Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Бронхоальвеолярный лаваж в диагностике и оценке эффективности лечения у больных туберкулезом легких

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИИ

Центральный Г" научно-исследовательский институт туберкулеза

- 3 ~ " г" ; 1 На правах рукописи

УДК 616.24 + 616.24 — 002.5

ЛОВАЧЕВА Ольга Викторовна

БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛАВАЖ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.26. — фтизиатрии

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

\

Москва — 1993

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН.

Научный консультант: академик РАМН, профессор Л. Г. ХОМЕНКО

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. М. РУДОЙ доктор медицинских наук, профессор Л. К. РОМАНОВА доктор медицинских наук В. В. БОРИСОВ

В еду шее учреждение: Московский НИН туберкулеза МЗ России

Защита диссертации состоится « » 1993 г.

в 13.00 часов на заседании специализированного совета Д 074.29.01 в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН по адресу: 107564, Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В. А. ФИРСОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы диагностики и лечения ту-¡ркулеза никогда не утрачивали своей актуальности ( А. Г. Хомен-I 1986; Bull. IUATLD,1988). За последние годы во всем мире 1блюдалось ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкуле-возрастание частоты тяжелых деструктивных форм. что ¡условливает необходимость дальнейших научных разработок, поз-1ляющих улучшить диагностику и прогнозирование течения тубер-глезного процесса. Высокая информативность присуща исследова-шм, основанным на'изучении материала, полученного из очага »ражения методом бронхоальвеолярного лаважа (В.П. Филиппов >88, М.В. Шестерина 1988. H.Y. Renolds 1987, American Thoracic iclety 1990, H.Klech 1990, С. Hutter 1990).

В клинической практике бронхоальвеолярный смыв ( БАС ) ши-жо используется для диагностики ряда легочных заболеваний, ¡нованной на выявлении этиологически значимых клеток и их шплексов, включений, бактерий и грибов ( Л.К.Романова с >авт. 1988, U. Costabel et al. 1985, B.Mllleron et al. 1991, Rennard 1992)). Различные параметры БАС успешно применяют при )анулематозных заболеваниях для опрёделенйя активности про-îcca (S.C.Sprlngmeyer, 1987 ) , динамического наблюдения за йективностыо лечения (A. Scordamaglla et al 1983. A. Ballin et 1988 ). решения вопросов о терапевтической тактике (М.Rust ; al. 1983, N.Folley et al.1989). Вместе с тем использование 1С во фтизиатрии ограничивается лишь диагностикой возбудителя, явлением клеток Пирогова-Лангханса, эпителиоидных клеток I. Р. Дорожкова с соавт. 1988, Г. В. Евгущенко 1988, J. de Gracia ; al 1988). Сведения о корреляции клеточного состава БАС с

клиническим течением туберкулеза отсутствуют. Также нет даннш о процессах, происходящих в интактном легком, у больных с односторонним туберкулезом, совершенно не рассматривался вопрос с возможности использования БАС для прогнозирования течения заболевания. нет достоверных сведений об эффективности БАС и билатеральных БАС для выявления МБТ и Ь-трансформированных форм.

Цель работы. Целью настоящего исследования является разработка диагностики и прогнозирования течения туберкулеза легки? путем исследования бронхоальвеолярных смывов ( БАС).

Задачи исследования.

1. Определить диагностическую эффективность БАС из пораженного легкого и билатеральных БАС для обнаружения МБТ \ Ь-форм методами бактериоскопии и посева у больных тyбepкyлeзo^ с отрицательными анализами мокроты.

2. Охарактеризовать особенности клеточного состава БАС I пораженном и интактном легком у больных туберкулезом легких пр! различных его клинических проявлениях.

у

3. Установить особенности течения туберкулеза легких I процессе химиотерапии у больных с различными клеточными реакциями БАС в пораженном и интактном легком.

4. Изучить на резекционном материале патоморфологическш изменения легочной ткани, соответствующие разным клеточным реакциям БАС.

5. Выяснить изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов и альвеолярных макрофагов БАС при разных клеточных реакциях.

Научная новизна. В результате проведенной работы получены анные, неизвестные ранее, о эффективности билатеральных БАС для ыявления МБГ и их I - форм у больных с отрицательными анализа-и мокроты; у больных с разными формам'-' туберкулеза получены анные о состоянии бактериальной популяции ( типичные МВТ и Ь -рансформированные формы ) в разных участках легких, в том исле и рентгенологически интактных; охарактеризован клеточный остав БАС в пораженном и интактном легких у больных туберкуле-ом, выявлена взаимосвязь клинических проявлений и клеточных еакций БАС; впервые получены данные о течении туберкулеза лег-их на фоне химиотерапии у больных с разными клеточными реакци-ми БАС и возможности использования БАС для прогнозирования те-ения процесса ; установлены на резекционном материале патомор-ологические изменения легочной ткани, соответствующие разным леточным реакциям в БАС ; выявлены изменения в субпопуляцион-ом составе альвеолярных макрофагов и Т-лимфоцитов при различ-ых клеточных реакциях БАС.

Положения, выносимые на защиту:

- использование БАЛ позволяет улучшить бактериологическую иагностику туберкулеза на 32,4%; использование билатеральных АЛ позволяет улучшить бактериологическую диагностику еще на .9 %:

- при активном туберкулезе легких частота нейтрофильной еакция в БАС возрастает у больных при массивном выделении мпко-актерий. распад^ легочной ткани, наличии вторичной Флоры и еспецифического воспаления;

- при активном туберкулезе лимфоцитарная клеточная реакция

АС является благоприятным прогностическим критерием, макрофа-ак.Б-870/83ф.

гальный состав - неблагоприятным ; лимфоцитарно-нейтрофильная нейтрофильная реакции занимают промежуточное положение .

- лимфоцитарная клеточная реакция БАС сочетаются с выра женными процессами заживления в легочной ткани, при этом в БА менее выражены изменения в субпопуляционном составе Т-лимфоци тов , чем при остальных клеточных реакциях, имеется повышенно содержание биосинтезирующих форм альвеолярных макрофагов;

- макрофагальный состав БАС при активном туберкулезе лег ких сочетается с выраженными процессами деструкции и прогресси рования в легочной ткани, значительным нарушением местного им мунитета, отсутствием увеличения биосинтезирующей популяци альвеолярных макрофагов.

Практическое значение. Проведенная работа позволяет реко мендовать внедрение метода БАЛ в практику фтизиатрических уч реждений для улучшения бактериологической диагностики и прогно зирования течения заболевания, а также своевременного назначе ния лечебных мероприятий, стимулирующих репаративные процесс при наличии неблагоприятных клеточных реакций.

