Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Фосфолипидный спектр крови у больных хроническим гломерулонефритом в доазотемическом периоде

с,;

( Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

¿¿'Санкт-Петербургский государственный медицинский университет с,.5 имени академика И.П.Павлова

ех!-

На правах рукописи

МИТРОФАНОВА Ольга Васильевна

ФОСФОЛИПИДНЫЙ СПЕКТР КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ В ДОАЗОТЕМИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова

Научный руководитель: заслуженный деятель наук РФ,

доктор медицинских наук, профессор С.И.Рябов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Диссертационного совет 4 _ . ом государственном

медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, улица Л.Толстого, дом 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова

Автореферат разослан " // " (Ца^и^1996 г.

профессор К.М.Сергеева доктор медицинских наук, профессор АЛ.Крылов

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская Военно-медицинская академия

Защита состоится

часов на заседании

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Э.Э.Звартау

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Нарушения липидного обмена возникают на ранних этапах хронического гаомерулонефрита (ХГН) и при хронической почечной недостаточности (ХПН) обнаруживаются практически у всех больных [Смирнова H.H., 1974, Рябов С.И., 1980, Смирнов A.B., 1985].

Общеизвестна взаимосвязь днслипидемии с атеросклеротическими изменениями, в частности, с атеросклеротическими поражениями сосудов, а также аутоиммунными нарушениями.

В настоящее время все большее внимание уделяется лшшдному составу клеточных мембран в связи с обнаружением ранних изменений именно ли-пидных структур в процессе развития заболевания, что согласуется с общебиологическими закономерностями изменений липидной части клеточных мембран, являющихся мишенью адаптации организма [Кейтс Е.М., 1981]. Исследования в этой области [Вельтащев Ю.Е., 1967; Эгерт В. с соавт., 1981; Жмуров В.А., 1985; Юданова J1.C. и соавт., 1992] способствуют приближению к пониманию тех изменений при ХГН, которые возникают на самых ранних этапах заболевания на клеточном уровне, что позволяет использовать адекватную коррекцию липидных нарушений, предотвратить их развитие.

В этой связи представляется актуальным изучение спектра фосфолшш-дов (ФЛ), формирующих липидный бнслой клеточных мембран, оказывающих исключительно важное влияние на их биофизическое и биохимическое состояние, что в конечном итоге определяет функции клеток, а также процессы развития и прогрессировать заболевания.

Наличие широких биохимических взаимосвязей ФЛ с другими липнда-ми как в составе лппопротеидов плазмы, так и в составе клеточных структур, требует уточнения взаимообусловленности их изменений для определения характера дислипидемнй при ХГН.

Цель исследования. Изучение фосфолшшдного состава клеточных мембран эритроцитов и плазмы крови у больных хроническим птомеру-лонефритом преимущественно в доазотемическом периоде заболевания.

Задачи исследования:

1. Определение количественного и качественного состава спектра фосфолшшдов в плазме крови и в эритроцитах, используемых в качестве модели плазматической клеточной мембраны.

2. Выяснение характера изменений фосфолшшдов крови при различных морфологических формах хронического шомерулонефрита.

3. Уточнение влияния клинических вариантов, типа течения, активности заболевания па уровень изменений спектра фосфолипидов.

4. Изучение эффекта антиоксидантиой терапии на фосфолишдный состав эритроцитарных мембран и плазмы крови.

5. Параллельно с определением фосфолипидов крови проведение анализа изменений показателей лшшдограммы крови.

Научная новизна.

Исследование фосфолипидного спектра в мембранах эритроцитов при ХГН в доазотемическом периоде позволяет расширить представления об изменениях фосфалшшдного бислоя клеток на ранних стадиях ХГН, что может помочь в решении вопроса адекватного подхода к коррекции таких изменений.

Параллельное, одновременное определение фосфолипидов крови и показателей лшшдограммы позволяет проанализировать взаимообусловленность этих изменений в развитии дислшшдемш.

Влияние клинического варианта ХГН, обострения заболевания на фос-фолипиды крови уточняет характер дислшшдемии, определяет роль изменений спектра фосфолипидов в различных клинических синдромах ХГН.

Динамика изменений фосфолипидного спектра крови при антиоксидантной терапии позволяет определить эффективность такого лечения в отношении фосфолипидов бислоя клеточных мембран и плазмы крови.

Научно-практическая ценность.

Освоена и внедрена в нефролошческую практику методика микротонкослойной хроматографии для определения фосфолипидного спектра ли-пидного бислоя клеточных мембран и плазмы крови.

