Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Функциональная активность макрофагальной системы у больных гистоцитозами

на правах рукописи

РГБ од

1 л п т

.,! Ч 5 !'■ - -

Лукина Елена Алексеевна

Функциональная активность макрофагальной системы у больных гистиоцитозами

I

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

I

Москва -1995

Работа выполнена в Гематологическом научном центре. Российской Академии медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Р.А.Мокеева, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ профессор Г.А.Франк

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.С.Фрейдлин, доктор медицинских наук, профессор А.Е.Вермель,

доктор медицинских наук, профессор А. К.Голенков.

Ведущее научное учреждение - Онкологический научный центр РАМН

Защита состоится " "_ 1995 г. в _ час.

на заседании диссертационного совета Д 001.45.01 в Гематологическом научном центре РАМН (125167 Москва. Новозыковский проезд, 4-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ Р.-

Автореферат разослан _ 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат биологических наук В.Д.Реук

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. За последние 10-15 лет достигнут значительный прогресс в изучении биологии моноцитов и макрофагов, составляющих в рамках кроветворной системы уникальную I клеточную линию - систему мононуклеарных фагоцитов (Van Furth R. et al.. 1972) или макрофагальную систему (Воробьев А.И., ' Бриллиант М. Д., 1983, 1985). Результаты экспериментальных исследований показали, что клетки макрофагальной системы (СМФ) играют важную роль в поддержании гомеостаза; реализация специфических функций макрофагов тесно связана с процессами клеточной активации, синтеза и секреции цитокинов, свободно-радикальных форм кислорода (Kapp Я.,1978; Маянский Д.И., 1981, 1991; Фрейдлин И.С., 1984; Foucar К. and Foucar Е., 1990). Изучение на экспериментальных моделях биологических особенностей активированных макрофагов и множественных биологических эффектов их секреторных продуктов, в том числе центральных ме-I диаторов воспаления и иммунного ответа - интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей, способствовали.прояснению патофизиологических механизмов развития лихорадки, ДВС-синдрома, остеоли-тических поражений, образования гранулем (Van Furth R. et ab, 1979; Groopman J.E. and Golde D.W.,1981; Dlnarello C.A., 1991). Однако, в практике клинической гематологии новые дан'-ные, касающиеся биологии СМФ. до настоящего времени широкого применения не нашли, так как оценка функциональной активности тканевых и органных макрофагов является технически трудноразрешимой проблемой. В соответствии с этим, диагностика и тактика лечения заболеваний, в основе которых лежит реактивная или опухолевая пролиферация моноцитов/макрофагов (гистиоцитозы), I определяется почти исключительно морфологической характеристикой пролиферирующих клеток.

Морфологическая диагностика гистиоцитозов характеризуется большими трудностями, которые связаны с биологическими особенностями макрофагов (низкое процентное содержание в органах и тканях, морфологическая и функциональная гетерогенность, вариабельность морфологии под влиянием активации) и отсутствием \ иммунологических или молекулярных методов для распознавания реактивных и опухолевых пролифераций моноцитов/макрофагов (Воробьев А.И., Бриллиант. М.Д.. 1983, 1985; Benezra J.М.,1993; Cllne М.J., 1994; Foucar К, and Foucar Е., 1990; JaffeE.S..

1988). Соответственно, дифференциальная диагностика опухолевых и реактивных гистиоцитозов, основанная на признаках морфологической атипии пролиферирующих моноцитов/макрофагов, представляет серьезную клиническую проблему и требует разработки дополнительных дифференциально-диагностических критериев.

Анализ современной литературы показывает, что основная масса исследований направлена на изучение иммунных и регуля-торных функций моноцитов/макрофагов in vitro, тогда как клиническому изучению роли дисфункции СМФ в развитии иммунодефицит-ных и неясных цитопенических синдромом, в развитии и клиническом течении аутоиммунных и неопластических заболеваний уделяется недостаточно внимания. Данное обстоятельство связано с отсутствием в настоящее время тестов для клинической оценки функциональной активности и полноценности СМФ. В соответствии с этим, разработка комплекса информативных, технически доступных в клинической практике тестов для характеристики функционального состояния СМФ является актуальной научно-практической проблемой.

Цель исследования: разработка оптимальных подходов в диагностике и лечении гистиоцитозов взрослых на основе анализа клинико-морфологической картины заболевания и оценки функциональной активности СМФ.

Задачи исследования.

1. Охарактеризовать клиническую и морфологическую картину заболеваний СМФ, в основе которых лежит реактивная (гистиоци-тоз из клеток Лангерганса) или опухолевая (злокачественный гистиоцитоз, хронические моноцитарные лейкозы) пролиферация моноцитов/макрофагов. Дать сравнительную характеристику основных клинических и морфологических показателей у больных с реактивными пролиферациями моноцитов/макрофагов на фоне аутоиммунных, инфекционных и неопластических заболеваний.

2. Изучить основные цитохимические и иммунологические параметры моноцитов крови у больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами.

3. Изучить сывороточные показатели, тесно связанные с функциональной активностью моноцитов/макрофагов (параметры метаболизма железа, уровни лизоцима, общего интерферона, циркулирующих иммунных комплексов, антиоксидантного потенциала) и

I дать сравнительную характеристику этих показателей у больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами.

4. Проанализировать связь основных клинических и гематологических симптомов гистиоцитозов с исследованными сывороточными показателями, отражающими функциональную активность СМФ.

5. Разработать и предложить комплекс тестов для оценки функциональной активности СМФ и диагностики ее дисфункций.

6. Дать клиническую оценку современных методов лечения гистиоцитозов.

Научная новизна. Установлено, что оценка функциональной активности СМФ представляет ценную новую информацию для дифференциальной диагностики гистиоцитозов и разработки патогенети-I чески обоснованных программ их лечения.

Идентифицированы различия цитохимических и иммунофеноти-пических признаков моноцитов крови у больных злокачественным гистиоцитозом, хроническими моноцитарным и миеломоноцитарным лейкозами.

Установлена достоверная связь показателей метаболизма железа, ЦИК, лизоцима, общего интерферона и антиоксидантного потенциала сыворотки крови с основными клиническими и гематолог гическими характеристиками больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами. 5

Выявлены достоверные различия показателей сывороточного ферритина у больных злокачественным гистиоцитозом и гистиоци-I тозом из клеток Лангерганса.

Установлена взаимосвязь между нарушениями в метаболизме железа и низким антиоксидантным потенциалом сыворотки крови, с одной стороны, и развитием цитопений в периферической крови больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами - с другой.

Выявлена достоверная связь между повышением уровня ЦИК и развитием анемии у больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами.

Показана зависимость концентрации сывороточного лизоцима от количественного содержания моноцитов в периферической крови больных с гистиоцитозами.

На основе современных представлений о неопухолевой приро-• де заболевания и изученных показателей функциональной активности СМФ разработан метод лечения больных гистиоцитозом из

клеток Лангерганса альфа-интерфероном и плазмаферезом.

Научно-практическая ценность.' Охарактеризована клиническая и морфологическая картина редких у взрослых заболеваний: гистиоцитоз из клеток Лангерганса, злокачественный гистиоци-тоз. Сформулирована концепция синдрома реактивного гистиоцито-за на фоне инфекционных, аутоагрессивных и опухолевых заболеваний, клиническая картина которого может симулировать злокачественный гистиоцитоз.

Показана ценность морфологического и цитохимического анализа моноцитов лейкоконцентрата венозной крови для дифференциальной диагностики опухолевых и реактивных гистиоцитозов.

Установлена информативность сывороточных показателей метаболизма железа, общего интерферона и антиоксидантного потенциала для дифференциальной диагностики гистиоцитоза из клеток Лангерганса и злокачественного гистиоцитоза.

Охарактеризованы лабораторные критерии синдрома перераспределительного дефицита железа.

Подтверждена информативность определения уровня лизоцима в сыворотке крови и моче для диагностики хронических моноци-тарного и миеломоноцитарного лейкозов.

Показана целесообразность включения методов экстракорпорального очищения крови в программы лечебных мероприятий у больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами.

Обоснованы показания к лечебному и профилактическому назначению фармакопрепаратов с антиоксидантной активностью больным с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами.

Внедрение. Разработан и внедрен с 1990г. в клиническую практику Гематологического научного центра (ГНЦ) и гематологических отделений Московской клинической больницы имени С.П.Боткина протокол исследования больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами, включающий изучение морфологических и основных цитохимических характеристик моноцитов лейкоконцентрата венозной крови, сывороточных параметров метаболизма железа, лизоцима, общего интерферона, ЦИК и антиоксидантного потенциала.

Разработан и внедрен в практику эффективный протокол лечения больных гистиоцитозом из клеток Лангерганса, включающий повторные курсы альфа-интерферона в сочетании с плазмаферезом

\

и профилактическим приемом витаминов-антиоксидантов.

Разработан и внедрен в практику комплекс клинических и лабораторных тестов для оценки функциональной активности СМФ и диагностики ее дисфункций.

Настоящее исследование является фрагментом научно-техни- ' ческой программы ГКНТ 0.69.05. "Разработать и внедрить государственные мероприятия по эффективной профилактике, лечению и снижению заболеваемости депрессиями кроветворения, лейкозами человека, сельскохозяйственных животных и птиц" и ее конкретного задания 0.69.05.04.01ДЗ "Разработать новые методы терапии больных гемобластозами и гемодепрессиями, выдать рекомендации по совершенствованию программ их лечения". Тема диссертационного исследования одобрена Проблемной комиссией ГНЦ "Опухоли системы крови и неопухолевые заболевания белой крови, гемодеп-рессии, трансплантация костного мозга, гемоцитология".

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены: на II Международном симпозиуме "Реабилитация иммунной системы", Цхалтубо 1990 г.; на Всесоюзной конференции "Современные аспекты применения интерферонов и других иммуномодуляторов":, Москва 1990 г.; на III Всесоюзном съезде гематологов и транс; фузиологов, г.Киров, 1991 г.; на 3-ей Республиканской конфе-. ренции "Научно-практические аспекты сохранения здоровья лю-1 дей", г.Гомель, 1992 г.; на X научной конференции "Восстанови-' тельные и компенсаторные процессы при лучевых поражениях", г.Санкт-Петербург, 1992 г.; на Российском научном симпозиуме "Экологические факторы и кроветворение", г.Москва, 1992г.; на Московском научном обществе гематологов и трансфузиологов (1990 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них 21 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 277 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения. 6 глав, включая обзор литературы, заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 330 источников литературы (90 отечественных и 240 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 53 таблицами и 12 рисунками. Работа выполнена в отделении, лимфопролиферативных заболеваний (зав. профессор P.A.Мокеева), в отделении химиотерапии лейкозов и

патологии эритрона (зав.доктор мед.наук Н.Д.Хорошко). в пато-логоанатомическом отделении (зав. профессор Г.А.Франк), в лабораториях: гемоцитологии (зав. профессор Г.И.Козинец), бактериологии (зав.профессор Т. В.Голосова), иммунологии (зав.профессор Т.И.Булычева), биостатистики (зав. канд.мед.наук С. М.Куликов); в отделении экстракорпоральных методов очищения крови (зав.профессор Н.Н.Калинин) ГНЦ; в гематологических отделениях Московской клинической больницы им.С.П.Боткина (зав.отд. В.Г.Маркарян, зав.отд. А.М.Алисова, зав. отд.В.Ф.Городничева); на кафедре лабораторной диагностики Российской Академии последипломного образования (зав.профессор В.В.Долгов). За коллегиальную помощь и содействие в проведении работы выражаем искреннюю благодарность сотрудникам перечисленных отделений и лабораторий: к. м.н. С. А.Луговской, к. б. н. А.А.Левиной, к. б.н. М.М.Цибульской, к.м.н. И.Б.Казанской, к.м.н. Г.Л.Ермаковой, к. м.н. О.А.Дягилевой, к. м.н. Г.Ю. Митереву, к. б.н. Р.С.Самойловой, Е.Р.Масловой, М.М.Петрову, С.П.Логинову.

