Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эндоскопическая резекция слизистой и эндоскопическая диссекция в подслизистом слое в лечении эпителиальных образований желудка и толстой кишки

На правах рукописи

Агапов Михаил Юрьевич

Эндоскопическая резекция слизистой и эндоскопическая диссекция в подслизистом слое в лечении эпителиальных образований желудка и толстой кишки

14.01.17 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

8 АПР 2015

Владивосток 2015

005566832

005566832

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, доцент Стсгний Кирилл Владимирович Официальные оппоненты:

Старков Юрий Геннадьевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Институт хирургии им. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, хирургическое эндоскопическое отделение, заведующий отделением.

Федоров Евгений Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии № 2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, главный научный сотрудник.

Анищснко Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Московский Клинический Научный Центр» департамента здравоохранения Москвы.

Защита состоится «25» июня 2015 г в 10-00 на заседании диссертационного совета Д 208.007.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (690002, г. Владивосток, проспект Острякова, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2 и на веб-сайте www.vgmu.ru.

Автореферат разослан 2015 г

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент ондрашова Надежда Михайловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Распространенность онкологических заболеваний в мире постоянно растет. В России злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта занимают ведущие места в структуре онкологической заболеваемости (В.И. Чиссов, В.И. Старинский, Г.И. Петрова, 2013). Широкое внедрение скрининговой колоноскопии и гастроскопии в практику здравоохранения привело к значительному улучшению диагностики предраковых изменений слизистой оболочки и раннего рака желудка и толстой кишки. Был предложен ряд новых способов удаления этих новообразований - эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (С.И. Заикин, 2009; О.А. Малихова с соавт., 2009).

В то же время остался нерешенным ряд вопросов, связанных с преимуществом того или иного метода эндоскопического лечения различных форм эпителиальных образований, факторами риска осложнений и рецидивами заболевания. Так, удаление крупных на широкм основании или неполиповидных эпителиальных новообразований желудочно-кишечного тракта единым блоком в пределах здоровых тканей путем эндоскопической резекции слизистой оболочки не всегда возможно. Резекция опухоли фрагментами в свою очередь связана со сложностью полноценного морфологического исследования удаленного препарата, особенно в плане оценки горизонтальных и вертикальных границ резекции и, следовательно, радикальности лечения (N. Uedo et al., 2012).

Диссекция в подслизистом слое, позволяющая удалять единым блоком опухоли любого размера, является технически сложным и ассоциированным с высоким риском осложнений вмешательством (Y. Saito et al., 2013; К. Ohnita et al., 2014). С другой стороны, эндоскопическая резекция слизистой оболочки обычно рассматривается как технически простая, быстрая и безопасная процедура. Несмотря на относительно высокую частоту рецидивов после резекций^бпухоли фрагментами, эту проблему удается решить при повторном эндоскопическом вмешательстве и необходимость в инва-зивном хирургическом лечении возникает достаточно редко (А.А. Хватов с соавт., 2010; N. Arebi et al., 2007; Н. Neuhaus, 2011; A. Moss et al., 2014).

Подавляющее большинство работ, посвященных диссекции в подслизистом слое и ее сравнению с резекцией слизистой оболочки, выполнено в странах Азиатско-Тихоокеанского региона. В европейской литературе имеются немногочис-

ленные, а в Российской - единичные сообщения, посвященные данной тематике. Так, общенациональное исследование, проведенное во Франции, включало только 188 случаев диссекции в подслизистом слое, причем средний опыт участвовавших в исследовании врачей составлял лишь около 6 вмешательств (S. Farhat, 2011). Опубликованная в 2013 г. работа шведских авторов, посвященная диссекции в подслизистом слое, основана на 29 наблюдениях (H. Thorlacius, 2013). Следует отметить, что в обеих работах обсуждаются более низкая частота удаления новообразований единым блоком (от 72 до 77%) и более высокая частота перфораций (7-18%), чем в подавляющем большинстве работ авторов из Японии и Кореи.

В русскоязычной научной литературе обнаружены только две публикации, касающиеся сравнению эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое. В одной из них, посвященной новообразованиям желудка, указывается на высокую частоту удаления опухоли единым блоком и большую длительность вмешательства при диссекции в подслизистом слое, но не анализируются показания к выполнению того или иного вмешательства, а так же факторы, определяющие риск осложнений и техническую сложность манипуляции (Е.Д. Федоров с соавт., 2011). Вторая работа, опубликованная в виде тезисов, включает большое количество наблюдений, однако носит описательный характер (В.И. Никишаев, 2013).

Существенные различия, как в эпидемиологии эпителиальных образований желудочно-кишечного тракта, так и в тактических подходах и опыте выполнения эндоскопических вмешательств между азиатскими и европейскими странами делают невозможным простую экстраполяцию полученных японскими и корейскими авторами результатов на европейскую популяцию (F. Ribeiro-Mourâo, P. Piemental-Nunes, M. Dinis-Ribeiro, 210; R. M. Coman, T. Gotoda, P. V. Draganov., 2013). Также в литературе отсутствует единое мнение о некоторых технических аспектах эндоскопической резекции слизистой оболочки, в частности — об эффективности использования адреналина в составе раствора для подслизистом инъекции, эффективности эндоскопической резекции слизистой и диссекции в подслизистом слое при различном морфологическом строении образования. Цель исследования: оптимизировать результаты эндоскопического лечения пациентов с эпителиальными образованиями желудка и толстой кишки путем разработки и внедрения целостной системы принципов использования эндоскопической резекции слизистой оболочки и эндоскопической диссекции в подслизистом слое.

Задачи исследования:

1. Изучить макро- и микроскопическую характеристики образований желудка и толстой кишки, которые были удалены путем эндоскопической резекции слизистой оболочки и эндоскопической диссекции в подслизистом слое, и установить признаки, позволяющие оценить фенотип опухоли.

2. Оценить возможности применения и технические особенности эндоскопической резекции слизистой оболочки и эндоскопической диссекции в подслизистом слое желудка и толстой кишки.

3. Оценить отдаленные и непосредственные результаты эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое.

4. Разработать и обосновать оптимальные принципы применения эндоскопической резекции слизистой оболочки и эндоскопической диссекции в подслизистом слое.

5. Обосновать алгоритм применения эндоскопической резекции слизистой оболочки и эндоскопической диссекции в подслизистом слое в лечении эпителиальных образований желудка и толстой кишки.

Научная новизна

1. Дана развернутая эндоскопическая и морфологическая характеристика образований желудка и толстой кишки, удаленных путем резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое.

2. Систематизированы общие принципы и разработан алгоритм применения эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое для удаления эпителиальных образований желудка и толстой кишки.

3. Уточнены показания и противопоказания к применению эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое при эпителиальных образованиях желудка и толстой кишки.

4. Исследованы результаты эндоскопической диссекции в подслизистом слое и их динамика по мере овладения методикой.

5. Проведена детальная оценка технических особенностей и аспектов безопасного выполнения эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое, определены факторы риска осложнений.

6. Изучена роль эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое при раннем раке желудка и толстой кишки.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику целостного алгоритма дифференцированного подхода к применению эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в под-слизистом слое желудка и толстой кишки при эпителиальных образованиях, обеспечивающих высокие эффективность и безопасность хирургического лечения.

Доказана целесообразность применения эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое в лечении эпителиальных образований желудка и толстой кишки. Разработан алгоритм выбора рационального вида вмешательства в зависимости от клинико-морфологической характеристики и локализации образования.

Оптимизация технических приемов, уточнение и систематизации показаний, определение факторов риска осложнений и местного рецидива после эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое позволили улучшить результаты диагностики и лечения пациентов с эпителиальными образованиями желудка и толстой кишки. Положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопическая дис-секция в подслизистом слое являются эффективными и безопасными способами удаления эпителиальных образований желудка и толстой кишки.

2. Дифференцированный подход к определению показаний, противопоказаний, клинических и технических особенностей применения эндоскопической резекции слизистой оболочки и эндоскопической диссекции в подслизистом слое позволяет улучшить результаты лечения пациентов с эпителиальными образованиями желудка и толстой кишки.

3. Клинико-морфологическая характеристики является основополагающими факторами, определяющими показания, противопоказания, риск осложнений и результаты эндоскопического лечения эпителиальных образований желудка и толстой кишки.

4. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки и диссекция в подслизистом слое обеспечивают малую травматичность лечения, возможность определения оптимальной тактики удаления эпителиальных образований желудка и толстой кишки и, как следствие, позволяют добиться положительного результата вмешательства и быстрой медико-социальной реабилитации пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и разработки автора внедрены в практическую деятельность клиник кафедр хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Росздрава, хирургических отделений Приморской краевой клинической больницы № 1 (г. Владивосток), Отделенческой клинической больницы на ст. Владивосток ОАО РЖД (г. Владивосток). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Росздрава. Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Школа гибкой эндоскопии от А до Я» (Хабаровск, 2011), научно-практической конференции «Актуальные вопросы гибкой эндоскопии желудочно-кишечного тракта» (Хабаровск, 2012), 17-й и 18-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2011, 2012); заседании Приморского краевого общества хирургов (Владивосток, 2012), научно-практической конференции «Актуальные вопросы гибкой эндоскопии желудочно-кишечного тракта и эндоскопической хирургии» (Хабаровск, 2013), V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2013), XV Российско-японском симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний пищеварительного тракта с использованием новых технологических достижений в эндоскопии» (Москва 2013), XV и XVII съездах Общества эндоскопических хирургов России (Москва 2012,2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 222 наименования - 11 отечественных и 211 зарубежных. Текст иллюстрирован 29 таблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование включены 224 пациента (80 мужчин и 144 женщины), которым в 2009-2013 гг. была выполнена эндоскопическая резекция слизистой оболочки или эндоскопическая диссекция в подсли-зистом слое по поводу одного или нескольких эпителиальных новообразований желудка и толстой кишки. Все вмешательства проведены автором на базе отделения эндоскопии Отделенческой клинической больницы на ст. Владивосток ОАО «РЖД».

Удаление эпителиальных образований желудка и толстой кишки выполнено 48 и 176 больным, соответственно. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки осуществлена в 191, диссекция в подслизистом слое — в 55 наблюдениях. Средний возраст пациентов (M±s) составил 61,2±10,9 года (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по возрастным группам

Возраст, лет Количество наблюдений

абс. %

<40 12 5,3

41-50 23 10,3

51-60 62 27,7

61-70 71 31,7

71-80 54 24,1

>80 2 0,9

Всего: 224 100,0

Все пациенты предварительно информировались о виде планируемых исследований и вмешательств, возможных осложнениях, способах их устранения и альтернативных методах лечения.