Проведен анализ взаимозависимости изменений фосфолипидов клеточных мембран и плазмы с показателями лшшдограммы, позволивший по установленным математическим зависимостям, основанным на метаболическом единстве лшшдного обмена, построить номограммы для расчета содержания фосфолипидов клеточных мембран эритроцитов по данным лшшдограммы, упрощая тем самым динамическое наблюдение за состоянием фосфолипидов клеточных мембран.

Определение характера изменений фосфолипидов крови при разных клинико-морфолошческих вариантах ХГН с учетом обострения указывает на необходимость корректирующих мероприятий дисбаланса фосфолипидов клеточных мембран и плазмы уже на начальных этапах ХГН, при обострении заболевания.

Описан диапазон изменений фосфолшшдов клеточных мембран и плазмы при проведении курса антиоксидаптиой терапии, определен положительный ее эффект в отношении фосфолипидов клеточных мембран и плазмы.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХГН в доазотемическом периоде наблюдаются значительные нарушения содержания различных фосфолипидов эритроцитов и плазмы, степень сдвигов которых существенно зависит от клинического варианта течения заболевания и наиболее выражена при нефротическом синдроме с вторичной гипертензией (НС/В Г)- Направленность изменений фосфолипидов крови сохраняется в в азотемичесхом периоде.

2. Характер и степень изменений фосфолипшшого спектра крови определяется в основном обострением заболевания, в то время как тип течения и морфологическая форма ХГН не оказывают на фосфолипиды крови существенного влияния.

3. Использование результатов одновременого определения фосфолшшдов крови и лшшдограммы (общего холестерина, трипшцерпдов, а-холесте-рнна) с применением современных математических методов анализа выявило взаимообусловленность их изменений, подтвержденную математической зависимостью, что позволило построить номограммы для расчета содержания фосфолипидов клеточных мембран эритровдтов по данным стандартной лшшдограммы.

4. Положительной динамике ряда показателей фосфолшшдного спектра эритроцитов и плазмы крови способствует терапия, включающая анти-оксидантные препараты: тиосульфат натрия и а-токоферол.

5. При обострепии ХГН установлено наличие двух вариантов нарушений ФЛ крови (мембранный и плазменный), в каждом из которых присутствуют устойчивые сочетания специфических клинико-лабораторных показателей. Взаимозависимые изменения фосфолшшдов эритроцитарных мембран и гемоглобина могут свидетельствовать об их участии в развитии анемии у больных ХГН.

Апробация и реализация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней и проблемной комиссии по нефрологии СПбМУ имени академика И.П.Павлова в 1993, 1994, 1995 годах.

По материалам диссертации имеется 8 публикаций в периодической печати, в сборниках научных трудов, а также свидетельство о рационализа-

торском предложении N 1094 от 09.05.94 г. "Способ оценки уровня суммы мажорных фосфолшшдов эритроцитарной мембраны".

Результаты диссертационной работы внедрены в практику обследования больных в нефрологических отделениях клиники пропедевтики внутренних болезней, городском нефролопгческом диспансере.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания методов и материалов исследования, данных собственных исследовании, обсуждения результатов, выводов и указателя литературы, включающего в себя Ш отечественных и иностранных источников. Работа изложена на страницах машинописного текста, включает & таблиц, /¿^рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью решения поставленной задачи было обследовано 80 пациентов (44 женщины и 36 мужчин) в возрасте от 16 до 67 лет (41±2 года) с различными клиническими вариантами ХГН и морфологическими формами заболевания преимущественно доазотемического периода - 70 пациентов (87.5%), а также 10 пациентов (12.5%) азотемического периода с ХПН НА (по классификации СИ.Рябова, Б.Б.Бондаренко, 1976). 28 практически здоровых лип составили контрольную группу.

Всем пациентам было проведено общепринятое нефролошческое обследование, включающее лабораторное исследование крови и мочи, рентгенологическое, радионуклидиое и функциональное обследование почек. У большинства больных - 67 (84%) пациентов осуществлено морфологическое исследование нефробиоптата (гистологическое исследование проводила CT.H.C., к.м.н. И.К.Клемина). 41 больной (517с) имели мезаншалыю-про-лиферативную форму (МезПГН), 18 больных. (23%) - мембранозно-пролифе-ративную (МПГН), 3 больных (4%) - мембранозную форму ХГН (МГН), гло-мерулонефрит с минимальными изменениями выявлен у 1 пациента, фокально-сегментарный гломерулояефрит - у 4 больных (5%).

У 20 пациентов (25%) ХГН клинически протекал в виде изолированного мочевого синдрома (ИМС), экстраренальное проявление заболевание в виде вторичной гипертензии (ВГ) зарегистрировано у 40 (50%) больных. Нефротический синдром (НС) был выявлен у 3 (3%) больных, у 17 (22%) пациентов НС протекал в сочетании с ВГ (HC/BD- Обострение заболевания было диагностировано у 39 (49%) больных, у 41 (51%) пациента установлена ремиссия ХГН.

