Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности течения раннего послеоперационного периода после хирургических вмешательств на печени

г - П И

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А.В.ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи СИВКОВ ВАЛЕРИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПЕЧЕНИ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1993

Работа выполнена в Институте хирургии им. А.Б.Вишневского РАМН

Научный руководитель:

академик РАМН, профессор, лауреат Государственных премий СССР и РСОСР Федоров В.Д.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР Буянов В.М.

доктор медицинских наук, профессор Самохвалов В.И.

Ведущая организация - Российский Университет Дружбы Народов им. Патриса Лумумбы

Защита состоится " " _ 1994 г.

в " " часов на заседании специализированного Ученого Совета Д.001.19.01 Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН

Адрес: 113811, Москва, Б.Серпуховская, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " "_ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета

кандидат медицинских наук Шульгина H.H.

Актуальность.

Несмотря на очевидные успехи в хирургии печени, достигнутые за последние десятилетия, непосредственная летальность после обширных резекций печени (РП) составляет 10-307., а специфические послеоперационные осложнения развиваются у 30-60% оперированных больных (С.М.Шихман, 1982; В.А.Журавлев, 1986; В.С.Шапкин и соавт., 1987; Э.И.Гальперин и соавт., 1987; Г.И.Веронский, 1990; Б.И.Альперович, 1992; M.Wu et al., 1982; H.Bismuth et al., 1983; H.H.Thompson et al., 1983; L.H.Blumgart et al., 1987; T.E.Starzl et al., 1988). После op-ганосохраняющих нерезекционных операции по поводу кистозных образований, как и после экономных РП, не менее, чем в 25-30% наблюдений возникают специфические воспалительные осложнения, которые не только обусловливают длительность послеоперационного лечения, но и служат причиной неблагоприятных исходов у 5-10% оперированных больных (В.С.Шапкин и соавт., 1983; Г.И.Веронский, 1983; О.Б.Милонов и соавт., 1985; Б.В.Петровский, 1985; Б.И.Альперович, 1986; Г.Д.Литвин и соавт., 1990; Н.Н.Tompson et al., 1983; К.G.Tranberg, 1986 R.F.Page et al., 1989).

В комплексе факторов, способствующих улучшению результате?; хирургического лечения очаговых поражений печени (ОПП), наряду с установлением факторов риска осложнений, совершенствованием тактик!! и техники операции, видная роль принадлежит адекватному ведению больных на всех этапах послеоперационного периода с учетом риска развития специфических патофизиологических нарушений гомеостаза в зависимости от тяжести вмешательства и исходного морфо-функционального состояния печени.

Важное научно-практическое значение имеет выяснение при-

- г -

чин возникновения специфических для операций на печени послеоперационных осложнений и разработка мероприятий по их предупреждению и раннему выявлению.

Цель работы.

Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения СШ, путем совершенствования методов профилактики и ранней диагностики послеоперационных осложнений.

Для этого были поставлены следующие задачи:

1. Установить характер основных расстройств гомеостаза в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на печени, в зависимости от объема ее резекции, тяжести и видов вмешательств.

2. Выявить причины ведущих ранних послеоперационных осложнений после различных по тяжести и видам вмешательств на печени, определить факторы риска их развития.

3. На основании данных динамического компьютерно-томографического (КТ) исследования определить характер изменений в печени и ее остаточных полостях после различных по объему хирургических вмешательств на ней в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Установить возможности ультразвукового исследования (УЗИ) и КТ в ранней диагностике и лечении послеоперационных осложнений.

5. Разработать меры профилактики послеоперационных осложнений и рациональные схемы ведения больных, перенесших различные по объему и тяжести вмешательства на печени.

Научная новизна.

Впервые на большом числе клинических наблюдений выявлены особенности функциональных изменений гомеостаза в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших различные по объ-

ему вмешательства на печени.

Впервые на' большом числе клинических наблюдений проведен подробный анализ и дана оценка причин специфических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных на печени, в зависимости от объема ее резекции, тяжести вмешательств и исходного морфо-функционального состояния печени.

Впервые установлены закономерности структурного восстановления печени после ее резекции и органосохраняющих вмешательств на ней с помощью КТ и морфологического исследования, позволяющие судить о специфике пострезекционной регенерации остатка печени в ближайшем послеоперационной периоде, возникновении осложнений со стороны самого органа или остаточных полостей после удаления кистозных ОПП.

Впервые дана оценка высокого диагностического значения динамического наблюдения с помощью УЗИ за зоной вмешательств на печени с целью раннего выявления послеоперационных осложнений и доказана возможность эффективного лечения околопеченочных абсцессов, послеоперационных жидкостных скоплений в брюшной полости с помощью чрескожного дренирования или пункций пот УЗ контролем.