Положения, выдвигаемые на защиту

1) Оценка функциональной активности СМФ у больных с опухолевыми (злокачественный гистиоцитоз, хронический моноцитар-ный лейкоз, хронический миеломоноцитарный лейкоз) и реактивными (гистиоцитоз из клеток Лангерганса, болезнь Гоше, моноци-тарно-макрофагальные реакции на фоне инфекционных, аутоагрес-сивных и опухолевых заболеваний) гистиоцитозами на основе изучения структурно-функциональных параметров моноцитов крови и сывороточных показателей метаболизма железа, ЦИК. лизоцима, общего интерферона и антиоксидантного потенциала представляет ценную новую информацию для дифференциальной диагностики гистиоцитозов и разработки патогенетически обоснованных программ их лечения.

2) Сывороточные показатели метаболизма железа, лизоцима, общего интерферона, ЦИК и антиоксидантного потенциала имеют достоверную связь с основными клиническими и гематологическими характеристиками больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами. -что свидетельствует о патогенетической обусловленности указанных показателей и служит предпосылкой для их практического использования с целью оценки функциональной активности СМФ.

\

3) Цитопении в периферической крови больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами имеют достоверную связь с нарушениями в метаболизме железа, снижением антиоксидантного потенциала сыворотки крови и повышением уровня ЦИК.

4) Протокол лечения больных гистиоцитозом из клеток Лан-герганса, разработанный на основе современных представлений о

1 реактивной природе заболевания и изученных показателей функциональной активности СМФ, включающий повторные курсы альфа-интерферона в сочетании с плазмаферезом и фармакопрепаратами, направленными на коррекцию метаболических нарушений, вызванных гиперактивностью СМФ, обладает высокой эффективностью и позво-• ляет избежать осложнений, связанных с применением цитостати-ческой химиотерапии у больных с предполагаемым иммунным дефектом.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ.РАБОТЫ

Методы и материал исследований.

1 В настоящую работу вошли результаты исследований 134

больных с гистиоцитозами. которые лечились и наблюдались нами за период с 1984 по 1994 год. Клинические исследования включая-ли стандартные методы диагностики и оценки степени распростра-* ненности заболевания, включая пункцию и трепанобиопсию костного мозга, биопсию пораженных органов. Морфологическая диагностика гистиоцитозов основывалась на общепринятых критериях (Воробьев А. И., Бриллиант М.Д. 1983, 1985; Byrne G.E., Rappaport Н. 1973; Turner R.R. et äl., 1984; Histiocyte Society Writing Group 1987; Jaffe E.S. 1988; Foucar K. and Foucar E. 1990) и проводилась в лабораториях патанатомии и гемоцитологии ГНЦ, а также на кафедре лабораторной диагностики Академии последип-

1 ломного образования (АПО) РАМН совместно с профессором Г.А. Франком, к. м.н. И. Б. Капланской, к.м.н. С. А. Луговской, к.м.н. О.А.Дягилевой. Принимая во внимание тот факт, что терминология и классификация заболеваний СМФ находятся в стадии обсуждения, мы использовали наиболее употребительные термины и патофизиологическую классификацию (Groopman J.E. и Golde D.W.. 1981). согласно которой гистиоцитозы разделены на опухолевые и реактивные. Группу опухолевых пролиферации составили 44 больных с

хроническими моноцитарными лейкозами и 22 больных злокачественным гистиоцитозом. Группу реактивных - 32 больных с гистио-цитозом из клеток Лангерганса, 2 больных с гистиоцитозом накопления (болезнь Гоше) и 84 больных с реактивными пролифера-циями моноцитов/макрофагов на фоне инфекционных, аутоагрессив-ных и опухолевых заболеваний (табл.1).

Таблица 1

Состав исследованных больных

1 | Диагноз i 1 Число 1 больных i IКлеточный 1 субстрат i 1 1 1 Характер 1 1 пролиферации | 1 ]

|Хронические моно- и ми-1еломоноцитарный лейкозы 1 44 1 1 1 Мн I 1 1 1 1 1 опухолевая? | 1 |

I Злокачественный гистио-1цитоз 1 22 i 1 Мф* 1 I 1 опухолевая 1 1 1 1 |

|Гистиоцитоз из клеток 1Лангерганса I 32 _ ' i 1 Мф** 1 1 1 1 1 реактивная 1 1 1 1 |

1Гистиоцитоз накопления 1(болезнь Гоше) 1 2 1 I Мф* 1 1 1 реактивная 1 1 1 1 |

1 Реактивные гистиоцито-|зы на фоне инфекционных, аутоиммунных и 1 опухолевых заболеваний 1 84 1 1 Мн/Мф 1 1 1 1 1 1 1 реактивная | 1 1 1 1 1 1 1 1

Мн - моноцит, Мф* - антигенперерабатывающий макрофаг, Мф** - антигенпредставляющий макрофаг

Для характеристики функционального состояния СМФ у больных с гистиоцитозами исследовали структурно-функциональные параметры' моноцитов крови, и сывороточные показатели, отражающие функциональную, в том числе секреторную, активность клеток СМФ, а именно: показатели обмена железа, ЦИК, лизоцима, общего интерферона и антиоксидантного потенциала. Все исследования

проводили до начала цитостатической и/или иммуномодулирующей терапии и, как правило, до.установления окончательного диагноза. В исследования не включали лиц с островоспалительными процессами.

Для проведения морфологических и цитохимических исследо- -ваний моноцитов у больных с нормальным и низким количеством лейкоцитов в периферической крови использовали лейкоконцентрат венозной крови, который получали методом седиментации с применением 2% раствора этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) в качестве антикоагулянта. В качестве функциональных параметров моноцитов общепринятыми цитохимическими методами определяли активность кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы с субстратом альфа-нафтилацетат и фторидом натрия в качестве ингибитора реакции ( Хейхоу Ф.Г.Дж., Кваглино Д., 1983;). Цитологические и цитохимические исследования моноцитов лейкоконцентра-та проводили на кафедре лабораторной диагностики АПО РАМН совместно с к.м.н. С.А.Луговской.

Для изучения иммунологического профиля циркулирующих моноцитов применяли иммунофлюоресцентный метод с использованием моноклональных антител к дифференцировочным антигенам CD111J, CDllc, CD14, CD36. Исследования проводили на мононуклеараХ' выделенных из венозной крови на градиенте плотности фиколД ла-гипака (1,077) и иммобилизированных на стеклах с пленкой из-полилизина. Результаты реакции оценивали на клеточном цитофлю-ориметре EPICS-C (Coulter). Исследования проводили в лаборатории иммунологии ГНЦ совместно с к.м.н. Г.Ю.Митеревым и к.б.н. Р.С.Самойловой.

Железо и общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС) крови определяли колориметрическим методом с применением стандартных наборов фирмы Lachema. Ферритин сыворотки определяли иммунорадиометрическим методом с применением стандартных наборов ИРМО-ферритин. Трансферрин и церулоплазмин сыворотки крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре с применением моноспецифических антисывороток (Левина А. А. и соавт.,1984).

Уровень ЦИК определяли методом селективной седиментации больших молекул в 3, 5% растворе полиэтиленгликоля ( Константинова Н. А., 1986; Насонов Ê.А., 1986).

Для характеристики антиоксидантного потенциала сыворотки крови использовали три показателя: антиокислительную активность сыворотки, уровень церулоплазмина и коэффициент, отражающий соотношение уровней церулоплазмина и трансферрина сыворотки. Антиокислительную активность (АОА) определяли по способности исследуемой сыворотки противостоять действию окислителей и скорости накопления конечного продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида - в реакции с тио-барбитуровой кислотой (Владимирский Ю.А. и соавт.,1991).

Исследования метаболизма железа, ЦИК и АОА сыворотки крови проводили в лаборатории патологии эритрона ГНЦ совместно с к.б.н. А.А.Левиной и к.б.н. М.М.Цибульской.

Концентрацию лизоцима в сыворотке крови и в моче определяли по оптической плотности исследуемой жидкости с использованием прибора ФЭК-56М и калибровочных таблиц (Бухарин О.В. и Васильев Н.Н.,1974).

Интерфероновую активность сыворотки крови (общий интерферон) определяли фотонефелометрическим методом, основанным на изменении оптической плотности мясопептонного бульона при росте интерферончувствительного шт&мма стафилококка N56 с добавлением и без добавления исследуемой сыворотки (Ермакова Г.Л., 1981).

Исследования лизоцима и общего интерферона проводили в лаборатории бактериологии ГНЦ совместно с к.м.н. Г.Л.Ермаковой.

При оценке результатов проведенных биохимических исследований сыворотки крови (показатели метаболизма железа, ЦИК, АОА) в качестве контроля использовали соответствующие показатели группы практически здоровых лиц (101 человек) в возрасте от 15 до 69 лет, которым исследование гемограммы и указанных биохимических параметров было проведено в порядке диспансеризации.

Статистический анализ полученных данных проводился на основе пакета статистических программ SAS (Statistical Anallslng System),в лаборатории биостатистики ГНЦ совместно с Е.Р.Масло-вой.

Результаты исследований и их обсуждение

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Группу гистиоцитоза из клеток Лангерганса (прежний термин

- и -

- гистиоцитоз-Х) составили 32 больных в возрасте от 15 до 61 года. В настоящее время гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГЛ) рассматривается как неопухолевое заболевание, в основе которого лежит иммунный дефект, приводящий к реактивной пролиферации специфического подтипа антигенпредставляющих макрофагов (клеток Лангерганса) внутри нормальных органов и тканей, что, в свою очередь, приводит к нарушению структуры и функции пораженных органов (Histiocyte Society Writing Group, 1987,1989).

Диагноз ГЛ устанавливали на основании результатов гистологических исследований биоптатов пораженных тканей и комплексной оценки клинической и рентгенологической картины заболевания. Морфологический диагноз базировался на выявлении в очагах поражений популяции макрофагов без признаков атипии с внешними характеристиками клеток Лангерганса (ПерсинаИ.С. 1985).

Клиническая симптоматика ГЛ характеризовалась значительной вариабельностью и целиком определялась локализацией очагов поражений; 24 больных имели прогностически неблагоприятные варианты ГЛ (Gadner Н. и соавт.,1987), протекавшие с поражение^ внутренних органов и мягких тканей; 16 больных - признаки дис7 функций пораженных органов. Основную часть в последней группё, составили больные с двусторонним диффузным поражением легких и> нарушением легочной вентиляции I-III степени. Отличительными' клиническими особенностями больных ГЛ явились нормальные гематологические показатели и отсутствие лихорадки даже при значительной степени распространенности патологического процесса в органах и тканях (табл. 2).' При исследовании рутинных биохимических показателей крови и коагулограммы у 23% больных выявили гиперпротеинемию, у 82% - положительные паракоагуляционные тесты и/или гиперфибриногенемию.

При исследовании состояния метаболизма железа у больных ГЛ выявили преимущественно нормальные показатели сывороточного железа (18*7,1 мкг/л) и трансферрина (2.6±0,3 г/л), нормальные или умеренно повышенные показатели ОЖСС (76±19,8 мкм/л) и фер-ритина (медиана=150 мкг/л) (табл. 3, 4). Уровень ЦИК был повышенным у 55% больных (216*149,0 усл.ед.)(табл. 5); уровень сывороточного лизоцима - -нормальным или сниженным (19 ±. 6,9 мкг/л, норма= 24,5±0,5). Показатели общего интерферона были

нормальными у 69%, умеренно повышенными - у 31% больных. Ретроспективный анализ клинических данных пациентов с повышенным уровнем интерферона показал, что почти все из них имели поражение легких. Сопоставление показателей интерферона у больных , ГЛ с поражением и без поражения легких позволило выявить статистически достоверные различия (33,2*17,3% и 9,7±12,9%, р < 0,0025; норма =0-31%). Антиоксидантный потенциал сыворотки крови был высоким или нормальным у 80% больных ГЛ (А0А= 2,04+0,6 усл.ед., церулоплазмин=0,51±0,1 г/л)(табл. 6-8).