Все пациенты были условно разделены на несколько групп и подгрупп:

1. Пациенты с эпителиальными образованиями толстой кишки (176 человек, 197 образований)

а) резекция слизистой оболочки (140 человек, 161 образование)

б) диссекция в подслизистом слое (36 человек, 36 образований)

2. Пациенты с эпителиальными образованиями желудка (48 человек, 49 образований)

а) резекция слизистой оболочки (29 человек, 30 образований)

б) диссекция в подслизистом слое (19 человек, 19 образований)

Все удаленные новообразования оценивались по морфологическому строению, как:

• образования низкой степени риска (воспалительные и гиперпластические полипы);

• образования средней степени риска (аденомы, в т.ч. зубчатые, а также смешанные полипы без неоплазии или с низкой степенью неоплазии);

• образования высокой степени риска (аденомы, в т.ч. зубчатые, с высокой степенью неоплазии, интрамукозные карциномы - аденомы с фокусом малигниза-ции и аденокарциномы без остаточных тканей доброкачественной опухоли).

Анализировались следующие характеристики образования, процесса и результатов его удаления:

1. Локализация (согласно анатомическим ориентирам);

2. Тип согласно Парижской классификации эпителиальных неоплазий;

3. Размер образования;

4. Тип кишечных ямок по классификации Кудо (в случае образования толстой кишке) при осмотре в белом свете и после хромоскопии 0,5-1% раствором индигокармина.

5. Гистологическое строение;

6. Метод удаления (резекция или диссекция);

7. Длительность удаления;

8. Способ удаления (фрагментами или единым блоком);

9. Полнота удаления (в пределах здоровых тканей или нет); Ю.Наличие и степень фиброза послизистого слоя (в случае диссекции

в подслизистом слое); 11 .Степень лифтинга образования (в случае резекции слизистой оболочки);

12.Вид, время возникновения и характер осложнений;

13.Наличие рецидивов образования.

При выполнении резекции в желудке в случайном порядке использовалась техника с применением дистального колпачка или «петлевой биопсии». В случае резекции в толстой кишке также в случайном порядке для подслизистой инъекции использовался раствор адреналина 1:10 000 или физиологический раствор. Осложнения рассматривались как возникшие во время процедуры, в случае их развития от момента подслизистой инъекции до извлечения эндоскопа. В против-

ном случае осложнения оценивались как отсроченные. Перфорация во время исследования диагностировалась при выявлении симптома «мишени» — наличия дополнительной кольцевидной структуры в дне раны в случае резекции слизистой оболочки и при эндоскопическом выявлении дефекта мышечной оболочки при диссекции в подслизистом слое. Отсроченная перфорация определялась как развитие у пациента симптомов раздражения брюшины и обнаружения свободного перфорационного отверстия или трасмурального коагуляционного повреждения стенки органа в области вмешательства при хирургической ревизии.

Отсроченное кровотечение диагностировалось при рвоте кровью или появлении мелены, при нестабильных витальных показателях или падении уровня гемоглобина ниже 2 г/дл.

Первое контрольной исследование назначалось через 3-6 месяцев в случае резекции слизистой и через 3 месяца после диссекции в подслизистом слое, второе - через год. Фиксировались частота рецидивов и возможность их устранения при повторном эндоскопическом вмешательстве. Под рецидивом понималось обнаружение образования (аденомы или аденокарциномы) любого размера в области рубца. Обнаружение гиперпластического полипа в области рубца считалось рецидивом только при условии первичного выполнения вмешательства по поводу гиперпластического полипа.

При удалении злокачественных новообразований желудка и толстой кишки решение по тактике ведения больного (наблюдение или хирургическое лечение) принималось врачом-онкологом.

При гистологическом описании препарата отмечались следующие параметры: размер опухоли, ее морфологический тип, наличие опухолевых тканей по горизонтальной и вертикальной границам опухоли, степень инвазии опухоли (при ее злокачественном характере), наличие инвазии в лимфатические или кровеносные сосуды.

На каждого пациента заполнялась отдельная карточка, в которую включалась все анализируемые параметры и эндофотография образования до и после вмешательства. Затем данные сводились в таблицы, выполненные в программе Microsoft Office Excel.

Статистическая обработка полученных данных производилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), медианы (Me),

стандартного отклонения средней арифметической (s), стандартной ошибки средней (гп), межквартильного интервала (LQ-UQ) и критерия достоверности (р). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% (р<0,05). С целью проверки значимости различия между средними в разных группах с помощью сравнения дисперсий этих групп использовались методы дисперсионного анализа ANOVA (от англ. ANalysis Of VAriance). Для сравнения данных с ненормальным распределением использовался ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса и U-критерий Манна-Уитни. Коэффициент корреляции Пирсона рассчитывался для оценки наличия или отсутствия линейной связи между двумя переменными величинами и тесноты этой связи. Расчеты проводились с использованием статистического раздела программного пакета электронных таблиц Microsoft Office Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

Во время проведения настоящей работы было удалено 197 новообразований толстой кишки у 176 пациентов. Среди больных чаще встречались лица женского пола (107 человек — 64%).

Наибольшим было преобладание пациентов женского пола в группе лиц с зубчатыми аденомами толстой кишки - 75%. Среди подобных пациентов процент лиц женского пола был достоверно выше, чем среди пациентов с другими морфологическими типами удаленных образований. Причем с увеличением степени дисплазии и атипии доля лиц женского пола повышалась: среди больных с зубчатыми аденомами без или с легкой степени дисплазии женщин было 72,5%, среди больных с зубчатыми аденомами с тяжелой дисплазией - 83,3%, а среди больных с зубчатыми аденомами и фокусом аденокарциномы — 100%. В литературе встречаются разноречивые данные о частоте зубчатых аденом у мужчин и женщин. Существуют сообщения о преобладании данной патологии как у лиц женского (R.H. Lash, R.M. Genta, С.М. Schuler, 2010), так и мужского пола (S.R. Gurudu et al., 2010). В одной из недавно опубликованных работ, посвященной дифференциальной диагностике зубчатых аденом и крупных гиперпластических полипов толстой кишки, группа японских авторов отметила большую частоту зубчатых аденом среди пациентов женского, а гиперпластических полипов — мужского пола (Y. Shida, К. Ichikawa, Т. Fujimori, 2013). Заслуживает внимание факт роста доли женщин среди пациентов с зубчатыми образованиями толстой кишки параллельно с нарастанием степени дисплазии и атипии. Эта тенденция подтверждается и со-

общениям литературных источников. Так, R.H. Lash et al. приводит данные о 53% женщин среди пациентов с зубчатой аденомой без дисплазии, 69% — среди таковых с тяжелой дисплазией и 76% — среди таковых с аденокарциномой (R.H. Lash, R.M. Genta, С.М. Schuler, 2010).

Средний возраст пациентов (M±s) в собственной выборке составил 60,4±10,9 года. Хотя пациенты с образованиями толстой кишки с тяжелой дисплазией или аденокарциномой были несколько старше таковых с образованиями с более «благоприятной морфологией» - 62,7±9,9 и 60,2±11,8 года, соответственно, разница здесь не достигала уровня статистической значимости.

На собственном материале средний возраст пациентов с зубчатыми аденомами толстой кишки составил 59,3±10,6 года. Средний возраст лиц с зубчатыми аденомами без или с легкой степенью дисплазии был достоверно ниже среднего возраста лиц с зубчатыми образованиями с тяжелой дисплазией или аденокарциномой - 56,4±9,2 и 64,3±11,2 года, соответственно (р=0,01). Эти данные позволяют оценить предположительное время прогрессии зубчатой аденомы без дисплазии в аденокарциному в 8-10 лет. Несколько большую оценку длительности прогрессии (10-15 лет) зубчатой аденомы в аденокарциному приводят R.Y. Lash et al. (R.H. Lash, R.M. Genta, С.М. Schuler, 2010).

Таким образом, эндоскопическое удаление эпителиальных образований толстой кишки методом резекции слизистой оболочки или диссекции в подслизи-стом слое чаще проводится лицам женского пола в возрасте около 60 лет. В группе пациентов с зубчатыми аденомами женским пол и более пожилой возраст пациентов ассоциировались с ростом вероятности обнаружения фокуса тяжелой дисплазии или аденокарциномы.

Эндоскопическая и гистологическая характеристики образований толстой кишки и определение потенциала опухоли. Эндоскопическое удаление на собственном материале чаще всего проводилось по поводу неполиповидных эпителиальных образований толстой кишки — 78% случаев. По гистологическому строению большинство неоплазий соответствовали аденомам с различной степенью дисплазии. Зубчатые образования толстой кишки были удалены в 65 наблюдениях. У 8 пациентов была резецирована аденокарцинома толстой кишки без остаточной ткани доброкачественной опухоли. В 4 случаях морфологическая картина образования соответствовала смешанному и в 3 - воспалительному полипу.

Наиболее часто «неблагоприятная» гистологическая картина (присутствие в образовании фокуса тяжелой дисплазии или аденокарциномы) регистрировалась при поверхностно распространяющихся опухолях с гранулами различной величины (LST-G-NM) и поверхностно распространяющихся опухолях без гранул с псевдодепрессией (LST-NG-PD) — 70 и 57% опухолей данных типов, соответственно, что не противоречит опубликованным ранее данным иностранных авторов (S. Oka et al., 2009; В.С. Kim et al., 2011).

Из 20 поверхностно распространяющихся опухолей, относившихся к плоскому приподнятому типу без гранул (LST-NG-FE), 11 были верифицированы как зубчатые аденомы. В.С. Kim et al. (2011) в своей работе, посвященной клинико-морфологической характеристике поверхностно распространяющихся опухолей, также сообщали о высокой частоте зубчатых аденом среди опухолей данного макроскопического типа.

Также «неблагоприятная» гистологическая картина регистрировалась на собственном материале у более половины пациентов (54,5%), имевших образования с участком депрессии (Пс и Ila+IIc). Высокий риск выявления тяжелой дисплазии и аденокарциномы в образованиях с компонентом Не подтверждается и литературными источниками (К. Togashiet et al., 2003; A. Parra-Blanco et al., 2006).

Большинство зубчатых образований толстой кишки (62 наблюдения -95,4%), анализируемых в данной работе, имели неполиповидный характер, что было одинаково характерно для гиперпластических полипов (93,7%) и зубчатых аденом (95,9%). Другими авторами также приводятся данные о высокой частоте неполиповидных неоплазий среди зубчатых образований толстой кишки: 72,9% -для зубчатых аденом и 85,1% - для гиперпластических полипов (Y. Shida, К. Ichikawa, Т. Fujimori, 2013). На большую частоту плоских форм образований толстой кишки среди зубчатых неоплазий по сравнению с аденомами писали и E.J. Rondagh et al. (2011), однако, по их данным, только 43,1% зубчатых аденом высокого риска носили неполиповидный характер.

