Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функционально-морфологические взаимосвязи в слизистой оболочке толстой кишки у больных после резекции желудка и холецистэктомии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ II СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ГРУЗИЯ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

На правах рукописи

ХОМЕРПКИ Наталья Михайловна

ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА II ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.05 — Внутренние болезпп

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тбилиси — 1992

Работа выполнена 8 Тбилисском государственном медицинском институте

Научные руководители: доктор медицинских наук, професссор Б. X. Рачввлишвилп доктор медицинских наук, профессор II. А. Морозов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, член-корр. АН РГ, профессор Н. II. Татишвилп доктор медицинских наук, профессор

В. II. Гванцеладзе

Ведущее учреждение: НИИ экспериментальной и клинической хирургии им- К. Д. Эрнстави МЗ и СО РГ.

Защита состоится ——1992 г. в——час.

на заседании специализированного совета Д 078.02.01 в НИИ экспериментальной и клинической терапии МЗ.н СО РГ по адресу: 380059, Тбилиси, ул. Любляны, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан ч-^-ъ —^^^^—(—1992 г.

Учепын секретарь

специализированного совета Д 078 02.01

кандидат медициискнх наук С. Г. Хомерпкн

¿V., .;; СБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PABOTH

Актуальность проблемы. Оперативдое вмешательство при заболеваниях верхних отделов пищеварительной системы приводит к изменениям в различных ее отделах вследствие нарушения функциональных взаимосвязей органов пищеварения, изменения нейрогумо-ральной и нервной регуляции. Такие изменения развиваются и в дистальных отделах желудочно-кишечного гранта. Однако, толстая киака не относится к популярным объектам исследования. Основными функциями толстой кишки долгие годы считались лишь поддержание водно-электролитного равновесия, хранение и транспорт непереваренных пищевых отходов. Роль толстой кишки человека в питании недостаточно изучена. Хотя в последние годы в литературе появились данные о способности толстой кишки утилизировать пищевые ингредиенты (Vernay М.,1987;Seliin i.Н.,1990), а единичные работы касаются участия толстой кишки в мембранном пищеварении (А.М.Уголев, 1985) и ферментативной функции ее слизистой оболочки (В.А.Рогоэина, 1985), в этих работах отсутствует описание специального транспортного механизма всасывания в толстой кишке,

Между тем, резекция желудка и холецистэктомия приводят к перераспределению функциональных нагрузок на отдельные звенья пищеварительного процесса. Более половины больных, перенесших холецистэктомии ( Г.А. Григорьева и Г.А.Кузнецова, i960) или резекцию желудка ( H.A. Самсонов и Т.И.Лоренская, 1984) отмечают различные нарушения со стороны толстой кишки. В настоящее время неясны многие звенья патогенеза расстройств функции толстой кишки после указанных оперативных вмешательств. Редко проводится микроморфологическое исследование толстой кишки и изучение структуры и функции эндокринных клеток в ней. Отс/тству-

ют четние критерии для выявления больных, нуждающихся в корре-гирупцей терапии. Не разработаны основные принципы такой терапии. Основная часть работ, посвященных решению этих проблем, носит экспериментальный характер и выполнена на животных.

Цель заботы. Целью настоящей работы явилось всестороннее клиническое и морфологическое изучение особенностей .функционирования толстой кшки у больных язвенной болезнью желудка и холелитиазом, а также изменений, происходящих в ней после резекции желудка и после холецистэктомии.

Задачл исследования. Б соответствии с целью были поставлены следующие основные задачи:

1. В клинических исследованиях больных с язвенной болезнью и холелити.чэом до и после оперативного вмешательства выявить больных с нарушением со стороны толстой кишки.

2. Дать количественную характеристику гистологических особенностей слизистой оболочки, а также ультраструктурных параметров колоноцитов и эндокринных клеток толстой кишки.

3. Изучить возможность всасывания пищевых ингредиентов в толстой кишке, а также конкретные механизмы всасывания.

4. Изучить проли$еративную активность клеток слизистой оболочки толстой кишки.

5. Провести сравнение изученных параметров до и после оперативного вмешательства.

