Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Электромагнитные поля оптического диапазона в восстановительной коррекции функциональных систем организма при атопическом дерматите

На правах рукописи

ООЗАЙ■

Круглова Лариса Сергеевна

Электромагнитные поля оптического диапазона в восстановительной коррекции функциональных систем организма при атопическом

дерматите

14.00.51 - «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия»

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

' 5 055 2СС9

Москва-2009

003461967

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Бобровницкий Игорь Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Миненков Александр Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор кафедры Пашинян Альбина Гургеновна

Доктор медицинских наук, профессор Илларионов Валерий Евгеньевич

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2009г. в___ час.

На заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

Автореферат разослан «10» февраля 2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор биологических наук

Фролков В. К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

На современном этапе развития медицинской науки и практического здравоохранения восстановительная медицина обеспечивает не только научное обоснование, но и возможность системного применения немедикаментозных технологий в комплексной профилактике, терапии и медицинской реабилитации, с учетом адаптивных возможностей организма (Разумов А.Н., 2007, 2008; и др.). Преимущества немедикаментозных методов восстановительной коррекции функциональных резервов организма основываются, прежде всего, на активации эндогенных биорегуляторов при отсутствии явлений тахифилаксии, аллергических, токсических и других побочных эффектов, свойственных медикаментозной терапии, что позволяет снижать эффективную терапевтическую дозу лекарств (Князева Т.А., 2006; Орехова Э.М., 2007; и др.).

В последние годы большое внимание уделяется разработке технологий восстановительной медицины, основанных на применении естественных и преформированных физических факторов в лечении кожных заболеваний. Совершенствование технологий лечения атопического дерматита (АтД) -является серьёзной медицинской и социальной проблемой, значимость которой определяется, прежде всего, тяжестью течения заболевания у взрослых пациентов и неуклонной тенденцией к росту этой патологии (Хаитов P.M., Кубанова А.А.,2004; Proksch Е.,2008; Thurmond R., 2008). По данным ВОЗ, заболеваемость атоническим дерматитом за последнее десятилетие увеличилась в два раза и составляет 5-20% населения планеты.

Актуальность проблемы разработки комплексных технологий восстановительной медицины для лечения больных АтД, обусловлена тем обстоятельством, что на основании современных воззрений это заболевание имеет системный характер, в патогенезе которого важная роль принадлежит нарушениям в иммунной и вегетативной системах. В научно-исследовательском плане весьма актуальным продолжает оставаться необходимость дальнейших исследований по разработке и совершенствованию системы применения физиотерапевтических технологий восстановительной

коррекции функционального состояния различных регуляторных систем (Першин С.Б.,2006; Сидоров В.Д.,2007).

Несмотря на то, что в последние годы появились работы, свидетельствующие об эффективности применения различных видов фототерапии при атопическом дерматите (Владимиров В.В.,2004; Хан М.А., 2006; Олисова 0.ю.,2007; Lipozencic J.,2007; Meduri N.,2007; Engin В.,2008), эта проблема еще далека от решения и требует дальнейшего изучения, особенно при патологии у взрослых пациентов, в связи с фрагментарностью имеющихся единичных исследований и отсутствием работ по применению оптимизацированных лазерных воздействий (Миненков А.А.,2004; Илларионов В.Е.,2006; Кончугова Т.В.,2008), поляризованного света, а также фармакофототерапевтических методов, в частности фотофореза у этой категории больных. Также актуальным остается вопрос создания единого концептуального и дифференцированного подхода к назначению различных методов фототерапии у взрослых больных атопическим дерматитом с учетом клинической картины заболевания и стадии патологического процесса.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Разработать и дать научное обоснование системы технологий дифференцированного применения электромагнитных полей оптического диапазона в лечении и профилактики атопического дерматита у взрослых пациентов в зависимости от тяжести заболевания и особенностей функционального состояния организма.

Задачи исследования:

1. В сравнительном аспекте изучить влияние сочетанного применения узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового излучения (УФБ311нм/УФА320-400нм) на клеточный и гуморальный иммунитет, процессы аллергизации и сенсибилизации у взрослых больных атопическим дерматитом.

2. Выявить особенности влияния сочетанного применения узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового на состояние микроциркуляции у пациентов с атопическим дерматитом.

3. Исследовать влияние ультрафиолетового облучения различного спектрального диапазона на содержание трансэпидермальной жидкости в роговом слое, состояние барьерной функции кожи у больных атопическим дерматитом и оценить эффективность применения адъювантных топических средств с целью профилактики ранних негативных эффектов ультрафиолетового облучения.

4. Оценить терапевтическую и профилактическую ценность сочетанного применения узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового излучения у взрослых больных атопическим дерматитом по данным непосредственных и отдаленных результатов, с учетом клинической симптоматики и качества жизни.

5. В сравнительном аспекте изучить влияние на тяжесть клинических проявлений, на состояние вегетативной нервной системы, механизмы аллергизации и сенсибилизации, низкоинтенсивного импульсного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты при различных локализациях воздействия у больных атопическим дерматитом.

6. Разработать метод фотофореза Лонгидазы 3000 МЕ, изучить клиническую эффективность с учетом состояния гуморального звена иммунной системы и микроциркуляции у пациентов с ограниченными формами атопического дерматита, резистентными к традиционной терапии.

7. Изучить особенности механизма действия некогерентного низкоэнергетического поляризованного света у больных с ограниченной формой атопического дерматита с учетом клинической симптоматики и состояния адаптивных систем организма.

8. Разработать критерии и показания для дифференцированного применения различных видов фототерапии в лечении и профилактики атопического дерматита с учетом анализа их эффективности и в зависимости от особенностей исходного дерматологического статуса и функционального состояния организма.

Научная новизна

В работе впервые научно обоснована система дифференцированного применения различных видов фототерапии в зависимости от тяжести

заболевания и особенностей функционального состояния организма у взрослых больных атопическим дерматитом.

Результатами проведенного исследования доказана более высокая клиническая эффективность сочетанного применения узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового УФ-облучения (82%), чем узкополосного средневолнового облучения (60%) и широкополосного (37%), при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести атопического дерматита, как при лихеноидной форме, так и при эритематосквамозной с лихенизацией форме.

Установлено, что высокий терапевтический эффект разработанного метода у больных атопическим дерматитом базируется на коррекции иммунного дисбаланса, как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета в виде достоверного восстановления до нормальных значений всех существенно измененных показателей, и, что особенно важно, общего иммуноглобулина Е. Кроме того, доказано десенсибилизирующее и противоаллергическое действие сочетанной УФ-фототерапии, о чем свидетельствует восстановление функциональной активности нейтрофилов, достоверное снижение уровня гистамина и серотонина и устранение эозинофилии в периферической крови.

Доказано, что применение сочетанного узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового УФ-облучения у больных атопическим дерматитом вызывает улучшение капиллярного кровотока, за счет коррекции гемоциркуляции в артериолярном и венулярном отделах микроциркуляторного русла.

Установлено, что сочетанная УФБ311нм/УФА320-400нм-фототерапия предупреждает развитие ранних негативных последствий УФО за счет восстановления барьерной функции кожи у больных атопическим дерматитом.

В работе дано научное обоснование применения низкоэнергетического импульсного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты на область проекции шейных симпатических узлов у больных атопическим дерматитом. Доказано, что НЛИ ПМЧ оказывает более выраженное, по сравнению с лазерным излучением в режиме постоянной частоты, корригирующее влияние на вегетативную дисфункцию у больных атопическим

дерматитом, что проявляется в устранении гиперсимпатикотонии - одного из важных патогенетических механизмов заболевания.

Впервые разработан и научно обоснован метод фотофореза Лонгидазы 3000 МЕ у пациентов с ограниченным, торпидным процессом, лихеноидной форме атопического дерматита, который вызывает коррекцию в системе микроциркуляции, купирование активности воспалительного процесса в очагах поражения, что подтверждается данными ЛДФ и индексами дерматологического статуса.

Установлена высокая профилактическая эффективность превентивных курсов применения сочетанной УФ-фототерапии, низкоэнергетического лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты и поляризованного света в период клинической ремиссии, что доказывается повышением функциональных резервов иммунной, вегетативной систем организма и улучшением психо-эмоционального состояния.

Практическая значимость и внедрение

Для практического здравоохранения предложена система дифференцированного применения высокоэффективных немедикаментозных и комбинированных фармако-физиотерапевтических методов при атопическом дерматите, для увеличения периода ремиссии и улучшения качества жизни больных.

Разработанный метод сочетанной УФБ311нм/УФА 320-400нм фототерапии является высокоэффективным методом лечения распространенных форм атопического дерматита у взрослых больных, который позволяет улучшить качество жизни больных, сократить сроки и снизить затраты на лечение в целом. Наряду с этим, сочетанная УФ-фототерапия за счет постепенного минимального наращивания дозы облучения, приводит к сокращению суммарной дозы облучения и способствует предупреждению развития ранних негативных последствий УФО.

Применение ИК НЛИ ПМЧ на область проекции шейных симпатических узлов у больных атопическим дерматитом является эффективным методом лечения ограниченных форм с преобладанием процессов лихенизации. При преобладании в клинической картине процессов экссудации показана терапия поляризованным светом.

Использование разработанной методики фотофореза Лонгидазы 3000МЕ позволяет существенно повысить эффективность лечения ограниченных, торпидных к традиционной терапии форм АтД.

Разработанные новые методы могут быть рекомендованы для применения при атоническом дерматите в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях профильных больниц, госпиталей, а так же в санаторно-курортных условиях.

По результатам исследований для практического здравоохранения разработано 1 пособие для врачей, утвержденное Ученым Советом Минздрава России: «Применение препарата Лонгидаза 3000 МЕ при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани» (М.,2008), зарегистрирована заявка на изобретение «Способ лечения атопического дерматита», № 2008116643 с приоритетом от 29.04.2008.

Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения физиотерапии КВКД №1 ДЗ г.Москвы, отделения физиотерапии реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ ВМ и К Росздрава», Клинической больницы №6 ФМБА РФ.

Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины ММА имени И.М.Сеченова, кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины института повышения квалификации ФМБА РФ.

Положения, выносимые на защиту

1.Применение сочетанного узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового УФ-облучения и адъювантных топических средств в комплексной терапии у пациентов с АтД среднетяжелого и тяжелого течения вызывает высокий терапевтический эффект, за счет восстановления нарушенного комплекса адаптивных изменений со стороны регуляторных и исполнительных систем организма. УФБ (311нм)/УФА (320-400 нм)-фототерапия обладает выраженным иммунокорригирующим эффектом, положительно влияет на состояние микроциркуляции и восстанавливает барьерную функцию кожи.

2. Инфракрасное импульсное лазерное излучение в режиме постоянно меняющейся частоты при локализации воздействий на область проекции симпатических нервных узлов у больных АтД в период обострения обладает более выраженным вегетокорригириющим эффектом, при этом сопоставимым с сочетанной УФ-фототерапией десенсибилизирующим и противоаллергическим действием, положительно влияя на функциональные резервы организма.

3. Применение фотофореза Лонгидазы 3000 МЕ при ограниченных, торпидных к традиционному лечению формах атопического дерматита с выраженной лихенизацией, способствует разрешению кожного процесса, улучшению микроциркуляции и восстановлению барьерной функции кожи. При преобладании в клинической картине атопического дерматита эритемто-сквамозных элементов эффективна терапия поляризованным светом преимущественно за счет преобладания десенсибилизирующего и вегетокорригирующего эффектов.

4. Применение превентивного курса фототерапии, аналогичного основному, через 20-22 недели после окончания лечения у больных атопическим дерматитом способствует увеличению периода ремиссии у 70% пациентов в 2 раза и сокращению количества обострений в год в 2,5-3 раза.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

- Юбилейной научно-практической конференции памяти профессора М.М. Желтакова. (г.Москва,2004);

- Юбилейной научно-практической конференции «Хронические дерматозы -новые аспекты патогенеза и терапии». (Москва,2005);

13 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2006);

- Научно-практической конференции «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии» (Москва,2006);

- Саммите дерматовенерологов Черноземья (Воронеж,2007);

- Научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ (Москва,2007);

- Заседании Московского научного общества дерматологов и венерологов им. А.И. Поспелова (Москва,2007);

- II Международном конгрессе «Immune-Mediate Diseases: From theory to Therapy» (Москва,2007);

- XII международной конференции «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Италия,2007);

- Заседании Московского научного общества дерматологов и венерологов им. А.И. Поспелова (Москва,2008);

- Ежемесячных городских симпозиумах по дерматовенерологии и смежным специальностям (Москва,2003-2008);

- Международном конгрессе «Индустрия красоты: от прикладной эстетики до коррекции патологии» (Москва,2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 17 статей в журналах рекомендуемых ВАК, 1 монография, 1 пособие для врачей. Объем и структура работы

Работа изложена на 230 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами, 34 рисунками. Список литературы включает 202 отечественных и 205 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Условия, объем и методы исследований

Для решения задач были проведены исследования у 279 больных с диагностированным по основным критериям атопическим дерматитом, среди них 72,8% - мужчины и 27,2%-женщины, в возрасте от 16 до 56 лет, средний возраст составил 27,8±5,2 года. Продолжительность заболевания колебалась от 14 до 43 лет и в среднем составила 20,7±2,4 года. Распространенный процесс наблюдался у 36,9% пациентов, 63,1% - ограниченный. Лихеноидная форма АтД диагностирована в 53,4% случаев. У 46,6% пациентов отмечались эритематозно-сквамозные элементы на фоне лихенизации -эритематосквамозная с лихенизацией форма АтД. Количество обострений в целом по группе больных при тяжелой и средне-тяжелой степени составило

6,8±1,2 в год (р<0,01), при легкой степени тяжести - 5,7±0,8 раз в год (р<0,01). Среди факторов, провоцирующих обострение атопического дерматита, наиболее часто (76%) встречались нарушения в психо-эмоциональной сфере: стрессы, нервное перенапряжение и другие.

