Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние диастолической функции левого желудочка и кардиохронотропной регуляции у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом

На правах рукописи

Суркова Людмила Геннадьевна

СОСТОЯНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И КАРДИОХРОНОТРОПНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ

14 00 05 внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кащитата медицинских наук

[омск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава и ГУЗ "Томская областная клиническая больница"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Калюжина Мария Ивановна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ Тепляков Александр Трофимович

доктор медицинских наук, профессор Грнднева Татьяна Дмитриевна

Ведущая организация ГОУ ВПО Новосибирская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится « » 2005 г. в___час на заседании

диссертационного совета Д 208 096 02 при Сибирском государственном медицинском >ниверситете (614050, г Томск, Московский тракт, 2)

С диссерицией можно ознакомился в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050. г Томск, пр Ленина. 107)

Автореферат разослан « ^ » 2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л И

we-y _

3 ¿/^шо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронический гломерулонефрит (ХГН) по медицинской и социальной значимости занимает одно из ведущих мест среди хронических заболеваний почек (ХЗП) в связи со значительной его распространенностью, высокой заболеваемостью среди лиц молодого, трудоспособного возраста, прогрессирующим течением с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН) и ранней стойкой инвалидизацией (И.Е.Тареева, 1995, 2000). Низкая выживаемость этой категории больных обусловлена в первую очередь развитием сердечно-сосудистых осложнений, что и определяет актуальность ранней диагностики поражений сердца (R.N. Foley et al., 1998; С. Baigent et al., 2000; P.S. Par-frey, 2000; Г.В. Волгина, 2000; F. Locatelli et al., 2001; Г.В. Томилина и соавт., 2003; A.H. Шишкин, 2003).

Исследования структурно-функционального состояния миокарда проводились, как правило, у больных ХГН в азотемическую стадию заболевания. У больных ХГН с сохраненной функцией почек аналогичные исследования немногочисленны, а их результаты противоречивы. В одних работах показано, что изменение структурно-функционального состояния сердца вне зависимости от морфологического варианта ХГН детерминировано артериальной гипертен-зией (АГ) (АЛ. Каинов, 1991; В.А. Жмуров и соавт., 1999; О.Ю. Коробейнико-ва, 2000; А.М Шутов, 2000; R.J. Middleton et al., 2001; И.В. Шишкина, 2002; Т.Ф. Казанцева и соавт., 2004). В других исследованиях (J1.A. Мищенко,1999; М.А. Лутошкин и соавт., 2003) установлено нарушение диастолического наполнения и развитие процессов ремоделирования миокарда уже при латентном ХГН без АГ При этом диастолические маркёры точнее систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резерв и предшествуют изменениям систолической функции уже на начальных стадиях заболевания, что представляет определенный интерес с позиций ранней диагностики и возможности своевременной направленной коррекции.

Известно, что состояние вагосимпатического баланса во многом определяет "активные" и "пассивные" диастолические свойства левого желудочка (ЛЖ) (А.Т. Тепляков и соавт., 2001, 2005). Однако работы по исследованию характера вегетативной дисфункции у больных ХЗП касаются в основном исследований нарушений автономной регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных с ХПН (M.G.V. Barnas, 1999; Dvora Rubinger et al., 1999; Л.M Ткалич, 2003). Исследования вариабельности ритма сердца (ВРС) при ХГН в доазотемическую стадию заболевания единичны, в этих работах недостаточно освещены вопросы кардиоренального взаимодействия с учетом изменений со стороны вегетативной нервной системы (ВНС) (А.В. Гринчук, 2001, Л.В. Чужикова, 2003). В частности не изучен характер нарушений кардиохро-нотропной регуляции и его вклад в формирование структурно-функциональных изменений ЛЖ у больных ХГН.

В Западно-Сибирском регионе в виду широкого распространения опи-сторхоза не редки случаи сочетания ХГН г данным паря?ито?рм (Л.И. Зибниц-

кая, 2002). За последние годы накопле поражения ССС и функционального coi

рауитото

относительно

тоянЗДШ^рг,ческом °пистоР"

о» wja^t^ \

- ■ — — —

хозе (ХО) (Б.Б. Абильпанова, 1973; В.В. Калюжин, Ю.А. Кулаков, 1996; Л.И. Тюкалова и соавт., 2004; М.И. Калюжина и соавт., 2004). Следует отметить, что взгляды на характер поражения сердца и автономной нервной системы как при ХО так и при ХГН в литературных источниках противоречивы Особенности поражения этих систем при сочетанной патологии остаются неизученными.

Отмечено наличие общих факторов риска и прогрессирования хронических заболеваний ССС и почек, и среди них ведущее значение имеет избыточная активация симпатико-адреналовой систем (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) (A. Wilke, 1996; С. Rosendorff, 1996; Е.Б. Оконова, 2000; L.C Rump, 2001; H.A. Мухин и соавт., 2004). Поэтому в последние годы для торможения прогрессирования этих заболеваний применяются нейрогумо-ральные модуляторы, в том числе и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) и, в частности эпросартан, который способен одновременно блокировать активность РААС и САС. Работы по изучению влияния эпросартана на структурно-функциональное состояние ЛЖ, почек и функциональное состояние ВНС у больных ХГН отсутствуют.

Цель исследования

Изучение структурно-функционального состояния левого желудочка и кардиохронотропной регуляции у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом для разработки метода лечебной коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить по параметрам эхокардиографического исследования основные показатели геометрии, систолической и диастолической функции левого желудочка у больных с различными клинико-морфологическими вариантами хронического гломерулонефрита в сочетании с хроническим описторхозом.

2. Исследовать функциональное состояние надсегментарного отдела вегетативной нервной системы у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с описторхозной инвазией.

3. Определить взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием миокарда левого желудочка и кардиохронотропной регуляцией у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом.

4 Оценить влияние патогенетической терапии хронического гломерулонефрита циклофосфаном и дегельминтизации на показатели геометрии, параметры внутрисердечной гемодинамики левого желудочка и функционального состояния вегетативной нервной системы у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с описторхозной инвазией.

5. Изучить возможность фармакологической коррекции выявленных изменений структурно-функционального состояния левого желудочка и надсег-ментарных вегетативных нарушений блокатором АТ,-рецепторов к ангиотензину II - эпросартаном.

Научная новизна

Впервые в динамическом клинико-инструментальном исследовании представлена комплексная характеристика структурно-функционального состояния ЛЖ у больных с различными клинико-морфологическими вариантами ХГН в сочетании с ХО. Установлена роль изменений кардиохронотропной ре-

гуляции в формировании нарушений диастолического наполнения ЛЖ у больных ХГН в сочетании с ХО.

Впервые изучено влияние активной патогенетической терапии ХГН цик-лофосфаном и дегельминтизации на показатели геометрии, параметры внутри-сердечной гемодинамики и состояние ВНС, а также психоэмоциональный статус и качество жизни (КЖ) у больных ХГН в сочетании с ХО. Обоснована целесообразность направленной фармакологической коррекции выявленных нарушений блокатором AT,-рецепторов к ангиотензину II - эпросартаном.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований больных ХГН в сочетании с ХО углублены представления о роли нарушений психовегетативной сферы в формировании диастолической дисфункции и концентрического ремоделирования ЛЖ.

Показана целесообразность последовательного проведения больным ХГН патогенетической терапии циклофосфаном, дегельминтизации билтрицидом, а в дальнейшем назначения блокатора ангиотензиновых рецепторов эпросартана, что важно с практической точки зрения, так как подобная тактика способствует торможению прогрессирования изменений ССС при заболеваниях почек.

Практическое внедрение результатов работы

Предлагаемые методы обследования и тактика ведения больных ХГН в сочетании с ХО внедрены в лечебную работу отделения нефрологии областной клинической больницы г. Томска. Новые научные данные включены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии и кафедре терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Сибирского Государственного медицинского университета.

Получены положительные решения на выдачу патентов - «Способ дифференцированной оценки активности воспалительного процесса при хронических гломерулонефритах» № 2004 105 757 (005 948) от 25.02.2005 г. и «Способ лечения хронического гломерулонефрита» № 2004 110 482/14 (011 254) от 14.04.2005 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У большинства больных, при всех клинических вариантах хронического гломерулонефрита в доазотемический период заболевания при сочетании с хроническим описторхозом, имеет место изменение структурно-функционального состояния левого желудочка, характеризующееся развитием концентрического ремоделирования и нарушением диастолической функции (замедление релаксации).

2 Наиболее тесно выраженность диастолической дисфункции левого желудочка у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом связана с избыточной активацией симпатической нервной системы, степенью склероза и морфологической активности воспалительного процесса в почечной ткани, уровнем артериального давления и длительностью описторхозной инвазии.