Средний размер удаленных образований (М±т) на собственном материале составил 20,0±1,0 мм, наиболее крупным макроскопическим типом были поверхностно распространяющиеся опухоли - 28,1±1,8 мм. В свою очередь, среди них наибольшие размеры были у образований с гранулами различной величины (LST-G-NM) — 37,3±3,7 мм. Размер поверхностно распространяющихся опухолей с гра-

нулами (тип LST-G) был значимо выше такового для типа без гранул (LST-NG) -Me и LQ-UQ: 30 и 22-40 мм и 20 и 18-25 мм, соответственно.

В данном исследовании отмечен статистически значимый рост частоты тяжелой дисплазии и/или фокуса аденокарциномы с по мере увеличения размера опухоли. В то же время, инвазивные злокачественные опухоли без остаточного компонента доброкачественного образования имели наименьшую величину среди опухолей данной группы. Размер образования более 10 мм являлся фактором риска неблагоприятной морфологического строения опухоли (р=0,0003). Литературные источники подтверждают связь между размерами образования и его гистологическим строением и также подчеркивают увеличение риска «неблагоприятной» морфологической картины по мере роста опухоли (D.H. Park et al., 2008; К. Reinhart et al„ 2013).

С другой стороны заслуживает внимание факт достаточно частой встречаемости опухолей с тяжелой дисплазией и аденокарциномой среди сравнительно небольших (не более 10 мм) образований толстой кишки. Так, на собственном материале 12,5% опухолей размером 10 мм и менее имели признаки тяжелой дисплазии или аденокарциномы. Аденокарцинома была выявлена в 8,9% наблюдений таких неоплазий. Полученные данные противоречат мнению, высказанному в работах P.J. Pickhardt et al. (2008) и К. Reinhart et al. (2013) о низком риске развития рака толстой кишки из образований размером до 10 мм. Однако другими авторами приводится сходные с полученными в настоящей работе данные об относительно высокой частоте образований с «неблагоприятной» морфологической картиной среди неоплазий размером до 10 мм (U. Chaput et al., 2011). Таким образом, размер образования менее 10 мм не может рассматриваться в качестве изолированного фактора определяющего его «благоприятное» морфологическое строение.

При анализе взаимоотношений между размером неоплазий и их морфологической структурой в группе зубчатых образований толстой кишки определено, что для гиперпластических полипов был характерен меньший размер, чем для зубчатых аденом, однако это разница располагалась на границе уровня статистически значимости (р=0,051). Согласно литературным источникам, зубчатые аденомы, как правило, больше по размерам, чем гиперпластические полипы (E.J. Rondagh et al., 2011). Следует, однако, учесть, что в данное исследование были включены только образования, удаленные путем резекции слизистой оболочки

или диссекцией в подслизисгом слое, что обусловило исключение мелких гиперпластических полипов из данной выборки. Зубчатые аденомы без дисплазии были меньше таковых с дисплазией или фокусом аденокарциномы. В свою очередь размеры зубчатых аденом с дисплазией легкой степени, дисплазией тяжелой степени и фокусом аденокарциномы не отличались. Эти данные частично не совпадают с опубликованными N.S. Goldstein (2006), согласно которым отмечено отсутствие разницы средних размеров зубчатых аденом без дисплазии и зубчатых аденом с тяжелой дисплазией или аденокарциномой.

Немногим более половины удаленных опухолей (104 случая — 52,8%) локализовались в левой половине толстой кишки. На сходную частоту локализации образований толстой кишки в левой ее части (51%) указывал S. Gupta (2012). В правых отделах толстой кишки чаще встречались неполиповидные неоплазии -56,3% наблюдений всех случаев данного типа опухолей, а образования на широком основании встречались здесь значительно реже — в 17,4% случаев. Данные о более частом расположении неполиповидных образований в правой половине толстой кишки по сравнению с полиповидными опухолями также подтверждаются другими исследователями (D.H. Park et al., 2008).

Опухоли с «неблагоприятной» морфологической картиной чаще встречались в левой половине толстой кишки (78,5% наблюдений), а опухоли средней и низкой степени риска - в правой половине толстой кишки: 65 из 113 (57,5%) и 13 из 19 (68,4%), соответственно. Локализация образования в левой половине толстой кишки оказалась значимым фактором риска «неблагоприятного» морфологического строения (р<0,0001). Эти положения согласуются с выводами, сделанными D.H. Park et al. (2008) о том, что локализация опухоли в левой половине толстой кишки и размер образования более 11 мм определяют высокую степень неопластического потенциала. В. Qumseya et al. (2012) в работе, посвященной эндоскопической резекции слизистой оболочки толстой кишки, также указывали на преобладание среди удаленных опухолей образований с тяжелой дисплазией (но не аденокарцином) в левой половине толстой кишки.

Зубчатые образования толстой кишки чаще локализовались в правых отелах - 75,4% случаев. Причем преимущественно правосторонняя локализация была характерна не только для зубчатых аденом (77,5%), но и для гиперпластических полипов (68,7%). Подобные же цифры приводили Y. Shida et al. (2013), наблюдав-

шие в правой половине толстой кишки гиперпластические полипы в 70,2%, а зубчатые аденомы - в 84,1% наблюдений. По другим данным, для гиперпластических полипов более характерна левосторонняя локализация, в отличие от зубчатых аденом, которые чаще диагностируются в правой половине толстой кишки (A. Buda et al., 2012; D.K. Rex et al., 2012; С. Rosty et al., 2013). Данное противоречие объясняется тем, что как в наше исследования, так и в исследование японских авторов, были включены только пациенты с относительно крупными гиперпластическими образованиями.

С целью дифференциальной диагностики различных видов образований толстой кишки в настоящей работе использовался рисунок кишечных ямок по Kudo. Для образований низкой степени риска (гиперпластических и воспалительных полипов) был характерен I—II тип кишечных ямок. Он наблюдался в 17 из 19 случаев образований низкой степени риска. Однако необходимо отметить, что данный тип ямок встречался и при образованиях средней и высокой групп риска — 41 и 2 случая, соответственно. Данный признак обладал низкой чувствительностью (0,28), но высокой специфичностью (0,98) в дифференциальной диагностике между образованиями низкой степени риска и другими видами опухолей. Положительная и отрицательная прогностическая ценность признака составили 0,87 и 0,75, соответственно.

О высокой чувствительности и специфичности типа рисунка кишечных ямок в дифференциальной диагностики неопластических и ненеопластических образований - 0,90 и 0,73 - писали Н.Н. L!u et al. (2003). В работе S. Sonwalkar et al. (2006) тоже приводятся сходные цифры чувствительности и специфичности I— II и других (III—V) типов кишечных ямок в дифференцировки опухолей с наличием или отсутствием неопластического потенциала - 0,91 и 0,82. Необходимо подчеркнуть, что упомянутые авторы оценивали рисунок кишечных ямок при эндоскопическом исследовании без увеличения. Причиной низкой чувствительности данного типа рисунка кишечных ямок в дифференциальной диагностике в настоящем исследовании по сравнению с литературными источниками является факт включения в работу большого количества зубчатых аденом толстой кишки, для которых характерен II тип кишечных ямок и которые в настоящее время рассматриваются как образования с несомненным неопластическим потенциалом.

Ранее данные опухоли входили в группу гиперпластических полипов и считались образованиями без неопластического потенциала.

Среди удаленных опухолей с типом кишечных ямок IIIL чаще встречались тубулярные аденомы — 85,7% наблюдений. S. Tamura et al. (2001) приводили данные о несколько большей, но сопоставимой частоте данного морфологического типа неоплазий среди образований с типом кишечных ямок IIIL - 92,6%. В свою очередь основоположник учения о типах кишечных ямок очередь S. Kudo сообщал о частоте аденом при образованиях типа IIIL в 79,6% наблюдений (2001). Однако, на собственном материале в 32 случаях у тубулярных аденом наблюдался отличный от IIIL тип кишечных ямок. Данный тип кишечных ямок отличался высокой специфичностью (0,95), но низкой чувствительностью (0,52) в диагностике тубулярного характера образования толстой кишки. Положительная и отрицательная прогностическая ценность признака составили 0,85 и 0,79 соответственно.

Тип ямок Ills в настоящем исследовании регистрировался наиболее редко -всего 9 случаев. Он был выявлен как при тубулярных аденомах (55,6%), зубчатых аденомах (33,3%) и гиперпластических полипах толстой кишки (11,1%). Обращал на себя внимание факт, что 66,7% образований с данным типом кишечных ямок имели очаг тяжелой дисплазии или аденокарциномы. Согласно литературным источникам, среди опухолей с данным типом ямок преобладают (86-100% случаев) аденомы с различной степенью дисплазии (S. Tamura et al., 2001; S. Kudo et al., 2001).

IV тип кишечных ямок наиболее характерен для ворсинчатых и тубулярно-ворсинчатых образований, однако на собственном материале они составляли только 47,3% среди таковых с IV типом. Еще 31,8 и 14,9% опухолей с данным рисунком кишечных ямок представляли собой тубулярные аденомы с различной степени дисплазии и аденокарциномы без ворсинчатого компонента. S. Kudo et al. (2001) сообщали о 75% аденом и 22% аденокарцином при неоплазиях толстой кишки с этим типом кишечных ямок. Доля ворсинчатых и тубулярно-ворсинчатых опухолей среди образований с IV типом кишечных ямок, по некоторым данным, выше, чем в настоящем исследовании — 70,9%, однако приводимая авторами частота инвазивной и неинвазивной аденокарцином в этой группе — 17,9% - сопоставима результатами данной работы (S. Tamura et al., 2001). Таким образом, IV тип кишечных ямок отличался достаточно высокой чувствительно-

стью (0,90), но относительно низкой специфичностью (0,75) в диагностике ворсинчатого характера образования толстой кишки. Положительная и отрицательная прогностическая ценность признака составили 0,47 и 0,96, соответственно.

V тип кишечных ямок в 58,3% от всех случаев был у диагностирован у пациентов с аденокарциномой толстой кишки, еще в 25% наблюдений были выявлены образования с тяжелой дисплазией. Другие авторы приводят более высокий процент аденокарцином в группе образований с этим типом ямок - 93% (S. Tamura et al., 2001).. Однако в классической работе S. Kudo et al. (2001) сообщалось о 61% аденокарцином и 24% аденом с тяжелой дисплазией при новообразованиях с V типом кишечных ямок. В целом данный тип ямок обладал высокой специфичностью (0,98), но крайне низкой чувствительностью (0,15) в дифференциальной диагностике образований толстой кишки с фокусом аденокарциномы или тяжелой дисплазией.

