Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Функциональное состояние дистальных отделов толстой кишки после различных ее резекций по поводу рака

17 0 7 9'*

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НЛУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ПРОКТОЛОГИИ

На правах рукописи

ЕЛИСЕЕВА Марина Валерьевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ТОЛСТОЙ кишки ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ЕЕ РЕЗЕКЦИЙ ПО ПОВОДУ РАКА

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1992

Работа (Выполнена в Научно-исследовательском институте проктологии Министерства здравоохранения РФ.

Научный 'руководитель: доктор 'медицинских наук, профессор Г. И. Воробьев.

Научный консультант: канд. мед. наук А. П. Туликова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор .медицинских наук К. Н. Саламов,

доктор медицинских наук В. А. Ступин.

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А. В. Виш-ггсвокого АМН РФ.

Защита состоится « $. » . ¿¿■¿¡/•^ _ . . 19

в « . . » часов на заседании специализированного ученого совета Научно-исследовательского института проктологии МЗ РФ (123448, Москва, ул. Салям Адиля, 2)".

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат ¡разослан « .*. » У''*?"?^'. . .

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т. А. Насырина

'^".СПИ^ЛДН 1 "¿лА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ "Хирургическая тактика в лечении рака толстой кишки претерпела эа последние годы ряд существенных изменений, главным из которых является отказ от обширных калечащих оперативных вмешательств в пользу "зконош1ых"резекций этого оргааа( Г. И. Воробьев с соавт. ,1982, Е Д Федоров, 1978,1984, О.ЕАмелина с соавт. ,1987,Них М. .ГисЬзуагег N. е!' а1. ,1987 и др.).,

Кроме того, дальнейшее совершенствование хирургической техники и новейшие достижения анестезиологии, реаниматологии, терапии и других отраслей медицинской науки, привели к значительному увеличения числа больных, у которых оперативное вмешательство закончилось восстановлением пассажа по пищеварительному тракту, что позволяет им не только продолжительное время жить после подобных операций, но и возвращаться к активной трудовой деятельности (ЕЕ Напалков с соавт. ,1975, а И. Кныш с соавт. ,1981, В. И. Кривша ,1981 и др.).

Однако, многие больные, перенесшие резекции толстой кишки по поводу рака( а многие из них не знают своего истинного диагноза) , уже в первые полгода после операции начинают отмечать у себя различные функциональные нарушения в деятельности оставшихся отделов толстой кишки. У одних пациентов возникают стойкие запоры, требующие регулярного применения очистительных клизм и слабительных препаратов, других, напротив , беспокоит частый жидкий стул, который причиняет социальные неудобства, третьи испытывают определенные сложности в связи с многомо-ментным актом дефекации.

В связи с этим, наряду с изучением такого важного показателя, как 5-летняя выживаемость после операции больных раком толстой кишки, значительный интерес для практической медицины

5ИБ

представляет такие изучение функциональных результатов различных резекций толстой кишки.

Работы Bueno L. .Fioramonti J. ,Flexinos J., et al (1980), Baker W.N.V.,Mann C.V. (1981) доказали, что в деятельности всей толстой кишки важную роль играют дистальные отделы, включающие сигмовидную и прямую юшку с ее запирательным аппаратом. Двигательная активность этого участка толстой кишки организована таким образом, что способствует длительному накоплении и концентрации каловых масс и последующей эвакуации их из организма, т. е. именно в этих отделах происходит становление определенной частоты и типа дефекации, характерного для каждого человека.

Большинство авторов,, исследовавших функциональное состояние оставшихся отделов толстой кишки после различных ее резекций, прибегали главным образом к изучению рентгенологических, морфологических, эндоскопических характеристик толстой кишки (Ы.И. Брусиловский ,1978,а И. Чижов, 1980,0. П. Амелина с со-авт. ,1982, М.Е Юн, 1982,В.И. Кривша.1983, Я. RЫинц,R Р.Мушни-кова ,1986, Н.Г. Луд, 1991 и др. ).

Имеющиеся в литературе скудные сведения о состоянии моторной резервуарной функций дистальных отделов толстой кишки после различных оперативных вмешательств на ней относятся в основном к зарубежным публикациям и ввиду малочисленности наб-двдений не позволяют сделать определенных выводов (Haiitefemlle P., Valleur P., et al. ,1988, BaUenani q. et al. ,1991).

Все это послужило поводом для проведения исследования,

налравленного на определение влияния резекций различны:: отделов толстой кишки на функциональное состояние ее дистальных отделов.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования являлось определение влияния резекций различных отделов толстой кишки на функциональное состояние ее дистальных отделов.

В связи с этим мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического состояния больных, перенесши; различные резекции толстой кишки в разные сроки после операнда.

2. Изучить состояние шторной и резервуарной функций дистальных отделов толстой кишки после :

а) правосторонней гемиколэктомии,

б) левосторонней гемиколэктомии ,

в) резекции сигмовидной кишки ,

г) передней резекции прямой кишки.

3. Изучить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки после различных резекций толстой кишки.

