Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функциональное состояние эндотелия и его диагностическая значимость при оценке тяжести хронических диффузных заболеваний печени
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Функциональное состояние эндотелия и его диагностическая значимость при оценке тяжести хронических диффузных заболеваний печени
На правах рукописи
БУЛАТОВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ И ЕГО ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРИ ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
14.00.05. - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Екатеринбург - 2009
003469531
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе клинической медико-санитарной части г. Перми и Пермского Краевого гепатологического центра
Научные руководители
кандидат медицинских наук, доцент Щекотова Алевтина Павловна
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Шардин
Ведущая организация
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится « 2_» июня 2009 г. в « » часов на
заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 5а, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru
Автореферат разослан «_»_2009 года.
Владимирский Евгений Станислав Андреевич
Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор
Гришина И.Ф.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП), связанные с гепатотрошшми вирусами, являются важнейшей проблемой здравоохранения в связи с их широкой распространенностью (от 3 до 15 на 1000 обследованных), неуклонным ростом заболеваемости, инвалвднзации и смертности. В индустриально развитых странах вирус гепатита С (HCV) является причиной развития у 70% больных хронических гепатитов, доля больных на стадии цирроза печени (ЦП) среди всех инфицированных HCV составляет по разным данным от 20 до 40%. Значительно возросла частота HCV-ассоциированной гепатоцеллюлярной карциномы (Онищенко Г.Г., 2003; Шахильдян И.В., 2003). В связи с этим, более глубокое изучение механизмов патогенеза, своевременная диагностика и рациональная терапия HCV-инфекции - важнейшее условие увеличения продолжительности жизни больных, снижения количества осложнений, профилактики прогрессирования в ЦП и формирования гепатоцеллюлярной карциномы.
В патогенезе хронических вирусных гепатитов и прогрессировании их в ЦП, помимо прямого цитопатического действия вируса с включением иммуноопосредованных механизмов, большое значение имеет нарушение внутрипеченочной гемодинамики, что может быть связано с повреждением эндотелиальной выстилки печеночных синусоидов и дисфункцией эндотелия (ДЭ). Среди исследователей мировой науки сегодня особенно остро стоит вопрос изучения сосудистого эндотелия и его дисфункции в связи с полученными данными о его участии во многих физиологических и патофизиологических процессах в организме. На сегодняшний день патогенетическая роль ДЭ общепризнанна и считается важным аспектом не только патогенеза, но и клиники сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, бронхиальной астмы, онкологических заболеваний, интоксикаций, инфекций (Гомазков O.A., 2001; Коломоец Н.М., 2001; Малая Л.Т., 2000; Яковлев В.М., 2000). Стенки печеночных гемокашшгяров (синусоиды)
выстланы эндотелиальными клетками, и вместе с обращенными в просвет участками гепатоцитов, образуют функциональную и гистологическую единицу. Между клетками синусоидов и гепатоцитами происходят сложные взаимодействия. Процессы ангиогенеза в печени также тесно связаны с функциональной состоятельностью эндотелия (Звягинцева Т.Д., 2005; Петрищев H.H., 2003; Шерлок Ш., 2002). При заболеваниях печени происходит повреждение эндотелиальных клеток печеночных синусоидов, увеличение продукции цитокинов, свободных радикалов и коллагена, вследствие чего происходит изменение фенестрированности синусоидов, коллагенизация пространства Диссе и нарастание внутрипеченочного сосудистого сопротивления, что приводит к значительным нарушениям печеночного кровообращения, развитию ишемии и некроза печеночной ткани с последующим фиброзированием печени (Звягинцева Т.Д., 2005; Петрищев H.H., 2003; Ермолов С.Ю., 2000). Однако функциональное состояние эндотелия печеночных гемокапилляров, механизмы и роль ДЭ в патогенезе ХДЗП еще недостаточно изучены.
Актуальным также является разработка биохимических маркеров морфологических проявлений вируспого поражения печени, разработка и внедрение в клиническую практику адекватных методов оценки функционального состояния эндотелия и способов коррекции эндотелиальных нарушений (Andersson Т. I., 1999). Так как в широком смысле ДЭ может быть определена, как неадекватное образование в эндотелии разных биологически активных веществ, то важным методом оценки наличия и степени выраженности эндотелиальных нарушений является определение в крови этих веществ (Петрищев H.H., 2001, 2003; Meigs J.B., 2004). К таким факторам можно отнести маркеры повреждения эндотелия - десквамированные эндотелиоциты (ДЭЦ), васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF) и фактор Виллебранда (vWF), к маркерам дисфункции эндотелия относят оксид азота (NO) и эндотелии-1 (Et-1) (Петрищев H.H., 2003; Звягинцева Т.Д., 2005).
Увеличение количества ДЭЦ, как маркера повреждения эндотелия, выявляется при многих патологических состояниях (Петрищев H.H., 2001). Оксид азота и печень тесно связаны друг с другом: эта активная молекула вырабатывается гепатоцитами и клетками ретикулоэндотелиалыюй системы печени (Лазебник Л.Б., 2005). Исследование N0 в крови при острых процессах в печени выявило активизацию его выработки, при хронических заболеваниях печени возникает угнетение процессов биосинтеза NO. Недостаток NO в тканях приводит к образованию язв в желудке, гастритов, ЦП (Helmy А,, 2003). Однако на сегодняшний день остается противоречивость трактовки значения данного мессенджера в патогенезе заболеваний печени. Антагонистом N0 по влиянию т тонус сосудов является ЕМ, который рассматривается сегодня как маркер различной сосудистой патологии (Гомазков O.A., 2000). Максимальное количество Et-1 вырабатывается при эндотоксинемии, гипоксии, ишемии, при трансплантации органов, опухолях (Петрищев H.H., 2003; Звягинцева Т.Д., 2005). В последнее время показателем повреждения эндотелия считают vWF. Многочисленными исследованиями установлено закономерное нарастание уровня vWF в плазме крови при значительных сосудистых поражениях (Петрищев H.H., 2003; Долгов В.В., 2005; Лупинская З.А., 2003; Bazo J.G., 2004).
Указанные предпосылки определили направление данного исследования.
Цель исследования
Оценить функциональное состояние эндотелия при хроническом гепатите и циррозе печени и охарактеризовать диагностическое значение эндотелиалыюй дисфункции в оценке тяжести хронических диффузных заболеваний печени.
Задачи исследования
1. Изучить состояние эндотелия при хронических диффузных заболеваниях печени.
2. Охарактеризовать зависимость степени выраженности эндотелиальных нарушений от тяжести поражения печени.
3. Провести оценку диагностического значения эндотелиальной дисфункции при хроническом гепатите и циррозе печени.
4. Оценить динамику показателей функционального состояния эндотелия у больных хроническим гепатитом С в процессе комбинированной противовирусной терапии.
Научная новизна
Впервые комплексно изучено функциональное состояние эндотелия при патологии печени и оценена зависимость степени выраженности эндотелиальных нарушений от тяжести поражения печени. При этом установлено, что при ХДЗП имеются признаки повреждения и дисфункции эндотелия, более выраженные при циррозе печени.
Впервые установлено, что методы оценки функционального состояния эндотелия обладают высокой диагностической чувствительностью, специфичностью и эффективностью, и позволяют выявлять дисфункцию эндотелия у больных ХДЗП, а также дифференцировать степень выраженности эндотелиальных нарушений при хроническом гепатите и циррозе печени.
Впервые установлено, что использование у больных хроническим гекпатитом С комбинированной противовирусной терапии реафероном в сочетании с рибавирином сопроворждается уменьшением эндотелиальных нарушений.
Практическая ценность работы
Предложен комплекс методов оценки функционального состояния эндотелия при ХДЗП и определения степени выраженности эндотелиальных нарушений при хроническом гепатите (ХГ) и ЦП. Выявленные изменения
показателей функционального состояния эндотелия, значимость его роли в патогенезе ХДЗП, а также высокие операционные характеристики методов оценки функционального состояния эндотелия, позволили обосновать возможность их включения в программу обследования больных ХГ и ЦП.
Результаты исследования позволили выявить положительную динамику показателей функционального состояния эндотелия при ХГС на фоне комбинированной противовирусной терапии реафероном в сочетании с рибавирином, что подтверждает обоснованность данной терапии при этой патологии печени.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Синдром повреждения и дисфункции эндотелия является значимой характеристикой при ХДЗП.
2. Степень выраженности нарушений функционального состояния эндотелия существенно больше у больных ЦП в сравнении с ХГ. При ЦП степень повреждения и дисфункции эндотелия определяется выраженностью синдромов цитолиза, холестаза, неченочно-клеточной недостаточности и мезенхималыюго воспаления. При ХГ степень повреждения эндотелия определяется выраженностью синдрома холестаза.
3. Методы комплексной оценки функционального состояния эндотелия, обладают высокой диагностической чувствительностью, специфичностью и эффективностью и позволяют дифференцировать степень тяжести эвдотелиальных нарушений при хроническом гепатите и циррозе печени.
4. Противовирусная терапия при ХГС сопровождается значительным улучшением параметров функционального состояния эндотелия.
Апробация работы
Основпые положения диссертации доложены и обсуждены на научной сессии «Терапия и кардиология» (Пермь, 2006), на конференции Пермского краевого отделения Ассоциации медицинской лабораторной диагностики (Пермь, 2008), на научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины» (Пермь, 2008), на научной сессии ПГМА (Пермь, 2009).
По результатам работы опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в рекомендованных ВАК изданиях.
Внедрение в практику
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ и на курсе клинической лабораторной диагностики при кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагпера Росздрава».
Начиная с осени 2008 года, предложенный тест оценки количества ДЭЦ используется в КМСЧ № 1 и в НУЗ ОКБ на ст. Пермь-2 ОАО «РЖД» г. Перми.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 67 отечественных и 104 зарубежных источников. Работа изложена на 122 страницах стандартного компьютерного текста, содержит 21 таблицу и 38 рисунков. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Настоящее исследование проведено па базе клинической МСЧ № 1 г. Перми и Пермского Краевого гспатолошческого центра с 2004 по 2008 г., является открытым нерандомизированным. Обследовано 78 больных ХДЗП преимущественно вирусной этиологии. Критерии включения: ХДЗП вирусной этиологии, мужской и женский пол, возраст старше 20 лет, информированное добровольное согласие пациентов. Критерии исключения - патологические состояния, сопровождающиеся ДЭ: сердечно - сосудистые заболевания (ИБС, артериальная гипертеязия, аритмии, инсульты в анамнезе), сахарный диабет, бронхиальная астма, онкологические заболевания, беременность.
