Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Фотоденситометрическое определение плотности костной ткани в пародонтологии

На правах рукописи

ЗАМАХАЕВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ФОТОДЕНСИТОМЕТРИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ В ПАРОДОНТОЛОГИИ

14.00.21 - СТОМАТОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2007

003071956

Работа выполнена в ФГОУ «Институт повышения квалификации Фед рального медико-биологического агентства» России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Олесова Валентина Николаевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Бояджан Григорий Граерович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шугайлов Игорь Александрови

Арутюнов Сергей Дарчоевич

Ведущая организация: Тверская Государственная медицинская академия

дании диссертационного Совета Д 208 120.01 при ФГОУ «Институт повыш ния квалификации Федерального медико-биологического агентства» (12318 г Москва, Волоколамское шоссе, д. 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт по вышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, д 30)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Кипарисова Елена Сергеевн

Защита состоится «

»

2007 г в

часов на зас

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Стоматология на современном этапе представляется одним из самых быстро развивающихся разделов медицины с широким применением уникальных наукоемких технологий, новейших материалов и специализированного оборудования, отвечающих самым высоким требованиям Происходящее параллельно прогрессивное развитие современных диагностических технологий в последние десятилетия привело к пересмотру ряда суждений о ранней диагностике и оценке результатов лечения некоторых заболеваний зубочелюстного аппарата Значительные достижения стоматологической науки и практики определяют повышенные требования к своевременной диагностике и адекватности оценки распространенности патологического процесса В связи с этим ранняя диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний зубочелюстной системы являются одними из актуальных проблем современной стоматологии (И Н Муковозов, 2001, Н Н Белоусов, 2005)

Различные варианты рентгенологического исследования имеют достаточно широкий спектр показаний к применению при первичной диагностике в различных разделах терапевтической, хирургической, ортодонтической, ортопедической и детской стоматологии Повторные рентгенологические исследования позволяют объективно оценить результаты лечения в различные сроки динамического наблюдения, проследить течение патологического процесса, своевременно диагностировать и предупредить возможные осложнения (Н А Рабухина, А П Аржанцев, 2003) Необходимо констатировать, что более 60,0% всех выполняемых рентгенологических исследований на протяжении многих лет приходится именно на стоматологические исследования (Н А Рабухина, Р В Ставицкий, Э В Сахарова и др , 1993)

Данные литературы свидетельствуют, что информативность основных и ряда дополнительных (в частности - ортопантомография, панорамная рентгенография) методов рентгенологического исследования в стоматологии ог-

3

раничена оценкой качественных характеристик тканей коронки и корня зуба, особенностей полости зуба, корневых каналов, периодонтальной щели, состояния компактной пластинки и губчатого вещества альвеолярной кости (А Л Дударев и др , 1999, А П Аржанцев 1998, Н А Рабухина, А П Аржан-цев, 2003, НН Белоусов, В И Буланов, 2004)

Известно, что именно количественный анализ рентгенологического изображения способствует повышению качества и объективизации диагностики различных органов и систем, что в полной мере относится и к рентгенодиагностике в стоматологии Выполняемые исследования с применением количественных характеристик превосходят по своей информативности традиционное рентгенологическое исследование не только на этапе первичной диагностики Принцип сравнительной оценки должен являться ведущим в определении результатов и адекватности проводимого лечения на разных этапах динамического наблюдения, в частности при заболеваниях пародонта (В В Поровознюк, И П Мазур, 2005; А И Грудянов, А И Ерохин, 2006, Л Явор-ски, 3 Макурова, 2006) Однако значение подобного комплексного подхода с использованием всех возможностей стандартных методов рентгенологического исследования в сочетании с определением плотности костной ткани остается недостаточно освещенным в литературе

Особую актуальность количественный анализ рентгенологического изображения представляет в амбулаторной стоматологии при обследовании и оценке результатов лечения больных с заболеваниями пародонта

Многие из существующих методик диагностики оптической плотности костной ткани, не получили широкого распространения в практической медицине по разным причинам высокая стоимость (магнитно-резонансная томография), большая доза облучения (компьютерная томография), большой разброс нормативных данных (исследования биохимических показателей костного метаболизма), дискомфорт пациента (биопсия кости), существенные ограничения используемого подхода (визуальная оценка рентгенограмм), невозможность исследования челюстей (денситометрия)

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики заболеваний пародонта путем научного обоснования метода фотоденситометрической оценки оптической плотности костной ткани по рентгеновским снимкам

Задачи исследования:

1 Разработать методику денситометрической оценки результатов рентгенологического исследования пародонта с определением плотностных характеристик костной ткани

2 Установить нормативные показатели оптической плотности костной ткани пародонта по данным фотоденситометрии рентгеновских снимков

3 Выявить характерные рентгенологические признаки гингивита, паро-донтита и пародонтоза в сочетании с результатами фотоденситометрии

4 Разработать номограмму показателей оптической плотности костной ткани при различных заболеваниях пародонта

5 Оценить эффективность рентгенологической диагностики заболеваний пародонта в комплексе с фотоденситометрической оценкой плотностных характеристик костной ткани

6 Разработать стандартизованный протокол рентгенологической диагностики заболеваний пародонта с учетом плотностных характеристик костной ткани