4.Разработать метод оценки функционального состояния зоны толстокишечных анастомозов и выявить особенности "X функционирования в различные сроки после операции.

- Л -

НОВИЗНА НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате проведенного клинико-функционального исследования изучено влияние резекций различных отделов толстой кишки на функциональное состояние ее дистальных отделов. Впервые на большом клиническом материале проведено исследование состояния моторной и резервуарной функций дисталькьг: отделов толстой кишки у больных, перенесших правостороннюю, левостороннюю гемииолэктокюо. резекцию сигмовидной кишки, переднюю резекцию прямой кишки. Впервые проведен всесторонний анализ клинических нарушений дефекации у зтих пациентов и дана оценка функционального состояния дистальных отделов в зависимости от типа оперативного вмешательства . Примененная математическая обработка данных функциональных исследований с помоцыо ЭВМ значительно расширила диагностические возможности применяемых методик. Выявленные особенности моторной и резервуарной функций дистальных отделов толстой кишки позволили объяснить наличие того или иного типа дефекации, возникающего у каждого больного после операции.

Разработана и внедрена в клиническую практику новая методика оценки функционального состояния зоны кишечных анастомозов с помощью определения скорости прохождения перистальтической волны через нее. Предложенная наш методика оценки функционального состояния зоны анастомоза, в отличии от морфологических методов, требующих проведения биопсии из этой зоны, от-, носительно проста и позволяет определить , является ли этот участок кишки " мертвой " зоной, или же он функционирует, Кро-

ме того, изучение скорости распространения перистальтической волны через зону анастомоза в различные сроки после операции дает возможность оценить степень восст.шовительных процессов в этой зоне в динамике.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Изучены особенности функционального состояния дистальных отделов толстой кишки у больных, перенесших резекцию.различных ее отделов. Предложен комплекс функциональных методов исследования для оценки состояния дистальных отделов. Представлена сравнительная характеристика состояния моторной и резерзуарной функций после различных типов оперативных вмешательств: правосторонней и левосторонней гемиколэктомий, резекции сигмовидной кишки, передней резекции прямой кишки. Выявлены особенности функционирования зоны толстокишечных анастомозов в различные сроки после операции.

Диагностика состояния моторной и резервуарной функций дистальных отделов толстой кишки достаточно проста и может быть рекомендована для выполнения всем больным, перенесшим резекцию толстой кишки. Знание имеющихся функциональных нарушений поможет практическим врачам в правильном выборе реабилитационных мероприятий!

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации используются в практической работе НИИ-проктологии МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации бшш доложены на клиннчэс-

юга конференциях НШ проктологии МЗ РФ, Москва (1990,1991), на конференции молодых ученых МНКОИ им. ILA. Герцена (1939).

Диссертация апробирована на совместной нзучной конференции НИИ проктологии Ш РФ и кафэдры проктологии ЦОЛИУв, Москва (май 1992).

ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на русском яаьке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на /ЬО страницах машинописного текста, включас-т {iZ, рисунков и таблиц. Литературный указатель содержит /9b источника, из которых -fD£ отчественных и -УО иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на результатах комплексного клиника-функционального обследования 135 больных,перенесших различные радикальные операции на толстой кишке, по поводу рака, закончившиеся восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта. Больные наблюдались в НИИ проктологии МЗ РФ с 198В по декабрь 1991 года. Возраст больных колебался от 50 до, 65 лет, средний возраст составил 59,4 + 3,2 года. Среди них мужчин 71, женщин 64 .

При гистологическом исследовании удаленной опухоли V всех пациентов была выявлена аденокарцинома.

В исследуемую группу нами не включались те случаи когда оперативное вмешательство заканчивалось наложением колостомы или имели место случаи несостоятельности швов анастомоза. Для того, чтобы данные функционального состояния дистальных отделов толстой кишки были сравнимы, мы не включали в исследуемую группу пациентов моложе 50 лет и старше 65 лет.

В зависимости от типа оперативного вмешательства больные распределились следукщш образом: правостороннюю гемиколэкто-мию (ПГЭ) перенесли 32 человека, левостороннюю гемиколэгегомию (ЛГЭ) - 33, резекцию сигмовидной кишки (РСК) -39, переднюю резекцию прямой кишки (ПР) - 31 пациент.

Всех 135 больных мы обследовали в срок через 1 год после операции, кроме того 40 человек из них (по 10 пациентов после каждого вида резекции) вошли в группу динамического наблюдения: они были обследованы в сроки через 3-6-9-12-24-36 месяцев после оперативного вмешательства.

До начала заболевания раком толстой кишки (приводятся данные за последние 10 лет) 81,8 X больных имели ежедневный самостоятельный одномоментный стул, а у 18,2 7. пациентов наблюдались различные отклонения от нормы (у 15,3 7. - запоры, у 2,9 % - многоразовый жидкий стул). Одномоментный тип дефекации имели 87,47. больных, а многомоментный тип наблюдался у 12,6 %. Сопутствующие заболевания органов пищеварения имели 22,9 X больных.

