Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Фотоультразвуковой способ лечения гнойно-некротических ран в эксперименте

На правах рукописи

рГБ ОД

о 4 MAP 200k

Горчак Юрий Юльевич

ФОТОУЛЬТРАЗВУКОВОИ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ РАН В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

14.00.27 - хирургия

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете (ректор академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук)

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук,

профессор Леонид Зиновьевич Вельшер

Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Александр Александрович Подколзин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Анатолий Иванович Станулис

Доктор медицинских наук,

профессор Евгений Аркадьевич Демуров

Ведущая организация:

Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита состоится «_»_2004 г. в _ч. на

заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10А. Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Бексолтан Махарбекович Уртаев

Актуальность темы

Задача заживления гнойно-некротических ран, несмотря на определенные достижения экспериментальной и клинической медицины, до настоящего времени остается весьма актуальной (М.И. Кузин, 1990; О.П. Безуглая с соавт., 1995; И.А. Ерюхин с соавт., 2003; 8.11. Ро11ас1, 1995). Зарегистрировано около 10000 способов консервативного и оперативного лечения больных с данной патологией. Однако, задача по-прежнему далека от решения (В.К. Гостшцев с соавт., 1983; Г. И. Лукомский с соавт., 1994), что подтверждается недостаточной эффективностью большинства применяемых методов лечения (С.Э. Овчаров, 1993; N. \Veinzweig ег а1., 1997) и не один из них, полностью не удовлетворяет врачей хирургов. Устойчивость патогенных микроорганизмов к антибиотикам и необходимость проведения системного лечения создает множество вторичных проблем (нефро- и гепатотоксичности, нейротоксичности, невозможность создания высоких концентраций в очаге поражения).

В последние годы, наряду с общим лечебным воздействием на организм больного (антибактериальная,

иммунокоррегирующая, общеукрепляющая терапия), большое значение стали уделять методам местного терапевтического лечения гнойно-некротических ран (Е.Ф. Странадко с соавт., 1997, 2000; П.И. Толстых с соавт., 1998; В.П. Жаров с соавт., 2001; Л.З. Велылер с соавт., 2002; А.В. Герцен с соавт., 2002; Н.Е. Васильев с соавт., 2002; А. Мшпок сХ а1., 2000). Применение этих методов основано на использовании различных физических факторов и их комбинаций и направлено на подавление микроорганизмов в очаге воспаления, очищение раневой поверхности от гнойно-некротических наложений, уменьшение интоксикации, активирование репаративных процессов в ране и создание оптимальных условий для протекания репарации тканей.

Одним из таких методов местного терапевтического лечения гнойно-некротических ран может является фотодинамическая терапия, т. к. воспаленные ткани, инфицированные патогенными бактериями, могут быть объектом фотодинамического воздействия (О. Вег1о1от « а1., 1993; М. Мегс1ш е1 а!., 1996). В

основе метода фотодинамической терапии лежит (J.Moan et al., 1992) возникновение фотохимических реакций, под действием светового излучения различных длин волн. Основную роль в повреждающем механизме выполняет синглетный кислород и свободные радикалы биомолекул (Т.В. Чичук с соавт., 1997; Е.Ф. Странадко с соавт., 2000), которые начинают образовываться в процессе фотохимических реакций. Эффективность фотодинамической терапии не зависит от: спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам (Z. Malik et al., 1994). Сила противомикробного действия не убывает с течением времени. У патогенных микроорганизмов не развивается устойчивости к фотодинамической терапии (Z. Malik et al., 1994; М. Wilson et al., 1995). Применяемые фотосенсибилизаторы не обладают мутагенными свойствами, что снижает возможность селекции фоторезистентных штаммов микроорганизмов (G. Jori et al., 1999). Бактерицидный эффект ограничен зоной облучения фотосенсибилизированных тканей, что обусловливает отсутствие действия на нормальную микрофлору организма (Н.Е. Васильев с соавт., 2002).

Для повышения эффективности фотодинамической терапии предложено ее комбинированное использование с воздействием низкочастотного ультразвукового излучения и местной антибиотикотерапией. Воздействие низкочастотного

ультразвукового излучения на растворы фотосенсибилизатора и антибиотика облегчает их проникновение в клеточную стенку микроорганизмов, а также способствует очищению раневой поверхности от гнойно-некротических наложений.

Цельисследования:

Повышение эффективности комплексного лечения гнойно-некротических ран, путем комбинированного применения фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и антибиотикотерапии в эксперименте.

Задачи исследования:

1. Провести в эксперименте сравнительное изучение эффективности местного лечения гнойно-некротических ран при

фимененни традиционного способа, низкочастотного лпьтразвукового излучения, фотодинамической терапии и сомбинированном применении фотодинамической терапии, шзкочастотного ультразвукового излучения и

1Нтибиотикотераггии.

2. Экспериментально доказать эффективность омбинированного применения фотодинамической терапии, шзкочастотного ультразвукового излучения и местной нтибиотикотерапии при лечении гнойно-некротических ран.

3. Разработать способ местного лечения гнойно-екротических ран на основе комбинированного применения ютодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового злучения и местной антибиотикогерапии.

4. Установить показания и противопоказания к его спользованию.

5. Определить побочные эффекты комбинированного оздействия фотодинамической терапии, низкочастотного льтразвукового излучения и местной антибиотикотерапии.

Научная новизна:

Впервые доказана обоснованность комбинированного эименения фотодинамической терапии, низкочастотного тьтразвукового излучения и местной антибиотикотерапии при гчении гнойно-некротических ран.

Практическая значимость:

Разработан и рекомендован к проведению клинических ;пытаний новый способ лечения гнойно-некротических ран, в :нове которого лежит комбинированное местное применение этодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового лучения и антибиотикотерапии. Проведена экспериментальная робация новой медицинской аппаратуры для мбинированного применения фотодинамической терапии, [зкочастотного ультразвукового излучения и

тибиотикотерапии. Экспериментально доказана эффективность мбинированного местного применения фотодинамической рапии, низкочастотного ультразвукового излучения и

антибиотикотерапии. Определены показания и противопоказания к применению нового способа лечения гнойно-некротических ран.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях эксперимента, при лечении гнойно-некротических ран традиционным способом (обработка растворами антисептиков, перевязки с гипертоническим раствором поваренной соли), наблюдается замедленное течение раневого процесса.

