Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Фотодинамическая терапия базально-клеточного рака кожи (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

РОМАНКО ЮРИЙ СЕРГЕЕВИЧ

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.19 -лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОБНИНСК -2005

Работа выполнена в Государственном Учреждении - Медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских наук

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Цыб Анатолий Федорович

доктор медицинских наук, профессор Каплан Михаил Александрович.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, чл.-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Мардынский Юрий Станиславович

доктор медицинских наук, профессор Бродский Рутений Александрович доктор медицинских наук, профессор Уджуху Владислав Юсуфович.

Ведущее учреждение -

Государственное Учреждение - Государственный научный центр лазерной медицины Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «25» января 2005 г в 11 час на заседании специализированного Совета Д.001.011.01. при ГУ - Медицинский радиологический научный центр РАМН (249036, г.Обнинск, Калужской области, ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ - Медицинский радиологический научный центр РАМН.

Автореферат разослан «24» декабря 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.А.Куликов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи, большая частота рецидивов, увеличение числа первично-множественных форм рака кожи являются важнейшими проблемами современной медицины и обуславливают важное практическое значение совершенствования методов лечения пациентов с данной патологией.

В структуре онкологической заболеваемости Российской Федерации злокачественные новообразования кожи занимают по частоте второе место, составляя 11-12% (Чиссов В.И. и соавт., 2004).

Базально-клеточный рак кожи (БКРК) является наиболее распространенным эпителиальным новообразованием кожи и составляет до 95 % от всех злокачественных эпителиальных опухолей кожи (Беренбейн Б.А., Малишевская Н.П., 1991; Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999).

В настоящее время в лечении БКРК применяется весь арсенал методов, применяемых в лечении злокачественных опухолей: лучевая терапия, хирургический метод, включающий криодеструкцию и лазерную деструкцию, общая и местная химиотерапия (Ежова М.Н., 1998; Шенталь В.В. и соавт., 2000).

Важной проблемой является лечение следующих вариантов БКРК: множественная и рецидивная формы, радиорезистентные формы опухоли, а также локализация новообразований в анатомически сложных областях. В таких случаях применяются цитостатические препараты и иммунотерапия (Уджуху В.Ю., 1979; Молочков ВА. и соавт., 1998).

Прогноз при ранних стадиях благоприятный стойкое излечение достигается в 95-97% случаев. При распространенном процессе (3 стадии)

излечение достигается в 40-50% наблюдений (А.С.Беренгольц, А.И.Кац, 1997).

Анализ литературы показывает, что при применении традиционных методов лечения БКРК частота рецидивирования достигает 48%.

Одним из объяснений этого является то, что имеющиеся на сегодняшний день методы лечения БКРК достигли максимального уровня развития. Возникла необходимость разработки и внедрения в медицинскую практику принципиально нового эффективного метода лечения, который смог бы поднять медицинскую помощь больным со злокачественными новообразованиями на качественно более высокий уровень. Эту проблему способна выполнить новейшая медицинская технология - фотодинамическая терапия (ФДТ).

Фотодинамическая терапия - это фотохимиотерапия, при которой при взаимодействии фотосенсибилизатора (ФС) со светом в присутствии кислорода образуется синглетный кислород, который очень быстро вступает в реакции с клеточными структурами, вызывает повреждение и гибель клеток.

Фотодинамическая терапия имеет широкий спектр эффектов, как прямых (на клеточном уровне), так и непрямых, связанных с повреждением сосудов опухоли и иммуномодуляцией. Понимание механизмов ФДТ может позволить сделать её клиническое применение более эффективным.

Потенциально ФДТ может стать тем инструментом в научных исследованиях, который поможет глубже понять механизмы управления жизнью и гибелью клетки.

Будущее ФДТ заключается в создании безопасных, эффективных ФС, с быстрым выведением из кожи, поглощающих в дальней части красного или в инфракрасном спектрах, что позволит разрушать пигментированные и более глубоко расположенные опухоли.

Уже опубликован ряд работ, посвященных использованию ФДТ для лечения кожных опухолей, таких как БКРК (Каплан М.А. и соавт., 1998; Цыб А.Ф. и соавт., 2000), болезнь Боуэна (Jones et al., 1992), солнечный кератоз (Wolfetal., 1993).

У ФДТ есть ряд преимуществ перед другими методами лечения опухолей кожи, что создает серьезные предпосылки для того, чтобы ФДТ стала частью стандартного терапевтического арсенала в дерматологии.

Тем не менее, возможности ФДТ были ограничены из-за высокого риска тяжелых форм кожной светочувствительности, развивавшейся после назначения фотосенсибилизатора первого поколения производного гематопорфирина (HpD).

Фотосенсибилизаторы второго поколения, в том числе препараты хлориного ряда, использованные в недавних клинических испытаниях, вызывают кожную фотосенсибилизацию, существенно менее длительную, чем при применении HpD (Пономарев Г.В. и соавт., 1999). Они имеют большие длину волны в области пика поглощения, избирательность накопления и более глубокое проникновение в ткани, более быстрое выведение из организма.

Эффективность фотодинамической терапии в лечении различных типов злокачественных новообразований вызывает с одной стороны большой и постоянно растущий интерес к проблеме ФДТ. Но с другой стороны, отсутствует отечественная литература по механизмам действия и ограничены возможности проведения экспериментальных исследований для изучения механизмов действия фотодинамической терапии (Странадко Е.Ф., 1999).

На сегодняшний день клиническое применение ФДТ тормозится также недостатком знаний о механизмах необратимой клеточной гибели и отношениях между множеством параметров, определяющих

избирательность воздействия. Это делает затруднительной оптимизацию схемы лечения при использовании любого ФС.

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что использование ФДТ в лечении злокачественных опухолей кожи является актуальной, но недостаточно изученной проблемой, что послужило основанием для проведения исследований, посвященных углубленному

экспериментальному обоснованию и клиническому применению фотодинамической терапии в лечении злокачественных новообразований кожи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является экспериментально-клиническая разработка новых эффективных методов лечения базально-клеточного рака кожи с использованием фотодинамической терапии.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить основные механизмы и закономерности фотохимической реакции при ФДТ с новым фотосенсибилизатором хлоринового ряда «Фотодитазином» на тканевом и клеточном уровнях.

2. Изучить влияние ФДТ с применением «Фотодитазина» на морфофункциональные особенности саркомы М-1 при использовании различных плотностей подведенной световой энергии.

3. Изучить фоновое влияние «Фотодитазина» на кинетические и морфологические характеристики саркомы М-1.

4. Изучить эффективность ФДТ с использованием различных фотосенсибилизаторов при лечении БКРК и длительность безрецидивного периода.

5. Исследовать характер и частоту побочных реакций и осложнений при ФДТ БКРК, методы их профилактики и лечения.

6. Разработать показания к использованию ФДТ при лечении больных БКРК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научная новизна исследования заключается в экспериментально-клинической разработке нового направления в радиологии и дерматологии -фотодинамической терапии злокачественных новообразований кожи, для улучшения результатов лечения больных злокачественными опухолями, качества их жизни, и разработке схем проведения ФДТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ФДТ улучшает результаты лечения и качество жизни больных злокачественными новообразованиями кожи, что дает возможность рекомендовать этот метод для практического применения в ведущих онкологических и дерматологических центрах и диспансерах.

Разработанный метод ФДТ с использованием фотосенсибилизаторов хлоринового ряда «Фотолона» и «Фотодитазина» внедрен в работу отдела лазерной и фотодинамической терапии ГУ - Медицинский радиологический научный центр РАМН.

Полученные результаты внедрены в работу курса кожных и венерических болезней Факультета усовершенствования врачей ГУ -Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского Министерства здравоохранения Московской области.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Фотосенсибилизатор хлоринового ряда «Фотодитазин» высокоэффективен при ФДТ экспериментальных опухолей;

2. Мишенями ФТД с использованием фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотодитазина» являются клеточные и внеклеточные структуры;

3. Использование фотосенсибилизаторов хлоринового ряда повышает эффективность ФДТ больных, в том числе непосредственную регрессию злокачественных новообразований кожи;

4. Использование ФДТ позволяет добиться высокой эффективности воздействия на опухоль кожи при удовлетворительной переносимости окружающими опухоль нормальными тканями;

5. ФДТ, по разработанным методикам, позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения больных БКРК;

6. ФДТ рака кожи является методом выбора лучевому и хирургическому лечению;

7. Серьезные осложнения при ФДТ рака кожи практически исключаются при проведении комплекса лечебных мероприятий, включающих в себя применение фотосенсибилизаторов хлоринового ряда, рациональное проведение лазерного облучения, адекватное ведение последующего периода. Данный лечебный комплекс дает возможность осуществлять радикальное и эффективное лечение даже той категории больных базально-клеточным раком кожи, которая считалась бесперспективной и подлежала только паллиативному лечению;

8. Разработан и создан комплекс технических средств и методических подходов, позволяющий распространить опыт

использования ФДТ больных раком кожи на лечение различных новообразований.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована 21 июня 2004 года на общеклинической научной конференции Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Материалы диссертации доложены на:

1. международном конгрессе "Энергетика-3000" (Обнинск, 1998);

2. I международной конференции "Лазерная и фотодинамическая терапия" (Обнинск, 1999);

3. Ш Всероссийском Симпозиуме "Фотодинамическая терапия" (Москва, 1999);

4. Международной юбилейной научно-практической конференции "Актуальные вопросы венерологии, дерматологии и косметологии" (Улан-Уде, 1999);

5. научно-практической конференции, посвященной 65-летию Курского ГМУ (Курск, 2000);

6. научно-практической конференции, посвященной 75-летию дерматовенерологической службы Амурской области (Благовещенск, 2000);

7. юбилейной конференции, посвященной 75-летию Тверского областного кожно-венерологического диспансера (Тверь, 2000);

8. конференции «Современные методы флюоресцентной диагностики, фотодинамической и лазерной терапии» (Обнинск, 2001);

9. конференции «Актуальные аспекты лазерной медицины» (Калуга, 2002);

10. Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (С-Петербург, 2003);

11. научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» (Москва,

2003);

12. конференции «Актуальные проблемы дерматоонкологии. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» (Москва,

2004);

13. III Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2004),

14. Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004).

