Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование аппаратно-пластического способа резекции печени

1инистерств0 здравоохранения и медицинскои промышленности российской федерации_

^ На правах рукописи

V

БОРИСОВ Дмитрий Львович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АППАРАТНО-ПЛАСТИЧЕСКОГО СПОСОБА РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск — 1996

Рабата выполнена на. кафедре факультетской' хирургии (зав. кафедрой — доктор медицинских науц профессор В. Н. Бордуновский) Челябинской государствшной медицинской академии (ректор—доктор медицинских наук, профессор Ю. С. Шамурош)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор В. Н. БОРДУНОВСКИЙ

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских ига у к, профессор Р. У. Гиниатуллин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских щаук, профессор В. В. Хрячков, доктор медицинских на|ук Э. Г. Цейликман

Еецущее учреждение — Пермская государственная медицинская академия

на заседании Диссертационного ета К 084.04.03ч 'при Челябинской государсгоенн медицинской академии по адресу: 454092, г. Челябинск, у л* Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной мел цннской академии.

Защита состоится «.

П. 1996 г. в

Автореферат разослала «.

1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Сове доктор медицинских ва; профессор В. Н. Бордуновск

Актуальность проблей ы.Резекция печени а:;ллется наиболее распространенный оперативным вмежатель-ством на органе(В.А.1уравлев,1994).При очаговых поражениях печени резекция ее рассматривается в больвинстве случаев как единственное радикалькальное вмежательство(Р.А.Нихинсон, 1988).По данным РогЬпегС 1"981 ).ежегодно только в СВА выявляется 5-6 тысяч кандидатов на резекцию печени при метастазах ко-лоректального рака.Несмотря на безусловный прогресс хирургической гепатологии, резекция печени остается одним из самых слоеных вмешательств в абдоминальной хирургии, сопровождаясь значительным количеством осложнений и высокой летальностьв -6,1- 32.4Х (Б.И.Альперович, В.Ф.Цхай,1986).Ведуцим фактором профилактики их слупит совершенствование техники выполнения резекции печени. Между тем, многие технические аспекты ее и прежде . всего связанные с достижением полноценного гемо- и холестаза треСузт дальнейяей разработки (Б.И.Альперович,1990).

Далеко не в полной мере оправдались надежды, возлагавшиеся на новейвие Физические методы обработки паренхимы, связанные с применением лучей лазера, криоультразвука, плазменных потоков (В.С.Йапкин, 1990). Полноценный гемо- и холе-стаз достигается линь при обработке сосудов и протоков диаметром не более 2-3 мм(Л.М.Парамонова.1981;Н.И.Коцько,1983). Физические методы обработки паренхимы могут пр-вести к тяжелым интра- и послеоперационным осложнениям в виде газовой эмболии,вторичного крово- и желчеистечення вследствие отторжения некротического струпа (Э.И.Гальперин. С.Р.Карагвлян, 1990).

Важнейжей мерой предотвращения паренхиматозного крово-и желчеистечения и вызываемых ими осложнений следует считать полноценнув пластику раневой поверхности печени после ее ре-

зекции. Малопригодными для пластических целей в хирургической гепатологии оказались синтетические материалы(В.Й.Моск-вичев,1973).Для укрытия раневой поверхности печени применяю фасции, связки, мобилизованную париетальную брюшину и нанбо лее часто, аутосальник с сохраненный кровоснабжением. Весьм положительно оценивается возможность применения в хирурги печени консервированной ксеногенной брюшины. Эксперименталь ные исследования,связанные с изучением различных ауто- и ал ломатериалов позволяют считать консервированную ксеногенну брюшину материалом выбора в пластической " )ургии паренхима тозных органовСН.И.Кузнецов,1961: Н.Н.Городецкая. 1971; В.Н Бордуновский.1977).Вместе с тем, многие аспекты применеки ксенобрюшины в гепатологии. в частности,динамика структурны изменений ксенотрансплантанта после вмешательств на печен требует дальнейшего изучения.

Среди предложений направленных на совершенствование тех ники резекции печени, следует отметить сообщения об успешно применении в клинической практике стандартных сживающих ап паратов (й.С.Лурье,1983: В.С.Земсков, А.П.Радзиховский.1985 А.й.Налимов,1994). Выполнение резекции печени с помощью сан вающих аппаратов позволяет достичь надежного гемо- и холес таза при проживании крупных трубчатых структур, сократить интраоперационную кровопотерв,время и травматичность ьмеша тельства.

Практически отсутствуют работы экспериментального характера. посвященные изучению морфологических изменений паренхиме печени, при использовании механшесого «ва.Недос таточно разработаны оперативные приемы и манипуляции пг выполнении резекции печени с помощью сживающих аппаратов.Хе рактер и структура осложнений резекции печени с использове

<ем механического ива не наели должного отражения. Соответ-гвенно отсутствуют и рекомендации, направленные на их свое-ремениуп диагностику, профилактику и лечение.Практически не эучены вопроси пластики раневой поверхности печени после ре-екции ее с использованием механического шва.