2. Комбинированное применение фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и антибиотикотерапии при лечении гнойно-некротических ран в эксперименте, более эффективно в сравнении с лечением как традиционным способом, так и каждым действующим фактором в отдельности.

Апробация работы:

По теме диссертации в отечественной и зарубежной медицинской литературе опубликовано 8 научных работ. Материалы диссертации изложены и обсуждены на Российской научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья» (Геленджик, 2000); XI Международной телекоммуникационной конференции «Молодежь и наука» (Москва, 2000); Cutaneous Applications of Laser. Dermatology and Plastic Surgery. (San.Jose, CA, USA, 2001); XXIII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2001); IV Международной конференции «Радиоэлектроника в медицинской диагностики» (Москва, 2001).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы с изложением результатов исследования и их обсуждения,

заключения, выводов, указателя литературы, включающего 239 отечественных и 67 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 24 рисунками, 3 диаграммами.

Материал и методы исследования

Работа была выполнена на базе НИМСИ МГМСУ на 70 кроликах самцах породы Шиншилла массой 3,0+0,5 кг с моделью гнойно-некротической раны. В зависимости от задач исследования животные были разделены на 5 групп (таблица 1).

Таблица 1. Группы животных, выделенные для экспериментальных исследований.

Ко Проводимое лечение Количество

группы животных

1 Лечение не проводили. Наблюдение за естественным течением раневого процесса. 10

2 Традиционный способ лечения (обработка растворами антисептиков, перевязки с гипертоническим раствором поваренной соли) 10

3 Воздействие низкочастотного ультразвукового излучения с раствором гентамицина. 10

4 Фотодинамическая терапия с Фотосенсом 20

5 Комбинированное воздействие фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения с раствором гентамицина. 20

Итого 70

Все экспериментальные исследования были проведены совместно с сотрудниками кафедры биомедицинских технических систем МГТУ им. Н. Э. Баумана.

Все животные находились в обычных условиях ухода и стандартизованного питания, в отдельных клетках, температура воздуха в помещении составляла 19-21°С.

В поясничной области у всех кроликов выбривали шерсть на участке 8x8 см и под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5%-5ml на расстоянии 2 см от срединной линии тела без соблюдения правил асептики, скальпелем удаляли участок кожи округлой формы (по трафарету) диаметром 3 см, с рассечением фасции и надсечением мышцы.

Образовавшуюся рану инфицировали микроорганизмами культур музейных штаммов микроорганизмов. Через 3 дня после операции у всех животных формировались гнойно-некротические раны мягких тканей.

Лечение предлагаемым способом осуществляли следующим образом: на поверхность раны наносили раствор гентамицина в дозе 10 мг из расчета 3,2 мг/кг, в количестве 1 мл, и раствор фотосенса в концентрации 10 мкг/кг, в количестве 1 мл. Проводили импрегнацию этих растворов в ткани раны низкочастотным ультразвуковым излучением с частотой 26,5 кГц в непрерывном режиме, в течение 1 мин. После этого раневую поверхность облучали низкоинтенсивным, некогерентным монохроматическим светом, длиной волны 660+20 нм, в течение 25 мин. Манипуляцию проводили однократно на 1-е сутки лечения. После очищения ран, для защиты грануляционной ткани от механического повреждения и вторичного инфицирования проводили обработку раневой поверхности растворами антисептиков и наложение повязок с индифферентной мазью.

В качестве местных критериев заживления раны оценивали:

- изменение площади раны (по данным планиметрических исследований);

- характер и количество раневого отделяемого;

- интенсивность и характер воспалительной реакции в тканях раны и окружающих тканях в различные сроки от начала лечения;

- сроки полного очищения раны от гнойно-некротических наложений;

- сроки выполнения раны грануляционной тканью;

- сроки полной эпителизации раны.

Для оценки эффективности применения разработанного способа лечения использовали следующие методы исследования: - планиметрический метод позволяет определить изменения площади раневой поверхности в единицу времени (K.M. Фенчин, 1979). Процент уменьшения площади раневой поверхности производили по формуле:

(S-Sn) х 100. Sxt

где S - площадь раны (см2) при предыдущем измерении; Sn - площадь раны (см2) при данном измерении; t - число суток между измерениями.

- морфологию тканей изучали с помощью гистологического, гистохимического и цитологического методов исследования. Морфологическому исследованию подвергали образцы тканей, полученные на 1-е, 3-й, 7-е и 12-е сутки после начала лечения.

- бактериологический метод исследования использовали для изучения микрофлоры, полученной из ран и её чувствительности к антибиотикам. Также определяли уровень микробной обсемененности ран в расчете на 1 г ткани.

- капилляроскопический метод исследования использовали для оценки состояния микроциркуляции в тканях раны. Исследование проводили на 1-е и 3-й сутки от начала лечения. Индекс капиллярной асимметрии (ИКА) расчитывали по формуле:

ИКА = В/С, где В - общее количество капилляров в симметричной точке тела; С - общее количество капилляров в области раны.

- тепловизионный метод использовали для оценки обменных процессов в области экспериментальной гнойно-некротической раны. Исследование проводили непосредственно перед началом лечения, а также на 3-й и 7-е сутки после начала лечения.

- Для исключения нефротоксического действия гентамицина проводили определение концентрации креатинина в сыворотке

крови в различные сроки от начала лечения. Использовали диагностический набор фирмы «Согшау».

В качестве источника низкоинтенсивного некогерентного монохроматического светового излучения красного спектра использовали светотерапевтическую установку «Матрикс», разработанную на кафедре биомедицинских технических систем МГТУ им. Н.Э. Баумана в сотрудничестве с кафедрой онкологии МГМСУ. Установка представляет собой цилиндр, на внутренней поверхности которого имеются светодиоды, расположенные таким образом, чтобы обеспечить равномерное распределение излучения на облучаемой поверхности, находящейся внутри цилиндра. Светодиоды генерируют в постоянном режиме низкоинтенсивное некогерентное монохроматическое излучение красного спектра длиной волны 660±20 нм и мощностью 1 мВт/см2.

В качестве источника низкочастотного ультразвукового излучения использовали генератор УРСК-7Н-22 разработанный на кафедре биомедицинских технических систем МГТУ им. Н.Э. Баумана. Аппарат предназначен для применения в хирургической практике при санации полостей, а также для обработки инфицированных ран. Генерируемая частота излучения 26,5 кГц±7,5%. Амплитуда смещений ультразвукового инструмента от 20 до 70 мкм.