3. Патогенетическая терапия циклофосфаном, дегельминтизация билтрицидом с последующим назначением блокатора АТ|-рецепторов к ангиотензину И эпросартана, позволяет благоприятно влиять на вагосимпатический .баланс, процессы ремоделирования миокарда, показатели

процессы ремоделирования миокарда, показатели диастолической функции левого желудочка и параметры качества жизни у больных хроническим гломеру-лонефритом в сочетании с хроническим описторхозом.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на X и XII научно-практических конференциях «Современные достижения гастроэнтерологии» (Томск, 2002, 2004), на X итоговой научно-практической конференции областной клинической больницы (Томск, 2003), а также на проблемной комиссии по внутренним болезням СибГМУ (Томск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя использованной литературы, который включает 205 отечественных и 145 иностранных источника. Объём работы составляет 162 страниц машинописного текста, в том числе 25 таблиц, 18 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились на базе кафедры терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Э.И. Белобородова) Сибирского Государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН, профессор В.В. Новицкий), на базе отделения нефрологии областной клинической больницы г. Томска (главный врач - заслуженный врач РФ Б.Т. Серых).

Для решения поставленных перед исследованием задач нами проведена комплексная оценка структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ и анализ показателей ВРС (кардиохронотропной регуляции) в зависимости от клинико-морфологических вариантов заболевания у 80 больных первичным ХГН (1 фуппа) в доазотемическую стадию заболевания в сочетании с ХО. Длительность описторхоза у большинства больных 64 (80%) была более 10 лет, с низкой степенью инвазии у всех пациентов. В группу сравнения вошли 30 пациентов с ХГН без ХО (2 группа). Выделенные нами группы сопосшвимы по полу, возрасту, клиническим и морфологическим формам ХГН Для суждения о нормальных параметрах изучаемых показателей исследовано 20 здоровых лиц (контрольная группа).

Критерием отбора больных была доазотемическая стадия заболевания, согласно классификации С.И.Рябова и Б.Б.Бондаренко (1975). Диагностика и статистический анализ клинических синдромов проводились по классификации, предложенной И.Е. Тареевой (1988).

У всех больных исключены вторичные нефропатии (в рамках системных заболеваний соединительной ткани и др.), а также сопутствующая патология, которая могла оказать влияние на результаты проводимых исследований.

Чтобы нивелировать морфологические инволютивные изменения в почечной ткани, течение ХГН изучалось у лии молодого возраста - 23 (28,75%) больных было до 20 лет и 28 (35%) от 21 до 30 лет, средний возраст составил

24,0 (19,0;39,5) года и с давностью ХГН - от 20 дней до 15 лет (длительность заболевания к моменту нефробиопсии составила 2,5 (2,0;4,0) года). Средний возраст пациентов во 2-й группе составил 25,0 (20,0;38,0) года и средняя давность заболевания 2,2 (2,0;6,0) года. В обеих группах преобладали мужчины - в 1-й 55 (68,75%), во 2-й - 20 (66,6%)

Больным проводилось стандартное общеклиническое обследование, принятое в нефрологической практике, включавшее сбор анамнеза, физическое обследование, клинический анализ крови, мочи с подсчетом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением суточной протеинурии, контроль АД, суточного диуреза, массы тела. Всем пациентам проведены электрокардиографическое исследование, ультразвуковые исследования почек и органов брюшной полости на аппарате «COMBISON 530» (Cretz, Австрия). Для уточнения степени гипертензивной ангиопатии сетчатки исследовалось глазное дно. Всем больным и лицам контрольной группы определялись общий белок плазмы крови (г/л), белковые фракции, концентрация мочевины (ммоль/л) и креатинина (мкмоль/л), электролиты сыворотки крови

Всем исследуемым больным после исключения противопоказаний и получения письменного согласия выполнена чрескожная диагностическая биопсия почки по методу RM Kark (1956) Морфологический вариант нефрита определялся по классификации ВОЗ (1995). Для оценки морфологической активности и хронизации (склероза) использован полуколичественный метод (Т.Н. Краснова, 1991; Т.Н. Раздолькина и соавт., 1994; L. Grcevska et al., 1998; L.Velickovic et al., 1995) с подсчетом индекса активности (ИА) и индекса склероза (ИС).

Функция почек оценивалась по показателям удельного веса мочи, скорости клубочковой фильтрации (КФ) и канальцевой реабсорбции (КР) в пробе Ре-берга-Тареева, уровню мочевины и креатинина крови, данным экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии.

Геометрию и функцию ЛЖ изучали эхокардиографическим исследованием (ЭхоКГ) по стандартной методике (Н Шиллер, М.А.Осипов, 1993) на аппарате SONOS - 100 CF (Hewlett-Packard) в отделении ультразвуковой и радиоизотопной диагностики Областной клинической больницы г. Томска. Определяли размеры полостей сердца, толщину стенок ЛЖ в систолу и диастолу. Для изучения систолической функции ЛЖ оценивали степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу (ФУ), фракцию выброса (ФВ), ударный объем (УО), минутный объем кровотока (МОК), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), а также КДО, КСО, КДР, КСР. Диастолическую функцию ЛЖ анализировали по параметрам трансмитрального кровотока (ТМК), которые регистрировали в импульсном допплеровском режиме. Определяли следующие параметры наполнения ЛЖ максимальную скорость трансмитрального кровотока и интеграл линейной скорости изучаемого потока в период быстрого наполнения (Е, Ei) и предсердной систолы (A, Ai), отношение этих показателей (Е/А; Ei/Ai), время изоволюметрического расслабления (ВИР), продолжительность ранней и поздней фазы наполнения ЛЖ и нормализованную максимальную скорость раннего наполнения (Ен) по формуле - EH=E/(Ei+Ai). Гипертрофию ЛЖ (ГЛЖ) констатировали при таких значениях ИММЛЖ, которые превышали 134 г/м2 у

мужчин и более 110 г/м2 у женщин. Тип ГЛЖ определяли исходя из значения ОТС и КДР: при ОТС>0,45 ГЛЖ расценивали как концентрическую, при ОТС<0,45 - как эксцентрическую. Среди больных с нормальной величиной ИММЛЖ выделили таковых с концентрическим ремоделированием ЛЖ, когда ОТС была больше 0,45.

Качество жизни больных изучалось с помощью анкеты EORTC QLQ CORE 30.

Психическое состояние и свойства личности диагностировались с помощью шкалы самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина.

Для оценки эмоционально-личностной сферы применяли тест СМОЛ

Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) проводилось на основе анализа коротких фрагментов (5 мин.) стандартной записи ЭКГ, которую регистрировали в период дневного бодрствования в условиях близких к "относительному покою" и при проведении позиционной (активная ортостатическая проба) пробы. Изучение вегетативной регуляции системы кровообращения проводилось с помощью автоматизированного измерительно-вычислительного комплекса регистрации существенных переменных биоэлектрической активности сердца, разработанного в отделе космической физики и экологии Сибирского физико-технического института.

В нашем исследовании иммуносупрессивную терапию циклофосфаном (ЦФ) получили 42 (52,5%) пациента с микст-патологией и 17 (56,7%) группы сравнения в стадии высокой клинико-морфологической активности ХГН.

Мы использовали введение ЦФ в накопительный период в суммарной дозе 6 - 7 г (по 200 мг внутримышечно ежедневно или по 800 - 1000 мг внутривенно 1 раз в 7 - 10 дней), затем по модифицированной схеме Стейнберга -пульсовое введение ЦФ в дозе 10 мг/кг массы тела больного 1 раз в месяц в течение полугода, затем 1 раз в 2 месяца (всего 15 "пульсов" за 2 года лечения) в суммарной дозе 14 - 16 - 20 г.

Назначение иммуносупрессивной терапии сочеталось с применением ан-тиагрегантов (дипиридамол от 225 до 400 мг/сутки в течение года, затем курсовое лечение по 1 — 2 месяца 3-4 раза в год) и гипотензивных препаратов (преимущественно ИАПФ - лизиноприл, эналаприл или в комбинации с недигид-ропиридиновыми антагонистами кальция, салуретиками).

Через 2 года патогенетической терапии всем пациентам проводилось клинико-лабораторное обследование в полном объеме и у 38 (64,4%) пациентов проведен морфологический контроль.

Диагноз описторхоза подтверждался овоскопическим методом исследования кала, желчи и методом иммуноферментного анализа, а степень инвазии -химико-седиментационным методом (Ю А Березанцев и соавт., 1986; И А Павлюков и соавт., 1990).

