Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Функционально-структурные изменения печени после резекции в раннем послеоперационном периоде

На правах рукописи

□0349013Б РУЗАВИН ВЛАДИМИР СЕМЕНОВИЧ

ФУНКЦИОНАЛЬНО-СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

|14ЯН8 2010

Москва - 2009

003490136

Работа выполнена в ФГУ "Институт хирургии им. А.В.Впшневского Росмедтехнологий"

Научные руководители:

доктор медицинских наук Назаренко Нина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий

Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Данилов Михаил Викторович доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

Ведущая организация: НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Защита состоится "_"__2009 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.124.01 при ФГУ "Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий" Адрес: 117997, Москва, Б.Серпуховская , 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМИ

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Шаробаро В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Резекционная хирургия печени, начавшая свое интенсивное развитие лишь в течение последних 2-х десятилетий, продолжает оставаться одним из наиболее востребованных направлений в хирургии органов брюшной полоста, что определяется, прежде всего, повсеместным ростом заболеваемости населения как доброкачественными, так и злокачественными новообразованиями печени (Гранов A.M. и соавт., 2002; Двойрин D.D., 1990.)

Несмотря на серьезные успехи, достигнутые в хирургической гепатологии, улучшение непосредственных результатов резекций печени, до настоящего времени остается достаточно много вопросов, требующих прицельного и активного изучения. Так, остаются до конца невыясненными причины и механизмы развития наиболее тяжелых осложнений резекций печени - острой послеоперационной печеночной недостаточности и профузных желудочно-кишечных кровотечений. При этом тяжелые формы печеночной недостаточности встречаются после обширных резекций печени в 8,3 - 14,4% случаев (Вишневский В.А. и соавт., 2003; Патютко Ю.И., 2005; Helling T.S., 2006; Takeda К. et al., 2002).

В связи с этим изучение патофизиологических аспектов ближайшего послеоперационного периода резекций печени на новом уровне, с использованием появившихся в последние годы высокоинформативных методов исследования представляется актуальным направлением, которое позволит уточнить причины развития осложнений, своевременно их диагностировать, а также разработать методы их профилактики.

Оценка функционального состояния печени в послеоперационном периоде базируется, прежде всего, на ряде традиционно используемых биохимических параметров, таких как альбумин, псевдохолинэстераза, билирубин, уровень аминотрансфераз.

В тоже время исследование комплекса биохимических показателей может не соответствовать раннему выявлению такого грозного осложнения, как

послеоперационная печеночно-почечная недостаточность. В связи с этим представляется целесообразным исследовать в раннем периоде после резекций печени особенности регенерации печени, изменения параметров печеночной гемодинамики, выраженность маркеров интоксикации, что в комплексе позволит более обоснованно и в ранние сроки диагностировать данное осложнение.

Вышеуказанным аспектам в литературе уделено недостаточное внимание. Так, имеются лишь единичные работы, посвященные исследованию гемодинамики печени после ее резекции (Kawasaki T. et al. 1990; Kin Y. et al. 1994; Yokoyama Y. et al., 2007). Проблема регенерации печени изучена, в основном, на уровне экспериментальных исследований, а имеющиеся в литературе сообщения об изменениях объема печени после ее резекции по данным компьютерно-томографического исследования единичны и основаны на небольшом числе наблюдений (Федоров В.Д. и соавт., 1993; Chen M.F.et al.,1991; Pomfret E.A. et al., 2003; Yamanaka N. et al.,1993; Yokoyama Y. et al., 2007).

Важное практическое значение имеет оценка степени послеоперационного отека паренхимы печени, так как отек может обуславливать ишемические и некротические процессы в паренхиме и играть заметную роль в цепочке развития грозных послеоперационных осложнений. В то же время, этот аспект в клинических условиях до настоящего времени не изучен.

Представляется целесообразным также провести исследование метаболических нарушений, возникающих после резекционных вмешательств на печени, с помощью универсального аналитического метода - хроматографии и хромато-масс-спекгрометрии. Этот метод используется как для оценки степени интоксикации, определяемой по уровню конкретных метаболитов, так и с целью выявления анаэробного компонента инфекции при наличии инфекционных осложнений, а также для оценки маркеров органных поражений при развитии элементов полиорганной недостаточности (Истратов В.Г. и соавт., 2002 г.)

Цель исследования: Изучение особенностей реабилитации резецированной печени в раннем послеоперационном периоде на основе оценки динамики ее функционально-структурных изменений; выявление их роли в ранней диагностике острой послеоперационной печеночной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние гемодинамики печени в ближайшем периоде по данным дуплексного сканирования сосудов брюшной полости у больных с гладким и осложненным печеночной недостаточностью послеоперационным течением.

2. Определить значимость изучения с помощью магнитно-резонансной томографии степени послеоперационного отека паренхимы печени для характеристики ранних регенераторных процессов в резецированной печени.

3. Изучить степень метаболических нарушений в раннем послеоперационном периоде по данным хроматографии и хромато-масс-спектрометрии у больных с различной степенью послеоперационной печеночной недостаточности.

Положения, выносимые на защиту:

• Резекционные вмешательства на печени сопровождаются развитием в ближайшем послеоперационном периоде определенного комплекса функционально-морфологических изменений, которому соответствуют характерные параметры органной гемодинамики, преходящий интерстициальный отек паренхимы, транзиторное повышение уровня токсических метаболитов.

• Выраженность вышеуказанных изменений непосредственно связана с объемом резекции печени и степенью тяжести послеоперационной печеночной недостаточности.

• Для тяжелых форм послеоперационной печеночной недостаточности характерно наличие признаков портальной гипертензии, высокого . уровня концентрации токсических метаболитов.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается, превде всего, в изучении особенностей реабилитации резецированной печени в раннем послеоперационном периоде на новом уровне, с использованием таких высокоинформативных методов исследования, как спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансной томография (МРТ), дуплексное сканирование сосудов брюшной полости, хроматография и хромато-масс-спектрометрия.

