Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Функционально-метаболические аспекты кардио-респираторных нарушений при острой пневмонии

< I 1 о

) 5 •'

Министерство здравоохранения СССР Всесоюзный научно-исследовательский институт пульмонологии

На правах рукописи УДК 616.24—002—036.11—02:616.12 —008 + 616.24.008

ГЕЛЬЦЕР Борис Израилевич

ФУНКЦИОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАРДИО-РЕСПИРАТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ

14.00.43 — Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград — 1991

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 2

Владивостокского государственного медицинского института

Официальные оппоненты: член-корреспондент АМН,

профессор Е. В. Гембицкип доктор медицинских наук, профессор Н. А. Беляков доктор медицинских наук Н. В. Сыромятникова

Ведущая организация: Институт физиологии и патологии

дыхания СО АМН

Защита состоится „_"_1991 г. в „_" час.

на заседании специализированного совета ДО 74.15.01 при Всесоюзном научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ СССР (197089, г. Ленинград, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии МЗ СССР

Автореферат разослан ,,_"_1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Н. А. БОГДАНОВ

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении острых пневмоний (ОП), эта проблема ос -таотся одной из наиболее актуальных не только для пульмонологии, но и для медицины б делом (Гембицкий Е.В. с соавт.,1983, 1984; Чучалин А.Г.,1987; Замотаев И.П.,1989 и др.). Среди причин смерти в индустриально развитых странах, таких как СССР и США, ОП занимает соответственно 5 и 6 места (Сильвестров В.П., Федотов П.И. ,1987; Garibaldi h.a. , 1985; Lode а., 1987).Возрастает число крайне тяжелых форм пневмонии (Голиков А.П. с соавт.,1988,1989; Воинов В.А. с соавт. ,1989;СимЗирцев С.А. с соавт.,1989; Morgenroth к., 1988), в танатогенезэ которых основное значение принадлежит инфекционно-токсическому шоку ¿ИТШ) и респираторному дистресс-синдрому, своевременная диагностика и эффективная терапия которых весьма затруднительна.

По современным представлениям установление факта ОП при -равннвается лишь к синдромному диагнозу, а нозологическим он становятся только после идентификации возбудителя. Таким образом, ОП различной этиологии суть разные болезни с несходным течением, кавдая из которых имеет свои особенности клинпчес -кой симптоматики и терапии (Гогин Е.Е..Тихомиров Е.С.,1986; Вишнякова Л.А.,Путов Н.В.,1990). Вместе с тем известно, что при широчайшем диапазоне этиологических факторов, вызывающих воспаление, индуцированные этими факторами метаболические процессы характеризуются весьма ограничешым количеством биохимических закономерностей (Кожемякин Л.А.,1988). Наиболее общими и, вероятно, пусковыми механизмами метаболических на рушений являются дисбаланс в системе протеиназы-икгибяторн и интенсификация процессов перекисного окисления липидов, при -водящие в свою очередь к эскалации патохимических реакции,определяющих особенности формирования патологического процесса и своеобразие клинических проявлений заболевания. Однако,взаимосвязи патобиохимических процессов с функциональными чару -шенияыи при ОП являются недостаточно выясненными и требуют дальнейших исследований, реализация которых возможна лишь на основе функционально-биохимических сопоставлений.

Кардиогемодинашческие расстройства нередко определяют прогноз и исход ОП, но их механизмы до конца не познаны. В большинстве исследований констатируется развитие тех или иных, отклонений в состоянии кровообращения без учета функциональ -

ной активности его регуляторных систем. В связи с этим особый интерзс представляет изучение нейро-эндокринных и гуморальных механизмов регуляции кровообращения, декомпенсация которых г монет приводить к развитию тяжелых осложнений.

В последние годы накоплена научная информация, позволяющая рассматривать нарушения в сурфактанте лёгких (СЛ) как одно из важнейших звеньев патогенеза различных лёгочных заболеваний,г-том числе ОН. Мезду тем, теоретический и практический интерес представляет прижизненное изучение сурфактанта в динамике патологического процесса, оценка его роли в патогенезе наруше -ний вентиляции и газробыена, возможность использования в ка -■ честве маркера, характеризующего полноту "метаболической"реа-билитации после перенесенного заболевания. Однако, до настоящего времени эта проблема не получила достаточного освещения в литературе. Помимо СЛ, важное значение в обеспечении мест -ной защиты органов дыхания принадлежит мукоцилиарному транс -порту (МЦТ), роль которого в развитии бронхолёгочных заболе -ваний в последние годы активно изучается (Герасин В.А. с '» соавт. ,1989; Солопов В.Н. ,1989,1990; Sykes D.A. et ai., 1987; .Bisse b.g., 1938). Одним из наименее изученных аспектов функционирования МЦТ является цилиарный аппарат дыхательных путей, как основной фактор мукоцилиарного очищения. В связи с этим представляется актуальным изучение механизмов повреждения ци-лиарного аппарата при остром воспалении, а также оценка его функционального состояния в динамике ОП.

Цель исследования. Определить закономерности функциониро -вания важнейших вазоактивных регуляторных систем, сурфахтанта легких и цилиарного аппарата дыхательных путей при ОП для выяснения их роли в патогенезе кардиогемодинамических и респи -раторных нарушений.

Основные задачи исследования

1. Определить состояние регионарного лёгочного кровотока, кардиогемодинамики большого и малого кругов кровообращения у больных ОП с различным клиническим течением.

2. Изучить особенности вегетативной регуляции кровообращения при ОП и роль ее изменений в патогенезе кардаогемодинама-ческих расстройств. ■

3. Оценить значение ренин-ангиотензинной системы (РАС) в патогенезе сосудистой недостаточности у больных ОП.

4. Изучить влияние липоксигеназннх метаболитов арахидоновол кислоты (ЛК) на состояние лёгочного кровотока и вентиляции при ОП.

5. Оценить функциональную активность сишато-адреноловой системы (САС), состояние натрий-калиевого обмена и их значение в развитии кардиогемодинамических нарушений.

6. По данным физико-химических исследовании конденсата па -ров выдыхаемого воздуха (экспирата) изучить функциональное состояние СЛ, определить его роль в патогенезе дыхательной недостаточности у больных ОП.

7. Определить значение некоторых медиаторов воспаления и бактериальных агентов в развитии цилиарнои дисфункции дыха -тельных путей.

8. Разработать критерии диагностики цилиарнои дисфункции и на этой основе оценить функциональное состояние цилиарного аппарата у больных ОП.

Научная новизна. Впервые у больных ОП определены закономерности функционирования вакнейших вазоактивных механизмов регуляции кровообращения и их роль в патогенезе кардиогемодинами -ческих нарушений. На основе математического анализа изменений сердечного ритма при ОП установлены характерные особенности вегетативной регуляции кровообращения и их значение в компен -сации патологических сдвигов гемодинамики.. Показано, что дне -баланс в системе протеиназы-ингибнторы способствует торможению протеолитической активации неактивного ренина и соответствую -щему снижению уровня его активной формы. Определена роль пос -ледней в патогенезе сосудистой недостаточности. Впервые при 011 установлено увеличение содержания в крови некоторых липоксигеназных метаболитов. Ali: лейкотриена В^ (ЛТВ^) и гидрооксиэйкоза -тетраеновых кислот (5НЕТЕ, I2HETE, I5HETE) и выяснено' их влияние на лёгочный кровоток и вентиляцию. Впервые показала роль дисфункции САС, натрий-калиевого дисбаланса, физиологически активных олигопептидов в нарушении функционального состояния аппарата кровообращения. На основе систематизации данных,полученных при исследовании липидного состава экспиратов, показана возможность диагностики повреждений СЛ и определено его значение в патогенезе вентиляционных нарушений при ОП. Впервые ус -тановлена роль различных бактериальных агентов л медиаторов воспаления в развитии цилиарнои дисфункции дыхательных путей.

Разработаны критерии диагностики цилиарной дисфункции, на основе которых изучено функциональное состояние цилиарного аппарата у бальных ОП в динамике.

Практическое значение работы. Результаты исследовании показали, что важным аспектом патогенеза кардиогемодинамических нарушений при ОП является дисфункция вазоактивных нейро-эндо -кринных и гуморальных систем. Полученные данные позволяют обосновать рациональную терапию этих нарушений. Физико-химические исследования экспиратов с определением их липидного состава, поверхностной активности, концентрации белка и удельного вла -говыделения дают ценную диагностическую информацию о функцио -нальной активности CJI, сосудистой проницаемости, что важно учитывать в процессе лечения больных и наблюдения за перебо -левшими на различных этапах реабилитации. Регистрация и оценка параметров ресничного движения в "реальном" времени позволяет

диагностировать цилиарную дисфункцию, в том числе и скрытые ее формы, конкретизировать механизмы нарушения МЦТ у больных с патологией органов дыхания, оценивать эффективность проводимой терапии, контролировать динамику восстановления функционального состояния цилиарного аппарата.

Положения, выносимые на защиту.

1. Одним из звеньев в патогенезе кардиогемодинамических расстройств при ОП является дисфункция нейро-эндокринных и гуморальных механизмов регуляции кровообращения.

2. Дисбаланс протеиназ и ингибиторов с увеличением ингиби -торной емкости крови способствует торможению протеолитической активации неактивного ренина, снижению функциональной актив -ности РАС и развитию сосудистой недостаточности.

3. Дисфункция САС, изменение натрий-калиевого обмена,увеличение содержания в крови липоксигеназных метаболитов АК и фи -зиологически активных олигопептидов приводят к нарушению цир -куляторного гомеостаза.

4. Липидннй состав экспиратов отражает состояние функцио -нальной активности СЛ. Его повреадение документируется характерным биохимическим симптомокомплексом. Выраженность венти -ляционных расстройств и артериальной гипоксемии при ОП тесно взаимосвязана с нарушениями липидного метаболизма СЛ.

5. Медиаторы воспаления играет важную роль в патогенезе цилиарной дисфункции. Степень повреждения цилиарного аппарата

дыхательных путей бактериальными агентами зависит от вида возбудителя.

6. Диагностика цилиариой дисфункции основана на регистра -■ ции и оценке,параметров ресничного движения, а также реакции

цялиарного аппарата на предъявляемые воздействия.

7. При ОП выраженность цилиарной дисфункции тесно взаимосвязана с активностью эндобронхита и не зависит от распространённости воспалительных изменений в лёгких.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на пленуме проблемной комиссии СО АМН "Физиология и патология органов дыхания" (Чита,1987), Учредительной конференции Всесоюзного общества врачей-пульмонологов (Саратов, 1988), 71 Всероссийском съезде терапевтов (Горький,1989), П Всесоюзном симпозиуме по физиологическому нормированию труда (Донецк,1989), научно-практической конференции Всесоюзного общества врачей-пульмонологов "Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания" (Барнаул,1989).конференции СО АМН "Медико-экологические аспекты морфологии лёгких" (Благовещенск,1989), ЗУ Всесоюзном съезде патофизиологов (Кишинев,1989), международной конференции по проблемам морс -кой медицины (Польша,1989), Всесоюзной конференции "Паразитарные поражения лёгких" (Владивосток,1990), I Всесоюзном конг -рессе по боле-зням органов дыхания (Киев, 1990), Всесоюзном симпозиуме и Учредительной конференции Всесоюзного общества "Кли-- ническая физиология и функциональная диагностика" (Москва, 1990), П Всесоюзной конференции по болезням органов дыхания (Винница,1990), совместном заседании проблемных комиссий "Внутренние болезни", "Морфология, физиология, биохимия" и комиссии межкафедральной комплексной программы "Проблемы пульмонологии" Владивостокского государственного медицинского института (1990).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научных работы.

