Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Функциональное лечение свежих закрытых переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости

рт: ол

9 П На правах рукописи

Титов Сергей Викторович

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖИХ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК И ЗАДНЕГО КРАЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена в Московском городском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.П. Охотский;

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.А. Соколов;

доктор медицинских наук, профессор A.B. Скороглядов.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится" 5 " иуОЫ 1Л 1997 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.155.02.01 в Московском городском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3 (корп. 4, зал заседаний Ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан " (З^Ь-ШьЯ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

A.A. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Переломы лодыжек в большинстве случаев сопровождаются смещением отломков, вывихами стопы, что приводит к значительным нарушениям взаимоотношений суставных поверхностей, разрушениям параартикулярных тканей, ухудшает кровообращение в голеностопном суставе и стопе.

Переломы лодыжек занимают первое место (40,8%) среди всех внутрисуставных переломов (A.B. Каплан, 1956 г; П. J1. Волч-кевич, 1972 г).

В 30-94,6% случаев переломы лодыжек сопровождаются под-v вывихом стопы (Ю.М. Свердлов, 1954; Н.П. Абельцев, 1972; F.G. Mashan, 1987).

После консервативного лечения неблагоприятные результаты встречаются от 2 до 36,9%.

Это, в основном, связано с трудностями ручного вправления и удержания отломков в правильном положении в гипсовой повязке, частыми смещениями их в момент наложения гипса и в период иммобилизации, недостатками реабилитации.

Открытое вправление и остеосинтез отломков дистальных эпиметафизов костей голени также приводят к значительному числу неудовлетворительных результатов, составляющих от 7,3 до 39%, т.к. любое оперативное вмешательство, связанное с обнажением костных фрагментов, приводит к нарушению местного кровообращения, опасности развития гнойной раневой инфекции, что неблагоприятно сказывается на сроках заживления переломов и функции суставов (В.В. Оленин, 1974; UIJ. Lindsjo, 1985).

В 70-е годы внедрен остеосинтез при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов. Однако и он относится к оперативному лечению, для которого необходима специально оснащенная операционная. При остеосинтезе лодыжек метод технически весьма сложен, неудобен для больного, требует больших материальных затрат. Опасность нагноения мягких тканей в области проведенных спиц требует постоянного контроля.

Процент выхода на инвалидность, по сведениям Б.В. Шаврина и соавт., достигает 65,8%. Такой большой показатель неудач и большой диапазон этих цифр можно объяснить социальными факторами.

Консервативное лечение переломов лодыжек является доминирующим в нашей стране. Методы консервативного лечения различны.

з

Различные размеры и виды гипсовых повязок, сроки и степень нагрузки на больную ногу, а также длительность ношения гипса влияют на срастание перелома и срок временной нетрудоспособности больного.

В НИИ СП им.Н.В. Склифосовского с начала 1980-х годов начали применять функционально-иммобилизационный метод лечения переломов (В.П. Охотский 1982), который заключается в применении облегченных и укороченных гипсовых повязок с обязательной ранней нагрузкой на поврежденную конечность, что способствует быстрому срастанию переломов и восстановлению функции.

Успешный опыт лечения функционально-иммобилизационным методом диафизарных переломов костей и позвоночника дал нам возможность применить этот метод и у больных с переломами лодыжек и заднего края большеберцовой кости.

Данные из литературы подсказывают необходимость комплексного решения данной проблемы, что определило цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследования

Целью нашей работы является разработка консервативного метода лечения переломов лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости для сокращения сроков восстановления функции поврежденной конечности.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить результаты лечения переломов лодыжек по материалам ВТЭК.

2. Разработать методику функционального лечения переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости.

3. Определить показания и противопоказания к функциональному методу лечения переломов лодыжек.

4. Для объективной оценки эффективности функционального метода изучить восстановление нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности с помощью электромиографии.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения переломов лодыжек при функционально-иммобилизационном методе и определить его эффективность.

