Фотодинамическая терапия вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки

Трушина, Ольга Ивановна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Фотодинамическая терапия вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Трушина, Ольга Ивановна Москва 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.12

Автореферат диссертации по медицине на тему Фотодинамическая терапия вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки

На правах рукописи

ТРУШИНА Ольга Ивановна

ФОТО ДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВИРУС-АССОЦИИРОВАННОГО ПРЕДРАКА И НАЧАЛЬНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

14.01.12 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

з ' ІІАІІ 26¡2

Москва-2012

005045119

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов)

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Новикова Елена Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Соколов Виктор Викторович

Официальные оппоненты:

Максимов Сергей Янович, доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Мишдравсоцразвития России, руководитель отделения онхогинекологии

Крикунова Людмила Ивановна, доктор медицинских наук, профессор ФГБУ МРНЦ Минздрав со цразвития России,

заведующая отделением лучевых и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний

Странадко Евгений Филиппович, Акад. JIAH РФ, профессор ФГБУ ГНЦ Лазерной медицины ФМБА Российской Федерации, руководитель отделения лазерной онкологии и фотодинамической терапии клинического отдела

Ведущее учреждение - ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. ПИРОГОВА Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится 19 июня 2012 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России по адрес}': 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « 17 » мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук

Завалишина Лариса Эдуардовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акту альность проблемы

Проблема лечения рака шейки матки (РШМ) в течение многих десятилетий продолжает оставаться в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных онкологов, т.к. выбор эффективного метода лечения заболеваний этой локализации был и остается одним из актуальных вопросов. Это подтверждает и тот факт, что в России последние годы характеризуются ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки (Чиссов В.И., Старинский, 2011; Аксель Е.М.,2012). При этом в старших возрастных группах наблюдается некоторая стабилизация уровня заболеваемости РШМ, тогда как число заболевших женщин в возрасте от 20 до 40 лет увеличивается. Неуклонный рост числа женщин со злокачественными новообразованиями шейки матки и тенденция к омоложению болезни, несомненно, свидетельствуют об актуальности поиска, разработки и внедрения новых подходов к профилактике и лечению РШМ. В успешной реализации этих задач важная роль отводится этиологическому фактору цервикального канцерогенеза - вирусу папилломы человека (ВПЧ), ДНК которого обнаруживается в 99,7% случаев РШМ (Zur Hausen Н., 1996; Boyle P., 2000; Waggoner S„ 2009).

Начальными этапами развития РШМ являются диспластические изменения, расцениваемые целым рядом зарубежных и отечественных авторов как ВПЧ-ассоциированные заболевания: при дисплазии I ст. ВПЧ определяется в 25% случаев, дисплазии II ст. - 80%, дисплазии III и er in situ - 88% (Мелехова Н.Ю., 2005; Syrjanen К., 2003; Waggoner S., 2007; Saslov D.,2010). Эти данные с большей убедительностью показывают первостепенное значение эффективного патогенетического лечения ВПЧ-ассоциированных ранних поражений шейки матки, что предотвратит развитие злокачественных новообразований и прогрессирование опухолевого процесса до инвазивного РШМ.

Предлагаемые методы лечения предрака и неинвазивного РШМ (хирургические и физические) снижают риск развития рецидивов заболевания, однако, он остается высоким в силу направленного воздействия только на клинически видимые поражения без затрагивания мультифокальных очагов со скрытой латентной или субклинической формой папилломавирусной инфекции (ПВИ) в местах первичных поражений, в зоне некроза и в слизистых, прилежащих к краю резекции. Экспрессия персистирующей ДНК ВПЧ и реактивация вирусного генома обуславливают достаточно высокий риск развития в короткий срок после удаления первичного патологического очага рецидива

дисплазии, прогрессирования опухолевого процесса в преинвазивный пни со временем -микроинвазивный рак (от 15 до 70%) (Мелехова Н.Ю., 2005; Fridmann S., 2006; Sasieni P. D., 2010).

Изучение эпидемиологических особенностей ВПЧ-инфекции на территории каждой страны и отдельных ее регионов приобретает особую важность в связи с формированием панели доминантных вирусов, ответственных за развитие РШМ. В России, несмотря на очевидную медико-социальную значимость этой проблемы, проводились лишь единичные нескоординированные исследования по распространенности ПВИ и ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки (Коломиец Л.А., 2002; Кулаков В.И., 2007; Евстигнеева Л.А., 2007; Сухих Г.Т.,2012). Результаты доминирования тех или иных типов ВПЧ будут определяющими для оценки целесообразности использования вакцинации на популяционном уровне.

Таким образом, доказанная этиологическая роль онкотропных типов ВПЧ в цервикальном канцерогенезе, увеличение числа заболевших женщин и омоложение болезни, ВПЧ-ассоциированный характер дисплазий, преобладание скрытых форм ПВИ, способность персистирующей инфекции индуцировать развитие рецидивов заболевания после первичного лечения свидетельствуют о назревшей необходимости активного поиска и внедрения новых патогенетически обоснованных методов лечения вирус-ассоциированной патологии шейки матки, направленных на опухолевый процесс и ДНК ВПЧ.

Поиск и решение этих задач стал возможным вследствие большего применения в клинической онкологии новых достижений в области химии, биологии и квантовой физики. Среди них особое место занимает фотодинамическая терапия (ФДТ), основанная на способности ряда лекарственных препаратов - фотосенсибилизаторов (ФС) накапливаться в опухолевой ткани и при взаимодействии с излучением света определенной

длины волны инициировать за счет серии фотофизических процессов повреждение и/или разрушение структур опухоли (Dougherty T.J., 1998; Chen Q.,2002; Luksiene Z. 2003; Huang Z.A., 2005). Основными мишенями ФДТ являются опухолевые клетки, микрососудистая сеть опухоли и окружающей стромы, а также инфильтрирующие опухоль клеточные элементы иммунной системы организма (Fingar V.H., 2006; Morgan J.,2009; Oleinick N.L.,2010).

Возможности этого метода в лечении цервикальной онкопатологии стали исследоваться с 90-х годов прошлого столетия, когда стали проводиться попытки оптимизации режимов фотодинамического воздействия с фотофрином (Ichimura Н., 2003; Yamaguchi S., 2005), гексиловым эфиром аминолевулиновой кислоты (HAL) (Soergel P., 2008; Andikyan V.,2009), фотогемом (Jeong С., 2005), фотолон (Сырчикова Е.А., 2008), 5-AJ1K (Wierrari F.,1999), фотодитазином (Рехвиашвили С., 2005) у больных с дисплазией 1-П-Шст. и cr in situ. Наилучшие результаты лечения для каждого из ФС были зарегистрированы при минимальной дисплазии (45-96%), тогда как с прогрессированием степени интраэпителиальных изменений до дисплазии II и III ст., cr in situ эффективность лечения снижалась (43-78%).

Учитывая широкое применение отечественных ФС при целом ряде злокачественных новообразований, перед онкогинекологами стоят задачи разработки методологических режимов ФДТ с учетом локализации и распространенности цервикальной онкопатологии, ее ассоциации с ВПЧ, что явно расширит возможности органосохраняющего лечения.

Таким образом, анализируя представленные данные литературы, можно утверждать, что в мире до настоящего времени нет четких рекомендаций в отношении терапии ВПЧ-ассоциированной предопухолевой и начальной опухолевой патологии шейки матки. Методы лечения цервикальной онкопатологии снижают риск возникновения РШМ, однако он остается высоким ввиду продолжающейся персистенции вирусного генома. В связи с чем, поиск новых путей эффективных методов лечения вирус-ассоциированных изменений в шейке матки на начальных этапах цервикального канцерогенеза с одновременным противоопухолевым и «точечным» противовирусным воздействием, является актуальным. Сохранение важнейшего фактора репродуктивного здоровья женского организма - структурно-функциональных характеристик шейки матки, является одним из основных направлений в решении вопросов профилактики РШМ и его лечения.

Для окончательного вывода о перспективности ФДТ в качестве самостоятельного метода лечения вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ, необходимо на

большем клиническом материале продолжить поиск и разработку научно-обоснованных методологических подходов, создающих предпосылки для увеличения возможностей и эффективности ФДТ.

Цель исследования

Улучшение результатов органосохраняющего лечения вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ путем разработки и внедрения научно-обоснованных методологических подходов к ФДТ с отечественными ФС, анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:

1) Разработать научно-обоснованную методику ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ с использованием отечественных ФС различных фармгрупп (фотогем, фотосенс, аласенс).

2) Изучить противоопухолевую и противовирусную эффективность ФДТ. в зависимости от степени выраженности и локализации морфологических изменений в шейке матки.

3) Изучить этиологическую структуру цервикальной ПВИ и частоту встречаемости высокоонкогенных типов ВПЧ у больных с вирус-ассоциированным предраком и начальным РШМ, возрастные особенности инфицированных женщин.

4) Изучить противовирусную эффективность ФДТ культи шейки матки.

5) Определить частоту и сроки развития рецидивов заболевания.

6) Оценить вирусную нагрузку в качестве самостоятельного диагностического критерия активности вирусного генома в стимуляции пролиферации эпителия и маркера эффективности противовирусной терапии.

7) Оценить анатомо-функциональную целостность шейки матки и репродуктивную функцию у женщин после ФДТ.

8) Разработать практические рекомендации по освоению и использованию метода ФДТ в лечении вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые в Российской Федерации представлены методологические разработки ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ с отечественными ФС различных классов (фотогем, фотосенс, аласенс), что позволяет достичь выраженной противоопухолевой и противовирусной эффективности лечения.

Представлено научное обоснование необходимости помимо разрушения очагов предрака и начального РШМ воздействовать и на ДНК ВПЧ, что ведет к снижению риска развития рецидивов заболевания по сравнению с альтернативными методами лечения вирус-ассоциированной патологии шейки матки.

Сформулированы критерии отбора пациенток для выполнения ФДТ шейки матки и культи шейки матки, которые могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике, а также при разработке новых научных протоколов.

Разработан детализированный подход к выбору режимов лазерного воздействия и световой дозы в зависимости от выраженности и локализации вирус-ассоциированных патологических изменений в цервикальном эпителии.

Предложена форма информированного согласия для пациенток, которым планируется ФДТ шейки матки. Этот документ может быть использован в практическом здравоохранении, а также в научно-исследовательских учреждениях в неизмененном или адаптированном виде с необходимыми поправками.

Проведен сравнительный анализ эффективности ФДТ предопухолевой и начальной опухолевой патологии шейки матки с различными группами ФС по клиническому материалу одной клиники, что существенно дополняет и подтверждает уже известные ранее данные, выявляет новые закономерности и повышает научную и практическую значимость результатов.

Представлен диагностический алгоритм обследования пациенток, который может быть использован в качестве критерия оценки эффективности ФДТ шейки матки и культа шейки матки для своевременного выявления возможных рецидивов, что обеспечит на практике высокие результаты общей выживаемости. Данный алгоритм соответствует возможностям онкологических клиник в РФ и может применяться на практике без дополнительного переоснащения цитологических и патоморфологических отделений.

Противовирусная эффективность ФДТ подтверждена несколькими методами качественной и количественной детекции ДНК ВПЧ (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени, Hybrid Capture II, конкурентная ПЦР). Использование вирусной нагрузки предложено в качестве диагностического критерия при контролировании эффективности противовирусной терапии.

ФДТ шейки матки с отечественными ФС предлагается как метод профилактики прогрессирования вирус-ассоциированных цервикальных дисплазий до преинвазивного и инвазивного РШМ, что позволяет рассматривать его в качестве вторичной профилактики развития злокачественных новообразований.

Выявлена частота наиболее распространенных высокоонкогенных генотипов ДНК ВПЧ при предраке и начальном РШМ, показана целесообразность не только генотипирования ДНК ВПЧ, но и определение вирусной нагрузки количественными методами детекции ВПЧ.

Предложено применение нового критерия для оценки непосредственных результатов ФДТ как органосберегающего метода - показатель сохранения анатомо-функциональной целостности шейки матки, являющийся одним из важных факторов в реализации репродуктивной функции у женщин.

Впервые прослежены не только результаты лечения вирус-ассоциированной предопухолевой и начальной опухолевой патологии, но и осуществлен последующий мониторинг за репродуктивной функцией излеченных методом ФДТ пациенток.

Практическая значимость

Результаты исследования, показавшие высокую противоопухолевую и противовирусную эффективность ФДТ с отечественными ФС, доступность методики и источников светового излучения, приемлемая цена ФС открывают широкие перспективы для практического применения метода в лечении вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ.

Метод ФДТ может освоить онкогинеколог при наличии соответствующей теоретической подготовки по органосохраняющему лечению предрака и начального РШМ.

Разработанная и апробированная форма информированного согласия может быть рекомендована к использованию в клинической практике, а также при разработке новых научных протоколов в неизмененном или адаптированном виде с необходимыми поправками.

Методика ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ, заключающаяся в облучении цервикального канала на всем его протяжении и всей влагалищной поверхности шейки матки, может быть рекомендована к использованию в онкогинекологических учреждениях.

Выявление наиболее распространенных типов ВПЧ немаловажно при планировании проведения профилактической вакцинации на территории определенного региона.

Определение вирусной нагрузки дает понятие активности вирусного генома в протекающем опухолевом процессе и рекомендовано в качестве диагностического параметра при оценке эффективности противовирусного лечения.

Сохранение анатомо-функциональной целостности шейки матки позволяет женщине самостоятельно забеременеть и родить детей естественным путем. Во время

беременности не требуется специального ведения, что крайне важно для акушер-гинекологов.

Возможность ФДТ оказывать наряду с противоопухолевым воздействием и противовирусный, является профилактикой осложненного течения беременности и развития у детей вирус-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей. Такой эффект лечения ведет не только к оздоровлению населения, но, и улучшению показателей детского здоровья, что является одной из основных государственных программ в области здравоохранения.

Таким образом, фрагменты диссертационной работы могут быть использованы в качестве практических рекомендаций, справочного и учебного материала для освоения и клинического применения метода ФДТ вирус-ассоцииированного предрака и начального РШМ в специализированных онкологических отделениях, при планировании других исследований по данной тематике, а также при обучении курсантов на кафедрах постдипломного образования медицинских вузов страны.

Положения, выносимые на защиту

1) ФДГ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ является наиболее щадящим из всех органосохраняющих методов. Он сопоставим по онкологической эффективности с традиционным лечением, но в отличие от последнего воздействует и на этиологический фактор цервикального канцерогенеза - ВПЧ.

2) Противоопухолевый эффект ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ достигается методикой облучения цервикального канала и дистанционного полипозиционного воздействия на влагалищную порцию шейки матки с правильно подобранными дозами препаратов и светового излучения. Это ведет к селективному разрушению патологических очагов с минимальным повреждением окружающих и подлежащих тканей и отсутствию рубцовых изменений, что крайне важно для женщин репродуктивного возраста.

3) Противовирусный эффект ФДГ достигается за счет деструктивного воздействия на персистирующую форму ВПЧ не только в клинически видимых вирус-ассоциированных изменениях в цервикальном эпителии, но и в мультифокальных очагах поражения со скрытой и субклинической формами ПВИ.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на Научно-практической конференции онкологов России «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического

рака» (Москва, 2004), XI Российском онкологическом конгрессе (Москва 2007), III Научно-практической конференции врачей онкологов Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (Москва, 2008), EPPM-ll-st confererence of the European Platform for Photodynamic medicine (Dubrovnik, Croatia. 2008), 1-й Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009), The 2th Conference of The European Platform for Photodynamic Medicine (Wroclaw, Poland, 2009), IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2011).

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МНИОИ им. П.А. Герцена, а также используются в работе отделения гинекологии онкодиспансера №1 г.Москвы, 62 клинической больницы г. Москвы, отделения гинекологии Томского Научно-исследовательского онкологического института, отделения гинекологии Нижегородского областного онкологического диспансера, Минского научно-исследовательского онкологического института. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии ФППО ММА им. П.А. Сеченова.

Публикации

По результатам исследований опубликовано 53 научных работ, среди них 10 статей в центральной печати в журналах, рецензируемых ВАК, 2 статьи в зарубежных журналах, 1 глава в книге, 1 глава в монографии. Основные положения работы защищены 3 патентами на изобретение.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 245 страницах машинописного текста, иллюстрированы 27 таблицами и 47 рисунками. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 424 источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В отделении онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена новый вариант органосохраняющего лечения вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ -ФДТ с использованием отечественных ФС (фотогем, фотосенс и аласенс) выполняется с 2002 года в рамках клинических протоколов и проспективных научных исследований.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 230 больных предраком и начальным РШМ. Диагностические мероприятия по определению характера цервнкальной патологии проводили по двум направлениям: гистологическая оценка степени тяжести цервикальных изменений и идентификация высокоонкогенных генотипов ВПЧ - этиологического фактора развития РШМ. В первую группу вошли 25 женщин с дисплазией II ст., во вторую группу 120 пациенток с дисплазией III ст., в третью группу - 50 больных сг in situ и в четвертую группу - 35 больных после органосохраняющего лечения в объеме высокой конусовидной ампутации шейки матки, выполненной по поводу Сг in situ (п=14) и РШМ 1А1ст. (п=21). Общее количество инфицированных высокоонкогенными генотипами ВПЧ женщин составило 204 (88,6%): в первой и четвертой группах папилломавирусы идентифицированы во всех клинических наблюдениях (100%), во второй и третьей группах - в 85,8% и 92%, соответственно. ФДТ шейки матки выполнена пациенткам с дисплазией II ст., дисплазией III ст. и сг in situ, культи шейки матки - ВПЧ-инфицированным больным четвертой группы во втором этапе комбинированного лечения (рис.1).

Рис.1. Разделение пациенток, включенных в исследование, на группы.

При отборе пациенток для выполнения ФДТ шейки матки были приняты следующие критерии включения в исследование:

1) возраст пациенток старше 18 лет;

2) морфологическая верификация дисплазии II ст, дисплазии III ст и Cr in situ;

3) гистологический вариант - плоскоклеточный рак, G I

4) сохраненная функция печени и почек;

При отборе пациенток для выполнения ФДТ культи шейки матки были приняты следующие критерии включения в исследование:

1) возраст пациенток старше 18 лет;

2) морфологическая верификация Cr in situ, РШМ 1А1 ст. в удаленном конусе шейки матки;

3) гистологический вариант - плоскоклеточный рак, G I;

4) молекулярно-биологическая и морфологическая идентификация ДНК ВПЧ:

5) сохраненная функция печени и почек.

Возраст пациенток на момент лечения варьировал от 22 до 67 лет, медиана составила 33 года, среднее 34,2±4,2 лет, при этом 88% пациенток были репродуктивного возраста (рис.2).

Рис. 2. Возраст пациенток.

30-1--

25--rjjjj-

20- j|-

15-..........

10-..........-О-

5-. ...........

0 |пп ШІ1І11ІІІІ1І1М А д , д п п п, і.............Im

:0 ¡] » К Я 50 Ц Н it і! М и U И Н Я 52 1« 5* 58 SO 62 6» « 6S ТО

88% репродуктивного возраста

До ФДТ у всех пациенток применялись стандартные методы обследования при патологии шейки матки: сбор анамнеза, гинекологический осмотр, цитологическое, кольпоскопическое исследования.

Цервикогистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание матки, биопсия или конизация шейки матки выполнены больным, обратившимся в МНИОИ без предварительного обследования и гистологической верификации диагноза (п=202). В случаях обследования шейки матки в других медицинских учреждениях, стекла

ill ,, [111 Ці ПИ 1 П П П (1

20 22 2* 26 iS SO 52 И JS И « I! « « И І0 42 і* it І8 60 62 6* 66 6в ГО

88% репродуктивного возраста

гистологических препаратов шейки матки были пересмотрены в отделении патоморфологии МНИОИ им. П.А.Герцена (п=28).

Идентификацию и дифференциацию ДНК ВПЧ выполняли качественными и количественными молекулярно-биологическими методами. Качественный метод (ПЦР) позволил выделить вирус-позитивных и вирус-отрицательных женщин, количественный (ПЦР в реальном времени, Hybrid Capture II, конкурентная ПЦР) - оценить вирусную нагрузку, т.е. активность вирусного генома в стимуляции пролиферации эпителия. Материалом для исследования являлся соскоб клеток из цервикального канала и влагалищной порции шейки матки, из прилежащих и окружающих слизистых, в которых также может персистировать ДНК ВПЧ.

ПЦР проводили в Центре Молекулярной Диагностики ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора с типоспецифическими и видоспецифическими праймерами (п=230), полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (PCR RT) в Центре Молекулярной Диагностики ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора с использованием тест-системы «АмплиСенс ВПЧ ВКР Скрининг» (п=54), Hybrid Capture II (Дайджен-тест) - в ООО «Независимая лаборатория Инвитро» (п=90), конкурентная ПЦР - в Центре Молекулярной Диагностики ФГУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора с использованием наборов реагентов GenePak ТМ Quantitative PCR test (n=90).

С целью идентификации ДНК ВПЧ 16-го и 18-го типов в биопсийном материале шейки матки в отделении патоморфологии МНИОИ им. П.А. Герцена проводили хромогенную in situ гибридизацию (CISH) (п=46) с использованием коммерческого набора для CISH "PanPath Rembrandt", Нидерланды.

Эхографическую оценка стр>тстуры, размеров и объема шейки матки выполняли на аппарате 'Logiq-500', general Electrix, США с конвексным датчиком в диапазоне 2,0-5,0 МГц и линейным датчиком 7,5 МГц (п= 230).

Критериями терапевтической и противоопухолевой эффективности ФДТ шейки матки явились результаты гистологического исследования соскобов из цервикального канала и биоптатов шейки матки, а также C1SH, выполненные через 1 год после лечения: терапевтическое излечение - отсутствие умеренных диспластических изменений; полная регрессия - отсутствие тяжелых диспластических и начальных опухолевых изменений; частичная регрессия - снижение степени тяжести дисплазии и начальных опухолевых изменений до тяжелой и умеренной дисплазии; стабилизация процесса - наличие гистологических изменений, соответствующих исходным данным; прегрессирование прогресса - увеличение степени тяжести диспластических изменений и

распространенности начального опухолевого процесса по сравнению с исходными данными.

Противовирусная эффективность ФДТ оценена у всех пациенток через 3,6 и 12 мес. после лечения методами ПЦР, ПЦР RT, Hybrid Capture II (Digen-тест), конкурентной ПЦР и через 12 мес. у части больных - C1SH: полный эффект - полная эрадикация ДНК ВПЧ, отсутствие вирусной нагрузки; частичный эффект - частичная эрадикация ДНК ВПЧ, снижение вирусной нагрузки до пороговых значений; без эффекта - отсутствие эрадикации всех типов ДНК ВПЧ и снижения вирусной нагрузки.

Статистический анализ результатов исследования выполняли с использованием пакета программ Microsoft Office и программы Statistica 9.0. Применяли методы визуального анализа, методы сравнения групп наблюдений (критерий Манна-Уитни), анализ таблиц сопряженности (критерий хиквадрат, поправка Йетса), построение графиков Каплана-Мейера.

Методика ФДТ шейки матки

При разработке методологических аспектов ФДТ шейки матки преследовали цель достигнуть не только противоопухолевый, но и противовирусный эффект лечения за счет оптимизации режимов облучения с отечественными ФС - фотогем и фотосенс (доза препарата и света, пути подведения световой энергии, время экспозиции).

Фотогем - первый отечественный ФС, относящийся к классу производных гематопорфнрина. Препарат обладает высокой селективностью накопления в опухолевых тканях, большой терапевтической широтой, низкой токсичностью, оказывает умеренное выраженное иммуностимулирующее действие. Противоопухолевый эффект лечения связан с повреждением эндотелия кровеносных сосудов при воздействии света с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотогема (630 нм), что ведет к нарушению кровоснабжения опухолевой ткани. Препарат зарегистрирован в РФ и разрешен для клинического применения и промышленного выпуска (регистрационное удостоверение № 99/47/3 от 10.02.1999). Доза фотогема составила 3,0 мг/кг. Препарат (в разведении 40 мл 0,9% раствором NaCl) однократно внутривенно вводили в условиях полузатемненного помещения за 48 ч до лечения (время экспозиции). В качестве источника светового излучения использовали диодный лазер «ЛФТ-630-01-БИОСПЕК», регистрационное удостоверение № 29/05020400/0616-00 от 27.07.2000 (Россия). Длина волны излучения составила 630 нм, плотность энергии - 150-200 Дж/см2, мощность энергии - 150-250 мВт/см 2.

Фотосенс относится к фотосенсибилизаторам второго поколения. Препарат является синтетическим порфирином и единственным в мире ФС из группы

фталоцианинов, который официально разрешен для применения в клинической онкологии. Противоопухолевый эффект лечения связан с повреждением эндотелия кровеносных сосудов при воздействии света с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенса (676 нм) с нарушением кровоснабжения опухолевой ткани. Препарат зарегистрирован в РФ и разрешен для клинического применения и промышленного выпуска (регистрационное удостоверение Р N 000199/02 от 04.03.2010. Доза фотосенса составила 0,3 мг/кг. Препарат (в разведении 0,9% раствором NaCl 1:4) однократно внутривенно вводили в условиях полузатемненного помещения за 24 ч до ФДТ (время экспозиции). В качестве источника светового излучения использовали диодный лазер «ЛФТ-675-ОІ-БИОСПЕК», регистрационное удостоверение № 29/05020400/0616-00 от 27.07.2000 (Россия). Длина волны излучения составила 670 нм, плотность энергии в клинических наблюдениях с умеренной дисплазией - 100 Дж/см2, тяжелой дисплазией и неинвазивным РШМ - 150 Дж/см2. Мощность излучения соответствовала 150-250 мВт/см2.

При разработке методики ФДТ дополнительно проведен анализ локализации цервикальных изменений в шейке матки у пациенток первой, второй и третьей клинических групп, который показал локализацию очагов умеренной и тяжелой дисплазий, cr in situ в экзоцервиксе, соответственно в 52%, 52,5% и 66% случаев, в эндоцервиксе - в 28%, 22,5%, 16%, экзо-эндоцервиксе - в 20%, 25%, 18%.

