Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Функциональная хирургия матки при лейомиоме

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

На правах рукописи УДК 618.14-006.36-089 : 611.664

КОХ Лилия Ивановна

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МАТКИ ПРИ ЛЕЙОМИОМЕ

14.00.01 — Акушерство и гинекология 14.00.02 — Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989 г.

Работа выполнена в Томском государственном ордена Тру дового Красного Знамени медицинском институте.

Официальные оппоненты: член-корреспондент АМН СССР

профессор В. Н. Серов;

доктор медицинских наук, про фессор Л. Н. Бакулева;

доктор медицинских наук, про фессор И. И. Новиков.

Ведущая организация: первый Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится «_»_19_г.

в _часов на заседании специализированного совета

по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (Д. 074. 06. 01) при Всесоюзном научно-исследовательском центре по охране здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения СССР (117815, г. Москва, ул. Акад. Опарина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНИЦОЗМиР Минздрава СССР.

Автореферат разослан «_»_ 19_г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор биологических наук

Н. М. Ткаченка

ОШЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

^ууа^одт^» проблему. Проблема лвйомиомн матки занимает гинекологии особое место. Несмотря па достигнутое успехи в зучении этясшатогенеза, профилактики и консервативного веде-ИЯ больных лейомиомой матки (Тимошенко Л.В. и соавт., 1980; ихляева S.M., Василевская Л.Н., 1981; Леонтюк Л.А. и соавт., 985; Шилко А.Н., 1985; Фогам 3piK, 1985; Савицкий Г.А. и оавт., 1987} Зудикова С.И., 1Ш-,ЗагиЖ1 ü./b. d.o£ ,1980; ^цМчЯт- у, С- 1981) важное место в лечении продолжают анимать хирургические метода, в частности консервативно-плас-ические операции.

Как свидетельствует литература, оперативному лечению подергается 60 % больных лейомиомой, из них 60,9-95,3 % операций риходится на радикальные - ампутацию и экотирпацию матки (До-ротина А,$., i960: Алексеева З.Я. в соавт., 1981; Слепых A.C.,

1982). Вместе с тем отмечено, что ейомиома матки довольно часто встречается у молодых женщин 3-4 %) и девушек (Сидорова И.О., 1985j Кузнецова М.Н. и соавт., Н- .1982; £,C,d.<4 1979). В связи

этим появился термин "омоложения" миом (Тимошенко Л.В. и оавт., v. , 1981), Средний возраст носитель-

ид миом составляет 33,9 года (Леоакова А,О,, I97X). В возрасте о 40 лет оперируется 24,0-36,8 % больных лейомиомой (Ходжаева .X« и соавт., 1980), Средний возраст оперируемых женщин равен 6,1 года (Гладуы Е.В., Парфентьева С.И,, 1981). Радикальные паративные вмешательства лищают молодую женщину счастья мате-внотва, а в ряде случаев приводят к грубым нарушениям в гчпо-аламо-гипофизарно-яичниковой диотеме (Третьякова Л.М., Х980; варова В.В. и соавт;, 1982; Паллади Г,А,, Щтембетр Ы.И., 1983;

d. qP 19771 ЛЫЖ- etfg 1980; Ö.M

В83fJU^eS Н<Н. #¿^986). Несмотря на это, удельный вес онсервативно-шгастическнх операций ври лейомиоме остается низ-т - 0,8-33,6 % (Ванина Л.В, И соавт., 1980; Загаров И.З., 380; Тимофеева Т.И., 1983; Машина В.М., 1987; Шелест В.Н., Э88; HiifUcei j, , С. et, ^ 1983). В связи о

зложенным вопросы функциональной хирургии матки являются ктуальными (Сырбу П., 1973; Давыдов С.Н., 1979; Багаев В.М. соавт., 1984; Мазитов И.М. и соавт., 1985; Гладун Е.В. и оавт., 1986, 1988; Малышев Л.К., 1987; Сабиров Ф.М. и соавт., Э87; Дюг В.М., 1988; Шмаков Г.С. и соавт., 1988; Si/tgns /¿.

1980; -Пшёе-iUi ¿f, 1980).

Среди разновидностей консервативно-пластических операций наиболее функционально щадящей является энуклеация миоматозннх узлов, которая в литературе отождествлена с миомэктомией. Процент ее среди консервативных операций на матке низок - 0,8 -31,7 % (Алексеева З.Я. и соавт., 1981; Ванина Л.В. и соавт., 1980; Закиров И.З., 1980). Ряд авторов причину редкого применения миомэктоши объясняют неотработанной техникой операции, которую зачастую выполнить гораздо сложнее, чем радикальную; более массивными, чем при радикальных операциях кровотечениями; серьезными осложнениями как во время операции, так и после нее; недостаточной эффективностью в воостановлении функции органа; опасностью возникновения рецидива заболевания (Уткин В.М. и соавт., 1972; Герасимович Г.И., 1980; Паллади Г.А. и соавт., ' 1980; Кузьмина Т.И. и соавт., ,

1969, 1975; 0, ei.oß, 1983). Несмотря на это, вопрос

проведения миомэктомии у женщин репродуктивного возраста при единичных, небольшой величины, легкодоступных узлах возражений не вызывает. Однако целесообразность ее при больших размерах матки, атипическом расположении (шеечно-перешеечные и интрали-гаментарные), множестве узлов широко дискутируется. Операцией выбора при перечисленных ситуациях до последнего времени оота-етоя радикальная (Романовская Н.П., Базина З.А., 1974; Голубев В.А., ЗаецВ.В., 1975; Слепых A.C., 1981; Ахундова М.Д. и соавт., 1984).

Изучение отдаленных результатов показало, что миомэктомия зачастую приводит к уменьшению размеров матки, у чаоти больных сохраняются нарушения менструального цикла, низок процент восстановления детородной функции (Морозов В.В., 1980; Паллади Г.А., Штемберг М.И., 1983). Имеющиеся работы по миомэктоши неоднородны по показаниям, технике операции. Морфологическое обоснование техники операции недостаточное. Так, рекомендация косых разрезов на матке мотивирована ходом сосудов (Давыдов С.Н., 1955, 1970; Васильченко Н.П., 1984; Кйлимник М.А., 1986). Однако, как отмечают сами авторы, при больших размерах опухоли и множеотве узлов ход оосудов становится беспорядочным. Удобными для хирурга разрезами рекомендуют пользоваться Н.П. Романовская и З.А.Базина (1974). Обоснования продольных разрезов на матке мы не вотретили. Неоднозначно и отношение к избы~ точной масое миометрия. Большинство хирургов ее иссекают (Да-

2

эйДОВ Ö.H., 1979} Дубовик А.И. и ооавт., 1981; Васильченко Н.П., [984( Адамян Л.В., 1985; Бвлоглазова O.E. и соавт., 1985; Рем-5ез H.H., 1985; Ландеховакий Ю.Д., 19851 fo/lß Л/>/¿<; 1980; "оиЦ^а-Ш et,£ 1982; 7о$г/ЛЬ С, et, «е. , 1983 и др.). 1редложення более бережного отношения к избыточной маосэ миомат-зая объяснялись сложностью в последующем ушивании раны матки ¡Давыдов С.Н., 1982; Фаы'С^ Л-Ж , 1952; //,

:961; ШШп-^у Ж аб , 1977), а также возможным уменьшением isтки в отдаленные сроки после операции (Морозов В.В., 1980). Таким образом, несмотря на длительный период применения консер-)ативно-пластических операций в клинической практике, четкого юрфологического обоснования моментов техники операции не име-пся. Вместе о тем,в основе принципов функциональной хирургии гежит четкое представление строения органа (Литтман И., 1981).

Многочисленные исследования, посвященные изучению строения миометрия, с одной стороны, уотарели, а о другой - неполны : противоречивы по своим результатам, чаще всего носят фрагмен-'арннй характер, результатом чего является отсутствие четкого редставления о строении миометрия (Иванов Н.Э., I9II; Груздев -1.0., 1919; Чистова Н.М., 1950, 1957; Федорова H.H., 1956,1967; отов Л.А., 1970; Савицкий Г.А. и Моряк М.Г., 1983; Jürt&^i 924; ЩсгШеЬ К. , 1931; . W&fxeb //. , 1950? Я^ь-АА. 975). До настоящего времени нет полной ясности о количестве лоей миометрия, направлении мышечных пучков в слоях, толщине лоев. Открытым остается вопроо о отроении срединной продольной ышечной полосы. К малоизученным вопрооам относится характер ерехода связок на матку, а также соотношение мышечной и соеди-ительной тканей в связках матки. Отсутствуют работы по анато-ическому изучению отроения миометрия при лейомиоме матки, не пределена чаотота расположения узлов в слоях миометрия. Мы не третили фундаментальных работ по строению матки и связочному апарату. Недостаточные знания строения органа могут явиться церживагацим фактором в дальнейшем развитии функциональной хя-рргии матки.

