Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Функции эндотелия и свободнорадикальное окисление при хронической ретинальной сосудистой недостаточности

На правах рукописи

ООЗиьо^^■

СЕМЕСЬКО СЕРГЕИ ГЕННАДЬЕВИЧ

ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ РЕТИНАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003068427

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

академик РАМН

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Беляков Николай Алексеевич Балашевич Леонид Иосифович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Симбирцев Семен Александрович

доктор медицинских наук профессор Бржеский Владимир Всеволодович

доктор медицинских наук профессор Петрищев Николай Николаевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

2007 г.

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Проблема сосудистых заболеваний сетчатки является одной из наиболее актуальных в офтальмологии, так как почти все основные нозологические формы ретинальной патологии или вызываются нарушениями циркуляции крови в глазу, либо же сопряжены с их расстройствами. Помимо непроходимости крупных сосудов, кровоснабжающих глаз, острых сосудистых катастроф глазного дна, важное место в структуре офтальмопатологии занимают хронические заболевания, сопровождающиеся медленно развивающимся нарушением кровообращения в микрососудах сетчатки.

Всемирная организация здравоохранения указывает, что в связи с постарением населения усилия офтальмологов, общественного здравоохранения должны быть направлены на изучение и лечение заболеваний глаз, которые уже начинают преобладать в развитых странах мира - глаукомы, сенильной маку-лярной дегенерации, диабетической ретинопатии [World Health Organization, Press Release, 2004; A. Foster, S. Resnikoff, 2005]. В патогенезе всех перечисленных нозологических форм важную роль играют хронические нарушения рети-нального кровоснабжения.

Наличие локальных гемодинамических сдвигов обнаружено теми или иными методами при разных сосудистых поражениях сетчатки. Однако эти данные недостаточно структурированы, не имеют систематического описания. Не всегда ясно, какие сосудистые факторы играют ведущую роль в генезе заболевания сетчатки, какие звенья сосудистой системы вовлечены в процесс. Изучение закономерностей кровоснабжения сетчатки при ее сосудистых поражениях может быть полезно для разработки подходов к оптимизации лечебных воздействий.

В последние годы ученые и врачи уделяют большое внимание роли эндотелия1 в развитии сосудистых поражений различных органов. На сегодняшний день известно множество свойств эндотелия. Среди них следует отметить тромбогенность, тромборезистентпость, адгезивность, селективную проницаемость, способность регулировать тонус сосудов, их рост [D.C. Felmeden, G.Y. Lip, 2005]. Сформировалось представление об «эндотелиальной дисфункции», которое широко используется как в научных работах, так и в клинической практике [H.H. Петрищев, 2003-2005]. Этот термин не всегда однозначно толкуется разными исследователями, но мнения всех ученых схожи в своей сути -под дисфункцией эндотелия следует понимать нарушение основных функциональных характеристик внутреннего клеточного пласта стенки кровеносных сосудов.

1 Согласно Parisiana Nomina Anatómica (1955), эндотелием (endothelium) называется слой клеток мезодермального происхождения, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов, а также камер сердца. Клетки заднего слоя роговицы рекомендовано именовать задним эпителием, хотя до настоящего времени в офтальмологической литературе широко встречается термин «эндотелий роговицы».

Дисфункцию эндотелия часто оценивают при помощи лабораторных методов [Т.А. Alam et al., 2005]. Иным подходом, который находит все более широкое применение в клинической практике, является определение вазомоторной активности эндотелия, позволяющей в целом судить и о других функциях этих клеток [H. Brunner et al., 2005]. Способ основан на оценке степени вазоди-латации, происходящей вследствие индуцированной провокационными воздействиями продукции эндотелием релаксирующих факторов, которые воспринимаются подлежащим слоем гладких миоцитов [К.Е. Руке, М.Е. Tschakovsky, 2005]. Существуют инвазивные и неинвазивные клинические методы определения вазомоторных свойств эндотелия [J. Mirât, 2005].

Наибольший научный интерес и возможности для использования в практике представляют методы неинвазивной оценки свойств эндотелия микрососудов, поскольку исследование реакции вазодилатации сосудов резистивного звена более чувствительно, чем макрососудов [J.B. Park et al., 2001]. Опубликованы немногочисленные работы, посвященные изучению дисфункции эндотелия при сосудистых заболеваниях глаза, в основном при глаукоме, сахарном диабете, тромбозах вен сетчатки [Ю.С. Астахов и соавт., 2003; М.Е. Hartnett et al., 2003; F. Pricci et al, 2003; P.L. Wood, 2003; С. Cleary et al, 2005].

Эндотелий кровеносных сосудов обладает тканеспецифическими мембранными свойствами, то есть способствует селективному обмену компонентов плазмы крови с экстраваскулярными структурами [Е. Dejana et al, 2000; A.L. Baldwin, G. Thurston, 2001]. Нарушение барьерных свойств эндотелия является важным фактором патогенеза ретинальных сосудистых поражений [Р. Grammas, M. Riden, 2003]. Сетчатка доступна наблюдению через оптические среды глаза. В развитых стадиях многих болезней, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, сенильная макулярная дегенерация и др. офтальмо-скопируются признаки экстравазации в виде отложений экссудата, геморрагий и проч. Не вполне ясно, каково состояние мембранных свойств эндотелия микрососудов как основного компонента гистогематических барьеров в различные стадии заболеваний, имеются ли общие закономерности подобных нарушений при разных сосудистых поражениях сетчатки?

В развитии хронических сосудистых заболеваний сетчатки предполагается участие процессов свободнорадикального окисления, состояние которого на местном и системном уровне не достаточно изучено. Имеются сведения о роли свободных радикалов в патогенезе эндотелиальной дисфункции [H. Cai, 2005; W.L. Duvall, 2005; J.S. Johansen et al, 2005]. Так как одним из основных источников свободных радикалов в организме являются фагоциты крови [A. Fortuno et al, 2005], исследование окислительных реакций в них может помочь в определении вклада активации фагоцитарных радикал-продуцирующих оксидаз при хронических сосудистых поражениях сетчатки.

Выяснение закономерностей нарушений кровоснабжения сетчатки, функций эндотелия и экспрессии свободнорадикального окисления представляется важным для установления механизмов развития ретинальных сосудистых поражений и определения перспективных путей оптимизации медикаментоз

ных воздействий. Принимая во внимание изложенное, была определена цель и сформулированы задачи исследования.

Цель исследования: выявить закономерности нарушений кровоснабжения сетчатки с учетом функций эндотелия и состояния свободнорадикального окисления при хронических ретинальных сосудистых поражениях для определения перспективных направлений патогенетически ориентированного лечения.

Основные задачи исследования:

1. Провести комплексные исследования состояния ретинального кровоснабжения у пациентов с основными приобретенными хроническими невоспалительными сосудистыми поражениями сетчатки (при сахарном диабете, артериальной гипертензии, тромбофилиях, сенильной макулярной дегенерации, первичной открытоугольной глаукоме с повышенным внутриглазным давлением, осложненной миопии, каротидных стенозах, эндокринной офтальмо-патии), не имеющих в анамнезе и по данным офтальмоскопии признаков острых сосудистых катастроф глазного дна.

2. Охарактеризовать функциональное состояние сетчатки у пациентов с изучаемыми заболеваниями.

3. Сопоставить показатели кровоснабжения и функциональной активности сетчатки у пациентов с разными клиническими формами ее сосудистых поражений и систематизировать полученные данные.

4. Исследовать состояние системной микроциркуляции и вазомоторной функции эндотелия кровеносных микрососудов у пациентов с хроническими сосудистыми поражениями сетчатки.

5. Оценить проницаемость эндотелия микрососудов при хронических ретинальных сосудистых поражениях.

6. Изучить содержание биомаркеров свободнорадикального окисления в слезе и крови у анализируемых пациентов.

Положения, выносимые па защиту

1. Первичная хроническая ретинальная сосудистая недостаточность является одной из форм приобретенных нарушений кровоснабжения сетчатки, проявляющейся снижением ретинальной гемоперфузии вследствие дефицита ге-модинамической функции сосудов, кровоснабжающих глаз.

2. Первичная хроническая ретинальная сосудистая недостаточность имеет две фазы течения - гемодисциркуляторную (ангиопатическую, компенсированную) и ретинопатическую (декомпенсированную), проявляющуюся развитием функциональных и/или морфологических нарушений состояния сетчатки.

3. Хронические приобретенные невоспалительные сосудистые поражения сетчатки сопровождаются расстройством тонуса внутриглазных сосудов и ассоциированы с нарушением системной микроциркуляции.

4. Нарушение системных эндотелий-зависимых вазомоторных реакций и мио-генные расстройства являются неспецифическими факторами патогенеза хронических нарушений ретинального кровоснабжения.

5. При хронических сосудистых поражениях сетчатки нарушаются мембранные свойства эндотелия, что ведет к патологической экстравазации компонентов плазмы крови и развитию ретинопатии.

6. Развитие первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности сопровождается ускорением процессов свободнорадикального окисления, как на местном, так и на системном уровне, не связанным с активацией фагоцитарных радикал-генерирующих систем.

Научная новизна исследования

Проведены комплексные исследования системы кровоснабжения и функций сетчатки при основных нозологических формах ее приобретенных хронических невоспалительных сосудистых поражений, на основании чего выявлены и систематизированы общие закономерности нарушений ретинального кровоснабжения, построена и обоснована концепция первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности.

Предложена клинико-патогенетическая классификация первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности как одной из форм нарушений ретинального кровоснабжения.

Обнаружены изменения системной микроциркуляции и спектра осцилля-ций микрососудов в эндотелиальном и миогенном диапазонах модуляции у пациентов с хроническими ретинальными сосудистыми поражениями.

Впервые при первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности на основе спектрального анализа осцилляций микрогемодинамики с применением функциональных проб установлено развитие системной вазомоторной дисфункции кровеносных микрососудов (дисфункции эндотелия и расстройств вазомоций), которая носит неспецифический характер.

На основе анализа содержания общего белка и характеристики белкового профиля слезной жидкости показана роль нарушений барьерных свойств эндотелия микрососудов в патогенезе ретинальной дисциркуляции. Примененный метод капиллярного электрофореза слезной жидкости позволяет оценить степень мембранопатии: более выраженное повышение проницаемости эндотелия гематолакримального барьера сопровождается увеличением экскреции высокомолекулярных фракций белка.

При хронических сосудистых поражениях сетчатки установлено нарушение процессов свободнорадикального окисления на местном и системном уровне, сопровождающееся снижением антиоксидантного потенциала слезной жидкости, плазмы крови и накоплением в этих средах пероксидов. Показано, что ускорение свободнорадикальных реакций при хронических невоспалительных сосудистых заболеваниях сетчатки не связано с активацией фагоцитарных радикал-генерирующих систем.

Определено значение венозной дисциркуляции в ретинальном сосудистом бассейне при хронических сосудистых поражениях сетчатки и предложены ультразвуковые допплерографические критерии ее оценки.

На основании проведенных исследований определены и обоснованы перспективные направления поиска средств патогенетически ориентированного лечения первично-хронической ретинальной сосудистой недостаточности, базирующиеся на принципе дифференцированной терапии в зависимости от типа дисциркуляции, этиологии гемодинамического дефицита, а также с учетом патогенетической роли вазомоторных расстройств (эндотелий-зависимые, эндотелий-независимые нарушения регуляции микрососудистого тонуса) и значения интенсификации перекисных процессов.

Теоретическое значение работы состоит в том, что на основании проведенных комплексных исследований системы кровоснабжения и функций сетчатки у пациентов с ее хроническими приобретенными невоспалительными сосудистыми поражениями сформулирована и обоснована концепция первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности. Предложена гипотеза о патогенетической роли системных вазомоторных нарушений, расстройств вазомоторной и барьерной функции эндотелия, а также свободнорадикального окисления при хронической ретинальной сосудистой недостаточности.

Практическая значимость полученных результатов исследования

Проведенные исследования позволяют расширить и систематизировать представления о нарушениях ретинального кровоснабжения, что следует принимать во внимание в практической деятельности.

Предложен принцип оценки выраженности ретинальной сосудистой недостаточности, основанный на сопоставлении показателей кровоснабжения и биоэлектрической активности сетчатки.

Выработана клинико-патогенетическая классификация первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности, позволяющая характеризовать состояние сетчатки, ее кровоснабжение и, исходя из этого, определять наиболее приемлемое в каждом конкретном случае направление вазотропной терапии.

Для оценки нарушений венозного оттока из сетчатки предложено применять дуплексное сканирование магистральных сосудов сетчатки, а разработанную классификацию степеней нарушений венозного оттока, учитывающую его скоростные показатели, использовать для характеристики венозной ретинальной дисциркуляции.

Определены способы оценки отдельных механизмов системных нарушений микрососудистого тонуса, связанных с вазомоторной дисфункцией эндотелия и с эндотелий-независимыми механизмами, заключающиеся в применении метода лазерной допплер-флоуметрии со спектральным анализом осцилляций микрогемоперфузии на фоне выполнения функциональных проб (окклюзион-ной манжеточной и нитроглицерновой).

Разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная методика определения нарушений проницаемости эндотелия гематолакримального барьера у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями, заключающаяся в определении уровня общего белка и электрофоретическом разделении белко

вых фракций слезной жидкости и определении на этом основании степени мем-бранопатии.

Для характеристики состояния свободнорадикального окисления при заболеваниях глаза (хронические сосудистые поражения сетчатки, увеиты, кератиты, операционная травма и др.) предложено исследовать антиоксидантный статус и уровень пероксидов на местном (в слезе) и системном (в крови) уровне, что может быть полезным в оценке патогенетических факторов развития болезни, результативности проводимого лечения и определении целесообразности проведения антиоксидантной терапии.

Вклад автора в проведенное исследование

Автору принадлежит идея работы, основанная на сопоставлении данных комплексного исследования системы кровоснабжения сетчатки, ее биоэлектрической активности, вазомоторных и барьерных свойств эндотелия микрососудов, а также экспрессии биомаркеров свободнорадикального окисления. Проанализированы и обобщены литературные сведения по изучаемой проблеме. Автором лично выполнены все необходимые для достижения основной цели работы клинические и инструментальные офтальмологические исследования, методы оценки внутриглазного кровотока, функций сетчатки, эндотелия, микроциркуляции, адаптированы и внедрены молекулярные методы. Автором лично проведена статистическая обработка материала.

Автор приносит глубокую благодарность всем специалистам, научным и клиническим коллективам, в творческом сотрудничестве с которыми была выполнена настоящая работа.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы представлены на VI Международной конференции "БИОАНТИОКСИДАНТ" (Москва, 2002), конференции «Новые лазерные технологии в офтальмологии» (Калуга, 2002), Всероссийской конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2002), Национальной научно-практической конференции с международным участием «Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни человека» (Смоленск, 2003), юбилейном симпозиуме, посвященном 30-летию НИИ глазных болезней РАМН (Москва, 2003), III ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2003), IV ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006), VI международном нейроофтальмологическом конгрессе (Москва, 2005), 8 съезде офтальмологов России (Москва, 2005), конференции «Диализная терапия диабетической нефропатии» (Санкт-Петербург, 2006), на совместном научном заседании проблемной комиссии «Эфферентная терапия, токсикология, анестезиология и реаниматология, трансфузиология, трансплантология, патофизиология» и кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава» (14 апреля 2006 г.).

По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, в том числе 9 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Внедрение результатов исследования

Разработанные подходы к диагностике нарушений ретинального кровотока внедрены в практику офтальмологического, неврологического, терапевтического отделений ФГУЗ ЦМСЧ № 122 ФМБА России (г. Санкт-Петербург), отделения функциональной диагностики ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава», НИИ эндокринологии ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава», Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. Св. Федорова».

Методы оценки вазомоторной активности и дисфункции эндотелия микрососудов применяются в работе отделения функциональной диагностики ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава», НИО клинической эндокринологии и НИО лабораторной диагностики НИИ эндокринологии ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава».

Новые данные, полученные при выполнении исследования, введены в учебную программу и включены в курс лекций для слушателей кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии, кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики, кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава».

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 437 страницах машинописного текста, состоит из разделов: "Введение", "Обзор литературы", "Материалы и методы исследования", "Результаты собственных исследований и их обсуждение", "Заключение", "Выводы", "Практические рекомендации", "Литература". Работа содержит 101 таблицу и иллюстрирована 38 рисунками. Библиографический список включает ссылки на 855 работ, из них 171 отечественных и 684 зарубежных авторов.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Регистр. № 01.2.00 104174). Проведенные исследования одобрены локальным этическим комитетом при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол № 7 от 31 октября 2003 г.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего было скринировано 735 человек, из которых 539 вошли в материалы основной части работы (486 пациентов с сосудистыми поражениями сетчат

ки и 53 здоровых человека контрольной группы), а 196 лиц были обследованы на этапе отработки методик и протоколов исследования. 308 пациентов (579 глаз) были обследованы в динамике традиционного лечения, а также на фоне применения эндотелиотропного препарата - сулодексида (капсулы по 250 JIE, Вессел Дуэ Ф, Alfa Wassermann, Италия) и антиоксиданта альфа-липоевой (ти-октовой) кислоты (таблетки по 300 мг Берлитион® 300 ораль, Berlin-Chemie, Германия). Общая характеристика обследованных лиц основной части работы представлена в таблице 1.

Среди пациентов, не включенных в основную часть исследования, а обследованных на этапах отработки, разработки и апробации методик, были пациенты с увеитами различной этиологии, в том числе с послеоперационным воспалением (после экстракапсулярной экстракции катаракты и факоэмульси-фикации), герпетическими кератитами и лазерной травмой роговицы после лазерного кератомилеза in situ. Также на этапе отработки методик исследования перекисных процессов, изучали влияние лекарственных препаратов на течение окислительных реакций в избранных системах для сопоставления результатов с ранее выполненными нами исследованиями и оценки методик.

Таблица 1

Клинический диагноз Количество обследованных лиц (пп/пг)*

Общее Мужчины Женщины

Здоров 53/106 31/62 22/44

Гипертензивная ретинопатия 139/274 82/164 57/110

Сахарный диабет 121/236 54/108 67/128

Тромбофилия 78/156 28/56 50/100

Сенильная макулярная дегенерация 36/55 15/23 21/32

Первичная открытоугольная глаукома 58/73 27/32 31/41

Осложненная миопия 41/82 18/36 23/46

Каротидный стеноз 9/15 3/5 6/10

Эндокринная офтальмопатия 4/8 - 4/8

Всего: 539/1005 258/486 281/519

"Примечание. пп - количество пациентов, пг - количество глаз.