Сведения о методах и результатах лечения ГЛ, имеющиеся в литературе, касаются в основном детского варианта заболевания. Известно, что частичные ремиссии относительно легко получить в ответ на различные виды цитостатической терапии, однако, полные длительные ремиссии достигаются редко, а риск ранних (аплазия костного мозга, инфекции) и поздних (вторичные злокачественные опухоли) осложнений достаточно велик ( Nezelof С. и , соавт.,1979; Greenberger I.S. и соавт.,1981; McLelland J. и Broadbent V., 1989). При разработке тактики лечения взрослых больных ГЛ мы руководствовались современными представлениями о неопухолевой природе заболевания и новыми данными, касающимися структуры и функций СМФ, этапов развития гранулематозного процесса, влияния различных фармакопрепаратов на функциональную активность макрофагов. Применение кортикостероидов для лечения ГЛ наиболее целесообразно в начальных стадиях гранулемы - в период инфильтрации очагов поражений клетками Лангерганса. тогда как назначение кортикостероидов в поздних, фиброз-но-склеротических стадиях гранулемы может нарушать репаратив-ные процессы и препятствовать полному восстановлению структуры , поврежденных тканей (Фрейдлин И.С.,1984; Маянский Д.И.,1991; Soler .и соавт.,1992). Тот факт, что взрослые больные ГЛ из-за малосимптомности заболевания или трудностей в постановке правильного диагноза поступали под наше наблюдение спустя 6 и более месяцев от появления первых достоверных симптомов болезни, давал основание предполагать у них поздние стадии гранулемы, которые,в ряде случаев подтвердили результаты гистологических исследований. В соответствии с вышеизложенным мы отказались от применения у наших больных преднизолона и использовали фарма-копрепараты альфа-интерферона (альфа-ИФН). Теоретическим обос-

нованием целесообразности лечения альфа-ИФН больных ГЛ послужили экспериментальные данные, показавшие стимулирующее влияние данного цитокина на функциональную активность макрофагов, участие его в регуляции моноцитопоэза и цитотоксический эффект в отношении инфицированных вирусами клеток (Беклемишев Н. Д., 1988; Василенко Р. Н. и соавт., 1989; Фрейдлин И.С., 1984; Агепгапа-Зе1(1е(1оз Е. и соавт., 1985).

Лечение фармакопрепаратами альфа-ИФН - реафероном, лей-кинфероном и цитофероном - провели 13 больным ГЛ, из них 9 - в сочетании с плазмаферез'ом. показаниями к которому служили ги-перпротеинемия, гиперфибриногенемия и высокий уровень ЦИК. С целью профилактики дефицита потребления естественных антиокси-дантов назначали внутрь витамин Е по 200-400 мг ежедневно и аскорбиновую кислоту по 0,5 г ежедневно в течение 1 месяца, далее по 10 дней ежемесячно в сочетании с регулярным профилактическим приемом поливитаминов. Сравнительный анализ выживаемости больных, получивших лечение альфа-ИФН, и 13 других больных. сопоставимых по степени распространенности процесса, получавших в прошлом традиционное лечение преднизолоном или ци-тостатическими химиопрепаратами, показал клиническую эффектив'-ность препаратов альфа-ИФН : 5-летняя выживаемость первой группы составила 100%. второй - 80%. В качестве дополнительно^ положительной характеристики следует отметить хорошую перено--симость реаферона и лейкинферона. отсутствие депрессивного влияния на гемопоэз.

Злокачественный гистиоцитоз

Группу злокачественного гистиоцитоза (ЗГ). в основе которого лежит пролиферация макрофагов с"выраженными признаками цитологической атипии, составили 22 больных (возраст от 15 до 76 лет), из которых 19 (86%) умерли при явлениях прогрессиро-вания заболевания в течение 0,5-9 месяцев от момента диагностики. Основанием для диагноза ЗГ считали инфильтрацию клетками с морфологическими и цитохимическими характеристиками атипичных макрофагов в биоптатах пораженных тканей в сочетании с клинической картиной системного злокачественного процесса, характеризующегося диффузным поражением внутренних органов.

Наиболее постоянными клиническими симптомами ЗГ были высокая интермиттирующая лихорадка (86%), умеренная гепатомега-

лия (77%) и 2-3 ростковая цитопения в периферической крови (73%). Селезенка была увеличена, как правило незначительно, у 45% больных. Частым проявлением заболевания было поражение костей (41%), которое в ряде случаев протекало субклинически.

Таблица 2

Сравнительная характеристика клинико-гематологических показателей у больных с разными формами гистиоцитозов

1 1 Диагноз 1 1 |ХМоЛ/ХММоЛ| 1 ЗГ | 1 1 1 РГ 1 1 1 ГЛ 1

1 Симптомы/показатели Процент больных

1 Лихорадка 1 1 1 11/46 | 1 86 | 1 73 | 11.5 1

1 Гепатомегалия I 72/77 | 77 | 64 I 19 I

1 Спленомегалия 1 67/65 | 45 | 53 | 11.5 1

1 Поражение костей 1 0/4 I 1 | 41 | 1 12 I 1 46 I

1 Кровь: 1 1 1 1 1 1 1 1

1 гемогл.<120 г/л I 56/73 | 100 | 61 I 11,5 I

1 тромбоциты I 28/42 ' | 54,5 | 25 | 0 1

1 <100 X 109/л 1 1 1 1

1 лейкоциты 1 5,5/16 | 64 | 19 | 0 1

1 <3,0 х 109/л 1 1 1 | 1 1 1 1

1 Миелограмма: 1 1 1 ! 1 1 1 1

1 клеточность > Н 1 92/76 | 74 | 75 | 100 1

1 эритробласты > Н 1 31/36 | 68 | 68 | 86 I

1 мегакариоциты > Н 1 I 69/48 | I 1 42 | 1 80 | 86 1 1

Н - норма.

Глубокая цитопения в крови не соответствовала показателям миелограммы. выявившим активную пролиферацию гранулоцитарного и эритроидного ростков костного мозга у 74% и 68% больных соответственно. У 8 (42%) больных ЗГ в миелограмме обнаружили атипичные макрофаги, содержание которых варьировало от 12 до 58%. У 10 (67%) больных диффузная инфильтрация атипичными мак-| рофагами имела место в трепанатах подвздошной кости. Морфоло-

\

гические характеристики атипичных клеток варьировали от блас-топодобных до крупных, активно фагоцитирующих и гигантских многоядерных клеточных элементов (I - III типы в соответствии с упрощенной классификацией Manoharan). Цитохимически атипичные клетки демонстрировали высокую активность кислой фосфатазы и альфа-нафтилацетатэстеразы, полностью или частично ингибиру-емой фторидом натрия. В терминальном периоде заболевания у 5 (23%) больных ЗГ наблюдали появление патологических клеточных элементов в крови, что на уровне лабораторной диагностики (без учета исходной клинико-гематологической картины и результатов морфологических исследований пораженных тканей) симулировало картину острого лейкоза или лейкемизации лимфосаркомы.

При анализе биохимических показателей сыворотки крови следует отметить диагностическое значение небольшого повышения трансаминаз, которое у 4 из 5 больных с данным нарушением предшествовало развитию печеночной недостаточности. Характерным биохимическим признаком был выраженный острофазный ответ в виде повышения альфа2-фракции глобулинов при нормальном или сниженном уровне общего белка сыворотки. При исследовании по\-казателей свертывающей системы крови у 45% из 11 больных выя-г вили гиперфибриногенемию и положительные паракоагуляционны^ тесты. 1

Характерными особенностями метаболизма железа у больных ЗГ были гиперферритинемия (медиана= 5500 мкг/л) при отсутствии перегрузки организма железом (нормальные уровни сывороточного железа= 23 ± 11.6 мкм/л и 0ЖСС= 69 ± 22,9 мкм/л) и гипотранс-ферринемия (2.2 ±0,6 г/л)" Уровень ЦИК был повышенным у 58% больных (283 ± 236,8); уровень сывороточного лизоцима - сниженным у 71% больных ( 18 ± 12,7 мкг/л). Общий интерферон сыворотки был повышенным у 85% больных, из них почти у половины его показатели превышали 60% (норма = 0 - 31%), что определило высокое значение среднего (48 + 16,7%). Антиоксидантный потенциал сыворотки у всех больных ЗГ был сниженным или нормальным (А0А=1,4 ±0,6 усл.ед.; церулоплазмин= 0,51 ± 0,15 г/л).

Основным методом лечения больных ЗГ служила полихимиотерапия по схемам SH0P и SH0P+MTX. Медиана выживаемости больных составила 4 месяца от начала цитостатической терапии и 7 месяцев от появления первых достйверных симптомов заболевания, что

I

- 16 -

согласуется с данными, приведенными в литературе, и в значительной мере определяется трудностями в постановке диагноза (Brugleres и соавт. 1988; Esuml N.H соавт. 1986; Sonneveld Р. и соавт. 1990). По нашим наблюдениям, период времени от появления лихорадки до развития клинико-гематологической декомпенсации больных ЗГ (глубокая анемия, геморрагический синдром, печеночная недостаточность) составил от 2 до 6 месяцев и практически равнялся диагностическому периоду. Можно надеяться, что своевременная диагностика ЗГ будет способствовать раннему началу цитостатической терапии и достижению лучших клинических ре-I зультатов.

Хронические моноцитарный и миеломоноштарный лейкозы

Биология хронических моноцитарных лейкозов является предметом значительных разногласий. Принимая во внимание тот факт, что на современном этапе не существует объективных методов разграничения опухолевых и реактивных пролиферации моноцитов/макрофагов, данные заболевания, характеризующиеся накоплением в крови клеток с морфологическими и функциональными признаками зрелых моноцитов, могут быть отнесены к опухолевым про-лиферациям СМФ лишь предположительно (Bennett J.M. и соавт. ,1982; Van Furth R. и van Zwet Th.L..1983).

Группу хронических моноцитарных лейкозов составили 44 I больных, из них 73% были в возрасте старше 60 лет. Критерием диагностики служил абсолютный моноцитоз (> 1,0 х 109/л) в периферической крови при отсутствии значительной бластемии (<5%) .и бластоза в костном мозге (<20%) (Bennett J.M. и соавт. ,1982). Для дифференциальной диагностики хронического мо-ноцитарного ( ХМоЛ) и хронического миеломоноцитарного (ХММоЛ) лейкозов использовали условные критерии, основанные на данных литературы (Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. ,1985; Яворковский Л.И.,1987): при отсутствии значительного лейкоцитоза, бластов и миелоцитов в крови устанавливали диагноз ХМоЛ, при наличии указанных признаков - диагноз ХММоЛ.

Общий клинический статус больных моноцитарными лейкозами варьировал от I до III степени по шкале ВОЗ и целиком определялся наличием и степенью выраженности анемии и/или тромбоци-топении. а также наличием и степенью компенсации хронических заболеваний, свойственных лицам пожилого возраста. Больные

\

ХМоЛ и ХММоЛ не имели принципиальных различий по клинико-гем'а-тологическим параметрам (табл.2), однако, в целом группа ХММоЛ объединяла больных с более тяжелым клиническим статусом (лихорадка, экстрамедуллярные поражения, глубокая анемия). При исследовании миелограммы у больных обеих групп получены схожие результаты: усиление гранулоцитопоэза (у 61% и 54% больных), высокий моноцитоз (у 38% и.41%), угнетение эритропоэза (у 69% и 64%). Аналогичные данные получены при гистологическом исследовании биоптатов костного мозга: гиперплазия, преимущественно за счет усиления гранулоцитопоэза (у 100% больных), инфильтрация моноцитами и/или моноцитоидными клетками (у 67% и 58%).

При анализе биохимических показателей сыворотки крови у 43% и 22% больных ХМоЛ и ХММоЛ, соответственно, выявили ги-перпротеинемию; у 54% и 38% - поликлональную гипергаммаглобу-линемию. При исследовании свертывающей системы крови у 46-50% больных обнаружили гиперфибриногенемию и/или положительные па-ракоагуляционные тесты.

У больных ХМоЛ грубые нарушения в метаболизме железа отсутствовали: показатели сывороточного железа были нормальными у 73% (22 ± 11,0 мкм/л). ферритина - у 60% (медиана= 271 мкг/л), трансферрина - у 57% (2,5±0,3 г/л) больных, что прибт-лижалось к частоте соответствующих показателей у лиц контроль-^ ной группы. Показатели обмена железа у больных ХММоЛ имели существенные отличия: уровень сывороточного железа был повышенным у 45% больных и в среднем составил 31 ± 19.1 мкм/л. Уровень ферритина был повышенным у 91% больных в том числе у 45% - свыше 1000 мкг/л и у 14% - свыше 3000 мкг/л (медиана= 1219 мкг/л). 7 из 10 больных ХММоЛ с гиперферремией на предыдущих этапах получали заместительную гемотрансфузионную терапию в различном объеме, перерыв после последней гемотрансфузии у всех составил не менее 1 месяца. Показатели трансферрина у большинства больных ХММоЛ были нормальными (2,6 + 0,15 г/л). Характерной особенностью метаболизма железа у больных ХММоЛ и ХМоЛ явился высокий уровень ОЖСС, не соответствовавший повышенному или нормальному содержанию железа в сыворотке.