В соответствии с задачами исследования все находившиеся под наблюдением больные в зависимости от вида фототерапии и исходного дерматологического статуса были разделены на 7 групп. Пациенты с распространенным АтД и получавшие УФО различного спектрального диапазона путем простой рандомизации были разделены на 3 сопоставимые по всем параметрам группы.

Пациентам 1 группы (п=35) осуществляли сочетанное узкополосное средневолновое 311 нм и широкополосное длинноволновое 320 - 400 нм УФ -облучение. Пациентам 2 группы (п=30) - УФБ 31 Ihm - облучение. Пациентам 3 группы (п=30) - сочетанное широкополосное УФА 320-400 нм / УФБ - 280-320нм облучение.

Пациенты с ограниченным процессом АтД (4 группа), в лечении которых применяли различные виды низкоинтенсивного лазерного излучения (НЛИ) инфракрасного диапазона (ИК-0,89мкм), были разделены на 4 подгруппы, сопоставимые по основным клинико-функциональным характеристикам: 25 пациентам (подгруппа I) проводили воздействие ИК НЛИ с фиксированной частотой 1500 Гц и 30 пациентам (подгруппа III) в режиме постоянно меняющейся частоты на область проекции шейных симпатических узлов и локально на очаги поражения. Лазеротерапию на область проекции надпочечников и на высыпания проводили 22 пациентам (подгруппа И) с фиксированной частотой 1500 Гц и 22 больным (подгруппа IV) - в режиме ПМЧ.

5 группа (п=25) с ограниченным, торпидным течением получала Фотофорез Лонгидазы 3000 МЕ. 6 группу составили 30 больных АтД, которым проводили воздействие поляризованным светом.

В контрольной - 7 группе (п=30), проводилась традиционная терапия, которая и составила медикаментозный фон в 1-6 группах.

УФ-воздействия осуществляли от аппарата «Waldman UV-7001 К» (Германия) дозирование проводилось с учетом типа кожи и постепенным

увеличением дозы на каждую последующую процедуру. Всем пациентам, получавшим УФ-облучение назначали адъювантные топические средства серии Бальнеум плюс.

Процедуры лазеротерапии в 4 и 5 группах больных проводились от аппарата «Азор-2К-02» (ООО «Бином», Россия) с использованием фиксированной частоты 1500 Гц и ауторезонансного режима, позволяющего осуществлять воздействия с постоянно меняющейся частотой от 10Гц до 1500 Гц. На курс 10 ежедневных процедур.

Пациенты 5 группы получали Фотофорез Лонгидазы 3000 ME (коньюгат полиоксидония и гиалуронидазы). Для проведения процедур Лонгидазу 3000 ME разводили в 2 - 5 мл дистиллированной воды, наносили на область воздействия и осуществляли воздействие ИК ШШ с частотой следования импульсов 1500 Гц. Фотофорез проводили по контактно-лабильной методике, общее время воздействия 10 минут, суммарная площадь воздействия не более 50 см2, на курс - 10 ежедневных процедур.

Больным 6 группы осуществляли воздействие поляризованным светом - от аппарата «Bioptron Compact III» («Zepter», Швейцария). Процедуры проводили по дистанционной методике: расстояние от очага облучения 6-8 см, общее время облучения составило 10 минут, на курс - 10 ежедневных процедур.

Всем больным АтД проводили клинические и специальные методы исследования, соответствующие стандартам при данной патологии. Клинические методы включали оценку дерматологического статуса с расчетом следующих общепринятых индексов: SCORAD, EASI, ДИШС, отражающих тяжесть течения заболевания, а так же оценку зуда (Пруриндекс) и качества жизни больных (ДИКЖ).

Специальные методы исследования включали: оценку процессов сенсибилизации по данным НСТ-теста, включающего показатели спонтанной, фагоцитарной и индуцированной активность нейтрофилов, с расчетом индекса активации, а также определение содержания лизоцима и биохимических маркеров зуда: гистамина и серотонина.

Основные показатели клеточного звена иммунитета определялись с помощью иммуноферментной тест-системы Нета и моноспецифических сывороток НИИ эпидемиологии и микробиологии (Нижний Новгород). Т-

клеточное звено иммунитета исследовали с помощью метода Е-розеткообразования. Регистрация супрессорных и хелперных Т-лимфоцитов проведена методом Shore - Dosh (1978). Функциональная ативность Т-лимфоцитов определялась в реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) с митогеном фитогемаглютинином по методу Г. Фримеля (1987). В-лимфоциты определялись с помощью ЕАС-розеткообразования по М. Jondal et al. (1972).

Кроме того, для оценки состояния гуморального иммунитета было изучено содержание IgG, IgA и IgM в сыворотке крови, определяемое стандартным методом радиальной иммунодиффузии в геле (Р. В. Петров с соавт., 1992). Содержание общего IgE определяли с помощью иммуноферментной тест-системы, разработанной научно-производственным объединением «Биотехнология» Минмедбиопрома совместно с Институтом иммунологии Минздрава России.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы использовался метод кардиоинтервалографии (КИГ) с изучением показателей (по Баевскому): мода (Мо), амплитуда моды (Амо), вариационный размах (Ах), индекс напряжения (ИН).

Изучение состояния микроциркуляции проводилось с помощью лазерной допплерографии (ЛДФ), с изучением показателей, характеризующих тонус артериолярных сосудов (ALF/CKO), давление в венулярном отделе (AHF/CKO) и капиллярный кровоток (ACF/CKO).

Барьерная функция кожи оценивалась по количеству трансэпидермальной потери жидкости (ТЭПЖ) и степени увлажненности эпидермиса, с использованием аппаратов Corneometer СМ 825, TEWA-meter МРА 580 Courage + Khazaka (Германия).

Весь полученный цифровой материал подвергнут статистическому анализу с помощью стандартных статистических программ используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP, с применением критериев параметрической (Стьюдента) и непараметрической статистики: метод сравнивания двух частот, критерий X2 (Вилкоксона-Манна-Уитни) и коэффициент корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Сравнительный анализ эффективности применения УФО различного спектрального диапазона

Интегральная оценка состояния больных (индекс 8СОЛАО, ЕАБГ, ДИШС), показала, что у большинства обследованных больных 1-3 групп (54,7%) определялась средняя тяжесть заболевания, а у 45,3% пациентов была констатирована тяжелая степень тяжести АтД, причем выявлялась достоверная корреляционная связь (г=+0,641) между степенью тяжести и выраженностью ксероза(р<0,001).

Наиболее выраженное снижение индексов дерматологического статуса, в том числе и 8СОКАБ отмечалось под влиянием УФБ311нм/УФА320-400нм-фототерапии (табл.1).

Таблица 1.

Динамика значений индекса БСОКАО у больных атопическим дерматитом

под влиянием УФО различного спектрального диапазона

№ группы Форма АтД Лихеноидная Эритемато-сквамозная с лихенизацией

Степень тяжести Средняя Тяжелая Средняя Тяжелая

1 До лечения 45,6±2,2 61,5±3,5 50,2±3,6 67,8±3,2

(п=35) После 8,1 ±0,9 10,4±1,2 8,5±0,5 10,9±2,2

лечения Р1* Р1** Р1* Р1**

2 До лечения 48,7±3,3 66,5±3,5 52,2±1,8 69,8±4,2

(п=30) После 14,2±6,2 18,4±1,2 16,5±3,5 22,6±2,4

лечения Р1,Р2** рцр2* Р1,Р2** Р1,Р2**

3 До лечения 41,6±3,8 60,2±1,2 44,2±3,8 61,1±3,7

(п=30) После 19,1±0,9 25,4±1,2 24,5±0,5 28,7±2,6

лечения Р1,Р2* Р1,Р2** Р1,Р2* Р1,Р2**

Примечание: Р1-сравнение с показателями до лечения, Р2-сравнение с основной 1 группой, *р<0,01,**р<0,05

В отношении динамики снижения индексов EASI и ДИШС отмечалась аналогичная картина. Так, в среднем у пациентов 1 группы индекс EASI снизился - на 85,7%, ДИШС - на 85,9%, причем такое снижение отмечалось как при лихеноидной форме, так и при эритемато-сквамозной с лихенизацией форме. У больных 2 группы снижение индексов составило: при лихеноидной форме EASI - 72%, ДИШС - 61,4%, при эритемто-сквамозной с лихенизацией форме: EASI - 58%, ДИШС - 50,2%. В среднем, у пациентов 3 группы индекс EASI снизился - на 48%, ДИШС - на 38% при лихеноидной форме и на 42%, 33% при эритемато-сквамозной форме соответственно.

Таким образом, совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей индексов тяжести кожного процесса свидетельствовала о преимуществах сочетанной УФБ (311нм)/УФА (320-400 нм) фототерапии, по сравнению с моно-УФБ (311 нм) фототерапией и сочетанной широкополосной УФБ/УФА фототерапией, как при эритемато-сквамозной форме, так и при лихеноидной форме АтД.

Основной жалобой у обследованных больных был зуд: Пруриндекс составил 4,83±0,11 балла, во 2 группе - 4,81±0,04 балла и в 3 группе - 4,8±0,02 балла (р<0,001). Динамика снижения индекса зуда более выражена была в 1 группе. Так, уже ко 2 недели лечения индекс снизился более чем на 60%, в то время как, во 2 и 3 группах Пруриндекс снизился на 21% и 25%.

. í.f т Г...... ш............i 1Ü ü I

■Xft %.»..._! ■ ■

Г:: • УШшт '

■ щВ, 1 г||В ' —

i'ái. Щ

"Щ ж 1 1

1 группа 2 группа 3 группа

□ до лечения 12 неделя О 4 неделя Об неделя

Рис. 1. Динамика изменения индекса Пруриндекс у больных атопическим дерматитом под влиянием различных методов УФ- фототерапии.

К концу лечения индекс зуда составил: в 1 группе - 0 баллов, во 2 и 3 группах - 1,3±0,04и 1,8±0,12 балла (р<0,0^соответственно (рис. 1).

Эти данные подтверждались динамикой снижения содержания биохимических маркеров зуда в сыворотке крови: серотонина и гистамина, показатели которых у пациентов основной 1 группы достоверно значимо снизились в 3 раза и достигли значений физиологической нормы - 0,64±0,05 и 0,9±0,06 (р<0,001) соответственно. Во 2 и 3 группах достигнута выраженная позитивная динамика показателей гистамина в 1,5 раза, в то время как снижение содержания серотонина отмечалось в значительно меньшей степени, хотя и было достоверно значимо (рис.2).

Шсеротокин Огистамин

норма

исход 1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 2. Динамика содержания серотонина и гистамина в сыворотке крови у больных атоническим дерматитом под влиянием различных методов УФ-фототерапии.

До лечения у большинства больных с распространенной формой АтД обнаружены существенные изменения на уровне всех исследуемых звеньев в системе иммунитета, что выражалось в изменении профиля и количественного состава субпопуляций лимфоцитов, что предполагает формирование иммунного дисбаланса.

После комплексного лечения с применением сочетанной УФБ 311нм/УФА320-400 нм фототерапии отмечалось достоверно значимое по сравнению с узкополосной и сочетанной широкополосной ФТ снижение общего количества лейкоцитов 5515±53 (р<0,01), а также процентного и абсолютного содержания лимфоцитов 36,7±2,8 против 52,6±1,5 (р<0,05) и 1980±56 против 4060±63 (р<0,01), что соответствует нормальным значениям. Было выявлено снижение абсолютного числа Т-хелперной субпопуляции в 1,4

раза с исходного 1257±65 (р<0,05) до 893±15 (р<0,01). Отмечено также увеличение Т-цитотоксических клеток, однако их значение ещё достоверно отличалось от нормы (846±32): с 671±12 (р<0,05) против 793±5 (р<0,01).

Наряду с этим, отмечалось достоверное снижение до значений нормы иммунорегуляторного индекса, который исходно был повышен в 1,9 раза ( с 1,61 ±0,17 до 1,14 ±0,16, р<0,01). Одновременно с этим, после лечения было отмечено достоверно значимое уменьшение естественных клеток-киллеров (с 547±18 до 298±7 при норме 330±20, р<0,01). При оценке состояния клеточного звена иммунитета во 2 и 3 группах у пациентов в отношении большинства показателей отмечалась схожая с 1 группой динамика, однако выраженная в значительно меньшей степени (табл.2).

Таблица 2.

Динамика измененных показателей клеточного звена иммунитета у взрослых больных АтД под влиянием УФ-фототерапии различных спектральных

диапазонов.

