ниже норш только у детей с КМ. В отдаленные сроки после выздоровления отклонений в содержании Т4 не наблюдалось у всех боль-

0,5-

нмоль/л 2001

150

100

I

Е31 СОМ

1 - бактериальный менингит

2 - кандидозный менингит

3 - вирусный менингит

4 - реактивный менингит N - возрастная норма

га» езз пни* гам

I - период разгара II - период реконвалесценции

1 ЕЗз ШЛИ 4 Шы

- отдаленный период после выздоровления - достоверность различий по сравнению с возрастной нормой

Рис.1. Содержание ТТГ, Т ^и Т^в крови при нейроинфекциях различной этиологии.

к, перенесших НИ различной этиологии.

Таким образом, функциональное состояние гипофизарно-тиреоид-)й системы существенно не зависело от этиологического фактора НИ.

Цы такие попытались проанализировать влияние.характера тече-ш НИ на степень изменения функционального состояния гипс?*изар->-тиреоидиой системы. При остром течении сроки санации ликвора )ставляли менее 2 недель, при затяжном - от 2 недель до 2 меся-;в, а волнообразное течение Ш отличалось большей длительностью значительными колебаниями показателей плеоцитоза ликвора на эотяжвнии болезни. При этом максимальные проявления ИТ наблюдаюсь, ¡сак правило, в случае острого течения НИ. Затяжное и волно-5разное течение наблюдалось чаще при КН, для которых были не хаи стерни выраженные токсические проявления.

Концентрация ТТГ не отличалась достоверно при НИ с различным зрактером течения на протяжении всего периода наблюдения. Досто-зрное снижение уровня этого гормона отмечалось только в периоде эконвалесценции НИ с острым течением (1,49+0,23, р<0,001), прием содержание ТТГ снижалось и по сравнению с периодом разгара 2,2+0,27,р<0,05) (рис.2).

Содержание ТЗ не отличалось достоверно в различные периоды олеани между подгруппами с различным течением НИ. Достоверное овышение уровня ТЗ в отдаленные сроки после выздоровления по равнению с периодом разгара и реконвалесценции происходило толь- ' о у больных с острым течением НИ (р<0,01 и р<0,05 соответствен-о). В периоде разгара для Сольных с затяжным и волнообразна те-ением НИ было характерно снижение концентрации Т4 в крови, который, по данным литературы, отражает тягость инфекционного процес-а. При Есех вариантах те :зння болезни и после выздоровления от-¡ечалась низкая концентрация ТЗ а крови дата при достаточном со-

ттг, .

WME/л li

I"

I

I

Щ

□ i Bi □>

1 - острое течение

2 - затяжное течение

3 - волнообразное течение N - возрастная норма

Jr.

НМОЛ1/Л

i

М 1

1.61

W

I

К

Oi Di CDs

V

aiiorti/л

»On

160-

100

so

II

I

1

О)

i « n

□1 Hi Oi

I - период разгара II - период реконвалесценции III- отдаленный период после выздоровления * - достоверность различий по сравнению с возрастной нормой

п.— о ттг т « т с vnnnn rmw нрйппинАркпи»у г. пйяшгоным течением.

и

дергании ТТГ и Т4, что может свидетельствовать о нарушении процессов дейодирования вследствие токсического поражения, а также о повышенном потреблении функционально более активного трийодтиро-нина

. В зависимости от этиологии нейроинфекции у детей, нг получавших глюкокортгатоиды, в периоде разгара адекватный ответ гипо-физарно-надпочечниковой системы на стресс отмечался только при бактериальных менингитах. В отдаленные срога после выздоровления у больных, перенесших ЕМ, отмечалась тенденция к снижению концентрации К и АКТГ, по-видимому, вследствие истощения гипофизар-но-надпочечниковой системы. У больных вирусными менингитами и ме-нингоэнцефалитами на протяжении периода разгара и реконвалесцен-ции наблюдался глубокий дефицит кортизола и АКТГ с гиперпродукцией этого гормона в отдаленные сроки после выздоровления.

