Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Функциональное состояние кардиореспираторной системы у больных ревматоидным артритом на фоне патогенетической терапии

004608947

На правах рукописи

БИЙБОЛАТОВА КАЛИМАТ АБДУЛВАГАБОВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА ФОНЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.01.04 -внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 6АВГ20Ю

Махачкала - 2010

004608947

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ахмедханов Сейпула Шапиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шамов Ибрагим Ахмедханович, кандидат медицинских наук Ибрагимова Мадина Ибрагимовна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет ФАЗ СР».

Защита состоится 23 сентября 2010 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. ШАпиеваД).

Автореферат разослан 30 июня 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Л^

М.Р.Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Ревматоидный артрит (РА) - одно из распространённых в популяции воспалительных заболеваний, его частота составляет 0,6 - 1,3% и чаще всего встречается у женщин среднего возраста 35 - 45 лет (Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., 1994; Мазуров В.И., Лила А.М., 2000; Silman A.J., Hochberg М.С., 1993; Gabriel S.E., 2000; Kevin КБ., 2007). Известно, что кардиоваскулярный синдром является одним из частых осложнений РА, Кардиоваскулярная патология развивается у пациентов с РА значительно раньше, чем в популяции, и обусловлена неконтролируемым ревматоидным воспалением (Насонов E.JI, 2003). Имеются сообщения о возможном отрицательном действии на миокард базисных препаратов, используемых в лечении РА (Бадокин В.В., 2003; Насонов ЕЛ., 2003; Чичагова НБ., 2003).

Еще менее изучено состояние системы дыхания у больных РА. Кроме того, сама базисная терапия также может негативно влиять на состояние лёгких.

Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения функционального состояния кардиореспираторной системы у больных РА, что позволит объективно оценить структурно-функциональное состояние левых отделов сердца, функции внешнего дыхания (ФВД), их изменения при проведении базисной терапии глюкокортикоидами, метотрексатом, ин-фликсимабом и подобрать оптимальную комбинированную терапию РА.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы 01201000994.

Цель исследования: Изучить состояние кардиореспираторной системы у больных РА и её изменения на фоне проведения патогенетической терапии метотрексатом, глюкокортикоидами и инфликсимабом.

Задачи исследования:

1. Изучить ремоделирование ЛЖ, систолическую, диастолическую функций миокарда и ФВД у больных РА.

2. Исследовать изменения ЛЖ, состояние систолической, диастоличе-ской функций миокарда ЛЖ и ФВД у больных РА до и после лечения метотрексатом.

3. Исследовать морфофункциональное состояние миокарда ЛЖ и ФВД у больных РА до и после лечения глюкокортикостероидами.

4. Исследовать структурно-геометрическое состояние левых отделов сердца, систолической и диастолической функций миокарда ЛЖ и ФВД у больных РА до и после лечения инфликсимабом.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые у больных РА проведена оценка показателей спирографии, которые характеризуются снижением показателей ФВД.

2. Впервые у больных РА выявлено ухудшение ФВД на фоне лечения ме-тотрексатгом й инфликсимабом. Негативная динамика показателей ФВД отмечается при исходно низких их значениях.

3. Впервые у больных РА выявлено, что ремоделирование левого желудочка прямо взаимосвязано с длительностью заболевания, степенью активности и СОЭ.

4. Впервые показано, что после лечения больных РА метотрексатом отмечается тенденция к улучшению, а после комплексного лечения метипредом с мётотрексатом - тенденция к ухудшению диастолической функции ЛЖ.

Практическая значимость результатов исследования

1. Впервые в Дагестане внедрен в практику лечения РА ингибитор ФНО-а инфликсимаб в ревматологическом отделении Республиканской клинической больницы.

2. Показано, что всем больным с РА необходимо проведение спирографии и УЗИ сердца с целью оценки состояния миокарда ЛЖ и ФВД.

3. Оценка показателей ФВД и УЗИ может широко применяться ревматологами в практическом здравоохранении и, в первую очередь, в амбула-торно-поликлиническом его звене для адекватного подбора препаратов при длительной патогенетической терапии больных РА. . . м

4. Результаты исследования могут быть использованы в. учебнодо процессе на факультете повышения квалификации при подготовке врачей-ревматологов и врачей обшей практики, а также на кафедрах внутренних болезней лечебного, педиатрического, и медико-профилактического факультетов Дагестанской государственной медицинской академии..

Личное участие автора в получении результатов исследования. Автором лично обследованы больные, заполнены индивидуальные карты обследования пациентов, проведены основные функциональные и лабораторные исследования, а также анализ и статистическая обработка полученных результатов.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохране-

4

ние и в учебный процесс. Результаты исследования используются в работе врачей Республиканской клинической больницы, в учебном процессе на кафедре внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ CP РФ», о чём имеются акты внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных РА ремоделирование левого желудочка прямо взаимосвязано с длительностью заболевания, степенью активности и СОЭ. Изменения показателей ФВД у больных РА характеризуются их снижением.

2. При лечении больных. РА метотрексатом выявлено улучшение ,диа-столической функции ЛЖ. При оценке спирометрии отмечается прямая взаимосвязь показателей ФВД с длительностью заболевания и обратная - с величинами СОЭ и степенью активности.

3. У больных РА после комплексного лечения метипредом с метотрексатом отмечается ухудшение диастолической функции. ЛЖ, прямо взаимосвязанное с активностью ревматоидного воспаления. .

4. У больных РА на фоне введения метотрексата и инфликсимаба отмечается ухудшение ФВД, которое выражается в снижении показателей ФЖЕЛ,ОФВ1,ИТ,МОС25.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на: Всероссийской научно-практической конференции «Экология человека» (Архангельск, 2006); Республиканской научно - практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии: Новое в диагностике, терапии и реабилитации» (Махачкала, 2006); конференции студентов, аспирантов и молодых ученых (Махачкала, 2007), Ш Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008); «Актуальные проблемы современной ревматологии» (Волгоград,2008).

Апробация работы проведена на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ CP » 17 апреля 2010 г. (протокол № ,14)..