Впервые в отечественной практике проведено на большом клиническом материале изучение особенностей перестройки и адаптации гемодинамики печени в раннем послеоперационном периоде. Показаны принципиальные отличия состояния портальной гемодинамики у больных с экономными и обширными резекциями печени, а также особенности изменения гемодинамики при тяжелой форме печеночной недостаточности.

Впервые с помощью метода МРТ доказано наличие отека паренхимы печени в раннем периоде после резекций печени, показана зависимость степени отека паренхимы печени от объема выполненной резекции.

Впервые, в отечественной практике с помощью метода хроматографии и хромато-масс-спектрометрии выявлены значительные отличия в концентрации токсических метаболитов при острой пострезекционной печеночной недостаточности по сравнению с группой больных, имевших гладкое послеоперационное течение.

Практическая значимость

Результаты диссертационного исследования позволяют рекомендовать к практическому использованию

• методику исследования гемодинамики печени с помощью ультразвуковой допплерографии для выявления дополнительных критериев диагностики пострезекционной печеночной недостаточности, определения степени ее тяжести и уточнения прогноза течения

• метод определения интенсивности сигнала от паренхимы печени с помощью MP - томографии для выявления пострезекционного отека

паренхимы и получения дополнительной информации о степени нарушения кровообращения в остаточной доле иечени.

• исследование концентрации токсических метаболитов с помощью метода газожидкостной хроматографии и хромато-масс-спектрометрии для ранней диагностики острой иострезекционной печеночной недостаточности

Применение комплекса вышеуказанных методов обследования позволяет улучшить диагностику острой пострезекционной печеночной недостаточности и непосредственные результаты резекционных вмешательств на печени.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургии печени и поджелудочной железы, а также в работу лабораторных и диагностических подразделений ФГУ "Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий".

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• XIII Международном Конгрессе хирургов - гепатологов России и стран СНГ в Алматы (2006);

• XIV Международном Конгрессе хирургов - гепатологов России и стран СНГ в Санкт-Петербурге (2007);

• IX сессии МНОАР в Москве (2008);

• XV Международном Конгрессе хирургов - гепатологов России и стран СНГ в Казани (2008);

• Пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ в Рязали (2009).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 13 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на ¿¿6 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 30 таблиц, иллюстрирована 5 рисунками и 25

диаграммами. Указатель литературы содержит 142 источника (47 отечественных и 95 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методов исследования Работа основана на анализе результатов хирургического лечения и обследования 74 больных, которым в Институте хирургии им. А.В.Вишневского выполнены резекции печени различного объема за период с 2003 по 2008 гг. В исследование включены пациенты, прошедшие комплексное до- и послеоперационное обследование в соответствии с задачами диссертации. При этом результаты лечения и обследования 27 больных подвергнуты ретроспективному анализу.

Среди оперированных было 46 (62,2%) женщин и 28 (37,8%) мужчин в возрасте от 15 до 72 лет.

По поводу доброкачественных очаговых образований и заболеваний оперировано 40 (54,1%) больных, по поводу злокачественных - 34 (45,9%) пациента.

Таблица 1

Показания к резекциям печени при доброкачественных заболеваниях

Нозологическая форма Число больных

Гемангиомы печени 17

Очаговая узловая гиперплазия 6

Другие доброкачественные опухоли печени 2

Эхинококкоз 7

Альвеококкоз 2

Хронические абсцессы, абсцедирующий холангит 2

Посггравматич. секвестрации печени, гематомы 2

Другие доброкачественные заболевания 2

ВСЕГО 40

Наиболее частым показанием к операции при доброкачественных заболеваниях было наличие гемангиом печени (17 пациентов). Другие, более

редкие формы доброкачественных опухолей печени (очаговая узловая гиперплазия, лейомиома печени, цистаденома) послужили показанием к выполнению резекции печени в общей сложности у 8 больных (табл.1).

По поводу паразитарных кистозных поражений оперированы 9 пациентов (7 по поводу эхинококкоза и 2 - альвеококкоза печени). Хронический абсцессы, абсцедирующий холангит в одной из долей печени, постгравматические секвестрации печени и гематомы послужили показанием к операции в 4 случаях.

По поводу других доброкачественных заболеваний печени оперированы 2 больных (1- в связи с посттравматической рубцовой стриктурой гепатикохоледоха и полным разрушением правого печеночного протока и 1 - по поводу туберкулеза печени).

В группе пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований (34 наблюдения), первичный рак печени послужил показанием для оперативного лечения у 18 больных (гепатоцеллюлярный у 15 и холангиоцеллюлярный - у 3). В связи наличием метастазов колоректалыюго рака резекции печени выполнены 13 больным. По поводу опухоли проксимальных отделов печеночных протоков оперировано 3 пациента (табл. 2).

Таблица 2

Показания к резекциям печени при злокачественных опухолях

Нозологическая форма Число больных

Гепатоцеллюлярный рак 15

Холангиоцеллюлярный рак 3

Метастазы колоректалыюго рака 13

Опухоль Клатскина 3

ВСЕГО 34

Дооперационный статус был отягощен у 4 больных наличием хронического гепатита В, у 2-х - постнекротического цирроза печени. Механическая желтуха и билиарный цирроз имели место у 3 пациентов.

Правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ), в том числе расширенная (РПГГЭ), произведена 42 (56,8%) пациентам, левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ), в том числе в расширенном варианте (РЛГГЭ) - 12 (16.2%), экономные резекции печени (РП) в объеме 2-х сегментов - 20 (27%) больным (табл. 3).