На первом этапе обследовано 78 больных ХДЗП (средний возраст - 44 года; мужчин - 45 человек, женщин - 33), из которых у 50 больных имелся ХГС в фазе реактивации, у 28 пациентов - ЦП преимущественно вирусной этиологии: у 75 % больных (21 человек) - ЦП в исходе ХГС, у 7,1 % (2 человека) - в исходе ХГВ, 7,1 % (2 пациента) имели сочетание ХГС и ХГВ, 10,8 % пациентов (3 человека) имели смешанный генез ЦП (сочетание вирусного, вызванного НСУ, и алкогольного ЦП). В группе с ХГС по полу пациенты распределились следующим образом: мужчин - 29 (58%), женщин -21 (42%). Средний возраст больных составил 35,6±10,7 лет. В группе с ЦП распределение пациентов по полу составило: мужчин - 16 (57%), женщин - 12 (43%). Средний возраст больных составил 54,5+11,7 лет. Контрольная группа состояла из 26 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту, не имеющих в анамнезе заболеваний печени.
Второй этап работы - оценка динамики показателей повреждения и ДЭ у больных ХГС на фоне комбинированной противовирусной терапии (ПВТ) реафероном в сочетании с рибавирином. Для реализации цели 2-го этапа в группе больных ХГС были выделены 2 подгруппы, сопоставимые по полу и
возрасту: основная группа в составе 10 больных и группа сравнения из 11 пациентов. Критерии включения в основную группу - фаза реактивации заболевания, репликация HCV - РНК (по ПЦР), приверженность и информированное согласие пациента на лечение. Пациентам с ХГС основной группы наблюдения проводилась комбинированная противовирусная терапия препаратом «Реаферон» (фирма «Вектор») в дозе 3 млн. МЕ в сутки через день в сочетании с препаратом «Рибавирин» в дозе 800-1200 мг/кг в сутки. Длительность лечения составила 24-48 недель. Пациенты группы сравнения получали дезинтоксикационную терапию в виде внутривенных вливаний 5% глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты. Ряд больных по показаниям получали симптоматическую терапию в виде ферментных препаратов (мезим) и спазмолитиков (папаверин). Длительность лечения составляла 2-4 недели. Оценка показателей функционального состояния эндотелия в динамике в группах наблюдения проводилась через 1 месяц после начала лечения. Методы, использовапные в работе:
1. Анализ первичной медицинской документации.
2. Клинические методы (сбор анамнеза, физикальиое обследование).
3. Инструментальные методы: УЗИ, сцинтиграфия печени.
4. Лабораторное исследование (общий анализ крови, биохимические исследования крови, определение серологических маркеров вирусных гепатитов - HBsAg и анта - HCV JgG и JgM; ПЦР - индикация HCV - РНК и определение генотипа HCV).
5. Исследование агрегационной способности тромбоцитов на агрегометре с агонистами - ристоцетином, аденозиндифосфатом (АДФ) и коллагеном.
6. Тесты оценки функционального состояния эндотелия:
• подсчет количества десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови по методу Hladovec, 1978г. (H.H. Петрищев, 2001г.);
• количественное определение васкулоэндотелиалыюго фактора роста в плазме крови иммуноферментным методом па аппарате StatFax с использованием набора BIOSOURCE (США).
• количественное определение функциональной активности фактора Виллсбранда на агрегометре 230 LA НПФ Биола (г. Москва) с использованием набора для количественного определения vWF фирмы НПО «Ренам» (г. Москва);
• определение уровня общего оксида азота в плазме крови иммуноферментным методом на аппарате StatFax с использованием набора SYSTEMS (США);
• определение уровня эццотелина-1 в плазме крови иммуноферментным методом на аппарате StatFax с использованием набора BIOMEDICA CRUPPE (США).
Общее количество лабораторных исследований, сделанных нами в процессе работы составило более 2000 тестов.
Статистическая обработка материала. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ STATISTICA 6,0 Microsoft и Office Excell 2003. Для описания полученных количественных признаков использовалось среднее арифметическое (М)± одно среднее квадратичное стандартное отклонение (ст). Для сравнения количественных признаков в двух группах статистический анализ результатов произведен с применением критерия Стыодента. При оценке значимости различий показателей, полученных при динамическом наблюдении, использовался парный критерий Стыодента. Нулевая гипотеза отвергалась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении для р<0,05. Для корреляционного анализа применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г). Проводилась оценка операционных характеристик тестов оценки функционального состояния эндотелия - диагностической чувствительности (ДЧ), диагностической специфичности (ДС) и
диагностической эффективности (ДЭ) (Меньшиков В.В., 1997г.). Распределение результатов исследований получали при помощи построения кумулятивных кривых и нахождении точки разделения между обследуемыми группами.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ клинического статуса больных ХГС и ЦП, данных физикалыюго обследования, оценка лабораторных показателей, данных инструментальных методов исследования (УЗИ и сцинтиграфия печени) позволили определить ведущие синдромы (табл. 1,2).
Таблица 1
Ведущие синдромы в группах больных ХГ и ЦП
Синдромы ХГ ЦП
Астенический 82% 100%
Диспепсический 60% 100%
Геморрагический — 32%
Гепатомегалия 88% 70%
Спленомегалия 6% 67%
Гиперспленизм — 76%
Цитолитический 78% 83%
Холестатический 19,6% 83%
Печеночно-клеточной недостаточности 19,6% 90%
Мезенхимально-воспалительный 74,5% 100%
Портальная гипертензия — 100%
Тромбоцитопения 15% 40%
Основные биохимические показатели у больных ХГС и ЦП представлены в таблице 2.
Таблица 2
Сравнительный анализ биохимических показателей в группах больных ХГС, ЦП и в группе практически здоровых лиц (М + о)
Показатели Контрольная группа ХГС ЦП Pl-2 Pl-3 Р2-3
1 2 3
Общий белок, г/л 72,22±6,42 73,61± 6,56 66,23+ 6,22 0,5 0,02* 0,005*
АЛТ, МЕ/л 24,2+7,9 76,54+ 54,7 82,8± 53,5 0,001* 0,004* 0,1
ACT, МЕ/л 23,53+7,2 60,57+ 38,6 89,4+ 55,1 0,001* 0,0001* 0,01*
ггтп, МЕ/л 22+5,74 49,3+ 23,88 113,1+ 62,1 0,002* 0,0001* 0,06
ЩФ, МЕ/л 59,18+20,04 87,01 ± 15,25 154,93± 54,04 0,01* 0,0001* 0,01*
Билирубин общий, мкмоль/л 11,5±5,5 17,2±7 48,8± 30,7 0,001* 0,01* 0,001*
Билирубин связанный, мкмоль/л 3,6+2,2 10,8± 5,3 26,3± 12,6 0,01* 0,01* 0,01*
Тимоловая проба, Ед 1,53±0,94 3,89+ 2,2 7,6±3,7 0,01* 0,001* 0,001*
птв, сек 16,67+1,02 15,99+ 2,32 20,44+ 3,7 0,2 0,0001* 0,0001*
р - достоверность различий * - различия достоверны
По результатам лабораторных тестов у больных ХГС увеличение аланинаминотрансферазы (AJIT) и аспартатаминотрансферазы (ACT) до 3 норм отмечалось у 40% больных, до 10 норм - у 30% пациентов, более чем в 10 норм - у 8% пациентов, у 22% больных активность ферментов не превышала нормальные значения.
Показатели функционального состояния эндотелия при ХДЗП значимо и достоверно отличались от аналогичных параметров у практически здоровых лиц (табл. 3).
Таблица 3
Сравнительный анализ показателей функционального состояния эндотелия у
больных ХДЗП и в группе контроля (М±о)
Показатели Контрольная группа ХДЗП Р
ДЭЦ, 104/л 3,02+1,21 7,01±2,58 0,001*
VEGF, пг/мл 158,86+72,83 285,82+115,07 0,001*
vWF, % 80,11+9,77 107,18±27,5 0,01*
Ж),мкмоль/л 29,43+3,34 16,8*9,7 0,001*
ЕИ,фмоль/л 0,3+0,13 0,74+0,38 0,0001*
р - достоверность отличий в сравниваемых группах
* - различия достоверны
Увеличение количества ДЭЦ (р=0,001) и функциональной активности (р=0,01) подтверждают наличие выраженного повреждения сосудистого эндотелия при ХДЗП. Уровень УЕОР при ХДЗП был достоверно повышен (р=0,001), что может свидетельствовать о неоангиогенезе и сосудистой перестройке в печени на фоне повреждения эндотелия. Достоверное снижение уровня N0 (р=0,001) свидетельствует о недостаточной базовой выработке N0 в эндотелии, что в сочетании с повышением концентрации ЕМ (р=0,0001) указывает на дисбаланс соединений, влияющих на тонус сосудов.
Группы больных ХГ и ЦП не сопоставимы по возрасту. Для исключения возможного наличия у больных ХДЗП зависимости эндотелиальных
нарушений от возраста, в группах больных ХГ и ЦП был проведен корреляционный анализ возраста и показателей функционального состояния эндотелия, при котором достоверных взаимосвязей не найдено. При сравнительном анализе показателей функционального состояния эндотелия в группах больных ХГ и ЦП, не сопоставимых по возрасту, было выявлено, что у больных ЦП имеются более достоверно выраженные признаки повреждения эндотелия в сравнении с группой пациентов с ХГ: количество ДЭЦ в плазме крови было (8,12±2,67-104/л - при ЦП и 5,89±2,16-10'7л - при ХГС; р=0,001), уровень УЕОИ составил (374,95±11б,61пг/мл и 249,51±94,25пг/мл соответственно; р=0,001), функциональная активность у\¥Б (120,0+15,8% и 102,1+14,7% соответственно; р=0,001). Синдром ДЭ в группе больных ЦП также был более выраженным, чем у больных ХГ и характеризовался достоверно более низким уровнем N0 (13Д±4,5мкмоль/л и 18,6±9,03мкмоль/л соответственно; р=0,01) и достоверно высоким уровнем ЕМ в плазме крови больных ЦП (0,79+0,24фмоль/л и 0,68±0,23фмоль/л соответственно; р=0,001) (рис. 1,2,3).
/
■^ШЙШШ
5№Ш У
/ / / / / /
О 2 4 6 8 70 10'/л
_дэц_
|о Больные ХГ в Больные ЦП |
Рисунок 1.