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 статья напечатана в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ: «Ревматология», 2008. - №2. - С. 16-20.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 247 истрчника, в том числе

5

59 отечественных, 188 - зарубежных. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 6 рисунками. - ,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ;

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач исследования проведены у 74 больных РА, лечившихся в ревматологическом отделении Республиканской клинической больницы № поликлиниках г. Махачкала с 2005 по 2009 г. Диагноз РА устанавливался согласно критериям Американской ревматологической ассоциации. Исследование выполнено в соответствии с Хельсинской декларацией «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и одобрено этическим комитетом ДГМА. Пациенты давали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Результаты обследования документировали по единому протоколу. Рандомизация больных проводилась по методу случайного отбора.

Критерии включения больных в основную группу: подписание: пациентом добровольного информированного согласия и высокая готовность следовать предписаниям врача; возраст от 25 до 65 лет; соответствие классификационным критериям АКР 1987 г. для РА; активный PA (DAS 28 не менее 3,2 балла); отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии сердечно -сосудистой и дыхательной систем, способной повлиять на результаты исследований (ИБС, неконтролируемая AF, хронический бронхит, бронхиальная астма, пороки сердца и др.).

Критерии включения больных в контрольную группу: подписание пациентом добровольного информированного согласия; возраст от 25 до 65 лет; отсутствие критериев воспалительных ревматических заболеваний; отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии сердечно - сосудистой и дыхательной систем, способной повлиять на результаты исследований (ИБС, неконтролируемая АГ, хронический бронхит, бронхиальная астма, , пороки сердца и др.). ,

Критерии исключения больных из исследования: невозможность или нежелание дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании или нарушение его протокола; возраст старше 65 лет; симптоматическая АГ, рефрактерная АГ, AT III стадии; нестабильная стенокардия, ИМ или острое нарушение мозгового.кровообращения давностью менее шести месяцев; нарушения ритма и проводимости сердца; XGH ÏÏI-IV ФК по NYHA; инфекционные, аутоиммунные и онкологические заболева-

6

ния; Острые и хронические заболевания печени инфекционного, токсического. аутоиммунного или метаболического генеза; хроническая обструк-тивная болезнь легких; ХГ1Н (уровень креатинина крови более 130 мкмоль/л); беременные и кормящие женщины; индивидуальная неперено-

Контрольная группа формировалась из здоровых добровольцев (20 человек) в возрасте 42,45±8,84 года (от 28 до 55 лет). У всех обследованных лиц контрольной группы было получено письменное добровольное информированное согласие на проведение исследований. Пациенты с РА не отличались по полу и возрасту от лиц контрольной группы. Всего обследовано 94 человека. Возраст больных составил в среднем 46;5±Ш,9 лет. длительность заболевания -10,3±8,3 лет. Из внесуставных проявлений (ВП) РА наиболее часто отмечались системная амиотрофия, единичные ревматоидные узелки, полинейропатия и синдром Рейно. В целом системные проявления РА диагностированы у 42 (56,8 %) больных.

Лица контрольной группы 18 женпдан (90%) и 2 мужчин (10%) не имели хронических заболеваний, оказывающих влияние на внутрисердечную гемодинамику и состояние лёгких.

Проводилось изучение влияния используемых в терапии РА базисных лекарственных средств на состояние внутрисердечной гемодинамики, а также на параметры ФВД. В зависимости от получаемого лечения все пациенты были разделены на три группы. Исследование ФВД и УЗИ сердца проводилось в начале исследования (до начала терапии) и через девять месяцев после проведенной терапии. У лиц контрольной группы оценка ФВД и УЗИ сердца проводилось однократно.

В зависимости от метода лечения больные были разделены на три группы. На рис. 1 представлено соотношение по численности больных сравниваемых групп РА. В первую группу (п=34) были включены больные РА, получающие монотерапию метотрексатом (МТ) в дозировке 15 мг в неделю

7

симость препаратов.

В 1 Груши

□ 2 групнд ■иеготрсисат-чсттепред О 3 гтива \Еетотоексат-!ш<Ьл1шсимэ6

Рис.1. Группы больных ревматоидным артритом

внутрь или в/мышечно. Курс лечения составлял девять месяцев. Вторую группу (п=30) составили пациенты, получающие комплексную терапию (МТ+ГКС). МТ назначался по 15 мг в неделю внутрь (или в/мышечно), а ГКС в виде метипреда 8 мг в сутки. Курс лечения составлял девять месяцев. Третью группу (п=10) составили больные РА, также получавшие комплексную терапию: МТ в сочетании ингибиторами ФНО-а (инфликсимабом). При этом МТ назначался по 15 мг в неделю внутрь или в/мышечно + ин-фликсимаб 5 мг/кг массы тела. Инфликсимаб назначался в/в капельно, после первого введения, повторно через две, четыре, шесть и затем через каждые восемь недель. Всего на курс выполнено восемь инфузий препарата. Курс лечения составлял девять месяцев. Сформированные группы были сопоставимы по возрасту; началу заболевания, продолжительности заболевания и степени активности процесса.

Клиническое обследование проводилось согласно разработанной карте, в которой учитывались динамика клинических и лабораторных показателей, особенности манифестации и течения заболевания, результаты инструментальных методов исследования, а также проводимой терапии. Проводился подсчет числа болезненных суставов (ЧБС) и числа припухших суставов (ЧПС), регистрации их на индивидуальной карте больного во время первого и повторных визитов. По такой же схеме проводилось исследование качества жизни по опроснику Health Assessment Questionnaire (HAQ), визуальной аналоговой шкале (ВАШ), подсчитывался индекс (Disease Activity Score) DAS28, регистрировалась длительность утренней скованности. Выраженность деструктивного процесса в суставах больных РА оценивали по рентгенографическому исследованию кистей и стоп в прямой проекции. Количественная оценка выраженности эрозивного артрита проводилась по модифицированному методу Sharp GC. (1983). Рентгенологическую стадию РА устанавливали по модифицированному методу Steinbrocker (1983).

В соответствии с задачами исследования были изучены структурно-геометрические, систолические и диастолические, показатели ЛЖ, изменения ФВД у больных РА на фоне комплексной терапии.