Таблица 3

Характер выполненных оперативных вмешательств

Характер операции Число наблюдений

ПГГЭ 30

РПГГЭ 12

ВСЕГО 42 (56,8%)

ЛГГЭ 8

РЛГГЭ 4

ВСЕГО 12(16.2%)

Резекция 2-х сегментов 20 (27%)

ИТОГО 74

В 1 наблюдении ПГГЭ и в 2-х ЛГГЭ выполнены в сочетании с резекцией гепатикохоледоха и формированием бигепатикоеюноанастомоза.

У 1 больного, перенесшего ранее ПГГЭ по поводу метастазов колоректального рака, была выполнена ререзекция печени в объеме удаления I и IV сегментов в связи с рецидивом метастатического процесса.

Объем интраоперационной кровопотери при ПГГЭ и РПГГЭ составил в среднем 2584,6±229,2 мл, при ЛГГЭ и РЛ1ТЭ - 1766,7±358,9 мл, при экономных резекциях печени в объеме 2-х сегментов - 916,6±177,0 мл.

Прием Pringle был использован при выполнении 36 (48,6%) операций. Время пережатия гепатодуоденальной связки (ГДС) колебалось при непрерывном пережатии от 7 до 57 мин (в ср.=19,7±3,2 мин), при дробном пережатии составило от 12 до 65 мин. (в ср.=33,3±4,2 мин).

Аппарат возврата крови использован в ходе 58,6% резекций печени.

Методы исследования, использованные в работе, включали в себя как необходимый комплекс предоперационного обследования больного с очаговым образованием печени, так и ряд исследований, имевших цель научного поиска.

Для верификации природы очагового образования печени и определения его рсзектабельности использовали диагностический комплекс, включавший в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости в В -режиме, цветовое дшшлеровское картирование, импульсную допплерографию сосудов брюшной полости, компьютерное томографическое исследование, МРТ. В отдельных случаях использовали ангиографическое исследование в объеме целиакографии, нижней каваграфии, по показаниям - пункционную биопсию печени под контролем УЗИ или же видеолапароскопию с эксцизионной биопсией и последующими цитологическим и гистологическим исследованиями.

Ультразвуковое исследование в В - режиме проводилось на серо-шкальном ультразвуковом сканере «SONOLINE Sienna», дуплексное сканирование - на ультразвуковом приборе «SONOLINE Elegra» фирмы «Siemens».

Дуплексное сканирование регионарного кровотока в предоперационном периоде использовали прежде всего с целью определения взаимоотношения очагового образования с магистральными сосудистыми структурами печени, что имело немаиоважное значение в оценки риска развития массивной операционной кровопотери и определения резектабельности опухоли. В послеоперационном периоде данный метод применяли как с целью выявления возможного тромбоза магистральных сосудов, так и для изучения гемодинамических изменений, наступающих в сосудистой системе печени после выполнения резекционных вмешательств.

Компьютерное томографическое исследование органов брюшной полости выполняли на односпиральном компьютерном томографе "Secura" фирмы Philips. Перед выполнением ПГГЭ обязательным моментом счигаем определение с помощью метода компьютерной томографии (КТ) объемов

непораженной паренхимы печени, объема патологического очага, а также объема паренхимы левой кавальной доли. В послеоперационном периоде для изучения особенностей регенерации печени исследовали в динамике объемы резидуальной доли печени.

Магнитно-резонансная томография проводилась на томографе «Gyroscan Intera», фирмы Philips, напряженностью магнитного поля 1Тл. Использовалась поверхностная катушка для тела Syn Body. С целью определения степени отека паренхимы печени проводилось измерение интенсивности сигнала в режимах Т2ВИ, Т1ВИ и STIR от трех участков непораженной паренхимы печени в зонах с минимальным присутствием сосудистых структур и элементов протоковой системы с последующим вычислением среднего значения.

Функциональные резервные возможности печени оценивали на основании комплекса биохимических показателей крови (общего белка, уровня альбумина, билирубина, аминотрансфераз, псевдохолинэстеразы), данных коагулограммы, а также показателей уровня протеина С в сыворотке крови.

Биохимические анализы крови выполнялись на автоматических биохимических анализаторах " Spectrum ЕРх" и "Alsyon" фирмы "ABBOTT Lab" США.

Уровень протеина С в плазме крови определяли методом иммуносорбентного анализа (ELISA) с использованием специфических антител к протеину С (реактивы фирмы Берингер Маннхайм), а также клоттингоаым методом (реактивы фирм " Sigma" и " РЕНАМ").

В соответствии с задачами диссертации, для исследования концентрации токсических метаболитов в периферической крови больных, перенесших резекции печени, использован метод газожидкостной хроматографии. Для этой цели применялись хромато-масс-спектрометрическая система НР-5985 (Hewlet Packard), а также хроматограф НР-5840.

Статистическая обработка материалов диссертации произведена с помощью пакета статистических программ "STATISTICA for Windows 6.0".

Результаты исследования

Гладкое течение ближайшего послеоперационного периода отмечено у 63% больных, перенесших экономные РП и у 24,8% пациентов после обширных резекций печени (ОРП).

Специфические осложнения ближайшего послеоперационного периода включали: внутрибрюшное кровотечение со среза печени, потребовавшее релапаротомии (1), желчеистсчение со среза печени (2), несостоятельность билиодигестивного анастомоза и формирование наружного желчного свища (3). Жидкостные скопления в зоне резекции печени (гематомы, биломы), для санации которых выполнялось чрескожное пункционно-дренажное лечение, выявлены у 28,3% больных; гидроторакс, потребовавший выполнения пункций плевральных полостей, имел место в 43,1% наблюдений; асцит - у 18,6% пациентов.

Наиболее серьезным осложнением раннего послеоперационного периода была острая печеночная недостаточность.

