Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функционально-морфологические изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при травматической болезни, профилактика выявленных нарушений

На правах рукописи

N

#

ГЛАЗКОВ Валерий Петрович

ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, ПРОФИЛАКТИКА ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ.

14.00.05. - внутренние болезни 14.00.15. - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1998

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук

профессор А.Е. Сосюкин доктор медицинских наук профессор С.А. Повзун

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Е.И. Ткаченко доктор медицинских наук Р.В. Вашетко

Ведущее учреждение: Главный военный клинический госпиталь имени H.H. Бурденко

Защита состоится " 23 " ноября 1998 г. в П_ час. на заседании диссертационного Совета Д 106.03.02 в Военно-медицинской академии (194044, С.-Петербург ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан октября 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В.А. Новицкий

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Травма н её последствия, в том числе патологические изменения внутренних органов, занимают одно из наиболее важных мест в структуре заболеваемости и причин смертности населения. Рост травматизма отмечается во всём мире, можно говорить о травматической пандемии (Дерябин И.И., Насонкин ОС., 1987, Гембицкий Е.В. с соавт., 1994).

Опережая болезни системы кровообращения и злокачественные новообразования, травма, как причина смертности, выходит на первое место (Гембицкий Е.В., 1994). Из общего числа умерших пострадавших только около половины погибают в состоянии травматического шока, остальные умирают в более поздние сроки, главным образом от осложнений (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987).

Грозным осложнением травматической болезни, ассоциирующимся со значительным уровнем смертности, является желудочно-кишечное кровотечение, которым обычно манифестируют острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (Скрябин О.Н., 1994; Moody F.G. et. al., 1976; Stulhofer R, 1980; Silen W., 1987; Levine V.A., 1987; Norton! Greenberger, 1990).

До настоящего времени оценка состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ при огнестрельных ранениях различной локализации и степени тяжести обычно ограничивалась лишь констатацией факта наличия острых эрозивно-язвенных поражений. Не полностью выяснены механизмы, вызывающие повреждение слизистой оболочки органов ЖКТ при шоке и травме (Fink М.Р., 1991; Peterson W.L., 1995; Donald Fry D„ 1996). Результаты применения циметидина у раненых с целью профилактики острых деструкции слизистой оболочки желудка и 12- перстной кишки довольно противоречивы (Martin L.F., 1979; Wightkin W.T., 1980; Peterson W.L., 1995). Отсутствуют данные об эффективности профилактики острых эрозий и язв слизистой оболочки при тяжёлых ранениях головного мозга.

Цель исследования. Оценить функционально-морфологические изменения желудка и 12-перстной кишки у раненых и пострадавших с сочетанными травмами в динамике и предложить способ профилактики выявленных нарушений.

Задачи исследования.

1. Определить клинические и некоторые лабораторные особенности течения травматической болезни в зависимости от степени тяжести повреждений.

2. Изучить клинические и лабораторные проявления патологии органов ЖКТ в различные периоды течения травматической болезни у раненых и пострадавших с сочетанными травмами.

3. Оценить функционально-морфологические изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки в динамике травматической болезни.

4. Выявить особенности морфофункциональных изменений начальных отделов ЖКТ при тяжёлых повреждениях головного мозга.

5. Оценить результаты профилактического применения гистодила и альмагеля у раненых и пострадавших с сочетанными травмами.

Научная новизна. Впервые в динамике было проведено комплексное изучение слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у раненых и пострадавших с сочетанными травмами, выявлены взаимоотношения степени тяжести травматического повреждения и морфофункциональных изменений верхних отделов ЖКТ. Показано, что тяжесть метаболических нарушений, вследствие механических повреждений, предопределяет степень повреждения слизистой оболочки. Наиболее выраженные изменения органов ЖКТ происходят при тяжёлых повреждениях головного мозга. Наличие бактерий вида Helicobacter pylori существенно повышает риск образования острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки при травматической болезни.

Практическая значимость работы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение гистодила и альмагеля в комплексном лечении раненых приводит к снижению вероятности образования острых повреждений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Назначение препаратов профилактики острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны легкораненым не показано, а при тяжёлых ранениях головного мозга гистодил в качестве препарата, предупреждающего образование острых повреждений слизистой оболочки, мало эффективен. Выявление преобладающих механизмов развития этих осложнений позволит в комплексном лечении травмы, соче-танной с тяжёлым повреждением головного мозга, применить более эффективные методы профилактики острых деструкций слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Функциональные и морфологические изменения желудка и 12-перстной кишки формируются в ранние сроки травматической болезни, а их выраженность зависит от тяжести травмы и сопутствующих ей метаболических нарушений.

2. Тяжёлые повреждения головного мозга имеют самостоятельное значение в патогенезе возникновения и дальнейшего развития морфологических изменений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, которые проявляются её эрозивно-язвенным повреждением.

3. Гистодил и альмагель при средних и тяжёлых огнестрельных ранениях и сочетанных травмах снижают вероятность образования острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. В

то же время, эти препараты малоэффективны при сочетании травмы с тяжёлым повреждением головного мозга.

