Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Функциональная асимметрия нейро-моторного аппарата лица при невропатии лицевого нерва и методы ее коррекции

ГБОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА МИНЗДРАВА

РОССИИ

На правах рукописи

04201364902 САКСОНОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АСИММЕТРИЯ НЕЙРО-МОТОРНОГО АППАРАТА ЛИЦА ПРИ НЕВРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА И МЕТОДЫ ЕЕ

КОРРЕКЦИИ

14.01.11- Нервные болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор О. Р. Орлова.

Москва-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..................................................................................4

ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................10

1.1 Морфофункциональная организация нейро-моторного аппарата лица 10

1.2 Электромиографическое исследование нейро-моторного аппарата лица 14

1.3 Методы воздействия на нейро-моторный аппарат «здоровой» стороны при невропатии лицевого нерва.......................................................................26

1.4 Качество жизни пациентов с невропатией лицевого нерва...............29

ГЛАВА 2. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...............................32

2.1 Объекты исследования................................................................................32

2.2 Методы исследования.................................................................................33

2.2.1. Клинические методы...................................................................................33

2.2.2. Психометрический метод оценки качества жизни пациентов................35

2.2.3. Электромиографические методы обследования......................................36

2.2.4. Методы ботулинотерапии...........................................................................39

2.3 Структура исследования.............................................................................40

2.4 Статистическая обработка полученных данных......................................40

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.................................................42

3.1 Клиническая характеристика пациентов с невропатией лицевого нерва42

3.1.1 Клиническая характеристика пациентов с прозопоплегией (гр. ГТП).....48

3.1.2 Клиническая характеристика пациентов с поздними осложнениями невропатии лицевого нерва (гр. ПО)...................................................................56

3.2 Психометрическая оценка качества жизни пациентов с невропатией лицевого нерва...................................................................................................64

3.3 Электромиографическая характеристика нейро-моторного аппарата лица у пациентов с невропатией лицевого нерва.......................................................67

3.3.1 Результаты поверхностной электромиографии.........................................67

3.3.2 Результаты стимуляционной электромиографии......................................74

3.3.3 Результаты регистрации мигательного рефлекса......................................76

3.4 Результаты ботулинотерапии.....................................................................79

3.4.1 Схемы ботулинотерапии..............................................................................79

3.4.2 Клинические и психометрические результаты ботулинотерапии...........84

3.4.3 Электромиографические результаты ботулинотерапии...........................94

ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ...............................................................................100

ВЫВОДЫ.............................................................................................................122

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.........................................................124

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.......................................125

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БТА ботулотоксин типа А

БЭА биоэлектрическая активность

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ГКС глюкокортикостероиды

ДЕ двигательная единица

КТ компьютерная томография

ММ мимические мышцы

ММУ мосто-мозжечковый угол

MP мигательный рефлекс

МРТ магнитно-резонансная томография

JIH лицевой нерв

HJIH невропатия лицевого нерва

НПВС нестероидные противовоспалительные средства

ОВДП острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия

ОЖ околоушная слюнная железа

ПДДЕ потенциал действия двигательной единицы

РФ ретикулярная формация

ХВДП хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия

ЭМГ электромиография

ЭНМГ электронейромиография

DAS DerrifordAppearanceScale

FDA Food and Drug Administration SAQ SynkinesisAssessment Questionaire

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Невропатия лицевого нерва (НЛН) занимает ведущее место в структуре всех краниальных мононевропатий [23, 37]. Независимо от причины поражения лицевого нерва дебют одностороннего прозопопареза приходится чаще на трудоспособный, социально активный возраст, когда персональная и общественная требовательность к внешнему виду наиболее высока.

Ведущий клинический симптом НЛН - асимметрия лица - следствие нарушенного нейро-моторного баланса обеих половин лица. Большинство исследований направлено на оценку клинического и электромиографического состояния пораженной стороны и сопоставление ее показателей с контралатеральной, «здоровой» стороной [43, 9].