Комплексное обследование пациентов включало оценку общего состояния здоровья, клинико-инструментальные и лабораторные исследования согласно медико-экономических стандартов и клинико-функциональное исследование органа зрения.

Так как работа представляет собой клиническое исследование, основой скрининга и стратификации пациентов служили общепринятые в клинической практике классификации заболеваний и сосудистых поражений глазного дна. У всех обследованных лиц были клинически, лабораторно, а в ряде случаев (при наследственных формах тромбофилий) и генетически подтвержденные диагнозы.

Пациентов с артериальной гипертензией (АГ) классифицировали в соответствии с рекомендациями 1999 г. по лечению артериальной гипертензии Международного общества по вопросам артериальной гипертензии и Всемирной организации здравоохранения. Изменения глазного дна при гипертензив-ной ретинопатии определяли по офтальмоскопической картине. Использовали классификационную схему гипертензивной ретинопатии S.S. Hayreh (1989). Пациенты были разделены на две возрастные категории - до 50 лет и 50 лет и старше. Среди молодых лиц (до 50 лет) обследовано 58 пациентов (116 глаз). Васкулярные (В) симметричные изменения сетчатки были отмечены у 40 пациентов (80 глаз), экстраваскулярные (Э) - у 18 (36 глаз). В каждой из групп были выделены подгруппы в зависимости от степени АГ. В группе ВАП обследовано 11 пациентов (22 глаза), ВАГИ - 22 (44 глаза), ВАГШ - 7 (17 глаз), ЭАГИ - 12 (24 глаза) и ЭАГ III - 6 (12 глаз). Среди лиц старше 50 лет обследован 81 пациент (158 глаз), из них ВАП - 14 (28 глаз), ВАГИ - 29 (58 глаз), ВАГШ - 6 (11 глаз), ЭАП - 9 (18 глаз), ЭАГП - 15 (28 глаз), ЭАГ III -8(15 глаз).

Пациентов с сахарным диабетом ранжировали в соответствии с "Национальными стандартами оказания помощи больным сахарным диабетом", утвержденными МЗ РФ в 1996 г. с дополнениями, основанными на рекомендациях международного комитета ВОЗ 1999 г. Диабетические изменения глазного дна (диабетическую ретинопатию, DR) классифицировали в соответствии со схемой, предложенной Л.И. Балашевичем и соавт. (2004). При сахарном диабете I типа (пациенты в возрасте до 50 лет) было обследовано с отсутствием диабетической ретинопатии (DR0I) 17 человек (34 глаза), непролиферативной ретинопатией (NPDRI) - 13 (26 глаз) и пролиферативной (PDRI) - 4 (6 глаз). При сахарном диабете II типа (пациенты в возрасте 50 лет и старше) с отсутствием диабетической ретинопатии без артериальной гипертензии (DROIIAr(-)) обследовано 13 пациентов (26 глаз), с синдромом АГ (DR0IIAr(+)) - 25 (49 глаз), NPDRIIAT(-) - 11 (22 глаза), NPDRIIAr(+) - 32 (63 глаза), PDRII -6(10 глаз).

Среди молодых (до 50 лет) пациентов с тромбофилией, не страдающих артериальной гипертензией или сахарным диабетом различали больных анти-фосфолипидным синдромом с циркулирующим волчаночным антикоагулянтом (АФСВА(+)) и без признаков антифосфолшшдного синдрома (АФС(-)). Диагноз антифосфолипидного синдрома верифицировали по критериям Sapporo (1999). Среди пациентов, страдающих тромбофилиями, не имеющих признаков антифосфолипидного синдрома, выделяли группу больных с повышенной внутрисосудистой активацией тромбоцитов (ВАТ(+)) и без нее (ВАТ(-)). Среди пациентов АФСВА(+) было обследовано 26 пациентов (52 глаза). У 12 из них были выявлены антикардиолипиновые антитела. Из пациентов группы ВАТ(+) обследовано 34 человека (68 глаз). Причинами блокады церебральной микроциркуляции у них служили: полиморфизмы гена гликопротеина мембран тромбоцитов GpIIIa (GpIIIa-1565C) - у 17 пациентов (в том числе гомозигот - 3), ассоциации мутантных генов GpIIIa-1565C + PAI-1 "4G/4G" - у 11 пациентов, генов PAI-1 "4G/4G" + МТГФР-677ТТ (метилснтетрагидрофолатредуктаза) - у 8 пациентов. В группе ВАТ(-) обследовано 18 пациентов (36 глаз). Основную

массу из них составили лица с гипергомоцистеинемией вследствие мутаций гена метилентетрагидрофолатредуктазы - 13 человек (из них с гетерозиготной мутацией С677Т - 10, гомозиготной Т677Т - 3). Также вошли два пациента с мутацией V фактора свертывания (мутация Лейденского типа, G1691A) и трое с гетерозиготной мутацией гена протромбина G20210A.

Пациентов с сенильной макулярной дегенерацией (СМД) ранжировали на группы в соответствии с классификацией Л.А. Кацнельсона и соавт. (1991). С неэкссудативной формой болезни (СМДНЭ) обследовано 25 больных (42 глаза), с экссудативной (СМДЭ) - 11 (13 глаз). Все пациенты были старшей возрастной группы (более 50 лет).

Первичную прогрессирующую открытоугольную глаукому с повышенным внутриглазным давлением (ПОУГ) классифицировали по А.П. Нестерову (1995). С развитой (ПОУГР) стадией глаукомы обследовано 37 пациентов (46 глаз), с далеко зашедшей (ПОУГДЗ) - 21 (27 глаз). В анализируемые группы включены лица старше 50 лет.

Хориоретинальные изменения у молодых (до 50 лет) пациентов при осложненной миопии (ОМ) оценивали в соответствии с классификацией Э.С. Аветисова, Л.П. Флик (1974) и Е.О. Саксоновой и соавт. (1983). В анализ включено 26 больных (52 глаза) с периферической формой осложнений (ОМП) и 15 лиц (30 глаз) с распространенной (ОМР).

Пациенты с каротидными стенозами (КС) были классифицированы по степени выраженности стеноза согласно классификации Европейской ассоциации каротидной хирургии (1991). В исследование включено 9 пациентов (15 глаз) в возрасте старше 50 лет с гемодинамически значимыми стенозами (стеноз внутренней сонной артерии более 50 %).

Состояние глаз у больных эндокринной офталъмонатией (ЭО) классифицировали в соответствии со схемой А.Ф. Бровкиной (2004). Всего обследовано 4 женщины (8 глаз) с отечной формой болезни Грейвса в возрасте старше 50 лет.

Поскольку сетчатка имеет два источника кровоснабжения, были выбраны методы, позволяющие исследовать кровоток в ретинальном бассейне и в уве-альном тракте. Основным методом было транспальпебральное ультразвуковое сканирование орбит в дуплексном режиме с цветовым картированием и ан-гиоспектральным анализом, которое было выполнено на универсальной ультразвуковой экспертной системе System Five фирмы GE (США) при помощи датчика линейного формата в частотном диапазоне 7,5-10 МГц. Оценивались и рассчитывались количественные параметры кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА): пиковая (максимальная) систолическая скорость кровотока (Vs, см/с), конечная диастолическая скорость (Vd, см/с), усредненная по времени максимальная скорость артериального кровотока (ТАМХ, см/с), индекс пульсации Гослинга (PI), резистивный индекс Пурсело (RI). Кровоток в центральной вене сетчатки (ЦВС) описывали при помощи: максимальной (Vmax, см/с), минимальной (Vmin, см/с) скоростей кровотока, усредненной по времени макси

мальной скорости венозного кровотока (TAMXv, см/с). Модулированность венозного кровотока в ЦВС описывали при помощи отношения Vmax/Vmin. Для характеристики баланса артериального притока и венозного оттока оценивали соотношение TAMX/TAMXv.

Для оценки объемного кровотока в увеальном тракте и тонических свойств внутриглазных сосудов использовался метод компьютерной импеданс-ной офтальмонлетизмографии. Использовали четырехканальный программно-аппаратный компьютерный комплекс для проведения функциональных исследований «Valenta» фирмы НЕО (Россия). Импедансная офтальмоплетизмо-грамма записывалась бинокулярно по стандартной методике с помощью датчиков модели И.К. Чиберене одновременно с регистрацией электрокардиограммы во II отведении. В анализе учитывали следующие показатели: реографический индекс (РИ, у.е.), интегральный показатель наполнения пульса (ИППН, у.е.), скорость наполнения (Vh, Ом/с), скорость быстрого наполнения (Ом/с), скорость медленного наполнения (Ом/с).

В работе, в соответствии с задачами, было важно оценить функциональное состояние слоев сетчатки (без разделения на топографические зоны). Для этого был выбран метод электроретинографии. Электроретинограммы записывали при помощи электрофизиологической станции Nicolet. Регистрировали общую электроретинограмму (ЭРГ). Для характеристики состояния наружных слоев сетчатки анализировали показатель амплитуды "а"-волны при максимальном ответе на яркую вспышку. Биоэлектрическую активность внутренних слоев оценивали по уровню амплитуды "Ь"-волны. Кроме того, для оценки функционального состояния внутренних слоев сетчатки у пациентов с нормальными значениями амплитуды волны "Ь" ЭРГ записывали ритмическую электроретинограмму в ответ на низкочастотный белый стимул (РЭРГ) по методике М.В. Зуевой - И.В. Цапенко (1992-2005) в мезопических условиях.

Для оценки системной микроциркуляции и характеристики спектров осцилляций стенок микрососудов был применен метод лазерной допплер-флоуметрии, реализованный в компьютерном анализаторе капиллярного кровотока JIAKK-01 НЛП «JIA3MA» (Россия). Изучали колебания кровотока в микрососудах радиального ногтевого валика (vallum unguis radialis) у ногтевого ложа III пальца правой кисти. Регистрацию показателей проводили при помощи «Программы записи и обработки параметров микроциркуляции крови» 2.2.0.507 в следующем режиме: 7 минут - запись фона, затем - нагнетание воздуха в манжету, наложенную на среднюю треть плеча, до супрасистолических цифр и окклюзия в течение трех минут, запись постокклюзионной реперфузии в течение 7 минут и 7- минутная запись на фоне сублингвалыюго приема 0,000075 г нитроглицерина. Анализировали показатели: среднее арифметическое значения показателя микроциркуляции (ПМ), измеряемое в перфузионных единицах (пф. ед.); среднее значение колебания перфузии относительно среднего значения потока крови а (пф. ед.); коэффициент вариации Kv (%). Для оценки вазомоторной активности эндотелия учитывали нормированные по о показатели амплитуд колебаний в эндотелиальном (0,0095-0,02 Гц) и миогенном

(0,07-0,15 Гц) диапазонах. Повышение амплитуды спектра моторной активности эндотелия в покое расценивали как его активацию, снижение амплитуды рассматривали как недостаток функциональной активности эндотелия.

Для оценки эндотелий-зависимой еазодилатации выполняли окклюзи-онную манжеточную пробу с последующей декомпрессией и оценкой прироста объемного кровотока в акральном терминальном микроциркуляторном русле. Оценивали максимальный прирост перфузии (ДПМ, %) как процентное соотношение площади под кривой трехминутной записи сразу после декомпрессии и фонового потока за три минуты, также рассчитанного по площади под фло-уметрической кривой. Дефицит прироста перфузии в постокклюзионном периоде указывает на недостаточную способность эндотелия продуцировать мио-тропные релаксирующие факторы, но в том случае, если сами миоциты сосудистой стенки способны отвечать на подобный стимул.

Нитроглицериновый тест проводили для оценки эндотелий-независимой еазодилатации. Оценивали нормированное по о значение амплитуды колебаний в миогенном диапазоне (Ам/а, пф. ед.), процент прироста этого показателя (ААмНГ/с, %). на фоне прямого миотропного действия нитроглицерина в сравнении с фоновым значением. Результат пробы считался отрицательным при отсутствии прироста показателя нормированной амплитуды флаксов более чем на 10 %. Таким методом удавалось выявить нарушения тонуса микрососудов, не связанные с расстройством эндотелиальной вазомоторной активности. В случаях обнаружения миогенных расстройств, полученные результаты окклюзионной пробы не учитывали.

Все функциональные исследования были выполнены в утренние часы.

В работе изучали показатели свободпорадикального окисления (суммарный антиоксидантный статус, содержание общих липопероксидов и генерацию активных форм кислорода) в слезной жидкости (СЖ) и крови. Уровень суммарной антиоксидантной активности (TAS) анализируемых биологических жидкостей определяли колориметрическим методом в реакции, связанной с одно-электронным окислением стабильного радикала 2,2'-азино-ди (3-этилбензтиазолин-6-сульфониевой кислоты) [АБТС]. В работе использованы наборы фирмы Randox (Великобритания). Значения выражали в ммоль/л исследуемой биологической жидкости. Суммарную концентрацию пероксидов (TP) в слезе и плазме крови (антикоагулянт - этилендиаминтетраацетат) определяли колориметрическим методом при длине волны 450 нм с помощью наборов «OxyStat» Biomedica Gruppe. Получаемые значения выражали в мкмоль/л исследуемой биологической жидкости. Генерацию активных форм кислорода (АФК), клетками крови и слезной жидкости определяли методом регистрации люминол-зависимой хемилюминесценции при индукции ответа зимозаном (зи-мозан-ХЛМ) и форбол-12-миристат-13-ацетатом (РМА-ХЛМ) на приборе "Victor-2" (Wallac, Pribori Oy, Финляндия). Люминесцентный сигнал регистрировали в течение часа. Результат реакции выражали показателем светосуммы (у.е.).

На этапе отработки методик исследования перекисных процессов изучали соотношение показателей, получаемых в избранных методиках с активностью отдельных антиоксидантов - супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы. Все реактивы фирмы Randox (Великобритания).

В случаях асимметричного поражения глаз показатели системной микроциркуляции, значения TAS, TP плазмы крови и XJIM крови относили и сопоставляли с клинически наиболее выраженными стадиями глазных поражений.

Проницаемость эндотелия микрососудов оценивали по содержанию в слезной жидкости белковых маркеров нарушений гистогематических барьеров - уровню общего белка и белковому профилю. Содержание общего белка (ОБ) в слезной жидкости определяли в реакции с пирогаллолом-красным по N. Watanabe и соавт. (1986). Белковый профиль слезной жидкости исследовали методом капиллярного электрофореза. За основу был взят метод A.B. Козлова и соавт. (2004) электрофоретического разделения белков биологических жидкостей в тетраборатном буфере (pH 9,2 ед., 10 ммоль/л тетрабората натрия) с до-децилсульфатом натрия (5 ммоль/л) на приборе «Капель-105» со спектрофото-метрическим детектором («Люмэкс», Россия). Для идентификации пиков элек-трофореграмм слезы использованы химически чистые белки «Serva». В качестве реперного белка выступал альбумин. Для регистрации и обработки электро-фореграмм использовали персональный компьютер и программу «Мульти-хром» («Амперсенд», Россия).

Статистический анализ выполняли в программе SPSS 11 и STATGRAPHICS5. Для проверки характера распределений использовали тест Колмогорова-Смирнова для одной выборки. Характер распределения данных определял выбор статистической процедуры. Проверку равенства дисперсий проводили при помощи критерия Фишера в однофакторном дисперсионном анализе ANOVA (one-way ANOVA). При характере распределения, отличающемся от нормального, использовали метод множественных сравнений средних по Краскеллу-Уоллису. Попарное сравнение показателей в анализируемых группах проводили при помощи теста Колмогорова-Смирнова (сравнение распределений) или по методу Манна-Уитни (сравнение медиан). Оценку влияния традиционного лечения и изучаемых препаратов в группах проводили при помощи теста Уилкоксона для зависимых выборок. Анализ взаимосвязи признаков проводили при помощи ранговой корреляции по Спирмену.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кровоснабжение сетчатки при ее приобретенных иевоспалительных хронических сосудистых поражениях

В процессе работы был выработан порядок обследования сосудов орбиты методом дуплексного сканирования, который позволяет оценить уровень поражения артерий, кровоснабжающих сетчатку. Сначала целесообразно выполнять сканирование глазной артерии - магистрального сосуда, питающего все структуры глазного яблока. При нормальных скоростных показателях кровотока в

ней далее сканировали ЦАС, ЦВС и ЗКЦА. Снижение скоростных показателей в глазной артерии или появление в ней ретроградного кровотока говорило о необходимости сканирования внутренней сонной артерии. Таким образом удавалось определить уровень артериального поражения - орбитальное или преорби-тальное поражение макрососудов (внутренней, общей сонной, глазной) или внутриглазную микрососудистую артериальную дисциркуляцию (снижение скоростных показателей в ЦАС или в ЗКЦА).

Кровоснабжение сетчатки при гипертензивной ретинопатии. Скорость кровотока в артериях глазного яблока (рис. 1, 2) снижалась, а резистив-ный индекс возрастал при повышении артериального давления, в большей мере при экстраваскулярных ретинальных изменениях. Объемный кровоток в уве-альном тракте прогрессивно и достоверно снижался с ростом степени АГ. Достоверно повышались показатели тонуса сосудов распределения и сосудов сопротивления. Обращает на себя внимание увеличение скоростей венозного оттока, незначимое при ATI-II и достоверно выраженное при АГ III, в большей мере при признаках экстравазации на глазном дне. На фоне проводимого лечения, включающего в себя ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента (эналаприл), сулодексид, липоевую кислоту происходило восстановление скоростных и объемных показателей внутриглазного кровотока у пациентов с гипертензивной ретинопатией. Причем, на фоне применения сулодексида эти изменения были незначимо более выражены, хотя ни в одном случае показатели кровотока не достигли уровня референтных значений.