Клетки/ фенотип Контроль (п=21) абс. 1 группа (п=25) 2 группа (п=25) 3 группа (п=25)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Лимфоциты 1920±40 4060±63 р]** 1980±56 Р2** 3612±67 Р1** 2380±54 Р1*,Р2**, РЗ* 2740±28 р]** 2264±31 Р1*,Р2*

Т-лимфоциты/ СБЗ+ 1260±43 2133±55 Р1** 1410±65 Р2** 2050±44 р]** 1910±48 Р1*,РЗ* 2019±44 р]** 1887±48 р 1 ** рз*'

Т-хелнеры/ СИЗ+ С04+ 942±26 1257±65 Р1 ** 893±15 Р2** 1172±13 р]** 1113±10 Р1*,РЗ* 1067±11 Р1** 1005±34 Р1*, рз*

Т-цитотокс. Лимфоциты/ СОЗ+ С08+ 846±32 671±12 р[** 793±6 Р2** 645±8 р] ** 613±11 р[** рз* 613±26 р] ** 624±31 Р1**, РЗ*

Иммуно регуляторный индекс/ СБ4+/ С08+ 1,13±0,04 1,61± 0,07 р|** 1,14± 0,06 1>2** 1,76± 0,12 Р1** 1,5б± 0,07 Р1**, рз*** 1,73±0,1 1,38±0,1 Р1**, Р2*,РЗ*

ЕКК/ СБЗ- СП16+СЭ5б+ 330±20 547±18 Р1* 298±7 Р2** 594±12 Р1** 433±6 Р1*, Р2*,РЗ** 558±11 Р1** 512±9 Р1 ** рз***

Примечание: Р1 - сравнение с контролем, Р2 - сравнение с показателями до лечения, РЗ-сравнение с основной группой; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.

В исходном состоянии у 80% пациентов 1-3 групп отмечено достоверное повышение содержания в сыворотке крови 16,8±0,5 (р<0,01) и у 65,3% нерезко выраженное, но достоверно значимое повышение иммуноглобулинов класса ^М 2,24±0,1 (р<0,05). Снижение антител класса 1§А - 1,38±0,1 (р<0,05) наблюдалось у 54,7% больных, преимущественно с эритемато-сквамозной с лихенизацией формой АтД.

Сравнительный анализ изучения влияния различных методов УФ-воздействий на состояние сывороточных иммуноглобулинов показал, что наиболее выраженная коррекция нарушенных данных показателей отмечена под влиянием УФБ(311нм)/УФА (320-400нм) - фототерапии, при которой основные иммуноглобулины классов 1§А, ¡¡>М, достигали нормальных значений, а иммуноглобулин 1§Е в сыворотке крови снизился почти в 6 раз и составил после лечения 145,3±12,8 МЕ/мл (р<0,001) (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика показателей сывороточных иммуноглобулинов у больных

атопическим дерматитом под влиянием различных методов УФ-фототерапии.

Исследуемый показатель До лечения После лечения

1 группа (п=30) 2 группа (п=25) 3 группа (п=27)

^М, г/л 1,86±0,22 2,24±0,1 1,88±0,09 Р1* 2,02±0,06 Р2* 2,21±0,07 Р2*

1§0, г/л 14,51±0,51 16,8±0,5 13,8±0,8 Р1*** 15,6±0,5 Р2* 15,1±0,4 Р2** р2*

1§А, г/л 1,75±0,12 1,38±0,1 1,83±0,1 Р1** 1,52±0,09 Р2* 1,45±0,08 Р2*

^Е общий, 58,4±16,8МЕ/мл 865,3±24,5 145,3±12,8 Р2** 351,6±25,4 Р1** р2*** 286,3±30,8 Р1*,Р2***

Примечание: Р1 - сравнение с показателями до лечения, Р2 -сравнение с основной группой; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***-р<0,001.

При применении узкополосной УФБ-фототерапии отмечалась тенденция к нормализиции содержания сывороточных иммуноглобулинов класса 1§А, ^М, и снижение уровня 1^Е в 2,5 раза, при этом содержание его превышало нормальные значения- 351,6±25,4 МЕ/мл (р>0,01).

После курса сочетанной широкополосной фототерапии достоверных сдвигов в содержании сывороточных иммуноглобулинов 1§А, ^М не отмечено, в тоже время количество антител класса снизилось до 15,1±0,4 (р>0,01). Содержание иммуноглобулина класса ^Е в сыворотке крови уменьшилось в 3 раза и составило 286,3±30,8 МЕ/мл (р>0,05), однако уровень его более, чем в 4 раза превосходил значения нормы.

Особое внимание обращает на себя резкое повышение уровня общего 1§Е в сыворотке крови, которое в 15 раз превышало значения нормы. Это подтверждает данные литературы о ключевой роли гиперпродукции ^Е в патогенезе атонического дерматита и находится в высокой степени положительной корреляции с развернутой кожной симптоматикой (индекс 5С011АЕ>) г=+0,674, интенсивностью зуда (Пруриндекс) г=+0,748 и уровнем эозинофилиейг=+0,821 (р>0,05).

Атопический дерматит, на сегодняшний день, рассматривается как аллергическое заболевание, вызванное сенсибилизацией организма на различные аллергены экзогенного и эндогенного происхождения. В связи с этим, нами было изучено влияние различных методов УФ-фототерапии на основные признаки сенсибилизации и аллергизации организма по морфологической картине периферической крови, которыми могут служить показатели эозинофилов и лизоцима, а также нейтрофилов с изучением их функциональной активности.

При обследовании у 97,9% больных атоническим дерматитом 1-3 групп отмечалась выраженная эозинофилия - в среднем 0,82±0,01 (р<0,01), что составило 11,1— 0,7% от общего количества лейкоцитов и превысило норму в 6 раз. Общее количество нейтрофильных лейкоцитов в целом по группам до лечения было достоверно снижено до 2,98±0,14 (р<0,001), что меньше нормальных значений в 1,4 раза (4,18±0,15). После лечения абсолютное количество эозинофилов в 1 группе снизилось в 4 раза и составило 0,21±0,01 (р<0,01), в то время как во 2 и 3 группах их количество составило 0,48±0,05 и 0,52±0,06 (р<0,05) соответственно. Аналогичная картина отмечалась и по абсолютному показателю нейтрофильных лейкоцитов: достоверное увеличение их количества отмечалось лишь в 1 группе: 4,02±0,06 (р<0,01).

Таблица 4.

Динамика показателей функциональной активности нейтрофилов и содержания лизоцима у больных АтД под влиянием различных методов УФ-фототерапии.

Показатель Контроль (п=20) До лечения (п=20) После лечения

1 группа (п=17Ч 2 группа (п=15~) Згруппа Сп=151

Спонтанная активность нейтрофилов НСТ-тест (%) 6,4 ±0,9 13,7±1,1 Р!*** 7,5±0,4 Р2*** 10,5±0,1 Р1# р2*** РЗ* 11,1±0,1 рз**

Индекс активации нейтрофилов 8,2 ±0,6 4,4±0,2 р]*** 7,9±0,6 Р2*** 5,8±0,4 Р1* р2** рз* 4,9±0,2 Р1** рз***

Индуцированная активность (%) 74,0 ±3,0 61,3±2,7 Р1* 72,6±3,5 Р2* 69,2± 4,1 68,3± 3,1

Фагоцитарная активность нейтрофилов (%) 72,0 ±3,4 59,7±2,6 Р1* 69,0 ±3,1 Р2* 67,9 ±2,2 Р1* Р2** 65,8 ±2,4 Р1*,Р2*

Лизоцим (ед) 16,1 ±0,2 13,2±0,4 Р1** 16,3 ±0,3 Р2** 14,8±0,4 Р1*,Р2*,РЗ* 14,9 ±0,1 Р1**,Р2*,РЗ*

Примечание: Р1 - сравнение с контрольными показателями, Р2 - сравнение с показателями до лечения, РЗ - сравнение с основной группой; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.

Как видно из таблицы 4, после применения сочетанной узковолновой среднеполосной и широкополосной длинноволновой фототерапии значительно изменилась функциональная активность нейтрофилов. Фагоцитарная активность по отношению к латексу увеличилась с 59,7 ±2,6% до 69,0 ±3,1% (р<0,05). По данным НСТ-теста количество спонтанно активированных нейтрофилов уменьшилось с 13,7±113% до 7,5±0,4% (р<0,001). Это сопровождалось увеличением количества активированных нейтрофилов после стимуляции (индуцированная активация), с 61,3 ±2,7% до 72,6 ±3,5% (р<0,05) и индекса активации в 1,8 раза - с 4,4 ±0,2 до 7,9 ±0,6 (р<0,001). Эти изменения приводили к нормализации спонтанной активности нейтрофилов, значительно

увеличенной в исходном состоянии у больных атопическим дерматитом. Во 2 и 3 группах хотя и отмечалась положительная динамика, однако она еще значительно отличалась от нормы (табл.4).

В исходном состоянии лизоцим сыворотки крови был достоверно снижен и составил 13,2±0,4 ед. (р<0,01) при норме 16,1±0,2 ед., что также свидетельствует о снижении фагоцитарной активности нейтрофилов. В 1 группе отмечалась стимуляция неспецифической резистентности организма и фагоцитарной активности нейтрофилов, что подтверждалось увеличением содержания лизоцима сыворотки крови до нормальных значений. Во 2 и 3 группах хотя и отмечено повышение содержания лизоцима, однако, его значения достоверно отличались от физиологической нормы.

Одним из факторов, поддерживающим воспалительный процесс в коже при атопическом дерматите, является иммуноопосредованное нарушение микроциркуляции (Короткий Н.Г, 2004, Кочергин Н.Г.,2007).

При анализе данных ЛДФ у больных АтД были выявлены микроциркуляторные нарушения спастического типа: показатель амплитуды ALF волн СКО*ЮО% составил 153,12±2,48% против 139,28±3,68% (р<0,001), что подтверждает наличие гипертонуса артериол. Показатель амплитуды AHF волн/СКО*ЮО%, характеризующий высокочастотные колебания,

обусловленные изменением давления в венулярном отделе микроциркуляторного русла: 63,28±1,2% против 85,13±2,61% (р<0,001), что свидетельствует об увеличении давления и выраженных застойных явлениях. Показатель амплитуды ACF волн/СКО*ЮО% составил 50,82±2,14% при норме 42,85±1,9% (р<0,01), что указывает на явления застойного характера на уровне капилляров.

После лечения отмечалось улучшение показателей активных и пассивных механизмов тканевого кровотока в виде достоверно значимого снижения (ALF/CKO), (AHF/CKO) и (ACF/CKO), что свидетельствует об улучшении капиллярного кровотока (табл. 5).

Таблица 5.

Оценка состояния микроциркуляции у пациентов с АтД под влиянием комплексного лечения, включающего УФБЗ11 нм/УФАЗ20-400нм фототерапии

по данным ЛДФ.

Параметры ЛДФ АШСКО* 100% АНБ/СКО* 100% АСБ/СКО* 100%

Контроль (п=20) 139,28 ±3,68 60,7 ± 9,2 42,85 ± 1,9

До лечения (п= 15) 167,08 ±2,12 85,13 ±2,61 р | *** 59, 24 ±2,45 . Р1*

После лечения (п= 15) 141,16 ± 1,94 Р2*** 63,28 ± 1,2 Р2** 50,82 ±2,14 Р1**,Р2*

Примечание: Р1 - сравнение с контрольными показателями, Р2 -сравнение с показателями до лечения; *-р<0,05;**- р<0,01; ***-р<0,001.

Поскольку в реализации реакции аллергического воспаления при АтД важную роль играет нарушение барьерной функции рогового слоя эпидермиса, что в совокупности с ультрафиолетовым облучением кожи может приводить к возникновению «порочного круга», ухудшающего течение кожного патологического процесса, нами в сравнительном аспекте было изучено влияние сочетанной УФБ 311 нм/У ФА 320-400 нм фототерапии, узкополосной УФБ 311 нм фототерапии и сочетанной широкополосной УФБ/УФА фототерапии на показатели содержания влаги в эпидермисе и уровень трансэпидермальной потери жидкости, которые, отражают состояние барьерной функции кожи.

Ретроспективный анализ историй болезни пациентов, получавших сочетанную широкополосную средне-длинноволновую и узкополосную средневолновую ФТ, показал, что более 70% пациентов отмечали появление проходящей эритемы и у 90% - усиление сухости кожных покровов, что подтверждает данные зарубежных исследователей. В то же время около 70% пациентов отмечали усиление зуда непосредственно после процедуры УФО.

Все пациенты, получавшие в качестве лечения УФО, использовали адъювантные топические средства серии Бальнеум Плюс. Сравнительный анализ показал, что ранние побочные эффекты УФ-облучения в первой группе не были отмечены ни в одном случае. Во 2 группе ко 2-4 процедуре у 6 (20%) пациентов отмечалось появление проходящей эритемы, у 4 (13,3%) наблюдалось усиление сухости кожных покровов и у 5 (16,7%) - усиление шелушения. У 5 (16,7%) из их числа отмечалось незначительное усиление зуда непосредственно после проведения процедуры. В 3 группе ранние побочные эффекты фототерапии наблюдались в более чем 40% случаев и тоже носили проходящий характер. Таким образом, применение адъювантных увлажняющих средств в комплексной терапии АтД снижает риск возникновения ранних побочных эффектов УФО, что подтверждается снижением общего числа побочных эффектов при применении УФБ 311 нм в 4,5 раза, а при широкополосной УФБ/УФА - фототерапии в 2 раза.

В исходном состоянии у обследованных больных по данным корнеометрии содержание влаги в среднем было снижено на 32,5% и составило 48,6±2,3% (р<0,01) при норме более 72%. В результате комплексного лечения в 1 группе показатель корнеометрии повысился в 1,5 раза и достиг нормальных значений, составив 74,1±2,4% (р<0,05). Во 2 и 3 группе отмечалось достоверно значимое повышение уровня увлажненности эпидермиса до 64,5±1,3% (р<0,05), однако оно было ниже нормальных значений.