Научная новизна

На основании углубленного изучения литературы и анализа результатов лечения больных по материалам ВТЭК разработана методика комплексного консервативного лечения больных со свежими закрытыми переломами лодыжек и заднего края большебер-цовой кости без полного разрыва межберцового синдесмоза.

Консервативно-функциональный метод основан на ранней и полной нагрузке на поврежденную конечность и движениях в смежных суставах.

Ранняя осевая нагрузка способствует восстановлению произвольной биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата, что подтверждается достоверно значимым увеличением амплитудных и частотных характеристик глобальной миограммы. Все это способствует развитию кровообращения в поврежденной конечности, профилактике контрактур и атрофии тканей.

Динамика восстановления антропометрических показателей коррелирует с динамикой показателей биоэлектрической активности мышц.

Практическая значимость

На основании проведенных клинических исследований доказана возможность и целесообразность ранней и полной нагрузки на больную ногу и сокращения сроков гипсовой иммобилизации.

Функциональное лечение позволяет при наложении после травмы у-образной с подошвой гипсовой повязки предупредить вторичное смещение отломков не нарушая кровообращения. Обязательная замена лонгетной гипсовой повязки на "сапожок" с каблуком, который плотно наложен на конечность лишенную отека, дает возможность полностью нагружать ногу при еще несросшем-ся переломе и ходить без костылей.

Все это способствует сокращению сроков восстановления функции конечности примерно в 2 раза по сравнению с другими консервативными методами. Больные практически не нуждаются в социальной и медицинской реабилитации.

Функциональный метод лечения переломов лодыжек прост, доступен и не требует специального оборудования. Он позволяет улучшить функциональный результат и сократить срок временной нетрудоспособности.

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликовано 5 статей из них 3 в центральных медицинских журналах и 2 статьи в сборнике научных трудов. Сделано 11 докладов на заседаниях научных обществ и конференциях.

Диссертация выполнена в отделениях неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата (руководитель - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.П. Охотский) функциональные исследования нервно-мышечного аппарата конечности выполнены в отделении реабилитации (руководитель - д-р мед. наук проф. В.П. Лапшин) НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 машинописных страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 46 рисунками, 16 таблицами. Указатель литературы содержит 172 источника, из них 102 отечественных и 70 иностранных.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. 11-й городской научно-практической конференции-1982г.

2. 12-й городской научно-практической конференции-1983г.

3. Заседании научного общества травматологов и ортопедов г.Москвы-1985г.

4. Заседании научного общества травматологов и ортопедов Московской области-1986 г.

5. Городской научно-практической конференции "Переломы лодыжек ( клиника, диагностика, лечение )" - 1987 г.

6. Заседании межобластного Ярославского Костромского - Вологодского научного общества травматологов и ортопедов-1989г.

7.Городской научно-практической конференции "Лечение переломов лодыжек"-1993г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты собствэнных исследований

Для выяснения причин большого количества неудачных результатов лечения при использовании традиционных методов консервативного лечения переломов лодыжек мы изучили истории болезни, рентгенограммы и провели обследование больных, прошедших ВТЭК и получивших продление временной нетрудоспособности.

Эту группу составили 300 человек, лечившихся в других стационарах Москвы и направленных на ВТЭК через 4 месяца после травмы. В дальнейшем все эти больные вернулись к своей прежней работе без выхода на инвалидность. Мы обследовали этих больных через 10-15 месяцев после травмы. Все больные жаловались на боль и отечность в области голеностопного сустава разной интенсивности, которые усиливались в конце дня после длительной ходьбы.

Объем движений в поврежденном голеностопном суставе был на 20-30 градусов меньше, чем на здоровой конечности. На рентгенограммах положение отломков лодыжек и стопы было правильное, однако отмечался остеопороз костей стопы.

Анализируя процесс лечения этих больных мы выявили причины таких результатов и большого срока временной нетрудоспособности.

1. Все больные ходили во время гипсовой иммобилизации при помощи костылей, без нагрузки на больную ногу и начинали наступать лишь спустя 2-4 недели после снятия циркулярной гипсовой повязки.