Фотосенсибилизатор Фотосенс является производным фталоцианина алюминия из группы тетраазопорфиринов. На рисунке № 1, представлены усредненная глубина проникновения электромагнитного излучения в мягкие биоткани, спектры поглощения фотосенсибилизаторов Фотогем и Фотосенс, а также спектральная плотность излучения сверх ярких светодиодов.

Фотогем обладает спектральными характеристиками, далекими от максимальных значений. Самый интенсивный пик поглощения препарата Фотогем расположен в районе 400 нм, т.е. там, где мягкие ткани ввиду их существенной кровенаполненности очень плохо пропускают электромагнитное излучение. Самый длинноволновый пик поглощения расположенный в области высокой «прозрачности» мягких

тканей (625-630 нм), является настолько слабым, что требует высоких уровней интенсивности излучения (пороговое значение составляет около 50 мВт/см2, что требует обеспечить выходную мощность источника излучения порядка 0,5-1 Вт), а также больших концентраций препарата.

Фотосенс имеет основной пик поглощения в районе 660 - 670 нм. Это позволяет снизить пороговую плотность потока излучения примерно на порядок по сравнению с препаратом Фотогем. Тем самым открывается возможность проведения фотодинамической терапии с применением аппаратов на основе сверх ярких светодиодов с длиной волны излучения 660+10 нм.

%

Рис. 1. Усредненная глубина проникновения электромагнитного излучения в мягкие биоткани (1), спектры поглощения фотосенсибилизаторов «Фотогем» (2) и «Фотосенс» (3), характерная спектральная плотность излучения сверх ярких светодиодов (4).

При проведении лечения мы использовали раствор гентамицина в дозе 10 мг из расчета 3,2 мг/кг, т.к гентамицин (гарамицин) - антибиотик группы аминогликозидов II поколения с широким спектром антимикробного действия, в том числе и в

отношении Ps. aeruginosa. По данным Н.Н. Каркищенко (1996), к действию гентамицина сульфата в концентрации всего 4 мкг/мл чувствительны около 100% штаммов патогенного стафилококка, 90% эшерихий, 80% синегнойной палочки и 70% клебсиелл. А.В. Герцен с соавт. (2002) показал возможность использования гентамицина в квантовой терапии.

Результаты исследования и их обсуждение:

У животных всех групп непосредственно перед началом лечения площадь раны составляла в среднем 725+21,6 мм2. Наблюдали умеренную отечность краев раны, дно было покрыто серовато-грязным налетом. В тканях, окружающих рану, имелись участки диапедезных кровоизлияний.

В зависимости от способа лечения сроки очищения ран составили: в первой группе 15,9±0,9 сут, во второй группе 9,6+0,6 сут, в третьей группе 5,1±0,4 сут, в четвертой группе 4,3±0,5 сут, в пятой группе 3,0±0,4 сут (р<0,05).

Сроки выполнения ран грануляционной тканью составили: в первой группе 22,7±0,8 сут, во второй группе 15,6+0,7 сут, в третьей группе 10,1+0,4 сут, в четвертой группе 9,0+0,5 сут, в пятой группе 7,5+0,4 сут.

Заживление ран в зависимости от способа применяемого лечения наблюдали: в первой группе 31,6±1,1 сут, во второй группе 22,8±0,8 сут, в третьей группе 15,6±0,5 сут, в четвертой группе 14,1±0,4 сут, в пятой группе 12,4+0,3 сут. (р<0,05).

Динамика течения раневого процесса графически представлена на диаграмме № 1.

Диаграмма 1. Динамика течения раневого процесса у животных экспериментальных групп.

Группы животных

Результаты проведенного планиметрического исследования демонстрируют, что у животных 5-й группы, леченных разработанным способом, площадь раневой поверхности сокращается более интенсивно. (Диаграмма 2) Контрактация и эпителизация ран происходила быстрее, чем у животных других групп.

Диаграмма 2. Изменения площади раневой поверхности (мм ) у животных экспериментальных групп в разные сроки от начала лечения.

800 600

3 ран (ки мм) 400 200 О

□ 5 группа Е34 группа

□ 3 группа П2 группа Н1 группа

При морфологическом исследовании образцов ткани до начала лечения у животных всех групп ткани в области раны были подвержены некротическим изменениям. Отмечалась выраженная лейкоцитарная инфильтрация и многочисленные колонии кокковых бактерий. Дерма, а также элементы рыхлой соединительной ткани были в состоянии деструкции, с образованием многочисленных микроабсцессов. Кроме этого в тканях раны отмечали выраженные микроциркуляторные расстройства: дилатацию сосудов, явления стаза, наличие микротромбов. Результаты морфологического исследования проведенного в разные сроки от начала лечения показали, что более активное течение раневого процесса отмечается у животных 5-й группы. При этом, к 3-м суткам наблюдали формирование грануляционной ткани с правильной ориентацией коллагеновых волокон, что свидетельствовало о переходе раневого процесса в фазу пролиферации. К 7-м суткам слой горизонтальных фибробластов был подвержен фиброзированию, также отмечали активную эпителизацию грануляционной ткани, что говорило о переходе в фазу заживления. У животных других групп выявлено более длительное сохранение некротического струпа и микроциркуляторных расстройств, торможение

регенерации эпидермиса.

При цитологическом исследовании экссудата гнойно-некротических ран перед началом лечения, у животных всех групп отмечали наличие большого количества микрофлоры, глыбок детрита, нитей фибрина и нейтрофилов с признаками дегенерации (в виде кариопикноза, кариолиза, вакуолизации цитоплазмы, отсутствия зернистости) и распада.

У животных 5-й группы, леченных разработанным способом, начиная уже с 3-х суток, отмечали значительное снижение количества измененных нейтрофильных клеток (Таблица 2) и микрофлоры с повышением содержания элементов репарации, наблюдали активную пролиферацию,

дифференцировку и созревание клеток, особенно среди элементов фибробластического ряда (Таблица 3).