С учетом локализации предопухолевых и начальных опухолевых изменений в шейке матки и необходимости противовирусного воздействия на резервуар репликативно активных вирусов, разработана методика светового воздействия на шейку матки, которая заключалась в облучении цервикального канала на всем его протяжении и всей площади влагалищной порции шейки матки с захватом сводов влагалища. Такой подход к лечению шейки матки обеспечивает воздействие не только на видимый глазом патологический эпителий, но и клинически не определяемый, а также на латентные и субклинические формы ПВИ.

Сеанс лазерного облучения цервикального канала по всей его длине проводили с использованием гибкого кварцевого моноволоконного световода с цилиндрическим диффузором длиной 3 см, дающим матрицу света на 360%. Облучение влагалищной порции шейки матки осуществляли дистанционно с использованием световода с линзой диаметром 1-1,5 см, перпендикулярно подведенного к органу. Применена полипозиционная методика фотодинамического воздействия с диаметром светового пятна от 1 до 1,5 см, начиная с области маточного зева одним полем с последовательным

перемещением светового пятна вдоль всей поверхности шейки с перекрытием соседних полей на 0,3-0,4 см и захватом здоровых тканей на 0,3-0,5 см. (рис. 3).

Рнс. 3. Методика ФДТ шейки матки

цилиндрический диффузор I = 3 см

d= 1-1,5 см

- У

макролинза

Методика ФДТ культи шейки матки

При разработке методики ФДТ культи шейки матки преследовали цель достижения противовирусного эффекта лечения за счет оптимизации режимов облучения с отечественным препаратом аласенс (доза препарата и света, пути подведения световой энергии, время экспозиции).

Аласенс - действующее вещество 5-аминолевувленовая кислота, является индуктором синтеза эндогенного фото сенсибилизатора - протопорфирина IX. Механизм ФДТ основан на способности опухолевых клеток к повышенному накоплению фотоактивного протопорфирина IX в присутствии экзогенной 5-аминолевуленовой кислоты.

Доза препарата составила 0,1 мг/см2. Аласенс в виде 20% мази наносили аппликационно на культю шейки матки с захватом сводов влагалища за 6 ч до лечения (время экспозиции). В качестве источника светового излучения использовали диодный лазер «ЛФТ-630-01 -БИОСПЕК», регистрационное удостоверение № 29/05020400/0616-00 от 27.07.2000 (Россия). Длина волны излучения соответствовала 635 нм, плотность энергии - 150 Дж/см2, плотность мощности - 150-250 мВт/ см2.

При разработке методики ФДТ культи шейки матки учитывали необходимость облучения не только культи шейки матки, но и оставшейся части цервикального канала после высокой конусовидной ампутации шейки матки, а также сводов влагалища. Такой

подход обеспечивает воздействие на латентные и субклинические формы ПВИ, локализованные не только в крае резекции, но и во внешне неизмененных прилежащих и окружающих тканях.

ФДТ цервикального канала осуществляли гибким моноволоконным кварцевым световодом с цилиндрическим диффузором, дающим матрицу света на 360%, и длиной, соответствующей протяженности эндоцервикса (1 см). Фотодинамическое воздействие на влагалищную порцию культи шейки матки проводили дистанционно с использованием световода с линзой диаметром 1,5-2 см, перпендикулярно подведенной к органу. Использовали полипозиционную методику облучения, начиная с области маточного зева с последовательным перемещением светового пятна вдоль всей поверхности культи шейки матки с обязательным перекрыванием края каждого предыдущего светового пятна и широким захватом сводов влагалища (рис. 4).

Рис. 4. Методика ФДТ культи шейки матки

цилиндрический макролинза

диффузор d= 1,5-2 см

I = 1 см

Таким образом, методика ФДТ с отечественными фотосенсибилизаторами (фотогем, фотосенс, аласенс) в лечении вирус-ассоциированной онкопатологии шейки матки впервые разработана в МНИОИ им. П.А. Герцена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с января 2002г по декабрь 2010 года по результатам комплексного

обследования у 195 первичных пациенток с дисплазией II и III ст, cr in situ шейки матки было принято решение выполнить ФДТ шейки матки, у 35 больных начальным Р111М (Сг in situ и РШМ 1AI ст.) после органосохраняющего лечения в объеме высокой ножевой конизации шейки матки - ФДТ культи шейки матки. Выбор метода лечения основывался на соблюдении двух основных принципов: 1) обеспечение надежного излечения, в результате чего достигается предупреждение рецидивов заболевания и прогрессирование

патологического процесса; 2) применение органосохраняющих и щадящих методов лечения у женщин молодого возраста с целью сохранения менструальной и репродуктивной функций, что позволит в будущем иметь беременность.

ФДТ шейки матки с фотогемом (3,0 мг/кг) провели 60 пациенткам с дисплазией III ст. и 18 больным сг in situ. Средний возраст женщин составил 35,1± 3,3 г. Лечение проводили на 6-8 день менструального цикла. Клинические исследования выполняли с января 2002 г по декабрь 2004г.

ФДТ шейки матки с фотосенсом (0,3 мг/кг) осуществили 25 женщинам с дисплазией II ст., 60 пациенткам с дисплазией III ст. и 32 больным cr in situ. При введении в клиническое исследование пациенток с дисплазии II ст. преследовали цель разработать методику ФДТ на начальных этапах развития диспластических изменений, индуцированных ВПЧ. Средний возраст женщин составил 34,9± 3,7 г. Лечение проводили на 6-8 день менструального цикла. Клинические исследования выполняли с января 2005г по декабрь 2010г.

ФДТ культи шейки матки выполнили во втором этапе лечения после высокой ножевой ампутации шейки матки 14 пациенткам с cr in situ и 24 больным РШМ IA1 ст. Средний возраст женщин составил 35,6±3,7 г. Идентификацию и типирование ДНК ВПЧ осуществляли перед хирургическим лечением и через 3-4 нед. после полной эпителизации в зоне оперативного лечения. При этом диагностический соскоб на вирусологическое исследование брали не только из цервикального канала и зоны резекции, но и из прилежащих к ней слизистых и окружающих тканях. Обнаружение в цервикальном соскобе ДНК ВПЧ являлось показанием к ФДТ культи шейки матки с препаратом аласенс. Интервал времени между двумя этапами лечения составлял 4-5 нед. Клинические исследования проводили с января 2007г по декабрь 20 Юг (рис. 5).

Рис. 5. ФДТ с отечественными ФС в группах наблюдений.

После ФДТ шейки матки с препаратами фотогем и фотосенс реакцию цервикального эпителия в зоне облучения регистрировали уже к концу сеанса лечения (рис.6) в ви-

Б - 1- расширение границ некротических изменений;2- увеличение плотности струпа в области наружного маточного зева; 3- отек тканей.

Рис.6. Этапы эпителизации в зоне ФДТ шейки матки: А -1-3-сутки, Б - 4-7 сутки, В - 8-12 сутки, Г- 13-15 сутки, Д- 30-35 сутки.

— 1 - расширение границ некротического струпа Г - 1- очищение зоны светового воздействия от 2-отек тканей. некроза; 2- краевая эпителизация.

Д — 1- полная эпителизация в зоне облучения; 2- покровный эпителий без атипических изменений; 3 - визуально определяемая зона переходного эпителия.

1- формирование некротического струпа вокруг наружного маточного зева;2- перифокальный стаз сосудов;3- внутрислизистые кровоизлияния; 4- отек тканей.

де гиперемии слизистой, перифокального стаза сосудов и внутрислизистых кровоизлияний. На протяжении первых 3-х суток на фоне обильной экссудации в области наружного маточного зева формировался некротический струп (рис.бА), постепенно распространяющийся на всю область облучения (рис.бБ). К 8-12 суткам плотность некротического струпа значительно увеличивалась (рис.бВ). Очищение зоны светового воздействия от некроза с краевой эпителизацией наступала к 13-15 суткам (рис.6 Г). Процесс эпителизации шейки матки завершался к 30-35 суткам, отмечен хороший функциональный и косметический эффект, рубцовые изменения отсутствовали (рис.бД).

Введение фотогема и фотосенса ни в одном случае не вызывало побочных реакцией и переносимость фармпрепаратов была удовлетворительной. Во время сеанса лечения с фотосенсом имели место болевые реакции внизу живота и в зоне облучения, что требовало проведения премедикации наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. В целях профилактики фотодерматоза больным при использовании фотогема рекомендовали соблюдение светового режима в течение 1-1,5 мес., фотосенса -1,5-2-х мес.: ношение солнцезащитных очков и ограничение пребывания на солнце в дневное время (особенно в солнечную погоду), использование солнцезащитных мазей, прием антиоксидантных препаратов. Кожная фототоксичность имела место у 25,4% женщин после введения фотогема и у 46,4% пациенток - фотосенса.

После ФДТ культи шейки матки реакция цервикального эпителия в зоне фотодинамического воздействия представляла собой незначительный отек и легкую гиперемию тканей (рис.7) с развитием на 2-3 сутки пленчатого некроза (рис.7А). Процессы эпителизации завершались к 13-15 дню лечения (рис.7Б).

Рис. 7. Этапы эпителизации в зоне ФДТ культи шейки матки: А- 2 сутки; Б -15

сутки.

А -1 - пленчатый некроз;

2- субэпителиальные кровоизлияния;

3- отек тканей.

Б-1- полная эпителизация в зоне облучения; 2- маточный зев.

Локальное введение аласенса ни в одном клиническом наблюдении не вызывало побочных и местных аллергических реакций, переносимость фармпрепарата была удовлетворительной. Сеанс ФДТ был безболезненным. В целях профилактики фотодерматоза женщинам рекомендовали соблюдение светового режима в течение 48 ч. Кожную фототоксичность не наблюдали ни в одном клиническом случае.

Все пациентки (п =230) после лечения оставались под наблюдением, сроки которого варьировали от одного года до 8 лет, медиана составила 4,9 лет.

Оценка эффективности ФДТ дисплазии II ст. шейки матки (п =25).

Анализ непосредственных результатов ФДТ дисплазии II ст. шейки матки с фотосенсом в дозе 0,3 мг/кг с использованием дозы световой энергии 100 Дж/см2 и времени экспозиции 24 ч показал излечение во всех клинических наблюдениях независимо от локализации диспластических изменений в экзо-, эндо - и экзо-эндоцервиксе, что является результатом разработанной методики облучения шейки матки с параметрами, достаточными для достижения полного терапевтического излечения (рис. 8).

Фотосенс

Дисплазия II ст п=25

(1-я группа) +

ФДТ

Излечение п=25(

5^100%)

Рис.8. Эффективность ФДТ с фотосенсом в лечении дисплазии II ст. шейки матки

Оценка противоопухолевой эффективности ФДТ у больных с дисплазией III ст шейки матки (п =120).

В группе женщин с дисплазией III ст. шейки матки, у которых ФДТ выполнена с фотогемом (3,0 мг/кг) и фотосенсом (0,3 мг/кг) при использовании дозы световой энергии 150 Дж/см2, полная регрессия предрака достигнута в 92,5% наблюдений, частичная регрессия до умеренной дисплазии - в 2,5%, стабилизация - в 3,3% и прогрессирование процесса до интраэпителиального рака - в минимальном проценте случаев (1,6%). Отмечена высокая противоопухолевая эффективность при поражении экзоцервикса

(96,8%), экзо-эндоцервикса (90%) и несколько ниже - эндоцервикса (85,1%). Единичные наблюдения с частичной регрессией (п=3), стабилизацией (п=4) и прогрессированием процесса (п=2) имели место в случаях поражения эндоцервикса (рис. 9).

Рис. 9. Противоопухолевая эффективность ФДТ с фотогемом и фотосенсом в лечении дисплазии III ст. шейки матки

Полная регрессия

111(92,5%) ♦

>4ч

61(96,8%) 6(90%)

23(85,1%)

Частичная регрессия

3 (2,5%) +

1(1,5%)

Фотосенс +

Фотогем

Дисплазия EII ст п=120

(2-я группа) +

2(6,6%)

Стабилизация 4 (3,3%)

0(0%) 0(0%) 2 (7,4%)

Прогрессирование

2 (1,6%) ♦

__ 0(0%) 0(0%) 2(7,4%)

0(0%)

С целью оценки противоопухолевой эффективности каждого из фармпрепаратов выполнен статистический анализ результатов лечения. При использовании фотогема (3,0 мг/кг) и дозы света I50 Дж/см2 полная регрессия предопухолевых изменений достигнута у 90% женщин, частичная регрессия до умеренной дисплазии - у 3,3%, стабилизация и прогрессирование процесса до cr in situ - у 5% и 1.7% больных, соответственно. Наиболее высокий результат противоопухолевой эффективности ФДТ зарегистрирован при локализации выраженных диспластических изменений в экзоцервиксе (92%), экзо-эндоцервиксе (91,4%) и несколько ниже - эндоцервиксе (83,4%).

В группе женщин с дисплазией III ст. шейки матки, у которых ФДТ выполнена с фотосенсом (доза препарата 0,3мг/кг, доза световой энергии 150 Дж/см2), полная регрессия предрака достигнута в 95,2% наблюдений, частичная регрессия до умеренной дисплазии, стабилизация и прогрессирование процесса до интраэпителиального рака -в минимальном проценте случаев (по 1,6%). Наиболее высокие результаты противоопухолевой эффективности лечения зарегистрированы при поражении экзоцервикса (100%), и несколько ниже - эндоцервикса (86,6%) и экзо-эндоцервикса (85,7%).

Сравнительный анализ результатов ФДТ дисплазии III ст. шейки матки с использованием двух отечественных препаратов, относящихся к различным фармгруппам,

показал высокую эффективность лечения как с фотосенсом, так и фотогемом независимо от локализации предраковых изменений в шейке матки, различия между подгруппами статистически недостоверны (р>0,05) (рис. 10).

Рис. 10. Сравнительный анализ противоопухолевой эффективности ФДТ с фотосенсом и фотогемом в лечении дисплазии III ст шейки матки

■ фотосенс □ фотогем

ст.

Таким образом, ФДТ с отечественными препаратами фотосенс и фотогем является эффективным методом лечения дисплазии III ст. шейки матки, сопоставимый с традиционным (хирургические и физические методы), и может быть рекомендован в качестве альтернативного метода лечения предопухолевых изменений в цервикальном эпителии с сохранением анатомической и функциональной целостности органа, что немаловажно у женщин репродуктивного возраста. Результаты длительного мониторинга больных свидетельствуют об оптимальной методике ФДТ шейки матки, выбранных режимов облучения и световой дозы. Эффективность лечения не зависит от локализации предопухолевых изменений в шейке матки. Более высокие показатели излечения при использовании фотосенса по сравнению с фотогемом могут быть объяснены как статистической погрешностью, так и различными физическими свойствами этих препаратов. Случаи неэффективности лечения, скорее всего, связаны с недооценкой тяжести процесса в цервикальном канале и, соответственно, неадекватным выбором методики и режимов ФДТ.

Оценка противоопухолевой эффективности ФДТ у больных cr in situ шейки матки (л =50).

В группе женщин с cr in situ шейки матки, у которых ФДТ выполнена с фотогемом (3,0 мг/кг) и фотосенсом (0,3 мг/кг) и применены световые дозы 200 Дж/см2 и 150 Дж/см2, соответственно, полная регрессия достигнута у 80.7% женщин, частичная

регрессия до тяжелой дисплазии - у 6%, стабилизация - у 8% и прогрессирование процесса до микроинвазивного рака (РШМ 1А1ст) - у 6%. При локализации начальных опухолевых изменений в экзоцервиксе отмечен наиболее высокий процент полной регрессии по сравнению с общим показателем. 93,9% против 80,7%. Такое несоответствие численных значений связано с более низким процентом регрессии cr in situ в экзо-эндоцервиксе и эндоцервиксе, соответственно в 66,6% и 62,5% случаев. Единичные случаи стабилизации и прогрессирования процесса диагностированы преимущественно в эндоцервиксе (рис. 11).

Рис.11. Противоопухолевая эффективность ФДТ с фотогемом и фотосенсом в лечении

cr in situ шейки матки

Полная регрессия 42 (80,7%)

31(93,9%)

6(66,6%)

5(62,5%)

Частичная регрессия

3(6%) ♦

2(2,5%) 1(11,10%)

0(0%)

Фотосенс +

Фотогем Cr in situ n=50

(3-я группа) *

8 I

ФДТ

Стабилизация 3 (6%)

0(0%)

1(11,1%)

2(25%)

Прогрессия

2 (4%) ♦

0(0%) 2(22,2%) 0(0%)

Анализ противоопухолевой эффективности ФДТ с фотогемом показал полную регрессию преинвазивного рака в 77% клинических наблюдений, частичную регрессию до дисплазии тяжелой степени - в 5,6%, стабилизацию и прогрессирование процесса до микроинвазивного РШМ - в 11,2% и 5,6% случаев, соответственно. Наиболее высокий процент полной регрессии зафиксирован в наблюдениях с поражением экзоцервикса (90,9%), значительно ниже - экзо-эндоцервикса (75%) и эндоцервикса (33,3%). В единственном случае с частичной регрессией опухолевые изменения были локализованы в экзоцервиксе (9,1%), тогда как во всех наблюдениях со стабилизацией и прогрессированием процесса — эндоцервиксе.

В группе больных, у которых ФДТ cr in situ в шейке матки выполнена с фотосенсом, полная регрессия начальных опухолевых изменений достигнута в 87,5% случаев, частичная регрессия зарегистрирована в 2,6% наблюдений, стабилизация и

прогрессирование процесса установлены в одинаковом проценте случаев - 3,1%. Наиболее чаще полной регрессии поддавались изменения в экзоцервиксе (95,4%), тогда как аналогичный эффект лечения при поражении эндоцервикса установлен в 80% случаев и экзо-эндоцервикса - в 60,4%. Случаи частичной регрессии, стабилизации и прогрессирования процесса были единичными, при этом поражение эндоцервикса имело место более чем в 2/3 из них.

Таким образом, ФДТ является «минимальным вариантом» органосохраняющего лечения и позволяет воздействовать на видимые и невидимые очаги начальной опухолевой патологии шейки матки. Если рассматривать эффективность ФДТ в зависимости от расположения cr in sito в шейке матки, то наиболее высокий процент излечения зарегистрирован при поражении злокачественным процессом экзоцервикса (90,9%), тогда как локализация начальных опухолевых изменений в цервикальном канале снижает общий показатель противоопухолевой эффективности лечения. Однако, для статистически достоверного подтверждения этого вывода необходимо дальнейшее накопление данных.

Сравнительный анализ результатов ФДТ сг in situ шейки матки с использованием двух отечественных препаратов показал более высокую эффективность лечения с фотосенсом по сравнению с фотогемом. Однако, несмотря на повышение цифр доз светового воздействия, полный клинический эффект при применении фотогема был зарегистрирован в 77% случаев против 87,5% при использовании фотосенса, различия в эффективности между подгруппами статистически недостоверны (р>0,05) (рис. 12).

Рис. 12. Сравнительный анализ противоопухолевой эффективности ФДТ сг in situ шейки матки с фотосенсом и фотогемом.

■ фотосенс □ фотогем

Таким образом, при лечении cr in situ шейки матки методом ФДТ с фотогемом и фотоеенсом использованы различные световые дозы, значения которых зависели от физико-химических свойств ФС, таких как пик лазерного поглощения и глубина проникновения света. Доза световой энергии облучения с фотосенсом выбрана с учетом длины волны препарата (670 нм) и составляла 150 Дж/см2, фотогема (630 нм) - 200 Дж/см2. Полная регрессия начальных опухолевых изменений более чем в 2/3 наблюдений и минимальный процент частичной регрессии, стабилизации и прогрессирования процесса свидетельствуют об адекватной начальным опухолевым процессам методике и режимах ФДТ. Более высокие показатели противоопухолевой эффективности фотосенса в лечении начального РШМ по сравнению с фотогемом могут быть объяснены как статистической погрешностью, так и спектрами поглощения этих препаратов, которые определяют максимальную длину волны, влияющей на глубину проникновения лазерного излучения. Наиболее высокая эффективность ФДТ cr in situ достигнута при поражении экзоцервикса, тогда как отрицательный результат лечения зарегистрирован преимущественно при локализации начальных опухолевых изменений в эндоцервиксе, что снизило общий процент больных с полным противоопухолевым эффектом. По всей вероятности, в этих случаях имело место недостаточная глубина проникновения света через ткани в силу его отражения, рассеивания или поглощения и анатомических особенностей цервикального канала (продольная складчатость с образованием углублений различной высоты и щелей), что может привести к частичному или полному отсутствию фотохимических реакций между фотосенсибилизатором и лазерным излучением. Одной из причин неэффективности ФДТ интраэпителиального РШМ также может являться недооценка тяжести процесса в цервикальном канале и соответственно - неоптимальный выбор методики и режимов ФДТ. Следовательно, при вовлечении в опухолевый процесс эндоцервикса необходима адекватная оценка распространенности опухолевого процесса неинвазивными и инвазивными методами диагностики.

При длительности наблюдения от 6 мес. до 8 лет (медиана 4,9 лет) рецидивы дисплазии III ст. и cr in situ имели место в 1,6% и 4%, соответственно. Показатель 8-летней безрецидивной выживаемости составил 96%.

Этнологическая структура папнлломавирусной инфекции (п=230).

Этиологическая структура ПВИ изучена с целью установления частоты встречаемости высокоонкогенных типов ВПЧ у пациенток с предраком и начальном РШМ, выявления наиболее распространенных типов папилломавирусов, определения

количества наблюдений с моно- и смешанной инфекцией и возрастных особенностей инфицированных женщин.

Высокоонкогенные типы ВПЧ выявлены у 204 (88,6%) женщин, у остальных 26 (11,4%), несмотря на наличие у 2/3 из них косвенных морфологических признаков ПВИ (койлоцитоз, двуядерные клетки, дискариоз), ни один из 12 онкогенных типов не был обнаружен. Скорее всего, отсутствие ВПЧ связано с ложнонегативными результатами анализа, вследствие погрешностей в заборе материала или наличием у больных других типов ВПЧ.

Исследование общей распространенности типов ВПЧ, которая складывается из суммы частоты встречаемости вируса в виде монотипа и ассоциации его с другими типами, выявило значительную долю женщин, инфицированных 16 (59%) типом (р<0,05). Остальные типы по частоте распространенности распределились следующим образом: 18 - 12,7%, 31 - 10%, 45 - 7%, 33 - 4,5%, 35 - 3,8%, 56-2,6%, 58 - 0,2% (рис.12). В незначительном количестве случаев идентифицированы 39,48,51,52 типы (0,1%).

Больных, инфицированных двумя и более типами ВПЧ. оказалось достоверно больше (62,8%), чем одним типом (37,2%), р=0,000006. 16 тип в виде монотипа идентифицирован значительно чаще (73%) по сравнению с 18 (16%), 33 (7%) и 45 (3%) монотипами, различия достоверно значимы (р<0,01).

58,9%

-12,8%

Рис.12. Общая распространенность онкогенных типов ДНК ВПЧ

1-7,0% ~10'0%

0,2% 2,8% 3,8% 4>5/° 116 □ 18 0 31 □ 45 □ 33 ■ 35 □ 56 158 О 39, 48,51,52

В возрастной категории до 40 лет больных, инфицированных несколькими типами ВПЧ, было больше (68,6%), чем в группе женщин старшего возраста (45,5%). Данный факт можно связать с более высокой сексуальной активностью в репродуктивном возрасте. Частота встречаемости ВПЧ 16 типа была примерно одинакова у больных репродуктивного, пременопаузального и постменопаузального возраста, соответственно в 88,2%, 86,7% и 86,3% случаев, что указывает на ведущую этиологическую роль этого типа в развитии цервикальных неоплазий независимо от возрастных особенностей.

Анализ частоты ассоциации атипических изменений в шейке матки с ВПЧ показал присутствие последнего во всех клинических наблюдениях первой (100%) и

четвертой групп (100%), у 103 (85,8%) и 81 (95,2%) больной второй и третьей групп, соответственно. Полученные данные подтверждают ведущую роль ВПЧ в индукции вирус-ассоциированных изменений в цервикальном эпителии. Частота инфицирования 16 и 18 типами достоверно не зависела от тяжести морфологических изменений в шейке матки (р<0,05): при дисплазии II ст.- в 44,7% и 15,7% ; дисплазии III ст. - в 47,9% и 21,8%; начальных опухолевых изменениях - в 49% и 23,5%, соответственно (рис.13). В ассоциации друг с другом эти типы встречались в 30% клинических наблюдений.

Рис. 13. Частота встречаемости 16 и 18 типов ДНК ВПЧ по мере прогрессирования тяжести морфологических изменений в шейке матки

Множественная папилломавирусная инфекция была характерна как для больных

умеренной и тяжелой дисплазией, соответственно в 62,1%, 70,4% случаев, так и

начальным P1I1M (сг in situ, РШМ 1А1 ст)- в 70,6% (рис.14 ).

Рис. 14. Показатели инфицирования одним или несколькими типами ВПЧ по мере прогрессирования тяжести морфологических изменений в шейке матки

Дисплазия II ст. Дисплазия Ш ст. Cr in situ РШМ 1А1

□ один тип ВПЧ ЕЯ два и более типа ВПЧ

Таким образом, ассоциация высокоонкогениых генотипов ВПЧ обнаружена в 88,6% наблюдений с атипическими изменениями от дисплазии II ст. до дисплазии III ст и cr in situ, при этом наиболее высокий удельный вес занимали 16 (59%) и 18 (12,8%) типы, остальные типы (31,45,33 и 35) обнаружены в меньшем проценте случаев (р<0,05). Полученные данные совпадают с широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями, в которых установлена ведущая роль в развитии РШМ высокоонкогениых генотипов ВПЧ, среди которых 16 и 18 встречаются в 70% случаев. Частота множественной инфекции при дисплазии II и III ст, начальном РШМ достоверно выше по сравнению с моноинфекцией (62,8% против 37,2%) и не зависит от степени тяжести цервикапьных изменений и распространенности начального опухолевого процесса (р<0,05). Отсутствие различий в частоте инфицирования 16 и 18 типами у больных по мере прогрессирования внутриэпителиальных цервикапьных изменений свидетельствует о высоком риске развития таковых при персистенции этими типами ВПЧ, (р>0,01).