Публикация и апробация работы. По материалам работы опуб ликовано 16 статей . Результаты исследований докладывались н научных конференциях, сессиях Центрального НИИ туберкулез РАМН, заседаниях Московского научного общества фтизиатров ( 198 и 1990 г.г.); 1 Всесоюзном и Всероссийских конгрессах по болез • ням органов дыхания ( 1988, 1990, 1991 г. г. ): на XI съезд врачей-фтизиатров (1992г.)

Внедрение в практику. Использованные в работе кетоды внел рены во всех клинических подразделениях института, в 11 го

родскэй клинической больнице Москвы. Иэдшш м« iг.-мошшции. утвержденные МЗ РФ. Получено 2 авторский свидетели: г ва.

Об-ш-з й структура диссертации, Диссертлшн изложена ия кч-. страницах машннопаси, содержит таблиц, 28 рисунков. "аб'Ж* состоит «я введения , 6 глаз, заключения, hlibocob , практически;-рекомендаций. Указатель литературы содержит ЗД отечеств'»»«« и 154 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ' И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных задач нами нроанализирорнчм результаты исследований и леченая 615 белышх о активны'.' туберкулезом легких, находившихся на стащшгриом -■йчении и ипшн-г.зх ЩШТ РАМИ. Среди оболедоватш.4 больных в возрасте 'от 13 д«-. 01 лет, лиц мужского пола било -IIS ( 67.?.%). каскою - ;;-.v (32.8%). По клиническим формам больные расп ре л лыс i» о;кгдум«>ш образок: яервичшй комплекс • 7 Сольных; туберкуляз ВГУ1:/ ■ ъ: диссемтированный - 52; очаговый - 75; шфамлрутшмй • ¡М; туберкулема - 62; кавериогпыа - 60; Фиброзно-кы^рнознип - 3! больных. У 420 больных туберкулез выявлен впервиз, У оотилыш;. 187 имелось обострение или рецидив. Давность заболевания гарь-ировала в широких пределах от нескольких недель до 14 ¿e-i. Большая часть болыш-352 (51.?.%) выявлена ис ofyut&exocr.i . г¡> есть к моменту заболевания имелась клиническая картина бодочни, у остальных 263 (42,8%) больных процесс диагностирован upw фяы • орографии.

Всей больным в клинике проведено комплекса: |'г<-л д..1..-«!!,:';, ышачевгсее_мсгоды обязательного двапшстнч*с.к :>п, юьчисч >

та№' д:ihí'juwТблышс н Факультативные исследования, принятые но (1.ги?.«ои)'лькпнолоп!чоской клинике ( А, Г. Хоненко 1088).

И? 615 обследоианных больных туберкулезом у 5С4 микобакта-рии гуйеркуле-т с мокроте не обнаружены . У Ш - обнаружено, из ним у 63 Гжктвриошделение было скудным , а у 48 - обильным. Значительное количество абациллярных больных обусловлено их подбором дня решения вопроса о диагностической эффективности

г

К АС у таких Сюньных. Рентгенологически односторонние поражения были у 443 { 72, Ой) больных, дьустороншнз - у 172 (28% ) больных. У ¡37% больных перашше не превышало 2 легочных долей, у остальных 13* - распространялось на 3 доли и более. Из 615 о^сяолопаг,!»« бопыш ?72 ( 44.2Я ) «мел» деструктивные изменения и легьих < рлпияд или каверна ).

Воем 61Ь больным по ¡¡оказаниям проведено броихологичеокое нсоиадьшшиб, которое сопровождалось у 482 больных исполнением лронхогиивоолнрного лаьажа. у 133 - других шиш чрезбронхиаиь-ннх бии|п:ш'1.

Магориал орпнхоалызоолярных смиьон обрабатывался с исполь-ипыни>;м n¡íT.)Jiorn4'j'-¡aiK, цитохимических, иммунологических, микробиологических методик, изложенных в методический рекомендациях Циагносшчсскнй броихоальвеолярниИ лава«" 1986, " Применение нпр.пх иммунологических методов при туберкулезе" 1992, "Мор-^ол.л'ичпекие методы оценки состояния различных компонентов сур-iUh..v,;(iтой системы ь легочной ткани и материале бронхоальвео-ЛпрНОГП >ШНЖ1" 1993. У 20 больных, оиерироьашшх по поводу ту-(if-pijyjif-n, ризокшюнний материал изучен морфологически,

статистическая обработка полученных ланшгх проводилась на нг-р-■■niijiibiiuM компьютере PC АТ, бани данных созданы и системе Пм'-Ь. Л m¡ ашпит тьблип сопряженности признакоь использовался

критерий хи-квадрат (А.ЛФиФп и лр. 1082). Этот (лугсд p>'timi.'- ■ > н системо статистического анализа ANALYSIS. В о.мюниом >• эовались 51енарамвтрическ11в квтодц О1ьтцетичнскои иМртг.ичьи • • ных (Я. Га«к я др. 1971), ранговда методы • j-рч'горий i.ntv« определения значимости различия двух выборок, i чаи,!«. ч Kruskal-Wallla, являющийся обобщением ярнчорт-. Инлксцмн i случай двух и более ныборок. СОа метода реализомиы н ; ¡¡.. ы ANALYSIS. Различие признавалось значимом при столоин досто::^", ностн но менее 95% ( р-value < Сг,05).

РЕЗУЛЬТАТ И ИХ СБШДЕКИ^ Определение эЭДмдавности ВАС 'для выявлении МШ' и их [.-трансформированных форм проведено на материал''! от оолышх активным туберкулезом с отрицательными результатами анали^ж мокроты ( посев и бактериоскопия ) на миь^нт пров^мшя <>р:ж -хоскопии . Из 384 Сольных БАЛ шлюлнеи остальным - друда виды бронхобиопсий.

Микробиологическое Исследование броихобионтатои, ь тон числе и БАС, включало: 1) бактериоскопии; 2) uqumi на трн/шци ohhus плотные яичные среди Певттшш ■■ Ятстн и Финн ;.: рт выделения микобактерий туберкулеза; посевы на полужидкую i.pu/r/ школьниковой в модификации Дорожковой для ВидйЛОИИ» Ь Чр':1||Гфор мированных вариантов возбудителя.

Из 262 больных, обследованных а птщш ПАП , лишь у lv (6,6%) и БАС выявлены МВТ бактериоекппичйоким мтодом. г/

случаев относились к оперши ытттщ ин-йш/пктюипиу чу Серкулезу, и определение бакториосколнчиикшш нашими ММ -п БАС скорее коего «вязано е.восстанов/кшнл* дрГ им.а ц-и/. • ,),;( Выполнении БАЛ. что и Нпдтьерлции! аночаь i мыин / I и ' •/:.