Сравнительный анализ количества ДЭЦ в группах больных ХГ и ЦП
У
249JU94&
/ / / / /
О 100 200 300 400 reaf,nr/M
ХГ в Больные ЦП
а больные ХГ в Больные ЦП
Рисунок 2. Сравнительный анализ количества ДЭЦ и функциональной активности у\\Т? в группах больных ХГ и ЦП
У
Ш1§йй§1
т*т Т
/ / / / /
0.6 0,65 0,7 0/5 о.е
ЕМ,фмапь/л
0 больные ЦП
Р10,мшоль/л |дБольныеХГ пБольныеЦП j
Рисунок 3. Сравнительный анализ уровня N0 и Et-1 в группах больных
ХГ и ЦП
Таким образом, при ХДЗП имеются признаки повреждения и дисфункции эндотелия, не зависящие от возраста больных и более выраженные при ЦП, подтверждающие по нашему мнению роль синдрома повреждения и ДЭ, как патогенетического механизма развития портальной гипертензии и дальнейшего прогрессировать патологического процесса.
Проведен сравнительный анализ показателей функционального состояния эндотелия у больных ХГС с разной выраженностью синдрома цитолиза (табл. 4). У больных ХГС с нормальными значениями АЛТ и ACT и у пациентов с минимальным цитолизом (АЛТ и ACT до 3 норм) достоверных отличий показателей функционального состояния эндотелия не обнаружено. В группе больных ХГС с умеренным цитолизом (АЛТ и ACT до 10 норм)
имелись более выраженные эндотелиалыше нарушения, достоверно и значимо отличающиеся от предыдущих двух групп.
Таблица 4
Сравнительный анализ показателей функционального состояния эндотелия у больных ХГС с разной степенью выраженности синдрома
цитолиза (М±а)
Показатели Без цитолиза Минимальный цитолиз Умеренный цитолиз р!-2 Р1-3 Р2-3
1 2 3
АЛТ, МЕ/л 33,43± 5,69 53,81± 16,53 158,6±31,5 0,004* 0,001* 0,001*
АСТ, МЕ/л 31,26+5,6 56,61± 25,03 149,1± 29,11 0,005* 0,001* 0,001*
ДЭЦ, 1(У7л 4,83±1,26 5Д9±1,18 7,1 ±1,0 0,1 0,01* 0,01*
УЕСИ, пг/мл 186,67± 4,46 233,3± 61,95 320,46+ 53,97 0,3 0,01* 0,1
% 89,0±5,24 90,28+ 13,68 116,25± 10,7 0,3 0,01* 0,01*
N0, мкмоль/л 21,9+7,8 18,38+7,6 16,12±3,42 0,3 0,1 0,2
ЕМ, фмоль/л 0,47±0,16 0,55±0,18 0,7+0,26 0,8 0,01* 0,01*
р - достоверность отличий в сравниваемых группах
* - различия достоверны
У больных ХГС активация патологического процесса, косвенно оцениваемая по уровню АЛТ и АСТ, сопровождается увеличением степени выраженности эндотелиальных нарушений, что весьма логично, так как ферментемия при ХГС обусловлена повреждением гепатоцитов под
воздействием вирусного агента в фазе реактивации заболевания, что приводит к снижению детоксикационной функции гепатоцитов и соответственно сопровождается ростом эндогенной интоксикации, роль которой в патогенезе ДЭ доказана многочисленными исследованиями. Также необходимо отметить тот факт, что колебания АЛТ в известной мере коррелируют с уровнем вирусемии (Соринсон С.Н., 1996). Поэтому, можно предположить наличие зависимости функционального состояния эндотелия от уровня вирусной нагрузки и роль НСУ в патогенезе эндотелиальных нарушений при ХГ.
В настоящем исследовании в группах больных ХГ и ЦП выявлены достоверные корреляции показателей функционального состояния эндотелия между собой, что подтверждает наличие эндотелиальных нарушений при ХДЗП, так как усиление десквамации эндотелиоцитов сопровождается повышением уровня \TEGF и функциональной активности у\\Т, снижением уровня N0 и повышением концентрации ЕМ (табл. 5).
Таблица 5
Корреляционный анализ показателей функционального состояния
эндотелия в группах больных ХГ и ЦП
Показатели ХГ ЦП
г1 Р1 г2 р2
ДЭЦиУЕСБ 0,61 0,015* 0,86 0,0003*
ДЭЦ и у\УР 0,55 0,014* 0,8 0,0004*
ДЭЦиШ -0,57 0,003* -0,92 0,00001*
ДЭЦ и ЕС-1 0,76 0,00004* 0,85 0,0005*
УЕвР 0,72 0,013* 0,85 0,0002*
УЕОБ и N0 -0,49 0,125 -0,9 0,0001*
уМТРиШ -0,36 0,02* -0,78 0,00001*
у\УБиЕИ 0,37 0,02* 0,72 0,0003*
Ж)иЕ1-1 -0,91 0,00001* -0,74 0,0003*
Примечание: г1 - взаимосвязь показателей в группе больных ХГ; г2 -взаимосвязь показателей в группе больных ЦП; р1 - достоверность отличий в группе пациентов с ХГ; р2 - достоверность отличий в группе пациентов с ЦП; * - различия достоверны
Корреляционный анализ выявил взаимосвязь маркеров состояния эндотелия и биохимических показателей функциональных печеночных проб при ХДЗП (табл. 6).
Таблица 6
Корреляционный анализ показателей функционального состояния
эндотелия и биохимических маркеров в группах больных ХГ и ЦП
Показатели ХГ ЦП
г1 Р1 г2 р2
ДЭЦиАЛТ 0,69 0,01* 0,5 0,01*
ДЭЦиАСТ 0,18 0,3 0,56 0,005*
ДЭЦ и общий билирубин 0,62 0,001* 0,7 0,0001*
ДЭЦиЩФ 0,9 0,0003* 0,87 0,00002*
ДЭЦиГГТП 0,8 0,2 0,89 0,0005*
ДЭЦ и общий белок -0,02 0,9 -0,8 0,0003*
ДЭЦ и ПТВ - 0,02 0,89 -0,6 0,02*
УЕвР и АЛТ 0,11 0,77 0,83 0,001*
УЕСР и АСТ 0,33 0,16 0,92 0,00002*
УЕСБ и общий билирубин 0,08 0,8 0,9 0,00001*
УЕСБ и ГГТП 0,97 0,005* 0,9 0,006*
УЕСБ и общий белок -0,97 0,005* -0,9 0,01*
УЕвР и ПТВ -0,4 0,05 -0,89 0,01*
И АЛТ 0,1 0,5 0,6 0,001*
и АСТ 0,2 0,2 0,59 0,002*
vWF и общий билирубин 0,05 0,9 0,6 0,005*
уТОИЩФ 0,61 0,14 0,53 0,03*
и ГГТП 0,97 0,05 0,9 0,0003*
у'Ш5 и общий белок -0,46 0,35 -0,77 0,001*
уШ7 И ПТВ -0,08 0,64 -0,55 0,03*
ЫОиАЛТ -0,6 0,03* -0,46 0,01*
N0 и АСТ -0,18 0,3 -0,49 0,01*
N0 и общий билирубин -0,1 0,8 -0,77 0,0001*
N0 и тимоловая проба -0,2 0,7 -0,6 0,02*
N0 и общий белок од 0,7 0,76 0,001*
N0 и ПТВ 0,26 0,1 0,9 0,03*
ЕМ и АЛТ 0,69 0,01* 0,83 0,00004*
ЕМ и АСТ 0,23 0,1 0,86 0,00001*
ЕМ и общий билирубин 0,005 0,9 0,73 0,001*
ЕМ и связанный билирубин 0,8 0,2 0,66 0,05*
ЕМ и ЩФ 0,42 0,3 0,8 0,0002*
ЕМ и ГГТП 0,42 0,3 0,8 0,02*
ЕМ и тимоловая проба 0,13 0,5 0,54 0,03*
ЕМ и общий белок -0,5 0,09 -0,8 0,001*
Примечание: г1 - взаимосвязь показателей в группе больных ХГ; г2 -взаимосвязь показателей в группе больных ЦП; р1 - достоверность отличий в группе пациентов с ХГ; р2 - достоверность отличий в группе пациентов с ЦП; * - различия достоверны
Таким образом, корреляционный анализ в группе больных ХГ выявил достоверные взаимосвязи показателей повреждения эндотелия с биохимическими маркерами цитолиза и холестаза. При ЦП степень повреждения и ДЭ достоверно определяется выраженностью синдромов цитолиза, холестаза, печсночно-клеточной недостаточности и мезенхималыюго воспаления, что вполне логично объясняется степенью поражения печени и подтверждает диагностическую значимость синдрома ДЭ при оценке тяжести ХДЗП.
В связи с актуальностью вопроса разработки и внедрения в клиническую практику биохимических маркеров морфологических проявлений вирусного поражения печени, к которым можно отнести маркеры функционального состояния печени, нам представилось целесообразным рассчитать операционные характеристики тестов оценки функционального состояния эндотелия, а именно, диагностическую чувствительность (ДЧ), диагностическую специфичность (ДС) и диагностическую эффективность (ДЭ), для выявления у больных ХДЗП синдрома повреждения и ДЭ и оценки степени выраженности эндотелиальных нарушений при ХГ и ЦП (табл. 7,8).
Таблица 7
Операционные характеристики тестов определения функционального состояния эндотелия у больных ХДЗП
Тесты Точка разделения ДЧ,% дс,% дэ,%
ДЭЦ, 104/л 4,5 93 80 85
УЕвР, пг/мл 262,5 100 100 70
\Ш>,% 85 89 70 78
N0,мкмоль/л 22 95 90 86
ЕМ, фмоль/л 0,5 90 90 76
Примечание: ДЧ - диагностическая чувствительность; 1 С - диагностическая
специфичность; ДЭ - диагностическая эффективность
Таким образом, количество ДЭЦ > 4,5- 104/л, уровень N0 < 22 мкмоль/л, Еь 1 > 0,5 фмоль/л, функциональная активность у\УР > 85% и концентрация УЕОР > 262,5 пг/мл свидетельствуют о наличии ДЭ при ХДЗП с чувствительностью 89-100%, при этом специфичность данных сдвигов колеблется от 70 до 86%, а эффективность в пределах 70-86%. (табл. 7).
Таблица 8
Операционные характеристики тестов определения функционального состояния эндотелия у больных ХГ и ЦП
Тесты Точка разделения ДЧ,% ДС,% ДЭ,%
ДЭЦ, 104/л 7,1 80 85 80
\TiGF, пг/мл 337,5 80 91 87,5
102 70 73 75
N0, мкмоль/л 17 80 87 70
ЕМ, фмоль/л 0,8 72 80 75
Таким образом, имеется возможность дифференциации степени выраженности эндотелиальных нарушений при ХГ и ЦП. Количество ДЭЦ < 7,1-104/л, уровень N0 > 17,0 мкмоль/л, Ео1 < 0,8 фмоль/л, функциональная активность < 102% и концентрация УЕвР < 337,5 пг/мл характерны для поражения эндотелия при ХГ. Показатели, превышающие эти значения, свидетельствуют о более выраженном поражении эндотелия при ЦП (табл. 8).