Научная новизна исследования

Впервые предложен метод определения косной ткани в пародонтологии с помощью фотоденситометрии рентгеновских снимков с использованием отечественного фотоденситометра «ДЦР-07»

На основании денситометрической оценки установлены значения плотности костной ткани у лиц со здоровым пародонтом в разных возрастных группах

Показана высокая информативность фотоденситометрии при раннем выявлении поражений пародонта

Практическая значимость работы

Расширены возможности дифференциальной диагностики заболеваний пародонта на основе фотоденситометрического анализа рентгеновских снимков

Разработаны номограммы показателей плотности костной ткани пародонта у здоровых лиц и при развитии гингивита, пародонтита и пародонтоза

Описан рентгенологический признак завуалированное™ костной ткани как один из ранних критериев при гингивите

Предложен стандартизованный протокол рентгенологической оценки пародонта, дополненный показателями фотоденситометрии

Основные положения, выносимые на защиту

1 Оптимальным подходом, обладающим высокой информативностью при рентгенологической диагностике заболеваний пародонта, является применение всего комплекса современных методик в сочетании с денситометри-ческой (количественной) оценкой плотности костной ткани

2 Для обеспечения высокой информативности методики рентгенологического исследования должны применяться с учетом их разрешающих возможностей, с отображением всех пунктов разработанного стандартизованного протокола рентгенологического исследования пародонта, включая предложенный коэффициент оптической плотности костной ткани (Хк)

3 Денситометрическое исследование рентгенограмм позволяет расширить диагностические возможности рентгенологического исследования в выявлении ранних проявлений деструкции костной ткани при различных заболеваниях пародонта

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации используются в практической работе ЗАО «Компания Дентекс» (г Новокузнецк), рентгеновском отделении КБ №119 ФМБА России (г Москва), ФГУ «Поликлиника №1» Управления Делами Президента РФ, в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ИПК ФМБА России

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации изложены и обсуждены на Конференции стоматологов ФМБА России (г Москва, 2006), на научно-практической Конференции «Научные достижения в практическую работу» (г Москва, 2007), на Всероссийском Конгрессе лучевых диагностов «Радиологи -2007», (г Москва, 2007)

Диссертация апробирована на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ФГОУ Института повышения квалификации ФМБА России, Москва (2007 г)

Публикации

По результатам проведенных исследований опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 методических пособия

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 119 отечественных и 51 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 27 рисунками, содержит 26 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели по разработке стандартизованного рентгенологического исследования паро-донта с определением плотности костной ткани был проведен анализ клинической и рентгенологической диагностики у пациентов с заболеваниями па-родонта Исследование проводилось на базе ЗАО «Компания Дентекс» (г Новокузнецк) и на базе кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации ФМБА России (г Москва)

Под наблюдением находилось 250 пациентов, в составе которых выделена основная группа с различными заболеваниями пародонта и группа лиц без признаков заболевания пародонта - 88 человек (контрольная группа) Возраст обследованных лиц в основной группе был от 18 до 64 лет, в контрольной группе - от 18 до 51 года Среди находившихся под наблюдением мужчин - 45,2 %, женщин - 54,8% Сопутствующие соматические заболевания отмечались у 68,6% пациентов основной группы Пациентам основной группы после комплексного обследования проводилось по показаниям консервативное или хирургическое лечение заболеваний пародонта

Рентгенологические исследования выполнялись на современных аппаратах внутриротовые снимки на аппарате «Не1юс1еп1 Б8» («БШСЖА»), орто-пантомограммы - на аппарате «ОпЬрга11х-9200» («Оепс1ех»), внеротовые рентгенограммы зубочелюстной области - на рентгенодиагностическом аппарате ЕОЯ-750 («МесЬсог»)

В основе работы - анализ результатов 162 ортопантомограмм зубочелюстной области, выполненной в 64,8 % наблюдений у пациентов основной и контрольной групп Далее по частоте применения следуют внутриротовые рентгенограммы - 57 исследований (22,8% наблюдений) и внеротовые рентгенограммы - 31 исследование (12,4% имеющихся наблюдений) (табл №1)

Таблица 1

Методы рентгенологического исследования пациентов основной группы

Метод исследования Количество исследований

Абс %

Внутриротовая рентгенография 57 22,8

Внеротовая рентгенография 31 12,4

1 Ортопантомография 162 64,8

| Итого 250 100

Для оценки оптической плотности костной ткани использован метод фо-тоденситометрии Фотоденситометрия возникла как диагностический метод тогда, когда стало понятно, что стандартного рентгенографического исследо-

вания недостаточно для оценки оптической плотности костной ткани, связанной с нарушением общей или локальной костной минерализации. В частности, известны исследования, посвященные фотоденситометрии рентгенограмм при диагностике регионарного остеопороза у пациентов с вибрационной болезнью (Е.Д. Фаеты конская, И.Р. Кузина, ¡989). Однако в доступной литературе указаний на применение фотоденситометрии рентгенограмм в стоматологической практике не обнаружено. 13 то же время, по мнению ряда исследователей, деминерализация костной ткани может быть выявлена при стандартной рентгенографии в случае потери костной плотности более 40,0% (Т.О. Чернова, В .Я Игпатков, 2002, 2003).