С теоретических позиций представляется возможным соче-анное применение «¡иваюцих аппаратов и наиболее эффектив-ого пластического.материала -. ксеногенной брюиины. для ре-екции печени. Однако, работы как экспериментального, так и линического характера, связанные с изучением подобной воз-ожности, отсутствуют.

Изложенные выше обстоятельства побудили нас предпринять обственное экспериментально - клиническое исследование . [ель которого - разработать способ аппаратно-плартической 1езекции печени и на основании результатов экспериментально-юрфологического исследования обосновать его внедрение в кли-шческую практику.Для реализации указанной цели нами при пла-жровании исследования были поставлены следувцие задачи:

1) Разработать и апробировать в эксперименте способ резек-дии печени,предполагающий применение механического ива с од-ювремрнной пластикой культи ее ксеногенной брвиииой.

2) Изучить морфогенез клеточных реакций в печени в эависи-хости от сроков после резекции ее с применением указанного способа. , '

3) Выяснить характер и роль структурных изменений в ксено-трансплантанте при пластике им культи резецированной печени в разные сроки послеоперационного периода.

4) На основе полученных экспериментальных данных внедрить способ резекции печени, сочетающий возможности механического ива и ксенобрюиины, в клиническую практику.

5) Выяснить структуру и характер возмовных ословнений пр дловенного способа, наметить пути их профилактики, диагнс тики и лечения.

Научная новизна. Впервые изучены динамике характер морфологических изменений паренхимы печени в paз^ сроки после ее резекции, выполненной с применением сииваюч аппаратов. Углублены и расширены сведения об эффективное ксеногенной консервированной брюшины как пластического ма1 риала в хирургии печени. Доказана вос..икность сочетанш применения консервированной ксеногенной брюшины и механич< кого ива печени. Изучены технические аспекты использова1 для резеккии печени стандартных свивающих аппаратов.Разра< тывается оригинальный свиваюций аппарат - "Уижватель пече> Впервые проведен анализ течения послеоперационного период< больных, перенесших резекцию печени с применением механич! кого вва. I

Практическое значени е.Эксперикентал! обоснована возмовность резекции печени с помоцью свиваш аппаратов. Разработан и внедрен в клиническую практику аш ратно- пластический способ резекции печени ( удостовере! на рационализаторское предловение N 6, выданное Челябинс! медицинским институтом 26 ипня 1992г. ).Предловена раци на. ная последовательность оперативных приемов и манипуля! в зависимости от конкретной интраоперационной ситуации основе анализа бливайвего послеоперационного периода у бо, ных, перенесших аппаратно-пластическую резекцию печени, р; работаны предловения по профилактике, своевременной диагн! тике и коррекции возмовных ословнений.

Половени я, выносимые на зацит 1) Результаты экспериментальных исследований позвол:

считать эффективным применение для резекиии печени механического шва с одновременной пластикой культи органа консервированной ксеногенной брюшиной .

2) Аппаратно-пластический способ позволяет выполнить резекцию печени в любом объеме. Методика выполнения аппаратно-пластической резекиии определяется размерами и локализацией патологического очага.а также анатомическими параметрами печени.

3) Дппаратно -пластический способ' значительно снижает риск тяжелых осложнений резекции печени.вызванных неадекватным гемо- и холестазом.

4) В послеоперационном периоде после аппаратно-пластичес-кой резекции печени необходим ранний ультразвуковой кон-

I

роль зоны резекции. '

Внедрение в практик у.Результаты исследования применяются в клинической практике онкохирургического отделения ГК5 N8 и городского онкологического центра г.Челябинска. Выполнено 26 аппаратно - пластических резекций печени при различных очаговых поражениях печени. В б случаях аппа-ратно-пластическая резекция печени выполнена, как компонент комбинированного вмешательства при врастаний в печень опухолей соседних органов.

Апробация работы ^ Основные положения диссертации доложены на заседании Челябинского областного хирургического общества (Челябинск, 1993), Юбилейной конференции хирургов (Челябинск, 1994), второй конференции гепатологов (Киров.1994),совместном заседании кафедр факультетской, госпитальной и обшей хирургии Челябинской медицинской академии (1995).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов,практических рекомендаций, указателя литературы (219 отечественных и 89 зарубежных авторов) и приложения.Содержит 147 страна машинописного текста, /^рисунков, 10 таблиц.