Таблица 2. Изменения содержания измененных нейтрофилов в зависимости от способа местного лечения в разные сроки от начала лечения. (р<0,05)

№ Среднее количество измененных нейтрофилов

группы (М±т)

Перед На 3-й На 7-е На 12-е На 18-е

лечением сутки сутки сутки сутки

1 92,8±3,3 86,5±7,8 64,2±6,3 36,0±3,6 30,2±2,8

2 92,8+3,3 64,6+6,4 45,2±4,1 34,9±3,5 25,2±2,3

3 92,8+3,3 55,0+5,4 31,0±3,1 26,8±2,4 **

4 92,8+3,3 46,5±4,2 18,7+1,7 ** **

5 92,8±3,3 36,0±3,6 4,2±0,4 ** **

Исследования не проводили

Таблица 3. Изменения содержания фибробластов в зависимости от способа местного лечения в разные сроки от начала лечения. (р<0,05)

№ Среднее количество фибробластов (М±т)

группы Перед На 3-й На 7-е На 12-е На 18-е

лечением сутки сутки сутки сутки

1 * * 1,0+0,1 3,3±0,2 9,0±0,4

2 * * 1,5+0,2 4,7±0,3 10,7+0,5

3 * * 5,0±0,3 16,1+0,6 **

4 * 1,5±0,1 16,3+0,9 ** **

5 * 2,2±0,2 25,8+0,9 ** **

* Не выявлены; ** Исследования не проводили.

Трансформация дегенеративно-воспалительных цитограмм в воспалительно-регенераторный тип происходила к 7-м суткам. Динамика показателей цитограмм у животных других групп была более замедленна.

Для оценки интенсивности обменных процессов в области экспериментальной гнойно-некротической раны был использован тепловизионный метод. Непосредственно перед началом лечения средние значения локальной температуры тканей у животных всех групп были снижены и составили: на участке неизмененной кожи (3-5 см от видимой границы раны) 29,6±0,3°С; у визуально определяемого края раны 30,2±0,1°С; на дне раны 29,5±0,2°С. Выявленные изменения локальной температуры с выравниванием показателей во всех точках измерения, наиболее выраженные у животных 5-й группы, где применяли предлагаемый способ лечения, свидетельствовали об улучшении микроциркуляции и улучшении метаболических процессов в тканях. У животных других групп динамика показателей локальной температуры была менее интенсивна, что коррелировало с результатами морфологического и планиметрического исследований.

Для оценки состояния микроциркуляции в тканях раны использовали капилляроскопический метод с определением индекса капиллярной асимметрии. Перед началом лечения у животных всех групп в области гнойно-некротической раны наблюдали выраженные расстройства микроциркуляции:

- уменьшение общего количества капилляров;

- уменьшение капилляров с быстрым кровотоком по сравнению с таковым на симметричном участке;

- увеличение количества капилляров с медленным кровотоком;

- увеличение количества капилляров с прерывистым кровотоком;

- увеличение количества стазированных капилляров.

При капилляроскопии патологического очага по всему полю регистрировали серовато-багровый фон, верхушки капилляров были неравномерно расширены, имели неправильную форму. Пульсация носила прерывистый характер, отмечали явления стаза. Индекс капиллярной асимметрии был резко снижен 0,58±0,11. На 3-й сутки от начала лечения у животных пятой группы при капилляроскопическом исследовании по всему полю наблюдали розово-красный фон. В большинстве капилляров фиксировали ровный кровоток и ритмичную пульсацию

капилляров. У животных других групп улучшение микроциркуляции было менее выраженным (Таблица 4). Часто встречали капилляры с измененной формой и стазированные капилляры.

Таблица 4. Изменения показателя индекса капиллярной асимметрии (ИКА) и общего количества капилляров на 3-й сутки от начала лечения.

Группы животных Показатель ИКА Общее кол-во капилляров

До лечения На 3-й сутки До лечения На 3-й сутки

1 0,58+0,11 0,5910,09 13,3±0,3 14,4+1,2

2 0,58±0,11 0,6310,08 13,3±0,3 15,4+1,1

3 0,58±0,11 0,69+0,07 13,3+0,3 16,9+0,8

4 0,58+0,11 0,72+0,07 13,3±0,3 17,6+0,8

5 0,58+0,11 0,82Ю,06 13,3+0,3 20,1+0,6

Таким образом, в группе животных, леченных предлагаемым способом, выраженный эффект наблюдали в первые 3 суток. По-видимому, синергическое действие нескольких действующих факторов способствовало более быстрому восстановлению тканевого кровообращения в зоне патологического очага.

В процессе наблюдения также изучали микрофлору, полученную с поверхности ран. При микробиологическом исследовании перед началом лечения выявляли ассоциации микроорганизмов, в основном представленные стафилококком и грамотрицательной микрофлорой (Таблица 5).

Таблица 5. Микроорганизмы, выделенные из ран непосредственно перед началом лечения.

№ Микроорганизм % содержание

1 Staphylococcus 48,6

2 Е. coli 35,3

3 Proteus 31,5

4 Ps. aeruginosa 21,2

5 Klebsiella 13,4

6 Enterococcus 7,6

Выделенные микроорганизмы проявляли устойчивость к наиболее широко применяющимся антибактериальным препаратам и сохраняли чувствительность к цефалоспориновым, аминогликозидным и фторхинолоновым антибиотикам последних поколений. В процессе лечения определяли уровень бактериальной обсемененности тканей и чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам. До начала лечения в 1 г тканей определяли от 105 до 109 микробных тел. На 3-й сутки от начала лечения уровень микробной обсемененности составил: в первой ipynne 105 - 109; во второй группе 10s- 109; в третьей группе 10 - 106; в четвертой группе 102 - 10 ; в пятой группе 102 - 105 микробных тел. Средние сроки снижения уровня микробной обсемененности ниже критического уровня составили: в первой группе 13,9±0,7 сут, во второй группе 8,8+0,6 сут, в третьей группе 5,5±0,3 сут, в четвертой группе 4,6±0,2 сут, в пятой группе 2,8+0,1 сут (р<0,05).

Для осуществления контроля, за состоянием функции почек при использовании гентамицина в лечении животных третьей и пятой групп, мы определяли концентрацию креатинина в сыворотке крови. В норме концентрация креатинина в сыворотке крови кроликов составляет 180 мкмоль/л (А. Линева, 2001). До начала лечения средний показатель концентрации креатинина в сыворотке крови у животных обеих групп составил 174,25 мкмоль/л.