Обследование проводилось до начала патогенетической терапии ХГН для исключения ее влияния на показатели фосфолипидного спектра крови.

Определение фосфолипидпого спектра венозной крови, полученной в утренние часы натощак, проводилось раздельно в плазме и мембране эритроцитов.

Использовался метод двухмерной микротонкослойной хроматографии, детально описанный M.Kates (1975), на силикагеле марки КСК. Для идентификации фосфолипидов (ФЛ) применялись "свидетели", специфические цветные реакции, величины Rf. Экстракция ФЛ проводилась по методу J.Folch (1957), для разделения ФЛ использовалась система растворителей G.Rouser (1970): хлороформ-метанол-28% аммиак (65:25:5) и хлороформ-ацетон-метапол-уксусная кислота-вода (5:1:2:1:0.5), количественное определение ФЛ проводилось методом V.E.V^skovsky (1975).

Одновременно определялись показатели липидограммы сыворотки крови: общего холестерина (ОХС) по методу L.Abell (1958), содержание трп-глицеридов (ТГ) методом S.Gottfried и B.Rosenberg (1973), определение а-ХС методом В.Н.Титова с соавт. (1979). Для определения уровня Р-ХС использовалась расчетная формула B.Ritkind (1970).

При статистической обработке были использованы общеупотребительные методы параметрического и непараметрнческого анализа, в том числе многомерной статистики, множественного регрессионного, линейного дис-криминантного анализа. Вычисления выполняли с использованием ЭВМ IBM PC/AT и стандартных пакетов прикладного статистического анализа. Критический уровень достоверности пулевой статистической гипотезы при-пимали равным 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты определения фосфолипидного спектра крови у пациентов контрольной группы

Контрольная группа (КГ), состоящая из 28 практически здоровых лиц, сопоставимая по полу и возрасту с группой обследованных больных, имела следующие показатели ФЛ крови. Общее содержание ФЛ эритроцитов (ОФЛэр) составило в группе в среднем 255.09+2.05 х 10 2 г/л, имея колебания от 2.32 до 2.76 г/л . Спектр ФЛ эритроцитов имел величины средних значений содержания ФЛ:

лизофосфатидилхолин (ЛФХэр) - 3.18±0.35 х 102 г/л,

фосфатидилсерин (ФСэр) - 27.13+1.01 х Ю-2 г/л,

сфингомиелин (СФМэр) - 65.30±1.86 х 10"2 г/л,

фосфатидилхолии (ФХэр) - 77.40±0.91 х Ю-2 г/л,

фосфатидилэтанолашш (ФЭАэр) - 80.65±2.09 х 10~2 г/л. Процентное соотношение определяемых в эритроцитах фракций ФЛ составляло: ЛФХэр - 1.49+0.14%, ФСэр - 10.63+0.38%, СФМэр - 25.57 ±0.66%, ФХэр - 30.30+0.22%, ФЭАэр - 31.49+0.78%.

Общий уровень ФЛ плазмы крови (ОФЛпл) в среднем составил 208.25 ±3.56 х ДО'2 г/л, имея колебания от 1.83 г/л до 2.30 г/л. Спектр ФЛ плазмы имел следующие средние значения: ЛФХнл - 11.23+0.81 х ДО2 г/л, ФЭАпл -12.47±1.05 х Ю'2 г/л, СФМпл - 39.09±0.86 х 10 2 г/л, ФХпл - 145.25±2.66 х Ю-2 г/л.

Процентное соотношение спектра ФЛ плазмы: ЛФХпл - 5.41+0.37%, ФЭАпл - 5.95±0.47%, СФМпл - 18.82+0.36%, ФХпл - 69.73±0.36%. Полученные значения ФЛ крови сопоставлены с литературными данными н приняты за условную норму.

Результаты определения фосфолипидного спектра крови у больных гломерулонефритом

Проведен анализ изменений ФЛ спектра крови у больных различными клиническими вариантами ХГН (эти данные представлены в табл. 1). При ИМС в сравнении с контрольной группой выявлено повышение относительного и абсолютного содержания ЛФХэр (р<0.001), снижение относительного и абсолютного содержания ФСэр (р<0.05) и ФЭАэр (р<0.01), повышение абсолютного и относительного содержания ФХэр (р<0.01), уменьшение содержания ФЛ, преимущественно составляющих внутренний липидный слой мембраны - это ФС и ФЭА (р<0.001), повышение содержания ФЛ, преимущественно составляющих наружный липидный слой мембраны - это СФМ и ФХ (р<0.01). В плазме крови отмечено повышение ОФЛпл (р<0.05), возрастание относительного и абсолютного содержания ЛФХпл (р<0.001), увеличение абсолютного содержания СФМпл (р<0.01), снижение относительного содержания ФЭА (р<0.05), что сопровождалось одновременно ги-перхолестеринемией (р<0.05), пшер-Р-холестеринемией (р<0.01), гипертри-глиперидемией (р<0.05), пшо-а-холестеринемией (р<0.001).