Црл остром течении НИ наблюдался адекватный ответ гипофизар-но-надпочечниковой системы на инфекционный стресс в виде повышения секреции кортизола и АКТГ у детей, не получавших глюкокорти-коиды. В дальнейшем уровень кортизола и АКТГ в крови у этих детей снижался и был в кагамнезе ниже показателей здоровых детей. Затяжное и волнообразное течение НИ характеризовалось нормальным содержанием кортизола и сниженным - АКТГ в разгаре заболевания, что может быть расценено как проявление относительной надпочечни-ковой недостаточности на высоте ИГ.

Показатели СТА не отличались достоверно у больных с различной этиологией НИ на протяжении всего заболевания. Максимальное снижение СТА наблюдалось при затяжном течении НИ как в периоде разгара, гак и в периоде реконвалесценции. В отдаленные сроки после выздоровления уронек СТА не отличался достоверно у больных с различной этиологией и характером течения НИ (рис.3).

С целью изучения взаимодействия гипофиза, щитовидной железы,

СТА,

1 - бактериальный менингит

2 - кандидозный менингит

3 - вирусный менингит

4 - реактивный менингит

5 - острое течение

6 - затяжное течение

7 - волнообразное течение

СТА, log2N

. Б

7-1 6 84 3 210

П1

Щ

р

Ii:

□ в

Зв Qn

О» I

I - период разгара

II - период реконвалесценции

III - отдаленный период после выздоровления

N - возрастная норма

* - достоверность различий по сравнению с возрастной нормой

Рис.3. Уровень сывороточной тимической активности (СТА) при нейроинфекциях различной этиологии (А)

юры надпочечников и тимуса как основных адаптационных систем в гсловиях инфекционного стресса мы исследовали корреляционные связи уровня сывороточной тимической активности с концентрацией ТТГ, ГЗ,'Т4, АКТГ И кортизола.

В разгаре НИ мы выявили прямые корреляционные связг меяду функциональной активностью тимуса и гипофизарно-тиреоидной систе-ш, в частности, средней силы нейду СТА и ТЗ и высокой силы -меяду СТА и ТТГ и СТА и Т4. В периоде реконвалесценции и в катам-незе сохранялась прямая корреляционная связь между СТА и ТТГ и СТА и ТЗ. Таким образом, на протяжении всех периодов заболевания у детей, перенесши НИ, сохранялось тесное взаимодействие мелду гипофизарно-тиреоидной системой и тимусом.

При токсическом поражении ЦНС на фоне острых вирусно-бакте-риальных заболеваний наблюдались сходные взаимосвязи между гкпо-физарно-тиреоидной системой и тимусом. Корреляционные связи меяду СТА и ТЗ во всех группах больных на протяжении всего заболевания были высотой и средней силы. Корреляционные связи между СТА и Т4 отражали, по-видимому, тяжесть инфекционного процесса и были выражены в разгаре болезни при НИ и у детей с отеком головного мозга (ОГМ). а также сохранялись в периоде реконвалесценции у больных, перенесши наиболее тяжелую форму ИТ с развитием ОГЫ. У больных, перенесших более легкое поражение ЦНС в виде энцефали-ческой реакции (ЭР), мы не обнаружили взаимосвязей между СТА и Т4. Корреляционная связь между СТА и ТТГ наблюдались у больных НИ на протяжении всего заболевания и после выздоровления, а при токсическом поражении ЦНС в отдаленные сроки после выздоровления угасала

При изучении корреляционных связей между тимусом и гипофи-зарно-надпочечниковой системой мы не обнаружили взаимодействия между СТА и кортизолом и СТА и АКТГ ни в разгаре болезни, ни в

периоде реконвалесценции. В отдаленном периоде после НИ достоверная обратная корреляционная связь высокой силы отмечалась между уровнем СТА и кортизола. При токсическом поражении ЦНС на фоне острых инфекций мы не обнаружили достоверных взаимосвязей между СТА и гипофизарно-надпочечниковой системой вне зависимости от применения кортикостероидной терапии, что может свидетельствовать о поломке связей между ними в условиях ИТ, возможно, на уровне центрального регуляторного звена - гипоталамуса.