Показатели ЦИК были повышенными у 50% больных ХМоЛ и у 75% больных ХММоЛ и в^среднем составили 233 ± 158 и 305 ± 214 усл.ед.. соответственно." '

Таблица 3 Показатели метаболизма железа

Группа больных СЖ мкм/л М+ш / Медиана ОЖСС МКМ/Л М±п\ / Медиана НТЖ % М±ш / Медиана

ХМоЛ (п = 15) 22±11,0 22 71±21,1 73 33,5±20 30

ХММоЛ (л = 22) 31+19.1* 27,5 72±22,1 67,5 45±28 37

ЗГ (п = 14) 23±11,6 19,5 69±22.9 70 35*22 26

РГ (п = 80) 18+ 9.9 17 74±22. 2 72.5 27±17 22.5

ГЛ (п = 24) 18+ 7.1 19 76±19,8 70.5 25±12 23,5

Контроль (п = 99) 16,5+7,1 15 63,5i3,9 64 26ill 24

* - данный показатель статистически достоверно превышает показатели больных РГ (р<0,005), ГЛ (р<0,002) и контрольной группы (р<0,001).

Таблица 4

Показатели сывороточного ферритина (мкг/л)

Группа больных М 25% Q1 Медиана 75% Q3 Пределы значений

ХМоЛ (п = 15) 424 75 271 740 22-1500

ХММоЛ (п = 22) 1809 700 1219 2586 77-7000

ЗГ (п = 14) 4380* 1500 5500* 6500 90-9000

РГ (п = 81) 1756 380 950 2600 10-8800

ГЛ (п = 24) 414 60 150 386 9-4600

Контроль (п =101) 140 31 71 160 1-1896

* - данное значение статистически достоверно превышает показатели больных РГ (р<0,002), ГЛ (р<0,0001) и контрольной группы (р<0,0001).

Таблица' 5

Показатели циркулирующих иммунных комплексов (усл.ед.)

Группа больных М ± ш 25% <11 Медиана 75% 03 Пределы значений

ХМоЛ (п = 14) 233±157,5 110 152 350 80-543

ХММоЛ (п = 20) 305±214;3 157 220 410 100-840

ЗГ (п = 14) 283±236,8 95 240 400 65-852

РГ (п = 78) 352±264,4 250 285 430 40-1700

ГЛ (П = 26) 216±149,0 120 150 270 70-600

Контроль (п =101) 141± 70.1 90 110 185 10-390

Таблица 6

Показатели антиоксидантной активности'сыворотки крови (ед.)

Группа больных М ± ш 25% 01 Медиана 75% йЗ Пределы значений •

ХМоЛ (п = 5) 1.1±0, 5 0.7 1,0 1.1 0, 6-2,0

ХММоЛ (п = И) 1.2+0.5 0,9 1.0 1.6 0,6-2,0

ЗГ (11 = 7) 1, 4±0, 6 0,7 1.5 1.9 0,6-2,0

РГ (п = 44) 1,6+0,8 1.1 1.4 2,0 0,4-2,0

ГЛ (п = 20) 2,04±0,6 1,6 1,95 2,35 1,0-3,4

Контроль* 1.8+0,-2 нд нд нд 1,6-2.0

* - данный показатель у лиц контрольной группы не исследовали; приведены нормальные значения.

Таблица 7 Показатели церулоплазмина (г/л)

Группа больных М ± Ш 25% 01 Медиана 75% 0.3 Пределы значений

ХМоЛ (п = 14) 0,43+0.14 0,35 0,37 0,5 0,2-0, 7

ХММоЛ (п = 21) 0,44±0,12 0.4 0,5 0.5 0,2-0,65

ЗГ (п = 14) 0. 5110.15 0.4 0,5 0,55 0.3-0,85

РГ (п = 70) 0.48+0,14 0.4 0.5 0.6 0.1-0,8

ГЛ (11 = 26) 0,51+0.1 0.5 0,5 0,55 0,3-0.7

Контроль (п = 34) 0,48±0,09 0,45 0,5 0,55 0,25-0,65

Таблица 8

Показатели трансферрина сыворотки (г/л)

Группа больных М ± П) 25% <11 Медиана 75% аз Пределы значений

ХМоЛ (п = 14) 2,5±0, 3 2.4 2,55 2,6 1.95-3,0

ХММоЛ (п = 21) 2,6±0,15 2.55 2,6 2,6 2,3 -2,95

ЗГ (п = 14) 2, 2±0,6* 2.0 2,3* 2,6 1.3 -3,0

РГ (п - 71) 2.5±0.3 2.5 2,6 2,75 1,3 -3.0

ГЛ (п = 24) 2, 6±0.3 2,4 2,6 2,85 1,9 -3,2

Контроль (п = 99) 2,57±0.15 2,5 2,6 2,65 2.0 -2,9

* - данное значение статистически достоверно ниже показателей больных РГ (р<0,05) и контрольной группы (р<0.02).

/

Уровень лизоцима в сыворотке крови был повышенным у 53% больных ХМоЛ и у 62.5% больных ХММоЛ (40 ±4.1 мкг/л и 48 ± 65,4 мкг/л. соответственно). Лизоцимурия встречалась с равной частотой в обеих группах (69 и 68%), медианы показателей составили 229 мкг/л (норма= 0) у больных ХМоЛ и 370 мкг/л у больных ХММоЛ; у последних несколько чаще обнаруживали сверхвысокий уровень лизоцима в моче (> 1000 мкг/л). Определенный кли-• нический интерес представляет тот факт, что лизоцимурию зарегистрировали как у больных с повышенным, так и с нормальным и сниженным уровнями лизоцима в крови, что может быть связано с особенностями экскреции данного низкомолекулярного протеина.

Общий интерферон сыворотки был незначительно или умеренно повышенным у 50% больных ХМоЛ и в среднем составил 26 ± 16,0%, что находится в пределах нормальных значений. У больных ХММоЛ уровень интерферона был повышенным в 55% случаев; преобладали высокие показатели, что определило повышенное значение среднего (33 + 23,0%). Антиоксидантный потенциал сыворотки крови был крайне низким в обеих группах больных: АОА = 1,1 + 0,5 и 1,2 л 0,5 усл.ед.; церулоплазмин= 0,43 ± 0,14 и 0,44 ± 0,12 г/л, сор 1 ответственно.

Оптимальная тактика лечения хронических моноцитарных лей4, козов не разработана. Общим принципом является "невмешательств во" у больных с удовлетворительными самочувствием и гематоло-' гическими показателями (Воробьев А.И., Бриллиант М.Д.. 1985; Яворковский Л.И. ,1987; Гепаих Р. и соавт.,1987). В соответствии с вышеизложенным, при назначении цитостатической химиотерапии больным ХМоЛ и ХММоЛ мы руководствовались следующими принципами:

- цитостатическое лечение начинали в случаях гиперлейкоцитоза (> 40-50 х' 109/л) с высоким абсолютным моноцитозом и/или глубокой анемии и тромбоцитопении; при развитии выражен-

1 ной гепато- и спленомегалии и/или других экстрамедуллярных поражений (кожи, костей, мягких тканей);

- использовали отечественный цитостатический препарат спиробромин в виде монохимиотерапии или в комбинации с низкими дозами антрациклинов.

Теоретическим обоснованием применения спиробромина послужил установленный в эксперименте факт, что цитотоксический эф-

фект препарата не связан с угнетением пролиферации костномозговых элементов, а обусловлен иными, возможно, мембранными механизмами гибели клеток (Таран Н.И. и соавт., 1983), так как одной из причин резистентности к химиотерапии неопластических пролиферации моноцитов/макрофагов может являться низкий проли-феративный потенциал опухолевых клеток, характерный для их нормальных аналогов в физиологических условиях (Van Furth R. и van Zvfet Th.L., 1983). Сравнительный анализ выживаемости 10 больных (2 XMoJl и 8 ХММоЛ), получавших лечение спиробромином (медиана выживаемости = 12месяцев), и 15 больных (6 ХМоЛ и 9 ХММоЛ), получавших на предыдущих этапах лечение 6-меркаптопу-рином, миелосаном или короткими курсами преднизолона (медиана выживаемости = 8 месяцев), дает основание полагать, что применение спиробромина позволяет избежать ранних цитотоксических осложнений и, соответственно, имеет определенные клинические перспективы.

Синдром реактивного гистиоцитоза

Важную в дифференциально-диагностическом плане группу составили 84 больных, у которых пролиферация моноцитов/макрофагов являлась вторичным феноменом в ответ на стимулирующее воздействие факторов, участвующих в патогенезе аутоагрессив-ных, инфекционных или опухолевых заболеваний. В роли факторов, стимулирующих функциональную активность моноцитов/макрофагов, могут выступать антигены микроорганизмов и продукты эндогенного происхождения: лимфокины, ЦИК, аутоантигены, некоторые метаболиты (Кузник Б.И. и совт. 1989; Фрейдлин И. С. 1984; Albert А. 1992). Активация моноцитов/макрофагов под воздействием указанных факторов сопровождается синтезом и секрецией интерлей-кина-1, фактора некроза опухолей и других цитокинов. биологические эффекты которых обусловливают каскад иммунопатологических реакций, в том числе развитие лихорадки, синтез белков острой фазы, усиление моноцитопоэза в костном мозге и увеличение числа зрелых макрофагов в органах и тканях, прежде всего в печени и селезенке ( Маянский Д.И. 1991; Фрейдлин И.С. 1984; Albert А,. 1992). Соответственно, условными критериями синдрома реактивного гистиоцитоза (РГ) в настоящей работе считали наличие двух и более следующих признаков:

а) лихорадка, резистентная к антибактериальной терапии, в

\

течение месяца и более;

б) увеличение печени и/или селезенки, зарегистрированные при объективном или инструментальном (УЗИ, сцинтиграфия) исследованиях;

в) относительный и/или абсолютный моноцитоз в крови пре- -ходящего характера;

г) повышение содержания моноцитов О 5%) и/или макрофагов (>3%) в миелограмме;

д) наличие морфологических признаков активации (фагоцитоз) и пролиферации макрофагов в гистологических препаратах костного мозга и/или диагностических биоптатов.

Основную массу в группе РГ составили больные с неясной лихорадкой и клинико-гематологическими нарушениями, подозрительными на развитие гемобластоза (увеличение печени и/или селезенки, цитопения в крови).' В результате дальнейшего обследования, включавшего по показаниям бактериологические и серологические исследования крови и других биологических жидкостей с целью выявления инфекционных агентов; иммунологические исследования для обнаружения аутоантител к субклеточным структурам; пункцию и трепанобиопсию костного мозга (у 41 и 28 больных соответственно); биопсию пораженных органов (у 45); эксплоратив-\ ную лапаротомию со спленэктомией (у 5). всем больным с синдро-^ мом РГ были установлены диагнозы инфекционных, аутоагрессивных' и опухолевых заболеваний, приведенные в таблице 9.

Помимо указанных больных, в группу РГ включили 2 больных (15 и 49 лет) с гистиоцитозом накопления (болезнь Гоше) на том основании, что патогенез основных клинических проявлений данного заболевания связан с усиленной пролиферацией клеток СМФ и накоплением зрелых макрофагов в местах "физиологического дома" (печени, селезенке, костном мозге, костях скелета). Факторами, стимулирующими компенсаторную гиперплазию СМФ, являются неути-лизированные липиды, накапливающиеся в цитоплазме макрофагов в силу генетического дефекта их ферментных систем (Воробьев А.И., Бриллиант М.Д., 1985; Groopman J.E. and Golde D.W.,1981). Диагноз болезни Гоше в обоих случаях был установлен на основании результатов исследования миелограммы (7-10% клеток Гоше).

Клинические симптомы РГ напоминают злокачественный гисти-оцитоз (табл.2): лихорадка .(.73%), умеренное увеличение печени

(64%) й/или селезенки (53,5%). анемия без признаков гемолиза (61%). Двух-трех ростковую цитопению в крови имели 16% больных, наиболее часто - больные с ревматическими заболеваниями и злокачественными опухолями. При исследовании миелограммы у 75% больных с синдромом РГ выявили нормальное или повышенное содержание кариоцитов, у 80% - нормальное или повышенное содержание эритробластов.