В связи с тем, что степень выраженности нарушений функционального состояния печени в исследуемой группе больных вариировала от минимальной до крайне тяжелой, для проведения анализа полученных результатов все случаи дисфункции печени были нами условно разделены на 5 степеней выраженности, основываясь при этом на клиническом течении послеоперационного периода, а также динамике наиболее важных метаболитов, синтезируемых клетками печени - альбумина и билирубина:

1. Отсутствие клинических признаков печеночной недостаточности, отмечаются умеренная гипоальбуминемия и повышение уровня цитолитических ферментов.

2. Кратковременное повышение уровня билирубина, не превышающее 40 мкмоль/л и снижение уровня альбумина без клинических признаков печеночной недостаточности.

3. Транзиторная бюшрубинемия выше 40 мкмоль/л с наличием или отсутствием клинических признаков печеночной недостаточности.

4. Длительная стойкая билирубинемия, энцефалопатия, обильная продукция асцита - с исходом в выздоровление.

5. Тяжелая прогрессирующая, печеночно-почечная недостаточность с летальным исходом.

При анализе непосредственных результатов оперативного лечения 1 и 2 степень нарушений мы относили к проявлению умеренной дисфункции печени (отмечена у 62,2% обследованных больных), а 3, 4 и 5 - к печеночной недостаточности различной степени выраженности (37,8% больных).

Следует отметить, что признаки печеночной недостаточности фиксировались нами преимущественно в группе больных, перенесших ОРП. Так, в группе пациентов, перенесших экономные РП, в 19 из 20 случаев признаки печеночной дисфункции или отсутствовали или наблюдались в минимальной степени (1-2 ст. нарушений). Лишь у 1 больного, оперированного на фойе цирроза печени, отмечены признаки тяжелой печеночной недостаточности (4 ст). В то же время, в группе пациентов, перенесших ОРП, пострезекционная печеночная недостаточность диагностирована у 27 из 54 обследованных больных, в том числе в 14 наблюдениях - умеренной степени (3 ст.) и в 13 - тяжелой (4-5 ст.).

Летальные исходы имели место в 5 случаях, при этом во всех наблюдениях ведущей причиной неблагоприятного исхода была острая печеночная недостаточность. В 3 случаях причииой ее развития послужил синдром "малой доли" печени, в 2 - исходный низкий функциональный резерв печени на фоне постнекротического цирроза (больным выполнены ПГГЭ и РПГТЭ по поводу гепатоцеллюлярного рака).

С целью детального изучения перестройки и адаптации параметров гемодинамики резецированной печени нами у 74 больных, перенесших резекции печени различного объема (54 - ОРП и 20 - экономные РП), проведено в динамике до- и послеоперационное дуплексное сканирование сосудов брюшной полости.

В группе пациентов, перенесших экономные РП, не было отмечено значимых изменений органной гемодинамики, могущих иметь отрицательные последствия, что соответствовало гладкому послеоперационному течению подавляющего большинства больных этой группы. Так, в этой группе больных не зафиксировано признаков портальной гипертензии; выявлено лишь некоторое усиление притока крови к печени, о чем можно было судить по увеличению но сравнению с дооперационными данными диаметра собственно печеночной артерии (0,44+0,02 и 0,55±0,03 см., р<0,05) и статистически значимому повышению линейной скорости кровотока (ЛСК) в воротной вене па 3-7 сутки после операции (16,85±1,24 и 20,79±2,09 см/сек соответственно, р<0,05). Данные изменения являются, вероятнее всего, признаком течения активных регенераторных процессов в ранние сроки после выполнения РП.

В группе пациентов, перенесших ПГГЭ и РПГГЭ, регистрировались признаки умеренно выраженной транзиторной портальной гипертензии, что проявлялось в статистически достоверном (р<0,05) увеличении площади селезенки на 3-7 и 15-21 сутки послеоперационного периода (рис.1), увеличении диаметра ствола воротной вены и снижении линейной скорости кровотока в ней (рис. 2). Эти изменения обусловлены, вероятнее всего, резким уменьшением после операции объема сосудистого русла печени.

В группе пациентов, перенесших ЛГГЭ, данных за наличие портальной гипертензии выявлено не было.

До опер. 3-7 сут. 15-21 сут.

До опер.

3-7 сут. 15-21 сут.

Рис. 1 Площадь селезенки после ПГГЭ

Рис. 2 ЛСК в воротной вене после ПГГЭ

Исследование артериального кровообращения в печени выявило признаки его снижения в группе больных, перенесших ПГГЭ и РГ1ГГЭ, о чем свидетельствовали достоверное (р<0,05) уменьшение по сравнению с дооперационными данными диаметра собственно печеночной артерии (0,50+0,02 и 0,46+0,02 см. соответственно) и объемной скорости кровотока (ОСК) на 15-21 сутки после операции (651,74+112,48 и 304,62+48,84 мл/мин соответственно, р<0,05). У пациентов, перенесших ЛГГЭ, значимых изменений артериальной гемодинамики не выявлено.

При анализе особенностей гемодинамики печени у больных с различной степенью печеночной недостаточности (перенесших ПГГЭ) отмечено, что при тяжелых формах недостаточности (4-5 степени) изменения портальной гемодинамики в виде послеоперационного снижения ЛСК и ОСК в системе воротной вены, были выражены в значительно большей степени, чем у больных, имевших легкую послеоперационную дисфункцию органа (р<0,05) -рис. 3, 4. Данные изменения могут быть обусловлены недостаточным резидуальным объемом паренхимы печени после предельно обширных резекций и неадекватными темпами регенерации.