Однако, принимая во внимание специфичность анатомо-физиологических особенностей нейро-моторного аппарата лица [38;34,23, 49], функциональное единство двух половин лица, рассматривать непораженную сторону, как абсолютно интактную, некорректно.

Рядом авторов отмечено, что при легкой степени поражения лицевого нерва поводом для обращения к врачу является учащенное моргание контралатерального глаза [179]. Нередки случаи возникновения блефароспазма после перенесенного паралича Белла [139]. Описан случай возникновения гипертонуса лобной мышцы контралатерально по отношению к пораженной стороне [99].

Понимание особого функционального состояния непораженной половины лица при повреждении лицевого нерва позволит разработать патогенетически обоснованные методы воздействия на нее. Описанные в литературе единичные данные об инъекциях ботулотоксина типа А в мимические мышцы «здоровой» стороны при НЛН нуждаются в нейрофизиологическом обосновании[160,113]. Остается недостаточно изученным состояние нейро-моторного аппарата обеих

6

половин лица при поздних осложнениях НЛН: мимических контрактурах, патологических синкинезиях, миокимиях. Начало эффективного применения БТА для коррекции этих состояний дополнило понимание этих феноменов. Однако, остаются неясными некоторые аспекты, связанные с нейрофизиологическими сдвигами, вызванными ботулотоксином типа А, нуждается в оптимизации тактика проведения ботулинотерапии.

Цель исследования: изучение состояния нейро-моторного аппарата двух половин лица при невропатии лицевого нерва, механизмов вовлечения непораженной стороны в патологический процесс, а также разработка методов воздействия на него ботулиническим токсином типа А.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние нейро-моторного аппарата лица при невропатии лицевого нерва.

2. Оценить роль непораженной стороны в формировании функциональной асимметрии лица при невропатии лицевого нерва и при ее осложнениях.

3. Изучить клинические и нейрофизиологические особенности осложнений невропатии лицевого нерва.

4. Разработать алгоритм воздействия на нейро-моторный аппарат лица ботулиническим токсином типа А и оптимизировать методику его применения у пациентов с невропатией лицевого нерва и ее осложнениями.

Научная новизна исследования

Впервые показано, что к признакам, формирующим мимическую асимметрию при НЛН, относится не только слабость лицевых мышц, иннервируемых пораженным лицевым нервом, но и гипертонус мимических мышц «здоровой» стороны.

Впервые установлены клинические и электромиографические признаки гиперактивности "здоровой" стороны у пациентов с прозопоплегией.

Впервые исследованы клинические и электромиографические эффекты локальных инъекций БТА на моторные и сенсорные проявления постпаралитического синдрома.

Впервые разработаны патогенетически обоснованные схемы воздействия на нейро-моторный аппарат лица в ранний восстановительный период прозопоплегии и на стадии развития постпаралитических осложнений с помощью БТА.

Практическая значимость работы

Определены факторы, влияющие на формирование статической, динамической и функциональной асимметрии лица при невропатии лицевого нерва.

Разработана клиническая и электромиографическая оценка функционального состояния нейро-моторного аппарата «здоровой» стороны при различных поражениях лицевого нерва.

Показана важность выявления функциональной гиперактивности нейро-моторного аппарата «здоровой» стороны для восстановления симметрии лица при невропатии лицевого нерва.

Показана диагностическая ценность электрофизиологических методов исследования (накожная ЭМГ мимических и жевательных мышц, стимуляционная ЭНМГ, оценка компонентов мигательного рефлекса, как в стандартных отведениях, так и с мышц, участвующих в патологических синкинезиях) для определения мишеней последующей ботулинотерапии.

Разработан алгоритм и тактика проведения инъекций ботулотоксина типа А в мимические мышцы в зависимости от клинического паттерна невропатии лицевого нерва.

Предложены схемы восстановления статической и динамической асимметрии лица при невропатии лицевого нерва с помощью ботулотоксина типа

А. Оптимизированы методы коррекции с помощью БТА постпаралитического синдрома: патологических контрактур, синкинезий, миокимий мимических мышц.