Для изучения особенностей структурно-функциональных изменений миокарда и гемодинамических параметров всем больным проводили эхо-допплеркардиофафию на аппарате «Siemens SL-60» (Германия) по общепринятой методике и в М-режиме датчиком с частотой 3,5 МГц, в стандартных Эхо-КГ позициях. Исследования выполнялись по стандартной ме-

8

тодике, рекомендованной Ассоциацией американских кардиологов (1987) и Американской ассоциацией эхокардиографии (ASE). Для уменьшения индивидуальных различий' производилась коррекция к площади поверхности тела, которая определялась с учетом значений роста и веса пациентов по номограмме Дюбуа. Измерения проводили в соответствии со стандартным протоколом (R.V.Devereux et al., 1994). Эхокардиографические, параметры были разделены на следующие группы показателей: структурно-геометрические, систолической и диастолической функций. К структурно-геометрическим показателям относились следующие: КДР (см); (КСР) (см); (ТМЖПс, ТМЖЦц) (см); (ТЗСЛЖс, ТЗСЛЖд) (см); (ОТ МЖП-2 х ТМЖПд/КДР ЛЖ); (ОТ ЗСЛЖ=2 х ТЗСЛЖп/КДР ЛЖ); (ОТС = (ТМЖПд + ТЗСЛЖд)/КДР ЛЖ). За повышение ОТС принимались значения 0,45 и более. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась с помощью формулы [Devereux R.V. et al., 1994]. ММЛЖ-1,04 х [(ТМЖПд + ТЗСЛЖд + КДР)3- (КДР)3] -13,6. ММЛЖ считалась нормальной при значениях менее 215г. Для стандартизации ММЛЖ относили к величине площади поверхности тела больного, которая определялась с учетом значений роста и веса пациентов по номограмме Дюбуа, и полученную величину обозначали как индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (г/м"). За нормальные значения принимались цифры не более 110 г/м2 у женщин и не более 134 г/м2 у мужчин (Бойцов С.А., 2005). Оценка типа ремоделиро-вания ЛЖ проводилась по классификации A.Ganau et al. (1992) в модификации R.B.Devereuxetal. (1993). и*-

У пациентов с критическим или превышающим нормальные значения показателя ИММЛЖ проводилось распределение на концентрический и эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ. Если значение ОТС превышало 0,45, то больного относили к концентрическому типу гипертрофии левого желудочка (КТ ГЛЖ), если значение ОТС было менее 0,45 - к эксцентрическому типу гипертрофии (ЭТ ГЛЖ). ¡Систолическую функцию миокарда ЛЖ оценивали по следующим показателям: (КДО) (мл); (КСО) (мл); (КДИ) (мл/м2); (КСИ) (мл/м2); (ФВ) (%), рассчитываемая по Teichholz и Simpson; (УО) (мл); (УОи) (мл/м2); (МО) (мл);.(Ш)(ед) л/мин/м2; (AS, %). Диастоли-ческую функцию ЛЖ оценивали в импульсно-волновом режиме [Алехин М.Н. и др., 1997]. Определяли следующие параметры трансмитрального кровотока: максимальную скорость раннего (Vmax Е) и позднего наполнения ЛЖ (Vmax А), их отношение (Е/А), время изоволюметрического рас' 9

слабления ЛЖ (IVRT), время замедления пика Е трансмитрального диасто-лическош потока (DTE). Оценку степени нарушения диастолической функции ЛЖ проводили согласно рекомендациям R.A.Nishimura et al. (1997).

ФВД оценивалась на спирографе "SPIROVI I-SP 1" (Швейцария). Для расчета должных показателей использовались данные: пол, возраст, масса тела и рост. Исследование проводилось трижды в условиях относительного покоя в положении сидя. Из всех полученных показателей выбирались максимальные значения ФВД. За норму принимались показатели ФВД от 80% от должных величин и выше. Анализировались следующие показатели: ЖЕЛ (TVC) (л); ФЖЕЛ (FVC) (л); ОФВ1 (FEV,) (л/с); ИТ рассчитывался по формуле: (FEV, *100)/ VC (FEV,%VC) (%); ПОС (PEF) (л/с); МОС75 (ШР75) (л/с); MOCso ((MEFso) (л/с); МОСгз (MEF25) (л/с).

Для оценки состояния органов дыхания и суставов проводили рентгенологическое исследование с использованием цифрового флюорографа ФЦ-01 «Электрон», рентгеновского диагностического комплекса КРД - «ОКО» «Электрон» и аппарата РУМ-20 (Россия). Всем больным проводили общие анализы крови, мочи. Биохимические анализы кроии (СРВ, фибриноген, сиаловые кислоты) выполнялись на анализаторе «Humalazer 2000» со стандартным набором реактивов. Наличие ревматоидного фактора (РФ) определялось с помощью полуколичественного метода на латексных наборах.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы Statistica 6.0. Для установления причинно-следственных взаимоотношений между изученными показателями применяли корреляционный показатель (г). Межгрупповое сравнение полученных данных проводилось с учетом объема выборки и распределения данных с применением параметрических ^-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев при отличии распределения от нормального (критерий Вижоксона, Манн-Уигаи). Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюденш. Различия считались достоверными, если величина р составляла 95 % и более (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка состояния сердца у больных РА. Анализ структурно-геометрических показателей левых камер сердца у больных РА выявил увеличение ММЛЖ, ИММЛЖ, у больных PA (р<0,01) и (р<0,001) соответственно, что указывает на развитие у пациентов с РА гипертрофии миокарда

10

ЛЖ. ТЗСЛЖс, ОТМЖП и ОТЗСЛЖ оказалась достоверно меньшей у больных с РА (р<0,01). ОТС ЛЖ также оказалась больше у лиц с РА (р<0,001). Величина КДР ЛЖ возрастала при РА (р<0,0001). Результаты корреляционного анализа обнаружили чёткую взаимосвязь увеличения ИММЛЖ и КДР (г=0,76±0,04; р<0,0001).