5'

01-2 степень Ш4-6 степень

До опер. 3-7 сутки 15-21 сутки

Рис. 3 ЛСК в воротной вене при различной степени печеночной недостаточности

сутки

Рис. 4 ОСК в воротной вене при различной степени печеночной недостаточности

Исследование степени отека паренхимы пострезекционной культи печени проведено нами с помощью метода МРТ у 20 больных, перенесших РП различного объема. Выявлено, что как после экономных, так и предельно обширных резекций в раннем послеоперационном периоде развивается отек паренхимы печени различной степени выраженности. Об этом свидетельствовало повышение интенсивности сигнала от паренхимы печени на 1-5 и 6-10 сутки послеоперационного периода по сравнению с дооперационными данными (р<0,05). Наиболее информативным в плане выявления отека паренхимы печени оказалось исследование в режиме STIR.

Сопоставление показателей интенсивности сигнала от паренхимы печени между группами с экономными и обширными РП продемонстрировало значительно более выраженный отек паренхимы у пациентов последней группы, при этом статистически достоверная разница (р<0,05) сохранялась на протяжении всего периода исследования - до 15 суток после операции (рис.5).

До опер. 1-5 с. 6-10 с. 11-15 с.

Ш Рез. 2 сетм. ВПГГЭ

Рис. 5 Динамика интенсивности сигнала от паренхимы печени

Для сравнения динамики показателей послеоперационного отека паренхимы печени с изменением ее объема 17 больным, перенесшим ГТГГЭ, произведено в пред- и послеоперационных периодах измерение объема паренхимы печени с помощью метода КТ.

Было выявлено, что в течение 1-ой недели послеоперационного периода резидуальный объем печени увеличился на 77,5%, составив в среднем 1269,78±60,79 смЗ, что не имело статистически достоверного отличия от дооперационных данных (1269.78±60,79 и 1368,44±69,36 смЗ соответственно, р>0,05).

Этому же периоду соответствовало практически двукратное повышение интенсивности сигнала в режиме STIR по данным МРТ (783,0±92.9 и 1310,5±173,4 соответственно, р<0.05).

Столь значительное увеличение объема паренхимы остатка печени в течение первой недели послеоперационного периода в сочетании с двукратным повышением интенсивности сигнала, с пашей точки зрения, можно объяснить сочетанием процессов активной регенерации печени с выраженным отеком

паренхимы, развившимся вследствие значительного уменьшения объема сосудистого русла печени.

К 1 мес. после операции объем паренхимы левой доли печени по сравнению с предыдущим измерением увеличивается на 8,1% и составляет 1372,40±86,34 смЗ, а через 2-3 мес. статистически достоверно снижается (1372,40±86,34 и 1157,09±63,21 смЗ, р<0,05), что может соответствовать постепенному уменьшению отека по мере развития полноценной регенерации печени.

С целью поиска дополнительных критериев ранней диагностики острой послеоперационной недостаточности нами проведено исследование степени метаболических нарушений, развивающихся после различных по объему резекций печени, с помощью методов хроматографии и хромато-масс-спектрометрии.

Исследование концентрации токсических метаболитов показало, что после резекций печени любого объема (от экономных до обширных и предельно обширных) отмечается кратковременное статистически значимое их повышение (табл. 4, 5), что свидетельствует о некотором ухудшении функционального состояния печени в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 4

Хроматографические показатели крови у больных, перенесших РП в объеме бисегментэктомии

Хроматографические показатели (ммоль/л) Число наблюдений (п=14)

До операции 1 сутки п/о 3 сутки п/о 7 сутки п/о

Оксифенилкарбоно вые кислоты 0,48±0,05 0,53±0,06* 0,52±0,06* 0,52±0,07*

Ароматические амины 0,57±0,03 0,61±0,04* 0,61±0,05* 0,59±0,05

Фенилкарбоновые кислоты 0,79±0,09 0,83±0,09* 0,82±0,09 0,83±0,10

Фенолы 0,44±0,05 0,46±0,06* 0,46±0,06 0,46±0,07

Крезолы 0,48±0,06 0,52±0,06* 0,51±0,07 0,52±0,07

Ди- и полиамины 0,58±0,03, 0,62±0,03* 0,61 ±0,04 0,62±0,05

Примечание: * - статистически достоверно (р<0,05) при сравнении с

дооперационным показателем в исследуемой группе 17

Причиной этому могут быть ишемия печени при пережатии ГДС, определенная степень операционной кровопотери. При этом достоверного различия в динамике показателей между группами больных с экономными РП и ОРИ не получено (р>0,05).

Таблица 5

Хроматографические показатели крови у больных, перенесших ОРП

Хроматографичес кие показатели (ммоль/л) Число наблюдений (п= 24)

До операции 1 сутки п/о 3 сутки п/о 7 сутки п/о

Оксифенилкарбо новые кислоты 0,55±0,05 0,59±0,05* 0,60±0,06* 0,57±0,06*

Ароматические амины 0,57±0,04 0,64±0,04* 0,63±0,05* 0,61±0,05

Фенилкарбоновые кислоты 0,81±0,08 0,86±0,08* 0,86±0,09* 0,84±0,09*

Фенолы 0,49±0,05 0,51±0,05* 0,51±0,05* 0,50±0,06*

Крезолы 0,54±0,05 0,55±0,05* 0,56±0,06 0,54±0,07

Ди- и полиамины 0,62±0,04 0,64±0,04* 0,64±0,04* 0,62±0,05

Примечание: * - статистически достоверно (р<0,05) при сравнении с

дооперационным показателем в исследуемой группе

В тоже время сравнительный анализ уровня токсических метаболитов в группах больных с различной степенью печеночной недостаточности выявил явное, статистически достоверное (р<0,05) превышение их концентрации в группе больных с тяжелой степенью печеночной недостаточности (4-5), что полностью соответствовало клинической картине данного осложнения (табл. 6).