Реализация результатов исследования. Полученные в ходе исследования данные послужили основанием для определения показаний к назначению гистодила и альмагеля раненым и пациентам с сочетанной травмой. Результаты проведенных исследований используются в лечебной и научной работе, учебном процессе на кафедрах военно-полевой терапии и военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Материалы исследования включены в отчет по плановой научно-исследовательской работе Военно-медицинской академии.

Апробация работы проведена на научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-полевой терапии» (Санкт-Петербург, 1997), юбилейной научной конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты современной морфологии» (Санкт-Петербург, 1997), научно-практической конференции «Современная огнестрельная травма» (Санкт-Петербург, 1998). По теме диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа, содержит 35 таблиц, 8 графиков и диаграмм, 12 фотографий. Список литературы состоит из 125 источников, из них 67 отечественных и 58 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика экспериментальных животных. Боевая травма моделировалась взрывом боеприпаса. 32 беспородных кролика в клетках располагались в 3-7 метрах от подрываемого 120 мм огнестрельного фугасного снаряда. Сроки забоя животных определялись степенью тяжести ранения (контузии) и ожидаемым временем их гибели. В течение первого часа после взрыва из эксперимента были выведены шесть особей (1-я группа). По достижению критического состояния через 6 часов после воздействия — ещё шесть кроликов (2-я группа). На третьи сутки обследованию подвергли материал от 14 животных (3-я группа), и оставшиеся 6 особей были забиты на 7-е сутки (4-я группа).

При вскрытии кроликов оценивали видимые патологические изменения органов желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, дыхательной систем и слухового аппарата, а также изучалась гистологическая картина слизистой оболочки желудка, 12-перстной, тонкой и толстой кишки.

Общая характеристика больных. В процессе выполнения работы было изучено 69 случаев огнестрельных ранений и механических политравм. Раненые из района локального вооружённого конфликта обследовались на этапе специализированной медицинской помощи во Владикавказском гарнизонном

госпитале и 442 ОВГ. Пациенты с политравмой и огнестрельными ранениями мирного времени были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии клиники военно-полевой хирургии ВМедА. Группу контроля составили 8 добровольцев, принимавших участие в боевых действиях в течение 3-х - 6-ти месячного срока и поступивших на лечение в гарнизонный госпиталь по поводу НМД кардиального или смешанного типов.

При выполнении клинического раздела работы анализировались жалобы больных, медицинская документация догоспитального этапа, данные объективного исследования при поступлении в лечебное учреждение и в динамике заболевания, результаты общеклинического обследования (анализы крови, копрограмма, биохимические показатели крови, данные рентгенологического, инструментального обследования). В динамике изучали активность пищеварительных ферментов в крови, электролиты сыворотки крови и эритроцитов, показатели кислородного, белкового обменов и гуморального иммунитета, желудочную секрецию, полостной протеолиз, морфологические изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

Все обследованные были мужского пола в возрасте от 19 до 42 лет, средний возраст составил 25+2 года. Обследованных распределили по группам сравнения согласно тяжести полученных повреждений, которую оценивали в соответствии с методическими рекомендациями "Комплексная оценка тяжести травм" (Гуманенко Е.К. и соавт., 1995), используя шкалы "ВПХ-П (ОР)" и "ВПХ-П (МТ)". 14 легкораненых составили группу I. В группе II, с повреждениями средней степени тяжести, были объединены 11 огнестрельных ранений и 10 механических политравм. Следующую группу, тяжёлых и крайне тяжёлых повреждений (III), составили лица с огнестрельными ранениями - 20 человек, с политравмами - 14 пострадавших. При тяжёлых повреждениях головного мозга, как известно, к патогенетическим механизмам травматической болезни присоединяются выраженные нервно-трофические расстройства. Так как указанные повреждения ЦНС имели место только у тяжелораненых, группа III была разделена на две подгруппы - А и Б. ШБ подгруппу составили случаи тяжёлых и крайне тяжёлых повреждений с тяжёлыми ранениями головного мозга, в подгруппу ША вошли пострадавшие которые не имели тяжёлых ранений головного мозга.

Пациенты с механическими повреждениями желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы в группы обследования не вошли. Хронические заболевания органов ЖКТ (гастродуоденит, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, панкреатит) имелись у 18 обследованных. В превалирующем большинстве случаев это был хронический гастродуоденит (в анамнезе жизни у 15 раненых). Распределились лица с сопутствующей патологией органов ЖКТ равномерно по всем группам обследованных.