Обследование начиналось с тщательного изучения анамнеза

заболевания,характеристик стула до и после операции, затем проводилось общеклиническое и проктологическое обследование, эндоскопическое исследование (ректороманоскопия и колоноско-пия), с помощью манометрического метода оценивалась двигательная активность, реэервуарная функция дистальных отделов толстой кишки, а также функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, с последующей обработкой всех данных на ЭВМ.

Группе больных с наиболее выраженными отклонениями в функциональном состоянии дистальных отделов было выполнено рентгенологическое исследование (пассаж бария по желудочно-кишечному тракту).

Кроме того, нами был разработан и внедрен в клиническую практику новый метод оценки функционального состояния зоны толстокишечных анастомозов с помощью определения скорости прохождения перистальтической волны через нее.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Кдинико-функционадьная характеристика состояния моторной и резервуарной функций дистальных отделов толстой кишки.

В результате динамического наблюдения было установлено, что в первые полгода после всех видов резекции толстой кишки у большинства больных (71,2 X) не было четко сформированного типа эвакуации кишечного содержимого: стул у них носил неустойчивый характер, периоды запоров сменялись жидким стулом и наоборот, а тип дефекации в 78,6 7. случаев был многомоментный.

Формирование определению: устойчивых характеристик стула после правосторонней гемикодэктомии происходило к 6-9 месяцам после операции, а после всех левосторонних резекций (ЛГЭ.РСК.ПР)- к 9-12 месяцам, т.е. в целом этот процесс заканчивался к 1 году после операции .

В первые полгода после всех видов резекции толстой кишки в ее дистальных отделах выявлялось статистически достоверное (р < 0,05) повышение двигательной активности, что выражалось в значительном увеличен™ времени активности кишечной стенки до

87.4 + 3,5 7. (М- 80,6+3,1 7.), индекса активности -1,19+0,02 (М - 1,12 + 0,01), а также в возрастании средней амплитуды кишечных сокращений и уменьшения их продолжительности, составивших в среднем соответственно 32,4 + 1,4 мм. водн. ст. (N-24,6 + 1,4 мм. водн. ст.) и 8,4 + 0,2 сек (Л - 12,5 + 0,5). Имело место также увеличение внутрипросветного давления до

67.5 + 3,4 мм. водн. ст. (N-41,4 + 2,1 мм. водн. ст.) и различные смещения в спектре волн моторной активности. После резекции сигмовидной и передней резекции прямо кишки наблюдалось также значительное повышение тонуса кишечной стенки, составившего в среднем 0,082 + 0,012 ед. (М-0,046 + 0,002 ед.). Все различия статистически достоверны ( р < 0,001 ). Наряду с этим, после этих резекций толстой кишки отсутствовала корреляция двигательной активности на различны:с уровнях толстой кишки, что свидетельствовало о дискоординации шторной деятельности .

На фоне имеющегося повышения двигательной ргсглвности дистальных отделов толстой кипки после всех видов ее резекции в первые полгода наблюдалось снижение показателей резервуарной функции( табл. 1), Однако, после ПГЭ изменения этой функции но-

Флт?ттгптА л

ПОКАЗАТЕЛИ РЕЗЕРВУАРНОЯ ФУНКЦИИ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕЗЕКЦИИ ТОЛСТОЙ КГШКЙ.

X/{УЗфЬТГГГГГРТЭТ» А ТГАттг лтш гс«

ОВЬЕМ ПОЗЫВА НА ДЕ

ФйКАЦИЮ (куб. см) МАКСИМАЛЬНО ПЕРЕКОСИШЯ ОБЪЕМ (куб. см) ВРЕМЯ АДАПТАЦИИ (сек) ОСТАТОЧНОЕ ВНУТРЙПРОСВЕТНОЕ ДАВЛЕНИЕ

I пл1» !чя1 \

V ММ дид. СЬ /

1151т*0, СЗ 17,3+1,3 50.3+1,5 204,4+12,9 12,7+0,5 15,4+3,1

1,22+0,07 « 0,82+0,03

А Г» О 4-4 А '»»**

201,3+13,2 12,5+0,7 17,9+2,7

1 О 1 ГГ

20,7+1,1 137,3+14,1 26,2+1,7 25,3+1,4

0,50+0,043

* -1 0_!_П п

11 59 29 26

2+0, е

1+1,7 8+1,2 9+3,7

«5 СП+П г- , ии, 1 о к з

С А СхЧ > * А « ** ];

тс ' «-» 1 1

'ЗОД <уии 1 П+4 0 С ¡1 »и7*«»'-1 П

а I 4.П » а а •* ¡1

•1 о я К И я

ТАБЛИЦА2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА СТУЛА

я то,,™

\JUViJ. || и ¿/л 1 Гъ С01;иу0т п СЭШ-^уо» <| ^."ООиЛШ! V» X * <| ;

