Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-диагностическое значение различных методов исследования кости при различных формах рахита у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

КАЗАНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени С. В. КУРАШОВА

На правах рукописи ПИГАДОВА СВЕТЛАНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИШКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИИ КОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ РАХИТА У ДЕТЕЙ

14.00. 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

КАЗАНЬ - 1993 г.

Работа выполнена в Казанском государственном институте усовершенствования врачей

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущее учреддение:

доктор медицинских наук, профессор С. В. Мальцев доктор медицинских наук, профессор М. К Михайлов доктор медицинских наук, профессор В. П Булатов доктор медицинских наук, профессор Я И. Камалов Российский медицинский университет

Зашита состоится 24 декабря 1993 года в "_"часов на

заседании специализированного терапевтического Совета (К 084.29. 02) Казанского государственного медицинского института имени С. К Курашова( 420012,. г. Казань,ул. Бутлерова,49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института (ул. Бутлерова,49)

Автореферат разослан 23 ноября 1993г.

Ученый секретарь специализированного Совета Казанского медицинского института,

кандидат медицинских наук, доцент Р. М. Газизов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Рахит и рахитоподобные заболевания остаются актуальной проблемой педиатрии, так как их частота в детском возрасте не снижается, остаются не выясненными многие звенья патогенеза, встречаются затруднения в диагностике, а существующее методы лечения нередко малоэффективны.

Заболевания данной группы отличаются по патогенезу и характеру наследования, но имеют фенотипическое сходство, проявляющееся в деформациях скелета вследствие нарушения костеобразования, в основе которых лежат изменения, объединенные общим понятием фосфорно-кальциевый дисметаболизм.

В литературе последних лет освещены вопросы клинико-рентге-нологической картины, характер нарушений фосфорно-кальциевого обмена, нарушения функции почек, кишечника, отражены изменения уровня витамина Д при различных формах рахита /С. В. Мальцев,1979; 1980; 1981; 1987; М. К. Михайлов с соавт,1985; Э. М. Шакирова,1981; ЕВ. Новиков,1982; Е Е Архипова,1983; К. А. Свягкина, 1984;КХ М.Баратаев, 1985; А. И.Рывкин,1985; М. Е Канкасова, 1986; Е. М. Лукьянова, Ю.Г. АНТШ1КИНД988; Ю. Е. Вельтищев, 1989; В. В. Спиричев, 1990; Ю. Г. Антипкин,1987;Л. И. Гусейнова,1991; ^ М. РаШГог, М. РепЬорои1оз, а Р.МхкПеу, 1984; Зегчуег,Гга-зег,19в5 и др./

Достоверно установлено, что в процессе формирования кости, помимо фосфора и кальция принимают участие еще 30 микроэлементов, названных в связи с этим остеотрошшми /А. ПСкоблин, А. М. Белоус, 1968/, в том числе алюминий и кремний.

При экспериментальном Д-гиповитаминозе отмечено увеличение алюминия в костях с нарастанием тяжести патологического процесса. Избыток алюминия задерживает костеобразование, воздействуя на клеточную активность остеобластов /А. П. Авцин,1991/.

зс Перечень сокращения прилагается

Carlisle E. M /1972/ наблюдал утончение трубчатых костей и деформацию черепа у цыплят при дефиците кремния. Авцин А. П. /1991/ отмечает, что дефицит кремния приводит к нарушению трабекулярной структуры костной ткани. Кремний и алюминий, по мнению авторов, являются кальцификаторами коллагенового волокна Однако в доступной литературе не найдено работ о содержании алюминия и кремния в сыворотке крови у детей с различными формами рахита.

Работы двух последних десятилетий принесли большие успехи в изучении физиологических функций витамина Д при различных формах рахита. Остновной формой витамина I, циркулирующей в кровяном русле является 25/ОН/Д /В. Б. Спиричев, 1981; 1986; Н. F. De Luca,1979/. Однако нет работ, посвященных влиянию уровня этого метаболита на концентрацию алюминия и кремния при различных формах рахита.

Не менее актуальной остается проблема оценки состояния костной ткани, степени ее минерализации в целях дифференциальной диагностики различных форм рахита. Как правило, состояние патологически измененной кости определяется методом визуальной оценю рентгенограмм, резке, используя фотоденситометрию. Большое сходство клинико-рентгенологической картины /КХ И. Барашнев,1985/ и невысокое качество рентгенограмм /в 30-40%, Stender-,1980/ приводят к достаточно высокому проценту ошибочных диагнозов /КХ Е. Коровинский,1980/. В настоящее время разрабатываются специальные установки для анализа рентгенограмм на основе телевизионных и компьютерных систем, позволяющие получить цифровое и графическое изображение изменений яркостных характеристик кости /Я С. Амосов с соавт. , 1980; И. Е Королюк с соавт. , 1985; 1988; Э. Г. Чикирдин, 1991 0. Л.Нечволодова с соавт. ,1991; ЕЕ Блинов с соавт. ,1991/.

В доступной литературе не найдено сведений об использовании компьютерных систем, анализирующих рентгенограммы, в оценке

костной ткани у детей, страдающих различными формами рахита.

Цель исследования. Установить взаимосвязь остеотропных микроэлементов /алюминия и кремния/ и витамина Л /25/ОН/Д/ в сыворотке крови с уровнем минерализации кости, определяемой различными методами оценки рентгенограмм и их диагностическое значение при различны^ формах рахита

Задачи исследования.