При наличии ВГ установлено снижение содержания ОФЛэр. (р<0.001), повышение абсолютного и относительного содержания ЛФХ (р<0.01), повышение относительного содержания СФМ (р<0.01), снижение абсолютного

и относительного содержания ФС (р<0.01) и ФЭА (р<0.05), снижение абсолютного содержания ФХ (р<0.01). В плазме крови определено повышение ОФЛпл (р<0.001), повьппение абсолютного и относительного содержания ЛФХпл (р<0.01) и СФМпл (р<0.001), повьппение абсолютного и уменьшение относительного содержания ФХпл (р<0.05) одновременно с увеличением ОХС (р<0.001), ТГ (р<0.001), гипо-а-холестеринемией (р<0.001).

Таблица 1

Результаты определения фосфолниидиого спектра крови при ИМС, ВГ, НС/ВГ в сравнении с контрольной труппой (М±т)

Фосфолипиды крови КГ ИМС ВГ НС/ВГ

(X Ш2 г/л) (п=28) (п=20) (п=40) (п=17)

эпитроииты

ОФЛ 255.09± 2.05 250.28±5.58 219.92±3.51 208.42±4.19

>0.05 * <0.001 <0.001

Y ЛФХ : -3.18±0Л5 ' 6.61±0Л8; 6.2б±0.54 : > <5.76±1.1б

<о.оо1 <0.01 ". <0.001

СФМ 65.30±1.86 67.48±2.б6 б2.74±1.64 59.20±1.77

>0.05 >0.05 <0.05

ФС 27.13± 1,01 ^ V 20.83±2.48 15.6fet0.87 : 16.22±1.49

:: <0.05 <0.001; ; ■■;■ <0.001

ФХ 77.40±0.91 84.12±2.32 69.98±1.72 6б.09±2.75

<0.01 <0.01 <0.001

ФЭА . 80.65±2.09 70.83±2.41 64.67±1.46 60.24±2.07 ;

<001 <0.001 <0.001 ':

плазма

ОФЛ 208.25±3.5б 229.51±8.27 265.61 ±9.08 308.85±13.7б

: <0.05 <0.001 <0.001

ЛФХ 11.23±0.81 18.23±1.75 17.55±0.85 20.14±1.44

<0.001 <0.001 <0.001

СФМ : 39.09±0.8S 47.08±3.04 / 5б.23±2.39 70 04±3.43 ?

<0.01 <0.001 : ! <0.001

ФХ 145.25±2.бб 154.29±5.61 177.52*6.56 203.47±10.58

>0.05 <0.001 <0.001

ФЭА 12.47±1.05 9.9б±1Д4 13.28±0.81 15.65*1.27 ■

^ >0.05 >0.05 >0 05

* - достоверность отличий от значений в контрольной группе

В группе больных с НС/ВГ установлено снижение ОФЛэр (р<0.0001), повышение относительного содержания ЛФХэр (р<0.01), и его абсолютного содержания (р<0.001), снижение абсолютного и относительного содержания ФСэр (р<0.001), уменьшение абсолютного содержания ФХэр (р<0.001), и СФМзр (р<0.05), уменьшение ФЛ наружного слоя мембран (р<0.01) и ФЛ внутреннего слоя мембран (р<0.001). В плазме крови наблюдается повышение общего содержания ФЛ (р<0.001) за счет увеличения абсолютного содержания ЛФХ, СФМ, ФХ (р<0.001) и изменения процентного состава ФЛ с повышением ЛФХ (р<0.05) и СФМ (р<0.001) Изменения ФЛ крови при НС/ВГ как и цри ИМС, ВГ сопровождались гиперхолестеринемией (р<0.001), гинер-р-холестеринемией (р<0.001), пшертриглицеридемией (р<0.001), гипо-сс-холестерииемией (р<0.001).

Прослеживается общая направленность изменений ФЛ крови при анализируемых клинических вариантах ХГН в нарастании ЛФХэр, снижении содержания ФЛ, составляющих внутренний липндный бислой мембран, что свидетельствует о ее дестабилизации, повышенной фосфолипазной активности.