При определении оптимальных сроков клинического, инструментального и лабораторного обследования пострадавших исходили из классификации Е.К. Гуманенко с соавт., 1992, которые в течении травматической болезни

выделяют период шока, сменяющийся в случае успешного оказания помощи в первые сутки болезни периодом относительной стабилизации жизненно важных функций. Длительность этого периода совпадает с продолжительностью катаболической фазы адаптационных процессов и составляет около 3-х суток. С 4-х по 12-13-е сутки в травматической болезни выделяют период опасности развития осложнений, который включает переходную фазу и начало анаболической фазы адаптационных изменений. В случае благоприятного течения, этот период травматической болезни сменяется периодом полной стабилизации жизненно важных функций. Исходя из этого, наиболее оптимальными сроками, отвечающими задачам настоящей работы, были 1-е, 3-е, 7-е и 14-е сутки травматической болезни, в которые и проводилось обследование пострадавших.

Комплексная оценка агрессивности желудочного сока у раненых включала исследование желудочной секреции и полостного протеолиза, как наиболее точного из косвенных методов определения активности пепсинов. Для исследования желудочной секреции, учитывая сложные условия работающего в эвакуационном режиме гарнизонного госпиталя, был избран самый простой и доступный метод фракционной аспирации Быкова - Курцина в модификации Веретянова - Новикова - Мясоедова. Исследование проводили при условии отсутствия признаков желудочно-кишечного кровотечения на 3-й, 7-е и 14-е сутки после ранения (травмы). Пациентов, получавших в схеме лечения антациды или Нг-гистаминовые блокаторы, обследованию не подвергали. Активность протеолиза в полости желудка исследовалась по методике А.И. Нечая с соавт., 1988.

Десятерым легкораненым, 12-ти обследованным группы И, 16-ти тяжелораненым подгруппы IIIA и 11 -ти тяжелораненым подгруппы ШБ на 3-и, 7-е и 14-е сутки после ранения была выполнена фиброгастродуоденоско-пия. Оценивали визуально состояние слизистой оболочки, отмечали тонус желудка и 12-перстной кишки, глубину и частоту перистальтических волн, функционирование кардиального и пилорического жомов, наличие и выраженность дуодено-гастрального рефлюкса. Через инструментальный канал фиброскопа производили обязательную биопсию в средней трети большой кривизны желудка, в средней части антрального отдела, в луковице двенадцатиперстной кишки и в местах визуально изменённой слизистой оболочки (выраженная гиперемия, геморрагии, эрозии и язвы).

Гистологические срезы биоптатов и аутопсий анализировали после окраски гематоксилином и эозином. Оценивали препараты по следующим показателям: общая структура слизистой оболочки, выраженность воспалительной реакции, количество межэпителиальных лимфоцитов, плазмоцитов и лимфоцитов собственной пластинки слизистой, дистрофические изменения клеток эпителия, наличие бактерий вида Helicobacter pylori.

В группе тяжелораненых, коме того, было проведено исследование ультраструктурных изменений слизистой оболочки желудка (3 случая входи-Zi.lMO

ли в состав подгруппы ШБ и 4 - в состав подгруппы IIIA, препаратов профилактики эрозивно-язвенных поражений (ЭЯП) слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки эти раненые не получали), а полутонкие срезы были окрашены по методике Humphry и Pittman, 1974, с последующей их оценкой на световом микроскопе "Opton.

Методика медикаментозной профилактики образования острых деструкции слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у пострадавших. В качестве препарата профилактики применялся Нг-гистаминовый блокатор -циметидин, который, кроме снижения секреции кислоты желудком, способствует повышению факторов защиты слизистой оболочки, её быстрейшему восстановлению, и, что существенно важно, имеется форма для его парентерального введения. 10% раствор гистодила вводили раненым в/м в дозе 2 мл 3 раза в сутки. С улучшением состояния пострадавшего введение гистодила заменяли пероральным приёмом альмагеля - через 1,5 часа после еды и на ночь. В группах контроля и легкораненых никто из обследованных препаратов профилактики ЭЯП слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки не получал. В остальных группах препараты назначались половине пострадавших.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ЭВМ Intel Pentium - 200 с использованием стандартных программ "Microsoft Access", и "Microsoft Excel".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты морфологического исследования внутренних органов экспериментальных животных. Макроскопические изменения желудка и кишечника из всех экспериментальных животных были обнаружены только у одной особи 3-й группы (в виде кровоизлияний в стенку толстой кишки). В сроки, соответствующие выявлению острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки при стресс-реакциях у людей, в эксперименте не обнаружили ожидаемых повреждений органов ЖКТ. Гистологических изменений слизистой оболочки желудка и кишечника, характерных для травматической болезни людей, у экспериментальных животных, подвергшихся воздействию факторов взрыва, также выявлено не было. Отёк и воспалительная инфильтрация слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки выявлялись в группах эпизодически и были незначительно выражены.

Появление патологических трансформаций слизистой оболочки органов ЖКТ при травматической болезни - процесс растянутый во времени и ему предшествует цепь последовательных нарушений в тканевом метаболизме, реализующаяся в деструктивных изменениях лишь через определённый срок. Возможно поэтому, изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у экспериментальных животных с тяжёлыми и крайне тяжёлыми формами повреждений были минимальными. Кроме того, гистобактериоскопиче-

ски ни у одного из животных не было обнаружено бактерий вида Helicobacter pylori или других спиралевидных микроорганизмов (рода Gastrospirillum), которых объединяет, в том числе, и способность вырабатывать уреазу.