2. Стопа была фиксирована гипсом в варусном или эквинус-ном положении.

3. Подавляющему большинству больных не проводили смены гипсовой повязки, наложенной после репозиции, что приводило к образованию пролежней и потертостей затрудняющих реабилитацию.

4. Длительность гипсовой иммобилизации определялась по рентгенологическим признакам срастания перелома или по рекомендациям изложенным в литературе, что приводило к удлинению ее сроков.

5. Всем больным в постиммобилизационном периоде проводили локальные тепловые процедуры и массаж, что способствовало усилению отека.

6. Занятия по лечебной гимнастике не проводились.

Клинический раздел диссертации посвящен результатам лечения 360 больных за период с 1S80-1993 гг. с переломами лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости, лечившихся в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата (руководитель профессор В.П. Охотский ) Московского городского научно-исследовательского института им. Н.В. Склифосовского (директор профессор A.C. Ермолов).

Подавляющее число больных (85%) составили люди наиболее трудоспособного возраста от 21 года до 60 лет. Наиболее частой причиной травмы было падение на улице во время гололеда (81,9% случаев). Все больные имели закрытые абдукционно-эвер-сионные повреждения голеностопного сустава, возникшие от непрямого действия травмирующей силы, и обратились в течение первых суток после травмы за медицинской помощью. Количёство и комбинации переломов дистальных эпиметафизов костей голени были различны. Все переломы были со смещением отломков и стопы. Мы их условно объединили в подгруппы по локализации, представленные в таблице.

Таблица

Всего Основная группа Контрольная группа

1. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости 126 112 14

2. Перелом обеих лодыжек 93 84 9

3. Перелом наружной лодыжки и заднего края большеберцовой кости 57 52 5

4. Перелом внутренней лодыжки и заднего края большеберцовой кости 21 18 3

5. Перелом наружной лодыжки 63 57 6

с подвывихом стопы

Итого 360 323 37

На различных этапах лечения всем больным проводился клинический и рентгенологический метод обследования, а в период реабилитации и для теоретического обоснования эффективности функционального метода лечения свежих закрытых переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости без полного разрыва межберцового синдесмоза был применен электромиографический метод исследования. Электромиографию (ЭМГ) проводили на аппаратах МЕДИКОР-440 и ДИЗО-1500. Современная концепция морфофункциональной структуры нервно-мышечного аппарата

позволяет адекватно интерпретировать изменения на электромио-граммах, наблюдаемые при физиологическом и патологическом состоянии конечностей. Метод клинической электромиографии, анализ параметров глобальной и развернутой ЭМГ при накожном отведении позволяет объективно оценить преимущества различных методов лечения переломов.

Основную группу больных, состоящую из 323 человек, лечили функциональным методом, а контрольную группу, 37 больных, традиционным консервативным методом.

Методика функционального лечения, после определения показаний и противопоказаний к ее применению, заключалась в следующем: после тщательного клинико-рентгенологического обследования и сбора анамнеза, для установления психологического контакта с больным проводили разъяснительную беседу о предстоящем лечении.

Поступающим больным производили репозицию под местной анестезией раствором новокаина 2-1% 20 мл. в гематому. Для фиксации репонированных отломков лодыжек и стопы накладывали у-образную с подошвой лонгетную гипсовую повязку до колена, которая укрепляется турами марлевого бинта. Подошвенная часть гипса должна быть сзади не выше пяточного бугра, чтобы не получалась распорка и сохранилась преимущество этой повязки, которое заключается в том, что по мере уменьшения раннего посттравматического отека и рассасывания гематомы, тугим бинтованием марлевым бинтом предупреждаем вторичное смещение отломков и стопы. При этом не происходит нарушение кровообращения в поврежденной ноге. Стопе придавали среднефизиологичес-кое положение, т.к. гиперкоррекция не способствует репозиции отломков, но приводит к смещениям в подтаранном суставе. После уменьшения отека, что обычно наступает через 7-9 дней, лонгетную повязку аккуратно снимали и накладывали циркулярную гипсовою повязку до коленного сустава типа "сапожок".