6. Сформулировать критерии выявления больных, нуждащихся в терапевтической коррекции функции толстой кишки и основные принципы их- лечении;

Научная новизна. Б результате решения поставленных в работе задач, впервые на клиническом материале:

- получены доказательства идентичности интимны): механизмов

всасывания пищевых ингедиентов энтероциташ и колоноцитами;

-подучено прямое подтверждение возможности всасывания липи-дов в толстой кишке;

-морфометрически изучены ультраструктурные параметры коло-ноцитов и эндокринных клеток толстой кишки у больных с язвенной болезнью и холелитиазои до и после оперативного вмешательства;

-выявлены существенные различия в механизмах развития нарушения функции толстой кишки после резекции желудка и после холецистэктомии. Если изменения деятельности толстой кишги после резекции желудка можно классифицировать как функциональные, то после холецистэктомии эти изменения носят характер органических нарушений. Различия касаются и местного гуморального фона: если после резекции желудка уровень продукции серото-нина ЕС-клетками не меняется или повшается, то после холецистэктомии он существенно снижен.

Практическая ценность работы. Подученные данные указывают на то, что, несмотря на некоторое сходство клинических проявлений со стороны толстой кишки у больных с резекцией желудка и с холецистэктоыией, необходимо дифференцированно подходить к коррекции этих нарушений путем разработки соответствующих рационов и режимов питания.

Разработана и апрсб'крована оригинальная методика оценки функционального состояния слизистой оболочки толстой кишки по всасыванию липидов колоноцитами с определением коэффициента всасывания. Этот показатель, совместно с изучением распространенности и активности ЕС-клеток, может помочь в прогнозировании развития нарушений функции толстой кишки после оперативных вмешательств.

Целесообразно использование полученных результатов в практике преподавания и чтении лекционных курсов внутренних болез-

ней, гастроэнтерологии, хирургии, патологической анатомии.

Осноанье положения, выносимые на защиту.

1. Транспорт пищевых ингредиентов в колоноцитах осуществляется посредством эндоцитозно-веэикулярного механизма всасывания, аналогично таковому в энтероцитах.

2. У больных после резекции желудка в толстой кишко компенсаторна усиливается всасываемость лицевых ингредиентов.

3. У больных после холецистэктомии в слизистой оболочке толстой к/шки развиваются процессы, приводящие к ее атрофии.

4. Клк резекция желудка, так и холецистэктомия приводят к измененл>ш в количестве и/или функциональной активности серотонинг.родуцирующих ЕС-клеток слизистой оболочки толстой кишки, что способствует формированию нарушений ее моторики.

Внедрение'в практику и публикации. Предложенная методика определен.я всасывающей способности толстой кишки используется в работе гастроэнтерологического и хирургического отделений 2-й городской больницы г.Тбилиси и отделения гепатологии и гастроэнтерологии НИИ экспериментальной и клинической терапии ЫЗ и СО РГ. Материалы диссертационной работы используются в программе учебного процесса на кафедре внутренних болезней санитарно-гигиенического и стоматологического факультетов Тбилисского медицинского института.

Основное содержание работы изложено в 8 опубликованных работах.

Апробация работы, «атериапы диссертации докладывались: на конференции молодых ученых НИИ экспериментальной и клинической терапии КЗ и СО РГ (1988), на научной сессии НИИ терапии "Современные проблемы гастроэнтерологии и гепатологии" (П»°3), на Ж съезде терапевтов Грузии (Кутаиси, 1988), но I республи-

канской научной конференции "Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптации" (Иркутск, 1989), на ХУ Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания" (Краснодар, 1990)', на У международной конференции "Проблемы клинической и экспериментальной фармакологии и побочных действий лекарственных средств" (Тбилиси, 1990), на научной конференции кафедры внутренних болезней санитарно-гигиенического и стоматологического факультетов Тбилисского медицинского института (1992).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц ,47 рисунков, включает введение, обзор литературы, материал и методы, результаты 'собственны* исследований, обсуждение, заключение и выводы. Указатель цитируемой литературы содержит 311 литературных источников, из них отечественных - 147, зарубежных - 164.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛВДОВАНШ

В ходе выполнения работы было обследовано 95 больных. Из них 22 больных перенесли резекцию желудка по поводу ."звенной болезни (мужчин - 16, женгцин - 6), 28 - холецистэкто:..ию в связи с желчнокаменной болезнью (женщин - 20, мужчин - б).

