Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Фосфолипидная активация свертывания крови и липидный спектр плазмы при липоидном нефрозе

Министерство здравоохранении РФ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЛОСКУТОВА Светлана Александровна

ФОСФОЛИПИДНАЯ АКТИВАЦИЯ СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ И ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР ПЛАЗМЫ ПРИ ЛИПОИДНОМ НЕФРОЗЕ

14.00.09. - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -1999

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии (ректор - доктор медицинских наук, профессор А.В.Ефремов). Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.В.Чупрова Научный консультант: академик РАМН Ю.П.Никитин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.К.Соболева доктор медицинских наук, профессор Н.Л.Тов

Ведущая организация:

Красноярская государственная медицинская академия

Зашита состоится 1999 г. в /Ь часов на заседании диссертаци-

онного совета К 84.52.03 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " //Г" о/г-г;з,буу1999 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.И.Шарапов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Липоидный нефроз (нефротический синдром с минимальными изменениями) является одним из распространенных и загадочных вариантов гломеруляр-ной патологии, который возникает преимущественно у детей раннего и дошкольного возраста и характеризуется полным клинико-лабораторным симптомо-комплексом нефротического синдрома, отсутствием гематурии, артериальной гипертензии, нарушений функции почек и морфологических изменений в клубочках при световой микроскопии, а также высокой эффективностью глюкокор-ти костери и дов (Игнатова М.И., 1991; Наумова В.И., Гнатюк А.И., Маковецкая Г.А., 1991; Цыган А Н., 1997; Цыган А.Н., Сергеева Т.В., 1998; Москалева Е.С. и др., 1998; Pitz Е., 1994; Porcellini М. et al., 1994; Milford D„ 1995; Schnaper H., 1996; Alpay Н. et al., 1999; Savetikova N., Рарауал А., 1999).

В последнее десятилетие учение о липоидном нефрозе (ЛН) обогатилось расшифровкой ряда важных закономерностей, что существенно улучшило его диагностику и терапию. В частности, показана важная роль таких неиммунных факторов его развития и прогрессирования, как активация системы свертывания крови, шперлшщдемия, тубуло-интерстициальные изменения вследстаме перегрузки канальцев белком и липидами, предопределяющих возможность его трансформации в фокально-сегментарный склероз (Игнатова М.И., 1991; Кол-макова Е.В. и др., 1992; Смирнов A.B. и др., 1992; Неверов H.H., 1994; Есаян А.М., 1995; Маковецкая Г.А., 1998; Ongajyooth L. et al., 1993; Geiger К, 1993; Grone E. et ah, 1994; Ksiazek J. et ah, 1995; Sami A.Sanjad, Abbas Al-Abbad, Saien Al-Shorafa, 1997; Zachwieja J.etal., 1999).

При этом все исследователи признают парадоксальность низкой частоты развития у больных с ЛН артериальных и венозных тромбозов при наличии повышенной вязкости крови, внутрисосудастой активации тромбоцитов, тромби-немии и значительной потери с мочой основного физиологического антикоагу-

лянта AT-Ill (Коровина H.A., Гаврюшова Л.П., Шашинка М., 1990; Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 1997; Galezowski N. etal., 1991; Farkas J. et al., 1993; Fahal I. et al., 1994; Jarmoiinski Т., Macjejewski J., 1999).

Имеющиеся в литературе сведения по данному вопросу весьма малочисленны и неоднозначны, а генез выявляемых темокоагуляционных сдвигов трактуется неодинаково (Серебряный B.JI. и др., 1989; Тареева Е.И., 1995; Kim Н, et al., 1993). Не менее сложным является вопрос о целесообразности использования при JIH липидснижающих препаратов, поскольку выявляемая гиперлипи-демия всегда имеет вторичный характер, а такие эффективные лекарственные средства как фибраты и статины способны вызывать побочные реакции и осложнения. К тому же отсутствуют веские доказательства их позитивного влияния на течение НС, сроки выздоровления больных, а также четкие и обоснованные рекомендации по использованию этих средств у детей различного возраста (Sami Sanjad et al.,1997; Matzkies F.K. et al., 1999).

В силу этого возникла потребность оценить ранее не исследовавшиеся параметры системы гемостаза и на основе полученных фактов определить возможные пути коррекции выявляемых нарушений. При этом учитывались достижения последних лет, показавшие важную роль коагуляционно активных фосфолипидных мембран в инициации свертывания крови, а также связь нарушений этого механизма с развитием тромбозов и ДВС-синдрома (Момот А.П., 1993, 1997; Чупрова A.B.,1994; Пикалов И.В.,1995, 1998; Солоха Т.Н., 1997; Бе-лоусова Т.В., 1998; Barkagan et al., 1992-1996). Апробирован и получил признание клиницистов также гепариноид сулодексид (Вессел Дуэ Ф), характеризующийся двойным механизмом антитромботического действия, способностью улучшать реологические свойства крови, гиполипидемическими эффектами и сохраняющий свою эффективность как при парентеральном введении, так и при приеме внутрь.