Внедрение результатов исследования. Разработанные критерии оценки функциональной активности СЛ и диагностики его повреждений при патологии органов дыхания обобщены в методической разработке "Колориметрический метод оценки функционального состояния сурфактанта лёгких", утвержденной Ученым советом ВШИ (1988), в методических рекомендациях "Диагностическое

значение исследования эксдиратов у больных острой пневмонией',' одобренных Ученым советом БНИИП (1989). Подана заявка на изобретение "Способ диагностики цилиарной дисфункции мерцатель -ного эпителия дыхательных путей" (справка о приоритете на изобретение № Способы диагностики цилиарной дисфун-

кции и повреждения СЛ внедрены в практику клиник внутренних болезней Владивостокского медицинского института,в Институте физиологии и патологии органов дыхания СО АМН (Благовещенск), в клинике Института курортологии и физиотерапии СО АМН (Вла -дивосток), Центральной республиканской клинической больнице (Москва), ВНИИП (Ленинград).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 352 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 49 таблицами. Библиография содержит 511 наименований, из них 306 отечественных авторов и 207 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Под наблюдением было 725 больных ОП, находившихся на стационарном лечении в специали -зированном пульмонологическом отделении Главного госпиталя Тихоокеанского флота в 1986-1989 годах. Все пациенты были лицами мужского пола в возрасте 18-20 лет. С учетом классификации ОП, предложенной Е.В.Гембицким с соавт. (1983) и критериев степени тяжести этого заболевания, разработанных К.Г.Никулиным (1977), были выделены 3 группы больных. С легким течением ОП (I груша) было 345 (47,6 %) пациентов, со среднетяжелым (2 группа) - 286 (39,4 %) и тяжелым (3 группа) - 94 (13 %).Диагноз ОП во всех случаях устанавливали на основании характерных для данного заболевания клинико-рентгенологических и лабора -торных данных. Верификацию возбудителей ОП у 312 больных проводили количественным методом. "Удельный вес" пневмококка в этиологической структуре ОП составил 67,6 %, гемофильной па -лочхи - 7,6 %, стафилококка - 9,6 %, стрептококка - 10,7 %, клебсиеллн Фридлевдера - 4,5 %. Крупозн&ч пневмония диагностирована у 68 (9,4 %) пациентов, в остальных случаях была очаговая пневмония с различным объемом инфильтративных изменений. Среди анализируемого контингента затяжного течения 0П и инфекционных деструкций лёгких не было. Средняя длительность ста-

ционарного лечения составила 22,4 + 0,2 дня. У 18 (2,5 %) ., больных с тяжелым течением ОП диагностирован И1Ш. При поста -новке диагноза ИТШ использовали критерии В.П.Сильвестрова, В.Ю.Марциновского (1986). Клиническая картина "теплого" шока (горячие кожные покровы, хорошая заполняемость кожных вен,достаточный диурез) имела место у II пациентов, "холодного" варианта ИТШ (холодные кожные покровы, симптомы спадения вен,снижение диуреза) - у 7. Артериальная гипотония наблюдалась у 312 (43$) больных, а среда пациентов 2 и 3 групп её частота воз -растала до 82$, Она регистрировалась у всех больных 3 группы и у 76,2$ - во 2-ой. Парапневмонический ¿кссудативный плеврит был диагностирован у 27 (3,7$) больных. Вентиляционные нарушения были выявлены у 566 (78,1$) больных, причем во 2-ой и 3-ей группах они регистрировались у всех пациентов, в 1-ой - у 54$. Преимущественно рестриктивный тип вентиляционных расстройств наблюдался у 42$ больных, преимущественно обструктивный - у 12$, смешанный - у 46$. Нарушение бронхиальной проходимости на уровне мелких и средних бронхов выявлено у 536 (74$) обследованных. Вентиляционные нарушения сохранялись у 57,8$ рекон-валесцентов: незначительно выраженный рестриктивный тип зарегистрирован у 64$ из них, явные нарушения проходимости на уровне дистальных бронхов - у 14,8$, скрытые (диагностированные при ингаляционной пробе с беротеком) - у 21,2 $.

Артериальная гипоксемш имела место у 87,8$ больных ОП.Она нарастала при увеличении объёма инфильтрата. Средние значения Ра02 в I группе составили 74,1 + 0,8 мм рт.ст., во 2-ой -- 68,7 ± 1,1, в 3-ей - 56,3 + 1,3 мм рт.ст.

Лечение больных ОП было комплексным и включало назначение этиотропной антибактериальной терапии, бронхолитических, от -харкивающих и противовоспалительных средств. Больным ИТШ проводилась интенсивная терапия в специализированном реанимаци -ошю-анестезиологическом центре.

Программа обследования больных в стационаре помимо тради -ционных общеклинических, 'функциональных и лабораторных методов ^ включала:

I. Исследование центральной гемодинамики реографическим методом по КиЫсек в модификации Ю.Т.Пушкаря с соавт. (1977) с помощью реоплетизмографа Р4-02, регистрирующего устройства "6-М5Ж" (ГДР) и радиокардиографии на радиоциркулографе "N0-315"

- 8 -

V

(BEIP). По общеизвестным формулам рассчитывали показатели среднего гемодинамического артериального давления (АДср), ударного (УОК) и минутного (МОК) объемов крови, ударного (УИ) и сердечного (СИ) индексов, удельного периферического сопротивления фактического (УПС) и рабочего (УПСр), работу левого желудочка (РЛЖ) и мощность его сокращений (МСЛЖ), расход энергии на циркуляцию I л МОК (РЭ), объем циркулирущей крови (ОЦК), объем крови в лёгких ( Va ), время полного кругооборота крови (Тпк) и время кровотока в малом круге (Тмк).

2. Состояние лёгочной гемодинамики изучали методом правоже-лудочковой прекардиальной реографии по Ю.Т.Пушкарю в модифи -кации Л.Е.Баяновой и Н.Д.Татаркиной (1984). Расчитывали сис -толическое и среднее давление в лёгочной артерии (СДЙА.ДЛАср), общее лёгочное сопротивление (ОЛС) и работу правого желудочка (РПЖ). Регионарный лёгочный кровоток исследовали методом зо -нальной реографии по Е.А.Фринерману (1970).

3. Изучение фазовой структуры систолы правого желудочка проводили методом прекардиальной правожелудочковой реографии, левого - поликардиографическим методом с синхронной записью сфигмограммы сонной артерии, ЭКГ и ФКГ. Расчет фаз сердечного цикла проводился по методу Блюмбергера в модификации В.Л.Карп-мана (1965). Полученные величины фазовых и внутрифазовых показателей сопоставлялись с должными. Расчет всех кардиогемодина-мических параметров проводился по специально разработанным программам на ЭВМ,

4. Исследование вегетативной регуляции кровообращения проводилось с помощью математического анализа сердечного ритма с использованием автоматизированной системы регистрации и обработки ритмограмм в процессе выполнения обследуемыми активной ортостатической пробы (Рифтин А.Д., 1987). Автоматически рассчитывался ряд статистических параметров (Баевский P.M.,1984, 1986): мода, амплитуда мода, вариационный размах, индекс напряжения регуляторных систем, среднее значение мощности дыха -тельных волн сердечного ритма, медленных волн I и П порядков (Pmbj и Emb2), индекс централизации управления и индекс активации подкорковых нервных центров.

5. Определение активного ренина (АР) плазмы проводили по методике И.Ю.Серебровской, И.А.Учитель (1970). Содержание неактивного ренина (HP) определяли методом криоактивации

(Учитель И.А., 1982). Уровень IIP определяли но разнице общего ренина (ОР) и АР: HP -= OP - АР.

6. Определение в крови зластазы проводили по методу С.А.Тушиста с соавт. (1971), кислых протеаз - поАнсону в модифи -кации Н.М.Фильчагина с соавт. (1977). О состоянии антипроте -азной системы крови судили по уровню о(<- ингибитора протеаз

• ( i^t- ИП) и макроглобулина ( МГ), активность кото-

рых исследовали унифицированным энзиматическим методом по В.Ф.Нартиковой и Г.С.Пасхиной (1979).

7. Исследование альдостерона и АКТГ проводили радиоиммун -ншл методом, используя стандартные наборы sb-MjDO-2 и АСТИК-РК (Франция), адреналина (А) и норадреналина (НА) - по суточной экскреции с мочой флюороыетрическим методом, калия и натрия в плазме, эритроцитах и моче - на пламенном фотометре БИАН-ИО.

8. Анализ эйкозаноидов: ЛТВ4, 5ИЕТЕ, I2HETE, 15 НЕГЕ проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с помощью прибора фирмы ькв (Швеция). Идентификацию метаболитов АК осуществляли, используя компьютеризированный быстрый спектральный детектор фирмы ькв на основании ультрафиолетовых спектров поглощения и с помощью внутренних стандартов ЛТВ^,5НЕТЕ, 121ШТЕ, I5HETE, полученных при инкубации полиморфноядерных лейкоцитов человека с АК.

9. Исследование молекул средней массы (МСМ) осуществляли скрининговым методом (Габриолян Н.И., Липатова В.И;, 1984).

10. Для сравнения липидного состава экспиратов у здоровых лиц и сурфактанта, последний выделяли из интактных лёгких людей, внезапно погибших от травм (8 мужчин), используя модифицированный метод дифференциального центрифугирования (Тапака У., Takei т., 1983). Экспираты получали методом Г.И.Сидоренко с соавт. (1980). Объем выдыхаемого воздуха контролировали с помощью волюметра с последующим расчетом удельного влаговыдо-ления (количество мл конденсата на I л выдыхаемого воздуха). Поверхностное натяжение (ПН) экспиратов исследовали методом До-Нуи, концентрацию белка - методом Лоури. Липиды выделяли методом Фолча. Количественный анализ нейтральных липидов проводили по методу Amenta(1964), лирных кислот - методом газо--жидкостной хроматографии на газо-жидкостных хроматографах "shimadzu gc-ic" (Япония) и "Цвет-100", количество фосфолипи-дов (ФЛ) определяли по методу В.Е.Васьковского с соавт.(1975)

в экстрактах липидов и зонах сшшкагеля KGK, содержащих <М после разделения на фракции методом тонкослойной хроматографии.

11. Оценка функционального состояния цилиарного аппарата дыхательных путей проводилась с помощью оригинальной системы, включающей интерференционно-поляризационный микроскоп, телекамеру с блоком обеспечения, устройство формирования электронного прицела и аналоговой обработки сигнала, телемонитор и самописец. Исследуемые биоптаты слизистой бронхов и препараты трахеи лабораторных животных помещались в проточную камеру,сопряженную с системой жизнеобеспечения автоматизированной микроэлектродной установки (УАМ-1-02). Исследуемые препараты содержались в стандартной среде Хенкса. Экспериментальные исследования проведены на 02 беспородных белых крысах-самцах массой 180-300 г.