Клинико-лабораторная характеристика течения травматической болезни у пострадавших. Клинико-лабораторные показатели групп обследованных в целом соответствовали тяжести полученных повреждений. Течение травматической болезни лёгкой степени характеризовалось отсутствием у раненых патологии внутренних органов, выявляемой при физикальном обследовании, изменений белкового, электролитного и кислородного обменов.

Травматическая болезнь средней тяжести течения протекала с развитием осложнений со стороны сердечной мышцы и лёгких, имевших благоприятный исход, и краткосрочными нарушениями кислородного обмена. Изменения количества эритроцитов, гемоглобина, показателей белкового и электролитного обменов носили волнообразный характер, с наибольшим снижением в период относительной стабилизации жизненно важных функций травматической болезни и дальнейшей тенденцией к повышению.

При тяжёлых и крайне тяжёлых ранениях и травмах травматическая болезнь характеризовалась тяжёлым течением с развитием осложнений в виде миокардиодистрофии, пневмонии, жировой эмболии и раневой инфекции, которые носили затяжной характер и в некоторых случаях определяли неблагоприятный исход. Изменения эритрона, общего количества белка и альбуминов носили волнообразный характер с наибольшим снижением в период относительной стабилизации жизненно важных функций травматической болезни (на 3-й сутки после ранения) и дальнейшей тенденцией к повышению. Однако полной нормализации этих показателей к периоду полной стабилизации жизненно важных функций (14-м суткам травматической болезни) не наступало.

В течение всего периода наблюдения во всех группах сравнения стойко выявлялись признаки дисфункции иммунной системы, в виде сниженной функциональной активности иммунокомпетентных клеток, а также стойкой тенденции к нарастанию ЦИК и иммуноглобулинов.

Нарушения кислородного обмена, считающиеся в настоящее время центральным звеном в патогенезе полиорганной несостоятельности, только у тяжелораненых были выраженными и длительными. Оценка обеспеченности организма кислородом в целом, проведенная с помощью довольно простого и, в то же время, информативного индекса Г.А.Шифрина в модификации А.Л.Костюченко, 1998, показала принципиальные различия кислородного режима у тяжелораненых в периоде шока: в подгруппе ША он был напряжённым (2,4+0,2), а в подгруппе с тяжёлыми повреждениями головного мозга (ШБ) - избыточным (4,0+0,2). В последующих периодах травматической болезни в обеих подгруппах показатель характеризовался как избыточный, но у тяжелораненых с тяжёлыми ранениями головного мозга нарушения в обеспеченности организма кислородом были достоверно большими. г*

Таким образом, тяжёлые повреждения головного мозга приводили к более выраженным нарушениям газообмена, чем равнозначные по тяжести, но без тяжёлых повреждений головного мозга ранения. При отсутствии тяжёлого повреждения центральной нервной системы нарушения утилизации кислорода тканями возникали позже и в последующем были менее выраженными.

Клинические проявления изменений органов ЖКТ у обследованных. Анализ жалоб раненых показал, что имевшие место в анамнезе пострадавших признаки желудочной диспепсии отсутствовали в начальные периоды травматической болезни у всех обследованных, возобновляясь к 7-м суткам после ранения. Характерным для травматической болезни было отсутствие стула в начальные периоды её развития с дальнейшими его расстройствами, наиболее выраженными в группе тяжелораненых. Так, у всех тяжелораненых подгруппы ШБ на 3-й сутки после ранения стул отсутствовал, в последующие сроки обследования у всех этих пострадавших стул был жидким или кашицеобразным. В подгруппе IIIA на 3-й сутки обследования 76% пациентов отмечали отсутствие стула, а на 7-е и 14-е сутки 43% и 24% раненых соответственно предъявляли жалобы на жидкий стул.

У 55% обследованных с тяжёлыми повреждениями головного мозга (подгруппа ШБ) и 57% пострадавших без аналогичных повреждений (подгруппа ША) (все они находились на искусственной вентиляции лёгких) на 3-й сутки после ранения по назогастральному зонду было получено желудочное содержимое с хлопьями коричневого цвета, что расценивалось как признак незначительного желудочного кровотечения. Такие кровотечения никак не проявляли себя клинически и подтверждались лишь при микроскопии желудочного сока обнаружением эритроцитов.

Желудочно-кишечное кровотечение, представлявшее угрозу жизни, развилось только у раненых с тяжёлыми повреждениями головного мозга (у 15% на 5-е и 6-е сутки после ранения, остановленное консервативными методами).

Примеси в виде хлопьев коричневого цвета в желудочном соке на 7-е сутки травматической болезни были отмечены у 91% раненых подгруппы ШБ и 5% пострадавших подгруппы ША. И лншь на 14-е сутки после ранения признаков желудочно-кишечного кровотечения ни у кого из тяжелораненых не бьшо.