Материал и методы исследования

Экспериментальная часть исследования выполнена на 54 взрослых беспородных собаках.Возможность испо ования современных методов обезболивания.тщательное соблюдение правил асептики и антисептики максимально приближали экспериментальное вмешательство к условиям реальной операции на человеке.По окончании сроков наблюдения животные выводились из опыта путем введения смертельных доз гексеная.- и производилось пато-логоанатомическое вскрытие.На аутопгии контролировалось состояние оперируемого органа,наличие патологических изменений, состояние ксенотрансплантанта.Печень забиралась для морфологического изучения.Произведено три серии опытов,в которых животным выполнялась резекция левой главной доли печени после проживания аппаратами У0-40 или УКЛ.причем в двух сериях прошивание осуществлялось через пластину ксеногенной брюшины. Пройдя последовательную комплексную обработку, ксенобрюшина лишается антигенных свойств, сохраняя все свои физические ка-чества:прочность,пластичность, эластичность.

1ивотные выводились из опыта в сроки от 2 до 70 суток по еле вмешательства.

С целью определение динамики морфологических изменений ксенобрюшины при взаимодействии ее с тканью печени, а также выяснения особенностей реакции на сдавление ее браншами аппарата проведено гистологическое изучение фрагментов печени на

энкх этапах наблюдения с применение« комплекса обычных и ециальних. окрасок.Объектом изучения являлись фрагменты пени. взятие в каждом случае из 2 участков:

- Зона сдавленна, соответствующая непосредственному контак-ткани органа с браниами аппарата ( 0,6-0,8 см );

- Зона предлевания- участок ткани печени,располовенный в не-средственной близости от зоны сдавленна, но не подвергшийся ямому механичзглому воздействию брани аппарата (0,8-1,0см).

Для микроскопии брали кусочки печени в области культи есте с пластическим материалом и / или новообразованной псулоЛ с таким расчетом, чтобы бил " захвачен" ксенотранс-антант и предлежащая ткань печени.Взятие для гистологичес-го исследования фрагменты печени фиксировали в 102 забуфе-нном растворе формалина с последующей проводкой по бата-е спиртов восходящей концентрации и заключали в парафин, ези толщиной 5-8 мкм окракивали и заключали в канадский ба-заи.Лля обзорной микроскопии использовалась окраска генато-илином и эозином,а для выявления зрелих колагенових волокон [крофуксином по Зан Гизону.О степени зрелости вновь образуются соединительной ткани судили по содержанию в ней кислых [кополисахаридов,выявляемых при обработке срезов альциановым [ним. Для выявления фибрина, использовали окраску по методу

1ллори.

Материалом для клинической части иследования послужили :зультаты наблюдений за 32 больными, оперированных на базе ;азанних выше стационаров за период с ноября 1989 г. по май 194 г.

Выполнялась атипичная резекция печенн различного объема использованием стандартных сшивающих аппаратов У0-40.У0-60. [/1-60 и пластического материала-консервированной ксеногенной

брюшины (аппаратно-пластическая резекция -АПР).В одном-случ. АПР выполнена в объеме правосторонней гемигепатэктомии с пр< верительным выделением и лигированием соответствующих трубч. тих структур в портальных воротах органа. Возраст оперирова! ных больных колебался от 21 до 72 лет.

Оперативные вмешательства выполнены у двух групп больны с прорастанием злокачественной опухоли близлежащего органа печень (в) и очаговыми поражениями печени (ОПП) различно этиологии (26).Диагностика прорастания в печень злокачестве ной опухоли во всех 6 случаях осуществлялась непосредственн в ходе оперативного вмешательства.Ведениь оольных с заболев ниями,проявляющимися синдромом ОПП.осуществлялось на базе р эработанной нами комплексной этапно-диагностической програм включающей ультразвуковую эхолокацию в качестве скрининг-ме д .лапароскопию, рентгенангиографичткие методы исследовани По показаниям выполнялись радиоизоюпное сканирование печен и компьютерная томография.

Оперативные вмешательства выполнялись под интубационны наркозом с применением миорелаксантов и управляемого дыхани Срединная лапаротоыия позволяла ревизовать печень, зону по тальных ворот и окончательно рекить вопрос о целесообразное оперативного вмешательства.Вмешательства на левой доле пече вплоть до кавальной лобзктомии выполняли,используя верх^еср динный доступ.Резекцию правой доли осуществляли.используя д ступ Альперовича либо его модификацию, разработанную в наше клинике. Мобилизацию печени производили по общепринятой мет дике рассечением ее связочного аппарата. Разделение паренхи производили с помощью электроножа.Для уменьшения кровотечен во время рассечения печеночной ткани осуществляли на 15-20 нут пережатие турникетом печечно- двенадцатиперстной связки