Фогоденситометрия проводилась сертифицированным техническим фр-тодеис и то м етром отечественного производства «ДИР-07», предназначенным для измерения оптической плотности любого изображения на прозрачном носителе, например, рентгеновских снимках, негативов в полиграфии. Прибор оснащен ручным микропроцессорным зондом, цифровой индикацией, высвечивающейся па светодиодном дисплее непосредственно во время исследования (рис. 1 и 2).

г ш^ш

Рис. 2,

Рис. 1. Фотоденситометр «Д11Р-07»

Рис, 2. Фотодатчик денситометра па экране негатоскоиа.

Рис. I,

Контрольной (стандартной) зоной для установки фотодатчика на рентгенограмме являлась межкорневая костная ткань на уровне '/з от верхушки корня, интересующим участком была вершина альвеолярного отростка

Результаты, полученные при измерениях, в абсолютных значениях оптической плотности (обозначенные «1к» - оптическая плотность костной ткани и «И» - оптическая плотность ткани стандарта), переводились в относительное значение, которое определялось как отношение Пс к И Именно этот показатель X« (коэффициент оптической плотности костной ткани) служил показателем оптической плотности костной ткани исследуемой области

Значение показателя Хк введено нами в стандартизованный протокол рентгенологического исследования пародонта при дополнении стандартной схемы этапом фотоденситометрии рентгеновских снимков

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы «Вю81а11$иса», использовались непараметрический критерий Мак-Нимара и точный критерий Фишера, расчет средней величины

Результаты исследования

В таблице №2 представлены полученные в данном исследовании средние значения оптической плотности межкорневой костной ткани (И) и коэффициента оптической плотности Хк у лиц со здоровым пародонтом в зависимости от возраста

Таблица 2

Среднее значение И и Хк у лиц со здоровым пародонтом

1 Средняя величина

1 Возраст И (О) Хк

20-30 лет 4,10+0,39 0,97±0,03

31 - 40 лет 4,84±0,34 0,95±0,06

41-50 лет 4,29±0,34 0,88+0,11

| 51-70 лет 4,01 ±0,28 0,85±0,16

Сведения о количестве диагностированных заболеваний пародонта у пациентов основной группы представлены в таблице №3

Таблица 3

Диагностированные заболевания пародонта у пациентов основной группы

Заболевания пародонта Количество наблюдений |

Абс % 1

Гингивит 40 24,7

Пародонтит 110 67,9

Пародонтоз 12 7,4

Итого 162 7«, |

По результатам исследования у пациентов, страдавших гингивитом, по распространенности процесса преобладал генерализованный гингивит, отмеченный в 71,5% наблюдений Локализованный гингивит диагностирован в 28,5% случаев Как при генерализованном, так и при локализованном процессе преобладала катаральная и гипертрофическая формы гингивита, отмеченные в 76,2% имеющихся наблюдений По течению доминировали хронические процессы (66,7%), а по степени тяжести - тяжелые с распространением на всю альвеолярную десну и среднетяжелые с распространением на часть альвеолярной десны (47,6% и 33,3% наблюдений, соответственно)

Проведенное исследование позволяет сделать заключение о том, что при гингивите (вне зависимости от формы и/или распространенности процесса, длительности его существования) качественная рентгенологическая оценка, проводимая на основе стандартизованного протокола, не информативна Вместе с этим установлено снижение дифференцировки элементов костной структуры в смежных с тканями пародонта отделах костной ткани челюстей Выражалось это в локальном или общем понижении прозрачности костной ткани, что сопровождалось снижением четкости границ костных балок и тра-бекулярных пространств, что отмечалось, в первую очередь, при гипертрофической и язвенно-некротической форме гингивита Данный рентгенологический признак был обозначен термином «завуалированность» По литера-

турным публикациям, применительно к стоматологическим исследованиям, данный признак ранее не описан В настоящем исследовании у пациентов с гингивитом рентгенологический признак завуалированное™ выявлен у 6 человек с локализованным гипертрофическим гингивитом и у 5 - с язвенно-некротической формой генерализованного гингивита, что составило 52,4% от общего числа пациентов, страдавших гингивитом (при р<0 05)

При этом независимо от этиологических факторов, формы, распространенности, степени тяжести, длительности существования гингивита, наличия или отсутствия рентгенологического признака завуалированное™, статистически значимого изменения оптической плотности костной ткани не получено (колебания Хк от 0,96 до 0,99)

У пациентов, наблюдавшихся по поводу пародонтита, самой многочисленной оказалась категория пациентов со средней степенью тяжести, как локализованного, так и генерализованного (23,1% и 21,5%, соответственно, или суммарно 44,6% имеющихся наблюдений), впрочем, без статистически значимого численного преобладания Следом по частоте оказались процессы легкой и тяжелой степени выраженности (33,9% и 21,5%, соответственно)