1. Изучить уровень остеотропных микроэлементов /алюминия и кремния/ в сыворотке крови при различных формах рахита у детей, их связь с активностью процесса и показателями, характеризующими состояние костной ткани.

2. Определить взаимоотношение фосфорно-кальциевого обмена с содержанием алюминия и кремния в сыворотке крови больных различными формами рахита

3. Изучить соотношение уровня остеотропных микроэлементов /алюминия и кремния/ и витамина Д в сыворотке крови детей с различными формами рахита.

4. Оценить диагностическое значение определения состояния костной ткани при различных формах рахита методами: визуальной оценки рентгенограмм; рентгенофотоденситометрии-, оценки рентгенограмм с использованием автоматизированных анализирующих установок.

Научная новизна.

Впервые комплексно изучено диагностическое значение уровня микроэлементов алюминия и кремния и степени минерализации костной ткани методом оценки рентгенограмм на УАР-2 и на телевизионной компьютерной установке.

Установлено, что содержание алюминия в сыворотке крови детей с различными формами рахита в периоде разгара болезни значительно повышается,снижается в периоде реконвалесценции, но остается повышенным у больных ВДДР, ФДдТ.

Установлено, что уровень кремния в крови меняется неоднозначно повышается в разгар заболевания, снижается в периоде реконвалесценции, но у 1/3 больных ВДЗР снижен в разгар болезни.

Найдена обратная корреляция между уровнем алюминия, кремния, фосфора и кальция в сыворотке крови в периоде разгара и реконвалесценции ВДДР и ВДЗР и обратная - с фосфором в разгар ФДдТ и ВДРР.

Содержание алюминия в сыворотке крови имеет обратную корреляцию от уровня 25-ОН Д в сыворотке крови в периоде разгара ВДДР.

Впервые для экспресс-диагностики степени минерализации костной ткани у больных различными формами рахита применена УАР-2.

Впервые применена компьютерная система оценки состояния костной ткани при различных формах рахита по рентгенограммам. Разработанная программа, позволяет получить подобие томограммы изучаемого участка кости, используя обычную рентгенограмму, путем замены привычных полутоновых изображений на двухцветные/черный и белый/. При этом выявлено, что данная система дает объективные показатели изменения костной ткани без субъективных влияний опыта врача, при различном качестве рентгеновских снимков.

Определены специфичные для каждой формы рахита и периода заболевания критерии, характеризующие состояние костных структур.

Практическая значимость.

Полученные показатели содержания алюминия и кремния в сыворотке крови здоровых детей могут быть использованы как нормативы при клинических обследованиях больных и здоровых детей.

Измененные показатели алюминия и кремния носят более стойкий характер, чем существующие лабораторные критерии активности процесса и служат прогностическим ориентиром при наблюдении больных.

Использование УАР-2 для оценки состояния костной ткани при различных формах рахита позволяет дать приблизительную оценку степени минерализации изучаемого участка кости.

Разработанные критерии состояния костной ткани,оцененной методом обработки рентгенограмм на компьютерной установке, позволяют оценить состояние изучаемого участка кости /практически измеряя ширину костных балок и межкостного пространства/,выявить изменения на ранних стадиях, установить распространенность и глубину поражения и проследить процесс восстановления, что позволит контролировать лечение.

Изученные параметры обмена алюминия, кремния, 25/ОН/Д в сыворотке крови больных детей и метода компьютерной обработки рентгенограмм могут служить критериями в дифференциальной диагностике различных форм рахита.

Положения выносимые на защиту.

1. Изменения содержания алюминия и кремния в сыворотке крови носят универсальный характер при различных формах рахита: повышается в разгар заболевания и снижается в периоде реконва-лесценции.

2. Содержание алюминия и кремния в сыворотке крови имеет обратную корреляцию с уровнем фосфора и кальция в периоде разгара и реконвалесценции ВДДР и ВДЗР. В периоде разгара ФДдТ и БДРР содержание алюминия и кремния находится в обратной корреляционной связи с фосфором.

3. Метод оценки костной ткани'путем обработки рентгенограмм на КУ дает сведения о степени минерализации и состоянии архитектоники кости, характерной для каждой формы рахита.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования концентрации остеотропных микроэлементов /алюминия и кремния/, витамина Д /25-ОН Д/ в сыворотке крови, автоматизированная обработка рентгенограмм в комплексе с исследованием функции почек применяются для дифференциальной диагностики различных форм рахита в детской клинике им. Е. М. Лепского, на кафедрах педиатрии 1 и лучевой диагностики Казанского ГИДУВа.

Апробация работы.

Фрагменты диссертации доложены на:

1. Заседаниях проблемной комиссии Казанского ГИДУВа. Казань, 1990, 1991, 1922.

2. Заседаниях Ученого Совета Казанского ГИДУВа. Казань, 1991, 1992, 1993.

3. Заседании кафедры педиатрии 1 Казанского ГИДУВа. Казань 1990, 1992.

4. Заседании общества детских врачей. Казань, 1993.

5. Научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения". Тетюши, 1993.

6. Клинической конференции в детской клинике им. Е. М. Лепского, 1992.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на |С£страницах машинописи, содергшт 0 таблиц, иллюстрирована рисунками. Состоит из введения, обзора литерату-

ры, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя / ^ отечественных и 6б иностранных источника/.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований.