Оценка противовирусной эффективности ФДТ шейки маткн.

Оценка противовирусной эффективности ФДТ в начале работы не входила в задачи исследования. Мы преследовали цель только изучения частоты распространенности высокоонкогениых гентотипов ВПЧ у женщин с предраком и начальным РШМ. Но когда появились данные об эрадикации ВПЧ, что явилось случайной находкой, встал вопрос об оценке не только противоопухолевой, но и противовирусной эффективности ФДТ шейки матки, а в последующем - и культи шейки матки. Оценка противовирусной эффективности ФДТ шейки матки методом ПЦР (n= 169,)

В группе женщин, у которых ФДТ проведена с фотосенсом (п=104), полная эрадикация ДНК ВПЧ достигнута у 98 (94,2±1,1%) пациенток, частичная - у 4-х (3,8±0,3%), противовирусный эффект отсутствовал у 2-х (2±0,2%) женщин (табл.1). Анализ противовирусной эффективности ФДТ в наблюдениях с умеренной дисплазией (96±0,8%), тяжелой дисплазией (94,3±1,5%) и cr in situ (94,2±1,1%) показал отсутствии значимых различий по количеству случаев с полной эрадикацией ВПЧ (р<0,05).

Табл.1. Оценка противовирусной эффективности ФДТ шейки матки с фотосенсом.

Г руппы больных Критерии противовирусной эффективности ФДТ

Полная эрадикация Частичная эрадикация Без эффекта

Дисплазия II ст (п=25) 24 96±0,8% 1 4±0% -

Дисплазия III ст (п=53) 50 94,3±1,5 % 2 3,7±0,3% 1 2±0%

Cr in situ (n=26) 24 92,4±0,7% 1 3,8±0% 1 3,8±0%

Общее количество больных (п=104) 98 94,2±1,1% 4 3,8±0,3% 2 2±0,2%

В группе пациенток, у которых ФДТ шейки матки выполнена с фотогемом (п=65), полная эрадикация ВПЧ достигнута у 58 (89,3±1,2%) пациенток, частичная-у 4 (6,1±0,3%), противовирусный эффект отсутствовал у 3-х (4,6±0,3%) женщин (табл.2). В наблюдениях с тяжелой дисплазией (90±1,5 %) и сг in situ (86,6±0,9%) установлено отсутствие значимых различий по количеству случаев с полной эрадикацией ВПЧ (р<0,05).

Табл.2. Оценка противовирусной эффективности ФДТ шейки матки с фотогемом.

Группы больных Критерии противовирусной эффективности ФДТ

Полная эрадикация Частичная эрадикация Без эффекта

Дисплазия 111 ст (п=50) 45 90±1,5 % 3 6±0,3% 2 4±0,1%

Cr in situ (n=15) 13 86,6±0,9% 1 6,7±0% 1 6,7±0%

Общее количество больных (п= 65) 58 89,3±1,2% 4 6,1±0,3% 3 4,6±0,4%

Сроки наблюдения составили от 6 мес. до 8 лет, медиана 4,9 лет. У всех пациенток при отсутствии реинфекции положительный эффект ФДТ сохраняется в течение всего периода наблюдения.

Таким образом, ФДТ шейки матки с отечественными ФС позволяет достичь высоких значений полной эрадикации высокоонкогенных генотипов ВПЧ, что свидетельствует о выраженном противовирусном эффекте лечения по сравнению с альтернативными методами воздействия на ПВИ (диатермо- и радиокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация), где процент эрадикации ВПЧ составляет от 7 до 77% (Вишневский А С, 2002; Рудакова Е.Б.,2004; Мелехова Н.Ю., 2005; Прилепская В.Н.,2007),. Преимуществами метода ФДТ вирус-ассоциированной предопухолевой и начальной опухолевой патологии шейки матки перед хирургическим (ножевая ампутация, лазерная, электро- и радиоволновая конусовидная эксцизия), где рецидивы заболевания развиваются от 15 до 75% случаев (Подистов Ю.И., 2006; Журкова В.И., 2010; Case A.S. 2006; Frega А.2007; Distefano A.L.,2008; Ostojic D.V.,2010), является одновременное патогенетическое воздействие на патологический процесс и ключевой фактор развития рецидивов заболевания - ВПЧ. Достоверной статистически значимой разницы в результатах полной эрадикации ВПЧ при использовании фотосенса (94,2±1.1%) и фотогема (89,3±1,2%) не выявлено, (р>0,05). Противовирусный эффект лечения не зависит от степени тяжести диспластических изменений и распространенности начального опухолевого процесса, инфицирования одним или двумя и более типами ВПЧ. Разработанная методика лечения с облучением цервикального

канала и полипозиционного воздействия световой энергии на влагалищную порцию шейки матки с захватом сводов влагалища является оптимальной для достижения полной эрадикации ВПЧ.

Более высокие показатели эрадикации онкогенных типов ПВИ по сравнению с терапевтическими, хирургическими и физическими методами воздействия на ВПЧ и отсутствие реактивации инфекции на протяжении длительного периода наблюдения, по всей вероятности, связаны с селективным накоплением ФС в клетках, инфицированных ВПЧ, с последующим их прямым фототоксическим разрушением до базальных и парабазальных клеточных слоев, в которых происходит репликация вируса. Выраженный противовирусный эффект ФДТ можно объяснить «точечным» воздействием на мультифокальные очаги вирусного поражения не только при клинической, но и субклинической и латентной формах ПВИ, облучением влагалищной порции шейки матки, переходной зоны и цсрвикалыгого канала, уничтожением клеток с интегрированной формой ВПЧ, когда противовирусные препараты не эффективны. В совокупности представленные факты ведут к значительному снижению вероятности рецидивов ПВИ, сокращению продолжительности противовирусной терапии и значительному снижению экономических затрат по сравнению со стандартными терапевтическими подходами.

Результаты противовирусной эффективности ФДТ согласуются с мнением некоторых авторов, которые помимо деструктивного механизма полной эрадикации ВПЧ выделяют и вирусостатическое действии ФДТ за счет ингибирования ФС ранней фазы вирусного процесса (Gaspard S., 1995; Stefanaki І., 2003).

Полученные данные противовирусной эффективности ФДТ шейки матки представляют большой интерес в свете доказанной этиологической роли ВПЧ в развитии рака шейки матки. Это положение защищено авторским свидетельством на изобретение: «Способ лечения и профилактики рецидивов генитачьной папилломавирусной инфекции». Патент на изобретение Ne 2237500 (2004).

Оценка противовирусной эффективности ФДТ культи шейки матки Высокая противовирусная эффективность ФДТ шейки матки подтолкнула к проведению во втором этапе лечения после высокой конусовидной ампутации шейки матки ФДТ с препаратом аласенс.

Сроки наблюдения к настоящему времени составили от 6 мес. до 4-х лет, медиана 3,2 года. Полная эрадикация ДНК ВПЧ после ФДТ культи шейки матки установлена у 33 (94,3%) женщин. Стойкий противовирусный эффект в течение всего периода наблюдения сохраняется у 32 женщин (96,9%). Рецидив заболевания зарегистрирован у одной

пациентки (3,1%) через 2 года после завершения комплексного лечения вирус-ассоциированного преинвазивного РШМ при реинфицировании высокоонкогенным генотипом ВПЧ.

Таким образом, ФДТ культи шейки матки обеспечивает выраженный противовирусный эффект у вирус-позитивных пациенток во втором этапе лечения, что является одновременно и профилактикой развития вирус-ассоциированных рецидивов заболевания. Методика лечения с облучением цервикального канала и полипозиционного воздействия световой энергии на зону резекции шейки матки с захватом сводов влагалища позволяет подвергать деструкции субклинические и латентные формы ПВИ, что ведет к полной эрадикации ВПЧ и опосредованно -профилактике рецидивов заболевания. Методика лечения с использованием локальной аппликации аласенса (20% мазь) в дозе 0,1 мг/ см2, времени экспозиции 6 ч и дозы световой энергии 150 Дж/см2 является оптимальной для достижения положительных результатов эрадикации ВПЧ. ФДТ может быть рекомендована с противовирусной целью во втором этапе лечения после ножевой ампутации, лазерной, электро- и радиоволновой конусовидной эксцизии шейки матки, а также как альтернативный диатермо- и радиокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации метод лечения цервикальной ПВИ.

Полученные результаты противовирусной эффективности ФДТ с препаратом аласенс — индуктором синтеза эндогенного протопорфирина IX (ПП1Х), согласуются с мнением некоторых авторов об аккумулировании ПП1Х ВПЧ-инфицированными клетками, что ведет к фотохимическому разрушению субклинических форм ВПЧ с невидимой пролиферацией клеток, а это, в свою очередь, препятствует рецидивированию заболевания (Fehr М.,2001; Hillemans Р., 2008; Abdel-Hady Е.,2011).

Количественные методы оценки противовирусной эффективности ФДТ шейки

матки.

Количественные методы исследования вирусной нагрузки выполнены с целью изучения активности вирусного генома в стимуляции пролиферации эпителия по мере прогрессирования морфологических изменений в шейке матки, сопоставления значений вирусной нагрузки с тяжестью диспластических и начальных опухолевых процессов, поиска новых диагностических критериев эффективности ФДТ в лечении ПВИ.

PCR в реальном времени (п=54).

PCR в реальном времени позволяет нормировать количество вируса на количество клеток человека, поэтому в качестве единицы измерения используется логарифм копий ДНК ВПЧ на 105 эпителиальных клеток (lg/105 клеток). Клинически

малозначимое количество вируса (<3 lg/Ю5 клеток) имело место только в наблюдениях с дисплазией II ст. (37,5±%), клинически значимое (< 5 lg/Ю5 клеток) - по одному случаю с дисплазией II ст. (12,5±%) и cr in situ (7,1±%), у 10 женщин с дисплазией III ст. (31,3± 2,9%). Повышенная вирусная нагрузка (>5 lg/Ю5 клеток) зарегистрирована у четырех пациенток с дисплазией II ст. (50±5,4%), у 22 (68,7±3,6%) и 13 (92,9±7,9%) больных дисплазией III ст. и cr in situ, соответственно (рис. 15).

Рис. 15. Соотношение значений вирусной нагрузки с тяжестью морфологических изменений в шейке матки (по данным ПЦР RT).

□ Дисплазия I!

□ Дисплазия III BCrin situ

* клинически малозначимое количество вируса ** клинически значимое количество вируса *** повышенная вирусная нагрузка

Таким образом, у пациенток с умеренной дисплазией вирусная нагрузка соответствовала значениям от клинически малозначимого количества вируса до повышенного, тогда как при дисплазии тяжелой степени и начальном Р111М минимальная концентрация вирусов не установлена ни в одном случае. В наблюдениях же с дисплазией III ст. и cr in situ наиболее чаще имела место повышенная вирусная нагрузка -у 2/3 больных в первом случае и практически у каждой во втором. Эти данные являются отражением индукции ВПЧ опухолевой трансформации в клеточном геноме по мере повышения вирусной нагрузки, что, по всей вероятности, связано с трансформирующим потенциалом ВПЧ, ведущем к прогрессированию морфологических изменений в цервикальном эпителии (Молочков В.А., Киселев В.И. и др., 2004; Dhanawada K.R., Garrett L., Smith P. Et.al.,2009).

Об увеличивающейся активности вирусного генома по мере прогрессирования цервикальных изменений от дисплазии II ст. до дисплазии 111 ст и cr in situ свидетельствуют числовые характеристики вирусной нагрузки с использованием медианы и квартилей: Me [Q 25%; Q 75% ]• При дисплазии II ст медиана вирусной нагрузки составила - 1,3x106 [1,9x105; 1,1x107] копий ДНК ВПЧ, при дисплазии III ст. - 3,4х106 [l.lxIO5;

ЗДхЮ7], cr in situ - 6,3xl06 [5,4xl04; 3,Ixl07] (рис.16). Проверка эмперического

распределения показателей вирусной нагрузки на согласие с законом нормального

распределения выявила достоверные различия в этих группах наблюдения, (р<0,05).

Рис. 16. Показатели вирусной нагрузки по мере прогрессирования морфологических изменений в шейке матки (высота столбика соответствует медиане, а значения границ погрешностей соответствуют нижним и верхним квартилям) (по данным ПЦР RT).

3.00Е+07

с 2.50Е+07 m

| 2.00Е+07

I 1.50Е+07

| 1.00Е+07

О У

| 5.00Е+06 0.00Е+00

Таким образом, активность вирусного генома в стимулировании процессов пролиферации эпителия достоверно увеличивается по мере прогрессирования тяжести цервикальных интраэпителиальных изменений от дисплазии умеренной степени до cr in situ (р<0,05).

Сравнительный анализ концентрации ДНК ВПЧ до и после ФДТ шейки матки (п=54) показал отсутствие вирусной нагрузки в 92,6% клинических наблюдений: у всех женщин с клинически малозначимым количеством вируса (100%); у 9 пациенток (90±7.8%) с клинически значимым количеством вируса; у 33 (84,6±5,4%) больных с повышенной вирусной нагрузкой.

Hybrid Capture II (n=90).

Hybrid Capture II (Дайджен-тест) определяет клинически значимую концентрацию вируса в ткани. Цифровой результат при этом представляет относительную оценку степени превышения клинически значимого порогового уровня (это порог оценивается как концентрация 100 тыс. генокопий/мл или 1 мг/мл). Значения вирусной нагрузки в группе пациенток с дисплазией II ст. (п=20) варьировали от 18* до 874* (средний показатель 395,1 ±1 1*), дисплазией III ст.(п=40) - от 78* до 2112* (средний показатель 703±57*), и cr in situ (n=30) - от 86* до 2627* (средний показатель - 1224± 86*), где* -концентрация 100 тыс. генокопий/мл. На основании данных, полученных в ходе исследования, выявлена нарастающая активность пагшлломавирусов в стимулировании процессов пролиферации эпителия от дисплазии II ст. до дисплазии III ст и cr in situ

-зг-т-ч i

Дисплазия Ист Дисплазия III Cr in situ ст.

(р<0,05). Наиболее высокие показатели концентрации вируса имели место в наблюдениях с множественной инфекцией по сравнению с моноинфекцией. При ассоциации 16 и 18 типов ВПЧ вирусная нагрузка соответствовала более высоким значениям, чем при моноинфицировании этими же типами (р<0,05).

Исследование концентрации вируса после ФДТ шейки матки показало снижение средних ее значений с 774±43* до 69±32*: при дисплазии II ст. с 395,1 ±11* до 15±0*, дисплазии 111 ст. - с 703±57* до 65,7±21*, cr in situ - с 1224± 86* до 68± 34*(рис.17). Численные характеристики количественного признака представлены в виде медианы и квартилей: Me [Q 25%; Q 75%]

ДО ФДТ

і Ш~1 после ФДТ

' ■ ■ ас СЮ

Рис.17. Показатели средних значений

вирусной нагрузки у больных с различной степенью тяжести морфологических изменений в шейке матки до и после ФДТ (по данным Hybrid Capture II).

■ Median І і 2544-75% I Non-Outlier Range Outliers

Конкурентная ПЦР (n=90) В основу метода положена амплификация компонентов ДНК в различных концентрациях - от 10і до 106 копий на пробирку: Материалом для исследования являлся цервикапьный соскоб, в котором при типировании методом ПЦР был идентифицирован 16-й тип ВПЧ. Среднее количество ДНК ВПЧ в наблюдениях с дисплазией II ст. составило 2899180±491,5 или 2,9±0,0005х104, что достоверно различается с количеством ДНК ВПЧ при дисплазии III ст (5487562,3±3567898,3 или 5,4±0,4 х10б) и cr in situ (5643548,4±2884531,2 или 5,6±0, ЗхЮ6), (р<0,05). Достоверных отличий числа копий ДНК ВПЧ 16 типа при дисплазии III ст и cr in situ не получено (р>0,05). Таким образом, с углублением морфологической перестройки тканей от дисплазии Пет. до дисплазии III ст. и cr in situ отмечается увеличение числа копий вирусной ДНК 16-го типа (рис.18). Полученные данные корреляции количества вирусной ДНК с тяжестью морфологических изменений в шейке матки совпадают с мнением Троицкой О.Г. (2008).

Рис. 18.Среднее количество копий ДНК при различных гистологических диагнозах

(п=90).

ст.

Отрицательные значения вирусной нагрузки после ФДТ шейки матки достигнуты в 96,3% наблюдений, при этом среднее количество копий ДНК в случаях с продолжающейся персистенцией 16-го типа (3,7%) снизилось от максимальных до минимальных значений независимо от степени морфологических изменений в тканях (табл.3).

Табл. 3. Количество ДНК ВПЧ в различных по морфоструктуре цервикальных

поражениях.

Гистологический диагноз Число случаев Среднее число копий ДНК (М±ш) Среднее число копий ДНК (М±т%)

до ФДТ после ФДТ

Дисплазия II 20 2899180±491,5* 2,9±0,0005x10 4 0,2±0,3х10 4

Дисплазия III 65 5487562,3±3567898,3 * 5,4±0,4 х 10 " 0,8±0,2 х10 4

Cr in situ 35 5643548,4±2884531,2 5,6*0,3x10" 0,91±0, 3x10 4

*р <0,05

Таким образом, исследование вирусной нагрузки выполнено несколькими методами количественного анализа (ПЦР в реальном времени. Hybrid Capture II, конкурентная ПЦР), результаты каждого из которых свидетельствуют о достоверно увеличивающейся активности вирусного генома в стимулировании процессов пролиферации эпителия по мере нарастания тяжести морфологических изменений в шейке матки. Эти данные позволяет рассматривать вирусную нагрузку как один из прогностических факторов клинически значимой инфекции с высоким риском индуцирования вирус-ассоциированной патологии в цервикальном эпителии.

Оценка противовирусной эффективности ФДТ, выполненная методами молекулярно-биологическон детекции ДНК, которыми в настоящее время располагает практическое здравоохранение (ПЦР RT, Hybrid Capture II, конкурентная ПЦР), показала, что количественный анализ вирусной нагрузки можно рассматривать в качестве диагностического критерия при контролировании эффективности лечения ПВИ.

Обнаружение вирусной нагрузки во всех наблюдениях с дисплазией II, дисплазией III ст и сг in situ свидетельствует об интегративной форме жизнедеятельности вируса, когда необходимы деструктивные методы лечения, воздействующие на всю толщу эпителиального пласта и разрушающие его до базальной мембраны с резервуаром вирусных копий.

Наиболее активная пролиферация эпителия установлена при инфицировании 16,18 типами, что свидетельствует о наиболее выраженном онкогенном потенциале этих штаммов вируса. Персистенция 16 и 18 монотипов имеет менее высокие значения вирусной нагрузки, чем при ассоциации этих типов между собой или с другими типами.

Сохранение практически у всех женщин на протяжении длительного периода наблюдения противовирусного эффекта ФДТ, по всей вероятности, объясняется методикой облучения шейки матки, позволяющей воздействовать не только на физический статус вируса, но и его вирусную нагрузку, что минимизирует риск активации вирусного процесса после излечения.

CISH (п=46).

Задачей этого фрагмента исследования являлась оценка противоопухолевой и противовирусной эффективности ФДТ у больных с дисплазией III ст. и cr in situ на основании сравнительного анатиза CISH в биоптатах шейки матки, выполненных до и через один год после лечения. Морфоструктура поражений в 30 (65,2%) биоптатах шейки матки соответствовала дисплазии тяжелой степени и в остальных 16 (34,8%) - cr in situ. Детекция ДНК ВПЧ осуществлена на основании результатов регистрации положительного сигнала с зондами к 16 и 18 типам, которые были обнаружены в 90-100% клеток. ФДТ шейки матки во всех наблюдениях выполнена с фотогемом (3 мг/кг) и дозой света 150-200 Дж/см2. Полная регрессия очагов тяжелой дисплазии установлена в 28 (93,3%) и cr in situ -13 (81,2%) клинических наблюдениях. Полная эрадикация ДНК ВПЧ 16 и 18 типов зарегистрирована в 42 (91,3%) биоптатах шейки матки на основании отсутствия положительного сигнала с зондами (0% против 90-100%) (табл.4).

Табл.4. Сравнительный анализ результатов детекции ДНК ВПЧ методом СІБН в биоптатах шейки матки до и после ФДТ шейки матки.

Детекция ДНК ВПЧ до ФДТ 90-100% Детекция ДНК ВПЧ после ФДТ (%)

0 1-10 11-15 40-50

Инфицирование 16 и 18 типами (п= 46) 42 (91,3%) 2 (4,4%) 2 (4,4%) 1 (2,2%)

Таким образом, достоверность противоопухолевой и противовирусной эффективности ФДТ шейки матки подтверждена методом CISH, при выполнении которого артефакты исключены за счет методики нанесения зонда прямо на образец с генетическим материалом.

Осложнения после ФДТ шейки матки

Период времени после ФДТ шейки матки в целом характеризовался низкой частотой клинически значимых осложнений. В 7 наблюдениях (4,1%), в которых ФДТ шейки матки выполнена с фотосенсом (0,3 мг/кг), зарегистрировано укорочение влагалищной порции шейки матки до сводов влагалища в сроки наблюдения от 6 до 9 мес. В этих клинических ситуациях лечение проведено по поводу дисплазии III ст. и cr in situ, в связи с чем была использована максимальная доза лазерного облучения - 150 Дж/см2. При сравнительном визуальном и бимануальном осмотрах до (рис.19) и после лечения (рис.20) создавалось впечатление о выполнении высокой конизации шейки матки на фоне сохраненного объема надвлагалишной порции, что подтверждено эхографическим исследованием.

Рис. 19. Шейка матки до ФДТ: А - осмотр шейки матки в зеркалах: 1. начальные опухолевые изменения в цервикальном эпителии; Б - трансвагинальное эхографическое исследование (L- продольное сечение): 1. продольный размер; 2. наружный маточный зев; 3. внутренний маточный зев.

А Б

Рис.20. Шейка матки после ФДТ: А - осмотр шейки матки в зеркалах: I. цервикальный эпителий без атипических изменений; 2 - маточный зев. Б - трансвагинальное эхографическое исследование (Ь- продольное сечение): 1- продольный размер; 2 -наружный маточный зев; 3 -. внутренний маточный зев.

А Б

Данное осложнение, по нашему мнению, развилось в результате подведения к шейке матки большей чем 150 Дж/см2 дозы световой энергии в результате наложения полей светового воздействия при полипозиционной методике облучения, что привело к выраженным повреждениям подлежащих и окружающих тканей в зоне лечения.

Превышением дозы светового воздействия в области маточного зева во время сеанса ФДТ с фотосенсом (0,3 мг/кг) объясняется и развитие такого осложнения у 2 (1,1%) женщин с предраком и начальным РШМ как стеноз наружного маточного зева (рис.21). Частота этого осложнения статистически сопоставима с таковой при использовании альтернативных методов органосохраняющего лечения предопухолевой и начальной опухолевой патологии шейки матки (хирургические и физические методы) (р<0,05).

Рис. 21. Стеноз наружного маточного зева: 1. наружный маточный зев.

Таким образом, доза облучения шейки матки свыше 150 Дж/см2 при использовании фотосенса ведет к укорочению шейки матки до влагалищных сводов, что является осложнением у женщин фертильного возраста. Однако, такой клинический эффект рассматривается и как альтернативный вариант лечения предопухолевой и начальной опухолевой патологии шейки матки у пациенток с законченной репродуктивной функцией. Данное положение защищено авторским свидетельством на изобретение: «Способ консервативного лечения и профилактики рецидивов вирус-ассоциированного предрака и раннего рака шейки матки». Патент на изобретение № 2394616(2010).

Репродуктивная функция у женщин после ФДТ шейки матки

Наиболее значимой у пациенток, перенесших органосохраняющее лечение, представляется оценка репродуктивной функции, включающая в себя возможность женщины самостоятельно забеременеть или с применением высоких репродуктивных технологий (ВРТ), сроки наступления беременности, ее течение, внутриутробное состояние плода, пути родоразрешения и здоровье будущего ребенка. Все эти факторы следует учитывать при оценке эффективности и целесообразности применения того или иного метода органосохранного лечения.

Всем пациенткам в течении 1-1,5 лет после лечения с противозачаточной целью было рекомендовано применение гормональных и барьерных методов контрацепции. Планировать беременность разрешалось только после констатации факта излечения основного заболевания и полной эрадикации ДНК ВПЧ.

Беременность наступила у 131 женщины (89,7±3,6%), из их числа у 121 самостоятельно и у 10 - с помощью высоких репродуктивных технологий по поводу бесплодия, но не связанного с анатомическим и функциональным состоянием шейки матки после лечения. У 2-х (1,5%) женщин осуществлен артифиционный аборт, не связанный с онкологическими показаниями. Обращает на себя внимание низкий процент угрозы прерывания беременности (1,5%), поздних выкидышей (0,8%) и преждевременных родов (0,8%), который не отличается от аналогичного показателя в популяции, что указывает на сохранение анатомо-функциональной целостности шейки матки. Большое количество естественных родоразрешений (80,3±3,5%) стало возможным из-за отсутствия рубцовых изменений в шейке матки после лечения (рис.22).

Оперативное родоразрешение выполнено 22 (19,7±0,5%) женщинам, что сопоставимо с аналогичным показателем в популяции. Кесарево сечение осуществлено

только по акушерским показаниям (рубец на матке, слабость родовой деятельности, крупный плод, полное предлежание плаценты, миопия высокой степени и т.д.), Следует отметить, что ни в одном случае беременность не явилась провоцирующим фактором возобновления выраженного диспластического и опухолевого процесса. Данный факт свидетельствует о полном излечении после проведенного лечения, так как известно, что возникновение беременности на фоне существующего злокачественного процесса крайне отрицательно сказывается на его течении и последующем прогнозе (Новикова Е.Г., 2000).