Вышеизложенное указывает, что проблема рекойструктивво-гаотических операций на матке при лейомиоме является актуагь-)й. Об этом свидетельствует и решение Пленума Проблемной ко-юсии, посвященного охране здоровья женщины вне беременности :985), предусматривающего совершенствование методов реконст-

руктивао-плаатичеоких операций о целы) сохранения специфических функций женского организма. Научно-практическое решение этих вопрооов лежит в комплексной исследовании морфологии ыиомечрия и связочного аппарата матки в норме и при лейомиоме.

Цель работы. Изучить у больных лейомиомой матки репродуктивного возраста ближайшие и отдаленные результаты после рекоа-отруктивно-пластичеокой операции - энуклеации миоматозных узлов, произведенной на основе исследованных особенностей анатомо-гис-тологического отроения миометрия и связочного аппарата матки.

Задачи. I. Исследовать в сравнительном аспекте анатомо-гис-тологическое отроение миометрия и связочного аппарата матки в норме и при лейомиоме. Выявить особенности отроения слоев миометрия, ход мышечных пучков в них, $ также характер перехода связочного аппарата на матку.

2. Научно обосновать технику органосохраняющей операции -энуклеации миоматозных увлов цри их типическом и атипическом (шеечро-перешеечных и интралигаментарных) расположении в матке.

3. Определить возможное^. прогнозирования клинического течения заболевания в зависимости от локализации узлов в отделах матки и слоях миометрия.

4. Изучить в сравнительном аспекте особенности течения послеоперационного периода после энуклеации миоматозных узлов, произведенной о учетом анатомо-гнстшгощческого отроения миоме грая в зависимости от количества удаленных увлов, их размеров и локализации в стенке матки и определить тактику ведения больных после этих операций.

5. С целыэ более полной оценки эффективности операции энуклеации миоыатозных у8Л0Э| произведенной о учетом анатомо-гиото-логичеокого отроения миометрия, изучить в уравнительном аспекте отдаленные результаты после удаления узлов различных размеров

и локализации (типической и атипической), количества и наличия в них вторичных изменений.

6. Исходя из анализа непосредственных, ближайших и отдаленных результатов после оперативного вмешательства уточнить показания и противопоказания к энуклеации миоматозных узлов.

^атчная новизна. В структуре миометрия.,выявлено четыре слов (подсерозный, надсосудистый, сосудистый и внутренний) в отличие от общепринятой точки зрения о трвхслойности строения. Впервые доказано, что надоосудистнй слой миометрия и связочный аппарат

матки составляют единое целое о одинаковым направлением (поперечным к оси матки) мышечных пучков. По средней линии передней и задней стенки матки в надсосудистом слое миометрия тлеется срединная продольная мышечная полоса, в которую вплетаются мышечные пучки от всех связок матки, В сосудистом и внутренних слоях миометрия женщины детородного возраста сохраняются элементы двуро-гости. Впервые изученное анатомическое строение миометрия при лейомиоме матки показало, что количество слоев и характерные особенности каждого слоя соответствуют таковым в неизменном органе.

Исходя из полученных результатов о строении миометрия и связочного аппарата матки, дано научное обоснование функционально щадящей орган технике операции энуклеации ыноматоэных узлов, при которой следует производить поперечные разрезы по ходу мышечных пучков наиболее развитых слоев миометрия, сохранять во время операции весь миометрий и целостность связочного аппарата матки.

Во время операции энуклеации миоматозных узлов определена топография узлов по отделам матки и слоям миометрия. Чаще всего узлы локализовались в теле матки (45,7 %). Вместе о тем обнаружено довольно частое расположение узлов в шеечно-перешеечном отделе матки (19,1*1,8 %) и интралигаментарно (24,8*1,7 %). Расположение узлов в слоях матки соответствуют данным литературы. Что касается слоев миометрия, то в подавляющем количестве узлы находятся в оосудистом слое. Установлено, что масса узлов, сосредоточенных в сосудистом слое миометрия, превышает таковую в надсосудистом, а масса узлов, расположенных в области перешейка больше, чем в теле.

Впервые получены (в сравнительном аспекте) данные об особенностях течения послеоперационного периода, восстановлении размеров, формы матки, менструальной и детородной функций после энуклеации миоматозных узлов больших размеров, типической и атипической локализации в матке, удаления множества узлов, а также при наличия в них вторичных изменений. Изученные результаты показали, что восстановление размеров, формы матки при всех перечисленных ситуациях происходит одинаково, что позволяет пересмотреть показания к энуклеации миоматозных узлов.

Практическая ценность работы. Энуклеация миоматозных узлов, произведенная с учетом анатомо-гистологического строония миометрия, отличается простотой, используется в равной степени как

при типическом, так и атипическом расположении узлов в матке, а также при больших интрамуральных узлах и наличии в них вторичных изменений. Восстановление менструальной и детородной функций не зависит от размеров узлов и их локализации (типической и атипической) в матке и наличия в них вторичных изменений,, что расширяет показания к этой операции.

Использование свойств подвижности слоев миометрия, которые особенно выражены в области перешейка, нижней трети тела матки, ее ребер (краев), во время поиска мелких интрамуральных узлов уменьшает вероятность их сохранения в матке, а следовательно, риок рецидива заболевания.

Внедрение результатов исследование. Техника энуклеации миоматозных узлов, основанная на особенностях строения миометрия и связочного аппарата матки, и поэтапное восстановительное лечение после нее внедрены в гинекологические отделения родильных домов гг. Томска, Омска, Новокузнецка, Анжеро-Судженска, Саратова.

Новые данные о структура миометрия и связочного аппарата матки излагаются на лекциях и практических занятиях по акушерству и гинекологии, нормальной а топографачеокой анатомии ИМИ.

Апробация работы. Материалы диссертаций доложены на пленуме Правления Всесоюзного общеотва акушеров-гияёкологов (Орджоникидзе, 1984), Пленуме Научного Совета Сибирского отделения АШ СССР (Новосибирск, 1984), Всесоюзной конференции "Поражение сосудистой стенки и гемостаз" (Липецк, 1983), научно-практичео-кях конференциях (Белокуриха, 1987, Тбилиси, 1987), Всесоюзном симпозиуме по "Улыраавку в промышленной медицине" (Вильнюо, 1987), на заседаниях обществ акушеров-гинекологов; анатомов, гистологов и эмбриологов (Томск, 1983, 1986, 1987, 1988).

Публикации результатов исследования. Основные положения диссертации опубликованы в.2& печатных работах.

Основные положения, выносимые на защиту

I. Основным фактором, способствующим восстановлению функции матки, ее размеров, формы у больных лейомиомой матки после реконструктивно-пластической операции - энуклеации миоматозных узлов, является ее проведение о учетом анатомо-гистологичео-кого строения миометрия и связочного аппарата в норме и при лей-омиоме. Используются поперечные разрезы по ходу мышечных пучков наиболее развитых слоев миометрия, сохраняется весь миометрий и

связочный аппарат матки.

2. Размеры матки и ее функция после энуклеации миоматозных узлов, произведенной о учетом анатомо-гистологического строения миометрия и связочного аппарата матки, нормализуются независимо от исходных размеров опухоли, локализации узлов (типической и атипической) и наличии в них вторичных изменений, что является важным критерием в выборе объема оперативного вмешательства у женщин детородного возраста.

3. Основной особенностью отроения миометрия и овязочного аппарата матки является наличие четырех слоев миометрия, при котором наиболее развитыми являются надсосудистый и сосудистый. Направление мышечных пучков в слоях миометрия преимущественно поперечное. Надсосудистый слой миометрия а связки матки составляют единое целое.

СОДЕРЕАНИЕ РАБОТЫ

Выполненная работа представляет собой клинико-морфологичес-кое исследование, предусматривающее разработку принципов функциональной хирургии матки при лейомиоме у женщин репродуктивного возраста в целях сохранения органа со всеми присущими ему функциями.

Материал и методы доследования. Морфология моиметрия изучена на 97 препаратах маток женщин, из них в норма - 47, с лейо-миомой - 50. Морфология овязочного аппарата и характер перехода связок на матку исследованы на 58 препаратах из 97 (неизмененных - 47, с лейомиомой - II). Материал получен во время оперативного вмешательства у 58 женщин (гинекологическая клиника г. Томска). В 44 случаях операция произведена по поводу лейомио-мы матки, в 10 - кистомы яичника, в 4-х - дисплазии шейки матки 1-П степени. В 39 случаях препараты маток со связочным аппаратом получены при аутопсии женщин, умерших от случайных причин. У 6 из них обнаружена лейомиома. Материал забирался на кафедре судебной медицины ИМИ с 1979 по 1987 года. Возраст обследованных от 21 до 60 лет..