- S -

Зценку интраопзрационной крозопотери производили, используя гравиметрический метод. При величине ее более 600,0 мл прибегали к реинфузии. Операцию заканчивали дренированием подпече-ночного а поддиафрагмального пространств 2-3 полихлорвиниловыми дренажами. Удаляли их на 4-5 сутки при отсутствии геморрагического отделяемого с предварительным УЗ-контролем зоны резекции для обнаружения возможных ограниченных жидкостных скоплений.Возмохность продолжавшегося кровотечения исключали, учитывая пробу Рувилуа-Грегуара, показателей гемодинамики и красной крови. Первые 4-5 суток больные пребывали в условиях реанимационного отделения . Проводилась коррекция нарупения основных систем жизнеобеспечения, причем особое внимание уделяли профилактике острой печеночной недостаточности.С целью раннего выявления послеоперационных осложнений и своевременной их коррекции осуцествляли регулярный УЗ-контроль брюжной полости с прицельным осмотром поддиафрагмальних пространств и плоскости резекции.Параллельно с этим перед эндоскопистом ставилась задача УЗ-осмотра соответствующей плевральной полости для выявления жидкостных скоплений реактивного характера. По показаниям выполняли рентгенологическое исследование грудной клетки. Кроме стандартных клинических и биохимических лабораторных исследований в послеоперационном периоде особое внимание уделяли динамике активности индикационных ферментов АЛТ, ACT, которую определяли на 2,3,5,7сутки послеоперацион- . ного периода и перед выпиской.Определение активности транс-аминаз производилось с использованием анализатора ФП 901(li), при норме ACT - 16-48 ед/л, АЛТ - 10-52 ед/л. Результаты исследования и их обсуждение.

Данные экспериментально-морфологического исследования

свидетельствует, что процесс заживления раны печени при-резе кции ее с применением механического «ва носит Фазовый характер, выраженный в различной степени в зоных сдавления и пред лежания и сводится к следующему.

К морфологическим проявлениям первой фазы заживлени (первые б суток), то есть травматического воспаления, относя тся гиперемия сосудов, усиленная серозно-фибринозная зкссуда ция, нейтрофильная инфильтрация, развивающиеся в ответ на д« структивные изменения в зоне сдавления и затем сменяющиес$ макрофагальной реакцией. Важное значение р этот период имел) изменения в ксенотрансплантанте - срагмеь.ация и распад ко] лагеновых волокон,так как известно,что наиболее вероятной п] чиной дальнейвего ускорения роста соединительной ткани явля! тся стимулирующее влияние продуктов распад? коллагена (бехт' А.Б. и др.. 197?). Поэтому вполне -^кономерно предположит что именно воспалительно-деструктивные изменения, обусловле ные хирургической травмой органа и ксенотрансплантанта.служ толчком для развития процессов, характерных для пролиферац клеточных элементов соединительной ткани.

Вторая Фаза заживления раны в печени - развитие соедин тельной (грануляционной) ткани и регенерация специфическо эпителия печени ( 7-14 сутки) характеризуется пролиферац« фибробластов. которые становятся преобладающими кле.^чнь элементами. Новообразование соединительной ткани в зоне едг ления было представлено формированием эндотелиальных тяжей возникновением в них просвета,пролиферацией фибробластов. I коплением гликозамингликанов в коллагеновьх волокнах. В 31 предлежания наблэдалась регенерация специфического эпите. печени по типу регенерационной гипертрофии- в участках нею за отмечались признаки замещения их соединительной тка

: репаративная регенерация),а по периферии - увеличение числа ,'епагоцитов и гипертрофия их за счет гиперплазии клеточных рьтраструктур (двуядерные гепатоциты).

Третья фаза заживления раны печени - формирование и перестройка (ремоделирование) рубца. Начиная с 15 суток и в более поздние сроки после операции сосуды грануляционной ткани в зоне сдавления постепенно редуцировались, хаотически расположенные тонкие коллагеновые волокна исчезали, одновременно образовывались толстые волокна и пучки,уменьиалось число клеток в коллагеновои матриксе, снижалась пролиферативная активность Фибробластов. Ткань культи печени приобретала фиброзный, руб-новый характер.Однако даже к концу 2-го месяца после операции полной инволюции рубцовой ткани в зоне сдавления не происходило. Вероятно, это связано с тем, что в Фазе ремоделирования рубца' распад коллагена возрастает, а синтез его снижается Серов В.В.; Иехтер А.Б.. 1901). Динамика морфологических изменений в ксенотрансплантанте складывалась из нескольких взаимосвязанных и последовательных фаз. В первые 3-е суток после операции обнаруживались Фрагментация деструкция,распад и лизис коллагеновых волокон с развитием воспалительной реакции. На 4-б-е сутки отмечалась резорбция коллагена макрофагами. За тем происходило развитие соединительной'грануляционной ткани С 7-14-е сутки). Далее наблюдалось формирована фиброзной ткани (15-е сутки и более).

Таким образом, в начальный период раневого процесса (первые сутки) ксенотрансплантант 'способствует гемо- и холестазу. В дальнейшем (2-14-е сутки после операции) продукты распада коллагена в ксенобрювине, подвергайся хирургической травме стимулируют развитие собственной соединительной ткани в ране. Поэтому вполне вероятно, что эффективность использования кон-

сервированной ксенобрювины при резекции печени с применение» механического шва сводится главным образом к ускоренно заживления раны.