Работы, посвященные определению ФАСК и эффектов сулодексида при гломерулонефрите вообще и при липоидном нефрозе, в частности, в литературе практически отсутствуют, что определяет новизну проводимых исследований.

Цель работы

Изучить фосфолипидную активацию свертывания крови и липидный спекгр плазмы у больных с лштоидным нефрозом, на основании полученных данных обосновать возможные пути коррекции выявляемых нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить динамику фосфолиггадной активации свёртывания крови у больных о ЛН, показать связь выявляемых нарушений со сдвигами в базисных параметрах коагулограммы, а также с тяжестью, остротой и особенностями течения этой гломерулопатии.

2. Провести параллельное комплексное изучение сдвигов в липидном спектре плазмы.

3. Показать патогенетическую взаимосвязь между изменением коагуляци-онной активности плазменных фосфолипидных мембран и дислипидемией.

4. Провести сравнительный анализ выявляемых нарушений у больных с липоидным нефрозом и острым постстрептококковым гломерулонефритом, изучить возможные различия в механизмах инициации свертывания крови и их дифференциально-диагностическое значение.

5. На базе сравнительного изучения оценить антитромботические и ли-пидснижающие эффекты гепариноида сулодексида (Вессел Дуэ Ф) и нефрак-ционированного гепарина, с учетом полученных данных обосновать возможные пути коррекции изменений в системе гемостаза и липидном спектре плазмы.

Научная новизна

Впервые дана характеристика фосфолипидной активации свертывания крови у больных с липоидным нефрозом, выявлены основные закономерности ее изменений в ходе развития тромбинемии и дефицита основного физкологиче-

ского антикоагулянта АТ-Ш. Показана выраженность и динамика нарушений ФАСК в зависимости от тяжести, остроты и особенностей течения ЛН.

Впервые на основе комплексного сравнительного изучения ФАСК и липи-дов плазмы выявлены кардинальные различия в механизмах активации свертывания крови у больных с ЛН и острым постстрептококковым гломерулонефри-том, что уточняет некоторые стороны патогенеза и повышает точность диагностики этих заболеваний.

Выявлено ранее не известное кнгибирующее влияние гипертриглицериде-мии на ФАСК, с учётом полученных данных предложены рациональные пути коррекции выявляемых нарушений.

Впервые показаны целесообразность использования сулодексида и его преимущества перед нефракционированным гепарином при лечении липоидно-го нефроза.

Практическая значимость работы

В результате впервые проведенных у больных с ЛН исследований установлена целесообразность определения ФАСК наряду с базисными параметрами коагулограммы и липидного спектра плазмы для улучшения диагностики возникающих нарушений, оценки тяжести и остроты течения указанной гломеру-лопатии, обеспечения более полноценного контроля за эффективностью и достаточностью патогенетической терапии.

Выявленные принципиальные различия в механизмах фосфолипидной активации свертывания крови могут быть использованы в ходе осуществления дифференциальной диагностики ЛН и ОПСГН, сопровождающегося развитием отеков "нефротического" типа.

С учетом полученных данных предложены новые пути коррекции выявляемых гемокоагуляционных и липидных нарушений у больных с ЛН, основанные на применении гепариноида сулодексида (Вессел Дуэ Ф).

Основные положения, выносимые на защиту

У больных с липоидным нефрозом выявляется депрессия ФАСК, выраженность которой определяется тяжестью, остротой и особенностями течения этой гломерулопатии.

При ЛН наблюдается комбинированный тип гиперлипидемии с формированием обратной корреляционной связи между уровнем триглицеридов в плазме крови и ФАСК.

При остром постстрептококковым гломерулонефрите в отличие от ЛН ФАСК существенно повышается, что может быть использовано как дополнительный дифференциально-диагностический признак.

В терапии больных ЛН целесообразно использовать сулодексид, имеющий ряд преимуществ перед нефракционированным гепарином.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации представлены на городских и областных научно-практических конференциях врачей (г.Новосибирск, 1997-1999); итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых НГМА (19971999); I Всероссийском конгрессе "Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей" (г.Москва, 1998); V конгрессе педиатров России (г.Москва, 1999 г.).

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации используются с 1996 года при обследовании и лечении детей в Новосибирской государственной областной клинической больнице, а также в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии Новосибирской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 9 рисунков. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 126 отечественных и 127 зарубежных источников.

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии ( зав. кафедрой -д.м.н., профессор А.В.Чупрова ) Новосибирской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор A.B. Ефремов) и в лаборатории липидно-го центра института терапии г. Новосибирска ( директор - академик РАМН Ю.П.Никитин ). Основными клиническими базами являлись отделения патологии раннего и старшего детского возраста ГОКБ, а также нефрологическое отделение МДКБ №1 г.Бовосибирска.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Всего под наблюдением находилось 128 детей в возрасте от 1,9 до 12 лет (70 мальчиков и 58 девочек), в том числе 82 с липоидным нефрозом. На момент первичного обследования у 19 (23,2%) детей ЛН возник впервые. У 63 (76,8%) больных имели место повторные эпизоды ЛН (рецидивы), при этом общий стаж заболевания достигал 4,7±0,5 года. У 34 из 82 (41,5%) больных ЛН дебютировал в возрасте 1,9-3 лет, у 47 (57,3%) 4-7 лег. В большинстве случаев (58,5%) не удавалось выявить факторы, предшествующие его развитию.