При изучении структурно-геометрических параметров ЛЖ у больных РА выявлена тенденция к увеличению ММЛЖ. При длительной течении РА увеличивались показатели ОТЗСЛЖ, ОТС, АО, ЛП. В зависимости от показателей активности ревматоидного-воспаления (степень активности и показатель СОЭ) достоверно возрастали показатели ИММЛЖ, ТЗСЛЖс, КДР, КСР. При оценке систолической функции ЛЖ у больных РА выявлено увеличение КДО, КДОи, ФВ, УО, УОи, МО, СИ и % Д^. Повышение указанных показателей могут свидетельствовать о развитии у больных РА систолической дисфункции ЛЖ (см. табл. 2).

Таблица 1

Структурно-геометрические показатели левых камер сердца у

больных ревматоидным арт] ритом

Показатель Больные РА (п=74) Контрольная группа (п=20)

ММЛЖ, (гр.) 151(135:178)* 147,9(122,6:171,8)

ИММЛЖ, (г/м2) 90,7 (78:103)** 80,7(72,8:90,05)

ТМЖП е., (см.) 1,43(1,3:1,5) 1,5(1,38:1,6).

ТМЖП д., (см.) 0,85(0,8:0,95) 0,9(0,82:0,9) • ...

ТЗСЛЖс., (см.) 1,60(1,5:1,7) * 1,70(1,6:1,8)

ТЗСЛЖд.,(см.) 0,90(0,8:0,95) 0,95(0,85:1)

ОТМЖП, (см.) 0,36(0,33:0,38)*** 0,39(0,38:0,43)

ОТЗСЛЖ, (см.) 0,37(0,34:0,40)** 0,41(0,39:0,46)

ОТС, (см.) 0,37(0,33:0,39)** 0,39(0,39:0,44)

МЖПД/ЗСЛЖ, (у. е.) 0,94(0,94:0,92) 0,95(0,94:0,95)

КДР, (см.) . 4,8(4,6:5,0)**** 4,35(4,2:4,6)

КСР, (см.) 2,5(2,4:2,9) .. 2,5(2,4:2,7)

КДОи/ММЛЖи (мл/м2/ 0,65(0,57;0,71) 0,61(0,55:0,66) ;

Примечание: *- р<0,01, ** - р<0,001, *** - р<0,0001 - различия достоверны по сравнению с группой контроля.

, Таблица 2 Показатели систолической функции левого желудочка у больных ■>. г"_ревматоидным артритом_

Показатель Больные РА (п=74) Контрольная группа(п=20)

КДОи, мл/м2 63,5 (54,8:71,9) **** 46,9 (42,7:54.4)

: КСОи. мл/м2 , ; 13,1 (11,25:18,71) 12,3 (10,8:13,8)

КДО, мл. 108,0(97:118)**** 85,0(79:97)

КСО, мл. 22,0(20:32) 21,0 (20:27)

ФВ,% 79,3 (70,6:80,7)** 73,8 (69,6:75,7)

УО,мл. 82,0(72,6:91)**** 68,5(63:74)

УОи, мл/м2 48,4(31,7:33,3)** 33,2 (30,7:39,3)

МО, мл/мин/% 6,12(5,37:7)**** 4,76(4,3:5,11)

СИ, мл/мин/м2^ 3,6(3,1:4,2)**** : 2,57(2,23:2,93)

AS (%) 47,8(40:50)**** 42,16(38,8:44,3)

Примечание: *- р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - различия достоверны по сравнению с группой контроля. Таблица I! Показатели диастолической функции левого желудочка у больных ревматоидным артритом

Показатель Больные РА (п=74) Контрольная rovnna Сп=20ч)

Пиковая скорость Е, (м/с.) 0,78 (0,66:0,88)** 0,90(0,86:1)

Пиковая скорость А, (м/с.) 0,58(0,51:0,67) 0,63 (0,53:0,71)

Соотношение E/A, (ед.) 1,30(1,23:1,47)** 1,49(1,38:1,54)

Время замедления Е, (мс.) 150,0(155:185)** 200,0(175:215)

ВИР, (мс.) 97,0 (88:105)** 76,0(70:82,5)

Примечание: *- р<0,05, ** - р<0,001 - различия достоверны по сравнению с группой контроля.

При анализе диастолической функции ЛЖ у больных РА выявлено, что пиковая скорость Е снижалась (р<0,001), ВИР увеличивалось (р<0,001). Пиковая скорость А возрастала у больных РА старше 50 лет и снижалась при наличии системных проявлений с обратной коррелятивной взаимосвязью. Соотношение E/A, (ед.) оказалось ниже у больных старше 50 лет с обратной

коррелятивной взаимосвязью с возрастом и длительностью РА. При наличии системных проявлений у больных РА выявлено снижение пиковой скорости А (р=0,03) с обратной корреляционной взаимосвязью (г=-

0,38±0,13; р<0,05) (см.габл. 3).

Оценка ФВД у -больных ревматоидным артритом. При анализе ФВД можно отметить, что почти все параметры спирографии ухудшадись, (см. рис. 2). При этом , отмечается ухудшение как объёмных показателей спирографии (ЖЕЛ), так и скоростных показателей ФВД (см. табл. 4).

Рис.2. Показатели спирографии у больных ревматоидным артритом

Таблица 4

Оценка абсолютных спирографических показателей ФВД у боль-

Показатель Больные РА (п=74) Контрольная группа(п=20)

Объёмный ЖЕЛ (л.) .3,03(2,72:3,28) 3,14(2,73:3,4)

ФЖЕЛ (л.) 2,69 (2,14:3,11)*** 3,4(3,13:3,85) .

ОФВ1 (л.) 2,4(2,07:2,64)*** : 3,05 2,69:3,52)

Скоростной ИТ 84(79:89)*** 100(95:100)

ПОС (л/с) 5,4(4,74:5,85) 4,95 (4.5:5,4)

МОС75 (л/с) 4,32(4,36:5,54) 4.97(4,06:4,88)

МОС5о(л/с) 3,3 (3:3,72) *** 3,96 (3,5:4,25)

МОС^л/с) 1,48(1,2:1,83)*** 2,86 1,84:3,07)

Примечание: *-р<0,05, ** -р<0,01, ***-р<0,001 -различия достоверны по сравнению с группой больных РА. ■

Отмечалась тенденция к снижению показателя ЖЕЛ, особенно при наличии выраженной активности ревматоидного воспаления. Показатели МОС73 и МОС50 снижались у больных РА старше 50 лет (р=0,0439)

(р=0,0153). При наличии системных проявлений РА отмечено снижение ПОС (р=0,0656). Анализ показателей спирографии у больных РА выявил снижение ПОС при наличии системных проявлений РА, тенденции к снижению ЖЕЛ при выраженной активности ревматоидного воспаления.