Основные положения диссертации опубликованы в 43 печатных работах.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 203 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, иллюстрирована 41 рисунком, 25 таблицами. Библиографический указатель включает 86 отечественных и 159 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальная часть работы

В экспериментальной части работы изучали механизмы действия ФДТ на соединительнотканную опухоль саркому М-1 с использованием ФС нового поколения Фотодитазина.

Фотодитазин (К-метилглюкаминовая соль хлорина е^) на основе производных хлорофилла «А» обладает мощной полосой поглощения в длинноволновой красной области спектра X, тах 662 нм, что позволяет достичь большей глубины светового воздействия на ткани организма.

Изучение эффективности ФДТ с препаратом Фотодитазин проведено по двум экспериментальным протоколам на 6 группах животных, несущих имплантированные опухоли - саркому М-1: первый протокол с внутрибрюшинным (в/б) введением, второй протокол с внутривенным (в/в) введением Фотодитазина. Для выполнения первой серии исследований 53 крысы с опухолевыми узлами правильной формы методом случайного отбора были распределены на 3 группы: 1 группа - биологический контроль (животные-опухоленосители без воздействий) - 15 крыс; 2 группа - в/б введение Фотодитазина без проведения ФДТ- 18 крыс; 3 группа - ФДТ с использованием Фотодитазина при плотности световой энергии (Е) 300 Дж/см2 - 20 крыс.

Второй протокол исследований был подготовлен с учетом результатов первой серии опытов. После перевивки опухолей из 47 животных-опухоленосителей были сформированы три дополнительные группы: 4 группа - ФДТ с использованием Фотодитазина, Е = 150 Дж/см2 - 15 крыс; 5 группа - ФДТ с использованием Фотодитазина, Е = 300 Дж/см2 - 17 крыс; 6 группа - ФДТ с использованием Фотодитазина, Е = 600 Дж/см2 -15 крыс.

Работа по первому протоколу выполнена на самцах белых беспородных крыс в возрасте 3 мес массой тела 160-180 г с имплантированной под кожу в правое бедро саркомой М-1. На 10 сут после прививки крысы с опухолевыми узлами правильной формы методом случайного отбора были распределены на вышеперечисленные первые 3 группы (№№ 1-3).

Объем опухолей на месте прививки рассчитывали по формуле: V = я/6 х Д[ * Д2 * Дз, где Д1 - длина, Д2 - ширина, а Дз - высота опухоли в см. Коэффициент роста/регрессии опухолей (КРО) определяли как (V* -Vo)/Vo, где Vo - объем опухоли в день экспериментального воздействия (12 сут после прививки), V4 - объем опухоли через 4 сут. Интегральный темп роста опухолей рассчитывали по средней геометрической как t]V(0c) т) х V(4cy nt)xV(l 2 сут) хУ(21с)т).

Животным 2 и 3 группы на 12 сут роста саркомы внутрибрюшинно вводили Фотодитазин из расчета 2,5 мг/кг массы тела. После введения препарата крыс 2-й группы содержали при обычном режиме естественного освещения. Для светового воздействия использовали лазерный аппарат «Ламеда». ФДТ проводили через 1,5 ч после введения Фотодитазина. Параметры светового воздействия: длина волны - 662 нм; плотность мощности - 0,48 Вт/см2; плотность световой энергии - 300 Дж/см2.

По динамике роста опухолей были определены сроки для гистологического изучения саркомы. В контрольной группе материал для исследования брали на 12, 16, 24 и 33 сут роста опухолей. Во 2-й и 3-й группе - через 3 ч, 4, 12 и 21 сут после введения фотосенсибилизатора или после ФДТ, соответственно. Опухоли выделяли под нембуталовым наркозом. Ткань опухоли вырезали в виде пластинок толщиной 3-4 мм, ориентированных вдоль длинной оси, фиксировали 24 ч в кислой жидкости Буэна, обезвоживали и заливали в HISTOMIX™. Микротомные

срезы толщиной 6 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли^-лизина (Sigma).

Для иммуноокрашивания пролиферирующих клеток использовали мышиные моноклональные антитела к PCNA (proliferating cell nuclear antigen) при разведении 1:50 (клон PC10, «Calbiochem») и биотин-стрептавидин-пероксидазный набор для выявления мышиных иммуноглобулинов («ICN»). Функциональную активность опухолевых клеток изучали путем импрегнации ядрышковых организаторов (ЯО) методом AgNOR. Апоптоз клеток определяли на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, и импрегнированных по методу Мозера.

Морфометрические исследования выполнены с помощью системы компьютерного анализа микроскопических изображений «IMSTAR». В работе использовали следующие стереологические параметры: объемная доля PCNA как отношение суммарной площади

иммуноокрашивания на PCNA к общей площади среза опухолевого узла; количественная плотность ядер опухолевых клеток как число

сечений ядер на единицу площади среза; объемная плотность зон ядрышковых организаторов (интегральный показатель содержания ЯО в объеме ядер). Для изучения пролиферативной активности клеток определяли митотический индекс (МИ) и пролиферативный показатель по PCNA (Ipcna). который рассчитывали как отношение количественной плотности PCNA-положительных ядер к N«)Kj окрашенных AgNOR. Относительную фракцию пролиферирующих клеток рассчитывали по формуле в опыте в

контроле.

Подсчет соответствующих структур, для каждого животного, проводили в 60 визуальных тестовых полях общей площадью 1,2 мм2 по 3 срезам опухоли в зонах максимально выраженной реакции на PCNA. В основу определения тестовой зоны были положены результаты изучения

гистологического строения саркомы М-1. МИ и апоптотический индекс (АИ) клеток определяли по стандартной методике с иммерсионным увеличением микроскопа при анализе полей, включающих не менее 3000 ядер опухолевых клеток. Параметры зон ЯО рассчитывали по результатам измерений 100 ядер опухолевых клеток для каждой опухоли; при этом не учитывались ядра, имеющие слипшиеся зоны ЯО или разрывы кариолеммы. Для статистической обработки полученных результатов использовали непараметрический и критерий Манна-Уитни. Результаты экспериментальных исследований по протоколу №1

В контрольной группе рост саркомы М-1 соответствует кривой, характерной для большинства быстрорастущих экспериментальных опухолей. В начальном периоде КРО = 2,86 ± 0,2 (п=15). Наиболее интенсивный рост наблюдается до 24-х сут и носит экспоненциальный характер. До 33 сут темп роста опухолей составил 1,51 ± 0,13 (рис. 1).

14

1210864 ■ 2-

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Т

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1

Рис. 1. Рост саркомы М-1 в контроле (х), на фоне действия Фотодитазина (о) и после ФДТ с Фотодитазином (ц).

По оси абсцисс: Т - срок после имплантации опухолей, t - срок после проведения опытов, сут; по оси ординат - объем опухолей, см3.

После введения Фотодитазина кривая располагается ниже линии роста опухолей в контроле. Анализ кинетики показал, что достоверное снижение прироста опухолей определяется только в первые 4 сут, что свидетельствует о кратковременности ингибирующего влияния Фотодитазина на рост новообразований (КРО = 1,96 ± 0.27; п=18, р<0,05). Интегральный темп роста снизился до 1,32 ± 0,52, однако это различие не существенно.

В 3-й группе животных к 4-м сут после ФДТ регистрируется регрессия объемов опухолей с последующим возобновлением роста саркомы. В период регрессии КРО стал «отрицательным», а его значение -0.68 ± 0,30 свидетельствует о высокой противоопухолевой эффективности ФДТ с Фотодитазином. Интегральный темп роста опухолей снизился более чем в два раза относительно контроля и составил 0,68 ± 0,30 (р < 0,05).

В контрольной группе саркома М-1 представляет опухоль из полиморфных клеток с явлениями тканевой и клеточной атипии. В опухолевых узлах толщиной до 4 мм РСКА-положительные клетки равномерно распределены по паренхиме. С увеличением размеров узлов более интенсивная реакция ядер клеток на РСКА определяется по периферии опухолей, а в центре появляются островки спонтанного некроза. В зонах солидного строения опухолевые клетки плотно прилежат друг к другу. В их ядрах выявляются одно - два крупных ядрышка и до 5 зон ЯО. На гистологических срезах хорошо дифференцируются относительно многочисленные фигуры митоза и единичные апоптотические клетки. На 24 и 33 сут после прививки заметно усиливается зональная неоднородность строения паренхимы. Солидный тип организации саркомы сохраняется, в основном, по периферии. Кроме того, на 33 сут даже по периферии опухолей снижается иммуноокрашивание на РСКА. С увеличением объемов опухолей снижается интенсивность реакции на РСКА и 1рсм- МИ и АИ возрастают.

Дистрофические изменения в паренхиме опухолей на 33 сут сопровождаются увеличением размеров ядер, объемного содержания зон ЯО и их средних размеров.