Строение миометрия и связочного аппарата матки в норма и при лейомиоме исследовано с помощью комплекса морфологических методов, а именно: анатомического препарирования, наполнения сосудов рентгеноконтрэстными веществами, гистологических, гистохимических в сочетании с морфометраей. Макроскопически сачти-

7

метровой линейкой измерена толщина слоев маометрия (подсерозно-го с надсосудистым и сосудистого с внутренним) в норма, а такке изменение ее в процессе энуклеации шоматозных узлов; размеры срединной продольной мышечной полосы (длина и ширина), рогов матки (по верхнему краю); транспортиром - угол наклона хода мышечных пучков в надоосудистом слое миомехрия {в области труб~ них углов, середине тела, перешейке), а также угол наклона рогов матка (в сосудистом слое маометрия).

Гистологическому исследованию подвергались кусочки миомет-рия, связок матки, а также кусочки ткани шоматозных узлов. Забранный материал фиксировался в 10 % растворе формалина, ценкер-

формоле и после соответствующей обработки заливался в парафин. Срезы толщиной 7-10 ыкм готовилиоь на замораживающем микротоме, после чего окрашивались гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, Маллоря, Футу, Вейгерту.

Соотношение между мышечной и соединительной тканями в свяд-ках(в круглой маточной, собственной связке яичника, широкой, крестцово-маточной ) определялось при микроскопии (микроскоп f.ffll-З, объектив 8, окуляр 7; сеткой окуляр-микрометра, цена каждого деления составляла 20 мкм). Подсчет-производили на гистологическом срезе в 10 случайных участках препарата. Соотноаенне между мышечной а соединительной тканью определялось в относительных величинах.

О морЗюфункциональноа единстве связочного аппарата матки и надсооудаотого слоя мвдметрая судила по данным анатомо-гисто-логического и гистохимического исследования (исследовалась активность ферментов) (никоташамиддинукдеотид Нз-тетразолий редукта-зы - HAJSJig-ip, никотинамиддинуклеотид Hg фосфат тетразолий редуктазы - НАД§Н2-тр), Для изучения активности энзимов кусочки ткани, забранные во время оперативного вмешательства из различных отделов надсосудистого слоя миометрия и связочного аппарата матки, замораживали в 'жидком азоте а обрабатывали в соответствии с необходимыми требованиями (Лойда 3. и соавт., 1982).

Оптическую плотность энзимов регистрировали на микроскопе "ЛШШ-ИЗ".

Для решения клинических задач у 198 больных лейомиомой матки в возрасте 20-45 лет произведена энуклеация миоматозных узлов по разработанной нами технике. Контрольную группу составили 60 больных, которым ранее была произведена миомэктомия с использо-

ванием продольных и косых разрезов на матке о иссечением миомет~ рия.

Все пациентки до операции и в различные ороки после нее подвергались углубленному обследованию, которое включало общеклинические, а также дополнительные методы: кольпоскопию шейка матки, цитологию мазков с шейки матки, биопсию эндометрия, тесты функциональной диагностики яичников, гистеросальпингографшо, внутриматочную флебографию, УЗ-сканирование, зондирование полости матки.

Все прооперированные нами больныо разделены на три основные группы в зависимости от размеров опухоли, количества узлов и их локализации в матке. Первая группа включала 106 женщин с одиночными миоматозными узлами (1-4) различной локализации в матке. Величина матки не превышала 14-недельной беременности.

Вторую группу составили 54 больных с одиночными крупными миоматозными узлами различной локализации в матке, занимавшими один, два отдела и более. Величина матки соответствовала 15-27 неделям беременности.

Третья группа насчитывала 38 пациенток с множественными узлами (4-35) различной локализации в матке. Величина ее составила 10-27 недель беременности.

По клинической характеристике контрольная группа соответствовала больным I группы. Средние размеры матки у пациенток I группы равнялись 9,5*0,3 неделям беременности, контрольной -9,0*0,5; П - 17,4*0,4; Ш- 15,4*0,6.

В связи с тем, что эпуклеация миоматозных узлов осуществлялась и при атипическом расположении узлов, в случаях наличия в них вторичных изменений, зачастую операция сопровождалась вскрытием полости матки, помимо трех основных групп из 198 женщин ыделены дополнительные подгруппы: 1У - с шеечно-перешеечной локализацией узлов (42), У - с интралигаментарными (24), У1 - с наличием в узлах вторичных изменений (42), УП - больные, у которых операция сопровождалась вскрытием полости матки (33). Отде-1ьно проведен анализ отдаленных результатов у пациенток, имевшие беременнооть после операции.

При обследовании больных до операции обратило внимание, 1то у пациенток I группы отягощенная наследственность встрети-шсь в 11,3 % случаев,- П-в 20,4 %, Ш - в 18,4 %\ нарушения в ¡тановлешш менструальной функции имелись : в I группе - в 28,3 % '. - в 20,3 %, Ш - в 42,1 %>, нарушения генеративной функции: в

- ' 9

I - в 15,1 %, П - в 20,4 %, в Ш - 23,7 %. У пациенток П и Ш групп отмечено более позднее начало половой жизни, уменьшение числа родов и абортов.

Во время операции изучалось расположение узлов в слоях и отделах матки, определялась кровопотеря (гравиметрически), мио-матозные узлы взвешивались и измерялась (длина, поперечник).

В послеоперационном периоде у всех больных оценивалось общее состояние, гемодинамическае показатели.(АД и пульс), температурная реакция, кровянистые выделения из половых путей, функция кишечника и мочевого пузыря, данные бимануального исследования, послеоперационные осложнения, койко-дни. Для оценки состояния больных в динамике (до операции и после нее на 1,4,10,15 сутки) изучались анализы крови, мочи, биохимические показатели. В сыворотке крови определяли общий белок - рефрактометрически, белковые фракции - методом электрофореза на бумаге; содержание калия, натрия, кальция - методом пламенной фотометрии. Коагуло-грамма оценивалась по содержанию в сыворотке протромбинового индекса (по Туголукову); толерантность плазмы к гепарину (метод Сигга), фибриногена Б (в модификации В.П.Балуда, 1980), времени рекальцификации плазмы (Лемперт М.Д., I9B8; Колб В.Г., Камышников B.C.; Капитоненко A.M., Дочкин И.И., 1985).

Для восстановления здоровья и улучшения отдаленных результатов после операции проводился комплекс оздоровительных мероприятий, включающих на первом этапа максимально щадящей орган техники операции - энуклеации миоматозных узлов, разработанной на основе изучения анатомо-гиотологических особенностей отроения миометрия и связочного аппарата матки. В раннем, послеоперационног. периоде назначается корригирующее лечение, направленное на восстановление нарушенного (во время болезни и оперативного вмешательства ) гомеоотаза. Последнее включало борьбу с ишоволемией, ггшеркоагуляцией, анемией,: нормализацию обменных процессов, нарушения водно-оолевого обмена. Учитывая, что оперативное вмешательство способствует развитию спаечного, воспалительного процессов в малом тазу, о 5-7-го дня после операции применяют средства, направленные на профилактику этих осложнений, а именно: биостимуляторы, физиотерапию.

Второй этап реабилитации проводится в амбулаторных условиях спустя 20-30 дней после операции всем пациенткам. Он включал биостимуляторы, витамины, физиотерапевтическое лечение: УВЧ,

электрофорез о цинком, йодом.

Третий этап реабилитационных мероприятий проводился по показаниям женщинам (33), у которых по тестам функциональной диагностики выявлены нарушения функции яичников. В зависимости от характера нарушения проводилось гормональное лечение: нор-колут, прогестерон во П фазу менструального цикла или цикличная гормональная тврапия.Ее сочетали о витаминотерапией и цикличным электрофорезом. Ряд женщин (17) пропии лечение в условиях курорта Белокуриха - родоновые ванны и влагалищные орошения.

Отдаленные результаты проолежены у 191 пациентки основной и 60 - контрольной групп. Оценка лечения производилась по общему соотоянию, данным бимануального исследования: размерам и форме матки, восстановлению ее функции (менструальной и детородной). Помимо бимануального исследования использованы дополнительные методы: зондирование полооти матки, гйстеросальпингогра- , $ия, УЗ-сканирование, внутриматочная флебография. Подсчитана экономическая эффективность операции.

Полученные данные обработаны с помощью вариационной статистики, включающей критерий Стьюдента, Вилкон сона-Манэ-Уитни, на электронно-счетной машине "СИ-2".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В строении миометрия и связочного аппарата матки нами обнаружены особенности, до наотоящего времени не освещенные в литературе или изложенные весьма противоречиво. Это касается количества слоев в миометрии, особенностей отроения каждого из них а связочного аппарата матки (характера перехода их на матку).