Оценка состояния сердца у больных ревматоидным артритом на фоне патогенетической терапии

При анализе структурно-геометрических показателей ЛЖ у больных РА 1-й группы не выявлено достоверных изменений. У больных РА 2-й группы выявлена тенденция к их увеличению, а особенно более близки к достоверным изменениям оказались ТЗСЛЖ в систолу (р=0,09) и КДР (р=0,06). При анализе структурно-геометрических показателей сердца у больных РА 3-й ;группы отмечается тенденция к уменьшению ММЛЖ и ИММЛЖ. ТМЖПс уменьшилась (р=0,0299). Значения КДОи/ИММЛЖ оказались достоверно выше (р<0,01). Все эти данные свидетельствуют о том, что применение ан-тицитокиновой терапии улучшает состояние ЛЖ возможно, за счет снижения активности воспалительного процесса (см. табл. 5).

При анализе систолической функции ЛЖ у больных РА 1-й группы не было выявлено выраженной динамики. Значения КДОи у больных РА 2-й группы, оказались больше (р<0,05). Наблюдалась тенденция к увеличению КДОи, УО, УОи, МО, СИ и уменьшению ФВ. У больных РА 3-й группы имеется недостоверное уменьшение объёма ЛЖ, как во время систолы, так и во время диастолы, о чём свидетельствуют КДО, КСО, КДОи и КСОи. Всё указанное выше говорит о тенденции к нормализации систолических параметров сердца на фоне проведения комплексной терапии инфликсима-бом в сочетании с МТ (см. табл. 5).

Оценка диастолической функции ЛЖ у больных РА 1-й группы выявила увеличение показателей пиковой скорости Е и А. При оценке диастолической функции ЛЖ у больных РА 2-й группы выявлена тенденция к уменьшению показателя E/A после лечения, что является негативным прогностическим признаком. Время замедления Е уменьшилось (р=0,0051), а ВИР - увеличилось (р=0,025), что свидетельствует об ухудшении диастолической функции ЛЖ. При оценке диастолической функции ЛЖ у больных РА 3-й группы выявлено снижение вольтажа пиковой скорости Е и А, а соотношение пиковой скорости ЕУА приближалось к норме.

Оценка ФВД у больных ревматоидным артритом на фоне патогенетической терапии

При оценке влияния монотерапии метотрексатом у больных РА на состояние ФВД проведён анализ, как абсолютных показателей спирографии, так и относительных (в %) к должным величинам. Так, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФЖЕЛ1 практически не изменились, а ИТ и МОС50 достоверно снизились (р=0,009), (р=0,05) соответственно. На фоне монотерапии метотрексатом параметры ФВД достоверно не изменялись. Это свидетельствует о том, что препарат не оказывал выраженного негативного влияния на объёмные и скоростные показатели ФВД. Также проведена корреляционная оценка ФВД с показателями активности ревматоидного воспаления. Выявлена отрицательная корреляция с показателем СОЭ (г=-0,702±0,12; 1=5,1788; р<0,0001) и прямая коррелятивная взаимосвязь с длительностью заболевания (г= -0,624±0,16; 3,542; р<0,002). Выявлены взаимосвязи длительности

Таблица 5 ЗябопРВЯНИЯ ЙРПИЧШМ Оценка динамики морфофункционального состояния сердца '

и ФВД у больных РА на фоне патогенетической терапии СОЭ, СТеПеНИ аКТИВНО-

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ Погаэатмя ФВД (%)

• Стгупурил-гсоксрпчсс»* поодггеж Састактсчкки Функт ОСъеэшыв Сксростю»

1-е групп а | = 1 = =

2~ягрупля = = ! = =

л-я группа ! = = : = Ч! н

Прикопали*. .. ........ ^•т)- ■пауте ТРНС йямамитаи'&малгслгёй-йа пз/теи г тэтел^й ^рааиа, " « 4

(Ь^'^'УяЛшекие-пс^аггмей^^ыд-фоячшйтайябгхческрй герапяи;; ..:.•■■..

сти, наличия системных проявлений и дозы ме-тотрексата с нарушениями ФВД у больных РА.

При анализе ФВД у пациентов РА 2-й группы, отмечено, что все показатели имели тенденцию к улучшению. Анализ относительных показателей спирографии (в % к должным величинам) среди объёмных показателей не выявил выраженной динамики. В 3-й группе после лечения отмечено ухудшение показателей ФВД. При этом отмечается отрицательная динамика как объёмных, так и скоростных показателей спирографии. Среди объёмных показателей уменьшилась ФЖЕЛ, ОФВь Скоростные показатели спирографии (ПОС и МОС25) показали отрицательную динамику после лечения инфликсимабом. Дальнейший анализ ФВД у больных 3-й группы проводился с учётом динамики относительных показателей спирографии (в %). ЖЕЛ после назначения инфликсимаба у больных РА снизилась (р=0,092). Индекс Тиффно (р=0.007) и ФЖЕЛ (р=0,013) уменьшились.

15

ОФВ], как и при оценке абсолютных показателей ФВД уменьшился (р=0,05). Следовательно, на фоне лечения метогрексатом с ифликсимабом наблюдается ухудшение ФВД, которое выражается в снижении показателей ФЖЕЛ, ОФВ, ИТ, МОС25.

Таким образом, полученные результаты о взаимосвязи динамики морфо-функциональных показателей ЛЖ, ФВД и продолжительного приёма глю-кокортикоидов, метотрексата, инфликсимаба свидетельствуют о том, что сами препараты могут становиться бдним из самостоятельных и дополнительных факторов риска прогрессирования структурно-функциональных нарушений ЛЖ и ФВД у больных РА. Необходимы дальнейшие пролонгированные исследования на больших контингентах больных РА для уточнения негативных эффектов лекарственной Терапии, предикторов их развития и разработки методов профилактики.