\ 1 И ТТРО н 1С Г АПУ\ !| НА О ¡| ч ««Г /о/ ¡1 1] II ТГРО и Л п Г Ц 11 хи Я Н И П 1! Г1/41/ « О Г И X |< и «-О/в/ 1 . 1 !! ПР 8 5 (15%) » а 1 С I! ___ Л I I П ГОГ*у\ М <1 О ЛПТ1 о V«-' »> 1 \ ! 8 -> 1 ( 01 "У > л <у г /Яг,* ^ I х а» (Ш.ч; || ад ).. ^рУв/ ' Ч I 1 П г 1С ( А I аи V [| х о V, "»ич; ¡1 ! «О Г ОС**". :1 ОО 1 А а- -./о/»/ а о*. 1 ;1 г Л { О Г \ '» оо «ь ^ О/в/ и оо 1 и 1 « 1 ___ И ОГ> ( 0:3 1 ¡1 1 - { А Г У Г, оч 1

I ИТОГО | 33 (23,13) 1 ос г ос И АП гол | «Л/ / У»/ || •»! V Ы/в,/ 1 л МП 1 •* 1, хи, *±/л 1 135 I

сили минимальный характер и к 1 году посла операции он восстанавливалась до нормы, а после всех левосторонних резекций (ЛГЭ,РСК,ПР) отмечалось значительное снижение показателей ре-зервуарной функции во все сроки после операции, особенно это было выражено после передней резекции прямой кишки. Клинически снижение резервуарной функции дистальных отделов выражалось в преобладании у этих больных многомоментной дефекации.

Функциональное состояние зоны трансверзо-сигмоидных, дес-цендо-сигмоидных, трансверзо-ректальных и сигио-ректальных анастомозов в динамике было изучено нами на груше из 20 больных в сроки через 3-6-9-12-24-36 месяцев после операции. В результате динамического наблюдения нами было установлено, что в срок через 3 месяца после операции у всех пациентов без исключения наблвдается статистически достоверное ( р< 0,05 ) значительное снижение скорости прохождения перистальтической волны через зону анастомоза: в среднем она была равна 37,5 + 1,5 мм/сек (N-80,7 + 2,4 мм/сек) , а при сопоставлении двигательной активности кишки выше и ниже зоны анастомоза наблюдалась полная дискоординация этих уровней. Кроме того, у & пациентов отмечалось полное блокирование зоны анастомоза, т.е. волны через него не проходили вообще. Клинически это проявлялось . в полном отсутствии самостоятельного стула, а при эндоскопическом исследовании у этих были выявлен выраженные воспалительные изменения в области анастомоза.

В дальнейшей с увеличением срока, прошедшего после операции наблюдалась определенная положительная динамика: к полугоду этот показатель увеличивался до 51,2 + 2,1 мм/сек, а к году составлял в среднем 65,4 + 3,2 мм/сек, после чего он изменялся

незначительно и через 2 года после операции скорость распространения перистальтической волны через зону анастомоза была равна 67,1 +3,5 мм/сек, а в 3 года - 68.3 + 2,5 мм/сек. Все ра зличия статистически достоверны ( р< 0,05 ). При сопоставлении частоты стула и величины этого показателя мы выявили, что значительное снижение скорости прохождения перистальтической волны через зону анастомоза наблюдается у больных со стойкими запорами во все сроки после операции.

На основании исследования этого показателя можно говорить об относительной функциональной неактивности зоны анастомоза в первый год после операции, что обусловлено протеканием в этот период приспособительно-компенсаторных процессов и постепенного врастания нервных окончаний в эту область. Интенсивность этих процессов отличается у разных пациентов, что связано и с возрастом, и состоянием всего организма в целом, а также с наличием сопутствующих заболеваний и с индивидуальной способностью тканей к регенерации.

Таким образом, на основании динамического наблюдения наш было установлено, что стабилизация моторной и резервуарной функций дистальных отделов толстой кикки после различных ее резекций прочсходит примерно к 1 году после операции, что клинически г.ыр-икается в формировании определенной частоты к типа дефекации, свойственник для каждого больного и устойчиво сохраняющихся в дальнейшем. Именно в этот срок можно говорить уже о каких либо определенных особенностях функционального состояния дистальных отделов в зависимости от типа оперативного вмешательства.

Клиникр-функциональная характеристика состояния моторкой и резервуарной функций дистадьных отделов в срок через 1 год после операции.

При изучении клинических характеристик стула в этот срок было выявлено, что после правосторонней гемиколэктомии чашэ всего(у 46,9% больных) встречается ежедневный самостоятельный стул, несколько реже - у 37,5% больных наблюдается жидкий многоразовый стул и еще у 15,0% пациентов отмечается склонность к запорам. После всех левосторонних резекций, по юре приближения уровня резекции к дпстальным отделам , вограстало количество больных с запорами,составившее после ЛГЭ - 39,4%, после РСК -48,7%, после ПР - 49,1%. Нормализация .стула, напротив, происходила тем реже, чем ниже бил уровень резекции толстой кишки: после ЛГЭ - у 30,3 %, после РСК- у 20,5%, после ПР -. у 16,1%.

Тип дефекации по сравнению с дооперационным фоном после правосторонней гемиколэктомии не менялся, после левосторонней гемиколэктошш отмечалось незначительное увеличение лиц с мно-гомоментной дефекацией (30,3% больных), а после резекции сигмовидной и передней резекции прямой кишки многомоментная дефекация являлась доминирующей и наблюдалась соответственно в 61,6% и 80,6 % случаев.