Отломки лодыжек, как и все переломы в зоне эпифизов, быстро срастаются и достаточно крепко удерживаются фиброзной мозолью, что и предупреждает смещение перелома в момент смены гипса.

Гипсовая повязка "сапожок" должна облегать и повторять все контуры голеностопного сустава и голени на всем протяжении, поэтому ее следует накладывать только после спадения раннего по-стравматмческого отека. Тщательное моделирование гипса создает "точки опоры" повязки,которые препятствуют смещению отломков в дальнейшем. При наложении гипсового "сапожка" надо

удерживать стопу в среднефизиологическом положении и тщательно отмоделировать ее свод, что в дальнейшем позволит осуществить правильную осевую нагрузку и избавит от болей и артроза в подторанном суставе.

Когда гипсовый "сапожок" полностью высыхал, больного обучали ходить с полной нагрузкой на больную ногу без костылей.

Для предупреждения разрушения гипсовой повязки во время ходьбы, на подошве укрепляли каблук, который должен располагаться по оси голени. Навыки ходьбы в гипсе с полной нагрузкой на больную ногу приобретались больными на 2-3-й день, т.е. через 12-13 дней после перелома.

Ходьба является основной функцией ноги. Полная нагрузка в гипсе на травмированную конечность безболезненна, предупреждает остеопороз, способствует нормализации нервно-мышечного аппарата и кровообращения в поврежденной конечности. Опасность вторичного смещения при ходьбе в "сапожке" сильно преувеличена и является результатом ошибок при его наложении. Ходьба без костылей облегчает самообслуживание больного и ускоряет социальную реабилитацию.

Иммобилизацию прекращали через 6 недель со дня травмы вне зависимости от характера перелома. В это время рентгенологические признаки консолидации выражены слабо, однако клиническое сращение перелома позволяет сразу приступить к активной лечебной гимнастике. Функциональный результат лечения переломов лодыжек зависит не столько от количества сломанных фрагментов, сколько от длительности гипсовой иммобилизации, сроков нагрузки на больную ногу и интенсивности лечебной гимнастики.

Этот метод лечения мы применили и в тех случаях, когда у больных не была достигнута детальная репозиция отломков, а оперативное лечение им было противопоказано. Все подвывихи были устранены, и таранная кость занимала правильное положение. Таких больных подчас оперируют по относительным показаниям, но мы их лечили консервативно функциональным методом.

Оценкой результатов лечения мы считаем восстановления объема движений в голеностопном суставе и функции всей ноги.

Срок консолидации перелома не может быть объективным критерием при оценке результатов лечения, т.к. при сросшемся переломе может остаться контрактура сустава и, наоборот, при слабой минерализации костной мозоли на рентгенограмме функция будет полностью восстановлена.

Анализ результатов лечения показал, что важнейшим факто-

ром, влияющим на эффективность функционального лечения, являлась ранняя и полная осевая нагрузка на больную ногу при ходьбе, а также сокращение срока гипсовой иммобилизации до 6 недель со дня репозиции.

Динамика восстановления амплитуды движений в голеностопном суставе наглядно подтверждает то, что в момент снятия гипса у больных основной группы амплитуда составила 24,93±4,91 угловых градуса, а через 9 недель этот показатель вырос до 64,91 ±4,74. В контрольной группе при снятии гипса амплитуда составила 13,15±2,48 угловых градуса, а спустя 9 недель лишь 48,53±4,15. Такая динамика отмечалась и у больных, которым при репозиции не удалось достичь детальной репозиции отломков лодыжек и заднего края большеберцовой кости. В основной группе больных в момент снятия гипса амплитуда составляла 23,82±2,81 угловых градуса, а через 9 недель 61,93+2,95. В контрольной группе у этой категории больных динамика составила соответственно 13,02±3,37 и 48,05±4,17 угловых градуса. Причем всем больным был проведен одинаковый курс реабилитации в постиммобилиза-ционный период.