Таблица 6

Хроматографическне показатели крови у больных, перенесших ОРП, при различных степенях печеночной недостаточности

Хроматографичес кие показатели (ммоль/л) До операции 1 сутки п/о 3 сутки п/о 7 сутки п/о

Оксифенилкарбоно вые кислоты 1-2 степень (п=10) 4-5 степень (п=9) 0,46±0,07* 0,74±0,02* 0,48±0,07* 0,78±0,02* 0,48±0,08* 0,80±0,03* 0,45±0,09* 0,79±0,06*

Ароматические амины 1-2 степень (п=10) 4-5 степень (п=9) 0,55±0,06 0,66±0,03 0,55±0,05* 0,71 ±0,03* 0,48±0,04* 0,76±0,05* 0,55±0,05* 0,76±0,05*

Фенилкар боповыс кислоты 1-2 степень (п=10) 4-5 степень (п=9) 0,71±0,13* 1,08±0,08* 0,76±0,14* 1,12±0,06* 0,74±0,14* 1,16±0,07* 0,71±0,14* 1,15±0,09*

Фенолы 1-2 степень (п=10) 4-5 степень (п=9) 0,41±0,06* 0,64±0,05* 0,45±0,07* 0,67±0,05* 0,4б±0,06* 0,70±0,05* 0,45±0,07* 0,70±0,07*

Крезолы 1-2 степень (п=10) 4-5 степень (п=9) 0,46±0,07* 0,72±0,06* 0,47±0,07* 0,73±0,07* 0,48±0,07* 0,77±0,08* 0,45±0,08* 0,75±0,09*

Ди- и полиамины 1-2 степень (п=10) 4-5 степень (п=9) 0,53±0,07* 0,73±0,03* 0,54±0,08* 0,77±0,03* 0,55±0,07* 0,79±0,04* 0,53±0,07* 0,79±0,04*

Примечание: * - статистически достоверно (р<0,05) при сравнении между

группами (1-2 и 4-5 ст. печеночной недостаточности)

Таким образом, было выявлено, что исследование уровня токсических метаболитов с помощью метода хроматографии и хромато-масс-спектрометрии дает дополнительную объективную информацию о степени интоксикации, связанной с нарушением функционального состояния печени в раннем периоде после выполнения резекционных вмешательств на печени.

выводы

1. Экономные резекции ' печени сопровождаются в раннем послеоперационном периоде усилением кровотока в печени, что проявляется увеличением диаметра собственно печеночной артерии и повышением линейной скорости кровотока в воротной вене.

2. В группе больных, перенесших правостороннюю и расширенную правостороннюю гемигепатэктомию, отмечаются признаки умеренно выраженной портальной гипертензии, что выражается в увеличении площади селезенки, увеличении диаметра ствола воротной вены и снижении в ней линейной скорости кровотока, а также признаки снижения артериального кровообращения в печени. В группе пациентов, перенесших левостороннюю гемигепатэктомию, статистически значимых изменений портальной и артериальной гемодинамики не выявлено.

3. При тяжелой форме пострезекционной печеночной недостаточности признаки портальной гипертензии выражены в большей степени, чем у пациентов с гладким послеоперационным течением.

4. Как после экономных, гак и обширных резекций в раннем послеоперационном периоде развивается отек паренхимы печени различной степени выраженности, о чем свидетельствует повышение интенсивности сигнала от паренхимы печени при магнитно-резонансной томографии на 1-5 и 6-10 сутки послеоперационного периода. Отек паренхимы после обширных резекций выражен в значительно большей степени, чем при экономных резекциях. Разрешение отека наблюдается к 11-15 суткам. Наиболее информативным в плане выявления отека паренхимы печени является исследование в режиме STIR.

5. Исследование концентрации токсических метаболитов с помощью метода хроматографии и хромато-масс-спекгрометрии выявило их

повышение после резекций печени любого объема, что свидетельствует об ухудшении функции печени в раннем послеоперационном периоде. Достоверного различия в динамике показателей между группами больных с экономными и обширными резекциями печени не получено.

6. При развитии тяжелой формы пострезекционной печеночной недостаточности концентрация токсических метаболитов в крови значительно превышает таковую у больных с гладким послеоперационным течением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование гемодинамических показателей печени с помощью метода ультразвуковой допилерографии целесообразно использовать в раннем периоде после обширных резекций печени с целью выявления дополнительных признаков печеночной недостаточности, определения степени ее тяжести и уточнения прогноза течения.

2. Методика определения интенсивности сигнала от паренхимы печени с помощью МР - томографии может быть использована в послеоперационном периоде для выявления послеоперационного отека паренхимы и получения дополнительной информации о степени нарушения кровообращения в остаточной доле печени.

3. Метод газожидкостной хроматографии и хромато-масс-спектрометрии с исследованием концентрации токсических метаболитов может использоваться в клинике для ранней диагностики острой пострезекционной печеночной недостаточности.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Назаренко H.A., Жук И.А., Рузавин B.C. Клиническое значение исследования гемодинамики печени после обширных резекций// Материалы XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ.- Алматы, 2006.- С. 217 - 218.

2. Егорова В.В., Назаренко H.A., Демидова B.C., Титова М.И., Рузавин B.C. Оценка информативности протеина С как показателя функционального резерва печени// Материалы XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ - Алматы, 2006.- С. 198.

3. Вишневский ВА., Назаренко H.A., Икрамов Р.З., Ефанов М.Г., Рузавин B.C. Пути снижения кровопотери при обширных резекциях печени// Материалы XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ,- Алматы, 2006,- С. 141.

4. Ефанов М.Г., Назаренко H.A., Шевченко Т.В., Иоикин Д.А., Рузавин B.C. Оценка ближайших результатов сегментарных резекций печени // Материалы XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ,- Алматы, 2006,- С.144-145.

5. Назаренко H.A., Егорова В.В., Рузавин B.C., Козырин И.А. Информативность параметров дооперационного функционального резерва печени в прогнозе острой пострезекционной печеночной недостаточности// Материалы XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - С-П, 2007,- С.90-91

6. Рузавин B.C., Назаренко H.A., Жук И.А. Особенности гемодинамики печени после обширных резекций. // Материалы XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - С-П, 2007.- С. 108.