ВЫВОДЫ

1. У больных РА выявлено ремоделирование ЛЖ, которое характеризуется развитием гипертрофии миокарда по эксцентрическому типу и прямо взаимосвязано с длительностью заболевания, степенью активности и СОЭ. Нарушения систолической и диастолической функции прямо взаимосвязаны с активностью ревматоидного воспаления и СОЭ. У больных РА выявлено снижение показателей ФВД.

2. После лечения больных РА метогрексатом отмечается тенденция к улучшению диастолической функции левого желудочка. При оценке спирометрии отмечается прямая взаимосвязь показателей ФВД с длительностью заболевания и обратная - с величинами СОЭ и степенью активности.

3. У больных РА после комплексного лечения метипредом с метот-рексатом отмечается тенденция к ухудшению диастолической функции левого желудочка, что прямо взаимосвязано с более высокими показателями активности ревматоидного воспаления. '

4.. У больных РА на фоне лечения метотрексатом и инфликсимабом выявлено ухудшение ФВД. Негативная динамика показателей ФВД отмечается при исходно низких их значениях и не прогрессирует - при исходно нормальных показателях ФВД. и< ■

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Состояние систолической, диастолической функций миокарда и структурно-геометрических показателей сердиэ у больных РА следует кон-

тролировать при выраженной активности ревматоидного воспаления и СОЭ более 30 мм/час, что позволит оптимизировать терапию. "

2. Оценка ФВД в динамике у больных РА необходима при наличии системных проявлений и выраженной активности ревматоидного воспаления для коррекции терапии в процессе лечения.

3. При проведении больным РА монотерапии метотрексатом или при сочетании с инфликсимабом необходим динамический спирографический контроль. При ухудшении ФВД у больных РА в процессе терапии инфликсимабом препарат следует отменить и использовать терапию ГКС.

4. При использовании в схеме комплексной терапий ГКС больным РА необходимо проведение динамического эхокардиографического исследования для оценки состояния систолической и диастолической функций левого желудочка. При ухудшении структурно-геометрических показателей, систолической и диастолической функций сердца у больных РА в процессе лечения ГКС их следует заменить на метотрексат или инфликсимаб.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бийболатова, К.А. Нарушение Функции внешнего дыхания у больных ревматоидным артритом / К.А. Бийболатова, С.Ш. Ахмедханов, А.Д. Джамалутдинова // Научно-практическая Ревматология. - Москва, - 2008. -№2,-С. 16-20.

2. Бийболатова, К А, Микроциркуляторные нарушения у больных ревматоидным артритом. / К.А. Бийболатова, С.Ш. Ахмедханов // Материалы республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии: новое в диагностике, терапии и реабилитации». - Махачкала, - 2006. - С. 259-260.

3. Бийболатова, К.А. Риск кардиоваскулярных осложнений у больных ревматоидным артритом / К.А. Бийболатова, С.Ш. Ахмедханов // Современные наукоемкие технологии. - Москва, - 2006.-№ 7.-С. 46. 5

4. Бийболатова, К.А. Влияние психологических факторов на качество жизни больных ревматоидным артритом / К.А. Бийболатова, С.Ш. Ахмедханов // Экология человека: Материалы республиканской научно-практической конференции «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере». - Архангельск, 16-17 ноября 2006. - приложение 4/2. - С. 348.

5. Бийболатова, К.А. Первый опыт лечения ревматоидного артрита инфликсимабом в Дагестане / К.А. Бийболатова, С.Ш. Ахмедханов, А.Д.

17 .

Джамалутдинова // Тезисы докладов 58-й научной конференции молодых ученых и студентов. - Махачкала, 2007. - С. 122-123.

6. Бийболатова, К.А. Оценка эффективности современной терапии ревматоидного артрита,/ К.А. Бийболатова, С.Ш. Ахмедханов, АД Джамалутдинова // Сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии. - Махачкала, 2007. - С. 228-231.

7. Бийболатова, К.А. Оценка функционального состояния системы дыхания при ревматоидном артрите / К.А. Бийболатова, С.Ш. Ахмедханов, А.Д. Джамалутдинова // Вестник РГМУ, секция внутренние болезни. - Москва, 2008. - №2/61/- С. 13.

8. Бийболатова, КА. Эффективность и безопасность инфликсимаба при терапии ревматоидного артрита в Республике Дагестан / К.А. Бийболатова, СШ. Ахмедханов, А.Д. Джамалутдинова // Аюуальные проблемы современной Ревматологии. Сборник научных работ. - Волгоград, 2008. - С. 10-11.

9. Бийболатова, К.А. Особенности поражения дыхательной системы при ревматоидном артрите / К.А. Бийболатова, С.Ш. Ахмедханов, А.Д. Джамалутдинова // Научно - практическая конференция детских врачей Дагестана. - Махачкала, 2009. - С. 186 -187.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКР Американская коллегия ревматологов

ГКС глюкокортикостероиды

ВАШ визуальная аналоговая шкала боли

ВИР время изоволюмического расслабления

ш отношение скоростей ранне-диастолического наполнения к

поздне-диастолическому

ЖЕЛ жизненная ёмкость легких

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

ИТ индекс Тиффно

КДОи конечно-диастолический объём левого желудочка, ицдексиро-;