У пациентов зрелого возраста с легкой степенью выраженности пародонтита рентгенологически в вершинах межальвеолярных перегородок отмечено появление своеобразного крупнопетлистого трабекулярного рисунка, характерного в большей степени для юношеского возраста Данный признак, отмеченный у 4 пациентов с локализованной формой пародонтита легкой степени, предположительно мог быть расценен как одно из ранних рентгенологических проявлений костной деструкции вершины межальвеолярных перегородок в центральных отделах нижней челюсти Однако с позиции доказательности в медицине статистически обосновать это предположение не удалось (р>0 01), и в дальнейшем подобные проявления расценивались как индивидуальные особенности строения костной ткани

Таким образом, ведущим рентгенологическим симптомокомплексом, диагностированным у пациентов с легкой степенью клинических проявлений

пародонтита по результатам стандартного исследования, был остеопороз вершины межзубных перегородок, отмеченный у 45,4% наблюдавшихся пациентов, наиболее часто в комбинации с начальной и I стадией уменьшения высоты межзубных перегородок на '/3 длины корня Ни один из этих рентгенологических симптомокомплексов не является статистически достоверным

По результатам проведенной фотоденситометрии у пациентов с легкой степенью клинических проявлений пародонтита, признаки снижения оптической плотности костной ткани выявлены в 85,6% случаев Оптическая плотность костных отделов пародонта (при колебаниях 1к от 3,46 Б до 3,67 Б, в среднем 3,55+0,56 Б) статистически достоверно снижалась по отношению к денситометрическим характеристикам стандартного отдела при колебаниях 1а от 3,95 Б до 4,08 Б (в среднем 4,02±0,74 Б) Значение относительного показателя Хк (коэффициент визуальной оптической плотности костной ткани) колебалось в пределах - от 0,84 до 0,92 (в среднем 0,87±0,12)

Обращает на себя внимание большая частота снижения оптической плотности костной ткани при локализованном (в сравнении с генерализованным) пародонтите легкой степени - 91,6% и 80,0% соответственно Предполагается, что именно при локализованном пародонтите облегчено распространение воспалительного процесса, и это положение служит дополнительным доказательством утверждения о вторичности воспалительных изменений костных отделов пародонта, начинающихся в десневом желобке Таким образом, диагностика легкой степени пародонтита облегчается именно по количественным показателям оптической плотности костной ткани

У пациентов со средней степенью выраженности пародонтита рентгенологическая симптоматика оказалась более отчетливой и разнообразной по сравнению с проявлениями пародонтита легкой степени, при этом ведущим диагностическим признаком, отмеченным в 100% наблюдений, был остеопороз вершины межзубных перегородок Этот симптомокомплекс проявлялся у всех обследованных пациентов, в первую очередь, уменьшением количества костных балок в единице объема и их истончением в комбинации с истонче-

13

нием коркового слоя замыкающих пластин (82,8% наблюдений) У остальных пациентов (17,2% наблюдений) были диагностированы рентгенологические признаки очагового остеопороза костных отделов пародонта В 55,1% наблюдений этот симптомокомплекс сопровождался разрушением замыкающей кортикальной пластинки

Далее по частоте следовал рентгенологический симптомокомплекс, отражавший деформацию корней зубов, в первую очередь за счет над- и под-десневых зубных отложений, отмеченный у 89,6% пациентов Необходимо подчеркнуть, что этот рентгенологический симптомокомплекс совпадал с результатами внешнего клинического осмотра (р<0 001)

Одним из самых прогностически значимых рентгенологических признаков оказалось снижения высоты межзубных перегородок, отмеченное в 65,5% наблюдений Прогностическая значимость данного признака определялась попытками рентгенологической оценки восстановления костной структуры в межзубных перегородках в процессе консервативного лечения

По результатам рентгенологического исследования резорбция костной ткани межальвеолярных перегородок с распространением на глубину от У3 до '/2 длины корня диагностирована у 51,7% пациентов Численное соотношение пациентов с I и II стадией уменьшения высоты межзубных перегородок оказалось достаточно высоким, хотя и практически равным (27,6% и 24,1%, соответственно, р>0 1) Рентгенологические признаки начальной стадии снижения высоты межзубных перегородок у данной категории пациентов выявлены лишь в 13,7% имеющихся наблюдений

В небольшом количестве имеющихся наблюдений отмечалась патологическая подвижность зубов 1-П степени со смещением преимущественно в вестибулярно-оральном направлении и наличие выраженных межзубных промежутков Этот рентгенологический симптомокомплекс выявлен в 24,1% наблюдений, при этом корреляция с результатами клинического осмотра из-за незначительной степени рецессии десны отсутствовала (р>0 05)

Фотоденситометрическая оценка оптической плотности костных отделов

пародонта выявляла и полностью подтверждала результаты стандартного рентгенологического обследования у всех больных со средней степенью па-родонтита, при котором ведущим диагностическим признаком, также отмеченным в 100% наблюдений, был остеопороз вершины межзубных перегородок У всех обследованных пациентов оптическая плотность костных отделов пародонта (при колебаниях 1к от 2,01 Б до 3,06 Б, в среднем 2,41±0,34 Б) с высокой и очень высокой степенью статистической достоверности снижалась по отношению к денситометрическим показателям стандартного ориентира (при изменениях И от 3,96 Б до 4,08 О, в среднем 4,06±0,74 Б) Значение относительного показателя Хк колебалось в достаточно широких пределах, что отличается от результатов фотоденситометрического исследования пациентов с легкой степенью пародонтита, изменения при этом составляли от 0,49 до 0,75 (в среднем 0,61±0,09) У пациентов со средней степенью выраженности пародонтита статистически значимое снижение оптической плотности костной ткани отмечено, преимущественно, при генерализованном пародон-тите, в отличие от воспалительного процесса легкой степени