Исходя из целей и поставленных задач было обследовано 88 детей, страдающих рахитом и рахитоподобными заболеваниями в возрасте от 1 года до 12 лет. Из них: 30 - с витамин-Д-дефицитным рахитом, 23 - с витамин-Д-зависимым рахитом, 21 - с болезнью Фенкони-Дебре-де Тони, 14 - с витамин-Д-резистентным рахитом.

Обследование проводилось стационарно или амбулаторно в условиях детской клиники имени профессора Е. М. Лепского Казанского Государственного института усовершенствования врачей; оценка рентгенограмм с использованием специальной аппаратуры проводилась на кафедре рентгенологии Казанского ГИДУВа, концентрацию остеотропных микроэлементов в сыворотке крови определяли методом эмиссионного спектрального анализа на атомно-адсорбционном спектрофотометре в лаборатории Казанского научно-исследовательского института химической промышленности. Радиоиммунологические исследования 25-ОН Д проводились в центральной научно-исследовательской лаборатории Казанского медицинского института методом радиоконкурентного связывания с использованием стандартного набора /Швейцария/ на ^-счетчике.

Все больные полностью обследовались в течение одной недели после обращения. В этот период они не получали препараты, способные исказить результаты анализов.

Диагноз заболевания ставили на основании анамнеза жизни и заболевания, семейного анамнеза, биохимических показателей

фэсфорно-кальциевого обмена, парциальных функций почек, рентгенологических данных, согласно диагностическим критериям разработанным профессором С. Е Мальцевым.

При клиническом обследовании больных обращалось внимание на физическое и нервно-психическое развитие, особенности телосложения, наличие рахитических изменений костной системы и характер деформации нижних конечностей, наличие стигм диззмбриогенеза, состояние внутренних органов. Индивидуальная оценка показателей физического развития проводилась по центильным таблицам.

Характер нарушений фосфорно-кальциевого обмена оценивался по уровню фосфора и кальция в крови и моче. Состояние почечных функций оценивалось по клиренсу эндогенного креатинина, выведению с мочей аминоазота, степени реабсорбции фосфора, клиренсу фосфора и кальция традиционными методами.

Состояние скелета и степень минерализации костной ткани определяли по визуальной оценке рентгенограмм низших конечностей.

Количественная оценка плотности костного вещества проводилась при помощи рентгенофотоденститометрического метода /Минерализация, рост... ,1980/.

На регистрирующем микрофотометре МО-451 проводилась денси-тометрия рентгенограмм проксимального эпифиза и метафиза левой большеберцовой кости по центральной оси, так как они наименее прикрыты мягкими тканями, достаточно динамично реагируют на процессы, происходящие при рахитических изменениях.

Учитывались следующие показатели: 1 мм толщины

эталона эквивалентен 130 мг/ш/ плотности минерального вещества

кости; толщина ступени клина 1 мм; п - число ступеней клина;

1,35- отношение ширины /d,/ к толщине ЛЬ/ кости. ч

Степень минерализации определяли по формуле:

- 9 -

130-1-1,35-п мг 0,175-п мг

Р =-------------------- _-------------

» с12 мм с12 см

Используя данную формулу для определения концентрации кальция в кости, учитывали ширину исследуемого участка кости.

Состояние костной ткани на момент обследования и в динамике изучалось путем обработки рентгеновских снимков на УАР-2 /установка анализирующая рентгенограммы/. Данная установка основана на использовании телевизионных систем. Изучаемое изображение с помощью специального устройства выводится на телевизионный экран в увеличенном изображении. Кроме этого возможно контрастирование, подавление шумов, подчеркивание контуров. Возможно также цветовое кодирование,цветовое раскрашивание как аналоговое.так и дискретное.

Впервые в случае использования УАР-2 в режиме цветового кодирования /и аналогового, и дискретного/ на экран выводились изучаемый участок кости и клин-эталоя. При этом цвет, определенной ступени клина соответствовал определенному участку кости подобного цвета, соответственно и подобной плотности. Таким образом, мы получали приблизительную оценку плотности костной ткани, зная, что при отсутствии патологии в компактном веществе кости ее цвет идентичен цвету 5-6 ступени клина.

С помощью УАР-2 в относительных единицах определялись линейные размеры, периметр контуров, площадь изучаемого объекта

Впервые для изучения состояния костной ткани при рахите и рахитоподобных заболеваниях была использована специализированная вычислительная система автоматического распознавания патологических изменений в костной ткани по рентгенограммам. Данная система включает в свой состав ЭВМ класса 1ВМ РС ХГ стандартной конфигурации, дополнительную память изображений объемом 1 Мб, ТВ

ввода и дополнительный монитор для воспроизведения изображения.

На ТВ мониторе для воспроизведения изображения мы получаем схематическое изображение изучаемого участка кости, сущность получения которого заключалась в замене привычных полутоновых изображений на более простые, двухцветные /черный и белый/,то есть получали подобие томограммы , что позволило оценить состояние изучаемого участка кости, измерить ширину костных балок и межкостного пространства

В соответствии с имеющейся программой мы получали в числовых единицах признаки, характеризующие состояние кости, отображенной на рентгенограмме, на данный момент. Всего определялось 7 признаков:

1 - площадь максимально разреженного /темного/ участка;

2 - площадь наиболее уплотненного /светлого/ участка;

3 - площадь всех разреженных участков в процентах;

4 - средняя площадь темных участков;

5 - средняя площадь светлых участков;

6 - средний период чередования разрешенных и уплотненных участков вдоль горизонтальной линии;

7 - средний период чередования разреженных и уплотненных участков вдоль вертикальной линии.