Результаты экспериментальных исследований.доказавшие npi нципиальнув возможность сочетанного применения механического ■ва печени и консервированной ксеногенной брвиины, позволили перейти к разработке аппаратно-пластического способа резекци! печени.

Эффект механического вва печени ochoi . на различной про чности паренхимы и трубчатых структур органа. При проьивании печени аппаратом паренхима ее продавливается, а сосуды и жел чные протоки, как более прочные структуры смещаются в одну плоскость Тем самым обеспечивавтся весьма удобные условия дл иу проживания (В.6. Виноградов. 197^; B.C. ¿емсков.й.П.Радзи ховский,1985).Максимальная толщина прошиваемого слоя печени определяется величиной расстояния между полностьв разведенны ми бранвами аппарата и возмоеностьв сдавления ткани печени Нами в анатомических исследованиях на 11 трупах взрослых лв-дей. умерших от причин не связанных с грубой органической па тологией печени удавалось аппаратами У0-40. 90-60 прошивать слой ткани печени толщиной 2.5-3.0см.Контрастирование взвесь сульфата бария трубчатых структур печени по методике Г.с.ЦаИ (1987).с последующей резекцией ее с помощью сшивающих аппара тов. накладываемых через пластину ксенобрваины показало, что механический аов вполне отвечает требованиям необходимого ге мо- и холестаза.Ксенобрвшина при этом, укрывая раневув повес ность культи печени.в качестве биологической прокладки" ук[ пляет линию механического шва.

При разработке аппаратно-пластического способа нами осс бое внимание уделялось строгому учету интраорганной архитек-

тоники крупных трубчатых структур. Доказано,что долевые, сегментарные, субсегыентарные сосудисто-секреторные образования локализуется в слое ткани печени на расстоянии не более 2.53,5см (Г.Е. Цай.1987). Поскольку механический нов печени наиболее эффективен при пропивании крупных сосудов и велчных протоков, оправданным представляется применение свивающих аппаратов для обработки нижнего слоя печени, содержащего сосуды и протоки относительно больвего диаметра.

С учетом вышеизложенного предлагается наиболее р?циональ-ная последовательность оперативных манипуляций при ЙПР печени.

1. По линии предполагаемой резекции надсекается гл~ ссонова капсула. Границы резекции намечаются в соответствии со строгим учетом сегментарного строения органа и интраоргенной архитектоники сосудов и желчных протоков. По образозаввейся "метке" узловыми или блоковидными кетгутовыми ввами фиксируется пластина ксенобрюшины. Ввы затягиваются до п^орезания паренхии I.

2. Обескровленная на глубину наловенных ввов ткань печени ди-стальнее их рассекается скальпелем или электроновом.

3. В образовавшуюся рану печени укладывается фиксированная ранее пластина ксенобрювины.

4. В рану заводится свивающий аппарат с максимально разведе* -ными браншами таким образом, что ксенобрювина лредпевит непосредственно к верхней бранве аппарата, а висцеральная поверхность органа к нижней. При этом слой ткани печени, содержащий крупные сосуды и протоки оказывается локализованным между рабочими бранвами аппарата.

5. Сведением их до упора продавливается паренхима печь.¡и.

3. Печень пробивается аппаратом через пластину ксенобрювины. 7. Резецируемая часть печени отсекается по кра» аппарата. Аппарат снимается.

- 14 -

Таким образом, г,о окончании основного этапа манипуляций раневая поверхность культи печени оказывается укрытой хорово натянутой, фиксироЕ..нной с одной стороны кетгутовым ввом, с другой - механическим, пластиной ксенобрювины. В зависимости от предполагаемого объема резекции печени провивание органа аппаратом по представленной методике может быть повторено необходимое количество раз. Считаем необходимым при выполнении АПР печени совладение принципа поэтапного углубленного разделения паренхимы печени, который заключается в следующем.

Выше указано,что разделение паренхимы выполняется на первом этапе после прошивания печени узловыми или блоковидными иваии, на втором - после прошивания аппаратом.Двухэтапная реализация аппаратно-пластического способа возможна при выполнении краевой резекции печени, резекции левой "классической" доли,а также с учетом конкретной интраоперационной ситуации при манипуляциях на 1и,и,и1 сегментах печени. На участках же с бо-льией толщиной органа, т.е. в области VI 1,171 II сегментов, АПР выполняется в три этапа.После прошивания верхнего слоя печени узловыми или блоковидными ввами и разделения обескровленной тканИ органа (1-й- этап) дальнейшее разделение производится с использованием приема дигитоклазии (2-й этап) до тех пор пока толщина нижнего слоя печени позволит завести аппарат и осуществить проживание им (3-й этап).