В общей сложности нормализация стула после всех видов резекций толстой кишки произошла у 28,1% больных (38 человек), у остальных наблюдались различные отклонения от нормы: склонность к запорам■ отмечалась у 26,8% (38 человек), стойкие запоры- у 34,7 % (47 человек), жидкий многоразовый стул июли

10,4Х пациентов (14 человек). Распределение Сольных в зависимости от частота стула после всех видов резекции толстой кишки показано в таблице 2.

Поскольку после каждого вида резекции толстой кишки наблюдалось разделение Сольних на группы в зависимости от частоты стула (больные с нормальным стулом,склонностью к запорам, стойкими запорами и поносами) мы провели анализ показателей шторной активности, сравнивая пациентов с одинаковой частотой стула после различных резекций.

Так, £ больных с ежедневным самостоятельным стулом были выявлены специфические особенности двигательной активности дистальных отделов в зависимости от вида резекции, т. е. компенсация утраты части толстой кишки происходила за счет различных компонентов моторной активности. После правосторонней гемиколэктокик наблюдалось статистически достоверное (р< 0,05) увеличение частоты кишечных сокращений до 7,5 +0,4 сокр/мин (Я- 4,7 + 0,08 сокр/мин) на фоне снижение их амплитуды, составившей в среднем 12,3 + 0,5 мм. водн. ст. (М- 24,5 + 1,4 мм.водн. ст.) ( табл. 3 ), что приводило к умеренному смещению спектра волн моторной активности в сторону низкоамплитудных сегментарных сокращений (табл.4), благодаря которым компенсировалась утрата правых отделов толстой кишки и происходила более длительная задержка жидкого кишечного содержимого в дистальных отделах и как следствие этого - усиление процессов всасывания и формирование нормальных каловых масс.

После всех левосторонних резекций у пациентов с ежедневным нормальным стулом, наоборот,умеренное смещение спектра

ПЛ1Г А ОЛТТГ ТТТ.С МА'ГА'ОНА** А1/Т Т-СОСААТ ТХ ТГМАТ А ТП.1Л_Г7" АФТГГТТАТЗ ТА ТТПТ/ .Т» ХГГ/ТТГСт

а а 11г-' x ч/х «ии /lxjl.lt.asl 1 1 1 а v« 1 ьл11ш

¿¡ИСЖСТИ ОТ ХАРАКТЕРА СТУЛА И ВИДА РЕЗЕКЦИИ (1 ГОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ;.

1 || ' V А ТЭ А к/Т4АТ'ГТГА И Т АХТ^П | ¿игх ШНА^Г || 1 ил) 1 (I ( \ 1 ' II V. СМ- / N 11+м ДАВЛЕНИЕ |ВРЕМЯ АКТ. ¡ИНДЕКС АКТ. «»лги оимп. ы» И к 3 1 <1 Wj.ni 1 1£и.»ч\ 1 Ш» Ш , Ш' 111 || ПЛАТ» ААТ/Т} -1, . | Л/»/тгт» ( "-/Гь^/ тхШ« 1 " - 1( АТЭ А 1 Л"Т 77Т.Г? „ , , (1 ^ ттт » т ¡1 рии £и,ЦЛ> X || 1

1 Больные с нормальным стулом ; ! ПГЭ | 1 ЛГЭ ! 1 Т>П1Г I А 1 ттх. ттт т-^. птпЛчтО/т» П'^ПЛП'Ц т» ХЛ^Хи ПО&С ии ^^инги^кш ОСЫ ПГЭ тгпо ¿11 1 РСК ПР | 1 П рг,д ч Ь| иь> < и( ии*« 0,04+0,С01 о ПСхП ААч 1 и}ии•и,иих 1 0,06+0,010 СП л I из,1'О,X 1 45,6+2,1 1 А К -ЭХО О 1 МО , , «, | 58,3+2,5 | ►2 Л СхО л 66,5+3,3 СО я 1 69,5+4,4 18+0,02 1 1,15+0,09 ; 1,13+0,01 1 1,17+0,04 1 7 5+0 * 1 з|9+0^5 | о О~А О 1 О , ' и, 1 4,1+0,2 1 Л О ОхП С 1 26,8+1,4 | О О л у и • х , 4 || 25,4+1,7

0,051+0,01 0,075+0,01 0,090*0,01 | С*? Ал.П О 1 и/'-» | 1"и , \-> | 70,8+2,5 I ЕГО Л 1 1 и,и^о, х | ОС Оа.1 О , С " X , и О "У ПГ'Э д и / , ^ • •-», О С К ОГ-1 Г» , О 1 1, 1 1,05+0,01 1,18+0,02 Л л по X , X 1 ' \и } ии я 11,5+0,7 | 10,7+0,9 10,1+0,4 10,3+0,4 | 4 О 4 хп С II Г* А Xп с X С , X ' и ( и |1 , и