1 и 2 показатели отражают степень минерализации изучаемого участка кости, 4 и 5 - геометрические размеры костных структур, 6 и 7 - архитектонику костной ткани. Увеличение 1 показателя и уменьшение 2, свидетельствует об уменьшении плотности костного вещества. Увеличение 3 и 4 показателя и уменьшение 5 констатируют разрежение костной ткани. Изменение 6 и 7 показателей отражают нарушение взаиморасположения костных структур.

Помимо схематического изображения кости на экране можно получать графическое изображение плотности изучаемого участка костной ткани на выбранном отрезке.

Контрольную группу составили 15 детей, не имеющие признаков рахита, с нормальными показателями физического развития и отсутствием заболеваний, связанных с нарушением минерального обмена.

Статистическую обработку полученной информации выполняли методом вариационной статистики с использованием критерия Сть-юдента-Фяшера, парного критерия Вилкоксона, изложенных в специальных руководствах по применению математико-статистических методов в биологии и медицине / Л. С. Каминский, 1964; Е. В. Манцеви-чуте-Эрингине, 1964; ЕВ. Поляков, 1975; Е. В. Гублер, 1978/ с последующей обработкой материала на ЭВМ "Ж-56" и персональном компьютере IBM PC "COMPAQ" по программам "Множественная корреляция" и "Деловая графика".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных исследований выявлено, что среди больных только при ВДДР преобладали мальчики,остальные формы рахита отмечались преимущественно у девочек.

Практически у всех больных ВДРР и ВДДР искривление нижних конечностей носило варусный характер, в то время как при ФДдТ преобладала вальгусная деформация, а при ВДЗР - варусная деформация локализовалась в нижней трети голени.

От 60 до 70% обследованных детей не получали витамин Д с профилактической целью.

Задержка статико-моторного развития отмечалась у 2/3 детей с ВДДР, при других формах - в 100Х, причем у больных ФДдТ сопро-

вождалаеь слабостью, вялостью, у больных ВДРР - быстрой утомляемостью, болью в ногах при физической нагрузке.

Все родители больных ВДДР и ВДЗР жаловались на потливость детей, родители других больных не акцентировали внимание на данном симптоме.

Увеличение печени обнаружено менее чем у половины детей, но реже всего у больных ВДРР, увеличение селезенки наблюдалось только при ВДДР.

Отягощенный генетический анамнез отмечен только у больных ВДРР .

Метаболические нарушения имели патогномоничный характер и отражали степень активности процесса. В периоде разгара ВДДР и ВДЗР снижался уровень фосфора и кальция крови, увеличивался уровень аминоазота в моче, при ВДЗР увеличивался клиренс фосфора и снижалась его реабсорбция. В периоде реконвалесценции все показатели приходили к норме.

У больных ФДдТ и ВДРР имела место стойкая гипофэсфатемия, гиперфосфатурия, увеличение клиренса фосфора и уменьшение его реабсорбции в почечных канальцах. В периоде реконвалесценции реабсорбция фосфора незначительно повышалась, но сохранялись ги-пофосфатемия, а при ФДдТ гиперфосфатурия и гипераминоацидурия.

Снижение содержания 25-ОН Д в сыворотке крови отмечено только в разгар ВДДР. В периоде реконвалесценции ВДДР его Концентрация возрастала, но не достигала контрольных цифр.

С учетом поставленных целей и задач о роли остеотропных микроэлементов алюминия и кремния при различных формах рахита были выявлены особенности их обмена. Установлена закономерность динамики их уровня в сыворотке крови в зависимости от периода заболевания "/Таблица 1, 2/.

Таблица 1.

Содерзкание алюминия в сыворотке крови детей с различными формами рахита в периоде разгара и реконвалесценции /г/л/.

Группы исследуе- Период Концентрация алюминия Р <•>

мых болезни в сыворотке крови М±т с контр, гр.

Контрольная группа 3,39-10* ±0,46-10*

ВДДР разгар 20,32-1041,55-10'* <0,01

реконв. 9,14-10' ±0,81-10*** <0,05

вдер разгар 17,45-10*+1,72-КЗ41* <0,01

реконв. 4,08-10* ±0,86-16*** >0,05

ФДдТ разгар 15,91-16*11,40-КГ* * <0,01

реконв. 5,10-1040,23-10^** <0,05

ВДРР разгар 19,15-Ю* ±1,76-10** <0,01

реконв. 3,56-10*±0,54-10*** >0,05

Примечание:* - достоверно выше уровня контрольной группы /р<0,05/, ** - достоверно ниже периода разгара заболевания /р<0,05/.

Таблица 2.

Содержание кремния в сыворотке крови детей с различны}® формами рахита в периоде разгара и реконвалесценции /г/л/.

Группы исследуе- Период Концентрация кремния р <,>

мых болезни в сыворотке крови М±т с контр, гр.

Контрольная группа 0,77 -10'' ±0,08-1 а1.