ванный к плошдди тела

КДРЛЖ конечно-диастолический размер левого желудочка

КРЛЖ концентрическое ремоделирование левого желудочка

КСОи конечно-систолический объём левого желудочка, индексиро- ■

ванный к площади тела

КСРЛЖ конечно-систолический размер левого желудочка

ктглж концентрический тип гипертрофии миокарда

левого желудочка

лж левый желудочек

МО минутный объём

МОС75 максимальный объём выдоха на уровне 75% ЖЕЛ

МОС50 максимальный объём выдоха на уровне 50% ЖЕЛ

МОС25 максимальный объём выдоха на уровне 25% ЖЕЛ

ммлж масса миокарда левого желудочка

мгг метотрексат

нпвп нестеровдные противоспалительные препараты

ОТЗСЛЖ относительная толщина задней стенки левого желудочка

отмжп относительная толщина межжелудочковой перегородки

ОТСЛЖ относительная толщина стенки левого желудочка

ОФВ, объём форсированного выдоха за первую секунду

ПОС пиковая объёмная скорость выдоха

Пиковая скорость поздне-диастолического наполнения

скорость А левого желудочка

Пиковая скорость ранне-диастолического наполнения

скоростьЕ левого желудочка

РА ревматоидный артрит

СИ сердечный ивдекс

СОЭ скорость оседания эритроцитов

тзслж толщина задней стенки левого желудочка

тмжп толщина межжелудочковой перегородки

УОи ударный объём, индексированный к площади тела

УО ударный объём

УЗИ ультразвуковое исследование сердца

ФВ фракция выброса

ФВД функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ форсированная жизненная ёмкость лёгких

ФНО-а фактор некроза опухоли

ДБ степень систолического укорочения

переднезаднего размера ЛЖ

БА828 комплексный индекс активности РА

НА(} опросник по качеству жизни

Сдано в набор 26.06.10. Подписано в печать 29.06.10. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печл 1,25. Тираж 100. Заказ 103 > Издательско-полифафический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш.Алиева,1

Актуальность темы исследования. Ревматоидный- артрит (РА) — распространённое заболевание, поражающее примерно 1% населения земного шара. РА чаще всего встречается у женщин среднего возраста — 3545 лет. К кардинальным признакам РА относится неуклонно прогрессирующее поражение суставов (боли, деформация, нарушение функции), приводящее к инвалидности и снижению продолжительности жизни; пациентов. В течение 5 лет, несмотря^ на лечение «базисными» препаратами, трудоспособность теряют 16% больных [29].

В последнее время для лечения хронического аутоиммунного воспаления стали применяться новые препараты» - биологические агенты, действие которых направлено' на селективное- связывание, провоспалительных медиаторов воспаления, продуцируемых- клетками синовиальной оболочки. Одним из таких препаратов? является инфликсимаб (ремикейд), который с успехом применяется в последнее время за.рубежом и в России [54]. 7 . ' '' . . . • .'

Вместе с тем, несмотря на определённые успехи- в лечении РА, для клинициста остаются; недостаточно выясненными вопросы , воздействия? различных базисных препаратов на состояние кардйореспираторнощсистемы у больных РА. Известно, что кардиоваскулярный синдром является- одним из частых осложнений РА. Кардиоваскулярная патология развивается у пациентов с РА значительно раньше, чем в популяции, и, может быть обусловлена как неконтролируемым ревматоидным воспалением, так и токсичностью противоревматических лекарственных средств [29]. Известно, что в течение 10-15 лет. от начала болезни кардаоваскулярные осложнения развиваются более чем:у 1/3 пациентов с РА, и они могут явиться причиной летального исхода [195,224]. Имеющиеся в литературе сведения, касающиеся исследования внутрисердечной гемодинамики при РА, крайне малочисленны, в основном,. носят фрагментарный и, нередко, противоречивый характер [51,72,195,240]. Ряд исследователей указывает на нарушение диастолической функции левого желудочка у больных РА, однако до сих пор чётко не определены основные характеристики, моделирующие процесс нарушения диастолической функции левого желудочка [12,52,115,190]. Противоречивы результаты исследования и систолической функции миокарда левого желудочка. Так, одни авторы указывают на появление систолической дисфункции [55,241], в то время как ряд других исследователей, напротив, свидетельствуют об отсутствии изменений внутрисердечной гемодинамики [12,174,220].

Имеются сообщения о возможном отрицательном действии на миокард базисных препаратов, используемых в лечении РА [3,38,40,53]. Даже однократный приём нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП) вызывал снижение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ. А применение НПВП в течение одного месяца приводило к снижению показателей раннего диастолического наполнения ЛЖ почти у 90% больных. Глюкокортикостероиды (ГКС) вызывают артериальную гипертензию у 110% больных. При лечении инфликсимабом со стороны сердечно -сосудистой системы возможно развитие гипертензии, гипотензии, брадикардии, тахикардии, аритмии. Кроме того, необходимо учитывать, что инфликсимаб, возможно, усугубляет течение имеющейся хронической сердечной недостаточности (ХСН) или способствует возникновению таковой [148].

Еще менее изучено состояние системы дыхания у больных РА. Имеющиеся в литературе сведения, касающиеся исследования функции внешнего дыхания (ФВД) при РА, крайне малочисленны, и нередко противоречивы. Патогенетическая терапия также может негативно влиять на функциональное состояние лёгких. Так, метотрексат может способствовать развитию пневмонита. Негативно может влиять на состояние дыхательной системы и инфликсимаб, который способствует развитию инфекции верхних и нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония), бронхоспазма в 1-10%.

Нет работ, посвященных изучению влияния глюкокортикостероидов на состояние ФВД у больных РА.

Изучение функционального состояния кардиореспираторной системы позволит объективно оценить структурно-функциональное состояние левых отделов сердца, состояние ФВД, оценить их изменения при проведении патогенетической терапии и предоставляет возможность индивидуального подбора оптимальной терапии.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ «ДГМА МЗ CP РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 01201000994.

Цель работы

Изучить состояние кардиореспираторной системы у больных РА и её изменения на фоне проведения патогенетической терапии метотрексатом, глюкокортикоидами и инфликсимабом.

Задачи исследования

1. Изучить ремоделирование левого желудочка, систолическую, диастолическую функций миокарда левого желудочка и ФВД у больных РА.

2. Исследовать изменения левого желудочка, состояние систолической, диастолической функций миокарда левого желудочка и состояние ФВД у больных РА до и после лечения метотрексатом.

3. Исследовать морфофункциональное состояние миокарда левого желудочка и состояние ФВД у больных РА до и после лечения глюкокортикостероидами.

4. Исследовать структурно-геометрическое состояние левых отделов сердца, систолической и диастолической функций миокарда левого желудочка и состояние ФВД у больных РА до и после лечения инфликсимабом.