Рис.22. Реализация репродуктивной функции у женщин после ФДТ шейки матки.

Для оценки непосредственных результатов ФДТ шейки матки, как органосохраняющего метода, представляется целесообразным ввести новый термин -показатель сохранения анатомо-функциональной целостности шейки матки, который, по сути, и отражает ее состояние, не препятствующее реализации репродуктивной функции. Количественно этот показатель представляет собой процент пациенток после ФДТ, у которых отсутствуют осложнения со стороны шейки матки. Одновременно он характеризует и точность выполнения методики фотодинамического воздействия на шейку матки (доза препарата, время экспозиции, доза света и пути ее подведения). В настоящем исследовании показатель сохранения анатомо-функциональной целостности шейки матки после ФДТ составил - 95,4% (рис.23).

Рис.23. Показатель сохранения анатомо-функциональной целостности шейки матки у пациенток после ФДТ.

все пациентки с сохраненной анатомо-функциональной

показатель

сохранения

анатомо-

функциональной

целостности

шейки матки

целостностью шеики матки юсле лечения

все пациентки, у которых выполнена ФДТ шейки матки

186

—:хЮ0 =95>4%

В условиях высокой распространенности генитальной ВПЧ-инфекции участились случаи ее перинатальной передачи младенцам, рожденных от инфицированных матерей, в результате восходящей инфекции трансплацентарным путем и аспирации околоплодных вод, цервикального и вагинального секрета при естественном родоразрещении. Фотодинамическая эрадикация высокоонкогенных генотипов ВПЧ у женщин перед реализацией репродуктивной функции является профилактикой осложненного течения беременности и развития у детей вирус-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей. Такой эффект лечения ведет не только к оздоровлению населения, но, и будущего поколения, что является одной из основных государственных программ в области здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1) ФДТ вирус-ассоциированого предрака и начального РШМ с отечественными ФС (фотогем, фотосенс) является «минимальным вариантом» органосберегающего лечения с одновременным противоопухолевым и противовирусным воздействием.

2. Разработанная методика ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ заключается в облучении цервикального канала на всем его протяжении и всей влагалищной поверхности шейки матки, что позволяет селективно разрушить видимые и невидимые очаги предопухолевой и опухолевой патологии.

3. ФДТ дисплазии II ст. шейки матки с использованием фотосенса (0,3 мг/кг) и дозы света 100 Дж/см2 позволяет достичь излечения у 100% женщин независимо от локализации атипических изменений в экзо- или эндоцервиксе.

4. В группе женщин с дисплазией III ст. шейки матки противоопухолевый эффект ФДТ при применении фотосенса (0,3 мг/кг) и фотогема (3,0 мг/кг) с дозой световой энергии 150 Дж/см2 составил 92,5%. Высокая эффективность лечения зарегистрирована при поражении экзоцервикса (96,8%), экзо-эндоцервикса (90%) и несколько ниже - эндоцервикса (85,1%). Высокие показатели излечения получены независимо от использованных ФС: в 95,2% - при фотосенсе, в 90 % - при фотогеме, различия статистически не достоверны (р>0,05).

5. В группе женщин с сг in situ шейки матки при применении фотосенса (0,3 мг/кг) и фотогема (3,0 мг/кг), световых доз 200 Дж/см2 и 150 Дж/см2, соответственно, противоопухолевый эффект составил 80,7%. Отмечена разница в достижении полной регрессии в зависимости от используемых препаратов (при фотосенсе - 87,5%, при фотогеме - 77%) и локализации неопластического процесса в шейке матки - от 93,9% в эктоцервиксе до 62,5% в эндоцервиксе.

6. Этиологическая роль ВПЧ в цервикальном канцерогенезе подтверждена идентификацией у 88,6% женщин с предраком и начальным РШМ высокоонкогенных генотипов ВПЧ (16,18,31,33,35,45, 56,58). Наиболее значимый удельный вес среди них занимают 16 (59%) и 18 (12,8%) типы, остальные типы (31,45,33,35) встречаются в меньшем проценте случаев: 10%, 7%, 4,5%, 3,8%. Полученные результаты соответствуют широкомасштабным эпидемиологическим исследованиям, в которых установлена ведущая роль в цервикальном канцерогенезе 16 и 18 типов ВПЧ (70%).

7. Частота инфицирования 16 и 18 типами достоверно не зависит от: а) тяжести морфологических изменений в шейке матки б) репродуктивного, пре - и постменопаузального возраста: 88,2%, 86,7% и 86,3%, соответственно.

8. Значения вирусной нагрузки, определяемой методами ПЦР RT, Hybrid Capture II, конкурентной ПЦР, достоверно увеличиваются по мере нарастания тяжести цервикальных изменений (дисплазия II сг. - 395,1 ±11*, дисплазия III ст. -703± 57*, cr in situ - 1224± 86*, где * -1 единица равна 100 тыс. генокопий на 1 мг/мл), что позволяет рассматривать этот показатель как прогностический фактор клинически значимой инфекции с высоким риском индуцирования вирус-ассоциированной патологии, (р<0,05). Вирусную нагрузку можно использовать в качестве диагностического критерия при контролировании эффективности противовирусной терапии.

заболевания. Разработанная методика лечения с аласенсом позволяет подвергать деструкции не только клинические, но и субклинические и латентные формы ПВИ, что ведет к полной эрадикации ВПЧ. ФДТ может быть рекомендована с противовирусной целью после хирургического лечения (ножевая ампутация, лазерная, электро- и радиоволновая конусовидная эксцизия шейки матки) и как альтернативный метод деструктивным воздействиям (диатермо- и радиокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации).

10. Высокая степень эрадикации высокоонкогенных генотипов ВПЧ, независимо от используемых ФС (при фотосенсе 94,2±1,1%, фотогеме - 89,3±1,2%) и тяжести диспластических изменений, включая начальные формы РШМ, длительность наблюдения (медиана 4,9 лет), ведет к минимальному развитию рецидивов заболевания er in situ (4%) и дисплазии III ст. (1,6%), что позволяет рассматривать ФДТ в качестве вторичной профилактики РШМ у вирус-позитивных женщин.

11. Низкий процент угрозы прерывания беременности (7%), поздних выкидышей (0,8%), преждевременных родов (0,8%) не отличающийся от аналогичных показателей в популяции, а также возможность родоразрешения через естественные родовые пути при отсутствии Рубцовых изменений после лечения свидетельствуют в целом о сохранении анатомической и функциональной целостности шейки матки после ФДТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) ФДТ шейки матки с ФС фотосенс и фотогем показана всем женщинам с вирус-ассоциированной дисплазией II-III ст. и er in situ шейки матки.

2) Освоение метода ФДТ шейки матки рекомендуется после • прохождения обучения в учебных центрах с последующей выдачей сертификата специалиста

3) При отборе пациенток для ФДТ шейки матки следует исключить сопутствующую тяжелую гинекологическую и негинекологическую патологию, учитывать возможность пациентки соблюдать длительный световой режим: ношение солнцезащитных очков и ограничение пребывания на солнце в дневное время (особенно в солнечную погоду), использование солнцезащитных мазей, прием антиоксидантных препаратов.

4) Для определения показаний к ФДТ шейки матки необходима комплексная оценка результатов кольпоскопии, цервикоскопии, качественных и количественных методов детекции ДНК ВПЧ, морфологического исследования и данных УЗИ.

5) Методика ФДТ шейки матки состоит в облучении цервикального канала торцевым цилиндрическим диффузором длиной 1-3 см и влагалищной порции шейки матки с применением полипозиционной методики воздействия макролинзой со световым пятном 1-2 см в диаметре. Цилиндрический диффузор должен быть установлен по всей длине

цервикапьного канапа, макролинза - строго перпендикулярно к поверхности шейки матки во избежание наложения полей светового воздействия, что может привести к нежелательным осложнениям (стеноз маточного зева, укорочение влагалищной порции шейки матки).

6) Для фотосенса рекомендованная доза препарата должна соответствовать 0,3 мг/кг, время экспозиции 24ч, доза светового воздействия при дисплазии II ст. - 100 Дж/см2, дисплазии III ст и сг in situ - 150 Дж/см2, сроки соблюдения светового режима - от 2 до 2,5 мес. Для фотогема рекомендованная доза препарата должна соответствовать 3,0 мг /кг, время экспозиции 48ч, доза светового воздействия при дисплазии III сг. и cr in situ 150 Дж/см2 и 200 Дж/ Дж/см2, соответственно, сроки соблюдения светового режима - от 1,5 до 2 мес.

7) ФДТ шейки матки с препаратами фотогем и аласенс можно проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. ФДТ с фотосенсом, учитывая необходимость выполнения перед лечением премедикации наркотическими и ненаркотическими анальгетиками с целью профилактики развития болевого синдрома, рекомендуется осуществлять в стационарных условиях.

8) Показанием к ФДТ культи шейки матки является идентификация высокоонкогенных генотипов ВПЧ через 3-4 нед. после хирургического лечения в органосохраняющем объеме. Интервал времени между двумя этапами лечения составляет 4-5 нед. Препарат аласенс в виде 20% мази в дозе 0,1 мг/см2 аппликационно наносится на культю шейки матки за 6 ч до лазерного облучения с применением световой дозы - 150 Дж/см2. Методика облучения культи шейки матки заключается в лазерном воздействии на цервикапьный канал и влагалищную порцию культи органа с применением полипозиционной методики облучения с захватом сводов влагалища. Сроки соблюдения светового режима составляют 48 ч.

9) При идентификации высокоонкогенных генотипов ВПЧ (16,18,31,33,35,45) и ассоциации их с цервикальными неоплазиями показано определение вирусной нагрузки одной из методик молекулярно-биологической детекции ДНК ВПЧ: ПЦР RT, Hybrid Capture II, конкурентная ПЦР - с целью оценки активности вирусного генома и использования этого показателя в качестве контроля эффективности противовирусного лечения и последующего мониторинга.

10) В течении первого года наблюдения рекомендуется обследование пациенток каждые 3 мес. с выполнением расширенной кольпоскопии, цитологического и вирусологического исследования. В течение последующего года интервалы между

обследованиями могут быть увеличены до 6 месяцев, далее обследование проводится 1 раз в год.

11) Женщинам, у которых в результате фотодинамического воздействия достигнута полная регрессия диспластических и начальных опухолевых изменений в шейке матки, беременность показана после достижения полной эрадикации ВПЧ. При отсутствии акушерской патологии роды показано вести через естественные родовые пути.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трушина О.И. - Фотодинамическая терапия предрака и начального рака шейки

матки/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, Е.В. Филоненко - Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в клинической медицине», посвященной 85-летию со дня основания института. - Санкт-Петербург, 2003г.: стр.212.

2. Трушина О.И. - Фотодинамическая терапия предрака и начального рака шейки

матки/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко -Материалы научно-практической конференции «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии» Томск, 2003: стр. 156.

3. Трушина О.И. - Photodynamic therapy of oncological pathology of uterine cervix/

E.G. Novicova, O.I. Trushina , V.V. Socolov, E. V. Filonenco- Esgo 10th Biennial Meeting: Edinburg, Scotland, 2004: p. 198.

4. Трушина О.И. - Способ лечения и профилактики рецидивов генитальной

папплломавирусной инфекции/ В.И. Чиссов, Е.Г. Новикова , В.В.Соколов, Е.В. Филоненко, О.И. Трушина- Патент на изобретение № 2237500, Бюллетень изобретений №28 - Москва, 2004.

5. Трушина О.И. - ФДТ в лечении онкологической патологии шейки матки/ О.И.

Трушина, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко - Материалы научно-практической конференции онкологов России «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака» - Москва, 2004: стр. 28.

6. Трушина О.И. - Фотодинамическая терапия в лечении онкологической патологии

шейки матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко -Материалы I Российского Конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки» - Москва, 2004: стр. 178.

7. Трушина О.И. - Фотодинамическая терапия в лечении онкологической патологии

шейки матки/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко -Материалы научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» - Томск, 2004: стр.157.

8. Трушина О.И. - Фотодинамическая терапия предрака и начального рака шейки

матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко Материалы VI Всероссийского съезда онкологов - Челябинск, 2004: стр. 189.

9. Трушина О.И. - Photodynamic therapy of tumor-associated pathology of uterine

cervix/ E.G. Novicova, O.I. Trushina, V.V. SokoIqy, E.V. Filonenco - Current Research on Laser Use in Oncology: 2000-2004- 2005,'Vol. 6, .No 36 ISSN 16057422. p. 1-6.

10. Трушина О.И. - Photodynamic therapy of virus-associated oncological pathology of

uterine cervix/ E.G. Novicova, O.I. Trushina, V.V. Socolov, E.V. Filonenco - 10th World Congress of the International Photodynamic Accosiation - Munhen, Germany, 2005: p. 36.

11. Трушина О.И. - Photodynamic therapy of virus-associated oncology pathology of

uterine cervix/ O.I. Trushina , E.G. Novicova, V.V. Socolov, E.V. Filonenco - Esgo 14 th Biennial Meeting - Istanbul, Turkey, 2005: p. 286.

12. Трушина О.И. - Использование серологического опухолевого маркера SCC в

мониторинге больных раком шейки матки/ Н.С. Сергеева, О.Б.Дубовецкая, Н.В. Маршутина, Е.Г. Новикова, JI.B. Демидова, О.И. Трушина - Практическое пособие - Москва, 2005: 22 стр.

13. Трушина О.И. - Роль папилломавирусной инфекции в генезе рака шейки

матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова - Российский онкологический журнал №1. - Москва, 2005: стр. 45-51.

14. Трушина О.И. - Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия

предопухолевой патологии и начальной формы рака шейки матки/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, В.В. Соколов, Е.В. Филоненко.- Российский онкологический журнал №6 - Москва, 2005: стр. 28-33.

15. Трушина О.И. - Состояние антиоксндантной и иммунной систем организма

с токсикозом, индуцированным злокачественным процессом и противоопухолевым лечением/ Е.П. Немцова, О.А. Безбородова, Р.И. Якубовская, А.В. Чайка, С.К. Джубалиева, JI.B. Демидова, Н.В. Эделева, О.И. Трушина, В.Д. Мокина, В.И. Чиссов - Российский онкологический журнал № 5 - Москва, 2006: стр. 27-33.

16. Трушина О.И. - Фотодинамическая терапия предрака и начального рака шейки

матки/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко -Материалы VI Всероссийского съезда онкологов «Современные технологии в онкологии» Ростов-на-Дону, 2005: стр.112.

17. Трушина О.И. - Фотодинамическая терапия цервикальной онкологической

патологии, обусловленной папилломавирусной инфекцией/ Е.Г. Новикова , О.И. Трушина, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко - Российский Вестник акушер-гинеколога Л«6 - Москва, 2005: стр. 30-34.

18. Трушина О.И. - Идентификация ДНК вируса папилломы человека при

фотодинамической терапии предрака и начального рака шейки матки/ Л.Э. Завалишина, Е.Г. Новикова, Г.А. Франк, Ю.Ю. Андреева, О.И. Трушина -Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и 60-летию кафедры онкологии и хирургии Казанского государственной медицинской академии "Онкология сегодня. Успехи и перспективы"- Казань, 2006: стр. 56.

19. Трушина О.И. - Органосохраняющие и функционально-щадящие методы лечения

в онкогинекологии/ Е. Г. Новикова, О. В. Чулкова, В. А. Антипов, Е.А. Ронина, О.И. Трушина - Пособие для врачей - Москва, 2006: 19. стр.

20. Трушина О.И. - Предрак и начальный рак шейки матки - возможности

фотодинамической терапии/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов -Материалы X Российского онкологического конгресса - Москва, 2006: стр. 223-224.

21. Трушина О.И. - Сравнительный анализ состояния фотодинамической терапии на

состояние антиоксидантной и иммунной систем у больных с предраковыми изменениями шейки матки/ О.И.Трушина, Е.Г. Новикова, Е.Р. Немцова -Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ- Баку,2006 г: стр.231.

22. Трушина О.И. - Фотодинамическая терапия в лечении генитальной

папилломавирусной инфекции/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, В.В. Соколов, Е.В. Филоненко - Материалы Всероссийского съезда онкологов «Новые препараты в онкологии» - Подмосковье,2006: стр. 159.

23. Трушина О.И. - Фотодинамическая терапия онкопатологии шейки матки с

применением фотосенсибилизатора фотосенс/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В. Соколов - Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ- Баку, 2006: стр.231.

24. Трушина О.И. - Photodynamic therapy (PDT) of Uterine Cervical Intraepithelial

Neoplasia (CIN I-III)/ E.G. Novicova, O.I. Trushina, V.V. Socolov, E.V. Filonenco, V.l., Chissov, S.G. Kuzmin, G.N. Vorozhtsov - 11th World Congress of the International Photodynamic Accosiation - Shanghai, China, 2007: p. 167.

25. Трушина О.И. - Photodynamic therapy CIN II-III of the uterine cervix/ O.I. Trushina

, E.G. Novicova, V.V. Socolov, E.V. Filonenco -Esgo 15 ш Biennial Meeting -Berlin, Germany, 2007: p. 297.

26. Трушина О.И. - Детекция ДНК вируса папилломы человека при

фотодннамнческой терапии предрака и начального рака шейки матки/ О.И. Трушина, Л.Э. Завалишина, Е.Г. Новикова, Ю.Ю. Андреева, Г.А. Франк — Российский онкологический журнал №2 — Москва, 2007: стр. 2426.

27. Трушина О.И. - Разработка методики аутофлуоресцентной диагностики

предопухолевой патологии в гинекологии/ В.В. Смирнов, Е.Г. Новикова , И.А. Аполихина, О.И. Трушина, Е.Д. Денисова, H.H. Булгакова, К.А. Верещагин-Сборник тезисов научной конференции по итогам 2007 г. в рамках программы президиума РАН «Фундаментальные науки - медицине» - Москва, 2007: стр. 84-85

28. Трушина О.И. — Фотодинамическая терапия - новый подход в

органосохраняющем лечении вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов - Материалы XI Российского онкологического конгресса-Москва, 2007: стр. 93-96.

29. Трушина О.И. - Anti-tumor and anti-viral efficacy of photodynamic therapy for

treatment of virus-associated precancer and non-invasive cervical cancer/ E.G. Novikova, O.I. Trushina, V.V. Sokolov, V.l. Chissov, G.N. Vorozhtsov-EPPM-11-st

confererence of the European Platform for Photodynamic medicine - Brikston, Italy, 2008: p. 345. ;

30. Трушина О.И. - Photodynamic therapy of virus-associated oncological pathology of

uterine cervix/ E.G. Novikova, O.I. Trushina , V.V. Sokolov - EPPM-ll-st confererence of the European Platform for Photodynamic medicine - Dubrovnik, Croatia, 2008: p. 48.

31. Трушина О.И. - Photodynamic therapy at the treatment of virus-associated precancer

and non-invasive cervical cancer of cervix uterine/ E.G. Novikova, O.I. Trushina , V.V. Sokolov - IGCS 2008 12th Biennial meeting International Gynecologic Cancer Society-Bangkok, Thailand, 2008: p. 58.

32. Трушина О.И. - Photodynamic therapy of virus-associated precancer and early stages

cancer of cervix uteri/ O.I. Trushina, E.G. Novikova, V.V. Sokolov, E.V. Filonenko, V.I. Chissov, G.N. Vorozhtsov - Photodiagnosis and Photodynamic Therapy". -London, UK, 2008, Vol. 5, № 4: p. 256-259.

33. Трушина О.И. - Photodynamic therapy of virus-associated precancer and non-invasive

cervical cancer of cervix uterine/ O.I. Trushina, E.G. Novikova, V.V. Sokolov, E.V. Filonenko, V.I. Chissov, G.N. Vorozhtsov - The World Association of Laser Therapy - North West Province, South Africa, 2008: p.48.

34. Трушина О.И. - Идентификация ДНК вируса папилломы человека при

фотодинамической терапии предрака и начального рака шейки матки/ О.И. Трушина, Л.Э. Завалишина, Е.Г. Новикова, Г.А. Франк, Ю.Ю Андреева -Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и 60-летию кафедры онкологии и хирургии Казанского государственной медицинской академии "Онкология сегодня. Успехи и перспективы" -Казань, 2008: стр. 43-45.

35. Трушина О.И. - Может ли ФДТ расширить возможности органосохраняющего

лечения предрака и начального рака шейки матки/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, В.В. Соколов - Материалы научно-практической конференции -Краснодар, 2008: стр. 76.

36. Трушина О.И. - Противовирусная и противоопухолевая эффективность ФДТ при

раннем раке шейки матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов, В.И. Чиссов, Г.Н. Ворожцов, Е.А. Лукьянец, С.Г. Кузьмин - Материалы Научно-практической конференции по научно-технической Программе Правительства Москвы «Разработка и практическое освоение в здравоохранении новых методов и средств профилактики, диагностики и лечения онкологических, инфекционных и других опасных заболеваний - Москва, 2008: стр. 31.

37. Трушина О.И. - Может ли ФДТ являться альтернативным методом

органосохраняющего лечения предрака и начального рака шейки матки/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, В.В.Соколов - Материалы III Научно-практической конференции врачей онкологов Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» - Москва, 2008: стр.71.

38. Трушина О.И. - ФДТ как патогенетическое лечение предрака шейки матки/ О.И.

Трушина, Е.Г. Новикова - Материалы 1-ой Международной научно-

практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее. Скрининг и профилактика РШМ» - Москва, 2008: стр. 74.

39. Трушина О.И. - Фотодинамическая терапия - пятилетний опыт лечения

вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко - Хирург № 6 -Москва, 2008: стр. 19-24.

40. Трушина О.И. - Фотодинамическая терапия - длительный опыт лечения вирус-

ассоциированного предрака и начального рака шейки матки/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина - V-съезд онкологов и радиологов стран СНГ- Ташкент, Узбекистан, 2008: стр. 188.

41. Трушина О.И - PDT: six years experience of treatment of HPV-associated cervical

lesions/ O.I. Trushina, E.G. Novikova, V.V. Sokolov, E.V. Filonenko, V.I. Chissov -25th International papillomavirus Conference -Malmo, Sweden, 2009: p. 279.

42. Трушина О.И. - Photodynamic therapy of oncological pathology of uterine cervix/

E.G. Novikova, O.I. Trushina, V.V. Sokolov, E.V. Filonenko, V.I. Chissov, G.N. Vorozhtsov - The 2th Conference of The European Platform for Photodynamic Medicine -Wroclaw, Poland, 2009: p. 87.

43. Трушина О.И. - Противовирусная и противоопухолевая эффективность ФДТ

при предраке и раннем раке шейки матки/ В.И. Чиссов, О.И. Трушина, В.В. Соколов, Е.Г. Новикова, Е.В. Филоненко, Г.Н. Ворожцов -Российский онкологический журнал № 4 - Москва, 2009, стр. 15-17.

44. Трушина О.И. - Photodynamic therapy - anti-tumor and anti-viral efficacy of

photodynamic therapy for treatment of virus-associated precancer and non-invasive cervical cancer/ E.G. Novikova, O.I. Trushina, V.V. Sokolov, E.V. Filonenko, V.I. Chissov,G.N. Vorozhtsov - International Photodynamic Association World Congress

- Seattle, Australia,:2009: p. 269.

45. Трушина О.И. - Ошибки в диагностике и лечении злокачественных

опухолей женских половых органов/ Е.Г. Новикова, О.И. Трушина - Глава в книге «Ошибки в клинической онкологии». Под редакцией В.И. Чиссова,

A.Х. Трахтенберга - Москва, 2009: стр. 569-598.

46. Трушина О.И. - Способ консервативного лечения и профилактики

рецидивов вирус-ассоциированного предрака и раннего рака шейки матки/

B.И. Чиссов, Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, В.В.Соколов, Е.В. Филоненко

— Патент на изобретение № 2394616 , Бюллетень изобретений №20, Москва, 2010.

47. Трушина О.И - Laser -induced autofluorescence in diagnosis of precancer and early

stage cancer of cervix/ E.G. Novicova, O.I. Trushina, E.D. Denisova, N.N. Bulgacova, R.A. Vereschagin, V.I. Fabelinsky, V.V. Smirnov - International symposium on laser medical applications - Moscow, Russia, 2010: p. 112.

48. Трушина О.И. - Оценка эффективности фотодинамической терапии

папилломавирусной инфекции при предраке и начальном раке шейки матки/ О.И. Трушина, В.И. Чиссов, Е.Г. Новикова, В.В.Соколов, Ю.Ю. Андреева - Российский онкологический журнал №5. - Москва, 2010: стр. 31-36.

49. Трушина О.И - Photosens at the treatment of virus-associated precancer and non-

invasive cervical cancer/ O.I. Trushina, E.G. Novikova, V.V. Sokolov, E.V. Filonenko, V.l. Chissov, G.N. Vorozhtsov - Innsbruck, Austria, 2011: p. 234.

50. Трушина О.И. - Возможности, фотодпнамической терапии для вторичной

профилактики вирус-асссоцировапного ирсдрака и начального рака шейки матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова - Сибирский онкологический журнал №3 (45) - Томск, 2011: стр. 16-21.

51. Трушина О.И. - Способ формирования группы риска неопластических

нарушений в эпителии шейки матки/ Р.И. Якубовская, Т.А. Кармакова, H.H. Волчеико, Е.Г. Новикова, О.И.Трушина- Патент на изобретение № 2437096, Бюллетень изобретений № 35 - Москва, 2011.

52. Трушина О.И. - Фотодииамичсская терапия в лечепии больных вирус-

ассоцпированным предраком и начальным раком шейки матки/ О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, Е.В. Филоненко, B.ß. Соколов, Ю.Ю. Андреева, В.И. Чиссов - Глава в монографии «Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в онкологии». Под редакцией В.И. Чнссова, Е.В. Филоненко. Москва, 2012: стр. 160-173.

53. Трушина О.И. — Иммуноцитохимическое исследование экспрессии муцина

(MUC 1) в цервикалыюм эпителии / Т.А. Кармакова, Р.И. Якубовская, О.И. Трушипа, Е.Г. Новикова, H.H. Волченко, B.IO. Мельникова, М.С. Воронцова, О.С. Балахопцева - Российский онкологический журнал № 2-Москва, 2012, стр. 22-27.