Больные со склонностью к запорам ПГЭ лх О РСК ПР 0,050+0,002 0,47СТ0,005 0,061ТО,010 0,080+0,010 43,2+2,5 42,3+1,7 ЕС ОТО Г» «-»и , 1 А, у 1 , 55,4+1,5 56,6+3,1 ОхГО О о, о 61,2+4,1 62,7+3,9 ■1,09+0,01 1 1,16+0,02 1,15+0,01 1,12+0,04 8,1+0,5 о огп .1 и, и , и1 7,2+0,2 7,1+0,4 11,7+0,6 15,3+1,4 15,4+0,7 | 13,5+0,8

БОЛЬНЫЕ С МНОГОКр« ЖИДКИМ стулом | ' пгз лгэ | • РСК 11 ПР 0,091+0,012 0,031+0,020 0,089+0,012 78,4+3,3 69,5+3,2 77,5+2,4 82,4+5,1 75,2+3,7 72,3+3,9 1 1,19+0,02 1,21+0,01 | 1,18+0,01 1,7+0,2 1,5+0,3 2,1+0,1 | 39,7+1,1 ! 34,4+1,9 I 35,9+1,4 |

( | и А V 1/ А I 11 X ВА л 0,045+0,002 41,4+2,1 60,6+3,1 I 1,12+0,01 ..... ... ¡1__—--- 4,7+0,08 24,6+1,4 I

таблица 4.

ЗПЕКГР ВОЛН ЬЮТОРНОЛ АКТИВНОСТИ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ ЧЕРЕЗ 1 ГОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

| золн происходило в сторону высскоамплитудных перистальтических 1 сокращения , доля которых увеличивалась по море приближения уровня резекции к дистальным отделам, достигая яри передней резезоики прямой кишки 69,3 + 1,4 X (М - 38,4 + 5,2 7.) ( р< . 0,05), что почти в два раза превышало норму. Таксе изменение спектра волн матерней активности мы расцениваем такие как компенсаторную реакцию: поскольку, чем ниже уровень' резекции, тем более плотные каловые массы подходят к зоне анастомоза и для того, чтобы они прошли через него, необходимы достаточно сильные и продолжительные сокращения кишечной стенки. В то же время, такие показатели моторики , как тонус кишки, внутрипрос-ветное давление, время и индекс активности посла всех видов резекции толстой кишки у больных с нормальным стулом были в пределах кормы (табл. 3).

У больных со стойкими запорами были выявлены более значительные отклонения в показателях двигательной активности дис-тальных отделов толстой кишки. После всех видов резекции имело место увеличение ннутрипросветного давления (табл.3), что особенно проявлялось после ПР (75,5 + 3,1 мм. водн. ст.),хотя различия недостоверны ( р > 0,05 ), параллельно после этого оперативного вмешательства наблюдалось также значительное повышение тонуса кишечной стенки до 0,082 ед. ( р <0,001). Время и индекс активности , а также величина внутрипросветного давления были подвержены различным колебаниям . Характерным для больных с запорами являлось преобладание в спектре волн моторной активности низкоамплитудных сегментарных сокращений: в среднем ка их доли после всех оперативных вмешательств приходилось около 95 а в отдельных наблюдениях их доля достигали

1СШ з оОщэм спектре (табл. 4).

У больных со склонностью к запорам наблюдались примерно аналогичные изменения в показателях двигательной активности, как и у больных со стойкими зморами, однако степень , их выраженности была значительно меньше (табл. 3 и 4).

У -пациентов с многоразовым жидким стулом после Есех видов резекции толстой кишки отмечалось значительное повышение тонуса кишечной стенки до 0,091 + 0,010 ед. и увеличение внутрип-росветного давления (табл. 3), кроме того, наблюдалось умеренное повышение . времени и индекса активности. Главной особен-ность'а двигательной активности дисталъных отделов у этих пациентов являлось снижение частоты кишечных сокращений до 1 - 2 сокр./мин и увеличение их амплитуды, достигавшей 35 - 40 мм/сек и более, в результате чего спектр волн моторной активности оказывался резко сдвинутым в сторону перистальтических сокращений , доля которых составляла около 70 % после всех видов резекций, что почти в 2 раза превышало норму.

На основании проведенного сравнительного анализа показателей моторики мы считаем, что определяющим моментом, способствующим возникновению той или иной частоты стула , является изменение спектра волн моторной активности: преобладание перистальтических 1. пропульсивных волн в спектре моторной активности приводит к ускоренной эвакуации кишечного содержимого и возникновению частого жидкого стула, а смешение спектра в сторону низкоамплитудных ^распространяющихся сегментарных сокращений , напротив, приводит к длительной задержке содержимого в дисталъных отделах и возникновению запоров. Это было подтверж-

фат: тттт л

НЕЛИТ-П^НА ГКОРбУТИ р а г>тгс>л\г»т-о а глггг*а ттр-от/пт а ргчттри ттъътго

ихлхл ииш. 1 а пихи ч/о i x. шшии! ххх^х /х\»- x л-»ха>х /а "хх^'ы'х ^л '