Уровень трансэпидермалыюй потери жидкости в исходе был увеличен почти в 2 раза по сравнению с контролем и соответствовал 25,6±1,4 г/м2 ч (р<0,001) при нормальных значениях 13,4±2,1 г/м2 ч. Такое состояние кожи, по мнению многих авторов, отражает степень тяжести атопического дерматита, которая находится в прямой зависимости от выраженности ксероза (Масюкова С.А., 2006, Потекаев H.H., 2007). Уровень ТЭПЖ в среднем у пациентов 1 группы снизился -на 37,5% и составил 15,4±0,6 г/м2 ч (р<0,05), что соответствует нормальным значениям. Во 2 и 3 группах уровень ТЭПЖ уменьшился в среднем на 16% и составил 21,3±0,8 г/м2 ч (р<0,05), что выше нормальных значений.

Таким образом, сочетанная узкополосная средневолновая и широкополосная длинноволновая фототерапия является наиболее безопасным

видом ФТ, не вызывающим ранних побочных эффектов УФ-облучения, что доказано отсутствием побочных эффектов у пациентов 1 группы. Использование адъювантных топических увлажняющих средств предупреждает развитие ранних побочных эффектов УФ-облучения, что подтверждается восстановлением уровня увлажненности эпидермиса до нормальных значений -и снижением показателя ТЭПЖ.

По мнению ряда авторов (Иванов О.Л., 2007; Кочергин Н.Г., 2008) атопический дерматит относится к классическим психосоматическим заболеваниям и сопровождается расстройствами невротического и аффектного круга, особенно это важно у взрослых пациентов, т. к. длительное течение атопического дерматита, частые рецидивы, интенсивный зуд, нередко нарушающий сон, возникновение высыпаний на открытых участках тела значительно ухудшают качество жизни больных.

До лечения индекс качества жизни, объективно отражающий психосоматический статус при АтД, у больных 1-3 групп был значительно повышен и составил в среднем 22,2±2,6 балла (р<0,01). У пациентов со средней степенью тяжести ДИКЖ отмечался в среднем на 20% ниже - 18,6±0,3 балла (р<0,001), чем у больных с тяжелым течением кожного процесса - 24,1±1,2 балла (р<0,01). Наиболее высокие показатели ДИКЖ наблюдались у больных с выраженным зудом (Пруриндекс 5 баллов) и при локализации патологического процесса на открытых участках тела (лицо, шея, кисти рук). Параметры КЖ в большей степени страдали при часто рецидивирующем течении атопического дерматита: с частотой обострений более 6 раз в год индекс ДИКЖ был в среднем на 24% выше, чем у пациентов с частотой обострений 4 и менее раза в год. Была выявлена высокая прямая корреляционная связь (г=+0,89) при р<0,01 ДИКЖ и индексов отражающих тяжесть кожного процесса (8ССЖАЕ>, ЕА81, ДИШС). В процессе лечения с улучшением клинической картины заболевания, пропорционально улучшались и показатели качества жизни.

В результате проведенного статистического анализа, более выраженная положительная динамика ДИКЖ, особенно в первые дни терапии, была у пациентов, которым проводилось лечение с применением узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой фототерапии. Так в первую неделю параметры ДИКЖ снизились на 30% в 1 группе, на 12% во 2

группе и на 9% в 3 группе. В дальнейшем снижение индекса было равномерным во всех группах (рис.3).

до лечения

2 недели

4 недели

6 недель

Рис. 3. Динамика снижения индекса ДИКЖ у больных атопическим дерматитом под влиянием различных методов УФ-фототерапии.

Таким образом, по оценке самими пациентами, метод, . включающий сочетанную УФБ 311 нм/УФА 320-400 нм фототерапию, является наиболее эффективным, что подтверждается снижением индекса ДИКЖ на 91%, в то время, как во 2 и 3 группе он снизился на 71% и 55% соответственно.

Одним из критериев эффективности лечения является длительность терапии и применительно к УФ-облучению - количество процедур. Полученные данные находились в соответствии с общей эффективностью лечения. Длительность терапии в 1 группе пациентов оказалась 25,2±2,5 дней (р<0,01), что в 1,6 раз короче, чем во 2 группе и в 2,2 раза, чем в 3 группе. Количество процедур было достоверно меньше в 1 группе - 14,5±2,5 (р<0,01), в то время как, во 2 и 3 группах этот показатель был выше в 1,6 и в 1,7 раза соответственно. Таким образом, сочетанная узкополосная средневолновая и широкополосная длиноволновая фототерапия является высокоэффективным методом (86%) лечения больных с атопическим дерматитом, с достаточно высоким профилем безопасности, который позволяет сократить сроки лечения и снизить дозу облучения, что позволяет рекомендовать его как метод выбора при лечении больных атопическим дерматитом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести.

Сравнительный анализ эффективности лазеротерапии при различных методических подходах

4 группу составили 99 больных АтД преимущественно с ограниченной формой индекс SCORAD - 34,5±2,8 баллов (р<0,05), EASI - 31,3 ±1,6 баллов (р<0,05), ДИШС - 18,5±1,3 балла (р<0,01), в лечении которых применяли лазеротерапию при различных методических подходах.

В результате проведенного лечения у большинства больных 4 группы отмечалась нормализация клинических признаков атопического дерматита: уменьшение эритемы, сухости, инфильтрации и лихенизации, частичное или полное исчезновение экскориаций, корочек. Однако в зависимости от методики лазеротерапии, динамика изучаемых показателей была не одинаковой.

Наиболее эффективным оказалось применение лазеротерапии при локализации воздействия на область проекции симпатических шейных узлов в режиме ПМЧ и в режиме фиксированной частоты у пациентов с лихеноидной формой заболевания, что подтверждалось снижением индексов дерматологического статуса в среднем в III подгруппе на 89,9% (р<0,01) и в I подгруппе на 74,6% (р<0,01), в то время, как в подгруппах с применением ЛИ на область проекции коры надпочечников (II и IV подгруппы) индексы снизились в среднем на 54,3% и 63,3% соответственно (р<0,05)

Именно в III и I подгруппах было выявлено более раннее и выраженное купирование зуда: снижение Пруриндекса на 90% и достоверно значимое снижение показателей серотонина и гистамина в 2,3 и в 2,8 раза: 0,6±0,03 и 0,84±0,02 (р<0,001), что соответствует нормальным значениям.

В связи с важной ролью дисбаланса вегетативной нервной системы в возникновении, развитии и течении заболевания, а также несомненной роли вегетативной нервной системы в регуляции резервных и адаптивных возможностей организма, нами в сравнительном аспекте было изучено состояние вегетативной системы у наблюдаемого контингента больных под влиянием различных методик лазерных воздействий.

Наиболее выраженное корригирующее действие выявлено при локализации воздействий на проекцию симпатических шейных узлов, но особенно при применении режима ПМЧ. Это проявлялось в устранении явлений гиперсимпатикотонии по данным состояния дермографизма, так после

курса лечения лишь у 6,7% больных III подгруппы и у 12% I подгруппы сохранялся белый дермографизм, а у большинства больных 93,3% и 88% соответственно, наблюдался красный дермографизм, характерный для здоровых лиц. Под влиянием ИК НЛИ при локализации воздействий на область проекции надпочечников отмечалась та же направленность сдвигов, что и в I и III подгруппах, хотя их значения выражались в достоверно меньшей степени.

Полученные данные находились в соответствии с результатами исследования вегетативного статуса методом кардиоинтервалографии. При анализе вегетативной реактивности у обследованных больных выявлено повышение тонуса симпатической нервной системы -гиперсимпатикотоническая реактивность определялась более чем у 85% больных, что подтверждалось повышением индекса напряжения более, чем в 3 раза по сравнению с нормой. У 15% больных наблюдалась сбалансированное состояние регуляторных систем вегетативной нервной системы при нормальных показателях кардиоинтервалографии и расценено нами как явления эйтонии.

Таблица 6.

Динамика показателей кардиоинтервалографии у больных атопическим дерматитом под влиянием различных методов лазеротерапии (симпатикотония).

Показатель Норма До I II III IV

киг лечения подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа

Мо, с I 0,78 0,57±0,03 0,76±0,02 0,61±0,02 0,79±0,01 0,68±0,01

1 ±0,02 Р1#** P2** pj** P2** Р1*,Р2*,РЗ*

Амо, % I 25,2 37,41±2,8 23,57±1,4 33,03±1,3 23,34±1,2 29,01±1,1

1 ±3,6 PI* Р2** PI** рз*** P2** Р2*,РЗ*

АХ,с | 0,30 0,12±0,01 0,30±0,02 0,19± 0,03 0,31±0,02 0,23± 0,02

±0,03 PI*** P2*** рj иен«* рз** P2*** Р1*,Р2*,РЗ*

ИН, усл.ед. 68,6 191,18± 79,6 ±5,1 162,1±14,3 75,7 ±4,8 132,4 ±11,8

±4,5 п,з Р2*** P2*** Р1***,Р2*,

Р1***

Примечение: PI - сравнение с нормой, Р2 - сравнение с показателями до лечения, РЗ -

сравнение с показателями между группами,* - р<0,05, **- р<0,01, ***-р<0,001.

В группе больных, получавших процедуры НЛИ с фиксированной частотой при локализации воздействия на симпатические шейные узлы отмечалось снижение симпатических влияний, однако, они были менее выражены, чем в III подгруппе, хотя и носили достоверный характер это подтверждалось достоверно значимым улучшением показателей КИГ: повышением Моды и вариационного размаха Ах, снижением Амо и ИН (р<0,01,р<0,001).

Во II и IV подгруппах отмечалась лишь тенденция к снижению активности симпатической нервной системы, и лишь у 35,3% больных наблюдалась достоверная позитивная динамика при гиперсимпатикотонии, однако степень выраженности этих изменений значительно уступала результатам в других подгруппах (табл.6).

Таким образом; ИК НЛИ ПМЧ при воздействии на область проекции симпатических шейных узлов оказывает более выраженное корригирующее влияние на один из важнейших патогенетических механизмов - устранение вегетативной дисфункции и может рассматриваться как немедикаментозный вегетативно-корригирующий лечебный метод при атопическом дерматите.

Наиболее выраженный иммуннокорригирующий эффект отмечался при локализации воздействий на симпатические шейные узлы, в большей степени в режиме ПМЧ. Так, после лечения в III подгруппе больных отмечено устранение лейкоцитоза: 5760±26 (р<0,01) против 7102±32 (р<0,01). Выявлено достоверное снижение общего количества Т-лимфоцитов как по относительному (с 74,3±0,8% до 61,8±1,1%, р<0,05), так и по абсолютному значению (с 2019±14 до 1164±12, р<0,01). Наряду с этим, отмечено достоверно значимое уменьшение абсолютного числа клеток Т-хелперной субпопуляции 1158±12 против 970±12 (р<0,05) и увеличение числа 'Г-цитотоксических клеток 604±6 против 675±5 (р<0,05). О восстановлении оптимального соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов свидетельствовало снижение иммунорегуляторного индекса (с 1,9±0,13 до 1,44±0,03, р<0,05). В отношении ЕКК и активированных по HLA-DR+ Т-лимфоцитов достоверно значимых изменений не отмечено. Общее количество Т-киллерных клеток незначительно, но достоверно увеличилось с 2,9±0,1 до 3,6±0,02, (р<0,01). Иммунокорригирующий эффект проявился и в отношении активированных по HLA-DR+ не Т-лимфоцитов, их абсолютное

количество имело тенденцию к увеличению: с исходного 376±8 (р<0,05) до 408±2 (р<0,1).

В результате анализа полученных данных была выявлена прямая корреляционная связь (г=+0,745, р<0,01) между такими интегральными показателями, как индекс напряжения, отражающего состояние реактивности вегетативной нервной системы и иммунорегуляторного индекса, свидетельствующего о соотношении важнейших пулов Т-клеточного звена иммунитета.

Сравнительный анализ показал, что лишь при воздействии на область проекции симпатических шейных узлов в большей степени в режиме ПМЧ отчетливо формируется десенсибилизирующий и противоаллергический эффекты. Так, в III подгруппе фагоцитарная активность нейтрофилов по отношению к латексу увеличилась с 58,2 ±1,5% до 73,0 ±1,4% (р<0,05). Это сопровождалось увеличением количества активированных нейтрофилов после стимуляции (индуцированная активация), с 56,3 ±1,1% до 76,6 ±2,8% (р<0,05). Эти изменения приводили к нормализации спонтанной активности нейтрофилов, значительно увеличенной в исходном состоянии у больных атопическим дерматитом: спонтанная активность снизилась с 12,1±0,7% до 6,5 ±0,3% (р<0,001). Во II и IV подгруппах хотя и отмечалась положительная динамика, однако она еще значительно отличалась от нормы.

Под влиянием ИК ИЛИ в I и III подгруппах отмечалось увеличение содержания лизоцима в сыворотке крови с 12,3±0,4 до 15,2±0,2 (р<0,01) и 16,3±0,1 (р<0,01) соответственно. Во II и IV подгруппах хотя и отмечено достоверное повышение содержания лизоцима, однако, его значения отличались от физиологической нормы.