В дебюте липоидного нефроза выявлялись следующие характерные сдвиги: Еыраженные распространенные отёки (в 100% случаев) вплоть до анасарки и асцита; ограничение диуреза до 0,8-0,5 мл/кг в час (у 91,5% больных); гипоаль-буминемия менее 25 г/л, гиперлипидемия, протеинурия более 2 г/м2 поверхности тела при отсутствии азотемии и артериальной гипертензии (у 100% больных). По выраженности гипоальбуминемии (Савенкова Н.Д., Папаян A.B., 1997) доминировали больные с тяжелым НС (63,2%), а при рецидивах - со средней

степенью тяжести (46,7%), при этом как в дебюте, так и при рецидивах ЛН наблюдалась обратная зависимость между степенью гипоальбуминемии и выраженностью отёков.

Фармакологическая терапия больных осуществлялась с учетом существующих рекомендаций (Кириллов В.И., 1995; Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 1997; Цыгин А.Н., Сергеева Т.В., 1998; Москалёва Е.С. и др., 1998) и в дебюте заболевания включала преднизолон из расчета 2 мг/кг в сутки в течение 4-6 недель, с последующим переходом на альтернирующую схему и снижением суточной дозы вплоть до отмены. Ликвидация клинических симптомов ЛН наблюдалась обычно на 2 неделе патогенетической терапии. Полное восстановление уровня альбуминов в крови, сочетающееся с нормализацией анализов мочи регистрировалось к концу 3 началу 4 недели.

С учетом реакции симптомов нефротического синдрома на стандартную кортикостероидную терапию, стероидчувствительный вариант наблюдался у всех детей, часторецидивирующий вариант течения ЛН - у 41 (65%) больного, стероидчувствительный редкорецидивирующий - у 22 (35%). Рецидивы ЛН диагностировали при появлении суточной протеинурии более 4мг/м2. При этом отёки и ограничение диуреза в 51% случаев были выражены умеренно, гнпо-альбуминемия и гиперлипидемия наблюдались у всех больных. Общее число больных рецидивами ЛН достигло 92 в связи с их повторными госпитализациями в детские отделения. Из-за частых обострений заболевания, связанных с гормональной зависимостью, у 43 из 63 этих больных наряду с ГКС дополнительно использовались цитостагпческие препараты (хлорбутин). В ходе осуществления комплексной терапии отеки ликвидировались к середине-концу 1 недели, а диагностически значимая протеинурия - к 10-14 дням после ее начала.

Пункционная биопсия почек по разным причинам (частые рецидивы НС, стаж заболевания более 5 лет) была проведена у 13 детей, при этом выявленная

морфологическая картина соответствовала нефротическому синдрому с минимальными изменениями (НСМИ).

Группу сравнения составили 46 больных в возрасте 7-12 лет с типичным течением острого постстрептококкового гломерулонефрита (ОПСГН). В контрольную группу были включены 85 здоровых детей в возрасте 2-12 лет, у которых (в анамнезе либо при первичном обследовании) отсутствовали признаки острой инфекции, врожденной либо приобретенной патология почек, наследственные и приобретенные нарушения в системе гемостаза и липидного обмена.

Состояние системы гемостаза оценивалось следующими группами тестов: I. сосудисто-тромбоцитарное звено: подсчёт количества тромбоцитов в крови по Фонио (фазовоконграстный метод).

11. Методы исследования коагуляционного звена гемостаза: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) no J.Caen et al. (1968); про-тромбияовый тест с использованием Техпластина-S (фирма "Технология-Стандарт"); уровень фибриногена в плазме по Р.А.Рутберг (1961); тромбиновый тест по R.M. Biggs, R.G. Macfartane (1962); содержание антитромбина 1П (АТ-III) по Hensen в модификации К.М.Бишевского (1983); определение антикоагулянтов "волчаночного" тала по З.С.Баркагану, Л.П.Цывкиной, Г.В.Сердюк и др. (1993); ортофенантролиновый тест (ОФТ) по В.А.Елыкомову, А.П. Момоту (1987); тест склеивания стафилококков (ТСС) по З.С.Баркагану и др. (1988).

Фосфолипидную активацию свертывания крови (ФАСК) оценивали по К.МБишевскому, А.П. Момоту (патент РФ № 20580314 от 10.04.96 г.).Тест основан на определении каолинового времени свертывания рекальцифицирован-ной бедной тромбоцитами плазмы до и после удаления из нее методом микрофильтрации свободных (плазменных) фосфолипидных мембран (ПФМ). Индекс прокоагулянтной активности ПФМ в процентах рассчитывали по специально разработанной формуле.