12. Функция внешнего дыхания (ФБД) исследована на сиироана-лизаторе "CSA-боо" (Япония) с регистрацией петли "поток-объем" и компьютерной обработкой результатов исследования. Исследование кислотно-основного состояния крови проведено .методом глик-ро-Аструп на аппарате BMS-3MK2 (Дания). Для реализации поставленных задач исследование кардиогемодинаыикп было проведено у 275 больных. В этой же группе состояние САС изучено у 9G па -циентов, системы протеииазы-ингибиторы, ЛР и IIP - у 95, липо-ксигеназные метаболиты АК - у 65,натрий-калиевый обмен,альдос-терон и АКТГ - у 51, МСМ - у 78. Вегетативная регуляция сер -дечного ритма изучена у 127 больных, липидный состав экспира-тов — у 270; в этой же группе изучали содержание белка в экспиратах и удельное влаговыделение. Исследование цилиарного аппарата дыхательных путей проведено у 53 больных ОП. Биоптаты слизистой получали в ходе стандартной процедуры бронхоскопии (фибробронхоскоп BF-B5H "Olympus", Япония).

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с расчетом доверительной вероятности (t) по таблице Стьюдента-Фишера. Вычисляли коэффициент корреляции ( l' ) и корреляционное отношение нелинейной регрессии (2 ).

Результаты и с следований. Исследование сердечно-сосудистой системы с использованием комплекса неинвазивных методов позволило выявить у больных ОП ряд нарушений функционального состояния аппарата кровообраикчия, степень выраженности которых зависела от стадии заболевания и особенностей его клпническо-

го течения. Для лихорадочного периода ОП был характерен гиперкинетический тип кровообращения. Увеличение МОК происходило только за счет учащения сердечных сокращений, что указывало на снижение экономичности функционирования сердца. В резуль -тате интенсификации кровообращения возрастала РШ, которая не сопровождалась пропорциональным увеличением мощности его сокращений, что также свидетельствовало о неблагоприятном гемо -динамическом режиме. Артериальная гипотония САГ), зарегистрированная у 43$ больных, развивалась в результате неадекватного снижения У11С для установившегося объема циркуляции, что подтверждалось при анализе соотношений УПСДПСр. На повышен -ную проходимость лрекашшмрного русла и неустойчивый сосудисты!! тонус указывало ускорение гемоциркуляции в большом круге (укорочение Тпк). В этих условиях увеличение ОЦК у большинства больных следует рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на оптимизацию кровообращения. В разгар ОП наб -людались значительные изменения лёгочной гемодинамики, направ-лешгость которых выражалась в повышении СД1А,ДЛАср,0ЛС и укорочении Тик. Увеличение ОЛС происходило, очевидно, в резуль -тате неадекватной дилатации сосудистого русла легких на фоне возросшего МОК. Лёгочная гипертензия была выявлена у 70$ па -циентов, а ее максимальный уровень наблюдался среди больных крупозной пневмонией и при сливных очаговых пневмониях (СДЯА в контроле 23,4 + 0,5 мм рт.ст., у больных I группы - 28,3 + + 1,1, в 3-ей - 44,8 + 1,5). У больных с тяжелой формой ОП*,.. наблюдалось увеличение кровенаполнения лёгких, причиной которого является,по-видимому, повышение МОК и ухудшение венозного оттока. В остром периоде заболевания кардиодинамические фазовые сдвиги соответствовали синдрому гиподинамии миокарда.Для пациентов с легким течением ОП было характерным развитие синдрома гиподинамии I ст, для среднетяжелого и тяжелого течения - П ст. Вместе с тем, отмечено, что у больных с тяжелой фор -мой заболевания снижение сократительной способности правого желудочка было выражено значительнее, чем левого, и соответствовало синдрому гиподинамии Ш ст. Этому, в частности, способствует повышение ОЛС, гиперфункция правых отделов сердца (увеличение РПК) и нарушения биомеханики дыхания.

Клшшко-функциональные исследования, проведенные у больных с АГ, развившейся в различные периоды ОП, показали, что гемо-

динамические механизмы, формирующие, данное осложнение,имеют определенные особенности в зависимости от фазы заболевания. Для более точной характеристики этих механизмов было выделено 3 группы больных: I - больные ОП нормотонией; 2-е АГ,развившейся'в лихорадочный период; 3 - с АГ, развившейся посла па -дения 'температуры тела. У пациентов 2 и 3 групп уровень сис -толического АД был ниже 100 мм рт.ст., а диастолического -- ниже 60 мм рт.ст., что соответствует критериям АГ (Гембиц -кий Е.В., 1982).

Результаты исследования показали, что в лихорадочный пе -риод развитие АГ было обусловлено неадекватным снижением периферического сосудистого сопротивления (УПСДПСр-28,5$) на фоне увеличенного МОК (табл. I).

Таблица I

Показатели гемодинамики у больных острой пневмонией с АГ в разгар заболевания (м + т)

Показатели гемодинамики Г D V П ПН бол ь н Ы X

больные ОП с нормотонией (а =30) Больные ОГ с АГ

в лихорадочный пе-риод(и=25) после падения тела (»= 17)

УИ, мл м~2 43,2+2,2 45+2,7 36,3+3,1

СИ, л мин"* м-2 3,9£Р,1 4,3+0,2 2,3+0,I5JSiK

ЧСС, 89,4+3,0 94,7+4,5 64,5+2,034®6

УПС/УПСр, % Н+0,7 28,5+1 .в5®* 29,1+2,Зккх

ОЦК, мл/кг 75,8+1,7 81,5+1,6s 69,3+1,7ККК

Тпк, с 44,5+2,1 43,3+2,8 66+3,5***

01С, дин с см-^ 198+7,8 202+11,6 403,2+19,8***

ДЛАср, мм рт.ст. 23,5+1,3 25,1+1,7 26,7+1,5

Примечание. Здесь и в других таблицах звездочками обозначены показатели, различия мевду которыми достоверны: одна - Р L 0,05, две - ¿.0,01, три - L 0,001 (по сравнению с I гр.).

Гемодинамические параметры в данной группе пациентов соответствовали гиперкинетическому типу. Повышенная проходимость прекашшшрного русла в этих условиях может быть результатом нарушения нейро-гуморальных механизмов регуляции сосудистого тонуса, а увеличение ОЦК - компенсаторной реакцией.направленной на восполнение внутрисосудистого объёма крови. В тех слу-

чаях, когда АГ развивалась после падения температуры тела,характер гемодинамики соответствовал гипокинетическому типу.Его формирование происходило на фоке значительного снижения МОК в результате урежения ЧСС и тенденции к снизошло У0К. При этом повышение УПС не соответствовало должным величинам для данного объема циркуляции (УПС/УПСр - 29,7$), что также свидетельствовало о низком сосудистом тонусе. Важной гемодинамической особенностью этого варианта АГ является существенное снижение ОЦК и увеличение времени полного кругооборота крови. Последнее обстоятельство может бить связано как с ухудшением пропульсивных свойств миокарда, так и со снижением уровня венозного возврата в результате падения венозного тонуса. Снижение ОЦК в условиях повышенной проходимости прекашшшрного русла характеризует несостоятельность механизмов, контролирующих одредгаторный гамео-стаз. В этом же аспекте следует рассматривать уреженио ЧСС и тенденцию к брадикардии, одной из причин которых может быть снижение функциональной активности САС. Гемодинамические нарушения при "теплом" ИТШ характеризовались резким подъемом МОК за счет содружественного увеличения УОК и тахикардии,неадек -ватным снижением УПС,значительным ускорением гемоциркуляции и повышением ОЦК (табл. 2).

Таблица 2

Гемодинамические показатели при различных вариантах ИТШ у больных острой пневмонией (м +. т)

Показатели гемодинамики В а р и а н т ы ИТШ

"тёплый" шок и = 11 "холодный" п = 7 шок

УИ, мл м-2 52,3 + 2,5 27,5 + 2,

СИ, л мин-* м-2 6,1 + 0,5 2,8 + 0 41»«

АДср, мм рт.ст.' 63,1 + 1,6 62,7 + I 7

УПС/УПСр, % 37,5 + 1,3 41,2 + I 7

ЦВД, см вод.ст. 6,5 + 0,3 4,3 + 0 5х3«

ОЛС, дин с см-5 168,2 + 17,8 384,5 +23 4х**

Тык, с 3,3 + 0,3 3,5 + 0 4

Тпк, с 32,4 + 1,7 42,3 + 2 I**

N/л, л 0,6 + 0,07 0,31 + 0 09s

ОЦК, мл/кг 86,7 + 2,5 52,5 + 3, rjKJQi

Изменения в малом круге были связаны с формированием легоч-

ной гипертензии на фона недостаточной дилатации лёгочных со- ' судов для установившегося МОК, повышением объёма крови в лёгких и ее ускоренной перфузией по малому кругу. Следует отме -тить, что увеличение кровенаполнения лёгких наряду с повыше -шем проницаемости сосудистой стенки является существенным фактором риска для развития респираторного дистресс-синдрома. О взаимосвязи данного осложнения с И1Ш свидетельствуют данные литературы (Яковлев В.Н., Алексеев В.Г.,1989). Гемодинамичес-кие нарушения при "холодном" ИТШ имели существенные различия. Отмечено формирование, гипокинетического типа кровообращения • за счет резкого сокращения УОК и содружественного повышения УПС, неадекватного установившемуся МОК (УПС/УПСр - 41,2%). В патогенезе этого варианта ИТШ важное значение приобретает значительное сокращение венозного возврата крови. Это подтвердилось динамикой изменения таких показателей, как УИ, ЦВД, ОЦК, Л/л. Наиболее вероятной причиной снижения венозного возврата крови является секвестрация ее основного объёма в венулах,являющихся наиболее емким резервуаром микроциркуляторного русла (Зильбер А.П.,1984). Время циркуляции крови по большому кругу (Тик), хотя и превышало соответствующий показатель в группе больных с "теплым" ИТШ, но было достоверно меньшим, чем в контроле.

В разгар ОП имели место выраженные нарушения регионарного лёгочного кровотока. Они были обусловлены ухудшением кровенаполнения пораженной зоны и затруднением венозного оттока. Выраженность местных гемодинамических сдвигов находилась в прямой зависимости от объема инфильтрата и была максимальной при крупозном и полксегментарном воспалении. Анализ реограш в различных зонах "больного" лёгкого показал наличие гемодша -мических нарушений не только з очаге воспаления, но и в смежных с ним областях. При этом в контрлатеральном лёгком наблюдалась компенсаторная интенсификация кровообращения. Полученные данные показывают, что изменения лёгочной гемодинамики при ОП можно лишь условно считать регионарными, так как они распространяются на все отделы "больного" лёгкого. По-видимому,нару- , шания кровотока носят отчасти рефлекторный характер, но могут быть также связаны с накоплением в крови и лёгочной ткани физиологически активных веществ, влияющих на гемоциркуляцию в малом круге. Содружественные сосудистые реакции, охватывающие

все лёгкое, могут создавать гемодинамичеекую ситуацию, в ре -зультате которой формируется синдром ЛГ. Таким образом, наи -более характерными для разгара ОП кардиогемодинамическими синдромами являются гиперкинотический-гиподашамический, лёгочной гипертензии и сосудистой недостаточности.