При исследовании рутинных биохимических показателей крови у 23% больных с синдромом РГ выявили гиперпротеинемию, которая у 2 больных с аутоагрессивными процессами достигала 102-105 г/л. Острофазный ответ в виде повышения альфа2-фракции глобулинов (49%) и гипергаммаглобулинемия встречались примерно с равной частотой (49% и 45%, соответственно). При анализе свертывающей системы крови у 16 (80%) из 20 исследованных больных выявили положительные паракоагуляционные тесты и гиперфибрино-генемию, достигавшую 6,0-8,8 г/л (при норме 2,0-4,0 г/л).

Характерными особенностями метаболизма железа у 86% больных с синдромом РГ явились нормальный или сниженный уровень сывороточного железа (18 ± 9.9 мкм/л) в сочетании с умеренно или значительно повышенным феррйтином (медиана= 950 мкг/л). ОЖСС была нормальной или повышенной у 84% больных (74 ± 22,2 мкм/л). Показатели трансферрина соответствовали нормальным у 51%, у остальных больных повышенные и сниженные значения встречались с равной частотой. У И (14%) больных с синдромом РГ содержание железа в сыворотке было повышенным до 30-45 мкм/л без предшествующих гемотрансфузий и сочеталось с нормальным уровнем ферритина и сниженным трансферрином. Практический интерес представляет тот факт, что 6 из указанных больных имели инфекционные процессы ( 2 - вирусные, 4 - гранулема-тозные процессы невыясненной этиологии). Отличительными особенностями обмена железа у больных с болезнью Гоше были гипер-ферритинемия (5800 и 5200 мкг/л), гипотрансферринемия и нормальный уровень сывороточного железа, что весьма напоминало показатели больных злокачественным гистиоцитозом.

Уровень ЦИК был повышенным у 84% больных с синдромом РГ. преобладали значительно повышенные показатели ( 352 1 264 усл.ед). в том числе у 2 больных с болезнью Гоше. Показатели сывороточного лизоцима варьировали от умеренно повышенных до

сниженных ( 23 ± 12,1 мкг/л). Столь же разнообразными были по-1 казатели общего интерферона (32,5 ¿ 24,9%) и антиоксидантного потенциала сыворотки крови ( А0А= 1,6 ± 0,8 усл.ед.; церулоп-лазмин= 0.48 ± 0,14 г/л). У 2 больных с болезнью Гоше показатели лизоцима были повышенными до 50-51 мкг/л; показатели интерферона и церулоплазмина - нормальными, уровень АОА - низким.

Таким образом, мы провели подробный анализ клинической и гематологической картины заболевания у группы больных с опухолевыми (злокачественный гистиоцитоз, хронические моноцитарный и миеломоноцитарный лейкозы) и реактивными (гистиоцитоз из клеток Лангерганса, болезнь Гоше, синдром реактивного гистио-цитоза) пролиферациями моноцитов/макрофагов, . которые вызывают 1 наибольшие дифференциально-диагностические трудности' в практике клинической гематологии! Результаты проведенного анализа (табл. 2) свидетельствуют об отсутствии абсолютно специфичных симптомов опухолевых и реактивных гистйоцитозов. Вместе с тем частота основных клининических (лихорадка, гепато- и спленоме-галия, поражение костей) и гематологических (анемия, тромбоци-топения, лейкопения, угнетение эритро- и тромбоцитопоэза) проявлений у больных с разными формами гистиоцитозов существенн^ различается, что послужило в дальнейшем предпосылками для изу-| чения взаимосвязи между основными клиническими и гематологи-' ческими симптомами гистиоцитозов. с одной стороны, и показателями функциональной активности СМФ, с другой.

i

Морфо-функциональная характеристика моноцитов крови

Для проведения морфологических и цитохимических исследований в большинстве случаев использовали лейкоконцентрат венозной крови, в котором содержание моноцитов, как правило, значительно превышало их количество в гемограмме периферической крови, что позволило провести полноценный морфологический и цитохимический анализ циркулирующих клеток СМФ у больных с глубокой лейкопенией. Так. у 3 из 6 больных злокачественным гистиоцитозом с нормальным клеточным составом лейкограммы периферической крови в лейкоконцентрате обнаружили атипичные клетки с морфологическими и цитохимическими параметрами незрелых макрофагов. Важной структурно-функциональной характеристи-

кой циркулирующих моноцитов считали наличие признаков гемофа-гоцитоза. Моноциты с явлениями гемофагоцитоза в лейкоконцент-рате наблюдали у 5 (24%) из 21 исследованных больных с синдромом реактивного гистиоцитоза, тогда как у 31 исследованных больных с опухолевыми гистиоцитозами моноцитов с признаками , гемофагоцитоза в крови не обнаружили.

Изучение иммунофенотипического профиля моноцитов крови включало определение дифференцировочных антигенов CD14, CD36, CDllb и CDllc. Антиген CD14 присутствует почти на 100% моноцитов и антигенперерабатывающих макрофагов. Экспериментальное изучение природы СД14 показало, что данный антиген функционирует как рецептор для комплекса липополисахаридов и кодируется в длинном плече 5-й хромосомы, в непосредственной близости от генов, кодирующих факторы роста (ГМ-КСФ. ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-9) и рецепторы для факторов роста гемопоэтических клеток (Goyert S.M. и соавт..1988; Hansen P.B. и соавт..1993; Wright S.D. и соавт.1990). Связывание антигеном СД14 комплекса липополисаха-, ридов вызывает активацию моноцитов/макрофагов и включение синтеза фактора некроза опухолей, что дает основание ряду авторов рассматривать данный антиген как рецептор для фактора роста клеток СМФ (Landmann R. и соавт.,1991). Биологическая роль антигенов CD36 изучена значительно меньше; предполагается их активное участие в процессах распознавания клеток и в межклеточных контактах (Foucar К. и Foucar Е.,1990). Антигены CDIIb и CDllc функционирует как рецепторы для СЗ- и С4-компонентов комплемента и играют важную роль в процессах иммунной адгезии и иммунного фагоцитоза. Повышение экспрессии поверхностных антигенов CD14, CDIIb, CDllc наблюдается в процессе нормальной дифференцировки моноцитов в макрофаги, а также при активации I моноцитов/макрофагов и ассоциируется с высокой фагоцитарной активностью данных клеток (Landmann R. и соавт.,1991; Wright S.D. и соавт.1990).

В соответствии с изученным иммунофенотипическим профилем циркулирующих моноцитов больные с опухолевыми гистиоцитозами составили 3 подгруппы:

I (4 больных ХМоЛ) - с "незрелым" иммунофенотипом моноцитов (CD14+CDllb-CDllc-CD36+), характеризующимся низкой плотностью или отсутствием поверхностных рецепторов для СЗ,

С4-компонентов комплемента, что в ряду нормальных клеток СМФ свойственно предшественникам моноцитов; (Andreesen R. и со-авт., 1986; Foucar К. and Foucar Е., 1990; Hogg N. and Horton M.A.,1987; Ziegler-Heltbrock H.W.L.. 1991):

II (4 больных ХМоЛ + 5 больных ХММоЛ) - со "зрелым" фенотипом (CD14+CD1lb+CDllc+CD36+), соответствующим иммунофенотипу нормальных моноцитов;

III (3 больных ХММоЛ + 3 больных ЗГ) - с "активированным" фенотипом (CD14-CD1lb+CDllc+CD36+/-), характеризующимся низкой плотностью или утратой антигенов CD14 в сочетании с высокой плотностью CDllb и CDllc, что по данным экспериментальных исследований наблюдается при стимуляции нормальных моноцитов/макрофагов цитокинами активированных Т-лимфоцитов: гамма-ИФН и ИЛ-4 (Landmann R. и соавт.,1991).

Указанные результаты иммунофенотипических исследований согласуются с данными цитохимического анализа, который показал отчетливое нарастание активности кислой фосфатазы циркулирующих моноцитов в ряду: ХМоЛ -> ХММоЛ -> злокачественный гистио-цитоз (СЦК= 0,85 ±0,2; 1,3 ± 0,2; 1,85 ± 0,2, соответственно? норма= 1,28*0,06). Активность альфа-нафтилацетатэстеразы моноцитов была высокой у всех больных с опухолевыми пролиферациямц СМФ (СЦК= 2,3±0,2; 2,7-tO, 1; 2,4 ± 0.3; норма= 1,6±0,04); xa-i рактерной цитохимической особенностью моноцитов у 26% больных ХММоЛ и у 44% больных злокачественным гистиоцитозом явилась полная или частичная резистентность альфа-нафтилацетатэстеразы к ингибирующему действию фторида натрия. У больных с реактивными гистиоцитозами цитохимические показатели моноцитов крови характеризовались значительной вариабельностью, особенно активность кислой фосфатазы (0,12-2,84).

Альфа-нафтилацетатэстераза, подавляющаяся фторидом натрия, является линейно-специфичным ферментом моноцитов/макрофагов. Биологическая роль неспецифических эстераз окончательно не установлена; предполагается, что данные ферменты являются частью детоксицирующих систем моноцитов/макрофагов (Cohn P.D. \ и соавт. ,1987; Patel D. и соавт.1993). Наиболее высокая активность альфа-нафтилацетатэстеразы свойственна моноцитам; в зрелых макрофагах активность фермента значительно варьирует и за-. частую не подавляется фторидом натрия. Кислая фосфатаза явля-

ется общепринятым цитохимическим маркером лизосом. Высокая активность кислой фосфатазы соответствует большому количеству

, лизосом в клетке и может отражать уровень ее дифференцировки и/или функциональной активности. В ряду клеток СМФ наиболее высокая активность кислой фосфатазы регистрируется в зрелых антигенперерабатывающих макрофагах (Серов В.В., Шехтер А.Б. ,1981; Фрейдлин И.С.,1984; Moss D.W. 1992). С позиций физиологии СМФ, выявленные цитохимические и иммунологические особенности моноцитов больных ХММоЛ и больных злокачественным гистиоцитозом могут отражать активацию нормальных моноцитов или присутствие в циркуляции клеток с более высоким уровнем дифференцировки (незрелые макрофаги?) или, в качестве альтернативы. - особенности метаболизма моноцитов опухолевой популяции.

I Корреляционный анализ сывороточных показателей

функциональной активности СМФ Сравнительный анализ сывороточных показателей, использованных для оценки функциональной активности СМФ, позволил выделить некоторые характерные черты у больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами. Taft, у больных злокачественным гистиоцитозом выявили сверхвысокое содержание сывороточного ферритина. что соответствует данным, приведенным в зарубежной литературе ( Esumi N. и соавт., 1988; Okano М. и соавт., 1989). В клинической практике уровень сывороточного ферритина (СФ) принято рассматривать как показатель запасов железа в организме. так как значительное снижение СФ наблюдается при железоде-

I фицитных состояниях; закономерное повышение - при первичных и вторичных гемохроматозах (Петров В.Н.,1982; Aisen Р. ,1980; Finch С.А., Huebers H.A. ,1986). Вместе с тем, результаты исследований последних лет показали, что повышение СФ встречается при разнообразных патологических процессах воспалительной и опухолевой природы и, как правило, сопровождается не повышением, а снижением уровня сывороточного железа и развитием анемии "хронических воспалительных заболеваний" (Andews S.С., 1992; Coffernls М.. 1992; Van Eljk Н.G.. 1992; de Sousa M. and Brock J. H. .1989). Патогенез гиперферритинемии у больных с воспалительными и неопластическими заболеваниями находится в стадии изучения и, по мнению многих авторов, тесно связан с функцио-

нальной активностью СМФ и биологическими эффектами интерлейки-на-1 (Denz H.,1993; Furmanskl P. and Johnson С.S.,1990; de So-usa M. and Brock J.H.,1989).

В сыворотке крови здоровых людей содержится небольшое количество ферритина (40-200 мкг/л), состоящего преимущественно ' из легких (L) и гликозилированных субъединиц (L/H=10) с щелочной реакцией pH и высоким процентом насыщения железом (0.02+0,001) (Левина A.A. и соавт.,1993; Andews S.С.,1992; de Sousa M. and Brock J. H., 1989). Значительное повышение уровня СФ может быть следствием 3 основных причин:

1) выход в плазму запасов ферритина в результате обширных деструктивных процессов в органах и тканях (гнойно-некротические процессы, гепатиты, травмы, хирургические вмешательства) ;

2) нарушение катаболизма ферритина в клетках печени в результате ее тяжелого поражения и развития функциональной недостаточности;

3) повышение синтеза и секреции ферритина.