В б-и случаях АПР печени у больных с прорастанием злокачественной опухоли близлежащего органа, осложнений, связанных с виежательством на печени не было. АПР выполнялась в два эта ла. Послеоперационный период определялся характером вмеватель ства на пораженном основной опухолью органе.

При очзговых поражениях печени в 26 случаях выполнена АПР различного объема.

ТАБЛИЦА 1 ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОЧАГОВНХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

N п/п ОБЪЕМ ОПЕРАЦИИ ДОСТУП ВСЕГО

1 Резекция II-III сегментов Верхнесрединная лапаротомия 4

2 Удаление II-III сегментов (левостороняя "классическая" гемигепатэктомия ) Верхнесрединная лапаротомия 5

3 Резекция U-UI сегмента По Б.И. Альперэвичу

~4~ Удаление ÜI сегмента По Б.И. Альперовичу-2 Мог'фицированный-1 ___

5 Удаление UI-UII сегментов По Б.И. Альперовичу-4 Модифицированный-2 6

6 Удаление U -VI, резекция Uli сегмента По Б.И. Альперовичц-3 Модифицированный -1 4

7 Удаление UI-UII, резекция UIII сегмента Модифицированный 1

8 Правосторонняя гемигепатэктомия Модифицированный 1

Этапность вмешательства определялась непосредственна в ходе операции и зависела от топической локализации, размеров, патологического очага и анатомических параметров органа.

Следует подчеркнуть вынужденную необходимость применение дигитоклазии при вмешательствах на правой доле печени,обусловленную прежде всего конструктивными особенностями стандартных сшивающих аппаратов,че предназначенных исходно для манипуляций на печени. В процессе клинического применения разработанного способа мы столкнулись и с иными трудностями при использовали стандартных сшивающих аппаратов. С учетом задач, поставленных яри разработке аппаратно-лластического способа особенностями их конструкции, требующими определенной коррекции с итаеи: 1. Недостаточную величину зазора между полностью разведенными

бранвами аппаратов.б силу чего максимальная толщина пропиваемого слоя ткани печени не превышает 2,5-3.0 си, что явно недостаточно для аппаретно-пластической резекции правой доли,

2. Малый "ваг" аппаратов,в силу чего их приходится в ходе вмешательства накладывать до 6 раз в зависимости от объема резекции.

3. Значительные габариты корпуса аппаратов,составляющих единое целое с рабочей частью их. ограничивающие свободу манипуляций в правом поддиафрагмальном пространстве, особенно у лиц гипер-стенического телосложения.

Указанные обстоятельства послужили поводом для разработки аппарата оригинальной конструкции, предназначенного для резекции печени "Увивателя печени" (УП-120), представляющего собой устройство из двух рабочих половин, скрепочной и упорной, раздвигающихся на максимальное расстояние до 60 мм. Движение их

ТАБЛИЦА 2

0СЛ0ВНЕНИЯ АППАРАТНО-пластическои РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ ПРИ очаговых поражениях ЕЕ :

1" п/п • харйктёр'ословнёййя количество (% от общего числа)

1 Реактивный правосторонний плеврит 3 ( 11,5% )

г Поддиафрагмальный абсцесс ы со N

3 Гематома плоскости резекции 4 ( 15,3% )

4 0' рая печеночная недостаточность 1 ( 3,8% )

5 Внутрибрювное кровотечение 1 (3,8%)

итого 10 ( 38,3% )

осуществляется посредством винтового устройства, иарнирно соединенного с рабочей частью,что позволяет изменять угол наклон«

; плоскости резекции." Ваг" аппарата 120 мм.Конструкция позво-1яет свободно манипулировать в правом поддиафрагмальном прост-»анстве.УП-120 проходит экспериментальную апробацию.

Касаясь структуры осложнений аппаратно-плгстического сло-.оба. заметим, что больвинстао из них являются типичными для >езекции печени независимо от методики ее выполнения и не' име-п непосредственной причинно-следственной связи с особенностя-(и предлагаемого способа.Два летальных исхода связаны с ови?-<и технического плана,допуиенными при мобилизации органа и вы-)ваввими повреждение крупных сосудистых образований.Исключение вставляет гематома плоскости резекции,механизм рапития кото1->ой обусловлен недостаточной компрессией мельчайших сосудов и капилляров культи пластиной ксенобрпвины и как следс~вие,паре-ииматозным кровотечением в ограниченное пространство между юверхностыо органа и ксенобрпшиной.Гематома плоскости резекции хорово визуализируется на УЗИ в виде эхонегап.^ного образования до 15-20 мм вириной,проявляя ь характерным комплексом клинических признаков в виде сохранявшихся упорных бол*.А в области резекции, субфебрильной температурной реакции, слабости, эзнобов,выпота в плевральной полости.Для лечения гематомы плоскости резекции нами успевно применен пункционно-аспирационк й иетод под 33-контролем.Следует признать формирована ее специфическим осложнением ЙПР.