Через 3 ч после введения Фотодитазина определяется неравномерность иммуноокрашивания зон позитивной реакции ядер клеток на PCNA, особенно по периферии опухолевых узлов. Снижение реакции наблюдается вблизи от кровеносных сосудов с характерным изменением градиента интенсивности иммуноокрашивания ядер. Патоморфологическое изучение серийных срезов показало, что в этих зонах выявляется нарушение целостности сосудистой стенки, гибель и слущивание эндотелия. Периваскулярно определяется отек с неярко выраженным плазматическим пропитыванием и выходом форменных элементов крови в межклеточное пространство. Визуально зоны ЯО мало отличаются от контроля. Однако некоторые опухолевые клетки подвергаются явному разрушению с разрывом не только плазматической мембраны, но и кариолеммы, что свидетельствует о их гибели путем некроза. Кроме того, в субкапсульной зоне и вокруг сосудов появляются небольшие скопления апоптотических клеток. Согласно результатам морфометрии, через 3 ч после введения Фотодитазина интенсивность реакции на PCNA и Фрочл в целом снижаются на 12%, 20% (р<0,05) и 15%, соответственно. МИ увеличивается до 2,16±0,26% но, судя по снижению реакции на PCNA, отражает не усиление пролиферативной активности опухолевых клеток, а цитостатическое действие препарата. АИ возрастает в два раза (р<0,05). Прослеживается тенденция к увеличению объемного содержания зон ЯО в ядрах клеток и их средних размеров.

На 4 сут после введения Фотодитазина в центральных зонах опухолей нарастает дистрофия опухолевых клеток. По периферии опухолей в зонах ранее разрушенных кровеносных капилляров видны пояски некроза. В то же время в субкапсульных участках определяется явная интенсификация

процессов размножения опухолевых клеток, регистрируемая как по увеличению 1рскА) так и МИ. Через 12 и 21 сут практически все изученные параметры саркомы М-1 находятся в диапазоне варьирования данных, зарегистрированных для контроля в соответствующие сроки наблюдения.

Сразу после подведения световой дозы 300 Дж/см2 наблюдается образование эритемы на поверхности кожи над опухолью. Через 3 ч границы опухолей стерты из-за отека тканей, кожа над опухолью приобретает серовато-синюшный оттенок, а в паренхиме выявляются деструктивные изменения. В верхней части опухоли определяются очаги разрушения паренхимы с кровоизлияниями и плазматическим пропитыванием, обусловленные разрывом стенок сосудистого русла. На препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, зоны разрушения приобретают яркую эозинофильную окраску. В большинстве случаев очаги деструкции располагаются под кожей и имеют кратерообразную форму. В некоторых случаях глубина прямого фотоповреждения опухолей достигает основания опухолевых узлов.

Большинство опухолевых клеток, расположенных не в зонах фотодеструкции находится в состоянии цитотоксического шока с характерным уплотнением карио- и цитоплазмы и появлением межклеточных щелей, так называемый эффект сжатия опухолевых клеток. В стенке кровеносных сосудов определяется гибель эндотелиальных клеток, а вдоль сосудов выявляются островки, а иногда и целые поля клеток в состоянии коагуляционного некроза. Примечательно, что в зонах цитотоксического шока практически исчезает реакция ядер опухолевых клеток на РСКА и развиваются структурные изменения зон Я О с потерей их аргирофилии, распадом или формированием конгломератных глыбок. Учитывая, что в интерфазных клетках состояние зон ЯО отражает биосинтетический потенциал ядрышек, можно считать, что ФДТ с

Фотодитазином быстро ингибирует функциональную активность опухолевых клеток.

В зоне основания опухолей сохраняются лишь небольшие фрагменты относительно малоизмененной паренхимы с PCNA-положительными ядрами опухолевых клеток. Там же концентрируются клетки с морфологическими признаками апоптоза. На препаратах отмечается либо полное отсутствие митотических фигур, либо, напротив, их зональное накопление в стадии метафазы, что, свидетельствует о влиянии ФДТ с Фотодитазином на процессы клеточного деления и на повреждение митотического аппарата. Последнее предполагает возможность локализации Фотодитазина в цитоплазме и наличие для него субклеточных мишеней. Обращает внимание, что сосуды подкожной клетчатки, ложа опухолей и окружающей опухоль мышечной и соединительной ткани резко расширены и заполнены стазированными эритроцитами. Уже через 3 ч периферия опухолей инфильтрирована многочисленными клетками воспалительного инфильтрата.

По данным компьютерного анализа, через 3 ч после ФДТ снижается до 0,36 ± 0,08, 1рс^ падает до 54,1 ± 4,3%, а расчетное значение в 3,5 раза меньше, чем в контроле. Повышение объемного содержания зон ЯО в выживших клетках до 16,7 ± 0,78%, по-видимому, отражает реакцию биосинтетических процессов, направленных на репарацию поврежденных клеточных систем в условиях оксидативного стресса. АИ возрастает до 0,61 ± 0,07%, что в 3-3,6 раза больше, чем спонтанный уровень апоптоза в опухолях контрольной группы на 12-16 сут после прививки и более чем в два раза превышает АИ опухолевых клеток в терминальном периоде роста саркомы. Следовательно, есть основания полагать, что ФДТ с Фотодитазином обладает способностью инициировать гибель клеток путем апоптоза.

На 4 сут после ФДТ определяется субтотальная деструкция саркомы. Среди погибшей ткани и клеточного детрита видны лишь небольшие прослойки опухолевых клеток в состоянии патоморфоза. В двух случаях в зоне опухолевого ложа сохранились небольшие солидные фрагменты с признаками возобновления пролиферации клеток. Некротизированные ткани окружены воспалительным валом, состоящим из полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, элиминирующих погибшие клетки. Визуализируется замещение зон повреждения грануляционной тканью и интенсивный ангиогенез. Фрсмл на 4-е сут снижается до 12,5 ± 8,9%. Однако повышение до 76,8 ± 5,4% и усиление интенсивности окрашивания ядер на PCNA свидетельствует о реоксигенации саркомы, которая, по-видимому, обусловлена прорастанием капиллярных петель до выживших после ФДТ опухолевых клеток и восстановлением микроциркуляции.

Гистологически, повторный рост опухолей на 12 и 21 сутки после ФДТ носит мультифокальный характер. В этот период по морфофункциональным характеристикам саркома М-1 мало отличается от интактных опухолей. Обращает лишь внимание интенсивная инфильтрация соединительной ткани, окружающей опухолевые узлы, лимфоцитами. В местах инфильтрации лимфоцитами часть опухолевых клеток подвергается лизису. Кроме того, в этих же зонах гораздо чаще выявляются опухолевые клетки, погибающие путем апоптоза.

Таким образом, результаты исследования саркомы М-1 показали, что Фотодитазин без ФДТ, в ранние сроки после введения, замедляет её рост. Фоновые эффекты Фотодитазина, вероятно, представляют естественную фототоксичность, обусловленную взаимодействием обычного света и накопленного в опухоли сенсибилизатора. Тканевыми и клеточными мишенями Фотодитазина как сенсибилизатора, согласно полученным данным, является стенка сосудистого русла, плазматическая мембрана

опухолевых клеток, а также внутриклеточные структуры и механизмы, ответственные за процессы пролиферации и биосинтеза. Высокая противоопухолевая эффективность ФДТ с Фотодитазином на рост и морфофункциональные показатели саркомы М-1 обусловлена разрушением микроциркуляторного русла, ингибированием пролиферативной и функциональной активности опухолевых клеток, а также индукцией апоптоза и развитием некроза. Результаты экспериментальных исследований по протоколу №2

Работа по второму протоколу выполнена на самцах белых беспородных крыс в возрасте 3 мес массой тела 160-180 г с имплантированной под кожу в правое бедро саркомой М-1. Животные опухоленосители были распределены на группы №№4-6. Объем опухолей на месте прививки, коэффициент регрессии опухолей (КРО) после ФДТ и интегральный темп роста опухолей рассчитывали по формулам, приведёнными в работе по протоколу № 1.

Согласно полученным результатам, одним из показателей деструктивного действия ФДТ с Фотодитазином на саркому М-1 является сокращение в опухоли количества пролиферирующих клеток. Основные закономерности этих изменений при подведении различных доз световой энергии показаны на рис. 2.

Анализ кривых «доза-эффект» показал, что дозовые зависимости носят нелинейный характер. Снижение реакции ядер клеток саркомы на РСКА через 3 ч после ФДТ, по-видимому, обусловлено прямым действием светового потока на сенсибилизированные Фотодитазином элементы паренхимы опухолей. Через 1 сут после ФДТ дозовая зависимость снижения фракции пролиферирующих клеток относительно контроля носит экспоненциальный характер: при 150 Дж/см2 Фрска снизилась в 10 раз, при 300 Дж/см2 - в 21 раз и при 600 Дж/см2 - в 257 раз. Очевидно, что в этот период снижение пролиферации опухолевых клеток обусловлено

непрямым влиянием и коррелирует с разрушением сосудистого русла, образованием тромбов и развитием ишемического некроза опухолей. Дозовая зависимость на 4 сут, вероятно, отражает фракцию выживших опухолевых клеток, сохранивших пролиферативный потенциал.

Рис. 2. Влияние плотности световой энергии на пролиферативную активность клеток саркомы М-1 после ФДТ с Фотодитазином. По оси х - срок после ФДТ; по оси у - фракция PCNA-положительных клеток, %; по оси г - плотность световой энергии, Дж/см2.