В период реконвалесценции у 42,5$ обследованных выявлен гкперкинетический тип кровообращения, что в 2,5 раза превышает частоту распространения этого типа среди здоровых лиц мо -лодого возраста. Трансформация Гемодинамики в гиперкинетический тип у лиц, перенесших ОП, может свидетельствовать о гиперфункции сердечно-сосудистой системы и незавершенности процесса саногонеза. У 30,4$ реконвалесцентов сохранились нарушения кардиодинашки по типу синдрома гиподинамии I ст. Изменения местного лёгочного кровотока в этот период характеризовались сохраняющимися нарушениями притока и оттока крови из зоны бывшего воспатснля; полная его нормализация наступала только через 6 месяцев после юшнического выздоровления больных.

Исследование центральных механизмов регуляции кровообращения проводилось на основе математического анализа изменений сердечного ритма в процессе выполнения обследуемыми активной ортостатической пробы. При этом оценка состояния регуляторных систем базировалась на представлении о двухконтурной модели управления хронотролной функцией сердца (Баевский P.M.,1984). Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что для разгара ОП было характерным наличие ритмограмм, отражающих" состояние перенапряжения или истощения регуляторных механиз -нов. Отмечено также, что ритыограммы. этих классов встречались в 2 раза чаще среди пациентов 2 и 3 групп по сравнению с 1-ой и почти закономерна - у лиц с АГ. Спектральный анализ волновой структуры ритма сердца и динамика изменений его статистических параметров на различных этапах ортопробы показали, что в лихорадочный период ОП значительно увеличивается активность симпатического звена .регуляции при относительной слабости холинер-гических влияний. Переход в ортостаз сопровождался дальнейшим усилением симпатической активности, подавлением вагусной про-тиворегуляции, высоким уровнем централизации управления рит -мом. В противоположность здоровым лицам, у больных ОП переход в ортостаз сопровождался снижением Pmbj по сравнению с ее значением в горизонтальном положении, что свидетельствовало об

истощении координирующих возможностей сосудодвигательного центра (внутрисистемный уровень центрального контура) по регуляции АД, МОК и сосудистого сопротивления. В этих условиях централизация управления хронотропной функцией на уровне высших вегетативных центров (увеличение PMBg) является необходимой мерой, направленной на стабилизацию кровообращения. Наиболее типичным изменением переходных процессов при переходе в орто-стаз было снижение или полное отсутствие 2-ой фазы, что сви -детельствовало о неэффективной реализации компенсаторных ва -зоконстрикторных стимулов на ортостатические сдвиги гемодинамики. После снижения температуры тела до нормальных или суб -фебрильных цифр у большинства больных 2 и 3 групп изменения ритмографической картины отражали усиление ходинергических влияний при сохраняющейся высокой активности центрального контура управления, что можно объяснить функциональным рас -согласованием различных уровней регуляции кровообращения. Отсутствие полного восстановления ритмографических параметров у реконвалесцентов свидетельствовало о сохраняющемся напряжении регуляторных систем и сниженных функциональных резервах сер -дечно-сосудистой системы.

Исследование функциональной активности РАС при ОП проводилось с определением содержания в крови АР и IIP в сопоставлении с некоторыми показателями системы протеиназы-ингибиторы. При этом мы исходили из известных представлений о роли протеолити-ческих ферментов в процессах активации HP (Устинова С.Е..Учитель И.А., 1985; Кочен Т., Рой М., 1987).

Результаты исследований показали, что в разгар Oil развивается дисбаланс в системе протеиназы-ингибиторы, связанный с преобладанием ингибиторного потенциала крови над ее протеоли-тической активностью. Более заметной была динамика изменений уровня эластазы, снижение которого было максимальным у больных 3 группы (в 2 раза по сравнению с контролем). Уровень кислых протеаз оставался в пределах нормы за исключением пациентов с тяжелой формой ОП, где он достоверно повышался. В этой же группе наблюдался максимальный уровень антипротеаз: ИП превышал контрольные значения в 2 раза, a d2 - MF - в 3 раза. Формирование дисбаланса является результатом закономерной реакции паренхиматозных клеток печени и ыоноцитарно-ыакрофагаль-ной системы ка острое воспаление, в результате которой проис-

ходит повышение синтеза и секреции с1{- ИП и с1г - I®1 (Вере-меенко К.И. с соавт., 1983). Эта реакция по своему биологическому значению является универсальной и носит системный характер, в то время как увеличение протеолитической активности при ОП обусловлено локальным повреждением лёгочной ткани. Именно поэтому более закономерно при ОП регистрируют повышение уровня протеиназ в бронхоальвеолярном лаваже, чем в крови (Винник Л.А., Герович Л.А.,1985; итеЫ. БЬ. ег а1., 1988). Учитывая важное значение системы протеиназы-ингибитсры в регуляции функциональной активности РАС и роль последней в обеспечении газодинамического контроля, было изучено содержание отдельных форм ренина в крови при различных клинических формах ОП. При этом установлено, что в разгар ОП происходит снижение уровня АР у больных 2 и 3 групп соответственно на 13 и 18$. Это снижение происходило на фоне возрастания фракций НР и ОР. Тесная корреляционная связь между последними показателями и АР свидетельствовала о реализации по крайней мере 2-х механизмов,способствующих увеличению квоты ПР. Один из них индуцирован факторами острого воспаления, закономерно повышающих синтез и секрецию НР: гиперкатехоламинемия, усиление симпатической активности и др. (Устинова С.Е.с соавт.,1984). Другой механизм повышения НР может быть связан с инглбицией его протеолитической активации в результате конкурентной блокады этого пути антипротеазами. Для оценки реальности этого механизма при ОП был проведен анализ корреляционных связей между .АР и НР с одной стороны и показателя!,и системы протеиназы-ингибиторы - с другой (табл. 3).

Таблица 3

Коэффициенты корреляции между показателями системы протеиназы--ингибиторы* и отдельными формами ренина у больных пневмонией

Показатели системы протешазы-ингиби-тош Ф о ом ы о е н и н а

АР | ИР ОР

Эластаза +0,72'® -0,64^ -0,42х

Кислые протеазы -0,36* ( - ) ( - )

ИП -0,78х +0,68®" +0,58хх

(к2 - мг -0,82нк +0,71^ +0,61*®

Примечание: ( - ) - коэффициент корреляции <£■ 0,3. Звездочками обозначена достоверность корреляций.

Полученные данные могут свидетельствовать о том, что дисба-

ланс в системе протеиназы-ингибиторы с выраженным преоблада -нием ингибиторной емкости крови, определенным образом взаимосвязан с торможением перехода HP в активную форму. Инактива -ция основных катализаторов конверсии - каяликреина, кислых и нейтральных протеаз избытком ингибиторов рассматривается в настоящее время в качестве основного механизма её торможения (Кочен Т., Рой M., 1987).

При сравнении уровня АР в группах больных с АГ и нормото -нией, отмечено его достоверное снижение при сосудистой недостаточности. Однако, имелись определенные различия в содержа -нии отдельных форм ренина у больных с АГ, развившейся в лихорадочный период и сразу после него. В первом случае снижение уровня АР происходило на фоне повышения HP, во втором - снижались обе формы ренина, что можно объяснить более низким уровнем симпато-адреналовой активности, которая является наиболее мощным регулятором секреции HP (Орехович В.Н. с соавт.,1989). Это предположение подтвердилось нашими данными о динамике ка-техоламинуреза и вегетативной регуляции сердечного ритма в постлихорадочном периоде. Иной была динамика этих показателей при ИТШ. При "теплом" варианте ИТШ направленность изменений была той же, что и при АГ лихорадочного периода, но болео выраженной (содержание АР было в 2,8 раза ниже, a HP - в 1,8 раз выше, чем в контроле). При "холодном" ИТШ наблюдалось резкое увеличение протеолитической активности крови с одновременным повышением уровня АР, который, однако, не достигал контрольных значений. Эти данные позволяют предположить, что в патогенезе гемодинаыических нарушений при ИТШ с малым сердечным выбросом основная роль принадлежит системному действию протеаз, в то время как при ИТШ с высоким выбросом большее значение шеет депрессия РАО.

Для оценки роли GAC в патогенезе кардиогемодинамических нарушений нами изучен уровень катехоламинуреза при различных клинических формах ОП в сопоставлении с некоторыми показателями гемодинамики. Было установлено, что в лихорадочный период заболевания происходит активация САС преимущественно за счет ее адреналового звена. Так^ при тяжелом течении ОП адре -налинурез превышал уровень контроля в 3 раза, а норадреналшу-рез - в 1,8 раза. Это подтверждалось также динамикой изменений отношения А/НА и в других группах. У больных с ЛГ, развившейся б

.лихорадочный период, преобладание адрепалового звена над симпатическим было существенно большим по сравнению с нормотониками, что документировалось соответствующим повышением экскреции с мочой А и IIA. Преимущественно ß>2 - адренергическая активность А реаллзовывалась в соответствующих кардиогсмодшамических эффектах, в том числе тахикардии и снижении периферического сосудистого сопротивления. По-видимому, этот фактор имеет определенное значение при формировании гипординамического синдрома с неадекватно низким для установившегося КОК сосудистым сопротивлением. После снижения температуры тела наблюдалось уменьшение катехоламшг/рзза, однако, его уровень превышал контрольные значения. В то же время у больных с АГ, развившейся в этот период, имели место минимальные значения показателей А и НА (в 1,5 раза ниже контроля), что ассоциировалось со снижением функциональной активности GAG. Это подтверждалось структурой гемодшкшических параметров в данной группе пациентов: тенденция к брадикардии, снижение УОК, формирование гипокшетическо-го варианта кровообращения. Можно предположить, что это сос -тояние развивается в результате повышенного расходования кате-холаминов в фазу интоксикации (Васильев В.Н., Чугунов B.C., 1985).

Существенно отличался профиль экскреции катехолашнов при различных вариантах ИТШ. При "теплом" ИТШ наблюдалось резкое доминирование адреналового звена САС над симпатическими, что находило отражение в преобладании соответствующих гедаданами- -ческих эффектов: высокого УОК, МОК, тахикардии, неадекватного снижения УПС и других. При ИТШ с малым сердечным выбросом тело место умеренное повышение медуллярной активности при резком усилении симпатических влияний (экскреция IIA в 2 раза вше контроля), реализация которых способствовала формированию гипокинетического синдрома.

Анализ корреляционных взаимосвязей мезду показателями САС и некоторыми параметрами гемодинамики показал, что перестройка гемоциркуляцки в большом и малом кругах кровообращения в определенной степени связана с влиянием этих физиологически ак -тивннх веществ. Наиболее тесными корреляционные связи были с А. Они ассоциировались с увеличением МОК за счет стимуляция им хронотрогаюй функции, слабым икотропным действием и снижением УПС. Связи средней интенсивности с СДПА ( 1 = +0,46, Р L 0,05)

и отсутствие достоверных корреляций с ДЛЛср и 0JIC подчеркивали, что действие А на лёгочную гемодинамику опосрелуется через интенсификацию гемоциркуляции в большом круге. При этом формирование транзиторной лёгочной гипертензии происходит в результате неадекватной для установившегося МОК дилатации лёгочных сосудов. Корреляции НА с параметрами гемодагамшш тлели ту не направленность, что и у А, но были менее тесными.

Более широкий спектр взаимосвязей с гемодиначическими показателями был у физиологически активных олигопепгадов - ГОЛ, уровень которых при ОП значительно повышался. Они свидетельствовали о кардиошгибирующем, гипотензивном эффектах этих-во -ществ, их стимулирующем влиянии на хронотропную 'яункщш н тонус легочных сосудов.