Состояние функций печени и поджелудочной железы у раненых и пострадавших с механической политравмой. При огнестрельных ранениях и механических травмах происходило усиление процессов цитолиза, нарушался билирубиновый обмен, угнеталась белоксинтетическая функция печени, ферментативная функция поджелудочной железы. С увеличением тяжести повреждения увеличивалась и глубина функциональных нарушений в органах ЖКТ - только у тяжелораненых не происходило нормализации активности ДЦГ к периоду полной стабилизации жизненно важных функций.

Наиболее тяжёлые патологические изменения в печени происходили при тяжёлых повреждениях головного мозга. Так, на 7-е сутки травматической болезни значения таких показателей, как АлАТ, АсАТ, ЛДГ, прямой билирубин в подгруппе ША были достоверно ниже, чем в подгруппе Н1Б (136,2+19,9 мкмоль/мин.*л и 195,5±29,8 мкмоль/мин.*л; 100,1+14,6 мкмоль/мин. *л и 135,9±20,1 мкмоль/мин.*л; 261,8+34,1 мкмоль/мин.*л и 345,0±41,2 мкмоль/мин. *л; 5,62+0,84 мкмоль/л и 8,31+1,21 мкмоль/л соответственно).

Состояние секреторной функции желудка. Прежде всего, было обращено внимание на довольно низкие показатели секреции в группе контроля (общая кислотность желудочного сока: 42,2+6,5 титр. ед. - базальная секреция и 41,9±7,3 титр. ед. - стимулированная; дебит общей соляной кислоты: 1,79+0,3 ммоль/ч - базальная секреция и 2,07±0,32 ммоль/ч - стимулированная; часовое напряжение секреции: 42,3+7,4 мл- базальная и 49,4+8,1 мл - стимулированная).

Показатели желудочной секреции в группе легкораненых мало чем отличались от группы контроля на протяжении всего периода наблюдения. Наибольшие изменения показателей кислотной секреции желудка были отмечены в группе тяжелораненых. Различия между подгруппами с тяжёлыми повреждениями головного мозга и без них были существенными. Проявлялись они в количественных характеристиках показателей базальной секреции и в качестве ответа кислотной секреции желудка на стимуляцию пробным завтраком. На 3-й сутки после ранения в подгруппе тяжелораненых, не имевших тяжёлых повреждений ГМ (ША), общая кислотность (118,1±22,4 титр. ед. и 94,1+18,7 титр, ед.), дебиты общей (5,35+1,08 ммоль/ч и 12,14±2,22 ммоль/ч) и свободной соляной кислоты (3,84±0,77 ммоль/ч и 7,70+1,45 ммоль/ч) в обе фазы секреции значительно превышали аналогичные показатели группы контроля. Кроме того, общая кислотность в фазу базальной секреции превышала норму в 2 раза, а абсолютное количество общей и свободной соляной кислоты в фазу стимулированной секреции - в 1,7 раз.

Иную картину желудочной секреции на 3-й сутки травматической болезни наблюдали в подгруппе с тяжёлыми повреждениями головного мозга (ШБ). Здесь только общая кислотность сока превысила аналогичный показатель группы контроля в обе фазы секреции (64,7±12,4 титр. ед. и 62,5+11,9 титр. ед.). Дебит общей соляной кислоты (1,35±0,3 ммоль/ч и 1,67±0,31 ммоль/ч) и часовое напряжение секреции (20,9+1,9 мл и 28,0±4,9 мл) в обе её фазы были ниже контрольных значений. При сравнении показателей базальной и стимулированной секреции между собой отметили отсутствие ответа на стимуляцию пробным завтраком.

К периоду опасности развития осложнений (7-м суткам травматической болезни) в подгруппе ША произошло снижение значений показателей секреции. Все они, кроме общей кислотности в базальную фазу секреции, нормали-

зовались, но, как и на 3-й сутки после ранения, достоверно превышали значения показателей группы контроля. У раненых с тяжёлыми повреждениями головного мозга (подгруппа ШБ) к этому периоду травматической болезни произошли существенные изменения показателей желудочной секреции. Заключались они в первую очередь в значительном повышении значений по сравнению с предыдущим обследованием. Как и в подгруппе ША, все показатели достоверно превысили контрольные значения в обе фазы секреции. Общая кислотность, дебиты общей и свободной НС1 в подгруппе ШБ были выше таковых подгруппы ША.

К периоду полной стабилизации жизненно важных функций (по сравнению с 7-ми сутками лечения) не произошло сколь-нибудь существенных изменений показателей желудочной секреции в подгруппе П1А. В подгруппе с тяжёлыми повреждениями головного мозга (ШБ) на этот период обследования были отмечены более высокие по сравнению с подгруппой ША значения ЧН (92,6±16,6 мл и 60,4+12,1 мл соответственно) и дебита общей НС1 (5,78+1,06 ммоль/ч и 3,95±0,72 ммоль/ч соответственно) в базальную фазу секреции. В фазу стимулированной секреции эти различия между подгруппами не достигали достоверного уровня значимости.