Анализ клинических данных больных злокачественным гистио-цитозом позволяет исключить две первые причины гиперферритине; мии и остановиться на третьей. Установлено, что способностью rt синтезу ферритина для "внутренних потребностей" обладают прак-; тически все клетки организма, тогда как способность к секреции' ферритина во внеклеточное пространство выявлена только у моноцитов/макрофагов (МФ) и, в значительно меньшей степени, у Т-лимфоцитов (de Sousa M. and Brock J.H..1989). ). В соответствии с этим МФ крови, печени и селезенки считаются основными источниками сывороточного ферритина (de Sousa M. and Brock J.H.,1989; Lasser A.1983). В физиологических условиях факторами, стимулирующими синтез и секрецию ферритина МФ, являются свободные ионы железа; при патологических состояниях - интер-лейкин-1. вызывающий активацию МФ. Способность к синтезу и секреции ферритина повышается в процессе функциональной диффе-ренцировки МФ и достигает максимального уровня у зрелых акти- \ вированных макрофагов, которые секретируют преимущественно кислые изоферритины (Andews S.С.,1992; Denz H. и соавт.,1993; Fuchs D. и соавт.,1993;.de Sousa M. and Brock J.H.,1989).

Таблица 9

Состав группы больных с синдромом реактивного гистиоцитоза

Подгруппа больных Диагноз Число больных

I. Инфекции Туберкулез 2

(п =24) Токсакароз 1

Токсоплазмоз 1

Герпес II типа 1

Гранулематозные про- 5

цессы неустановленной

этиологии

Неидентифицированные, 14

предположительно виру-

сные, инфекции

II. Хронические Хронический активный 13

гепатиты (п =18) гепатит

Хронический персисти- 5

рующий гепатит

III. Ревматические Системная красная вол- 22

болезни чанка

(п =28) Ревматоидный артрит 5

Дерматомиозит 1

IV. Злокачествен- Аденокарциномы (лег- И

ные опухоли (п=14) ких, печени)

Гипернефрома 2

Злокачественная фиб- 1

розная гистиоцитома

V. Болезнь Гоше

(п =2) - 2

Таблица 10

Показатели расчетного коэффициента секреции ферритина

Группа больных М tu 25% Q1 Медиана 75% Q3 Пределы значений

ХМоЛ (п = 14) 0,1±0.1 0. 05 0,08 0,2 0,008-0,5

ХММоЛ (п = 21) 0,9+0, 8 0,3 0.6 1,3 0,01-2,8

ЗГ (п = 14) 29,6±28,6 5,7 11,5 59.2 0,2-72,9

РГ (п = 74) 9, 0±15,1 1.1 2.7 9.2 0,02-73,8

ГЛ (п = 24) 1, 7±4,3 0.1 0.5 1,3 0,02-23,0

Контроль (п =101) 0,4 +0.8 0,08 0,2 0,4 0,002-7,1

У больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами уровень СФ может отражать как абсолютное количество МФ, так и степень их функциональной активности. Поскольку о величине общей популяции клеток СМФ у человека можно косвенно судить по абсолютному моноцитозу в крови, для приблизительной оценки ' способности НФ больного к секреции ферритина мы применили условный коэффициент, который определяли по соотношению уровня СФ и абсолютного числа моноцитов в крови у данного больного. Показатели расчетного коэффициента "секреции" у здоровых лиц с нормальным уровнем СФ и абсолютным моноцитозом, равным 0,2-0,6 х 109/л, составили 0,4-0,5. Определение коэффициента секреции ферритина у больных с опухолевыми гистиоцитозами показало, что у 93% больных ХМоЛ данный показатель варьировал в пределах 0,004-0,53 (в среднем = 0,1 ± 0,1), что существенно ниже нормального значения (табл.10).- У 93% больных злокачественным гистиоцитозом коэффициент секреции был чрезвычайно высоким и составил от 3, 7 до 88.0. Группа больных ХММоЛ по данному показателю оказалась неоднородной: 27% больных имели сниженные показатели (< 0,4); 46% - нормальные или умеренно повышенные (0.4 - 1,0); 27% - резко повышенные (1,7 - 37.6). Проведенные расчеты дают основание полагать, что у больных ХМоЛ и у часЦ больных ХММоЛ с низким коэффициентом секреции умеренное повы-\ шение СФ отражает увеличение абсолютного количества МФ в орга-' низме, тогда как у больных злокачественным гистиоцитозом ги-перферритинемия, очевидно, отражает повышение секреции ферритина, которое не связано с увеличением содержания железа в организме (нормальные показатели сывороточного железа, высокая или нормальная ОЖСС) и, следовательно, свидетельствует о высокой функциональной активности МФ патологической популяции.

С этим выводом согласуются результаты изучения физико-химических свойств СФ у 10 больных злокачественным гистиоцитозом, которые показали, что данный ферритин состоит, преимущественно из тяжелых (Н) субъединиц (L/H= 0,9±.0.1) с кислой реакцией (рН=3,95) и низким процентом насыщения железом \ (О,007±0,001). что характерно для кислых изоферритинов, основными продуцентами которых In vitro являются активированные моноциты/макрофаги (de'Sousa М. и J.H.Brock, 1989). По данным, экспериментальных исследований секреторные кислые изоферритины

обладают ингибирующим влиянием на рост нормальных кроветворных клеток в культурах (Вгохшеуег Н.Е. и соавт. .1986; Cazzola М. и соавт. ,1990; de Sousa М. и J.H.Brock, 1989). Со всей очевидностью можно предположить, что гиперферритинемия у больных злокачественным гистиоцитозом является следствием секреторной активности атипичных макрофагов и. по крайней мере, одной из причин, столь характерной для данного заболевания глубокой ци-, топении в периферической крови.

С данной точкой зрения согласуется редкость цитопении в крови больных гистиоцитозом из клеток Лангерганса и больных ХМоЛ. у которых уровень сывороточного ферритина был нормальным или незначительно повышенным. В целом, у больных ГЛ и ХМоЛ выявили преимущественно нормальные показатели метаболизма железа, которые в клиническом плане сочетались с относительно сохранными показателями гемограммы и неагрессивным течением заболевания.

Больные ХММоЛ и больные с синдромом реактивного гистиоци-тоза имели крайне вариабельные показатели метаболизма железа, в соответствии с которыми можно выделить три типа нарушений: I I) перераспределительный дефицит железа, характеризующий-

ся низким уровнем сывороточного железа в сочетании с повышенным уровнем ферритина;

II) нормальный или повышенный уровень сывороточного железа в сочетании с повышенным ферритином; характерно, что степень гиперферритинемии не коррелировала с уровнем железа в сыворотке;

III) повышенный уровень сывороточного железа на фоне нормального или сниженного содержания ферритина.

С позиций важной роли активированных моноцитов/макрофагов в происхождении сывороточного ферритина, I и II типы нарушений метаболизма железа отражают высокую секреторную активность I клеток СМФ, тогда как III - низкую функциональную активность данных клеток. Важно отметить, что показатели ОЖСС у абсолютного большинства больных с гистиоцитозами были повышенными или нормальными (табл. 3). В соответствии с этим, дифференциальная диагностика перераспределительного и истинного дефицита железа возможна только при условии определения уровня сывороточного ферритина и. несомненно, имеет важное практическое значение.

так как ложная диагностика железодефицитной анемии у больных ХММоЛ и больных синдромом реактивного гистиоцитоза может повлечь неадекватное лечение препаратами железа.

Признаки нарушения клиренса крови от ЦИК имели 55-84% больных с опухолевыми и реактивными пролиферациями моноци- -тов/макрофагов; частота и степень повышения уровня ЦИК была максимальной в группах ХММоЛ и РГ (у 75% и 84% больных соответственно) .

| Определение концентрации лизоцима позволило подтвердить

диагностическое значение данного показателя у больных моноци-тарными лейкозами. У больных злокачественным гистиоцитозом преобладали сниженные значения сывороточного лизоцима, у больных гистиоцитозом из клеток Лангерганса - сниженные и нормальные; у больных с синдромом реактивного гистиоцитоза - концентрация лизоцима варьировала от умеренно повышенных до резко сниженных значений и существенной дифференциально-диагностической информации не представила.

Показатель общего интерферона отражает суммарную бактери-остатическую активность сыворотки крови, что в значительной мере определяется концентрацией цитотоксических монокинов. Рё-• зультаты исследований общего интерферона позволили сделать дв'а важных в практическом отношении вывода: 1) данный показатель был значительно повышенным у 85% больных злокачественным гис-тиоцитозом; 2) данный показатель у больных гистиоцитозом из клеток Лангерганса с поражением легких статистически достоверно превышает таковой у больных без поражения легких. Последнее наблюдение может иметь важное практическое значение для диагностики субклинически протекающих инфекций респираторного тракта и требует углубленного изучения.

Состояние антиоксидантной недостаточности предполагается в качестве важного патогенетического механизма повреждения собственных клеток и тканей организма (Абрамова Ж.И. и Оксен-1 гендлер Г.И.,1985; Дурнев А.Д..1991; Floyd R.А.,1990). Целесообразность изучения показателей, окислительно-восстановительного баланса сыворотки крови у больных с гистиоцитозами определяется следующими фактами, установленными в экспериментах:

1) реализация многочисленных функций макрофагов тесно связана с процессами активации и секреции свободнорадикальных

форм кислорода; длительное воздействие на моноциты/макрофаги активирующих факторов сопряжено с продукцией избыточного количества активных форм кислорода и. следовательно, может рассматриваться как фактор риска развития антиоксидантной недостаточности (Дурнев А.Д.,1991; Floyd R. А.,1990);

2) свободные ионы железа являются важными факторами развития и обрыва цепных свободнорадикальных реакций перекисного окисления липидов; основную роль в метаболизме железа играют моноциты/макрофаги; дисфункция СМФ может сопровождаться нарушениями процессов метаболизма железа и появлением в клетках высокотоксичных свободных ионов железа (Абрамова Ж.И. и Оксен-гендлер Г.И.,1985; Bagby G.С.Jr..1989; Cazzola М. и со-авт..1990; de Sousa М. и Brock J.H.. 1989).

Результаты проведенных исследований показали, что антиок-сидантный потенциал сыворотки крови существенно отличался у больных с разными формами гнстиоцитозов:

- у 80% больных гистиоцитозом из клеток Лангерганса был нормальным или повышенным;

- у больных злокачественным гистиоцитозом и больных с синдромом реактивного гистиоцитоза нормальные и сниженные показатели встречались с равной частотой;

- у больных ХМоЛ и ХММоЛ был наиболее низким.

С целью исключения случайных и установления достоверных взаимосвязей между основными клинико-гематологическими симптомами гистиоцитозов и изученными показателями функциональной активности СМФ нами проведен корреляционный анализ 29 клини-ко-лабораторных параметров у больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами и лиц контрольной группы; для оценки значимости установленных корреляций использовали непараметрический метод Спирмена (Dawson-Saunders В., Trapp P.G.,1994).

Результаты корреляционного анализа выявили статистически достоверную взаимосвязь между сывороточными показателями фер-ритина, железа, лизоцима, ЦИК и антиоксидантного потенциала, с одной стороны, и основными клинико-гематологическими проявлениями гистийцитозов, с другой. Так, у больных с гиперферрити-немией (>1000 мкг/л) достоверно чаще, чем у больных с нормальным или умеренно повышенным уровнем сывороточного ферритина (< 1000 мкг/л) имели место лихорадка (р<0,0001). гепато- и спле-

номегалия (р<0,0001), что полностью согласуется с результатами экспериментальных исследований, установивших тесную взаимосвязь между гиперферритинемией и повышением функциональной активности СМФ, поскольку именно печень и селезенка содержат наиболее значительный пул зрелых макрофагов, способных к секреции интерлейкина-1 и ферритина.

Больные с гиперферритинемией имели достоверно более низкие показатели гемоглобина, чем лица с нормальным и умеренно повышенным сывороточным ферритином (р< 0,0001), что является клиническим подтверждением современной концепции роли интерлейкина-1 и ферритинов, секретируемых активированными моноцитами/макрофагами, в патогенезе анемии хронических воспалительных заболеваний (Denz Н. и соавт., 1993; Furmanskl P. and Johnson С.S.,1990; Fuchs D. и соавт., 1993).