ВДЦР разгар 2,76-10'+0,38-10* * <0,01

реконв. 0.90-10'+О.16-101 >0,05

ВДЗР разгар 1,22-10* ±0,12-10* * <0,05

реконв. 0,67-10"'+0,1б-103 >0.05

ФДдТ разгар 1,27-10' ±0,14-10' * <0,05

реконв. 0.40-10'±0,07-1(5' >0,05

ВДРР разгар 1 ,Об-10'±О,О7-103 * <0,05

реконв. 0,96 • 10 * ±0,07-10а >0,05

Примечание: * - достоверно выше уровня контрольной группы

В периоде разгара болезни при всех формах рахита содержанке алюминия и кремния значительно превышало уровень контрольной группы, а в периоде реконвалесценции - снижалось, но имело определенные особенности для отдельных форм рахита и зависело от нарушения ряда обменных процессов.

Уровень алюминия в сыворотке крови больных ВЩР и ВДЗР менялся параллельно с содергканием фосфора и кальция в сыворотке крови. Увеличение концентрации алюминия в разгар болезни происходило одновременно со снижением уровня фосфора /г^-0,48,-0,47/ и кальция /г~-0,41,-0,41/ в сыворотке крови. У обеих групп больных увеличивался аминоазот мочи, а у больных ВДЗР - клиренс фосфора и снижалась его реабсорбция.

В периоде реконвалесценции нормализация содержания фосфора, кальция в сыворотке крови и других показателей сопровождалась снижением алюминия, однако у больных ВДДР уровень его оставался в 2,5 раза выше, чем в контрольной группе. В данном случае, алюминий, вопреки показателям фосфорно-кальциевого обмена, свидетельствовал об активности процесса, что подтверждалось низким содергканием кальция в эпифизах и метафизах большеберцовой кости этих больных, определяемого методом фотоденситометрии, а также изменениями состояния костной ткани, ваявленными при обработке рентгенограмм на КУ.

Несколько иная закономерность обмена алюминия наблюдалась у больных ФДдТ и ВДРР. Как у тех, так и у других высокое содержание алюминия в разгар болезни отмечено на фоне гипофосфатемии /i£-0,47,-0,45/, обусловленной снижением реабсорбции фосфора в почечных канальцах и увеличением выделения его с мочей.

В периоде реконвалесценции содержание алюминия в крови этих больных снижалось, но при этом сохранялась гипофосфатемия, высо-

кий клиренс и низкая реабсорбция фосфора в почках. Однако у больных ФДдТ уровень алюминия оставался выше, чем в контрольной группе.

Известно, что содержание фосфора в крови больных ФДдТ восстанавливается с трудом и практически не восстанавливается у больных ВДРР, поэтому начало снижения алюминия у больных ФДцТ и нормализация его у больных ВДРР свидетельствуют о затихании костного процесса, начале реконвалесценции.

Только у больных ВДДР было отмечено увеличение алюминия в сьворотке крови на фоне низкого содержания витамина Д /25-ОН Д/ в разгар болезни/г=-0,38/. Однако увеличение его в периоде реконвалесценции не сопровождалось нормализацией алюминия, так как содержание 25-ОН Д оставалось ниже,чем в контрольной группе (р<0,05).

При других формах рахита не отмечено взаимосвязи концентрации витамина Д и содержания алюминия в сыворотке крови.

Наши данные о содержании алюминия в сыворотке крови в зависимости от периода заболевания при различных формах рахита подтверждают взгляды ученых на роль алюминия в костеобразовании. По данным Скоблина А. И и Белоуса А. и /1959/, в фазе костно-хрящевой перестройки содержание алюминия в крови и костной ткани высокое, а при образовании балок, окруженных остеобластами, концентрация алюминия снижается, особенно в крови. Значительное снижение его характерно для периода образования большого количества костных балок и волокнистой остеоидной ткани.

Замечены параллельные изменения уровня алюминия в сыворотке крови и структуры костной ткани по данным компьютерной расшифровки рентгенограмм. Высокое содержание алюминия в сыворотке крови наблюдалось при большом количестве измененных показателей, ха-

растеризующих структуру костной ткани на рентгенограммах, обработанных на КУ /г—0,38/ и, наоборот - уменьшение их количества по мере нормализации уровня алюминия(г-+0,37).

Содержание кремния в сыворотке крови детей увеличивалось в периоде разгара всех форм рахита,а в периоде реконвалесценции снижалось до уровня контрольной группы. Это отличало его от динамики уровня алюминия, величина которого у больных ВДДР и ФДдТ оставалась высокой в периоде реконвалесценции.

Изменение содержания кремния в сыворотке крови, также как и алюминия, происходило параллельно с изменениями ряда биохимических констант, характеризующих степень метаболических нарушений.

У больных BMP и ВДЗР увеличение кремния в разгар болезни отмечалось на фоне снижения фосфора /г;--0,48,^-0,48^ кальция /г--0,39,г--0,41/ крови, а у детей с ВДЗР уменьшения реабсорбции и увеличения клиренса фосфора в почечных канальцах.

В периоде реконвалесценции при ВДДР концентрация кремния,фосфора, кальция в сыворотке крови достигали контрольного уровня. При ВДЗР отмечалась аналогичная картина, кроме того реабсорбция фосфора и его клиренс также нормализовались.

У больных ФДдТ и ВДРР высокое содержание кремния в периоде разгара наблюдалось на фоне гипофосфатемии /г,—0,39,г--0,40/. У обеих групп больных отмечалась гиперфосфатурия, повышенный клиренс фосфора и снижена его реабсорбция в почечных канальцах.