Активность полостного протеолиза у легкораненых на протяжении всего периода обследования не отличалась от контрольных значений. У тяжелораненых подгруппы ША на 3-й сутки травматической болезни активность полостного протеолиза была наибольшей (0,431±0,021 мг/мин.). В дальнейшем, как и при ранениях средней степени тяжести, она снижалась, но в противоположность группе среднетяжёлых ранений, не достигла контрольных значений к периоду полной стабилизации жизненно важных функций (0,30510,015 мг/мин. - подгруппа ША, 0,259+0,013 мг/мин. - контроль).

Активность полостного протеолиза у раненых с тяжёлыми повреждениями головного мозга (подгруппа ШБ) в период относительной стабилизации жизненно важных функций (3-й сутки после ранения) была достоверно ниже (0,295±0,015 мг/мин.) аналогичного показателя подгруппы ША. В более поздние периоды травматической болезни значения этого показателя у пострадавших с тяжёлыми повреждениями головного мозга возросли и различий между подгруппами ША и ШБ отмечено не было.

Эндоскопическая картина желудка и начального отдела кишечника у пострадавших. Эндоскопическое исследование, проведённое в группах сравнения, показало, что изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, а также нарушения их моторики наблюдались во всех группах раненых, при этом их частота и выраженность определялись тяжестью течения травматической болезни. Отёк и гиперемию слизистой оболочки чаще отмечали в антральном отделе желудка и луковице 12-перстной кишки Наиболее выражены эти изменения были в периоды относительной стабилизации жизненно важных функций (3-й сутки) (у 40% легкораненых, 67% - пострадав-

ших группы И, 88% - тяжелораненых подгруппы III А и 82% - тяжелораненых подгруппы ШБ) и опасности развития осложнений (7-е сутки) (у 30%, 75%, 100% и 100% раненых соответственно).

В частоте развития ЭЯП слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки были отмечены значительные различия, как между группами, так и внутри групп в различные периоды обследования. Острые ЭЯП слизистой оболочки гастродуоденальной зоны чаще имели обычную для стресс-реакций локализацию, в период относительной стабилизации жизненно важных функций они развивались в желудке, а в последующие периоды - и в луковице 12-перстной кишки. В периоды относительной стабилизации жизненно важных функций и опасности развитая осложнений количество эндоскопически выявленных острых деструкции было наибольшим (табл. 1).

Таблица 1.

Относительное число раненых с выявленными эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, %.

Группа Сутки обследования

3 7 14

I 40 10 10

II 50 * 25 17

ША 63 * 31 * 23

ШБ 55 * 91 ** 57*

Контроль 25 - -

* - различие с группой контроля по выявленным острым ЭЯП слизистой оболочки гастродуоденальной зоны достоверно (р<0,05)

_- различие с группой I по выявленным острым ЭЯП слизистой оболочки гастродуоденальной зоны достоверно (р<0,05)

* - достоверное различие между подгруппами ША и ШБ (р<0,05).

Число пострадавших с выявленным дуодено-гастральным рефлюксом в группах обследованных мало изменялось на протяжении всего периода наблюдения, для раненых с тяжёлыми повреждениями головного мозга это нарушение моторики ЖКТ было наиболее характерным (55% - на 3-й сутки, 91% - на 7-е и 86% - на 14-е сутки травматической болезни).

Микроскопические и ультраструктурные изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки у пострадавших. Гистологические изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки были выявлены у всех раненых, в том числе и в тех случаях, когда макроскопически патологических изменений не выявляли. Отёк и воспалительная инфильтрация слизистой оболочки на протяжении всего периода наблюдения были наиболее выраженными у тяжелораненых (разнообразие обнаруживаемых патологических изменений было характерно для этой группы - отёк, воспалительная инфильт-

рация, лимфостаз, кровоизлияния, венозное полнокровие). У пострадавших с более лёгкими повреждениями к периоду полной стабилизации жизненно важных функций эти изменения значительно регрессировали.

Дистрофические изменения клеток в виде вакуолизации также наиболее часто выявлялись у тяжелораненых. Вакуолизация эпителиальных клеток при тяжёлых повреждениях головного мозга и при их отсутствии у пострадавших группы III носила различный характер. Для подгруппы без тяжёлых повреждений головного мозга (ША) была характерна вакуолизация исключительно париетальных экзокриноцитов, которая обнаружена на 3-й сутки травматической болезни в 76% случаев, на 7-е сутки - в 52%. Вакуоли были немногочисленны, соразмерны с ядром клетки и зачастую деформировали его. Совершенно иной характер дистрофии клеток был обнаружен в подгруппе с тяжёлыми повреждениями головного мозга. Здесь вакуолизацию выявили у всех " обследованных, но она не имела той избирательности, что отмечена в подгруппе ША, аналогично были изменены практически все клетки поверхностного и железистого эпителия. Вакуоли множественные, различных размеров -от мелких до соразмерных с ядрами клеток.