1? ' 1Г ----- ■ ' - и и ТУ.ТПЛЛ-П? ¿'-«х х. || х^^^х^хмл^ <1 лт у т* л 1 о а а прр а 1 гт* (' II 5 11 1 ГУ-1ГГШ1-ТГ рг\ 1 СКЛОННОСТЬЮ 1 ХГ ПА ТТЛ-О Л 1! 1 xv «_<ПХХЧ/Х. лхи ГЛ 7Т1.1Л.ПГ ¡Г ГЛШ.1Л.П? Г» '! ¡1 •ич_/«?1их 11. »4 1 || - ц у, || с покосам л нормальным « корма ¡; |1 ОТХ/7Т/Ли Я II (I Х/л^1 * 1 ' /X »»• а ¿»у» Л шми I! шми

¡1 || ■1 II II ОТ? ЯТЛПШЛ (1 II ^ши хххл к II лхгполпфм Й со ио с •I ч^х /X I , и || 1Л//ЛП/ 1/ 1| н '' !! : I п±г> л ии, г •* !! Й ¡1 ¡1 |1 И и И II ПО А 1 ГМ ОхО О 'I О О ПЛ.О А (1 1 , иТХ , 1 ' )| 1 •* |[ » — II — II 1 1 1

я—

ТАБЛИЦА 6.

ГТЛУЛОАТТ'ГП^ Т>Т?ОГ>'ОТЛГА"ОиПТ* т\ппгтплт/ 7ПХЛТ а ТП.ХЛ.ГЧ*' лт тгг тта-_

ЧЕРЕЗ 1 ГОД ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

ПОКАЗАТЕЛИ РЕЗЕРВУАРКОЙ УЛЖЦИИ

ПОРОГ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (куб. см) ОБЪЕМ ПОЗЫВА НА ДЕФЕКАЦИЮ (куб. см) МАКСИМАЛЬНО ПЕРЕНОСИМЫЙ ОБЪЕМ (куб. см) ВРЕМЯ АДАПТАЦИИ (сек)

Ш

«хи -ххх^х^ ( »л/ г> гт лт n

v. НШ1 ил* у

> ОП+П Г Л .} и-»

23,7+1,2 72,5+2,4 257,5+9,5 7,2+0,4

1 <3 -1 +П я

А 'О, ^

ЧО

дано данными пассажа бария по толстой кишке, проведенного группе больных с наиболее выраженными отююнешшш'в частоте стула. При сопоставлении данных рентгенологического и физиологического исследований отмечалась полная корреляция между типом моторной активности дистадьных отделов и характером продвижения ■ бария по кишке- гиперсегментарный тип моторики (двигательная активность с преобладанием сегментарных сокращений) всегда сопровождался длительной задержкой контрастного вещества в дистадьных отделах, а гипосегментарньй тип моторики (с преобладанием перистальтических и пропульсивных сокращений) соответствовал ускоренной эвакуации контрастного вещества из толстой кишки.

Функциональное состояние зоны анастомоза в срок через 1 год после операции было изучено с помощью предложенной нами методики в обшэй сложности у 70 пациентов, перенесших резекцию сигмовидной .'аники и переднюю резекцию прямой кишки. В результате этого исследования мы выявили снижение скорости распространения перистальтической волны через зону анастомоза у всех больных. Однако, у пациентов с ежедневным самостоятельным стулом эта скорость приближалась к нижней границе нормы , составляя к среднем 71,2 + 2,3 мм/сек (табл. 5), у больных со склонностью к запорам этот показатель был несколько ниже - 65,3 + 2,4 мм/сек в то время как у больных со стойкими запорами отмечаюсь снижение скорости прохождения перистальтической волны более, чем в 1,5 раза (52,4 - 3,5 мм/сек). Все различия статистически достоверны( р< 0,05 ).

Мы считаем, что нарушение прохождения перистальтической волны через зону анастомоза приводит к том, что этот участок

киши: яз^-гтся как бы функциональным препятствием для продвижения каловых масс. Это косвенно также подтверждалось данными рентгенологического пассажа по пищеварительному тракту: значительное снижение скорости распространения перистальтической волны через зону анастомоза сопровождалось у этих больных длительной задержкой контрастного вещества выше анастомоза, что рентгенологи характеризовали как "стаз над анастомозом".

Изучение резервуаркой фикции дистальных отделов толстой кишки у всех больных через 1 год после операции показало, что после правосторонней гемикодэктомии она находится в пр^де-ыя нормы (табл. 6), после левосторонней гемиколэктомии наблюдается умеренное снижение всех показателей этой функции , после резекции сигмовидной и передней резекции прямой кишки наблюдается резкое снкжешп рсзервуарной функции, также как и в ранние сроки после операции, что проявляется в снижении таких показателей , как коэффициент адаптации, порог чувствительности кишки к наполнению, объем позыва на дефекацию, максимально переносимый объем и увеличении времени адаптации кишки к наполнению и повышении остаточного внутрипросветного давления (табл. 6). Во всех случаях значительное снижение резервуарной функции дистальных отделов толстой кишки проявлялось наличием у пациентов мнсгомоментной дефекации.