Положения, выносимые на защиту

1.При невропатии лицевого нерва в патологический процесс вовлекаются обе половины лица: пораженная с выраженным эфферентным и афферентным дефицитом и контралатеральная «здоровая», характеризующаяся сенсо-моторной гиперактивностью.

2.К признакам, формирующим мимическую асимметрию при НЛН относится не только слабость лицевых мышц, иннервированных пораженным ЛН, но и абсолютный гипертонус мимических мышц «здоровой» стороны.

3.Условием развития постпаралитической контрактуры является грубое поражение лицевого нерва с длительным периодом прозопоплегии и дальнейшим неполным восстановлением его функции. Электромиографическая картина мимической контрактуры характеризуется высоким тоническим напряжением ММ, наличием спонтанной, высокочастотной залповой активности в вовлеченных мышцах, сниженной амплитудой М-ответа.

4. Ботулинотерапия - патогенетически обоснованный метод восстановления статической и динамической симметрии лица, способствующий увеличению двигательной активности ММ пораженной стороны при прозопоплегии; метод коррекции мимических контрактур, патологических синкинезий и миокимий в лице, способствующий уменьшению болевого оро-фациального синдрома.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Морфофункциональная организация нейро-моторного аппарата лица

Изучение нейро-моторного аппарата лица возможно лишь на основе знаний и представлений об анатомической и функциональной организации системы лицевой нерв- мимические мышцы. Уникальность лицевой области обеспечивается особенностями ее структурных элементов. Так, строение мимических мышц отличается от всех остальных скелетных мышц. Мимические мышцы, являясь по происхождению производными мезенхимы второй жаберной дуги, располагаются поверхностно, под кожей. Интересно, что из краниальной мезенхимы развиваются и кардиомиоциты, формирующие переднюю сердечную стенку [112, 140, 183]. Сравнение ММ с миокардом связано не только с их единым происхождением, отмечается и структурное сходство. Мимическая мускулатура представляет собой симпласт, мышечные пучки не разделены друг от друга, не имеют сухожилий, не покрыты фасциями [34, 124].

Однако, глубина залегания ММ различна. Так, некоторые анатомы выделяют 4 мышечных слоя [90]. Самому поверхностному слою соответствует малая скуловая мышца, наиболее глубокому - мышца, поднимающая угол рта, щечная, подбородочная мышцы [97, 158].

Для мышц лица, как правило, характерна лишь одна точка костной фиксации: один конец мышцы прикрепляется к кости, другой конец вплетается в сетчатый слой кожи или слизистую оболочку. Большинство ММ сосредоточены вокруг естественных отверстий на лице [101, 104, 184].

При расслаблении прежняя длина ММ достигается, преимущественно, за счет эластичности кожи, вследствие этого роль антагонистов в лицевой мускулатуре иная, чем в скелетной [34].

Мышечные пучки имеют круговую и радиальную ориентацию. Круговые

мышцы выполняют роль сфинктеров, радиально расположенные - расширителей.

! <

Такое различное взаиморасположение мышечных волокон способствует формированию множества вариантов мимической экспрессии [6].

Важно отметить, что для мимической мускулатуры характерно преобладание волокон II типа, так называемых «быстрых» волокон. В зависимости от процентного содержания волокон I или II типа ММ отличаются друг от друга. Так, быстро сокращающиеся мышцы - мышца гордецов, круговая мышца глаза, скуловые мышцы состоят более чем на 80% из волокон II типа. Это мышцы быстрого реагирования [95, 172]. В щечной мышце, преимущественно принимающей участие в формировании тонуса и каркаса лица, при сохраняющемся преобладании волокон II типа, содержание волокон I типа больше в два раза (40%) [91]. Быстрые фазические движения, свойственные ММ, обеспечиваются благодаря особенностям их двигательных единиц: иннервация большими альфа-мотонейронами, малое содержание мышечных волокон (10-20), высокий порог возбудимости, быстрое утомление [24, 49, 124].