них. .-шпирируемая ящ'.ость псшшнной прозрачности из-за имеющихся включений н большого количества слизи, во всех случаях очонь ьысокий цитоз - в средне 1,2 /. 10 клеток в I мл и абсолютное преобладание в цитограмме нейтральной популяции клеток з средней 75*. много клеток бронхиального эпителия . У всех 17 бсльяых получены положительные результаты посева БАС.Бактери-оскошшвское выявлении МБТ в БАС позволяет не только подтвердить диагноз туберкулеза, но и значительно сократить сроки диагностики. Этот метод следует использовать у Сольных , у которых отрицательные результаты бактериологического исследования мокроты связаны с нарушением дренажной функции бронхов или отсутствием ынлэлення мокроты.

Бдктьриоскигшчесдоь? методы позволили обнаружить Ь - формь МБТ в бренхоалше.шфном смыве у 14 '(5,3 %) больных из 26? обследованных, у I {¡,9£) из них при посеве не получен рост Ь-Форм в культуре. Как правило, обильный рост I- форм МБТ к-з питательных средах наблюдался при Оактериоскогшческом обнаружении в материале БАС их кислотоустойчивых вариантов в виде шаров.

Методы посева' оказались значительно эффективней бактериоскопии для выявления МБТ и Ь-Форм с БАС, позволив получить положительное результаты у 80 ( 30, 5%) из 202 больных. Таким образом можно говорить оО улучшении бактериологической диагностики туберкулеза на 32.4% за счет применения БАС. Целенаправленное исследование для выявления 1-£орм МБТ бопее чем вдвое повысили результативность культуральнг'й диагностики. Однако диагностическая эффективность культурааышх исоледоь-шип БАС значительно изменялась при разных клинич^ких Формах туберкулеза. Наиболее высокие результаты гю выявлению МБТ и их Ь-^орм были

получены у больных фиброзно-кавернозным (66.6%), диссеминиро-ванным (43.7%) туберкулезом. Исследование на L-формы МВТ оказалось информативным при бронхоадените (25,0%) и туберкулемах (22.7%),при которых бактериальные формы возбудителя практически не выделялись.

Кроме клинической формы туберкулеза эффективность культу-ральных исследований БАС в значительной мере зависит от топографии участков поражения и выполнения БАЛ. Самая высокая результативность получена у 11 больных, которым проведен смыв из каверны, из них у 6 (54,5%) больных выявлены типичные МБТ. а у 2 (18,8%) только L- формы МБТ. Этот вид смыва близок к бронхо-альвеолярному лаважу только по технике исполнения и не содержит компонентов бронхоальвеолярного содержимого. Диагностическая эффективность БАС из пораженных сегментов составляет 48.3 %, при этом у 21,4% больных выявлены типичные МБТ.

Частота выявления L-форм оказалась примерно одинаковой при выполнении БАС из любой зоны легкого. Можно предположить, что L - трансформированные формы значительно чаще встречаются в рентгенологически интактных участках легкого, чем типичные МБТ. На основании приведенных данных в случаях, когда решается диагностическая задача и выявление возбудителя особенно важно, следует выполнять БАС из зоны поражения, а по возможности из зоны деструкции, вплоть до смыва из каверны.

Сравнительный анализ результативности выявления МБТ и их L-форм из БАС. полученных из пораженного и интактного легких, проведен у 45 больных с односторонним туберкулезным процессом. Положительные результаты получены у 46.5% больных из них: только в интактном легком у 8.936 больных ( МБТ- у 2.2% . L-форм - у 6.7 %) ; только в пораженном легком у 19,9% ( МБТ у 6.6%

Звк.Б-870/вЗф.

L-форм у 13.3% ) больных; одновременно в двух легких у 17.7; больных. Таким образом выполнение билатерального лаважа улучшае' бактериологическую диагностику по сравнению с односторонним БА( на 8.9%. причем, в основном, за счет L- форм. Еще в 17.8% данные из интактного легкого подтверждали таковые в пораженно! легком, что также имеет определенное диагностическое значение, подтверждая положительный результат в пораженном легком, сомнению. Эти данные получены у больных с отсутствием каких-либс рентгенологических признаков поражения в интактном легком.

Изучены клинические данные и цитограммы БАС у 219 больных. У 84 из них. имевших одностороннее поражение, дополнительнс проанализированы изменения клеточного состава БАС интактногс легкого. За норму были приняты данные Г.В. Евгущенко (1988). J.Bosch et al (1986). R. Dhand et al.(1988) согласно которым, e цитограмме доля альвеолярных макрофагов составляет более 85-86%; лимфоцитов не более 12%; нейтрофилов не более 2%, других клеток - эозинофилов, базофилов - не более 1%. В норме наблюдается абсолютное преобладание альвеолярных макрофагов, при патологических процессах может увеличиваться содержание лимфоцитов и ( или ) нейтрофилов, то есть появляются соответствующие клеточные реакции. В зависимости от клеточного состава БАС, все больные разделены на 4 группы: 1) с макрофагальным составом (MC) - при цитограмме БАС соответствующей норме ( альвеолярные макрофаги > 86%- ; лимфоциты < 12%; нейтрофилы <2% ); 2) с лимфоцитарной реакцией (ЛР), при увеличении доли лимфоцитов более 12% и при нормальном содержании нейтрофилов < 2%\ 3) с нейтрофильной реакцией ( HP ). при увеличении доли нейтрофилов более 2% при нормальном содержании лимфоцитов < 12%: 4) со смешанной лимфоцитарно-нейтрофильной реакцией ( ЛНР ). при увели-

4ении лимфоцитов более 12% и нейтрофилов более 2%.

Увеличение лимфоцитов в БАС в виде лимфоцитарной или лим-¡гацитарно-нейтрофильной реакций при туберкулезе наблюдается у 76.1% женщин и лишь у 42.7% мужчин ( р < 0,001), нейтрофильная реакция ( НР + ЛНР) у женщин и мужчин обнаруживается одинаково часто (49.2% и 50,0% соответственно). Макрофагальный состав (МС) БАС наблюдался у 25,3% мужчин и достоверно реже у женщин, лишь в 6. 0% ( р < 0,001).

У больных с разными клиническими формами туберкулеза также установлено достоверное различие в частоте клеточных реакций БАС. При туберкулезе ВГЛУ лимфоцитарная реакция ( ЛР ) была у 63.6% больных, лимфоцитарно-нейтрофильная у 27,3% больных, лишь у одного больного наблюдался макрофагальный состав (МС) в БАС, нейтрофильная реакция ( НР) не встретилась вообще. При диссеми-нированном туберкулезе лимфоцитарная реакции (ЛР) в БАС была у 41.6% больных, лимфоцитарно-нейтрофильная (ЛНР) - у 29.2% больных . нейтрофильная (НР) - у 25,0%. макрофагальный состав (МС) - у одного больного. При очаговом туберкулезе макрофагальный состав ( МС) отмечен уже у 36.3% больных, а лимфоцитарная реакция (ЛР) у 45.5% больных. При инфильтративном туберкулезе и туберкулемах частота разных клеточных реакций в БАС■ примерно одинакова, макрофагальный состав ( МС) зафиксирован у 20.2% и 33.4 % больных соответственно.При кавернозном и фиброзно-кавер-нозном туберкулезе преобладали больные с нейтрофильной ( 46.4% и 46.2% соответственно) и лимфоцитарно-нейтрофильной (21,4% и 30,8% соответственно) клеточными реакциями БАС. Однако и при этих тяжелых формах туберкулеза были больные с макрофагальный составом БАС ( 7,1% и 16,7% соответственно).