Статистический анализ полученных цифровых данных проводился при помощи пакетов статистических программ (STATISTICA 6.0 StatSoft, lnc , 2001, БИОСТАТИСТИКА 4.03, 1998) Применялись методы описательной статистики, анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения с использованием критерия W теста Shapiro-Wilk's. Количественные данные представлены в виде медианы (Me) и процентилей (25-го и 75-го)

Статистическую значимость при сравнении двух независимых количественных переменных при распределении признака, отличающегося от нормального, оценивали с помощью U-теста Mann-Whitney. Для выявления различий между группами по выделенным качественным градациям какого либо признака использовали точный критерий Фишера, критерий В зависимости от решаемых задач использовали непараметрические методы корреляционного анализа Spearman, Kendall, gamma, а также дискриминантный, факторный и регрессионный анализы. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При клиническом обследовании у больных ХГН с описторхозной инвазией отмечен неспецифический характер жалоб, но обращала на себя внимание склонность к простудным заболеваниям у 78 (97,5%) и наличие аллергических реакций у 30 (37,5%) больных 1-й группы, что значительно чаще, чем у пациентов 2-й группы (соответственно р<0,01, р<0,05). Болевой синдром, преимущественно в правом подреберье в виде ноющих, тянущих болей, ощущения тяжести наблюдался у 44 (55%) больных 1-й группы и у 7 (23,3%) пациентов 2-й группы (р<0,01). Диспепсический симптомокомплекс (тошнота, рвота, горечь во рту, отрыжка, изжога, снижение аппетита) выявлен у 26 (32,5%) больных основной группы У всех пациентов 1-й группы верифицирован хронический не-калькулезный холецистит вне обострения. Выраженная слабость и быстрая утомляемость отмечена у 48 (60%) пациентов 1-й и у 11(36,7%) пациентов 2-й групп (р<0,05). Частыми были жалобы на невротические расстройства (раздражительность, беспокойство, чувство внутренней напряженности, тревога) - у 75 (93,8%), нарушения сна - у 28 (35%) больных основной группы (р<0,05). Жалобы кардиального характера, среди которых доминировали чувство перебоев и замирание в области сердца, отмечены у 36 (45%) пациентов 1-й группы и 4 (13,3%) пациентов 2-й группы. Болевые ощущения в области сердца не носили специфический характер.

Преобладающей клинической формой ХГН у больных с микст-патологией была латентная форма заболевания, проявляющаяся изолированным мочевым синдромом (ХГН ИМС) - 40 (50%). Во 2-й группе несколько преобладал гипертонический вариант ХГН (ГХГН) - 14 (46,8%), ХГН ИМС проявился у 11 (36,6%) больных Более тяжелые клинические варианты ХГН - нефротиче-ская форма (НХГН) выявлена у 4 (5%) 1-й и 3 (10%) больных 2-й группы; смешанная форма (СХГН) отмечена у 4 (5%) основной и 2 (6,6%) пациентов группы сравнения. Показатели САД и ДАД в обеих группах были сопоставимы. САД в 1-й группе в среднем составило 160,0 (140,0; 180,0) мм рт. ст. и во 2-й группе 155,0 (135,0; 180,0) мм рт ст.; ДАД 100,0 (90,0; 105,0) мм рт. ст. и 99,0 (85,0,110,0) мм рт. ст соответственно.

Лабораторные показатели в обеих группах носили однонаправленный характер со статистически значимо высокой степенью эозинофилии (до 10%) у больных с сочетанной патологией - у 27 (33,75%) больных.

Анализ морфологической картины биоптатов почек выявил в обеих группах преобладание пролиферативных формы ХГН - МзПГН и МКГН, непроли-феративная форма ХГН - МГН верифицирована значительно реже, (рис. 1).

Рис.1. Морфологическая характеристика ХГН у больных 1-й и 2-й групп.

Количественно клинико-морфологические варианты ХГН были сопоставимы в обеих группах, (табл. 1).

Таблица 1

Морфологический Клинический 1 группа (п=80) 2 фуппа (п=30)

вариант вариант П ! % п %

МзПГН ХГН ИМС 38 47,5 11 36,67

ГХГН 26 ! 32,5 13 43,33

НХГН 1 - -

СХГН и 1 1 !'25 _1 3,33

МГН ХГН ИМС 1 | 1,25_ - -

1 ГХГН 3 ! 3,75 1 3,33

НХГН 1 - -

СХГН 1 1 1,25 - -

МКГН ХГН ИМС 1 1,25 - -

ГХГН 3 | 3,75 - -

НХГН 4 5,0 3 10,0

СХГН 2 2,5 1 3,33

Всего 1 I 80 100,0 30 100,0

Примечание, статистически значимые различия между группами не выявлены (р>0,05).

При изучении структурно-функционального состояния ЛЖ нами выявлено, что систолическая функция у пациентов 1-й и 2-й групп была сохранена. У больных обеих групп выявлены сонаправленные, статистически значимо отличающиеся и в равной степени выраженные изменения параметров, характеризующих геометрию ЛЖ от аналогичных показателей лиц контрольной группы Так в обеих группах отмечено статистически значимое увеличение ТМЖП (р<0,01), ТЗСЛЖ (р<0,05), ОТС ЛЖ (р,<0,01, р2<0,01), а также ММЛЖ и

ИММЛЖ (р<0,01). Показатели ЭхоКГ исследования у пациентов с различными клиническими вариантами ХГН представлены в табл. 2.

Таблица 2

Основные показатели геометрии ЛЖ при ЭхоКГ исследовании у пациентов с различными клиническими вариантами ХГН ЛЖ у пациентов 1-й, 2-й групп

_ и здоровых лиц

(Показатель

Группа контроля (п=20)

'|ТМЖП, см

ТЗСЛЖ, 'см

юте,

[отн ед.

0,88 (0,81 ;0,90)

0,87 (0,81; 1,00)

ИММЛЖ, г/м"

0,35 (0,34;0,40)

92,0 (85,7; 103,0)

ГХГН (п=36) (п=16)

1,06 (1.0:1.18) * л 1,12 (1,06;1,21) *л#

1.08(1.0:1.15)* л 1,17 (1,1; 1,25) *л#

0,44 (0,41;0,47) * л 0,48 (0,43;0,53)** л

128.0 (119.0; 160.0)* 00.0 (90,5,106,5) 110,0 (103,5;121,0) ** %,0 (91,0,104,0)

ХГН ИМС (п=40) (п=П)

0.99 (0.90:1.02)

0,90 (0,82,1,02)

схгн

(п=4) (п=3)

1,0 (0,92.1,03)"

1,0 (0,87; 1,02)"

0,41(0,38:0,45) 0,43(0,40;0,44)

1,01 (0.95:1,04)* 1,01 (0,90; 1,15)*

1,02(1.01:1.10)* 1,02(1,01;!,15)*

0,43(0,42;0,46)* 0,43(0,41;0,50)*

104,0 (103,0;110,0)* 100,0 (99,0;114,0)*

Примечание, в числителе показатели 1-й группы (п=80), в знаменателе — 2-й группы (п=30); * - различия при сравнении с группой контроля статистически значимы (р<0,05), ** - (р<0,01) ; Л - различия при сравнении с группой больных с ХГН ИМС, ЛЛ - (р<0,01), # - при сравнении с группой больных с НС статистически значимы (р<0,05); ## - (р<0,01)

В целом в 1-й группе концентрическое ремодслирование выявлено у 59 из 80 больных (73,75%). При этом установлено, что самые высокие значения показателей геометрии ЛЖ отмечены у больных с ГХГН и СХГН, что подчеркивало вклад АГ в процесс ремоделирования миокарда Однако и у пациентов с латентным течением ХГН (ХГН ИМС) в среднем по группе были выявлены более высокие значения ТМЖП, ТЗСЛЖ по сравнению с показателями здоровых лиц. Отмечено увеличение ОТС при нормальной величине ИММЛЖ, что свидетельствовало о развитии процессов концентрического ремоделирования. Учитывая 01сутствие синдрома АГ, перегрузки ЛЖ объемом у больных с латентным течением ХГН за процессы ремоделирования в данной группе пациентов ответственными можно предполагать нейрогуморальные факторы - активацию РААС и симпатической системы (Л.А Мищенко, 1999; Р Б. Абдерразах, 1995; H.A. Мухин и соавт., 2004). Данные ЭхоКГ исследования по группам, в зависимости от клинического варианта ХГН показали, что в группе с ГХГН у 11 (30,5%) из 36 пациентов 1-й и у 4 (25%) из 16 человек 2-й группы выявлена ГЛЖ. В группе с ХГН ИМС концентрическое ремоделирование отмечено у 19 (47,5%) из 40 пациентов 1-й группы и у 6 (54,5%) из 11 пациентов 2-й группы (р<0,05). Установлено, что анатомические изменения ЛЖ не всегда сопровождаются нарастанием ММЛЖ, в большинства случаев происходит изменение только геометрии ЛЖ В настоящее время наиболее широко используется термин «ремоделиро-

вание миокарда» как более широкое понятие, чем собственно ГЛЖ, а ГЛЖ рассматривается как частный случай ремоделирования сердца.