Практическая ценность.

Установлено, что большинство специфических для операций на печени послеоперационных осложнений не имеет характерных клинических проявлений. Поэтому для их раннего выявления необходимо систематически производить комплекс целенаправленных лабораторных и инструментальных методов исследования. При этом, решающее значение должно принадлежать УЗИ и КТ.

Показано, что наиболее опасным из послеоперационных осложнений операций на печени является острая печеночная недостаточность (ОПН). Ее профилактике и снижению частоты способе-

твует использование современной технологии операций на печени, направленной на снижение травматичности и предупреждение массивной интраоперационной кровопотери, адекватная предоперационная подготовка, своевременная коррекция возникающих белковых, водно-электролитных и циркуляторных нарушений.

Для предупреждения послеоперационных хирургических кровотечений и гнойных осложнений после РП требуется их выполнение с учетом сегментарного строения органа, осуществление тщательного гемо- и холестаза, налаживание эффективного дренирования брюшной полости.

В большинстве наблюдений при операциях по поводу зхино-коккоза и непаразитарных кист печени гнойных осложнений или скоплений желчи, крови в остаточных полостях можно избежать шш резко уменьшить их частоту, если при лечении более широко использовать перицистэктомию, предусматривающую иссечение фиброзной капсулы - основу возникновения нагноения остаточной полости, и не прибегать к капитонажу остаточной полости при операциях по поводу непаразитарных кист.

Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде за зоной вмешательства с помощью УЗИ и КТ дает возможность своевременно выявить жидкостные скопления, формирующиеся абсцессы и проводить их чрескожную санацию без операции.

Реализация результатов работы.

Разработанные методики ведения больных после хирургических вмешательств на печени используются в отделе абдоминальной хирургии Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на объединенной конференции отдела абдоминальной хирургии, отделения рентгенологии и компьютерной томографии, биохимической и обще

/

- клинической лабораторий Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН (Москва, 1993), на I Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов, посвященном хирургии печени (Москва,1990), на УП съезде хирургов Молдовы (Кишинев,1991), I съезде молодых ученых, врачей и медиков Узбекистана (Андижан, 1991), на 2312 и 2334 заседаниях Общества хирургов Москвы и Московской области.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 29 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 157 отечественных и 132 иностранных научных источников.

Клинические наблюдения и методы исследования.

В основу работы положены результаты наблюдения и анализа данных комплексного обследования до операции и в раннем послеоперационном периоде 349 больных ОПП (гемангиомы - 88; другие доброкачественные опухоли - 18; первичные злокачественные опухоли - 32; метастазы - 25; эхинококкоз - 136; непаразитарные кисты - 50), которым в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН за период с 1980 по 1993 гг. были выполнены различные по объему и травматичности операции на печени. Возраст оперированных больных варьировал от 6 лет до 71 года, составляя в среднем 44,4+10,9 года. Женщин было 221 (63,3%), мужчин - 128 (36,7%).

Основными факторами, повышающими риск развития осложнений после операций на печени в наших наблюдениях являлись: а) обширность поражения (3 и более сегментов), цирроз или дистрофи-

ческие изменения печени, выявленные у 93 больных (26,6%); б) наличие таких осложнений основного заболевания, как нагноение кист или опухолей, гнойный холангит, механическая желтуха, желчно-гнойные свищи с выраженной гипопротеинемией, анемией, наблюдавшиеся у 111 пациентов (31,7%); в) вторичный иммунодефицит, который отмечен до операции у 73 из 80 обследованных больных (91%) со злокачественными опухолями и осложненным эхинококковом; г) сопутствующие заболевания, в особенности, сахарный диабет, общий атеросклероз, хронические заболевания легких и др., которыми страдало 145 человек (41,5%); д) возраст более 60 лет (у 41 пациента).

У 206 из 349 наблюдавшихся больных ОПП произведены РП, 112 из которых были обширными. У 143 больных основным методом хирургического лечения явились эхинококкзктомии (122) или иссечение непаразитарных кист печени (21).

Для установления особенностей раннего послеоперационного периода после операций на печени все больные были разделены на 3 группы, в зависимости от объема вмешательства (табл.1).

В первую группу включены 112 больных ШП, перенесших .обширные РП (гемигепатэктомии - 78, расширенные гемигепатэктомии - 17, атипичные трисегментэктомии - 17). У 51 (45,5%) из них до операции выявлены различные осложнения заболевания или диффузные изменения паренхимы печени, являвшимися факторами риска послеоперационных осложнений.