7. Рузавин B.C., Истратов В.Г., Назаренко НА., Медова О.В., Козырин И.А. Хроматомегрическая оценка степени интоксикации _ в раннем послеоперационном периоде после резекций печени// Материалы XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ.- СП, 2007,- С. 108-109.

8. Истратов В.Г., Рузавин B.C., Демидова B.C., Назаренко H.A., Медова О.В. Оценка функционального состояния печени с помощью методов газовой хроматографии и масс-спектрометрии у пациентов, находящихся в реанимационном отделении после обширных резекций// Материалы IX сессии МНОАР.-2008. - С. 18.

9. Вишневский В.А., Назаренко H.A., Рузавин B.C., Егорова В.В., Козырин И.А. Острая печеночная недостаточность после обширных резекций печени// Материалы XV международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - 2008. - С. 96.

10. Вишневский В.А., Назаренко НА., Икрамов Р.З., Рузавин B.C., Козырин И.А. Обширные резекции печени при высоком риске массивной кровопотери// Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского - 2008.-том 3, N3.-C.18-22.

11. Рузавин B.C., Жук И.А., Назаренко H.A., Козырин И.А. Клиническое значение исследования гемодинамики печени после обширных резекций// Материалы Пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии 2009.- том 14, N1,- С.19.

12. Рузавин B.C., Назаренко H.A., Егорова В.В. и др. Острая пострезекционная печеночная недостаточность// Материалы Пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии 2009.- том 14, N1,- С.19-20.

13. Истратов В.Г., Назаренко H.A., Рузавин B.C., Демидова B.C., Вишневский В.А. Хроматография и хромато-масс-спектрометрия в диагностике острой пострезекционной печеночной недостаточности// Анналы Хирургической гепатологии. - 2009,- том 14. - N4. - С. 7-10.

Подписано в печать:

17.11.2009

Заказ № 3072 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Резекционная хирургия печени, начавшая свое интенсивное развитие лишь в течение последних 2-х десятилетий, продолжает оставаться одним из наиболее востребованных направлений в хирургии органов брюшной полости, чему способствует повсеместный рост заболеваемости населения как доброкачественными, так и злокачественными новообразованиями печени (11, 12).

В тоже время, несмотря на серьезные успехи, достигнутые в хирургической гепатологии, улучшение непосредственных результатов резекций печени, до настоящего времени остается достаточно много вопросов, требующих прицельного и активного изучения. Так, остаются до конца не выясненными причины и механизмы развития наиболее тяжелых осложнений резекций печени — острой послеоперационной печеночной недостаточности и профузных желудочно-кишечных кровотечений. При этом тяжелые формы печеночной недостаточности встречаются после обширных резекций печени в 8,3 - 14,4% случаев (5, 27, 73, 130).

В связи с этим изучение патофизиологических аспектов ближайшего послеоперационного периода резекций печени на новом уровне, с использованием появившихся в последние годы высокоинформативных методов исследования представляется актуальным направлением, которое позволит уточнить причины развития осложнений, своевременно их диагностировать, а также разработать методы их профилактики.

Оценка функционального состояния печени в послеоперационном периоде базируется, прежде всего, на ряде традиционно используемых биохимических параметров, таких как альбумин, псевдохолинэстераза, билирубин, уровень аминотрансфераз.

В тоже время исследование комплекса биохимических показателей может не соответствовать раннему выявлению такого грозного осложнения, как послеоперационная печеночно-почечная недостаточность. В связи с этим представляется целесообразным исследовать в раннем периоде после резекций печени особенности регенерации печени, изменения параметров печеночной гемодинамики, выраженность маркеров интоксикации, что в комплексе позволит более обоснованно и в ранние сроки диагностировать данное осложнение.

Вышеуказанным аспектам в литературе уделено недостаточное внимание. Так, имеются лишь единичные работы, посвященные исследованию гемодинамики печени после ее резекции (85, 88, 139). Проблема регенерации печени изучена, в основном, на уровне экспериментальных исследований, а имеющиеся в литературе сообщения об изменениях объема печени после ее резекции по данным компьютерно-томографического исследования единичны и основаны на небольшом числе наблюдений (37, 58, 119, 138, 139).

Важное практическое значение имеет оценка степени послеоперационного отека паренхимы печени, так как отек может обуславливать ишемические и некротические процессы в паренхиме и играть заметную роль в цепочке развития грозных послеоперационных осложнений. В тоже время, этот аспект в клинических условиях до настоящего времени не изучен.

Представляется целесообразным также провести исследование метаболических нарушений, возникающих после резекционных вмешательств на печени, с помощью универсального аналитического метода — хроматографии и хромато-масс-спектрометрии. Этот метод используется как для оценки степени интоксикации, определяемой по уровню конкретных метаболитов, так и с целью оценки анаэробного компонента инфекции при наличии инфекционных осложнений, а также для оценки маркеров органных поражений при развитии элементов полиорганной недостаточности (17).

Цель исследования: Изучение особенностей реабилитации резецированной печени в раннем послеоперационном периоде на основе оценки динамики ее функционально-структурных изменений; выявление их роли в ранней диагностике острой послеоперационной печеночной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние гемодинамики печени в ближайшем периоде по данным дуплексного сканирования сосудов брюшной полости у больных с гладким и осложненным печеночной недостаточностью послеоперационным течением.

2. Определить значимость изучения с помощью магнитно-резонансной томографии степени послеоперационного отека паренхимы печени для характеристики ранних регенераторных процессов в резецированной печени.

3. Изучить степень метаболических нарушений в раннем послеоперационном периоде по данным хроматографии и хромато-масс-спектрометрии у больных с различной степенью послеоперационной печеночной недостаточности.