Концентрацию общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) определяли в плазме крови, стабилизированной с помощью 3,8% раствора цитрата натрия, ферментативными методами наборами фирмы "БПЖВОБ ОиАСЖ)8Т1СА" (Хорватия) на анализаторе "Корона". Содержание ХС-ЛПОНП и ХС-ЛПНП получено расчётным путём по общепринятым формулам Фридвальда (1972). Для определения атеро-генносга плазмы рассчитывали показатель индекса атерогенносги (ИА), предложенный А.Н. Климовым (1977).

Для математической обработки полученного материала были использованы методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратического отклонения (С), ошибки средней арифметической (т). Достоверность различий выборок оценивалась с помощью критерия Стьюдента 0). Степень связи между изучаемыми признаками определялась с помощью коэффициента корреляции (г) по способу квадратов К. Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучаемые показатели оценивали в динамике - в остром периоде заболевания, характеризующегося симптомокомлексом полного нефротического синдрома, в ходе осуществления комплексной терапии, в период клинико - лабораторной ремиссии. Коррекция нарушений в системе гемостаза осуществлялась с учетом характера выявляемых нарушений и существующих рекомендаций.

Уже в первой серии исследований на основе традиционной коагулограммы были получены некоторые важные закономерности, свидетельствующие о тесной связи выявляемых нарушений с особенностями течения ЛН. Так, у больных с впервые выявленным заболеванием вначале обнаруживалась лишь фоновая тромбинемия, о чем свидетельствовали показания ОФТ (табл. 1). Однако уже через неделю после начала комплексного лечения, когда выраженность протеи-нурии достигала 2 г/м2 в сутки и более, на базе АПТВ и тромбинового теста

Таблица 1

Параметры системы гемостаза до и в ходе лечения больных с впервые выявленным ЛН (М±т)

Изучаемые параметры Исходные данные Результаты, выявляемые в ходе лечения больных, неделя Здоровые дети

1-я 2-я 3-я 4-я 5-6-я

Тромбоциты,х 109/л 439,1±20,2* 372,6±18,7* 274,1±15,б 243,4+12,8 254,8±9,8 293,7±5,8 273,9+10,5

АПТВ, с 36,7±1,1 32,1±1,8* 33,5+1,4* 34,8±1,4* 33,2±1,3* 33,6±1,3* 38,9±1,5

ПТИ,% 90,3±2,5 110,5±1,2* 104,3±4,4 103,1±5,1 93,1 ±7,8 103,5±1,5 100,5±1,7

Фибриноген, г/л 5,8+1,2 7,9±1,8* 6,5±1,5 5,4±1,9 4Д±0,8 3,6±0,4 3,4±0,5

ТТ, с 14,2±1,б 11,8+1,4* 12,4±1,8 14,9±2,1 14,6±1,9 13,9+1,1 15,1±0,1

АТ-Ш,% 95,4±4,3 88,7±4,9* 92,5±9,4 94,2±8,1 95,7±6,7 102,9±1,4 100,3±1,8

ОФТ, х10"2г/л 14,7±1,6* 20,5±1,7* 17,2±1,8* 13,5±1,2* 5,2±0,1* 4,9+0,2* 3,6±0,1

ТСС, мкг/мл 3,6±0,2* 7,8±0,8* 6,1±0,5* 5,8±0,3* 3,б±0,1* 3,3±0,2* 1,2±0Д

Примечание: звёздочкой здесь и далее отмечена достоверность различий по сравнению со здоровыми детьми (Р<0,05).

впервые были зарегистрированы отчетливая гиперкоагуляция и снижение в плазме уровня АТ-Ш, сопровождавшиеся нарастанием концентрации РФМК в плазме и сыворотке крови (в ОФТ и ТСС). К концу 2, началу 3 недели содержание АТ-Ш уже было нормальным, что по срокам совпадало с периодом ликвидации диагностически значимой протеинурии.

Несмотря на наличие гиперкоагуляциошшх сдвигов в базисных тестах, ФАСК (рис.1) вначале обнаруживалась нормальной и в динамике не только не увеличивалась, а наоборот, быстро и прогрессивно снижалась, особенно ко 2-3 неделям лечения больных - в среднем в 4,7 раз по сравнению с нормой. К 5-6 неделям указанный показатель постепенно увеличивался и вновь нормализовался к периоду клинико-лабораторной ремиссии.

Исходные 2-я 4-я Ремиссия

данные

Сроки лечения, неделя

Рис.1. Динамика ФАСК (%) и содержания ТГ (мг/дл) в плазме крови при впервые выявленном ЛН (М±ш). Примечание: звёздочкой здесь и ниже отмечена достоверность различия с нормой (Р<0,05).