Отсутствие корреляции уровня кремния и фосфора в периоде реконвалесценции обусловлено особенностями нарушения обмена фосфора у этих Сольных. Стойкая гиперфосфатурия, поддерживающая гипофосфатемию в периоде реконвалесценции не препятствуют активному участию кремния в формировании костных

кристаллов. Повидимому кремний активно перемещается из кровяного русла в костную ткань.

Только у больных ВДДР увеличение кремния в периоде разгара отмечено на фоне снижения концентрации 25-ОН Л /г—0,31/ в крови и его нормализация в период реконвалесценции, при сниженном уровне витамина Д в крови. Поэтому корреляционную связь в периоде реконвалесценции мы расценили как случайную.

Приведенные результаты показывают, что при всех формах рахита высокое содержание кремния в сыворотке крови свидетельствует об активности процесса, а снижение его - о начале реконвалесценции, не смотря на то, что сохраняется нарушенный фосфорный обмен.

Сопоставление результатов различных способов расшифровки рентгеноструктуры костей у детей с различными формами рахита показывает, что каждый из них имеет определенные преимущества и недостатки. Традиционный визуальный метод прочтения рентгенограмм прост, доступен, объективен, но имеет массу субъективных отпечатков, не позволяющих порой сопоставить результаты даже двух исследователей.

Рентгенологические изменения костной ткани имели типичные проявления для периода разгара и реконвалесценции при всех формах рахита: остеопороз разной степени, нарушение структуры костных балок, нечеткость зпиметафизарных зон, истончение кортикального слоя.

Полученные результаты о степени минерализации костной ткани фотоденситометрическим методом у детей с различными формами рахита не позволяют отдифференцировать не только заболевание, но установить степень активности процесса,так как содержание кальция в костях было снижено у всех больных в периоде разгара и реконвалесценции заболевания.

- 18 -

УАР-2 для оценки состояния костной ткани на рентгенограммах может быть использована в качестве экспресс-метода определения степени минерализации костной ткани, выявления костного процесса на ранних стадиях и изучения локальных изменений в кости.

Неординарные данные о структуре эпифизов и метафизов боль-шеберцовой кости дает обработка рентегнограмм на КУ, которые могут противоречить логике осмысления визуальной оценки рентгенограмм и данным денситометрии.

Изучение рентгенограмм на КУ по 7 показателям выявило обратную корреляции меаду параметрами, характеризующими плотные структуры и разреженные участки кости, при всех изучаемых формах рахита в периоде разгара и реконвалесценции.

По количеству достоверных измененных показателей структуры костной ткани больше сведений дают рентгенограммы метафизов, а среди заболеваний наибольшее число изменений найдено у больных ВДЦР и ВДЭР.

У больных ФДдТ информативнее рентгенограмма метафизов, у больных ВДРР - эпифизов.

При данном методе оценки рентгенограмм не удается выделить аналогичных рентгенологических изменений у детей с различными формами рахита как в периоде разгара, так и в периоде реконвалесценции.

Следует отметить, что из 7 показателей чаще всего регенстри-ровались изменения четырех: 2 - площадь наиболее уплотненного участка, 3 - плоишь всех темных участков в процентах, 4 - средняя плошддь темных участков, 5 - средняя плошадь светлых участков.

Показатели, характеризующие состояние костной ткани, обобщены в таблицы 3 и 4.

Оценка состояния костной ткачи эпифиза большеберцовой кости при различных формах рахита по рентгенограммам на КУ /усл.ед./

¥ <

п/л' I

Показатели

Контр, группа

ВДДР

1 период (период разга- 'реконв.

ВДЗР

ЗДдТ

Ж.

(Период (Период ,период |период |период (периог^период разга- 'реконв. "разга- реконв. разга- 'реконв'реконв.

!, ра

пэа

1. Площадь максималь- 89,35 100,7 но разреженного + 3,803 + 4,® /темного/участка

2. Площадь наиболее ^>05 17,95 уплотненного + 0,969 + 1,55 /сретлого/ участка

3. Площадь всех 78,65 82,6х разреженных участ- +0,88 + 0,793 ков в процентах ~

4. Средняя площадь 112,35 146,05х текынх участков +4,73 +'6,513

о. Средняя площадь 8,9 8,05

светлых участков + 0,332 + 0,394

6. Средний период я тд чередования оазре- Г5°304 + 6 403 женных и уплотнен- - х

ных участков вдоль горизонтзли

7. Средний период

чередования разве- 13,9 ^4,15

женных ц уплотнён- + 0,315 + 0,412 ньгх участков вдоль оертикальной линии

115,8х + 6,896 104,74х + 5,76 92,0 + 19,404 89,87 88,17 +2,29 +5,22 89,17 ± 9,47 77,0 + 4,9

16,4 + 1,543 14,58 ± 1,28 26,75х + 5,61 14,133хх + 0,65 21.0 + 3,69 19,33 ± 2,43 29,0х + 3,27

82,1х + 0,994 83,105х + 0,76 78,25 + 1,32 80.53 + 6,68 79,33 ± 1.38 77,33 + 1,38 1ЧЩ

159,9х + 13,73 176,58х + 11,32 121,25 + 3,73 129,2х + 6,65 124,83 + 9,75 128,83 + 12,9 93,75 V 11,94

+'о,512 6,63хх ± 0,24 10,25 + 0,63 7,133хх + 0,31 8,0 + 1,03 9,167 + 0,54 14,25х + 1,49