У пациентов с тяжелой степенью пародонтита первостепенное значение занимают признаки, связанные со снижением высоты межзубных перегородок II и, преимущественно, III стадии (42,8% и 57,2% имеющихся наблюдений, соответственно) и обусловленное этим смещение зубов и изменение промежутков между зубами, также, преимущественно, III степени выраженности (71,4% имеющихся наблюдений) и I - II степени (28,6% случаев)

Кроме этих признаков, отмечавшихся в 100% наблюдений, абсолютным рентгенологическим проявлением тяжелой степени пародонтита оказалось и наличие выраженных зубных отложений с деформацией корней зубов В 78,6% имеющихся наблюдений эти основные рентгенологические признаки тяжелой степени пародонтита сопровождались разрушением замыкающей кортикальной пластинки

Рентгенологические признаки локального остеопороза вершины межзубных перегородок на основе уменьшения количества костных балок с ис-

тончением коркового слоя не выявлялись с учетом выраженной резорбции костных структур пародонта (вплоть до рассасывания межальвеолярных перегородок в ряде наблюдений)

Таким образом, у пациентов, страдавших пародонтитом тяжелой степени выраженности, результаты рентгенологического исследования с высокой степенью достоверности соответствовали основным клиническим проявлениям При этом очевидно, что рентгенологические признаки в значительно меньшей степени определяли диагностику распространенности воспалительного процесса на костные структуры пародонта, также не высоким оказалось и прогностическое значение рентгенологического исследования

У обследованных пациентов с тяжелой выраженностью пародонтита показатели оптической плотности костной ткани колебались в достаточно широких пределах - от 2,65 Б до 3,80 Б, (в среднем 1к 3,27±0,51 Б) в подавляющем большинстве наблюдений (92,8% случаев) с различной степенью статистической достоверности снижалась по отношению к денситометриче-ским показателям стандартного ориентира (при изменениях 1с1 от 4,00 Б до 4,07 Б, в среднем 4,04±0,71 Б), что определялось сущностью патологического процесса, приводящего к неравномерно выраженной, обширной костной резорбции, являвшейся следствием волнообразного, длительно существующего хронического процесса Значение относительного показателя Хк также колебалось в достаточно широких пределах, изменения при этом составляли от 0,50 до 0,94 (в среднем 0,78+0,15)

Таким образом, полученные результаты фотоденситометрического исследования рентгенограмм у пациентов с тяжелой степенью пародонтита, оказались вполне ожидаемыми и не внесли существенного дополнения в рентгенологическую диагностику деструкции костных структур пародонта

Не останавливаясь на рассмотрении рентгенологической картины пациентов с пародонтозом, необходимо отметить определенные закономерности, уточняющие семиотику пародонтоза, отмеченные при фотоденситометриче-ской оценке рентгенограмм

Во-первых, обращает на себя внимание значительное, хотя и статистически не достоверное, повышение денситометрических показателей стандартного ориентира при изменениях 1с1 от 4,23 Б при легкой степени пародонтоза до 4,55 Б при тяжелой выраженности основного процесса (в среднем 4,49±0,84 Б) Во-вторых, у обследованных пациентов с пародонтозом оптическая плотность костных отделов пародонта колебалась от 3,88 Б до 4,11 Б, (в среднем 1к 4,02±0,72 Б), приближаясь при легкой степени клинических проявлений пародонтоза к плотностным характеристикам не измененной костной ткани И, наконец, у обследованных пациентов со средней и тяжелой степенью выраженности пародонтоза оптическая плотность костных отделов пародонта в части наблюдений (37,5% случаев) с различной степенью статистической достоверности снижалась по отношению к денситометрическим показателям стандартного ориентира При клинических проявлениях пародонтоза легкой степени статистически достоверные различия плотностных параметров получены в единичных случаях - 7,5% наблюдений при колебаниях Хк от 0,86 до 0,96 (в среднем 0,91 ±0,20)

В таблице №4 суммарно представлены сведения о результатах фотоден-ситометрии при различных заболеваниях пародонта Эти сведения могут служить ориентиром оптической плотности при фотоденситометрической оценке рентгенограмм, выполняемых в стоматологической практике при наиболее распространенных заболеваниях пародонта

Таблица 4

Сведения по оптической плотности в зависимости от патологии пародонта

Заболевания пародонта И 1к ХК

Пип шах ПИП шах пнп шах

Гингивит 3,99 4,10 3,88 3,99 0,96 0,99

Пародонтит Легкий 3,95 4,08 3,46 3,67 0,84 0,92

Средний 3,96 4,08 2,01 3,06 0,49 0,75

Тяжелый 4,00 4,07 2,65 3,80 0,50 0,94

Пародонтоз 3,88 4,11 3,88 4,11 0,86 0,96

100.0 99.0 80.0 70,0 60,0 50.0 40.0 30.0 20.0 Ю.О 0.0

ШЛйгвдя ст.