Для подтверждения эффективности функционального лечения, используя электромиографический метод обследования больных, мы объективно оценили функциональное состояние травмированной конечности.

Динамика восстановления соотношений мышечных осциляций больной ноги к здоровой исследовались нами по двум параметрам: по амплитуде и по частоте на передней большеберцовой мышце.

Сравнивая эти показатели, мы отмечаем значительное замедление восстановления этих параметров в контрольной группе по сравнению с основной группой больных. Графическое изображение этого процесса является наглядным подтверждением эффективности функционального метода лечения.

Оценку результатов лечения проводили по трехбалльной системе. Хорошим функциональным результатом мы считали отсутствие жалоб у больных при неограниченной ходьбе, а уменьшение амплитуды движений в поврежденном суставе не превышало 10 градусов по сравнению со здоровой ногой. Удовлетворительный результат у больных, которые жаловались на боль в голеностопном суставе в конце дня или после длительной нагрузки на больную ногу и связанное с этим появление небольших отеков. Ограничение амплитуды движений в поврежденной конечности не превышало 20 градусов от амплитуды в голеностопном суставе здоровой ноги.

Динамика восстановления соотношения амплитуды мышечных осцилляции больной ноги к здоровой

о

5

(О ?

ш

X о 3 о

г

о о

момент снятия

гипса

основная группа

— контрольная группа

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

срок после травмы (в неделях)

Динамика восстановления соотношения частоты мышечных осцилляций больной ноги к здоровой

момент снятия гипса

основная группа контрольная группа

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

срок после травмы (в неделях)

Неудовлетворительными результатами считали у больных, которых впоследствии пришлось оперировать. В основной группе их было 6 (1,9%), а в контрольной - один (2,7% от числа больных в этой группе). У 2 больных образовался ложный сустав внутренней

б

лодыжки; у других 2 пациентов образовался межберцовый диастаз; а у 3 больных произошло вторичное смещение отломков в разные сроки лечения. Следует отметить, что ни в одном из этих 7 случаев нёудачи консервативного лечения не повлекли за собой стойкой утраты трудоспособности больных, все они были вылечены с хорошими и удовлетворительными исходами и вернулись к прежней работе.

Ближайшие результаты мы оценивали в период до 6 месяцев со дня травмы. В основной группе хороший результат получен у 283 больных (87,6%), удовлетворительный - у 34 больных (10,5%). В контрольной группе хороший результат получен у 4 больных (10,8%), удовлетворительный - у 32 больных (86,5%).

Оценку отдаленных результатов мы проводили через год после перелома, по тем же принципам-критериям что и ранее -функциональному результату. В основной группе хороший результат отмечен у 294 больных (91,0%), удовлетворительный - у 23 больных (7,1%), а в контрольной группе хороший результат - у 21 больного (56,8%), удовлетворительный - у 15 больных (40,5%). Сравнивая ближайшие и отдаленные результаты лечения можно заметить, что в процентном выражении хороших результатов стало больше как в основной, так и в контрольных группах. Однако в основной группе больных, лечившихся функциональным методом, хорошие результаты получены раньше и у подавляющего большинства пациентов, по сравнению с контрольной группой при традиционном консервативном лечении.

Средний срок нетрудоспособности во многом зависит от социальных моментов, т.к. в наше время доля физического труда резко сократилась и больной может успешно работать и при неполноценной функции конечности. Поэтому этот показатель не может дать истинной картины качества лечения. Однако этот показатель часто приводится в литературе, и мы использовали его для сравнения полученных нами результатов. Средний срок временной нетрудоспособности у больных первой подгруппы с тяжелыми переломами лодыжек леченных функциональным методом составил 3,8 месяца, тогда как при традиционном - 6,1 месяца.

выводы

1. Основной причиной отрицательных результатов лечения переломов лодыжек и длительной нетрудоспособности при традиционных методах является трофические нарушения конечности, которые возникают в результате отсутствия осевой нагрузки в период гипсовой иммобилизации.