Кровоснабжение сетчатки при диабетической ретинопатии. Анализируя кровоток в системах ретинальной и увеальной гемоциркуляции у обследованных пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом первого типа (рис. 3) при среднем уровне гипергликемии, необходимо особо подчеркнуть, что методом дуплексного сканирования не было обнаружено ускорения линейных показателей артериального кровотока в сосудах глаза, а наоборот, показано значимое снижение гемоперфузии, прогрессирующее с развитием выраженности диабетических поражений сетчатки. Даже при DR0, когда офтальмоскопические находки скудны, обнаруживалось достоверное снижение скоростных показателей в артериях увеальной и ретинальной системы. Кроме падения линейных скоростей кровотока, отмечалось значимое снижение объемного кровенаполнения и повышение тонуса внутриглазных сосудов, более выраженное при более развитых стадиях поражения сетчатки. На фоне артериальной гипо-перфузии развивалась венозная дисциркуляция, проявляющаяся ускорением скоростей венозного оттока и нарушением соотношения максимальных усредненных по времени скоростей кровотока в ЦАС и ЦВС.

В ЦАС у пациентов без синдрома АГ при сахарном диабете II типа (рис. 4) в стадии DR0 систолическая скорость кровотока недостоверно возрастала по сравнению с контролем, диастолическая и усредненная по времени максимальная скорость значимо увеличивались на фоне повышения периферического сопротивления и небольшого снижения пульсативного индекса. Артериальная ги-пертензия в группе DR0 АГ(+) приводила к достоверному небольшому падению диастолического кровенаполнения ретинального бассейна. Значимое уве-

Е&ЗЙ ЦАС 11 А'.1 ■ шад ЦВС (ТАШ. см'с] 1 , 3 щд (ТАМХ.

^■ЕЕЕЗ Ум л'и'СI

контроль ВЛГ1 ВАГИ ВАГИ ЭАГ11 ЗЛГШ

Рис. !. Показатели внутриглазного кровотока у пациентов с гипертензишой ретинопатией в возрасте до 50 яст.

8 -

I 6 "

0 с V

1 4-

I

СО

2 -О -

Рис. 2. Показатели внутриглазного кровотока у пациентов с гипертензивной ретинопатией в возрасте 50 лет и старше.

ю 8

(К

С

<а

§ 6

<п

0 с

1

ъ *

т т

Л

г о

ЦАС [ТАМ К. см/с} СГЗ ЦВС (ТАМ*. си/с) I-? .1 *ц -Л (■ А ы X сн/с]

контроль ВАП ВАГИ ВАП11 ЭАП ЭАГ11 ЭАПП

Е23Э ЦАС (ТАМХ. си/с) Г---Г?' ЦВС (ТАЫХ.См/с)

I--1 ЗКЦЛ (ТАМХ. с и/с)

гайка ры (у-е.) ЕШЙЗ Ун (О И/Г.)

«онтропь ОВОАГ(-) РНОАГ(*) МРОЯАГ(.|МРОНАГ(.) РОЙ

г

2 в

Е55ЯЭ ЦАС (ТАМХ. см/е) С^З ЦВС (ТАМХ, смГс) Г'.Г2 ЭКЦА {ТАМX, см/с) Ш&Я РИ (у.».) V* (О Ц/с]

контроль АФСВА(+) ВАГС + ) ВАТ(-)

Рис, 5. Показатели внутриглазного кровотока у пациситов с тромбофилиями.

вгва ЦАС {ТАМХ. СМ/С) ОСЭ ЦВС {ТАМХ, см/С} Г 1 ЗКЦА (ТАМХ. см/с)

ШДЙЗ РИ (у.е.) ОШЙ V« (6м/с)

контроль ПОУГР ПОУГДЗ

Рис. 7. Показатели внутриглазного кровотока у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с повышенным ВГД

К 1 I

г о

Рис. 6. Показатели внутриглазного кровотока у пациентов с сенильной макулярной дегенерацией.

Рис. 8. Показатели внутриглазного кровотока у пациентов с осложненной миопией.

* Х-

X

§п

и---------------

о I

я &

а ¡1

О ■£

=

о

н

I р I £

я -

91

с|

ь

о я * к

у ^ г.V г■■ -

личение рези ставного индекса в сравнении с контролем и группой ОИО АГ(-) говорило об ухудшении микроциркуляции в дистальных микрососудах. Отток крови по ЦВС в отсутствие диабетических поражений сетчатки достоверно возрастал в обеих подгруппах, снижалась

модулированность кровотока, значимо падало соотношение максимальных усредненных по времени скоростей артериального притока и венозного оттока. №1Ж при сахарном диабете П типа сопровождалась гип опер фузией в артериальной часта ретинального бассейна и развитием более выраженных, чем при ОКО признаков венозной дис циркуляции. Примечательно, что наличие АГ приводило в глазах с к достоверно, хотя и ненамного более высоким значениям конечной диастолической скорости й приросту ТАМХ в ЦАС. Скоростные показатели венозного оттока этой стадии были повышены. Использование в комплексной терапии диабетической ретинопатии (В КО) альфа-ллпоевой кислоты и сулодексида способствовало улучшению состояния внутриглазного кровоснабжения.

Пролиферативный процесс в сетчатке характеризовался достоверным снижением перфузии ретинального сосудистого бассейна и ростом периферического сопротивления, а также усугублением расстройств венозного оттока. Данные импедансной офтальмоплетазмографии обнаружили достоверное снижение объемного внутриглазного кровотока во всех группах обследованных лиц, страдающих сахарным диабетом II типа в сравнении с контролем, причем уже в ранние стадии диабета, при отсутствии специфических изменений сетчатки.

(..._.....

Кровоснабжение сетчатки при тромбофилиях. У всех больных с тромбофилиями были выявлены признаки нарушения кровоснабжения сетчатки (рис. 5). В группе лиц, страдающих неврологическими проявлениями антифос-фолипидного синдрома, все скоростные показатели и индексы кровотока в ЦАС были достоверно изменены и указывали на выраженную артериальную гипо-перфузию ретинального бассейна, развитие в нем микроциркуляторных нарушений. У этих же пациентов наблюдалось заметное и достоверное возрастание скоростей венозного оттока, снижение его модулированности и соотношения максимальных усредненных по времени скоростей артериального и венозного кровотока. Применение препарата гинкор-форте в комплексной терапии, наряду с введением иммуноглобулина пациентам с антифосфолипидным синдромом, приводит к улучшению артериального кровотока, снижению скорости венозного оттока, улучшению объемного кровенаполнения, что свидетельствует о нормализации внутриглазной перфузии и устранении венозной дисциркуляции.

У пациентов второй группы, ВАТ(+), в ЦАС наблюдалось снижение скоростных показателей кровотока в сравнении с контролем. Минимальная и усредненная по времени максимальная скорости венозного кровотока в этой группе были повышены наряду с нарушением соотношений максимальной и минимальной венозных скоростей, а также скоростей артериального притока и оттока, что указывало на развитие венозной дисциркуляции в сетчатке. Она была ассоциирована с церебральной венозной дисгемией в 74 % случаев. Объемное кровенаполнение внутриглазных сосудов говорило о гипоперфузии и повышении тонических свойств внутриглазных сосудов.

У пациентов с наследственным риском тромбообразования, не имеющих признаков внутрисосудистой активации тромбоцитов, как и в других группах лиц с тромбофилиями, отмечалась гипоперфузия в ретинальном бассейне, сопровождающаяся достоверным затруднением микроциркуляции, повышением тонуса сосудов и незначимым нарушением венозного оттока. В системе увеаль-ной гемоциркуляции достоверно снижались скоростные показатели линейного кровотока и объемное кровенаполнение. Использование в комплексной терапии гипергомоцистеинемии наряду с фолиевой кислотой липоевой кислоты приводит к более значимым изменениям внутриглазной перфузии - линейный кровоток в центральной артерии сетчатки и объемное кровенаполнение увеального тракта были достоверно выше на фоне применения антиоксиданта.

Кровоснабжение сетчатки при сенильной макулярной дегенерации. Экссудативная форма СМД сопровождалась достоверным снижением всех показателей линейного кровотока, ростом периферического сопротивления и повышением ригидности сосудистой стенки, причем значимо более выраженными, чем при неэкссудативном процессе (рис. 6). Объемное кровенаполнение внутриглазных сосудов у этих пациентов было снижено почти в два раза в сравнении с референтными показателями. Скорость наполнения сосудов распределения и сосудов сопротивления была достоверно уменьшена, что, как и ультразвуковые допплерографические индексы, указывало на понижение эластичности сосудистой системы увеального тракта и редукцию его кровенапол

нения. Введение эмоксилина под конъюнктиву пациентам с СМД приводило к повышению показателей артериального и объемного кровенаполнения внутриглазных оболочек.

Кровоснабжение сетчатки при первичной открытоуголъной глаукоме. Прогрессирование глаукомы сопровождалось снижением перфузии рети-нального сосудистого бассейна, ростом периферического сопротивления и ригидности сосудистой стенки (рис. 7). В ЦВС кровоток при развитой глаукоме недостоверно снижался, сопровождаясь нарушением скоростных соотношений, но такая же тенденция была прослежена и при прогрессировании глаукомного процесса в группе лиц с далеко зашедшей стадией болезни. Отмечалось дальнейшее значимое снижение скоростей венозного оттока на фоне артериальной гипоперфузии. Соотношение максимальных усредненных скоростей артериального и венозного кровотока смещалось в сторону снижения скорости притока. Увеальный кровоток достоверно снижался при первичной открытоуголыюй глаукоме. На это указывало значимое уменьшение скоростных показателей кровотока в задних цилиарных артериях, рост резистивного, пульсативного индексов и достоверная редукция объемного кровенаполнения внутриглазных сосудов по данным импедансной офтальмоплетизмографии. Снижение внутриглазного давления любым способом - хирургическим, либо на фоне применения бета-блокатора, приводило к достоверному улучшению показателей внутриглазной перфузии.

Кровоснабжение сетчатки при осложненной миопии. Перфузия рети-нального сосудистого бассейна была значимо ниже контроля, причем распространенные хориоретинальные осложнения сочетались с более выраженным уменьшением кровотока (рис. 8). Рост резистивного индекса указывал на развитие микроциркуляторных нарушений в сетчатке, а повышение индекса Гослин-га говорило о снижении эластичности сосудистой стенки. Несмотря на артериальную гипоперфузию, кровоток в ЦВС был ускорен при обеих формах поражений сетчатки. Кровоснабжение увеального бассейна характеризовалось снижением линейных скоростей кровотока в ЗКЦА и редукцией объемного кровенаполнения внутриглазных сосудов. Рост резистивного индекса и выраженное падение скоростей объемного кровенаполнения свидетельствовали о развитии микроциркуляторных расстройств в увеальном тракте у больных с осложненной миопией.

Кровоснабжение сетчатки при каротидных стенозах. У всех пациентов этой группы было обнаружено достоверное снижение перфузии как рети-нального, так и увеального бассейна - уменьшение скоростей линейного и объемного кровотока (рис. 9). Примечательно, что для каротидных стенозов было характерно снижение скорости потока в центральной вене сетчатки, некоторое усиление его модулированности. Эти факты говорят о том, что обеднение кровоснабжения сетчатки обусловлено артериальной гипоперфузией.

Кровоснабжение сетчатки при эндокринной офтальмопатии. Рети-нальная перфузия была снижена во всех случаях (рис. 10). Регистрировалось падение скоростей артериального кровенаполнения, рост резистивного индекса,

заметное достоверное ускорение венозного потока крови, нарушение соотношения усредненных по времени максимальных артериальных и венозных скоростей, снижение модулированное™ венозного кровотока. Достоверно снижалась диастолическая скорость в ЗКЦА. У всех обследованных объемное кровенаполнение внутриглазных сосудов было уменьшенным. Рост значений пульса-тивного индекса во всех исследованных сосудах орбиты и достоверное понижение скоростей медленного и быстрого наполнения указывали на увеличение ригидности сосудистой стенки, ее тонических свойств.

Подводя итог исследованию системы кровоснабжения сетчатки, следует отметить, что нарушения перфузии обоих сосудистых бассейнов выявляются при всех изученных заболеваниях. Каждому из анализируемых состояний присущи свои особенности состояния внутриглазного кровотока. Но, в то же время, для всех форм хронической сосудистой патологии сетчатки характерны общие признаки поражения микрососудов. Они связаны с повышением тонуса арте-риол, снижением кровенаполнения, развитием блокады микроциркуляции и в ряде случаев - с расстройствами венозного оттока. Комбинация этих признаков создает картину сосудистого внутриглазного поражения при той или иной нозологии. Эти типовые изменения состояния внутриглазного кровотока необходимо принимать во внимание в диагностике и подборе патогенетически ориентированной терапии хронических сосудистых заболеваний сетчатки.

Функциональное состояние сетчатки при ее приобретенных невоспалительных хронических сосудистых поражениях

В анализируемых группах пациентов с сосудистыми поражениями сетчатки были выявлены не однонаправленные изменения ретинограмм. Для описания состояния ретинального электрогенеза использовали классификацию типов ретинограмм, в которой различают нормальный, супернормальный и субнормальный варианты изменений.

Среди пациентов с гипертензивной ретинопатией в возрасте до 50 лет у лиц с васкулярным характером ретинальных изменений показатели биоэлектрической активности фоторецепторного слоя были в норме у подавляющего большинства лиц. Амплитуда волны "Ь" общей ЭРГ была нормальной в 90 % случаев при АП, в 85 % - при АГП. В 20 случаях при АГ1 волна "Ь" общей ЭРГ была нормальной. У этих пациентов исследовали электрогенез внутренних ней-рональных слоев сетчатки. Амплитуда главного комплекса РЭРГ оказалась, несмотря на ретинальную гипоперфузию, в пределах референтных значений в 30 % случаев. В 20 % отмечались признаки ирритации нейронов сетчатки, а в 50 % биоэлектрическая активность в ответ на низкочастотный белый стимул была снижена. Схожие явления отмечали у пациентов с АГ II - в 18 % РЭРГ была нормальной, в 53 % - субнормальной. В группе АГ III, несмотря на нормальные значения амплитуды "Ь"-волны, комплекс РЭРГ был редуцирован во всех случаях. Снижение биоэлектрической активности наружного слоя сетчатки при экстраваскулярных изменениях были отмечены в 36% у пациентов в подгруппе АП, и в 50 % - АГШ. Амплитуда волны "Ь" общей ЭРГ была в норме при АГП

в 36 % и в 67 % при АГШ. Значения амплитуды комплекса ритмической ЭРГ были субнормальными во всех глазах с нормальными значениями "Ь"-волны ЭРГ. У пациентов возрастной категории 50 лет и старше, страдающих АГ, изменения биоэлектрической активности сетчатки были похожими. Электрогенез фоторецепторов при АП страдал в 18 % у лиц с васкулярными изменениями и в 56 % при экстраваскулярных поражениях. Нарушения биоэлектрической активности внутренних слоев сетчатки были выявлены в таком же проценте случаев. Интересно, что ритмическая ЭРГ, также как и среди лиц до 50 лет не выявила нарушений электрогенеза внутренних слоев при васкулярном типе в 33 % случаев. Нормальная амплитуда РЭРГ была и в группе васкулярных поражений у пациентов с АГП в 25 %. Очевидно, гипоперфузия ретинального сосудистого бассейна не во всех случаях вызывала нарушение электрогенеза. Характер изменений при АГП и АГ III был однотипен. Прослеживалась закономерность: появление ретинальной экстравазации сопровождается большей долей нарушений электрогенеза, также как и рост АД приводил к такому же явлению.

Ретинопатия при сахарном диабете I типа характеризовалась закономерным угнетением электрогенеза сетчатки в ряду DR.0-NPDR.-PDR.. Отсутствие диабетических ретинальных поражений сочеталось с нарушениями генерации "а"-волны палочками и колбочками всей сетчатки в 44 % случаев. В то же время нарушение ответа пострецепторных клеточных элементов по данным общей ЭРГ было выявлено в этой группе в 13 %. Исследование селективного ответа нейронального слоя в другом режиме, с применением низкочастотной ритмической стимуляции, обнаруживало расстройство элктрогенеза во всех случаях. №ТЖ сопровождалась нарушением биоэлектрической активности наружного слоя сетчатки в 54 % случаев. В то же время, нормальная волна "Ь" общей ЭРГ регистрировалась в 62 %. Данные РЭРГ позволяли констатировать наличие субнормальной амплитуды комплекса во всех этих случаях. Пролифе-ративный процесс сопровождался выраженными расстройствами ретинального электрогенеза, которые выявлялись при записи общей ЭРГ.

Сахарный диабет второго типа, как в сочетании с синдромом АГ, так и без такового, приводил к нарушению биоэлектрической активности сетчатки. В каждой из групп не было обнаружено достоверной разницы между значениями электрогенеза у пациентов с диабетом без АГ и с АГ. АГ(-) в группе БЯО характеризовалась угнетением ответа фоторецепторов в 36 %. Супернормальные значения амплитуды "а"-волны были в 27 % случаев. Амплитуда "Ь"-волны была нормальной в 81 %. При выполнении низкочастотной ритмической ЭРГ было обнаружены отклонения от нормы - в 33 % волна была супернормальной, в остальных случаях была угнетена, что указывало на развитие гипоксических нарушений во внерецепторной системе сетчатки. АГ в этой же группе приводила к снижению ответа палочек и колбочек в 58 % и в 26 % ответ фоторецепторов был нормальным. Нарушения электрогенеза во внутренних ретинальных слоях по данным общей ЭРГ регистрировались в 58 % случаев. При проведении селективного исследования реагирования нейронального слоя методом РЭРГ оказалось, что амплитуда ответа была меньше нормы у всех обследованных.

Непролиферативные изменения сопровождались снижением биоэлектрической активности наружных слоев в 70 % случаев, внутренних - в 60%. Сочетание с синдромом артериальной гипертензии приводило к нарушению электрогенеза фоторецепторов в 70 % случаев (из них супернормальный ответ был получен в 19 % обследованных глаз). Субнормальная амплитуда "Ь"-волны ЭРГ была зарегистрирована в 44 % глаз, нормальная амплитуда наблюдалась в 37 % случаев, из которых при регистрации ответа на фоне низкочастотной ритмической стимуляции в мезопических условиях во всех случаях были выявлены нарушения электрогенеза - в 80 % регистрировалось угнетение амплитуды комплекса и в 20 % записывались супернормальные показатели. Пролиферативный процесс сопровождался выраженным угнетением электрогенеза обоих ретиналь-ных слоев, обнаруживаемым при помощи записи общей ЭРГ.