Согласно представлениям 1.Ахе1гос1 (1980), ускорение процессов метилирования мембранных ФЛ, преобразование ФЭА в ФХ в результате патогенного воздействия повреждающих мембрану факторов ведет к снижению микровязкости липндов мембран, ускорению трансмембранного перехода ионов кальция, что вызывает активацию фосфолипазы А2, образованию лизол ешптагов. Вместе с тем, при ИМС наблюдается адаптационно-компенсаторная перестройка клеточных мембран в пределах сохранного общего уровня ФЛ мембран: уменьшение ФЛ внутреннего слоя и повышение ФЛ наружного слоя мебран (общеизвестна возможность метаболических превращений ФС в ФЭА и ФЭА в ФХ). При ВГ и НС/ВГ эти изменения усугублены снижением содержания ФЛ и наружного лшшдпого слоя мембран с уменьшением общего содержания ФЛ мембран как по сравнению с контрольной группой, так и с п>уппой ИМС (р<0.05). Оказалось, что удлинение продолжительности ВГ у больных отрицательно сказывается на содержании ФС (г=-0.35, р=0.02), шрающего важную роль в функционировании ионных каналов клеточных мембран и внутриклеточного связывания ионов кальция.

В плазме крови при всех анализируемых клинических вариантах ХГН отмечено повышение ОФЛпл, ЛФХпл, СФМпл, что в отношении СФМпл может носить компенсаторный характер вследствие повышенной устойчивости этого ФЛ к действию фосфолипазы А2 и перекисному окислению лшш-дов (ПОЛ). В сравнении с ИМС отмечено достоверно значимое большее

увеличение уровня ОФЛпл при ВГ (р<0.05) и НС/ВГ (р<0.001), а также содержания СФМпл, ФХпл, ФЭАлл, при этом ОФЛпл, СФМпл, ФХпл, выше при НС/ВГ и по сравнению с ВГ (см. табл. 1). Обращает внимание то, что указанные изменения ФЛ крови при всех клинических вариантах ХГН сопровождались дислипидемией с шперхолестерипемией, пшертриппшери-демией, гапо-ос-холестеринемией.

Определена взаимосвязь обострения ХГН с изменениями ФЛ крови: ОФЛэр (Р=24.5б, р<0.001), ОФЛпл (Р=14.16, р<0.001), отн.ЛФХэр. (Р=б.б7, р<0.05), абс.ФХэр. (Р=12.б4, р<0.01), ФЛвн.сл. (Р=9.б0, р<0.01), ФЛпар.сл. (Р=9.46, р<0.01), абс.СФМпл (Р=7.60, р<0.01) по результатам линейного дискримипаптпого анализа. Так, уровень ОФЛэр в общей группе больных в период ремиссии составил 240.40±4.74 х Ю2 г/л, а при обострепип снижался до 211.24±3.35 х 10"2 г/л (р<0.001), содержание ЛФХэр возрастало с 2.16±0.15% до 3.49±0.35% (р<0.001). Такой же характер пзменепий ФЛ крови при обострении имел место в группах больных с ИМС, ВГ. Например, при ремиссии у больных с ИМС ОФЛэр составили 261.97±2.94 х Ю2 г/л с уменьшением до 223.00± 11.43 х 102 г/л при обострении (р<0.001), ЛФХэр с 1.8б±0.17% возрастал до 4.67±0.67% (р<0.001); при ВГ ОФЛэр cшIжaJШCь от 229.21±6.00 х 10"2 г/л в период ремиссии до 211.22+5.31 х 102 г/л в период обострения, а при этом ЛФХэр увеличивался с 2.34 ±0.22% до 3.38±0.55% (р<0.05).

Рассмотрение ФЛ спектра крови при различных типах течения ХГН [Рябов С.И., Ставская В.В., 1990] показало, что тип течения ХГН пе оказывает самостоятельного влияния на характер изменений ФЛ спектра крови, а определяющим фактором является выраженность обострения.

Для выявления степени насыщенности плазмы фосфолипидами использовалось соотношение ОФЛпл/ОХС (Я). Эта величина была снижена в группе больных с НС/ВГ по сравнению с больными с ИМС в стадии ремиссии ХГН. Анализ показал зависимость этой величины И от уровня ЛФХпл (1=3.75, р<0.001). Снижение величипы К в период обострения ХГН можно в первую очередь связать с уменьшением в плазме крови уровня ЛПВП, которые, как известно, содержат наибольшее количество ФЛ в своем составе.