С учетом особенностей динамики базисных тестов у всех больных диагностировалась обратимая тромбинемия (гиперкоагуляционный статус), при этом транзиторное снижение уровня АТ-Ш объяснялось его потерей с мочой. У

больных с рецидивами ЛН отчетливая гиперкоагуляция и ограничение уровня АТ-Ш регистрировались уже до интенсификации патогенетической терапии, но не прогрессировали, как в дебюте заболевания, а наоборот, ослабевали (табл.2). При этом изменения ФАСК оказались более значительными, выявлялись в течение всего периода наблюдения, достигая максимальных значений через 2 недели после начала терапии (рис.2). Так, в исходных определениях ФАСК была снижена по сравнению с нормой в среднем в 3,6 раза (Р<0,001), к середине-концу 2 недели лечения - в 4,9 раза (Р<0,001), а к моменту достижения ремиссии-в 1,4 раза (Р<0,001).

Различия в изучаемых показателях могут быть связаны с тем, что в терапии больных с впервые выявленным липоидньш нефрозом ставка делалась на глю-кокортикостероидную терапию. При этом гепарин либо другие антикоагулянты не использовались в связи с отсутствием клинически значимых тромбозов, повышенной потерей АТ-111 с мочой, а также с учетом предполагаемого морфологического варианта заболевания (минимальные изменения в клубочке). При рецидивах ЛН в комплексную терапию больных дополнительно включались антикоагулянты, что отражалось на показаниях используемых тестов.

25ог-:% ...................." "

Исходные данные

Ремиссия

Сроки лечения, неделя Рис.2. Динамика ФАСК и уровня ТГ в плазме при рецидивах ЛН (М±т)

Таблица 2

Показатели системы гемостаза до и в ходе лечения рецидивов липоидного нефроза (М±ш)

Изучаемые показатели Исходные данные Результаты исследования в ходе лечения больных, неделя Здоровые дети

1-я 2-я 3-я 4-я 5-6-я

Тр, х109/л 426,5+21,8* 342,8±19,5* 243,4±12,6 237,1±11,2 240,3±11,4 269,2+9,4 273,9±10,5

АПТВ, с 31,4+1,5* 35,1±4,8 49,5±5,1* 51,8±5,4* 43,8±2,8 39,5+1,6 38,9±1,5

ПТИ, % 114,3±2,2 109,8±1,4 95,1±2,1 94,5±2,1 103,2±2,5 104,8±2,3 100,5+1,7

Фг, г/л 8,7±1,9* 8,2+2,1* 6,7±2,5 4,9±1,8 3,8±0,7 3,7±1,1 3,4+0,5

ТТ, с 11,2+1,6* 13,8+1,4 17,4±1,8 18,9±2,1 17,6±1,9 15,6+1,2 15,1±0,1

АТ-Ш,% 75,9±5,8* 80,4+7,9* 81,5±9,4 94,2±12,4 95,7±6,7 101,2±1,6 100,3±1,8

ОФТ, хЮ"2 г/л 14,6+2,6* 6,5+1,7 4,2±1,8 3,5±1,2 3,2±2,1 3,8±1,3 3,6±0,1

ТСС, мкг/мл 8,6+1,71' 3,8±1,2* 3,1±1,4 2,8±1,3 1,5±0,8 \,1±0,2* 1,2+0,1

У всех больных наряду с параметрами коагудограммы оценивались сопряженные изменения в лшшдном спектре плазмы, при этом уточнялся характер связи выявляемых нарушений со сдвигами ФАСК. Установлено, что при ЛН наблюдается прогрессирующее увеличение как концентрации общего ХС, так и триглицеридов, то есть комбинированный тип гиперлипидемии. Так, в дебюте заболевания исходный уровень ХС был увеличен по сравнению с нормой в среднем в 3 раза (Р<0,001), ТГ - в 3,8 раза (Р<0,001) (рис.1). Несмотря на проводимую комплексную терапию, концентрация атерогенных фракций липидов продолжала прогрессивно нарастать, достигала максимальных значений к середине- концу первой недели, затем постепенно снижалась и к 5-6 неделям была практически нормальной. Исходное содержание ХС-ЛПВП, наоборот, оказалось достоверно низким - в 1,3 раза по сравнению с контролем (Р<0,001). Однако уже к середине-концу 2 недели лечения этот показатель достоверно превышал контрольные значения и в последующем сохранялся нормальным.

Аналогичные по существу тенденции обнаруживались и при рецидивах ЛН, хотя увеличение уровня атерогенных фракций липидов наблюдалось более длительно - вплоть до ремиссии. При этом исходная концентрация ХС-ЛПВП была также существенно повышена (Р<0,001), что отличало указанный вариант от дебюта заболевания.

При сравнительном анализе исследуемых показателей получена обратная корреляционная связь мевду ФАСК и уровнем триглицеридов в плазме крови (г=-0,6). Одновременно было показано, что у больных с впервые выявленным ЛН изменения ФАСК и липидного спектра плазмы выражены более значительно, чем при повторных его эпизодах, причем во все периоды наблюдения. Аналогичная закономерность обнаружена при изучении особенностей взаимосвязи между сдвигами в обоих рассматриваемых параметрах и тяжестью липоидного нефроза (рис.3 и 4).