Как и среди пациентов с артериальной гипертензией, у лиц, страдающих Б!^, независимо от типа СД, даже в стадии БКО, проводимое традиционное лечение, а также применениее сулодексида, либо липоевой кислоты, не у всех пациентов приводило к нормализации показателей ретинального электрогенеза, что указывало на развитие стойких необратимых расстройств, характеризующих ретинопатическую фазу ретинальных сосудистых расстройств, даже в отсутствие офтальмоскопических изменений.

У пациентов с хроническими тромбофилиями, не сопровождающиеся до момента обследования сосудистыми катастрофами глазного дна, были выявлены нарушения электрогенеза как в наружных, так и во внутренних слоях сетчатки. При АФСВА(+) в 35 % наблюдалось угнетение ответа фоторецепторов. Нормальные показатели биоэлектрической активности нейронального слоя были зарегистрированы (по результатам ЭРГ и РЭРГ) лишь в 15 % глаз. В остальных случаях ответ на вспышку был повышен или снижен, что указывало на развитие гипоксических явлений в сетчатке. У пациентов с внутрисосудистой активацией тромбоцитов отмечалось подавление функциональной активности палочек и колбочек в 57 % случаев. При оценке волны "Ь" ЭРГ значения, укладывающиеся в границы референтных показателей, были зарегистрированы в 82 %. Однако при последующем выполнении более чувствительного исследования ответа экстрарецепторных отделов сетчатки нормальная амплитуда главного компонента была получена лишь в 18 % глаз (22 % в группе РЭРГ). В остальных случаях электрогенез был нарушен. При плазмокоагуляционных тромбо-филиях, не сопровождающихся на момент обследования проявлениями патологической внутрисосудистой активации тромбоцитов, в 44 % случаев амплитуда "а"-волны общей ЭРГ была меньше контрольных цифр. Нормальные значения "Ь"-волны отмечены в 69 % глаз. РЭРГ у всех этих пациентов (22 глаза) обнаруживала субнормальный ответ.

У пациентов с сеттъной макулярной дегенерацией, как при неэкссуда-тивной, так и при экссудативной формах амплитудные показатели общей рети-нограммы были ниже нормы.

При первичной открытоуголъной глаукоме в развитую и далекозашед-шую стадии процесса биоэлектрическая активность наружного и внутреннего ретинальных слоев была в пределах субнормальных показателей.

Биоэлектрическая активность сетчатки при осложненной миопии отличалась в двух группах обследованных глаз. Периферическая форма хориорети-нальных осложнений приводила к угнетению ответа фоторецепторов во всех случаях. Амплитуда волны "Ь" была в пределах референтных границ в 14 % случаев. Этим пациентам проводилось дополнительное исследование - записывалась ритмическая ретинограмма, амплитуда которой была ниже нормы. Распространенной форме осложнений были присущи субнормальные амплитуды волн биоэлектрической активности.

У пациентов с гемодинамичёски значимыми стенозами внутренней сонной артерии обнаруживались расстройства генерации электрического потенциала на всех уровнях сетчатки - в наружных и внутренних слоях сетчатки.

Эндокринная офтальмопатия характеризовалась субнормальными значениями амплитуд волн "а" и "Ь" общей ЭРГ, что свидетельствовало о гипок-сических нарушениях, приводящих к расстройствам ретинального электрогене-за.

Таким образом, при разных нозологических формах хронических сосудистых поражений сетчатки, несмотря на развитие гипоперфузии ретинального или увеального сосудистых бассейнов, не во всех случаях наблюдаются расстройства электрогенеза.

Определение и клинико-патогенетическая классификация первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности

Анализируя и сопоставляя данные исследования внутриглазного кровотока и биоэлектрической активности сетчатки у пациентов с различными приобретенными хроническими сосудистыми ретинальными поражениями, можно отметить присущие каждому из заболеваний, их стадиям, формам особенности. Но в то же время, анализируемые частные нозологические формы имеют общие, неспецифические признаки, связанные с выявлением расстройств в различных отделах ретинальных микрососудов.

Среди приобретенных форм недостаточности кровоснабжения сетчатки целесообразно различать:

1. Острую сосудистую ретинальную недостаточность

2. Хроническую сосудистую ретинальную недостаточность:

- первичную

- вторичную

К острым формам следует относить сосудистые катастрофы глазного дна, приводящие к внезапному расстройству ретинального кровоснабжения. Вторичная хроническая форма включает в себя состояния, развившиеся после острого нарушения ретинального кровотока и симптоматические реакции сосудов сетчатки, связанные с другим генезом патологического процесса. Сюда можно отнести посттромботическую ретинопатию, недостаточность кровоснабжения

при васкулитах, увеитах, травмах глаза и т.п. В настоящей работе острая и вторично-хроническая ретинальная сосудистая недостаточность не рассматривались.

Первичная хроническая ретинальная сосудистая недостаточность (ПХРСН) - одна из приобретенных форм нарушений кровоснабжения сетчатки, характеризующаяся длительным (месяцы, годы) фазным течением и проявляющаяся неадекватным метаболическим потребностям снижением объема ре-тинальной гемоперфузии вследствие дефицита гемодинамической функции сосудов, кровоснабжающих глаз.

Предложена клинико-патогенетическая классификация ПХРСН (таблица 2). Выделены группы этиологических факторов, преимущественный уровень сосудистого поражения, тип сосудистых (дисциркуляторных) изменений, кли-нико-патофизиологические фазы течения и клинические стадии процесса.

По этиологии, для определения перспективных путей патогенетически ориентированных воздействий, различаются гемическая, эндогенная и компрессионная группы. Безусловно, при каждом из изученных состояний наблюдаются, как правило, несколько факторов в их сочетаниях. Но определение основной, ведущей причины может помочь в выборе стратегии лечебного воздействия.

В основе ПХРСН могут лежать нарушения кровотока преимущественно в артериях, венах или в микроциркуляторном звене. На этом основано выделение типов сосудистых изменений в классификации ПХРСН. Среди анализируемых пациентов при многих сосудистых поражениях сетчатки наблюдалось развитие венозной дисциркуляции. Анализируя весь массив данных гемодинамических исследований, были выделены ультразвуковые критерии оценки этого состояния (таблица 3). Хроническая венозная ретинальная недостаточность является разновидностью сосудистой ретинальной недостаточности, патогенетической сущностью которой является затруднение венозного оттока.

Сосудистые расстройства в конечном итоге приводят к развитию гипоксии. Какой бы тип сосудистых изменений не наблюдался, при всех изученных нозологических формах сосудистых поражений, процессах были выявлены расстройства ретинального электрогенеза. Резистентностью к гипоксии можно объяснить отсутствие нарушений биоэлектрической активности у части пациентов. Это явление, наблюдаемое на фоне гипоперфузии позволило выделить фазы течения ПХРСН. Компенсированная, или гемодисциркуляторная фаза характеризуется отсутствием функциональных нарушений сетчатки, но развитием ангиопатш. Под ангиопатией следует понимать нарушение тонуса внутриглазных сосудов, которое можно оценить с помощью функциональных исследований. В этой фазе процесса не наблюдается значимых морфологических нарушений в состоянии ткани сетчатки. Развитие же расстройств биоэлектрической активности и/или появление морфологических изменений свидетельствуют о декомпенсации процесса, то есть формировании ретинопатии. Функциональные изменения, согласно результатам работы и данным литературы, опережают

Таблица 2

Клинико-патогенетическая классификация первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности

Группы этиологических факторов Уровень сосудистого поражения Тип сосудистых изменений Фазы течения (клинико-патофизиологические) Клинические стадии

- Гемическая - микрососудистая - Артериальная дисцирку- 1. Гемодисциркуляторная 1. Латентная

- Эндогенная (интраокулярная) ляция (ишемический тип) (ангиопатическая, ком- (доклиниче-

- Компрессионная - макрососудистая - Венозная дисциркуляция пенсированная) ская)

(экстраокулярная) (венозно-гиперемический 2. Ретинопатическая (де- 2. Манифестная

тип) компенсированная)

- Капиллярная блокада - функциональных

(микроциркуляторный изменений

тип) - морфологических

- Смешанный тип изменений (непроли-

феративная и проли-

феративная)

офтальмоскопические проявления ПХРСН. Наличие хотя бы расстройств рети-нального электрогенеза при хроническом процессе говорит о том, что резервные метаболические возможности ткани преодолены, В идеале лечебные мероприятия необходимо начинать в гемодисциркуляторную (ангиопатическую) стадию, когда имеется гемодинамический дефицит на фоне еще высоких адаптивных возможностей сетчатки, достаточной гипоксической толерантности.

Таблица 3

Степени хронической венозной ретиналыгой дисциркуляции по данным

дуплексного сканирования магистральных сосудов сетчатки

Степень Ультразвуковые допплерографические критерии

I Ускорение венозного оттока в ЦВС (повышение ТАМХу, Углах, Ушт) при сохранении соотношения Ушах и Упип в пределах референтных значений*

П Ускорение венозного оттока при нарушении соотношения Ушах и Угшп и повышении резистивного индекса в ЦАС выше референтных значений

III Монофазный ускоренный кровоток в ЦВС в сочетании с ростом резистивного индекса и гипоперфузией в ЦАС

*Примечание. Референтные скоростные показатели различны для двух анализируемых возрастных групп (до 50 лет и 50 лет и старше), в таблице не приведены.

С ретинопатической стадией связано выделение клинических стадий ПХРСН. В латентную, или доклиническую стадию, отмечается на фоне гипо-перфузии расстройство электрогенеза сетчатки, не ассоциированное с клиническими жалобами пациента и/или появлением офтальмоскопических изменений на глазном дне. Манифестная стадия характеризуется развитием нарушений зрительных функций (регистрируемых как самим больным, так и выявляемых при помощи объективных методов) и офтальмоскопических проявлений в виде экстраваскулярных нарушений, геморрагий, новообразованных сосудов или признаков прогрессирующих дистрофических поражений сетчатки.

Таким образом, на основании сопоставления данных клиники, гемодина-мических и функциональных исследований состояния сетчатки, можно заключить, что ПХРСН является неспецифическим синдромом, который развивается при многих сосудистых поражениях глазного дна. Состояние характеризуется прогрессирующим течением, проявляется уменьшением кровотока и снижением интенсивности обмена веществ через мембраны капилляров в сетчатке. Следствием этого являются гипоксия, дефицит энергообеспечения и нарушения метаболизма в клетках сетчатки. Постепенное снижение ретинальной перфузии до определенного момента не имеет клинической манифестации и в течение длительного времени протекает латентно.

Состояние системной микроциркуляции при хронической ретинальной сосудистой недостаточности

У лиц контрольной группы в двух возрастных категориях показатели ак-ральной перфузии отличались незначимо, но показатель среднего значения колебаний перфузии относительно потока крови и коэффициент вариации досто

верно были разными, что указывало на рост ригидности стенок микрососудов с возрастом, снижение модуляции потока крови в микроциркуляторном русле (рис. 11).

20

18 -

16 -

14 -

<2 12-

10 -

6 -

4 -

2 -

■ ПМ, пф. ед.

9 «V, %

щ

и.

ЙI

I

Ч г " I

-1—1—1—I—I—I—Г"

о о о о о о ю ю т ю ю ю ■■ Л V......

_ ту^уттояр-ппо-ио

V л V V V V «АЛпллл'ЁООЬ СГ^Со £§>; Ш М 05

§ 2 озкг 0шт20сд

^а^^а^Й^ | " С

о о 2 ^

Рис. 11. Показатели акральной микрогемоперфузии при изучаемых нозолошческих формах ретиналькых сосудистых поражений (М±ш).

Эссенциальная артериальная гипертеюия в группе молодых пациентов (в возрасте до 50 лет), с ростом уровня артериального давления, как при васку-лярных, так и при экстраваскулярных изменениях сетчатки, приводила к прогрессивному снижению значений показателя микроциркуляции, сопровождающемуся уменьшением модуляции потока крови в микрососудах ногтевого валика. Схожие изменения микрогемоперфузии были выявлены в группе лиц возрастной категории 50 лет и старше. Примечательно, что экстраваскулярные ре-тинальные поражения сопровождались более выраженными расстройствами перфузии - показатель ПМ и а были значимо ниже у пациентов с более высоким уровнем АД в группе экстраваскулярных изменений.

При сахарном диабете первого типа даже в отсутствие диабетических изменений сетчатки в микрососудах отмечалось достоверное падение величины среднего потока крови. Появление непролиферативных изменений и витреоре-тинальной пролиферации сопровождалось недостоверным (р>0,05) понижением ПМ, но отличия в сравнении с контролем были значимы во всех случаях. При всех типах ретинальных диабетических изменений наблюдалось снижение показателя среднего значения колебаний перфузии о и уменьшение коэффициента

вариации ПМ, свидетельствующие о дезинтеграции регуляторных влияний и росте ригидности стенки микрососудов.

Поражения сетчатки при втором типе сахарного диабета приводили к ухудшению системной микроциркуляции. В отличие от показателей линейного кровотока в магистральных сосудах сетчатки, наличие артериальной гипертен-зии сопровождалось недостоверно более выраженным снижением перфузии в сравнении с лицами, не имеющими повышенного артериального давления, но показатели модуляции кровотока в микрососудистом русле (а и Ку) были незначимо выше у этих пациентов. В целом, прогрессирование диабетического поражения сетчатки было ассоциировано с нарастающими расстройствами системной микроциркуляции.

Тромбофилни, клинически проявляющиеся на момент осмотра в основном неврологической симптоматикой, сопровождались выраженными достоверными нарушениями гемомикроциркуляции в акральном терминальном русле. Во всех случаях обнаруживалось ухудшение объемного кровенаполнения микрососудистого русла и достоверное снижение показателей модуляции мик-рогемоперфузии. В отличие от показателей кровотока в центральной артерии сетчатки, циркуляция активированных тромбоцитов приводила к более выраженным микроциркуляторным нарушениям, хотя эти отличия не были статистически значимыми.

У пациентов с сеншъной макулярной дегенерацией как при неэкссудатив-ной, так и при экссудативной формах поражений сетчатки, в акральном микрососудистом русле регистрировалось достоверное по отношению к референтной группе снижение показателей перфузии. Экссудативная форма сопровождалась более выраженным уменьшением а, что свидетельствовало о большей ригидности стенок микрососудов.

При первичной опгкрытоуголъной глаукоме были установлены достоверно меньшие значения показателей системной микроциркуляции в сравнении с контролем, но данные значимо не отличались при двух анализируемых стадиях глаукомного процесса. Как и при других сосудистых заболеваниях сетчатки, при глаукоме изменения акральной перфузии характеризовались редукцией объемного потока крови и нарушением его модулированности.

Осложненная миопия сопровождалась микроциркуляторными расстройствами как при периферической, так и при распространенной формах хориоре-тинальных поражений. Для обеих групп было типично падение ПМ и нарушение модуляции гемоперфузии. Отличия между двумя группами лиц были значимы только для показателя объемного кровотока - он был достоверно ниже при распространенной форме болезни.

У пациентов, страдающих каротидными стенозами, ухудшение микроциркуляции было зарегистрировано во всех случаях - уменьшалось как объемное кровенаполнение микрососудов ногтевого ложа, так и была заметно снижена модулированность потока.

Эндокринная офталъмопатия сопровождалась расстройствами акральной перфузии и снижением ее модулированности во всех случаях.

Таким образом, развитие хронических сосудистых поражений сетчатки ассоциировано с расстройствами системной микроциркуляции. Снижение внутриглазного кровотока, видимо, является частью общих микрососудистых нарушений. Изученные показатели микрогемоперфузии - ПМ, а, Ку дают общее представление о состоянии коллективных процессов в микроциркулятор-ном русле. Их изменения при анализируемых частных формах нозологии были типичны - снижение объемного кровенаполнения микрососудов и ухудшение модулированности потока крови. Для выяснения роли эндотелия и состояния гладких миоцитов сосудистой стенки при хронической ретинальной сосудистой недостаточности представляла интерес оценка вклада ондотелиальных и мио-генных факторов модуляции микрогемоперфузии в выявленные расстройства системной микроциркуляции и внутриглазного кровотока.

Вазомоторная функция эндотелия при первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности

Для выяснения причин микрососудистых расстройств представлялось важным оценить состояние эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой реактивности сосудов. В группе здоровых лиц амплитуда миогенных колебаний и ее прирост на фоне действия нитроглицерина были достоверно ниже у лиц возраста 50 лет и старше, что, вероятно, обусловлено известным фактом уменьшения активности и количества гладких мышц сосудистой стенки с возрастом. Осцилляции в эндотелиальном диапазоне снижались в старшей возрастной группе. Такая же закономерность прослеживалась и для эндотелий-зависимого прироста перфузии в акральном микрососудистом русле.

У пациентов в возрасте до 50 лет, страдающих гипертонической болезнью, как при васкулярных, так и при экстраваскулярных ретинальных изменениях наблюдалось достоверное снижение амплитуды миогенных осцилляций в сравнении с контролем, причем развитие экстравазации сопровождалось значимо более выраженным уменьшением величины колебаний в миогенном диапазоне. При проведении пробы с нитроглицерином у ряда лиц была обнаружена недостаточная реакция на действие этого миотрогаюго агента - прирост амплитуд был менее 10%, а у двух пациентов с АП1 при экстраваскулярных поражениях сетчатки регистрировалась парадоксальная реакция - амплитуда осцилляций была меньше исходной. В таких случаях оценка эндотелиальных колебаний для анализа вазомоторной активности эндотелия была нецелесообразна. Эндо-телиальная активность в покое у всех обследованных, в основном была снижена, но в ряде случаев (22 %) амплитуда колебаний в ультранизкочастотном диапазоне была нормальной или повышенной, что свидетельствовало о достаточной активности эндотелия. Прирост микрогемоперфузии в первые три минуты постокклюзионного периода был недостаточен у пациентов всех анализируемых групп (рис. 12). При экстраваскулярных изменениях сетчатки величина реактивной гиперемии была меньше. Больные эссенциальной гипертензией в возрасте 50 лет и старше имели схожие расстройства регуляции микроциркуляции. Среди обеих категорий обследованных объемный поток крови в период

постгопемической реперфузии не отличался достоверно при разной степени АГ, но отличия были значимыми при сравнении характера ретинальных изменений - наличие экстраваскулярных признаков ассоциировалось с более выраженным уменьшением прироста кровотока. На фоне лечения с применением липоевой кислоты, либо сулодексида, происходило увеличение степени прироста объемного кровотока в постокклюзионный период, что свидетельствовало о положительном влиянии препаратов на вазомоторную функцию эндотелия и говорило об участии свободных радикалов в патогенезе вазомоторных расстройств. Схожее действие было обнаружено при сахарном диабете первого и второго типов.