Таблица 6. Изменения средней концентрации креатинина в сыворотке крови у животных 3-й и 5-й групп, в процессе лечения

№ группы Значения средней ко! (мкмоль/л) в различные А щептрации креатинина ? сроки от начала лечения А±т)

Перед лечением На 1-е сутки На 3-й сутки На 7-е сутки

3 174,5±4,5 174,6±3,0 175,0±2,9 176,0±2,4

5 174,0±3,5 174,4+3,2 174,4±2,9 175,2±2,1

В процессе наблюдения средний показатель концентрации креатинина у животных третьей и пятой групп оставался в пределах нормальных значений и не превышал 180 мкмоль/л, что в свою очередь может свидетельствовать о том, что концентрационно-выделительная функция почек при местном использовании гентамицина не нарушается (Таблица 6).

Подводя итоги эксперимента, на основании результатов планиметрического, термографического, морфологического, микробиологического, капилляроскопического, лабораторного методов исследований, можно утверждать, что комбинированное действие низкочастотного ультразвукового излучения, фотодинамической терапии и местной антибиотикотерапии, за счет действия на различные звенья патогенеза раневого процесса, нормализуют метаболические механизмы в гнойно-некротической ране. Это выражается в уменьшении сроков некролиза в 2 раза по сравнению с традиционным способом лечения, более раннем и полноценном развитии грануляционной и эпителиальной ткани, и в итоге приводит к сокращению сроков окончательного заживления на 15% по сравнению с фотодинамической терапией, на 20% по сравнению с низкочастотным ультразвуковым воздействием и на 40% по сравнению с традиционным способом лечения.

Выводы:

1. Разработан и экспериментально апробирован эффективный способ лечения гнойно-некротических ран на основе комбинированного местного применения фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и антибиотикотерапии.

2. Механизмом действия фотоультразвукового способа лечения гнойно-некротических ран является комбинированное фотодинамическое и виброакустическое воздействие на ткани раны.

3. Комбинированное местное применение фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и антибиотикотерапии способствует более быстрому заживлению гнойно-некротических ран у лабораторных животных в сравнении с традиционным лечением и с лечением с помощью каждого из изученных факторов. Заживление ран при традиционном лечении наблюдали: на 22,8+0,8 сут; при лечении с помощью низкочастотного ультразвукового воздействия на 15,6+0,5 сут; при фотодинамической терапии на 14,1±0,4 сут; при лечении предлагаемым способом на 12,4±0,3 сут. (р<0,05).

4. Осложнений и реакций, ухудшающих состояние всего организма экспериментального животного в целом, и течение раневого процесса не выявлено.

5. Противопоказаний к применению разработанного способа лечения гнойно-некротических ран не отмечено.

6. Способ комбинированного местного применения фото динамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и антибиотикотерапии может быть рекомендован к проведению испытаний в условиях клиники.

Практические рекомендации

• Результаты экспериментального исследования позволяют, после проведения клинических испытаний, рекомендовать способ лечения гнойно-некротических ран путем комбинированного местного применения

фотодипамической терапии, низкочастотного

ультразвукового излучения и антибиотикотерапии к применению в условиях клиники.

• Лечение больных с гнойно-некротическими ранами должно быть комплексным, включающим как воздействие на весь организм, так и собственно местное лечение раны.

• На поверхность раны наносятся растворы гентамицина в терапевтической дозе, в количестве 1 мл, и раствор фотосенса в концентрации 10 мкг/кг, в количестве 1 мл. Проводися импрегнация этих растворов в ткани раны низкочастотным ультразвуковым излучением с частотой 26,5 кГц в непрерывном режиме, в течение 1 мин. После этого раневая поверхность облучается низкоинтенсивным, некогерентным монохроматическим светом, длиной волны 660±20 нм, в течение 25 мин.

• Манипуляция проводится однократно на 1-е сутки лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Исследование фотоультразвуковой технологии для лечения инфицированных ран (соавт.: В.П. Жаров, Ю.А. Меняев, К.В. Уткина) // Российская научно техническая конференция «Медико-технические технологии на страже здоровья». Россия, Геленджик, 2000. Сборник докладов, часть I, с.45-46.

2. Клиническое и экспериментальное применение фотоультразвуковой технологии для лечения инфицированных ран (соавт.: Ю.А. Меняев) // Тезисы докладов XI Международной научно-технической конференции «Лазеры в науке, технике, медицине». Россия, Сочи, 2000, с 166-167.

3. Метод фотоультразвукового лечения ран (соавт.: В.П. Жаров, Ю.А. Меняев, К.В. Уткина, Я.А. Меняев). // Биомедицинская радиоэлектроника. -М., 2000. № 9, с. 38-46.

4. Исследование технико-медицинских основ фотоультразвукового лечения гнойно-некротических ран (соавт.: JI.3. Велынер, А.А. Подколзин, Ю.А. Меняев, В.П. Жаров). // Научная сессия МИФИ-2001. 4-я Международная телекоммуникационная конференция «Молодежь и наука». Москва, 2001. Сборник научных трудов, с. 118-120.

5. Лечение гнойных ран с помощью фотоультразвуковой аппаратуры, (соавт.: Л.З. Велылер, А.А. Подколзин, М.Л. Стаханов, В.П. Жаров, Ю.А. Меняев, К.И. Калинин, В.Н. Рождествин). // 4-я Международная конференция «Радиоэлектроника в медицинской диагностике». Россия, Москва, 2001, с. 95-96.

6. Применение фотоультразвуковой технологии для лечения инфицированных ран (соавт.: В.П. Жаров, Ю.А. Меняев, Г.Н. Змиевской, В.В. Багдасаров, Е.Г. Амброзевич, Д.В. Щепилов, Е.А. Казарова). // Медицинская техника. М., 2001, № 1, с 7-12.

7. Combined photoultrasonic treatment of infected wounds.(V.P. Zharov, Y.A. Menyaev, K.I. Kalinin, G.N. Zmievskoy, L.Z. Velsher, A.A. Podkolzin, M.L. Stakhanov, V.P. Sarantsev). // Laser in Surgery: Advanced Characterization, Therapeutics, and Systems XI, San Jose, USA, 2001. Proc. of SPIE. Vol. 4244, p. 133-142.

8. Применение фотоультразвукового метода лечения гнойно-некротических ран (соавт.: Л.З. Велылер,

A.А. Подколзин, М.Л. Стаханов, Э.Н. Праздников,

B.П. Жаров, Ю.А. Меняев, А.П. Легошин). // Лазерная медицина. М., 2002, № 6, Т.2, с. 8-12.