Таким образом, в ранние сроки после ФДТ с Фотодитазином основным типом гибели опухолевых клеток является некроз: прямой фотокоагуляционный, обусловленный деструкцией сенсибилизированных клеточных структур, и ишемический некроз, развивающийся в результате повреждения и разрушения микроциркуляторного русла опухолей. Противоопухолевое действие ФДТ с Фотодитазином зависит от подведенной дозы световой энергии и определяется последовательностью развития деструктивных и воспалительных изменений в паренхиме

саркомы М-1. Сильная воспалительная реакция представляет одно из центральных событий в механизме деструкции опухоли, вызванной ФДТ. Кроме того, активированная ФДТ иммунная защита организма представляет ряд взаимодействующих специфических и неспецифических реакций разных типов клеток, способных эффективно уничтожать опухолевые клетки путем цитолитических и апоптотических механизмов. После подведения световой энергии 600 Дж/см2 по регрессии саркомы М-1, снижению пролиферации клеток и деструкции опухолей в целом был достигнут максимальный фототерапевтический эффект.

Подытоживая вышеизложенное, можно сделать заключение, что в результате проведенного экспериментального исследования была доказана высокая эффективность ФДТ с отечественным фотосенсибилизатором «Фотодитазином». Были выяснены его тканевые и клеточные мишени, механизмы действия фотодинамической терапии с использованием этого ФС, установлена прямая корреляция между наблюдаемыми противоопухолевыми эффектами и плотностью энергии. Полученные результаты, в свою очередь, послужили основанием для применения этого препарата в нашей клинической практике.

Полученные экспериментальные данные создали теоретические предпосылки для разработки терапевтической схемы применения «Фотодитазина» и эффективного протокола лечения онкологических больных базально-клеточным раком кожи.

Клиническая часть работы

В Медицинском Радиологическом Научном Центре РАМН г.Обнинска наибольшую группу больных, пролеченных методом ФДТ, составили 139 пациентов с солитарными (первичными и рецидивными) и множественными формами базально-клеточного рака кожи.

В качестве ФС при проведении ФДТ использованы отечественные препараты «Фотогем» (производное гематопорфирина) с пиком поглощения 630 нм, «Фотосенс» (сульфированный фталоцианин алюминия) - 670 нм, «Фотолон» (комплекс хлорина и его производных с поливинилпирролидоном) - 666 нм и «Фотодитазин» (хлорин - 661 нм.

В качестве источника лазерного излучения использовались следующие лазерные установки:«Ауран» - лазерная установка на парах золота (627,8 нм), «Металаз» - лазерная установка на парах золота (627,8 нм), «Металаз-М-1» - лазерная установка на красителе с накачкой лазером на парах меди (620 - 680 нм), «ЬБ-680-2000» - полупроводниковый лазерный аппарат (670 нм), «Ламеда» - полупроводниковый лазерный аппарат (666 нм).

С целью оптимизации режима фотохимического воздействия применялась лазерная компьютеризированная спектрофотометрия на аппарате «Камин-Видео-3».

С целью измерения мощности лазерного излучения нами применялся дозировщик мощности ДИ-6А.

Для подведения света использовались гибкие кварцевые моноволоконные световоды.

«Фотогем» разводили непосредственно перед внутривенным введением. Для получения рабочего раствора «Фотогем» разводили в 40 мл физиологического раствора, встряхивали и выдерживали 5 минут для осаждения пены. Далее данный раствор вводили во флакон со 150 мл физиологического раствора и внутривенно, капельно вводили из расчета 1,5-2 мг/кг веса пациента.

Раствор «Фотосенса» растворяли в 150 мл физиологического раствора и вводили внутривенно капельно из расчета 0,5- 0,8 мг/кг веса пациента.

«Фотолон» разводили непосредственно перед внутривенным введением. Для получения рабочего раствора «Фотолона» разводили в 40

мл физиологического раствора, встряхивали и выдерживали 5 минут для осаждения пены. Далее данный раствор вводили во флакон со 150 мл физиологического раствора и внутривенно, капельно вводили из расчета 2,0-2,5 мг/кг веса пациента.

Раствор «Фотодитазина» растворяли в 150 мл физиологического раствора и вводили внутривенно капельно из расчета 0,5- 0,8 мг/кг веса пациента.

Реакцию новообразования на фотохимическое воздействие оценивали во время и после сеанса облучения, через 1 сутки, 3 суток и еженедельно до резорбции опухоли. Регистрировали изменение размера и формы опухоли, степень эпителизации изъязвленных поверхностей после отторжения некротических масс и резорбции новообразования, побочные реакции и осложнения.

Как видно из таблицы 1 половина больных (51,4%) было в возрастной группе старше 60 лет.

Таблица 1

Общее количество больных БКРК в зависимости от возраста

Возраст (лет) Всего больных

Абс. %

30- 39 7 5,0

40 -49 19 13,6

50 -59 42 30,0

60-69 45 32,9

70-79 5 3,5

старше 80 лет 21 15,0

Итого: 139 100,0

В таблице 2 представлены данные о количестве пациентов БКРК в зависимости от распространенности опухолевого процесса.

Таблица 2

Общее количество больных БКРК в зависимости от распространенности опухолевого процесса

Распространенность опухолевого процесса Всего больных

абс. %

Т, 44 31,4

т2 65 46,4

Тз 10 7,2

т4 20 15,0

Итого 139 100,0

Таким образом, 22,2% пациентов имели распространенный характер поражения кожи (стадии Тз - Т4). Самую многочисленную группу составили больные с распространенностью опухолевого процесса (46,4%).

Из таблицы 3 видно, что больше всего были поражены у пациентов БКРК открытые участки кожи, и в 106 случаях (76,2%) опухоли поражали область лица. Закрытые участки тела были поражены опухолевым процессом у 11,5% больных БКРК.

При лечении больных базально-клеточным раком кожи нами использовано 4 методики фотодинамической терапии. Каждая методика отличалась, прежде всего, по примененному во время ФДТ фотосенсибилизатору.

Первая методика была основана на использовании фотосенсибилизатора «Фотогема» и применена нами при лечении 32 пациентов БКРК. Данный ФС вводился из расчета 1,5-2,0 мг/кг веса пациента. Лазерное облучение начинали через 18-24 часа после введения препарата.

Таблица 3

Распределение больных БКРК, получавших ФДТ, в зависимости от распространенности и локализации опухолевого поражения

Локализация опухолевого процесса Распространенность опухолевого поражения

Т, Ъ Тз Т4 Всего больных

лицо 36 51 5 14 106 (76,2%)

волос, часть головы 4 3 - 2 9 (6,5%)

ушная раковина 1 - - 3 4 (2,9%)

шея 1 2 - 1 4 (2,9%)

тело 3 8 5 - 16(11,5%)

Итого: 45 64 10 20 139 (100,0%)

Вторая методика основывалась на использовании ФС «Фотосенса» (0,5-0,8 мг/кг веса пациента). В исследовании было включено 25 больных БКРК. Облучение опухоли проводили через 24 часа после введения ФС.

ФС «Фотолон» использовался нами у 62 больных при проведении третьей методики ФДТ. ФС вводился из расчета 2,0-2,5 мг/кг веса пациента. Через 3 часа начинали сеанс фотодинамической терапии.

И, наконец, четвертая методика основывалась на использовании фотосенсибилизатора «Фотодитазина» (из расчета 0,5-0,8 мг/кг веса пациента). В исследование было включено 20 пациентов БКРК. Сеанс

фотодинамической терапии начинали через 1,5-2,0 часа после введения ФС.

Общее количество пациентов в зависимости примененной методики ФДТ и распространенности опухолевого процесса представлено в таблице 4.

Таблица 4

Общее количество больных раком кожи в зависимости от примененной методики фотодинамической терапии и распространенности опухолевого процесса

Распространен-• ность БКРК Всего больных ФДТ с "Фото-гемом" ФДТ с "Фотосенсом" ФДТ с "Фотолоном" ФДТ с "Фотоди-тазином"

т, 44 9 6 21 8

т2 65 10 10 35 10

Тз 10 2 3 3 2

т< 20 11 6 3 -

Итого 139 32 25 62 20

110 пациентов (79,1%) ранее не получали предшествующего лечения. 29 больных (20,9%) поступили для проведения ФДТ с рецидивами после различных видов лечения. Обращает на себя внимание группа пациентов, которым проводилась ФДТ с использованием ФС «Фотодитазина»: первичных пациентов было лишь 40,0% (таблица 5).

Оценка непосредственных результатов ФДТ была выполнена по следующим критериям:

Полная регрессия - отсутствие видимого и пальпируемого очага с подтверждением в сомнительных случаях отсутствия опухолевых клеток цитологическим или гистологическим исследованиями.

Частичная регрессия - уменьшение максимального размера опухолевого узла не менее чем на 50% или видимом отсутствии новообразования, но при обнаружении опухолевых клеток в цитологическом или биопсийном материале.

Отсутствие эффекта - уменьшение размера опухоли менее чем на 50%, состояние без изменений и увеличение размеров опухоли.

Таблица 5

Общее количество больных раком кожи в зависимости от примененной методики фотодинамической терапии и предшествующего лечения

Методики проведения ФДТ (примененные ФС) Всего больных Количество пациентов в зависимости от предшествующего лечения

первичные опухоли рецидивные опухоли

с «Фотогемом» 32 20 12

с «Фотосенсом» 25 16 9

с «Фотолоном» 62 43 19

с «Фотодитазином» 20 8 12

Итого: 139 110 79,1% 29 20,9%

Результаты лечения позволяют сделать вывод, что непосредственные результаты после фотодинамической терапии с фотосенсибилизаторами «Фотогем» и «Фотосенс» при базально-клеточном раке кожи недостаточно высоки, поскольку показатель непосредственной регрессии опухоли не превышает 76,0%.