В ходе работы нам представилось интересным оценить влияние комбинированной ПВТ у больных ХГС на функциональное состояние эндотелия. На фоне комбинированной ПВТ реафероном в сочетании с рибавирином в основной группе больных ХГС количество ДЭЦ достоверно снизилось на 35,5% (р=0,002) от исходного значения, уровень УЕОР понизился на 46% (р=0Д), функциональная активность у\\Т достоверно снизилась на 16% (р=0,042) от исходного уровня, что свидетельствует об уменьшении степени повреждения эндотелия; уровень N0 значимо повысился на 35% (р=0,01), а концентрация ЕМ значимо и достоверно снизилась на 63% (р=0,01), что свидетельствует об уменьшении степени дисфункции эндотелия. В группе сравнения достоверной коррекции вышеупомянутых показателей функционального состояния эндотелия в процессе лечения не наблюдалось (табл. 9).
Таблица 9
Динамика показателей функционального состояния эндотелия в сравниваемых группах больных ХГС в процессе лечения (М + с)
Показатели Основная группа Группа сравнения Р1-2
1 2
ДЭЦ до лечения, 104/л 6,2±1,4 5,09+1,8 0,6
ДЭЦ в процессе лечения, 104/л 4,0+0,7 4,8+0,7 0,002*
Р • 0,002* 0,27
УЕвР до лечения, пг/мл 215,9+124,5 279,36±115 0,48
\nEGF в процессе лечения, пг/мл 115,9+32,6 203,6±103,6 0,9
Р 0,1 0,6
у\УР до лечения, % 101,4+13,7 99,7±12,7 0,8
в процессе лечения, % 85,8+9,9 92,5+7,9 0,2
Р 0,042* 0,32
N0 до лечения, мкмоль/л 16,7±4,8 17,5±3,5 0,6
N0 в процессе лечения, мкмоль/л 25,6±6,8 18,2±3,4 0,01*
Р 0,01* 0,7
Е1-1 до лечения, фмоль/л 0,81+0,33 0,72+0,3 0,6
ЕМ в процессе лечения, фмоль/л 0,3±0,2 0,64+0,2 0,0001*
Р 0,01* 0,16
р - достоверность отличий на этапах исследования; * - различия достоверны
Следовательно, комбинированная ПВТ реафероном в сочетании с рибавирином у больных ХГС через 1 месяц от её начала приводит к
уменьшению эндотелиальных нарушений. При оценке позднего вирусологического ответа у 90% пациентов основной группы после ПВТ установлена элиминация НСУ.
ВЫВОДЫ
1. У больных хроническими диффузными заболеваниями печени имеются признаки повреждения и дисфункции эндотелия.
2. Методы комплексной оценки функционального состояния эндотелия, обладают высокой диагностической чувствительностью, специфичностью и эффективностью и позволяют дифференцировать степень тяжести эндотелиальных нарушений при хроническом гепатите и циррозе печени.
3. При хронических диффузных заболеваниях печени степень поражения эндотелия не зависит от возраста больных.
4. При циррозе печени степень повреждения и дисфункции эндотелия определяется выраженностью синдромов цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности и мезенхимального воспаления. При хроническом гепатите степень повреждения эндотелия определяется выраженностью синдромов цитолиза и холестаза.
5. Комбинированная противовирусная терапия реафероном в сочетании с рибавирином у больных хроническим гепатитом С через 1 месяц от её начала приводит к уменьшению эндотелиальных нарушений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплекс методов диагностики у больных ХДЗП следует включать определение маркеров повреждения и дисфункции эндотелия: количество десквамированных эндотелиоцитов, уровень оксида азота, эндотелина-1, концентрацию васкулоэндотелиалыюго фактора роста и определение функциональной активности фактора Виллебранда. Количество ДЭЦ > 4,5-104/л, уровень N0 < 22 мкмоль/л, ЕМ > 0,5 фмоль/л, функциональная активность > 85% и концентрация УЕОР
> 262,5 пг/мл, свидетельствуют о наличии повреждения и дисфункции эндотелия при ХДЗП.
2. Дифференциальную диагностику степени выраженности эндотелиальных нарушений при хроническом гепатите и циррозе печени следует осуществлять с учетом оценки показателей функционального состояния эндотелия. Количество ДЭЦ < 7,1-10%, уровень N0 > 17,0 мкмоль/л, ЕМ < 0,8, функциональная активность уШ? < 102% и концентрация УЕОР < 337,5 пг/мл характерны для поражения эндотелия при ХГ. Показатели, превышающие эти значения, свидетельствуют о более выраженном поражении эндотелия при ЦП.
3. При проведении противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом целесообразно учитывать динамику показателей функционального состояния эндотелия.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Щекотова А.П. Роль вазоактивных цитокинов в патогенезе хронических гепатитов / А.П. Щекотова, Б.В. Головской, И.В. Щекотова, И.А. Булатова // Материалы научной сессии «Терапия и кардиология». -2006.-Пермь-С. 44-45.
2. Булатова И.А. Дисфункция эндотелия и возможности ее коррекции па фоне противовирусной терапии при хроническом гепатите С / И.А. Булатова, А.П. Щекотова И Материалы Тринадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». - 17-19 марта 2008г. - Москва. -Приложение к Российскому журналу гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. -(том XVIII). -С. 70.
3. Булатова И.А. Дисфункция эндотелия и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз при хронических заболеваниях печени / И.А. Булатова И Материалы научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины». -10-11 апреля 2008г. - Пермь. - С. 130-132.
4. Булатова И.А. Оксид азота как маркер дисфункции эндотелия при хронических диффузных заболеваниях печени / И.А. Булатова II Материалы 42-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины». - 22-23 апреля 2008г. - Тюмень. - С. 73.
5. Булатова И.А. Роль оксида азота и эндотелина-1 в патогенезе эндотелиальной дисфункции при хронических заболеваниях печени / И.А. Булатова И АВЕТИС-ПРЕСС. Есть мнение... Научно-медицинский альманах «АВЕТИС-ПРЕСС. Есть мнение...». -2008. - №1 (1). - С. 9-11.
6. Булатова И.А. Эндотелиальная дисфункция и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз при хронических заболеваниях печени ! И.А. Булатова // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. -2008. - Том 6,- Выпуск № 3. - Часть 2. - С. 17-20.
7. Третьякова Ю.И. Влияние периоперационного стресса на состояние эндотелия сосудов и фагоцитарную активность нейтрофилов у больных хроническим калькулезным холециститом с психовегетативным синдромом / Ю.И. Третьякова, И.Б. Соловьева, И.А. Булатова П Пермскиймедиц.журнал-2008.-ТомXXV. - №1.-С. 112-118.
8. Булатова И.А. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе хронического гепатита С / И.А. Булатова, А.П. Щекотова, Р.Б. Галъбрайх, H.JI. Макарова // Мир вирусных гепатитов. - 2008. - С. 2-5.
9. Щекотав В.В. Влияние периоперационного стресса на эндотелий сосудов и фагоцитарную активность нейтрофилов у больных хроническим калькулезным холециститом / В.В. Щекотов, И.Я. Циммерман, Ю.И. Третьякова, И.В. Соловьева, А.П. Щекотова, И.А. Булатова // Медицина критических состояний. - 2008. - № 1. - С. 38-43.
10. Булатова И.А. Дисфункция эндотелия при хронических диффузных заболеваниях печени / И.А. Булатова, А.П. Щекотова, Ю.И. Третьякова И Казанский медицинский журнал. - 2009. - Том ХС. - № 1. - С. 46-48.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ - аланинаминотрансфераза
ACT - аспартатаминотрансфераза
ГГТП - гамма-глютамилтрапспептидаза
ДС - диагностическая специфичность
ДЧ - диагностическая чувствительность
ДЭ - дисфункция эндотелия
ДЭЦ - десквамированные эндотелиоциты
ПТВ - протромбиновое время
ХГ - хронический гепатит
ХГС - хронический гепатит С
ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени
ЦП - цирроз печени
ЩФ - щелочная фосфатаза
Et-1 - эндотелии-1
HCV - вирус гепатита С
NO - оксид азота
VEGF - васкулоэндотелиальный фактор роста vWF - фактор Виллебранда
БУЛАТОВА ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ И ЕГО ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРИ ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
14.00.05. - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Автореферат печатается по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 21.04.2009 г.
Подписано в печать 21.04.2009. Тираж 110 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 72/2009.
Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105
Оглавление диссертации Булатова, Ирина Анатольевна :: 2009 :: Екатеринбург
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Современные представления о функциональном состоянии сосудистого эндотелия и его особенностях при хронических диффузных заболеваниях печени.
1.1. Современное состояние проблемы хронических диффузных заболеваний печени.
1.2. Строение и функции сосудистого эндотелия.
1.3. Особенности эндотелия печёночных гемокапилляров.
1.4. Современные представления о повреждении и дисфункции эндотелия.
1.4.1. Понятие о дисфункции эндотелия, маркеры повреждения и дисфункции эндотелия.
1.4.2. Особенности дисфункции эндотелия печёночных гемокапилляров.
1.5. Методы оценки функционального состояния сосудистого эндотелия.
1.6. Принципы коррекции дисфункции эндотелия.
Глава 2. Объем наблюдений, методы обследования, программа лечения.
2.1. Дизайн исследования.
2.2. Общая характеристика наблюдений.
2.2.1. Объем наблюдений и клиническая характеристика больных.
2.2.2. Методы обследования.
2.3. Тесты оценки функционального состояния эндотелия и агрегационной активности тромбоцитов.
2.4. Программа лечения.
2.4.1. Методика лечения больных хроническим гепатитом С комбинированной противовирусной терапией.
2.5. Определение операционных характеристик тестов оценки функционального состояния эндотелия.
2.6. Статистическая обработка.
Глава 3. Характеристика клинического состояния, биохимических показателей, функционального состояния эндотелия и агрегационной способности тромбоцитов у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.
3.1. Клинические синдромы и биохимические показатели у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени.
3.2. Показатели функционального состояния эндотелия и его диагностическая значимость при хроническом гепатите и циррозе печени.
3.3. Особенности агрегационной активности тромбоцитов в группах больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
Глава 4. Оценка влияния комбинированной противовирусной терапии реафероном в сочетании с рибавирином на функциональное состояние эндотелия у больных хроническим гепатитом С.,.
4.1. Динамика уровней аминотрансфераз у больных хроническим гепатитом
С в процессе лечения.
4.2. Динамика показателей функционального состояния эндотелия у больных хроническим гепатитом С в процессе терапии.
4.3. Клинические примеры.