Исследование натрий-калиевого обмена в сопоставлении с уровнем альдостерона, АКТГ и ОЦК проводилось для выяснения особенностей распределения этих электролитов между внутри- и внекло-точныш секторами, что в значительной степени определяет состояние сосудистой реактивности и регуляцию сосудистого тонуса (Штеренталь И.Ш. с соазт.,1989). Кроме того, известно значение этих электролитов в обеспечении нормального метаболизма клеток и, в частности, кардиоыиоцнтов (Василенко В.л. с соазт.,1989).

В разгар заболевания у больных со среднетлкелыш и тяколшл формами ОП наблюдались нарушения натрий-калиевого обмена,нал -равленность которых заключалась.в развитии вне- и внутрикле -точной гипонатриемии, увеличении содержания калия в плазме и его снижении в эритроцитах. Наряду с этим отмечено сокращение натрий- и калийуреза, увеличение в крови уровня АКТГ, альдос-терона и повышение ОЦК. 1Сак было показано выше, при ОП происходит торыоженио протеолитической активации Iff л снижение уровня АР в крови. Учитывая регуляторные эффекты РАС в отпошепст альдостерона, можно было предположить, что снижение активности ренина в разгар ОП приведет к однонаправлащшм сдвигам в кон -центрации альдостерона. Однако, полученные результаты убеждают в обратном. Кроме того, и другими авторами установлено увели -чение содержания альдостерона при ОП (Федотов П.И.,1986). По--ввдимому, увеличение 3Torj гормона при тяжелом течении ОП следует рассматривать как компенсаторную реакцию на элоктро -литные сдвиги, первично индуцированные патогенными ¿факторами острого воспаления (усиленный катаболизм белков, распад меток

з зоне воспаления, повышенная проницаемость клеточных мембран, усиленное потоотделение, избыточная секрецией вазопрессдаа и др.). Другой причиной повышения альдостерона является усиление секреции А.КТГ, тесная регуляторная связь между которыми отме -чена в литературе (Уильяме Г., 1987).

При сопоставлении содержания электролитов у болышх с нор -'мотонией и АГ установлено, что у последних содержание натрия в плазме и эритроцитах было достоверно более низким. По-види -мому, эти изменения могут иметь определенное зтачение в развитии дашюго осложнения через снижение сосудистой реактивности к вазоконстрикторным стимулам. Б то же время снижение внутриклеточного калия у больных ОП может быть косвенным свидетельством ухудшения метаболизма кардиомиоцитсв, что документиру -ется гиподинамией миокарда и электрокардиографическими изменениями.

Анализ взаимосвязей ляпоксигеиазных метаболитов АК с пока -зателями лёгочного кровотока и вентиляции показал роль этих физиологически активных веществ в патогенезе гемодинамических и респираторных нарушений при ОП. Было установлено, что в разгар ОП происходит увеличение содержания в крови ЛТВ4,5и 12Н5ТЕ, 15НЕТЕ, причем максимальный их уровень был у пациентов с тяжелыми формами пневмонии. В период реконвалесценции нормализация этих показателей имела место у больных после лёгкой формы ОП, в то время как поело тяжелого течения заболевания они досто -верно превышали уровень контроля. Наиболее тесные корреляции с параметрами кровотока имели 5 и 15НЕТЕ, связи меньшей кнтен -сивности ЛТр^ и 12НЕГЕ. Влиятшя на легочный кровоток таких эй-козановдов, как 5 и 15НЕТЕ ассоциировались с ухудшением кровенаполнения лёгких и венозного оттока, действие ЛТВ^ - с формированием венозного застоя, а 12НЕГЕ - с повышением сосудистого сопротивления. Тесные отрицательные корреляции ЛТВ^ и 5НЕТЕ с большинством параметров вентиляционной функции лёгких характеризовали их как важные факторы в патогенезе рестриктивных и обструктивных нарушений вентиляции. Аналогичные взаимосвязи 12 и 15НЕТЕ с МОСзд и МОС75 демонстрировали их преимущественно констриктогеиние эффекты в отношешш дисталыгых бронхов.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о тем, что при ОП нарушается функционирование различных механизмов регуляции кровообращения: вегетативной нервной системы, РАС,

CA С, активируется дипоксагеназный шунт метаболизма AIC, развивается электролитный дисбаланс, пашшается уровень срсдиемоло -кулярных олигопептидов. Эти изменения; тесно взаимосвязаны с перестройкой кровообращения, развитием сосудистой недостаточности, что дает основание рассматривать юс. в качестве Basmrc звеньев патогенеза кардиогемоданашчоских растройств.

Исследование состояния СЛ. в вллшке ограничено когодячоски-ми трудностями. В последние годы для этой цели используют з-спират, содержащий разнообразные метаболиты, которые хгр-дкте -ризуют различные аспекты нереспираторных фушгщй лёгких (Д-чд -ковский H.A. с соавт. ,1989; Яковлева O.A. ,I9'J0). Ümcctj с то;.:, некоторые исследователи подвергаю'! сошонкэ №»1х>р.5атив:1соть физико-химических характеристик экепиратов для суздсшя о ос. о— тоянин CJI (Дронова I.A., Конохов II.В. ,1989). Проведошюо u-xsu совместно с М.А.Хаскной сопоставление жкрнокпелотпого состава СЛ здоровых мужчин, внезапно погибших от травм, :: окспзрагсв показало их идентичность по большинству показателе;;, что убеждает в правомерности биохимического анализа экслцрагсг. .-ул диагностики повреждений СЛ в клинической практике.

Исследования экспиратов у больных ОП показала, что в разгар заболевания происходит изменение их липидаого составе, но срав-нешпо со здоровыми лпцаш^ Отмочено повшешо еодорлалнл -лестеркна, его зфлрев, Ш, свободных жирных кислот ;; е:1на{.л:::.> три-и диглицервдов. Изменения в содержании xipiaix кпелог (;.Г.) характеризовались повышением уровня лаурииовой (12:0), щрзсто-новой (14:0), пентадскановок (15:0), маргариновой (17:0),лл;голодовок (18:3) и пальштоолёкновой (16:1) 7Л\ снпяснпс'л пальмитиновой (16:0) и стеариновой (18:0). Снижение на 33,7а пальмитиновой кислоты, занимающей наиболее вадаоз шето в >ли;т;-зе фосфатидклхолина (Фа) сурфактанта гложет св;;дстольстеов.'лт7> либо о нарушении её утилизации ио крови, либо о ;;<*Г<йсах ллл.;~ чения в синтез фосфолипидов СЛ.- Увеличение содорашпгя :ал:с:л, -рнх индивидуальных ненасыщенных ЕК (16:1,18:3) является л.л;ла-гоириятныы фактором, отражающим ухудшение функилолплълоа. >;•; -тивности СЛ. Известно, что избыток ненаенщешшх "¡21, образую ■>■ вдхся под воздействием активированных фосфодипаз, ох'лзшает провоспалитольный эффект, а как субстраты окисления сип лпел-сифицируют процессы норекисного окисления ллгшдоп iaförök в., 1986; Longmuir к. et ai., 1988). Повышение в окспнрат.-.л та.алх

Ж, как 12:0, 14:0, 15:0, 17:0 является признаком тканевой гипоксии, нарушенного липолиза и липогенеза, развивающихся вследствии воспаления (Casais с. et al.,1986). В то же время повышение этих насыщенных ЖК можно рассматривать и как проявление адаптационной перестройки метаболизма СЛ в условиях острого воспаления, которая направлена на обеспечение антио -ксидантных свойств сурфактанта и повышение его устойчивости к действию фосфолипаз.

В разгар заболевания у больных ОП наблюдались изменения фосфолипидного спектра экспиратов. Из 4-х идентифицированных фракций ФЛ: ФХ, фосфатидилэтаноламина (ФЭ), сфингомиелина (СМ), лизофосфатидилхолина (ЛФХ) отмечено увеличение ФХ и снижение ФЭ. ЛФХ был идентифицирован только в группе больных с распространенным воспалительным процессом в лёгких (табл. 4).

Таблица 4

Фосфолипидный состав экспиратов в разгао острой пневмонии

(м +. m;

Группы оследо-ванных Фракции ФоаТгалипидов. отн -/

ФХ ФЭ СМ ЛФХ

Контроль а=17 48,6+2,3 28,7+2,5 22,7+1,8 \

Больные ОП: 54,3+1,3*

лёгкая форма 26,8+1,9 18,9+1,1 -

л = 54-

среднетяжёлая 58,4+1,5** 16,5+1,2*** 19,3+1,3 5,8+0,53

п = 19

Повышение экспирации ФХ может быть следствием дестабилизации фосфолипидной структуры СЛ, ослабления сил межмолекулярного сцепления в монослое, что облегчает его высвобождение из липо-протеидного комплекса. Это подтверждается также и увеличением экспирации общих ФЛ в разгар ОП. Снижение в экспиратах уровня ФЭ может быть следствием либо нарушения его синтеза, либо интенсификации расходования в синтезе ФХ, предшественником которого он является. Появление в спектре фосфолипидов ЛФХ свидетельствует о том, что у больных ОП с распространенны!,1 воспалительным процессом происходит накопление данного метаболита в лёгочной ткани в результате избыточного гидролиза ФХ. В то же время повышение уровня ЛФХ является показателем интенсифика -ции окислительных процессов в лёгких в условиях истощения кле-

точной энергии и свидетельством активации фосфолипазы Ар. Оба этих вещества имею? выраженное мембранодеструктивное действие и являются важными факторами в патогенезе ОП (Мохнаткина Н.С., Крылов В.И. ,1983; Афонысин А.Н., 1984). Учитывая значение СЛ в обеспечении вентиляционной и газообменной функций лёгких .было проведено сопоставление отдельных липидаых компонентов и ПН экспираТов с параметрами вентиляции и РаО^, которое показало наличие в ряде случаев достоверных корреляций, позволяющих обсуждать взаимосвязь изучаемых явлений. Так, отрицательные корреляции холестерина, его эфиров, свободных ЕК, ФХДФХДН с некоторыми параметрами вентиляции и Ра02 сопряжены, по-видимому, с влиянием деструктивных процессов в СЛ на биомеханику дыхания и газообмен. Увеличение этих показателей в экспирагах сочеталось с одновременным снижением абсолютных и относительных параметров вентиляции. Их положительные корреляции с три-и диг-лвдеридами могут свидетельствовать о том, что снижение интенсивности липолитических процессов в СЛ оказывает благоприятное влияние как на уровни легочных объемов и емкостей, так и на состояние бронхиальной проходимости. Механизмы нарушения бронхиальной проходимости при повреждении СЛ могут быть связаны с формированием раннего экспираторного закрытия мелких дыхательных путей, а также с бронхоконстрикторными эффектами ЛФХ и метаболитов АК, которые реализуются при непосредственном их воздействии на рецепторныа структуры бронхов (Van Heusden g., 1981). Кроме того, избыточная элиминация в дыхательные пути функционально неполноценного сурфактанта может усиливать адгезивные свойства бронхиального секрета, что также имеет значение в патогенезе бронхообструктивного синдрома.