В тоже время непосредственная регрессия опухоли после проведения ФДТ с использованием «Фотолона» и «Фотодитазина» отмечена соответственно в 85,5% и 95,0% случаев (таблица 6).

Таблица 6

Непосредственная регрессия опухолевого очага при фотодинамической терапии больных БКРК

Методики проведения ФДТ (примененные ФС) Всего больных Степень регрессии опухоли

полная частичная

с «Фотогемом» 32 19 13

с «Фотосенсом» 25 19 6

с «Фотолоном» 62 53 9

с «Фотодитазином» 20 19 1

Итого: 139 110 29

Результаты проведенных нами исследований по изучению эффективности фотодинамической терапии в лечении базально-клеточного рака кожи показывают высокую результативность этого метода при использовании новых фотосенсибилизаторов хлоринового ряда: «Фотолона» и «Фотодитазина».

Поиск оптимальных условий проведения фотодинамической терапии, осуществленный нами по результатам лечения 139 больных базально-клеточным раком кожи, позволил достоверно доказать целесообразность применения фотодинамической терапии с предварительным (за 3 часа до сеанса лазерного облучения) внутривенным введением фотосенсибилизатора «Фотолона» (из расчета 2,5 мг/кг веса больного) и фотодинамической терапии с предварительным (за 1 час до сеанса

лазерного облучения) внутривенным введением фотосенсибилизатора «Фотодитазина» (из расчета 0,8 мг/кг веса пациента).

Полученные результаты нашего исследования были подвергнуты статистической оценке эффективности лечения онкологических больных методом построение таблиц дожития (В В Двойрин, 1985).

Так, при фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизаторов «Фотогема» и «Фотосенса» в первой и второй контрольных группах больных Зх-летняя безрецидивная выживаемость составила 54,7% и 71,1% соответственно.

При использовании «Фотолона» эффективность лечения увеличилась до 90,4% (р < 0,05) и при использовании «Фотодитазина» до 92,3% (р < 0,05) (рис.3)

Рис.3. Результаты 3-х летней безрецидивной выживаемости при ФДТ больных базально-клеточным раком кожи с использованием различных ФС

Общий показатель Зх летней безрецидивной выживаемости при фотодинамической терапии больных раком кожи с использованием фотосенсибилизаторов хлоринового ряда составляет более 91,0 % (р < 0,05).

Бесспорным преимуществом разработанной методики ФДТ с использованием фотосенсибилизаторов хлоринового ряда является значительное сокращение сроков проведения радикального лечения больных раком кожи. Благодаря быстрому накоплению ФС в опухоли с высоким градиентом контрастности между опухолевой и нормальной тканью применение препаратов хлоринового ряда позволяет сократить всю лечебную процедуру до нескольких часов.

Проведение ФДТ с использованием ФС хлоринового ряда позволяет снизить количество побочных реакций, избежать осложнений, по сравнению с применением ФС первого поколения, и сократить до 2 дней соблюдение пациентом светового режима, по сравнению с 1-6 месяцами в контрольных группах.

В результате проведенных нами исследований показано повышение эффективности лечения больных раком кожи за счет совершенствования методов фотодинамической терапии с использованием новых фотосенсибилизаторов хлоринового ряда.

Это позволили нам разработать новые методические подходы к проведению фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с использованием фотосенсибилизаторов различных классов, что повысило эффективность и качество лечения этой категории пациентов.

Предлагаемые подходы можно рекомендовать для широкого внедрения в практику специализированных лечебных учреждений, поскольку они служат основой для разработки новых перспективных направлений по повышению эффективности фотодинамической терапии злокачественных новообразований кожи.

ВЫВОДЫ:

1. Результаты комплексного морфофункционального исследования показали, что фотосенсибилизатор «Фотодитазин» обладает выраженной фотодинамической эффективностью в экспериментах на крысах с имплантированной соединительнотканной опухолью - саркомой М-1.

2. Слабые признаки фотохимического повреждения саркомы М-1 при использовании «Фотодитазина» представляют естественную фототоксичность этого препарата, которая обусловлена взаимодействием обычного света и накопленного в опухоли ФС.

3. Эффект ФДТ с «Фотодитазином» по ингибированию роста саркомы М-1 и патоморфологическим характеристикам повреждения паренхимы опухолей составил 100%, включая полную резорбцию опухолей у животных при дозе 600 Дж/см2.

4. Установлена положительная нелинейная корреляция между наблюдаемыми противоопухолевыми эффектами и плотностью подведенной световой энергии.

5. Механизмы ФДТ с использованием «Фотодитазина» включают: разрушение микроциркуляторного русла, быстрое ингибирование пролиферативной и функциональной активности опухолевых клеток, индукцию апоптоза и развитие некроза в ранние сроки.

6. Установлено, что тканевыми и клеточными мишенями «Фотодитазина» как фотосенсибилизатора являются стенка сосудов, плазматическая мембрана опухолевых клеток, а также внутриклеточные структуры и механизмы, ответственные за пролиферацию и процессы биосинтеза.

7. Клиническими показаниями для проведения ФДТ больных БКРК с использованием ФС хлоринового ряда являются: обширные новообразования, не подлежащие лучевому и хирургическому лечению;

рецидивные и остаточные опухоли, устойчивые к традиционным методам лечения; распространенность БКРК Т|.з, при проведении радикального курса ФДТ; изъязвление и признаки кровотечения из опухолей; множественная форма БКРК; опухоли «неудобных» локализаций; высокий риск осложнений лучевого и хирургического лечения; отказ пациентов от лучевого и хирургического лечения.

8. Проведение ФДТ с использованием ФС хлоринового ряда позволяет снизить количество побочных реакций и избежать осложнений, по сравнению с применением ФС первого поколения, а также сократить до 2 дней соблюдение пациентом светового режима, по сравнению с 1-6 месяцами в контрольных группах.

9. Непосредственные результаты после ФДТ больных с БКРК с использованием с фотосенсибилизаторов «Фотогем» и «Фотосенс» по показателю непосредственной регрессии опухоли не превышали 76,0%. Отмечен высокий процент непосредственной регрессии опухоли после ФДТ с использованием «Фотолона» (85,5%). При применении «Фотодитазина» показатель непосредственной регрессии опухоли повысился до 95,0%.

10. ФДТ с использованием фотосенсибилизаторов «Фотолона» и «Фотодитазина» обеспечивает улучшение отдаленных результатов лечения, повышая при этом безрецидивную 3-х летнюю выживаемость до 90,4% и 92,3% соответственно, по сравнению с 54,7% (р<0,05) и 71,1% (р<0,05) в группах, в которых при лечении использовали «Фотогем» и «Фотосенс».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В практической деятельности могут быть использованы следующие положения диссертационной работы:

1. Адекватные параметры ФДТ позволяют существенно повысить эффективность проводимой фотодинамической терапии, практически исключить вероятность развития осложнений после лечения и значительно сократить срок проведения курса радикального лечения.

2. Перспективным способом усиления избирательности подведения используемого фотосенсибилизатора к опухолевым клеткам является модификация ФДТ низкоинтенсивной инфракрасной лазерной терапией. При определенных режимах воздействия низкоинтенсивным инфракрасным лазерным облучением на опухоль регистрируется усиление кровенаполнения практически всех звеньев сосудистого русла и активизация микроциркуляции. Активизация микроциркуляции в опухолях с неадекватным кровоснабжением до введения сенсибилизатора дает два дополнительных фактора для усиления фототерапевтической эффективности: более равномерное распределение препарата в паренхиме и насыщение опухолевой ткани кислородом, который необходим для фотохимических реакций.

3. Одним из механизмов действия ФДТ является выраженный противососудистый эффект, который осуществляется как за счет разрушения сосудистой стенки, так и в результате окклюзии сосудов, кровоснабжающих опухоли, что особенно проявляется при увеличении плотности световой энергии. В сочетании с высокой фотохимической активностью фотосенсибилизаторов хлоринового ряда эти механизмы приводят к быстрому расходованию кислорода в тканевом окружении и переводу фракции опухолевых клеток на очень низкий уровень оксигенации во время светового воздействия. Сохранению оксигенации ткани во время проведения фотодинамической терапии способствует фракционированная поставка лазерного излучения.

4. Применение фотосенсибилизаторов хлоринового ряда наиболее полно реализует возможности фотодинамической терапии и повышает

эффективность проводимого лечения и 3-х-летнюю безрецидивную выживаемость больных базально-клеточным раком кожи.

5. Показаниями Для проведения ФДТ больных БКРК с использованием ФС хлоринового ряда являются:

- обширные опухоли, не подлежащие лучевой терапии и оперативному лечению;

- рецидивные и остаточные новообразования, устойчивые к традиционным методам лечения;

- распространенность БКРК Т|_з, при проведении радикального курса ФДТ;

- изъязвление и признаки кровотечения из новообразований;

- множественная форма БКРК;

- новообразования «неудобных» локализаций;

- высокий риск осложнений лучевой терапии и оперативного лечения;

- отказ больных от лучевой терапий и оперативного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. An experimental development in photodynamic therapy of malignant tumors// «The 1-th International Congress "Laser & Health 97"» - Limassol, Cyprus.-1997.- P. 152 (соавт. Kaplan M.A., Nikitina R.O., Malygina A.I.).