15,2х + 0,389 15,42х + 0,41 14.0 + 6,0 13,93 + 6,21 14,0 ± 6,37 15,167х + 0,401 13,5 + 0,29

15.9х + 0,433 15.63х + 6,51 14,25 + 0,63 14,0 + 0,28 14,5 + 0,5 15,17х + 6,401 13.5 + 6,65

162,25х + 8,58

И.О** + 1,16

85.75 Й + 6,48 '

222,25х + 13,72

17,25х ± 0,25

17,5

Опенка состояния костной ткани метафиза большеберцовой кости при различных формах рахита-по рентгенограммам на КУ /усл.ед./

контроль!_

ВДДР

ВДЗР

ФДдТ

ВДРР

№ ! . _

п/п!Показатели |Ная груп,перИ0Д Iпериод ! период ! период 'период ! период ! период ! период ! период ■па »разгара ,реконв. ,разгара ,реконв. ,раз гара? реконвал,раз тара ,реконвал,реконвал

мально разреженного /темного/ участка

уплотненного /светлого/ тка

учас- +

3. Площадь всех разреженных участков в процентах

4. Средняя площадь темных участков

5. Средняя площадь светлых участков

6. Средний период чередоза-ния разреженных и уплотнены* участков вдоль горизонтали.

7. Средний период чередования разреженных и и уплотненных участкоз вдоль

90,55 + 3,64 100,9х + 3,36 111,8х ± 8.44 103,79х + 6,18

I 16,05 + 1,02 16,35 + 1,04 17,4 + 1,78 13,84 ± 1,18

78.95 + 6,89 82,15х + 6,53 83,7х + 6,87 83.74х + 6,81

114,45 + 4,72 143,-7х + 5,61 171,4х + 1Й,93 175,32х + 11,69

9,05 + 0,44 7,85хх + 0,36 6,4ХХ + 0,4 6,53хх + 0,28

13,95 + 6,25 14.25 + 6,3 15,6х + 6,56 15,37х + 6,46

14,0 ± 6,3 13,95 + 6,38 16.0х + 6,54 15,37х + 6,41

13,0

XX

94,53 98,33 96,0 76,0 129,20 + 4,87 + 3,997 + 12,69 + + 8,99

11.87** 14,83 24,0х 30,0х 11,0х + 6,47 + 1,28 ±¿,17 +5,26 + 1,16

1,5 81,27х 80,833 77,17 73,75 86,75 ,

1,66 + 6,47 + 6,307 + 1,64 + 2,96 + 0,63

47,0 140,4х 127,83 126.83 102,5 2710

Й.Сб + 7*302 +е;96 +16,99 +21,55 + 54,07

м о

7.5

6,73х* 7,33 не.,о

+0,18 +0,211 +0,72 +1,86 +0,29

14,13 13.83 15,0х 13,25 17.5

+ 6,26 + 6,401 + 6,45 + 6,63 + 6,29

,хх

9,33

12,5

5,5х

14.2 14.33 15.33х 13.75 17.5 + 6,38 + 6,21 + 6,61 + 6,85 + 6,65

Анализ рентгенограмм данным методом позволяет установить следствием каких изменений структуры костной ткани является остеопороз. При обработке рентгенограмм на КУ установлено, что в периоде разгара ВДДР изменения обусловлены увеличением межструктурных пространств в эпифизе и метафизе, а в метафизе и уменьшением геометрических размеров костных структур.

При ВДЗР изменения обусловлены уменьшением размеров костных структур, уменьшением плотности отдельных из них, увеличением межструктурных пространств, а также увеличением периода их чередования, то есть нарушением архитектоники кости.

фи ФДдТ в периоде разгара изменения были обусловлены уменьшением геометрических размеров костных структур и уменьшением плотности отдельных из них и увеличением размеров межкостных пространств.

При ВДРР в периоде разгара геометрические размеры костных структур не менялись, а увеличивался период их чередования, в метафизе также увеличивалась плотность отдельных костных структур.

В периоде реконвалесценции ВДРР при оценке рентгенограмм на КУ изменения в структуре кости были обусловлены уменьшением геометрических размеров костных структур, увеличением межструктурных пространств, нарушением взаиморасположения плотных и разреженных структур кости.

В периоде реконвалесценции ВДЗР увеличивалась плотность отдельных костных структур в эпифизе, а в метафизе этот показатель уменьшался и увеличивались размеры межструктурных пространств.

При ФДдТ в периоде реконвалесценции изменения показателей определялись лишь в метафизах в виде уменьшения размеров костных структур.

В периоде реконвалесценции ВДРР изменения были двоякого рода: в одном случае в метафихе в виде увеличения плотности отдельных костных структур, а в эпифизе и увеличением их геометрических размеров и уменьшением общей площади межструктурных пространств. При другом варианте сохранялись все признаки остео-пороза, обусловленные уменьшением размеров, плотности костных структур, увеличением размеров мегкструктурных пространств, а также увеличением периода чередования плотных и разреженных участков.

ВЫВОДЫ

1. Содержание алюминия и кремния в сыворотке крови больных различными формами рахита зависит от активности процесса; динамика носит закономерный характер: увеличение в разгар болезни, снижение в периоде реконвалесценции.

2. Уровень алюминия и кремния является достоверным показателем активности процесса, а у больных ВДДР и ФДдТ содержание алюминия в сыворотке крови в периоде реконвалесценции, определяемого традиционными методами, свидетельствует о продолжающемся активном процессе.