Исследования проводили в сравнении с дооперационной группой, которая включала 15 больных язвенной болезнью желудке и двенадцатиперстной кишки, 30 - с желчнокаменной болезнью. Возраст больных, отобранных для анализа составлял от 20 до 61 года, с продолжительностью послеоперационного периода от 3 месяцев до 10 лет. Диагноз заболевания устанавливался на основании данных комплексного клвдико-инструментального обследования. Наряду с общеклиническими применяли ряд специальных методов.

Изучение двигательной функции толстой кишки проводилось с пскснцыо рентгенологического метода. Всем больным производили

ректороманоскопическое и колоноскопическое исследование и, по показаниям, биопсию слизистой оболочки из разных участков толстой кишм.. Для гистологического исследования полученные био-птаты фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах и заключали в парафин. Делали срезы толщиной 5 мкм, окрашивали их гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Для световой микроскопии использовали также полутонкие срезы (2 vkm), окрашенные толуидиновым синим. С целью выявления эндокринных клеток применяли гистохимические методики: аргиро-фильную окраску по Гримелиусу, аргирофильную окраску по Сивер-Мюнгеру, аргентаффинную окраску по Массон-Гамперлу. Для элект-ронномикроскопического исследования биоптаты помещали в Л% па-раформальдегид, дофиксировали в 1% четырехокиси осмия, обезвоживали в ацетонах и заключали в смесь смол эпон-аралдит. Готовили полутонкие и ультратонкие срезы на ультратоме LKB -Ш, которые контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца и просматривали в электронном микроскопе 'kitachi Н-300".

:«1орфсметрический анализ проводили на полуавтоматическом анализаторе изображений MCP - Video , фирмы'Ев1сЬег^' (Австрия) по стандартным программам. При изучении сорбционных процессов в толстой кишке использовали метод электронной микроскопии. Применяли крупномолекулярные трейсеры: липофундин фирмы "LEII'.AS" (Финляндия), ферритин фирмы"SIGHA" (США), пероксидаэу хрена фирмы "SERVA"(ФРГ). Эти вещества во врем проведения колоноско-пии вводили в толстую кишку и орошали слизистую оболочку. До и через 10-60 минут после орошения слизистой оболочки производили биопсию. Полученные образцы изучали злектронномикроскопически с последующей морфометрией. О всасывании перечисленных ингредиентов судили на основании визуализации их в поверхностном эпителии. Для количественного определения всасывательной активное-

ти колоноцитов у больных с различной патологией разработана оригинальная методика определения коэффициента всасывания. Методика основана на измерении количества транспортных везикул на единицу площади апикальной цитоплазмы колоноцитов и средней.площади везикул.

У больных с желчнокаменной болезнью до и после операции проводили изучение пролиЬеративной активности эпителия слизистой оболочки толстой кишки радиоизотопным методом, основанном на подсчете включений К3 - тимидина (у.а..22 ки/^") в ДЖ в течение I минуты в пересчете на I мг веса ткани. Радиометрию проб проводили на сцинтилляционном счетчике "Бета-2".

Полученные количественные данные обработаны статистически-ыи методами с применением критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ СБСЗДЕНИЕ

Клинические проявления дисфункции толстой кишки постоянно сопутствуют как язвенной болезни, так и желчнокаменной болезни. После оперативного лечения данных заболеваний, как правило, проявления кишечной дисфункции не только не снимаются, но и усугубляются, меняя порой свой характер.

Если при язвенной болезни большинство больных жаловались на расстройство стула в вйде запоров, после резекции желудка у 35& обследованных нами пациентов появляется наклонности к диарее. После удаления большой части желудка возникают новые анатомо-физиологические взаимоотношения: ускоряется пассаж пиг,м по кишечнику, изменяются нейро-гуморальние связи толстой кички с остальными отделами пищеварительного тракта - все это приводит к нарушению.усвоения пищевых веществ. В толстую кишку поступает большое количество негидролизованных или частично гидролизован-ных продуктов, что подтверядается обнаружением в кале остатков

непереваренной пищи, жира, крахмала. Экспериментальное моделирование постгастрорезекционных состояний приводит к смещению проксимально-дистального градиента мембранного пищеварения (А.М. Угол ев, 1965) и развитию структурных изменений в слизистой оболочке толсюй кишки, по типу "интестиналиэации'', что рассматривается кок компенсаторная реакция дистальных отделов кишечника (К.Л.Зуфарсз и еоавт.,1974).