II тип кишечных ямок часто встречался как среди пациентов с гиперпластическими образованиями (93,7% наблюдений), так и среди лиц с зубчатыми аденомами (75,5% наблюдений). Т. Kimura et al. (2013) выделили особый тип рисунка кишечных ямок — II-o: округлые, более крупные, чем ямки II типа. Рисунок II-o кишечных ямок, согласно мнению авторов, обладал специфичностью 0,97 и чувствительностью 0,65 в дифференциальной диагностики зубчатых аденом на широком основании от других образований толстой кишки. В настоящем исследовании тип кишечных ямок II-o обнаружен у 64,9% зубчатых аденом и у 13,3% гиперпластических полипов. Этот признак обладал высокой специфичностью (0,86), но низкой чувствительностью (0,65) в дифференциальной диагностики гиперпластических полипов и зубчатых аденом. Его положительная и отрицательная прогностическая ценность составили 0,92 и 0,50 соответственно.

При разделении образований толстой кишки по степеням риска было выявлено, что для опухолей высокой степени риска были более характерны типы кишечных ямок Ills, IV и V. Наличие этого признака позволяло отличать образования высокого риска от других неоплазий с чувствительностью и специфичностью 0,89 и 0,71, соответственно.

Комбинация диагностических признаков (тип опухоли Is или Is+IIa, размер более 10 мм и типы кишечных ямок Ills, IV, V) позволяла дифференцировать по-липовидные новообразования высокой степени риска от остальных неоплазий с

чувствительностью равной 1,00 и специфичностью 0,95, положительная и отрицательная прогностическая ценность составляла 0,95 и 1,00, соответственно. При неполиповидных неоплазиях сочетание признаков: типы опухоли LST-G-NM, LST-NG-PD, Ис и Ila+IIc и тип кишечных ямок Ills, IV, V давало возможность дифференцировать новообразования высокой степени риска от остальных неопла-зий с чувствительностью равной 0,85 и специфичностью — 0,98, положительная и отрицательная прогностическая ценность составляли 0,94 и 0,95, соответственно.

Результаты эндоскопической резекции слизистой оболочки толстой кишки. За период выполнения работы методом резекции слизистой оболочки удалено 161 эпителиальное образование толстой кишки у 140 пациентов. Одно образование удалялось у 157, два - у 17 и три - у 2 больных. Средний размер резецированных неоплазий (М±т) составил 17,1 ±0,8 мм. Единым блоком удалено 136 (84,5%), двумя и более фрагментами — 25 (15,5%) опухолей. Частота удаления единым блоком в данной работе была выше, чем таковая по данным мета-анализа 25 работ посвященных эндоскопической резекции слизистой оболочки толстой кишки - 62,8% (S. Я. Puli et al., 2009). Это расхождение можно объяснить тем, что средний размер опухолей в работах, включенных в упомянутый мета-анализ, составил 22,5 мм и был несколько выше, чем в данном исследовании. Согласно результатам французского общенационального исследования, посвященного эндоскопической резекции слизистой оболочки единым блоком, было удалено 73% опухолей толстой кишки, при сходном с полученным на собственном материале средним размером новообразований — 17 мм (D. Heresbach et al., 2010).

Средний размер образований, удаленных единым блоком, был существенно меньше такового, чем при удалении фрагментами: 14,5±0,6 и 31,4±2,7 мм, соответственно (<0,0001 ). J. Mannath et al. (2011) приводили практически идентичный полученному на собственном материале средний размер средний образований, удаленных единым блоком,- 14,7 мм. Однако, средний размер неоплазий, удаленных фрагментами, по данным этих авторов, был существенно меньше — 23,3 мм. Чаще всего фрагментами удалялись образования левой половины толстой кишки - 18 из 68 неоплазий данной локализации (по сравнению с 7 из 86 неоплазий правой половины ободочной кишки).

Абсолютное большинство (98,1%) опухолей размером 10 мм и менее было удалено единым блоком, тогда как при образованиях более 20 мм таким способом

удалось удалить только 59,1% неоплазий, а при размере более 30 мм - 28,6% не-оплазий (причем, все удаленные единым блоком опухоли данной группы относились к типу Is). Полученные результаты полностью согласуются с литературными данными о достаточно низкой вероятности удаления единым блоком опухоли размером более 20 мм (Н. Iishi et al., 2000; Y. Saito et al., 2010; M. Tajika et al., 2011; N. Kobayashi et al., 2012).

В данной работе применялось два типа растворов для подслизистой инъекции при проведении эндоскопической резекции слизистой оболочки - физиологический и раствор адреналина 1:10000. Средний размер образований, удаленных с использованием разных растворов, вероятность удаления единым блоком и среднее время удаления статистически достоверно не отличались. Полученные данные противоречат результатам одной из публикаций, где сообщалось о том, что применение раствора адреналина позволяет значительно уменьшить размер удаляемого образования и в ряде случаев исключить необходимость удаления его фрагментами (R.B. Hogan, R.B. Hogan, 2007).

В группах пациентов, у которых для подслизистой инъекции использовались раствор адреналина и физиологический раствор, развилось одинаковое количество кровотечений - по 6 эпизодов. S.H. Lee et al. (2007) также сообщали об отсутствии преимуществ раствора адреналина перед физиологическим раствором в снижении риска кровотечения после удаления образований толстой кишки. По другим данным, адреналин позволяет уменьшить вероятность кровотечения во время удаления образования, но не влияет на риск отсроченного кровотечения (Y.H. Hsiehetal., 2001).

Таким образом, на собственном материале не удалось установить преимуществ использования для подслизистой инъекции раствора адреналина по сравнению с физиологическим раствором при проведении эндоскопической резекции слизистой оболочки толстой кишки.

Длительность удаления опухолей путем резекции слизистой оболочки колебалась от 2 до 150 минут. Средняя длительность удаления в случае резекции слизистой двумя или более фрагментами значительно превышало таковую при удалении единым блоком - 35,7±6,6 и 11,3±0,8 минут, соответственно (<0,0001 ). Также отмечена сильная линейная зависимость (г>0,6) между размером образования и длительностью его удаления. Полученные цифры сравнимы с литературны-

ми данными. Так, N. Kobayashi et al. (2012) сообщали, что длительность резекции слизистой оболочки колебалась в пределах 2-180 минут, среднее время удаления составило 11 минут и было более высоким при фрагментации опухоли.

Среднее время удаления статистически значимо разнилось и в зависимости от типа образования согласно Парижской классификации эпителиальных неопла-зий. Длительнее всего происходили манипуляции с опухолями типа LST-G-NM, а быстрее - с опухолями типа IIa, IIb. Учитывая, что между размерами образований и их типами по Парижской классификации эпителиальных неоплазий существует высокая корреляция, то нельзя определить изолированное влияние этих факторов на результативный показатель (время манипуляции).

Осложнения эндоскопической резекции слизистой оболочки на собственном материале развились в 16 наблюдениях (9,9%), оперативное лечение потребовалось здесь в 3 случаях (1,9%), летальных исходов не было. Согласно литературным источникам, частота осложнений эндоскопической резекции слизистой оболочки толстой кишки варьирует от 5 до 11,6% (D. Heresbach et al., 2010; A.M. Buchner, С. Guamer-Argente, G.G. Ginsberg, 2012). Кровотечение зарегистрировано в 12 случаях (7,4%). У 10 пациентов оно развилось непосредственно после удаления образования, отсроченное кровотечение наблюдалось у 2 больных. Это совпадает с данными, опубликованными С. Luigiano et al. (2009), о более частом развитии непосредственного (8,8% по данным автора), чем отсроченного кровотечения. Однако A.M. Buchner et al. (2012) сообщали о меньшей частоте непосредственных (3,6%), чем отсроченных (7,2%) кровотечений. На собственном материале, кровотечения, как и перфорации, возникали при удалении образований размером от 8 до 40 мм. Размер опухолей в данной выборке являлся статистически значимым фактором риска кровотечения при эндоскопической резекции слизистой оболочки (р=0,0007).

Все, кроме одного, случаи кровотечения развились после удаления образований единым блоком, однако разница с удалением фрагментами не была статистически значимой. Так же на вероятность кровотечения не оказывала влияние правосторонняя или левосторонняя локализация опухоли. Во всех случаях для купирования этого осложнения успешно использован эндоскопический гемостаз.

Из 4 перфораций 2 произошли непосредственно во время удаления опухоли, а 2 имели отсроченный характер и были связанны с трансмуральным повреждением стенки кишки. Частота перфорации на собственном материале (2,5%) оказа-

лось несколько выше таковой, приводимой в большинстве литературных источников - 0-1,8% (С. Luigiano et al., 2009; R. Hochdfirffer et al., 2010; N. Kobayashi R. Et al., 2012; Carvalho et al., 2013). Только в одной из опубликованных работ, посвященных эндоскопической резекции слизистой оболочки толстой кишки, частота перфораций превышала таковую в данном исследовании и составила 5,8% (Е. Bories et al., 2006). Возможно, более высокий процент перфораций связан с разным отношением к так называемому посткоагуляционному синдрому, который зачастую рассматривается как отсроченная перфорация российскими хирургами (но ведется консервативно в большинстве стран запада).

В одном случае перфорация была успешно устранена путем эндоскопического наложение клипс, трем пациентам было выполнено хирургическое вмешательство. Три из четырех перфораций произошли после удаления образований единым блоком. Единственным фактором риска перфорации при выполнении эндоскопической резекции слизистой оболочки толстой кишки был неполный лифтинг образования в ответ на подслизисгое введение жидкости (р=0,04). Обращало на себя внимание, что три из четырех перфорации возникли при использовании раствора адреналина, хотя разница здесь и не достигала статистически значимых величин.

Рецидивы после эндоскопического удаления возникли в 15 наблюдениях (9,3%). Частота рецидивов, без учета больных, не явившихся на контрольный осмотр, составила 10,5%. В 6 случаях (4,4%) рецидив возник после удаления образования единым блоком и в 9 (36%) — после удаления фрагментами. Удаление фрагментами в данной выборке оказалось достоверным фактором риска рецидива (р<0,0001). Полученные цифры соответствуют литературным данным о возникновении рецидивов в 2,9-18,6% наблюдений (С.Е. Santos, D. Malaman, J.C. Pereira-Lima, 2011; N. Kobayashi et al., 2012). Подавляющее большинство источников также свидетельствует о более высоком риске рецидива при удалении опухолей толстой кишки фрагментами. Так, С.Е. Santos et al. (2011) сообщали о только 0,9% рецидивов в случае удаления единым блоком и о 30,8% - при удалении фрагментами. По данным N. Kobayashi et al. (2012), число рецидивов составило 4,8 и 31,4% при удалении единым блоком и фрагментами, соответственно. Исключением здесь являются сведенья, приведенные F. Ferrara et al. (2010), которые наблюдали рецидивы в 7,7% случаев удаления опухоли единым блоком и 6,4% случаев -удаления фрагментами.

Все рецидивы новообразований на собственном материале были устранены при повторном эндоскопическом вмешательстве. В имеющихся по теме публикациях сообщается о 73-100%-ном устранении рецидива образования без открытого хирургического вмешательства (R. Hochdörffer et al., 2010; С.Е. Santos et al., 2011).