Положения, выносимые на защиту:

• Резекционные вмешательства на печени сопровождаются развитием в ближайшем послеоперационном периоде определенного комплекса функционально-морфологических изменений, которому соответствуют характерные параметры органной гемодинамики, преходящий интерстициальный отек паренхимы, транзиторное повышение уровня токсических метаболитов.

• Выраженность вышеуказанных изменений непосредственно связана с объемом резекции печени и степенью тяжести послеоперационной печеночной недостаточности.

• Для тяжелых форм послеоперационной печеночной недостаточности характерно наличие признаков портальной гипертензии, высокого уровня концентрации токсических метаболитов.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается прежде всего в изучении особенностей реабилитации резецированной печени в раннем послеоперационном периоде на новом уровне, с использованием не только биохимических параметров, но и таких высокоинформативных методов исследования, как спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансной томография (МРТ), дуплексное сканирование сосудов брюшной полости, хроматография и хромато-масс-спектрометрия.

Впервые в отечественной практике проведено на большом клиническом материале изучение особенностей перестройки и адаптации гемодинамики печени в раннем послеоперационном периоде. Показаны принципиальные отличия состояния портальной гемодинамики у больных с экономными и обширными резекциями печени, а также особенности изменения гемодинамики при тяжелой форме печеночной недостаточности.

Впервые с помощью метода МРТ доказано наличие отека паренхимы печени в раннем периоде после резекций печени, показана зависимость степени отека паренхимы печени от объема выполненной резекции.

Впервые в отечественной практике с помощью метода хроматографии и хромато-масс-спектрометрии выявлены значительные отличия в концентрации токсических метаболитов при острой пострезекционной печеночной недостаточности по сравнению с группой больных, имевших гладкое послеоперационное течение.

Практическая значимость

Результаты диссертационного исследования позволяют рекомендовать к практическому использованию

• методику исследования гемодинамики печени с помощью ультразвуковой допплерографии для выявления дополнительных критериев диагностики пострезекционной печеночной недостаточности, определения степени ее тяжести и уточнения прогноза течения

• метод определения интенсивности сигнала от паренхимы печени с помощью MP - томографии для выявления пострезекционного отека паренхимы и получения дополнительной информации о степени нарушения кровообращения в остаточной доле печени.

• исследование концентрации токсических метаболитов с помощью метода газожидкостной хроматографии и хромато-масс-спектрометрии для ранней диагностики острой пострезекционной печеночной недостаточности

Применение комплекса вышеуказанных методов обследования позволяет улучшить диагностику острой пострезекционной печеночной недостаточности и непосредственные результаты резекционных вмешательств на печени.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургии печени и поджелудочной железы, а также в работу лабораторных и диагностических подразделений ФГУ "Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий".

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• XIII Международном Конгрессе хирургов - гепатологов России и стран СНГ в Алматы (2006);

• XIV Международном Конгрессе хирургов - гепатологов России и стран СНГ в Санкт-Петербурге (2007);

• IX сессии МНОАР в Москве (2008);

• XV Международном Конгрессе хирургов — гепатологов России и стран СНГ в Казани (2008);

• Пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ в Рязани (2009).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 13 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 30 таблиц, иллюстрирована 5 рисунками и 25 диаграммами. Указатель литературы содержит 142 источника (47 отечественных и 95 иностранных авторов).

выводы

1. Экономные резекции печени сопровождаются в раннем послеоперационном периоде усилением кровотока в печени, что проявляется увеличением диаметра собственно печеночной артерии и повышением линейной скорости кровотока в воротной вене.

2. В группе больных, перенесших правостороннюю и расширенную правостороннюю гемигепатэктомию, отмечаются признаки умеренно выраженной портальной гипертензии, что выражается в увеличении площади селезенки, увеличении диаметра ствола воротной вены и снижении в ней линейной скорости кровотока, а также признаки снижения артериального кровообращения в печени. В группе пациентов, перенесших левостороннюю гемигепатэктомию, статистически значимых изменений портальной и артериальной гемодинамики не выявлено.

3. При тяжелой форме пострезекционной печеночной недостаточности признаки портальной гипертензии выражены в большей степени, чем у пациентов с гладким послеоперационным течением.

4. Как после экономных, так и обширных резекций в раннем послеоперационном периоде развивается отек паренхимы печени различной степени выраженности, о чем свидетельствует повышение интенсивности сигнала от паренхимы печени при магнитно-резонансной томографии на 1-5 и 6-10 сутки послеоперационного периода. Отек паренхимы после обширных резекций выражен в значительно большей степени, чем при экономных резекциях. Разрешение отека наблюдается к 11-15 суткам. Наиболее информативным в плане выявления отека паренхимы печени является исследование в режиме STIR.

5. Исследование концентрации токсических метаболитов с помощью метода хроматографии и хромато-масс-спектрометрии выявило их повышение после резекций печени любого объема, что свидетельствует об ухудшении функции печени в раннем послеоперационном периоде. Достоверного различия в динамике показателей между группами больных с экономными и обширными резекциями печени не получено.

6. При развитии тяжелой формы пострезекционной печеночной недостаточности концентрация токсических метаболитов в крови значительно превышает таковую у больных с гладким послеоперационным течением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование органной гемодинамики с помощью метода ультразвуковой допплерографии целесообразно использовать в раннем периоде после резекций печени с целью выявления дополнительных признаков острой печеночной недостаточности, определения степени ее тяжести и уточнения прогноза течения.

2. Методика определения интенсивности сигнала от паренхимы печени с помощью магнитно-резонансной томографии может быть использована для выявления послеоперационного отека паренхимы и получения дополнительной информации о степени нарушения кровообращения в остаточной доле печени.

3. Метод газожидкостной хроматографии и хромато-масс-спектрометрии с исследованием концентрации токсических метаболитов может использоваться в клинике для ранней диагностики острой пострезекционной печеночной недостаточности.