Таким образом, мы обнаружили тесные взаимосвязи между функциональной активностью тимуса и гипофизарно-тиреоидной системы в динамике вирусно-бактериальных инфекций, осложненных развитием ИТ.

ВЫВОДЫ.

1. Тяжесть течения и исходы острых вирусно-бактериальных заболеваний у детей грудного и раннего возраста зависят от наличия и степени выраженности инфекционного токсикоза и степени поражения головного мозга как центрального звена поддержания гомеоста-за.

2. Функциональное состояние тиреоидной системы в динамике нейроинфекций, сопровождающихся инфекционным токсикозом, у детей грудного и раннего возраста характеризуется дефицитом тиреоидных гормонов - тироксина (транзиторным) и трийодтиронина (выраженным и длительным) независимо от этиологического варианта и характера течения болезни. Токсическое поражение ЦНС, вызванное острыми ви-русно-бактериальными инфекциями, сопровождается значительным, но транзиторным угнетением тиреотропной функции гипофиза (на высоте проявлений ИТ).

3. В разгаре бактериальных НИ, сопровождающихся инфекционным токсикозом, наблюдается значительная гиперпродукция кортизола без изменений уровня АКТГ, а при вирусном поражении ЦНС, напротив,

имеет место дефицит кортизола и АКТГ. .

4. После клинического выздоровления у детей грудного и раннего возраста, перенесших энцефалическую реакцию вследствие ИГ и получавши гдасокортикоидную терапию, отмечается дефицит кортизо-ла на фоне гиперпродукции АКТГ.

5. Пейроинфекции и токсическое пораление ЦНС на фоне острых вирусно-бактериальньгх инфекций характеризуются значительным (в 2,5-3 раза по сравнению с возрастной нормой) и длительным сниманием сывороточной тимической активности, - что свидетельствует о выраженной и пролонгированной тимической недостаточности.

6. У детей грудного и раннего возраста на высоте проявлений инфекционного токсикоза при нейра инфекциях и острых .вирусно-бак-териальных заболеваниях, осложненных развитием знцефалической ре-шщии, сохраняются прямые корреляционные связи между функцией ти-нуса и гипофизарно-тиреоидной системы, а при развит™ отека головного мозга - только шдду тимусом и с$1товидной пзлезой и утрачивается связь вилочковой иелезы с тиреотропной функцией гипофиза В отдаленные сроки после перенесенных нейроинфекций у детей грудного и раннего возраста восстанавливается прямая корреляционная связь кэяду функциональным состоянием тимуса и коры надпочечников.

7. Дети грудного и раннего возраста, перенесшие нейроинфек-ции и поражение ЦНС, вызванное инфекционным токсикозом на фоне острых вирусно-бактериальных заболеваний, формируют группу риска по тиреоидной и тимической недостаточности, которые нуждаются в своевременной диагностике и коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Дети грудного и раннего возраста, перенесшие инфекционный токсикоз на фоне острых вирусно-бактериальных заболеваний, вк.чю-

чая нейроинфекции, формируют группу риска по развитию тиреоидной и надпочечниковой недостаточности и вторичного иммунодефицитного состояния, наряду с известными неврологическими последствиями.

2. Дети раннего возраста, перенесшие инфекционный токсикоз на фоне острых вирусно-бактериальных заболеваний, нуждаются в коррекции гипофункции щитовидной железы тиреоидными гормонами под контролем содержания ТЗ, Т4 и ТТГ в крови в периоде реконвалес-ценции.

3. Глхкокортикоидную терапию в разгаре острых вирусно-бактериальных инфекций, осложненных развитием энцефалической реакции и отека головного мозга, следует проводить по строгим показаниям с противоотечной целью коротким курсом (1-3 дня) с последующим контролем содержания кортизола в крови в отдаленные сроки после выздоровления. Длительное назначение глюкокортикоидов (7-10 и более дней) и с целью противовоспалительного эффекта показано при вирусных менингоэнцефалитах. Короткий курс глюкокортикоидной терапии рекомендуется при всех вариантах нейроинфекций, сопровождающихся отеком головного мозга.