V л V V V V V л л л л л л КаоЦииЕГЙУиН^У-хгг?" о о

<

Рис. 12. Прирост объемного кровотока в акральном терминальном микроциркуляторном русле в постокклюзионный период при изучаемых нозологических формах ретинальных сосудистых поражений (М+ш).

При сахарном диабете I типа колебания микрогемоперфузии в миоген-ном диапазоне были достоверно ниже нормы у всех обследованных. При не-пролиферативной и пролиферативной ретинопатии встречались лица с парадоксальной реакцией на нитроглицерин. Нормальная или повышенная амплитуда эндотелий-зависимых осцилляций была отмечена только у пациентов с отсутствием диабетических поражений глазного дна (с диабетической ангиопати-ей). Показатели объемного кровотока в постокклюзионный период достоверно были ниже контрольных значений при всех типах ретинальных изменений. У пациентов с пролиферативным процессом отмечался выраженный спазм микрососудов на фоне выполнения окклюзионной пробы - перфузия в течение трех

минут после десуфляции газа в манжете, сдавливающей плечо, была ниже фоновых показателей. Сахарный диабет второго типа сопровождался угнетением амплитуды спонтанных флаксов при всех состояниях, кроме DROIIAr(-). В этом случае достоверно амплитуда миогенных колебаний была выше контрольных значений.

Синдром артериальной гипертензии у исследуемых пациентов приводил к значимо более выраженному снижению активности собственных осцилляций гладких мышц сосудистой стенки. Как и при уже описанных состояниях, диабет второго типа сопровождался в некоторых случаях пониженной реактивностью в ответ на действие нитроглицерина, а у трех пациентов в группе NPDRILAT(+) влияние препарата .было парадоксальным и вызывало падение величин амплитуды колебаний ниже исходных значений. Эндотелиальная активность у подавляющего большинства больных в покое была снижена. По-стокклюзионная реперфузия была ниже контрольных показателей во всех случаях. Причем у пациентов с артериальной гипертензией недостоверно выше, чем при отсутствии данного синдрома. Примечательно, что снижение микроциркуляции в раннем реперфузионном периоде наблюдалось независимо от исходного уровня функциональной активности эндотелиоцитов. При обоих типах диабета были обнаружены нарушения миогенной модуляции микрогемоперфу-зии.

У пациентов с тромбофилическими состояниями колебания в миогенном диапазоне модуляции были ниже референтных показателей при всех формах заболеваний. Наибольший разброс показателей был отмечен в группе плазмо-коагуяционных тромбофилий. Циркуляция волчаночного антикоагулянта сопровождалась недостаточной реактивностью к нитроглицерину в 33 % случаев, причем у 5 пациентов отмечалась парадоксальная реакция на препарат. Внут-рисосудистая активация тромбоцитов была ассоциирована со снижением амплитуды миогенных осцилляций в 17 % случаев. У пациентов в группе АФСВА(+) и ВАТ(-) регистрировалась недостаточная фоновая активность эндотелия - амплитуда сверхмедленных колебаний микрогемоперфузии была снижена во всех случаях. Величина реактивной гиперемии в микрососудистом русле была достоверно недостаточной во всех случаях, а в 33 % случаев в группе ВАТ(+) и в группе ВАТ(-) ответ на окклюзионную пробу был парадоксальным - обнаруживалось снижение перфузии в раннем постишемическом периоде.

Сенилъпая макулярная дегенерация, которая сопровождалась у большего числа пациентов артериальной гипертензией, приводила к значимым расстройствам миогенных колебаний при обеих формах заболевания, что, возможно, связано с развитием атеро- и артериолосклероза. Ответ на нитроглицериновую пробу был ниже - средний процент прироста амплитуд флаксов составил 19,93±0,82 % при неэкссудативной и 16,4+0,18 % при экссудативной форме поражения. Прирост объемного кровотока в раннем реперфузионном периоде был меньше контрольных цифр во всех случаях. Как и при других заболеваниях, у 31 % пациентов была выявлена сниженная реактивность при действии нитра

тов, что свидетельствовало о развитии эндотелий-независимых нарушений при сенильной макулярной дегенерации.

У пациентов, страдающих первичной открытоугольной глаукомой, было обнаружено снижение миогенных осцилляции при обеих стадиях болезни. У 21 % лиц выявлялась сниженная или парадоксальная реакция на нитроглицерин. Расстройства эндотелиальной вазомоторной активности были выявлены во всех случаях при нормальной миогенной реактивности. Как при развитой, так и при далеко зашедшей стадиях процесса перфузия в постокклюзионный период была достоверно ниже показателей микроциркуляции в группе здоровых лиц. У 55 % больных с развитой и у 47 % пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы наблюдалась спастическая реакция в ранний реперфузионный период.

Осложненная близорукость сопровождалась снижением акральной гемо-перфузии и достоверным уменьшением амплитуд осцилляций в миогенном диапазоне при обеих формах поражения. Эндотелий-зависимая вазодилатация среди пациентов с нормальной миогенной реактивностью была снижена как у пациентов с периферической, так и с распространенной формами хориорети-нальных осложнений. В 33% при периферической и в 64 % при распространенной форме осложненной близорукости после окклюзионного периода отмечалась спастическая реакция, приводящая к снижению объемного кровотока в микрососудах ногтевого ложа.

У пациентов с каротидньши стенозами во всех случаях был зарегистрирован недостаточный прирост амплитуды флаксов на фоне действия нитроглицерина, что свидетельствовало о развитии артериолосклеротических поражений микрососудов или выраженной атрофии/анергии гладких миоцитов сосудистой стенки. В таких случаях исследование вазомоторной активности эндотелия не имело существенного значения.

Эндокринная офтальмопатия сопровождалась снижением амплитуд флаксов, но реактивность к нитроглицерину у 4 обследованных женщин была сохранена, хотя и снижена. В окклюзионной пробе во всех случаях обнаруживался недостаточный прирост объемного кровенаполнения акрального русла притом, что исходно активность эндотелия была повышена.

Таким образом, результаты исследования двух контуров контроля микро-гемоперфузии позволяют констатировать, что ПХРСН во всех случаях ассоциирована с расстройствами миогенного (эндотелий-независимого) или эндоте-лиального факторов регуляции сосудистого тонуса. Выделение эндотелий-независимых расстройств, связанных с недостаточной реактивностью в ответ на действие прямого миотропного агента - нитроглицерина, важно для определения перспектив вазотропного лечения, поскольку в таких случаях эндотелио-тропные средства могут не оказывать должного эффекта. Так как в конечном итоге все сосудорасширяющие лекарства воздействуют на исполнительный механизм регуляции тонуса сосудистой стенки - на гладкие миоциты, представляется важным в клинических условиях оценивать эндотелий-зависимые и эндотелий-независимые контуры регуляции микрососудов. Лазерная допплер-флоуметрия может быть использована для выяснения механизмов нарушения

микроциркуляции, связанных с расстройством миогенного или эндотелиально-го факторов ее контроля у каждого больного. Это позволит дифференцированно подходить к выбору препаратов при лечении хронической недостаточности ретинального кровоснабжения.

Мембранные свойства эндотелия микрососудов при первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности

Для характеристики мембранопатии микрососудистой стенки был применен метод оценки состояния гистогематических барьеров по уровню белковых маркеров в слезной жидкости.

Содержание общего белка в слезной жидкости у пациентов с хроническими сосудистыми поражениями сетчатки

У пациентов с гипертензивной ретинопатией в возрасте до 50 лет были получены убедительные данные, свидетельствующие о повышении концентрации общего белка в СЖ при росте степени АГ (рис. 13). Экстраваскулярные изменения приводили к более выраженной проницаемости микрососудов. Такая «протеинолакримия» закономерно и достоверно возрастала при увеличении уровня АД в обеих группах обследованных глаз. Артериальная гипертензия у лиц в возрастной категории 50 лет и старше также была связана с мембранопа-тией сосудистой стенки. Васкулярные изменения сопровождались закономерным и значимым повышением порозности эндотелия гематолакримального барьера. Для офтальмоскопических проявлений экстравазации компонентов крови на глазном дне также было характерно повышение концентрации белка, правда. Достоверных отличий между содержанием ОБ в СЖ у лиц с АГ1 и ATII обнаружено не было. Особенно следует отметить, что даже незначительное повышение АД при АГ1 и развитие ангиопатии сетчатки (повышение тонуса ре-тинальных микрососудов при ультразвуковом дуплексном сканировании) характеризовалось возрастанием проницаемости микрососудов, что подтверждает универсальную патогенетическую роль мембранопатии в генезе сосудистого поражения и доказывает связь ее с вазомоторными расстройствами. Развитие экссудативного процесса было связано с достоверно более высокими показателями патологической экскреции белка. На фоне проводимого лечения с применением липоевой кислоты, либо сулодексида происходило достоверное снижение проницаемости гематолакримального барьера, независимо от степени повышения АД. Экстраваскулярные изменения, видимые офтальмоскопически, сопровождались менее выраженным снижением величины протеинолакримии на фоне проводимого медикаментозного лечения.

Для пациентов с сахарным диабетом первого типа было характерно достоверное повышение проницаемости микрососудов гематолакримального барьера даже при отсутствии классических офтальмоскопических признаков специфического ретинального поражения. Мембранные свойства были нарушены в большей мере при непролиферативной и пролиферативной стадиях ретинопатии. Поражения сетчатки при сахарном диабете второго типа, также как и при первом типе, характеризовались развитием мембранопатии. В целом, сахарный диабет вызывает прогрессивное ухудшение проницаемости эндотелия микросо

судов, которое выявляется на ранних стадиях, когда офтальмоскопическая картина скудна и о развитии сосудистого поражения можно судить по данным инструментальных функциональных исследований.

Для тромбофшических состояний было характерно развитие мембрано-патии сосудистой стенки вне зависимости от типа коагулопатического расстройства. Уровень ОБ в СЖ был выше в группе лиц, у которых выявлялся циркулирующий волчаночный антикоагулянт - АФСВА(+) и при наследственных плазмокоагуляционных тромбофилиях, не сопровождающихся на момент обследования внутрисосудистой активацией тромбоцитов. На фоне лечения лиц с циркулирующим волчаночным антикоагулянтом с применением иммуноглобулина, а также препарата гинкор-форте, происходило незначимое снижение степени проницаемости гематолакримальпого барьера. Такое же явление наблюдалось при лечении пшергомоцистеинемии фолиевой кислотой с липоевой кислотой.

360

320

280

& 240 £

200 160 120

Рис. 13. Содержание общего белка в слезной жидкости при изучаемых нозологических формах ретиналышх сосудистых поражений («+»-М; «-»-медиана, □- 25-75%).

Сенильная макулярная дегенерация сопровождалась увеличением содержания ОБ в слезе. Были обнаружены достоверные отличия в концентрации белка как в сравнении с контролем, так и между двумя формами болезни - пороз-ность стенки микрососудов была больше выражена при экссудативной форме хориоретинального поражения.

ооооооооооооотг^т^

ИИЮЮЮШЮЙШШЮШЮО'1-'5-

+ 2-Р- Й-Е 2= 9

у"л V" V V V

е-е-

X X

о о

2 X

22

У пациентов с первичной открытоуголъной глаукомой экскреция белка в СЖ была достоверно повышена относительно контроля при обоих стадиях болезни, но значимых отличий в содержании общего белка при развитой и далеко зашедшей стадиях обнаружено не было.

Распространенная форма хориоретинальных поражений при осложненной миопии была ассоциирована с достоверно более выраженной протеинолак-римией, чем периферическая форма. В обоих случаях отличия концнтрации белка в слезе были значимыми в сравнении с контролем.

У пациентов с каротидными стенозами уровень ОБ в СЖ был достоверно (р<0,05, тест Колмогорова-Смирнова) выше контроля.

Во всех случаях эндокринной офталъмопатии отмечалось развитие синдрома сухого глаза, который сопровождался достоверным увеличением содержания ОБ в СЖ.

Таким образом, при всех изученных сосудистых поражениях сетчатки отмечалось нарушение проницаемости стенки микрососудов, которое было обнаружено по уровню экскреции со слезой общего белка. Увеличение его концентрации в СЖ было названо протеинолакримией. Помимо констатации факта мембранопатии, представляло интерес изучение характера нарушений проницаемости эндотелия. Для этого было необходимо оценить экскрецию со слезой индивидуальных белков плазмы крови. С такой целью был применен метод капиллярного электрофореза.

Белковый профиль слезной жидкости у пациентов с хроническими сосудистыми поражениями сетчатки

В настоящей работе была применена разработанная проф. A.B. Козловым методика фракционирования СЖ в тетраборатном буфере на приборе «Капель-105» со спектрофотометрическим детектором. С помощью метода стандартных добавок было определено время выхода пика альбумина (А) и других белков. Для нужд настоящего исследования было достаточно определения альбуминового пика, который служил реперным белком.

При анализе всего массива результатов исследований методом капиллярного электрофореза слезы пациентов, включенных в настоящую работу, были выявлены несколько типов электрофореграмм. Поскольку в качестве реперного белка был выбран альбумин (экстравазация которого считается признаком нарушения проницаемости микрососудов), оценивали процентное соотношение фракций белков, которые группировали аналогично электрофоретическим спектрам белковых пиков сыворотки крови. Первую, самую электрофоретиче-ски подвижную фракцию белка слезы составляли преальбумины (ПА). Следующим за преальбуминами мигрирует в электрическом поле альбумин и последнюю фракцию составляют следующие за альбумином высокомолекулярные глобулины (Г). В норме процентное соотношение фракций преальбумины : альбумин : глобулины (ПА:А:Г, %) составило 32,5±1,9 : 0 : 66,4+2,7.

В слезе здоровых лиц альбуминовый пик не детектировался. Его положение было определено методом стандартных добавок. Аналитические возможности разработанного варианта капиллярного электрофореза позволяют обнаружить альбумин лишь при превышении его концентрации 4 мг/л.

Рис. 14. Первый тип элекгрофореграмм слезной жидкости.

ПА - преальбуминовая фракция, Г—глобулины. Ось абсцисс - время

миграции белковых фракций (мин.).

А — альбумин; остальные обозначения те же, что на рис. 14.

Слеза парных глаз здоровых лиц демонстрировала схожие электрофоре-граммы. Разница в долях трех анализируемых фракций слезы парных глаз не превышала 16 %. Не было обнаружено значимой разницы в соотношении фракций белка образцов СЖ в двух обследованных группах здоровых волонтеров, хотя данные измерения общего белка СЖ убедительно показали рост его содержания в слезе с возрастом. Такие различия в данных двух методик, полагаем, не противоречат друг другу, поскольку были использованы разные методические подходы, которые нельзя сравнивать и, соответственно, абсолютизировать полученные значения.

Соотношение изучаемых белковых фракций в образцах СЖ пациентов отличалось от группы сравнения. Были выделены 4 типа электрофореграмм, которые различались соотношением площадей под кривой, соответствующих количественному содержанию той или иной группы белков. Изменение соотношения фракций белка было названо диспротеинолакримией.

Для первого типа электрофореграмм СЖ (рис. 14) было типично повышение уровня пизкомолекулярпой фракции преальбуминов при отсутствии альбумина в слезе. Соотношение фракций ПА:А:Г (%) составило 37,2±1,9 : 0 : 67,9+2,4. Повышение доли легких преальбуминов у пациентов с сосудистыми поражениями глаза в отсутствие других изменений слезных органов, говорило о росте проницаемости эндотелия. Такое состояние было обозначено как пре-алъбумжолакримия.

Второй тип электрофореграмм СЖ (рис. 15) характеризовался появлением детектируемого пика альбумина. Процентное соотношение изучаемых фракций белка было ПА:А:Г = 31,8±2,5 : 4,3±3,0 : 61,6±2,2. Детекция альбумина и прибавление количества преальбуминов в сравнении с нормой говорили о нарастании пермеабельности эндотелия гематолакримального барьера для белков крови, следовательно, о более выраженной мембранопатии стенки микрососудов. Появление альбумина в СЖ без увеличения содержания глобулиновой фракции было названо альбуминолакргшией. Лишь появление высокого уровня альбумина в СЖ достоверно указывает на повышение проницаемости сосудистой стенки.

Третьему типу электрофореграмм (рис. 16), помимо определяемого пика альбумина, который в ряде случаев имел расщепление вершины, было присуще иное, чем в норме и при описанных выше двух типах, соотношение белковых фракций. Доля преальбуминов составляла 20,7+1,4 %, альбуминов - 5,0±1,9 %, глобулинов - 79,6±2,8 %. Обращает внимание прирост доли «тяжелых» высокомолекулярных белковых фракций глобулинов, но для таких электрофореграмм не было типично появление высоких монопиков белка. Увеличение содержания глобулиновых белков (без монопиков иммуноглобулинов на кривой миграции белков) на фоне альбуминолакримии было обозначено как глобулино-лакримия.

Наконец, четвертый тип электрофореграмм (рис. 17) был типичен для пациентов с воспалительными поражениями глаза и глазной поверхности -«синдромом сухого глаза», герпетическими кератитами и увеитами (пациенты

из группы скринированных лиц, не вошедших в основную часть исследования). Для СЖ этих пациентов было характерно изменение соотношения белковых фракций: ПА:А:Г (%) = 17,1±0,9:2,3±1,1:84,5±3,5. Преобладали глобулиновые белки, причем было типично появление высоких мнофазных пиков иммуноглобулинов М, в. Такой тип изменений был назван воспалительным, или воспалительной глобулинолакримией. В анализируемой группе лиц с сосудистыми поражениями сетчатки воспалительная глобулинолакримия была присуща всем пациентам с экзофтальмом при эндокринной офтальмопатии, поскольку у этих лиц были обнаружены изменения состояния слезной пленки и слезопродукции. Также такой тип электрофореграмм был характерен для всех лиц с сосудистыми поражениями сетчатки, у которых развивался «синдром сухого глаза» (было критерием исключения в рамках основной части работы), что подтверждает воспалительную природу этого состояния.