Анализ коэффициентов линейной корреляции показал многообразие взаимосвязей ФЛ крови с такими традиционно определяемыми при ХГН биохимическими лабораторными показателями как суточная протеинурия (СПБ), ОХСпл, уровень белка плазмы, фибриноген и др. Так дезинтегращи клеточных мембран, проявляющаяся снижением ОФЛэр, нарастанием ЛФХэр сопровождается увеличением СПБ, что подтверждается наличием за-

висимостн между СПБ и ОФЛэр (г=-0.38, р<0.05), абсЛФХэр (г=0.47, р<0.01), отпЛФХэр. (г=0.33, р<0.05).

Кроме того, установлено, что на изменения ФЛ крови оказывают влияние одновременно несколько причин. Так, например, содержание ОФЛэр взаимосвязано с уровнем ТГ (1=3.21, рсО.ООЗ) и а-ХС (1=2.22, р=0.03), г\2=0.19, р<0.004; содержание ОФЛпл с уровнем ОХС (1=3.62, р<0.001) и фактором обострения (1=2.15, р=0.0037), Т12=0.33, р<0.0001.

Как следует из рис. 1, изменение плазменного ФЭА сочетается с классическими признаками гиповолемнческих (нефротическнх) отеков, тогда как сочетание сдвигов мембранных ФЛ с артериальной пшертензией и клу-бочковой фильтрацией отражает механизм гиперволемического (нефритического) отека. Эти данные, таким образом, представляют собой метаболические подтверждения полярных концов широкого спектра патофизиологических нарушений, возникающих при заболеваниях почек [вкзвоск Л., 1981].

Обострение . * *

АДс ьжшшшагаШШ

ФЭАср иаянявма *

ФХэр ■фШММИНШИМтйиМ *

сФМэр ьштшчткшяшшщ *

ФЭАпл *[

хс *ЩШШИ

ТГ

сгт

СПБ *

г: , г.тдава

ятштрм*'-:!«11

соэ * Й1|ШМ»ШЯВ|ЯШСЦ

Отек

тт1ь т- тип «из

-1 -0.9 -0.8 -0.7 -0.6 -03 -0.4 -0.3 -0.2 .0.1 0 0.1 0.2 03 0.4 0-5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

Ь

Рис. 1. Характер изменений фосфолипидов крови при отечном синдроме (по результатам факторного анализа). Ь - сила факторной нагрузки; * - достоверно значимое участие признака.

Существенная значимость плазменных ФЛ в первом случае и мембранных ФЛ - во втором предполагает, по-видимому, различные подходы к терапевтической коррекции этих сдвигов.

При использовании подобного анализа (метод главных компонент) выявлена взаимосвязь ФЛ мембран с гемоглобином: ЛФХэр (сила факторной нагрузки Ь=0.50) с гемоглобином (Ь=0.54) при факторном влиянии 4.5%, а также ФЛ внутреннего слоя мембран эритроцитов (Ь=0.71), обеспечиваю-

щих структурную и метаболическую основу мембранным белкам, с гемоглобином (L=0.34) при факторном влиянии 6%. Эти результаты, по-видимому, могут указывать па важную роль изменений ФЛ бислоя в развитии анемии. Они согласуются с литературными сведениями о развитии изменений ФЛ по мере прогрессирования анемии при ХГН [Юданова Л.С. с соавт., 1992], а также с данными о влиянии лшшдного окружения па функционирование белков [Finean J., Coleman R., 1977].

В соответствии с задачами работы проведен анализ изменений ФЛ крови при различных морфологических формах ХГН. Сравнение показателей ФЛ эрптроцитарных мембран и плазмы крови при МезПГН и МГН с одинаковыми клиническими вариантами заболевания (ВГ и НС/ВГ) не выявило достоверпо значимых различий между ними (р>0.05). Отсутствие существенного влияния морфологической формы ХГН на ФЛ крови по сравнению с клиническими проявлениями заболевания получено п по результатам мно-гофакторпого дисперсионного анализа (рис. 2).

А

ОФЛ ЛФХ СФМ ФХ ФЭ А

О 25 50% 75 100

О

25

50

75

100

Рис. 2. Влияние морфологической формы и клинических вариантов ХГН на фосфолипвдный спектр крови (по результатам многофакторного дисперсионного анализа). На оси абсцисс - сила влияния (факторная доля вариабельности) в %. Левые столбики - сила влияния морфологической формы, правые столбики - сила влияния клинических вариантов. А - фосфолипиды плазмы, В - фосфолипиды эритроцитов.

У пациентов с азотемией (ХПН ПА) наблюдались такие же достоверно значимые изменения ФЛ крови, как и у больных в доазотемическом периоде ХГН: повышение ОФЛпл и снижение ОФЛэр, нарастание ЛФХнл и ЛФХэр, уменьшение ФЛ внутреннего липидного слоя мембран. Различия в показателях ФЛ крови в группах больных с сохранной функцией почек, ХПН 1А, ХПН Ш, ХПН 11А отсутствовали (р>0.05). Корреляционные зависимости ФЛ спектра крови с уровнем креатинина и клиренсом креатинина не выявлены.