4. Глубокая и длительная тимическая недостаточность у детей раннего возраста, перенесших инфекционный токсикоз, служит показанием для проведения терапии иммунорегуляторными пептидами тимуса ( в частности, тактивином) с целью коррекции вторичного иммунодефицитного состояния и предупреждения частой инфекционной заболеваемости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Значение иммунной и эндокринной систем в патогенезе гнойных менингитов у детей грудного и раннего возраста (обзор литературы) (соавг. Н. А. Мазурина). //Педиатрия.-1992. -N3. -С. 71-77.

2. Исходы гнойного менингита у детей первых лет жизн:

(данные катамнесгического наблюдения) (соавт. Е А. Мазурина, Л. Б. Куанова). //Педиатрия. -1992. -N 7-9. -С. 42-45.

3. Адаптационные возможности детей раннего возраста при тяжелых вирусно-бактериальных инфекциях (соавт. Е А. (¿азурина, Е А. Тюрин, ЕЕАрион, О. И. Стенина). //Материалы VII Всеросгчйс-кого симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации". -IL ,1994. -С. 164-165.

4. Динамика сывороточной тимической активности у детей раннего возраста при воспалительном и токсическом поражении ЦНС инфекционного генеза (соавт. Е А. Мазурина, Е-А. Тюрин, Е Я. Арион, И. R Зимина, 0. ЕПродеус). //Научная конференция "Аллергология н клиническая иммунология в педиатрии".-И. ,1994.-С. 99-103.

5. Сравнение эффективности накожного и подкожного путей введения тактивина с целью коррекции вторичного иммунодефицитного состояния у детей раннего возраста (соавт. ЕЕ Арион, Э. It Еекман, Е А. Тюрин, Е А. Мазурина). //Бюллетень экспериментальной биологии И медицины. -1994, N11.- С. 496-498.

6. Состояние ггаюфизарно-тиреоидной и гипофизарно-надпочеч-никовой систем у детей грудного возраста с менингоэнцефалитом (соавт. Е А. Тюрин, ЕА.Иззурина, Т. А. Дудина, О. II. Стенина, Л. Ф. Иарченко). //Шдиатрия. - 1994. - N6. - С. 108.

7. функциональное состояние пшофизарно-тиреоидной, гипофи-зарно-надпочечншсовой систем и тимуса при инфекционном токсикозе у детей раннего возраста (соавт. ЕА.Иазурйна, ЕЕ Арион,

0. Л Стенина, Т. А. Дудина, Л Ф. Шрчешсо). //Педиатрия. - 1995.- N1. -С. 20-23.

8. Thymic deficiency due to infectious toxicosis and its correction in infants (al. N. A.Tyurin, N. A. Ktezurina,

1. V. Lysenko). //International J. of Ircmunoreh-bi 1 itation: Abstracts of the I International Congress on

Immunorehabilitation. -1994. -Ml. -Suppl. - p. 363.

9. Nonivasive method of iirmunooorrection by Tactivin (al. V. Ya.Arion, E. M. Bekman, N. A. Mazurina, H. A. Tyurin). //International J. of Immunorehabilitation: Abstracts of the : International Congress on Immunorehabilitation. -1994. -Nl. -Suppl. -p. 37.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЯ

АКТГ - адренокортикотропный гормон; БЫ - бактериальный менингит;

ВЫ - вирусный менингит;

ИТ - инфекционный токсикоз;

К - кортизол;

КЕМ (КЫ) - кандидозно-бактериальный (кандидоаный) менингит;

НИ - нейроинфекции;

ОГЫ - отек головного мозга;

PU - реактивный менингит;

СТА - сывороточная тимическая активность;

ТЗ - трийодтиронин;

Т4 - тироксин;

ТТГ - тиреотропный гормон;

ЦШ - центральная нервная система;

ЭР - энцефалическая реакция.

II.I0.35r.

Сбъем_ 1п. л. Трр. IC0 _______3aiu505

T;:n.W„ii . Ордг.ониквдзе, 3