2. A comparative effectiveness of coherent and "white" light in photodynamic therapy of malignant neoplasm // «The 1-th International Congress "Laser & Health 97"».- Limassol, Cyprus, 1997.- С 153 ( соавт. Kaplan MA., Krivosheyev Ya.V., Ladoga T.S., Mardynskaya V.P.).

3. Фотодинамическая терапия саркомы М-1 у экспериментальных животных // Лазерная медицина. - 1998, № 2. - С.38-42 (соавт. Каплан М.А., Никитина Р.Г., Бозаджиев Л.Л., Малыгина А.И., Дрожжина В.В.).

4. Фотодинамическая терапия некоторых локализаций злокачественных опухолей с помощью газового лазера //В сб. «Лазеры на парах меди и золота в медицине».- М., 1998.- С.55-62 ( соавт. Каплан М.А., Евстигнеев А.Р.).

5. Опыт применения фотодинамической терапии в лечении злокачественных опухолей в самостоятельном и комплексном вариантах //В сб. «I Поволжская научно-практическая конференция "Лазеры в медицине и экологии"» - Самара, 1998. - С. 111-112 ( соавт.

Цыб А.Ф., Каплан М.А., Крикунова Л.И., Медведев В.Н., Кудрявцева Г.Т., Кирячков Ю.Ю.).

6. Фотодинамическая терапия онкологических и неонкологических заболеваний - технология III тысячелетия //В сб. «Международный конгресс "Энергетика - 3000"».- Обнинск, 1998.- С.92 ( соавт. Цыб А.Ф., Каплан М.А.).

7. Фотодинамическая терапия базальноклеточного рака кожи и синдрома Горлина-Гольтца.// Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы венерологии, дерматологии и косметологии».- Улан-Уде, 1999.- С. 108-110 ( соавт. Каплан М.А., Молочков В.А., Капинус В.Н., Третьякова Е.И., Сухова Т.Е.).

8. Экспериментальная разработка путей оптимизации фотодинамической терапии //В сб. «I Международная конференция "Лазерная и фотодинамическая терапия"».- Обнинск, 1999.- С. 17-18 ( соавт. Каплан М.А., Никитина Р.Г., Малыгина А.И, Мардынская В.П., Бозаджиев Л.Л.).

9. Изменение лабораторных показателей в процессе фотодинамической терапии //В сб. «I Международная конференция "Лазерная и фотодинамическая терапия"».- Обнинск, 1999.- С. 23-24 ( соавт. Матвеева Н.П., Каплан М.А., Капинус В.Н.).

10.Фотодинамическая терапия базально-клеточного и метатипического рака кожи //В сб. «I Международная конференция "Лазерная и фотодинамическая терапия"» - Обнинск, 1999.- С.25 ( соавт. Каплан М.А., Кудрявцева Г.Т., Втюрин Б.М., Капинус В.Н., Молочков В.А., Третьякова Е.И., Сухова Т.Е., Хлебникова А.Н.).

11.Лечение злокачественных опухолей кожных и слизистых покровов с помощью фотодинамической терапии //В сб. «III Всероссийский Симпозиум "Фотодинамическая терапия"».- М., 1999. - С. 109-115 ( соавт. Цыб А.Ф., Каплан М.А., Втюрин Б.М., Кудрявцева Г.Т., Медведев В.Н., Капинус В.Н., Молочков В.А., Третьякова Е.И., Сухова Т.Е.).

12.Сравнительная эффективность фотодинамической терапии различными фотоактивными веществами экспериментальной опухоли М-1 //В сб. «III Всероссийский Симпозиум "Фотодинамическая терапия"».- М., 1999.- С. 168-172 ( соавт. Каплан М.А., Никитина Р.Г., Малыгина А.И., Мардынская В.П., Бозаджиев Л.Л.).

13.Возможности применения бенгал роз для фотодинамической терапии опухолей // Вопросы онкологии - 1999, № 5.- С.557-559 (соавт. Каплан М.А., Никитина Р.Г., Малыгина А.И, Бозаджиев Л.Л., Дрожжина В.В., Архипова Л.М., Деев В. В., Смахтина Л. А.).

14.Результаты фотодинамической терапии различных форм базалиомы кожи.// Сб. мат. юбилейной конференции, посвященной 75-летию Тверского обл. кожно-венерологического диспансера - Тверь, 2000.-С.67 ( соавт. Каплан М.А., Молочков В.А., Миронов А.Ф., Капинус В.Н., Третьякова Е.И., Сухова Т.Е.).

15.Первый опыт применения нового сенсибилизатора Фотолон // Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 65-летию со дня основания Курского государственного медицинского университета -Курск, 2000,- С.54-56 ( соавт. Каплан МА., Кудрявцева Г.Т., Медведев В.Н., Капинус В.Н., Молочков ВА, Третьякова Е.И., Сухова Т.Е., Альбицкая О.Н., Мещерякова А.Л., Петров П.Т.).

16.Лечение множественной базалиомы и синдрома Горлина-Гольтца методом фотодинамической терапии.// Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 75-летию дерматовенерологической службы Амурской области - Благовещенск, 2000.- С.76 ( соавт. Цыб А.Ф., Каплан М.А., Молочков В.А., Миронов А.Ф., Капинус В.Н., Третьякова Е.И., Сухова Т.Е.).

17.Фотодинамическая терапия множественных базалиом // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры кожных и венерических болезней Российского государственного медицинского университета - М., 2000.- С. 34 (соавт. Цыб А.Ф., Каплан М.А., Молочков ВА, Миронов А.Ф., Капинус В.Н., Третьякова Е.И., Сухова Т.Е.).

18.0 применении фотодинамической терапии в лечении солитарных и множественных базалиом // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2000.- №4.- С. 4-12 ( соавт. Цыб А.Ф., Каплан М.А., Молочков В.А., Миронов А.Ф., Капинус В.Н., Третьякова Е.И., Сухова Т.Е.).

19.Potentialities of combination ofphotodynamic therapy with other varieties of radiation for treatment of malignant neoplasm // International Symposium on Biomedical Optics, 28 January, 2000. - San Jose, California USA. - 2000 - P. 3970-71 ( соавт. Tsyb A.F., Kaplan M.A., Nikitina R.G., Malygina A.I., Mardynskaya V.P.).

20.Флюоресцентная спектрометрия при опухолевых заболеваниях кожи головы и шеи //В сб. «Современные методы флюоресцентной диагностики, фотодинамической и лазерной терапии».- Обнинск, 2001. - С.36-41 (соавт. Капинус В.Н., Каплан МА., Кудрявцева Г.Т., Хнычев С.С., Яковлев В.В.).

21.Синтез и фотодинамические свойства фотосенсибилизатора, полученного из хлореллы штамм Е 25 //В сб. «Современные методы флюоресцентной диагностики, фотодинамической и лазерной терапии».- Обнинск, 2001. - С.42-43 ( соавт. Каплан М.А., Никитина Р.Г., Малыгина А.И., Мардынская В.П., Морозова Ю.В., Пономарев Г.В.).

22.Предварительная оценка фотодинамической активности in vivo водорастворимой формы изомерных фотопротохлоринов //В сб. «Современные методы флюоресцентной диагностики, фотодинамической и лазерной терапии».- Обнинск, 2001. - С.43-44 (соавт. Каплан М.А., Никитина Р.Г., Малыгина А.И., Мардынская В.П., Павлов В.Ю., Пономарев Г.В.).

23.Флюоресцентная диагностика при лечении базалиомы кожи, внутрикожных метастазов рака молочной железы и меланомы //В сб. «Современные методы флюоресцентной диагностики, фотодинамической и лазерной терапии».- Обнинск, 2001. - С. 71-73 ( соавт. Хнычев С.С., Каплан М.А., Кудрявцева Г.Т., Капинус В.Н., Яковлев В.В.).

24.Применение фотопротохлорина для фотодинамической терапии // В сб. «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века».-Санкт-Петербург, 2001.- С. 418 ( соавт. Каплан МА., Пономарев Г.В., Никитина Р.Г., Малыгина А.И., Мардынская В.П.).

25.Experimental study of the possibilities of photodynamic therapy combined with immunotherapy // ESP 2001,abstracts : 536 ( соавт. Kaplan M.A., Nikitina R.G., Malygina A.I., Mardynskaya V.P., Drozhzhina V.).

26.Photodynamic therapy of a malignant tumor with use chlorin-E6, received fiom chlorella vulgaris // ESP 2001, abstracts : 537 ( соавт. Kaplan MA., Ponomarev G.V., Nikitina R.G., Malygina A.I., Mardynskaya V.P.).

27.Лечение злокачественных опухолей кожи с использованием фотосенсибилизатора Фотогем //В сб. «Актуальные аспекты лазерной медицины».- Москва- Калуга, 2002.- С. 331-333 ( соавт. Капинус В.Н., Каплан МА., Хнычев С.С.).

28.Лечение злокачественных опухолей кожи с использованием фотосенсибилизатора Фотосенс //В сб. «Актуальные аспекты лазерной медицины».- Москва- Калуга, 2002.- С.333-335 ( соавт. Капинус В.Н., Каплан М.А., Хнычев С.С.).

29.Лечение злокачественных опухолей кожи с использованием фотосенсибилизатора Фотолон //В сб. «Актуальные аспекты лазерной медицины».- Москва- Калуга, 2002.- С.335-337 ( соавт. Капинус В.Н., Каплан М.А., Хнычев С.С.).