При анализе результатов допплерограммы у больных 1-й и 2-й групп отмечено перераспределение ТМК в пользу позднего диастолического наполнения.

В обеих группах отмечены однонаправленные и в равной степени выраженные изменения параметров ТМК в сравнении с аналогичными показателями в группе контроля - увеличение показателя А соответственно по группам (р,=0,005, р2=0,032), А, (р,<0,001, р2=0,009), уменьшение отношения E/A и Е,/А, В среднем между группами эти показатели статистически значимых отличий не имели, но отмечены отличия по показателю ВИР - 106,0 (86,0; 114,0) против 100,0 (79,0; 102,0) в 1-й и 2-й группе соответственно (р=0,041). Выявлена прямая корреляционная связь между показателем ВИР и длительностью описторхозной инвазии (rs=0,48; р<0,05), что подчеркивало значительный вклад влияния данного паразитоза в изменение параметров активного расслабления.

Анализ показателей ТМК у пациентов в зависимости от клинического варианта течения ХГН, (табл. 3.) показал наиболее выраженные нарушения параметров диастолического наполнения ЛЖ у больных с наличием АГ, где имело место нарушение диастолической функции, что не противоречит литературным данным.

Таблица 3

Показатели исследования трансмитрального кровотока ЛЖ у пациентов исследуемых групп в зависимости от клинического варианта ХГН ______ и группы контроля_

по-;

каза-1 тель

ВИР,

MC

4

Группа '

1

контроля (n=20) j

62,5 | (52,1 ;78,6)'

гхгн

(11=36) (п=16)

114,0(111,0;116,5)** д 102,0(102,0;! 10,0)**

Е, 66,70 68,1 (57,65;80,05)

см/с J_(6035;86,15)1 60,46 (55,6;76,1)

А, ; 48,65 154,80 (47,75;62,57)* см/с ; (40,60;50^5)( 58,12 (45,75;65,75)*

E/A,

отн. ед.

1,48 0,44; 1,60) 1

1,22 (0,99:1,48)* 1,22 (0,93; 1,51)*

ХГН ИМС (п=40) (п=11)

88,0 (80,0; 108,0)* *лл$з

70,0(60,0:99,0)^ #

74.69 (57,57:85.4) 71,22 (60,46;86,0)

52,30 (46,0:56,62) 49,50 (45,50;55,70)

1,43 (1,04,1,69) 1,50(1,03;! ,72)

СХП1 (п=3) 110,0 (8635; 116,0)** а

I

100,0(99^:103,5)*

70,35 (62,8;83,2) 69,31 (58,85,76,1)

53,11 (46,47;58,85) 51,50(43,22; 58,20)

1,25 (1,02,1,64) 1,26(1,09,1,62)

Примечание в числителе показатели 1-й группы, в знаменателе - 2-й группы; * - различия при сравнении с группой контроля статистически значимы (р<0,05); ** - (р<0,01), Л - различия при сравнении с группой больных с ХГН ИМС (р<0,05), АЛ - (р<0,01); # - при сравнении с группой больных с НХГН статистически значимы (р<0,05); о - при сравнении в каждом клиническом варианте между 1-й и 2-й фуппами .

У всех больных с АГ обнаружены изменения показателей ТМК, свойственные диастолической дисфункции ЛЖ, свидетельствующие о замедлении активного расслабления - увеличении ВИР, тенденцией к повышению Е, снижении Ен и снижении эластичности миокарда ЛЖ - повышение А, А„ ФПН, снижение отношение E/A. Однако и в группе больных с ХГН ИМС отмечалось нарушение диастолической функции ЛЖ: у 22 (55%) пациентов 1-й и 5 (45,45%) пациентов 2-й группы. В целом по группам у больных с латентным ХГН была более низкий показатель Е по сравнению с группой здоровых. В группе с ХГН ИМС отмечена корреляционная взаимосвязь между ЧСС и ФПН (rs=0,49, р<0,05), что указывает на больший вклад систолы предсердий в диастолическое наполнение ЛЖ при компенсаторном увеличении ЧСС, обусловленном гипер-симпатикотонией. Отмечено наличие корреляционной взаимосвязи между значениями показателей А и САД (г,=0,32, р<0,05), ВИР и ЧСС (rs=0,34, р<0,05), что свидетельствует о взаимосвязи процессов ремоделирования и параметров наполнения ЛЖ.

В процессе нашего исследования у подавляющего большинства больных ХГН выявлен СВД. Выраженность вегетативных сдвигов у больных 1-й группы в 4 раза и во 2-й в группе практически в 3 раза превышала аналогичные показатели в контрольной группе (р<0,01) У больных с различными клиническими вариантами ХГН степень выраженности СВД была наиболее высокой в группах с ГХГН и НХГН по сравнению с ИМС ХГН и статистически значимо отличалась от аналогичных показателей в группе контроля (р=0,045).

Выявлена прямая зависимость выраженности вегетативных рассгройств от длительности описторхозной инвазии (гь-0,681, р<0,01). У больных 1-й группы с продолжительностью инвазии до 10 лет балльная оценка СВД составила 32,5 (28,5; 45,6), а у пациентов страдающих описторхозом более 10 лег -47,0 (35,0; 59,5) баллов (р=0,008) Получена также корреляционная зависимость выраженности СВД от величины САД ( rs=0,48, р<0,05).

Как показало комплексное обследование, оценку КЖ у больных ХГН предопределяют особенности психологического статуса, а её величина по всем категориям была существенно ниже, чем у здоровых лиц, (рис. 2).

В нашем исследовании жалобы невротического характера предъявляли 2/3 обследованных пациентов обеих групп.

Выраженность РТ и ЛТ в 1-й и 2-й группах значительно превосходила (р<0,001 для всех сравнений) значение данного показателя в контрольной группе, (рис 3). Наиболее высокие значения РТ были в 1-й группе больных, статистически значимо превышающий анало[ичный показатель у пациентов 2-й группы (р=0,014), что также подтверждалось наличием прямой корреляционной связью между выраженностью уровня РТ и продолжительностью описторхозной инвазии (г =0,39, р<0,05) и САД (rs=0,41, р<0,01).

баллы 6 5,5 5 4,5

Настр

^ОКЖ

|ФКЖ

Настр

ОКЖ

Настр ОКЖ ФКЖ

~1\ф,к

ФКЖ

группа чдоровыч (г>- 20) I фуппа (п=80) 2 группа (п=30)

Рис. 2. Параметры качества жизни больных 1-й, 2-й групп и здоровых лиц Настр. — настроение; ОКЖ - общее качество жизни; ФКЖ - физическое качество жизни

Примечание. * - статистическая значимость различий при сравнении с

фуппой контроля (р<0,05);

60 50 40 30 20 10

баллы

36 34

(р<0,01). 48*»

46* 44**

Контроля (п=20) 1-я (п=80)

2-я (п=30) группы

обследованных

О Л1 ■ РТ

Рис. 3. Уровень тревоги у обследованных больных и лиц контрольной группы

Примечание. * - различия при сравнении с группой контроля статистически значимы (р<0,05); ** - (р<0,01); - различия между 1-й и 2-й группой статистически значимы (р<0,05).

65 -1 60 - **

55 - 50 - / * //

45 - V л

40 - к

35 -

30 - 1

Ь Р- к -в— 1 группа

2 3 2 группа

7 8 9 группа контроля

Рис. 4. Профиль СМОЛ здоровых и больных 1-й и 2-й групп. Примечание. * - различия при сравнении с группой контроля статистически значимы (р<0,05); ** - (р<0,01); А - различия при сравнении 1-й и 2-й группы статистически значимы (р<0,05).

Усредненный профиль СМОЛ, (рис. 4) в обеих группах в целом находился в пределах границ психической нормы, располагаясь значительно выше чем у здоровых лиц по ряду шкал (Р,2,3) и ниже по 9 шкале. Конфигурация усредненного профиля у больных 1-й и 2-й групп имела «невротический» наклон, наиболее выраженный у пациентов 1-й группы.

Сопоставление показателей временного и геометрического анализа ВРС у больных обеих групп в сравнении с группой контроля обнаружило преобладание эрготропных влияний, в большей степени выраженных у пациентов с ХГН без описторхозной инвазии, (табл. 4).