Результаты эндоскопической диссекции в подслизистом слое толстой кишки. За период выполнения работы путем эндоскопической диссекции в подслизистом слое удалено 36 эпителиальных образований толстой кишки. Количество наблюдений в опубликованных литературных источниках, посвященных эндоскопической диссекции в подслизистом слое, варьируют от 32 до 512 (K.Nonaka et al., 2008; T. Toyonaga et al., 2010).

Во время данного исследования чаще всего удалялись поверхностно распространяющиеся опухоли (LST) - 21 случай (58,3%) и образования на широком основании (Is) - 13 (36,1%). По гистологическому строению среди резецированных неоплазий преобладали аденомы с тяжелой степенью дисплазии (18 наблюдений - 50%) и опухоли с фокусом аденокарциномы (9 наблюдений - 25%). Согласно литературным источникам, диссекция в подслизистом слое толстой кишки чаще всего выполняется по поводу LST (тип без гранул размером более 20 мм и тип с гранулами размером более 30 мм), опухолей типа Ile размером более 20 мм и опухолей на широком основании, величина которых делает затруднительным их удаление единым блоком другими методами (Y. Saito et al., 2013).

Средний размер удаленных образований на собственном материале составил 34,7 мм. Средний размер образований, удаленных единым блоком, равнялся 33,6 мм и достоверно не отличался от такового для опухолей удаленных фрагментами —41,6 мм.

Единым блоком удалено 31 образование (86,1%), несколькими фрагментами - 5 опухолей (13,9%). Все образования были удалены в пределах здоровых тканей. Следует отметить, что большинство авторов сообщают о более низком проценте резекций в пределах здоровых тканей. Так, по данным А. Probst et al. (2012), эта цифра соответствует 69,7%, по N. Yoshida et al. (2010) - 81,2%, по A. Matsu-moto et al. (2010) - 85,7%.

Время удаление эпителиальных образований толстой кишки путем диссекции в подслизистом слое колебалось в пределах 25-360 мин. Среднее время удаления (М±т) составило 119,1±11,9 мин. Полученные цифры были существенно

выше таковых, приводимых японскими специалистами (48,5-60 мин - Т. Toyonaga et al., 2010; К. Hotta et al., 2912), но сравнимы с таковыми по европейским данным (142-176 мин - А. Probst et al., 2012; Н. Thorlacius, N. Uedo, E. Toth, 213), что объясняется значительно большим опытом выполнения диссекции в подслизистом слое в медицинских центрах Азиатских стран.

Связь между размером образования толстой кишки и временем его удаления (увеличение времени выполнения диссекции в подслизистом слое при увеличении размеров опухоли) имела прямую сильную линейную зависимость (г>0,6). При оценке корреляции опыта выполнения процедуры (дата проведения), размеров образования и времени его удаления линейной зависимости между порядковым номером вмешательства, размером опухоли или длительностью процедуры не найдено. Также здесь не определено связи с частотой возникновения осложнений. Полученные данные противоречат ряду источников, где отмечено повышение скорости выполнения диссекции и снижение риска осложнений с ростом опыта оператора (К. Hotta et al., 2010; А. Probst et al., 2012). Однако вероятность удаления образования единым блоком и здесь существенно не менялась. Другие же авторы приводили сходные с полученными в данном исследовании сведения об отсутствии существенного изменения скорости удаления новообразований и его полноты с увеличением числа вмешательств (Т. Sakamoto et al., 2011).

При выполнении диссекции в подслизистом слое на собственном материале зарегистрировано 6 осложнений (16,7%) у 5 пациентов, оперативное лечение не потребовалось, летальных исходов не было. Частота кровотечений составила 5,5%, что соответствует порядку цифр, приводимых в литературе- 0,7-9,5% (D.P. Huristone et al., 2007; Н. Isomoto et al., 2009). Все эпизоды кровотечения были устранены при эндоскопическом вмешательстве. Перфорация развилась у 11,1% пациентов, что несколько выше частоты данного осложнения по сообщениям большинства авторов. Это можно объяснить тем, что в настоящее исследование вошел и период освоения методики. Согласно литературным источникам, высокая частота перфораций (12,5%) регистрируется во время выполнения первых 40 диссекций в подслизистом слое толстой кишки (К. Hotta et al., 2010). О наиболее высокой частоте перфораций стенки кишки при диссекции в подслизистом слое - 20,4% - писали E.S. Kim et al. (2011).

Средний размер образований (M±s), при удалении которых развились осложнения, равнялся 35,0±12,2 мм и среднее время их удаления (М±ш) -126,0±20,2 мин: отличий от таковых в группе пациентов без осложнений не зарегистрировано - 34,7±24,6 мм и 117,9±13,6 мин, соответственно.

Фиброз подслизистого слоя зарегистрирован в 5 наблюдениях (13,9%). В 3 из них во время выполнения вмешательства возникла перфорация (еще 2 перфорации возникли у пациентов без фиброза). Таким образом фиброз подслизистого слоя статистически достоверно был ассоциирован с риском перфорации стенки толстой кишки (р=0,0053). Фиброз подслизистого слоя рассматривается в качестве фактора риска возникновения перфорации при выполнении диссекции в под-слизистом слое в толстой кишке и другими авторами (H. Isomoto et al., 2009; E.S. Kim et al., 2011). Однако в указанных работах, в отличие от данного исследования, размер образования также являлся одним из факторов риска перфорации при диссекции в подслизистом слое толстой кишки.

Все случаи перфорации были устранены путем эндоскопического клипиро-вания. Высокий процент успешного эндоскопического лечения перфораций толстой кишки при выполнении диссекции в подслизистом слое отмечается и в литературе (H. Kashida et al., 2011; E.J. Lee et al., 2012).

Проведем сравнение результатов эндоскопической резекции слизистой и диссекции в подслизистом слое в толстой кишке (табл.2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое толстой кишки

Показатель Резекция (п=161) Диссекция (п=36)

Средний размер образования (М±ш), мм 17,1±0,8 34,7±3,8*

Среднее время удаления (М±т), мин 15,1±1,4 119,1±11,9*

Частота удаления единым блоком/фрагментами, абс. 136/25 31/5

То же при образованиях >20 мм, абс. 34/55 27/31*

Общее число осложнений, абс. 16 6

в т.ч. кровотечений (отсроченных) 2 (1,2%) 2 (5,5%)

в т.ч. перфораций 4 (2,5%) 4(11,1%)*

в т.ч. рецидивов 15 (9,3%) 0 (0%)*

* Разница статистически значима.

Таким образом, основным преимуществом диссекцин в подслнзистом слое можно считать возможность удаления крупных образований толстой кишки единым блоком, что приводит к снижению числа рецидивов. Однако это достигается это за счет более высокой длительности вмешательства и повышения риска перфорации стенки толстой кишки. Кроме того, преимущество в вероятности удаления неоплазии единым блоком регистрировалось только в случае ее размера более 20 мм.

Эндоскопическое удаление злокачественных опухолей толстой кишки. За время выполнения работы путем резекции слизистой оболочки и диссекции в подслнзистом слое толстой кишки было удалено 27 злокачественных новообразований. Из них 77,7% имели неинвазивный характер, 92,6% — высокую степень дифференцировки (G1), 70,4% представляли собой фокус злокачественной опухоли в аденоме. Большинство таких опухолей (18 случаев - 66,7%) были удалены путем резекции слизистой оболочки. Единым блоком удалены 24 (88,9%), фрагментами - 3 (11,1%) образования. Все случаи удаления фрагментами зарегистрированы среди пациентов, которым выполнялась эндоскопическая резекция слизистой оболочки. В данном исследовании использовались общепринятые критерии радикальности эндоскопического удаления раннего рака толстой кишки. Диффе-ренцировка опухоли G3, инвазия в подслизистый слой более 1 мм, сосудистая инвазия, наличие отсевов и клеток опухоли по линии коагуляционного струпа рассматривались в качестве факторов риска метастазирования, и при наличии хотя бы одного из них эндоскопическое удаление рассматривалось как нерадикальное (К. Yasuda et al., 2007; С. Beaton, С.Р. Twine, G.L. Williams, A.G. Radcliffe, 2013)

В 21 случае (77,8%) злокачественная опухоль была резецирована единым блоком, факторы риска метастазирования отсутствовали. У 3 пациентов (11,1%) был выявлен один из вышеперечисленных критериев: инвазия в подслизистый слой более 1 мм — 1 случай, инвазия в подслизистый слой более 1 мм в сочетании с дифференцировкой опухоли G3 - 1 случай, опухолевые эмболы в сосудах -1 случай. Таким образом, удаление было признано радикальным у 21 (77,8%), нерадикальным - у 6 (22,2%) больных. В плановом порядке оперированы 2 из 6 пациентов с нерадикальным эндоскопическим удалением. Метастазов в лимфатические узлы или остаточной опухоли не найдено. Местных рецидивов после эндоскопического удаления отмечено не было. Летальный исход наступил в одном

случае (3,7%) у больного аденокарцнномой прямой кишки низкой степени диф-ференцировки с глубокой подслизистой инвазией, которому не была выполнена радикальная хирургическая операция. В целом полученные результаты соответствуют данным литературы о безопасности и эффективности удаления раннего рака толстой кишки в случае строгого соблюдения критериев радикальности (J.J. Park et al., 2011; S. Kiriyama et al., 2012).

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопическая дис-секция в подслизистом слое при эпителиальных образованиях желудка. Перейдем к обсуждению результатов эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое в желудке. За период выполнения работы удалено 49 образований желудка у 48 пациентов, 30 — путем эндоскопической резекции слизистой оболочки и 19- путем диссекции в подслизистом слое. Среди пациентов преобладали лица женского пола (37 человек — 77,1%).

Возраст больных варьировал от 34 до 81 года, средний возраст (M±s) составил 64,0±10,6 года. Средний возраст пациентов с удаленными образованиями, относившимся к группе низкой степени риска (гиперпластический или воспалительный полипы), составил 58,3±12,7 года. Пациенты с образованиями средней степени риска (тубулярная или тубулярно-ворсинчатая аденома) также были моложе лиц с образованиями высокой степени риска (дисплазия тяжелой степени или аденокар-цинома): средний возраст в этих группах составил 60,9±12,7 и 70,3±8,4 года, соответственно. Разница статистически значима (р=0,02). Полученные данные полностью соответствуют сообщениям о более высоком риске развития неопластических эпителиальных образований желудка у лиц более пожилого возраста (Н. Brenner, D. Rothenbacher, V. Arndt, 2009).

Сопутствующая патология желудка была выявлена у 28 больных (58,3%). Наиболее часто здесь регистрировался хронический атрофический гастрит со степенью атрофии III и IV по классификации OLGA - 19 случаев (39,6%). Хелико-бактерная инфекция была диагностирована в 36 наблюдениях (т.е., у 75% больных), во всех случаях генотип cagA.