Обсуждение результатов исследования.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Булатова, Ирина Анатольевна, автореферат
Актуальность темы. Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) являются серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира. Широкая распространенность ХДЗП (от 3 до 15 на 1000 обследованных), неуклонный рост заболеваемости, инвалидности и смертности обусловливает актуальность данной проблемы [42, 61].
Основным этиологическим фактором, приводящим к развитию хронических поражений печени, являются гепатотропные вирусы [58, 83]. Согласно данным ВОЗ в разных странах мира вирусами гепатита инфицировано или в прошлом перенесли гепатит около 2 млрд человек [6, 60, 77]. В России по данным эпидемиологов число инфицированных вирусом гепатита С (HCV) составляет от 3 до 4 млн. человек [61]. В индустриально развитых странах он является причиной развития у 70% больных хронических гепатитов (ХГ), доля больных на стадии цирроза печени (ЦП) среди всех инфицированных HCV составляет по разным данным от 20 до 40%. Значительно возросла частота HCV-ассоциированной гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [6, 76]. В связи с этим, своевременная диагностика и рациональная терапия HCV-инфекции - важнейшее условие снижения количества осложнений, профилактики прогрессирования в ЦП и формирования ГЦК, а также увеличения продолжительности жизни больных.
Универсальность метаболических нарушений гепатогенного происхождения предусматривает системность травматизации эндотелиальной выстилки [44]. Вопрос изучения дисфункции сосудистого эндотелия стоит особо остро на повестке дня в связи с полученными многочисленными данными о его участии во многих физиологических и патофизиологических процессах в организме. Дисфункция эндотелия (ДЭ) является предиктором и неизменным атрибутом патогенеза ряда заболеваний [20, 34]. На сегодняшний день патогенетическая роль ДЭ общепризнанна и считается важным аспектом патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, бронхиальной астмы, онкологических заболеваний, интоксикаций, инфекций [14, 24, 67]. Эндотелиальный сосудистый монослой рассматривается и как мишень для лечебных и профилактических воздействий [34]. Под ДЭ в настоящее время понимают, прежде всего, дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, протромботических и пролиферативных факторов [5]. Эндотелий как уникальное «эндокринное дерево» вырабатывает огромное количество биологических активных веществ (БАВ), влияющих на тонус и ангиогенез сосудов (оксид азота, эндотелии-1, васкулоэндотелиальный фактор роста и др.), регулирующих гемостаз, адгезию и агрегацию тромбоцитов (фактор Виллебранда), иммунный ответ и неспецифическую воспалительную активность [5, 15, 44, 111]. Сегодня появилось новое стратегическое понятие — васкулярная медицина [15].
При заболеваниях печени происходит повреждение эндотелиальных клеток печеночных синусоидов, изменения внутрипеченочной гемодинамики, увеличение продукции цитокинов и свободных радикалов [17, 44, 157]. Процессы ангиогенеза в печени тесно связаны с функциональной состоятельностью эндотелия. Однако механизмы и роль ДЭ в патогенезе ХДЗП, а также возможности ее коррекции еще недостаточно изучены. В связи с этим, важно изучить особенности клинических проявлений, оценить наличие и степень выраженности ДЭ у больных хроническим гепатитом С (ХГС) и ЦП, а также рассмотреть возможность коррекции эндотелиальных нарушений.
Все это послужило причиной и определило цель нашей работы.
Цель работы: оценить функциональное состояние эндотелия при хроническом гепатите и циррозе печени и охарактеризовать диагностическое значение эндотелиальной дисфункции в оценке тяжести хронических диффузных заболеваний печени.
Для реализации данной цели поставлены следующие основные задачи:
1. Изучить функциональное состояние эндотелия при хронических диффузных заболеваниях печени.
2. Охарактеризовать зависимость степени выраженности эндотелиальных нарушений от тяжести поражения печени.
3. Провести оценку диагностического значения эндотелиальной дисфункции при хроническом гепатите и циррозе печени.
4. Оценить динамику показателей функционального состояния эндотелия у больных хроническим гепатитом С в процессе комбинированной противовирусной терапии.
Научная новизна работы:
1. Впервые изучено функциональное состояние эндотелия при патологии печени и оценена зависимость степени выраженности эндотелиальных нарушений от тяжести поражения печени. Установлено, что при хронических диффузных заболеваниях печени имеются признаки повреждения и дисфункции эндотелия, более выраженные при циррозе печени.
2. Впервые установлено, что предложенные тесты оценки функционального состояния эндотелия, представленные маркерами повреждения (десквамированные эндотелиоциты, васкулоэндотелиальный фактор роста, фактор Виллебранда) и дисфункции эндотелия (оксид азота и эндотелии-1), обладают достаточно высокой диагностической чувствительностью, специфичностью и эффективностью, и позволяют выявлять поражение эндотелия у больных хроническим диффузными заболеваниями печени, а также дифференцировать степень выраженности эндотелиальных нарушений при хроническом гепатите и циррозе печени.
3. Впервые установлено, что использование у больных хроническим гепатитом С комбинированной противовирусной терапии реафероном в сочетании с рибавирином сопроворждается уменьшением эндотелиальных нарушений.
Практическая ценность работы: предложен комплекс методов оценки функционального состояния эндотелия при ХДЗП, и определения специфичности и степени выраженности эндотелиальных нарушений при хроническом гепатите и циррозе печени. Выявленные изменения показателей функционального состояния эндотелия, значимость его роли в патогенезе ХДЗП, а также высокие операционные характеристики методов оценки функционального состояния эндотелия, позволили обосновать возможность их включения в программу обследования больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
Результаты исследования позволили выявить положительную динамику показателей функционального состояния эндотелия при ХГС на фоне комбинированной противовирусной терапии реафероном в сочетании с рибавирином, что подтверждает обоснованность данной терапии при этой патологии печени.
Положения, выносимые на защиту:
1. Синдром повреждения и дисфункции эндотелия является значимой характеристикой патогенеза ХДЗП.
2. Степень выраженности нарушений функционального состояния эндотелия существенно больше при ЦП в сравнении с ХГ.
3. Противовирусная терапия при ХГС сопровождается значительным улучшением параметров функционального состояния эндотелия.
Внедрение. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии и на курсе клинической лабораторной диагностики при кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава». С осени 2008 г. предложенный лабораторный тест оценки количества десквамированных эндотелиоцитов используется в клинико-диагностических лабораториях КМСЧ № 1 и в НУЗ «ОКБ на ст. Пермь-2 Свердловской железной дороги ОАО «РЖД» г. Перми.
Полученные данные целесообразно использовать в профильных отделениях с целью оценки функционального состояния эндотелия и определения степени выраженности эндотелиальных нарушений у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2006), на конференции Пермского краевого отделения Российской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики (Пермь, 2008), на научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины» (Пермь, 2008), на научной сессии ПГМА (Пермь, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 171 наименований работ, в том числе 67 отечественных и 104 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована, материалы исследования представлены в таблицах (21), рисунках (33) и фотографиях (3).
Заключение диссертационного исследования на тему "Функциональное состояние эндотелия и его диагностическая значимость при оценке тяжести хронических диффузных заболеваний печени"
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии и на курсе клинической лабораторной диагностики при кафедре терапии и семейной медицины ФПК и IlilC ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А.Вагнера Росздрава».
С 2008 г. лабораторный тест оценки количества десквамированных эндотелиоцитов используется в клинико-диагностических лабораториях КМСЧ № 1 и в «ОКБ на ст. Пермь-2 ОАО «РЖД» г. Перми.
107
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплекс методов диагностики у больных ХДЗП следует включать определение маркеров повреждения и дисфункции эндотелия: количество десквамированных эндотелиоцитов, уровень оксида азота, эндотелина-1, концентрацию васкулоэндотелиального фактора роста и определение функциональной активности фактора Виллебранда. Количество ДЭЦ > 4,5-104/л, уровень NO < 22 мкмоль/л, Et-1 > 0,5 фмоль/л, функциональная активность vWF > 85% и концентрация VEGF > 262,5 пг/мл, свидетельствуют о наличии повреждения и дисфункции эндотелия при ХДЗП.
2. Дифференциальную диагностику специфичности и степени выраженности эндотелиальных нарушений при хроническом гепатите и циррозе печени следует осуществлять с учетом оценки показателей функционального состояния эндотелия. Количество ДЭЦ < 7,Г104/л, уровень N0 > 17,0 мкмоль/л, Et-1 < 0,8, функциональная активность vWF < 102% и концентрация VEGF < 337,5 пг/мл характерны для поражения эндотелия при ХГ. Показатели, превышающие эти значения, свидетельствуют о более выраженном поражении эндотелия при ЦП.
3. При проведении противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом целесообразно учитывать динамику показателей функционального состояния эндотелия.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Булатова, Ирина Анатольевна
1. Амчиславский Е.И. Цитокиновый контроль процесса ангиогенеза / Е.И. Амчиславский, Д.И. Соколов, Э.Ф. Старикова И Медиц. иммунол. 2003. - Т. 5. -№5-6.-С. 493-506.
2. Баркаган З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. М.: Ньюамед, 2001. - 296 с.
3. Богомолов Б.П. Изменения в системе гемостаза у больных с острым вирусным гепатитом В с печеночной энцефалопатией / Б.П. Богомолов, М.Б. Мохрова, А.В. Девяткин И Клиническая медицина. — 1997. № 7. - С. 26 - 28.
4. Бувальцев В.И. Дисфункция эндотелия, как новая концепция профилактики и лечения ССС / В.И. Бувальцев II Международный мед. журн. — 2001. -№3.- С. 202-208.
5. Бурневич Э.З. Новый взгляд на прогнозирование устойчивого вирусологического ответа при лечении гепатита С / Э.З. Бурневич II Вирусные гепатиты. 2003. - № 1. - С. 6 - 8.
6. Бурневич Э.З. Противовирусная терапия цирроза печени в исходе хронического гепатита / Э.З. Бурневич, Т.Н. Лопаткина, Е.Н. Никулина II Вирусные гепатиты. Достижения и перспективы. Информационный бюллетень. -2005. -№ 2. -С. 3-10.
7. Виноградова Е.Н. Вирусный гепатит С / Е.Н. Виноградова. — СПб.: Миктор (Финляндия). 1996. - 22 с.
8. Влияние ингибитора АПФ (эднита) на портальную гемодинамику у больных циррозом печени / Т.Н. Постников и колл. авторов II Клин. мед. — 1999.-№ 12.-С. 46-48.
9. Габбасов З.А. Новый высокочувствительный метод анализа агрегации тромбоцитов / З.А. Габбасов, Е.Г. Попов, Ю.И. Гаврилов, Е. Я. Позин И Лабораторное дело. 1989. - № 10. - С. 15 - 18.