Исходные 2-я 4-я Ремиссия

дьчные Сроки лечения, неделя

Рис.3. Динамика ФАСК в зависимости от степени тяжести НС (М±ш).

Примечание: звёздочкой отмечена достоверность различия с нормой (Р<0,05),

символом Л - по сравнению с легкой степенью тяжести НС (Р<0,05).

Исходные 2-я 4-я Ремиссия

данные Сроки лечения, неделя

Рис.4. Динамика уровня ТГ в зависимости от степени тяжести НС (М±т).

В ходе выполнения работы было также обследовано 46 больных с ОПСГН, при котором ФАСК до настоящего времени не изучалась. При этом учитыва-

лось, что для острого посгстрептококкового гломерулонефрита более характерны нарушения в системе гемостаза, но не липидного обмена. Патогенетическая терапия ОПСГН предусматривала использование гепарина (по 200-300 ед/кг в сутки) в течение 3-4 недель. Полученные результаты были сопоставлены с определениями ФАСК и липидов плазмы у 40 больных с рецидивирующим вариантом ЛН, поскольку гепарин в дебюте заболевания не применялся.

Период развернутых проявлений ОПСГН характеризовался отчетливыми гиперкоагуляционными сдвигами во внутреннем механизме свертывания крови (по данным АПТВ) и на этапе образования фибрина (укорочение тромбинового времени, гиперфибриногенемия, повышением уровня РФМК в плазме и сыворотке крови по данным ОФТ и ТСС), что сближало эту гломерулопатито с ЛН. Нормальным было лишь количество тромбоцитов и естественного антикоагулянта АТ-Ш, что в совокупности с указанными выше сдвигами соответствовало гиперкоагуляционному статусу.

При оценке динамики впервые изучаемого параметра системы гемостаза было показано, что ОПСГН в отличие от ЛН характеризуется высокой фосфо-липидной активацией свертывания крови (рис.5). Так, при первичном обследовании больных этот показатель по средним данным достигал 184,7±17,2%, что было выше чем у здоровых детей в 1,8 раза (Р<0,001), а по сравнению с ЛН в 6,5 раза (Р<0,001). В ходе осуществления патогенетической терапии ФАСК постепенно уменьшалась и к середине-концу 4 недели у всех больных определялась практически нормальной.

Менее значительными оказались сдвиги в липидном спектре плазмы, хотя в первые 2 недели заболевания содержание общего холестерина и ТГ по всей группе обследованных было достоверно повышено. При этом не получено корреляционной зависимости между ФАСК и уровнем триглицеридов в плазме крови, как это было выявлено у больных с липоидным нефрозом.

Исходные 1-я 2-я 3-я 4-я Ремиссия Норма

Сроки лечения, неделя

Рис.5. Динамика ФАСК (%) у больных с ЛН и ОПСГН (М±ш).

Примечание: звёздочкой отмечена достоверность различия с нормой (Р<0,05), символом л - с группой сравнения (Р<0,001).

Таким образом, проведенный сравнительный анализ позволил установить, что у больных с ЛН и ОПСГН изменения в базисных параметрах коагулограм-мы по существу однотипны, а сдвиги ФАСК - полностью противоположны. Следовательно, можно предположить, что облигатное снижение ФАСК у всех больных с ЛН может быть связано с возникающей гиперлипидемией.

С целью уточнения этого важного вопроса была проведена количественная оценка различных фракций липидов до и после ультрафильтрации плазмы по принципу определения ФАСК. При этом показано (рис.6), что после фильтрации донорской плазмы содержание триглицеридов существенно повышается - в среднем в 2,3 раза (Р<0,001), а общего ХС и ХС-ЛПВП практически не изменяется (РХ),5). Аналогичные изменения уровня ТГ наблюдались и при ультрафильтрации плазмы больных с ЛН, но степень этого прироста была достоверно ниже, чем у здоровых детей (Р<0,001). Обнаруживалась также отчетливая связь указанных сдвигов с тяжестью липоидного нефроза. Так, при легкой степени

нефротического синдрома содержание ТГ в профильтровавшейся плазме повысилось в среднем в 1,7 раза (Р<0,001), а при тяжелой степени - в 1,3 раза (Р<0,001). При этом вновь недостоверными оказались изменения уровня общего ХС и ХС-ЛПВП (Р>0,5).

Контроль

нелёгкой ст.тяжести

ТямФлый НС

1о фильтрации В После фильтрации

Рис.6. Результаты сравнительного исследования ТГ до и после ультрафильтрации плазмы больных с НС и здоровых детей (М±га).

Описанные выше эффекты свидетельствуют о том, что из всех изучаемых фракций липидов лишь триглицериды обладают способностью связываться с поверхностью коагуляциояно активных ПФМ. У больных с ЛН указанная связь является более прочной, чем у здоровых детей, что было продемонстрировано при ультрафильтрации соответствующих образцов плазмы.