По гистологическому строению среди образований желудка, удаленных путем эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекцией в подслизистом слое, преобладали тубулярные аденомы и гиперпластические полипы - 36,7 и 24,5% от всех опухолей. Злокачественные новообразования были удалены в 25,5%

наблюдений. Воспалительные полипы встретились в 6,1% случаев, остальные образования были представлены тубулярно-ворсинчатой аденомой и очагом тяжелой дисплазии. При анализе взаимосвязи строения новообразования и его типа, согласно Парижской классификации эпителиальных неоплазий, было выявлено, что 93,3% удаленных препаратов, относившихся у группе высокого риска, были образованиями неполиповидного характера, тогда как большинство образований из групп средней и низкой степени риска относились к полиповидным - 89,5 и 80%, соответственно. Разница статистически значима (р=0,0001). Полученные результаты подтверждаются литературными источниками, где также говорится о преобладании неполиповидных форм образований при раннем раке желудка (Н. Katai, Т. Sano, 2005; К. Bickenbach, V.E. Strong, 2012).

Размер удаленных образований колебался от 5 до 65 мм, средний размер (М±ш) равнялся 16,2±1,7 мм. Образования высокой степени риска статистически достоверно чаще локализовались в проксимальных отделах желудка, а низкой и средней степени риска — в его дистальных отделах (р=0,0002), что соответствует утверждениям о более частой локализации злокачественных опухлолей в проксимальных отделах желудка (Н. Katai, Т. Sano, 2005; К. Bickenbach, V.E. Strong, 2012).

Средний размер образований в зависимости от их типа, согласно Парижской классификации эпителиальных неоплазий и морфологической картине, в данной выборке статистически достоверно не различался. Размер неоплазий в группах низкой, средней и высокой степени риска также достоверно не различался: 13,1±2,1, 15,0±3,2 и 19,1±2,2 мм, соответственно.

Таким образом, эпителиальные образования желудка высокого риска были более характерны для пожилых пациентов с неполиповидными неоплазиями, локализовавшимися в проксимальных отделах желудка.

Результаты удаления образований желудка методом эндоскопической резекции слизистой оболочки. Данный вид эндоскопического пособия был применен в 30 наблюдениях. Единым блоком резекция слизистой оболочки проведена в 25 (83,3%), фрагментами — в 5 (16,7%) случаях. Сходные результаты приведены во французском общенациональном исследовании, посвященном эндоскопической резекции слизистой оболочки (D. Heresbach et al., 2010)

Следует отметить, что наиболее крупные исследования, посвященные резекции слизистой оболочки желудка, дают большой разброс частоты удаления единым блоком - от 42 до 84% случаев (S. Oka et al., 2006; К. Watanabe et al., 2006).

Средний размер образований, удаленных единым блоком, был существенно меньше, чем таковой в группе образований, удаленных фрагментами - 9,9±0,8 и 31,0± 11,2 мм, соответственно (р=0,0002). Полученные результаты подтверждают сообщения других авторов о меньшем размере эпителиальных образований желудка, удаляемых единым блоком, по сравнению с таковыми, резецированными несколькими фрагментами (К. Watanabe et al., 2006; Y. Yamaguchi et al., 2007; D. Heresbach et al., 2010).

Путем резекции слизистой оболочки с применением дистального колпачка (EMR-C) удалено 10 образований (33,3%), без него, методом стрипт-биопсии (EMR) — 20 опухолей (66,7%). Средний размер неоплазий, удаленных с помощью дистального колпачка, хоть и был несколько ниже, чем удаленных без него, однако, это различие не имела статистической значимости: 11,6±2,9 и 14,7±4,9 мм, соответственно. Не наблюдалось разницы в частоте удаления образования единым блоком: при использовании дистального колпачка так было удалено 8 из 10, без него - 17 из 20 неоплазий. Полученные данные согласуются с результатами исследования J.J. Kim et al. (2007), сообщившими о сходной эффективности этих двух методов.

Время удаления образований желудка путем эндоскопической резекции слизистой оболочки изменялось в широких пределах - от 4 до 103 мин, среднее время (М±т) составило 14,2±3,4 мин (при использовании дистального колпачка -11,7±2,9 минуты, при резекции способом стрип-биопсии - 15,4±4,9мин. К. Watanabe et al. (2006) оценивали среднее время удаления крупных образований желудка методом резекции слизистой в 25,8 мин. На собственном материале среднее время удаления неоплазий единым блоком было значительно ниже, чем при удалении фрагментами - 7,8±0,5 и 43,2±15,3 мин, соответственно (р<0,0001). Также наблюдалась сильная линейная зависимость между размером и длительностью удаления образования (г>0,6). Причем при удалении с помощью или без помощи дистального колпачка коэффициент корреляции составил 0,31, а при стрип-биопсии - 0,89. Это свидетельствовало о сильной линейной зависимости между размером образования и временем его удаления для методики стрип-биопсии и о

слабой зависимости между этими параметрами для резекции слизистой оболочки с дистальным колпачком.

Осложнения на собственном материале развились в 3 наблюдениях (10%): кровотечения во время удаления опухоли. Перфораций и летальных исходов не было. Данные цифры несколько ниже, чем полученные в результате общенационального исследования во Франции - 14% (Heresbach et al., 2010) и Корее - 14,6% (J.J. Kim et al., 2007). Однако существуют источники, оперирующие и более низким числом осложнений эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка, — 4,3% (S. Yoshida et al., 2006). В литературе приводится сопоставимый процент кровотечений, развившихся как осложнение эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка (J.J. Kim et al., 2007). Во всех случаях они купировались путем дополнительной электрокоагуляции или клипирования сосуда. По данным литературы, вероятность перфорации при резекции слизистой оболочки желудка также невелика и составляет 0,3-0,5% (S.V. Kantsevoy et al., 2008).

Рецидив возник в 2 случаях (6,6%) после удаления эпителиального образования желудка фрагментами. В литературе приводятся сходные цифры рецидивов после резекции слизистой - 6-7,5% (I. Oda et al., 2006; J.J. Kim et al., 2007). О более низкой частоте рецидивов писали S. Oka et al. (2006), наблюдавшие их только в 2,9% случаев после резекции слизистой оболочки единым блоком и в 4,4% случаев — при удалении фрагментами. Удаление эпителиального новообразования желудка фрагментами являлся, по собственным данным, независимым фактором риска рецидива (р=0,02), что подтверждается и данными летературы (I. Oda et al., 2006; S. Oka et al., 2006; J.J. Kim et al., 2007).

Таким образом, эндоскопическая резекции слизистой оболочки является эффективным и безопасным методом удаления образований желудка. Методика стрип-биопсии и резекция с использованием дисталыюго колпачка обладают сходной эффективностью. С повышением размера опухоли растут риск его удаления фрагментами и время выполнения манипуляции. Удаление фрагментами здесь ассоциировано с риском рецидива опухоли и более длительным выполнением вмешательства.

Результаты удаления образований желудка методом диссекции в под-слизистом слое. За время исследования данным способом было удалено 19 образований желудка и них 18 - единым блоком. Размеры удаленных опухолей варьи-

ровапи от 8 до 40 мм, средний размер (М±т) составил 19,7±1,9 мм. Большинство удаленных неоплазий располагались в теле желудка (57,9%) и были злокачественными (57,9%). Длительность выполнения вмешательства колебалась от 25 до 180 мин, среднее время диссекции в подслизистом слое составило 90,8±9,9 мин. В литературе сообщается о значительно меньшем среднем времени выполнения процедуры 37—41 мин (J. С. Hwang et al., 2009; Z.S. Lu et al., 2012). Однако следует учесть, что эти данные исходят из центров с опытом, превышающим несколько сотен диссекций в подслизистом слое. Кроме того, отсутствие в России препарата на основе гиауроновой кислоты, используемого для подслизистой инъекции, также может увеличивать техническую сложность процедуры и, соответственно, удлинять время вмешательства.

При оценке корреляции между размером образования желудка и временем его удаления путем диссекции в подслизистом слое коэффициент Пирсона равнялся 0,14, т.е., связь между размером образования и длительностью вмешательства была слабой. Полученные данные не согласуются с рядом публикаций об увеличении длительности вмешательства при размерах образования более 20 мм (О. Goto et al., 2009; J.Y. Ahn et al., 2011). Также не удалось подтвердить данные упомянутых исследований о взаимосвязи локализации образования (проксимальные и дистальные отделы желудка) и длительностью выполнения вмешательства. Среднее время удаления образований проксимальной части желудка на собственном материале составило 101,9 мин, для образований дистального отдела желудка оно равнялось 78,4 мин (разница не достигала уровня статистической значимости).

При анализе взаимосвязи скорости выполнения диссекции в подслизистом слое и опыта выполнения вмешательства была найдено сильная линейная зависимость (г=0,72). Однако, она была обратной ожидаемой, т.е. с повышением порядкового номера вмешательства время его выполнения не снижалось, а повышалось. Полученные данные также противоречат сообщения литературных источников о росте скорости вмешательства при повышении опыта их выполнения (J. С. Hwang et al., 2009).

С целью обнаружение фактора, объясняющего данную «парадоксальную» взаимосвязь, было изучено влияние фиброза подслизистого слоя на время выполнения вмешательства. Выраженный фиброз был диагностирован у 8 пациентов

(42,1%). Среднее время вмешательства у пациентов с фиброзом и без него составило 114,8±16,4 и 73,4±9,8 мин, соответственно (р=0,04). Таким образом, наличие фиброзных изменений в подслизистом слое приводило к статистически значимому удлинению времени процедуры. Полученные данные полностью соответствуют сообщениям других авторов о том, что фиброз подслизистого слоя является важным фактором, связанным длительностью диссекции в подслизистом слое (J.Y. Ahn et al., 2011; Z.S. Lu et al., 2012). На собственном материале фиброз был диагностирован в одной из первых 10 диссекций в подслизистом слое и в 7 из последующих 9 процедур. Следовательно, большая длительность вмешательств была связанна с повышением числа опухолей с подслизистым фиброзом, что в свою очередь приводило к росту времени выполнения процедуры.

Осложнений после диссекции в подслизистом слое отмечено не было, что не согласуется с данными литературы: до 15,6% отсроченных кровотечений и 1,25,2% перфораций, возникающих при диссекции в подслизистом слое в желудке (Y.J. Kim, D.K. Park. 2011; I. Oda, H. Suzuki, S. Nonaka, S. Yoshinaga).

Рецидив возник в 3 случаях (15,7%). Согласно литературным источникам рецидивы после диссекции в подслизистом слое по поводу рака желудка возникают в 0-5,1% случаев (J.H. Lee et al., 2011). В данной работе все рецидивы развились после удаления гиперпластических полипов антрального отдела желудка. Гиперпластический характер образования оказался значимым фактором риска рецидива после эндоскопической диссекции в подслизистом слое. В доступной литературе данных о рецидивах после выполнения диссекции в подслизистом слое по поводу гиперпластических полипов данной локализации не найдено.