Таблица 4

Исследование вариабельности ритма сердца исходно _у больных 1-й, 2-й групп и здоровых лиц___

Показатель группа контроля (п=20) 1 фуппа (п=80) 2 группа (п=30) _

Мо, с 0,84 (0,82;0,87) 0,88 (0,79; 1,0) л* 0,84 (0,68;0,85)

АМо, % 30,2 (26,5;32,3) 48,6 (38,4;62,75) ** 55,4 (41,2;71,7) **

ВР, с 0,15 (0,12;0,16) 0,16 (0,12;0,20) 0,175 (0,12;0,20)

ЯЯср, с 0,81 (0,81 ;0,835) 0,85 (0,765;0,93) 0,83 (0,81 ;0,87)

СКО, с 0,07 (0,06;0,1) 0,04 (0,04;0,06) ** л 0,05 (0,05;0,07) *

ИН, отн. ед. 105,0 (83,0; 110,0) 266,07(111.19;300,72) **лл 330,5 (123.51;360,0)**

Примечание. * - различия при сравнении с группой контроля статистически значимы (р<0,05); ** - (р<0,01); л - различия при сравнении 1-й и 2-й группы статистически значимы (р<0,05), ЛЛ (р<0,01).

У больных 2-й группы, значение показателей, отражающих влияние сим-патико-адреналовой системы (АМи, ИН), были достоверно выше, чем в 1-й группе (р<0.001). При исследовании реактивности ВНС было обнаружено смещение в сторону активации симпатических влияний, отмеченное в обеих группах, (табл. 5).

Таблица 5

Распределение обследованных больных и лиц контрольной группы

с различными вариантами вегетативной реактивности ____

Вегетативная реактивность

асимпатико- нормальная гиперсимпати-

тоническая котония

1 группа (п=80) 20 (25,0) 31 (38,75) 29 (36,25)

2 группа (п=30) 6 (20,0) 9 (30,0) 15 (50,0)

Группа контроля (п=20) 3 (15,0) 16(80,0) 1 (5,0)

Примечание, различия между группами статистически высокозначимы (%2= 15,86: р=0,003), данные представлены в виде абсолютной и относительной частоты: п (%).

Напряжение механизмов адаптации и её неудовлетворительное состояние по данным математического анализа сердечного ритма выявлены у 50 (62,5%) больных 1-й группы и 18 (60%) 2-й группы.

При прогрессировании ХГН с нарастанием ригидности ритма сердца увеличивается централизация управления ССС, на что указывает взаимосвязь увеличения значения показателя ИН по мере повышения уровня креатинина (г =0,418, р<0,01) и снижения КФ (г =-0,392, р<0,05), взаимосвязь ИН и ИС (г=0,28, р<0,05).

Таким образом, анализ полученных данных позволил констатировать у больных ХГН нарушение вегетативной регуляции ССС во время стационарного режима функционирования (избыточная активация симпатической нервной системы) и при переходных процессах (снижение вегетативной реактивности, недостаточность вегетативного обеспечения деятельности).

Нарушение сбалансированности вегетативных влияний с нарастанием активности симпатико-адреналовой системы по мере прогрессирования ХГН несомненно вносило свой вклад в процессы ремоделирования ЛЖ и его функциональное состояние. Длительная хроническая гиперсимпатикотония у больных ХГН является одним из явных гемодинамических факторов ремоделирования ЛЖ и связанной с ним диастолической дисфункции, что подтверждалось наличием положительная корреляционная связь между значениями показателей ВИР и ИН (г =0,38, р<0,05), ОТС и ИН (п-0,64, р<0,01), А и АМо (г5=0,31, р<0,05).

При корреляционном анализе исследовалось множество показателей в качестве факторов, влияющих на диастолическую функцию ЛЖ. Изменения касались в первую очередь ВИР. Мы поставили перед собой задачу с помощью множественного регрессионного анализа выявить среди последних наиболее значимые переменные При этом нами был использован пошаговый метод включения независимых переменных, позволяющий сократить число факторов, которые удовлетворительно описывают искомую зависимость В регрессионную модель в качестве независимых переменных включали показатели, которые при корреляционном анализе были статистически значимо связаны с ВИР, а также имеющие уровень статистической значимости связи близкий к достоверному В результате регрессионного анализа нам удалось выразить множественную зависимость с помощью следующего 6-членного уравнения, которое позволило объяснить 64,5% дисперсии значений (II2) ВИР (р<0,001):

1п ВИР (мс)=4,966 + 0,086-1п длительность описторхоза (годы) + 0,08-1п САД (мм ртст) + 0,035-1п ИН (отн ед) + 0,018-1п ОТС (отн.ед) + 0,0041п ИА (балл) + 0,002-1п ИС (балл)

Качественно построенное уравнение множественной регрессии можно интерпретировать следующим образом- замедление релаксации миокарда ЛЖ напрямую зависит от длительности описторхозной инвазии, толщины стенок ЛЖ, а также уровня артериального давления, которое является клиническим маркером активности нефрита и проявлением выраженности склеротических изменений в почках

Активная своевременная терапия больных с ХГН существенно повышает «почечную выживаемость» (ЕМ Шилов, 1994, Е.М Шилов и соавт, 2002,

в. ВапА й а1., 1991; С. РопПсеШ е1 а1., 1994; Я. в^ок е1 а1., 1997; О. Оуас1ук а]., 1998).

Положительный клинический эффект иммунносупрессивной терапии ЦФ получен у всех больных. Он проявлялся положительной динамикой синдрома АГ с уменьшением потребности в гипотензивных препаратах у 15 (62,5%) больных 1-й группы и у 4 (40%) 2-й группы; нормализацией АГ у 9 (37,5%) и у 6 (60%) пациентов 1-й и 2-й группы соответственно; положительной динамикой мочевого синдрома в виде уменьшения протеинурии и эритроцитурии у всех больных, отсутствием рецидивов нефротического синдрома в обеих группах, увеличением КФ, снижением креатинина сыворотки крови Положительное действие терапии было сопоставимо в обеих группах.

Среди отсроченных кардиотоксических эффектов цитостатиков, в том числе и у ЦФ могут быть изменения не только систолической, но и диастоличе-ской функции сердца с субклиническими нарушениями функции сердца (Н.Т. Ватутин, 1998).

У больных обеих групп получавших патогенетическую терапию ЦФ в течение 2-х лет показатели систолической функции ЛЖ оставались в пределах нормальных значений без существенной динамики (р>0,05). Не отмечено также достоверного влияния на основные морфоструктурные показатели ЛЖ.

При анализе параметров ТМК нами обнаружено, что у пациентов обеих фупп, и в большей степени при сочетании с ХО, имеется отрицательная динамика временных и скоростных показателей: которая характеризовалось увеличением показателей А и уменьшением Е, уменьшением отношения Е/А и увеличением ВИР (р<0,01). Нами также установлено, что в наибольшей степени отрицательная динамика параметра активного расслабления ЛЖ была выявлена у пациентов получивших большую дозу ЦФ, что подтверждается наличием прямой корреляционной связью между показателем ВИР и дозой ЦФ (в 1-й группе - г =0,680, р<0,001; во 2-й группе - г5=0,493, р=0,044), (рис. 5), (рис 6)

Рис 5 График зависимости показателя ВИР от дозы ЦФ у больных ХГН в сочетании с хроническим описторхозом (п=42)

ЦФ, гр 20

Рис 6 График зависимости показателя ВИР от дозы ЦФ у больных ХГН в без описторхозной инвазии (п=17)

Проводимая длительная патогенетическая терапия ХГН сопряжена с определенным ограничением личной свободы и психологической травматизацией, что нашло отражение в особенностях психологического статуса при динамическом контроле за уровнем тревожности, теста СМОЛ, параметров КЖ, (табл. 6), (рис. 7).