Общая клиническая эффективность при применении лазеротерапии при лихеноидной форме заболевания составила в III подгруппе 90% (р<0,01), в I подгруппе - 76%> (р<0,01), то время, как в подгруппах с применением ИК ИЛИ в режиме фиксированной и постоянно меняющейся частоты на область проекции надпочечников терапевтическая эффективность оказалась в среднем 54,6% (р<0,01). Таким образом, применение лазерных воздействий на область проекции симпатических шейных узлов в большей степени в режиме ПМЧ в значительной степени способствует повышению адаптивных возможностей у больных атопическим дерматитом с исходно сниженными функциональными

резервами и является методом выбора терапии пациентов с ограниченной лихеноидной формой заболевания.

Результаты применения фотофореза Лонгидазы и поляризованного света у взрослых больных атопическим дерматитом

Особую трудность в лечении больных АтД представляют ограниченные формы, плохо поддающиеся традиционному лечению. Так, при локализации на открытых участках тела и сопровождающиеся порой нестерпимым зудом, такие кожные поражения значительно снижают качество жизни, а нерациональная терапия приводит к торпидности течения.

5 и 6 группы составили пациенты с ограниченной формой и торпидным течением атопического дерматита. У 64% была констатирована лихеноидная форма заболевания, у 36% - эритемато-сквамозная с лихенизацией. В исходе индексы SCORAD и EASI составили 22,3±1,8 балла и 20,1±0,4 балла (р<0,01), что соответствует легкой степени АтД. В то время как индекс ДИШС, рассчитываемый без учета площади высыпаний, соответствовал среднетяжелому течению АтД - 16,8±3,1 балла (р<0,05). Это объясняется тем, что при достаточно ограниченном поражении клинические симптомы заболевания были выражены в значительной степени. Такая же закономерность наблюдалась и в отношении Пруриндекса - 4,8±0,2 балла (р<0,05), и индекса качества жизни: ДИКЖ, который до лечения в среднем составил 21,2±2,5 балла (р<0,05), т. е. качество жизни у этих больных было значительно снижено.

Сравнительный анализ показал, что при применении фотофореза Лонгидазы 3000МЕ более высокая эффективность отмечалась у пациентов с лихеноидной формой атопического дерматита - снижение индексов составило более 80%: SCORAD - 4,3±1,2 баллов, EASI - 3,8±0,5 баллов, ДИШС - 2,5±0,2 баллов, Пруриндекс - 0,8±0,4 баллов, ДИКЖ - 5,4±1,6 баллов. В то время как терапия поляризованным светом оказывала более выраженное положительное влияние на клиническую симптоматику, интенсивность зуда и показатели качества жизни при эритематосквамозной форме заболевания - снижение индексов на 82%: SCORAD - 4,8±0,6 балла, EASI - 3,5±0,5 балла, ДИШС -2,6±1,2 балла, что сопровождалось снижением Пруриндекса до 0,4±0,1 баллов и улучшением качества жизни больных: ДИКЖ - 3,7±1,5 баллов.

Изучение влияния фотофореза Лонгидазы на микроциркуляцию в области кожного поражения показало достоверно значимое снижение ALF/CKO на 80%

и ЛНР/СКО и АСБ/СКО на 77,4% и 76,2% соответственно, что свидетельствует об улучшении микроциркуляции в артериолярном и венулярном отделах. Выраженное положительное влияние фотофореза Лонгидазы на микроциркуляцию в очагах поражения, повидимому обусловлено наличием в ее составе Поли-н-оксида и гиаулоронидазы, обладающих противовоспалительным, трофическим действием. Таким образом, фотофорез Лонгидазы улучшает микроциркуляцию, что способствует регрессу объективных симптомов заболевания.

В результате комплексного лечения с применением фотофореза улучшились и приблизились к физиологической норме показатели, отражающие состояние барьерной функции кожи: увлажненность эпидермиса повысилась на 24,3% и приблизилась к нормальным значениям - 72,6±1,4% (р<0,01), уровень ТЭПЖ снизился с исходного на 38,3% и составил 15,8±0,6 г/м2 ч. К контрольной группе пациентов достоверно значимых изменений со стороны показателей корнеометрии и ТЭПЖ отмечено не было.

Обобщая полученные данные по изучению эффективности фотофореза Лонгидазы у больных атопическим дерматитом, следует отметить, что наиболее выраженное корригирующее действие наблюдалось при применении данного вида терапии у больных с лихеноидной формой заболевания, что подтверждалось более высокой терапевтической эффективностью (60%) и находилось в соответствии с объективными данными ЛДФ и показателями, отражающими барьерную функцию кожи. В, механизме реализации терапевтического эффекта, ведущее значение имеет противовоспалительное и трофическое действие фотофореза Лонгидазы.

Высокая эффективность поляризованного света подтверждалась более выраженным положительным влиянием этого фактора на состояние вегетативной нервной системы, гуморальное звено иммунитета, а так же процессы сенсибилизации и аллергизации, по сравнению с медикаментозной терапией.

После лечения с применением поляризованного света были выявлены достоверные позитивные изменения содержания сывороточных иммуноглобулинов: количество снизилось с 16,8±0,2 до 13,8±0,6 (р<0,01), 1§М - с исходного 2,24±0,04 до 1,88±0,02, (р<0,001), что соответствует физиологической норме. Количество общего снизилось в 11 раз и составило

45,3±8,2 (р<0,01). Медикаментозная терапия достоверных сдвигов в содержании сывороточных иммуноглобулинов 1§М, ^О не вызвала, была отмечена лишь тенденция к нормализации этих показателей. Содержание иммуноглобулин ^Е в сыворотке крови снизилось в 3 раза и составило 164,3±20,8 МЕ/мл, однако уровень его оставался в 2,8 раза выше нормы (Р>0,01).

Подобная картина отмечена и при изучении функциональной активности нейтрофилов. Фагоцитарная активность по отношению к латексу увеличилась до 69,6±2,4% (р<0,05). По данным НСТ-теста количество спонтанно активированных нейтрофилов уменьшилось до 7,1±0,3% (р<0,001). Это сопровождалось увеличением количества активированных нейтрофилов после стимуляции (индуцированная активация) до 73,1±2,5% (р<0,05) и индекса активации в 1,8 раза - 8,1±0,4 (р<0,001). В контрольной группе хотя и отмечалась положительная динамика, однако показатели еще значительно отличалась от нормы. В исходном состоянии лизоцим сыворотки крови был достоверно снижен и составил 13,1±0,3 ед., (р<0,01) при норме 16,1±0,9 ед. Под влиянием проведенного курса в 6 группе отмечалась стимуляция фагоцитарной активности нейтрофилов, что подтверждалось увеличением содержания лизоцима сыворотки крови до нормальных значений. В контрольной группе, хотя и отмечено достоверное повышение содержания лизоцима, однако, его значения достоверно отличались от физиологической нормы - 14,8±0,4 (Р<0,05).

Сравнительный анализ влияния поляризованного света и традиционной медикаментозной терапии показал, что наиболее выраженное корригирующее влияние на состояние вегетативной дисфункции у больных атопическим дерматитом осуществлялось под влиянием Пайлер-терапии. Это подтверждалось тем, что после курса лечения лишь у 10% больных сохранялся белый дермографизм. Под влиянием медикаментозной терапии наблюдалась позитивная динамика в состоянии вегетативной нервной системы, но ее показатели были значительно ниже, чем в 6 группе.

Полученные данные находились в соответствии с результатами исследования вегетативного статуса методом кардиоинтервалографии: достоверное повышение Моды (Мо) до 0,79±0,01 (р<0,01), снижение амплитуды Моды (Амо) на 35% до 23,68±2,3 (р<0,01) и снижение индекса

напряжения (ИН) в 2,6 раза с 191,18±11,3 до 74,6±3,2 (р<0,001). В контрольной группе отмечалась лишь тенденция к снижению гиперактивности симпатической нервной системы, и лишь у 20% больных наблюдалась достоверная позитивная динамика при гиперсимпатикотонии, однако степень выраженности этих изменений значительно уступала результатам в 6 группе.

Приведенные результаты исследования свидетельствуют о выраженном корригирующем влиянии поляризованного света на иммунную и вегетативную нервную системы, проявляющееся в формировании десенсибилизирующего и противоаллергического эффектов и устранении вегетативной дисфункции. Полученные данные позволяют рекомендовать Пайлер-терапию, как метод выбора при лечении ограниченных форм атопического дерматита с преобладанием в клинической картине экссудативных процессов (эритематосквамозная с лихенизацией форма АтД).

Отдаленнее результаты наблюдений и сравнительный анализ эффективности превентивного применения различных видов фототерапии

в межрецидивный период

Высокая терапевтическая эффективность сочетанной узкополосной УФБ и широкополосной УФА фототерапии подтверждалась результатами отдаленных наблюдений. Положительные результаты, полученные непосредственно после курса проведенного лечения у 71,4% больных 1 группы сохранялись в течение 24 недель, у 17% больных - до 48 недель и лишь у 8,6% больных полученный эффект сохранялся менее 12 недель. Таким образом, ремиссия более полугода констатированна у 91,3% пациентов 1 группы. После УФБ ЗПнм фототерапии положительные результаты сохранялись у 30% больных атопическим дерматитом в течение 24 недель, у 16,7% до 36 недель и у 53,3% больных до 12 недель. В итоге ремиссия более полугода отмечалась у 46,7% пациентов. У больных, получавших широкополосную УФБ/УФА фототерапию, клинический эффект был еще менее продолжительным и сохранялся лишь у 33,3% больных в течение 24 недель, у остальных пациентов ремиссия составила менее 12 недель.

Положительные результаты, полученные непосредственно после курса Ж НЛИ при воздействии на область проекции симпатических нервных узлов у 60% больных III подгруппы сохранялись 24 недели, у 40% больных - до 36 недель. В I подгруппе клиническая ремиссия сохранялась у 66,7% больных - до

24 недель, у 33,3% обострение наступило в сроки до 36 недель. После применения ИК НЛИ в режиме ПМЧ с локализацией воздействия на область проекции коры надпочечников (IV подгруппа) полученный клинический эффект лишь у 23,5% пациентов сохранялся до 24 недель, менее 12 недель - у 76,5%. Во II подгруппе положительные результаты у 29,4% больных атоническим дерматитом сохранялись в течение 24 недель, у 70,6% ремиссия составила не более 12 недель.

Сравнительный анализ отдаленных результатов применения фотофореза Лонгидазы и терапии поляризованным светом показал, что ремиссия продолжалась до 24 недель лишь у 20% - и у 36% пациентов соответственно.

Основываясь на полученных данных о преимущественном наступлении очередного обострения у большинства больных в сроки 22-24 недели после окончания основного курса лечения, в период 20-22 недели у пациентов с сохраненной клинической ремиссией были проведены профилактические курсы различных видов фототерапии, выбор которого зависил от исходного дерматологического статуса и проведенного лечения.

Так, пациентам со средне-тяжелой и тяжелой степенью тяжести, получавшим при последнем обострении комплексное лечение, включающее УФБ (311нм)/УФА(320-400нм) - ФТ, проводился профилактический курс с использованием УФО данного спектрального диапазона на протяжении 8-10 недель с разовой дозой 30% - 50% от максимальной, кратность проведения процедур - 1 раз в неделю, № 8-10. У 70% пациентов, получавших профилактический курс период ремиссии составил год и более, количество обострений снизилось в 4 раза и составило 1,5±0,5 раз в год. Следует отметить, что рецидивы заболевания в 1 группе больных протекали с менее выраженной клинической симптоматикой, как в отношении зуда, так и объективных симптомов заболевания, что подтверждалось снижением при очередном обострении индексов 8СОЯАЕ) и ДИШС в 1,3 и в 1,4 раза соответственно.

Для изучения профилактического эффекта лазеротерапии и поляризованного света были проведены превентивные курсы через 20 недель, аналогичные основному лечению у пациентов с сохраненной клинической ремиссией. Так, после применения Ж НЛИ ПМЧ у 60% больных ремиссия составила год и более. При использовании поляризованного света у 70% пациентов ремиссия сохранялась более полугода. После проведения

профилактического лечения количество обострений значительно снизилось: в 2,7 и 3,6 раза соответственно, при этом рецидивы протекали с менее выраженной тяжестью клинической симптоматики заболевания.

Полученные результаты доказали необходимость проведения профилактических курсов фототерапии у больных атопическим дерматитом через 20 недель после основного курса фототерапии при сохранении клинического эффекта.

Резюмируя в целом полученные данные, можно констатировать, что сочетанное применение узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой фототерапии является активным адаптогенным воздействием, которое способствует устранению вызванных болезнью (атопическим дерматитом) нарушений со стороны иммунной системы организма, оказывая выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее и

противоаллергическое действие.

Низкоинтенсивные лазерное излучение инфракрасного диапазона при локализации воздействий на область проекции симпатических шейных узлов, в большей степени в режиме постоянно меняющейся частоты, является активным адаптогеном, который вызывает вегетокорригирующий,

иммуномодулирующий десенсибилизирующий, противовоспалительный эффекты, благодаря чему воздействует на основные патогенетические звенья патологического процесса при атопическом дерматите.

Результаты применения поляризованного света свидетельствуют о выраженном противовоспалительном, иммуномодулирующем и вегетокорригирующем действии данного вида фототерапии, что имеет важную роль в восстановлении функционального состояния, нарушенных болезнью регуляторных систем организма (схема 1).

Схема 1.