Исследование липидного состава экспиратов в период рекон-валесценции показало, что у лиц после перенесенной ОП с распространенным воспалительным процессом сохраняется нарушение функционального состояния СЛ. Это подтвердилось увеличенной экспирацией таких липидных компонентов, как свободных ЗЖ,индивидуальных ненасыщенных Ш£ 16:1, 18:2, 18:3, 20:3. Сопоставление динамики изменений общих ФЛ и ФХ в процессе лечения больных показало однонаправленность сдвигов данных показателей: существенное превышение уровня нормы в разгар ОП и отклонение ниже этих значений в период рекоивалесценции. По-видимому, имеется различие в механизмах нарушения функциональной актив-

ности СЛ на различных этапах заболевания. Если в разгар ОП повреждение СЛ ассоциировалось с его деструкцией, что подтверждалось соответствующими биохимическими маркерами, то в период клинического выздоровления может происходить торможение синтеза и секреции ФЛ в альвеоцитах И типа в результате снижения их метаболической активности. ,

Известно важное физиологическое значение СЛ в регуляции сосудистой проницаемости и водного баланса, а также роль этих факторов в патогенезе СП и её осложнений. Полученные нами Данные свидетельствуют о том, что исследования удельного влаговнделе-Ю1Я и концентрации белка в экспиратах являются информативными диагностическими тестами, позволяющими косвенно оценить состояние проницаемости сосудов бронхо-лёгочного аппарата, а также состояние адаптационных механизмов, регулирующих водный баланс организма. Увеличение белка в экспиратах и удельного влаговы -деления у лихорадящих больных, их прямая зависимость от тяжести заболевания показывает, что в разгар СП увеличивается сосудистая проницаемость для белка и жидкости. В этих условиях интенсификация влаговыделйтелъной функции может являться важным фактором, препятствующим увеличению внесосудистого объема жидкости. Нормализация этих показателей у реконвалесцентов свидетельствовала о восстановлении сосудистой проницаемости. Вместе с тем, установлено, что сразу после дозированной физической нагрузки на тредмиле увеличение содержания белка и удельного влаговыделения в группе .лиц, перенесших ОП, было существенно выше, чем у здоровых. По-видимому, изменение гемодинамической ситуации в малом круге при физической нагрузке и транзиторная лёгочная гипертеизия являются факторами, способствующими повышению сосудиЬтой проницаемости в условиях незавершенного патологического процесса/ Таким образом, динамика изменений лилид-ного состава, белка в экспиратах, удельного влаговыделения дает представления о степени восстановления респираторной системы после острого воспаления. Результаты исследования убеждают в том, что при ОП имеет место отставание "метаболической" реабилитации от клинико-рентгенологических критериев выздоровления.

Нарушения МВД* тлеют Еажное значение в патогенезе различных заболеваний бронхолёгочной системы. Интерес к этой проблеме обусловлен той ролью, которая играет данная система в защите

органов дыхания. Одна из задач настоящего исследования состояла в определении роли некоторых факторов острого воспаления в развитии цшшарной дисфункции, а также влияния ряда фармако-агентов, широко использующихся в общетерапевтической и пульмонологической практике, на ресничное движение.

Результаты исследования показали, что' длительность жизни клеток мерцательного эпителия (МЭ) в препаратах трахеи крыс и в биоптатах слизистой бронхов здоровых людей при температуре среды +4 - +6°С составляет не менее 72 часов. При этом их ци-лиарная активность существенно не изменялась. Частота биений ресничек при х." +8 + +Ю°С составляла 2,5 + 3 гц» при +20 + +23°С - 6 + 8 гц, при +36,5 + +37°С -13+14 гц, при +40 + +41° - 17,5 + 18 гц. При температуре среды +2 + +4°С наблюдалась остановка ресничного биения среди большинства клеток МЭ, в отдельных группах клеток сохранялось движение ресничек с частотой 1-1,5 гц. При скачкообразном повышении температуры среды от +4°С до +20°С наблюдалось постепенное, в течение 20 + 30 мин, повышение частоты биений ресничек от 2 + 3 до 6+8 гц. Этот период соответствует, по-видимому, времени, необходимому для тепловой адаптации микрообъекта. Результаты исследования реакции цилиарного аппарата на изменение рН среды показали, что как повышение, так и снижение рН на 2 единицы от нейтрального уровня СрН = 5, рН = 9) сопровождалось незначительным ускорением цилиарной активности (на 10-15$ от исходных значений). Резкое урежение биений ресничек с нарушением метахронии и обильным выделением слизи'наблюдалось только при скачкообразном снижении рН среды с 9 до 5. Прогресси -рующее снижение частоты биений с 8 до 1,5 гц прекращалось при отмывке препарата культуральной средой с рН 7,2. Через 20-30 мин после отмывки двигательная активность ресничек МЭ восстанавливалась до исходных значений. Известно, что оптимум АТФ--азной активности различных фракций динеина-белка, идентичного в функциональном отношении миозину и входящему в состав контракта ль ной системы ресничек, находится в пределах рН от 6 до 9 (Бурнашева С.А.,1981). Следовательно, изменения рН в данном диапазоне не должны оказывать существенного влияния на цилиар-ную активность, что подтверждалось в наших исследованиях.Вместе с тем, можно предположить, что в патологических условиях изменения рН, не имея самостоятельного значения в регуляции

ресничного движения, могут оказывать модулирующие воздействия -на' другие механизмы, определяющие характер цилиарной активности.

Для стандартизации исследований все исследования по изучению ресничного движения проводились при температуре среды 20--23°С и рН 7,2.

В следующей серии экспериментов било исследовано влияние на цилиарную активность МЭ таких веществ, как гистамина.серо-тонина,триптамина, антагониста биогенных аминов-цкпрогептади-на, А, НА, дофамина, АК, простагландина (ПГ) Е^, ПГР^ ППд, 5НЕТЕ, фактора, активирующего тромбоциты (ФАТ), индуктора синтеза ПГ и липоксигеназных метаболитов АК-кальциевого ионофора А23187, блокатора циклооксигеназы и липоксигеназ - эйкозатет-раиновой кислоты (ЕТУА), профезима (комплекса бактериальных протеаз), трипсина, химотрипсина, а также алупента, изопроте-ренола, фентоламина, мезатона, эуфиллина и пропранолола

<табл- 5)- Таблица 5

Влияние некоторых физиологически активных веществ и сбармакоагентов на частоту биении ресничек мерцательного эпителия трахеи крысы

Латентный пе-оиод реакции,

МИН

Изменение Частоты в % от ис -ходной

Вещество

Характер действия

Концентрация препарата

гистамин

серотонин

триптамин

ципрогептадин

профезим

трипсин

химотрипсин

адреналин

норадреналин

дофамин

изопротеренол

алупент

пропранолол

мезатон

фентоламин

эуфиллин

О О О О

о о

Ю-2 + 10-6 ТО-2 4- Ю-"

Ю-2 +

10^%

10 10'

,-6

,-4

10'

гЗ<й

10" -2 + 10~6 м

+ 10' -2 + Ю"6 м

+ ГО" -2 + Ю"6 м

0 ю-4 м

0 ю-4 м

_ ю-4 м

0 ю-4 м

0 о.10"4 м

+ 2 10" -ч

45 48 + 50

8 10 + 70

10 10 + 200

5 30 + 200

10 70

10 80 + 100

- 28 -

Примечание: (-) - снижение частоты биений, (+) - усиление, О - отсутствие эффекта.

Установлено, что гистамин и серотонин, а также продукт де-карбоксидирования последнего - триптамин не оказывают влияния на частоту биений ресничек (экспозиция не менее 2 часов).Введение на этом фоне ципрогептадкна - блокатора серотониновых и гистаминовых рецепторов не изменяло характера ресничного движения. Ципрогептадин не изменял ресничный ритм и при воздействии на препарат без предшествующей его перфузии биогенными аминами. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что гистамин и серотонин, являясь медиаторами воспаления и оказывая специфические эффекты в отношении■ряда лёгочных функций, не вызывают изменений в деятельности цилиарного аппарата дыхательных путей.

Перфузия препаратов трахеи культуральной средой, содержа -щей комплекс бактериальных протеаз сопровождалось урежением ресничного ритма, которому предшествовало выделение обильного количества слизи. В то же время действие на препараты трахеи протеазами животного происхождения (трипсином и химотрипсином) в той же концентрации, что и профезим, не приводило к снижению цилиарной активности и гиперсекреции. Это обусловлено, по-видимому, протективным действием антипротеаз, содержащихся в тканях дыхательных.путей. Вместо с том, есть основание'предполагать, что протеазы бактериального происхождения являются более агрессивными и менее контролируемыми факторами в отношении цилиарного аппарата, что приводит к развитию ограниченного нро-теолиза с нарушением цилиарной функции МЭ.

В следующей серии экспериментов изучено действие агонистов и антагонистов <?С и ^ -адренорецепторов на двигательную активность ресничек МЭ. Результаты исследования показали, что действие различных катехоламшов на цилиарный аппарат отличается разнонаправленностыо эффектов. Действие А сопровождалось торможением ресничного движения, причем снижение частоты бие -шш в различных препаратах трахеи варьировало от 10 до 70% от исходной величины, что может свидетельствовать об индивидуальной чувствительности адренсрецепторных структур трахеи к дей -ствию данного медиатора. Стабилизирующее действие в отношении ингибирующих эффектов А оказы'.'чло повышение температуры среды до 37-38°С и сникшие её 'ч! до 0,7-0,8. Эти данные показывают,

что некоторые физико-химические факторы могут выступать в роли модуляторов, изменяющих характер ответа цилиарного аппарата на предъявляемые воздействия.

Влияние на ресничное движение НА и дофамина было иным. В физиологических концентрациях эти медиаторы вызывали усиление цилиарной активности. Однако также, как и в случае с А огме -чена значительная флюктауция частоты биений (от 10 до 200 %). При действии синтетических агонистов и антагонистов и J3 --адренорецепторов установлено, что как неселективный агонист р -адренорецепторов изопрогеренол, так и селективный агонист -адренорецепторов алупент не изменяли характера,ресничного движения. В то же время пропранолол вызывал стабильное уреже-ние биений ресничек. Избирательный dj -агонист мезатон и неселективный о( -блокатор фентоламин не влияли на цилиарную активность, а эуфиллин усиливал ее. Эффекты действия эуфилли-на, так же как и пропранолола, отличались высокой стабильностью и воспроизводимостью у различных животных. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что действие ка-техоламинов на цилиарный аппарат МЭ сопровождается широким спектром эффектов: от торможения до усиления двигательной активности ресничек. Разнонаправленность их действия возможно обусловлена неодинаковой плотностью распределения адреноре -цепторов в различных отделах трахеобронхиального дерева,изменением их функциональной активной 1* vitro, дозой фармакоаген-та, физико-химическими параметрами окружающей среды и другими факторами. С общебиологических позиций такая разнонаправлен -ность представляется целесообразной, позволяет уравновешивать регуляторные процессы и обеспечивать оптимальный уровень ци -лиарной активности. С учетом полученных данных можно также предполагать, что при патологических состояниях, сопровождающихся эндогенной гиперкатехолашнемией, функциональное состояние цилиарного аппарата Ш будет определенным образом зависеть от преобладающей активности адреналового или симпатического отделов САС. Применительно к ОП, при которой в большей степени активируется адреналовое звено САС, следует ожидать уреже-ние ресничного ритма, индуцированного эндогенным А. Кроме того, при данной патологии необходимо учитывать действие гипертермии в разгар заболевания и сдвиг рН трахеобронхиального содержимого, что усиливает ингибирующие эффекты А.