В отличие от общепринятой точка зрения о трбхслойности стро-эния миометрия, которая изложена в классических руководствах по анатомии, гистологии, акушерству и гинекологии, нами в миометрии зццелено четыре слоя:, подсерозный, надсосудистый, сосудистый 1 внутренний, что согласуется с данными единичных авторов (Крей-гцер Р., 1871; Еелезнов Б.И., 1973). Однако особенности строевая слоев миометрия авторы не описывают.

Выявленные нами особенности строения каждого слоя миомет-

эия заключаются в следующем. Первый слой - подсерозный,

шеет продольную ориентацию мышечных пучков, почти не выражен,

гесно связан с брюшиной. Второй - надсосудистый, по ст&-

гени развитости занимает второе место после сосудистого и имеет

II

ряд особенностей. I. В его формировании участвует связочный ад-парат ыатки. 2. Толщина надсосудистого слоя миометрия в различных отделах ыатки неодинаковая, пооледняя соответствует мощности связки, формирующей данный конкретный отдел. Тйк, надсосудис-тый слой толще в области дна, тела (5 мм), слабее представлен в перешейке матки сзади (2-3 мм), и почти отсутствует в перешейке спереди (I ш): На шейке матки он не выявлен. 3. Мышечные пучки в этом слое расположены упорядочение; в теле, перешейке, области дна поперек, а в облаоти трубных углов матки - косо.

Нами установлено, что в надсооудистом слое миометрия имеет-оя срединная продольная мышечная полоса, которая на передней поверхности матки встречается в 93,6 % случаев, на задней - в 95,7 /2 (рис. I). По своему отроению она весьма вариабельна, но чаще выявляется в слое поверхностно, лучше представлена в задней отеака ыатки. Так, ее ширина опереди равна 0,67*0,04 см, сзади - 0,93*0,05 (р¿0,001); длина спереди - 2,4*0,6 см, сзади - 4,04*0,3 (ра),05).

частота вияшнмв екмшмй пндтшй мышнмай подоен б шминши «т гшимы

РАС1ИА»(НТииЯ « «АМ1Ши£11Й

Ш£ ПН0НП»и»

Рис. I

Срединная продольная мышечная полоса отсутствовала спереди в 6,38 % случаев, сзади - в 4,25 %.

Третий слой миометрия - сосудистый по своей толщине в два раза превосходит надсосудастый. Мышечные пучки этого слоя поре-плетаются друг с другом и с многочисленными радиарными сосудами. Такое строение придает слою особую прочность. Сосудистый слой без резких границ переходит во внутренний - четвертый слой. Направление мышечных пучков в нем преимущественно циркулярное. Показано, что в сосудистом и внутреннем слоях миометрия матки женщины сохраняются элементы двурогости (короткие рога), длина их, измеренная по верхнему краю, равна справа 1,41*0,9 см, слева - 1,37*0,8.

При изучении связочного аппарата матка было установлено, что круглая маточная связка и собственная связка яичника представляют собой преимущественно мышечные, а крестцово-маточные и широкие связки матки - мшечно-соединительнотканные образования. Миоциты в связках сгруппированы в гладкомышечные пучки, расположены вдоль связок, ближе к брюшине. При подсчете соотношения мышечной и соединительной тканей в связках оказалось, что у ребра матки в круглой маточной связке мышечная ткань в 4,8 раза преобладала над соединительной, а в ее середине только в 2,8 раза; в собственной связке яичника - у ребра матки мышечной ткани в 2,5 раза больше соединительной, в то время как у яичникового конца соеданительной ткани в 1,8 раза больше, чал мышечной. Мышечные пучки связок, по мере приближения к краям (ребрам) матки веерообразно расходятся и, не прерываясь, переходят на соответствующие отделы, где являются частью надсосудистого слоя миометрия. Направление мышечных пучков в связках и на матке совпадает. Поверхностные и средние пучки связок по средней линии матки вплетаются в срединную продольную мышечную полосу, а глубокие - в соответствующие отделы сосудистого (третьего) слоя миометрия. Таким образом, связки матки тесно связаны со вторым и третьим слоями миометрия и друг о другом (в срединной продольной мышечной полосе).

Изучение активности энзимов (НАДЕ^» НАДОНд» №) в миоцитах различных отделов надсосудистого слоя миометрия и миоцитах связок матки показало нерезко выраженные колебания (от 0,57*0,01 до 0,77*0,01 условных единиц оптической плотности), что указывает на функциональное назначение связок. В доступной нам литературе связки рассматривались лишь как фиксирующий и подвеии-

ваюций аппарат матка (Горбашова Т.П., 1957; Александров Г.Н., Насекин М.Т., 1963; Кубанова Е.И., 1964; Лысенко А.И., 1968; Рублев B.C., 1974; Арямкина Н.И., 1955).

Такое мнение, на наш взгляд, обусловлено тем, что авторы представляли связки преимущественно как соединительнотканные образования, с небольшим включением гладкомышечных пучков. Появление в овязках мышечной ткани объяснялось "отщеплением" мышечных пучков от матки. Кроме того, связки изучались в отрыве от матки, как самостоятельные образования. Результатом такого фрагментарного подхода явилось отсутствие данных о характере перехода связок на матку. Сведения, представленные по атому вопросу в более ранних работах, очень скудны (КреЗтцер P., 1671; Иванов Н.З., I9II; Самария H.H., 1916).

При лейомиоме матки анатомо-гистологическим исследованием так же, как и в норме, выявлено четыре слоя. Направление мышечных пучков в подсерозном слое продольное, в надсооудистом - поперечное, в том числе и в области трудных углов матки, где с ростом локализующегося здесь узла, ход пучков из косого переходит в поперечный, в сосудистом - сетевидное, во внутреннем -смешанное с преобладанием циркулярного. Характерные особенности каждого олоя миометрия сохранялись. Так, подоерозный слой едва выражен. Надсосудиотый слой у крэев ыатки продолжается в связки. Направление мышечных пучков в нем и связках совпадало. В надсосудистом слое миометрия почти всегда определялась срединная продольная мышечная полоса, расположение ее менялось в зависимости от локализации узла в матке. В случав расположения увла по средней линии срединная продольная мышечная полоса находилась на нем, при ассимегричном росте увла (в правой или левой половине матки) отклонялась в сторону, противоположную его роо-ту. В сооудаотом и внутреннем слоях миометрия отчетливо проступали элементы двурогооти. фсдаа и длина рогов менялась в зависимости от величины и локализации узлов в матке.

Foot узлов в матке приводит к увеличению массы миометрия и размеров матки. Ряд исследователей считает, что увеличение массы миометрия овязаво о его гипертрофией (Морозов В.В., 1980; Савицкий Г.А., и ооавт., 198,0, 1981, 1986). Методом анатомического препарирования установлено, что рост узлов в матке приводит к изменению мышечных пучков каждого слоя миометрия, находящегося над узлом. Они становятся шире, тоньше, располагаются

' •■ 14

рыхло; на выпуклой части узла приобретают пластинчатое строение (в виде листка пергамента). При гистологическом исследовании миометрия вблизи узла выявлен периваокулярный, общий отек, раз-волокнение мышечных пучков, вплоть до изолированного расположения миоцитов, вакуольная дистрофия мышечных клеток, изменение их тинкгориальных свойств, разрыхление и разрастание соединительной ткани. Перечисленные факты приводят к возникновению участков разряжения мышечной ткани над узлом, что больше выражено при больших размерах узлов в слоях,непосредственно прилежащих к узлу. Вдали от узла подобные изменения в миометрии носили очаговый и непостоянный характер.

Полученные данные по отруктуре миометрия и связочного аппарата матки в норме и при лейомиоме использованы наш в клинике для определения топографии узлов в слоях миометрия и для морфологического обоснования техники энуклеации миоматозных узлов - , разработки принципов функциональной хирургии матки при лейомиоме.

При определении топографии миоматозных узлов по отделам матки было установлено, что в области дна они локализовались в Ю,4±1,2 % случаев, тале - 45,7^2,0 %. Наряду о этим довольно часто встретилось расположение узлов в шеечно-перешеечном отделе (19,1-1,8 %) и ивтралигаментарно (24,8*1,7 %). По данным литературы миоматозные узлы в этих отделах располагаются очень редко (Кленицкий Я., 1966, Сидорова И.О., 1985 и др.). Масса узлов, занимающих шеечно-перешеечный отдел матки, достоверно превышает таковую в теле матки. .

Субсерозно миоматозные узлы встретились в 23,15 % случаев, субмукозно - в 2,85 %, интрамурально - в 74,0 %, из них в над-сосудистом слое в 24,09 %, в сосудистом - в 49,9 % (рис. 2). Крупные миоматозные узлы преобладали в сосудистом слое, по сравнению с надсооудистнм. Полученные данные, с одной стороны, указывают на взаимосвязь с сосудами, что согласуется с работами, демонстрирующими, что зачатки активного роста возникают вокруг сосудов (Василевская Л.Н., 1973; Серов В.В. и соавт., 1973), с другой стороны, что для быстрого роста узла необходимо хорошее кроросна<Зжение.