Проблема заживления вяло гранулирующих и гнойно-некротических ран, несмотря на определенные достижения экспериментальной и клинической медицины, до настоящего времени остается весьма актуальной (В.К. Гостищев с соавт., 1976, 1985; Б.М. Даценко с соавт., 1985; В.И. Стручков с соавт., 1990; М.И. Кузин, 1990; О.П. Безуглая с соавт., 1995; А.Е. Малюков, 1995; О.П. Гребенникова, 1999; JI.3. Вельшер с соавт., 1995, 2000; М.Р. Калинин, 2001; В.П. Жаров с соавт., 2001; S.U. Pollact, 1995).

Зарегистрировано около 10000 способов консервативного и оперативного лечения больных с данной патологией. Однако, проблема, по-прежнему еще далека от решения (В.К. Гостищев с соавт., 1983; Г.И. Лукомский с соавт., 1994), что подтверждается недостаточной эффективностью большинства применяемых методов лечения (А.В. Григорян с соавт., 1972; С.Э. Овчаров, 1993; N.Weinzweig et al., 1997) и не один из них, полностью не удовлетворяет врачей хирургов.

В последние годы, наряду с общим лечебным воздействием на организм больного (антибактериальная, иммунокорригирующая, общеукрепляющая терапия), большое значение стали уделять методам местного терапевтического лечения гнойно-некротических ран.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы местной лекарственной терапии, а также методы местного воздействия электромагнитного излучения ультразвукового и светового спектров. На основе анализа результатов их использования в клинической практике доказана эффективность каждого метода в отдельности (П.И. Толстых, 1992, 1995; А.Е. Малюков, 1995; В.А. Дуванский с соавт., 1996).

В настоящее время заметны достижения в области антибактериальной терапии, однако, проблема инфекционных заболеваний остается одной из главных проблем во многих областях медицины. Устойчивость возбудителей к антибиотикам и необходимость проведения системного лечения создает множество вторичных проблем (нефро- и гепатотоксичности, нейротоксичности, невозможность создания высокой концентрации антибиотика в очаге поражения). Одной из таких, является проблема системной токсичности антибактериальных препаратов. Одним из возможных вариантов решения может быть фотодинамическая терапия.

Z. Malik с соавт. (1990) сообщил о бактерицидном действии фотодинамической терапии на S. aureus, Streptococcus pyogenis, CI. perfringens, E. coli, M. hominis.

A. Minnok с соавт. (1996, 2000) показал, что большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий может быть успешно фотоинактивировано с применением водорастворимых фталоцианинов.

В медицинской литературе встречаются данные, свидетельствующие об эффективности применения в лечении гнойно-некротических ран фотодинамической терапии (У.М. Корабоев с соав., 1999; Е.Ф. Странадко с соав., 2000; П.И. Толстых с соав., 2001), комбинированного действия низкоинтенсивоного лазерного излучения красного спектра и низкочастотного ультразвукового излучения (С.В. Тарасенко с соавт., 1998), низкоинтенсивного лазерного излучения красного спектра и антибиотикотерапии (А.В. Герцен А.В. с соав., 2002). Н.Е. Васильев с соавт. (2002) сообщил об эффективном применении фотодинамической терапии с фотосенсом и низкочастотного ультразвукового излучения у больных с парадонтозом.

Для повышения эффективности фотодинамической терапии предложено ее комбинированное применение вместе с воздействием импульсным магнитным полем, низкочастотным ультразвуковым излучением ( В.П. Жаров с соавт., 1998), слабым электрическим током (М. Capella et al, 1992).

Исходя из выше изложенного, определенный интерес представляет попытка применения комбинации низкочастотного ультразвукового излучения, фотодинамической терапии и местной антибиотикотерапии.

Целью настоящей работы является: повышение эффективности комплексного лечения гнойно-некротических ран путем местного комбинированного применения фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и местной антибиотикотерапии.

Исходя из поставленной цели, необходимо было решить следующие задачи:

1. Провести в эксперименте сравнительное изучение эффективности местного лечения при применении традиционного способа, низкочастотного ультразвукового излучения, фотодинамической терапии и комбинированном применении фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и местной антибиотикотерапии.

2. Экспериментально доказать эффективность комбинированного применения фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и местной антибиотикотерапии при лечении гнойно-некротических ран.

3. Разработать способ местного лечения гнойно-некротических ран на основе комбинированного применения фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и местной антибиотикотерапии.

4. Установить показания и противопоказания к его использованию.

5. Определить побочные эффекты комбинированного воздействия фотодинамической терапии, низкочатотного ультразвукового излучения и местной антибиотикотерапии.

Решение поставленных задач осуществлялось на базе кафедры онкологии Московского Государственного медико-стоматологического университета (Зав. кафедрой - Лауреат Государственных премий, Заслуженный Врач РФ, академик РЛАН, профессор Л.З. Велынер). Экспериментальные исследования выполнены на базе Научно-исследовательского медико-стоматологического института (Директор — Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН профессор А.А. Подколзин). Терапевтическое воздействие на ткани раны лабораторных животных проводили с помощью аппаратуры, созданной на кафедре биомедицинских технических систем Московского Государственного технического университета им. Н.Э. Баумана (Зав. кафедрой - профессор В.П. Жаров), при сотрудничестве с кафедрой онкологии Московского Государственного медико-стоматологического университета. Патоморфологические исследования проведены в патоморфологической лаборатории Научно-исследовательского медико-стоматологического института.

Научная новизна. Впервые экспериментально доказана обоснованность комбинированного применения фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и местной антибиотикотерапии при лечении гнойно-некротических ран.

Практическая значимость проведенной работы заключена в следующем:

• разработан и рекомендован к проведению клинических испытаний новый способ лечения гнойно-некротических ран, в основе которого лежит комбинированное местное применение фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и антибиотикотерапиии;

• проведена экспериментальная апробация новой медицинской аппаратуры для комбинированного применения фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и местной антибиотикотерапиии;

• экспериментально доказана эффективность комбинированного местного применения фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и местной антибиотикотерапиии в виде самостоятельного способа лечения гнойно-некротических ран;

• определены показания и противопоказания к применению нового способа лечения гнойно-некротических ран.

Практические рекомендации. Результаты, полученные при экспериментальных исследованиях, позволяют рекомендовать включение разработанного способа в программу клинических исследований.