Основные аспекты механизмов действия электромагнитных полей

оптического диапазона

На схеме 2 приведены подходы к дифференцированному назначению различных видов фототерапии при атопическом дерматите у взрослых больных с учетом дерматологического статуса.

Схема 2.

Система дифференцированного применения различных видов фототерапии при атопическом дерматите в зависимости от распространенности и формы заболевания

ВЫВОДЫ

1. Сочетанная узкополосная средневолновая и широкополосная длинноволновая фототерапия способствует устранению дисбаланса в клеточном и гуморальном звене иммунной системы, что выражается в коррекции содержания основных субпопуляций Т-лимфоцитов, сывороточных иммуноглобулинов 1§М, 1§0, на фоне выраженного десенсибилизирующего и противоаллергического действия, о чем свидетельствует существенное снижение (в 6 раз) содержания общего иммуноглобулина 1§Е, устранение эозинофилии в периферической крови, повышение функциональной активности нейтрофилов.

2. Применение сочетанной УФ-фототерапии является эффективным методом в отношении коррекции микроциркуляторных изменений в коже в области проявлений атопического дерматита, о чем свидетельствует улучшение показателей активных и пассивных механизмов тканевого кровотока в виде достоверно значимого снижения гипертонуса артериолярных сосудов (АЫ7СКО), уменьшения застоя в венулярном отделе микроциркуляции (АШ7СКО) и усиления капиллярного кровотока (АСР/СКО).

3. Сравнительный анализ влияния ультрафиолетового облучения различных спектров на состояние барьерной функции кожи у больных атопическим дерматитом выявил преимущества сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой фототерапии, что подтверждалось повышением увлажненности кожи и снижением трансэпидермальной потери жидкости до значений физиологической нормы. Использование топических адъювантных средств при других видах УФО-терапии снижает риск возникновения ранних побочных эффектов при применении ультрафиолетового излучения на 56%.

4. Включение в терапевтический комплекс сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой фототерапии способствует более выраженному регрессу основных клинических проявлений заболевания у взрослых больных атопическим дерматитом со средне-тяжелой и тяжелой степенью тяжести, что подтверждается снижением индексов БСОКАО, ЕАЭГ, ДИШС и ДИКЖ на 90%, по сравнению узкополосной терапией (70%) и сочетанной широкополосной фототерапией (40%).

5. Высокий профилактический эффект сочетаниой узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой фототерапии подтверждается снижением количества обострений в год в 4 раза и увеличением периода ремиссии в 2 раза под влиянием превентивного лечения: у 70% больных он составил год и более, что сопровождалось отсутствием отрицательной динамики общего сывороточного иммуноглобулина IgE,

6. Применение низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты достоверно более значимо при воздействии на шейные симпатические узлы вызывает у больных атопическим дерматитом коррекцию иммунного дисбаланса в клеточном и гуморальном его звеньях, устранение гиперсимпатикотонии на фоне развития десенсибилизирующего и противоаллергического эффектов.

7. Под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения, при воздействии на шейные симпатические узлы у больных атопическим дерматитом в большей степени при применении режима постоянно меняющейся частоты отмечается выраженный регресс клинической симптоматики, о чем свидетельствует достоверное снижение индексов дерматологического статуса более чем на 80% и результаты отдаленных наблюдений: у 63,4% больных ремиссия составила более 24 недель.

8. Разработанный метод фотофореза Лонгидазы 3000МЕ оказывает выраженное положительное влияние на клинико-морфологические проявления заболевания у больных с ограниченной формой атопического дерматита (снижение индексов SCORAD, EASI на 81%), способствует коррекции иммунного дисбаланса и микроциркуляторных нарушений, более выраженное при лихеноидной форме.

9. Применение поляризованного света у взрослых больных с ограниченной формой атопического дерматита сопровождается регрессом клинической симптоматики, в большей степени при эритемато-сквамозной форме (82,4%), что сопровождается восстановлением до значений нормы практически всех изучаемых показателей систем адаптации.

10. Включение в комплексную программу профилактики атопического дерматита лазеротерапии в режиме постоянно меняющейся частоты и поляризованного света при локализации воздействий на область проекции

симпатических шейных узлов увеличивает период ремиссии на 42% и 26%, снижает количество обострений в 3,5 и 2,7 раза соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный метод сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой фототерапии является эффективным методом лечения (86%) взрослых больных атопическим дерматитом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести и может включаться в комплексную терапию данной категории пациентов. Реализация метода может осуществляться от ультрафиолетовой кабины, оснащенной люминесцентными лампами: УФБ 311 нм и УФА 320-400нм. Начальная доза узкополосного средневолнового излучения составляет 0,05 - 0,2 Дж/см2, начальная доза широкополосного длинноволнового излучения 0,05 - 0,2 Дж/см2 с последующим наращиванием дозы обоих спектров на 0,05- 0,1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру при четырех-пяти-разовых облучениях в неделю. На курс 10-20 процедур.

2. Для профилактики ранних негативных последствий УФ-облучения и восстановления барьерной функции кожи у больных атопическим дерматитом рекомендуется использовать адъювантные топический средства (крем, масло для ванн серии Бальнеум Плюс).

3. Через 20 недель после основного курса сочетанной фототерапии целесообразно проводить профилактический курс: разовая доза составляет УФБ/УФА 30%-50% от максимальной разовой дозы, кратность проведения процедур - 1 раз в неделю. На курс 10 процедур.

4. Применение инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения в режиме ПМЧ с локализацией воздействий на область шейных симпатических узлов показано взрослым больным атопическим дерматитом с легкой и среднетяжелой степенью тяжести с лихеноидной формой. Метод может осуществляться от аппарата «Азор-2К-02» или другого сертифицированного лазерного аппарата с аналогичными параметрами, локализация воздействия -область симпатических шейных узлов и очаги поражения, последовательно без временного интервала, контактно, лабильно, при импульсной мощности 6-8 Вт/имп., в режиме постоянно меняющейся частоты от 10 до 1500 Гц, общее время воздействия до 15 минут. На курс 10 ежедневных процедур.

5. Для профилактики рецидивов заболевания через 20 недель после основного курса лазеротерапии целесообразно проводить профилактический курс с применением инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения в режиме ПМЧ на область шейных симпатических узлов.

6. Терапию поляризованным светом рекомендовано включать в лечебный комплекс при ограниченном атопическом дерматите с преобладанием эритемато-сквамозных элементов и в качестве профилактического курса через 20 недель после окончания основного курса лечения. Реализация метода может осуществляться с использованием аппарата «Bioptron Compact III» («Zepter», Швейцария), с низкой плотностью энергии - 2,4 Дж/см2, удельной мощностью излучения 40 мВт/см2'. Процедуры проводят по дистанционной методике: расстояние от очага облучения 6-8 см, под прямым углом к обрабатываемой поверхности, общее время облучения - 10 минут. На курс - 10 ежедневных процедур.

7. Фотофорез Лонгидазы 3000 ME целесообразно назначать при ограниченной лихеноидной форме торпидно протекающего атопического дерматита у взрослых пациентов. Воздействие может осуществляться от аппарата «Узор-А-2К» или другого сертифицированного лазерного аппарата с аналогичными параметрами (длина волны лазерного излучения 0,89 мкм), при импульсной мощности 4-6 Вт/имп., частота следования импульсов 1500 Гц, локализация воздействий - очаги поражения, контактно, лабильно, с общей экспозицией до 15 минут, суммарная площадь воздействия не более 50 см2. На курс - 10 процедур, проводимых через день или ежедневно. Для проведения процедур Лонгидазу 3000 ME разводить в 5 мл дистиллированной воды и нанести на область воздействия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Турбовская С.Н., Корчажкина Н.Б., Круглова Л.С. Влияние сочетанной амплипульс-ультразвуковой терапии на состояние вегетативного статуса у больных атопическим дерматитом//Актуальные вопросы восстановительной медицины.-2003.- №2.-с.23-25.

2. Круглова Л.С, Турбовская С.Н. Влияние различных видов фототерапии на уровень сывороточных иммуноглобулинов у больных атопическим

дерматитом//Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии.-2006.- №1.-с. 78.

3. Круглова U.C., Турбовская С.Н. Изучение признаков сенсибилизации организма по морфологической картине периферической крови при различных методах лечения больных атопическим дерматитом//Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии.-2006,- №1.-с. 78-79.

4. Круглова JI.C. Физиотерапевтическое лечение больных атопическим дерматитом»//Клиническая дерматология и венерология.-2006.-№2.-с.7-14.

5. Круглова JI.C. Влияние магнитотерапии и лазеротерапии на состояние вегетативного статуса больных атопическим дерматитом//Актуальные вопросы восстановительной медицины.-2006.-№ 1 .-с.28-29.

6. Круглова JI.C. К вопросу о лечении тяжелых, торпидных форм атопического дерматита у взрослых//Актуальные вопросы восстановительной медицины.-2006.-№2.-с.30-32.

7. Круглова JI.C. Применение магнитолазерной терапии в комплексном лечении больных атопическим дерматитом// Мат. III -Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация». М., 2006.-е.75.

8. Орехова Э.М., Круглова JI.C. К вопросу о медицинской реабилитации больных атопическим дерматитом//Мат. III -Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация». M., 2006.-С.85-86.

9. Скрипкин Ю.К., Дворников A.C., Круглова JI.C., Скрипкина П.А. Современный взгляд на патогенетическую терапию атопического дерматита//Вестник дерматологии и венерологии.-2006.-№4.-с.36-39.

10. Круглова JI.C. К вопросу о наружном лечении атопического дерматита// Мат.Ш научно-практической конференции «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии». М.-2006.-С.47-48.

11. Круглова Л.С. Методы аппаратной физиотерапии в лечении больных атопическим дерматитом//Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.- 2006.-№5.-с.47-49.

12. Круглова Л.С. Комплексная терапия больных атопическим дерматитом//Вестник Российского Государственного медицинского Университета-2007. №2(55).-с.ЗЗ.

13. Круглова Л.С. Проблема ксероза у больных атопическим дерматитом//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии-2007. Мат. Международного конгресса «Здравница-2007». -Уфа-с. 124-125.

14. Dvornikov A.S, Kruglova L.S. The Influence of Laser Therapy On The Functional Activity of Nuetrophiles//11 World Allergy Congress (Bangkok) Poster-dermatology.- 2007.- p. 193.

15. Круглова Л.С., Скрипкина П.А. Алгоритм наружного лечения атопического дерматита//Мат. VII Всероссийской научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматологии. Диагностика, терапия, профилактика». М. - 2007.- с. 59 - 60.

16. Дворников А.С., Круглова Л.С. К вопросу о комплексной терапии больных атопическим дерматитом//Мат. научных трудов 1 форума национального альянса дерматологов и косметологов. -2007,- Ростов -на- Дону. с.74-75.

17. Круглова Л.С. Адъювантная топическая терапия у больных атопическим дерматитом//Мат. научных трудов 1 форума национального альянса дерматологов и косметологов.2007.- Ростов -на- Дону. с. 106.

18. Круглова Л.С., Дворников А.С. УФ-защита: современное состояние BonpocaZ/Kosmetik internetional .М.-2007.-№3.-с.96-103.

19. Богуш П.Г, Круглова Л.С. Адъювантная терапия препаратами серии Бальнеум плюс, как часть комплексного лечения больных атопическим дерматитом и псориазом с использованием фототерапии// Клиническая дерматология и венерология.-2007.-Х°3.-с.29-34.

20. Круглова Л.С. Пайлер-терапия в комплексном лечении ограниченных форм атопического дерматита//Мат. XII Международного симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии»,- Италия-2007.-с.57-58.

21. Круглова Л.С. Ранние и отдаленные негативные последствия ультрафиолетового излучения/Материалы XII Международного симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии».- Италия-2007.-е.58-59.

22. Круглова Л.С. Современные аспекты комплексного подхода к лечению атопического дерматита с использованием ультрафиолетового

излучения//Восстановительная медицина и реабилитация. Мат. IV -Международного конгресса.- М -2007.-c.122.

23. Круглова Л.С. Применение сочетанной магнитолазерной терапии у больных атопическим дерматитом в период ремиссии/ЯЗосстановительная медицина и реабилитация. Материалы IV - Международного конгресса,- M.-2007.-C.122-123.

24. Дворников А.С, Круглова Л.С, Скрипкин Ю.К., Богуш П.Г. Опыт применения Лонгидазы методом фотофореза у пациентов с ограниченной склеродермией//Вестник дерматологии и венерологии.-2007.-№5.-с.57-59.

25. Орехова Э.М., Круглова Л.С. Использование физиотерапевтических методов на различных этапах реабилитации больных атопическим дерматитом//Вестник восстановительной медицины - 2007.- №3(21).-с.78-80.

26. Круглова Л.С., Финешина Е.И. Изменение функциональной активности нейтрофилов при различных методах лечения больных атопическим дерматитом/ЛЗестник последипломного медицинского образования.-2007.-№1.-с.32.

27. Круглова Л.С. Исследование качества жизни у больных атопическим дерматитом//Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии.-2007.-№3-4.-с.12-14.

28. Круглова Л.С. Широкополостная средне-длинноволновая фототерапия в лечении больных атопическим дерматитом/ЛЗестник Российского Государственного медицинского Университета - 2007. -№6(59).-с.55-62.

29. Круглова Л.С. Ультрафиолетовое облучение кожи в комплексе с бальнеотерапией при лечении больных атопическим дерматитом/ЯЗопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-2008. №2.-с. 4143.