■ С целью сохранения матки и ее функций нами усовершенствована техника энуклеации миоматозных узлов. Принципиально ез~.икки в технике операции являются направление разрезов, отношение к

Рлспщюжте уш в сшлшхи и

лцояеггш

'rll AerA»*»»«*«» t

Pao. 2

избыточной массе миоыетрия, сохранение целостности овязок матки. Так, для удаления миоматозных узлов иа перешейка, тела и области дна матки производила поперечные разрезы. Направление разрезов nja локализации узлов в трубных углах матки зависело от величины опухоли. Если размеры угла меньше 4x5 см, разрезы производили косые, если больше - поперечные. Направление разрезов соответствовало ходу мышечных пучков наиболее развитых слоев миометрия, что отвечает требованиям функциональной хирургии (Литтаан И., 1981). При интралигамонтарно расположенных узлах (в параметраи) поперечный разрез производили в области переднего или заднего листка широкой маточной связки ниже круглой маточной связка или собственной связки яичника. Это зависело от направления роста узла (кпереди или кзади). Э случаях высокорасположенных интралига-ментарных узлов поперечный разрез производила между круглой маточной овязхой и маточной трубой. При таких разрезах связка матки не пересекаются и не травмируются, так как они являются частью надсосудистого олоя миометрия. .

Во время энуклеации не следует иссекать избыточную массу «юые'трия в облаоти нахождения узла, -Над узлом находятся измененные слои миометрия, которые сохраняют овои функциональные звойотва. Последнее подтверждают клинические наблюдения и гисто-симичеокие исследования. Так, во время энуклеации узлов, миомет-?ий над узлом сохранял свои контрактальные свойства, что прояв-адиооь в изменении его толщины и укорочении раны матки. Средняя толщина миометрия в момент разреза над узлом была равна 0,6 сы, 1 после удаления узла - 1,5. Гистохимически в миометрия над Гзлом выявлена активность энзимов (НАД!^, НАД®2» » которая Зыла несколько ниже, чем в неизмененных слоях миометрия.

Иссечение миометрия нарушает принципы функциональной хирургии матки, так как в этом случае иссекается часть мышечной стенда матки, что влечет эа собой неправильное сопоставление мышеч-1ых пучков в слоях миометрия, формирование грубого рубца в об-гасти разреза (Зотов Л.А., 1970), а в отдаленные сроки после шерации приводит к уменьшению размеров матки и недостаточной *й?вктивности ее (Савицкий Г.А. и соавт., 1976; Морозов В.В., :Э80). Отказавшись от иссечения избыточной массы миометрия у iac не возникало необходимости в использовании подсобных материалов для закрытая дефектов раны матки, в отличие от ряда хирур-'ов (Тимошенко Л.В. и соавт., 1980; ¿blïddtO И.И, i960;

Л/,jd. 1980 и др.). При ушивании раны матки соблюдались ¡ледугацие условия: швы накладывались вдоль разреза, правильно :опоставлялись слои миометрия и матки, использовалось минималь-юе количество шовного материала, для чего мы чередовали ряд ! - образных швов с рядом непрерывных.

При сохранении миометрия во время операции маиса к концу 'нуклеации приобретала неправильную форму и имела большие размета. По данным большинства исследователей, в результате иосече-ия миометрия размеры матки к окончанию операции соответствова-и норме или были несколько больше (Александров М.С., 1959; исица Г.П. и соавт., 1980; Ваоильченко Н.П., 1984; Ландеховс-ий Ю.Д., 1988 и др.).

Для хирурга большой трудностью во время операции является оиок мелких интрамуральных узлов. По мнению Я.Кленицкого [966), именно такие узлы быстро приводят к рецидиву заболева-W. Облегчает поиск мелких узлов выявленное нами свойство под-шности наиболее развитых слоев миометрия (надсосудистого к

сосудистому) относительно друг друга, что больше выражено в области перешейка, нижней трети тела матки и ребер, слабо в теле и области дна.

Данная техника операции применена у198 больных лейомиомой матки. Показаниями к операции явились: гиперполименорея, болевой симптом, большие размеры опухоли, независимо от их локализации в слоях и отделах матки, быстрый рост, нарушение функции соседних органов, узловая форма лейомиомы, атипическая локализация узлов - шеечно-перешеечные и интралигамевтарные, вторичные изменения в узлах, бесплодие, возраст женщин до 45 лет. Абсолютными противопоказаниями были: сочетание лейомиомы с предраковыми и раковыми процессами в шейке, теле и придатках; сочетание лейомиомы с эндометриозом; сочетание лейомиомы с гнойными воспалительными процессами в придатках матки; диффузная форма лейомиомы; подозрение на злокачественное перерождение узла. Относительными противопоказаниями были: выраженный спаечный процесс в малом тазу как следствие предыдущих оперативных вмешательств, множественная интрамуральная лейомиома матки (количество узлов превышает 20-25 ), инфицирование узлов, возраст свыше 45 лет.

Единичные показания имелись у 93 пациенток, два-три - у 105. В 15 случаях оперативное вмешательство производилось по поводу кисты яичника, а во время лапаротомии обнаружена лейомиома матки. Исходные данные матки у больных до операции были различными. Однако, применив единую технику операции во всех случаях, уже к концу ее мы имели существенные различия между группами: I - характеризовалась единичными; небольшой длины разрезами матки и незначительным количеством избыточной маосы. миометрия; П - единичными, большой дайны разрезами и значительным количеством избыточной массы миометрия; Ш - множественными, различной длины разрезами матки и неодинаковым количеством избыточной массы миометрия; контрольная - единичными, небольшой длины разрезами матки и отсутствием избыточной массы миоме ария. В дополнительных группах превалировали единичные разрезы различной длина-на матке и неодинаковое количество избыточной массы миометрия. По основным параметрам (размеры матки до операции, количеству узлов) больные 1У, У, У1 групп приближались к П, а УП - находились между-1 и Ш.

Размеры матки к концу операции колебались от 7 до 15 недель беременности и составили доя I группы 6,2±2,1, П - 10,4^0,2,

I - 7,3*0,6, контрольной - 3,8*0,1. В дополнительных группах шзмеры матки были равны: в 1У - 8,9*0,4 неделям беременности, 8,6*0,5, TL - 9,3*0,3, УП - 8,3*0,3. Кровопотеря у женщин : группы соответствовала 187,2*9,1 мл, П - 360,1*32,6, Ш - 427,0 41,9, контрольной - 264,8*21,3 (pK_j<0,001); в дополнительных •руппах: 1У - 366,2*39,5; У - 296,2*33,2; Л ~ 298,4*37,2; И - 297,4*28,7. Средняя кровопотеря после миомэктомии соотав-[яет 517 мл (Вихляева JB.M., 1977), после миомметрэктомии 373,42 •П,3 (гладун Е.В., Дюг В.М., 1986).

Следует отметить, что примененная ваш техника операции юзволила избежать использования различных профилактических »редств для уменьшения кровопотери. Ряд исследователей применя-[и в этих целях наложение турникетов, введение в матку сокращакь ¡их средотв, использовали цианокралатный клей, микролазерную гехнику (Романовская Н.П., Базина З.А., 1974; Белоглазова O.E.,,' 985; 0а ГШ Л Ж. qC , 1985).

Осложнений во время операции не было. По данным литературы 1И0МЗКТ0МИЯ сопровождается различными осложнениями в 4-5 % слу-ювв, такими как кровотечение, травм мочеточника и мочевого пу-1ыря, кишечника (Малина Л.А., 1972; ^om^n-gueib ßt ed, 985). /

Таким образом, несмотря на расширение показаний к энуклеа-[ии миоматозных узлов за счет больших интрамуралышх, шеечно-пе-1вшвечных, интралигаментарных узлов, наличие в узлах вторичных зменений, множестве их, осложнений не.наблюдалось, щювопотеря ыла ниже, равно как и.продолжительность операции по оравнению общепринятой техникой миомэктомии.

Послеоперационный период после энуклеации миоматозных узлов больных I группы протекал более благоприятно, чем в контроль-ой. Это проявилось в меньшей продолжительности- температурной еакции (6,9*0,5 дня в 1-й, 9,8*0,9 - в контрольной), менее выра-енной реакции периферической 1фови, уменьшением "койшо-дней, Ьответственно 13,09*0,3 и I4,9*0,9(pK„j£0,05). У женщин П и Ш зупп послеоперационный период протекал с более продолжительной змпературной реакцией (9,2*0,8 и 12,2*0,9 дней), значительными ¡менениями в показателях периферической крови и увеличением йко-дней (14,0*0,6 и 17,0*1,5). В целом течение послеоперацлон-iro периода у больных П и Ш групп мало отличалось от такового контрольной и после миомэктомии (Стафаава E.H., I97C; Загрэ-

19

бина В.к., Загребш A.C., 1983). В дополнительно выделенных группах течение послеоперационного периода было таким же, как и у больных П группы.