Подписано в печать:

14.05.2012

Заказ № 7355 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Трушина, Ольга Ивановна :: 2012 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Цель исследования:.

Задачи исследования.

Научная новизна.

Практическая значимость.

Положения, выносимые на защиту.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. ВПЧ - этиологический фактор развития предрака и рака шейки матки: эпидемиология, диагностика, возможности лечения и профилактики.

1.2. Фотодинамическая терапия: исходные представления и современное состояние вопроса.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА 3. ФДТ ВИРУС-АССОЦИИРОВАННОГО ПРЕДРАКА И НАЧАЛЬНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ: РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ И

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ПРОТИВОВИРУСНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФДТ

ШЕЙКИ МАТКИ.

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ

ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ФДТ ШЕЙКИ МАТКИ.

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Онкология", Трушина, Ольга Ивановна, автореферат

Проблема лечения рака шейки матки (РШМ) в течение многих десятилетий продолжает оставаться в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных онкологов, т.к. выбор эффективного метода лечения заболеваний этой локализации был и остается одним из актуальных вопросов. Это подтверждает и тот факт, что в России последние годы характеризуются ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки, который за последнее десятилетие составил 3,1% (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2011). При этом в старших возрастных группах наблюдается некоторая стабилизация уровня заболеваемости РШМ, тогда как число женщин с цервикальными неоплазиями в возрасте от 20 до 40 лет растет (Евстигнеева Н.П., 2007; Чуруксаева О.Н., 2010; Аксель Е.М., 2012). Неуклонный рост числа женщин со злокачественными новообразованиями шейки матки и тенденция к омоложению болезни, несомненно, свидетельствуют об актуальности поиска, разработки и внедрения новых подходов к профилактике и лечению РШМ. В успешной реализации этих задач важная роль отводится этиологическому фактору цервикального канцерогенеза - вирусу папилломы человека (ВПЧ), ДНК которого обнаруживается в 99,7% биоптатов РШМ (Шипулина О.Ю., 2011; Boyle Р., 2000; Waggoner S., 2009; Jemal F., 2011).

Начальными этапами развития РШМ являются диспластические изменения, расцениваемые целым рядом зарубежных и отечественных авторов как ВПЧ-ассоциированные заболевания (Мелехова Н.Ю., 2005; Syrjanen К., 2003; Saslov D., 2010). Частота выявления ВПЧ увеличивается прямо пропорционально степени неопластических изменений в цервикальном эпителии: при дисплазии I ст. геном папилломавируса определяется в 25% случаев, дисплазии II ст. - 80%, дисплазии III ст. - 88%, преинвазивных и инвазивных карциномах - 95-100% (Мелехова Н.Ю., 2005; Минкина Г.Н., 2007; Waggoner S., 2009; Saslov D., 2010). Аналогичные цервикальные изменения возникают только у 10-20% неинфицированных женщин (Новик В.И., 2006; Харитонова Т.В., 2006; Евстигнеева Н.П., 2007; Cuzick J, 2010).

Вероятность развития дисплазий у женщин, инфицированных ВПЧ высокого онкориска, по сравнению с не зараженной ВПЧ популяцией в среднем возрастает более чем в 300 раз (Bory J. et.al, 2002; Wright T.S., 2007). И если сегодня не предпринимать профилактических и лечебных мер, то каждый случай плоскоклеточного рака через несколько лет будет ассоциирован с ВПЧ (Козаченко В.П., 2006), а после 2050г - ежегодно в мире РШМ будет заболевать 1 млн. женщин (Bosch X., 2008; Saslov D., 2010).

Эти данные с большей убедительностью показывают первостепенное значение ранней диагностики и эффективного патогенетического лечения ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки на начальных этапах развития, что предотвратит развитие злокачественного процесса и прогрессирование заболевания до инвазивных форм.

Однако, носительство ВПЧ свидетельствует не о злокачественном процессе как о таковом, а о многократно повышенном риске возникновения последнего (Бебнева Т. Н.,2010, Zur Hausen H.,2002; Einstein M.H., 2006; Smith J., 2007; Waggoner S. 2009). Динамика вирусной инфекции может заключаться либо в ее регрессии, т.е. элиминации вирусного пула, либо, наоборот, при длительной персистенции ВПЧ - прогрессии клеточных изменений в дисплазию I-II-III и er in situ, микроинвазивный рак (Boyle Р., 2003; Koutsky L., 2009; Richardson H., 2010). Длительность этих процессов составляет от 2-х до 10 и более лет (Кондриков Н. И, 2000; Winner R., 2002; Sasieni P., 2009). Одни авторы указывают на возможность перехода в течение этого срока 10-20% всех вирус-ассоциированных дисплазий в инвазивную плоскоклеточную карциному (Мелехова Н.Ю.,2005; Минкина Г.Н.,2007; Saslov D., 2010; Wheeler С., 2008), другие исследователи - около 75% всех вирус-позитивных дисплазий III ст. и er in situ (Молочков В.А., 2005; Waggoner S., 2009; Hu Y., 2009).

Но в последние годы отмечается увеличение случаев стремительного развития РШМ в течение двух-трех лет после инфицирования ВПЧ у 15-28% женщин. При отсутствии же ВПЧ прогрессировать заболевания в короткие сроки развивается лишь у 1-3% женщин (Киселев В.И., 2003; Bosch F.X., 2000; Moberg М., 2010). Лечебные мероприятия на ранних этапах развития предопухолевой и начальной опухолевой трансформации эпителия шейки матки должны включать и воздействие на вирусный агент.

В Российской Федерации, несмотря на очевидную медико-социальную значимость проблемы изучения эпидемиологических и молекулярно-генетических особенностей ВПЧ-инфекции, проводились лишь единичные нескоординированные исследования по распространенности папилломавирусной инфекции (ПВИ) и ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки (Коломиец J1.A., 2002; Евстигнеева JI.A., 2007; Кулаков В.И., 2008). Необходимость в продолжение работ в этом направлении вызвана появлением в последнее время сообщений о существовании географических особенностей превалентности ВПЧ-генотипов (Вергейчик Г.И., 2010; Стрибук Ж.А., 2010; Maehama Т., 2008). Отсутствие информации о наиболее часто идентифицируемых типах ВПЧ, ассоциируемых с дисплазиями и РШМ, диктует необходимость проведения таких исследований. Результаты доминирования тех или иных типов ВПЧ будут определяющими для оценки целесообразности использования вакцинации на популяционном уровне индивидуально.

Все методы лечения дисплазий и неинвазивного РШМ, согласно Я.В. Бохману (1989), можно условно разделить на два вида: деструктивные, т.е. разрушающие патологическую ткань шейки матки (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация), и хирургические, удаляющие шейку матки в форме конуса (ножевая, лазерная, электро- и радиоволновая эксцизия). С появлением вирусной концепции цервикального канцерогенеза на первое место выходит этиопатогенетическая терапия патологических процессов шейки матки (Михайлов И .Г., 2000; Молочков В.А., 2005; Roden R.B.,2007; Leon S., 2008). Необходимость в таком лечебном подходе вызвана тем, что удаление и разрушение первичного клинически выраженного поражения в виде монотерапии не достаточно эффективно для элиминации ВПЧ - ключевого фактора развития рецидивов заболевания (Роговская С.И. 2005; Кулаков В.И. 2012). 6

Возобновление патологического процесса после первичного лечения указывает на вирусную инфекцию - ведущий фактор в стимуляции процессов пролиферации эпителия (Пухнер А.Ф., 2003; Стрибук Ж.А., 2010). ВПЧ сохраняется в местах первичных поражений, зоне некроза, во внешне неизмененных окружающих и/или прилежащих к краю резекции или деструктивных воздействий тканях (Лапцевич Т.П., 2008; Tyler L., 2007; Maehama T., 2008).

Предлагаемые методы воздействия на эпителий с диспластическими и начальными опухолевыми изменениями снижают риск возникновения РШМ в дальнейшем. Однако, он остается высоким в силу направленного разрушения только клинически видимых изменений без затрагивания мультифокальных очагов поражения со скрытой латентной и субклинической формой ПВИ, недостаточной глубины деструкции и отсутствия «точечных» противовирусных воздействий (Козлова В.П., 2003; Подистов Ю.И., 2006; Журкова В.И, 2010; Muderspach L., 2000; Ostojic D., 2010). Экспрессия персистирующей ДНК ВПЧ и реактивация вирусного генома обуславливают достаточно высокий риск развития в короткий срок после удаления первичного патологического очага рецидива дисплазии, прогрессирования процесса в преинвазивный или со временем -микроинвазивный рак (от 15 до 70%), низкую эффективность лечения (от 45 до 97%) (Роговская С.И., 2000; Мелехова Н.Ю., 2005; Fridmann S., 2006; Sasieni P., 2010).

Одни противовирусные препараты на стадии дисплазии также бессильны остановить процесс предопухолевой и опухолевой трансформации, так как инфицированные клетки не содержат вирус в традиционном понимании этого слова (Ашрафян Л.А, 2008; Киселев Ф.Л., 2010; Минкина Г. Н., 2011; Woodman C.B., 2011). К тому же доказано, что при применении интерферонов при длительности заболевания более одного года противовирусный эффект отсутствует (Богатырева И. И., 2009; Auborn К., 2010).

В связи с актуальностью проблемы поиска новых прогностических критериев клинически значимой инфекции, все большее значение в последние годы приобретают исследования по количественному определению вирусной нагрузки, которую рассматривают как один из серьезных факторов риска злокачественной прогрессии ПВИ (Катханов A.M., 2005; Кулаков В.И., 2007; Куевда Д.А. 2011; Snijders J., 2006; Carcopino X., 2006; Flores R.,2008). Однако, несмотря на то, что данный показатель неопластической прогрессии представляет значительный клинический интерес, оценка его значимости в усугублении тяжести морфологических изменений шейки матки наряду с серотипом ВПЧ и интеграцией вируса в геном отражена в немногочисленных работах, которые носят противоречивый характер (Роговская С.И., 2007; Шипулина О.Ю., 2012; Jossefsson А., 2000; Heid S., 2004; Lu В., 2008; Meijer L., 2009). Малоизученным также остается вопрос, может ли количество ДНК ВПЧ служить самостоятельным клиническим критерием оценки характера тканевых изменений, обусловленных вирусной инфекцией, эффективности выполненного лечения и прогноза течения вирусной инфекции.

Возможностью прямого высококачественного выявления в клеточных структурах нормальных или аномальных нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) и инфекционных агентов, обладает метод хромогенной in situ гибридизации (CISH) (Завалишина Л.Э., 2004; Hopman А.Н., 2005). Но использование данного диагностического подхода для оценки адекватности противовирусного лечения и его эффективности у вирус-инфицированных женщин с предраковыми и начальными опухолевыми изменениями шейки матки не изучено.

Таким образом, с учетом доказанной этиологической роли онкотропных типов ВПЧ в цервикальном канцерогенезе, увеличения числа заболевших женщин и омоложения болезни, ВПЧ-ассоциированного характера дисплазий и начального РШМ, преобладания скрытых форм ПВИ, способности персистирующей инфекции индуцировать опухолевую трансформацию, участившихся случаев стремительного развития РШМ и рецидивов заболевания после первичного лечения, назрела необходимость активного поиска новых патогенетически обоснованных методов лечения вирус-ассоциированной патологии шейки матки.

Но возможно ли одновременно достичь противоопухолевый и противовирусный эффект лечения с сохранением анатомической и функциональной целостности органа, менструальной и репродуктивной функций, получить более высокие показатели эрадикации ВПЧ и более низкие -реактивации инфекции, полноценно реабилитировать женщину в медицинском и социальном аспектах?

Поиск и решение этих задач стал возможным вследствии все большего применения в клинической онкологии новых достижений в области химии, биологии и квантовой физики. Среди них особое место занимает фотодинамическая терапия (ФДТ), основанная на способности ряда лекарственных препаратов - фотосенсибилизаторов (ФС) накапливаться в опухолевой ткани и при взаимодействии с излучением света определенной длины волны инициировать за счет серии фотофизических процессов повреждение и/или разрушение структур опухоли (Bissonnette R., 1997; Dougherty Т.J., 1998; Chen Q.,2002; Luksiene Z. 2003; Huang Z.A., 2005).

Основными мишенями ФДТ являются опухолевые клетки (митохондрии, лизосомы, плазматическая мембрана), микрососудистая сеть опухоли и окружающей стромы, а также инфильтрирующие опухоль клеточные элементы иммунной системы организма. Эффекты фотодинамического воздействия на эти мишени могут потенцировать друг друга, вызывая в опухоли и организме онкологического больного многообразные ответные реакции (Tralay С., 1987; Fingar V.H., 1996; Morgan J.,2001; Oleinick N.L.,2002).

Клиническое использование ФДТ в последние годы существенно расширилось благодаря несомненным достоинствам метода: малая инвазивность, селективность деструкции злокачественных опухолей и патологических участков, минимальность повреждения здоровой ткани, возможность многократного применения за счет отсутствия резистентности к повторным циклам, токсических и иммунодепрессивных реакций (Беляева Л.А., 2004; Красновский A.A., 2004; Barnett А., 2003; Castaño А., 2005).

ФДТ с успехом применяется при целом ряде злокачественных новообразований - при опухолях кожи, языка, слизистой оболочки полости рта, нижней губы, гортани, мочевого пузыря (Маркичев H.A., 2005; Гейниц A.B., 2006; Сорокатый А.Е., 2006; Филоненко Е.В., 2011; Чиссов В.И., Соколов В.В. 2011; David Ost., 2000; Okunaka T., 2004).

Анализ литературы за последние годы свидетельствует о возрастающем интересе гинекологов всего мира к возможностям ФДТ в лечении заболеваний органов женской репродуктивной системы. Метод нашел свое применение в лечении эндометриоза, дисфункциональных маточных кровотечений, фоновых заболеваний шейки матки и вульвы (Yang J.Z., 1993; Spitzer M., 1991; Fehr M.K., 2000; Van Vugt D.A., 2000; Ascencio M, 2007).

В онкогинекологии, по мнению ученых, перспективность метода заключается в самостоятельном органосохраняющем лечении при начальной стадии рака и ранних рецидивах или комбинированном и комплексном противоопухолевом подходах при далеко зашедших опухолевых процессах. Два этих направления ФДТ - радикальное и паллиативное должны найти свое применение у женщин с опухолевыми заболеваниями гениталий (Muroya Т., 1996; Pahernic S., 1998; Ichimura H., 2003; Yamaguchi S., 2005).

Возможности этого метода в лечении цервикальной онкопатологии стали исследоваться с 90-х годов прошлого столетия (Monk В., 1997; Ichimura H., 2003;Wang X., 2004; Hillemanns P., 2008). Впервые результаты ФДТ начального РШМ с препаратом Фотофрин в качестве органосберегающего лечения опубликованы Muroya Т. в 1996 г. В последующие годы проводились попытки оптимизации режимов фотодинамического воздействия с препаратами Фотофрин (Ichimura H., 2003; Yamaguchi S., 2005), гексиловый эфир аминолевулиновой кислоты (HAL) (Soergel P., 2008; Andikyan V.,2009), Фотогем (Jeong С., 2005), Фотолон (Сырчикова Е.А., 2008), 5-AJIK (Wierrari F., 1999), Фотодитазин (Рехвиашвили С.Ф., 2005) с целью излечения CIN I-II-III и в качестве альтернативного метода селективного разрушения ткани с сохранением фертильности женщин. Авторами изучалось соотношение оптимальной дозы препарата и лазерного излучения, пути введения ФС и клинический эффект

10 фотодинамического воздействия. Наилучшие результаты лечения отмечены при минимальных интраэпителиальных изменениях.

Причинами неэффективности лечения предрака и начального РШМ являлись: небольшой клинический материал, отсутствие методологических разработок режимов ФДТ - пути введения препаратов, время экспозиции, длина волны излучения световой энергии, плотность мощности излучения (\\^еггап Б.,1999; НШетапв Р., 2000; К^е К., 2002;Вагпе« А.,2003; КаиБсЬптв 2005; ЗигиЫ-КаЫэака Н., 2007). Ретроспективный анализ результатов ФДТ позволил заключить, что на сегодняшний день необходимо продолжить изучение многих вопросов, связанных с показаниями для ФДТ, выбором ФС, путей подведения светового излучения к опухоли.

Учитывая широкое применение отечественных ФС при целом ряде злокачественных новообразований, перед онкогинекологами стоят задачи разработки методологических режимов ФДТ с учетом локализации и распространенности онкопатологии в шейке матки, ассоциации ее с ВПЧ, что явно расширит возможности органосохраняющего лечения.

Таким образом, анализируя представленные данные литературы, можно утверждать, что в мире до настоящего времени нет четких рекомендаций в отношении терапии предопухолевой и начальной опухолевой патологии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ. Все имеющиеся методы лечения атипических изменений в шейке матки снижают риск возникновения РШМ, однако в дальнейшем он остается высоким ввиду продолжающейся персистенции вирусного генома. В связи с чем, актуальность поиска новых путей эффективных методов лечения ВПЧ-ассоциированной цервикальной онкопатологии с одновременным противоопухолевым и противовирусным воздействием очевидна. Одним из основных направлений в решении данной проблемы является сохранение важнейшего фактора репродуктивного здоровья женского организма - структурно-функциональных характеристик шейки матки.

Для окончательного вывода о перспективности ФДТ предрака и начального рака шейки матки в качестве самостоятельного метода лечения с противоопухолевым и противовирусным воздействием по сравнению с традиционными, необходимо на большем клиническом материале продолжить поиск и разработку методологических подходов, создающих предпосылки для увеличения возможностей и эффективности ФДТ.

Своевременное проведение эффективных лечебных мероприятий на этапе предопухолевой и начальной опухолевой трансформации цервикального эпителия, ассоциированной с высокоонкогенными генотипами ВПЧ, может сделать РШМ теоретически предотвращаемой опухолью, что является реальной вторичной профилактикой развития цервикального рака.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшение результатов органосохраняющего лечения вирусассоциированного предрака и начального рака шейки матки путем разработки и внедрения научно-обоснованных методологических подходов к ФДТ с отечественными фотосенсибилизаторами, анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:

2) Изучить противоопухолевую и противовирусную эффективность ФДТ в зависимости от степени выраженности и локализации морфологических изменений в шейке матки.

4) Изучить противовирусную эффективность ФДТ культи шейки матки.

5) Определить частоту и сроки развития рецидивов заболевания.

7) Оценить анатомо-функциональную целостность шейки матки и репродуктивную функцию у женщин после ФДТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящем исследовании впервые в Российской Федерации представлены методологические разработки ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ с отечественными ФС различных классов (фотогем, фотосенс, аласенс), что позволяет достичь высоких результатов противоопухолевой и противовирусной эффективности лечения.

Представлено научное обоснование необходимости помимо разрушения очагов предрака и начального рака воздействовать и на ДНК ВПЧ, что ведет к снижению риска рецидивов заболевания по сравнению с альтернативными методами лечения вирус-ассоциированной патологии шейки матки.

Представлен диагностический алгоритм обследования пациенток, который может быть использован в качестве критерия оценки эффективности ФДТ шейки матки и культи шейки матки для своевременного выявления возможных рецидивов, что обеспечит на практике высокие результаты общей выживаемости. Данный алгоритм соответствует возможностям онкологических клиник в РФ и может применяться на практике без дополнительного переоснащения цитологических и патоморфологических отделений.

ФДТ шейки матки с отечественными ФС предлагается как метод профилактики прогрессирования вирус-ассоциированных цервикальных дисплазий до преинвазивного и инвазивного РШМ, что позволяет рассматривать фотодинамическое воздействие в качестве вторичной профилактики злокачественных новообразований.

Выявлена частота наиболее распространенных высокоонкогенных генотипов ДНК ВПЧ у больных предраком и начальным РШМ. Установлена целесообразность не только генотипирования ДНК ВПЧ, но и определения вирусной нагрузки количественными методами детекции ВПЧ.

Предложено применение нового критерия для оценки непосредственных результатов ФДТ как органосберегающего метода - показатель сохранения анатомо-функциональной целостности шейки матки - один из важных факторов в реализации репродуктивной функции у женщин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования, показавшие высокую противоопухолевую и противовирусную эффективность ФДТ с отечественными ФС, доступность методики в практическом и в финансовом исполнении, открывают широкие перспективы для практического применения метода в лечении вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ.

Метод ФДТ может освоить онкогинеколог при наличии соответствующей теоретической подготовки в вопросах органосохраняющего лечения предрака и начального РШМ.

Определение вирусной нагрузки дает понятие активности вирусного генома протекающего вирусного процесса и рекомендовано в качестве диагностического параметра при оценке эффективности противовирусного лечения.

Сохранение анатомо-функциональной целостности шейки матки позволяет женщине самостоятельно забеременеть и родить детей естественным путем. Во время беременности не требуется специального ведения, что крайне важно для акушер-гинекологов.

Возможность ФДТ оказывать наряду с противоопухолевым воздействием и противовирусный, является профилактикой осложненного течения беременности и развития у детей вирус-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей. Такой эффект лечения ведет не только к оздоровлению населения, но, и будущего поколения, что является одной из основных государственных программ в области здравоохранения.

Выраженный противовирусный эффект фотодинамического воздействия является профилактикой восходящей инфекции во время беременности, и, опосредованно, снижает риск трансплацентарного инфицирования и внутриутробной гипоксии плода, развития у детей папилломатоза верхних дыхательных путей, что в свою очередь ведет к улучшению показателей детского здоровья, соответственно, и оздоровлению будущего поколения.

Таким образом, фрагменты диссертационной работы могут быть использованы в качестве практических рекомендаций, справочного и учебного материала для освоения и клинического применения метода ФДТ вирус-ассоцииированного предрака и начального РШМ в специализированных онкологических отделениях, при планировании других исследований по данной тематике, а также обучении курсантов на кафедрах постдипломного образования медицинских вузов страны.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1) ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ является наиболее щадящим из всех органосохраняющих методов. Он сопоставим по онкологической эффективности с традиционным лечением, но в отличие от последнего воздействует и на этиологический фактор цервикального канцерогенеза - ВПЧ.

2) Противоопухолевый эффект ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ достигается методикой облучения цервикального канала и дистанционного полипозиционного воздействия на влагалищную порцию шейки матки с правильно подобранными дозами препаратов и светового излучения. Это ведет к селективному разрушению патологических очагов с минимальным повреждением окружающих и подлежащих тканей и отсутствию Рубцовых изменений, что крайне важно для женщин репродуктивного возраста.

3) Противовирусный эффект ФДТ достигается за счет деструктивного воздействия на персистирующую форму ВПЧ не только в клинически видимых вирус-ассоциированных изменениях в цервикальном эпителии, но и в мультифокальных очагах поражения со скрытой и субклинической формами ПВИ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Фотодинамическая терапия вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки"

выводы

1) ФДТ вирус-ассоциированого предрака и начального РШМ с отечественными фотосенсибилизаторами (фотогем, фотосенс) является «минимальным вариантом» органосберегающего лечения с одновременным противоопухолевым и противовирусным воздействием.

2. Разработанная методика ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ, заключается в облучении цервикального канала на всем его I протяжении и всей влагалищной поверхности шейки матки, что позволяет селективно разрушить видимые и невидимые очаги предопухолевой и опухолевой патологии.

3. ФДТ дисплазии II ст. шейки матки с использованием фотосенса (0,3 мг/кг) и дозы света 100 Дж/см позволяет достичь излечения у 100% женщин независимо от локализации атипических изменений в экзо- или эндоцервиксе.

4. В группе женщин с дисплазией III ст. шейки матки противоопухолевый эффект ФДТ при применении фотосенса (0,3 мг/кг) и фотогема (3,0 мг/кг) с дозой световой энергии 150 Дж/см составил 92,5%. Высокая эффективность лечения зарегистрирована при поражении экзоцервикса (96,8%), экзо-эндоцервикса (90%) и несколько ниже -эндоцервикса (85,1%). Высокие показатели излечения получены независимо от использованных ФС: в 95,2% - при фотосенсе, в 90 % - при фотогеме, различия статистически не достоверны (р>0,05).

5. В группе женщин с er in situ шейки матки при применении фотосенса

2 2

0,3 мг/кг) и фотогема (3,0 мг/кг), световых доз 200 Дж/см и 150 Дж/см , соответственно, противоопухолевый эффект составил 80,7%. Отмечена разница в достижении полной регрессии в зависимости от используемых препаратов (при фотосенсе - 87,5%, при фотогеме - 77%>) и локализации неопластического процесса в шейке матки - от 93,9% в эктоцервиксе до 62,5% в эндоцервиксе.

6. Этиологическая роль ВГТЧ в цервикальном канцерогенезе подтверждена идентификацией у 88,6% женщин с предраком и начальным РШМ высокоонкогенных генотипов ВГТЧ (16,18,31,33,35,45, 56,58). Наиболее значимый удельный вес среди них занимают 16 (59%) и 18 (12,8%) типы, остальные типы (31,45,33,35) встречаются в меньшем проценте случаев: 10%, 7%, 4,5%, 3,8%. Полученные результаты соответствуют широкомасштабным эпидемиологическим исследованиям, в которых установлена ведущая роль в цервикальном канцерогенезе 16 и 18 типов ВПЧ (70%).

8. Значения вирусной нагрузки, определяемой методами ПЦР RT, Hybrid Capture II, конкурентной ПЦР, достоверно увеличиваются по мере нарастания тяжести цервикальных изменений (дисплазия II ст. - 395,1 ±11*, дисплазия III ст. -703± 57*, cr in situ - 1224± 86*, где * -1 единица равна 100 тыс. генокопий на 1 мг/мл), что позволяет рассматривать этот показатель как прогностический фактор клинически значимой инфекции с высоким риском индуцирования вирус-ассоциированной патологии, (р<0,05). Вирусную нагрузку можно использовать в качестве диагностического критерия при контролировании эффективности противовирусной терапии.