Апробация работы. По теме диссертации в отечественной и зарубежной медицинской литературе опубликовано 8 печатных работ. Материалы диссертации изложены и обсуждены на:

• Российской научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья». (Геленджик, 2000);

• XI Международной научно-технической конференции «Лазеры в науке, технике, медицине». (Сочи, 2000);

• IV Международной телекоммуникационной конференции «Молодежь и наука». (Москва, 2000);

• Cutaneous Applications of Laser. Dermatology and Plastic Surgery. (San Jose, California, USA, 2001);

• XXIII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. (Москва, 2001);

• IV Международной конференции «Радиоэлектроника в медицинской диагностике» (Москва, 2001).

Выражаю глубокую, искреннюю признательность и сердечную благодарность своему учителю, Лауреату Государственных премий, Заслуженному врачу РФ, академику РЛАН, профессору Л.З. Велыиеру и Заслуженному деятелю науки РФ, член-корр. РАМН, профессору А.А. Подколзину за предоставленную мне честь выполнять научную работу на возглавляемых ими кафедрах, а также коллективу кафедры биомедицинских технических систем МГТУ им. Н.Э. Баумана (Зав. кафедрой - профессор В.П. Жаров), д.м.н.

А.П. Легошину за помощь в организации исследований, и повседневное внимание и помощь в проведении настоящей работы.

выводы

1. Разработан и экспериментально апробирован эффективный способ лечения гнойно-некротических ран на основе комбинированного местного применения фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и антибиотикотерапии.

2. Механизмом действия фотоультразвукового способа лечения гнойно-некротических ран является комбинированное фотодинамическое и виброакустическое воздействие на ткани раны.

3. Комбинированное местное применение фото динамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и антибиотикотерапии способствует более быстрому заживлению гнойно-некротических ран у лабораторных животных в сравнении с традиционным лечением и с лечением с помощью каждого из изученных факторов. Заживление ран при традиционном лечении наблюдали: на 22,8±0,8 сут; при лечении с помощью низкочастотного ультразвукового воздействия на 15,6+0,5 сут; при фото динамической терапии на 14,1+0,4 сут; при лечении предлагаемым способом на 12,4±0,3 сут. (р<0,05).

4. Осложнений и реакций, ухудшающих состояние всего организма экспериментального животного в целом, и течение раневого процесса не выявлено.

5. Противопоказаний к применению разработанного способа лечения гнойно-некротических ран не отмечено.

6. Способ комбинированного местного применения фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и антибиотикотерапии может быть рекомендован к проведению испытаний в условиях клиники.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема заживления вяло гранулирующих и гнойно-некротических ран, несмотря на определенные достижения экспериментальной и клинической медицины, до настоящего времени остается весьма актуальной (В.К. Гостищев с соавт., 1976, 1985; Б.М. Даценко с соавт., 1985; В.И. Стручков с соавт., 1990; М.И. Кузин, 1990; О.П. Безуглая с соавт., 1995; А.Е. Малюков, 1995; О.П. Гребенникова, 1999; Л.З. Вельшер с соавт., 1995, 2000; М.Р. Калинин, 2001; В.П. Жаров с соавт., 2001; S.U. Pollact, 1995).

Гнойные послеоперационные осложнения по данным В.И. Стручкова с соавт. (1984) и М.И. Кузина с соавт. (1981), встречаются у 30-35% всех хирургических больных и служат причиной послеоперационных летальных исходов в 42,5-50% случаев.

Ежегодно, в мире публикуется более 500 работ, посвященных изучению различных аспектов проблемы лечения больных с гнойно-некротическими ранами (A. Wiedmann, 1961). Зарегистрировано около 10000 способов консервативного и оперативного лечения больных с данной патологией. Однако, проблема, по-прежнему, еще далека от решения (В.К. Гостищев с соавт., 1983), что подтверждается недостаточной эффективностью большинства применяемых способов лечения (А.В. Григорян с соавт., 1972; С.Э. Овчаров, 1993; N. Weinzweig et al., 1997) и не один из них, полностью не удовлетворяет врачей хирургов.

Неудовлетворенность хирургов результатами лечения больных гнойно-некротическими ранами, обусловливает необходимость разработки и внедрения новых способов воздействия на течение раневого процесса (А.В. Григорян с соавт., 1972; С.Э. Овчаров, 1993; N. Weinzweig et al., 1997).

Многовековой опыт наблюдения и лечения ран, обобщенный В.Ф. Войно-Ясенецким (1934), подсказывал хирургам, что удаление гноя и некротизированных тканей, а также создание условий для наименьшего гноеобразования, является непременным условием заживления ран.

В последние годы, наряду с общим лечебным воздействием на организм больного (антибактериальная, иммунокоррегирующая терапия, общеукрепляющая терапия) большое значение стали уделять методам местного терапевтического воздействия на гнойно-некротическую рану. Применение местных методов лечения направлено на подавление микроорганизмов в очаге воспаления, очищение раневой поверхности от гнойно-некротических наложений, уменьшение интоксикации, активирование репаративных процессов в тканях раны и создание оптимальных условий для протекания репарации тканей (А.В. Григорян с соавт., 1988; М.И. Кузин с соавт., 1990; О.П. Безуглая с соавт., 1995; П.И.Толстых с соавт., 1998; В.М. Bastes-Jensen, 1996; S.J. Martin et al., 1996).

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы местного воздействия разнообразных физических факторов, таких как низкочастотное ультразвуковое и низкоинтенсивное лазерное излучения. Также с успехом применяются методы дренирования ран с длительным проточным промыванием, различные ферментные препараты (нативные и иммобилизованные), местная лекарственная терапия. Однако, все эти методы не позволяют добиться 100% успеха (Е.Ф. Странадко с соавт., 2002).

В последние годы также заметны успехи в области антибактериальной терапии, однако, несмотря на это, проблема инфекционных заболеваний и осложнений остается одной из главных в различных областях медицины (Н.Е. Васильев с соавт., 2002).