Таким образом каждая клиническая форма туберкулеза имеет

свои особенности клеточного состава БАС, что связано с особенностями течения каждой формы туберкулеза и наличием сопутствующих патологических процессов. Так, развитие и нарастание деструктивных процессов в легких оказывает достоверное влияние нг клеточные реакции БАС за счет увеличения частоты нейтрофильнш и лимфоцитарно-нейтрофильных реакций. Эти реакции в БАС фиксируется при отсутствии распада у 34,2% больных, при рентгенологическом выявлении распада у 46.6% больных, при тонкостенной каверне - уже у 7035 больных . при фиброзной каверне у 66,6%. Соответственно уменьшается частота других клеточных реакций. Выявленные различия статистически достоверны ( р<0,05 ).

Бактериовыделение также оказывало определенное влияние на увеличение частоты . нейтрофильных и лимфоцитарно-нейтрофильных клеточных реакций (НР+ЛНР). У больных с отрицательными результатами анализа мокроты на МБТ эти реакции встречались в 42,6% случаев . при скудном бактериовыделениии уже у 52,4% больных, при обильном при бактериоскопии - у 67.1% больных. У больных -бактериовыделителей не только чаще встречаются клеточные реакции. формируемые нейтрофилами, но и содержание нейтрофилов в цитограмме БАС достоверно выше, чем у абациллярных больных (21.8 + 9,9% и 9.1 + 7.1% соответственно, р < 0,05). Содержание лимфоцитов в БАС не зависит от бактериовыделения.

Среди 219 обследованных больных у 46 (26,0%) основному процессу сопутствовал неспецифический катаральный эндобронхит, при котором не было обнаружено в мокроте вторичной флоры. У этих больных также наблюдалось увеличение частоты нейтрофильной и лимфоцитарно-нейтрофильной реакций ( НР+ЛНР) до 63,3% при 48,0% у больных с нормальным состоянием слизистой.

Из 219 обследованных больных у 37 в мокроте обнаружена

вторичная Флора, что не сопровождалось воспалительными измене.-нинмп в крупных бронхах.У больных с вторичной флорой н мокроте достоверно увеличивается частота неНтроаилыюй и лммфоннтар-•яо-игйтрофнльной реакций (НР'ЛНР) в ВАС до 54.? . по С|; шие-ни» о 27% у больных, не'выделявших вторичную флору < р < о, ом.

Приведенные данных свидетельствуют, что у больных активным туберкулезом легких в БАС из пораженного легкого могут наблюдаться лимфоцитарные, нейтрофильные, лпиФоцитарно-нейтрофильные клеточные реакции , однако имеется значительное число случаев с макрефагальным составом .

Наличие лимфоцитарной клеточной реакции в значительной мере зависит от пола пациента.Большинство ке клинических аспектов, свидетельствующих о прогрессирующем течении туберкулеза (деструкция, обильное бактериоввделенив. интоксикация), или сочетании с неспецифическим воспалением ( эндобронхиты, вторичная Флора в мокроте) находят свое отражение в увеличении частоты неПтрофильной реакции .

Выяснив клеточные реакции .сопровождающие туберкулезный процесс в пораженном легком, мы сопоставили их с таковыми в ин-тактном легком у 84 больных с односторонним поражением. Частота клеточных реакций БАС в интактном и пораженном легких достоверно отличалась ( таблица 1).

Кроме этого у 58,2% обследованных больных клеточные реакции в интактном и пораженном легком были одинаковыми : сочетания ЛР - ЛР ( 17,8 %); МС - НС ( 20,2%); НР - НР (13,1%); ЛНР-ЛНР( 7,1%). В остальных 41,8% больных в пораженном и интактном легком клеточные реакции были различны, из них у 19,0% больных в интактном легком был макрофагальный состав БАС. -Не было случаев __ отсутствия лимфоцитарной реакции на стороне иор<и».нпи.

Таблица 1.

¡дргочннв ргакцнн БАС в пораженном и иитактноМ легких,

ЛЕГКОЕ Число К л е Т о Ч « ы е роек ц (г и ВАС изблыд, ЛР НС НР ЛИР

ИЧтаК1'1!0<> 04 |1Я)£2. в* (33)39.2% (21)26,1% (11)13,1%

р-уаНш - 0.00001 Шрлшршки 84 (27)32.1* С?2)Л\а; (21)25,0» (14)16.7%

Таблица 2

Динамика л»ал рук шинах изменений легких у больных разных групп,

Группа Чийпо бош них набзд.

Д И н а м и к а к а (I н р I; ы закрнтие уменьшите дгнамикн

ЛР (20)100% (16)80,0» ('1)5.0% ( 3)15,0%

М (13)100% ( 3)23,1% ( 0) (10)70.0%

НР (28)100% (7)29,0% . (5)17,91 (16)57,1«

ШР (22)100* (10)45,5% ( ?.) 9.0% (10)45,5%

кизго (С;3)

р-уа1ие » 0,005

- 1й -

¿Оли таковая имелась в интактном легком . Ото по.чволнйт прогию-лскч'к что клеточный реЗДНШ, СВЯЗаННЫЕг С уВ6Л1!'|.Л:Яи/1 <50Д1?|У.»Я-нкпи лимфоцитов в БАС, .юринрувтся иа стороне поражении и у ря да полымх ирояилявтся как. оргвжшв, •¿иявляявь и ,а -шнаг-чион легком. При этом содержание лимфоцитов у ?4Я больинх и поряжен-• ном легком више или ранни таковому в интактном. Нвйтрофнлмш реакция наблюдалась у а (й, (V,?) больных изолированно, только в интактном легкой.

У 156 больных с р-пличными клеточнми реакциями БАС п пораженном легком, а у 65 еще и о ицтактном легком. было прослежено течение туберкулеза в процессе против!¡туберкулезной химиотерапии. Среди этих больных не было случаев г, туборк",шн<ши и Фиброано-кавериозинм туберкулезом, так как химиотерапия при этих клинических формах малоэффективна. Из 1 Кй больных 26 про ведены повторные БАС в различные сроки от начала лечгння, О из них бронх.оалььволяркые лаваки проводились от 3 до в раз.