30.Разработка методики фотодинамической терапии экспериментальной опухоли (саркома М-1) при локальном введении фотосенсибилизатора // Российский биотерапевтический журнал - М., 2003 - №4, т.2. - С. 19-22 (соавт. Ярославцева-Исаева Е.В., Каплан МА., Сокол Н.И.).

31.Изучение специфической фотодинамической активности фотодитазина при фотодинамической терапии саркомы М-1 у крыс //Российский биотерапевтический журнал - М., 2003.- №4, т.2.- С. 23-30 ( соавт. Каплан МА., Пономарев Г.В., Баум Р.Ф., Мардынская В.П., Малыгина А.И.).

32.Фотодинамическая терапия базалиомы с использованием современных фотосенсибилизаторов //В сб. «Актуальные проблемы уретрогенных

инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике».- М., 2003.- С.41-42 (соавт. Каплан М.А., Сухова Т.Е., Третьякова Е.И.).

33.// Мат. научно-практической конференции Северно-Западного региона РФ I «Высокие хирургические лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северно-Западного региона: перспективы дальнейшего развития» - С.-Пб., 2003 - С.21-23 ( соавт. Капинус В.Н., Каплан МА., Петров П.Т., Трухачева Т.В., Кравченко Е.В.).

34. Клинический опыт применения фотосенсибилизатора «Фотолон» // Мат. 10 Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-М., 2003 - С.26-30 (соавт. Каплан М.А., Капинус В.Н., Петров П.Т.).

35.Лазерная фото динамическая терапия (обзор состояния проблемы и перспективы) // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация.-2004, №1,- С.43-48 (соавт. Каплан М.А.).

36.Фотодитазин - эффективный фотосенсибилизатор для фотодинамической терапии // Российский биотерапевтический журнал.-2004, №2.- С.51 ( соавт. Каплан М.А., Капинус В.Н., Ярославцева -Исаева Е.В.).

37.Разработка метода фотодинамической терапии с Фотодитазином у экспериментальных животных с саркомой М-1// Российский биотерапевтический журнал - 2004, №2.- С.52 ( соавт. Каплан М.А., Мардынская В.П., Малыгина А.И., Бурмистрова Н.В., Ярославцева -Исаева Е.В., Спиченкова И.В.).

38.Морфофункциональные особенности саркомы М-1 при фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизатора Фотодитазин // Российский биотерапевтический журнал - 2004, №2.-С.53 ( соавт. Каплан М.А., Попучиев В.В., Южаков В.В., Бандурко Л.Н.).

39.Механизмы действия фотодинамической терапии с Фотодитазином на саркому М-1 // Лазерная медицина - 2004, т.8, вып.З.- С. 147 ( соавт. Каплан МА, Попучиев В.В.).

40.Влияние фотодинамической терапии с Фотодитазином на морфофункциональные характеристики саркомы М-1// Бюлл.экспер. биологии и медицины.- 2004, №12.- С.658-664 ( соавт. Цыб А.Ф., Каплан МА, Попучиев В.В.).

41.Экспериментальное обоснование применения фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотодитазина» для фотодинамической терапии опухолей кожи //В сб. «IV научно-практическая конференция: "Терапия социально - значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии"» - М., 2004.-.С 159-160 (соавт. Сухова Т.Е., Попучиев В.В., Каплан МА, Молочков В.А., Таранец Т.А.).

42.Фотодинамическая терапия базалиомы. Шестилетний опыт применения //В сб. «Актуальные проблемы дерматоонкологии. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» - М., 2004.-С.96 (соавт. Сухова Т.Е., Третьякова Е.И.).

43.Базально-клеточный рак кожи: проблемы лечения и современные аспекты фотодинамической терапии // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2004, №6. - С. 6-10 ( соавт. Каплан МА, Попучиев В.В., Молочков В.А., Сухова Т.Е., Третьякова Е.И., Таранец Т.А.).

Заказ 3394. Объем 2,5 п.л. Печать офсетная. Тираж 100. Формат 60x841/16-

Отпечатано в МП «Обнинская типография» 249035, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Комарова, б

1 б «Ев m

42

Актуальность работы.

Неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи, большая частота рецидивов, увеличение числа первично-множественных форм рака кожи являются важнейшими проблемами современной медицины и обуславливают важное практическое значение совершенствования методов лечения пациентов с данной патологией.

В структуре онкологической заболеваемости Российской Федерации злокачественные новообразования кожи занимают по частоте второе место, составляя 11-12% (Чиссов В.И. и соавт., 2004).

Базально-клеточный рак кожи (БКРК) является наиболее распространенным эпителиальным новообразованием кожи и составляет до 95 % от всех злокачественных эпителиальных опухолей кожи (Беренбейн Б.А., Малишевская Н.П., 1991; Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н.,1999; Анищенко И.С., Важенин А.В.,2000).

В настоящее время в лечении БКРК применяется весь арсенал методов, применяемых в лечении злокачественных опухолей: лучевая терапия, хирургический метод, включающий криодеструкцию и лазерную деструкцию, общая и наружная химиотерапия (Ежова М.Н.,1998; Шенталь В.В. и соавт., 2000).

Важной проблемой является лечение следующих вариантов БКРК: множественная и рецидивная формы, радиорезистентные формы опухоли, а также локализация новообразований в анатомически сложных областях. В таких случаях применяются цитостатические препараты и иммунотерапия (Уджуху В.Ю., 1979; Молочков В.А. и соавт., 1998).

Прогноз при ранних стадиях благоприятный - стойкое излечение достигается в 95-97% случаев. При распространенном процессе (3 стадии) излечение достигается в 40-50% наблюдений (А.С.Беренгольц, А.И.Кац, 1997).

В целом, при применении традиционных методов лечения БКРК частота рецидивирования достигает 48%.

Одним из объяснений этого является то, что имеющиеся на сегодняшний день методы лечения БКРК достигли максимального уровня развития. Возникла необходимость разработки и внедрения в медицинскую практику принципиально нового эффективного метода лечения, который смог бы поднять медицинскую помощь больным со злокачественными новообразованиями на качественно более высокий уровень. Эту проблему способна выполнить новейшая медицинская технология - фотодинамическая терапия (ФДТ).

Фотодинамическая терапия - это фотохимиотерапия, при которой при взаимодействии фотосенсибилизатора (ФС) со светом в присутствии кислорода образуется синглетный кислород, который очень быстро вступает в реакции с клеточными структурами, вызывает повреждение и гибель клеток.

Фотодинамическая терапия имеет широкий спектр эффектов, как прямых (на клеточном уровне), так и непрямых, связанных с повреждением сосудов опухоли и иммуномодуляцией. Понимание механизмов ФДТ может позволить сделать её клиническое применение более эффективным. Потенциально ФДТ может стать тем инструментом в научных исследованиях, который поможет глубже понять механизмы управления жизнью и гибелью клетки.

Будущее ФДТ заключается в создании безопасных, эффективных ФС, с быстрым выведением из кожи, поглощающих в дальней части красного или в инфракрасном спектрах, что позволит разрушать пигментированные и более глубоко расположенные опухоли.

Уже опубликован ряд работ, посвященных использованию ФДТ для лечения кожных опухолей, таких как БКРК (Каплан М.А. и соавт., 1998; Цыб А.Ф. и соавт., 2000), болезнь Боуэна (Jones et al., 1992), солнечный кератоз (Wolf et al., 1993).

У ФДТ есть ряд преимуществ перед другими методами лечения опухолей кожи, что создает серьезные предпосылки для того, чтобы ФДТ стала частью стандартного терапевтического арсенала в дерматологии.

Тем не менее, возможности ФДТ были ограничены из-за высокого риска тяжелых форм кожной светочувствительности, развивавшейся после назначения фотосенсибилизатора первого поколения производного гематопорф ирина (HpD).

Фотосенсибилизаторы второго поколения, в том числе препараты хлориного ряда, использованные в недавних клинических испытаниях, вызывают кожную фотосенсибилизацию, существенно менее длительную, чем при применении HpD (Пономарев Г.В. и соавт., 1999). Они имеют большие длину волны в области пика поглощения, избирательность накопления и более глубокое проникновение в ткани, более быстрое выведение из организма.

Эффективность фотодинамической терапии в лечении различных типов злокачественных новообразований вызывает с одной стороны большой и постоянно растущий интерес к проблеме ФДТ. Но с другой стороны, отсутствует отечественная литература по механизмам действия и ограничены возможности проведения экспериментальных исследований для изучения механизмов действия фотодинамической терапии (Странадко Е.Ф., 1999).

На сегодняшний день клиническое применение ФДТ тормозится также недостатком знаний о механизмах необратимой клеточной гибели и отношениях между множеством параметров, определяющих избирательность воздействия. Это делает затруднительной оптимизацию схемы лечения при использовании любого ФС.

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что использование ФДТ в лечении злокачественных опухолей кожи является актуальной и недостаточно изученной проблемой, что послужило основанием для проведения исследований, посвященных углубленному экспериментальному обоснованию и клиническому применению ФДТ в лечении злокачественных новообразований кожи.

Цель работы.

Целью исследования является экспериментально-клиническая разработка новых эффективных методов лечения базально-клеточного рака кожи с использованием фотодинамической терапии.

Основные задачи исследования:

1. Определить основные механизмы и закономерности фотохимической реакции при ФДТ с новым фотосенсибилизатором хлоринового ряда «Фотодитазином» на тканевом и клеточном уровнях.

2. Изучить влияние ФДТ с применением «Фотодитазина» на морфофункциональные особенности саркомы М-1 при использовании различных плотностей энергии.