Нами Сыл произведен сравнительный анализ данных гистологического и електронномикроскопического исследования колонобиоп-сийного ыатзриала у больных с язвенной болезнью и перенесших резекцию желудка. При этом было установлено, что морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки у больных до и после операции идентичны, фи язвенной болезни лишь в небольшом числе случг.ев были выявлены дистрофические изменения слизистой оболочки. В большинстве случаев слизистая оболочка мало отличалась от нормальной, отличия же выражались лишь в умеренном ее отеке, полно1фовии и кровоизлияниях. Подобного рода "минимальные изменения", полностью соответствующие картине при язвенной болезни, были выявлены у больных с оперированным желудком. Следует отметить, что степень морфологических изменений на разных участках оказалась неодинаковой, что свидетельствует о мозаич-ности поражения слизистой оболочки толстой кишки. Однако, суммарная результаты средних гистоморфометрических показателей у больных после резекции желудка в сравнении с аналогичными показателями при язвенной болезни остаются практически неизмененными. (Таблица I). Не претерпевала существенных качественных изменений после операции также ультраструктурс клеточных элементов этого отдела кишечника.

В связи с тем, что одним из функциональных нарушений после

резекции желудка является появление диареи или неустойчивого стула, нам представлялось важным изучить состояние эндокринных -энтерохромаффинных ЕС-клеток в толстой кишке, поскольку они вырабатывала биологически активные вещества (серотонин), участвующие в регуляции двигательно-транспортной функции кишечника.

При электронно-микроскопическом изучении ЕС-клеток мы не обнаружили каких-либо качественных их отличий при язвенной болезни и после резекции желудка. Однако, после подсчета этих клеток в слизистой оболочке и морйометрического анализа их ультраструктур, было установлено, что количество ЕС-клеток увеличивается. Несколько возрастают также параметры, свидетельствующие об усилении функциональной активности отдельных клеток.(Табл.2).

Как известно, ЕС-клетки желудка и толстой кишки являются основными источниками эндогенного серотонша в организме. Поэтому увеличение числа и функциональной активности ЕС-клеток в толстой кишке после резекции желудка представляется естественным результатом компенсаторного процесса. Однако, связанное с этим локальное повшение уровня серотонина приводит к нарушению нормальной моторной функции толстой кишки. ^ ^

Морфометрические показатели слизистой оболочки

толстой кивки у больных после резекции желудка

Показатель Язвенная болезнь Резекция желудка

Толщина слизистой, мкм Глубина крипт, мкм Высота микроворсин, мкм Кол-во бокаловид.клеток, % Кол-во призмагич.клеток, % Кол-во межэпител.лимфоцитов 2 Кол-во ЕС-клеток на Г мы 409,16+25,9 313,61 + 18,1 0,773+0,06 40,1 +1,7 59,9 +1,7 4,4 +0,3 27,1 +3,1 409,43 4 15,8 304,03+ 10,7 0,667+ 0,03 40,6 + "1,9 59,4 + 1,9 5,9 з 0,6 х 35,3 + 2,3 х

х - Р < 0,05

Таблица 2

Ультраструктурометрические показатели ЕС-клеток ггри язвенной болезни и после резекции желудка

Показатель Язвенная болезнь Резекция желудка

Площадь клетки, мкм^ 39,923 + 2, 72 41,46 + 0,76 X

2 Площадь ядра, мкм 12,76 + 1,13 14,46 + 0,43

2 Площадь цитоплазмы, мкм 27,16 + 2,1 27,21 + 1,33

Дцернс-цитоплазм.индекс 0,46 + 0,035 0,56 +0,03 X

Площадь се1ф.гранул, мкм* 0,107 + 0,007 0,082 + 0,004 XX

Число ?,екр,гранул на1мкм* 5,68 + 0,39 5,86 + 0,35

площади среза цитоплазмы

х - Р< 0,05 Р<0,01

Таблица 3

Изменение ультраструктурометрических параметров колоноцитов в процессе всасывания