В следующей серии экспериментов изучено влияние на цклиар-ную активность некоторых метаболитов АК И ФАТ (табл. 6). Известно, что эти вещества являются наиболее активными медиаторами воспалительных реакций. Результаты исследования показали, что имеются особенности в реакции цилиарного аппарата на действие различных эйкозаноидов. Tait, АК не оказывает влияния на двигательную активность. Введение в культуральную среду кальциевого ионофора A23I87, являющегося индуктором синтеза ПГ и липоксигеназных метаболитов АК, приводило к мгновенному'повышению частоты биений (на 87,5$ от исходной величины).

Таблица 6

Влияние некоторых эйкозаноидов на цилиапную активность мерцательного эпителия трахеи крысы

Харак- Латент- Изменение

Вещество тер Концентрация ный пе- частоты

действия препарата риод реакции мин биений в % от исходной

АК

A23I87

AK+A23I87

АК+финоптин+А23187

АК+ЕТУА+А23187

ПГЕд ПГР^

ш2

5НЕГЕ

0 З.Ю-4-3 Ю-6 м - -

+ 10 мкг/мл I 50

+ З-ПГ^м+ТО мкг/мл I 85 *

+ 3-10~\и-25 мкг/мл + I 30 +

10 мкг/мл

+ 3'10""Ан-3.10-5м + 5 25

10 мкг/мл

0 Ю-6 - Ю"12 м ». _

Ю"4 - Ю-12 м 15 10 +

+ Ю-6 - Ю"12 м 15 10 +

— ИГ6 м 10 50

90 40

Примечание: 0 - отсутствие эффекта, (-) - снижение.

(+) - усиление частоты,

Известно, что ионофор A23I87 вызывает повышение содержания ионов кальция в цитозоле, что само по себе должно стимулиро -вать функцию сократительных белков цилиарного аппарата, тем более, что АТФ-азная активность динеина сопряжена с уровнем внутриклеточного кальция. Дня исследования фоновой активности ионофора, последний добавляли в среду, свободную от АК.При этом отмечено усиление двигательной активности ресничек, но. подъем частоты был в 1,75 раза меньшим, чем при действии ио -нофора в присутствии АК. Полученные результаты позволяют еде-

лать вывод о том, что ускоряющие ресничный ритм эффекты ионо-фора обусловлены не только непосредственным влиянием повышенного содержания цитозольного кальция, но и в значительной мере являются результатом индукции им синтеза эйкозаноидов. Это предположение подтверждалось тем, что предварительная блокада циклооксигеназного и липоксигеназного пути метаболизма Ali с помощью ЕТУА с последующей стимуляцией метаболизма АК ионофо-ром Л23187 приводила к значительно меньшему ускорению ресничного ритма, чем в опытах без применения этого блокатора. Аналогичное действие оказывал финоптин. IITEg существенно не изменял характер ресничного движения, TlTi^ и 5IIETE тормозили его па фоне увеличения секреторной активности слизистой, а ПГ19 вызывал подъем частоты биений. Влияние ФАТ на щшюрную активность было сопряжено с умеренным тормозным эффектом: в концентрации 120-240 нг/мл происходило урежение ресничного ритма на 30-40$. Таким образом, результаты исследований показали, что целый ряд физиологически активных веществ, многие из которых являются медиаторами воспаления, при воздействии на цшшарнып аппарат дыхательных путей изменяют его функциональное состояние. Это проявляется в ингибирующих или стимулирующих ресничный ритм эффектах, а также в усилении секреторной активности слизистой, опосредованно индуцирующей торможение ресничного движения. Полученные данные позволяют оценить патофизиологи -ческое значение различных медиаторов воспаления в развитии цилиарной дисфункции, что углубляет представления о патогенезе респираторных нарушений при ОП.

Действие микроорганизмов на цилиарный аппарат изучали при инкубации резецированных участков трахеи крыс и биоптатов слизистой бронхов человека в среде Хенкса, содержащей 5-10° мшс -робных тел (по стандарту мутности) с регистрацией двигательной активности ресничек через каждые 60-90 минут до полной останов-зси или резкого угнетения их движений. Исследовано влияние следующих микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Proteus morganii, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli.

Наблюдалась характерная реакция цилиарного аппарата на действие различных возбудителей. При этом можно было выделить 5 фаз изменений частоты биений. I фаза - относительно кратковременная

- 32 -

латентная (от момента инфицирования препарата до появления ответной реакции на воздействие); 2 фаза - непродолжительная по времени, в течение которой наблюдалось возрастание частоты биений на 10-30$ от исходного уровня; 3 фаза - наиболее длительная, в течение которой происходило постепенное снижение ци -лиарной активности (до 70-80$ от фоновых значений); 4 фаза -- кратковременный подъем частоты биений на 10-20$ от уровня, достигнутого к концу 3 фазы; 5 фаза - прогрессирующее снижение цилиарной активности до полной остановки биений. Более выраженное цитопатогенное действие на клетки МЭ оказывали условно патогенные для органов дыхания микроорганизмы: вульгарный протей, синегнойная палочка, пиогенный стрептококк, клебсиелла фридлен-дера, кишечная палочка. Наиболее выраженное тормозное действие на ресничное движение оказывали вульгарный протей и синегиой -ная палочка. При инкубации препаратов трахеи с этими микроор -ганизмами полная остановка биений ресничек наступала через С часов. В то же время пневмотропные возбудители (пневмококк I типа и гемофильная палочка) оказывали менее выраженное повреждение цилиарного аппарата. Полная остановка биений в гтих случаях происходила 'соответственно через 12 и 18 часов, а сниже -нио двигательной активности на 50$ от исходного уровня - через 7 и 9 часов. Диапазон последнего показателя для большинства условно патогештх микроорганизмов составлял от I до 3-х часов. Результаты проведенных экспериментов позволяют предположить, что степень повреждения цилиарного аппарата в значительной степени определяется метаболической активностью бактерий. Известно, что синегнойная палочка и вульгарный протей вырабатывают физиологически активные вещества, которые считают факторами их патогенности: фосфолшазу, коллагеназу, эластазу, другие про-теазы, лейкоцидин, феназиновые пигменты и другие метаболиты (Акатова И.О.,1984; Калинина Г.П.,1984 и др.). Этиологическая роль этих возбудителей в развитии инфекционного процесса, как и ряда других условно патогенных микроорганизмов, ассоциируется с предшествующим нарушением местных механизмов защиты органов дыхания или ослаблением общей иммунологической реактивности организма. По-видимому, в этих условиях цилиарный аппарат МЭ является наиболее уязвимым бартером для данных возбудителен,а их патогенные свойства лимитируются за счет противодействия со стороны других защитных механизмов кондуктивной системы, нал-

- 33 -

ример, иммунных или гуморальных. Вместе с тем,очевидно, что результаты исследований, полученные in vi tro не отражают в полной мере реальностей тех процессов, которые, происходят в целостном организме. Очевидно также и то, что данные, полученные в этих исследованиях, углубляют представления о механизмах повреждения МЦТ при воспалительных заболеваниях бронхолёгочной системы и являются определенным этапом в дальнейшем развитии этой проблемы.

, Исследования функционального состояния цилиарного аппарата у больных ОП показали, что в разгар заболевания происходят выраженные нарушения ресничного движения. Спектр нарушений включал: снижение' двигательной активности ресничек, уменьшение амплитуды их движений за счет укорочения фазы замаха, динамическую гетерогенность ресничек (биение с различной частотой),локальную акинезию ресничек в результате функционального или органического блока, локальную или генерализованную дисмета -хронию, наличие участков слизистой, лишенной ресничного покрова. Выраженность этих изменений тесно коррелировала с актив -ностью воспалительных изменений в бронхах: они были максимальными при гнойном эндобронхите. В то же время не выявлено за -висимости между объемом воспалительных изменений в лёгких и степенью нарушения цилиарной активности. В большинстве наблю -дений цилиарная дисфункция диагностирована в бронхах обоих лёгких вне зависимости от локализации ОП и ее распространенности. В период реконвалесценции отмечена динамика к восстановлению цилиарной активности. Однако, у 65,3% обследованных сохраня -лись явные нарушения ресничного движения: снижение частоты биений ресничек, уменьшение амплитуды их движений, локальная дисметахрония. У 34,7% реконвалесцентов выявлены скрытые формы дисфункции, диагностика которых осуществлялась с помощью предложенных тестов,, основанных на учете ответной реакции цилиар -ного аппарата на воздействие эуфиллина и повышение температуры среды. Систематизированные данные о характере ресничного дви -жения при различных формах эндобронхита представлены в табл.7.

Резшируя вышеизложенное, можно придти к выводу, что инду -цированные ОП метаболические нарушения, имеют важное патогенетическое значение в развитии не только респираторных, но и кардиогемоданамических нарушений. Установленные закономерности дают новые представления о механизмах формирования цилиарной

Таблица 7

Некоторые критерии оценки функционального состояния цилиарного аппарата

Контроль Форма зндобронхита

Критерии оценки ' Катаральный Гнойный

I ст II ст

Частота биений, гц

Длительность фазы замаха в % от времени полного цикла движения

Дисметахрония

Поверхность МЭ лишенная ресничного покрова в % к общей его поверхности в препарате

Прирост частоты биений при скачкообразном повышении температуру среды от +20 С

Время тепловой адаптации при скачкообразном повышении температуры от +4 С до +20°С, мин

Прирост частоты биений при действии эуфиддина

(2.4-Ю"2$). %_

6-8 4-5 3-4 1,5 -3

65 - 70 60 - 65 50 - 60 не более 50

нет

локальная

локальная

тотальная

не

более 15 10

20 25 - 50 50 - 70

90-100 40-50 25-30 10-15

20-30 40-60 60-90

80-100 50-60 30-50 10-20

дисфункции, бронхообструктивного синдрома, других нарушений вентиляции и кровообращения у больных ОП. С новых позиций обосновано положение о незавершенности "функционально-метаболического" выздоровления у лиц, перенесших ОП.

В и в о д ы :

.1. Наиболее характерными кардиогемодинамическими синдромами при острой пцевмонки являются: гиперкинетический-гиподинами -ческий, транзиторной лёгочной гипертензии и сосудистой недостаточности.

2. Дисфункция вазоактивных регуляторных систем является одним из звеньев в патогенезе кардиогемодипамических расстройств у больных острой пневмонией.

3. Дисбаланс в системе протепназы-ингибиторы с увеличением ингибиторной емкости крови способствует торможению протеолити-ческой активации неактивного ренина, снижению уровня его актив-

- 35 -

ной формы и развитию сосудистой недостаточности.

4. В патогенезе сердечно-сосудистых нарушений при острой пневмонии важное значение принадлежит дисфункции симпато-адре-наловой системы, натрий-калиевому дисбалансу, физиологически активным олигопептидам.

5. Расстройства лёгочного кровотока и вентиляции в разгар заболевания тесно взаимосвязаны с влиянием на эти функции ли-поксигеназных метаболитов арахидоновой кислоты: лейкотриена В4 и гидрооксиЕйкозатетраеновых кислот.

6. Возможно получение информации о функциональной активности сурфактанта по результатам исследования липидного состава экспиратов,. поскольку имеется высокая степень соответствия этих параметров в изучаемых биосредах. Повреждение сурфактанта при острой пневмонии документируется характерными измоне -ниями липидного состава и поверхностно-активных свойств экспиратов.