30. Круглова Л.С., Дворников A.C. Аллергия - современный взгляд на проблему//Фармацевтический весшик.-2008.- №20,(510).

31. Круглова Л.С. Применение естественных физических факторов в лечении и реабилитации больных атопическим дерматитом/ЛЗестник восстановительной медицины. - 2008.-№2(24).-с.85-89.

32. Круглова Л.С. Магнитолазерная терапия в комплексном лечении больных атопическим дерматитом/ЛЗопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-2008.- №1.-с.44-46.

33. Круглова Л.С. Современные аспекты комплексного подхода к лечению атопического дерматита с использованием ультрафиолетового излучения// Мат. научных трудов симпозиума национального альянса дерматологов и косметологов.-2007.-Санкт-Петербург.-с.97-98.

34. Круглова Л.С. Современная концепция профилактики фотостарения кожи//Мат. научных трудов симпозиума национального альянса дерматологов и косметологов.-2007.- Санкт-Петербург.-с.98-99.

35. Круглова Л.С. Атопический дерматит - преграда полноценной жизни//Фармацевтический вестник.-2007. -№37(484).

36. Круглова Л.С. Физиотерапия кожных болезней. М.-2007.-206с.

37. Круглова Л.С., Дворников A.C. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клинической картины и лечения атопического дерматита//Медицинский вестник.-2008. №34,(461), с.17-18.

38. Kruglova L.S, Dvornikov A.S. UVB (311nm)- phototherapy influence on humoral part of immunity in adult patients with atopic dermatitis//12 World Allergy Congress (Spain).2008.- Poster-dermatology, p. 1002.

39. Круглова Л.С., Финешина В.И. Исследование эффективности Пайлер-света в комплексном лечении ограниченных форм атопического дерматита у взрослых//Мат. V научно-практической конференции, посвященной памяти профессора А.Л. Машкилейсона., М.-2008. с.37 - 38.

40. Орехова Э.М., Кончугова Т.В, Змазова В.Г., Круглова Л.С. и др. Применение препарата Лонгидаза ЗОООМЕ при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани// Пособие для врачей, М.-2008.-26С.

41. Дворников A.C., Круглова Л.С. Современные подходы к лечению пациентов с сопровождающимися атрофией поражениями наружных половых органов/ЯСлиническая дерматология и венерология.-М.-2008.-№2.-с.58-62.

42. Круглова Л.С. Современные аспекты профилактики атопического дерматита//Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии .-2008 .-№ 1 -2 .-с .4-6.

43. Круглова Л.С. Эффективные подходы к профилактике обострений атопического дерматита//Мат. XIV Международного симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии»,- Португалия-2008.-с.59-60.

44. Круглова JI.C. Фотофорез Лонгидазы в комплексном лечении ограниченных форм атопического дерматита//Мат. XIV Международного симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии».- Португалия-2008.-с.60-61.

45. Круглова Л.С. Современные аспекты фототерапии в дерматологии//Мат. Международного конгресса «Индустрия красоты: от прикладной эстетики до коррекции патологии»,- М.-2008.-С.51-54.

46. Круглова Л С. Комплексное фармако-физиотерапевтическое лечение атопического дерматита/ЛСлиническая дерматология и венерология.-2008. №5.-с.57-62.

47. Бобровницкий И.П., Круглова Л.С. УФБ 31 Ihm - фототерапия в восстановительной коррекции функциональных систем организма у больных атопическим дерматитом/ЛЗестник восстановительной медицины. - 2008.-№6.-с.96.

48. Минкина О.В., Круглова Л.С., Дворников A.C. Реабилитация и профилактика обострений у пациентов с атопическим дерматитом/ЛЗестник Российского Государственного медицинского Университета. - 2008.- №2(61).-с.244.

49. Круглова Л.С., Финешина Е.И. Оптимизированные лазерные воздействия в лечении больных атопическим дерматитом// Мат. V научно-практической конференции, посвященной памяти профессора А. Л. Машкилейсона., М.-2008,- с.35 -37.

50. Круглова Л.С. Эффективный метод лечения ограниченных форм атопического дерматита//Вестник восстановительной медицины. - 2008,- №6,-с.81-83.

Заказ №821. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

На современном; этапе: развития медицинской науки и практического здравоохранения восстановительная; медицина обеспечивает не только- научное обоснование, но и возможность системного применения, немедикаментозных технологий в комплексной профилактике, терапии и медицинской реабилитации, с учетом адаптивных возможностей организма (Разумов. А.Н., 2005; 2007). Преимущества немедикаментозных методов восстановительной . коррекции функциональных резервов; организма основываются, прежде всего, на, активации эндогенных биорегуляторов, что обеспечивает отсутствие явлений; тахифилаксии; аллергических, токсйческих и других побочных эффектов, свойственных медикаментозной терапии и позволяет снижать, эффективную: терапевтическую дозу лекарств', или полностью обходиться без. них (Бобровницкий И; ГГ., 2003= . 2007; Стародубов В1. И., 2004> Одной из основных задач: восстановительной медицины и физиотерапии является' разработка;: медицинских технологий, применения лечебных ' • физических факторов- в* целях, активного восстановления функционального состояния! организма,. нарушенного неблагоприятным воздействием факторов' внешней среды, профессиональной деятельностью или болезнью. . «

В последние годы большое внимание уделяется разработке технологий восстановительной медицины, основанных на применении естественных и преформированных физических факторов; в лечении кожных заболеваний. Среди аппаратных физиотерапевтических методов, применяемых в дерматологии, по-прежнему основное место занимает фотолечение (Улащик B.C., 2003; Волнухин В. А., 2007; Олисова О.Ю., 2007; Aydogan К., 2008; Engin В.,, 2008; Kircik L., 2008). Патогенетическая направленность различных видов фототерапии, возможность влиять на регуляторные системы организма в сочетании с ' непосредственным воздействием; на функциональное состояние кожи делают это направление физиотерапии приоритетным; применительно к кожным заболеваниям;. В полной мере это- относится и к атопическому дерматиту.

Совершенствование технологий лечения АтД — является серьёзной медицинской и социальной проблемой, значимость которой определяется, прежде всего, широким распространением этой патологии. По данным ВОЗ заболеваемость атопическим дерматитом за последнее десятилетие увеличилась в два раза и составляет 5-20% населения планеты (Хаитов Р. М., Кубанова А. А., 2004; Proksch Е. 2008; Thurmond* R., 2008). По данным Департамента здравоохранения г. Москвы в 2007 году удельный вес пациентов с атопическим дерматитом, состоящих на диспансерном учете, составил 46,1%, а среди впервые зарегистрированных дерматологических больных - 49,1%. Актуальность проблемы разработки комплексных технологий восстановительной1 медицины для лечения больных АтД, обусловлен тем I обстоятельством, что'этиопатогенез атопического дерматита не представляется в достаточно полной степени изученным и в научно-исследовательском плане весьма актуальным продолжает оставаться' необходимость дальнейшие исследований механизмов этого заболевания и на их основе разработка и совершенствование системы применения физиотерапевтических технологий восстановительной коррекции функционального состояния различных регуляторных систем организма, нарушенных данной патологией.

Известно, так же, что социально-поведенческие стороны жизни, дополняемые* экономическими, особенно подвержены неблагоприятным изменениям, когда при частых обострениях, длительных госпитализациях ущемляются возможности больного к полноценной жизнедеятельности, что в целом приводит к общему снижению качества жизни пациентов, их социальной дезадаптации (Сосунова И. А., 2003; Скрипкин Ю. К., 2006; Brenninkmeijer Е., 2008; Chida Y., 2008; Verhoeven Е., 2008).

Не смотря на то, что в последние' годы появились работы, свидетельствующие об эффективности применения- различных видов фототерапии при атопическом дерматите (Владимиров В. В., 2004; Хан М. А., 2006; Олисова О. Ю., 2007; Lipozencic J., 2007; Meduri N., 2007; Engin В., 2008), эта проблема еще далека от решения и требует дальнейшего изучения. Вместе с тем, перспективным направлением современной физиотерапии является оптимизация воздействий, в том числе и лазерных, которая может осуществляться различными способами (Миненков А. А., 2004; Илларионов В. Е., 2006; Кончугова Т. В., 2008). Так же актуальным остается вопрос о сравнительном^ анализе эффективности, обобщении и систематизации результатов применения различных методов фотолечения, создания единого концептуального и дифференцированного подхода к назначению этих физических факторов с учетом клинической картины заболевания и стадии патологического процесса. Определенный интерес представляет разработка схем применения антиоксидантных препаратов, топических адъювантных средств - как неотъемлемой части фототерапии у больных атопическим дерматитом (Олисова О.Ю., 2007; Потекаев Н. Н., 2007; Катунина О. Р., 2008).

Все вышеперечисленное' определило цель и задачи настоящего исследования:

Цель исследования: Разработать и дать научное обоснование системы , технологий' дифференцированного применения электромагнитных полей оптического диапазона1 в, лечении и~ профилактике атопического дерматита у взрослых пациентов в зависимости от тяжести заболевания и особенностей функционального состояния организма.

Задачи исследования:

1. В сравнительном аспекте изучить влияние сочетанного применения узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового излучения (УФБ311нм/УФА320-400нм) на клеточный и гуморальный иммунитет, процессы аллергизации и сенсибилизации у взрослых больных атопическим дерматитом.

2. Выявить особенности влияния сочетанного применения узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового излучения на состояние микроциркуляции у пациентов с атопическим дерматитом.

3. Исследовать, влияние- ультрафиолетового облучения различного спектрального диапазона на содержание трансэпидермальной жидкости в роговом слое; состояние1 барьерной функции кожи у больных атопическим дерматитом ш оценить, эффективность применения- адъювантных топических средств; с целью профилактики ранних;, негативных эффектов ультрафиолетового облучения;

4. Оценить, терапевтическую и профилактическую ценность сочетанного применения-, узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового излучения у взрослых больных атопическим дерматитом по данным: непосредственных и отдаленных результатов;» с учетом клинической симптоматики и качества жизни.

5. В сравнительном аспекте изучить влияние:, на тяжесть клинических проявлений^ на состояние вегетативной нервной системы, механизмы, аллергизации и сенсибилизации; низкоинтенсивного' импульсного лазерного' излучения в режиме постоянно? меняющейся? частоты; при различных: локализациях воздействия у больных атопическимадерматитом.

6. Разработать метод фотофореза Лонгидазы 3000 ME, изучить клиническую эффективность с учетом состояния-гуморального:звена иммунной' системы и микроциркуляции у пациентов с ограниченными формами атопического дерматита, резистентными к традиционной терапии.

7. Изучить особенности: механизма действия некогерентного низкоэнергетического поляризованного света у больных с ограниченной формой атопического дерматита с учетом клинической симптоматики и состояния адаптивных систем организма.

8. Разработать критерии и показания- для дифференцированного применения различных видов фототерапии в лечении и профилактике атопического дерматита с учетом анализа их эффективности и в зависимости от особенностей4 исходного дерматологического статуса и функционального состояния организма;

Научная новизна

В работе впервые научно' обоснована система дифференцированного применения: различных , видов, фототерапии в зависимости от тяжести заболеваниям и' особенностей функционального состояния организма у взрослых больных атопическим-дерматитом. •

Результатами проведенного исследования доказана более высокая-клиническая- эффективность/ сочетанного применения узкополосного, средневолнового и: широкополосного длинноволнового- УФ-облучения; (82%), чем; узкополосного средневолнового облучения? (60%)- и широкополоенрго (37%), при среднетяжелой и тяжелой степени; тяжеетт атонического дерматита, как при лихеноидной фррме, так и: при эритематосквамозной с. лихенизацией форме. , .

Установлено, что высокий терапевтический-эффект разработанного метода у больных атопическим дерматитом базируется на коррекции; иммунного дисбаланса, как в^клеточном;:■.такси:;в;1уморальном%звеньях.иммунитета в виде-достоверного восстановления до нормальных значений всех существенно измененных показателей, и, что особенно важно, общего иммуноглобулина Е. Кроме того, доказано десенсибилизирующее и противоаллергическое действие сочетанной: УФ-фототерапии, о чем свидетельствует восстановление функциональной- активности нейтрофилов; достоверное? снижение уровня, гистамина и серотонина и устранение эозинофилии в периферической крови.

Доказано, чтошрименение сочетанного узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового УФ-облучения у больных атопическим дерматитом* вызывает улучшение капиллярного кровотока, за счет коррекции гемоциркуляции в артериолярном и венулярномштделах микроциркуляторного русла: • ' ;:"

Установлено, что сочетанная УФБЗ'11нм/УФА320-400нм-фототерапия предупреждает, развитие ранних негативных .последствий/УФ©?'за, счет восстановления барьерной функции кожи у больных атопическим^ дерматитом.

В работе дано научное обоснование; применения' низкоэнергетического импульсного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся частоты на область проекции, шейных симпатических- узлов; у больных атопическим дерматитом. Доказано, что ИЛИ ПМЧ оказывает более выраженное, по сравнению с лазерным излучением в режиме постоянной: частоты, корригирующее1 влияние на вегетативную дисфункцию у. больных атопическим дерматитом, что проявляется? в устранении, гиперсимпатикотонии - одного из важных патогенетических механизмов заболевания.