Показатель Цо введения липофундша После введения липофундина

Длина минроворсинок, мкм ширина микроворсинок, мкм Кол-во микроворсинок на I мкм апикальной поверхности клетки Кол-во транспортных везикул на I мк?/" среза апикаль.цитоплазм! лаке.диаметр трансп.везикул,мкм 2 Площадь трансп.везикул, тем 0,773 +0,06 0,132 +0,03 5.3 +0,27 5.4 +0,5 0,24 +0,006 0,04 +0,002 0,57 +0,03 0,153 +0,01 4,7 +0,13 х 7,62+0,5 х* 0,25 +0,001 0,04 +0,003

х - Р<0,05 ** - Р<0,01

Таблица 4

!>>орфометрические показатели слизистой оболочки толстой кишки у больных после холецистэктомии

Показатель Желчнокаменная болезнь Холецистэктомии

Толщина слизистой, мкм Глубина крипт, мкм Высота микроворсин, мкм Кол-во бокаловид.клеток,& Кол-во призматич. клеток,% Кол-во межэпител.лимфоцит. о Кол-во ЕС-клеток на I мм 434,19 +17,8 357,99 +16,1 0,789+0,03 '45,3 +2,18 54,7 +2,18 2,5 +0,97 38,04 +3,3 377,22 +16,9 х 299,9 +14,04 ** 0,305+0,03 45,6 +2,04 54,4 +2,04 6,4 +1,04 х 25,62 +¿,1 **

х - Р< 0,05 Р< 0,01

Таблица 5

Ультраструктурометрические показатели ЕС-клеток при желчнокаменной болезни и после холецистэктомии

Показатель Желчнокаменная болезнь Холецистэктомия

2 Площадь клетки, мкм 2 Площадь ядра, мкм р Площадь цитоплазмы, мкм Ддерно-цитоплазм.индекс о Площадь секр.гранул, мкм о Число секр.гранул на 1мкм площади среза цитоплазмы 40,71 +1,99 14,94 +1,25 25,77 +1,66 0,57 +0,029 0,109+0,004 5,6 +0,47 38,17 +1,08 хх 13,23 +0,76 24,937+1,06 0,53 +0,027 0,092+0,003ххх 3,8 +0,39 х

ххх- Р <0,001 ** - Р<0,01 х - Р < 0,05

Особый интерес представляют результаты исследования всасывания пищевых ингредиентов при язвенной болезни. Работы, доказывающие возможность участия толстой кюжи в процессе пищеварения (ЛЛ'.Уголев, 1985; В.А.Рогозина, 1985), не содержат сведений о конкретных механизмах транспорта нутриентов через слизистую оболочку толстой кишки.

Нами получены данные, подтверждающие сходство механизма транспорта пищевых ингредиентов в колоноцитах с эндоцитозно-вв-зикулярным механизмом всасывания в энтероцитах (И.А.Морозов, 1938). В основе этого сходства лежит, вероятно, гистогенетичес-кая близость тонкой и толстой кишок.

При введении в толстую кишку крупномолекулярньк трейсеров у больных как до, так и после операции, нами получены убедительные доказательства быстрого их поступления в колоноциты и межклеточные пространства. Активация всасывательной деятельности колоноцктов проявлялась увеличением числа эндоцитозных везикул в надьндерной зоне клеток, изменением длины, формы и количества микроворсинок на апикальной поверхности. (Таблица 3). Оказалось-, что после резекции желудка всасывательная способность слизистой оболочки толстой кишки выае, чем при язвенной болезни, и в поверхностном эпителии преобладали клетки и состоянии повышенной функциональной активности. Коэффициент всасывания липофундина при язвенной болезни равнялся 0,25, после резекции же он увеличивался почти в 3 раза. Увеличение всасывательной функции толстой кишки после резекции желудка ведет к возрастанию поступления антигенного материала во внутреннюю среду организма и, соответственно, - к увеличению количества межэпителиальных лимфоцитов (Таблица I), которые первыми из всех иымунокомпетентных клеток реагируют с экзогенными антигенами.

Параллельно с образованием транспортных пшоцитооных ¡ази-

кул на апикальной поверхности колоноцитов осуществляется интенсивная секреторная деятельность. Формирование секреторных микровезикул, характерное для всасывающих клеток, также является показателем их функционального состояния. Выявленное нами повьше-ние всасывательной и секреторной активности слизистой оболочки толстой кишки у больных, перенесших резекцию желудка, является одной из адаптивных реакций пищеварительного тракта в ответ на нарушение пищеварительной функции в его верхних отделах.