□ Средняя ст. 0 Тяжелая ст. ■ Катаральный

2 Я:! вснно-пекротическ

□ Гипертрофический

Рис. 3. Чувствительность фотодеЕ!ситометрйй при заболеваниях паро-донта.

Анализ чувствительности фотоденснтомеТрического исследования показал его особое значение при диагностике пародонтита.

Чувствительность фОТоденсито м етрии находилась в интервале от 6,0% при катаральном гинг ивите до 24,6% при его гипертрофической форме, составляя 98.7% при тяжелом пародонтите и достигая 100% при средней степени тяжести пародонтита (рис.3)

выводы

1 Разработанная методика определения оптической плотности костной ткани позволяет диагностировать ранние рентгенологические проявления деструкции костной ткани, начиная с легкой степени клинических проявлений воспалительных заболеваний десны и тканей пародонта

2 Оптическая плотность межкорневой костной ткани на уровне Уз от верхушки корня по данным фотоденситометрии у лиц со здоровым пародон-том (Ы) варьирует от 4,10±0,39 Б возрастной группе от 20 до 30 лет до 4,01 ±0,28 О у пациентов в возрасте от 60 до 70 лет Значение Хк - показателя оптической плотности костной ткани находилось в интервале от 0,98 до 1,00

3 При рентгенологической диагностике гингивита (вне зависимости от этиологии, формы, распространенности, степени тяжести и длительности) ведущим является признак «завуалированное™», в том числе и при отсутствии значимого снижения оптической плотности костной ткани (при колебаниях Хк от 0,96 до 0,99) по результатам денсиотометрических исследований

4 Фотоденситометрическое определение оптической плотности костной ткани оказалось информативным в диагностике пародонтита легкой степени Результаты фотоденситометрии служили ранним диагностическим критерием при легкой степени клинических проявлений пародонтита при значениях Хк от 0,84 до 0,92

5 При средней степени выраженности пародонтита ведущим рентгенологическим признаком был остеопороз вершины межзубных перегородок (100% наблюдений) с уменьшением количества костных балок в комбинации с истончением коркового слоя (82,8 %) и рентгенологическими признаками очагового остеопороза (17,2 %) Снижение оптической плотности костной ткани выявлено в 100% случаев при колебаниях Хк от 0,49 до 0,75.

6 Фотоденситометрия информативна при рентгенологической диагностике пародонтита средней степени (чувствительность метода при локализо-

ванном пародонтите достигала 100%, при генерализованном - 80,0%), тяжелой степени (чувствительность метода локализованном процессе составила 89,5%, при генерализованном - 98,7 %) Меньшая информативность отмечена при гингивите, пародонтите легкой степени и пародонтозе

7 При диагностике заболеваний пародонта рентгенологическое исследование, основанное на стандартизованном протоколе, в который включено определение оптической плотности костной ткани на основе фотоденсито-метрии, целесообразно для выявления ранних признаков костной деструкции при пародонтите

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплекс диагностики воспалительных заболеваний тканей пародонта целесообразно включать рентгенологические методы внутриротовые контактные рентгенограммы (в том числе цифровые), ортопантомограммы Оценка результатов должна проводиться в соответствии с критериями разработанного стандартизованного рентгенологического протокола

2 В качестве основного рентгенологического критерия при диагностике гингивита следует использовать рентгенологический симптом «завуалированное™», отражающий снижение четкости костных балок и трабекул на фоне отека мягких тканей, в первую очередь, при гипертрофической и язвенно-некротической форме гингивита

3 Для обеспечения высокой эффективности рентгенологической диагностики начальных проявлений костной деструкции при воспалительных заболеваниях тканей пародонта необходимо использовать фотоденситометри-ческое исследование с определением оптической плотности костной ткани с помощью фотоденситометра «ДЦР-07»

4 При фотоденситометрической оценке оптической плотности костной ткани с целью дифференциальной диагностики и оценки результатов лечения рекомендуется использовать данные номограммы по результатам настоящего исследования

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бояджан Г Г , Замахаева Е В Рентгенологическое исследование в амбулаторной стоматологической практике //Медицинский алфавит Стоматология -2007 -№1 -С. 14-17

2 Олесова ВН, Бояджан ГГ, Замахаева ЕВ., Гарафутдинов ДМ Методы рентгенологического исследования в стоматологической практике //Методическое пособие для врачей стоматологов -М 2007 -24 с

3 Олесова В Н , Бояджан Г Г , Замахаева Е В , Гарафутдинов Д М Фо-тоденситометрия и количественный анализ при рентгенологическом исследовании в стоматологической практике //Методическое пособие для врачей стоматологов -М 2007 -30 с

4 Бояджан Г Г , Олесова В Н , Замахаева Е В Возможности современного рентгенологического исследования в диагностике костной патологии зубочелюстного аппарата //Сборник статей «Научные достижения в практическую работу» Выпуск 13-Москва-2007-С 194-199

5 Олесова В Н , Бояджан Г Г , Замахаева Е В Значение рентгеновской фотоденситометрии в диагностике пародонтита //Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов «Радиология 2007» -Москва-2007 -С 181182