Изменения белкового профиля слезы у пациентов с гипертензивной ретинопатией были схожими. Примечательно, что характер нарушений мембранных свойств эндотелия не определялся степенью АГ. Видимо, мембрано-патия, хотя и имеет общие признаки для каждой из выделенных групп, все же является проявлением индивидуальных особенностей реагирования эндотелия. При третьей степени АГ не наблюдалось изменений белкового спектра первого типа. Анализируя в целом белковый профиль, можно констатировать, что наличие экссудативных (экстраваскулярных) проявлений при гипертонической болезни сопряжено с более выраженными нарушениями мембранных свойств эндотелия.

Легкие нарушения проницаемости стенки микрососудов отмечались у пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа в стадии БЛО. была

связана с появлением альбумина в СЖ и с более тяжелыми нарушениями микрососудистой проницаемости. Наличие артериальной гипертензии сопровождалось более выраженной мембранопатией - при этих состояниях чаще отмечалось появление альбумина и глобулиновой фракции белка в слезе. Развитие пролиферативного витреоретинального синдрома при диабете во всех случаях было ассоциировано с тяжелой степенью мембранопатии.

Тромбофилические состояния характеризовались гетерогенностью характера нарушений проницаемости. Лишь у пациентов с циркулирующим волча-ночным антикоагулянтом была обнаружена глобулинолакримия. В двух других группах преобладали первый и второй типы электрофореграмм слезы.

Для первичной открытоугольной глаукомы было типично развитие аль-буминолакримии и глобулинолакримии, однако, при развитой стадии процесса в этих глазах у трех пациентов была отмечена легкая степень мембранопатии, что доказывает индивидуальный характер расстройств микрососудистой проницаемости.

При осложненной близорукости периферические хориоретинальные поражения были связаны с менее выраженными нарушениями барьерных свойств эндотелия, в отличие от распространенной формы, при которой наблюдалась и тяжелая степень мембранопатии.

Для экссудативной формы сеншьной макулярной дегенерации было присуще развитие тяжелых нарушений проницаемости микрососудов. При неэкс-судативной форме встречались легкие нарушения барьерных свойств эндотелия, для которых было характерно наличие преальбуминолакримии и отсутствие детектируемого пика альбумина.

Каротидные стенозы во всех случаях сопровождались выраженными степенями мембранопатии.

Белковый профиль СЖ у пациентов с эндокринной офтальмопатией отличался от изменений при других сосудистых поражениях сетчатки. Для всех пациенток было характерно развитие синдрома сухого глаза. В таких случаях наблюдали IV тип электрофореграмм слезы.

Таким образом, для сосудистых поражений сетчатки характерно повышение уровня общего белка в СЖ (протеинолакримия), которое говорит о наличии мембранопатии. Причем это повышение уровня белка не связано с нарушением его содержания в крови, а также не вызвано аномальным синтезом в слезных железах. Оценка соотношения долей электрофоретических фракций белка слезной жидкости при сосудистых поражениях глаза позволяет выявить изменение протеинового состава слезы (диспротеинолакримия), по характеру которой можно судить о степени нарушения мембранных свойств эндотелия. Увеличение содержания низкомолекулярных белков (преальбуминолакримия), появление альбумина (альбуминолакримия) и высокомолекулярных белковых молекул (глобулинолакримия) свидетельствует о нарастании порозности стенки микрососудов (мембранопатии), т.е. повышении проницаемости гистогематического барьера на уровне структур глазной поверхности. Появление высоких пиков иммуноглобулинов при возрастании доли глобулиновой фракции белка характеризует воспалительную диспротеинолакримию, которая присуща синдрому «сухого глаза», другим воспалительным поражениям глазной поверхности (кератиты) и внутриглазному воспалению (увеиты).

Исследование белкового профиля слезы может быть весьма полезно в диагностике ранних стадий сосудистых поражений сетчатки, выявлении степени мембранопатии. На фоне проводимого лечения, как правило, сначала происходило снижение уровня высокомолекулярных белков, лишь затем изменялось содержание альбумина. Поскольку достоверным маркером сосудистой проницаемости является альбумин, его исчезновение считали благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о правильном назначении лечения. Добавление липоевой кислоты, либо сулодексида при АГ, СД приводило к спектральному сдвигу белкового профиля слезы. Видимо, контроль характера диспротеинолакримии может быть полезен в оценке индивидуальных показателей мембранопатии и способствовать наиболее эффективному подбору лечебных средств. Такой подход возможно применить для определения показаний к раннему лечению сосудистых поражений глаза, а также для в исследования эффективности вазотропного лечения в офтальмологии.

Состояние свободнорадикального окисления при первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности

В процессе апробации и адаптации методик к микропланшетному варианту были исследованы биосреды пациентов с послеоперационными увеитами, герпетическими кератитами, катарактой и после операции ЛАЗИК. У этих лиц забирали СЖ и кровь, а в ряде случаев (при хирургическом лечении катаракты и глаукомы) получали камерную влагу. Было показано, что воспалительный процесс в глазу сопровождается развитием окислительного стресса на местном уровне - в СЖ снижалась TAS, возрастал уровень ТР и наблюдалась высокая спонтанная или индуцированная светимость образцов слезы и крови. У пациентов с сосудистыми поражениями глаз в СЖ разработанным методом спонтанная и индуцированная хемилюминесценция клеток не регистрировалась. Такие же процессы наблюдались при дистрофических поражениях переднего отрезка глаза.

Кроме биосред человека были изучены глаза свиней, в которых обнаруживалась различная антиоксидантная активность гомогенатов отдельных тканей и камерной влаги. Исследовали ангиоксидантную активность препаратов, широко применяемых в офтальмологической практике. Так, показатель TAS для 20 % раствора сульфацила натрия составил 1,597 ммоль/л, для бетоптика -0,532 ммоль/л. Было показано, что все эти вещества и биосреды действуют на избранные модельные системы схожим образом - наличие антиоксидантных свойств приводило к ингибированию окислительного процесса в реакционной среде.

Была предпринята попытка сопоставления активности отдельных ферментов антиоксидантной системы (супероксиддисмутазы, каталазы, глутатион-пероксидазы) с показателями суммарной антиоксидантной активности в системе TAS фирмы RANDOX. Не было обнаружено достоверной и значимой корреляции между показателями, получаемыми при исследовании одного образца биологического материала в разных системах, следовательно, каждый метод имеет свою область применения, а суммарная антиоксидантная активность является самостоятельным интегральным показателем. Это мнение согласуется с данными литературы.

При васкулярных ретинальных изменениях при АП у пациентов с артериальной гипертензией в возрасте до 50 лет достоверно возрастало по сравнению с контролем только содержание ТР в СЖ. При ATII снижение TAS СЖ и повышение в ней ТР было достоверным, также значимо снижалась TAS плазмы крови. Развитие экстраваскулярных поражений сетчатки при той же степени АГ, что и в группе лиц с васкулярными ретинальными изменениями, сопровождалось значимыми нарушениями свободнорадикального окисления. Практически для всех групп обследованных было характерно отсутствие активации фагоцитов или наоборот, снижение продукции ими активных форм кислорода в ответ на стимуляцию (рис. 18-20).

"I §

5 S

СО <

1,6 1,6 1,4 -1,2 1,0 0,80,6 -0,4 -0,2 -0,0

fe;

♦ ТАЭ крови О ТАЭ слезы

ЩШШ

щ

■н

¿л

-ООО

сшю

О V V

х<<<

дсо£

О О О О О О О СЭ О i^i."—Tü^J. г) Г")

ю m ш ю ю ю ю ю m 2 2; g ¿¡—ice Üj-V oí. efe 2 m

Рис. 18. Суммарная антиоксидантная активность плазмы крови и СЖ при изучаемых нозологических формах хронических ретинальных сосудистых поражений (М±гп).

ЮОО

600 -

200

- : Í

í

А ТР крови Д ТР слезы

■ I-

i ж ж

cií

, ¿4й

-I—i—г-

-т-

-i—I—г-

—Г"

-г-

-т—I—I—г-

лОООООООООООр;^т; "Г* — w W —- - - _ WL^

ovvvvvaaaaaa^QOÍJ ¡TbCrS < Fb tr^ S "

zz

Рис. 19. Содержание суммарных пероксидов в плазме крови и СЖ при изучаемых нозологических формах хронических ретинальных сосудистых поражений (М±ш).

• РМА-ХЛМ О Зимозан-ХЛМ

120 -

100 -

ш

го" 80 -

S

о

g 60 -

0> ш

U

40 -

20 -

0

т—г

Т-г

Т-1—г

Рис. 20. Люминол-зависимая хемилюминесценция крови пациентов с анализируемыми нозологическими формами хронических ретинальных сосудистых поражений (М+гп).

Среди пациентов, страдающих АГ в возрасте 50 лет и старше были отмечены сходные нарушения. Внутри групп с васкулярными и экстраваскулярны-ми изменениями, как и в группе лиц до 50 лет, при росте величины АД наблюдалось закономерное снижение антиоксидантной активности крови, рост в ней содержания пероксидов. Такие же изменения содержания биомаркеров свобод-норадикального окисления прослеживались в СЖ. На фоне проводимого лечения, как с применением липоевой кислоты, так и с применением сулодексида, было отмечено увеличение TAS в СЖ и плазме крови, показатели ТР оставались теми же.

У пациентов с сахарным диабетом первого типа при всех стадиях диабетического поражения сетчатки было обнаружено снижение TAS крови и слезы, рост в этих жидкостях содержания суммарных пероксидов, что свидетельствовало о развитии окислительного стресса на системном и местном уровне. Повышение способности фагоцитов крови к генерации супероксида и других АФК возрастало при всех формах ретинальных изменений. Второй тип диабета, в отличие от первого, сопровождался либо отсутствием, либо снижением ответа фагоцитов цельной крови на стимуляцию, что на фоне роста концентрации ТР в СЖ и крови и снижения их TAS свидетельствовало о развитии окислительного стресса, не связанного с активацией фагоцитарных радикал-продуцирующих систем. Независимо от типа СД, применение липоевой кислоты, либо сулодек

сида, способствовало повышению значений TAS, как на местном, так и на системном уровне.

Тромбофилии, независимо от их вида были ассоциированы с развитием окислительного стресса на местном и системном уровне. Во всех случаях повышение содержания ТР в крови сопровождалось ростом их уровня в СЖ, а снижение TAS крови приводило к снижению TAS слезы. Примечательно, что для всех форм тромбофилий было характерно достоверное угнетение окислительного взрыва в фагоцитах.

Для пациентов с сенилъной. макулярной дегенерацией было типично снижение TAS плазмы крови и слезы без активации продукции АФК фагоцитами крови. Экссудативная форма поражения сопровождалась относительно неэкс-судативной формы достоверно большим накоплением ТР в плазме крови и в слезной жидкости.

Интересно, что далеко зашедшая первичная открытоуголъная глаукома была связана с достоверно более выраженным окислительным стрессом, чем развитая стадия болезни. Хотя достоверных отличий в других показателях, изучаемых в настоящей работе, например, в уровне общего белка в СЖ, выявлено не было. Как и при других сосудистых поражениях сетчатки, при глаукоме не отмечалось активации фагоцитарных радикал-генерирующих систем.

У пациентов с осложненной миопией в крови лишь при распространенной форме хориоретиналышх осложнений были отмечены значимые отличия -достоверно повышалось содержание пероксидов и снижалась TAS. В СЖ при обеих формах болезни отмечались достоверные признаки развития окислительного стресса на местном уровне, причем более выраженные при распространенных хориоретинальных поражениях. Генерация АФК фагоцитами крови была в норме или снижена во всех случаях.

Каротидные стенозы, причиной которых является атеросклеротическое поражение сонных артерий, у всех пациентов сопровождались накоплением продуктов перекисного окисления в крови и в слезе, падением уровня антиок-сидантной защиты как на местном, так и на системном уровне. В крови показатели индуцированной хемилюминесценции были ниже нормы, что указывало на отсутствие активации фагоцитов. Наоборот, на фоне системного окислительного стресса, наблюдалось подавление их активности.

Пациенты с эндокринной офталъмопатией характеризовались снижением значений TAS в крови, ростом в ней уровня пероксидов, угнетением ради-кал-продуцирующей способности фагоцитов. В СЖ, состав которой был изменен, так как у всех обследованных имелись признаки синдрома сухого глаза, было обнаружено снижение TAS и накопление вторичных метаболитов перекисного окисления, что указывало на развитие окислительного стресса и подтверждало воспалительную природу процесса, так как схожие изменения были обнаружены нами в более ранних исследованиях при увеитах, кератитах, то есть воспалительных поражениях глаза.

Суммируя результаты исследования экспрессии маркеров свободноради-кального окисления у пациентов с хроническими сосудистыми поражениями

сетчатки, необходимо отметить развитие у них окислительного стресса на местном и системном уровне. При изучаемых заболеваниях окислительный стресс, обусловленный продукцией АФК как его инициальных факторов, не связан со стимуляцией фагоцитарных радикал-генерирующих систем, а вызван нарушением в других локусах образования токсичных метаболитов кислорода. При всех изученных состояниях нарушения ретинальной перфузии, повышение тонуса внутриглазных и акральных сосудов было ассоциировано со снижением антиоксидантных резервов организма, накоплением (в ряде случаев) вторичных метаболитов свободнорадикальнош окисления - пероксидов.

Подводя итог выполненной работы, следует отметить, что для оптимизации вазотропных воздействий при первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности необходимо дифференцированно подходить к назначению сосудорасширяющих и флеботонических препаратов, учитывая этиологию процесса, характер дисциркуляции (артериальная, венозная, микроцирку-ляторная) и стадию сосудистого поражения. Применение лазерной допплер-флоуметрии с функциональными пробами может быть полезным в определении вида микрососудистых вазомоторных расстройств (эндотелий-зависимые, эндотелий-независимые) и в контроле проводимого лечения. Использование анти-оксидантов является средством патогенетически ориентированной терапии и целесообразно при первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности.

Все вышеизложенное позволило сформулировать следующие выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Хроническим приобретенным невоспалительным сосудистым поражениям сетчатки присущи общие закономерности нарушений ретинального и уве-ального кровотока, выявление и систематизация которых в результате выполненных комплексных клинико-функциональных исследований, позволили сформулировать и обосновать концепцию первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности как одной из форм нарушений кровоснабжения сетчатки, характеризующейся длительным (месяцы, годы) фазным течением и проявляющейся неадекватным метаболическим потребностям снижением ретинальной гемоперфузии вследствие дефицита гемоди-намической функции сосудов.

2. Хроническая ретинальная дисциркуляция ассоциирована с гипоперфузией акрального терминального микрососудистого русла. Расстройства системной микроциркуляции и внутриглазного кровотока при первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности связаны с развитием вазомоторной дисфункции эндотелия микрососудов или нарушениями эндотелий-независимых механизмов регуляции сосудистого тонуса.

3. В патогенезе первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности играют роль нарушения мембранных свойств эндотелия, выражен

ность которых определяется характером экскреции белков в слезную жидкость. Увеличение в слезной жидкости доли преальбуминовой фракции (преальбуминолакримия), появление альбумина (альбуминолакримия) и повышение содержания глобулиновой фракции (глобулинолакримия) отражают степени нарушения проницаемости эндотелия гематолакримального барьера (мембранопатии) у пациентов с хроническими сосудистыми поражениями сетчатки. Синдром «сухого глаза» сопровождается появлением на электрофореграмме монопиков иммуноглобулинов, что подтверждает воспалительную теорию генеза этого состояния.

4. Хроническая ретинальная сосудистая недостаточность сопровождается развитием окислительного стресса.на местном и системном уровне, что свидетельствует о роли нарушений свободнорадикального окисления в патогенезе расстройств тонических, барьерных свойств сосудистой стенки и дисфункции эндотелия. Ускорение процессов свободнорадикального окисления при хронических сосудистых поражениях сетчатки не связано с активацией фагоцитарных радикал-генерирующих систем.

5. Для каждой нозологической формы хронических сосудистых поражений сетчатки характерны особенности нарушений ретинального кровоснабжения:

при артериальной гипертензии рост артериального давления сопровождается прогрессирующим снижением скорости внутриглазного артериального кровотока, затруднением венозного оттока и развитием мик-роциркуляторных нарушений, более выраженных у пациентов с признаками экстраваскулярных ретинальных поражений; при декомпенсированном сахарном диабете и умеренной гипергликемии (до 12 ммоль/л) прогрессирование ретинопатии приводит к развитию артериальной гипоперфузии, венозной дисциркуляции и микро-циркуляторных расстройств;

тромбофилии сопровождаются снижением скоростных и объемных показателей артериального кровотока в увеальном и ретиналыюм бассейнах, повышением скоростей венозного кровотока, нарушением их соотношения, ростом периферического сопротивления; сеншъная макулярная дегенерация развивается на фоне артериальной гипоперфузии, венозной дисциркуляции и нарушений микроциркуляции, которые более выражены при экссудативной форме болезни; первичная открытоугольная глаукома с повышенным внутриглазным давлением сопряжена с развитием артериальной гипоперфузии и мик-роциркуляторных нарушений; - гипоперфузия ретинального и увеального сосудистых бассейнов более выражена при распространенной форме хориоретинальных осложнений миопии высокой степени;

каротидные стенозы при гемодинамически значимой степени сужения внутренней сонной артерии сопровождаются артериальной гипоперфу-зией сетчатки;

- для эндокринной офтпалъмопатии типично затруднение венозного оттока, нарастание микроциркуляторных расстройств в увеальном тракте и ретинальном сосудистом бассейне.

6. Оценка функциональной активности сетчатки в сопоставлении с результатами гемодинамических исследований позволяет выделить и дифференцировать две фазы развития ретинальной гипоперфузии - ангиопатическую и ретинопатическую. Гипоперфузия и расстройства биоэлектрической активности сетчатки различной выраженности присущи всем хроническим сосудистым ретинальным поражениям, что позволяет рассматривать недостаточность кровоснабжения сетчатки как неспецифический, типовой процесс.