Таким образом, диссекция в подслизистом слое является эффективным и безопасным методом удаления эпителиальных образований желудка. Основным недостатком метода является высокая длительность манипуляции. Фиброз подслизистого слоя служит фактором, обуславливающим высокую длительность вмешательства, а гиперпластический характер образования связан с высоким риском рецидива.

Результаты эндоскопического удаления раннего рака желудка. Было удалено 13 злокачественных опухолей желудка (11 методом эндоскопической диссекции в подслизистом слое и 2 - путем резекции слизистой оболочки). Большинство опухолей (69,2%) были ограничены слизистой оболочкой и представляли

собой аденокарциному высокой степени дифференцировки (92,3%). В 92,4% наблюдений опухоли носили неполиповидный характер и в 61,5% наблюдений имели участок депрессии.

Критерии радикального эндоскопического удаления раннего рака желудка предложены японскими авторами. Они включают так называемые «стандартные» и «расширенные» критерии (Т. Yada, С. Yokoi, N. Uemura, 2013). Согласно стандартным критериям радикальное эндоскопическое удаление раннего рака желудка может проводиться при:

1) дифференцированном раке, ограниченном слизистой оболочкой и без изъязвления, вне зависимости от размеров опухоли;

2) дифференцированном раке, ограниченном слизистой оболочкой с изъязвлением при размере опухоли менее 3 см;

3) дифференцированном раке с подслизистой инвазией до 500 мкм при размере опухоли менее 3 см.

Однако, следует помнить, что эти критерии исходят из Японии и основываются на результатах обследования и лечения жителей Азиатско-Тихоокеанского региона. В свою очередь, в одной из работ, выполненных в Германии, сообщается о том, что размер опухоли 2 см и более являлся независимым фактором риска наличия метастазов при раннем раке желудка, кроме того автор выявил метастатическое поражение лимфатических узлов в 21% случаев инвазии раннего рака в верхнюю треть подслизистого слоя (А.Н. Hölscher et al., 2009). Кроме того, коренные жители Азиатско-Тихоокеанского региона имеют лучший прогноз при сходных стадиях рака желудка, чем европейцы (C.L. Kim et al., 2010; М. Bashash et al., 2011).

Согласно расширенным критериям, эндоскопическое удаление раннего рака желудка может проводиться и при недифференцированной опухоли, ограниченной слизистой оболочкой и без изъязвления, при ее размере 2 см и менее.

Вышесказанное заставило в настоящей работе отнести к радикальному эндоскопическому удалению раннего рака только те новообразования, которые соответствовали стандартным критериям.

В соответствии с вышеперечисленными критериями радикальным было признано удаление 8 образований, условно радикальным - одной опухоли (высо-кодифференцированная аденокарцинома слизистой, удаленная двумя фрагментами). Как нерадикальное расценено удаление 4 образований, в которых сочетались

такие отрицательных прогностические признаки как подслизистая инвазия опухоли (4 случая), степень дифференцировки вЗ (1 случай) и удаление фрагментами (1 случай). Из этих наблюдений в проведении радикальной операции в связи с тяжелой сопутствующей патологией было отказано 3 пациентам, один пациент радикально прооперирован. За время наблюдения один пациент после нерадикального эндоскопического удаления умер от несвязанных с раком желудка причин. Рецидивов или метастатического поражения за время наблюдения ни в одном случае диагностировано не было.

Таким образом, эндоскопическое удаление раннего рака желудка является эффективным методом лечения при условии строгого соблюдения критериев радикальности вмешательства.

Сравнительные результаты эндоскопической резекции слизистой оболочки

и диссекции в подслизистом слое желудка

Таблица 3. Сравнительная характеристика резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое желудка

Показатель Резекция (п=30) Диссекция (п=19)

Средний размер образования (М±т), мм 13,4±2,3 19,7±8,2

Локализация в проксимальной части, % 33,3 57,9

Средний размер удаленных единым блоком (М±т), мм 9,9±3,9 19,7±8,4*

Среднее время удаления (М±т), мин 14,2±4,4 90,8±9,9*

Частота удаления единым блоком, % 83,3 94,7

Частота удаления блоком/фрагментами при размере >15 мм, абс. 1/3 11/1*

Общее число осложнений, абс 3 0

Число рецидивов, абс. 2 3

* Разница статистически значима

Таким образом, средний размер опухолей удаленных путем резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое не имел статистически значимого различия. Однако, применение диссекции в подслизистом слое позволяло удалять единым блоком образования большего размера, чем использование резекции слизистой оболочки.

Единым блоком удален сходный процент образований при диссекции и резекции, но если учитывать только опухоли размером более 15 мм, то различие в

количестве удаленных единым блоком и фрагментами образований между группами резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое становиться статистически значимым. Сведенья, о совпадении частоты удаления единым блоком при эндоскопической резекции и диссекции в подслизистом слое в случае образований различного размера приводится и другими авторами. Так, У. Уата§исЫ й а1. (2007) сообщали об удалении единым блоком 91,1% опухолей размером менее 15 мм при выполнении диссекции в подслизистом слое и 83,3% опухолей — в случае резекции слизистой оболочки и сделали вывод о равнозначной эффективности этих процедур при опухолях такого размера. С другой стороны Б. Какашо1о е1 а1. (2009) привели данные об отсутствия отличия частоты удаления единым блоком при опухолях размером менее 5 мм, а частоты рецидива при опухолях менее 10 мм. Другие авторы полагают, что результаты эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое равнозначны при образованиях размером 7 мм и менее (Т. \Vatanabe е1 а1., 2010).

Среднее время удаления опухолей при диссекции в подслизистом слое было выше: 90,8±9,9 и 14,2±4,4 мин при резекции.

Путем эндоскопической диссекции в подслизистом слое чаще всего удалялись опухоли высокого риска (84,2% наблюдений), тогда как у лиц, которым была выполнена резекция слизистой, такие образования составляли только 6,6%. Также путем диссекции в подслизистом слое удалялись преимущественно неполиповид-ные образования - 78,9%, тогда как в группе резекции слизистой оболочки они составили только 13,3%.

Вероятность рецидива опухоли, который возник у 3 больных после диссекции в подслизистом слое и у 2 после резекции слизистой оболочки и осложнений (0 и 3, соответственно) статистически значимо не отличались. Отсутствие разницы в частоте рецидивов между группами может быть объяснено характером исследования — большинство пациентов с крупными и неполиповидными образованиями, т.е. те, у которых риск рецидива в случае резекции слизистой был бы высок, были включены в группу диссекции в подслизистом слое. Низкий уровень осложнений при выполнении диссекции в подслизистом слое, возможно, объясняется одновременным освоением этой манипуляции на желудке и толстой кишке т.к. последняя имеет более тонкую стенку и требует более тщательного выполнения вмешательства.

Алгоритм выбора способа удаления. Учитывая вышесказанное, был разработан следующий алгоритм определения показаний к эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в подслизистом слое толстой кишки (рис. 1) и желудке (рис.2).

Рис. 1. Алгоритм выбора метода эндоскопического удаления эпителиального образования толстой кишки

При образованиях на широком основании с рисунком кишечных ямок II и IIIL, вне зависимости от размеров опухоли, а также при таковых с рисунком кишечных ямок Ills, IV и V и размером менее 20 мм должна применяться эндоскопическая резекция слизистой оболочки. При образованиях типа Is с типом кишечных ямок Ills, IV и V и размером 20 мм и более рекомендуется выполнять удаление путем диссекции в подслизистом слое. При неполиповидных образованиях типа IIa, IIb, LST-G-H, LST-NG-FE показана резекция слизистой. Исключением могут быть случаи подобных образований с Ills, IV, V типом кишечных ямок при которых резекцию слизистой единым блоком выполнить сложно (размер 20 мм и более или недостаточный лифтинг образования или его «неудобное» анатомическое положение). При опухолях типа LST-G-NM, LST-NG-PD, Ile и Па+Пс размером 20 мм и более и/или с кишечными ямками типа Ills, IV и V показано выполнение диссекции в подслизистом слое, так как при данном типе образований высоки шансы наличия в них тяжелой дисплазии или фокуса аденокарцино-

мы. Исключением являются образования данного типа размером менее 20 мм с рисунком ямок ШЬ и II, которые можно пытаться удалить путем резекции слизистой оболочки при условии адекватного лифтинга опухоли и ее «удобного» анатомического расположения для захвата петлей.

Рис. 2. Алгоритм выбора метода эндоскопического удаления эпителиального образования желудка

В желудке, как и в толстой кишке, диссекция в подслизистом слое показана тем пациентами, у которых удаление эпителиального образования единым блоком играет важную роль в определении дальнейшей тактики лечения и в прогнозе заболевания. Факторами риска «неблагоприятного» морфологического строения эпителиального образования желудка являются его неполиповидный характер и локализация в проксимальных.

Основываясь на полученных результатах и анализе литературы, можно сделать вывод, что эндоскопическая диссекция в подслизистом слое имеет преимущества над резекцией слизистой оболочки при полиповидных образованиях размером 15 мм и более и неполиповидных опухолях размером 10 мм и более. Ис-ключе - рецидивные гиперпластические полипы антрального отдела желудка, при которых диссекция в подслизистом слое несмотря на удаления единым блоком связана с высоким риском рецидива.

Выводы

1. Факторами риска неблагоприятного морфологического фенотипа эпителиального образования толстой кишки является сочетание следующих диагностических признаков: для полиповидных неоплазий на широком основании -размер более 10 мм и тип кишечных ямок Ills, IV и V; для неполиповидных неоплазий -тип LST-G-NM, LST-NG-PD, Ile, Ila+IIc и тип кишечных ямок Ills, IV и V.

2. Факторами риска неблагоприятного морфологического фенотипа эпителиального образования желудка являются его неполиповидный характер и локализация в проксимальных отделах органа.

3. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопическая диссекция в подслизистом слое являются эффективными и относительно безопасными методами удаления эпителиальных образований желудка и толстой кишки.

4. При эндоскопической резекции слизистой оболочки в толстой кишке частичный лифтинг образования является фактором риска развития перфорации. При диссекии в подслизистом слое фиброз подслизистого слоя тяжелой степени является независимым фактором риска перфорации (в толстой кишке) и высокой продолжительности вмешательства (в желудке).

5. Эндоскопическое удаление эпителиального новообразования желудка и толстой кишки фрагментами является независимым фактором риска местного рецидива.

6. Преимуществом диссекции в подслизистом слое перед резекцией слизистой оболочки является большая вероятность удаление эпителиальных образований желудка размером 15 мм и более и толстой кишки размером 20 мм и более единым блоком, недостаток метода — высокая длительности вмешательства и более высокий риск перфораций стенки органа.

7. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое показана только при необходимости удаления эпителиального образования желудка или толстой кишки единым блоком.