6 Гарафутдинов Д М , Замахаева В Н , Олесова В Н , Бояджан Г Г , Мушеев И У , Кравченко В В. Методика фотоденситометрического исследования в стоматологической практике //Российский стоматологический журнал -2007 -№3 -С 41-43

Актуальность исследования определяется тем, что стоматология на современном этапе представляется одним из самых быстро развивающихся разделов медицины с широким применением уникальных наукоемких технологий, новейших материалов и специализированного оборудования, отвечающих самым высоким требованиям. Происходящее параллельно прогрессивное развитие современных диагностических технологий в последние десятилетия привело к пересмотру ряда суждений о ранней диагностике и оценке результатов лечения некоторых заболеваний зубочелюстного аппарата. Значительные достижения стоматологической науки и практики определяют повышенные требования к своевременной диагностике и адекватности оценки распространенности патологического процесса. В связи с этим ранняя диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний зубочелюстной системы являются одними из актуальных проблем современной стоматологии [7, 67].

Различные варианты рентгенологического исследования имеют достаточно широкий спектр показаний к применению при первичной диагностике в различных разделах терапевтической, хирургической, ортодонтической, ортопедической и детской стоматологии. Повторные рентгенологические исследования позволяют объективно оценить результаты лечения в различные сроки динамического наблюдения, проследить течение патологического процесса, своевременно диагностировать и предупредить возможные осложнения [1, 86, 90]. Необходимо констатировать, что более 60,0% всех выполняемых рентгенологических исследований на протяжении многих лет приходится именно на стоматологические исследования [90].

Данные литературы свидетельствуют, что информативность основных и ряда дополнительных (в частности - ортопантомография, панорамная рентгенография) методов рентгенологического исследования в стоматологии ограничена оценкой качественных характеристик тканей коронки и корня зуба, особенностей полости зуба, корневых каналов, периодонтальной щели, состояния компактной пластинки и губчатого вещества альвеолярной кости [1, 8, 30, 86, 114, 116].

Известно, что именно количественный анализ рентгенологического изображения способствует повышению качества и объективизации диагностики различных органов и систем, что в полной мере относится и к рентгенодиагностике в стоматологии. Выполняемые исследования с применением количественных характеристик превосходят по своей информативности традиционное рентгенологическое исследование не только на этапе первичной диагностики. Принцип сравнительной оценки должен являться ведущим в определении результатов и адекватности проводимого лечения на разных этапах динамического наблюдения, в частности при заболеваниях пародонта [22, 24, 79, 119]. Однако значение подобного комплексного подхода с использованием всех возможностей стандартных методов рентгенологического исследования в сочетании с определением плотности костной ткани остается недостаточно освещенным в литературе.

Особую актуальность количественный анализ рентгенологического изображения представляет в амбулаторной стоматологии при обследовании и оценке результатов лечения больных с заболеваниями пародонта.

Многие из существующих методик диагностики оптической плотности костной ткани, не получили широкого распространения в практической медицине по разным причинам: высокая стоимость (магнитно-резонансная томография), большая доза облучения (компьютерная томография), большой разброс нормативных данных (исследования биохимических показателей костного метаболизма), дискомфорт пациента (биопсия кости), существенные ограничения используемого подхода (визуальная оценка рентгенограмм), невозможность исследования челюстей (денситометрия).

СW W представленных позиции становится очевидной своевременность, актуальность и значимость проблемы совершенствования комплексной рентгенологической диагностики в стоматологии.

Как свидетельствует анализ литературных публикаций, ни одна из существующих методик рентгенологического исследования с определением количественных параметров, характеризующих плотность костной ткани, не может считаться универсальной. Осознание диагностической важности рассматриваемой проблемы, стремление разработать доступную методику такого исследования и послужили поводом для настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики заболеваний пародонта путем научного обоснования метода фотоденситометрической оценки оптической плотности костной ткани по рентгеновским снимкам.

Задачи исследования:

1. Разработать методику денситометрической оценки результатов рентгенологического исследования пародонта с определением плотностных характеристик костной ткани.

2. Установить нормативные показатели оптической плотности костной ткани пародонта по данным фотоденситометрии рентгеновских снимков.

3. Выявить характерные рентгенологические признаки гингивита, паро-донтита и пародонтоза в сочетании с результатами фотоденситометрии.

4. Разработать номограмму показателей оптической плотности костной ткани при различных заболеваниях пародонта.

5. Оценить эффективность рентгенологической диагностики заболеваний пародонта в комплексе с фотоденситометрической оценкой плотностных характеристик костной ткани.

6. Разработать стандартизованный протокол рентгенологической диагностики заболеваний пародонта с учетом плотностных характеристик костной ткани.

Научная новизна исследования

Впервые предложен метод определения плотности костной ткани в па-родонтологии с помощью фотоденситометрии рентгеновских снимков с использованием отечественного фото денситометра <<ДЦР-07».

На основании денситометрической оценки установлены значения плотности костной ткани у лиц со здоровым пародонтом в разных возрастных группах.

Показана высокая информативность фотоденситометрии при раннем выявлении поражений пародонта.