Во вторую группу отнесены 161 больной ОПП, из которых у 94 произведены, так называемые, экономные РП (левосторонние кавальные лобэктомии - 21, бисегментэктомии - 43, сегментэкто-мии или краевые РП - 30), и у 67 - перицистэктомии, имевших однозначную травматичность с экономными РП. Дооперадионное осложненное течение основного заболевания или сопутствующие цир-

Таблица 1.

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПЕЧЕНИ

I; Виды и объем операций ОЧАГОВОЕ ПОРАЖЕ Н И Е ПЕЧЕНИ В с его

У Доброк. опухоли Злокачеств опухоли Эхинококков Непаразитарные кисты Опе-. рации Летал, исходов т

А Геман-гиомы Др.добр, опухоли Первичн. Рак Метастат. рак

ПГГЭ Ю (1) 4 (1) 9 (2) 8 (1) 8 (1) 4 43(6)

1 ЛГГЭ 14 3 7 (1) 5 4 2 35(1) 8 (7,1%)

РПГГЭ РЛГГЭ 5 5 ~ 4 (1) 2 1 _ — 10(1) 7

ТриСЭ В 4 3 - - 17

ЛКЛЭ 8 1 1 1 4 6 21

II БиСЭ 22 5 5 7 2 2 43

& СЭ, Кр.РП 16 3 - - 5 6 30 -

Перицист-эктомия - - - - 58 9 67

III 76 б-х Эхинококк-зктомия - закрытая - полузакрытая Иссечение стенок кисты - - - - 17 38 21 17 38 21 -

ВСЕГО: 88 (1) 18 (1) 32 (4) 25 (1) 136 (1) 50 349(8) (2?32)

Примечание: а) в скобках (*) число умерших больных в раннем послеоперационном периоде, б; название операций: ПГГЭ-правосторонняя гемигепатэктомия; ЛГГЭ-левосторонняя гемигепатэкто-мия; РПГГЭ и РЛГГЭ-расширенная правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомии; ЛКЛЭ-левосторонняя кавальная лобэктомия; ТриСЭ-атипичная резекция 3-х сегментов; БиСЭ - резекция 2-х сегментов; СЭ-резекция в объеме одного сегмента; Кр.СЭ- краевая или клиновидная резекция печени.

ротические изменения печени имелись у 63 больных (39%).

Третью группу составили больные эхинококковом (55) и не-парааитарными кистами (21), которым выполнены органосохраняю-щие: эхинококкэктомии (закрытые - 17, полузакрытые - 38) и иссечение стенок непаразитарных кист (21). Исходные осложнения болезни выявлены у 29 больных (44%), в,основном, у больных с эхинококкозом.

Для оценки общего состояния больных, характеристики функциональных нарушений печени и других жизненно важных органов всем больным до- и после операции выполнены лабораторные анализы крови, мочи. При биохимическом исследовании крови, наряду с традиционными показателями, определяли белковые фракции сыворотки, псевдохолинэстеразу, гистидазу. Изучали также характер изменений факторов свертывающей системы крови. У 18 больных после обширных РП был исследован печеночный кровоток методом реогепатографии. У 26 больных после обширных РП и 25 больных после экономных РП проводилось изучение функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики. Для характеристики структурных изменений печени после ее резекции и других вмешательств использовали УЗИ и КТ. Кроме того, у 8 больных после РП было проведено гистологическое исследование биоптатов остатка печени.

Лишь в 48 случаях техника РП или органосохраняющих вмешательств на печени была традиционной. В остальных же случаях операции по поводу ОПП выполнялись с использованием разработанной в Институте хирургии технологии, включавшей в себя применение в дооперационном периоде рентгеноэндоваскулярной окклюзии (РЭО) сосудов, питающих опухоль печени, а во время операций - ульразвукового хиругического аспиратора (УЗХА), интра-операционного ультразвукового исследования (ИОУЗИ), пневмотер-

11-15 дням, в то время, как у больных со злокачественными опухолями - на 16-20 сутки послеоперационного периода.

При изучении показателей красной крови (гемоглобин, гема-токрит, число эритроцитов) наиболее выраженные изменения, в виде их понижения, имелись у больных с массивной интраопераци-онной кровопотерей. Однако у больных с кровопотерей, реинфузи-рованной аппаратом "НаетопеМсз" значения гемоглобина, гема-токрита и числа эритроцитов были выше на 20-25% и сроки их восстановления были короче.