10. Габбасов З.А. Новый медодический подход к исследованию агрегации тромбоцитов in vitro / З.А. Габбасов, Е.Г. Попов, Ю.И. Гаврилов, Е. Я. Позин И БЭБМ. 1989. - № 10. - С. 437 - 439.
11. Гарбуденко Д.В. Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени / Д.В. Гарбуденко И Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. — 2002. № 5. - С. 23 -28.
12. Гоженко А.И. Роль оксида азота в регуляции микроциркуляции агрегатного состояния крови / А.И. Гоженко, С.Г. Котюжинская II Украинский мед. альманах. 2000. - Т. 3. - № 1. - С. 197 - 200.
13. Гомазков О. А. Эндотелий в кардиологии: молекулярные, физиологические и патологические аспекты / О.А. Гомазков II Кардиология. — 2001. -№ 2.-С. 50-58.
14. Гомазков О.А. Эндотелий — «эндокринное дерево» / О.А. Гомазков II Природа. 2000. - № 5.
15. Долгов В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В.В. Долгов, П.В. Свирин. М. — Тверь: Триада, 2005. - 227 с.
16. Ермолов С.Ю. Дисфункция эндотелия печеночных гемокапилляров: оценка и коррекция геподинамики в терапии хронических заболеваний печени / С.Ю. Ермолов, В.Г. Радченко, А.В. Шатров. СПб, 2000. - 117 с.
17. Закиров ИГ. Содержание оксида азота в сыворотке крови больных вирусными гепатитами / ИГ. Закиров, Л.Ф. Галиева, А.Х. СултановП IV Съезд врачей инфекционистов. М., 1998.
18. Затейщикова АД. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение / АД. Затейщикова, ДА. ЗатейщиковII Кардиология. 1998. - № 96. - С. 68 — 81.
19. Звягинцева Т.Д. Современные представления о сосудистом эндотелии в норме и при патологии желудочно — кишечного тракта / Т.Д. Звягинцева, С.В.
20. Гриднева II Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2005. № 4.-С. 6-12.
21. Ивлева A.JI. Клиническое применение ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина 11/ А.Л. Ивлева. — М.: Медицина, 1998. 158 с.
22. Клинический диагноз лабораторные основы / Под ред. В.В. Меньшикова. — М.: Лабинформ, 1997. - 32 - 45.
23. Коломоец М.Ю. Состояние системы гемостаза у больных хроническим гепатитом и холециститом / М.Ю. Коломоец, О.С. Хухлина, О.С. Зоевидка II Украинский мед. журнал. 2004. - № 4. - С. 42-45.
24. Коломоец Н.М. Эндотелиальная дисфункция и ее клиническое значение / Н.М. КоломоецII Военно мед. журнал. - 2001. - № 5. - С. 29 - 35.
25. Корж А.Н. Современные представления о структуре и биологической роли сосудистого эндотелия / А.Н. Корж И Международный мед. журнал. -2003. -№ 1.-С. 130- 134.
26. Крель П.Е. Современная терапия хронического гепатита С с оценкой" раннего вирусологического ответа / П.Е. Крель, Т.Н. Лопатина, Е.Н. Никулкина II Врач. 2003. - № 5. - С. 42 - 45.
27. Кудряшова О.В. Эндотелиальный гемостаз: система тромбомодуллина и ее роль в развитии атеросклероза и его осложнений / О.В. Кудряшова, Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко II Кардиология. — 2000. № 8. - С. 65 - 70.
28. Кульчицкий O.K. Эндотелиальная дисфункция и процесс старения / O.K. КульчицкийII Лабораторная диагностика. 2002. - № 4. - С. 6 — 9.
29. Лазебник Л.Б. Роль оксида азота в этиопатогенезе некоторых заболеваний органов пищеварения / Л.Б. Лазебник, В.Н. Дроздов, Е.Н. Барышников II Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2005. -№2.
30. Лобзин Ю.В. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Ю.В. Лобзин, КВ. Жданов, В.М. Волжанин. СПб., 2003.
31. Лопаткина Т.Н. Нежелательные эффекты противовирусной терапии хронического гепатита С модифицированным и немодифицированныминтерфероном и рибавирином I Т.Н. Лопаткина II Клиническая гепатология. — 2007.-№4.-С. 18-22.
32. Лупинская З.А. Эндотелий сосудов — основной регулятор местного кровотока / З.А. Лупинская И Вестник КРСУ. 2003. - № 7. - С. 1 - 10.
33. Маланьина К.С. Тромборезистентность сосудистой стенки у больных гипертонической болезнью 11 стадии в процессе лечения престариумом / К. С. Маланьина И Материалы научной сессии. Пермь, 1998.
34. Малая Л.Т. Эндотелиальная дисфункция при патологии ССС / Л.Т. Малая, АН. Корж. — Харьков: Торсинг, 2000. — 432 с.
35. Малышев Н.Ю. Гипоксия и оксид азота / Н.Ю. Малышев, В.А. Монастырская, Б.В. СмиринП Вестник АМН. 2000. - № 9. - С. 41 - 44.
36. Маммаев С.Н. Динамика показателей цитокинового статуса больных хроническим вирусным гепатитом С при лечении а-интерфероном / С.Н. Маммаев II Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 2001. - № 1. — С. 39-42.
37. Михайлов М.И. Вирусы гепатита / М.И. Михайлов II Клиническая гепатология. — 2007. № 4. — С. 3 — 12.
38. Наумова Е.Н. Влияние эналаприла на гемостаз I Е.Н. Наумова, О.М. Глутанина, А.Л. Громов II Человек и лекарство: Материалы VII Российского национального конгресса. М., 2000. - С. 65 - 66.
39. Недогода В.В. Влияние озонотерапии на перекисное окисление липидов, системную и внутрипеченочную микроциркуляцию при хроническом гепатите и циррозе печени / В.В. Недогода, О.Ю. Свириденко, О.Ю. Разваляева II Волгоград, госуд. мед. акад. 2003.
40. Некрутенко Л.А. Капотен оптимизирует состояние гемостаза у больных гипертонической болезнью / Л.А. Некрутенко, А.В. Туев, В.В. Щекотов И Кардиология. 1993. - № 12. - С. 25 - 29.
41. Ольбинская Л.И. Базальная стимулированная активность гуанилатциклазы у больных с артериальной гипертонией: влияние терапиибетта-адреноблокатором небивалолом / Л.И. Ольбинская, Б.Е. Ханоев, О. А. ВартановаП Кардиология. 2000. - № 8. - С. 8 - 13.
42. Онищенко Г.Г. / Г.Г. Онищенко, М.И Михайлов, И.В. Иохгильдян II Материалы V Российской научно — практической конференции. М., 2003.
43. Петрищев Н.Н. Диагностическая ценность определения десквамированных эндотелиоцитов в крови / Н.Н Петрищев, О. А. Беркович II Клиническая лаборат. диагностика. 2001. - № 1. - С. 50 — 52.
44. Петрищев Н.Н. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / Под ред. Н.Н. Петрищева. СПб.: СПбГМУ, 2003.- 184 с.
45. Петрищев Н.Н. Ученые записки / Н.Н. Петрищев II СПбГМУ. 1999. - № 1.-С. 66-71.
46. Петрищев Н.Н. Физиология и патофизиология эндотелия. Тромборезистентность сосудов / Н.Н. Петрищев, Т.Д. Власов. — СПб, 1994.
47. Подымова С Д. Болезни печени. Руководство для врачей / С.Д. Подымова: М.: Медицина, 1993. - 544 с.
48. Поленов С.А. Оксид азота в регуляции функций желудочно кишечного тракта / С.А. Поленов И Российский журнал гастроэнтер., гепатологии и колонопрокт. - 1998. - Т. 8. - № 1. - С. 53 - 60.
49. Поливода С.Н. Фактор Виллебранда как маркер эндотелиальной дисфункции у пациентов с заболеваниями ССС / С.Н. Поливода, А.А. Черепок II Украинский ревматол. журнал. — 2000. № 1. - С. 13-17.
50. Практическая гепатология. Пособие по материалам « школы гепатолога» I Под ред. НА. Мухина. М., 2004. - С. 89 - 95.
51. Ратникова Л.И. Значение оксида азота в повреждении гепатоцитов при патологии печени / Л.И. Ратникова, ИВ. Мельников И Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - № 4. - С. 50 — 54.
52. Рахманова А.Г. Вирусные гепатиты. Пособие для врачей / А.Г. Рахманова и др. М.: Вектор-Бест, 2004. - 60 с.
53. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва. М.: Медиа Сфера, 2002. - 305 с.
54. Розен В.Б. Половая дифференцировка функций печени / В.Б. Розен, Г.Д. Матарадзе, О.В. Смирнова, А.Н. Смирнов. -М.: Медицина, 1991.- 336 с.
55. Сергиенко В.Б. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда / В.Б. Сергиенко, Е.В. Саютина, JI.E. Самойленко И Кардиология. 1999. — Т. 39. -№ 1.-С. 25-30.
56. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике / С.Н. Соринсон. СПб.: ТЕЗА, 1996. - 306 с.
57. Титов В.Н. Оксид азота в регуляции эндотелийзависимой вазодилатации / В.Н. ТитовII Клинич. лаборат. диагностика. 2007. - № 2. - С. 23 - 39.
58. Хазанов А.И. / А.И. Хазанов II Гепатология сегодня: Материалы VI11 Российской конференции. — М., 2003. — С. 4-10.
59. Чередниченко Т.В. Новое эффективное лечение вирусных гепатитов / Т.В. Чередниченко, В.Ф. Учайкин, Т.В. НаплыгинаИ Лечащий врач. 2003. - № З.-С. 82 -83.
60. Чуланов В.П. Молекулярные методы диагностики и оптимизации лечения хронического гепатита С / В.П. Чуланов II Клиническая гепатология. — 2007.-№2.-С. 19-24.
61. Шахильдян И.В. Парентеральные вирусные гепатиты: эпидемиология, диагностика, профилактика / И.В. Шахильдян, М.ИМихайлов, Г.Г. Онищенко. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗРФ, 2003. - 384 с.
62. Шестаков М.В. Дисфункция эндотелия причина или следствие метаболического синдрома? / М.В. Шестаков И Русский мед. журнал. — 2001. -Т. 9. - № 2. - С. 88 - 90.
63. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей. Практическое руководство. Пер. с англ. I Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 864 с.
64. Шитикова А.С. Тромбоцитарный гемостаз / А.С. Шишкова. СПб.: СПб ГМУ, 2000. - 227 с.
65. Яковлев В.М. Сосудистый эндотелий и хламидиозная инфекция / В.М. Яковлев, А.И. Новиков. ~М.: Медицина, 2000. Ill с.
66. A randomized, double-blind trial comparing pegylated interferon alfa-2b to interferon alfa-2b as initial treatment for chronic hepatitis С / K.L. Lindsay, C. Trepo, T. Heintges et al. II Hepatology. 2001. - V. 34. - P. 395 - 403.