Практическая значимость работы

Расширены возможности дифференциальной диагностики заболеваний пародонта на основе фотоденситометрического анализа рентгеновских снимков.

Разработаны номограммы показателей плотности костной ткани пародонта у здоровых лиц и при развитии гингивита, пародонтита и пародонтоза.

Описан рентгенологический признак завуалированности костной ткани как один из ранних критериев при гингивите.

Предложен стандартизованный протокол рентгенологической оценки пародонта, дополненный показателями фотоденситометрии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оптимальным подходом, обладающим высокой информативностью при рентгенологической диагностике заболеваний пародонта, является применение всего комплекса современных методик в сочетании с денситометрической (количественной) оценкой плотности костной ткани.

2. Для обеспечения высокой информативности методики рентгенологического исследования должны применяться с учетом их разрешающих возможностей, с отображением всех пунктов разработанного стандартизованного протокола рентгенологического исследования пародонта, включая предложенный коэффициент оптической плотности костной ткани (Хк).

3. Денситометрическое исследование рентгенограмм позволяет расширить диагностические возможности рентгенологического исследования в выявлении ранних проявлений деструкции костной ткани при различных заболеваниях пародонта.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации используются в практической работе ЗАО «Компания Дентекс» (г. Новокузнецк); рентгеновском отделении КБ №119 ФМБА России (г. Москва); ФГУ «Поликлиника №1» Управления Делами Президента РФ; в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики ИПК ФМБА России.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации изложены и обсуждены: на Конференции стоматологов ФМБА России (г. Москва, 2006); на научно-практической Конференции «Научные достижения в практическую работу» (г. Москва, 2007); на Всероссийском Конгрессе лучевых диагностов «Радиология -2007», (г. Москва, 2007).

Диссертация апробирована на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», Москва (2007 г.).

Публикации

По результатам проведенных исследований опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 методических пособия.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика определения оптической плотности костной ткани позволяет диагностировать ранние рентгенологические проявления деструкции костной ткани, начиная с легкой степени клинических проявлений воспалительных заболеваний десны и тканей пародонта.

2. Оптическая плотность межкорневой костной ткани на уровне Уз от верхушки корня по данным фотоденситометрии у лиц со здоровым пародон-том (Id) варьирует от 4,10±0,39 D возрастной группе от 20 до 30 лет до 4,01±0,28 D у пациентов в возрасте от 60 до 70 лет. Значение Хк - показателя оптической плотности костной ткани находилось в интервале от 0,98 до 1,00.

3. При рентгенологической диагностике гингивита (вне зависимости от этиологии, формы, распространенности, степени тяжести и длительности) ведущим является признак «завуалированности», в том числе и при отсутствии значимого снижения оптической плотности костной ткани (при колебаниях Хк от 0,96 до 0,99) по результатам денсиотометрических исследований.

4. Фотоденситометрическое определение оптической плотности костной ткани оказалось информативным в диагностике пародонтита легкой степени. Результаты фотоденситометрии служили ранним диагностическим критерием при легкой степени клинических проявлений пародонтита при значениях Хк от 0,84 до 0,92.

5. При средней степени выраженности пародонтита ведущим рентгенологическим признаком был остеопороз вершины межзубных перегородок (100% наблюдений) с уменьшением количества костных балок в комбинации с истончением коркового слоя (82,8 %) и рентгенологическими признаками очагового остеопороза (17,2 %). Снижение оптической плотности костной ткани выявлено в 100% случаев при колебаниях Хкот 0,49 до 0,75.

6. Фотоденситометрия информативна при рентгенологической диагностике пародонтита средней степени (чувствительность метода при локализованном пародонтите достигала 100%, при генерализованном - 80,0%), тяжелой степени (чувствительность метода локализованном процессе составила 89,5%, при генерализованном - 98,7 %). Меньшая информативность отмечена при гингивите, пародонтите легкой степени и пародонтозе.

7. При диагностике заболеваний пародонта рентгенологическое исследование, основанное на стандартизованном протоколе, в который включено определение оптической плотности костной ткани на основе фотоденситометрии, целесообразно для выявления ранних признаков костной деструкции при пародонтите.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс диагностики воспалительных заболеваний тканей пародонта целесообразно включать рентгенологические методы: внутриротовые контактные рентгенограммы (в том числе цифровые), ортопантомограммы. Оценка результатов должна проводиться в соответствии с критериями разработанного стандартизованного рентгенологического протокола.

2. В качестве основного рентгенологического критерия при диагностике гингивита следует использовать рентгенологический симптом «завуалиро-ванности», отражающий снижение четкости костных балок и трабекул на фоне отека мягких тканей, в первую очередь, при гипертрофической и язвенно-некротической форме гингивита.

3. Для обеспечения высокой эффективности рентгенологической диагностики начальных проявлений костной деструкции при воспалительных заболеваниях тканей пародонта необходимо использовать фотоденситометри-ческое исследование с определением оптической плотности костной ткани с помощью фотоденситометра «ДЦР-07».

4. При фотоденситометрической оценке оптической плотности костной ткани с целью дифференциальной диагностики и оценки результатов лечения рекомендуется использовать данные номограммы по результатам настоящего исследования.