Послеоперационные осложнения после энуклеации миоматозных уалов соотавали 6,57 %, в контрольной груше - 16,7*6,5 %. Количество осложнений между основными группами было одинаковым. Преобладало инфицирование раны передней брюшной стенки. Наряду с ними в одном случае имела место непроходимость кишечника (I группа) и инфарктная пневмония (Ш группа). После миомэктомш, по данным литературы, осложнения наблюдались от 6,14 до 22,67 % (Сырбу П., 1973; Давыдов С.Н., 1972; 1978; Малышев Л.К., 1981; Кузьмина Т.И. и соавт., 1983; Тимофеева Т.И., 1983; Xoeftài- XS, 1970; ^VmlntyHt* Я, d.eg, , 1985).

' Трудоспособнооть после энуклеации миоматозных узлов у обследуемых основной группы восстановилась в 100 % случаев. Достоверно быстрее она наступила у женщин I группы (36,6*1,7 дня), несколько позже у женщин П (44,5*2,5), Ш (52,5*4,9) и контрольной (59,1*4,4 дня) ipynn (pK_j^ 0,001). В дополнительных группах трудоспособность восстановилась спустя 46,5*3,4 дня в 1У; 43,8*2,8 - в У; 43,9*2,2 - в У1; 42,2*2,1 - в УЛ.

В процессе амбулаторного наблюдения за больными установлено, что исчезновение "мышечных образований" и нормализация размеров матки происходит от 2-х месяцев до 2 лет, в среднем дет женщин I группы через 2,4*0,4 месяца, П - 4,7*0,6, III - 4,2*0,6; в дополнительных группах: 1У - 10,1*2,1, У - 7,8*1,3, У1 - 6,4* 1,0, УП - 1,4*0,1. Во время обследования женщин контрольной группы обнаружено, что матка имела нормальные размеры в 65 %, меньше нормы - в 25 %, увеличена - в 10 % случаев. Вместе с тем, данные литературы свидетельствуют, что после миомэктомии размеры матки были нормальными уже ко времени выписки из стационара или в ближайшие 2-3 месяца после операции (Слепых A.C., 1972; Васальченко Н.П., 1984; Белоглазова С.Е., 1985; é}A

1952). Дополнительными методами исследования выявлено, что размеры, форма и структура матки у всех прооперированных больных после энуклеации миоматозных узлов восстановилась. Так, длина волооти матки у женщин I группы равна 7,3*0,2 см; П - 7,6*0,3; Ш - 7,8*0,3, контрольной - 5,6*0,2 (рЕ т^-0,05); в дополнительных группах: 1У - 7,7*0,4 см; У - 7,8*0,4; П ~ 7,4*0,2; УП - 7,3*0,1 см. Различия меэду основными, дополнительными и контрольной группами достоверны. На гистеросальпингограмме по-

юсть матки у женщин основных групп тлела обычные контуры и раз-юры, в то время, как в контрольной она была меньше нормы, наблюдалась зазубренность контуров, что согласуется с данными литературы (Бескровная Н.П., Ярцева Л.Д., 1967; Морозов В.В., [980). Результаты УЗ-нсследсаания показали, что размеры матки в ¡сновных и дополнительных группах (длина, поперечник, ширина) зоответствовали норме, в то время как в контрольной эти размеры Зыли достоверно меньше нормы. Так, размеры матки в контрольной группе были равны 54,1x37,6*44,3 мм; р I группе - 64,9x41,8x53,9; зо П - 70,8x46,0x56,6; в Ш 72,0x41,4x57,4.

Исследования менструальной функции в отдаленные сроки по о-1е энуклеации миоматозных узлов показали, что она нормализова-гаоь в 100 % случаев, в контрольной - в 28,3^5,8 % сохранились ге или иные нарушения. Нарушения в характере менструальной функции после ыиомэктомии наблюдали от 6,6 % до 23 %. Л.В.Адамян, [1985), Н.П.Васильченко (1984), Т.И.Кузьмина и соавт., (1983). 1о мнению Г.А.Савицкого и соавт. (1976), восстановление менструа-хьного цикла зависит от исходных размеров матки. Если операция 1роизводится при величине матки в 18 недель беременности, мен-зтруальная функция восстанавливается в 21 % случаев, а если при [2 неделях - в 78 Анализ репродуктивной функции после оперативного лечения показал> что из 191 обследованных женщин основ-¡ых групп могли иметь беременность 76, что составляет 39,8-!,4 %, в контрольной - 38,3*6,4 % (р> ). Беременность наступила г 53 женщшосновных групп, что составляет 69,7-5,2 % к могущим шеть беременность, в контрольной у II, что составляет 47,8±

% (рк_2^.0,05). Восстановление детородной функции после шомэктомии колеблется от 4,57 до 63 % к могущим беременеть щнщпиам (Кузьмина Т.И., 1983; Ландеховский Ю.Д., 1988; ^¿е У-974; ЗЬМссИлУи ¿. а?, , 1976). Между тем сведения о чао-■оте наступления беременностей после удаления больших ннтраму-альных узлов, при их атипическом расположения в матке, при на-ичии в узлах вторичных изменений, а также после удаления множе-тва узлов представлены единичными наблюдения!ли. Как показали аши исследования на частоту зачатия не оказали влияния размеры злов, ах атипическое расположение в матке, наличие в них вто-ичных изменений, а такяе вскрытие полости матки. Так, после цаления больших ннтрамуральных узлов (П группа) беременность эступила в 68,2 % случаев, из шеечно-перешеечного отдела мат-

21

ка (17 группа) - в 60,0 %, из интралигаментарного (У группа) -в 72,7 %, при наличие в узлах вторичных изменений (У1 группа) -в 64,2 %, при вскрытии полости матки (УП) - в 92,8 %. Более низкий процент зачатий у пациенток Ш группы (53,3 %), можно объяснить возникновением спаечного процесса в брюшной полости после удаления множества узлов. Максимальное количество удаленных узлов, после которых наступила беременность, составило 21, самые большие размеры матки были равны 27 неделям беремен-

аости/ табл.1/. р .

В отличие от данных Л.С.Тамуровой (1981 ),//<%£(1980), считавших, что с возрастом плодовитость резко снижается, мы отметили равномерную частоту наступления беременности во всех возрастных группах до 40 лет. Средний возраст беременных женщин составил 35,6*0,6 лет.

Энуклеация миоматозных узлов оказала положительное влияние на восстановление генеративной функции у больных, ранее страдавших бесплодием, что согласуется с данными других авторов (Василевская Л.Н., 1975; ¿ШпегуЬ И. ей, , хд70. Нс№ ЛИ. 1980; Л ОС> I 1983). Из 53 женщин, у которых

наступила беременность, 39,6 % до операции имела нарушенную генеративную функцию. Чаще всего беременность наступала на первый год после операции (31), реке до трех лет (17) и позднее (5), что позволяет рекомендовать минимальный срок контрацепции 4- 6 месяцев (время нормализации размеров матки).

Немаловажное значение в определении эффективности использованной техники операции имеет состояние рубца на матке (Адамян Л.В., 1985; ,1977; Ае^б^и , Х983;

"С&Ку, ' -£¡7 , 1985) а способность выносить беременность. При благополучном состоянии рубца вышеперечисленные авторы разрешали беременеть спустя 6 месяцев после операции. По данным В.Д. Енюшина. (1980, 1986), преждевременные роды имели место у 4 из 18 родивших и 4 из 13 родоразрешенных путем кесарева сечения. Из 25 женщин, пожелавших вынашивать беременность, нам пришлось прервать ее у одной при сроке 28 недель, в связи с развившейся эклампсией. Остальные женщины доносили беременность до срока и родоразрешены через естественные родовые пути (II). Кесарево сечение произведено в 14 случаях. Показаниями явились возраст первородящих, отягощенный акушерский анамнез, тазовое предаежание, дородовое излитие околоплодных вод. Ни в одном случае признаков несостоятельности рубца на матке обнаружено не

Детородная функция у аенщин после операции энуклеации миоыатозных узлов

Группа

К-во наблг> • дений

Могли иметь беременность

К сЗ со , ?й н О Я >>*=£ ФЗ Ф

СГФ к о эЗ>

Р,хэ\э ИРОД

Беременность наступила

~1Г

КЯ со Р* я & о ш

шг® нйч

о йо > «охэЕ. вяса.

>4

Э а> Вя

Ь Я о а>

5Й< Ф

ад.

р.