Двигательная иннервация ММ осуществляется лицевым нервом, состоящим из 10 тысяч волокон, две трети из которых представлены моторными волокнами. Оставшаяся треть состоит из чувствительных и вегетативных волокон, принадлежащих тесно связанному с лицевым промежуточному нерву [23, 57, 105].

Непосредственная связь периферии с центром обеспечивается наличием афферентно-эфферентной иннервации рецепторных образований [6]. В скелетной мускулатуре рецепторным аппаратом, выполняющим афферентую функцию в мышце, являются мышечные веретена и сухожильные рецепторы- сухожильные органы Гольджи. Мышечные веретена сигнализируют нервной системе о длине мышцы и о скорости изменения длины мышцы при ее сокращении; сухожильные органы Гольджи информируют о степени напряжения мышцы при ее сокращении [24].

Однако, в мимических мышцах нервно-мышечных веретен и органов Гольджи не обнаружено, что говорит от особых механизмах проприоцептивного контроля [23, 67, 86, 129, 175]. Вероятно, основными источниками афферентной интеграции движений ММ, не имеющей нервно-мышечных веретен, являются сенсорная экстероцептивная система тройничного нерва и собственные волокна ЛН [49].

Роль тройничного нерва в качестве проприоцептивного звена была экспериментально показана Я.Б. Юдельсоном на кроликах. Подопытным животным была выполнена односторонняя стереотаксическая деструкция Гассерова узла, в результате чего отмечалось стойкое снижение тонуса ММ, нарушалась содружественность и симметричность жевательных актов [47].

Взаимосвязь V и VII краниальных нервов обсуждается еще в 1866 г. К. Бернаром, работы которого послужили предпосылкой для выделения особой системы - тригемино-фациальной [49]. Выявлено, что в ходе эмбриогенеза V и VII нервы развиваются из смежных нейромеров, имеют единую сегментарную иннервацию [14]. Более того, некоторые анатомы предполагают, что единое происхождение и близость ядерных аппаратов тройничного и лицевого нерва поспособствовали частичному «обмену» клеточными субъединицами между ядрами, что определяет их частичную взаимозаменяемость [61]. К тому же, анатомическая близость тригеминального комплекса ядер с ядрами ЛН может объяснять зависимость экспрессий лица от возбудимости в системе тройничного нерва [63].

Многочисленные анастомозы дистальных ветвей лицевого и тройничного нервов, рассеянные по всей поверхности лица, неоднократно описывались и изучались как отечественными, так и зарубежными анатомами [14, 49, 63].

Помимо волокон тройничного нерва афферентную интеграцию двигательной активности ММ осуществляют и собственные чувствительные волокна лицевого нерва. Большая часть чувствительных волокон ЛН проходит через барабанную

•S''

струну и большой каменистый нерв. Часть чувствительных волокон отходит с главными двигательными ветвями лицевого нерва и обеспечивает болевую чувствительность в глубине лица. Были обнаружены связи между лицевым нервом и вестибулярным, языкоглоточным, блуждающим, добавочным, подъязычным и затылочным нервами [65].

Ядро ЛН, располагающееся в ретикулярной формации каудалыюй части покрышки моста, образовано основными четырьмя клеточными субгруппами. Некоторые авторы выделяют пять и даже шесть отдельно расположенных клеточных скоплений внутри ядра. Однако, несмотря на наличие различных схем соматотопической организации ядра, суть остается единой: мотонейроны, иннервирующие ММ нижней трети лица, располагаются в латеральной (вентральной) части ядра, мотонейроны, аксоны которых направляются к верхним мышцам лица, лежат в дорсальной части, мотонейроны, иннервирующие платизму и задне-ушные мышцы, находятся в средней части ядра [5]. Парасимпатическая часть, представленная секреторными волокнами, берет свое начало из нервных клеток верхнего слюноотделительного ядра