Значительным изменениям после обширной РП подвергался печеночный кровоток. Отсутствие положительной динамики регионарного печеночного кровотока являлось плохим прогностическим признаком в плане развития различных осложнений и требовало срочной соответствующей коррекции микроциркуляторных нарушений.

Анализ исследований по изучению функций внешнего дыхания и центральной гемодинамики у 26 больных после обширных РП и 25 пациентов, перенесших экономные РП или вмешательства нерезекционного характера, установил наличие изменений в основном после обширных РП.

Таким образом, проведенные исследования покаяя^н, что степень нарушении основных параметров гомеостаза находится в прямой зависимости от объема РП, наличия в исходе цирротичес-ких или дистрофических изменений органа, возникновения массивных интраоперационных кровотечений и развития специфических для операций на печени осложнений. Установленные данные о нарушениях в послеоперационном периоде белковосинтезирующей и других функций печени, системы гемостаза и внутрипеченочного кровообращения, а также функций внешнего дыхания и центральной гемодинамики свидетельствуют о необходимости проведения своев-

ременной рациональной комплексной терапии, которая должна включать мероприятия по коррекции показателей гомеостаза и повышению функциональной активности печени.

По нашему опыту улучшение микроциркуляции обеспечивается нормоволемической гемодилюцией как во время операции, так и в ближайшие дни после РП. В целях оптимизации органного кровотока в печени нами использовался также отечественный синтетический аналог лейцин-энкефалина - даларгин, введение которого позволяло повысить активность внутрипеченочного кровообращения, что выразилось увеличением реографического индекса в послеоперационном периоде в среднем на 25%, снижением тонуса мелких и средних сосудов на 27,3% и уменьшением индекса периферического сопротивления на 14%.

При КТ-изучении изменений объема остатка печени у 46 больных, перенесших обширные РП (ПГГЭ - 17, ЛГГЭ - 13, и ТриСЭ - 2) или экономные РП (14) установлено, что после ПГГЭ, когда резецировано более 60% всего объема печени (в среднем 65+1,8%), в течении 3-х недель после операции отмечалось быстрое увеличение остатка печени в среднем на 75,7+6,0% при снижении денситометрических показателей органа на 10+2ед. Характерным признаком являлось увеличение селезенки. После РП на фоне сопутствующего цирроза с удалением в среднем 39,4+3,2% непораженной паренхимы увеличение остатка печени составляло 71,2+11,3%. Меньшая выраженность гипертрофии остатка печени отмечалась также у больных, у которых до операции имелись механическая желтуха или дистрофические изменения паренхимы.

После ЛГГЭ, когда объем РП составлял от 30 до 50% всего объема органа (в среднем 48,6+3,5%), в течении 3-х недель происходило увеличение остатка на 46,3+6,0%. Достоверного увеличения селезенки у этих больных не наблюдали.

КТ-изучение печени после резекции 1-2-х ее сегментов, при которых удалялось менее 30% общего объема органа показало, что увеличение остатка печени было незначительным, на грани достоверности метода его определения. Не изменялись практически денситометрические показатели. Идентичными были изменения в структуре печени также и после перицистэктомий.

Полученные данные КТ исследований и гистологическое изучение биопсий печени показали, что в течении 20-24 дней раннего послеоперационного периода после РП, при которых удаляется более 30% общего объема органа, наряду с активацией процесса репаративной регенерации и связанной с ней гипертрофией, увеличению остатка печени способствует также развивающийся после операции отек паренхимы и резко возрастающий приток крови к ней. Цирроз или дистрофические изменения печени отрицательно влияют на процесс ее регенераторной функции.

После малотравматичных органосохраняющих вмешательств изменения со стороны остаточных полостей зависели от характера ОПП и методики операции. Так, после частичного иссечения стенок кисты и обработки оставшихся стенок пневмотермокоагулято-ром без последующего ушивания остаточная полость обычно не определялась. Характерными для эхинококкэктомий КТ и УЗ - "симптомами" являлись наличие фиброзной капсулы, остаточных полостей и жидкостных скоплений в них, которые могли нагнаиваться при их инфицировании, в особенности, если своевременно не производится эффективная санация указанных полостей.

Характер и частота послеоперационных осложнений, как и послеоперационной летальности, были различны в зависимости от объема и вида вмешательства на печени (табл.2).