9. ФДТ культи шейки матки обеспечивает выраженный противовирусный эффект (94,3%) у ВПЧ-позитивных пациенток во втором этапе лечения после высокой ножевой конизации шейки матки, что опосредованно ведет к профилактике рецидивов заболевания. Разработанная методика лечения с аласенсом позволяет подвергать деструкции не только клинические, но и субклинические и латентные формы ПВИ, что ведет к полной эрадикации ВПЧ. ФДТ может быть рекомендована с противовирусной целью после хирургического лечения (ножевая ампутация, лазерная, электро- и радиоволновая конусовидная эксцизия шейки матки) и как альтернативный метод деструктивным воздействиям (диатермо- и радиокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации).

10. Высокая степень эрадикацин высокоонкогенных генотипов ВПЧ, независимо от используемых ФС (при фотосенсе 94,2±1,1%, фотогеме -89,3±1,2%) и тяжести диспластических изменений, включая начальные формы РШМ, длительность наблюдения (медиана 5 лет), ведет к минимальному развитию рецидивов заболевания er in situ (4%) и дисплазии III ст. (1,6%), что позволяет рассматривать ФДТ в качестве вторичной профилактики РШМ у вирус-позитивных женщин.

11. Низкий процент угрозы прерывания беременности (7%), поздних выкидышей (0,8%), преждевременных родов (0,8%) не отличающийся от аналогичных показателей в популяции, а также возможность родоразрешения через естественные родовые пути при отсутствии рубцовых изменений после лечения свидетельствуют в целом о сохранении анатомической и функциональной целостности шейки матки после ФДТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) ФДТ шейки матки с ФС фотосеис и фотогем показана всем женщинам с вирус-ассоциированной дисплазией II-III ст. и er in situ шейки матки.

2) Освоение метода ФДТ шейки матки рекомендуется после прохождения обучения в учебных центрах с последующей выдачей сертификата специалиста.

5) Методика ФДТ шейки матки состоит в облучении цервикального канала цилиндрическим диффузором длиной 1-3 см и влагалищной порции шейки матки с применением полипозиционной методики воздействия макролинзой со световым пятном 1-2 см в диаметре. Цилиндрический диффузор должен быть установлен по всей длине цервикального канала, макролинза - строго перпендикулярно к поверхности шейки матки во избежание наложения полей светового воздействия, что может привести к нежелательным осложнениям (стеноз маточного зева, укорочение влагалищной порции шейки матки).

6) Для фотосенса рекомендованная доза препарата должна соответствовать 0,3 мг/кг, время экспозиции для 24ч, доза светового воздействия при дисплазии II

У 9 ст. - 100 Дж/см , дисплазии III ст и er in situ - 150 Дж/см , сроки соблюдения светового режима - от 2 до 2,5 мес. Для фотогема рекомендованная доза препарата должна соответствовать 3,0 мг /кг, время экспозиции для 48ч, доза светового воздействия при дисплазии III ст. и er in situ 150 Дж/см и 200 Дж/ Дж/см , соответственно., сроки соблюдения светового режима - от 1,5 до 2 мес.

7) ФДТ шейки матки с препаратами фотогем и аласеис можно проводить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. ФДТ с фотосенсом, учитывая необходимость выполнения перед лечением премедикации наркотическими и ненаркотическими анальгетиками с целью профилактики развития болевого синдрома, рекомендуется проводить в стационарных условиях.

8) Показанием к ФДТ культи шейки матки является идентификация высокоонкогенных генотипов ВПЧ через 3-4 нед. после хирургического лечения в органосохраняющем объеме. Интервал времени между двумя этапами лечения составляет 4-5 нед. Препарат аласенс в виде 20% мази в дозе 0,1 мг/см аппликационно наносится на культю шейки матки за 6 ч до лазерного облучения с применением световой дозы - 150 Дж/см . Методика облучения культи шейки матки заключается в лазерном воздействии на цервикальный канал и влагалищную порцию культи органа с применением полипозиционной методики облучения с захватом сводов влагалища. Сроки соблюдения светового режима составляют 48 ч.

9) При идентификации высокоонкогенных генотипов ВПЧ (16,18,31,33,35,45) и ассоциации их с цервикальными неоплазиями показано определение вирусной нагрузки одной из методик молекулярно-биологической детекции ДНК ВПЧ: ПЦР RT, Hybrid Capture И, конкурентная ПЦР - с целью оценки активности вирусного генома и использования этого показателя в качестве контроля эффективности противовирусного лечения и последующего мониторинга.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Трушина, Ольга Ивановна

1. Аксель Е.М. Статистика злокачественных опухолей женских половых органов. Клинические лекции по онкогинекологии. М.: Медпресс-информ, 2009-19 с.

2. Айламазян Э.К., Сельков С.А, Веденеева Г.Н. Вирусологические и иммунологические аспекты РП1М // Мат. научно-практической конференции «Онкологический скрининг, канцерогенез и ранние стадии рака в практике гинеколога» Ижевск, 2009. С. 11-15.

3. Александрова Ю.Н., Лыщев A.A., Сафронникова Н.П. // Вопросы онкологии.-2000- Т.46, № 2.- С. 175-179.

4. Андикян В.М. Обоснование применения 5-АЛК-термогеля для проведения ФДТ цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1, 2 и 3 степени Дисс. канд.мед.наук., М., 2003.

5. Апполихина И.А. Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий у больных с ПВИ гениталий Дисс. канд. мед. наук., М., 1999.

6. Апполихина И.А. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин. -М.: Гэотар-Мед, 2010-112 с.

7. Бахидзе Е.В., Бахидзе Л.А., Евстигнеева, A.B., Беляева Е.В. Рак шейки матки у женщин фертильного возраста: тенденция заболеваемости, факторы риска, профилактика и органосохраняющее лечение. М.: Медлайн Экспресс, 2006.-№5.-С. 53-56.

8. Башмакова М.А., Савичева A.M. Вирусы папилломы человека и их роль в образовании опухолей. М.: Мед. Книга, 2008 14 с.

9. Бебнева Т. Н., Прилепская В. Н. // Практ. гинекол. -2010. -Т.З.- С. 77-82.

10. Богатырева И. И. Современные подходы к лечению папилломавирусной инфекции урогенитального тракта //Лечащий Врач .- 2009.- №. С. 35-39.

11. Боровкова Е.И. Взаимодействие возбудителей инфекции с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования плода //. Российский вестник акушера-гинеколога. -2005.- № 4 (56).- С. 45-49.

12. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.- СПб., 2002 542 с.

13. Бохман Я.В., Лютра У.К. Рак шейки матки. Кишинев, Штиинца, 1991- 432 с.

14. Буданов П.В., Вороной С.В., Асланов А.Г. Цервикальный рак // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. - Т. 3, № 4.- С. 70-75.

15. Бурмистрова Н.В. и др. Оценка эффективности фотодинамической терапии саркомы М1 с «Фотогемом», «Фотосенсом», препаратом хлорина Е6 // Физическая Медицина. 2005. - № 1.- С. 35-38.

16. Вакуловская Е.Г. Летягин В.П., Погодина Е.М. Фотодинамическая терапия и флюоресцентная диагностика у больных раком молочной железы // Российский биотерапевтический журнал.- 2003.- №4.- С. 57-60.

17. Вергейчик Г.И., Ситников В.П., Лызикова Ю.А. Папилломатоз верхних дыхательных путей и аногенитальной зоны у детей. Пути передачи и возможности профилактики // Проблемы здоровья и экологии. 2010.- №1 (23).- С. 34-36.

18. Вишневская Е.Е. Шелкович С.Е. Виру-отрицательный рак // Мед. Радиология.- 1995. № 2.- С. 28-30.

19. Вишневский А. С, Сафронникова Н. П. Папилломавирусная инфекция // Практическая онкология. 2002. - Т. 3, № 3.- С. 166-172.

20. Гаврикова М.В. Роль количественного тестирования вируса папилломы человека в диагностике и постлечебном наблюдении цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести- Дисс. . канд. мед. наук., М., 2010.

21. Гейниц A.B. и др. Фотодинамическая терапия. История создания метода и ее механизмы // Лазерная медицина. 2007. - № 3.- С. 42-46.

22. Голованова В.А., Евстигнеева JI.A. Некоторые особенности клинического течения рака шейки матки у женщин репродуктивного возраста. // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ 2008. 87с.

23. Голованова В.А., Новик E.H. Частота и факторы риска ПВИ и дисплазии эпителия шейки матки у сексуально-активных девушек подростков // Вопр онкологии.- 1999.-Т.4.-№ 6.- С. 623-626.

24. Гончаревская 3.JL, Шипулина О.Ю., Михеева И.В. Опыт использования ВПЧ-теста в цервикальном скрининге. Сборник трудов Всероссийского конгресса «Мать и дитя». М., 2011 111 с.

25. Горяева Я.С. Профилактика цервикальных интраэпителиальных неоплазий на основе выявления и лечения пациенток, инфицированных вирусом папилломы человека: Дисс. на соискание ученой степени к.м.н. 2007.

26. Грицко Т.М. Вирусные и клеточные гены, вовлеченные в HPV-ассоциированный канцерогенез шейки матки: Дисс. на соискание ученой степени к.м.н. 1999.

27. Гусева Н.В., Сбитнева H.H., Кириченко Т.А. Генодиагностика вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска. Лабораторная диагностика в инфекционной и соматической патологии. Сборник научных трудов. Екатеринбург, 2010 159 с.

28. Денисова Е.Д., Аполихина H.A., Булгакова H.H. Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия: возможности применения при заболеваниях нижних отделов половых путей // Акушерство и гинекология. -2010.-№3.-С. 17-20.

29. Долгушина В.Ф., Абрамовских О.С. Распространенность различных типов вируса папилломы человека при патологии шейки матки // Акушерство и гинекология. -2011.- № 4.- С. 69-74.

30. Дубинский В.В. Папилломавирусная инфекция // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2000.-№ 5.- С. 50-55.

31. Евстигнеева Е.В. Бахидзе, В.В. Семиглазов Е.С. Оптимизация лечебнодиагностической тактики при онкологических заболеваниях. Материалы научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». Архангельск, 2006 - С. 408 - 410.

32. Евстигнеева JI.A., Бахидзе Е.В., Семиглазов В.В. Иммунологический статус у больных карциномой in situ и инвазивным раком шейки матки. -Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008 С. 93.

33. Евстигнеева Л.А., Бахидзе Е.В., Семиглазов В.В. Клинико-иммунологические и вирусологические корреляции при плоскоклеточном раке шейке матки // Вопросы онкологии. 2008. - Т. 54, № 4.- С. 375 -376.

34. Евстигнеева Л.А., Бахидзе Е.В., Семиглазов В.В., Шипицына Е.В., Золотоверхая Е.А. Роль вирусологических факторов в развитии рака шейки матки у молодых женщин // Журнал акушерства и женских болезней.2007,- Т.7,№ 5.- С. 153 154.

35. Евстигнеева Л.А., Бахидзе Е.В., Семиглазов В.В. Роль генотипа вируса папилломы человека, множественности вируса, вирусной нагрузки и иммунного статуса в патогенезе рака шейки матки // Ученые записки.2008.- Т. 15, №2. С. 10-14.

36. Евстигнеева Н.П. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин: эпидемиология, факторы персистенции, оптимизация ранней диагностики и профилактики онкогенеза Дисс. докт. мед. наук., СПб., 2007.

37. Ежова Е.С. Значение цитологического метода исследования в диагностике заболеваний шейки матки. «Практическая гинекология». Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской.- М.: МЕДпресс-информ, 2006 С. 52-56.

38. Завалишина Л.Э. Андреева Ю.Ю., Маныкин A.A., Франк Г.А. и др. Выявление вируса папилломы человека при опухолях эпителиальной природы. Пособие для врачей: М., МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004. 30 с.

39. Залуцкий И. А. Фото динамическая диагностика при поверхностном раке мочевого пузыря. Материалы VI Белорусско-польского международного симпозиума «Актуальные вопросы урологии», Витебск, 2003 - С. 50-52.

40. Залуцкий И.А. Хлорин Е6 первый отечественный фотосенсибилизатор для фотодинамической терапии злокачественных опухолей.- Материалы юбилейной конференции, посвященной 40-летию НИИ ОМР, Минск, 2000 -С. 138-148.

41. Золотоверхая Е.А., Шипицина Е.В., Юшманова Е.С. Онкогенные типы вируса папилломы человека у женщин с патологией шейки матки // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. - T.VIII, № 5. - С. 83-89.

42. Кац В.А., Воробьев СВ., Стебакова JI.H. и др. Теоретические и экспериментальные аспекты прогнозирования эффективности фото динамической терапии. В сборнике: Новые достижения лазерной медицины, 1993-С. 202-203.

43. Кедрова А.Г., Подистов Ю.И., Кузнецов В.В., Брюзгин В.В. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальнымидисплазиями и преинвазивным раком шейки матки // Акушерство и гинекология. 2006.- №6. - С. 27-30.

44. Киселев В.И., Киселев О.И. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы // Российский биотерапевтический журнал. 2003. - Т.2, № 4. - С. 31-38.

45. Киселев В.И. Ашрафян JI.A., Бударшина С.О. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии и профилактики // Гинекология. 2004.-Т.6, № 4.- С. 174-180.

46. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки, М., 2004 32 с.

47. Киселев Ф.Л., Мазуренко H.H., Киселев Н.П. и др. Молекулярные маркеры РШМ // Вестник РАМН.- 2002.- Т.1. С. 8-14.

48. Киселев Ф.Л.// Вопросы вирусологии.- 2010.- Т.42, №6. С. 248-251.

49. Киселева В.И. Крикунова Л.И., Шинкаркина А.П., Любина Л.В., Безяева Г.П., Куевда Д.А., Шипулина О.Ю. ВПЧ-отрицательный РШМ и его прогноз // Российский онкологический журнал. 2008.- №3. - С. 23-26.

50. Киселева В.И., Крикунова Л.И., Любина Л.В. Инфицирование вирусом папилломы человека и прогноз РШМ // Вопросы онкологии. 2010.- №2. -С. 185-190.

51. Козаченко В.П. Рак шейки матки // Современная онкология. 2000. Т.2.,№ . -С. 40-44.

52. Козаченко A.B.: Новые направления в диагностике и лечении микрокарциномы шейки матки // Акушерство и гинекология. 2006.- №3.-С. 56-59.

53. Козлова В.П., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. М., 2003.-340с.

54. Коломиец JI.A., Уразова Л.Н. Генитальная папилломавирусная инфекция и рак шейки матки. Томск: Изд-во НТЛ, 2002- 100 с.

55. Коломиец Л.А., Чуруксаев О.Н., Уразова Л.Н., Севастьянова Н.В. Алгоритм диагностики вируспозитивного рака шейки матки: пособие для врачей. -Томск, 2003- 56 с.

56. Комарова Е.В., Минкина Г.Н., Гаврикова М.В. Роль ВПЧ-тестирования и генотипирования в диагностике цервикальных интраэпителиальных неоплазий // Медицина критических состояний. 2010.- № 1.- С. 26-29.

57. Комплексная борьба с раком шейки матки. Краткое практическое руководство. ВОЗ, 2010.

58. Копанев М.А. и соавт. Этиологическая роль ВПЧ в цервикальном канцерогенезе // Акушерство и гинекология. 2009.- №5.- С. 56-59.

59. Короленкова Л.И., Брюзгин В.В. Тяжелые цервикальные интраэпителиальные неоплазии (П-Ш/преинвазивный рак) и микрокарцинома шейки матки у беременных // Акушерство и гинекология. -2011.- Т.5.- С. 68-74.

60. Коханевич Е.В., Ганина К.П., Суменко В.В. Кольпоцервикоскопия. Киев, 2004- 116 с.

61. Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., Шипулин Г.А. Разработка и апробацияметода количественного определнияя ДНЕ генотопов вируса папилломы человека на основе ПЦР в режиме реального времени // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008.-№ 4.- С. 18-21.

62. Кулаков В.И., Лопатина Т.В., Аполихина И.А., Денисова Е.Д. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин. Учебное пособие. М., 2007- 48с.

63. Кулаков В.И., Прилепская В.И., Минкина Г.Н., Роговская С.И. Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей. Под ред. Кулакова В.И.: Медицина, 2007- 57с.

64. Кулаков В.И., Паавонен Й., Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки. Под ред. Кулакова В.И.: Медицина,2008- 44 с.

65. Лакатош В.П., Лакша О.Т., Тихоненко В.Г. Состояние адаптации новорожденных раннего неонатального периода от матерей с папилломавирусной инфекцией // Проблемы здоровья и экологии. 2010.-№1 (23).-С. 34-36.

66. Лапач С.Н., Чубенуо A.B., Бабич П.Н. Статистические методы в медико -биологических исследованиях с использованием Excel. Киев, «МОРИОН», 2000.

67. Лапцевич Т.П., Истомин Ю.П., Чалов В.Н. Фото динамическая терапия злокачественных опухолей: основы, история развития, перспективы. Обзор литературы, 2010 12 с.

68. Лукьянец Е.А. Новые сенсибилизаторы для фотодинамической терапии // Российский химический журнал. 1998. -Т. 42, № 5,- С. 9-16.

69. Макаров О.В., Хашукоева А.З., Отдельнов О.Б. Фотодинамическая терапия гиперпластических процессов эндометрия с использованиефотосесибилизатора фотодитазин // Российский биотерапевтический журнал. 2007.-Т.6, № 1.- С. 21-25.

70. Маландин А.Г. Фотодинамическая терапия в лечении фоновых, предраковых процессов и рака женских наружных половых органов -Дисс.канд. мед. наук., М., 2005.

71. Малевич К.И., Герасимович Г.И., Русакевич П.С. Методы лазеротерапии в акушерстве и гинекологии. Минск, 1992- 202 с.

72. Манухин И.Б., Минкина Г.Н. Проблемы и перспективы цервикального рака // Акушерство и гинекология.-2009.- №3.- С. 51-56.

73. Маршетта Ж., Декамп Ф. Кольпоскопия. Метод и диагностика. М.: МЕДпресс-информ, 2009 - 200 с.

74. Мелехова Н.Ю. Папилломавирусные поражения шейки матки у пациенток различного возраста Дисс. .докт. мед. наук., М.,2005.

75. Минкина Г. Н., Манухин И. Б., Гаврикова М.В. и др. Диагностика остаточных рецидивных предраковых заболеваний шейки матки после электроэксцизии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2009.- Т8, №5.- С. 23-27.

76. Минкина Г. Н., Калинина В.С., Гаврикова М.В. Постлечебный мониторинг цервикальных интраэпителиальных неоплазий // Журнал акушерства и женских болезней. -2011.- Т. ЬХ, №1.- С. 109-113.

77. Миронов А.Ф. Фотодинамическая терапия рака новый эффективный метод диагностики и лечения злокачественных опухолей. // Соровский образовательный журнал. - 1996.- №8.- С. 32-40.

78. Михайлов И.Г., Максимов С.Я., Новик В.И. и др. Сравнительная оценка некоторых способов лечения генитальной ВПЧ-инфекции у женщин с различными генотипами вируса // Вопросы онкологии.-2000.- Т.46, №3.- С. 340-343.

79. Новик В. И. Скрининг рака шейки матки // Практическая онкология,- 2010.-Т.11, №4.- С. 66-73.

80. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг// Практическая онкология. -2002.- №3.- С. 156-165.

81. Новикова Е. Г., Чиссов В. И., Чулкова О. В. С соавт. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии, М., 2000 115 с.

82. Новикова Е.Г. Органосохраняющее и функционально-щадящее лечение при раке шейки матки // Вопросы онкологии. 2006.- Т.52, № 1.- С. 78-82.

83. Новикова Е.Г., Антипов В.А. Рак шейки матки. В кн.: Онкология: клинические рекомендации. Под ред. Чиссова В.И., Дарьяловой СЛ., М.: Геотар-Медиа, 2009. С. 642-657.

84. Новикова Е.Г. Ронина Е.А., Чулкова О.В. Концепция органосохранного лечения в онкогинекологии // Практическая онкология. -2009.- Т10, №2.- С. 86-91.

85. Осипов А.Н., Азизова О.А., Владимиров Ю.А. Активные формы кислорода и их роль в организме // Успехи биологической химии. -1990.- Т.31.- С. 180208.

86. Плужников М.С. и др. // Вестник Оториноларингологии. 2008.- №4.- С. 2937.

87. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы М., 2000-С. 240-253.

88. Под редакцией Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. Состояние онкологической помощи населению России М., 2011- 69 с.

89. Поделихин С.А. Савичева С.Р., Комаров JI.T. Эпидемиологические аспекты распространения ВПЧ // Гинекология для практических врачей. -2008. -Т. 3, № 3.- С. 86-89.

90. Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев H.H., Брюзгин В.В.

91. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика и лечение). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 136 с.

92. Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев H.H. Эпителиальные дисплазии шейки матки. М.: Гэотар-Медиа,2008 С. 457-509.

93. Прилепская В. Н., Кондриков Н. Н., Бебнева Т. Н. // Гинекология для практических врачей. 2000. - Т. 2, № 3.- С. 80-82.

94. Прилепская В. Н., Роговская С. И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия: Практическое руководство М., 2001- 43с.

95. Прилепская В. Н., Роговская С.И. Кондриков Н. Н., Бебнева Т. Н. Папилломавирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика М., 2007 - 56с.

96. Прилепская В.Н. Возрастные особенности шейки матки. Современные методы диагностики патологии шейки матки //Акушерство и гинекология. -2010.-№6.-С. 51-54.

97. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки (клинические лекции). 2-е изд. -М.: МЕДпресс, 2010- 432 с.

98. Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б. Гениальные инфекции и патология шейки матки (клинические лекции) Омск, 2004 - 212 с.

99. Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б. Эрозии и псевдоэрозии шейки матки, влагалища и вульвы М., 2011- С. 66-75.

100. Прилепская В.Н.,. Роговская С.И, Кондриков Н.И., Сухих Г.Т. Пособие для врачей: Папилломавирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика. М., 2007 58 с.

101. Рехвиашвили С.Ф. Фотодинамическая терапия фоновых и предраковых заболеваний шейки матки Дисс.канд. мед. наук., М., 2005.

102. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция гениталий. Клиника и лечение. Заболевания шейки матки (клинические лекции). М., 2010- С. 46

103. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий. Диагностика, лечение Дисс. докт.мед. наук., М., 2003.

104. Ю9.Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. М.: Гэотар-Медиа, 2005 141 с.

105. Роговская С.И., Ежова J1.C., Прилепская В.Н. и др. Клинико-морфологические особенности папилломавирусной инфекции гениталий у женщин // Гинекология.- 2004.- Т.6, № 2.- С. 57-59.

106. Русакевич П. С. Вирусные изменения шейки матки, ассоциированные с доброкаечственными и предраковыми поражениями: новые возможности лечения и профилактики. Минск, 2011 43 с.

107. Сафронникова Н.Р., Мерабишвили В.М. Профилактика вирусозависимых онкологических заболеваний. Диагностика и лечение папилломавирусной инфекции. Пособие для врачей. СПб., 2006 46 с.

108. ПЗ.Сельков С.А., Веденеева Г.Н., Баскакова И.А. и др. Определение репродуктивной фазы ПВИ в алгоритме наблюдения пациентов с цервикальной дисплазией // Журнал Акушерства и женских болезней.-2002.- вып. 4, Т. LI.- С. 61-63.

109. Сельков С.А., Веденеева Г.Н. Урманчеева А.Ф. и др. Современные походы к ранней диагностике РШМ // Журнал Акушерства и женских болезней.-2000.- вып. 1, T.XLIX.- С. 15-18.

110. Сельков С.А., Рищук C.B.,. Костючек Д.Ф, Веденеева Г.Н. Ранняя диагностика и лечение предраковых состояний шейки матки // Акушерство и гинекология. 2005.- № 3.- С. 17-204.

111. Соколов В.В., Странадко Е.Ф., Жаркова H.H. и др. // Вопросы онкологии.-1995.- Т.41,№2.- С. 134-138.

112. Соколов В.В., Странадко Е.Ф., Филоненко Е.В. Фотодинамическая терапия злокачественных опухолей основных локализаций с препаратами фотогеми фотосенс (результаты 3-х летних наблюдений) // Вопросы онкологии. -1995. Т.41.№2. - С.134-139.

113. Стерн Питера J1., Китченер Генри С. Вакцины для профилактики рака шейки матки. М., 2009- 19 с.

114. Странадко, Е.Ф. Исторический очерк развития фотодинамической терапии / Е.Ф. Странадко // Лазерная медицина. 2002. - Т. 6., №1.- С. 4-8.

115. Странадко, Е.Ф. Фотодинамическая терапия злокачественных опухолей основных локализаций с препаратами фотогем и фотосенс (результаты трёхлетних наблюдений) // Вопросы онкологии. 1995. - Т. 41, № 1.- С. 134138.

116. Сухих Г.Т., Прилепская В.Н. Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей.- М: Медпресс-информ,2012 112 с.

117. Троицкая О.Г. Современные методы диагностики и лечения папилломавирусной инфекции шейки матки у женщин репродуктивного возраста Дисс. канд.мед.наук., СПб., 2008.

118. Новикова Е. Г. Рак шейки матки.- Материалы XI Российского онкологического конгресса. М.: Изд. группа РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 2007-С. 93-96.

119. Ужегова Ж.А., Григорян O.P., Григорян E.H. Современные возможности диагностики и лечения предраковых заболеваний шейки матки // Российский вестник акушера-гинеколога. -2007.- №1.- С. 55-57.

120. Улащик, B.C. Фотодинамическая терапия и ее применение в клинической практике // Здравоохранение. 2006. - № 6.- С. 24-28.

121. Урманчеева А.Ф., Мерабишвили В.М., Сельков С.А. и др. Эпидемиология и диагностика PLUM // Журнал Акушерства и женских болезней.- 2001.- Т. XLX,№1.-C. 80-86.

122. Филинов B.JL, Сдвижков A.M., Ворожцов Г.Н. и др. Способ лечения больных раком вульвы. Пат. № 2296597. Россия, 2005.