Впервые разработан m научно обоснован метод фотофореза Лонгидазы 3 ООО* ME у пациентов с ограниченным, торпидным процессом, лихеноидной форме: атопичёского дерматита, который вызывает коррекцию; в системе микроциркуляции, купирование: активности воспалительного процесса в; очагах поражения; что.1, подтверждается данными- ЛДФ и индексами, дерматологического статуса: • . : "

Установлена высокая профилактическая эффективность превентивных курсов применения сочетаннош УФ-фототерапищ низкоэнергетического1 лазерного излучения в режиме постоянно: меняющейся частоты й поляризованного света? в период клинической' ремиссии, что , доказывается повышением, функциональных резервов иммунной, вегетативной систем организма и улучшением психо-эмоционального состояния.

Практическая значимость и внедрение

Для практического здравоохранения предложена система дифференцированного применения высокоэффективных немедикаментозных и комбинированных фармако-физиотерапевтических методов при атопическом дерматите,, для»; увеличения периода ремиссии' и улучшения* качества жизни больных.

Разработанный метод сочетанной УФБЗ 11нм/УФА 320-400нм фототерапии является! высокоэффективным. : методом лечения распространенных: форм атопичёского дерматита у взрослых больных, который позволяет улучшить качество жизни больных, сократить сроки и снизить затраты на лечение в целом. Наряду с этим, сочетанная УФ-фототерапия за счет постепенного минимального наращивания дозы облучения, приводит к сокращению суммарной дозы облучения и способствует предупреждению развитияфанних негативных последствий УФО.

Применение ИК НЛИ ПМЧ на область проекции шейных симпатических узлов у больных атопическим дерматитом является эффективным методом лечения ограниченных форм с преобладанием процессов лихенизации. При преобладании в клинической картине процессов экссудации показана терапия поляризованным светом.

Использование разработанной методики фотофореза Лонгидазы 3000 ME позволяет существенно? повысить эффективность лечения ограниченных, торпидных к традиционной терапии форм АтД.

Разработанные новые методы могут быть рекомендованы для; применения* при» атопическом дерматите в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях профильных больниц, госпиталей, а так же в санаторно-курортных условиях.

По результатам исследований для практического здравоохранения разработано 1 пособие для врачей, утвержденное Ученым Советом Минздрава России: «Применение препарата Лонгидаза 3000 ME при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани» (М.,2008), зарегистрирована заявка на изобретение «Способ лечения атопического дерматита», № 2008116643 с приоритетом от 29.04.2008.

Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения физиотерапии КВКД №1 ДЗ г.Москвы, отделения* физиотерапии реабилитационного комплекса- ФГУ «РНЦ ВМ^ и К Росздрава», Клинической больницы №6 ФМБА РФ.

Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины ММА имени И.М.Сеченова, кафедре физиотерапии; курортологии, и восстановительной; медицины института повышения квалификации ФМБА РФ.

Научные положения, выносимые на защиту

1.Применение сочетанного узкополосного средневолнового и широкополосного длинноволнового УФ-облучения и адъювантных топических средств, в комплексной терапии у пациентов с АтД' среднетяжелого и тяжелого течения5 вызывает высокий ; терапевтическийэффект, за счет восстановления нарушенного комплекса адаптивных изменений со стороны регуляторных и исполнительных систем организма. УФБ (311нм)/УФА (320-400 нм)-фототерапия/ обладает выраженным иммунокорригирующим эффектом, положительно влияет на; состояние микроциркуляции. и восстанавливает барьерную функцию кожи. ; . ' . .

2. Инфракрасное импульсное лазерное излучение в режиме постоянно меняющейся! частоты: при? локализации? воздействий; наГ область проекции? симпатических нервных узлов у больных АтД bv период обострения обладает более выраженным вегетокорригириющим эффектом; при этом;сопоставимым с сочетанной УФ-фототерапией десенсибилизирующим и противоаллергическим действием-, положительно влияя! на функциональные резервы организма.

3: Применение фотофореза Лонгидазы 3000 ME при ограниченных, торпидных; к традиционному лечению формах атопического дерматита с выраженной; лихенизацией, способствует разрешению кожного процесса, улучшению микроциркуляции и восстановлению барьерной функции кожи. При преобладании, в клинической картине атопического дерматита эритемато-сквамозных элементов эффективна терапия поляризованным светом преимущественно за счет преобладания десенсибилизирующего и вегетокорригирующего эффектов.

4. Применение превентивного курса фототерапии; аналогичного основному, через 20-22 недели после. окончания лечения: у больных атопическим дерматитом- способствует увеличению периода ремиссии у 70% пациентов в 2 раза и сокращению количества обострений в год в 2,5-3 раза.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

- Юбилейной научно-практической конференции памяти профессора М.М. Желтакова. (г.Москва,2004);

- Юбилейной научно-практической конференции «Хронические дерматозы -новые аспекты патогенеза и терапии». (Москва,2005);

13 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2006);

- Научно-практической конференции «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии» (Москва,2006);

- Саммите дерматовенерологов Черноземья (Воронеж,2007);

- Научно-практическойч конференции дерматовенерологов Центрального1 федерального округа РФ (Москва,2007);

- Заседании Московского научного общества дерматологов и венерологов им. А.И. Поспелова (Москва,2007);

- II Международном конгрессе «Immune-Mediate Diseases: From theory to Therapy» (Москва,2007);

- XII международной конференции «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Италия,2007);

- Заседании Московского научного общества дерматологов и венерологов им. А.И. Поспелова (Москва,2008);

- Ежемесячных городских симпозиумах по дерматовенерологии и смежным специальностям (Москва,2003-2008);

- Международном конгрессе «Индустрия красоты: от прикладной эстетики до коррекции патологии» (Москва,2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 17 статей в журналах рекомендуемых ВАК, 1 монография, 1 пособие для врачей. i J J

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 230 страницах машинописного текста; состоит из введения; обзора литературы, 5 глав результатов> собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация

ВЫВОДЫ.

1. Сочетанная узкополосная средневолновая и широкополосная длинноволновая фототерапия способствует устранению дисбаланса в клеточном и гуморальном звене* иммунной- системы, что выражается в коррекции содержания основных субпопуляций Т-лимфоцитов,1 сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, на фоне выраженного десенсибилизирующего и противоаллергического действия; о чем свидетельствует существенное снижение (в 6 раз) содержания общего иммуноглобулина IgE, устранение эозинофилии в периферической крови, повышение функциональной активности нейтрофилов.

2. Применение сочетанной УФ-фототерапии является эффективным методом в отношении- коррекции микроциркуляторных изменений в коже в области проявлений атопического дерматита, о чем свидетельствует улучшение показателей активных и пассивных механизмов тканевого кровотока в виде достоверно значимого снижения гипертонуса артериолярных сосудов (ALF/CKO), уменьшения застоя в венулярном отделе микроциркуляции (AHF/CKO) и усиления капиллярного кровотока (ACF/CKO).

3. Сравнительный анализ влияния ультрафиолетового облучения различных спектров на, состояние барьерной функции кожи у больных атопическим дерматитом выявил преимущества сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой фототерапии, что подтверждалось повышением увлажненности кожи и . снижением трансэпидермальной потери жидкости до значений физиологической нормы. Использование топических адъювантных средств при других видах УФ0-терапии снижает риск возникновения- ранних побочных эффектов при применении ультрафиолетового излучения на 56%.

4. Включение в терапевтический комплекс сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой фототерапии способствует более выраженному регрессу основных клинических проявлений заболевания у взрослых больных атопическим дерматитом со средне-тяжелой и тяжелой степенью тяжести, что подтверждается снижением индексов SCORAD, EASI, ДИТТТС и ДИКЖ на 90%, по сравнению узкополосной терапией (70%) и сочетанной широкополосной фототерапией (40%).

5. Высокий профилактический, эффект сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой фототерапии подтверждается снижением количества обострений, в год в. 4 раза и увеличением периода ремиссии в 2 раза под влиянием превентивного лечения: у. 70% больных, он составил: год и более, что сопровождалось отсутствием отрицательной;динамики общего сывороточного иммуноглобулина IgE.

6: Применение низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в режиме постоянно меняющейся- частоты достоверно более значимо при . воздействишнаоиейные: симпатические узльг вызывает у больных атопическим дерматитом коррекцию- иммунного дисбаланса в клеточном'и гуморальном его звеньях,, устранение гиперсимпатикотонии на фоне развития десенсибилизирующего и противоаллергического'эффектов.

7. Под влиянием низкоинтенсивного лазерного/ излучения;, при воздействии на шейные симпатические; узлы у больных атопическим дерматитом; большей- степенш прш применении? режима> постоянно" . меняющейся^. частотьк отмечается выраженный регресс клинической: симптоматики, о чем свидетельствует достоверное снижение индексов дерматологического статуса более- чем на? 80% и результаты; отдаленных ,наблюдений:,у.63;4%;больных;ремиссия;;составила-1более 24'недель.

8; Разработанный- метод фотрфореза; Лонгидазы* 3000 ME оказывает выраженное положительное влияние на клинико-морфологические проявления? заболевания у больных с ограниченной формой; атопического дерматита (снижение индексов SCORAD, EASI на 81 %), способствует коррекции иммунного дисбаланса и микроциркуляторных нарушений, более выраженное при Лихеноидной форме.

9. Применение поляризованного света у взрослых больных с ограниченной1 формой атопического. дерматита сопровождается регрессом клинической симптоматики; в большей степени при эритемато-сквамозной

• форме (82,4%), что сопровождается восстановлением до значений нормы практически всех изучаемых показателей?систем адаптации.

10. Включение в комплексную программу профилактики атопического дерматита лазеротерапии в режиме; постоянно меняющейся частоты и поляризованного света при локализации: воздействий на область проекции симпатических шейных, узлов; увеличивает период ремиссии на 42% и 26%,. снижает количестволббострений в>3,57"раза;соответственно. '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный метод сочетанной, узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой , фототерапии является эффективным методом лечения (86%) взрослых больных атопическим дерматитом среднетяжелой и тяжелой?степени тяжести и может включаться в комплексную терапию данной категории пациентов. . Реализация! метода : может . осуществляться от ультрафиолетовой кабины, оснащенной люминесцентными лампами: УФБ 311 им. и/ УФА. 320-400нм.: Начальная доза узкополосного средневолнового- излучения; составляет 0,05 - 0,2 Дж/см", начальная доза широкополосного длинноволнового- излучения- 0,05- - 0,2 Дж/см" с последующим: наращиванием; дозы- обоих спектров/ на 0,05- 0; Г: Дж/см" на каждую последующую процедуру при четырех-пяти-разовых облучениях в неделю. На курс 10 - 20 процедур. '.''■•'• .; : 2. ' Дляпрофилактики? ранних; негативных, последствий' У1Ф-облучениял и восстановления барьерной функции кожи у больных атопическим дерматитом рекомендуется использовать» адъювантные топический средства (крем, масло для ванн серии Бальнеум Плюс).

3. Через 20 недель после основного курса сочетанной фототерапии целесообразно проводить профилактический курс: разовая доза составляет УФБ/УФА 30%-50% от. максимальной разовой дозы, кратность проведения процедур - 1 раз в неделю. На курс, 10 процедур.

4. Применение инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения? в режиме ПМЧ с локализацией воздействий на область шейных, симпатических узлов, показано взрослым больным атопическим дерматитом- с легкой и среднетяжелой; степенью тяжести с лихеноиднош формой. Метод может осуществляться. от аппарата «Азор-2К-02>> или другого сертифицированного лазерного аппарата с аналогичными параметрами-, локализация воздействия область симпатических шейных узлов и очаги поражения, последовательно без временного интервала, контактно; лабильно, при импульсной мощности 6-8 Вт/имп., в режиме постоянно меняющейся частоты от 10 до 1500 Гц, общее : время воздействиящо 15 минут. На курс 10 ежедневньгс процедур.

5. Для профилактики? рецидивов заболевания? через 20 недель после, основного курса лазеротерапии целесообразно проводить профилактический курс с применением инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения в режиме ПМЧ на область шейных симпатических узлов.

6. Терапию поляризованным светом рекомендовано, включать в лечебный комплекс при ограниченном атопическом; дерматите с преобладанием эритемато-сквамозных элементов*и в-: качестве профилактического курса: через 20 недель после окончания основного; курса?лечения; Реализация метода может осуществляться: с: использованием ' аппарата, «Bioptron Compact III» («Zepter», Швейцария); с:низкойшлотностьюйэнергии - 2,4 Дж/см2, удельной мощностью излучения г 40д мВт/см?'. Процедуры* проводят по-; дистанционной;; методике: расстояние от очага облучения- 6-8 см,: под прямым- углом» к обрабатываемой.;. поверхности;, общее время облучения - 10 минут. На курс — 10 ежедневных процедур.

7. Фотофорез Лонгидазы 3000 ME целесообразно назначать при ограниченной лихеноидной форме торпидно; протекающего атопического дерматита у взрослых; пациентов: Воздействие: может осуществляться от аппарата «Узор-А-2К» или другого'сертифицированного лазерного аппарата х аналогичными, параметрами, (длина волны-лазерного излучения 0,89 мкм), при импульсной мощности 4-6 Вт/имп., частота, следования^ импульсов: 1500 Гц, локализация* воздействий — очаги поражения, контактно, лабильно; с общей экспозициеи до15 минут, суммарная.площадь воздействияше более; 50; см?. На курс — 10 процедур;, проводимых через день или ежедневно; Для? проведения процедур: Лонгидазу 3000 ME разводить, в; 5 мл дистиллированной, воды и нанести на.область,воздействия.