7. Клинико-патогенетическая классификация первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности должна учитывать: этиологические группы факторов (гемическая, эндогенная, компрессионная), уровень сосудистого поражения (макро- и микрососудистая), тип сосудистых изменений (артериальная, венозная дисциркуляция, микроциркуляторный, смешанный тип), фазы течения (ангиопатическая, ретинопатическая) и клинические стадии процесса (латентная, манифестная).

8. Развитие венозной дисциркуляции в ретинальном сосудистом бассейне характеризуется повышением максимальной и минимальной линейных скоростей венозного оттока (выше границ референтных значений для соответствующих возрастных групп), нарушением их соотношения и снижением скоростных показателей кровотока в центральной артерии сетчатки.

9. Перспективными направлениями поиска путей патогенетически ориентированного лечения хронической ретинальной сосудистой недостаточности являются: дифференцированное применение вазотропных препаратов исходя из типа сосудистых ретинальных изменений, фазы процесса, характера вазомоторных расстройств (эндотелий-зависимые, эндотелий-независимые) и использование средств регуляции свободнорадикального окисления, в частности, антиоксидантов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выделение характера гемодинамических расстройств в системе ретинально-го кровоснабжения необходимо учитывать в диагностике сосудистых поражений сетчатки, что позволяет дифференцированно подходить к выбору средств вазотропной терапии.

2. В алгоритм обследования пациентов с хроническими сосудистыми поражениями сетчатки целесообразно включать функциональные исследования внутриглазного кровотока в сопоставлении с анализом биоэлектрической активности сетчатки, что позволяет определить фазу сосудистой недостаточности (ангио- и ретинопатическая), особенно в ранние стадии развития, и определить перспективы лечения.

3. Для оценки степени нарушений венозного кровотока в ретинальном сосудистом бассейне следует применять ультразвуковое дуплексное сканирование орбиты с режимами цветового картирования и ангиоспектрального анализа.

Повышение линейных скоростей кровотока в центральной вене сетчатки, нарушение соотношения максимальной и минимальных скоростей оттока, развивающееся снижение скорости притока крови в центральной артерии сетчатки указывают на развитие венозной ретинальной дисциркуляции и отражают три степени процесса. Предложенная классификация нарушений венозного оттока по данным ультразвукового дуплексного сканирования может быть применена в клинической практике.

4. Для лечения пациентов с хронической ретинальной сосудистой недостаточностью необходимо применять вазотропные препараты с учетом их действия исходя из выявленного типа сосудистых расстройств и этиологии процесса, а также антиоксиданты, являющиеся средством патогенетически ориентированного воздействия.

5. Для исследования системной микроциркуляции и выяснении механизмов расстройств тонуса микрососудов целесообразно использовать метод лазерной допплер-флоуметрии, позволяющий на основе спектрального анализа проанализировать состояние систем контроля микрогемоперфузии, что дает возможность определить перспективные пути медикаментозной коррекции и выбора препаратов, влияющих на то или иное регуляторное звено.

6. Применение лазерной допплер-флоуметрии с анализом прироста объемного кровотока при проведении пробы с реактивной гиперемией в сопоставлении с показателями амплитуд осцилляций микрогемоперфузии в миогенном диапазоне на фоне пробы с нитроглицерином позволяет выяснить характер вазомоторных расстройств (обусловленные дисфункцией эндотелия или мио-генными причинами) и, с учетом этого, определить направления вазотроп-ной терапии.

7. Для оценки состояния проницаемости стенки микрососудов рекомендуется определять уровень общего белка в слезной жидкости. Нарушение мембранных свойств эндотелия гематолакримапьного барьера сопровождается увеличением экскреции белков плазмы крови.

8. Капиллярный электрофорез слезной жидкости целесообразно применять для выяснения степени проницаемости микрососудов — повышение доли высокомолекулярных белков указывает на большую выраженность мембранопа-тии, что может быть использовано в контроле эффективности лечения сосудистых поражений.

9. Для оценки выраженности окислительного стресса на местном и системном уровне при глазных болезнях целесообразно выполнять тестирование уровня антиоксидантной активности, а также содержания пероксидов в слезной жидкости и плазме крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семесько С.Г. Способ определения активности воспалительного процесса у больных увеитами / С.Г. Семесько, P.P. Фархутдинов, А.Ж. Жуманиязов // Патент RU 2192009 С1; Заявлено 06.07.2001 г.; Опубл. 27.10.2002; Бюлл. № 30.-5 с.

2. Галимова В.У. Комплексный анализ процессов радикалообразования в слезной жидкости / В.У. Галимова, P.P. Фархутдинов, С.Г. Семесько, А.Б. Нураева // Брошевские чтения: труды Всероссийской конференции "Герон-тологические аспекты офтальмологии" и VI Международного семинара по вопросам пожилых "Самарские лекции" / Под редакцией Г.П. Котельникова.

- Самара: "Офорт"; СамГМУ, 2002. - С. 549-550.

3. Семесько С.Г. Влияние применяемых в офтальмологии антифлогистиков на процессы свободнорадикального окисления в модельных системах / С.Г. Семесько, А.Б. Нураева // Новые лазерные технологии в офтальмологии (Калуга, 21-22 февраля 2002 г.). Сборник научных трудов и статей Российской научно-практической конференции. - Калуга. ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени акад. Св. Федорова Калужский филиал, 2002. — С. 116117.

4. Семесько С.Г. Суммарная антиокислительная активность слезной жидкости / С.Г. Семесько, P.P. Фархутдинов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2002. - № 5. - С. 24, 33-34.

5. Семесько С.Г. Комплексный анализ процессов радикалообразования в слезной жидкости в норме и при офтальмопатологии / С.Г. Семесько, P.P. Фархутдинов, В.У. Галимова // VI Международная конференция "БИОАНТИОКСИДАНТ", Москва, 16-19 апр. 2002 г.: Тез. докл. -М., 2002.

- С. 517-518.

6. Фархутдинов P.P. Хемилюминесценция слезной жидкости как показатель активности увеального воспаления / P.P. Фархутдинов, В.У. Галимова, С.Г. Семесько, А.Б. Нураева // Брошевские чтения: труды Всероссийской конференции "Геронтологические аспекты офтальмологии" и VI Международного семинара по вопросам пожилых "Самарские лекции" / Под редакцией Г.П. Котельникова. - Самара: "Офорт"; СамГМУ, 2002. - С. 529-530.

7. Фархутдинов P.P. Исследование процессов генерации активных форм кислорода в слезной жидкости / P.P. Фархутдинов, В.У. Галимова, С.Г. Семесько, O.K. Сабиров // Новые лазерные технологии в офтальмологии (Калуга, 21-22 февраля 2002 г.). Сборник научных трудов и статей Российской научно-практической конференции. - Калуга. ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени акад. Св. Федорова Калужский филиал, 2002. - С. 119.

8. Semesko S.G. Antioxidant activity and generation of the active oxygen species of lacrimal fluid in posttraumatic uveitis / S.G. Semesko, R.R. Farkhutdinov // Reactive oxygen, nitrogen species, antioxidants and human health. - Smolensk, 2003.-P. 151.

9. Semesko S.G. Antioxidant activity of the anti-inflammatory eyedrops / S.G. Semesko, R.R. Farkhutdinov // Reactive oxygen, nitrogen species, antioxidants and human health. - Smolensk, 2003. - P. 150.

10. Semesko S.G. Luminol-dependent iron-induced chemiluminescence of the lacrimal fluid / S.G. Semesko, R.R. Farkhutdinov // Reactive oxygen, nitrogen species, antioxidants and human health. - Smolensk, 2003. - P. 151-152.

11. Галимова В.У. Мониторинг состояния процессов свободнорадикального окисления в клинической офтальмодиагностике / В.У. Галимова, С.Г. Се-месько // Актуальные проблемы офтальмологии: тез. докл. юбилейного симпозиума, посвященного 30-летию НИИ ГБ РАМН (Москва, 26-27 сент. 2003 г.). - М., 2003. - С. 344-345.

12. Галимова В.У. Хемилюминесценция слезной жидкости. Методические рекомендации / В.У. Галимова, P.P. Фархутдинов, С.Г. Семесько. - Уфа, 2003. -16 с.

13. Семесько С.Г. Процессы свободнорадикального окисления при эндогенных увеитах / С.Г. Семесько // Материалы Ш Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург: ИПЦ "Изд-воо УрГУ", 2003. - Ч. II. -С. 8.

14. Семесько С.Г. Хемилюминесцентный анализ процессов свободнорадикального окисления в слезной жидкости при увеитах / С.Г. Семесько, В.У. Галимова, P.P. Фархутдинов // Офтальмологический журнал. - 2003. - № 4. -С. 53-57.

15. Беляков H.A. Антиоксиданты слезной жидкости / H.A. Беляков, С.Г. Семесько // Эфферентная терапия. - 2004. - Т. 10, № 4. - С. 5-20.

16. Семесько С.Г. Антиоксидантная активность глазных капель / С.Г. Семесько, Л.И. Балашевич, H.A. Беляков //Офтальмохирургия и терапия. - 2004. - Т. 4, № 4. - С. 43-46.

17. Semesko S.G. Retinal and cerebral blood flow in chronic brain ischemia in anti-phospholipid syndrome / S.G. Semesko, N.A. Beliakov, A.P. Yelchaninov, M.O. Papp, A.V. Izvekova // European Neuro-Ophthalmology Society, 7-th Meeting, June 26-29. Abstracts, 2005. - P. 71.

18. Беляков H.A. Антиоксидантная активность биологических жидкостей человека: методология и клиническое значение / H.A. Беляков, С.Г. Семесько // Эфферентная терапия. - 2005. - Т. 11,№ 1.-С. 5-21.

19. Семесько С.Г. Значение оксида азота и пероксинитрита в патогенезе увеита / С.Г. Семесько // Вестник офтальмологии. - 2005. - Т. 121, № 6. - С. 49-52.

20. Семесько С.Г. Клиническое значение исследования антиоксидантного статуса в офтальмологии / С.Г. Семесько // Вестник офтальмологии. - 2005. -Т. 121, №3.-С. 44-47.

21. Семесько С.Г. Свободнорадикальное окисление при эксимер-лазерной кера-торефракционной хирургии / С.Г. Семесько, Л.И. Балашевич // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2005. - Т. 5, № 2. - С. 4-8.

22. Семесько С.Г. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе увеитов / С.Г. Семесько, H.A. Беляков // Медицинский академический журнал. - 2005. -Т. 5, № 1,-С. 33-44.

23. Семесько С.Г. Свободнорадикальное окисление в патогенезе кератитов / С.Г. Семесько, H.A. Беляков // Офтальмохирургия и терапия. - 2005. - Т. 5, № 1. - С. 47-52.

24. Семесько С.Г. Активность глутатионпероксидазы и каталазы в слезной жидкости после факоэмульсификации / С.Г. Семесько, Л.Б. Рогутский // 8-й

съезд офтальмологов России, Москва, 1-4 июня 2005 г.: Тез. докл. - М.: Из-дат. центр МНТК "Микрохирургия глаза", 2005. - С. 615-616.

25. Семесько С.Г. Антиоксидантный потенциал и генерация активных форм кислорода в слезной жидкости и крови при герпетических кератитах / С.Г. Семесько, Л.Б. Рогутский // 8-й съезд офтальмологов России, Москва, 1-4 июня 2005 г.: Тез. докл. - М.: Издат. центр МНТК "Микрохирургия глаза", 2005.-С. 128.

26. Семесько С.Г. Мембранные свойства стенки микрососудов при диабетических поражениях сетчатки / С.Г. Семесько // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006. - С. 227-228.

27. Семесько С.Г. Системная вазомоторная дисфункция эндотелия микрососудов при осложненной миопии высокой степени / С.Г. Семесько // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006. - С. 228-229.

28. Семесько С.Г. Клинико-патогенетическая классификация недостаточности кровоснабжения глаза / С.Г. Семесько, H.A. Беляков // Материалы IV ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006. - С. 203-204.

29. Семесько С.Г. Внутриглазной кровоток и состояние стенки сонных артерий при сенильной макулярной дегенерации / С.Г. Семесько, H.A. Винник, Ю.В. Комолова // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006. - С. 204-205.

30. Семесько С.Г. Состояние фагоцитарных радикал-генерирующих систем при первичной открытоуголыюй глаукоме / С.Г. Семесько, В.Г. Конусова // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006. - С. 70-71.

31. Семесько С.Г. Ультразвуковая диагностика хронической венозной рети-нальной дисциркуляции. Методические рекомендации / С.Г. Семесько. -Санкт-Петербург, 2007. -10 с.

32. Семесько С.Г. Методика исследования вазомоторной активности эндотелия микрососудов. Методические рекомендации / С.Г. Семесько. - Санкт-Петербург, 2007. - 12 с.

33. Семесько С.Г. Хроническая ретинальная сосудистая недостаточность. Методические рекомендации / С.Г. Семесько. - Санкт-Петербург, 2007. - 98 с.

Напечатано в ООО "Копи-Р" 29.01.a007 г. Тираж loo экз.

Актуальность темы исследования

Проблема сосудистых заболеваний сетчатки является одной из наиболее актуальных в офтальмологии, так как почти все основные нозологические формы ретиналыюй патологии или вызываются нарушениями циркуляции крови в глазу, либо . же сопряжены с их расстройствами. Помимо непроходимости крупных сосудов, кровоснабжающих глаз, острых сосудистых катастроф глазного дна, важное место в структуре офтальмопатологии занимают хронические заболевания, сопровождающиеся медленно развивающимся нарушением кровообращения в микрососудах сетчатки.

Всемирная Организация Здравоохранения указывает, что в связи с постарением населения усилия офтальмологов, общественного здравоохранения должны быть направлены на изучение и лечение заболеваний глаз, которые уже начинают преобладать в развитых странах мира - глаукомы, сенильной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии [362, 386]. В патогенезе всех перечисленных нозологических форм важную роль играют хронические нарушения ретинального кровоснабжения.

Наличие локальных гемодинамических сдвигов обнаружено теми или иными методами при разных сосудистых поражениях сетчатки. Однако эти данные недостаточно структурированы, не имеют систематического описания. Не всегда ясно, какие сосудистые факторы играют ведущую роль в генезе заболевания сетчатки, какие звенья сосудистой системы вовлечены в процесс. Изучение закономерностей кровоснабжения сетчатки при ее сосудистых поражениях может быть полезно для разработки подходов к оптимизации лечебных воздействий.

В последние годы ученые и врачи уделяют большое внимание роли эндотелия1 в развитии сосудистых поражений различных органов. На

1 Согласно Parisiana Nomina Anatómica (1955), эндотелием (endothelium) называется слой клеток мезодермалыюго происхождения, выстилающий внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов, а также камер сердца. Клетки заднего слоя роговицы рекомендовано именовать задним эпителием, хотя до настоящего времени в офтальмологической литературе широко встречается термин «эндотелий роговицы». сегодняшний день известно множество свойств эндотелия. Среди них следует отметить тромбогенность, тромборезистентность, адгезивность, селективную проницаемость, способность регулировать тонус сосудов, их рост [352]. Сформировалось представление об «эндотелиальной дисфункции», которое широко используется как в научных работах, так и в клинической практике [124]. Этот термин не всегда однозначно толкуется разными исследователями, но мнения всех ученых схожи в своей сути - под дисфункцией эндотелия следует понимать нарушение основных функциональных характеристик внутреннего клеточного пласта стенки кровеносных сосудов.

Дисфункцию эндотелия часто оценивают при помощи лабораторных методов [184]. Иным подходом, который находит все более широкое применение в клинической практике, является определение вазомоторной активности эндотелия, позволяющей в целом судить и о других функциях этих клеток [251]. Способ основан на оценке степени вазодилатации, происходящей вследствие индуцированной провокационными воздействиями продукции эндотелием релаксирующих факторов, которые воспринимаются подлежащим слоем гладких миоцитов [669]. Существуют инвазивные и неинвазивные клинические методы определения вазомоторных свойств эндотелия [597].

Наибольший научный интерес и возможности для использования в практике представляют методы неинвазивной оценки свойств эндотелия микрососудов, поскольку исследование реакции вазодилатации сосудов резистивного звена более чувствительно, чем макрососудов [650]. Опубликованы немногочисленные работы, посвященные изучению дисфункции эндотелия при сосудистых заболеваниях глаза, в основном при глаукоме, сахарном диабете, тромбозах вен сетчатки [12, 299, 435, 667, 843].

Эндотелий кровеносных сосудов обладает тканеспецифическими мембранными свойствами, то есть способствует селективному обмену компонентов плазмы крови с экстраваскулярными структурами [216, 317]. Нарушение барьерных свойств эндотелия является важным фактором патогенеза ретинальных сосудистых поражений [392]. Сетчатка доступна наблюдению через оптические среды глаза. В развитых стадиях многих болезней, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, сенильная макулярная дегенерация и др. офтальмоскопируются признаки экстравазации в виде отложений экссудата, геморрагий и проч. Не вполне ясно, каково состояние мембранных свойств эндотелия микрососудов как основного компонента гистогематических барьеров в различные стадии заболеваний, имеются ли общие закономерности подобных нарушений при разных сосудистых поражениях сетчатки?

В развитии хронических сосудистых заболеваний сетчатки предполагается участие процессов свободнорадикального окисления, состояние которого на местном и системном уровне не достаточно изучено. Имеются сведения о роли свободных радикалов в патогенезе эндотелиальной дисфункции [263, 336, 477]. Так как одним из основных источников свободных радикалов в организме являются фагоциты крови [361], исследование окислительных реакций в них может помочь в определении вклада активации фагоцитарных радикал-продуцирующих оксидаз при хронических сосудистых поражениях сетчатки.

Выяснение закономерностей нарушений кровоснабжения сетчатки, функций эндотелия и экспрессии свободнорадикального окисления представляется важным для установления механизмов развития ретинальных сосудистых поражений и определения перспективных путей оптимизации медикаментозных воздействий. Принимая во внимание изложенное, была определена цель и сформулированы задачи исследования.

Цель исследования: выявить закономерности нарушений кровоснабжения сетчатки с учетом функций эндотелия и состояния свободнорадикального окисления при хронических ретинальных сосудистых поражениях для определения перспективных направлений патогенетически ориентированного лечения.