С целью выяснения травматичности воздействия на паренхиму печени свиваввих аппаратов изучалось в сравнительном аспекте течение послеоперационного периода в двух клинических группах больных, оперированных по поводу ОПП. В 1-ю вовли 10 больных, которым ЙПР выполнялась в три этапа с вынужденным применением традиционного приема дигитоклазии. Во 2-й клинической группе 14 больных.ЙПР в этой группе выполнялась в два этапа без диги-

токлазии.Средний объем интраоперационной кровопотери составил в 1-й гриппе 875+55 ил, во 2-й -540±65 мл. Нами не выявлено статистически значимых различий в динамике показателей общего белка и фракций, обцего билирубина, креатинина и мочевины крови в обеих клинических группах.

Известно, что наиболее объективным показателем,отражающий динамику течения процессов нарушенния н восстановления функционально-морфологического состояния печени после операции является активность трансаминазСС.А.Боровков, 1968;О.В.Волков.1971).

Подъем активности трансаннназ, отыеченний в обеих клинических трупах,достигает максимума на 3-5 сутки с постепенной нормализацией к исходу 1С суток послеоперационного периода. Абсо-

ТАБЛИЦА 3 ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ТРАНСАНИНАЗ 3 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ' ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ АППАРАТНО-ПЛАСТИЧЕСКОИ РЕЗЕКЦМИ ПЕЧЕНИ ПО ПОВОДУ ОЧАГОВЫХ ПОРПШШИ ПЕЧЕНИ (Р < 0.01)

1 КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА АСТ/АЛТ (И+ м) ед/л 2 КЛИНИЧиСКАЯ ГРУППА АСТ/АЛТ(Н* и) ед/л

ИСХОДНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ 39,5*4,8/33,0*3,7 29,7*2,3/26,4* 2,7

1 СУТКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА 76.8*0,6/65,6_+6, 4 49,9А 4.2/43.8*4,5

.3 СУТКИ 97.2*7.5/80,^,7 56,1*4,0/48.5*.3.8

5 СУТКИ 97,7.5/77.и?.0 54,2^3.5/35.3*5.0

7 СУТКИ 90.3*8,0/7/0,1+0.8 46,9*4,2/44, Ы. 8

10 СУТКИ 60,8^,2/49,1+5,5 42,0*2.3/29,2+3,4

лютные показатели трансаминаз в первой группе почти в 2 раза превышают таковые во второй клинической группе в соответствующие сроки.Достоверность полученных данных подтверждена при статистической обработке их с использованием непараметричес-

ких методов сЕ.В.Гублер.А.Й.Генкин,1973).Вышеприведенная динамика показателей ЙСТ.ЙЛТ отражает то обстоятельство,что традиционное пальцевое разделение паренхимы представляет собой более травмирующий Фактор воздействия нежели сдавливание ее металлическими бранаами аппарата.Полагаем,что дальнейиее соверве-нствование конструкции сшивающих аппаратов,предназначенных для манипуляций на печени,позволит исключить либо свести до минимума использование при резекции печени достаточно травматичного оперативного приема,каковым является дигитоклазип.

С учетом собственных экспериментальных и клинических данных считаем, явно преувеличенной опасность распространенного некроза паренхимы печени после резекции ее с помощью сшивающих аппаратов. Использование их ни в коей мере не затруднено соблюдение необходимого при атипичных резекциях принципа строгого учета хода магистральных трубчатых структур. В зависимости от распространенности патологического процесса и типа портальных ворот аппаратно-пластический способ не исключает и применение элементов типичной резекции.Вполне возможно при АПР для разделения паренхимы использовать криоультразвуковые, лазерные или плазменные устройства.Одновременная пластика ксено-брввиной в этих случаях будет способствовать профилактике возможных осложнений, связанных с отторжением коагуляционного струпа.

Таким образом, разработанный нами аппаратно-пластический способ резекции печени позволяет учитывать и оазуино коябини-овать основные принципы и достижения сосременной гепатологии.

ВУВОДи:

1. Разработан, экспериментально обоснован и внедрен в клиническую практику аппаратно-пластический способ резекции печени. значительно снижающий риск развития тяжелых осложнений.

- 20 -

обусловленных неадекватным геыо - и холестаэом.

2. Морфогенез клеточных реакций в печени, резецированной ап паратно-пластическим способом, складывается из трех взаимосв занных и последовательных фаз, отражавших процесс заживлени в ране:

а) травматическое экссудативное воспаление ( первые б су ток);

б) развитие соединительной (грануляционной) ткани и реге нерация гепатоцитоЕ (7-14-е сутки):

в) формирование и перестройка фиброзной ткани (15-е сутк1 и более поздние сроки после операции ).