7. В патогенезе вентиляционных расстройств и артериальной шо-ксемии лри острой пневмонии наряду с другими факторами может иметь значение нарушение метаболической активности сурфактанта. Содержание отдельных липидных компонентов экспиратов коррели -рует с параметрами вентиляции и Ра02.

8. Оценка функциональной активности сурфактанта в динамике позволяет определить полноту "метаболической" реабилитаций лиц, перенесших острую пневмонию. В большинстве случаев она отстает от сроков клинического выздоровления больных.

9. Цилиарная дисфункция дыхательных путей наблюдается у большинства больных в разгар заболевания и сохраняется в пе -риод реконвалесцекции. Её выраженность не зависит от распространенности воспалительного процесса в лёгких и в большей сте -пени взаимосвязана с активностью эндобронхита.

10. В развитии цилиарной дисфункции важное значение принад- • лежит таким медиаторам воспаления, как бактериальным протеазам, зйкозановдам, катехоламинам, фактору, активирующему тромбоциты. Гистамин и серотонин не влияют на ресничное движение.

11. Степень повреждения цилиарного аппарата зависит от вида бактериального агента, m vitro более заметно угнетают ресничное движение условно-патогенные возбудители: вульгарный протей, кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла Фридлендера. Цито -

патогенное действие пневмококка и гемофильной палочки менее активно.

Практические рекомендации

. I. Для ранней диагностики и рациональной терапии сердечпо--сосудистых нарушений у больных острой пневмонией рекоменду -ется комплексное исследование параметров кардиогемодинаглики и вегетативной регуляции сердечного ритма в динамике.

2. Для диагностики повреждения сурфактанта лёгких и оценки полноты "метаболической" реабилитации лиц, перенесших острую пневмонию, рекомендуется исследование липидного состава экепп-ратов и их поверхностно-активных свойств.

3. Разработанные критерии диагностики цилиарной дисфункции позволяют выявлять ее скрытые формы, конкретизировать механизм мы нарушения мукоцилиарного транспорта, оценивать эффектив -ность проводимой терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гемодинамические параллели мозду типами центрального и лёгочного кровообращения у здоровых и больных острой пневмонией // Организация и оказание медицинской помощи. Тезисы докладов. - Владивосток, 1986. - С. 38-42 (соавтор: Татар-кина II. Д.).

2. Особенности гемодинамики и сократительной функции сердца при острой пневмонии у лиц молодого возраста // Тем же. -С. 42-46 (соавтор: Татаркина II. Д.).

3. Вегетативная регуляция синусового ритма и сократительная способность миокарда у больных острой пневмонией // Медицинские проблей,и Юиного Приморья. Сборник научных работ. - Изд. Дальнсвост. ун-та, 1987. - С. 33-37 (соавторш Татаркина Н.Д., Вуколова Д.П.).

4. Особенности гемодинамики, сократительной Функции сердца и регуляции сердечного ритма -при тяжелом течении острой пневмонии у лиц молодого возраста // Санатсрко-курортнос лечение заболеваний органов кровообращения и пищеварошш. Тезисы докладов на межтерриториальной научно-практической конф. - Владивосток, 1987. - С. 123-125 (соавторы: Новго-городцев А.Д., Панфилов Д.Н.).

5. Использование кибернетического анализа сердечного ритма для прогнозирования заболеваемости п исходов острых пневмоний

у лиц молодого возраста // Актуальные вопросы здравоохране-

ния. Тезисы докладов. - Владивосток, 1988. - С. 77-81 (соавторы: Татаркина Н.Д., Рифтин А.Д., Панфилов Д.Н.).

6. функция внешнего дыхания и газы крови у больных острой пневмонией в динамике // Там же. - С. 85-88 (соавтор: Татаркина Н.Д.).

7. Кардиореспираторные нарушешш при острой пневмонии у больных молодого возраста // Там же. - С. I34-I4I (соавтор: Татаркина Н.Д.).

8. Колориметрический метод исследования сурфактантов лёгкого // Методическая разработка. - Владивосток, 1987. - 12 с. (соавторы: Хасина М.А., Гусева JI.A., Собина А.И.).

9. Изменение поверхностной активности сурфактанта при острых неспецифических заболеваниях лёгких у лиц молодого возраста // Эпидемиология и диагностика неспецифических заболе -ваний лёгких. Межвузовский научный сборник. - Саратов,1988. -С. 197-198 (соавторы: Хасина М. А., Собина А.И.).

10. Перспективы исследования двигательной активности меток ресничного эпителия в пульмонологической практике // Лечение,, неотложная помощь, профилактика НЗЛ. Межвузовский научный сборник. - Саратов, 1988. - С. 34-35 (соавтор: Карпенко А.А.).

11. Изменения ЭКГ при острой пневмонии // Воен.-мед.ж. — 1988.

- № 3. - С. 61 (соавтор: Панфилов Н.Д.).

12. Информативность колориметрического метода исследования сурфактанта при острой пневмонии // Воен.-мед.ж. - 1989.

- № 7. - С. 43-44 (соавторы: Хасина М.А., Собина А.И., Гусева Л.А.).

13. Некоторые вопросы патогенеза кардиореепираторных нарушений при острой пневмонии // Тер.арх. - 1989. - If. 3, - С.78-81 (соавтор: Татаркина Н.Д.).

14. К вопросу о диагностике малосимптомных форм острой пневмонии // Воен.-мед.д. - 1989. - № 9. - С. 62-63.

15. Изменение липидного состава экспиратов у больных острой пневмонией // Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания. Тезист; докл.конф.врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. - Барнаул, 1989.

- С. 22-23 (соавторы: Хасина М.А., Собина А.И.).

16. Диагностика повреждений сурфактанта лёгких при тяжелом течении острых пневмоний // 71 Всероссийский съезд тера-

- 38 -

певтов. Тезисы докладов. - Горький, 1989. - С. 154 (соавтор: Хасина М.А.).

1?. Влияние некоторых фармакоагентов на функцию мерцательного эпителия дыхательных путей // Медико-экологические аспекты морфологии лёгких. Региональная конференция. Тезисы докладов. - Благовещенск, 1989. - С. 18 (соавтор: Карпенко A.A.).

18. Распознавание'функциональных состояний организма на осново математического анализа сердечного ритма // Физиологическое нормирование труда. Тезисы докладов. П Всесоюзного симпозиума. - Донецк,1989. - С. 63-64 (соавтор: Рифтяк Л.Д.).

19. Поверхностная активность экспиратов у лиц молодого возраста с различным функциональным состоянием" организма // До -понирована во ЕНИИМИ МЗ СССР - Д 17259 - 10.03.89 (соавторы: Хасина М.А., Безуглова Н.В., Панфилов Д.Н.).

20. Влияние операционного стресса на некоторые показатели уг -леводного обмена, перекисного окисления липидов и антио -ксидантной защиты лёгких в эксперименте // Нарушение механизмов регуляции и их коррекция. 1У Всесоюзный съезд патофизиологов. Тезисы докладов. - Кишинев,1989. - С. 1092 (соавторы: Чумаков В.И., Хасина Э.И., Безуглова Н.В.).

21. Математический анализ изменений сердечного ритма при острой пневмонии // Депонирована во ВНШМИ МЗ СССР - Д 17258

- от 10.03.89 (соавтор: Татаркина Н.Д.).

22. Поверхностно-активные.свойства экспиратов у больных острой пневмонией // Пробл.туб. - 1990. - В I. - С. 47-50 (соав -торы: Хасина М.А., Гусева Л.А., Собина А.И.).

23. О возможности использования ¿(¿-ингибитора протеаз и^--макроглобулина для определения тяжести острой пневмонии у лиц молодого возраста // Депонирована во ШйШ IV> СССР -

- Д - 19009 - 8.01.90 (соавтор: Бутовец Г.В.).

24. Оценка функционального состояния цилиарного аппарата дыхательных путей при патологии органов дыхания // Пробл.туб.

- 1990. - J? II. - С. 55-58 (соавтор: Карпенко A.A.).

25. Цилиарпая активность бронхов у здоровых лиц п влияние на неё некоторых фармакоагентов // Депонирована ред.кур. "Тср.арх. " во ВШПШ 1.13 СССР. - Я 5058-В от I4.09.9U (соавтор: Кч.мюико A.A. ).

26. Взаимосвязь системы протеиназы-ингибиторы и отдельных форы

ренина у больных острой пневмонией // I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. - Киев, 1990. - № 54.

2?. Диагностическое значение исследования дилиарного аппарата дыхательных путей при бронхо-лёгочных заболеваниях // Паразитарные' поражения лёгких. Тезисы докладов Всесоюзной научно-практ.нонф. - Владивосток, 1990. - С. II9-I20. (соавтор: Трущенков В.Г.).

28. Диагностика цилиарной дисфункции дыхательных путей // Новые методы функциональной диагностики в хирургии. Тезисы Всесоюзной научной конференции. - Москва, 1990. - С. 119 (соавтор Карпенко A.A.).

29. Некоторые механизмы повреждения и регуляции цилиарного аппарата дыхательных путей /./ Актуальные проблемы пульмонологии. Материалы П Всесоюзной коифсрчнпш*, - Винница, 1990. - Вып. 2. - С. 28-31.

30. Центральная гемодинамика у больных острой пневмонией в различные периоды заболевания // Актуальные вопросы терапии. Тезисы научно-практ.конф. - Владивосток, 1990. - С. 14-16 (соавтор: Коряков A.B.).

31. Система регистрации двигательной активности ресничного эпителия дыхательных путей // Там же. - С. 3-4 (соавторы: Трущенков В.Г., Шатохин E.H.).

32. Prognostication of seamen's morbidity /у means of rhytmog-ram's analysis and surface activity of surfactant // XI International symposium of maritime medicine. - 18-20 October 1989, Gdynia (Poland), 1989. - P. 98.

33. Взаимосвязь липидного состава экспиратов с вентиляционной функцией легких при острой пневмонии // Тер. арх. - 1990. - № 12. - С..20-24 (соавторы: Хасина М.А., Собина А.И.).

Основные сокращения

А - адреналин ■ АГ - артериальная гипотония АК - арахидоновая кислота АР - активный ренин

ДЛАср - среднее давление в лёгочной артерии

ЖК - жирные кислоты

ИТШ - инфекционно-токсический шок

ЛФХ - лизофосфатидилхолин

МСЛЕ - мощность сокращения левого желудочка

МСОД - молекулы средней массу

МЦГ - рлукоци ли арный транспорт

МЭ - мерцательный эпителий

НА - норадреналин

HP, OP - неактивный и общий ренин

ОЛС - общее лёгочное сопротивление

ПН - поверхностное натяжение

РАС - ренин-ангиотензинная система

РЛЖ, Р1Ш - работа левого и правого желудочков

САС - симпато-адреналовая система

СЛ - сурфактант лёгких

М - фосфолипиды

ФХ - фосфатидилхолин

УПС - удельное периферическое сопротивление 5,12,15НЕТЕ - гвдрооксиэйкозатетраеновые кислоты ЛГ - лёгочная гипертензия

Издательство: Всесоюзным научно-исследовательский институт пульмонологии

Подписано к печати 5.12.90 г. Формат 60X84

Печать офсетная. Усл. п. л. 2. Тираж 100. Заказ № 764

Отпечатано в Картонздлтельском производстве