2. Функциональный метод консервативного лечения переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости заключается в ранней и полной нагрузке на больную ногу в гипсовой повязке "сапожок" при еще не сросшемся переломе.

3. Полная и ранняя осевая нагрузка на больную ногу в циркулярной гипсовой повязке безболезненна и на приводит к вторичным смещениям при ходьбе без костылей, но совмещает период срастания перелома и реабилитации.

4. Прекращение гипсовой иммобилизации через 6 недель после перелома не приводит к осложнениям, у больных со свежими закрытыми переломами лодыжек без полного разрыва межберцового синдесмоза.

5. Раннее снятие гипсовой повязки позволяет быстрее и более полно восстановить объем движений в голеностопном суставе независимо от количества сломанных фрагментов и точности их сопоставления.

6. Посттравматический отек, который является показателем степени атрофии тканей, при функциональном методе уменьшается в 1,5 раза быстрее, чем при традиционном.

7. Динамка восстановления мышечных осцилляций, изучаемая при помощи электромиографии, возрастает на 30% быстрее при функциональном методе лечения.

8. Улучшение амплитудных и частотных показателей мышечных осциляций полностью коррелируют между собой и соответствуют улучшению клинических показателей.

9. Функциональный метод лечения больных с переломами лодыжек дает возможность сократить срок временной нетрудоспособности на 5-9 недель, ускорить социальную реабилитацию и облегчить самообслуживание больных.

Практические рекомендации

1. Циркулярную гипсовую повязку "сапожок" следует накладывать только после спадения раннего посттравматического отека, обязательно заменяя лонгетную, тщательно моделировать "сапожок" в области голеностопного сустава, чтобы исключить вторичные смещения отломков в условиях ранней полной нагрузки.

2. Гипсовый каблук должен располагаться по оси голени, он служит для защиты гипсового "сапожка" от разрушения при ходьбе.

3. Гипсовая иммобилизация в течение 6 недель достаточна для клинического сращения перелома независимо от количества сломанных фрагментов.

4. Функциональный метод можно применять у больных с переломами лодыжек и заднего края большеберцовой кости, сочетающихся в любых комбинациях, но без полного разрыва межберцового синдесмоза.

5. Функциональный метод лечения прост, не требует специального оборудования и доступен для широкого применения в медицинской практике.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функциональный метод лечения свежих переломов лодыжек.// Ортопед. травматол.-1987, № 5, с.29-32. (соавт. В.П. Охотский).

2. Консервативное лечение переломов лодыжек методом ранней активизации. // Сов.мед.-1987, № 7,с.103-105.

3. Функциональное лечение свежих закрытых переломов дис-тальных эпиметафизов костей голени. // Сборник научных статей, посвященных 60-летию кафедры травматол., ортопед, и хирургии экстремальных ситуаций РГМУ, Москва 1993, с.109-110.

4. Интерференция в восстановительном лечении больных с переломами лодыжек на раннем госпитальном этапе в стационаре скорой помощи.// Анналы травматол. и ортопед.-1994, № 2, с.29-31. (соавт. Е.А. Лапшин, В.П. Охотский, И.З. Немцов, Е.А. Чу-кина).

5. Компьютерная электромиография при восстановительном лечении больных с переломами лодыжек. // Матер. 3-й Международной конференции и дискуссионного научного клуба "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине". Украина, Ялта-Гурзуф, 1-10 октября 1996, с. 799. (соавт. Е.А. Чу-кина, В.П. Лапшин, Е.А. Банбизов, Г.А. Панченко).

Рационализаторские предложения по теме диссертации:

1. Способ ручной репозиции переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости. Удостоверение № 413 от 30.05.85./НИИ СП/.

2. Способ ручной репозиции несвежих переломов лодыжек с подвывихом стопы. Удостоверение № 414 от 30.05.85. /НИИ СП/.

3. Способ ручной репозиции межберцового диастаза при переломе лодыжек. Удостоверение № 461 от 05.11.86. /НИИ СП/.