67. Abrignahi S. Cellular immune reactions against hepatitis С core antigen in chronic hepatitis С / S. Abrignahi И Gastroenterology. 1995. - V. 108. - P. 1957 -1958.
68. Andersson Т. I. Assesment and treatment of endothelial dysfunction in human / Т. I. Andersson I I J. Am. Coll Cardial. 1999. - V. 34. - P. 631 - 638.
69. Angiogenesis-independent endothelial protection of liver: role of VEGF I J. Le Couter, D.R. Moritz, G.L. Phillips eta/. II Science. 2003. - № 299. - P. 890 - 893.
70. Antiviral therapy for cirrhotic hepatitis C: Association with reduced hepatocellular carcinoma development and improved survival / Y. Shiratori, Y. Ito, O. Yokosuka, F. Imazeki, R. Nakata etalll Ann. Intern. Med. 2005. - V. 142. - P. 105-114.
71. Armstrong G. L. The post incidence jf hepatitis С virus infection: inplications for the future burden of chronic liver disease / G. L. Armstrong II Hepatology. — 2002. -№31. -P. 777-782.
72. Assay of von Willebrand factor in von Willebrand disease and hemophilia. Use of Macroscopic platelet aggregation test. / К. M. Brinkhous etal. II Thromb. Res.- 1975.-V. 6.-P. 627.
73. Bazo J. G. Vascular endothelial gronth factor and von Willebrand factor leves: clinical outcome in stage IV colorectal cancer / J. G. Bazo, J. Rodrigues, V. Catalan 11 Jeurnal of Clinical Oncology. 2004. - № 22.
74. Benvegnu L. Natural history of compensated virol cirrhosis: a prospertive study on the incidence and hierarchy of major complications / L. Benvegnu, M. Gios, S. Boccatoll Cut. 2004. - № 53. - P. 744 - 749.
75. Berkes J. Clobal epidemiology of HCV infection / J. Berkes, S. J. Cofler II Curr. Hop. Rep. 2005. V. 4 (4). - P. 125 - 129.
76. Born G. V. R. Quantitative investigation into the aggregation of blood platelets. / G. V. R. Born 11 J. Physiol. 1962. - P. 67 - 68.
77. BraetF. Structure and dynamics of the fenestrae-associated cytoskeleton of rat liver sinusoidol endothelial cells / F. Braet, R. De Zanger, M. Baekeland et al l/-Hepatology. 1995. - V. 21. - P. 180.
78. Brooks M. Von Willebrand factor / M. BrooksII Hematology. 2000. - №. 18. -P. 509-515.
79. Candhi C.R. An endothelin receptor antagonist TAK-044 ameliorates corbon tetrachloride-induced acute liver injury and portal hypertension in rats / C.R. Candhi, E.M. Nemato, S.C. Watklnsll Liver. 1998. - V. 18. - P. 39 - 48.
80. Cannon R.O. Does coronary endothelial dysfunction cause myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary artery disease / R.O. Cannon II Circulation. 1997. - V. 96. - P. 3251 - 3254.
81. Chendon J.L. World health organization strategy for control of hepatitis B. Control of virus disease / J.L. Chendon II Moreel Dekker Juc. N.-J. - 1998. - P. 141- 164.
82. Chevaliez S. Hepatitis С virus: virology, diagnosis and monogement of antiviral theraphy / S. Chevaliez, J. Pawlofskyll World J. Gastroenterol. 2007. - № 13 (17).-P. 2461 -2466.
83. Ciramenzi A. Jmpact of interferon therapy on the natural history of hepatitis С virus related cirrhosis / A. Ciramenzi, P. Andreone, S. Fiorinoll Cut. 2001. - № 48. -P. 843 -848.
84. Clemens M. Nitric oxide in liver injury / M. Clemens II Hepatology. 1998. -№ 3. - P. 1-5.
85. Cleophas Ton J. Experimental evidence of selective antagonistic action of Nebivolol on pi-adrenergic receptor / Ton J. CleophasII J. Clin. Med. 1998. - V. 2. -P. 1 -8.
86. Combination of ribavirin and interferon-alpha surpasses high doses of interferon-a alone in patients with genotype-lb-related chronic hepatitis CIS. Pol, B. Nalpas, M. Bourliere, P. Couzigon, A. Tran et alII Hepatology. — 2000. V. 31. — P. 1338- 1344.
87. Cost-effectiveness of 24-or 48 weeks of interferon-a2b alone or with ribavirin as initial treatment of chronic hepatitis С / J.B. Wong, T. Poynard, M.H. Ling, J.K. albrecht etalll Am. J. Gastroenterol. 2000. - V. 95. - P. 1524 - 1530.
88. Cross R.K. Nitric oxide in inflammatory bowel disease / R.K. Cross, К. T. Wilson II Jnflam. Bowel. Dis. 2003. - V. 9 - № 3. - P. 179 - 189.
89. Cursen N. Endothelial function in heart failure / N. Cursen, A. Timmis II London. Churchill Livingstone. 1997. - P. 25 - 40.
90. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis С / D.B. Strader, T. Wright, D.L. Thomas et all I Hepatology. 2004. - V. 39. - P. 1147 - 1171.
91. Dubuisson J. Hepatitis С virus proteina / J. Dubuisson I I World J. Gastroenterol. 2007. - № 13 (17). - P. 2406 - 2415.
92. Dvorak H.F. Vascular permeability factor (vascular endothelial factor a critical cytokine in tumor angiogenesis and a potential target for diagnosis and theraphy) / H.F. DvorakH J. Clin. Med. 2002. - V. 20 - P. 4368 - 4380.
93. Effect of peginterferon a-2a on liver histology in chronic hepatitis C: A-meta-analysis of individual patient data / C. Camma, D.Di Bona, F. Sehepis, E.J. Heathcote etalll Hepatology. 2004. - V. 39. - P. 333 - 342.
94. Efficacy of 24 weeks tratment with peginterferon alfa-2b plus ribavirin in patients with chronic hepatitis С infected with genotype 1 and low pretreatment viremia / S. Zeuzem, M. Buti, P. Ferenci et allI J. Hepatol. 2006. - V. 44. - P. 97 -103.
95. Endothelial communication / P.F. Davies, S.P. Oesen, D.E. Claphan et al II Hypertension. 1988. - V. 11. - № 6. - P. 563 - 572.
96. Epidemiology of hepatitis С virus infection in seven european union countries: a critical analysis of the literature / S. Touzet, L. Kraemer, C. Colin, P. Pradat, D. Lanoiretalll Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. - V. 12. - P. 667 - 668.
97. Evaluation of ristocetin-Willebrand factor assay and ristocetin-induced aggregation / J.D. Olson etalll Amer. J. Clin. Path. 1975. - V. 63. - P. 210.
98. Ezaki T. time course of endothelial cell proliferation and microvascular remodeling in chronic inflammation / T. Ezaki, P. Baluk, G. Thurston II Am J. Pathol. -2001. -№ 158.-P. 2043-2055.
99. Faraci F.M. Reculation of the cerebral circulation: role of endothelium and pottasium chronnels / F.M. Faraci, D.D. Heistadll Physiol. Reviews. 1998. - V. 78. - № 2. - P. 53-97.
100. Frantz S. Annate Lmmunity and Angiogenesis / S. Frantz, K.A. Vinecht И Circulation Research. 2005. - V. 96. - P. 15.
101. Gabbasov Z.A. Platelet aggregation: the use of optical density fluctuations to study microaggregate formstion in platelet suspension / Z.A. Gabbasov, E.G. Popov, I. Y. Gavrilovll Thromb. Res. 1989. - V. 54 (3). - P. 215 - 223.
102. Glavanakova V. Desguamation of the vascular endothelium after a normal birth and svegical delivery / V. Glavanakova, G. Popovall Akush. Ginekol. 1989. — V. 28.-№5.-P. 1-6.
103. Helmy A. Enhanced vasodilatation to endothelin antagonism in patients with compensated cirrhosis and the role of nitric oxide / A. Helmy, D.E. Newby, R. Jalan II Cut. 2003. - V. 52. - P. 410 - 415.
104. Hepatic localization of endothelin-1 in patients with idiopathic portal hypertension and cirrhosis of the liver / PS. Kamath, H.A. Carpenter, R. V. Lloyd et all I Liver Transpl. 2000. - V. 6. - № 5. - P. 596 - 602.
105. Hon W.M. Nitric oxide in liver diseases / W.M. Hon, W.H Lee, HE. Khoo II Annals of the New Jork Academy of sciences. 2002. - V. 962. - P. 278 - 295.
106. Impact of pegulated interferon a-2b and ribavirin on liver fibrosis in patients with chronic hepatitis С / Т. Poynard, J. McHutchison, M. Manns et al II Gastroenterology. -2002. V. 122.-P. 1303 - 1313.
107. Impared endothelial nitric oxide synthase activity associated with enhanced caveolin binding in experimental cirrhosis in the rat / V. Shan, M. Toruner, F. Haddad etalll Gastroenterology. 1999. - V. 117. - P. 1222 - 1228.
108. Inflamnatory response and the endothelium / P.L. Meroni, M.O. Borghi, E. Roschi et all I Thromb. Res. 2004. - V. 114. - P. 329 - 334.
109. Jastwal M. Nitric oxide in gastrointestinal epithelial cell carcinogenesis: Linking inflammation to oncogenesis / M. Jastwal, N.F. LaRusso, G.J. Gores II Am. J. Physiol.-2001.-V. 61.-P. 6388-6393.
110. Karoli N.A. The study of circulating endothelial cells in patients with bronchial asthma / N.A. Karoli, A.P. Rebrovll Clin. Med. 2003. - V. 81. - № 7. - P. 22 - 25.
111. Kerr S. Superoxide anion production is increased in a model of genetic hypertension. Role of endothelium / S. Kerr, I. Bronson, M. Melntype II Hypertension. 1999,-V. 33.-P. 1353 - 1388.
112. Kitek A. Optical density variations and microscopic observations in the evaluation of platelet shape change and microaggregate formation / A. Kitek, К Breddin II Thromb. Res. 1980. - V. 44. - P. 154 - 158.
113. Kjaergard L.L. Interferon a with or without ribavirin for chronic hepatitis C: Systematic revien of randomized trials / L.L. Kjaergard, К Krogsgaard, C. Glund II BMJ.-2001.-V. 323.-P. 1151 1155.
114. Latimer P. Application of light-scattering theory to optical effects associated with morphology of blood platelets / P. Latimer, G. V.R. Born, F. Michal II Arch. Biochem. Biophys. 1977. - V. 180. -P. 151 - 159.