Холецистэктомня является широко распространенным методом лечения желчнокаменной болезни. Хотя в ряде случаев операция дает хороший клинический эффект, однако, это в меньшей мере касается кишечных проявлений заболевания. У 24 из 23 больных, перенесших холецистэктомип, кишечные расстройства приобретали устойчивый характер и проявлялись болевым синдромом (610, метеоризмом (85?0, нарушением стула (78%).

Удаление желчного пузыря существенно влияло на морфологические параметры слизистой оболочки толстой кишки.(Таблица 4). При визуальном осмотре слизистой оболочки у 34,3% пациентов отмечалось ее истончение, легкая ранимость, инъецированность кровеносными сосудами, что практически не встречалось при желчнокаменной болезни. Данные гистологического исследования колоно-биопсийного материала и морфометрический анализ в большинстве случаев свидетельствовали о наличие в толстой кишке воспалительного процесса, завершающегося развитием атрофии. Постоянными признаками атрофии являлось истончение слизистой оболочки, уменьшение глубины крипт с нарушением их правильной ориентации, выраженные дистрофические изменения в клетках.

В пределах эпителиального пласта отмечалось нарушение рядности ядер клеток, что является косвенным свидетельством усиле-

нил их пролиферации, Применение же авторадиографического метода вдавило существенное увеличение включения Н3 -тимидина клетками эпителии толстой кишки после холецистэктомик (9024+532 имп/мин/мг) по сравнению с желчнокаменной болезнью (5570+735 имп/мин/мг). При этом усиление пролиферативной активности слизситой оболочки толстой кишки сопровождалось замедлением их дифференцировки, о чем свидетельствовало появление на вершинах апикальных валиков молодых незрелых клеток. Повышение скорости клеточной пролиферации эпителия является одним из факторов риска в развитии злокачественного перерождения клеток, -что подтверждается более частым обнаружением аденоматозных разрастаний эпителия толстой кишки в группе больных, перенесших холецистэктомию.

Б процесса клеточного обновления большое значение имеет сопряжение пролиферации и дифференцировки клеток. Одним из важных гуморальных факторов, регулирующих эти процессы является серотонин, продуцируемый энтерохромаф^инными ЕС-клетками. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что холецистэктомия приводит как к достоверному снижению числа ЕС-клеток толстой кишки (таблица 4), так и к уменьшению площади секреторных гранул в клетках (таблица 5). (Яижение производства серотонина в слизистой оболочке толстой кишки влияет кроме того и на формирование тех нарушений ее моторики, клинические проявления которых носят столь стойкий характер после холецистэктомии.

Удаление желчного пузыря сопровождается сдвигами в местной иммунной защите, , что проявляется в усиленм инфильтрации слизистой оболочки толстой кишки иммуннокомпетентными клетками, более частым обнаружением солитарных лимфоидннх фолликулов, повшен-ном содержании мекэпителиальных лимфоцитов. При этом чаще встречаются картины инфильтрации микроорганизмов в слизистую оболочку.

Несмотря на столь выраженные морфологические изменения в слизистой оболочке толстой кишки, анализ полученных данных не выявил снижения всасывательной способности поверхностного эпителия. Напротив, оказалось, что после холецистэктомии процесс всасывания пищевых нутриентов в толстой кишке активируется и коэффициент всасывания увеличивается в 1,5 раза по сравнению с желчнокаменной болезнью. Повшение абсорбционной способности колоноцитов очевидно ярляется компенсаторной реакцией желудочно-кишечного тракта, направленной на включение толстой кишки в пищеварительные процессы, нарушенные в верхних отделах, а также на регуляцию энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

Таким образом, перестройка процессов желчевьщеления, изменение химизма и темпов поступления желчи в кишечник, имеющие место после холецистэктомии, ведут к развитию выражении морфологических и функциональных нарушений в слизистой оболочке толстой кишки.

Проведенные исследования показали, что оперативные вмешательства по поводу заболеваний верхних отделов пищеварительной системы не снимают, а чаще ухудшают нарушения функции толстой кишки. Проведение ряда специальных исследований позволяет прогнозировать эти нарушения. С учетом различий в их патогенезе при различных оперативных вмешательствах, можно назначением осо-5ого рациона питания и лекарственных средств коррегировать функцию толстой кишки в послеоперационном периоде.