Из 156 больных в бас у Я2 бщ макрофнгальннП поотаи (МС5. у 4й - лимфпцитарная реакция < Л Г' >; У 39 ■•■ нейтрофильная реакции (ИР); у 20 - лимфопитарно-нейтрофильная реакция (лир).

У больных а разными клеточными реакциями в БАС были Г;0 ' поставим« клинический характеристики (по клиническим формам туберкулеза, удельному вегу впервые выявленных и леченных больных, распространенности процесса, бациллярности, наличию деструкции). Всем 1бй больным была развернута противотуберкулезная химиотерапия. В процессе лечения проводил««;» необходимая коррекция химиотерапии о учетом индивидуальной переносимости и|>»и-паратов,Эффект терапии оценивался по нескольким рьраиет[^н' абапилпирование и его срош, частота и сроки закрытия пхлш-^и, выраженность остаточных изменений.

- 16 -

У больных с разными клеточными реакциями БАС не било достоверной разницы ни ь частоте ни в сроках абациллкровання.На ооновекии чего т сделали еывод,' что скорость подавления бактериальной популяции химиопрепаратами не зависит от клеточной рз-' акции БАС, Из 156 больных у 83 имелся деструктивный туберкулез, закрнтие полости отмечено у 36 , еще у 8 пациентов полость значительно уменьшилась в размерах. Частота заживления полости у больных с разными клеточными реакциями БАС достоверно отличалась ( таблица 2).

Чаще всего удавалось достигнуть закрытия полости у больных с лимфоцитариой клеточной реакцией . редко - у больных с макрофа-галышм составом БАС.Такая же закономерность получена в отношении сроков закрытия полостных образований , и. хотя полученные сведения статистически не достоверны, общие тенденции хорошо прослеживаются. При ЛР и ЛИР в БАС заживление -деструкция происходило в целом при меньших сроках лечения: к 3 месяцам закрывались полости у 40,0» и 30,036 больных соответственно, к 6 еще у 46,7л и 40,0% соответственно. В то время как у 42,9% больных больных с нейтрофильной реакцией и у 66,6% Зольных с макрофа-гальным составом БАС полостные образования закрылись к 7-9 месяцу лечения, что свидетельствует о замедленных процессах репарации.

Виражонность остаточных изменений,после перенесенного туберкулезного процесса, также характеризует активность репара-тивных процессов организма как и заживление деструкции . Среди 156 больных мы наблюдали три типа остаточных изменений, согласно общепринятой классификации ( А.Г.Хоменко 1988 ): фиброзные. фиброзно-очаговые и выраженные ( деформация дезорганизация легочной ткани, наличие остаточных каверн, формирование тубер-

кулем). Частота формирования тех или иных остаточных изменении у больных с разными клеточными реакциями в БАС достоверно различалась { р < О, 05 ) : фиброзные изменения наблюдались у 20, 4 55 оольных с лимфоцитарной реакцией , среди больных с другими клеточными реакциями такие наблюдения были единичными, а у больных с макрофагальннм составом не наблюдались вообще. Фиброзно-оча-говыэ изменения встречались у 42,9% больных с лимфоцитарной реакцией, у 28,0% больных с нейтрофильной реакцией; у 2'5, 0% больных с лимфоцитарно-нейтрофильной и у 25,0% -с макрофагальным составом БАС.Также лишь у 36,7% больных с лимфоцитарной клеточной реакцией БАС наблюдались выраженные остаточные изменения, в то время как у больных с макрофагальным составом, нейтрофильной и лимфоцитарно-нейтрофильной реакциями такие изменения сформировались в 75, 0%; 69, 252; 66.7% соответственно.

Таким образом при туберкулезе наличие лимфоцитарной реакции в БАС из пораженного легкого является прогностически благоприятным признаком, за счет хорошо выражейных процессов репарации . При лимфоцитарно-нейтрофильной реакции несколько ухудшается течение заболевания, снижается вероятность закрытия полостей. Еще более неблагоприятна нейтрофильная реакция. Самые плохие результаты терапии были получены у больных с макрофагальным составом БАС, у которых имело место явное замедление инволютивных процессов, .формировались выраженные остаточные изменения, часто с сохранением каверны .

Аналогичные данные получены при сопоставлении результатов терапии и клеточных реакций БАС в .интактном легком: лимфоцитар-нал реакция в интактном легком всегда сочеталась с лимфоцитарной или лимфоцитарно-нейтрофильной - в пораженном легком. Лз 12 больных с лимфоцитарной реакцией в интактном легком у всех нао

.вдалась быстрая инволюция туберкулезного процесса, поэтому вц явление лимфоцитарной реакции в интактном легком при туберкуло-зе является благоприятным признаком.

Для . решения вопроса - о влиянии химиотерапии .на ¡изменения клеточных реакций¡БАС:мы проанализировали данные, полученный от 26 больных, которым в ходе лечения выполнялся повторный БАЛ, причем 9 из них это исследование выполнялось от 3 до е раз, В процессе лечения клеточная реакция БАС не изменились у 19 (73,IX) больных, что свидетельствует о значительной стабильности этого показателя. Учитывая, что у И из 19 больных повторные исследования проводилось на момент успешного завершения стационарного периода лечения, то можно считать, что фаза туберкулезного процесса не повлияла у этих больных ца клеточные реакции БАС. У 7 (£6,9%) больных э ход? химиотерапии изменилась клеточная реакция БАС: с лимфоцитарной ла лимфоцитарно-нейтро-Фильную у 1 больного; макрофагальный состав сменился лимфоцитарной реакцией у 1 больного и нейтрофильной у 1 больного; непрофильная реакция в БАС оказалась наименее стабильной, наблюдалось &) изменение на лимфоцитарну» у 1 больного и лимфоци-тарно-цейтрофнльную у 2 больных, У больных с нейтрофильной реакцией, изменение в цитограмме произошли в короткие сроки (Ы, 5 Месяца) и были связаны с ликвидацией массивного Оактериовыделе-НИЯ.

Таким образом клеточные реакции, фиксируемые БАС', у боль шинства больных сохраняются на фоне химиотерапии, самьм нестабильным является нейтрофильный компонент БАС,

У 20 больных, оперированных, по поводу туберкулами легкого, било проведено сопоставление морфологических изменений в резецированных участках легких и клеточных реакций в БАС, получен-

ннх накануне операции из участка предполагаемой резекции. Выбор для исследования больных с туберкулемой , обусловлен возмож-ь'отью получить морфологические данные о состоянии легочной ткани, измененной в моньиюй мере патологическим процессом, чем при других формах туберкулеза, подлежащих хирургическому лечении. Tause у этих больных практически не встречалось сочетание специфического и неспецифичеокого воспаления. У всех больных процесс был а активной фазе, туберкулемы локализовались в верхних долях правого или левого легких .