Таблица 6

Динамика показателей психо-эмоционального состояния, СВД и КЖ у больных ХГН 1-й и 2-й групп получавших патогенетическую терапию ЦФ

Показатели Реактивная тревожность (баллы) до лечения (п=42) 17 50,5 (42,0,54,0)** 42,8 (41,0,48,0)* после лечения (п=42) 17 54,0 (43,0:57,0) 45,0 (42,0;51,0)

Личностная тревожность (баллы) 42,0 (41,0,46,2)* 40,2 (48,0,44,6)* 43,0 (42,0,50,0) 41,6(42,4;48,0)

Выраженность СВД (баллы) 43.0 (32,0,48,0)* 32,0 (28,0,38,0)** 45,0 (34,0:52,0) 36,0 (32,0,44,0)

| Тест СМОЛ

Шкала 1 (баллы) 55,64 (48,38,63,80)* 50,20 (45,50:60,28)* 58,6(50,4264,68) 51,25(46,82 62,72)

Шкала 2 (баллы) 61,12 (52,40,68,6)* 54,0 (45,20;65,40) * 68,4 (54,2,69,5) 56,8 (46,3 68,3)

Шкала 3 (баллы) Шкала 9 (баллы) 60,8 (50,24,61,80)* 52,8 (48,86.60,6)* 44.6 (41,32,52,4)** 61,12 (51,80:62,30) 53,60 (48,60;64,5) 40,28 (38,6,50,34)

48,7 (44,2,51,68)* 46,68 (43,7,51,46)

Примечание * - различия в группах до лечения и после лечения статистически значимы (р<0,05), ** - статистически высокозначимы (р-^0,01)

125 ВИР,м/с 120

90

85 80

13 14 15 16 17 18 19

лечения лечения лечения лечения

I группа (р 42) 2 группа (1=

Рис. 7. Параметры КЖ в 1-й и 2-й группе больных ХГН получавших патогенетическую терапию ЦФ

Примечание. ** - различия до и после лечения внутри группы статистически высокозначимы (р<0,01).

Анализ показателей ВРС после проведенной патогенетической терапии ЦФ свидетельствовал о повышении уровня симпатикотонии, с достоверно более высокими значениями также во 2-й группе (р=0,011).

Таким образом, патогенетическая терапия ЦФ несмотря на положительную динамику со стороны почечного процесса не способствует улучшению КЖ, психовегетативного статуса. Формирование начальных структурно-функциональных изменений миокарда ЛЖ (концентрическое ремоделирование) происходит у больных ХГН с нормальной почечной функцией на ранних этапах заболевания и сопровождается нарушением расслабления миокарда в диастолу, которые усугубляются в результате патогенетической терапии ЦФ, что требует медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

С целью изучения влияния билтрицида на основные структурно-функциональные показатели миокарда ЛЖ, психовегетативный статус и КЖ у больных ХГН нами проведена дегельминтизация у 20 пациентов с ХО (методом случайной выборки).

Через год после дегельминтизации отмечена положительная динамика в клиническом состоянии: уменьшилась частота диспепсического, болевого синдрома в 3 раза, астеновегетативного в 2,5 раза.

Существенной динамики со стороны основных морфоструктурных показателей миокарда ЛЖ и интегративных параметров гемодинамики не отмечено, выявленные изменения касались параметра активного расслабления ЛЖ, проявляющееся в статистически значимом уменьшении ВИР (на 8,1% по сравнению с исходным уровнем), что можно рассматривать как тенденцию к улучшению эластических свойств миокарда.

Эффективная дегельминтизация билтрицидом у пациентов с длительностью ХО более 10 лет не способствует нормализации эмоционально-личностной сферы, параметров КЖ и вагосимпатического баланса. У пациентов

с длительностью описторхозной инвазии менее 10 лет отмечена положительная динамика этих показателей, однако нормализации они не достигали, что требовало дальнейшей лечебной коррекции.

Эпросартан обладает уникальным двойным механизмом действия, за счет которого контролирует активность РААС и САС. С этих позиций нам представлялось целесообразным проанализировать возможность применения эпро-сартана у больных ХГН с целью изучения влияния длительной терапии на процессы ремоделирования сердца, показатели внутрисердечной гемодинамики и состояние ВНС.

Нами в открытом неконтролируемом исследовании (методом случайной выборки) 15 больным был назначен эпросартан (теветен, торговая компания «Solvay Pharma», Германия) в начальной дозе 300 мг/сут 1 раз в сутки с последующим титрованием дозы до 600 мг/сут в течении 12 недель

Отмечено статистически значимое уменьшение ММЛЖ к 3-му месяцу терапии эпросартаном, ИММЛЖ снизился в среднем на 3,8% от исходного значения (р=0,022). Снижение значения этого показателя было непосредственно связано с достоверным уменьшением ТЗСЛЖ в диастолу в течение всего курса терапии и с существенной, хотя и в меньшей степени, редукцией диастолической ТМЖП В связи с этим к 3-му месяцу терапии происходило статистически значимое снижение ОТС (на 4,5%) до 0,42 (0,41 ;0,43) отн ед.

105 п мс Ю2.0

100 95 90 85 80

91 О

70

65

60

55

рм/с

68,0*-

69.0

ВИР

до лечения после лечения

/Ю лечения после лечения

5550 45 40 35 30

см/с

50,0*

49.0

Л

до лечения после лечения

1.5

1,0 0,5 0,0

отн.ед

1,2 Г

1,32

Г/А

до лечения после лечения

Рис 8 Параметры диастолической функции левого желудочка у больных ХГН на фоне резидуального описторхоза до и после лечения эпросартаном Примечание * - различия в группах до лечения и после лечения статистически значимы (р<0,05), ** - (р<0,01).

О гемодинамической эффективности эпросартана достаточно убедительно свидетельствовала динамика показателей, характеризующих наполнение ЛЖ в диастолу, (рис. 8). Терапия эпросартаном способствовала улучшению параметров ТМК — соотношение пиковых скоростей волн раннего и позднего трансмитрального потока (E/A) возросло на 9,09% (р=0,001), что говорило о повышении податливости (compliance) ЛЖ. При этом редукция ММЛЖ, сопровождающаяся изменением "пассивных" диастолических свойств ЛЖ, привела к ожидаемому в таких случаях улучшению "активных" эластических свойств миокарда ЛЖ, о которых судили по уменьшению значения ВИР (р<0,01).

На фоне терапии эпросартаном наблюдалось статистически значимое улучшение различных параметров КЖ, снижение уровня тревоги и профиля СМОЛ, (рис. 9), (рис. 10).

6О-0аллы 52,5**

48,0

41,0

42,5*

50 40-| 30 20 10 о

группы

до лечения после лечения обследованных

□ ЛТ ■ РТ

Рис. 9. Уровень тревоги в обследуемых группах после проведенной терапии эпросартаном Примечание. * - различия в группах до лечения и после лечения стати-

стически значимы (р<0,05), 65 п

6055 -5045 -

-(р<0,01).

40

К. 1 2

—9— до лечения

3 4 6 7 • после лечения

Рис.10. Профиль СМОЛ у больных ХГН получавших терапию эпросартаном Примечание. * - различия при сравнении с группой до и после терапии статистически значимы (р<0,05), ** - (р<0,01)

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что курсовая 3-месячная терапия эпросартаном у больных ХГН с сохраненной систолической функ'.ией ЛЖ положительно влияет на процесс раннего ремоделирова-ния сердца, восстанавливая его адаптационный характер, и улучшает показате-

ли, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ наряду с достоверным улучшением почечных функций.

Таким образом, для наибольшего лечебного эффекта и длительной стойкой ремиссии у больных ХГН с описторхозной инвазией необходимо следующее этапно-восстановительное лечение: проведение патогенетической терапии ЦФ, дегельминтизации и последующим назначением БРА эпросартана. Результаты настоящего исследования позволяют рассматривать эпросартан в качестве препарата выбора для лечения у этих больных.

Выводы:

1. У больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом с сохраненной функцией почек в 73,7% случаев имеет место концентрическое ремоделирование и диастолическая дисфункция левого желудочка в 77,5% случаев, проявляющаяся преимущественно замедлением релаксации, степень выраженности которых зависит от клинического варианта и активности хронического гломерулонефрита, что статистически значимо чаще, чем у пациентов без сопутствующей описторхозной инвазией.

2. У всех больных хроническим гломерулонефритом, как с описторхозной инвазией так и без нее, выявлен психовегетативный синдром, характеризующийся эрготропной акцентуацией вегетативной регуляции, тревожно-депрессивными расстройствами и способствующий нарушению гомеостатиче-ской и адаптивной функций организма

3. Формирование структурно-функциональных изменений левого желудочка у больных хроническим гломерулонефритом сопряжено с нарушением кар-диохронотропной регуляции, которое в большей степени выражено у больных без описторхозной инвазии

4. Эффективная дегельминтизация у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с описторхозной инвазией не приводит к достоверному улучшению показателей структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка и нормализации вагосимпатического баланса. Патогенетическая терапия циклофосфаном оказывает у этих пациентов отрицательное влияние на параметры диастолического наполнения левого жепудочка с усилением эрготропных влияний и повышением уровня реактивной тревожности.

5. Курсовая 12-недельная терапия эпросартаном в дозе 600 мг в сутки у больных хроническим гломерулонефритом в резидуальный период хронического описторхоза достоверно улучшает диастолическую функцию и показатели геометрии левого желудочка, снижает степень симпатических влияний и способствует повышению у них интегральной оценки качества жизни.