Таблица 11

Коэффициенты корреляций у больных с разными формами гистиоцитозов и лиц контрольной группы

1 1 Признак 1 СФ СЖ 1 1 Лиз. | ЦИК АОА ЦРП 1 ЦРП/ТР|

1 1 Кровь 1 Гемоглобин 1 -0,37 * -0,19 | р<0,05| -0,26 ** 0,39 * 1 ) 1

1 I Тромбоциты 1 1 -0,3 * -0,25 * -0,2 | р<0,05| 0,31 * 1 1 1 1

1 1 Моноциты (%) 1 1 0,15 р<0,05 - 0,24 | р<0,01| -0,21 р<0,05 -0, 16 р<0,05 1 -0,17 | р<0,05| 1

1 1 Моноциты 1(X 109/Л) 1 0,32 | * 1 -0,2 р<0,01 1 -0,23 | р<0.011 1

1 1 Костный мозг 1Эритробласты 1 -0,27 р<0,01 -0,3 | * 1 • 1 1 1 1

* - р < 0,0001; ** - р<0,001; СФ - ферритин сыворотки; СЖ

-железо сыворотки; Лиз. - лизоцим сыворотки; АОА -антиокислительная активность сыворо'гки; ЦРП/ТР - соотношение уровней сывороточных церулоплазмина и трансферрина.

Достоверная отрицательная взаимосвязь между уровнем сывороточного ферритина с одной стороны, и числом тромбоцитов (р<0,0001) и лейкоцитов (р<0,01) в периферической крови - с другой, согласуется с установленными ранее в экспериментах фактами ингибирущего влияния изоферритинов, секретируемых активированными моноцитами/макрофагами на рост нормальных кроветворных клеток в культурах (Вгохшеуег Н. Е. и соавт.,1986; Cazzola М. и соавт., 1990; de Sousa М. и Brock J.H.,1989). однако, конкретные механизмы данной супрессии не ясны и требуют дальнейшего изучения.

Установлено, что больные с повышенным содержанием железа в сыворотке крови имели достоверно более низкие показатели тромбоцитов в периферической крови (р<0.0001) и эритробластов в пунктате костного мозга (р<0,01), чем больные с нормальным и сниженным уровнем сывороточного железа. Данная корреляция имеет важное значение для оценки показаний к заместительным трансфузиям эритроцитной массы у больных гистиоцитозами с анемическим синдромом.

Непосредственную практическую ценность имеет установленная прямая связь между повышением уровня ЦИК и развитием анемии (р<0, 001). Наличие данной корреляции может служить теоретическим обоснованием целесообразности включения в программу лечения больных с опухолевыми и, особенно, реактивными гистиоцитозами методов экстракорпорального очищения крови. Данная корреляция представляется особенно важной в свете приведенных выше закономерностей, свидетельствующих о нарастании тромбоци-топении и депрессии эритропоэза при повышении содержания железа в сыворотке крови и, следовательно, об опасности многократных заместительных гемотрансфузий, обуславливающих дополнительную нагрузку в отношении клиренсовой функции СМФ и ведущих к вторичному гемосидерозу. В качестве возможной альтернативы целесообразно предложить сочетание жизненно необходимых гемотрансфузий с плазмаферезом или другими методами экстракорпорального очищения крови.

Большой клинический интерес представляет взаимосвязь между уровнем сывороточного лизоцима и основными характеристиками .гемограммы. Установили прямую зависимость концентрации лизоцима от содержания моноцитов в периферической крови; при этом

наиболее высокие значения коэффициента корреляции имели место при сопоставлении уровня лизоцима с абсолютным количеством мо-1 ноцитов в крови. Данная корреляция (р<0,0001) является подтверждением известного ранее предположения о том. что высокая лизоцимемия у больных с моноцитарными лейкозами отражает ско- -рее количественное увеличение моноцитов в организме, чем повышение уровня секреции лизоцима. Повышение сывороточного лизоцима коррелировало со снижением гемоглобина и тромбоцитов в крови, а также с уменьшением количества эритробластов в костном мозге. Анализ вышеуказанных корреляций дает основание заключить, что накопление в организме клеток СМФ с промежуточным уровнем функциональной дифференцировки - моноцитов - сопровождается угнетением нормального эритропоэза и развитием тромбо-цитопении. Принимая во внимание важную роль макрофагов в регу-' ляции гемопоэза, логично предположить, что в основе механизмов супрессии нормального эритропоэза у больных ХМоЛ и ХММоЛ лежит не ингибирующее воздействие незрелых клеток СМФ, а отсутствие стимулирующего влияния зрелых макрофагов. Дальнейшее углубленное изучение механизмов угнетения нормального эритропоэза ¡у больных хроническими моноцитарными лейкозами может иметь важное практическое значение для разработки новых методов лече^-ния, в частности, заместительной терапии цитокинами, стимулит рующими функциональную активность костно-мозговых клеток -предшественников эритропоэза.

Анализ показателей общего интерферона не выявил достоверных корреляций с основными показателями гемограммы и миелог-1 раммы больных с гистиоцитозами. Однако, клиническая информативность этого показателя очевидна, что следует из анализа средних значений общего интерферона у больных злокачественным гистиоцитозом и у больных гистиоцитозом из клеток Лангерганса с поражением и без поражения ткани легких.

Важные выводы следуют из анализа коррелятивных связей показателей антиоксидантного потенциала сыворотки крови и основных параметров гемограммы. Установлено, что больные с низкой антиокислительной активностью сыворотки (АОА) имели достоверно более низкие показатели гемоглобина и тромбоцитов, чем больные с нормальной и высокой-АОА (р<0,0001). Данная корреляция является клиническим подтверждением результатов экспериментальных

работ, показавших важную роль свободнорадикального окисления в патогенезе повреждений собственных клеток и тканей (Абрамова Ж.И. и Оксенгендлер Г.И. ,1985; Дурнев А. Д. ,1991; Floyd R.А.,1990). Разрушение.эритроцитов и тромбоцитов в циркуляции и/или в печени и селезенке может быть следствием токсического повреждения их поверхностных мембран продуктами перекисного окисления липидов в условиях истощения антиоксидантного резерва сыворотки крови. Данный механизм может являться важным звеном в патогенезе цитопений у больных с опухолевыми и реактивными пролиферациями моноцитов/макрофагов. Установленная достоверная обратная связь между показателями антиоксидантного потенциала сыворотки (АОА, уровень церулоплазмина, соотношение церулоплазмин/трансферрин), с одной стороны, и процентным и абсолютным содержанием моноцитов в периферической крови, с другой, показывает, что клетки СМФ играют важную роль в развитии антиоксидантной недостаточности, и подтверждает правильность теоретических предпосылок целесообразности проведения настоящих исследований. В целом, установленные достоверные корреляции между лабораторными признаками синдрома антиоксидантной недостаточности, повышением содержания моноцитов в периферической крови и частотой развития анемии и тромбоцитопе-нии у больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами служат обоснованием для лечебно-профилактического назначения данным больным фармакопрепаратов с антиоксидантной активностью.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что сывороточные параметры метаболизма железа, лизоцима, общего интерферона, ЦИК и антиоксидантного потенциала имеют достоверную связь с основными клиническими и гематологическими характеристиками больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами. Наличие достоверных корреляций свидетельствует о патогенетической обусловленности указанных показателей и служит предпосылкой для их практического использования с целью оценки функциональной активности СМФ и диагностики ее дисфункций. Исследование сывороточных показателей метаболизма железа, ЦИК, лизоцима, интерферона и антиоксидантного потенциала представляет ценную новую информацию для дифференциальной диагностики гистиоцитозов и разработки патогенетически обоснованных программ их лечения.

ВЫВОДЫ

1. Оценка функциональной активности макрофагальной системы на основе изучения структурно-функциональных параметров моноцитов крови и сывороточных показателей метаболизма железа, циркулирующих иммунных комплексов, лизоцима, общего интерферона и антиоксидантного потенциала представляет ценную новую информацию для дифференциальной диагностики различных форм гис-тиоцитозов и разработки патогенетически обоснованных программ их лечения.

2. Сывороточные показатели метаболизма железа, лизоцима, общего интерферона, циркулирующих иммунных комплексов и антиоксидантного потенциала имеют достоверную связь с основными клиническими и гематологическими характеристиками больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами.

3. Охарактеризованы три'основных типа нарушений метаболизма железа у больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами: I) перераспределительный дефицит железа, характеризующийся гиперферритинемией и низким уровнем сывороточного железа; II) гиперферритинемия в сочетании с нормальным или повышенным уровнем сывороточного железа; III) гиперферремия на фои не нормального или сниженного содержания сывороточного феррит тина. i

4. Установлена прямая связь между нарушениями в метабо-< лизме железа (гиперферритинемия, гиперсидеринемия) и развитием цитопений в крови больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами.

5. Выявлена достоверная связь между развитием анемии и повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов, которое выявили у 55-84% больных с опухолевыми и реактивными гистиоцитозами.

6. Установлены достоверные корреляции между лабораторными признаками синдрома антиоксидантной недостаточности, с одной стороны, и наличием анемии, тромбоцитопении и повышенного содержания моноцитов в крови больных гистиоцитозами - с другой, что служит обоснованием для лечебно-профилактического назначения данным больным фармакопрепаратов с антиоксидантной активностью.

7. Подтверждена диагностическая ценность определения

уровня лизоцима в сыворотке крови и моче для диагностики хронических моно- и миеломоноцитарного лейкозов. Установлена прямая связь концентрации сывороточного лизоцима с содержанием моноцитов в крови больных гистиоцитозами, свидетельствующая о том, что высокая лизоцимемия при хронических моно- и миеломо-ноцитарном лейкозах отражает увеличение абсолютного количества моноцитов, а не повышение уровня секреции лизоцима.

8. Характерными клиническими особенностями взрослых больных гистиоцитозом из клеток Лангерганса являются множественные очаги поражения одной или нескольких систем органов в сочетании с удовлетворительным клиническим статусом, отсутствием лихорадки, нормальными показателями гемограммы, метаболизма железа и высоким антиоксидантным потенциалом сыворотки крови.

9. Наиболее постоянными симптомами злокачественного гис-тиоцитоза являются высокая интермиттирующая лихорадка, 2-3 ростковая цитопения в крови на фоне активного эритро- и грану-лоцитопоэза в миелограмме, а также гиперферритинемия в отсутствии гиперсидеринемии, отражающая высокую функциональную активность макрофагов пролиферирущей популяции. Показатели сывороточного ферритина у больных злокачественным гистиоцитозом достоверно превышают таковые у больных гистиоцитозом из клеток Лангерганса.

10. Установлена эффективность лечения больных гистиоцитозом из клеток Лангерганса повторными курсами альфа-интерферона в сочетании с плазмаферезом и профилактическим назначением фармакопрепаратов с антиоксидантной активностью.

11. Больные хроническим миеломоноцитарным лейкозом отличаются от больных хроническим моноцитарным лейкозом наличием грубых нарушений в метаболизме железа (Г- II типы), повышенных уровней циркулирующих иммунных комплексов и общего интерферона. Характерным лабораторным признаком для больных обеих групп является низкий антиоксидантный потенциал сыворотки крови.

12. Показана ценность исследования лейкоконцентрата венозной крови для дифференциальной диагностики опухолевых и реактивных гистиоцитозов: атипичные моноцитоидные элементы выявлены у больных злокачественным гистиоцитозом с нормальным составом лейкограммы периферической крови; наличие моноцитов с

признаками гемофагоцитоза характерно для больных с ■ синдромом реактивного гистиоцитоза на фоне ревматических заболеваний.

13. Выявлены различия структурно-функциональных признаков моноцитов крови у больных хроническими моноцитарными лейкозами и злокачественным гистиоцитозом, которые в соответствии с ука- ' занными параметрами разделены на 3 подгруппы: - с относительно "незрелым", "зрелым" и "активированным" фенотипом циркулирующих моноцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для оценки функциональной активности СМФ рекомендуется следующий комплекс клинических и лабораторных тестов:

1. Осмотр терапевта/гематолога;

2. Анализ гемограммы:

3. Исследование основных биохимических показателей сыворотки крови, характеризующих функцию печени и почек (билирубин, трансаминазы, общий белок, креатийин, мочевина);

4. Морфологический анализ лейкоконцентрата венозной крови; ■

5. Исследование сывороточных показателей метаболизма жег леза (железо, ОЖСС, ферритин, трансферрин); 1

6. Определение уровня ЦИК; I

7. Определение лизоцима сыворотки; при наличии абсолютного моноцитоза - определение лизоцима сыворотки и мочи;

8. Определение АОА и церулоплазмина сыворотки;

9. Определение общего интерферона сыворотки.