Известно, что происходит интенсивный обмен липидами между плазмой и клеточными мембранами. Наши исследования показали наличие зависимости изменений ФХэр от содержания а-ХС, отражающего уровень ЛПВПпл, и уровня ТГ - основного маркера ЛПОНП, выраженной уравнением:

ФХэр = 68.75 + 6.90 х (а-ХС)3 - 5.68 х ^(ТП (1)

И2=0.44, Р=7.09, р<0.001

Между ФЛ внутреннего липидного слоя мембран и уровнем ТГ плазмы также установлена взаимосвязь, имеющая математическое выражение:

ФЛвн.сл.эр = 96.5 - 6.27 х ТГ (2)

112=0.24, Р=20.98, р<0.001

Использование этих результатов позволяет рассчитывать содержание ФЛ мембран эритроцитов по результатам обычной липидограммы, что применимо для динамического наблюдения за состоянием ФЛ мембран, исключая более трудоемкий и длительный процесс определения фосфолипидов.

Установлено, что нарушения ФЛ бислоя клеточных мембран, предшествующие разрушению мембран, могут устраняться при использовании заместительной терапии "эссенциальными" ФЛ, применением антиоксидант-ных (АО) средств, ингибиторов фосфолипиаз (Петрупшпа А.Д., Крылов В.И., 1987, Гундерман К., 1993].

У 10 больных с ВГ в период обострения ХГН одновременно с симптоматической терапией, не оказывающей непосредственного влияния на ФЛ состав крови, применялись тиосульфат натрия и витамин Е, обладающие АО свойствами. Отмечен положительный эффект, заключающийся в снижении уровпя ЛФХэр (р<0.05) и ЛФХпл (р<0.05), повышении ФХэр (р<0.05) (рис. 3), что согласуется со сведениями о витамине Е как о регуляторе фос-фолипазной активности, а также в повышении общего содержания ФЛ мембран эритроцитов (р<0.01), что одновременно сопровождалось снижением у больных уровня протеинурии (р<0.05), гиперлшшдемии (р<0.05), гипер-тензии (р<0.01).

А ЛФХгш / \ / \ / \

Рис. 3. Динамика изменений фосфолипидного спектра крови у больных, получающих антиоксидантную терапию. Прямая линия - показатели контрольной группы, принятые за 100%; штрик-пунктирная линия - до лечения; штрихованная линия - после лечения. * - достоверно значимые изменения показателя.

Вместе с тем, месячный курс АО терапии не приводил к полной нормализации ФЛ спектра крови, что может указывать на необходимость более длительной и интенсивной коррекции изменений ФЛ крови.

В заклзочепие, характеризуя наиболее важные измепения ФЛ крови в доазотемическом периоде ХГН, необходимо отметить, что нарушения ФЛ клеточных мембран эритроцитов и ФЛ в составе ЛП плазмы наблюдаются уже в начале заболевания - на этапе ИМС, когда опи лишь менее выражены, чем при ВГ и тем более при НС/ВГ, когда изменения ФЛ крови наиболее значительны. Установлено, что основным фактором, провоцирующим сдвиги в ФЛ спектре крови, является обострение ХГН.

Обнаруженная взаимосвязь нарушений ФЛ крови с традиционно сопровождающими ХГН клинико-лабораторными изменениями: протеипурией, днслипидемией, отеками, уровнем гемоглобина - указывает на важную роль

дисбаланса ФЛ в возникновении метаболических основ развития заболевания, в частности, НС, анемии, что диктует необходимость оценки состояния ФЛ спектра крови для более полной характеристики состояния лшшдного обмена при ХГН.

Взаимообусловленные изменения ФЛ клеточных мембран и ЛП плазмы крови, вызванные интенсивным обменом лшшдами между клетками и плазмой требуют проведения анализа нарушений липидпого, в том числе ФЛ, обмена у больных ХГН одновременно в клетках и плазме.

Исходя из того, что мембрана эритроцита представляет собой общепринятую модель плазматической мембраны и наличия сведений о том, что изменения клеточных мембран носят системный характер [Бурлакова Е.Б., 1981, Бурова ВЛ. с соавт., 1984], правомерно предполагать, что обнаруженные в работе деструктивные изменения ФЛ мембран имеют место и в клетках почечных тканей.