Нейтрофильная реакция 8 БАС била у 7 больных . в легочной ткани у них выявлена диффузная нейтрофильная инфильтрация . Из них у 5 больных с прогрессирующим туберкулезом она сочеталась с очень выраженной локальной нейтрофильной реакцией непосредственно в ОЧаге поражения . В туберкулемах и очагах отсева происходило расплавление казеоза с образованием полостей распада, п дренирующих бронхах имелся i<z¿ee¿ntí¡\ панбронхнт. У оставшихся 2 больных диффузная нейтрофнльн-ч;, инфильтрация легочной ткани определялась на фоне выраженного процесса заживлений туберкулен, казеоз которых уплотнялся. частично кальцинировался. Нейтрофильная реакция в легочной ткани развилась вокруг дистрофически измененных коллагеновых волокон { гиалннизирован-ных ) с их Фрагментацией и частичным рассасыванием коллагена.

Таким образом у больных туберкулезом нейтрофильная реакция БАС является следствием диффузной нейтрофнльной инфильтрации легочной ткани, что , как правило, отражает активность специфического процесса, наличие процессов распада, реже может быть проявлением аутоиммунной реакции на коллаген при выраженных процессах заживления. Наличие локальной нейтрофнльной реакции в легочной ткани в БАС Hfi Фиксируется.

Лимфоцитаркая реакция в БАС била у 8 больных, при морфологическом изучении резекционного материала выявлены изменения характерные для процессов заживления: пропитывание казеоза белковыми массами с его разжижением, частичным рассасыванием пи лимфатическим путям, и образованием небольших полостей без какой - либо клеточной реакции по периферии; образование линфэно-дулей с тонковолокнистой сетью ретикулиновых волокон; участки кальцинации в казеоза от небольших пылевидных вкраплений солей кальция до более крупных кальцинатов, В легочной ткани определялись участки специфической грануляционной ткани трансформирующейся в неспецифическую, эпителиоидноклеточная реакция была скудной. Особенность» данной группы больных являлась обильная инфильтрация лимфоцитами межальвеолярных перегородок с их расширением, полнокровием и отеком. В просвете альвеол, как правило, лимфоцитов немного. У 2 больных с содержанием лимфоцитов' в БАС более 50% кроме описанных изменений отмечено формирд-вание лимфоидной ткани в виде крупных "муфт".

Макрофагальный состав в БАС был у 5 больных, у всех морфологически наблюдалось прогрессирование туберкулеза. Как правило, обнаруживалось краевое расплавление казеоза с.его нейтро-филъной инфильтрацией, разволокнение и отек капсулы в регионарной зоне,.с выраженной эпителиоидноклеточной реакцией. У больных этой группы нейтрофилы в легочной ткани обнаруживались лишь в участках казеоза и в активных гранулемах с казеозным центром. В альвеолярных перегородках, как и в просвете альвеол нейтрофилы отсутствовали. Полости распада были небольшими щелевидными. Формирующимися. Капсула казеоза была неравномерной по строению, с лимфоидной инфильтрацией в активных воспалительных зонах. У 2 больных в легочной ткани обнаруживались многочисленные лимфоно-

дули. У 3 больных дренирую1дие бронхи были открыты з зоне расплавления казеоза со специфическим ( продуктивным или продуктивно - эксудативным) поражением стенок в устье.

Макрофагальный состав в БАС характерен для больных с активным туберкулезом, имеющем все морфологические признаки прог-рессирования при отсутствии в легочной ткани диффузной нейтро-фильной или лимфоцитарной инфильтрации. При этом локальная инфильтрация тканей этими клетками и процесс образования лимфоно-дулей могут быть весьма выражены. Таким образом появление лим-фонодулей, даже многочисленных, не было связано с лимфоцитозом БАС. Вероятно, это происходило вследствие относительной фиксации лимфоцитов во временных структурах лимфоидной ткани.

У 20 больных, кроме цитологического изучения клеточного состава БАС. проведено фенотипирование клеток БАС и перифере-ческой крови с помощью серии 0KT моноклональных антител , определялось содержание СДЗ . СД4 , СД8, вычислялось соотношение СД4 /СД8. Наличие дефекта иммунитета определялось по следующим показателям, выявляемым в крови или БАС: СДЗ -ниже 50%; СД4 -ниже 35%; СД8 - выше 33% или ниже 17%; СД4 /СД8 - ниже 1,34 (А.А.Авербах с соаБТ. 1Э92).

В крови, у 9 ;i5%) кз 20 больных имелось выраженное снижение количества СДЗ ниже 50*. среднее же содержание равнялось 51,8%. Среднее содержание СД4 было на нижней границе нормы 36.7Ä. а СД8 в пределах 27.456 нормы. Снижение индекса СД4 /СД8 менее 1.34 определялся у 4 (20%) из 20 больных. Таким образом состояние иммунодефицита в крови, определено у 9 больных из них у 3 по 2 показателям (СДЗ и СД4 /СД8).

Содержание Т - лимфоцитов и их субпопуляций в БАС у больных с разными клеточными реакциями представлено в таблице 3 .

Таблица 3.

Средние показатели содержания субпопуляций Т-лимфоцитов при различных клеточных реакциях в БАС.

Кл. реакц. Число СДЗ Субпопуляции Т-лимф. Индекс БАС набл. % СД4 (%) СД8 (55) СД /СД8

ЛР • 1 1 42.1+4.1 36.3+4.1 28,6+3,1 1,37+0,20

ЛНР 3 43. 0+2. 2 38. 0+3.5 29.1+3.5 1,19+0,21

р=0. 04 р=0,24 р=0,26 р= 0,09

мс 3 26.0+5.0 29. 6+3. 9 33,0+4,8 0,86+0,19

НР 7 27.1+3.7 33,4+4,3 35.0+4.9 0.84+0,19

Из приведенных данных видно, что у больных с ЛР и ЛНР в БАС имеется статистически достоверное различие в содержании СДЗ по сравнению с больными с НС и НР в БАС. Хотя у всех групп больных количество СДЗ снижено, при ЛР и ЛНР в БАС это снижение менее выражено. Соотношение СД-4 /СД-8 было низким во всех группах, однако лишь у больных с ЛР в БАС оно не соответствовало дефекту иммунитета.

При различных клинических формах туберкулеза, индекс соотношений субпопуляций СДЗ /0КТ8 в БАС практически стабильный: ::ри туберкулезе ВГЛУ -1,2 + 0.3; при очаговом - 1,2+0.2; при пнФильтративном -1.2 + 0.2; при кавернозном - 1.1+0,3.

У 4 больных с односторонним инфильтративным туберкулезом в стадии распада и 2 больных с односторонним кавернозным туберкулезом исследовали содержание Т-лимфоцитое и регуляторных субпопуляций в билатеральных БАС: У всех больных было снижено коли-

чество СДЗ и в интактном легком. Соотношение СД4 /СД8 не превышало 1,4. при этом у 4 из 6 больных соотношение СД4 /СД8 было ниже в интактном легком. 2 больных - в пораженном легком, лим-ф-щитарная реакция в обоих легких. При успешной противотуберкулезной терапии содержание СДЗ и соотношение СДЗ /СД4 нормализуются быстрее, чем содержание лимфоцитов в БАС.

Из всего вышеизложенного следует, что в БАС при активном туберкулезе фиксируются изменения аналогичные, происходящим в крови, однако эти изменения являются более выраженными и встречаются более часто.

У 33 больных с разными клеточными реакциями в БАС был изучен субпопуляционный состав лимфоцитов и альвеолярных макрофагов в пораженном и контрлатеральном ( интактном или с очагами отсева ) легком. У всех больных количество альвеолярных макрофагов в БАС преобладало над другими клеточными популяциями, т.е. во всех случаях их было более 50%. Наличие нейтрофильной или лимфоцитарной клеточной реакции оказывало влияние на морфологическое и функциональное состояние альвеолярных макрофагов. Так жизнеспособность и фагоцитарный показат \ -львеолярных макрофагов были достоверно выше у больных повышенным содержанием лимфоцитов в БАС ( ЛР+ЛНР). При высоком лимфоцитозе (суперлим-фоцитозе) более 28%. жизнеспособность АМ достила 90.1%. что соответствует норме .

Среди популяции альвеолярных макрофагов были три основные группы клеток: биосинтезнг :/вщие. фагоцитирующие и секретирую-щие. Биосинтезирующие и Фагоцитирующие клетки составляли от от 89 до 100% от популяции альвеолярных макрофагов БАС у обследованных нами больных.

У больных с повышенным содержанием лимфоцитов в БАС ( ЛР и

ЛНР ) из пораженного легкого отмечается самое высокое среднее содержание биосинтезирующих альвеолярных макрофагов - 54.0%. У больных с содержанием лимфоцитов в БАС не превышающим норму (МС и НР ) содержание биосинтезирующих альвеолярных макрофагов лишь незначительно превышает норму - 35.3%. При макрофагальном составе в БАС отмечено самое высокое содержание фагоцитирующих АМ в среднем 58,9% . При односторонних процессах более высокое содержание биосинтезирующих АМ определяется в пораженном легком, при двусторонних - в зоне засева в контрлатеральное легкое. Эти данных можно использовать для выявления засевов в рентгенологически интактном легком. Таким образом у больных с макрофагапьным составом и нейтрофильной реакцией в БАС патологические изменения в легочной ткани и клеточных популяциях БАС более выражены.чем у больных с лимфоцитарной и лимфоцитар-но-нейтрофильными реакциями.

ВЫВОДЫ;

1. Использовании фонхоальвоолярных смывов у больных туберкулезом легких позволяет улучшить бактериологическую диагностику из 32,1%, за счет выявления МБТ и ь-форм МБТ у болыш с отрицательными анализами мокроты. Применение билатеральных БАС улучшает диагностику еще на 8,9%. выяьляя возбудитель в ин-такткых сегментах легких, позволяет судить о бактериальном обсеменении легких и формах риверсии возбудителя в разных участках легких,

2. Эффективность бактериологических исследований БАС зависит от клинической формы туберкулеза н топографии участков поражения и выполнения БАЛ. Самые высокие результаты по выявлению возбудителя среди больных с отрицательными анализами мокроты получены при фиброзно-кавернозной (66,6%), диссеминирсванной (43,7%) и кавернозной (40,0%) клинических Формах туберкулеза. Результативность смывов из каверны (73.3%) и БАС из пораженных сегментов (48,3% ) значительно выше, чем БАС из интактных участков пораженного и контрлатералького легких.

3. При активном туберкулезе легких в БАС выявляется нарушение соотношения клеточных элементов: увеличение лимфоцитов более 12% ( лимфоцитарная реакция); увеличение нейтрофилов. бо-

лее 2% ( непрофильная реакция); увеличение лимфоцитов более 12 % и нейтрофилов более 2% { лимфоцитарно-нейтрсфильная реакция), однако у. 25.3% больных мужчин и 6% больных кснщкн о БАС сохраняется макрофагальный состав ( альвеолярных макрофагов >8КЗ, лимфоцитов < 12% , нейтрофилов <22).

4. У больных с разными клиническими формами туберкулез^ установлено достоверное различие в частоте клеточных реакций БАС - при более тяжелых формах нарастает частота нейтрофильно(! ( до 46,2% ) и лимфоцитарно-нейтрофильной ( до 30,8% ) реакций. Развитие нейтрофильных клеточных реакций находится в прямой зависимости от ряда факторов, важнейшие из которых: деструкция, пассивное бактериовыделение, вторичная флора, сопутствующее неспецифическое воспаление.

5. При активном одностороннем туберкулезе легких у 69,8% больных клеточные реакции в БАС выявляются и в интактнои легкой. у 30,2% Сольных в БАС интактного легкого (¡охраняется иак-рофагальныи состав . У 58,2% всех больных клеточные реакции в интактном и пораженном легких одинаковые, у остальных 41,8% -разные .из них почти у половины ( 19.056)/ в интактном легком определяется иакрофах'альный состав БАС.

6. У больных с разными клеточными реакциями в БАС наблюдаете различное течение туберкулеза в процессе химиотерапии , ь основном, за счет различия и иньолютнвних процессах: так закрытие ииЖилчА распада были достигнуто У 78.956 больных г, лимфоци-

ро.чкцией . у 46, £2 - с; ли»1-мип'и{|ЦоЧ|ейтрофильиой, У ■ 1: Нгйгр«'фи:ыГ0Г1. и V 23.IX - с иацкфмълыши состаном

БАС. Таким образом, клеточные реакции БАС можно использовать для прогнозирования течения туберкулезного процесса.

7. При повторных и многократных исследованиях БАС было установлено, что у 73,1% больных клеточные реакции остаются стабильными в разные фазы болезни, у 26,9% в процессе химиотерапии клеточные реакции менялись, что чаще всего связанно с изменением содержания нейтрофилов.

8. Ка основании сопоставления патоморфологических изменений легочной ткяни резецированных участков легкого и БАС, полученных накануне операции,' установлено - неПтрофильная реакция БАС является следствием диффузной нейтрофильной инфильтрации легочной ткани, что, как правило, отражает активность специфического процесса, реже наличие процессов распада - может быть проявлением аутоиммунной реакции на коллаген при выраженных процессах заживления.' Локальная нейтрофилЬная инфильтрация легочной ткани в БАС не Фиксируется.

9. Лимфоцитарная реакция БАС является результатом обильной инфильтрации лимфоцитами межальвеолярных перегородок и легочной ткани . что сопутствует процессам заживления. Локальная лимфоцитарная инфильтрация легочной ткайи, даже в виде образования многочисленных лимфонодулей, в БАС не фиксируется.

10. При активном туберкулезе легких с макрофзгалышм составом БАС в легочной ткани выявлялись все морфологические признаки прогрессировать. при этом в ряде случаев была весьма выражена локальная инфильтрация легочной ткани лиифсиитзрними и

лейчрифильными клетками ,

М У всех больных актиьиь»! туберкулезом легких выявлено иаруеьяие местного иммунитете, выражавшееся снижением содержа-кия СДЗ и соотношения СД4 /СДЗ в БЛС как пораженного,' так и ин-такшого легких, эти изменения наиболее выражены при макрофа-гальном составе и нейчрофильноЯ реакции БЛС , в меньшей степени при лимфоцитарных и лимфоцитарно-иейтрсйилышх реакциях БАС.

12. Существует взаимосвязь между Функциональным состоянием и сублолуляционным составом альвеолярных макрофагов БАС и содержанием лимфоцитов БАС . При низком содержании лимфоцитов менее 12% жизнеспособность и фагоцитарный показатель альвеолярных макрофагов низкие. при повышенном содержании лимфоцитов эти показатель' достоверно увеличиваются. Жизнеспособность АМ, при лимфоцитозе более 2815 достигает 90,1 %. что соответствует норме. . У больных с повышенным содержанием лимфоцитов в БАС содер-*

жание биосинтезирующих альвеолярных макрофагов высокое и составляет 54.0%, при содержании в БАС лимфоцитов в пределах нормы количество биосинтезирующих альвеолярных макрофагов, как

правила, не превышает нормы и составляет 35,3%.

♦

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение бактериологических исследований Б//) у больных с легочной патологией может.бить использовано при дифференциальной диагностике туберкулеза; у Сольных туберкулезом с отрицательными результатами анаяизов мокроты или не выделяющих

мокроту. Эффективность бактериологической диагностики возбудителя в БАС особенно высока у больных туберкулезом с нарушением дренажной функции бронхов.

2. Оптимальным для бактериологической диагностики является проведение билатеральных БАЛ . когда один из лаважей выполняется непосредственно из пораженных сегментов. Использование билатеральных лаважей позволяет выявлять формы пэрсистирования МБТ в разных участках легкого, что может иметь значение для хирургических больных.

3. Цитологические методы исследования БАС показаны всем больным с туберкулезом легких для выявления клеточных реакций с целью прогнозирования течения процесса на фоне химиотерапии. При неблагоприятных клеточных реакциях - макрофагальный состав БАС - следует применять методы, стимулирующие репаративные процессы в легких.

4. При односторонних туберкулезных процессах содержание биосинтезирующих АМ в пораженном легком выше ,чем в интактном; при наличии засева в другое легкое содержание биосинтезирующих АМ выше в зоне засева. Эти исследования, наряду с бактериологическими, можно использовать для выявления засевов в рентгенологически интактном легком, что может иметь значение.для хирургических больных .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Бронхологические методы исследования в дифференциальной диагностике диссеминированных процессов в легких. // В кн.: Бронхологические методы в диагностике и лечении заболеваний легких. Сб. научн. трудов. Л.1984, 23 - 26 ( в соавт.).

2. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж.// В кн.:Диссе-минированные процессы в легких. Сб.научн. трудов. Л.,1984, 56-58 (в соавт.).

3. Эндоскопические биопсии в дифференциальной диагностике заболеваний легких.// В кн.:Основные направления совершенствования профилактики, диагностики и лечения заболеваний легких. Киев,1985,119-120 ( в соавт.).

4. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж.// Методические рекомендации,М., 1986, 20 ( под редакцией А.Г.Хоменко).

5. К вопросу о комплексе цитологических методов в исследовании БАС. // Сборник докладов X Всесоюзного съезда фтизиатров. Киев, 1986, 46-47 ( соавт. Е. Д. Тимаиева, Г. В.Евгущенко, Л. Ю.Тима-шева).

6. Диагностические возможности исследования бронхоальвео-лярного смыва при легочных заболеваниях.// В кн.: Дифференциальная диагностика заболеваний легких.Сб.научн.трудов ВНИИП. Л., 1986, 60-65 ( соав.В.П.Филиппов,Г.В.Евгущенко. Л.Ю.Тимашева и др.).

7. Тканевая и жидкостная биопсии легких в дифференциальной диагностике диссеминированных процессов легких. //Сборник докладов на VIII съезде фтизиатров УССР. Киев, 1987,139-140 (соавт.К.М.Лебедев,В.Ю.Васильев, Н.В.Галюк и др.)

8. Способ дифференциальной диагностики саркоидоза и туберкулеза легких. //Авторское свидетельство N 1631430.

9. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж ( обзор ). // Б 'кн.: Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. Сб. научн. трудов., М. ,1988. том XLVII, 5-16 ( в соавт.).

10. Цитограмма бронхоальвеолярного смыва у больных с обструктивными заболеваниями. // В кн.: Диагностический бронхо-

альвеолярный лаваж. Сб.научн. трудов.. М., 1988, том ХШ1, 73-76' ( соавт. Л. Ю. Тимашева. Н.Ф.Сидорова ).

И. Чрезбронхиальная биопсия в диагностике заболеваний лег-у детей. // Педиатрия - 1988, N 10. 52-54 ( в соавт.).

12. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж. //Пробл. туб.. 1988. N 3, 65-67 ( в соавт.).

13. Инструментальная диагностика жиссеминированных поражений легких.// Врачебное дело, 1989,N 11, 36-38 ( в соавт.).

14. Способ определения функциональной активности альвеолярных макрофагов у больных туберкулезом. // Авторское свидетельство N 1741077 ( в соавт.).

15. Полипозиционный БАЛ при туберкулезе.//Сбор:;:: докладов 2 Всесоюзного когресса по болезням органов •::•• лябинск, 1991. 46.

16. Бронхоальвеолярный лаваж при'туберкулезе легких./.й. г ник тезисов докладов XI Всесоюзного съезда фтизиатров. М..1992. N 703. ( в соавт.).

17. Морфология легких у больных туберкулезом при различной цитограмме бронхоальвеолярного смыва.//Тезисы докладов на 4 национальный конгресс по болезням органов .дыхания, апрель 1994 года. Москва ( принято к печати).

18. Бронхоальвеолярный лаваж в оценке состояния макрофагаль-ной и сурфактантной систем легких при туберкулезе.//Тезисы докладов на 4 национальный конгресс по болезням органов дыхания, апрель 1994 года, Москва ( принято к печати).

19. Прогностическое значение бронхоальвеолярного лаважа при туберкулезе легких. Тезисы докладов на 4 национальный конгресс по болезням органов дыхания, апрель 1994 года, Москва ( принято к печати).