3. Содержание алюминия и кремния в сыворотке крови больных ВДДР и ВДЗР имеет обратную корреляцию с уровнем фосфора и кальция в той же среде. У больных ФДдТ и ВДРР аналогичная связь наблюдается только с уровнем фосфора в периоде разгара.

4. Уровень алюминия имеет обратную корреляцию с содержанием 25-ОН Д в сыворотке крови в периоде разгара ВДДР.

Б. Низкое содержание кальция в эпифизах и метафиаах в периоде разгара и реконвалесценции,' определяемое методом денситометрии, свидетельствует о слабой минерализации кости, которая отстает от стабилизации фосфорно-кальциевого обмена и содержания

микроэлементов.

6. Компьютерная обработка рентгенограмм в периоде разгара и реконвалесценции болезни дает четкую, свойственную лишь для данной формы рахита картину структуры костной ткани эпифиза и мета-физа большеберцовой кости.

6.1. В периоде разгара ВДДР изменения в кости происходят за счет уменьшения размеров костных структур в следствие увеличения разреженных участков в эпифизе и в метафизе. В метафизе изменения обусловлены также уменьшением площади костных структур и уменьшением их минерализации.

В периоде реконвалесценции костные изменения происходят одновременно в эпифизе и в метафизе. При этом они обусловлены уменьшением размеров костных структур, уменьшением их минерализации, соответственно увеличением межструктурных пространств, а также и в следствие нарушения архитектоники кости, которая выражается увеличением периода чередования плотных и разреженных компонентов кости.

6.2. В периоде разгара ВДЗР изменения в кости происходят одинаково в эпифизе и в метафизе и обусловлены уменьшением размеров, степени минерализации костных структур, увеличением межструктурных пространств и нарушением взаиморасположения костных структур.

В периоде реконвалесценции ВДЗР изменения в эпифизе значительно отличаются от таковых в метафизе, в котором сохраняются признаки разрежения костной ткани выражавшиеся в увеличении межструктурных пространств и уменьиении степени минерализации костных компонентов. В эпифизе, наоборот, имеются признаки склерозирования - значительное увеличение степени минерализации отдельных костных структур.

6.3. В периоде разгара ФДдТ изменения в эпифизе происходят практически параллельно с таковыми в метафизе, при этом уменьшаются как размеры костных структур, так и степень их минерализации, увеличиваются размеры межструктурных пространств, а в метафизе увеличивается количество межструктурных пространств.

В периоде реконвалесценции структура эпифиза не отличается от таковой в контрольной группе, то есть приходит к норме, в мета физе остаются уменьшенными размеры костных структур.

6.4. В периоде разгара ВДРР в эпифизе и в метафизе изменения состояния кости обусловлены нарушением взаиморасположения костных структур - увеличением периода чередования плотных структур и межструктурных пространств. В метафизе незначительно увеличена плотность отдельных костных структур.

В периоде реконвалесценции плотность отдельных костных структур значительно возрастает в эпифизе и в метафизе, в эпифизе увеличивается размер самих костных структур и уменьшается об-шдя площадь межструктурных пространств.

7. УАР-2 при различных формах рахита может быть использована для экспресс-диагностики патологических процессов в костной ткани.

РЕКОМЕНДАЦИЙ В ПРАКТИКУ

1. Полученные нами показатели уровня алюминия и кремния в сыворотке крови здоровых и больных различными формами рахита могут быть использованы в научной и практической работе для постановки диагноза и определения степени активности болезни.

2. При трактовке активности процесса весьма полезны наш данные о том, что минерализация эпифизов и метафизов, определяемая по уровню кальция методом денситометрии,остается низкой в

азгар и периоде реконвалесценции и отстает от процесса восста-овления фосфорно-кальциевого обмена и содержания микроэлементов.

3. Показатели, характеризующие состояние костной ткани, поденные в результате оценки рентгенограмм на компьютерной уста-гавке позволяют дифференцировать различные формы рхита, опреде-шть степень активности процесса на момент обследования.

4. Обработка рентгенограмм на УАР-2 позволяет оценить сте-1ень минерализации кости и выявить начавшийся деструктивный прочее.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Мальцев С. В., Пигалова С. А. Значение различных методов оценки рентгенограмм в процессе реабилитации больных с различными формами рахита.// Реабилитация детей с различными соматическими заболеваниями: Тезисы докладов научно-пракгич. конференции-¡¿осква-Петрозаводск-! 992. -с. 62-63.

2. Амиров Н. В. , Аппакова А. 3., Зиятдинов К. Ш., Пигалова С. А. Рентгеновская компьютерная томография в условиях многопрофильной больницы. //Шсшая школа народному хозяйству Чувашии.-Чебоксары: Медицина, 1992.-с. 9.

3. Пигалова С. А., Мальцев С. Е , Михайлов Ы. К. Применение анализаторов рентгенограмм при патологии костной ткани. //Современные методы диагностики и лечения: Тез. докл.' науч.-практ. конф. - Казань-Тетюпш-1993г. -с. 113.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВДДР - витамин-Д-дефицитный рахит ВДЗР - витамин-Д-зависимый рахит ФДдТ - болезнь Фанкони-Дебре-де Тони ВДРР - витамин-Д-резистентный рахит УАР - установка анализирующая рентгенограммы

КУ - компьютерная установка анализирующая рентгенограммы 25-ОН Д - 25-оксивитамин Д