Научная новизна результатов исследования 1. Впервые у больных РА проведена оценка показателей спирографии, которые характеризуются снижением показателей ФВД.

2. Впервые у больных РА выявлено ухудшение ФВД на фоне лечения метотрексатом и инфликсимабом. Негативная динамика показателей ФВД отмечается при исходно низких их значениях.

3. Впервые у больных РА выявлено, что ремоделирование левого желудочка прямо взаимосвязано с длительностью заболевания, степенью активности и соэ.

4. Впервые показано, что после лечения больных РА метотрексатом отмечается тенденция' к улучшению, а после комплексного лечения метипредом с метотрексатом - тенденция к ухудшению диастолической функции ЛЖ.

Практическая,значимость результатов исследования

1. Впервые в- Дагестане в ревматологическом отделении. Республиканской клинической* больницы внедрён в практику лечения РА ингибитор ФНО-а инфликсимаб.

2. Показано, что всем больным с РА необходимо проведение спирографии и УЗИ сердца с целью оценки состояния миокарда и ФВД.

3. Оценка показателей ФВД и УЗИ сердца может широко применяться ревматологами в практическом здравоохранении и, в первую- очередь,, в амбулаторно-поликлиническом его звене для адекватного подбора препаратов при длительной патогенетической терапии у больных РАг.

4. Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе на факультете повышения квалификации при подготовке врачей-ревматологов и врачей общей практики, а также на кафедрах внутренних болезней лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ДГМА.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. У больных РА ремоделирование левых отделов сердца, нарушения систолической и диастолической функции прямо взаимосвязаны с длительностью заболевания, степенью активности и СОЭ. Изменения показателей спирографии у больных РА характеризуются снижением показателей ФВД.

2. При лечении больных РА метотрексатом выявлено улучшение диастолической функции ЛЖ. При оценке спирометрии отмечается прямая взаимосвязь показателей ФВД с длительностью заболевания и обратная - с величинами СОЭ и степенью активности.

3. У больных РА после комплексного лечения метипредом с метотрексатом отмечается ухудшение диастолической функции ЛЖ, прямо взаимосвязанное с активностью ревматоидного воспаления.

4. У больных РА на фоне введения метотрексата и инфликсимаба отмечается ухудшение ФВД, которое выражается в снижении показателей ФЖЕЛ, ОФВ,,ИТ, МОС25

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации Автором осуществлялось планирование диссертации, разработка первичных учётных документов, набор фактического материала с заполненением индивидуальных карт обследования пациентов. Автор активно участвовала в обследовании и лечении болных ревматоидным артритом, анализе полученых результатов. Автором сформулированы выводы и практические рекомендации, проведена статистическая* обработка полученных результатов.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Экология человека», (Архангельск, 2006); Республиканской научно - практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии: Новое в диагностике, терапии и реабилитации» (Махачкала, 2006); конференции студентов, аспирантов и молодых учёных (Махачкала, 2007); III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008); «Актуальные проблемы современной ревматологии», (Волгоград, 2008); межкафедральной научной конференции сотрудников ГОУ ВПО

Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СЕ'РФ», а также врачей Муниципальной больницы №1 (Махачкала; 2010).

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс

Основные положения диссертации и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность Муниципальной больницы №1 (367000, г. Махачкала, ул. Лаптиева 51), Республиканской клинической больницы (367026, г. Махачкала, ул. Ляхова 47).

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней педиатрического, стоматологического и медико-профилактического- факультетов ГОУ ВПО «Дагестанская государственная-медицинская академия МЗ CP РФ» (367000; г. Махачкала; пл. им. В.И. Ленина, 1), о чём имеются акты внедрения.

Публикации.' По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованным ВАК МОН РФ: «Ревматология», 2008, № 2. - С. 16-21.

Объём и структура- диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах, состоит из введения, четырёх глав, заключения; выводов, практических, рекомендаций, указателя литературы, включающего 247 источника, в том числе отечественных - 59 и иностранных - 188. Работа иллюстрирована 24 таблицами и шестью рисунками.

106 выводы

1. У больных РА выявлено ремоделирование ЛЖ, которое характеризуется развитием гипертрофии миокарда по эксцентрическому типу и прямо взаимосвязано с длительностью заболевания, степенью активности и СОЭ. Нарушения систолической и диастолической функции прямо взаимосвязаны с активностью ревматоидного воспаления и СОЭ. У больных РА выявлено снижение показателей ФВД.

2. После лечения больных РА метотрексатом отмечается тенденция к улучшению диастолической функции левого желудочка. При. оценке спирометрии отмечается прямая взаимосвязь показателей ФВД с длительностью заболевания? и обратная - с величинами. СОЭ и степенью активности.

3: У больных РА после комплексного лечения метипредом, с MeTOTpeKcaTOMv отмечается тенденция к ухудшению диастолической функции левого желудочка, что прямо взаимосвязано с более высокими показателями активности ревматоидного воспаления.

4. У больных РА на фоне лечения метотрексатом и инфликсимабом выявлено ухудшение ФВД. Негативная динамика показателей ФВД отмечается при исходно низких их значениях и не прогрессирует - при исходно нормальных показателях ФВД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Состояние систолической, диастолической функций миокарда и структурно-геометрических показателей сердца у больных РА следует контролировать при выраженной активности ревматоидного воспаления и СОЭ более 30 мм/час, что позволит оптимизировать терапию.

2. Оценка ФВД в динамике у больных РА необходима при наличии системных проявлений и выраженной активности ревматоидного воспаления для коррекции терапии в процессе лечения.

3. При проведении больным РА монотерапии метотрексатом или при сочетании с инфликсимабом необходим динамический спирографический контроль. При ухудшении ФВД у больных РА в процессе терапии инфликсимабом препарат следует отменить и использовать терапию ГКС.

4. При использовании в схеме комплексной терапии ГКС больным РА необходимо проведение динамического эхокардиографического исследования для оценки состояния систолической и диастолической функций левого желудочка. При ухудшении структурно-геометрических показателей, систолической и диастолической функций сердца у больных РА в процессе лечения ГКС их следует заменить на метотрексат или инфликсимаб.