Беременность доносили и родора-разрешены

о

ё о РЧ

и

ЕЙ о

Ф И Ф

83 О к

Р(Ш

о я СО ф

о с а> о

о Ко

а___

Беременность прервали

ГГ

дк гаи ЙЯ ов

те! оз.

очЕ

ГЯ О Ев о я

Е-> Ш Я 3 Я ® <Р РЦ а аз шчэ

о

а е*

И о ох5 я го

Беремен-1 ность не наступила

от

о в и р.

со и ао иг

I «

а> о в §

М X я! от

I 99 39 39,4*4,5 30 30,3*4,3

П 54 22 40,7*6,6 15 27,8*6,0

ш 38 15 39,5*7,9 8 21,0*6,6

Всего 1+П+Ш 191 76 39,8*3,4 53 27,7*3,1

Контрольная 60 23 38,3^6,2 рк_1+п+ш> II 18,3*3,2

До-1У по- У лнпуг

то- а Л1г-Л1 ИУО

42 24 42 33

15 И 14 14

35,7*7,3 9 45,8*10,1 8 33,3*7,2 9 42,4 13

21,4*6,3 33,3*9,6 21,1*6,3 39,09

76,9 к—I СО,СИ П 6 '5 19 3 I 15 9 5

68,2 к-П ¿.0,01 8 4 4 7 2 - 5 7 3

53,3 К-Щ > 6 I 5 2 I - I 7 I

69,7± 5,2 25 II 14 28 6 I 21 23 9

48,7* 6,6 5 2 3 6 - - 6 12 7

1МИ 0,05

60,0 72,7 4 4 I I 3 3 5 4 I I 4 3 6 3 2 I

64,2 7 5 2 2 I I 5 I

92,8 7 3 4 6 6 I -

N

было. Вместе о тем во всех случаях во время .энуклеации миомато-зных узлов широко вскрывалась мышца матки, а в 7 - ее полость. Е.Д.Енюшин (1980), Ф.Н.Сабиров и соавт. (1985), Ми WwCd-(1982) считали, что родоразрешение через естественные родовые пути после миомэктомии возможно только при ненарушенном мышечном ложе. Особенностью наблюдаемых нами родов через естественные родовые пути явилаоь их непродолжительность (4-7 часов). Другие исследователи в характере нарушения родовой деятельности на первое место выдвигают олабость схваток (Еюошин В.Д., 1980).

Противники миомэктомии ссылались на высокий процент рецеди-вов.За истекший срок наблюдения рецидивы в основной группе возникли в 6,2 % случаев, а в контрольной - в 10 %. Несколько чаще среди основных групп они отмечены у женщин после удаления множества узлов из матки (Ш группа), что согласуется с данными еС/У-,

М&не, Ж Ул$4Ь,&€б (тг).

Итак, клинические наблюдения показали, что энуклеация мио-матозных узлов, основанная на изученных анатомо-гистологаческах особенностях строения миометрия и связочного аппарата матки, проста, менее травматична, чем миомэктомия, позволяет расширить показания к ней за счет больших иятрамуральных узлов, шеечно-перешеечных и интралигаментарных, при наличии в узлах вторичных изменений. Четкое выполнение рекомендаций по технике операции позволяет избежать осложнений во время операции и снизить послеоперационные; приводит к восстановлению функциональной морфологии матки, о чем свидетельствует нормализация размеров матки и ее функции.

ВЫВОДЫ

I. По анатомо-гистологическому строению в миометрии в норме и при лейомиоме различают четыре слоя. Подсерозный слой наименее развит, имеет продольную ориентацию мышечных пучков; над-сосудастый - преимущественно поперечное направление пучков, достигает в различных отделах матки толщины от I до 5 им. В этом слое выделяется срединная продольная мышечная полоса. Сосудистый слой характеризуется оетевидным переплетением мышечных пучков и обилием сосудов, превышает толщину надсосудистого слоя в два раза; во внутреннем слое мышечные пучки имеют в основном циркулярное направление (поперечное).

2. Связки матки имеют неодинаковый тканевой состав: преиму-

24

вственно мышечными образованиями являются круглая маточная вязка и собственная связка личинка, мышечно-соединительно-канными - широкая и крестцосо-маточная. Различая тканевого остава связок колеблются в сравнительно широких, пределах. Так, круглой маточной связке вблизи'матки мышечной ткани больше, ем соединительной в 4,8 раза, в собственной связке яичника -2,5 раза, в крестцово-ыаточной и широкой эта соотношения поч-л одинаковы.

3. Гладко;,шшечные пучки связок переходят на соответствую-зе отделы матки, где являются составной частью слоев миоматрия,

именно: поверхностные и средние пучки связок становятся частью здсосудистого слоя, а глубокие - сосудистого. Обнаруженные тес-

анатомические и мнкротопографаческнв взаимоотношения слоев •юметрия со связками свидетельствуют о том, что матка вместе > связочным аппаратом представляют единый морфофункциональный ллплекс, что подтверждается также равномерны;,! распределением ¡зилов в надсосудлстом слое шометрия и связках.

4. Подходящие к матке с билатерально расположенных связок отечные пучка по сродней линии продолжаются в продольно ораен-[рованную мышечную полосу. Таким образом, все связки соединяйся в срединной продольной мышечной полосе. Последняя отличает-г вариабельностью строения, но всегда лучше представлена на за-1вй поверхности матки, где она длинее (4,С4 см) и шире (0,93

0 по сравнению с передней (длина - 2,4 см, ширина - 0,67 см)).

5. С развитием в матке лейомаомы в шометрии возникают пе-васкулярный и общий отек, разрыхление и разволокнение мышеч-

>й и соединительной тканей, истончение ПИ, вакуольная дистро-я миоцитов, нарушение тинкториальных свойств. Перечисленные мененпя выражены в слоях миометрия вблизи узла, зависят от зглеров опухоли. Вдали от узла изменения в миометриа носят аговий характер или не обнаруживаются совсем.

6. Изучение топографии миоматозных узлов по отделам матки казало высокую частоту их возникновения в шеечно-перешеечном *еле (19,1 %) и интралигаментарно (24,1 %). В слоях миомет-

I узлы чаще располагались в сосудистом слое (49,91 %), чем в ¡сосудистом (24,09 %). Масса узлов, находящихся в сосудистом >е, достоверно вше, чем в надо о с уд и с том.

7. У больных лейомиоыой матки имеется неблагоприятный пра-(бидццц фон: нарушения менструальной функции, начиная с менар-

хе, нарушения детородной функции, что особенно выражено у пациенток с большими размерами опухоли (П группа) и с множественными узлами (Ш группа); у них кв в два раза чаще встречается отягощенная наследственность.

8. Из всех разновидностей консервативно-пластических операций при лейомиоме матки у женщин репродуктивного возраста максимально щадящей орган является энуклеация миоматозных узлов, при выполнении которой следует учитывать особенности слоистого строения миометрия. Поэтому требованиям функциональной хирургии при энуцгеацпд шшатозных узлов отвечают поперечные разрезы (по ходу мышечных пучков наиболее развитых слоев миометрия), сохранение всего миометрия, целостности связочного аппарата (последний является частью надсосудаотого слоя миометрия), послойное восстановление раны матки с использованием минимального', количества шовного материала (для уменьшения реактивного воспаления) .

9. Особенностью течения послеоперационного периода после энуклеации миоматозных узлов с сохранением всего миометрия и связочного аппарата матки является длительная субфебрильная температура и замедленное восстановление.нормальных размеров матки.

10. В послеоперационном периоде необходимо проведение адекватной инфузионной терапии, неспецифической профилактики тром-бозмболических осложнений. Реабилитационные мероприятия должны начинаться в стационаре и продолжаться в амбулаторных условиях. Реабилитационные мероприятия включают биостимуляторы и физиотерапию. .

11. Энуклеация миоматозных узлов, произведенная о учетом анатомо-гистологического строения миометрия и связочного аппарата матки, привела у воех прооперированных больных к восстановле-ншо нормальных размеров матки в различные сроки, к нормализации менструальной функции через 2-4 месяца после операции. Детородная функция восстановилась почти у 70 % женщин репродуктивного возраста из числа могущих иметь беременность.

12. Анализ отдаленных результатов в различных 1руппах больных лейомиомой после энуклеации миоматозных узлов показал, что па восстановление размеров матки и ее функции не оказывают влияния размеры матки до операции, расположение узлов по отделам матки, наличие в уЗлах вторичных изменений. Основное значение имеет количество удаленных узлов.

13. Беременность после энуклеации миоматозных узлов чаще вступает в первый год после операции (58,5 В овязи о этим еряод контрацепции не должен превышать 4-6 месяцев - время нормализации размеров матки. Беременные требуют тщательного наблю-ения, тан как они угрожаемы по преждевременному прерыванию бе-эменности, дородовому излитшо околоплодных вод, аномалиям родо-эй деятельности. Методы родоразрешения зависят от акушерской муации.