Среди 111 больных 1 группы, перенесших обширные РП, у 26 (23,4%) человек в раннем послеоперационном периоде наблюдались

различные специфические послеоперационные осложнения (ШН - 9; желчный перитонит - 2; околопеченочные абсцессы - 6; кровотечение из среза печени - 1; скопления жидкости в зоне вмешательства - 7; частичная несостоятельность ЕДА с развитием наружного желчного свища - 1), приведшие к летальным исходам в 7 (6,3%) случаях. Наиболее опасным из этих осложнений являлась ШН, послужившая непосредственной причиной смерти у 6 из 7 умерших. Исходя из анализа комплекса причин развития ОШ у наблюдавшихся больных выделены 3 ее возможных варианта: 1) обусловленную предельно большим объемом резекции органа при наличии структурных изменений печеночной паренхимы, сопровождающихся функциональной недостаточностью остатка печени (2 наблюдения); 2) возникшую в результате массивного кровотечения во время операции, гипотонии, несвоевременного и недостаточного восполнения кровопотери, приводящих к ишемии органа и нарушению микроциркуляции (5); 3) представляющую собой вторичные проявления глубоких нарушений гомеостаза при гнойных осложнениях (2). Решающее значение в предупреждении развития первого варианта печеночной недостаточности принадлежит оценке переносимости обширной РП каждым конкретным больным. По нашему опыту, большие и предельно большие РП допустимы у сохранных больных с ОПП, локализующихся в одной из половин органа, объем оставшейся части которого по данным КТ составляет не менее 25% от общего объема, а функция остатка вполне удовлетворительная. Профилактика второго варианта ОПН заключается в предупреждении всех осложнений, вызывающих длительную общесистемную гипотонию и гипоксию, которые могут быть обусловлены массивным (более 3 литров) кровотечением и несвоевременным восполнением кровопотери, а также длительным непрерывным (более ЗОмин) пережатием гепатодуоденальной связки. По нашим данным, предупреждению

массивных интраоперационных кровотечений при обширных РП способствует применение при операциях разработанной в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН новой технологии. Так, если при традиционной технике обширных РП объем интраоперационной кровопотери в среднем составлял 4,5-5 литров, то с использованием указанной технологии интраоперационная кровопотеря после гемигепатэктомии была в 2-2,5 раза меньше.

Профилактика третьего варианта ОИН направлена на предупреждение возникновения гнойно-септических осложнений, основная роль в котором принадлежит эффективному гемостазу и холестазу в срезе печени, обеспечивающимися анатомически правильным выполнением РП в пределах жизнеспособной ткани с использованием разработанной технологии операций и адекватному дренированию брюшной полости. При неуверенности в надежности холестаза целесообразно осуществить дренирование желчных путей.

Из 9 больных с гнойными осложнениями после обширной РП у 6 из них печень была исходно инфицирована. У 8 - до операции был выявлен вторичный иммунодефицит. Атипичный способ РП среди них использован у 6, анатомический, но без использования УЗХА, ИОУЗИ и пневмотермокоагуляции - у 4. Практически у всех больных с гнойными осложнениями целенаправленная антибиотикопрофи-лактика и иммунокоррекция не производились. Следовательно, к факторам риска развития гнойных осложнений после обширных РП можно отнести: а) инфицирование печени; б) наличие вторичного иммунодефицита; в) отсутствие антибиотикопрофилактики; г) неанатомические способы РП, а также неиспользование современной технологии операций.

По нашему опыту после обширных РП требуется оставление не менее 3-х дренажных трубок в местах возможного скопления жидкостей. Вместе с тем, у 7 больных в раннем послеоперационном

периоде, благодаря УЗИ, выявлено скопление жидкости в зоне операции, которое ликвидировано путем чрескожных пункций. Проведение мероприятий, направленных на коррекцию факторов риска гнойных осложнений, а также эффективное дренирование с динамическим УЗ-контролем за возможными скоплениями жидкостей позволили нам в последние годы после гемигепатэктомий избежать формирование околопеченочных гнойников, развития желчного перитонита или длительного желчеистечения.

Специфическими послеоперационными осложнениями у больных второй группы являлись околопеченочные и подциафрагмальные абсцессы (2), секвестрация печени (2), жидкостные скопления (9), желчный перитонит (1), кровотечение из среза печени (1). Они были связаны с использованием атипичных методов РП и недостатками гемо- и холестаза ран печени. Наш опыт показал, что для профилактики указанных осложнений целесообразно левостороннюю кавальную лобэктомию производить анатомично с применением УЗХА и ИОУЗИ, а паренхиматозный гемостаз осуществлять пневмотермокоагуляцией, избегая гемостатических швов. При удалении доброкачественных опухолей небольших и средних размеров оптимальными были околоопухолевые РП с использованием разработанной в Институте хирургии новой технологии. Для предупреждения желчеистечения при перицистэктомиях целесообразно применение УЗХА и ИОУЗИ, а после иссечения фиброзной капсулы кисты надежность холестаза проверять пробой с синькой или холангиог-рафией.