Наличие возможностей положительного влияния на ФЛ спектр клеточных мембран и плазмы терапевтических средств, восстанавливающих дисбаланс ФЛ (в представляемой работе это продемонстрировано использованием АО средств), дает определенную надежду в отношении поиска адекватных мер предотвращения и устранения нарушений ФЛ при ХГН.

ВЫВОДЫ

1. Изменения фосфолшшдного состава клеточных мебран эритроцитов и плазмы при ХГН определяются клиническим вариантом заболевания: наибольшая выраженность изменений при НС/В Г, наименьшая - при ИМС. В плазме отмечается повышение общего содержания фосфолипидов с нарастанием лизофосфатидилхолина, сфингомиелина, фосфатидилхолина; в эритроцитах снижение преимущественно фосфолипидов внутреннего бислоя клеточных мембран с увеличением лизофосфатидилхолина.

2. Провоцирующим фактором сдвига фосфолшшдного спектра крови является обострение ХГН.

3. Характер изменений фосфолшшдного состава эритроцитов и плазмы доазотемического периода сохраняется при ХПН НА.

4. Морфологическая форма ХГН не оказывает существенного влияния на характер нарушений фосфолшшдного состава крови.

5. Взаимообусловленность изменений фосфолипидов плазмы и эритроцитов с другими лшшдами плазмы (а-холестерином, триглицеридами, ß-холестерином) указывает на системный характер нарушений лшшдного обме-

на при ХГН, наличие взаимосвязи дезорганизации липидного состава клеточных мембран и плазмы.

6. Использование антиоксидантных препаратов (тиосульфата натрия и а-токоферола) совместно с симптоматической терапией при обострении ХГН сопровождается повышением уровня фосфолшшдов в эритроцитах и снижением лизофосфатидилхолина, что указывает на уменьшение деструктивных процессов в липидном бислое.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения сведений о возможных деструктивных нарушениях ФЛ клеточных мембран и плазмы на ранних этапах ХГН необходимо определение ФЛ состава крови в доазотемическом периоде заболевания при всех клинических вариантах ХГН, включая ИМС.

2. Для определения содержания ФЛ в эрнтроцптарных мембранах применимо использование номограмм, построенных на основании математически выявленных закономерностей изменений ФЛ эритроцитарных мембран и показателей лшшдограмм.

3. Положительный результат в динамике изменений ФЛ эритроцитарных мембран и плазмы при использовании АО средств совместно с симптоматической терапией у больных с ВГ при обострении заболевания указывает на возможность применения антиоксидантов для устранения ФЛ нарушений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Куликова А.И., Митрофанова О.В. Фосфсшипиды плазмы и эритроцитов при мезангиально-пролиферативном гломерулонефрите// 1-й съезд нефрологов России: Тез. докл. - Казань, 199^. - С.26.

2. Митрофанова О.В. Анализ зависимости показателей фосфолипидов крови от морфологической формы хронического гломерулонефрита// Клиническая морфология в нефрологии: материалы конференции. - СПб, 1994. - С.99.

3. Куликова А.И., Митрофанова О.В., Козлов В.В., Сазонец Г.И. Способ оценки уровня суммы мажорных фосфолипидов эритроцитарной мембраны/ Рац. предл. N 1094 от 09.05.94./ СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

4. Рябов С.П., Куликова А.И., Митрофанова О.В. Фосфолипиды крови больных с различными клиническими проявлениями хронического гломерулонефрита// Тер. архив. - 1995. - N2. - С.51-54.

5. Кулакова А.И., Козлов В.В., Митрофанова О.В., Сазонец Г.И. Взаимосвязь триглицеридов и холестерина плазмы крови с фосфолипидным составом мембран эритроцитов у больных хроническим гломерулонефритом// Впервые в медицине. -1995. - N1. - С.36-37.

6. Митрофанова О.В., Козлов В.В., Куликова А.И. О структурной организации фосфолипидов крови больных хроническим гломерулонефритом// Впервые в медицине.- 1995.- N1. - С.47.

7. Румянцев А.Ш., Бурова Т.М., Симкина И.Б., Митрофанова О.В., Абдяди-лова J1.B., Куликова А.И. Соотношение показателей эндогенной интоксикации с изменением фосфолипидного состава клеточных мембран при хроническом гломеру-лонефрите// Проблемы ХПН: Гез. докл. 4-й конф. нефрологов Северо-Запада России. - Иматра, 1995. - С.111.

8. Митрофанова О.В., Куликова А.И., Козлов В.В. Взаимосвязь сдвигов фосфолипидного спектра крови с клинико-лабораторными вариантами хронического гломерулонефрита// Проблемы ХПН: Тез. докл. 4-й конф. нефрологов Северо-Запада России. - Иматра, 1995. - С.107.