14. Энуклеация миоматоэных узлов не устраняет причину завоевания, а следовательно, не предохраняет от возникновения ре-щива. За период наблюдения (1-7 лет) частота рецидивов соста-ша 6,2 %. Несколько чаще рецидивы имели место после удаления южества узлов, чем после энуклеации единичных.

15. Показания к энуклеации миоматоэных узлов: гяперполимэ-|рея,. болевой симптом, большие размеры опухоли и ее быстрый 'От, нарушение функции соседних органов, узловая форма лейоми-ы, атипическая локализация узлов - шеечно-перешеечная и интра-гаментарная, локализация узлов во всех слоях матки, вторичные менения в узлах, не сопровождающиеся нагноением: бесплодие, зраст до 45 лет. Абсолютные противопоказания к энуклеации ми-атозных узлов: сочетание лейомиомы с предраковыми и раковыми оцессама в шейке, теле и придатках; сочетание лейомимы с гной-т воспалительным процессами в придатках матки, диффузная

рма лейомиомы матки, подозрение на злокачественное перерожде-з узла. Относительные противопоказания к энуклеации мпоматоз-с узлов: выраженный спаечный процесо в брюшной полости от пре-гущих оперативных вмешательств, множественная лейомиома матки шгаество узлов более 25-30), инфицирование узлов, возраст |рше 45 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Пра энуклеации миоматоэных узлов, производимой с учетом истого строения миометрия, рекомендуется соблюдать слэдутацпе нципы: производить на матке поперечные разрезы над наиболее тупающей частью узла; не иссекать миометрай; не рассекать зки матки, в том числе я при интралигаментарном расположении зв; послойное восстановление слоев миометрия, используя при л минимальное количество шовного материала, для чего ряд рерывннх швов чередовать с рядом &~обрэзншс; не применять за

27

время операции сокращающие матку средства, так как их введение повышает тонуо матки, что затрудняет поиск интрамуральных узлов; для наховдения мелких интрамуральных узлов использовать свойство подвижности наиболее развитых слоев миомеария относительно друг друга.

2. Простота техники позволяет рекомендовать энуклеацию мио-матозных узлов, производимой с учетом особенностей строения мио-метрия не только для удаления типически расположенных узлов небольшой величины, но и больших интрамуральных, а также при их атипической локализации. Для уточнения локализации узлов до операции рекомендуется использовать дополнительные диагностические методы исследования (УЗ-исследование, ГСГ, зондирование полости матки, внутриматочная (флебография):

3. Б послеоперационном периоде у больных после энуклеации миоматозных узлов необходимо использовать адекватную инфузион-ную терапию, неспецифическую профилактику тромбоэмболических осложнений. В целях улучшения отдаленных результатов и уменьшения спаечного процесса в брюшной полости рекомендуется проведение 2-3 курсов реабилитационных мероприятий (биостимуляторы, физиотерапия). Гормональная терапия проводится спустя 5-6 месяцев после операции при нарушении функции яичников.

4. Контрацепции после операции не менее 4-6 месяцев (время восстановления нормальных размеров матки).

5. Родоразрешение беременных женщин после перенесенной операции зависит от акушерской ситуации.

6. Несмотря на простоту техники, операцию следует производить в высококвалифицированном стационаре опытным хирургом. Такой подход снизят не только возможные осложнения во время операции, послеоперационные, но и уменьшит частоту рецидивов заболевания.

7. Операция энуклеации миоматозных узлов не устраняет причину заболевания, в связи с чем все женщины после нее требуют диспансеризации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I: Вибромассаж в профилактике воспалительных процессов придатков матки после операции на матке по поводу фибромиомы /Акушерство и гинекология. - 1981. - Ш 4. - С, 42-44 (В соавторстве с А.А.Радионченко, Л.Н.Волковой, И.А.Богемокой и др.).

2. Морфологические особенности круглых маточных связок

'В соавторстве с Т.Н.Пономаревой // Акушерство и гинекология. -

- 1982. - № 8. - С. 46-47.

3. Анатомо-гистологические особенности строения миоматрия шнщины /В соавторстве с В.Ф.Сако // Акушерство и гинекологпя.-

• 1988. - !Ь 2. - С. 49-51.

4. Роль сосудастого фактора в механизме послеродового гоме-зстаза /В соавторстве с А.А.Радиончеяко, А.И.Рыжовым // П-я Все-зоюзная конференция "Поражение сосудистой стенки и гемостаз". -

- Тез. докл. - г. Москва. - 1983. - С. 172-174.

5. .Топохрафоанатомнчаское обоснование операции энуклеации «иоматозных узлов матки /В соавторстве с А.А.Радлояченко, В.П. Золотовой // Акушерство и гинекология. - 1984. - й II. - С. 5556.

6. Течение послеоперационного периода у больных после энук-юации миоматозных узлов / Сб. тр. Современные принщши рекоя-зтруктивно-восотановителыюй хирургии в гинекологии. - Москва. -

- 1984. - С. 80-84.

7. Функциональная морфология собственной связки яичника /В соавторстве с А.И.Рыжовын, А.А.Радионченко, И.В.Суходоло // Бюл-тетень Сибирокого отделения AI.fi СССР. - 1985. - В 6. - С. 11-13.

8. КроЕзносная система матки пр.» некоторых ее физиологических состояниях / В соавторстве с А.И.Рыжовым // Сб. науч.тр. 'Морфология нейротканевых и сосудиото-тканевых отношений. -

• 1985. - С. 44-47.

9. К вопросу о сосудистой системе маточных труб / В соэвтор-зтве о А.И.Рыжовым // Там же. - 1385. - С, 80-82..

10. Внутриоргаиная кровеносная сеть матки во время беремэн-юсти и вне ее / В соавторстве о А,.А.Радионченко и А.И.Рыковым

' Акушерство и Гинекология. - 1985. - й 10. - С. 37-39.

Ц . Реаб:!л:1тация больных лейомиомой матки после операции шуклеации миоматозных узлов // Конференция науч.-практич. "При-юднпе и преформированные факторы в санаторно-курортном лечении шекологячаских больных , г. Белокураха? - г. Новосибирск. -1987. - С. 48-50.

12. Ультразвуковая диагностика матка после операции энукле-ции миоматозных узлов / В соавторстве с А.А.Радионченко // Все-оюзный симпозиум по ультразвку: Тез. докл. - г. Вильнюс. -1387. - С. 29-30.

13. Восстановительное лечение после операции энуклеации миоматозных узлов / В соавторстве о А.А.Радиоячейко, В Л! .Болотовой // Всесоюзная конференция по лазерной терапйи: Тез» докл. -Тбилиси. - 1987.-С.59-60.

14ч. Особенность строения срединной продольной мшмчйой полосы / Кура. морфология, деп. рукопись. - 1987, Л 4, - рэг. Ш 3047-В87 от 29.04.87.

15. К вопросу о состоянии эндометрия при лейомиоме матки

/ В соавт. с А.А.Радионченко // Сб. по гиперпластачвским процво-сам. - Москва, 1987. - С. 69-73.

16. Особенность строения миометрия при лейомиоме матки / В соавторстве с А.А.Радионченко, Т.Г.Камневой // Акушерство и гинекология. - 1988. ~ £ 5. - С. 8-10.

17. К вопросу о двурогости матки // Журн, морфологии. - деп. рукопиоь. - 1988. - 4.-per.fi? 1207-В88 от 12.02.88.

В . Рентгенологический контроль эффективности консерватив- -аых операций при лейомиоме матки / В соавторстве о В.П.Болотовой,(

A.П.Емельянова // Сб. науч.тр. Рентгенорадиологичеокие метода исследования при различных патологических состояниях. - Томск, ! 1988. - С. 74-77.

191 К вопросу патогенеза лейомиомы матки / В соавторстве о

B.П.Болотовой, О.Г.Лшшицкой, Т.Г.Бородулиной // Науч.-практич. конференция: Тез. докл. - Томск, 1988. - С. 57.

20. Хирургическая коррекция аномалий развития матки / Республиканский сб. науч. тр. - Москва, 1988. - С. 73-77.

Ш. функциональная морфология надсосудистого слоя миометрия / В соавторстве с И.В.Суходола // Архив анатомии,, гистологии и эмбриологии. - 1989, № 8. - С. 64-66.

2?.. Строение Сосудистого слоя миометрия / В соавторстве с А.й.Рыжовым // Сб. морфологии сосудистой системы в норме и патологии. - Томск, 1989. - С. 29-31.

23. Репродуктивная функция у женщин после энуклеации миоматозных узлов при лейомиоме матки // ХУ Всесоюзный съезд акушеров-ги-некологом "Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности: Тез. докл.-Махачкала.-1989.-С. 330-331.