Гистобактериоскопически у 40% легкораненых, 42% пострадавших группы II, 38% - подгруппы II1A и 46% - подгруппы ШБ был диагностирован хеликобактериоз слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Сопоставив частоту выявления острых ЭЯП и бактерий вида Helicobacter pylori, установили, что в группах сравнения все случаи обсеменения слизистой оболочки бактериями вида Helicobacter pylori сопровождались ЭЯП желудка или 12-перстной кишки в различные периоды травматической болезни. Только в подгруппе с тяжёлыми повреждениями головного мозга (ШБ) в течение всего периода наблюдения число раненых с ЭЯП слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки значительно превышало число обследованных с диагностированным хеликобактериозом. Но, как и в предыдущих группах сравнения, у всех раненых с выявленным Н.р. в различные сроки обследования были диагностированы острые эрозии или язвы.

Различный характер в подгруппах тяжелораненых носили и ультраструктурные изменения клеток слизистой оболочки желудка. В препаратах подгруппы с тяжёлыми повреждениями головного мозга (ШБ) значительная часть мукоцитов была в состоянии некробиоза. В цитоплазме клеток поверхностного эпителия имелись крупные липидные включения размерами до 1/3 ядра клетки. Ядра более чем у половины клеток эпителия и фибробластов были фестончатыми. Большое количество митохондрий мукоцитов было разрушено или находилось в стадии разрушения. Коллагеновые волокна мало чем отличались от нормы. Была выявлена повышенная деструкция митохондрий главных и париетальных экзокриноцитов, а также вакуолизация обоих типов клеток. Внутриклеточные секреторные канальцы париетальных экзокриноцитов были спавшимися, вакуоли достигали размеров ядра

Совершенно иная картина собственных желёз в период относительной стабилизации жизненно важных функций была выявлена в препаратах подгруппы ША. Здесь, как правило, выявлялся выраженный отёк базальных отделов желёз. Окружающая соединительная ткань была рыхлой, коллагеновые волокна располагались хаотично. Просветы множественных внутриклеточных секреторных канальцев париетальных экзокриноцитов выглядели расширенными, что порой сопровождалось разрушением базальных отделов клеток. Часто внутри этих канальцев определялись отложения электронно-плотных гранулярных депозитов, которые были расценены как продукты распада фос-фолипидов клеточной мембраны. Изменения со стороны слизистых клеток, по сравнению с подгруппой пострадавших с тяжёлыми ранениями головного мозга (ШБ), были менее выраженными и проявлялись в расширении цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума, реже - в заполнении цитоплазмы лизированными компонентами.

Результаты профилактического лечения.

Таблица 2.

Результаты профилактического лечения острых ЭЯП слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ в группах тяжелораненых и пострадавших с повреждениями средней тяжести.

Труп Сутки Число Получавшие профилак- Не получавшие профи-

па обсле- наблю- тическое лечение лактического лечения

дова- дений Частота вы- Количество Частота вы- Количество

ния явления случаев, где явления случаев, где

ЭЯП, коли- ЭЯП отсут- ЭЯП, коли- ЭЯП отсут-

чество слу- ствовали чество слу- ствовали

чаев чаев

3 12 1 5 5* 1

II 7 12 0 6 3 3

14 12 0 6 2 4

3 16 2 6 8* 0

ША 7 16 0 8 5 * 3

14 13 0 7 4 * 2

3 11 2 3 4 2

ШБ 7 11 4 1 6 0

14 7 1 2 3 1

* - различие с получавшими препараты профилактики острых ЭЯП слизистой оболочки достоверно (р<0,05).

Схема применения препаратов у пострадавших различных групп отличалась сроками их отмены. Если состояние раненого с повреждениями сред-

ней тяжести было тяжёлым, он находился в реанимационном отделении (обычно 1-2 суток), на время его лечения в этом отделении назначался гис-тодил в инъекциях, после улучшения состояния и расширения двигательного режима заменяли гистодил на альмагель. Аналогично назначались препараты в подгруппе ША, но момент отмены гистодила и начала перорального приёма антацида был более поздним - до 10 дней травматической болезни. Раненые подгруппы ШБ (с тяжёлыми повреждениями головного мозга) на протяжении всего периода наблюдения получали парентерально гистодил.

При динамическом эндоскопическом наблюдении было установлено, что эрозии слизистой оболочки желудка у легкораненых купировались самостоятельно по мере излечения травматической болезни. Результаты проводимого профилактического лечения в остальных группах раненых были различными (табл. 2).

Таким образом, назначение гистодила и альмагеля в комплексе лечебных мероприятий травматической болезни среднетяжёлого и тяжёлого течения достоверно снижало вероятность развития острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Исключение составили тяжёлые повреждения головного мозга, где применение указанных препаратов не привело к ожидаемому результату.

ВЫВОДЫ.

1. При травматической болезни закономерно развиваются анемия, нарушения белкового и электролитного обменов в виде гипо- и диспротеине-мии, гипокалиемии, снижается способность клеток утилизировать кислород, угнетается клеточный и гуморальный иммунитет. Эти процессы приводят к морфофункциональным изменениям внутренних органов, а их выраженность определяется тяжестью морфологических повреждений. Степень нарушения функции внутренних органов возрастает по мере утяжеления течения травматической болезни.