Устойчивость возбудителей к действию антибиотиков и необходимость проведения системного лечения создают множество вторичных проблем (проблема нефро- и гепатотоксичности, нейротоксичности, невозможность достижения высокой концентрации в очаге поражения). Одна из таких проблем — проблема системной токсичности антибактериальных препаратов. Она может быть рассмотрена с точки зрения «волшебной пули» (М. Wainwright, 1998), гипотетически представляющей антимикробное средство, целевым образом доставляемое в очаг поражения и взаимодействующее только с возбудителями инфекционного заболевания, но не с тканями организма-хозяина. В данном контексте таким средством может быть представлена фотодинамическая терапия. Успехи фото динамической терапии злокачественных новообразований, способствовали проведению исследований по применению фотодинамической терапии для лечения ряда неопухолевых заболеваний, в том числе локальных гнойных инфекций (Е.Ф. Странадко, 1997, 1999, 2000).

Этот способ воздействия имеет ряд преимуществ перед традиционной антибактериальной терапией:

- эффективность фотодинамической терапии не зависит от спектра чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (Z. Malik etal., 1992);

- развитие резистентности к фотодинамической терапии маловероятно, т.к. фотодинамическое повреждение обусловлено цитотоксическим действием синглетного кислорода и свободных радикалов (G. Jori, 1999);

- бактерицидный эффект носит локальный характер, он не оказывает системного, губительного действия на нормальную микрофлору организма;

- сила противомикробного действия не убывает со временем (М. Wilson, 1995).

В целом ряде экспериментальных исследований, для повышения эффективности фотодинамической терапии, показана возможность ее комбинированного применения с различными физическими факторами, такими как слабый электрический ток (М. Capella et al., 1992); лазерно-акустичекое воздействие, импульсное магнитное поле, низкочастотное ультразвуковое воздействие (В.П. Жаров с соавт., 1998; Н.Е. Васильев с соавт., 2000).

Дальнейшее усовершенствование методов местного терапевтического воздействия на гнойно-некротическую рану, за счет создания новой аппаратуры и разработки новых способов лечения значительно повышает их эффективность в лечении больных с гнойно-некротическими ранами.

В свете выше изложенного целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения гнойно-некротических ран путем комбинированного применения фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и местной антибиотикотерапии. Изучены возможность и терапевтический эффект комбинированного применения фотодинамической терапии, низкочастотного ультразвукового излучения и местной антибиотикотерапии при местном воздействии на гнойно-некротические раны в эксперименте.

Работа была проведена на 70-ти кроликах с моделью гнойно-некротических ран. В зависимости от задач исследования животные были разделены на 5 групп. У животных 1-й группы никакого лечебного воздействия не применяли. Наблюдали за естественным течением раневого процесса. У животных 2-й группы применяли традиционный способ лечения (промывание раствором фурацилина, перевязки с 10% раствором поваренной соли). У животных 3-й группы применяли воздействие на ткани раны низкочастотного ультразвукового излучения с раствором антибиотика. У животных 4-й группы применяли фотодинамическую терапию. У животных 5-й группы применяли комбинированное воздействие на ткани раны низкочастотного ультразвукового излучения, фотодинамической терапии и местную антибиотикотерапию. Первая и вторая группы служили контролем.

При применении каждого изучаемого способа местного лечения, сроки очищения ран составили: в 3-й группе - 5,1+0,3 сут, в 4-й группе - 4,5+0,5 сут, в 5-й группе - 3,0+0,4 сут. При сравнении сроков некролиза у животных всех групп, выявлена статистическая значимость различий (р>0,05). И результаты планиметрических исследований свидетельствовали о более выраженном репаративном эффекте нового способа.

Общее состояние животных быстро улучшалось, что, по-видимому, было связано с уменьшением всасывания продуктов некролиза. К 7-м суткам у животных 5-й группы грануляционная ткань полностью выполняла рану. По краям прослеживалась четкая полоса краевой эпителизации. При традиционном лечении отмечали замедление развития грануляционной ткани, угнетение процессов контрактации, очищение ран происходило только к 13,1+0,7 сут.

Эпителизацию ран у животных 1-й группы наблюдали к 31,6+1,1 сут, у животных 2-й группы к 24,7+0,8 сут, у животных 3-й группы к 15,8+0,5 сут, у животных 4-й группы к 14,4+0,4 сут, у животных 5-й группы к 12,2+0,4 сут. (р>0,05). Полученные результаты показали, что комбинированное применение низкочастотного ультразвукового излучения, фотодинамической терапии и местной антибиотикотерапии при лечении гнойно-некротических ран у лабораторных животных, уменьшает сроки некролиза и эпителизации ран по сравнению с традиционным лечением в 2 раза, по сравнению с низкочастотным ультразвуковым воздействием на 20%, по сравнению с фотодинамической терапией на 15%,

Для оценки интенсивности обменных процессов в области экспериментальной гнойно-некротической раны был использован тепловизионный метод. При комбинированном применении низкочастотного ультразвукового воздействия, фотодинамической терапии и местной антибиотикотерапии, наблюдали снижение перепадов температур. В 4-й и 3-й группах животных отмечали сходную картину тепловизионных изменений. Это подтверждает, что комбинированное использование нескольких действующих факторов более значительно улучшает микроциркуляцию и нормализует метаболические процессы в гнойно-некротических ранах.

Результаты морфологических исследований показали, что при традиционном лечении гнойно-некротических ран, отмечается замедление пролиферации, угнетение дифференцировки и биосинтетической активности фибробластов, продукции протеогликанов, коллагена, роста сосудов. Отмечали торможение формирования грануляционной и эпителиальной ткани.

Комбинированное применение низкочастотного ультразвукового воздействия, фотодинамической терапии и местной антибиотикотерапии приводит к усилению пролиферации, роста и дифференцировке клеток, ускорению фибриллогенеза коллагена. Уже к 3-м суткам отмечали формирование грануляционной ткани с правильной ориентацией коллагеновых волокон. К 7-м суткам слой горизонтальных фибробластов занимал значительную площадь и был подвержен активному фиброзированию. К 12-м суткам наблюдали полную эпителизацию раны.

Подводя итоги эксперимента, на основании анализа результатов планиметрических тепловизионных, морфологических, капилляроскопических, микробиологических, лабораторных исследований, можно утверждать, что комбинированное применение низкочастотного ультразвукового воздействия, фотдинамической терапии и местной антибиотикотерапии при лечении гнойно-некротических ран, нормализует микроциркуляцию, стимулирует пролиферацию, рост и дифференцировку клеток. Это приводит к быстрому очищению раны, развитию зрелых грануляций, ускорению раневой контрактации и эпителизации, что имеет важное значение.