Практические рекомендации

1. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопическая диссекция в подслизистом слое могут быть использованы для удаления эпителиальных образований желудка и толстой кишки. Противопоказаниями к вмешательству являются стандартные противопоказания к эндоскопической манипуляции.

2. Выбор метода эндоскопическая резекции слизистой - метод «петлевой биопсии» или техника с использованием дистального колпачка - при удалении эпителиальных образований желудка должен основываться на личном опыте врача в выполнении той или иной методики.

3. Использование во время резекции слизистой оболочки раствора адреналина не рационально, так как этот раствор в данной ситуации не имеет преимуществ перед физиологическим раствором и не влияет на вероятность удаления образования единым блоком и частоту осложнений.

4. Рисунок кишечных ямок II типа не позволяет надежно дифференцировать образования толстой кишки с высоким и низким неопластическим потенциалом и не должен использоваться как основание для отказа от эндоскопического удаления образования.

5. Для решения вопроса о неопластическом потенциале опухоли толстой кишки необходимо ориентироваться на совокупность факторов: тип образования согласно Парижской классификации эпителиальных неоплазий, тип кишечных ямок по Kudo, размер и локализация новообразования.

7. Резекция слизистой оболочки не должна выполняться по поводу раннего рака желудка размером более 10 мм и толстой кишки размером более 20 мм в связи с высоким риском удаления фрагментами, что снижает радикальность вмешательства. В данном случае предпочтительно выполнение диссекции в подслизистом слое. Такая же тактика показана при крупных образованиях желудка и толстой кишки с высоким риском неблагоприятной морфологической картины по данным эндоскопического осмотра.

6. Диссекция в подслизистом слое не должна выполняться по поводу гиперпластических полипов желудка в связи с высоким риском рецидива и отсутствием преимущества удаления образования единым блоком.

8. При выявлении перфорации стенки органа во время резекции слизистой оболочки или диссекции в подслизистом слое должно выполняться эндоскопическое клипирование дефекта с последующей профилактической антибиотикотерапией и динамическим наблюдением.

9. При доброкачественных эпителиальных образованиях желудка и толстой кишки вне зависимости от их размера и при злокачественных образованиях, удаляемых с паллиативной целью, предпочтительно использовать эндоскопическую резекцию слизистой оболочки как более быструю и безопастную процедуру. Риск местного рецидива в данных условиях, как правило, не приводит к существенному изменению тактики лечения и не оказывает значимого влияния на прогноз.

10. Для начала выполнения диссекции в подслизистом слое врач должен обладать опытом в проведении эндоскопического гемостаза и эндоскопического клипиро-вания перфорационных дефектов стенки органа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Агапов М.Ю. Скрининг колоректального рака: методическая разработка для врачей / Агапов М.Ю., Хамошин A.B. - Владивосток, 2002. -14 с.

2. Агапов, М. Ю. Фиброколоноскопия как метод выявления и лечения ранних форм рака толстой кишки // Применение современных медицинских технологий в дальневосточном федеральном округе: сб. тр. посвящен юбилею ВМС УФСБ РФ по Приморскому краю / под ред. В. А. Дубинкина // Владивосток. - 2004. - С. 29-30.

3. Агапов, М. Ю. Современное состояние скрининга рака толстой кишки (предварительные результаты) / М. Ю. Агапов // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2005. - № 4. - С. 60.

4. Агапов М. Ю. Эндоскопическая резекция слизистой при неполиповидных образованиях толстой кишки / В.Н. Ищенко, М.Ю. Агапов, H.A. Таран, Е.Ф. Рыжков // Актуальные вопросы колопроктологии: материалы II съезда колопроктологов России с международным участием //Уфа. -2007. - С.374.

5. Агапов, М. Ю. Частота встречаемости и морфологическая характеристика неполиповидных образований толстой кишки / М. Ю. Агапов, Е. В. Геращенко // Воен.-мед. журн. - 2007. - Т. 328, № 9. - С. 44-46.

6. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки при неполиповидных образованиях толстой кишки / М. Ю. Агапов, Н. А. Таран, Е. Ф. Рыжков, А. С. Барсуков И Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. 18, № 4. - С. 47-81.

7. Agapov M.U. Endoscopic mucosal resection for large non-polypoid colorectal tumors / M.U. Agapov, N.A. Taran, E.F. Rishcov // Proctologia (XII Central European congress of coloproctology abstracts) // Warszawa. - 2008. - Vol. 9(1). - P. 28.

8. Агапов M. Ю. Эндоскопическое удаление крупных неполиповидных образований толстой кишки / М.Ю. Агапов, Е.Ф. Рыжков, H.A. Таран // Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии (сборник статей) // Воронеж. - 2008. -С. 164-166.

9. Эндоскопическое удаление крупных неполиповидных образований толстой кишки / М. Ю. Агапов, А. С. Барсуков, С. В. Глушак, Е. Ф. Рыжков, Н. А. Таран // Тихоокеанский мед. журн. - 2009. - № 2. - С. 63-65.

Ю.Агапов, М. Ю. Роль эндоскопического ультразвукового исследования в выборе метода лечения раннего рака пищевода, желудка и толстой кишки / М. Ю. Агапов // Клиническая эндоскопия. - 2009. - № 2. - С. 14-17.

11. Агапов М. Ю. Осложнения эндоскопической резекции слизистой и диссекции в подсли-зистом слое / М.Ю. Агапов, H.A. Таран, Е.Ф. Рыжков П Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. - 2010. - №5 — Приложение № 36. - «Материалы XVI Российской Гастронедели». - С.141.

12.Agapov М. Large bowel wall necrosis after diluted saline-epinephrine submucosal injection [Электронный ресурс] / M. Agapov, A. Krekoten // II International Symposium on Complications in GI Endoscopy (abstracts) // Hannover. - 2011. -1 электрон, опт. диск (CD-ROM).

13. Агапов, M. Ю. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопическая диссек-ция в подслизистом слое при образованиях пищевода, желудка и толстой кишки / М.Ю.Агапов, Е. Ф. Рыжков, Н. А Таран // Рос. мед. вести. - 2011. - Т. 16, № 3. -С. 64-70.

14. Осложнения эндоскопического удаления новообразований желудочно-кишечного тракта и методы их коррекции / М. Ю. Агапов, А. А. Крекотень, А. С. Барсуков, К. В. Стег-ний,М. С. Елисейцев//Тихоокеанский мед. журн. — 2011. —№4. — С. 19-21.

15. Результаты эндоскопического лечения раннего рака толстой кишки / М. Ю. Агапов, Н. А. Таран, О. Г. Полушин, К. В. Стегний // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии.— 2011. —Т. 21, № 4. — С. 60-65.

16. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое толстой кишки: опыт первых 12 вмешательств / М. Ю. Агапов, Н. А. Таран, Е. Ф. Рыжков, А. С. Барсуков // Тихоокеанский мед. журн.-2011.-№4.-С. 17-18.

17. Зубчатая аденома толстой кишки / М.Ю. Агапов, МЛ. Сакаева, К.В. Стегний, Е.Ф. Рыжков, // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. - 2011. - №5 - Приложение № 38. - «Материалы XVII Российской Гастронедели». -С.153.

18. Результаты лечения пациентов с подозрением на ранний рак толстой кишки / М.Ю. Агапов, H.A. Таран, Е.Ф. Рыжков, A.C. Барсуков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокгологии. - 2011. - №5 - Приложение № 38. - «Материалы XVII Российской Гастронедели». - С.155.

19. Virulence genotypes and drug resistance of Helicobacter pylori from Vladivostok, Russia: another feature in the Far East / M. Yu. Agapov, I. Reva, T. Takano, W. Higuchi [et al.] // Microbiology & Immunology. - 2012.-№56.-C.l 98-202.

20. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое: опыт первых 30 вмешательств / М.Ю. Агапов, H.A. Таран, Е.Ф. Рыжков, A.C. Барсуков и др. // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. Т.7, №1 - 2012. -«Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». - Москва, 2012. — С. 338.

21. Агапов, М. Ю. Зубчатые аденомы толстой кишки: клинико-морфологическая характеристика и клиническое значение / М. Ю. Агапов, M. Н. Сакаева, JL В. Рагулина // Врач. - 2013. - № 11. - С. 55-58.

22. Сравнительная характеристика различных способов определения глубины опухолевой инвазии при подозрении на ранний колоректальный рак / М. Ю. Агапов, К. В. Стегний, Е. Ф. Рыжков, JI. В. Рагулина, Е. Р. Двойникова // Эндоскопическая хирургия. - 2013. -Т. 19,№4.-С. 24-26.

23. Агапов, M. Ю. Ультразвуковая колоноскопия при опухолях толстой кишки : глава 29 / М. Ю. Агапов // ЭУСбука : руководство по эндоскопической ультрасонографии / А. М. Нечипай, С. Ю. Орлов, Е. Д. Федоров [и др.]. - М. : Практическая медицина, 2013. -С. 373-386.

24. Агапов, М. Ю. Эндоскопическая ультрасонография в оценке состояния анального сфинктера и заболеваний аноректальной области : глава 31 / M. Ю. Агапов // ЭУСбука : руководство по эндоскопической ультрасонографии / А. М. Нечипай, С. Ю. Орлов, Е. Д. Фёдоров [и др.]. - М. : Практическая медицина, 2013. - С. 391-400.

25. Агапов, М. Ю. Предварительные результаты эндоскопической диссекции в подслизистом слое при образованиях желудка и толстой кишки / М. Ю. Агапов, Е. Ф. Рыжков, Е. Р. Двойникова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. -Т. 104, №4. -С. 48-51.

26. Факторы риска осложнений эндоскопической резекции слизистой и диссекции в подслизистом слое в толстой кишке / M. Ю. Агапов, А. А. Крекотень, Е. Ф. Рыжков, А. С. Барсуков // Колопроктология. - 2014. - № 4. - С. 24-28.

27. Агапов M. Ю. Сравнительные результаты эндоскопической резекции слизистой и диссекции в подслизистом слое в толстой кишке / М.Ю. Агапов, Е.Р. Двойникова // Тезисы V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии». - Санкт-Петербург. -2014. - С.167.

28. Agapov M. Ya Factors predicting clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection in the rectum and sigmoid colon during the learning curve [Электронный ресурс] / M. Ya Agapov, E. Dvoinikova // Endoscopy international opea - 2014. - Vol. 2, № 4. - P.235-240. Режим доступа: https://www.thieme-connect.de/products/eiournals/abstract/ 10.1055/s-0034-

1377613

Агапов Михаил Юрьевич

Эндоскопическая резекция слизистой и эндоскопическая диссекция в подслизистом слое в лечении эпителиальных образований желудка и толстой кишки

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 03.03.2015 г. Формат 60x84/]6. Бумага писчая. Уч.- изд. л. 2,0. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО "Литера V", 690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 31В e-mail: litera_v@mail.ru