выводы'

I. Процессы транспорта пищевых ингредиентов в колоноцитах юуществлямгся посредством ондоцитозного механизма, аналогичного аковому в топкой кивке. Параллельно процессу «саакванин н тол-той кишке происходит везикулярная секреция, являющаяся также

проявлением функционального состояния колоноцитов.

2. Клинические проявления нарушения функции толстой кишки при язвенной болезни до и после операции не сопровождаются существенными морфологическими изменениями слизистой оболочки. При этом, у больных с резецированным желудком выявлено повынение функциональной активности колоноцитов и усиление всасывания в толстой кишке пищевых ингредиентов.

3. Холецистэкгомия вызывает развитие выраженных атрофичес-ких изменения в толстой кшке, однако при этом всасывающая активность слизистой оболочки толстой кишки выле, чем при желчнокаменной болезни.

4. Структурно-функциональная перестройка в толстой кишке после удаления желчного пузыря обусловлена изменением темпа поступления желчи в кишечник, а связанное с этим усиление пролиферации клеток и нарушение их дифференцировки играет определенную роль в развитии, новообразований слизистой оболочки толстой кишки.

5. Изменение числа и функциональной активности серотонин-продуцирующих ЕС-клеток у больных после резекции желудка и холе-цистэктомии указывает на участие серотонжовых механизмов в формировании двигательно-транспортной функции толстой кишки, а также в процессах клеточного обновления после операций на верхних отделах пищеварительной системы.

6. Высокая активность всасывания липофундина в толстой кишке позволяет использовать его ректальное введение для питания больных по клиническим показаниям.

7. Развития морфо-функциональных изменений в слизистой оболочке толстой кишки у больных, перенесшю: холецистэктомию, можно избежать назначением препаратов, связывающих желчные тислс-ш и увеличением потребления пищевых еолокон.

ПРЖГИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное клиническое обследование больных, перенесших резекцию желудка и холецисгэктомига, следует включать исследование морфофункционального состояния толстой кишки.

2. В показаниях к хирургическому лечению язвенной болезни и желчнокаменной болезни следует учитывать оценку функционального состояния слизистой оболочки толстой кишки по всасыванию пищевых ингредиентов.

3. Учитывая высокую активность всасывания липофундина ко-лоноцитами, представляется целесообразным, в необходимых случа-IX, использовать ректальный путь его вливания. Этот путь введе-1ия более физиологичен, ло сравнению с внутривенным, реже со-тровождается побочными реакциями, психологически легче перено-:ится больными.

4. Больным, перенесшим холецистэктомию, следует включать

; рацион питания пищевые волокна и назначать препараты, связы-эющие желчные кислоты, для предотвращения неблагоприятного оздействия перманентного поступления желчи на слизистую оболоч-у толстой кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение некоторых показателей функциональной активно-'И толстой кишки после резекции желудка.//Тезисы докладов мо-|дых ученых НИК терапии.- Тбилиси, I988.-C.47.

2. Роль местной эндокринной системы жел.удка в развитии стгастрорезекционньос осложнении.(в соавт. с Рачвелишнили В.Х. Хо!,ерики С.Г. -//"Современные проблемы гастроэнтерологии и патологии".-,.;атериали научной сессии НИИ терапии.-Тбилиси, 38.-С. ¿57-299.

3. Значение эндокринных клеток слизистой оболочки толстой кишки в диагностике хронического колита (в соавт. с Рачвелишви-ли Б.Х. и Хомерики С.Г.).-//Материалы Уш съезда терапевтов Грузии. -Кутаиси, 1968.-С. 501-504.

4. Механизмы тканевой и клеточной адаптации в слизистой оболочке толстой кишки после субтотальной резекции желудка

(в соавт. с Рачвелишвили Б.Х., Мачабели Т.Г., Шенгелидзе Б.В.). "Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптации Тезисы докладов I республиканской научной конференции.-Иркутск, 1989.-чЛ.-С. 102-103.

5. Изменение функциональной активности слизистой оболочки толстой кишки после резекции желудка (в соавт. с Рачвелишвили Б.Х., !,юрозов И.А., Шенгелидзе В.В.).-Материалы 1У Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.-Ленинград, 1990.-т.2.-С. 529-530.

6. Структурные основы функционирования колоноцитов (в соа! с Рачвелишвили Б.Х.^-//"Физиология пищеварения и всасывания".-Тезисы докладов ХУ Всесоюзной конференции.-Краснодар, 1990,-

С.297-298.