Практические рекомендации:

1. У больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом выявлено концентрическое ремоделирование и диастолическая дисфункция левого желудочка на фоне изменения вагосимпатического баланса в сторону симпатических влияний, что диктует необходимость ком-плек'ного подхода для оценки функционального состояния левого желудочка

и вегетативной нервной системы с применением современных методов исследования.

2. При ведении больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом целесообразно проведение реабилитационных мероприятий с включением патогенетической терапии циклофосфаном, дегельминтизации и назначением блокатора AT,-рецепторов к ангиотензину II эпро-сартана.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние иммунитета у больных хроническим гломерулонефритом на фоне описторхозной инвазии // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепа-тологии. - 2002. - №14-15. - С. 122-123. (соавт. Калюжина Е В., Зибницкая Л.И., Пак Ю.Д., Юнеман Н.Г., Серёгина O.A.)

2. Коррекция иммунных нарушений у больных в резидуальный период хронического описторхоза // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатоло-гии.-2002 -№>14-15 - С 123-124. (соавт. Калюжина М.И., Калюжина Е В , Серёгина О. А )

3. Влияние описторхозной инвазии на течение хронических гломерулонефри-тов // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2002 -№14-15

- С. 167-168. (соавт Зибницкая Л.И., Калюжина Е.В., Медведева Л М., Юнеман Н.Г., Серёгина O.A.)

4. Состояние психо-эмоционального статуса и вагосимпатического баланса у больных хроническим гломерулонефритом на фоне хронического описторхоза // Сборник трудов X ежегодного Санкт-Петербургского нефрологиче-ского семинара. - СПб., 2002. - С. 116-118. (соавт. Калюжина Е.В , Зибницкая Л.И., Калюжина М И., Юнеман Н.Г.)

5. Влияние описторхозной инвазии на течение хронических гломерулонефри-тов // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии - 2002 - №14-15

- С. 167-168. (соавт Юнеман Н.Г., Калюжина Е.В., Серёгина О А , Зибницкая Л.И.)

6. К вопросу о патогенетической терапии и целесообразности дегельминтизации больных с хроническим гломерулонефритом, протекающим на фоне хронического описторхоза // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2003 - №16-17. - С. 216-217. (соавт. Зибницкая Л И , Калюжина Е.В., Капюжин В.В., Варлакова H.H., Пак Ю.Д.)

7 Морфологическая характеристика хронических гломерулонефритов при сочетании с хроническим описторхозом // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2003. - №16-17. - С. 217-218. (соавт. Калюжина Е.В , Зибницкая Л.И , Юнеман Н.Г., Калюжин В.В , Пак Ю.Д.)

8 Коррекция иммунных нарушений у больных хроническим гломерулонефритом ß-гептилгликозид-мурамилдипептидом И Сборник трудов Международной нефрологической конференции «Белые ночи» XI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара -СПб., 2003.- С 58-59. (соавт Калюжина Е.В., Зибницкая Л.И., Серегина О А., Медведева Л М , Науменко М.О.)

9. Изменение функциональных и морфологических показателей у больных хроническим гломерулонефритом на фоне хронического описторхоза после дегельминтизации // Сборник трудов Международной нефрологической конференции «Белые ночи» XI ежегодного Санкт-Петербургского нефроло-гического семинара. - СПб., 2003. - С. 59. (соавт. Калюжина Е.В., Зибницкая Л И., Науменко М.О., Пак Ю.Д., Калюжина М.И.)

10. Течение и прогноз хронического гломерулонефрита на фоне хронического описторхоза // Сборник трудов Международной нефрологической конференции «Белые ночи» XI ежегодного Санкт-Петербургского нефрологиче-ского семинара. - СПб., 2003. - С. 136. (соавт Зибницкая Л.И., Калюжина Е В., Калюжин В.В., Пак Ю.Д., Юнеман Н.Г.)

11 Эпросартан в терапии больных хроническим гломерулонефритом // Сборник трудов областной клинической больницы. - Вып. X. - Томск, 2003. -С 110 (соавт. Калюжина Е В., Зибницкая Л И., Медведева Л.М., Калюжина М И )

12 Психовегетативные расстройства у больных хроническим гломерулонефритом на фоне хронического описторхоза // Сборник трудов областной клинической больницы. - Вып. X - Томск, 2003. - С. 113 (соавт. Калюжина Е.В., Юнеман Н.Г., Науменко М.О.)

13 Диастолическая дисфункция левого желудочка и состояние кардиохроно-тропной регуляции у больных хроническим гломерулонефритом на фоне хронического описторхоза // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепа-тологии. - 2004. - №18. - С. 176-177.

14 Цитокиновый статус у пациентов с ХПН // Сборник трудов Международной нефрологической конференции «Белые ночи» XII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара - СПб , 2004. - С. 33. (соавт. Гейниц О А., Калюжин В.В., Пак Ю Д., Калюжина Е В., Гулиева Н Г., Зибницкая Л И., Ткалич Л.М.)

15 Качество жизни во взаимосвязи с уровнем тревожности у больных ХПН // Сборник трудов Международной нефрологической конференции «Белые ночи» XII ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. -СПб , 2004. - С. 74. (соавт Ткалич Л М , Калюжин В В , Зибницкая Л.И , Калюжина Е.В.)

16 Эндотелиальная функция и система гемостаза у больных хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом на фоне хронического описторхоза // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции. «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение». - Кызыл, 2004 - С. 189. (соавт. Зибницкая Л.И., Калюжина Е.В., Пак Ю Д., Калюжин В.В , Гулиева Н.Г.)

Список сокращений

А, А,, Е, Е„ E/A, E/A, - максимальная скорость трансмитрального кровотока и

интеграл линейной скорости потока в период предсердной систолы и быстрого

наполнения, отношение этих показателей соответственно

АГ - артериальная гтертензия

АД - артериальное давление

АМо - амплитуда моды

БРА — блокаторы рецепторов к ангиотензину II ВИР - время изоволюмической релаксации ВНС - вегетативная нервная система ВРС - вариабельность ритма сердца ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ГХГН - гипертоническая форма ДАД - диастолическое артериальное давление ИА - индекс активности

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИН - индекс напряжения

ИС - индекс склероза

КЖ - качество жизни

КФ- клубочковая фильтрация

ЛЖ - левый желудочек

ЛТ - личностная тревожность

МГН - мембранозный гломерулонефрит

МзПГН - мезангиопролиферативный гломерулонефрит

МКГН - мезангиокапиллярный гломерулонефрит

ММЛЖ и ИММЛЖ - масса и индекс массы миокарда левого желудочка соответственно

НХГН - нефротическая форма

ОТС - относительная толщина стенки

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РТ - реактивная тревожность

САД - систолическое артериальное давление

САС - симпатико-адреналовая система

СВД - синдром вегетативной дистонии

СМОЛ - статистический многофакторный опросник личности ССС - сердечно-сосудистая система

СХГН - смешанная форма (нефротический синдром с артериальной гиперген-зией)

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ТМК - трансмитральный кровоток ФПН - фракция предсердного наполнения ХГН - хронический гломерулонефрит

ХГН ИМС - латентная форма (изолированный мочевой синдром)

ХЗП - хронические заболевания почек

ХО - хронический описторхоз

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦФ - циклофосфан

1 44 38

РНБ Русский фонд

2006-4 8784

f ) i меча i апо и ыборатрии оперативной по Шфафии ( иб1 МУ 6i4050 i Iomck Московский фак] 2 Ь\ vidi d офч.i jV I 1ираж100жз по [писано в ricMdib 7 07 2005 i

Актуальность проблемы

Хронический гломерулонефрит (ХГН) по медицинской и социальной значимости занимает одно из ведущих мест среди хронических заболеваний почек (ХЗП) в связи со значительной его распространенностью, высокой заболеваемостью среди лиц молодого, трудоспособного возраста, прогрессирующим течением с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН) и ранней стойкой инвалидизацией [175, 176]. Низкая выживаемость этой категории больных обусловлена, в первую очередь, развитием сердечнососудистых осложнений, что и определяет актуальность ранней диагностики поражений сердца [34, 127, 194, 214, 228, 246, 298].

Исследования структурно-функционального состояния миокарда проводились, как правило, у больных ХГН в азотемическую стадию заболевания. У больных ХГН с сохраненной функцией почек аналогичные исследования немногочисленны, а их результаты противоречивы. В одних работах показано, что изменение структурно-функционального состояния сердца вне зависимости от морфологического варианта ХГН детерминировано артериальной гипертензией (АГ) [63, 74, 122, 137, 167, 170, 287]. В других исследованиях [44, 96] установлено нарушение диастолического наполнения и развитие процессов ремоделирования миокарда уже при латентном ХГН без АГ. При этом диастолические маркеры точнее систолических отражают функциональное состояние миокарда и его резерв и предшествуют изменениям систолической функции уже на начальных стадиях заболевания, что представляет определённый интерес с позиций ранней диагностики и возможности своевременной направленной коррекции.