3. Изучить фоновое влияние «Фотодитазина» на кинетические и морфологические характеристики саркомы М-1.

4. Изучить эффективность ФДТ с использованием различных фотосенсибилизаторов при лечении БКРК и длительность безрецидивного периода.

5. Исследовать характер и частоту побочных реакций и осложнений при ФДТ БКРК, методы их профилактики и лечения.

6. Разработать показания к использованию ФДТ при лечении больных БКРК.

Научная новизна.

Научная новизна исследования заключается в экспериментально-клинической разработке нового направления в радиологии и дерматологии -фотодинамической терапии злокачественных новообразований кожи, являющейся неионизирующим методом, для улучшения результатов лечения больных злокачественными опухолями, качества их жизни; и разработке схем проведения ФДТ.

Практическая значимость.

ФДТ может улучшить результаты лечения и качество жизни больных злокачественными новообразованиями кожи, что даст возможность рекомендовать этот метод для практического применения в ведущих онкологических и дерматологических центрах и диспансерах.

Разработанный метод ФДТ с использованием фотосенсибилизаторов хлоринового ряда «Фотолона» и «Фотодитазина» внедрен в работу отдела лазерной и фотодинамической терапии ГУ - Медицинский радиологический научный центр РАМН г. Обнинска.

Полученные результаты внедрены в работу курса кожных и венерических болезней Факультета усовершенствования врачей ГУ -Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Фотосенсибилизатор хлоринового ряда «Фотодитазин» высокоэффективен при ФДТ экспериментальных опухолей;

2. Мишенями ФДТ с использованием фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотодитазина» являются клеточные и внеклеточные структуры;

3. Использование фотосенсибилизаторов хлоринового ряда повышает эффективность ФДТ больных, в том числе непосредственную регрессию злокачественных новообразований кожи;

4. Использование ФДТ позволяет добиться высокой эффективности воздействия на опухоль кожи при удовлетворительной переносимости окружающими опухоль нормальными тканями;

5. ФДТ, по разработанным методикам, позволяет достоверно улучшить отдаленные результаты лечения больных БКРК;

6. ФДТ рака кожи является альтернативой лучевому и хирургическому лечению;

7. Серьезные осложнения при ФДТ рака кожи практически исключаются при проведении комплекса лечебных мероприятий, включающих в себя применение фотосенсибилизаторов хлоринового ряда, рациональное проведение лазерного облучения, адекватное ведение последующего периода. Данный лечебный комплекс дает возможность осуществлять радикальное и эффективное лечение даже той категории больных базалыю-клеточным раком кожи, которая считалась бесперспективной и подлежала только паллиативному лечению;

8. Разработан и создан комплекс технических средств и методических подходов, позволяющий распространить опыт использования ФДТ больных раком кожи на лечение различных новообразований.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены:

- на международном конгрессе "Энергетика-3000" (Обнинск, 1998);

- на I международной конференции "Лазерная и фотодинамическая терапия" (Обнинск, 1999);

- на III Всероссийском Симпозиуме "Фотодинамическая терапия" (Москва, 1999); на международной юбилейной научно-практической конференции "Актуальные вопросы венерологии, дерматологии и косметологии" (Улан-Уде, 1999);

- на научно-практической конференции, посвященной 65-летию Курского ГМУ (Курск,2000);

- на научно-практической конференции, посвященной 75-летию дерматовенерологической службы Амурской области (Благовещенск, 2000);

- на юбилейной конференции, посвященной 75-летию Тверского областного кожно-венерологического диспансера (Тверь, 2000);

- на конференции «Современные методы флюоресцентной диагностики, фотодинамической и лазерной терапии» (Обнинск, 2001);

- на конференции «Актуальные аспекты лазерной медицины» (Калуга, 2002);

- на «Первом Российском конгрессе дерматовенерологов» (С-Петербург, 2003);

- на научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» (Москва, 2003);

- на конференции «Актуальные проблемы дерматоонкологии. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» (Москва, 2004);

- на III Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2004). на международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004).

Публикации результатов исследования: По теме диссертации опубликовано 43 работы.

Структура диссертации: Диссертация изложена на 203 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, иллюстрирована 41 рисунком, 25 таблицами. Библиографический указатель включает 86 отечественных и 159 иностранных источников.

ВЫВОДЫ:

1. Результаты комплексного морфофункционального исследования показали, что фотосенсибилизатор «Фотодитазин» обладает выраженной фотодинамической эффективностью в экспериментах на крысах с имплантированной соединительнотканной опухолью - саркомой М-1.

2. Слабые признаки фотохимического повреждения саркомы М-1 при использовании «Фотодитазина» представляют естественную фототоксичность этого препарата, которая обусловлена взаимодействием обычного света и накопленного в опухоли ФС.

3. Эффект ФДТ с «Фотодитазином» по ингибированию роста саркомы М-1 и патоморфологическим характеристикам повреждения паренхимы опухолей составил 100%, включая полную резорбцию опухолей у животных при дозе 600Дж/см2.

4. Установлена положительная нелинейная корреляция между наблюдаемыми противоопухолевыми эффектами и плотностью подведенной световой энергии.

5. Механизмы ФДТ с использованием «Фотодитазина» включают: разрушение микроциркуляторного русла, быстрое ингибирование пролиферативной и функциональной активности опухолевых клеток, индукцию апоптоза и развитие некроза в ранние сроки.

6. Установлено, что тканевыми и клеточными мишенями «Фотодитазина» как ФС являются стенка сосудов, плазматическая мембрана опухолевых клеток, а также внутриклеточные структуры и механизмы, ответственные за пролиферацию и процессы биосинтеза.

7. Клиническими показаниями для проведения ФДТ больных БКРК с использованием ФС хлоринового ряда являются: обширные новообразования, не подлежащие лучевому и хирургическому лечению; рецидивные и остаточные опухоли, устойчивые к традиционным методам лечения; распространенность БКРК Тю, при проведении радикального курса ФДТ; изъязвление и признаки кровотечения из опухолей; множественная форма БКРК; опухоли «неудобных» локализаций; высокий риск осложнений лучевого и хирургического лечения; отказ пациентов от лучевого и хирургического лечения.

8. Проведение ФДТ с использованием ФС хлоринового ряда позволяет снизить количество побочных реакций, избежать осложнений, по сравнению с применением ФС первого поколения, а также сократить до 2 дней соблюдение пациентом светового режима, по сравнению с 1-6 месяцами в контрольных группах.

9. Непосредственные результаты после ФДТ больных с БКРК с использованием с ФС «Фотогем» и «Фотосенс» по показателю непосредственной регрессии опухоли не превышали 76,0%. Отмечен высокий процент непосредственной регрессии опухоли после ФДТ с «Фотолоном» (85,5%). При использовании «Фотодитазина» показатель непосредственной регрессии опухоли повысился до 95,0%.

10. ФДТ с использованием ФС «Фотолона» и «Фотодитазина» обеспечивает улучшение отдаленных результатов лечения, повышая при этом безрецидивную 3-х летнюю выживаемость до 90,4% и 92,3% соответственно, по сравнению с 54,7% и 71,1% в группах, в которых при лечении использовали «Фотогем» и «Фотосенс».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В практической деятельности могут быть использованы следующие положения диссертационной работы:

1. Адекватные параметры ФДТ позволяют существенно повысить эффективность проводимой фотодинамической терапии, практически исключить вероятность развития осложнений после лечения и значительно сократить срок проведения курса радикального лечения.

2. Перспективным способом усиления избирательности подведения используемого фотосенсибилизатора к опухолевым клеткам является модификация ФДТ низкоинтенсивной лазерной терапией. При определенных режимах воздействия низкоинтенсивным инфракрасным лазерным облучением на опухоль регистрируется усиление кровенаполнения практически всех звеньев сосудистого русла и активизация микроциркуляции. Активизация микроциркуляции в опухолях с неадекватным кровоснабжением до введения сенсибилизатора дает два дополнительных фактора для усиления фототерапевтической эффективности: более равномерное распределение препарата в паренхиме и насыщение опухолевой ткани кислородом, который необходим для фотохимических реакций.

3. Одним из механизмов действия ФДТ является выраженный противососудистый эффект, который осуществляется как за счет разрушения сосудистой стенки, так и в результате окклюзии сосудов, кровоснабжающих опухоли, что особенно проявляется при увеличении плотности световой энергии. В сочетании с высокой фотохимической фотосенсибилизаторов хлоринового ряда эти механизмы могут приводить к быстрому расходованию кислорода в тканевом окружении и переводу фракции опухолевых клеток на очень низкий уровень оксигенации во время светового воздействия. Сохранению оксигенации ткани во время проведения фотодинамической терапии способствует фракционированная поставка лазерного излучения.

4. Применение фотосенсибилизаторов хлоринового ряда наиболее полно реализует возможности фотодинамической терапии и повышает эффективность проводимого лечения и 3-х-летнюю безрецидивную выживаемость больных базально-клеточным раком кожи.

5. Показаниями для проведения ФДТ больных БКРК с использованием ФС хлоринового ряда являются:

- обширные опухоли, не подлежащие лучевой терапии и оперативному лечению;

- рецидивные и остаточные новообразования, устойчивые к традиционным методам лечения;

- распространенность БКРК Т^з, при проведении радикального курса ФДТ;

- изъязвление и признаки кровотечения из новообразований;

- множественная форма БКРК;

- новообразования «неудобных» локализаций;

- высокий риск осложнений лучевой терапии и оперативного лечения;

- отказ больных от лучевой терапии и оперативного лечения.