Наиболее частыми специфическими осложнениями после эхино-коккзктомий являлись нагноения остаточной полости (10), желчеистечения и желчно-гнойные свищи (5).

Критический анализ причин возникновения гнойных осложнений после классических эхинококкэктомий показал, что основными

из них явились: а) оставленная ригидная или кальцинированная фиброаная капсула, почти всегда несущая в своей толще желчные свищи; б) истечение желчи в полость фиброзной капсулы из желчных фистул, не устраненных при операции, а также вследствие проколов прилежащих к капсуле желчных протоков при капитонаже грубыми кетгутовыми нитями.

Остаточные полости при наличии таких фиброзных капсул плохо спадаются, а желчные свищи или подтекание желчи из мест проколов способствуют скоплению инфицированной желчи и развитию гнойных осложнений. Мы убедились, что использование при этом наружного дренажа не всегда обеспечивает адекватный отток инфицированной желчи, даже при применении активной аспирации.

Исходя из указанных представлений, разработанная в Институте безопасная техника перицистэктомии позволила резко уменьшить частоту послеоперационных гнойных осложнений и ограничить показания, прежде всего, к полузакрытой эхинококкэктомии при осложненном эхинококкозе, случаями: когда невозможно или опасно произвести иссечение фиброзной капсулы; при гигантских или больших кистах, расположенных глубоко или вблизи крупных вну-типеченочных сосудов; при нагноившихся кистах с их прорывом в магистральные желчные протоки; при тяжести общего состояния больных.

По нашему опыту, закрытые эхинококкэктомии могут использоваться, главным образом, для лечения неосложненных эхинококковых кист небольших и средних размеров, имеющих мало измененную мягкую и эластическую фиброзную капсулу.

Наряду с этим, очень важно для предупреждения осложнений со стороны остаточной полости добиваться ее ликвидации путем максимального иссечения выступающей над печенью фиброзной капсулы кисты и создания капитонажа тонкими атравматическими рас-

сасывающими нитями на ограниченном участке. Среди больных, у которых для лечения эхинококкоза печени использовалась традиционная техника, гнойные осложнения, включая желчный перитонит, после 21 эхинококкэктомий встретились в 10 (47,X) случаях. С внедрением разработанной хирургической тактики и новой технологии, подобные осложнения были отмечены лишь в 17% случаев, т.е. у 6 из 34 оперированных.

Вместе с тем, большой риск возникновения гнойных осложнений после эхинококкэктомий определял необходимость динамического УЗ-контроля за остаточной полостью и за зоной вмешательства, что позволило выявить жидкостные скопления у 6 больных до клинических проявлений нагноения и своевременно ликвидировать указанные скопления с помощью малоинвазивных чрескожных вмешательств.

Гнойные осложнения также являлись ведущими и после операций иссечения непаразитарных кист печени. Обычно они возникали при неэффективном билестазе полости кисты после частичного иссечения ее стенок или вследствие желчеистечения из проколов желчных протоков при капитонаже глубоко расположенных остаточных полостей.

По нашему опыту, применение пневмотермокоагуляции остающихся участков стенок кисты с целью дезпителизации, а также тампонада сальником, одновременно служат профилактикой гнойных осложнений, так как при этом исключается необходимость капито-нажа. Подтверждением сказанному является успешное применение разработанной технологии у 16 больных, не имевших указанных осложнений в послеоперационном периоде.

Из числа других осложнений в 24 случаях наблюдали реактивный плеврит (после обширных РП - 10, экономных РП и пери-цистэктомий - 8, эхинококкэктомий - 6). Лечение в 22 наблюде-

ниях состояло в пункциях плевральной полости под УЗ-контролем с эвакуацией жидкости и введением антибиотиков, а также, физиотерапия. В 14 случаях реактивный плеврит явился следствием развития нагноения остаточной полости или поддиафрагмального гнойника. По нашему опыту, к мерам профилактики послеоперационного плеврита кроме мероприятий, направленных на предупреждение и лечение поддиафрагмальных гнойников и скоплений жидкости в зоне операции относится ранняя активизация больного и своевременная коррекция белковых нарушений.

Резюмируя, можно заключить, что характер и частота послеоперационных осложнений после операций на печени зависели от комплекса факторов риска их развития, основными из которых являлись: объем и характер ОПП; степень морфо-функциональных нарушений печени; объем РП и тяжесть вмешательства; массивность интраоперационной кровопотери; особенности техники и технологии вмешательства; эффективность предоперационной подготовки.

Применение разработанной в Институте хирургии новой технологии операций на печени позволило нам значительно уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

В выявлении и лечении послеоперационных осложнений, наряду с изучением функций печени, наибольшее практическое значение имело применение динамического УЗИ и КТ с выполнением под их контролем чрескожных методов лечения - пункций или дренирования. При этом, особую ценность приобрело систематическое УЗИ для раннего обнаружения жидкостных скоплений в зоне вмешательства и околопеченочном пространстве. При ограниченных скоплениях кроЕи, желчи и раневого отделяемого ограничивались пунк-ционным лечением. В случаях получения гнойного содержимого, в зависимости от его количества, производили его эвакуацию чрес-кожными пункциями с введением антибиотиков, или осуществляли

чрескожные дренирования с ежедневной санацией полости растворами антибиотиков. При таких лечебно-диагностических подходах нам удалось избежать развития абсцессов околопеченочного пространства или в остаточных полостях и не прибегать к рела-паротомии у 22 оперированных на печени с выявленными жидкостными скоплениями в зоне операции.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее ценными диагностическими и прогностическими маркерами морфологического и функционального состояния печени после различных вмешательств на ней являются основные показатели ее метаболизма. В зависимости от объема вмешательства на печени наблюдаются различная степень гипо- и диспротеинемии, снижение уровня псевдохолинэстеразы, повышение уровня гепато-целлюларных ферментов, а также нарушение коньюгационной и пиг-ментовыделительной функций.

2. Операции па печени, особенно с массивными кровопотеря-ми сопровождаются развитием коагулопатий с дисфункцией гепато-цита II-III степени, со снижением синтеза факторов свертывания крови, повышением фибринолиза, эндогенной гипергепаринемией, и часто развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

3. Сроки функциональной реабилитации печени после ее резекции коррелируют с активностью регенераторных процессов, которые подтверждаются данными динамического морфологического и компьютерно-томографического контроля. Высокая митотическая активность гепатоцитов и увеличение объема остатка печени в течении 2-3 недель до 75-100% не сопровождается развитием острой печеночной недостаточности.

4. Характер, частота и тяжесть типичных послеоперационных осложнений после вмешательств на печени находятся в прямой за-

висимости от объема резекции, травмы сосудисто-секреторных структур и исходного морфо-функционального состояния органа.

5. Наибольший риск развития первичной послеоперационной печеночной недостаточности возникает у больных с небольшим объемом остатка печени и предшествующими глубокими структурными нарушениями паренхимы. Вторичная печеночная недостаточность является, чаще всего, следствием массивного интраоперационного кровотечения и реже - результатом тяжелой гнойной интоксикации или механической желтухи.

6. Большинство органных и параорганных гнойных осложнений после резекций печени развиваются при недостаточно проведенном гемо- и холестазе на срезе печени, в результате грубых гемос-татических швов, приводящих к обескровливанию и некрозам краев культи, и вследствии неэффективного наружного дренирования. Гнойные осложнения после эхинококкзктомий являются следствием сохранения фиброзной капсулы, несущей желчные свищи, и не спадающейся после ее капитонажа или тампонады сальником; а после иссечения непаразитарных кист - результатом "просмотра" желчных фистул или капитонажа остаточной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения переносимости обширных резекций печени больными с распространенными ОПП необходимо оценивать не только степень функциональных нарушений, но и морфологические изменения и объем непораженных отделов печени.

2. Предоперационная подготовка больных ОПП, которым показана РП, должна быть направлена на коррекцию белковых, водно-электролитных и коагулологических нарушений и включать также проведение дооперационной РЭО ветвей печеночной артерии, снижающей риск развития массивных интраоперационных кровотечений.

- 22 -

3. Главным фактором риска осложнений обширных резекций печени являются профузные интраоперационные кровотечения. Их предупреждению способствует разработанная в Институте хирургии специальная технология для проведения таких операций. В случаях их развития целесообразно проводить реинфузию изливающейся крови с помощью аппарата "НаешопеИсз", а также переливать ау-токровь, заготовленную накануне.

4. В комплексе мероприятий, направленных на быстрое восстановление нарушенных функций внешнего дыхания, центральной и органной гемодинамики, важно во время и после операций на печени включать использование даларгина, обладающим не только гепатопротекторным действием, но и улучшающим микроциркуляцию.

5. Выключение печени из кровотока при ее реаекции до 30 минут путем пережатия гепатодуоденальной связки не отражается существенным образом на ее функциях в раннем послеоперационном периоде, если отсутствуют диффузные морфологические изменения непораженных отделов. В тоже время, при наличии ее диффузных изменений непрерывное пережатие гепатодуоденальной связки при РП допустимо не более, чем на 20 минут.