Из исследований исключаются лица с островоспалительными и деструктивными процессами (операции, травмы, гнойно-некротические процессы, гепатиты), так как изменения функциональных показателей в данных случаях будут отражать активность установленных островоспалительных или репаративных процессов.

II. Исследование показателей функциональной активности СМФ представляет ценную, дополнительную к анализу клинической и морфологической картины заболевания, информацию для диффе- \ ренциальной диагностики различных форм гистиоцитозов. Оценка результатов проведенных исследований проводится в соответствии с табл. 12.

Таблица 12

Оценка в баллах показателей функциональной активности СМФ и некоторых симптомов у больных с разными формами гистиоцитозов

1 1 I Признак или симптом | ГЛ зг РГ Г" 1 | ХМоЛ/ХММоЛ| 1 1

I Лихорадка > 38° | I Гепато-/спленомегалия | - + + +-+ 1 1 1 - / +- 1 1 + / + 1 1 1

| ГЕМОГРАММА | I Гемоглобин < 100 г/л | I Лейко- и/или тромбо- | 1 цитопения | I Абсолютный моноцитоз | - + + +-+- 1 1 1 1 1 +- / + 1 1 - / +- 1 1 1 1 + / + 1 1 1

| ЛЕЙКОКОНЦЕНТРАТ | I Атипичные моноциты | I Гемофагоцитоз | - + +- 1 1 1 1 1 - / +- 1 1 - / - 1 1 1

I МЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА | I Ферритин сыв.>3000 | I Ферритин/моноцитоз | | (мкг/л/мм3) >2,0 | I Гиперсидеринемия | 1 Гипотрансферринемия | - + + + +-+-+-+- 1 1 1 1 1 - / +- 1 1 - / +- 1 1 1 1 - / +- 1 1 - / - 1 1 1

1 Гиперлизоцимемия " | 1 и/или лизоцимурия | - - 1 1 1 1 1 + / + 1 1 1

1 Общий интерферон >40% | - + +- 1 1 1 - / +- 1 1 1

I ЦИК > 200 ед. | +- +- +- 1 +- / +- 1 1 1

I Антиоксидантный 1 | 1 потенциал у | - +- +- 1 1 1 1 1 + / + 1 1 1

| Сумма в баллах | ' | 1 20 13 1 1 | 10/18 | 1 -1

(+) - характерный признак = 2 балла; (-) - нехарактерный признак = 0; (+-) - вариабельный показатель = 1.

Сумма в баллах: ГЛ (гистиоцитоз из клеток Лангерганса)= 1 балл; ЗГ (злокачественный гистиоцитоз) = 20 баллов; РГ (синд- -ром реактивного гистиоцитоза) = 13 баллов; ХМоЛ (хронический моноцитарный лейкоз) = 10 баллов; ХММоЛ (хронический миеломо-ноцитарный лейкоз) = 18 баллов. Указанные суммы в баллах ориентируют в достоверности клинического диагноза; при значительном расхождении показателей функциональной активности СМФ и клинического диагноза целесообразно повторное морфологическое исследование костного мозга или пораженных тканей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беляев Д.Л., Кузнецов В.И., Цветаева Н.В.. Лукина Е.А. Реабилитация противоинфекционного иммунитета лейкинфероном при гематологических заболеваниях.// Тез. II Международного симпозиума - Цхалтубо - 1990 - с. 80.

2. Левина A.A., Цибульская М.М., Лукина Е.А., Цветаева Н.В.. Шефель Ю.В., Хорошко Н.Д. Изменения метаболизма железа под действием ионизирующей радиации. // Гематол.и трансфузиол! - 1993 - К 9 - с.5-8. t

3. Лукина Е.А., Мокеева P.A., Журавлев B.C. Характеристик ка иммуного статуса и его прогностическое значение у больных злокачественными лимфомами.// В сб."Роль иммунной системы, в патогенезе лимфопролиферативных заболеваний". - Новосибирск -1984 - с.90-92.

4. Лукина Е.А., Самойлова P.C., Соболева С.С., Теплюк Т.Б. Хронический Ту-клеточный лимфоцитоз с нейтропенией.// Гематол. и трансфузиол.- 1987 - N 6 - с.60-63.

5. Лукина Е.А., Журавлев B.C., Юдин Ю.Т. Клинико-иммуно-логические исследования при лимфогранулематозе.// Тез.науч-но-практич. конференции клинич. больницы им.С. П.Боткина - Москва - 1988 - с.22.

6. Лукина Е.А., Козловская А.С., Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., Мокеева P.A. Лечение интерфероном взрослых больных гис-тиоцитозом-Х. // В сб: "„Современные аспекты применения интерфе-

1 рона и других иммуномодуляторов" - Москва - 1990 - с. 67-68.

7. Лукина Е. А., Козловская A.C., Капланская И.Б., Мокеева Р.А. Гистиоцитоз-Х - гистиоцитоз из клеток Лангерганса.// Ге-матол.и трансфузиол. - 1990 - N 9 - с.10-15.

8. Лукина Е.А., Мокеева P.A. Диагностика и дифференциальная диагностика злокачественных и реактивных гистиоцитозов у больных с неясным лихорадочным синдромом.// Клинич.медицина -1991 - N 9 - с.90-94.

9. Лукина Е.А., Иванова Т.И., Маркарян В.Г., Капланская И.Б., Мокеева P.A. Генерализованный мастоцитоз - гемобластоз из тучных клеток. // Гематол.и трансфузиол. - 1991 - N 10 -с.10-14.

' 10. Лукина Е.А., Козловская А.С., Калинин H.H., Мокеева

P.A. Лечение взрослых больных гистиоцитозом-Х реафероном и плазмаферезом.//Тез. III Всесоюзного съезда гематологов и трансфузиологов - Киров - 1991 - с.508-509.

11. Лукина Е.А., Цветаева Н.В., Маркарян В.Г., Козловская A.C. Спиробромин в лечении опухолевых пролиферации СМФ.// Там же - с. 212.

12. Лукина Е.А.. Левина A.A., Герасимова Л.П., Козловская A.C. Характеристика функционального состояния СМФ у больных с реактивными и опухолевыми гистиоцитозами.// Там же -с. 156-157.

13. Лукина Е.А., Левина A.A., Козловская A.C., Цибульская 1 М.М., Мокеева P.A.' Диагностическое значение сывороточных показателей обмена железа у ьильных злокачественным гистиоцитозом и реактивными гистиоцитозами.// Гематол.и трансфузиол. - 1992 - N 4 - с. 5-7.

14. Лукина Е.А., Левина A.A., Ермакова Г.Л., Цибульская М.М., Мокеева Р. А. Диагностическое значение показателей функционального состояния СМФ у больных с неясным лихорадочным синдромом.// Тер.архив - 1992 - N 7 - с.36-42.

15. Лукина Е.А., Левина А.А., Шефель Ю. В., Цибульская М.М. Доклиническая диагностика гематологических нарушений у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.// Тез.Республиканской научно-практич. конференции - Го' мель - 1992 - с.125-126.

16. Лукина Е.А., Левина А.А., Шефель Ю.В., Цветаева Н.В.

Дисфункция СМФ у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.// В сб."Восстановительные и компенсаторные процессы при лучевых поражениях" - Санкт-Петербург - 1992 - с.121-122.

17. Лукина Е. А., Цветаева Н. В., Левина A.A. Оценка функционального состояния СМФ у лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных экологических факторов.// Тез. Российского симпозиума "Экологические факторы и кроветворение" - Москва -1992 - С.71-72.

18. Лукина Е.А., Туркина А.Г., Кузнецов В.П.. Беляев Д.Л., Хорошко Н. Д., Козловская А.С.//Интерферон в лечении гистиоцитозов. В сб."Вопросы клинической и экспериментальной гематологии" - Москва - 1992 - с.45-51.

19. Лукина Е.А., Кузнецов В.П., Беляев.Д.Л., Козловская A.C., Мокеева P.A., Хорошко Н.Д. Лечение гистиоцитоза-Х (гис-тиоцитоз из клеток Лангерганса) препаратами альфа-интерферона.// Тер. архив - 1993 - N11, с. 67-70.

20. Лукина Е. А. Гематологическая диспансеризация участников ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС.// В сб.научно-практических работ Московского ЛСО. Москва - 1995 -с.186-188. 1

21. Лукина Е. А. Диагностика злокачественного гистиоцитозгц у больных с неясным лихорадочным синдромом.// Всб.науч-^ но-практических работ Московского ЛСО. Москва - 1995

с.180-186.

22. Лукина Е.А., Левина А.А.. Шефель Ю.В., Цветаева Н. В., Цибульская М.М., Хорошко Н.Д. Гематологическая диспансеризация участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.// Тер.архив - 1995 - N1 - с.19-21.

23. Луговская С.А.. Лукина Е.А. Характеристика некоторых функциональных параметров моноцитоидных клеток при злокачественном гистиоцитозе.// В сб."Гематологические и цитохимические исследования в клинической лабораторной диагностике" - Москва - 1990 - с. 24.

24. Луговская С.А., Лукина Е.А., Цветаева Н.В. Диагностическое значение лейкоконцентрата венозной крови при опухолевых и реактивных пролиферациях мононуклеарных фагоцитов. // Методы клинич. лаборат. диагностики - 1994 - N 2 - с. 40-42.

25. Луговская С.А., Лукина Е. А., Цветаева Н.В. Морфофунк-

циональная характеристика мононуклеарных фагоцитов лейкокон-центрата венозной крови у больных гистиоцитозами.// Тер. архив

- 1994 - N7 - с.49-53.

26. Самойлова Р.С., Даровский Б.М., Лукина Е.А., Полянская А.Э. Диагностика реактивных лимфоаденопатий и стадий лей-кемизации лимфосарком с использованием наиболее простых мето-

I дов иммунологического фенотипирования.// Тер.архив - 1986 - N 9 - с.72-77.

27. Соболева Т.Н.. Лукина Е.А., Мокеева Р,А., Журавлев B.C.// Цитохимическая и иммунологическая характеристика лимфоцитов при лимфопролиферативных заболеваниях. - Лабор.дело -1984 - N 9 - с.515-520.

28. Соболева Т.Н., Луговская С.А., Лукина Е.А., Морозова В. Т., Мокеева Р.А. Изучение внутриклеточных иммуноглобулинов иммунопероксидазным методом при лимфопролиферативных заболеваниях. // Гематол. и трансфузиол.- 1986 - H 8 - с.27-33.

29. Соболева Т.Н.. Морозова В.Т., Касаткина В.В.. Лукина Е.А., Журавлев В. С., Мокеева Р. А. Авторадиографическое иссле-

• дование лимфатических клеток крови больных со злокачественными лимфомами.// Лабор.дело - 1988 - N 12 - с.27-32.

30. Gerasimova L., Tsvetaeva N.. Luklna Е., Manakova T. Functional studies of bone marrow hemopoietic and stromal cells in patients with ANLL and MDS. // Symposium on bone marrow transplantation in stem-cell disorders - Barcelona, Spain

- 1994 - p.77.

31. Luklna E.A., Levlna A.A., Jermakova G.L., Tsibulskaja M.M.. Mokeeva R.A. Diagnostic significance of mononuclear phagocyte function evaluation in patients with fever of obscure origin.// Therap. Arkhiv - 1992 - v.64 - p.36-40.

32. Luklna E.A., Levlna A.A., Mokeeva R. A., Tokarev J.N.

• The diagnostic significance of serim ferritin indices in patients with malignant and reactive histiocytosis.// Brit.J.Haematol.- 1993 - v.83 - N4 - p.326-329.

33. Luklna E., Tsvetaeva N.. Levlna A.A., Tsibulskaja M.M., Cfyoroshko N. The mononuclear phagocyte system's function in patients with histiocyte disorders.// XXV Congress of International Society of Hematology - Cancun, Mexico - 1994 -p. 384.