Полученные данные позволяют предполагать, что выявляемое при ЛН про-1рессирующее снижение коагуляционной активности свободных фосфолипид-ных мембран может быть связано с развитием гипертриглицеридемии. При этом депрессия ФАСК, возникающая в период тромбинемии и потери с мочой естественного антикоагулянта АТ-Ш, ограничивает, в той или иной мере, развитие тромботических осложнений, то есть по существу является целесообразной.

С учетом этих выявленных фактов, у больных JIH впервые был использован гепариноид сулодексид (Вессел Дуэ F). Открытое рандомизированное исследование проведено у 60 больных, 30 из них получали сулодексид, 30 - неф-ракционированный гепарин. Дозу сулодексида определяли с учетом площади тела больных, обычно она составляла 600 липосомических единиц. В первые 34 недели его вводили внутримышечно 1 раз в день, в дальнейшем переходили на энтеральный прием. Гепарин назначали по 200-300 ед/кг в сутки, в 2-3 приема в подкожно-жировую клетчатку живота.

Как показал сравнительный комплексный анализ, под действием сулодексида нормализация основных параметров коагулограммы обычно происходит к концу второй, началу третьей недели лечения, что сочетается с постепенным увеличением ФАСК (рис. 7). Одновременно возникает отчетливое снижение вплоть до полной нормализации уровня атерогенных фракций липвдов: общего 105 ■

Исходные данные

2-я 4-я

Сроки лечения, неделя

||И Сулодексид □ Гепарин

Норма

Рис.7. Сравнительное влияние сулодексида и гепарина на ФАСК (М±т). Примечание: символом л отмечена достоверность различия (Р<0,01).

ХС и ХС-ЛПНП - к концу 3 недели, ХС-ЛПОНП и ТГ - к середине-концу 5 недели (рис.8). При использовании обычного гепарина нормализация базисных

тестов и ФАСК наблюдалась позже. Так, начиная со 2 недели и вплоть до конца первого месяца лечения по данным А1ТГВ и ТТ регистрировалась гипокоагуля-ция, однако при снижении суточной дозы гепарина на базе ТСС вновь выявлялось отчетливое увеличение концентрации РФМК и ПДФ - в 1,6 раза по сравнению с контролем (Р<0,01). При этом ФАСК претерпевала ту же эволюцию, что и в ходе применении сулодексида, однако начиная с 4 недели лечения темпы прироста указанного показателя были более низкими. Так, через месяц после начала введения гепарина коагуляционная активность ПФМ соответствовала 36,3±2,6%, к 42-44 дням 41,2±2,4%, тогда как при применении сулодексида соответственно 52,1±4,1%и 63,8±4,2% (Р<0,01, Р<0,01) (рис.7).

О Сулодексид Гепарин

Исходные данные

2-я 3-я 4-я

Сроки лечения, неделя

Норма

Рис.8. Сравнительное влияние сулодексида и гепарина на динамику ТГ (М±т). Примечание: л отмечена достоверность различия (Р<0,05).

Было также установлено, что на фоне применения нефракционированного гепарина признаки гиперлипидемии с увеличением общего ХС, ХС-ЛПНП со-

хранятся длительно, вплоть до 35-37 дней, а ТГ и ХС-ЛПОНП - в течение всего периода наблюдения (рис.8).

Вместе с тем следует отметить, что сроки обратного развития клинических симптомов ЛН, гилоальбуминемии и протеинурии не зависели от вида используемого антикоагулянта. Так, в обеих группах отеки и диагностически значимая протеинурия были купированы к середине-концу 2 недели, а гипоальбуминемия к концу 3 недели после начала основной патогенетической и антитромботиче-ской терапии.

Следует также подчеркнуть, что при введении как сулодексида, так и обычного гепарина клинически значимые геморрагии и тромбоцитопения не возникали, свидетельствуя об их эффективности и безопасности в используемых дозах.

Полученные данные убедительно показывают, что сулодексид обладает более мягким антитромботическим и липиднормализующим действием, чем гепарин. Это, а также удобство применения (внутримышечно либо в виде капсул через рот 1-2 раза в день) и хорошая переносимость выдвигают его в ряд наиболее оптимальных лекарственных средств для коррекции гиперкоагуляционных сдвигов и гиперлипидемии при ЛН.

Таким образом, в настоящей работе впервые изучена фосфолипидная активация свертывания крови при одной из распространенных форм клинической патологии - липоидном нефрозе. При этом уточнены особенности её нарушений в зависимости от тяжести и частоты рецидивов указанной гломерулопатии, а также динамика в ходе осуществления основной патогенетической и антитром-ботической терапии. Проведенное параллельное исследование липидного спектра крови позволило показать отчетливую взаимосвязь нарушений ФАСК с ги-перлипидемией, ингибирующее влияние триглицеридов на коагуляционную активность ПФМ. Впервые получена также информация о преимуществах сулодексида перед нефракционированным гепарином у больных с ЛН.