2. Симптомокомплекс травматической болезни включает, в том числе, и проявления нарушений органов желудочно-кишечного тракта, которые характеризуются повышением кислотной секреции и полостного протеолиза желудка, активности ингибиторов протеаз поджелудочной железы и снижением активности её пищеварительных ферментов. Одной из обязательных составляющих травматической болезни является воспаление слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки в ответ на нарушение гомеостаза, вызванное травмой. Морфофункциональные изменения органов ЖКТ закономерно приводят к соответствующим по тяжести и длительности нарушениям пищеварения.

3. Течение травматической болезни сопровождается острыми эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, развивающимися наиболее часто в периоды относительной стабилизации

жизненно важных функций и опасности развития осложнений. Наличие бактерий вида Helicobacter pylori значительно увеличивает вероятность развития острых поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у раненых и пострадавших с сочетанными травмами. Острые деструкции слизистых оболочек могут являться источниками кровотечений, частота развития которых возрастает по мере утяжеления течения травматической болезни.

4. Тяжёлые повреждения головного мозга имеют самостоятельное значение в патогенезе острых деструкции слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного трапа. При сочетании травмы с тяжёлым повреждением головного мозга в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки происходит значительное увеличение количества некробиотически изменённых клеток (в виде выраженной вакуолизации, как поверхностного эпителия, так и клеток желёз), учащается развитие острых деструкций и увеличивается вероятность возникновения угрожающего жизни пострадавших кровотечения.

5. Профилактика острых поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны Нг-гистаминовым блокатором гистодилом с последующей его заменой на антацид альмагель целесообразна при средней тяжести и тяжёлом течении травматической болезни. При сочетании травмы с тяжёлым повреждением головного мозга применение гистодила является малоэффективным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Во все периоды травматической болезни показано назначение эндоскопического исследования желудка и 12-перстной кишки с целью раннего выявления эрозивно-язвенных поражений слизистых оболочек. При средней тяжести течения травматической болезни исследование целесообразно проводить на 3-й и 7-е сутки после ранения (травмы), а при тяжёлом течении - на 3-и, 7-е и 14-е сутки.

2. При выявлении факторов риска развития острых деструкций слизистой оболочки - тяжёлые повреждения головного мозга и хеликобактериоз -частоту проведения гастроскопических исследований в периоды относительной стабилизации жизненно важных функций и опасности развития осложнений целесообразно увеличить.

3. В комплексе лечебных мероприятий, применяемых в терапии травматической болезни, с первых суток после поступления пострадавших с повреждениями средней тяжести, а также тяжелораненых и до периода полной стабилизации жизненно важных функций показано назначение гистодила в дозе 2мл 10% раствора внутримышечно 3 раза в сутки или альмагеля по 1 мерной ложке 4 раза в сутки вне приёма пищи и на ночь. Замену парентерального введения гистодила на пероральный приём альмагеля следует проводить при расширении двигательного режима пострадавшего (возможность самостоятельного изменения положения тела в кровати).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Эндоскопическая картина изменений слизистой желудка и 12-перстной кишки у раненых // Актуальные вопросы военно-полевой терапии: Тезисы Всеармейской науч.-практ. конф. - Спб.: ВМедА, 1997 - С. 159. (со-авт.: А.Е. Сосюкин, Г.А. Кузовков).

2. Динамика показателей желудочной секреции при огнестрельных ранениях головного мозга // Актуальные вопросы военно-полевой терапии: Тезисы Всеармейской науч.-практ. конф. - Спб.: ВМедА, 1997,- С. 158. (соавт.: А.Е. Сосюкин, Г.А. Кузовков).

3. К вопросу об эрозивно-язвенных поражениях слизистой желудка и 12-перстной кишки при раневой болезни // Фундаментальные и прикладные аспекты современной морфологии: Материалы юбилейной науч. конф. -Спб.: гос. мед. ун-т им. Акад. И.П. Павлова, и др., 1997. - Т. 2. - С. 103 - 106. (соавт.: А.Е. Сосюкин, Г.А. Кузовков).

4. Ассоциация острых деструкций слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с Helicobacter pylori при травматической болезни // Молодые учёные и специалисты - здравоохранению Санкт-Петербурга: Материалы юбилейной науч. конф. молодых учёных и специалистов, посвящ. 200-летию ВМедА -Спб.: ВМедА, 1998 - С. 42,

5. Оценка эффективности гистодила как средства профилактики острых эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и 12-перстной кишки при травматической болезни И Современная огнестрельная травма: Материалы науч.-практ. конф. - Спб.: ВМедА, 1998 - С. 31. (соавт.: А.Е. Сосюкин, Г.А. Кузовков).

Подписано к печати ZV.iv.9S. Формат 60 х&4 '/,„_

Типография ВМедА

Заказ !t 90 Объем { п.л.