6. Выполнение РП в анатомических вариантах, применение для паренхиматозного гемостаза пневмотермокоагуляции, исключающей необходимость гемостатических швов, рациональное дренирование брюшной полости с активной аспирацией служат основой для профилактики послеоперационных кровотечений и гнойных осложнений после РП.

7. Существенному снижению послеоперационных гнойных осложнений при хирургическом лечении эхинококкоза и непаразитарных кист печени способствует ограничение показаний для полузакрытых эхинококкозктомий, методики капитонажа и более широкое применение радикальных операций типа перицистэктомий.

8. Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде за зоной вмешательств с помощью УЗИ и КТ дает возможность своевременно выявить жидкостные скопления, формирующиеся абсцессы и проводить их чрескожную санацию без операции. При обширных РП целесообразно проводить динамическую КТ, позволяющую не только выявить осложнения, но и оценить степень регенераторной способности печени, благодаря изучению роста объема ее остатка.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Новые подходы в хирургии очаговых поражений печени / Краткие тезисы докладов I съезда молодых ученых - медиков и врачей Узбекистана, Андижан, 1991. - Т.1. - С.126. (соавт. В.А. Вишневский, А.В.Подколзин, С.М.Ахмедов.)

2. Тактика хирургического лечения при злокачественных опухолях в области ворот печени / Материалы симпозиума с участием иностранных специалистов, Москва,1990. - С. 96-97. (соавт. М.В.Данилов, А.В.Вихорев, И.М.Буриев).

3. Хирургическое лечение эхинококкоза печени / Материалы симпозиума с участием иностранных спецалистов. Москва, 1990.

- С.106 -107. (соавт. Р.З.Икрамов, А.В.Гаврилин, Г.Водопа-ли).

4. Хирургическое лечение гемангиом печени / Там же, - С.86-88. (соавт. В.А.Вишневский, А.В.Гаврилин, Р.З.Икрамов).

5. Хирургия опухолей ворот печени / Актуальные проблемы клинической хирургии. Сборник научных трудов. - Москва,1991.

- С.64-65.(соавт.В.А.Вишневский, В.С.Помелов, А.В.Гаврилин) .

6. Место перицистэктомии в хирургии эхинококкоза печени / Материалы УП съезда хирургов Молдовы, СШБШАи "ЗТПМТА" Кишинев,1991. - С.117. (соавт. В.А.Вишневский, Р.З.Икрамов, А.В.Гаврилин).

7. Особенности реакции системы гемостаза у больных, перенесших резекции печени / Актуальные проблемы клинической хирургии. Сборник научных трудов. Москва, 1991. - С.82-83. (соавт. М.А.Титова, В.А.Вишневский, Э.К.Гусейнов).

8. Роль ультразвукового исследования в диагностике и лечении ранних послеоперационных осложнений после операции на печени / Тезисы докладов I съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана. Андижан, 1991.- Т.1.- С. 87 (соавт.

Д.М.Люлинский).

9. Динамика регенерации печени после обширной ее резекции / Актуальные проблемы клинической хирургии. Сборник научных трудов. Москва, 1991г. - С. 81-82. (соавт. Н.С.Никитаев,

B.Ю.Вилявин, А.В.Подколзин)

10. Перицистэктомия в хирургии эхинококкоза печени / Там же, -

C.102-103. (соавт.В.С.Помелов, В.А.Вишневский, Р.З.Икра-мов).

11. Антибактериальная терапия гнойного холангита, абсцессов печени / Тез. докл. научно-практической конференции. Семипалатинск, 1991. - С.34. (соавт. В.А.Вишневский, С.М.Ахмедов).

12. Современная тактика хирургического лечения гемангиом печени / Материалы международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии. Москва,1992. - С.130. (соавт. В.А.Вишневский, Ю.Д.Волынский, Н.Д.Скуба и др.)

13. Динамика изменения объема печени после ее резекции по поводу гемангиом / Материалы международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии. Москва,1992. - С.149. (соавт. Н.С.Никитаев, В.А.Вишневский, В.Ю.Вилявин).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Аспиратор-диссектор для разделения паренхимы печени -Удост. на рац. предлож. N 93 от 18.03.92, Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, Москва.

2. Турникет для печени при ее резекции - Удост. на рац. предлож. N 94 от 18.03.92, Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, Москва.

Зэ.н.622 тир.100 от 20.12.1993г. АСГВНИИМП-ВИТА"