115. Latimer P. Light scattering by aggregates of large colloidal particles / P. Latimer, F. Wamble II Applied Optics. 1982. - V. 21. - P. 2447 - 2455.
116. Lingen M.W. Role endothelial cells in the development of angiogenesis in inflammation / M. W. Lingen II Arch. Pathol. Lab. Med. 2001. - № 125. - P. 67 -71.
117. Liu F. Plasma endothelin in patients mith endotoxemia and dynamic comparison between vasoconstrictor and vasodilatator in cirrhotic patients / F. Liu, X.J. Li, C. LieMeill China World J Gastroentero. 2001. - V. 7 (1). - P. 126 - 127.
118. Lopes-Garcia E. Consumption of trans fotty acids is related to plasma biomarkers of inflammation and endothelial dysfunction / E. Lopes-Garcia, M.B. Schulze, LB. Meigs И Journal of Nutrition. 2005. - № 135 (3). - P. 562 - 566.
119. Management of chronic viral hepatitis: a Canadian consensus conference 2004 / M. Sherman, V. Bain, J.P. Villeneuve etalll Can. J. Gastroenterol. 2004. - V. 18. -P. 715-728.
120. Marx O.D. Alfered thrombus formation in von Willebrand factor-defecient mice expressing von Willebrand factor variants with defective binbing to collagen / O.D. Marx, J. Christophep, A. Leatingll Blood. 2008. - № 112 (3). - P. 603 - 609.
121. Meigs J.B. Biomarkers of endothelial dysfunction / J.B. Meigs, N. Rifai II JAMA. 2004. - № 297. - P. 1978 - 1986.
122. Mescara M. Therapeutic potencial of nitric oxide donors and inhibitors / M. Mescara, J. WallaceII Am J. Physiol. 1999. - V. 276. - P. 1313 - 1316.
123. Metwally M. A. Regression of hepatitis fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis С treated with interferon-bosed therapy / M. A. Metwally, C.O. Zein
124. I Gastroenterology. 2003. - № 124. - P. 1561.
125. Miroenvironmental VEGF concentration, not total dose, defermines a threshold between normal and aberrant angiogenesis / C.R. Ozawa, A. Banfi, N.L. Clazer et al
126. J. Clin. Jnfest. 2004. - № 113. - P. 516 - 527.
127. Montesinos M.C. Receptor activation promotes wound neovascularization by stimulating angiogenesis and vasculogenesis I M.C. Montesinos, J.P. Shan, H. YeeII Am J. Pathol. -2004. № 164.-P. 1887- 1892.
128. Мог F. Angiogenesis-inflammation cross-talk: vascular endothelial growth factor is secreted by activated T cells and induces Th 1 polarization / F. Мог, F.J. Quintana, I.R. Cohen II J. Jmmunol. 2004. - № 172. - P. 4618 - 4623.
129. Mosaki T. Possible role of endothelin in endothelial regulation of vascular tone / T. MosakiII Am Rev. Farmacol. Toxicol. 1995. - V. 35. - P. 235 - 255.
130. Nainon O. Diagnosis of hepatitis a virus infection: a molecular approoch / O. Nainon, G. Xiq, G. Vanghan II Clin. Microbiol. Rev. 2006. - № 19 (1). - P. 63 - 79.
131. National institute of Health Consensus development Conference stadement: Management of hepatitis С // Hepatology. 2002. - № 36 (5). - P. 3 - 19.
132. Newby D.E\ Hyperdynamic circulation in liver cirrhosis: not peripheral vasodilatation but splanchnic steal / D.E. Newby, P.C. Hayes II QJM. 2002. - V. 95.-P. 827-830.
133. Nilsson I.M. Von Willebrand's disease / I.M. Nilsson, L. Holmberg II Clinics in Hematology. 1979. - V. 8. - № 1.
134. Nitric oxide modulates hepatic vascular tone in normal rat liver / M.K. Mittal, Т.К. Gupta, Lee F. Y. et al II Amer. J. Physiol. 1994. - V. 267. - № 3. - P. 416 -422.
135. Non-invasive defection of endothelial dysfunction in children and adults in risk of atherosclerosis / D.S. Celmajer, К. E. Sarinsen, V.M. Cooch et all I Lancet. -1992.-V. 340.-P. 1111-1115.
136. О Brien J.R. Platelet aggregation. Part 11. Some results of a new study / J.R. OBrienU J. Clin. Pathol. 1962. - V. 15. - P. 452 - 455.
137. Peginterferon alfha-2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirin dose / S.J. Hadziyannis, H.J. Sette, T.R. Morgan etalll Ann. Jntern. Med. 2004. - V. 140. - P. 345 - 355.
138. Peginterferon alfha-2a plus ribavirin for chronic hepatitis С virus infection / M W. Fried, M.L. Shiffman, K.R. Reddy etalll N. Engl. J. Med. 2002. - V. 347. -P. 975 - 982.
139. Peginterferon alfha-2a plus ribavirin compared to interferon alfha-2b plus ribavirin for the of chronic hepatitis C: a randomized trial / M.P. Manns, S. Cordon et all I Lancet. 2001. - V. 358.-P. 958-965.
140. Pol S. Reversibility of hepatitis С virus-related cirrhosis / S. Pol, F.O. Corhot, B. Nalpasll Hum Pathol. 2004. - № 35. - P. 107 - 112.
141. Possible mechanism involving T-lymphocyte response to nonstructural protein 3 in viral clerance in acute hepatitis С virus infection / H.M. Diepolder, R. Zachoval, R.M. Hoffmann И Lancet. 1995. -V. 346. - № 8981. - P. 1006 - 1007.
142. Polgreen P. Virus tupe C: a non-pathogenic flavivirus associated / P. Polgreen, J. Xiaing, O. Chang I I Microles Jnfect. 2003. - № 5 (13). - P. 1255 - 1261.
143. Poynard T. Jmpact of interferon alfa-2b and ribavirin on liver fibrosis in patients chronic hepatitis С IT. Poynard, McHutchison, G.L. Davis II Hepatology. -2000.-№32.-P. 1131-1137.
144. Rimm E.B. Vitamin E consumption and the risk of coronary heart in men / KB. Rimm, M.J. Stamplerll N. Engl. J. Med. 1993. - № 328. - P. 1450 - 1456.
145. Rolla G. Source of exhaled Nitric oxide in primary biliary cirrhosis / G. Rolla, L. Bressino, M. Morelloll Chest. 2004. - V. 126 (5). - P. 1546 - 1551.
146. Roles of endothelin-1 and nitric oxidin the mechanism for ethanol-induced vasoconstriction in rat liver / M. Oshita, Y. Takei, S. Kawano etallУ J. Clin. Jnvest. -1993. V. 91. - № 4. - P. 1337 - 1342.
147. Ruggery Z.M. Von Willebrand factor / Z.M. Ruggery, I. Ware II FASEBI. -1993. V. 52. - № 9120. - P. 1005 - 1011.
148. Sochorova R. Increased endothelemia as an indirect marker of changes in the blood vessel endothelium in psoriasis / R. Sochorova, D. Svecova, L. Sinka 11 J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2004. - V. 18. - № 5. - P. 556 - 559.
149. Smedsrod B. Cell biology of liver endothelial and Kupffer cells / B. Smedsrod, P.J. DoBleser, F. Braetetalll Cut. 1994. -V. 35. -P. 1509.
150. Stacker A. The role VEGF of lymphangiogenesis in metastatic spread I A. Stacker, ME. Baldwin, M.G. Achenll FASEBY. 2002. - № 16. - P. 922 - 934.
151. Stapleten J. GB virus type С / J. Stapleten, C. Williams II Clin. Microbiol. .2004. № 42 (6). - P. 3915 - 3919.
152. Stapleton J. GB virus type С / J. Stapleton И Semin Liver Dis. 2003. - № 23 (2).-P. 137- 148.
153. Suzuki T. Molecular biology of hepatitis С virus / T. Suzuki, H. Aizaki II J. Gastroenterol. 2007. - № 42 (6). - P. 44 - 53.
154. The endothelin-1 binding site rat liver tissue: Light-and electron-microscopie autoradiographe studies / K. Condo, T. Uenc, M. Sokamoto et al II Gastroenterology. 1993.-V. 104.-P. 1745- 1749.
155. The role of liver biopsy in chronic hepatitis CIS. Saadeh, G. Cammell, W.D. Corey et alll Hepatology. 2001. - V. 33. - P. 196 - 200.
156. The TRACE study group. A clinical trial of the angiotensin-converting enzyme inhibitor trandolopril in patients with lett ventruculor dysfunction affer myocardial inforction / N. Engl. J. Med. 1995. - № 333. - P. 1670 - 1676.
157. Thomas H. Systemic endothelial dysfunction as an early predictor of adverse outcome in heart failure / H. Thomas, S. Baldus, V. Rudolph И Vascular Biology.2005.-№25.-P. 1174.
158. Thomas H.C. The emergence of envelope and precore/core variants of hepatitis В virus: The potential role of antibody selection / H.C. Thomas II J. Hepatol. 1995. -V. 22. -№ l.-P. 1-8.
159. Vane J.R. Vascular endothelium-maestro of the circulation / J.R. Vane 11 16 Sc Meeting JSN. Clasgow. Prelim. Progr. 1996. - V. 27 (12).
160. VEGF-mediated inflammation precedes angiogenesis in adult brain / S.D. Croll, R.M. Ransohoff, N. Cai et all I Exp. Neurol. 2004. - № 187. - P. 388 - 402.
161. VEGFR-1 selective VEGF honologue PIGF is arteogenic: evidence for a monocyte-mediated mechanism / F. Pipp, M. Heil, K. Issbrucker et al II Circ. Res. -2003.-№92.-P. 378-385.
162. Wang J. H. Mechanisms of hepatoprotection by nitric oxide / J. Wang, X. Vodovotzll Ann. N. Y. Acad. Sci. 2002. - V. 962 (1). - P. 415 - 422Л
163. Yanagisawa M. A novel patent vasoconstrictor peptide produced by vascular endothelial alls / M. Yanagisawa, H. Kurihorll Nature. 1989. - V. 332.
164. Yoshida H. Benfit of interferon therapy in hepatocellular carcinoma prevention for individual patients with chronic hepatitis С I H. Yoshida, R. Tateishi, Y. Arokana И Cut. 2004. - № 53. - P. 425 - 430.
165. Zeuzem S. Standardtherapie der akuten und chronischen Hepatitis CIS. Zeuzem II Gastroenterol. 2004. - V. 42. - P. 714 - 719.
166. Zhu Z. Changes in circulating endothelial cells in patients with essential hypertension / Z Zhu 11 Zhonghua Xin Xue Guon Bing Za Zhi. 1991. - V. 19. - № 4. -P. 217 -218, 267.