Известно, что состояние вагосимпатического баланса во многом определяет "активные" и "пассивные" диастолические свойства левого желудочка (ЛЖ) [43, 75]. Однако работы по исследованию характера вегетативной дисфункции у больных ХЗП касаются в основном исследований нарушений автономной регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных с ХПН [179, 215, 258]. Исследования вариабельности ритма сердца (ВРС) при ХГН в доазотемическую стадию заболевания единичны, в этих работах недостаточно освещены вопросы кардиоренального взаимодействия с учетом изменений со стороны вегетативной нервной системы (ВНС) [41, 190]. В частности не изучен характер нарушений кардиохронотропной регуляции и его вклад в формирование структурно-функциональных изменений ЛЖ у больных ХГН.

В Западно-Сибирском регионе в виду широкого распространения опи-сторхоза не редки случаи сочетания ХГН с данным паразитозом [57]. За последние годы накоплен значительный материал относительно поражения ССС и функционального состояния ВНС при хроническом описторхозе (ХО) [2, 64, 69, 136]. Следует отметить, что взгляды на характер поражения сердца и автономной нервной системы как при ХО, так и при ХГН в литературных источниках противоречивы. Особенности поражения этих систем при соче-танной патологии остаются неизученными.

Отмечено наличие общих факторов риска и прогрессирования хронических заболеваний ССС и почек, и среди них ведущее значение имеет избыточная активация симпатико-адреналовой системы (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [70, 109, 314, 316, 342]. Поэтому в последние годы для торможения прогрессирования этих заболеваний применяются нейрогуморальные модуляторы, в том числе и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) и, в частности эпросартан, который способен одновременно блокировать активность РААС и САС. Работы по изучению влияния эпросартана на структурно-функциональное состояние ЛЖ, почек и функциональное состояние ВНС у больных ХГН отсутствуют.

Цель исследования

Изучение структурно-функционального состояния левого желудочка и кардиохронотропной регуляции у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом для разработки метода лечебной коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить по параметрам эхокардиографического исследования основные показатели геометрии, систолической и диастолической функции левого желудочка у больных с различными клинико-морфологическими вариантами хронического гломерулонефрита в сочетании с хроническим описторхозом.

2. Исследовать, функциональное состояние надсегментарного отдела вегетативной нервной системы у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с описторхозной инвазией.

3. Определить взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием миокарда левого желудочка и кардиохронотропной регуляцией у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом.

4. Оценить влияние патогенетической терапии хронического гломерулонефрита циклофосфаном и дегельминтизации на показатели геометрии, параметры внутрисердечной гемодинамики левого желудочка и функционального состояния вегетативной нервной системы у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с описторхозной инвазией.

5. Изучить возможность фармакологической коррекции выявленных изменений структурно-функционального состояния левого желудочка и над-сегментарных вегетативных нарушений блокатором АТгрецепторов к ангио-тензину II - эпросартаном.

Научная новизна

Впервые в динамическом клинико-инструментальном исследовании представлена комплексная характеристика структурно-функционального состояния ЛЖ у больных с различными клинико-морфологическими вариантами ХГН в сочетании с ХО. Установлена роль изменений кардиохронотропной регуляции в формировании нарушений диастолического наполнения ЛЖ у больных ХГН в сочетании с ХО.

Впервые изучено влияние активной патогенетической терапии ХГН циклофосфаном и дегельминтизации на показатели геометрии, параметры внутрисердечной гемодинамики и состояние ВНС, а также психоэмоциональный статус и качество жизни (КЖ) у больных ХГН в сочетании с ХО. Обоснована целесообразность направленной фармакологической коррекции выявленных нарушений блокатором АТгрецепторов к ангиотензину II - эп-росартаном.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований больных ХГН в сочетании с ХО углублены представления о роли нарушений психовегетативной сферы в формировании диастолической дисфункции и концентрического ремодели-рования ЛЖ.

Показана целесообразность последовательного проведения больным ХГН патогенетической терапии циклофосфаном, дегельминтизации билтри-цидом, а в дальнейшем назначения блокатора ангиотензиновых рецепторов эпросартана, что важно с практической точки зрения, так как подобная тактика способствует торможению прогрессирования изменений ССС при заболеваниях почек.

Практическое внедрение результатов работы

Предлагаемые методы обследования и тактика ведения больных ХГН в сочетании с ХО внедрены в лечебную работу отделения нефрологии областной клинической больницы г. Томска. Новые научные данные включены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии и кафедре терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Сибирского государственного медицинского университета.

Получены положительные решения на выдачу патентов - «Способ дифференцированной оценки активности воспалительного процесса при хронических гломерулонефритах» № 2004 105 757 (005 948) от 25.02.2005 г. и «Способ лечения хронического гломерулонефрита» № 2004 110 482/14 (011 254) от 14.04.2005 г.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. У большинства больных, при всех клинических вариантах хронического гломерулонефрита в доазотемический период заболевания при сочетании с хроническим описторхозом, имеет место изменение структурно-функционального состояния левого желудочка, характеризующееся развитием концентрического ремоделирования и нарушением диастолической функции (замедление релаксации).

2. Наиболее тесно выраженность диастолической дисфункции левого желудочка у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом связана с избыточной активацией симпатической нервной системы, степенью склероза и морфологической активности воспалительного процесса в почечной ткани, уровнем артериального давления и длительностью описторхозной инвазии.

3. Патогенетическая терапия циклофосфаном, дегельминтизация бил-трицидом с последующим назначением блокатора АТгрецепторов к ангио-тензину II эпросартана, позволяет благоприятно влиять на вагосимпатиче-ский баланс, процессы ремоделирования миокарда, показатели диастолической функции левого желудочка и параметры качества жизни у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на X и XII научно-практических конференциях «Современные достижения гастроэнтерологии» (Томск, 2002, 2004), на X итоговой научно-практической конференции областной клинической больницы (Томск, 2003), а также на проблемной комиссии по внутренним болезням СибГМУ (Томск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя использованной литературы, который включает 205 отечественных и 143 иностранных источника. Объём работы составляет 169 страниц машинописного текста, в том числе 22 таблиц, 20 рисунков.

ВЫВОДЫ:

1. У больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом с сохраненной функцией почек в 73,7% случаев имеет место концентрическое ремоделирование и диастолическая дисфункция левого желудочка в 77,5% случаев, проявляющаяся преимущественно замедлением релаксации, степень выраженности которых зависит от клинического варианта и активности хронического гломерулонефрита, что статистически значимо чаще, чем у пациентов без сопутствующей описторхозной инвазией.

2. У всех больных хроническим гломерулонефритом, как с описторхозной инвазией так и без нее, выявлен психовегетативный синдром, характеризующийся эрготропной акцентуацией вегетативной регуляции, тревожно-депрессивными расстройствами и способствующий нарушению гомеоста-тической и адаптивной функций организма

3. Формирование структурно-функциональных изменений левого желудочка у больных хроническим гломерулонефритом сопряжено с нарушением кардиохронотропной регуляции, которое в большей степени выражено у больных без описторхозной инвазии.

4. Эффективная дегельминтизация у больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с описторхозной инвазией не приводит к достоверному улучшению показателей структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка и нормализации вагосимпатического баланса. Патогенетическая терапия циклофосфаном оказывает у этих пациентов отрицательное влияние на параметры диастолического наполнения левого желудочка с усилением эрготропных влияний и повышением уровня реактивной тревожности.

5. Курсовая 12-недельная терапия эпросартаном в дозе 600 мг в сутки у больных хроническим гломерулонефритом в резидуальный период хронического описторхоза достоверно улучшает диастолическую функцию и показатели геометрии левого желудочка, снижает степень симпатических влияний и способствует повышению у них интегральной оценки качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕОМЕНДАЦИИ:

1. У больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом выявлено концентрическое ремоделирование и диастоли-ческая дисфункция левого желудочка на фоне изменения вагосимпатическо-го баланса в сторону симпатических влияний, что диктует необходимость комплексного подхода для оценки функционального состояния левого желудочка и вегетативной нервной системы с применением современных методов исследования.

2. При ведении больных хроническим гломерулонефритом в сочетании с хроническим описторхозом целесообразно проведение реабилитационных мероприятий с включением патогенетической терапии циклофосфаном, дегельминтизации и назначения б локатора АТ1-рецепторов к ангиотензину II эпросартана.