выводы

1. Липоидный нефроз характеризуется низкой ФАСК, несмотря на наличие тромбинемии и снижение уровня AT-III в плазме крови. При этом в дебюте заболевания ФАСК изменяется циклически и вначале сохраняется нормальной, затем она прогрессивно снижается и к периоду клинико-лабораторной ремиссии вновь достигает исходного уровня. На этапе рецидива болезни депрессия ФАСК обнаруживается в первые дни и поддерживается в течение всего периода наблюдения.

2. Динамика и выраженность изменений ФАСК в целом определяются тяжестью и частотой рецидивов липоидного нефроза, что свидетельствует о тесной связи выявляемых нарушений с особенностями течения этой гломерулопатии.

3. Нарушения в липидном спектре плазмы имеют вторичный характер и проявляются повышением уровня общего холестерина и триглицеридов, то есть комбинированным типом гиперлипидемии.

4. Впервые выявленное ингибирующее влияние гипертриглицеридемии на коа-гуляционную активность ПФМ ограничивает, в той или степени, внутрисосуди-стую активацию свертывания крови, то есть является целесообразным.

5. Сравнительный анатиз изучаемых параметров показал разнонаправленный характер изменений ФАСК при липоидном нефрозе и ОПСГН. Эти впервые отмеченные различия в механизмах активации свертывания крови могут быть использованы как дополнительный дифференциально-диагностический признак.

6. Сулодексид (Vessel Due F) отличается от нефракционированного гепарина комплаентностью и мягким антитромботическим и липидснижающим эффектами, что оправдывает его применение у больных с липоидным нефрозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с ЛН наряду с другими лабораторными пробами целесообразно определять ФАСК, что позволяет объективно судить о тяжести и остроте этого заболевания, а также оценивать эффективность и достаточность проводимой терапии.

2. Определение ФАСК и липидного профиля плазмы следует использовать для дифференциальной диагностики ЛН и острого постстрептококкового гломеру-лонефрита, сопровождающегося отеками нефротического типа. О наличии ОПСГН свидетельствует высокая ФАСК при нормальном либо незначительно повышенном уровне атерогенных фракций липидов.

3. С учетом наличия тромбинемии и гипертриглицеридемии в программу лечения больных с рецидивирующим вариантом ЛН целесообразно включать суло-дексид, терапевтическая доза которого составляет у детей дошкольного возраста 300 липосомических единиц, у детей школьного возраста - 600 липосомиче-ских единиц. В острый период заболевания сулодексид необходимо назначать внутримышечно, при достижении клинико-лабораторной ремиссии в виде капсул длительно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лоскутова С.А., Чупрова A.B., Лесневская Н.В., Зорина Н.К.. Нарушения липидного обмена при гломерулонефрите у детей// Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Тез.докл научно-практической конф,-Новосибирск, 1998. - С. 207.

2. Лоскутова С.А., Чупрова A.B. Изменения липидного спектра крови при гломерулонефрите у детей // Актуальные вопросы современной медицины: Тез. докл. 8 научно-практ. конференция врачей.- Новосибирск, 1998. - С 241.

3. Лоскутова С.А., Чупрова A.B., Соловьёв О.Н. Мембранная активация свёртывания крови при гломерулонефрите у детей // Современные методы ди-

агностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей: Материалы I конгресса,- Москва 5-7 октября,1998,- С. 93.

4. Лоскутова С.А., Чупрова A.B., Соловьёв О.Н. Опыт применения при гломерулонефрите сулодексида // Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей: Материалы I конгресса,- Москва 5-7 октября,1998,- С. 98.

5. Лоскутова С.А, Чупрова A.B., Соловьёв О.Н. Фосфолипидная активация свёртывания крови при первичном нефротическом синдроме //Материалы V конгресса педиатров России.- Москва 16-18 февраля, 1999. - С. 266-267.

6. Лоскутова С.А., Чупрова A.B., Соловьёв О.Н. Изменения свёртывания крови при первичном нефротическом синдроме // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы науч.-практ. конференции ГОКБ,-Новосибирск, 1999. -С.201-203.

7. Лоскутова С.А., Чупрова A.B., Никитин Ю.П. Структура нефрогенной гиперлипидемии у детей // Вести, межрегиональной ассоциации " Здравоохранение Сибири". - №3 .-С.44-47.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИА - индекс агерогешости

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

лпонп - липопротеиды очень низкой плотности

ЛН - липоидный нефроз

ОПСГН - острый постстрептококковый гломерулонефрит

ПФМ - плазменные фосфолипидные мембраны

тг - триглицериды

ФАСК - фофсолипидная активация свертывания крови

хс - холестерин

Подписано в печать 13.10.99 г. Объём 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 467. Формат 60x80/16. Типография "Полиграф-сервис", г.Новосибирск, ул.К.Маркса, 2.