7. О возможности всасывания Лекарственных средств в толстой кишке ( в соавт. с Рачвелишвили Б.Х.).-"Проблемы клинической и экспериментальной фармакологии и побочных действий лекарственных средств".-Тезисы докладов У международной конференции. Тбилиси, 1990.-С. 151-152.

8. Влияние холецистэктомии на пролуйеративную активность слизистой оболочки толстой кишки (в соавт. с Рачвелишвили Б.Х. и Руыбадзе Ц.&1.).-//Проблемы гастроэнтерологии.-1991.-№3 (5).

Специализированный ученый Совет при НИИ экспериментальной и клинической терапии министерства здравоохранения н соцобеспечения Республики Грузни является звеном аттестации научных кадров Высшей аттестационной комиссии (ВАК) в рамках бывшего СССР.

На Совете защищаются диссертации по КАРДИОЛОГИИ, ТЕРАПИИ, АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ.

Руководствуясь Положением ВАК, Совет публикует на правах рукописи автореферат (100 экз.), который рассылает в зубличные библиотеки всех республик и крупнейшие научные центры по этим специальностям:

ПРЕДЛАГАЕМ: на задней обложке и последних страницах автореферата публиковать аннотации новейших лекарст-¡енных препаратов, перечни выпускаемых лекарственных средств и реактивов для лабораторной диагностики, а также [гобую другую, интересующую Вас, информацию.

Приняв наше предложение, Вы получаете сальную возможность расширить круг своих клпентов, ибо:

— авторефераты читают наиболее квалифицированные, ворчески работающие специалисты;

— Вы охватываете своей информацией всю территорию ившего СССР;

— Ваша информация попадет в ведущие клинические уч-зждепня, имеющие, наряду с заинтересованностью, доста-)чно высокие материальные возможности;

— Вы можете внести свои предложения по дополпеиню шска рассылки.

— Маленький тираж компенсируется:

— целевой доставкой информации и

— короткими сроками исполнения.

но наш ГЛАВНЫЙ КОЗЫРЬ—САМЫЕ НИЗКИЕ В МИ-3 РЕКЛАМЫ цепы.

Компановка текстового и эмблемного материала в преде-х стандартного листа А4—дело Вашего вкуса и возможио-зй — материал идет в издание без изменений. Материал в к экземплярах присылайте по адресу: 380059, Тбилиси,

НИИ экспериментальной и клинической терапии

Ученому секретарю Спецсовета — Хомерики С. Г.

Контактные телефоны — 51-74-89 и 66-43-26.

Известные Вам тепденцип рынка несомненно приведут в >ром времени к росту цен. Спешите использовать наш АВПЫЙ КОЗЫРЬ и Вы убедитесь, что на Советском рып-макспмальиая эффективность возможна при минимальных ратах.

Ьоjot^oigoc.4*'^ -/Н)'*,;")J.I S800S9 uiänQiibo. i>n3bp(i.»Gr>lj -j.'l ftOQ. (8832) 74 89 RK'Ojbr. ZI229'/ HEART 3U

•ьисшооюол •'¿аюйпизк'ой.пго^

GEORGIAN NATIONAL ATHEROSCLEROSIS ASSOCIATION

4 Ljubljana str., Tbilisi 380059, Republic of Georgia Tel. (8832) 51 74 89 Tele* 212297 HEART SU

у к

Грузинская национальная ассоциация по атеросклерозу является официально зарегистрированным юридические лицом и сотрудничает с Всемирной ассоциацией по атеросклерозу.

Ассоциация объединяет врачей, научных работников, предпринимателей, людей других специальностей, па правлякнцпх свои усилия на оздоровление населения.

Ассоциация проводит научные исследования, апробацш медикаментозных средств п экспертизу научных рабо по проблемам атеросклероза и связанных с ним заболе ваннй.

Ассоциация оказызает населению услуги, связанные с становлением здорового образа жпзнп, рациоиальпог питания, профилактики и лечения атеросклероза.

Ассоциация принимает от организации и отдельных граждан добровольные денежные взносы, направляемы« На осуществление своих уставных целей.

Наш расчетный счет № 000609114 Промстройбанке Дидубийского р-на г. Тбилиси, индекс МФО 521783