123. Филоненко Е.В. Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в онкологии Дисс. докт. мед. наук., М., 2006.

124. Хансон К.П., Имянитов Е.И. // Практическая онкология.- 2002.-№ 3.- С. 145-155.

125. Хашукоева А.З., Отдельнова О.Б., Рехвиашвили С.А. Возможности фотодинамической терапии в лечении гинекологических заболеваний // Вестник РГМУ. -2004.- №4.- С. 107-111.

126. Чиссов В.И. Фотодинамическая терапии и флуоресцентная диагностика злокачественных опухолей с препаратом Фотогем // Хирургия. 1994. - Т. 12.№2. - С. 3-6.

127. Чиссов В.И., Соколов В.В, Булгакова H.H. (Жаркова), Филоненко Е.В. // Российский биотерапевтический журналю-2003.- Т2,№ 4.- С. 35-41.

128. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Основные показатели состояния онкологической помощи населению Российской Федерации в 2010г. М., 2010-192с.

129. Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Соколов В.В., Чулкова Е.А. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы // Практическая онкология . 2006.- Т. 7, №4.- С. 197-205.

130. Чуруксаева О.Н., Коломиец Л.А., Видяева И.Г., Уразова Л.Н., Никитина Е.Г. Вирус-ассоциированный и вирус-негативный рак шейки матки: клинические особенности // Проблемы здоровья и экологии. // 2010г.- №1 (23):.- С. 62-64.

131. Шаргородская А.В., Шипулина О.Ю., Михеева И.В. и др. Об особенностях передачи папилломавирусной инфекции // Мать и дитя в Кузбасе. 2011.-№1.- С. 335-338.

132. Шипулина О.Ю. Папилломавирусная инфекция и злокачественные новообразования. Интегрированная система надзора и профилактики.-Материалы международного симпозиума, СПб.,2009- С. 59-72.

133. Шипулина О.Ю. , Михеева И.В., Романюк Т.Н. Оценка частоты выявления ИППП и вирусов папилломы человека высокого и низкого онкогенного риска среди девушек подростков Московской области // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2011.- №6.-С. 15-20.

134. Харитонова Т.В. рак шейки матки: актуальность проблемы, принципы лечения // Современная онкология. -2004.- Т.6, №2.- С.56-60.

135. Якубовская Р.И., Казачкина Н.И., Кармакова Т.А., Шитова JI.A. и др. Скрининг и медико-биологическое изучение новых отечественных фотосенсибилизаторов // Российский химический журнал. -1998.- № 5.- С. 617-23.

136. Abdel-Hady E.S., Martin-Hirsch P., Duggan-Keen M. Immunological and viral factors associated with the response of vulval intraepithelial neoplasia to photodynamic therapy.- Cancer Res., 2010, Vol. 61- P. 192—196.

137. Agarwal R., Athar M., Bickers D.R. et al. Evidence for the involvement of singlet oxygen in the photodestruction by chloroaluminum phthalocyanine tetrasulfonate. -Biochem. Biophys. Res. Commun., 2009, Vol. 173 (1) P. 34-41.

138. Allison B.A., Pritchard PH., Levy JG. Evidence for low-density lipoprotein receptor-mediated uptake of benzoporphyrin derivative. Br. J. Cancer, 2008, Vol. 69- P. 833-9.

139. Allison B.A., Pritchard PH., Richter AM., Levy JG. The plasma distribution of benzoporphyrin derivative and the effects of plasma lipoproteins on its biodistribution.- Photochem Photobiol., 2009, Vol.52 P. 501-7.

140. Allison B.A., Waterfield E., Richter AM., Levy JG. The effects of plasma lipoproteins on in vitro tumor cell killing and in vivo tumor photosensitization with benzoporphyrin derivative.- Photochem Photobiol., 2010, Vol. 54 -P. 709-15.

141. Ascencio M, Collinet P, Cosson M, Vinatier D, Mordon S. // The place of photodynamic therapy in gynecology. Gynecol Obstet Fertil., 2007, Vol. 35(11) -P. 1155-65.

142. Auborn K. J. Clin. Lab. Med., 2011,Vol. 20 - P. 407-421.

143. Auler H., Banzer G. Investigations on the role of porphyrins in tumour-bearing humans and animals 1942, Vol. 53-P. 65-68.

144. BaeJ.H. et al. Intern. J. Gynecol. Cancer.,2007,Vol. 17 - P. 345-349.

145. Baldauf J.J., Ritter J. Quality Control in Colposcopy. Setting meaningful and measurable standards. Xth World Congress of Cervical Pathology and Colposcopy. Bologne, Monduzzi Editore. 2010 P. 257-261.

146. Barnard P. The human papillomavirus E7 oncoprotein abrogetu signaling mediated by interferon -alfa.- Virology., 1999, Vol.259 (2)- P. 305-313.

147. Barr H. Photodynamic therapy for colorectal cancer: a quantitative pilot study.-Br. J. Surg., 2009, Vol.77(1) P. 93-96.

148. Bauer H. M., Manos M. M. Diagnostic Molecular Microbiology., 1993 - P. 407419.

149. Bedford S. Cervical cancer: physiology, risk factors and treatment. Br. J. Nurs.,2009, Vol. 18(20) - P. 80-84.

150. Benedettl-Panici P, Basile S. Concervative approaches in early stages of cervical cancer., Gynecok.Oncol. 2007, Vol. 107- P. 13-15.

151. Beral V., Day N. 11 The Epidemiology of Cervical and Human Papillomavirus. Lyon, 1992-P. 263-269.

152. Berg K, Moan J. Lysosomes and microtubules as targets for photochcmotherapy of cancer. -J. Photochem Photobiol., 1997, Vol. 65- P. 403-9.

153. Betz C.S., et al. A comparative study of normal inspection, autofluores-cence and 5-ALA-induced PPIX fluorescence for oral cancer diagnosis. Int. J. Cancer., 2002, Vol. 97 (2) - P. 245-252.

154. Bissonnette R., Lui H. Current status of photodynamic therapy in dermatology.-Dermatol. Clin, 1997,Vol.l5 P. 507-519.

155. Black R.J, Bray F., Ferlay J, et al. Cancer incidence and mortality in the European Union: cancer registry data and estimates of national incidence for 2009. European J. of Cancer, 2010,Vol.33 - P. 1075-1107.

156. Bohmer G. et.al.- Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, Vol. 189 .: p. 118-120.

157. Bollen L.J., Tjong-Hung S.P. et.al. Prediction of recurrent and residual cervical dysplasia by human detection among pations with abnormal cytology. Gynecol. Oncol.,2010, Vol.72 - P. 199-201.

158. Bosch F.X., Burchell A.M., Shiffman M., et.al. Epidemiology and Natural History of Human Papillomavirus Infections and Type-Specific Implications in Cervical Neoplasia. Vaccine 2008; 26S: K1-K16.

159. Bosch F.X., Lorincz A., Munoz N. et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer.- J. Clin. Pathol., 2011, Vol. 55 P. 244-265.

160. Bosch F.X., Manos M.M. and Munoz N. Prevalence of HPV in cervical cancer: a World Wide perspective. Int J. Cancer., 2008, Vol.93 (17) - P. 1349-1350.

161. Boulet, G. A.V., Horvath, C. A.J., Berghmans, S., Bogers, J. Human Papillomavirus in Cervical Cancer Screening: Important Role as Biomarker. -Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2008, Vol. P. 810-817.

162. Boyle P., Autier P., Bartelink H. et.al. European code against cancer and scientific justification : third version.- Ann. Oncol., 2003, Vol. P. 973-1005.

163. Boyle, R.W. Structure and biodistribution relationships of photodynamic sensitizers. Photochem. Photobiol., 2007, Vol. 64 (3) - P. 469-485.

164. Braichotte D.R. et al.Clinical pharmacokinetic studies of photofrin by fluorescence spectroscopy in the oral cavity, the esophagus, and the bronchi. Cancer., 1995, Vol. 75(11)- P. 2768-2778.

165. Brown D.R., Legge D., Qadadri B. Distribution of human papillomavirus types in cervicovaginal washings from women evaluated in a sexually transmitted diseases clinic. Sex Transm Dis., 2010, Vol. 29 P. 763-768.

166. Bylsma G.W. Treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy.- Clin. Exp. Ophtalm., 2005,Vol. 88 (5) P. 322-334.

167. Byrtz K., GelsenC., Ultman A.- Int. J.Cancer., 2010, Vol.13 .: p. 506-513.

168. Carcopino X., Xenry M., Benmoura D. et.al. Determination of HPV type 16 and 18 viral load in cervical smears of women referred to colposcopy.- J. Med. Virology., 2006,Vol.78(8- P. 331-336.

169. Case A.S.etal.- Obstet. Gynecol.,2006, Vol. 108 (6) P. 1369-1374.

170. Chang F., Syrjanen S, Syrjanen K.-J. Clin.Oncol., 2009, Vol. 13 P. 10091022.

171. Chen Q. Huang Z.,Chen H., Hetzel FW. Inprovement of Tumor Response by Manipulation of Tumor oxygenation during Photodynamic therapy.- Photochem Photobiol., 2002, Vol.76 P. 197-203.

172. Chevertton, E. B., M. C Berenbaum and R. Bonnee. The effect of photodynamic therapy on normal skeletal muscle in an animal model.- Laser Med. Sci., 2008, Vol.7 P. .103-110.

173. Clifford G.M., RANA R.K., Franceschi S., Smith J.S. Human papillomavirus genotype distribution in low-grade cervical lesions: comparison by geographic region and with cervical cancer.- Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., 2010, Vol. 14(5)-P. 57-64.

174. Cothren R., Richards-Kortum R., Sivak M. Gstrointestinal Endoscopy.,2009, Vol.36 (2)-P. 105-111.

175. Coutlee F, Mayrand MH, Provencher D. The future of HPV testing in clinical laboratories and applied virology research. J. CI & Diagn Virol., 2009 - P. 12341.

176. Critchlow C W., Koutsky L.A. Epidomiology o human papillomavirus infection. Genital warts. Human papillomavirus infection. Ed. A. mindel. London: Edward Arnold, 2011 -P. 53-81.

177. Crook T., Wrede D., Tidy J. et al. Lancet.,2008, Vol. 339 - P. 1070-1073.

178. Cuzick J. Determination of HPV type 16 and 18 in cervical smears of women.- J. Med. Virology., 2010, Vol.78(8) P. 331-336.

179. Dahlgren L., Mellin H., Wangsa D. Et.al. Int. J. Cancer., 2003, Vol.107 (2) - P. 244-249.

180. Dallner J. Antibody responses to defined HPV epitopes in cervical neoplasia. Papillomavirus Rep., 2011, Vol. 5 P. 35-41.

181. Dalstein V. The Epidemiology of Human Papillomavirus. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., 2009, Vol.l2(9)-P. 1056-61.

182. DattaN., Kumar P., Singh S. Et.al. Gynecol.0ncol.,2006, Vol.103 (1) - P.100-105.

183. De Carvalho N et.al. The 7, 3-year Cervarix study (HPV023). A long-termtliimmunogenicity and safety study. 25 IPV Conference. Malmo, Sweden, 2009 -P. 101.

184. De Sanjose S., Santamaria M., Alonso de RuizP. et al. The Epidemiology of Cervical foand Human Papillomavirus Lyon, 2010 - P. 75-84.

185. De Villiers E. M. Curr. Top. Microbiol. Immunol., 2008,Vol. 186. - P. 1-12.

186. Vuyst H., Clifford G. Li N. HPV infection in Europe.- Eur. J. Cancer., 2009 Vol.45 (15)-P. 2632-2639.

187. De Wolf C.J.M.: Organization and Resalts of Cervical Canser Screening in Europe Over the Past 20 Years. In: Franco E. & Mosonego J., editors. New Developments in Cervical Cancer Screening and prevention. Oxford: Blackwell Science. 2005 P. 209-19.

188. Doordar T. J. Molecular biologyof human papilloma virus infection and cervical cancer. -Clinical Science., 2002, Vol. 110 P. 525-41.

189. Dougherty T.J, Kaufmann J.E, Goldfarb A, Weishaupt KR, Boyle D, Mittleman A. Photoradiation therapy for the treatment of malignant tumors. -Cancer Res., 1978, Vol. 38 P. 2628-35.

190. Dougherty T.J., Gomer C.J., Henderson B.W. et al. Photodynamic therapy.- J.Natl. Cancer. Inst., 1998,Vol. 90 (12) P. 889-905.

191. Dougherty T.J., Potter W. R, Weishaupt K. R. The structure of the active component of hematoporpyyrin derivative.- Porphyrin Localization and Treatment of Tumors; edited by D.R. Doiron and C.J. Gomer. New York, 1984 P. 301-314.

192. Dougherty T.J. Photodynamic therapy.- Photohem Photobiol.,1993,Vol.58 P. 895-900.

193. Dougherty, T.J. Photoradiation therapy for the treatment of malignant tumours.-Cancer Res., 1978, Vol. 38 (8) P. 2628.

194. Doukas J., Hechtman H.B., Shepro D. Vasoactive amines and eicosanoids interactively regulate both polymorphonuclear leukocyte diapedesis and albumin permeability in vitro.- Microvasc. Res., 2000,Vol.37 P. 125-137.

195. Duensing S, Munger K. Mechanisms of genomic instability in human cancer: insights from studies with human papilloma virus oncoproteins. International Journal of Cancer, 2004, Vol. 109 - P. 157-62.

196. Duska L.R., Wimberly J., Deutsch T.F. et al. Detection of female lower genital tract dysplasia using orally administered 5-aminolevulinic acid induced protoporphyrin IX: a preliminary study.- Gynecol Oncol., 2002, Vol. 85(1) P. 125—128.

197. Einstein M.H., Baron M., Levin M.J. et.al. Comparison of the immunogenicity and safety of Cervarix and Gardasil human papillomavirus (HPV) cervical cancer vaccines in healthy women aged 18-45 years. Human Vaccines, 2009 P. 1-15.

198. Einstein M.H. The Immunological Basis for Immunization Series Module 19: Human papillomavirus infection. World Heals Organization, 2011 P.42.

199. Fahey M.T., Irwig L., Macaskill P. Meta-analysis of PAP test accuracy.- American J. of Epidemiology ,2009,Vol. 141 P.680-689.

200. Fehr M.K., Hillemans P., Untch M., Dannecker C. et al. Photodynamic therapy of vulvar intraepithelial neoplasia using 5-aminolevulinic acid. In. J. Cancer., 2000 Vol.85 (5) - P.649-653.

201. Fehr M.K., Hornung R., Schwarz V.A. et al. Photodynamic therapy of vulvar intraepithelial neoplasial neoplasia III using topically applied 5-aminolevulinic acid.- Gynecol. Oncol., 2001, Vol. 80 P.62-66.

202. Fehr M.K., Wyss P., Tadir Y. et al. Pharmacokinetics of ALA in human uterine tissue. Photomedicine in gynecology and reproduction. Basel: Karger 2000- P. 227-233.

203. Ferenczy A, Franco E, Arseneau J, et al. Diagnostic perfomance of Hybrid Capture human papillomavirus deoxyribonucleic acid assay combined with liquid-based cytologic study.- Am. J. Obstet. Gynecol., 2008, Vol. 175 P.651.

204. Ferguson AW, Svoboda-Newman SM, Frank TS. Analysis of human papillomavirus infection and molecular alterations in adenocarcinoma of cervix. Mod Pathol., 2007, Vol.11(1) P.l 1-8.

205. Ferlay J. Bray F., Pisani P., Parkin D.M. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. GLOBOCAN 2000: Version 1.0.| IARC Cancer Base. -№5.

206. Fetterman, B., Snaber, R., Pawlick. G. and Kinney W. Lessons from practice: the first hundred thousand Pap and HPV cotests for general population screening., 2005.

207. Feyh J, Photodynamic therapy for cancers of the head and nech.-J. Photochem.Photobiol., 1999, Vol. 36 P. 175-177.

208. Fingar V.H. Vascular effects of photodynamic therapy, J. Clin. Laser. Med.Surg, 1996, Vol.14-P. 323-328.

209. Fingar V. H. Vascular effects of photodynamic therapy, J. Clin. Laser Med. Surg, 1996, Vol. 14 (5) P. 323-328.

210. Fink-Puches R, Hofer A, et al Primary clinical response and long-term follow-up of solar keratoses treated with topically applied 5-aminolevulinic acid andirradiation by different wave bands of light. J. Photochem Photobiol, 1999, Vol.41 - P. 145-151.

211. Fischer H, Meyer-Betz F. Formation of porphyrins.- Z. Physiol. Chem, 1912, Vol.82 P. 96-108.

212. Fisher A.M.R, Murphree A.L, Gomer C.J. Clinical and preclinical photodynamic therapy .- Lasers. Surg. Med, 1995, Vol.17 P. 2-31.

213. Roberto, Beibei Lu, Nielson Carrie and et.al. Correlates of Human Papillomavirus Viral Load with Infection Site in Asymptomatic Men.- Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2008, Vol.l7(12) P. 3573-6.

214. Fontaine, V, Mascaux, C, Weyn, C, Bernis, A, Celio, N, Lefevre, P, Kaufman, L, Garbar, C. Evaluation of Combined General Primer-Mediated PCR Sequencing and Type-Specific PCR Strategies for Determination of Human Papillomavirus

215. Genotypes in Cervical Cell Specimens.- J. Clin. Microbiol.,2007, Vol.45 P.928-934.

216. Foote C S., Clennan E.L. Properties and reactions of singlet dioxygen In: Aktive oxygen in chemistry. Oxford: Blackie Academic and professional, 1995 P. 105140.

217. Foster TH, Murant RS. Bryant RG. Knox RS. Gibson SL. HilfR. Oxygen consumption and diffusion effects in photodynamic therapy., Radiat Res., 1991, Vol.126-P.296-303.

218. Franco E. L, Rohan T. E., Villa L. L.- Natl. Cancer Inst., 2009, Vol. 91 P. 506511.

219. Franco EL, Villa LL, Richardson H, Rohan TE, Ferenczy A. Epidemiology of Cervical Human Papillomavirus Infection. In: New Developments in Cervical Cancer Screening and prevention. Oxford: Blackwell Science, 2009 P. 14-22.

220. Frega A. et al., Anticancer Res.,2007, Vol. 27 (4) P. 2743-46.

221. Freitas I. Lipid accumulation: the common feature of photosensitizer-retaining normal and malignant tissues (news). I. Freitas., J. Photochem. Photobiol., 1990, Vol. 7 (2) P.359-61.

222. Friberg E.G. et al. pH effects on the cellular uptake of four photosensitizing drugs evaluated for use in photodynamic therapy of cancer. Cancer Lett., 2003, Vol. 195 (1) - P.73-80.

223. Fridmann S. et al.- J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris)., 2006, Vol. 35 (5) -P. 490-96.

224. Gaspard S., Tempete C, Werner G. Studies on photoinativation by various phthalocyanines of a free or replicating non-enveloped virus.- J. Photochem and Photobiol, 1995,Vol.31 P. 159-62.

225. Georgakoudi I, Nichols MG, Foster TH. The mechanism of Photofrin photobleaching and its consequences for photodynamic dosimetry.- Photochem Photobiol., 1997, Vol. 65 P. 135-44.

226. Gók M. et al.- Gynecol. Oncol., 2007,Vol. 104 (2) P.273-275.

227. Gomer C.J., Dougherty T.J. Determination of H- and C—hematoporphyrin derivative distribution in malignant and normal tissues.-/ Cancer. Res., 1979,Vol.3(9) P.146-151.

228. Gomer CJ. Ryter SW. Ferrario A. Pucker N, Wong S, Fisher AM. Photodynamic therapy-mediated oxidative stress can induce expression of heatshock proteins.-Cancer Res., 1996, Vol. 56 P.2355- 60.

229. Gomez, L.M., Ma, Y., Ho, C., McGrath, C.M., Nelson, D.B., Parry, S. Placental infection with human papillomavirus is associated with spontaneous preterm delivery. 2008. Hum Reprod. 23 P.709-715.

230. Goodwin E.c., Dimaio D. Repression of human papilloma virus oncogenes in HeLa cervical carcinoma cells causes the orderly reactivation of dormant tumor suppressor pathways. Proceedings of the national Academy of science, USA, 2000 Vol.97-P.12513-18.

231. Gray M.J. et al. Use of hematoporphyrin derivative in detection and management of cervical cancer.- Am. J. Obstet. Gynecol., 1967, Vol. 99 P.766-771.

232. Grm H., Berggant M., banks L. Human papillomavirus infection, cancer, therapy.- Indian J. Med. Rec.,2009, Vol. 130(3) P.277-285.

233. Gross GE. & Barrasso R. Humman Papilloma Virus Infection. A Clinical Atlas, 2008.

234. Hall S, Lorinz A, Shah F, et al. Human papillomavirus DNA detection in cervical specimens by Hybrid Capture: correlation with cytologic and histologic diagnoses of squamous intraepithelial lesions of cervix.- Gynecol. Oncol., 2009, Vol.62 -P.353.

235. Haller J., Roberts D., Lane G. et al. Distribution of ALA-induced Pp IX in cervical intraepitelial neoplasia (CIN). 7-th Biennial congress International Photodynamic Association, France, Nantes, 1998 P.l 10.

236. Handsfield H.H. Clinical presentation and natural course of anogenital warts.-Am J. Med., 1997, Vol.102 (1) P. 16-20.

237. Harima Y. et.al.- Int. J. Radiat Oncol. Biol. Phys.,2002, Vol. 52 p. 1345-1351.

238. Hatch KD, Schneider A, Abdel-Nour MW. An evaluation of human papillomavirus testing for intermediate- and high-risk types as triage before colposcopy. Am J. Obstet. Gynecol., 2011, Vol.172 - P. 11-15.

239. Hausmann W. Die sensibilisierende Wirkung des Heamatoporphyrins.-Biochemz, 1911, Vol. 30 P.276-316.

240. He G., Bian M., Zhao W., Xiang Q., Li H., Xiao C. A study on the mechanism of 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy in vitro and in vivo in cervical cancer. Oncol Rep., 2009, Vol. 21(4) - P.861-8.

241. He Y., An J., Jiang L. Electric magnetic resonance and spectrophotometry evidence on the photodynamic activity of a newperylenequinonoid pigment.- J. Photochem. Photobiol., 1999, Vol. 50 (2) P.166-173.

242. Heid C.A. Real-time quantitative PCR. Genome Res.,2004, Vol.6 p. 986-994.

243. Henderson B.W., Dougherty T.J. How does photodynamic therapy work?.- J. Photochem. Photobiol, 1992,Vol.55 P. 145-57.

244. Henderson B.W., Fingar V.H. Oxygen limitation of direct tumor cell kill during photodynamic treatment of a murine tumor model. J. Photochem. Photobiol., 1989, Vol. 49 - P.299-304.

245. Herrington C. S.- J. Clin. Pathol., 1994,Vol. 47 P. 1066-1072.

246. Hillemanns P., Korell M., Schmitt-Sody M. Photodynamic therapy in women with cervical intraepithelial neoplasia using topically applied 5-aminolevulinic acid.- Int. J. Cancer., 1999,Vol.81 (1) P.34-38.

247. Hillemans P., Untch M., Dannecker C. Photodynamic therapy of vulvar intraepithelial neoplasia using 5-aminolevulinic acid. Int. J. Cancer., 2000, Vol. 85 (5)-P.649—653.

248. Ho G.Y., Bierman R., Bearsdley L. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. Engl. J. Med., 2007, Vol. 338 - P.423-428.

249. Holly E. A.- Ann. Rev. Publ. Hlth.,1996, Vol. 17 P.69-84.

250. Hopman A.H., Kamps M.F., Smedts F.L. HPV in situ hybridization: impact of different protocols on the detection of integrated HPV.- Int. J. Cancer., 2005, Vol.115 -P.419-428.

251. Howley P.M., Lowy D.R. Papillomaviruses and Their replication. Field's Virology., 2010,Vol.2 (65) - P.2197-28.

252. Howley P.M., Lowy D.R. Papillomaviruses.-Field Virology., 2011,Vol. 66 (2) -P.2259-64.

253. Huang F.Y., Kwork Y.K., Lau E.T., Tang M.H. Genetic abnormalities and HPV status in cervical and vulvar squamous cell carcinomas.- Cancer Genet Cytogenet., 2005, Vol. 157(1) P.42-8.

254. Huang Z.A. A Review of Progress in Clinical Photodynamic Therapy.-Technol.Cancer Res. Treat.,2005, Vol.4 (3) P.283-293.

255. Hutchinson M.L., Insenstein L.M., Goodman A. et al. Homogenous sampling accounts for the increased diagnostic accuracy using the thin Prep. Processor.-Amer. J. of Clin. Path.,2004,Vol. 101 P.215-219.

256. IARC. Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Human Papillomaviruses, 2011, Vol. 64.

257. Ichimura H., Yamaguchi S., Kojima A. et.al. Eradication and reinfection of human papillomavirus after photodynamic therapy for cervical intraepithelial neoplasia. -J. Clin. Oncol., 2003, Vol.8.(5) P.322-325.

258. Jeong C.H. et al. 10th World Congress of the International Photodynamic Association. Munich, Germany, June 22-25, 2005- P. 1405.

259. Jesionek A., Tapeiner H v. Zur Behandlung der hautcarcinome mit fluoreszierenden Stoffen. Dtsch Arch Klin Med., 1905, Vol. 85 P.223-39.

260. Josefsson A., Magnusson P., Ylitalo N. Viral load of human papilloma virus 16 as a determinant for development of cervical carcinoma in situ: a nested case-control study.- Lancet., 2000, Vol. 124 P.665-671.

261. Joshi P.G. Joshi K., Mishra S., Joshi N.B. Ca 2+ influx induced by photodynamic action in human cerebral glioma (U-87 MG) cells: possible involment of a calcium channel.-J. Photochem. Photobiol., 1994, Vol.60 P.244-248.