Основные задачи исследования: 1. Провести комплексные исследования состояния ретинального кровоснабжения у пациентов с основными приобретенными хроническими невоспалительными сосудистыми поражениями сетчатки (при сахарном диабете, артериальной гипертензии, тромбофилиях, сенильной макулярной дегенерации, первичной открытоуголыюй глаукоме, осложненной миопии, каротидных стенозах, эндокринной офтальмопатии), не имеющих в анамнезе и по данным офтальмоскопии признаков острых сосудистых катастроф глазного дна.

2. Охарактеризовать функциональное состояние сетчатки у пациентов с изучаемыми заболеваниями.

3. Сопоставить показатели кровоснабжения и функциональной активности сетчатки у пациентов с разными клиническими формами ее сосудистых поражений и систематизировать полученные данные.

4. Исследовать состояние системной микроциркуляции и вазомоторной функции эндотелия кровеносных микрососудов у пациентов с хроническими сосудистыми поражениями сетчатки.

5. Оценить проницаемость эндотелия микрососудов при хронических ретинальных сосудистых поражениях.

6. Изучить содержание биомаркеров свободнорадикального окисления в слезе и крови у анализируемых пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Первичная хроническая ретинальная сосудистая недостаточность является одной из форм приобретенных нарушений кровоснабжения сетчатки, проявляющейся снижением ретинальной гемоперфузии вследствие дефицита гемодинамической функции сосудов, кровоснабжающих глаз.

2. Первичная хроническая ретинальная сосудистая недостаточность имеет две фазы течения - гемодисциркуляторную (ангиопатическую, компенсированную) и ретинопатическую (декомпенсированную), проявляющуюся развитием функциональных и/или морфологических нарушений состояния сетчатки.

3. Хронические приобретенные невоспалительные сосудистые поражения сетчатки сопровождаются расстройством тонуса внутриглазных сосудов и ассоциированы с нарушением системной микроциркуляции.

4. Нарушение системных эндотелий-зависимых вазомоторных реакций и миогенные расстройства являются неспецифическими факторами патогенеза хронических нарушений ретиналыюго кровоснабжения.

5. При хронических сосудистых поражениях сетчатки нарушаются мембранные свойства эндотелия, что ведет к патологической экстравазации компонентов плазмы крови и развитию ретинопатии.

6. Развитие первичной хронической ретиналыюй сосудистой недостаточности сопровождается ускорением процессов свободнорадикалыюго окисления, как на местном, так и на системном уровне, не связанным с активацией фагоцитарных радикал-генерирующих систем.

Научная новизна исследования

Проведены комплексные исследования системы кровоснабжения и функций сетчатки при основных нозологических формах ее приобретенных хронических невоспалительных сосудистых поражений, на основании чего выявлены и систематизированы общие закономерности нарушений ретинального кровоснабжения, построена и обоснована концепция первичной хронической ретиналыюй сосудистой недостаточности.

Предложена клинико-патогенетическая классификация первичной хронической ретиналыюй сосудистой недостаточности как одной из форм нарушений ретиналыюго кровоснабжения.

Обнаружены изменения системной микроциркуляции и спектра осцилляций микрососудов в эндотелиальном и миогенном диапазонах модуляции у пациентов с хроническими ретинальными сосудистыми поражениями.

Впервые при первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности на основе спектрального анализа осцилляций микрогемодинамики с применением функциональных проб установлено развитие системной вазомоторной дисфункции кровеносных микрососудов (дисфункции эндотелия и расстройств вазомоций), которая носит неспецифический характер.

На основе анализа содержания общего белка и характеристики белкового профиля слезной жидкости показана роль нарушений барьерных свойств эндотелия микрососудов в патогенезе ретинальной дисциркуляции. Примененный метод капиллярного электрофореза слезной жидкости позволяет оценить степень мембранопатии: более выраженное повышение проницаемости эндотелия гематолакрималыюго барьера сопровождается увеличением экскреции высокомолекулярных фракций белка.

При хронических сосудистых поражениях сетчатки установлено нарушение процессов свободнорадикального окисления на местном и системном уровне, сопровождающееся снижением антиоксидантного потенциала слезной жидкости, плазмы крови и накоплением в этих средах пероксидов. Показано, что ускорение свободнорадикальных реакций при хронических невоспалительных сосудистых заболеваниях сетчатки не связано с активацией фагоцитарных радикал-генерирующих систем.

Определено значение венозной дисциркуляции в ретинальном сосудистом бассейне при хронических сосудистых поражениях сетчатки и предложены ультразвуковые допплерографические критерии ее оценки.

На основании проведенных исследований определены и обоснованы перспективные направления поиска средств патогенетически ориентированного лечению первично-хронической ретинальной сосудистой недостаточности, базирующиеся на принципе дифференцированной терапии в зависимости от типа дисциркуляции, этиологии гемодинамического дефицита, а также с учетом патогенетической роли вазомоторных расстройств (эндотелий-зависимые, эндотелий-независимые нарушения регуляции микрососудистого тонуса) и значения интенсификации перекисных процессов.

Теоретическое значение работы состоит в том, что на основании проведенных комплексных исследований системы кровоснабжения и функций сетчатки у пациентов с ее хроническими приобретенными невоспалительными сосудистыми поражениями сформулирована и обоснована концепция первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности. Предложена гипотеза о патогенетической роли системных вазомоторных нарушений, расстройств вазомоторной и барьерной функции эндотелия, а также свободнорадикального окисления при хронической ретиналыюй сосудистой недостаточности.

Практическая значимость полученных результатов исследования

Проведенные исследования позволяют расширить и систематизировать представления о нарушениях ретиналыюго кровоснабжения, что следует принимать во внимание в практической деятельности.

Предложен принцип оценки выраженности ретинальной сосудистой недостаточности, основанный на сопоставлении показателей кровоснабжения и биоэлектрической активности сетчатки.

Выработана клинико-патогенетическая классификация первичной хронической ретиналыюй сосудистой недостаточности, позволяющая характеризовать состояние сетчатки, ее кровоснабжение и, исходя из этого, определять наиболее приемлемое в каждом конкретном случае направление вазотропной терапии.

Для оценки нарушений венозного оттока из сетчатки предложено применять дуплексное сканирование магистральных сосудов сетчатки, а разработанную классификацию степеней нарушений венозного оттока, учитывающую его скоростные показатели, использовать для характеристики венозной ретинальной дисциркуляции.

Определены способы оценки отдельных механизмов системных нарушений микрососудистого тонуса, связанных с вазомоторной дисфункцией эндотелия и с эндотелий-независимыми механизмами, заключающиеся в применении метода лазерной допплер-флоуметрии со спектральным анализом осцилляций микрогемоперфузии на фоне выполнения функциональных проб (окклюзионной манжеточной и нитроглицерновой).

Разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная методика определения нарушений проницаемости эндотелия гематолакримального барьера у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями, заключающаяся в определении уровня общего белка и электрофоретическом

разделении белковых фракций слезной жидкости и определении на этом основании степени мембранопатии.

Для характеристики состояния свободнорадикалыюго окисления при заболеваниях глаза (хронические сосудистые поражения сетчатки, увеиты, кератиты, операционная травма и др.) предложено исследовать антиоксидантный статус и уровень пероксидов на местном (в слезе) и системном (в крови) уровне, что может быть полезным в оценке патогенетических факторов развития болезни, результативности проводимого лечения и определении целесообразности проведения антиоксидантной терапии.

Вклад автора в проведенное исследование

Автору принадлежит идея работы, основанная на сопоставлении данных комплексного исследования системы кровоснабжения сетчатки, ее : биоэлектрической активности, вазомоторных и барьерных свойств эндотелия микрососудов, а также экспрессии биомаркеров свободнорадикалыюго окисления. Проанализированы и обобщены литературные сведения по изучаемой проблеме. Автором лично выполнены все необходимые для достижения основной цели работы клинические и инструментальные офтальмологические исследования, методы оценки внутриглазного кровотока, функций сетчатки, эндотелия, микроциркуляции, адаптированы и внедрены молекулярные методы. Автором лично проведена статистическая обработка материала.

Автор приносит глубокую благодарность всем специалистам, научным и клиническим коллективам, в творческом сотрудничестве с которыми была выполнена настоящая работа.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы представлены на VI Международной конференции "БИОАНТИОКСИДАНТ" (Москва, 2002), конференции «Новые лазерные технологии в офтальмологии» (Калуга, 2002), Всероссийской конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2002), Национальной научнопрактической конференции с международным участием «Свободные радикалы, антиоксиданты и болезни человека» (Смоленск, 2003), юбилейном симпозиуме, посвященном 30-летию НИИ глазных болезней РАМН (Москва, 2003), III ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2003), IV ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006), VI международном нейроофтальмологическом конгрессе (Москва, 2005), 8 съезде офтальмологов России (Москва, 2005), конференции «Диализная терапия диабетической нефропатии» (Санкт-Петербург, 2006), на совместном научном заседании проблемной комиссии «Эфферентная терапия, токсикология, анестезиология и реаниматология, трансфузиология, трансплантология, патофизиология» и кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава» (14 апреля 2006 г.).

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 9 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Внедрение результатов исследования

Разработанные подходы к диагностике нарушений ретиналыюго кровотока внедрены в практику офтальмологического, неврологического, терапевтического отделений ФГУЗ ЦМСЧ № 122 ФМБА России (г. Санкт-Петербург), отделения функциональной диагностики ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава», НИИ эндокринологии ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава», Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. Св. Федорова».

Методы оценки вазомоторной активности и дисфункции эндотелия микрососудов применяются в работе отделения функциональной диагностики ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава», НИО клинической эндокринологии и НИО лабораторной диагностики НИИ эндокринологии ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава».

Новые данные, полученные при выполнении исследования, введены в учебную программу и включены в курс лекций для слушателей кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии, кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики, кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава».

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 402 страницах машинописного текста, состоит из разделов: "Введение", "Обзор литературы", "Материалы и методы исследования", "Результаты собственных исследований и их обсуждение", "Заключение", "Выводы", "Практические рекомендации", "Литература". Работа содержит 101 таблицу и иллюстрирована 23 рисунками. Библиографический список включает ссылки на 855 работ, из них 171 отечественных и 684 зарубежных авторов.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Регистр. № 01.2.00 104174). Проведенные исследования одобрены локальным этическим комитетом при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол № 7 от 31 октября 2003 г.).

17

325 ВЫВОДЫ

1. Хроническим приобретенным невоспалительным сосудистым поражениям сетчатки присущи общие закономерности нарушений ретинального и увеального кровотока, выявление и систематизация которых в результате выполненных комплексных клинико-функциональных исследований, позволили сформулировать и обосновать концепцию первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности как одной из форм нарушений кровоснабжения сетчатки, характеризующейся длительным (месяцы, годы) фазным течением и проявляющейся неадекватным метаболическим потребностям снижением ретинальной гемоперфузии вследствие дефицита гемодинамической функции сосудов.

2. Хроническая ретинальная дисциркуляция ассоциирована с гипоперфузией акрапьного терминального микрососудистого русла. Расстройства системной микроциркуляции и внутриглазного кровотока при первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности связаны с развитием вазомоторной дисфункции эндотелия микрососудов или нарушениями эндотелий-независимых механизмов регуляции сосудистого тонуса.

3. В патогенезе первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности играют роль нарушения мембранных свойств эндотелия, выраженность которых определяется характером экскреции белков в слезную жидкость. Увеличение в слезной жидкости доли преальбуминовой фракции (преальбуминолакримия), появление альбумина (альбуминолакримия) и повышение содержания глобулиновой фракции (глобулинолакримия) отражают степени нарушения проницаемости эндотелия гематолакримального барьера (мембранопатии) у пациентов с хроническими сосудистыми поражениями сетчатки. Синдром «сухого глаза» сопровождается появлением на электрофореграмме монопиков иммуноглобулинов, что подтверждает воспалительную теорию генеза этого состояния.

4. Хроническая ретинальная сосудистая недостаточность сопровождается развитием окислительного стресса на местном и системном уровне, что свидетельствует о роли нарушений свободнорадикального окисления в патогенезе расстройств тонических, барьерных свойств сосудистой стенки и дисфункции эндотелия. Ускорение процессов свободнорадикального окисления при хронических сосудистых поражениях сетчатки не связано с активацией фагоцитарных радикал-генерирующих систем.

5. Для каждой нозологической формы хронических сосудистых поражений сетчатки характерны особенности нарушений ретинального кровоснабжения:

- при артериальной гипертензии рост артериального давления сопровождается прогрессирующим снижением скорости внутриглазного артериального кровотока, затруднением венозного оттока и развитием микроциркуляторных нарушений, более выраженных у пациентов с признаками экстраваскулярных ретинальных поражений;

- при декомпенсированном сахарном диабете и умеренной гипергликемии (до 12 ммоль/л) прогрессировать ретинопатии приводит к развитию артериальной гипоперфузии, венозной дисциркуляции и микроциркуляторных расстройств;

- тромбофилии сопровождаются снижением скоростных и объемных показателей артериального кровотока в увеальном и ретинальном бассейнах, повышением скоростей венозного кровотока, нарушением их соотношения, ростом периферического сопротивления;

- сенильная макулярная дегенерация развивается на фоне артериальной гипоперфузии, венозной дисциркуляции и нарушений микроциркуляции, которые более выражены при экссудативной форме болезни;

- первичная открытоугольная глаукома с повышенным внутриглазным давлением сопряжена с развитием артериальной гипоперфузии и микроциркуляторных нарушений;

- гипоперфузия ретинального и увеального сосудистых бассейнов более выражена при распространенной форме хориоретинальных осложнений миопии высокой степени;

- каротидные стенозы при гемодинамически значимой степени сужения внутренней сонной артерии сопровождаются артериальной гипоперфузией сетчатки;

- для эндокринной офтальмопатии типично затруднение венозного оттока, нарастание микроциркуляторных расстройств в увеальном тракте и ретиналыюм сосудистом бассейне.

6. Оценка функциональной активности сетчатки в сопоставлении с результатами гемодинамических исследований позволяет выделить и дифференцировать две фазы развития ретинальной гипоперфузии -ангиопатическую и ретинопатическую. Гипоперфузия и расстройства биоэлектрической активности сетчатки различной выраженности присущи всем хроническим сосудистым ретинальным поражениям, что позволяет рассматривать недостаточность кровоснабжения сетчатки как неспецифический, типовой процесс.

7. Клинико-патогенетическая классификация первичной хронической ретинальной сосудистой недостаточности должна учитывать: этиологические группы факторов (гемическая, эндогенная, компрессионная), уровень сосудистого поражения (макро- и микрососудистая), тип сосудистых изменений (артериальная, венозная дисциркуляция, микроциркуляторный, смешанный тип), фазы течения (ангиопатическая, ретинопатическая) и клинические стадии процесса (латентная, манифестная).

8. Развитие венозной дисциркуляции в ретинальном сосудистом бассейне характеризуется повышением максимальной и минимальной линейных скоростей венозного оттока (выше границ референтных значений для соответствующих возрастных групп), нарушением их соотношения и снижением скоростных показателей кровотока в центральной артерии сетчатки.

9. Перспективными направлениями поиска путей патогенетически ориентированного лечения хронической ретинальной сосудистой недостаточности являются: дифференцированное применение вазотропных препаратов исходя из типа сосудистых ретинальных изменений, фазы процесса, характера вазомоторных расстройств (эндотелий-зависимые, эндотелий-независимые) и использование средств регуляции свободиорадикального окисления, в частности, антиоксидантов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выделение характера гемодинамических расстройств в системе ретиналыюго кровоснабжения необходимо учитывать в диагностике сосудистых поражений сетчатки, что позволяет дифференцированно подходить к выбору средств вазотропной терапии.

2. В алгоритм обследования пациентов с хроническими сосудистыми поражениями сетчатки целесообразно включать функциональные исследования внутриглазного кровотока в сопоставлении с анализом биоэлектрической активности сетчатки, что позволяет определить фазу сосудистой недостаточности (ангио- и ретинопатическая), особенно в ранние стадии развития, и определить перспективы лечения.

3. Для оценки степени нарушений венозного кровотока в ретинальном сосудистом бассейне следует применять ультразвуковое дуплексное сканирование орбиты с режимами цветового картирования и ангиоспектралыюго анализа. Повышение линейных скоростей кровотока в центральной вене сетчатки, нарушение соотношения максимальной и минимальных скоростей оттока, развивающееся снижение скорости притока крови в центральной артерии сетчатки указывают на развитие венозной ретиналыюй дисциркуляции и отражают три степени процесса. Предложенная классификация нарушений венозного оттока по данным ультразвукового дуплексного сканирования может быть применена в клинической практике.

4. Для лечения пациентов с хронической ретиналыюй сосудистой недостаточностью необходимо применять вазотропные препараты с учетом их действия исходя из выявленного типа сосудистых расстройств и этиологии процесса, а также антиоксиданты, являющиеся средством патогенетически ориентированного воздействия.

5. Для исследования системной микроциркуляции и выяснении механизмов расстройств тонуса микрососудов целесообразно использовать метод лазерной допплер-флоуметрии, позволяющий на основе спектрального анализа проанализировать состояние систем контроля микрогемоперфузии, что дает возможность определить перспективные пути медикаментозной коррекции и выбора препаратов, влияющих на то или иное регуляторное звено.

6. Применение лазерной допплер-флоуметрии с анализом прироста объемного кровотока при проведении пробы с реактивной гиперемией в сопоставлении с показателями амплитуд осцилляций микрогемоперфузии в миогенном диапазоне на фоне пробы с нитроглицерином позволяет выяснить характер вазомоторных расстройств (обусловленные дисфункцией эндотелия или миогенными причинами) и, с учетом этого, определить направления вазотропной терапии.

7. Для оценки состояния проницаемости стенки микрососудов рекомендуется определять уровень общего белка в слезной жидкости. Нарушение мембранных свойств эндотелия гематолакримального барьера сопровождается увеличением экскреции белков плазмы крови.

8. Капиллярный электрофорез слезной жидкости целесообразно применять для выяснения степени проницаемости микрососудов - повышение доли высокомолекулярных белков указывает на большую выраженность мембранопатии, что может быть использовано в контроле эффективности лечения сосудистых поражений.

9. Для оценки выраженности окислительного стресса на местном и системном уровне при глазных болезнях целесообразно выполнять тестирование уровня антиоксидантной активности, а также содержания пероксидов в слезной жидкости и плазме крови.