Изучение функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки , проведенное как в группе динамического наблюдения (40 человек), ' так и у всех 135 больных через 1 год после операции, показало , что после ПГЭ.ЛГЗ и РСК оно не меняется вообще , тогда как после передней резекции прямой кишки

во все' сроки после операции отмечались умеренные отклонения в нервно-рефлекторной деятельности -обоих сфинктеров, проявляющиеся в в увеличении порога рефлекса наружного сфинктера до 35,5+2,2 мм. рт. ст., умеренном снижении амплитуды и длительности его рефлекторных ответов, кроме того, увеличивалось время зосстацовления тонуса внутреннего сфинктера (21,5+1,3 сек),раз личия статистически достоверны( р< 0,05 ), хотя клинически жалобы на нарушение функции держания у больных отсутствовали.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило определить влияние различных резекций толстой кишки на функциональное состояние ее дистальных отделов и выявить наиболее типичные особенности состояния моторной и резервуарной функций этих отделов в зависимости от типа оперативного вмешательства, а также определить их изменения в различные сроки после операции.

'выводы

1. После всех видов резекции толстой кишки возникают нарушения функционального состояния ее дистальных отделов: клинически это в 71,9 7. случаев проявляется в изменении частоты и типа дефекации.

2. В первые полгода после всех видов резекции толстой кишки в ее дистальных отделах возникает дискоординация моторной деятельности , что клинически проявляется преобладанием неустойчивого стула.

С; 3. Стабилизация двигательной активности дистальных отде-

лов толстой кишки после всех видов ее резекции и формирование характерных для каждого вида резекции типов эвакуации кишечного содержимого происходит к 9-12 месяцам после операции.

4. Восстановление нормального стула за счет приспособительно-компенсаторных изменений моторной активности дистальных отделов толстой кишки наблюдается у 28,1 7. больных, перенесших различные ее резекции: после правосторонней гемиколэктомии нормализация стула происходит у 46,9 7. больных, после левосторонней гемиколэктомии - у 30,3 7. , после резекции сигмовидной кишки - у 20,5 7. , после передней резекции прямой кишки - у 16,1 % больных.

5. Чем ниже уровень резекции толстой кишки , тем более выраженные изменения функционального состояния дистальных отделов возникают , что клинически проявляется в преобладании за- • поров и многомоментной дефекацш.

6. Характер дефекации после операции в значительной степени определяется составом спектра волн двигательной активности: сдвиг спектра в сторону низкоамплитудных сегментарных сокращений является определяющим моментом в возникновении запоров, смещение спектра в сторону перистальтических и пропульсивных волн ведет к возникновению поносов.

7. Предложенный метод изучения скорости прохождения перистальтической волны через зону анастомоза позволяет оценить его функциональное состояние в различные сроки после операции. Формирование функциональной активности зоны анастомоза в основном заканчивается к 1 году после операции. Значительное снижение скорости прохождения перистальтической волны через

- '¿А -

анастомоз является одной из ведущих причин в возникновении запоров.

8. Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки после правосторонней, левосторонней гемюсолзктомий и резекции сигмовидной кишки не меняется. Шсле передней резекции прямой кишки во всех случаях отмечается стойкое умеренное снижение показателей нервно-рефлекторной деятельности обоих сфинктеров, не проявляющееся клинически.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует учитывать, что после резекций толстой кишки могут наблюдаться различной степени отклонения в частоте и типе дефекации у 71,8 X больных .

2. Для выявления причин возможных нарушений моторно-зва-куаторной функции толстой кишки после различных ее резекций необходимо проводить исследование функционального состояния дистальных отделов с помощью манометрического метода.

3. Для определения функциональной активности зоны кишечного анастомоза целесообразно использовать метод определения скорости прохождения перистальтической волны через эту зону.

4. Определение основного патогенетического звена в механизме нарушений функционального состояния оставшихся отделов толстой кишки после различных ее резекций может способствовать правильному выбору реабилитационных мероприятий.

ПчЛгм»it » гтл тл»<л

ictuuioi) un j \jj±*irJuoàïiiiat<z AiU i civic;

1 » Применение ПЗКЕМ ЙСКРА-226 для oíp sS о т kit данных ь*о*~ торной функции &елудочно- ккшечного Tpcfcjcrs (в соавт. с A. IL Тупиковой, Л Ф* Подмаренковой f S* А. ¿¿азаровь!™). Тезисы до кладов конференции молодух ученыхf Ереван i 1989, с. SO-81..

2. Состояние моторно-звакуаторной функции толстой, кишки после различных уровней ее резекция . В сборнике "Проблемы проктологи** , выпуск 11 f )и0сква, 1930, с. 122"*ISS.

3. Приоритетная справка на " Способ оценки Функциюяалького состояния кишечного анастомоза*' À» А 5113 14 от 5.11« 91 г» ( в соавт. с A. IL Тупиковой к ЛФ. Шдмарекковой ).

Подписано к печати 15.06.92 Заказ IIII Тираж 100

Типография ХОЗУ Россевзапстроя