3. Динамика морфологических реакций в ксенотрансплантанте ш сит Фазовый характер:

а) фрагментация, деструкция, распад и лизис коллагеновы; волокон, Фибрино-ное воспаление ( первые 3 суток );

б) резорбция коллагена макрофагами ( 4-6-е сутки ):

в) развитие грануляционной ткани (7-14-е сутки );

г) формирование фиброзной ткани (15-е сутки и более поздние сроки после операции ).

4. Эффективность применения для резекции печени консервированной ксенобрвиины обусловлена надежным гемо -и холестазом, а также стимулирувцим воздействием на развитие собственной соединительной ткани культи печени . .

5. Конструкция стандартных сиивавцих аппаратов затрудняет ю применение для аппаратно-пластической резекции правой доли ш чени. При сохранении основных принципов аппаратно-пластической резекции необходим поиск новых конструктивных ремений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. При аппаратно-пластической резекции правой доли печени I лиц гиперстанического телосложения большув свободу действий

обеспечивает модифицированный абдоминальный доступ, при котором верхнесрединный разрез на 2см выве^пупка отклоняется вправо на 45 градусов с пересечением правой прямой мыицн яивота. Далее разрез продлевается до реберной дуги на уровне X ме~ре-оерья. Последующая коррекция раны по Сигалу позволяет производить вмеиательства с применением аппаратов на любом сегменте печени.

2. Стандартные свивающие аппараты позволяют пропить слой паренхимы толщиной не более 2,5-3,Оси. Исходя из этого, при манипуляциях на правой доле аьпаратно-пластический способ резекции печени реализуется поэтапным углубленным рэзделением-паренхимы с применением в ряде случаев дигитоклазии.

3. Интраоперационное кровотечение по лийии механического ива корригируется мероприятиями местного гемостг-'а.При его артериальном характере осуществляется провивание кровоточащего участка 8-образным кетгутовым ввом с последующей дополнительной клеевой пластикой ксенобрктиной. При венозном - дозированная мануальная компрессия плоскости резекции в течении 5-1о минит.

4. Своевременное выявление «идкостных скоплений в зоне резекции печени, включая и гематому плоскости резекции осуществимо при ранней ультразвуковом контроле на 4-5 сутки послег • перационного периода. Одновременно целесообразен и УЗ-конт-роль плевральной полости на стороне резекции для выя ления реактивного выпота.

5. Лечение гематомы плоскости резекции следует начинать с консервативных мероприятий гемостатического и противовоспалительного характера.Неэффективность их в течении 4-5 су.ок является показанием для пункционно - аспирационного лечения под УЗ-контролем.

6. При аппаратно-пластической резекции печени возмокен отказ

от мероприятий по контролю и профилактике желчеистечения.свя занннх с введением в наружлие желчные пути контрастных ве «еств и декомпрессионного дренирования билиарной системы. Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Модификация аппаратно-пластичрского способа резекции печени //Пат. к научной конференции молодых ученых ЧКИ.-Челябинск. 1993.-с.31-33.

2. Механический шов печени //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии ( Тез. итоговых работ).-Иркутск. 1993.-с.213-216 (Соавт. В.Н. Бордуновский).

3. Сшивавшие аппараты в хирургии печени //Мат. второй конференции хирургов-гепатологов. -Киров.1994-с.210(Соавт.В.Н.Бо| дуновский).

4. Хирургическое лечение повреждений печени // Гез. докладо девятой конференции хирургов Липецкой области. -Липецк.1994 с.90-92 (Соавт.В.Н. Бордуновский).

5. Симультанные вмешательства на печени при оперативном леч нии рака желудка // Современные проблемы гастроэнтерологии. Курган. 1994.-с.205-206.

6. Диагностика и лечение первичных и метастатических зло* чзственных опухолей печени //Вопросы онкологии, -т.40. I99У с.357. (Соавт. В.Н. Бордуновский, Е.В. Ефремова).

7. Механический иов в хирургии пе.чени //С*, работ факульт! ской хирургической клиники, посвяценный 50-летию ЧИИ и 60-тив МСЧ ЧТЗ.- Челябинск.1994.-с.30. (соавт. В.Н.Бордуновск

8. Особенности ближайшего послеоперационного периода поел аппаратно-пластической резекции печени (Там же. с.36-38).

9. Хирургическая тактика при злокачественных поражениях п чени (Там же, с.39-45).;

10. Диагностика и пластическая хирургия повреждений и забо

ваниА печени //Актуальные проблемы хирургической гастроэнтерологии. -Челябинск,1994.-с.36-38 (Соавт.В.Н. Бордуновский, Е.В. Ефремова).

1. Особенности аппаратно-пластической резекции печени //Мат ретьей конференции хирургов-гепатологов.-Киров,1995.-с.94-95 (Соавт. В.Н. Бордуновский ).

2. Хирургическое лечение очаговых поражени* печени //Вестник ирургии. - 1995. -N2 с.154.(Соавт. В.Н. Бордуновский,В.М.Лу-ик).