262. Kamb M.L. Cervical Cancer Screening of Women attending STD clinics., Clin. Infect. Dis., 2008,Vol. 20 (1) P.98-103.

263. Karlsson R., Jonsson M., Ediund K. et al.- Sex. Transm. Dis.,2010, Vol. 22 -P.l 19-127.

264. Kato, H. Clinical applications of PDT in Thoracic Medicine. IPA 8th World Congress of Photodynamic Medicine, Vancouver, Canada, 2001- P.1097.

265. Keefe K.A., Tadir Y., Tromberg B. et.al. Photodynamic therapy of high-grade cervical intraepithelial neoplasia with 5-aminolevulinic acid.- Lasers Surg. Med., 2002, Vol.31 (4)-P. 289-293.

266. Kennedy, J. C. Photodynamic therapy (PDT) and photodiagnosis (PD) using endoge-nous photosensitization induced by 5-aminolevulinic acid (ALA): mechanisms and clinical results.- J. Clin. Laser Med. Surg.,1996, Vol. 14 (5) P. 289-304.

267. Kennedy, J. C. Photodynamic therapy with endogenous protoporphyrin IX: basic princi-ples and present clinical experience / J. C. Kennedy, R.H. Pottier, D. C. Pross.- J. Photochem. Photobiol, 1990,Vol. 1 (1-2) P. 143-148.

268. Kerr J.F, Winterford C.M, Harmon B.V. Apoptosis: its significance in cancer and cancer therapy. Cancer, 1994,Vol. 73- P. 2013-2026.

269. Kessel D, Luo Y, Deng Y. Chang CK. The role of subcellular localization in initiation of apoptosis by photodynamic therapy J. Photochem Photobiol, 1997, Vol.65 - P.422-6.

270. Kessel, D. Mitochondrial photodamage and PDT-induced apoptosis.- J. Photochem. Photobiol, 1998, Vol. 42 (2) P.89-95.

271. Kimel S, Tromberg B.J, Roberts W.G. et al. Singlet oxygen generation of porphyrins, chlorines and phthalocyanines.- Photochem. Photobiol, 1989,Vol. 50 (2) P.175-183.

272. Kirkwood J.M. Interferon -alfa in the treatment malignant melanjma .Cancer, 1996, Vol.2 P.337-339.

273. Konan Y.N. et al. State of the art in the delivery of photosensitizers for photodynamic therapy.-J. Photochem. Photobiol, 2002,Vol. 66 (2) : p. 89-106.

274. Korbelik M, Krosl G. Cellular levels of photosensitisers in tumors: the role of proximity to the blood supply.- Br. J Cancer, 1994, Vol.70 P.604-10.

275. Korbelik M. Photosensitizer distribution and photosensitized damage of tumor tissues.-Fundamental bases of phototherapy, 1996 P.229-45.

276. Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection.-Am. J. Med, 2009; Vol.102 (1) P.3-8.

277. Lam M.V, Oleinick N.L, Nieminen A.L. Photodynamic therapy-induced apoptisis in epidermoid carcinoma cells. Reactive oxygen species and mitochondrial inner membrane permeabilization.- J. Biol. Chem.,2001, Vol. 276, Issue 50- P.47379-86.

278. Lee S, Rilver C. Altered ACTN and corticosterone responses to interleicin -1 betain male rats exposed to an alcohol diet: possible role of vasopressin and testosterone.- Clin Exp. Res, 1995, Vol. 19 (1) P.200-8.

279. Li W, Thompson C, 'Brien C.J.- Int. J. Cancer, 2003,Vol.106 (4) : p. 553-58.

280. Linton D.M. Cervical cancer screening interval. Clin J. oncol. Nurs, 2009, Vol. 13(2) - P.235-237.

281. Lipson R.L. The photodynamic properties of a particular hematoporphyrin derivative .- Arch. Dermatol, 1960, Vol. 82 P.508-16.

282. Lo K, Cheung T, Chung T.- Gynecol. Obstet. Invest, 2001,Vol.51 .: p. 202-7.

283. Lorincz A. T. The Epidemiology of Cervical and Human Papillomavirus, 1992 -P.135-145.

284. Lorincz A.T. and Smith J.S. Sexually transmissible viral pathogens: human papillomaviruses and herpes simplex viruses. Nucleic Acid Testing for Human Disease/ Boca Raton: Taylor. Francis Group/ CRC Press, 2006 P.243.

285. Lorincz AT. Methods of DNA Hybridization and their Clinical Applicability to Human Papillomavirus Detection. New Developments in Cervical Cancer Screening and prevention. Oxford: Blackwell Science, 2009 P.325-37.

286. Lorincz A. T. HPV testing by hybrid capture. Emerging Issueson HPV Infections: From Science to Practice. Basel: Karger,2006 P.54.

287. Loschenov V.B., Konov V.I., Prokhorov A.M. Photodynamic Therapy and Fluorescence Diagnostics .- Laser Physics. 2000., Vol. 10(6) P.l 188.

288. Luksiene Z. Photodynamic therapy: mechanism of action and ways to improve the efficiency of treatment.- Medicina., 2003, Vol.39 (12) P.l 137-1150.

289. Luo Y., Chang C., Kessel D. Rapid initiation of apoptosis by photodynamic therapy.- Photochem Photobiol., 1996, Vol. 63 P.528-34.

290. MacDonald I.J. Basic principles of photodynamic therapy.-J. Porphyrin. Phthalocyanines., 2001, Vol.5 (2) P.105-129.

291. Maehama T., Asato T., Kanazawa K. Prevalence of HPV infection in cervical cytology-normal women. Int. J. Gynecol. Obstet., 2000, Vol. 69 - P.175-176.

292. Mandell L.G., Bennett J.E., Gilin R.H. Principles and practice of infectious diseases.- USA: ELSEVIER, Philadelphia,2011, Vol.2 P.2713.

293. Mason M.D. Cellular aspects of photodynamic therapy for cancer.- Rev. Contemp. Pharmacother, 199, Vol. 10 P.25-37.

294. Mc. Murray H.R., Nguyen D.V., Westbrook T.F. Biology of human papillomaviruses.- Int. J. ofExp. Path.,2010,Vol.82 P.15-33.

295. Mc.Caffrey T. Effect of tumor depth and surface illumination on tumor response in patients treated with Foscan-mediated photodynamic therapy (PDT). Proc. Am. Soc. Clin. Oncol., 2003,Vol. 22 - P.503.

296. Mellin H Munck-Wikland E., Dahlgren L.- Lakartidningen., 2004, Vol.101 (37) P.2794-2798.

297. Meschede W, Zumbach K, Braspenning J. Antibodies against early proteins of human papillomaviruses as diagnostic markers for invasive cervical canser.- J. Clin Microbiol., 2007, Vol.36 -P.475-80.

298. Meyer-Betz, F. Untersuchungen uber die Biologische (photodynamische) Wirkung des Hamatoporphyrins und anderer Derivative des Blut- und Galenfarbstoffs.-Dtsch. Arch. Klin. Med., 1913,Vol. 112. P.476-503.

299. Moan J., Peng Q., Western A., Rimington C. Photosensitizing efficiencies, tumor and cellular uptake of different photosensitizing drugs relevant for photodynamic therapy of cancer. -Photochem Photobiol., 1987, Vol. 46- P.713-21.

300. Moberg M. High viral loads of human papillomavirus predict risk of invasive cervical carcinoma.- Br.J. Cancer., 2005, Vol.92- P.891-894.

301. Monk A., Brewer C., Van Nostrand K., Bems M. Photodynamic therapy using topically applied dihematoporphyrin ether in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia.- Gynecol Oncol., 1997; Vol.64 (1) P.70-5.

302. Monsonego J. HPV infections and cervical cancer prevention. Priorities and new directions. Gynecologic Oncology., 2005, Vol. 96(3) - P.830-839.

303. Morgan J., Oseroff A. Mitochondria-based photodynamic anti-cancer therapy.-Adv.Drug Deliv.Rev., 2001, Vol. 49 (1) P.71-86.

304. Morris B.G. Cervical human papillomavirus screening by PCR: advantages of targeting the E6/T7 region.- Clin. Chem. Lab. Med., 2000, Vol. 543 -P.l 171.

305. Moscicki A., Shiboski S., Broering J. The natural history of human papillomavirus infection.-J. Pediatr., 2011; Vol. 132- P.277-284.

306. Muderspach L., Wilczynski S., Roman L.- Clin. Cancer Res.,2000,Vol.6 P.3406-16.

307. Munos N. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associatedwith cervical cancer.- Engl. J Med.,2003, Vol.348 P.518-552.

308. Munoz N., Bosch F. The Epidemiology of Cervical and Human Papillomavirus.-Lyon., 2010.-P.251-261.

309. Muroya T., Suehiro Y., Umayahara K. Photodynamic therapy for early cervical caner.- Gan To Kagaku Ryoho.,1996, Vol.23 (1) P.70-75.

310. Musser D.A., Wagner J.M., Datta-Gupta N.P. The interaction of tumor localizing porphyrins with collagen and elastin.- Res. Commun. Chem. Pathol.Pharmacol.,1982, Vol. 36. P. 251-259.

311. Musser D.A., Wagner J.M., Weber F.J., Datta-Gupta N.N. The binding of tumor localizing porphyrins to a fibrin matrix and their effects following photoirradiation.- Res Commun Chem. Pathol. Pharmacol., 1980, Vol.36 P.505-25.

312. Nagao S., Yoshinouchi M.,.Miyagi Y. Rapid and sensitive detection of physical status of HPV type 16 DNA by Quantitative Real-time PCR.- J. of Clin. Microbiol., 2002,Vol.40 (3) P.863-867.

313. Nees M. Papillomavirus type 16 oncogenes downregulate expression of interferon -responsive genes and upregulate proliferation-associated and NF-kB-responsive genes in cervical keratinocytes.- J. Virology., 2001,Vol. 75 P. 4283-4296.

314. Nichols M.G, Foster T.H. Oxygen diffusion and reaction kinetics in the photodynamic therapy of multicell tumor speroids.- Phys. Med. Biol. 1994, Vol. 39 P.2161-81.

315. Nidi I., Greinke C., Zahm D., Stockfleth E., Hoyer H., Schneider A. Human papillomavirus distribution in cervical tissues of different morphology as determined by hybrid capture assay and PCR.- Int. J.Gynecol Pathol.,2007, Vol. 16(3)- P. 197-204.

316. Oleinick N.L., Morris R.L. Belichenco I.V. The role of apoptosis in response to photodynamic therapy: cellular targets and mechanism // what, where, why, and how.-Photochem. Photobiol., 2002, Vol. 1 P. 1 -21.

317. Oleinick N.L. Photodynamic therapy induces rapid cell death by apoptosis in L5178Y mouse lymphoma cells.- Cancer rec., 1991, Vol. 51 (21) P.5993-5996.

318. Ostor A. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review.-Int. J. Gynecol.Pathol., 2008, Vol.12- P.86-92.

319. Pahernik S., Botzlar A., Hillemanns P. Pharmacokinetics and selectivity of aminolevulinic acid-induced porphyrin synthesis in patients with cervical intraepithelial neoplasia.- Int. J. Cancer., 1998, Vol.78(3) P. 310-14.

320. Panjkovic M., Ivkovic-Kapicl T. Etiology and pathogenesis of precancerous lesions and invasive cervical carcinoma.- Med. Pregl., 2008, Vol. 61 (7-8) P.364-368.

321. Parkin D.M. The burden of HPV-related cancers.- Vaccine., 2006, Vol.24 (3) -P.ll-25.

322. Perez L. A.- Clin. Lab. Sci., 2001,Vol.4 (3) P. 183-186.

323. Philips D., Tan X., Pearce Pratt R., Zacharoroulos V.R. An assay for HPV infection of cultered human cervix-derived cells.- J.Virol metods., 2009, Vol. 52 (1-2) P.l-13.

324. Pillai M., Halabi S., McKalip D .The presence of human papillomavirus 16-18

325. E6, p53,and bcl-2 protein in cervicovaginal smears from patients with invasive cervical cancer.- Cancer Epidemiol Biomarcers Prev, 2009, Vol.5(5) P.329-335.

326. Policard A. Etudes sur les aspects offerts par des tumeurs experimentales examines a la lumiere de Wood / A. Policard.- CR Soc. Biol, 1924, Vol. 91-P. 1423-24.

327. Pushpan S.K. Porphyrins in photodynamic therapy- a search for ideal photosensitizes.- Curr. Med. Chem. Anti-Canc. Agents, 2002, Vol. 2 (2) P. 187207.

328. Raab O. Uber die Wirkung fluoreszierender Stoffe auf Infusorien.- O. Zeitung Biol, 1900. Vol. P.39524-526.

329. Rassmussen-Taxdal S, Ward G, Figge F. Fluorescence of human lymphatic and cancer tissues following high doses of intravenous hematoporphyrin.- Cancer 1955, Vol.8- P.78-81.

330. Rauschning W. 10th World Congress of the International Photodynamic Association. Munich, Germany, June 22-25, 2005, Vol.14.

331. Reed M.W. A comparison of the effects of photodynamic therapy on normal and tumor blood vessels in the rat microcirculation.- Radiat. Res, 1989,Vol. 119 (3) -P. 542-52.

332. Richardson H, Franco E, Pintos J. Determinants of low-risk and high-risk cervical human papillomavirus infections in Montreal University Students. Sex. Transm. Dis, 2000, Vol. 27- P.79-86.

333. Roberto Flores, Lu Beibei, Carrie Nielson, Martha Abrahamsen, Kyle Wolf, Ji-Hyun Lee, Robin B. Correlates of Human Papillomavirus Viral Load with Infection Site in Asymptomatic Men.- Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, 2008- P.3573-3576.

334. Roberts D, Cairnduff F, Driver I, Dixon B. Tumour vascular shutdown following photodynamic therapy based on polyhaemato-porphyrin or 5-aminolaevulinic acid.- Int. J. Oncol, 1994, Vol.5- P.763-768.

335. Roden R.B, Monie A.K, Wu T.C.- Curr. Mol. Med, 2007, Vol. 7 (5) P.490-503.

336. Ronco G. Results at recruitment from a randomized controlled trial comparing human papillomavirus testing alone with convencional cytology as the primary cervical cancer screening test.- G. Natl. Cancer Inst, 2008, Vol. 100- P.492.

337. Rudolf M. P„ Man S.K, Melief C. J.- Clin. Cancer Res, 2008, Vol. 7 (7) P.788-795.

338. Sach K.V, Kessis T.D, Sach F.P. Human papillomavirus investigation of patients with cervical intraepithelial neoplasia 3, some of whom progressed to invasive canser.- Int J. Gynecol Pathol, 2010, Vol.15- P. 127-30.

339. Samoylova T.V, Shalkhalev G.O,Petrov S.V, Kisseleva N.P, Kisselev F.L. // HPV infection in cervical cancer cases in Russia.- Int. J. Cancer, 2007, Vol.61 (3) P.337-41.

340. Sasieni P.D.- J. Am. Med. Women's Assoc, 2010, Vol. 55- P.216-219.

341. Saslov D, Rinowicz C, Solomon D. American cancer Sosiety guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer.- CA Cancer J. Clin, 2010, Vol.52- P.342-362.

342. Schiffman M. HPV Natural History of the infection from the epidemiologic clinical perspective.- 25-th international papillomavirus conference. Malmo, 2009- P.258-263.

343. Schlecht N, Kulaga S, Robitaille J. Persistent human papillomavirus infectionas a predictor of cervical intraepithelial neoplasia. JAMA, 2001, 286 P.3106-14.

344. Schmidt S, Spaniol S. Photodynamic therapy for cervical dysplasia. Photomedicine in gynecology and reproduction. Basel: Karger 2000- P.265-69.

345. Schwarts S. Regulation of human papillomavirus late gene expression. Ups. -J.Med. Ski, 2000-P. 171-192.

346. Sibata C. H. Photodynamic therapy in oncology.- J. Expert. Opin. Pharmaco-ther, 2001, Vol. 2 (6) P.917-927.

347. Snijders J., Meijer C. The Value of Viral Load in HPV Detection in Screening.-HPV Today. 2006 Vol.8- P.8-9.

348. Snijders J., van den Brule A., Meijer C. The clinical relevans of human papillomavirus testing: relationship between analytical and clinical sensitivity.- J. Pathol., 2003, Vol.201- P. 1-6.

349. Soergel P., Wan X., Stepp H., Hertel H., Hillemanns P. Photodynamic therapy of cervical intraepithelial neoplasia with Hexaminolevulinate. Lasers Surg Med., 2008. Vol.40 (9) - P.611-5.

350. Soergel P., Wan X., Stepp H., Hertel H., Hillemanns P. (HAL) Result from a pilot study. 11th World Congress of the International Photodynamic Association. China, March 28-31, 2007- P.578-81.

351. Solar P., Koval J., Mikes J. // Erythropoietin inhibits apoptosis induced by photodynamic therapy in ovarian cancer cells.- Moi Cancer Ther.,2008,Vol. 7 (8) -P.187-190.

352. Sotlar K., Selinka H., Menton M., Kandolf R., Bultmann B. Detection of human papillomavirus type 16 E6/E7 oncogen transcripts in dysplastic and nondysplastic cervical scrapes by nested RTPCR.- Gynecol. Oncol., 2009; Vol.69 (2) P. 114121.

353. Southern S. A., Herrington C. S.- Sex. Transm. Infect., 2008, Vol. 74- P. 101-109.

354. Spitzer M.N., Krumholz B.A. Photodynamic therapy in gynecology.- Obstet Gynecol Clin. North Am., 1991; Vol.18 (3) P.649-59.

355. Stefanaki I., Georgiou S., Themelis G. In vivo fluorescence kinetics and photodynamic therapy in condylomata acuminate.- Br. J. Dermatol., 2003, Vol.149 (5) P.972-976.

356. Stem S.J, Craig J.R. Flock S,N. Small S.K. Effect of aspirin on photodynamic therapy utilizing chloroaluminum sulfonated phthalocyanine (CASP).- Lasers Surg. Med. 1992; Vol. 12- P.494-499.

357. Stratonnikov A. A„ Douplik A.Y., Loschenov V. B. Oxygen Consumption and Photobleaching in Whole Blood Incubated with Photosensitizer Induced by Laser Irradiation.- Laser Physics., 2003, Vol. 13 (10) P. 1.

358. Suzuki-Kakisaka H., Muracami T., Hirano T. Effects of photodynamic therapy 5-aminolevulinic acid on cultured human adenomyosis-derived cells.- Fertile. Steril., 2007, Vol.87 (1) P.33-38.

359. Syrjanen K.- Sex. Transm. Dis.,1994, Vol. 21- P.86- 89.

360. Syrjanen K., Shabalova I., Petrovichev N. Sexual habits and Human papillomavirus infection among females in Tree New Independent States of the Former Soviet Union.- Sexually Transmitted Diseases., 2003,Vol.30 (9) P.680-668.

361. Syrjanen P., Johansson K. Early integration of high copy HPV 16 detectable in women with normal and low grade cervical cytology and histology. J.Clin. Pathol., 2006, Vol. 59- P.513-517.

362. Taber S.W. Wieman T.J. Fingar V.H. The effects of aspirin on microvasculature after photodynamic therapy. Photochem Photobiol.,1993, Vol.57- P.856-861.

363. Tappeiner H. Ueber die Wirkung fluorescierender Stoffe auf Infusorien nach Versuchen von Raab. Muench Med.Wochenschr.1900- P.5-7.

364. Tappeiner H. Jesionek A. Uber Wirkung der photodynamischen (fluorieszierenden) Stoffe auf Protozoan und Enzyme.- Dtsch.- Arch. Klin. Med., 1904, Vol. 80- P.427-487.

365. Tonon S. A., Picconi M. A., Zinovich J. B.- Infect. Dis. Obstet. Gynecol., 2007, Vol. 7- P.237—240.

366. Tralay C., MacRobert A., Barr H. .// PDT with phthalocyanine sensitization: quantitative studies in a transplantable rat fibrocarcoma.- Br.J. Cancer., Vol. 55-P.389-395.

367. Tromberg B., Orenstein A., Kimel S., Barker S., Hyatt J. In vivo tumor oxygen tension measurements for the evaluation of the efficiency of photodynamic therapy.- Photochem Photobiol., 1990, Vol.52- P.375-85.

368. Tyler L.N. Archives of Pathol. Labor. Med., 2007, Vol. 131 (4) - P.622-624.

369. Van Muyden R., Harmsel B., Stetds F.- Cancer., 1999, Vol. 85- P.2011-2016.

370. Van Vugt D.A., Krzemien A., Roy B.N. et al. Photodynamic endometrial ablation in the nonhuman primate.- J. Soc. Gynecol. Invest., 2000, Vol.7 (2) P. 125-30.

371. Velders M.P.,Me Elhimy S,D., Cassette M.S., Eiben G.L., Higgini T., Kovacs G.R., Elmishad A.G., Kast W.M., Smith L.R. Eradication of Established Tumors by Vaccination with E7 RNA.- Cancer Res., 2001, Vol. 61-P.7861-7867.

372. Villa L.L.- Adv. Cancer Res., 2010, Vol.71- P.321-34.

373. Volpers C., Sapp M., Komly C., Streeck R. Development of type-specific and cross-reactive serological probes for the minor capsid protein of human papillomavirus type 33. J. Virol., 2009, Vol.67- P.1927-1935.

374. Von Tappeiner H., Jodlbauer A. Uber Wirkung der photodynamischen (fluorieszierenden) Stoffe auf Protozoan und Enzyme.- Dtsch. Arch. Klin. Med., 1904,- Vol. 80- P.427-487.

375. Von Tappeiner, Jesionek A. Therapeutic experiments with fluorescentsubstances.-Miinch. Med. Wochenschr., 1903, Vol.47- P.2042-2044.

376. Voropay E.S. Photodynamic laser therapy in the transparency region of biotissues using tricarbocya-nine dyes as photosensitizers.- Proceedings SPIE., 2002, Vol. 4748- P.221-227.

377. Waggoner S. Cervical cancer. Lancet., 2009, Vol. 361- P.2217-2225.

378. Walboomers J. M., Melkert P.W., Van den Brule A.J. Diagnostic Molecular Pathology. A Practical Approach., 2008, Vol. 4949- P.325-328.

379. Walt H. Photomedicine in gynecology.- Schweiz Med. Wochenschr., 1998, Vol. 128 (43)-P. 1690-696.

380. Wang X.L., Wang H.W., Wang H.S. Topical 5-aminolevulinic acid-photodynamic therapy for the treatment of urethral condylomata acuminate.- Br. J. Dermatol., 2004, Vol. 151 (4) P.880-885.

381. Weiderpass E.P, Persson l.R. Вопросы онкологии., 2001, Vol. 47 (2) - P.139-147.

382. Wick M. J.- II Clin. Lab. Med., 2000, Vol. 20, p. 271 — 287.

383. Wieman T.J., Fingar V.H. Photodynamic therapy.- Surg. Clin. North. Am., 1992,Vol. 72- P.609-622.

384. Wierrani F., Kubin A., Jindra R. 5-aminolevulinic acid-mediated photodynamic therapy of intraepithelial neoplasia and human papillomavirus of the uterine cervix — a new experimental approach.- Cancer Detect Prev., 1999, Vol.23 (4) P.351— 355.

385. Wingo P., Tong Т., Bolden S. Cancer Statistics.CA Cancer.- J.Clin., 2009, Vol.45- P.8-30.

386. Woodman C., Collins S., Winter H.- Lancet., 2001, Vol.357 p.1831-1836.

387. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control: a guide to essential practice. Geneva: WHO,1996.

388. Wright T.C., Sun X.W., Koulos J.T. Comparison of management algorithms for the evaluation of women with low-grade cytologic abnormalities. Obstet Gynecol, 2011, Vol.85-P.202.

389. Wright T.C, Schiffman M.P. Adding a test for human papillomavirus DNA to cervical-cancer Screening. J. Med, 2003, Vol.348- P.489.

390. Xi L.F. J. Infect. Dis, 2007, Vol. 195 (9) - P. 1340-1344.

391. Yamaguchi S. Photodynamic therapy for cervical intraepithelial neoplasia.-Oncology, 2005, Vol. 69 (2) P.110-116.

392. Yang J.Z, Van Vugt D.A, Kennedy J.C. Intrauterine 5-aminolevulinic acid induces selective fluorescence and photodynamic ablation of the rat endometrium. J. Photochem Photobiol, 1993, Vol. 57(5) - P.803—807.

393. Zaidi S.I, Oeinick N.L, Zaim M.T, Mukhtar H.T. Apoptosis during photodynamic therapy-induced ablation of RIF-1 tumors in C3H mice: electron microscopic, histopathologic and biochemical evidence.- Photochem Photobiol, 1993, Vol.58- P.771-776.

394. Zheng W. Detection of squamous cell carcinomas and precancerous lesions in the oral cavity by quantification of 5-aminolevulinic acid induced fluorescence endoscopic images.- Laser. Surg. Med, 2002, Vol. 31 (3) P. 151-157.

395. Zhonghua Y, Xue Z. Effects of 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy on cervical cancer: invivo experiment with nude mice, 2008, Vol. 88(9) - P.635-640.

396. Zur Hausen H and de Villiers E.M. Human papillomavirus.- Annual Reviews in Microbiology, 1994, Vol.48- P.427-447.

397. Zur Hausen H. Papillomaviruses and cancer from basic stadies to clinical application. Nature Reviews.- Cancer, 2002, Vol.2- P.342-350.

398. Zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer: Evasion from host cell control in early events in carcinogenesis. J. Natl. Cancer Ins, 2000, Vol.92- P.690-698.

399. Zwerschke W, Jansen-durr P. Cell transformation by the E7 oncoprotein of human papillomavirus type 16: Interactions with nuclear and cytoplasmic target proteins.- Adv. Cancer Res, 2000, Vol.78. P. 1-29.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Фотодинамическая терапия вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки

Автореферат диссертации по медицине на тему Фотодинамическая терапия вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки

Оглавление диссертации Трушина, Ольга Ивановна :: 2012 :: Москва

Введение диссертации по теме "Онкология", Трушина, Ольга Ивановна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Фотодинамическая терапия вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Трушина, Ольга Ивановна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций