Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности психического развития детей коренного этноса Ямальского Севера

На правах рукописи

Шипулина Татьяна Яковлевна

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ КОРЕННОГО ЭТНОСА ЯМАЛЬСКОГО СЕВЕРА

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

003492289

Работа выполнена в НИИ медицинских проблем Крайнего Севера РАМН

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Буганов Анатолий Алексеевич

Маслова Ольга Ивановна

Паунова Светлана Стояновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский университет дружбы

народов

Защита состоится « _2010 года в_ _час. на заседании

Диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

Автореферат разослан «_ ¿0 » 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Нарушения интеллектуального развития детей являются одной из актуальных междисциплинарных проблем современной педиатрии (Н.М. Иовчук, A.A. Северный, 2001; Ю.Е. Вельтищев и др., 2006; Ю.С.Шевченко, А.Л.Венгер, 2006; A.B. Шишова, 2007). В Российской Федерации распространенность задержки психического развития среди учащихся начальных классов составляет по разным данным от 4 до 8,2% (JI.A. Рожавский и соавт., 1997; П.В. Безменов, 2001; Л.М. Козак и соавт., 2002; Ю.С. Шевченко и соавт., 2006; И.Э. Александрова, 2007; С.А. Уланова, 2007). Среди неуспевающих учеников начальных классов доля детей, страдающих данной патологией, достигает 40-60% (З.А. Меликян и соавт., 2002; И.В. Гритченко, 2006).

Определять распространенность когнитивных нарушений среди детей коренных малочисленных народов Крайнего Севера довольно трудно, так как проведенные в этом направлении исследования немногочисленны. По данным Е.Л. Инденбаум (1998), задержка психического развития среди младших школьников коренной национальности Эвенкии встречается в 13,5%, умственная отсталость - в 7,9% случаев. К.П. Иванов (1998) показал, что олигофрения среди ненецких школьников Ненецкого автономного округа встречается в 3,8%, среди коми - в 2%, среди русских - в 1% случаев.

По данным статистики в Ямало-Ненецком автономном округе среди психических расстройств у школьников умственная отсталость занимает второе место, а в структуре инвалидности - первое место. Число детей-инвалидов остается стабильно высоким и составляет 85,6% от общего числа детей, состоящих на инвалидности по психическим расстройствам (М.В. Тюрин и соавт., 2007). Эпидемиологические исследования по изучению данной проблемы в округе не проводились.

Не вызывает сомнений зависимость между распространенностью психической патологии и социально-психологическими, социокультурными,

социально-экономическими условиями жизни детей. Именно социальные факторы при формировании психической патологии обусловливают рост нарушений интеллектуального развития и определяют это направление в современной педиатрии как приоритетное (В.Т. Лекомцев с соавт., 2000; А .П. Поташева с соавт., 2002; Л.П. Великанова, 2004; Башаап ЫА, 2000).

Медико-социальная значимость когнитивных нарушений у детей коренного этноса обусловлена не только их высокой распространенностью и выраженным дезадаптирующим влиянием, но и нерешенными вопросами организации эффективной медико-психолого-педагогической реабилитации и профилактики, что определило цель данной работы.

Цель исследования: установить клинико-эпидемиологические особенности и прогностические факторы риска формирования когнитивных нарушений у младших школьников коренных национальностей Ямальского Севера для оптимизации охраны их психического здоровья. Задачи исследования:

1. Определить частоту и структуру когнитивных нарушений у младших школьников коренного этноса с учетом особенностей здоровьеобразующей среды и тендерных различий.

2. Выявить клинические особенности когнитивных нарушений и динамику формирования синдрома школьной дезадаптации в зависимости от состояния здоровьеобразующей среды.

3. Установить особенности питания и физического развития младших школьников коренного этноса и влияние этих факторов на формирование когнитивных функций у детей.

4. Определить прогностические факторы риска формирования когнитивных нарушений у детей коренного этноса.

5. Разработать и внедрить региональные программы профилактики когнитивных нарушений у детей коренного этноса Ямальского Севера.

Научная новизна

Впервые определены клинико-эпидемиологические особенности когнитивных нарушений у младших школьников коренного этноса Ямальского Севера с учетом здоровьеобразующей среды ребенка. Выявлена зависимость частоты формирования когнитивных нарушений у детей с условиями их проживания (в условиях поселка или тундры). Впервые задержка психического развития среди учащихся начальных классов изучена с учетом состояния их адаптации, что позволило выявить тендерные особенности формирования интеллектуальной недостаточности у младших школьников коренного этноса: у мальчиков чаще выявляется задержка психического развития, чем девочек. Впервые установлена значимость школьной дезадаптации в зависимости от особенностей здоровьеобразующей среды. Показано, что среди детей, проживающих в тундре, она встречается чаще, чем среди детей-жителей поселка, непосредственно связана с когнитивными нарушениями и обусловливает их тяжесть. Впервые определены прогностические факторы риска формирования данной патологии. Разработана и внедрена региональная программа профилактики когнитивных нарушений у детей коренного этноса Ямала.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования позволяют улучшить диагностику интеллектуальной недостаточности у детей из числа коренного малочисленного населения Крайнего Севера. Примененный донозологический подход, позволяет сформировать группу риска среди детей коренного этноса, создает условия для ранней профилактики школьной дезадаптации и успешной социализации детей с когнитивными нарушениями. Внедрение предложенной модели прогнозирования когнитивных нарушений у младших школьников повышает эффективность лечебных, коррекционных и профилактических мероприятий, улучшает качество жизни детей с когнитивными нарушениями и может быть использовано при планировании многоуровневой (муниципальной,

региональной) межведомственной (медицинской, социальной и образовательной) педиатрической помощи в регионах Крайнего Севера.

Внедрение в практику

Результаты исследования позволили разработать программу мероприятий по раннему выявлению нарушений познавательной сферы у детей коренного этноса Ямальского Севера с учетом природной специфичности региона, использование которой повысило эффективность медико-социальных, профилактических и коррекционных мероприятий. Разработанные в диссертации рекомендации используются в деятельности муниципального учреждения здравоохранения «Центральная районная больница» г. Надым, Департамента образования Администрации муниципального образования Надымский район.

Апробация и практическая реализация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на: IV Российской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера» (Надым, 2006); научной конференции «Оптимизация взаимодействия субъектов коррекционно-педагогического процесса по проблеме нарушения речи у детей от рождения до 10 лет» (Надым, 2007); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); научной сессии «Экологические риски здоровью населения на Крайнем Севере» (Надым, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков» (Москва, 2007); научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы охраны здоровья детей в регионах Крайнего Севера» (Надым, 2007); научно-практической конференции «Здоровье подрастающего поколения: тенденции, проблемы, меры профилактики в муниципальном образовании Новый Уренгой», 7 ноября 2008 года (Новый Уренгой, 2008), XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 публикация в рецензируемом журнале ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 101 странице машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, изложение собственных результатов, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 162 источника, из них 139 отечественных и 23 зарубежных.

Степень личного участия автора в выполнении работы

Автор непосредственно участвовала в разработке всех этапов исследования. В рамках научной экспедиции в качестве детского врача-психиатра лично обследовала 120 младших школьников коренных национальностей, проживающих в школе-интернате пос. Ныда Надымского района. Лично проведены также статистическая обработка, анализ и интерпретация данных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, объем и методы исследований

Клинические исследования включали осмотр ребенка с оценкой психосоматического статуса, сбор анамнестических данных, анализ документации медико-психолого-педагогического сопровождения в школе-интернате.

Комплексную оценку физического развития детей проводили в соответствии с рекомендациями руководства для врачей (Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях / A.A. Баранов, В.Р.Кучма, Л.М.Сухарева и др. -Москва, 2006).

При оценке психического статуса особое внимание уделяли уровню развития познавательных способностей ребенка. Для этого изучали жалобы со

стороны ребенка и сопровождающего лица; анамнез (анте-, интра-, и перинатальный период; возраст появления первых слов, фраз, связной речи; данные наблюдения невролога до года и позже; наличие соматических заболеваний, наличие патологии органов чувств) по данным формы 112-у; социальный статус семьи по данным социального педагога школы-интерната (материально-бытовые условия, злоупотребление алкоголем членов семьи, структура семьи); документацию медико-психолого-педагогического сопровождения ребенка (состояние интеллекта, эмоционально-волевой сферы и поведения, уровень речевого развития, школьная успеваемость с начала обучения).

Диагностика задержки психического развития (ЗПР) и умственной отсталости (УО) проводилась с учетом обязательных (абсолютных) критериев, имеющих решающее значение, и факультативных (второстепенных), имеющих меньшее значение.

К тяжелым формам отклонений психического развития детей были отнесены все случаи умственной отсталости, а также случаи пограничной интеллектуальной недостаточности, при которых степень выраженности и структура нарушений интеллектуальной деятельности примыкала к олигофрении. К легким формам отклонений - случаи темповой задержки психического развития, личностной незрелости (психический инфантилизм), которые значительно отличаются по структуре и количественным показателям от олигофрении, имеют тенденцию к компенсации (В.В. Ковалев, 1995).

После оценки соматического статуса дети были распределены по группам здоровья в соответствии с действующими нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Фактическое питание оценивали по данным меню-требований за 7 дней. Оценка достаточности питания школьников, обучающихся и воспитывающихся в условиях школы-интерната, проводилась по характеристикам физического развития ребенка и наличию дефицита пищевых ингредиентов в фактическом питании.

Объектом исследования стали дети младшего школьного возраста коренных национальностей и их семьи.

Предметом исследования явилось состояние их интеллектуального развития и соматического здоровья с учетом факторов риска медико-социального характера.

Для решения задач по оценке состояния здоровья детей проведена научная экспедиция в национальный поселок Ныда Надымского района ЯНАО. Обследование проводилось в общеобразовательной школе-интернате в 1-4 классах, отклик составил 97%. Одномоментное исследование сплошным методом было проведено у 120 детей в возрасте 7-11 лет (средний возраст ребенка 9,5±1,3 года). Была проверена гипотеза о том, что представленная выборка является репрезентативной и проведен расчет статистической мощности проведенного исследования. Входными параметрами для номограммы были: 0,655 (относительная частота психопатологии в 1 группе); 0,292 (относительная частота психопатологии во 2 группе); 0,01 - полученный уровень значимости; 120 - число обследованных детей. Рассчитанная стандартизованная разница составила 0,73, статистическая мощность исследования - 0,93. При проведении данного исследования численность детского коренного населения в округе составляла 3454 ребенка, из которых 804 человека - это дети в возрасте от 7 до 11 лет, в Надымском районе проживало 985 детей коренной национальности, что составляло 8,2% от общей численности детского населения.

Всего было обследовано 120 младших школьников коренных национальностей (ненцы, ханты, селькупы) округа. Первую группу составили 55 детей из числа тундрового населения. Во вторую группу вошли 65 детей -жителей поселка. Каждая группа была разделена на подгруппы: дети с когнитивными нарушениями и без них с учетом половой принадлежности ребенка. Подгруппы детей с когнитивными нарушениями и без них, мальчиков

и девочек оказались сопоставимы по возрасту, весоростовым показателям,

адаптационному потенциалу (и-критерий, р>0,05) (табл. 1).

Таблица 1

' _Характеристика исследуемых групп детей (М±о)_

тундра (п=55) поселок (п=65)

дети с когнитивными нарушениями (п=36) дети без когнитивных нарушений (п=19) дети с когнитивными нарушениями (п=19) дети без когнитивных нарушений (п=46)

м 11=21 д п=15 м п=4 Д п=15 м п—11 Д п=8 м п=18 д п=28

возраст, годы 8,9±1,4 9,3±1,3 9,1±1,2 8,5±1,4 9,4±1,4 9,8±1,1 8,5±1,2 9,0±1,6

масса тела, кг 29Д±4,2 31,2±2,4 27,4±4,б 29,7±3,3 28,7±4,6 27,4±2,8 27,б±4,2 30,4±1,6

рост, м 1,29±0,2 1,33±0,4 1,31±0,б 1,30±0,2 1,31±0,б 1,32±0,4 1,28±0,5 1,32±0,3

АП, баллы 3,0±0,2 2,9±0,4 3,0±0,3 3,0±0,4 2,9£0,4 3,0±0,2 3,0±0,4 3,0±0,6

Статистическая обработка данных проводилась с помощью прикладной программы ЗТАПБПСА. Мерами центральной тенденции было среднее значение или медиана; мерами рассеивания - стандартное отклонение или интерквартильный размах. Сравнение частот проводилось по методу х2 Пирсона (ё^, х2 с поправкой Йетса ((Щека), точного критерия Фишера. Сравнение полученных данных проводилось с помощью г-критерия и с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Для исследования связей использовались непараметрическая гамма-корреляция и корреляция по Спирмену. С целью прогнозирования когнитивных нарушений по факторам риска был проведен логистический регрессионный анализ.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ документации медико-психолого-педагогического сопровождения ребенка, а также данные объективного осмотра врача-психиатра позволили выявить в исследуемой выборке 55 детей с когнитивными нарушениями: 36 — среди тундрового населения (1 группа) и 19 - среди поселкового (2 группа).

Частота выявленных когнитивных нарушений у детей составила 46%, в том числе ЗПР - 31%, УО - 15%. Частота ЗПР в регионе сопоставима с аналогичным показателем у детей Эвенкии (г-критерий 0,095, р=0,9), а частота УО - в 1,9 раза выше (г-критерий 0,027, р=0,02).

Анализ тендерных различий частоты когнитивных нарушений среди коренных младших школьников показал, что мальчики страдают данной патологией в 1,4 раза чаще, чем девочки (58,2% против 41,8%, (1£=7,13, р=0,0076). Наряду с этим было выявлено, что место проживания ребенка оказывает значимое влияние на состояние интеллектуального развития ребенка. При этом показано, что факторы социально-психологической детерминации, преимущественно социокультурная депривация в условиях тундры оказывают негативное влияние на психическое здоровье ребенка в большей степени, чем в условиях поселка, где наличие минимума современных средств цивилизации позволяет в определенной мере уменьшать депривационные влияния.

Среди детей, проживающих в тундре, когнитивные нарушения встречались в 2,2 раза чаще, чем у детей, проживающих в поселке (65,5% против 29,2%, с!£=15,75, р=0,0001). При этом у мальчиков, проживающих в тундре — в 2,2 раза чаще, чем у поселковых (84,0% против 37,9%, критерий Фишера, р=0,0008), у девочек, проживающих в тундре - в 2,3 раза чаще, чем у поселковых (50,0% против 22,2%, <Ийе1са-4,41, р=0,0358) (рис.1). Анализ структуры патологии показал, что ЗПР среди детей, проживающих в тундре встречалась в 2,2 раза чаще (43,6% против 20,0%, с1£=7,80, р=0,0052), в том числе среди мальчиков - в 2,7 раза чаще (56,0% против 20,7%, ё£йетса=5,74, р=0,0166). Среди девочек статистически значимых различий не выявлено (33,3% и 19,4%, с1Гиска=1,00, р=0,3163) (рис.2). УО среди всех детей (в том числе мальчиков и девочек) встречалась с одинаковой частотой (21,8% и 9,2%, <НЯетса=1,95, р=0,1626; 28,0% и 17,2%, критерий Фишера, р=0,5130; 16,7% и 2,8%, критерий Фишера, р=0,0844 соответственно).

все дети мальчики девочки

Штундра ■ поселок

Рис. 1. Частота когнитивных нарушений среди младших школьников из числа коренного этноса с учетом места проживания

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с детьми, проживающими в тундре

%60-| 50403020100

Штундра ■ поселок

Рис. 2. Частота задержки психического развития среди младших школьников из числа коренного этноса с учетом места проживания

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с детьми, проживающими в тундре

Для изучения когнитивных нарушений с позиции донозологической диагностики каждая изучаемая группа была разделена на три подгруппы.

Формирование подгрупп было проведено в формате процентилей: первая -значения адаптационного потенциала (АП) от 10 до 25 процентиля; вторая - от 25 до 75; третья — от 75 до 90. Значения АП меньше 2,81 соответствовало 1 (самому высокому) уровню здоровья, значения АП от 2,81 до 3,15 включительно - 2 уровню здоровья, значения АП больше 3,15 - 3 (самому низкому) уровню здоровья.

Известно, что нормативная шкала АП разработана для детей в возрасте от 8 до 11 лет, проживающих в комфортных климатических условиях (A.A. Баранов, В.Р. Кучма и др., 2006), поэтому рассчитанные пороговые значения вряд ли применимы в отношении детей коренных национальностей регионов Крайнего Севера. Однако при межгрупповом сравнении применение формулы оправдано, так как единый критерий позволяет сопоставить разные группы по средним или медианным величинам (в зависимости от вида распределения генеральной совокупности) и оценить направление динамики популяционной адаптивности или межпопуляционных особенностей адаптации (И.И. Саливон и соавт., 2001).

Таблица 2

Частота когнитивных нарушений у детей с учетом уровня здоровья и места проживания (%)_

Формы патологии Тундра п=55 Поселок п=65

1 уровень здоровья п=13 2 уровень здоровья п=30 3 уровень здоровья п=12 1 уровень здоровья п=16 2 уровень здоровья п=32 3 уровень здоровья п=17

диапазон значений АП меньше 2,81 2,81-3,15 больше 3,15 меньше 2,81 2,81-3,22 больше 3,22

задержка психического развития 38,5 43,3 50,0 12,5 28,1 11,8

умственная отсталость 23,1 16,7 33,3 6,3 12,5 5,9

вся патология 61,5 60,0 83,3 18,8* 40,6 17,6*

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с аналогичным показателем в группе детей, проживающих в тундре

Было установлено, что индивидуальные компенсаторные возможности растущего организма не имеют решающего значения в формировании когнитивных нарушений, поскольку частота патологии у детей-жителей тундры значительно выше, чем у детей-жителей поселка, независимо от группы здоровья (табл. 2).

Так, среди детей 1-го уровня здоровья, проживающих в тундре, она в 3,3 раза выше, чем у поселковых (61,5% против 18,8%, критерий Фишера, р=0,0266). У детей 3-го уровня здоровья, проживающих в тундре, в 4,7 раза выше по сравнению с поселковыми (83,3% против 17,6%, критерий Фишера, р=0,0007). Тендерные различия в частоте когнитивных нарушений представлены в табл. 3.

Таблица 3

Частота когнитивных нарушений у детей с учетом уровня здоровья и половой принадлежности (%)

Формы патологии Мальчики п=54 Девочки п=66

1 уровень здоровья 11=13 2 уровень здоровья п=28 3 уровень здоровья п=13 1 уровень здоровья 11—16 2 уровень здоровья п=36 3 уровень здоровья п=14

диапазон значений АП меньше 2,89 2,89-3,17 больше 3,17 меньше 2,68 2,68-3,14 больше 3,14

задержка психического развития 30,8 28,6 46,2 18,8 36,1 7,1*

умственная отсталость 15,4 32,1 7,7 12,5 5,6* 14,3

вся патология 46,2 60,7 53,8 31,3 41,7 21,4

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с аналогичным показателем в группе детей, проживающих в тундре

По полученным данным патология встречается во всех группах с одинаковой частотой. Однако среди детей 2-го уровня здоровья мальчики страдают УО в 5,7 раза чаще, чем девочки (32,1% против 5,6%, критерий Фишера, р=0,0073), а среди детей 3-го уровня здоровья мальчики страдают ЗПР в 6,5 раза чаще, чем девочки (46,2% против 7,1%, критерий Фишера, р=0,0329).

Таблица 4

Частота тяжелых и легких форм отклонений в психическом развитии детей _ с учетом уровня здоровья и места проживания (%)_

Формы патологии Тундра п=55 Поселок п=65

1 уровень здоровья п=13 2 уровень здоровья п=30 3 уровень здоровья п=12 1 уровень здоровья п=16 2 уровень здоровья п=32 3 уровень здоровья п=17

легкие формы отклонений 30,8 36,7 41,7 12,5 12,5* 11,8

тяжелые формы отклонений 30,8 23,3 41,7 6,3 28,1 5,9

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с аналогичным показателем в группе детей, проживающих в тундре

Проведенный частотный анализ тяжелых и легких форм отклонений в психическом развитии показал, что среди детей 2-го уровня здоровья легкие формы встречаются в 2,9 раза чаще в тундре, чем в поселке (36,7% против 12,5%, критерий Фишера, р=0,0380) (табл. 4).

Среди детей 2-го уровня здоровья выявлены статистически значимые тендерные различия по частоте тяжелых форм отклонений в психическом развитии, которые у мальчиков встречаются в 4,5 раза чаще, чем у девочек (50,0% против 11,1%, критерий Фишера, р=0,0008) (табл. 5). Кроме того, у мальчиков с ухудшением адаптивных возможностей организма частота данной патологии увеличивается в 3,2 раза (50,0% против 15,4%, критерий Фишера, р=0,0447).

Таблица 5

Частота тяжелых и легких форм отклонений в психическом развитии у детей _с учетом уровня здоровья и половой принадлежности (%)_

формы патологии Мальчики п=54 Девочки п=66

1 уровень здоровья п=13 2 уровень здоровья п=28 3 уровень здоровья п=13 1 уровень здоровья п=16 2 уровень здоровья п=36 3 уровень здоровья п=14

легкие формы отклонений 30,8 17,9 38,5 12,5 30,6 7,1

тяжелые формы отклонений 15,4 50,0** 15,4 18,8 11,1* 14,3

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с аналогичным показателем в группе мальчиков; ** - статистически значимые различия по сравнению с 1 уровнем здоровья

Среди детей-жителей тундры школьная дезадаптация встречается в 1,6 раза чаще, чем среди детей-жителей поселка (60,0% против 38,5%, с№=5,53, р=0,0187) (рис. 3).

асе дети мальчики девочки

В "тундра Я поселок

Рис. 3. Частота синдрома школьной дезадаптации среди младших школьников из числа коренного этноса с учетом места проживания

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с детьми, проживающими в тундре

Синдром дезадаптации, как правило, сопровождает когнитивные нарушения и у детей-жителей тундры, и у детей-жителей поселка (г8=0,60, р=0,0000, г8=0,65, р=0,0000 соответственно). Он же обуславливает и тяжесть патологии (г5=0,58, р=0,0000 и г5=0,69, р=0,0000 соответственно). Когнитивные нарушения сопровождаются поведенческими расстройствами, с которыми они коррелируют прямо (гт=0,64, р=0,0004). Последние, как правило, усугубляют тяжесть выявленных нарушений (гг=0,38, р=0,0121).

Соматический статус детей с когнитивными нарушениями и без них, включающая хронические заболевания и выявленные в ходе медицинского осмотра функциональные отклонения на 100 обследованных, представлен на рис. 4. В группе детей без когнитивных нарушений болезни органов пищеварения встречаются в 3,4 раза чаще, чем в группе детей с когнитивными нарушениями (6,2% против 1,8%, р=0,0123).

болезни и болезни системы болезни нервной болезни органов болезни болезни глаз

отклонена со хрс&осбрэщеиия системы и органов пищеварения эчяоярияной стороны постно- чувств системы

мышечной системы

@дети без когнитивных нарушений Мдети с когнитивными нарушениями

Рис. 4. Соматический статус младших школьников коренного этноса в группах

детей без когнитивных нарушений и с когнитивными нарушениями Примечание: * - статистически значимые различия

Проведенная оценка соматического статуса детей с когнитивными нарушениями и без них позволила распределить их по группам здоровья. При этом не было выявлено значимых внутригрупповых различий.

Показатели физического развития в группах детей с когнитивными нарушениями и без них статистически значимых различий не имеют (табл. 6).

Таблица 6

Оценка показателей физического развития в группах детей без когнитивных нарушений и детей с когнитивными нарушениями

Изученные параметры дети без когнитивных нарушений п=65 дети с когнитивными нарушениями п=55 и-критерий, Р

Ме 25-75 Ме 25-75

Масса тела, кг 28,0 24,0-31,0 29,0 25,0-32,0 0,4850

Длина тела, см 133,0 124,0-138,0 133,0 126,0-138,0 0,7016

ИМТ, кг/м2 16,3 15,4-17,3 16,9 15,2-18,1 0,2675

Примечание: ИМТ - индекс массы тела

Анализ фактического питания детей исследуемой выборки в школе-интернате поселка показал, что по энергообеспеченности, содержанию основных нутриентов, витаминов и минеральных веществ оно соответствовало возрастной норме.

Корреляционный анализ позволил выявить негативные медико-социальные факторы риска, которые непосредственно оказывают влияние на интеллектуальное благополучие ребенка:

• однонациональные близкородственные браки (гт=0,28, р=0,001), которые передают имеющийся дефект интеллекта последующим поколениям;

• злоупотребление родителями алкоголем — слабая прямая корреляция между злоупотреблением алкоголем и наличием когнитивных нарушений (гу=0,31, р=0,001), а также тяжестью интеллектуальных нарушений (гу=0,34, р=0,001);

• многодетность - прямая связь средней силы между наличием когнитивных нарушений и многодетностью (гу=0,49, р=0,0000);

• незанятость родителей общественно-полезным трудом (г7=0,49, р=0,0000);

• плохие материально-бытовые условия семьи (гу=-0,28, р=0,0227);

• патология интранатального периода (гу=0,38, р=0,0214);

• отставание в двигательном (гу=0,96, р=0,0000) и речевом развитии (гу=0,84, р=0,0000) на 1-м году жизни ребенка;

• отсутствие дошкольного образования (гу=0,65, р=0,0000);

• неготовность к школьному обучению (гу=0,87, р=0,0000);

• позднее поступление ребенка в школу (гу=0,80, р=0,0000);

• отсутствие родительского воспитания (гу=0,46, р=0,0001);

• частые респираторные заболевания (гу=0,40, р=0,0292).

Тяжесть когнитивных нарушений у детей прямо коррелировала с одно национальностью родителей (г7=0,35, р=0,0001), злоупотреблением родителями алкоголем (гт=0,34, р=0,0001), отсутствием родительского воспитания (гт=0,42, р=0,0000), отсутствием дошкольного образования (гт=0,55, р=0,0000), поздним началом школьного обучения (гт=0,69, р=0,0000) и особенно сильно - с неготовностью к школьному обучению (гт=0,86, р=0,0000).

Депривационное влияние условий проживания в тундре увеличивают частоту встречаемости ряда перечисленных факторов (рис. 5).

Когнитивные нарушения у детей из однонациональных семей, проживающих в тундре, встречаются в 2,2 раза чаще (66% против 30%, сИ=13,38, р=0,0003).

Дети тундрового населения в 1,7 раза чаще отстают в речевом развитии (56,4% против 32,3%, <ЗР=7,02, р=0,0081).

Дети, проживающие в тундре, не имеют возможности посещать детский сад (100,0% против 47,7%, критерий Фишера, р=0,0000).

Здоровьеобразующая среда поселка усиливает патогенность других факторов. Родители, проживающие в поселке, оценивают свои бытовые условия как неудовлетворительные в 1,6 раза чаще (47,7% против 29,1%, (1£=4,33, р=0,0375).

Отсутствие родительского воспитания у школьников, проживающих в поселке, встречается в 1,6 раза чаще (44,6% против 27,3%, с11=3,86, р=0,0495) по сравнению с детьми, проживающими в тундре.

Для прогнозирования вероятности формирования когнитивных нарушений у младших школьников из числа коренных национальностей округа мы применили нелинейный регрессионный логистический анализ.

частые респираторные заболевания неготовность ребенка к школьному обучению позднее поступление ребенка в школу отсутствие дошкольного образования

отсутствие родительского воспитания

отставание в двигательном развитии на 1 году жизни

отставание в речевом развитии патология интранагального периода неполная семья

плохие материально-бытовые условия семьи

незанятость родителей общественно-полезным трудом

злоупотребление родителями алкоголя однонациональность

I 29,1

шмярнб.2

100,0*

20 40 60 80 100 120

□ тундра ® поселок

Рис. 5. Частота значимых факторов риска интеллектуальной недостаточности с учетом места проживания ребенка

Полученное регрессионное логит-уравнение для п= 120 имеет вид: У= 4,49+1,63* Х,+2,21* Х2 +4,66* Х3 +2,23* Х4 +1,27* Х5 +2,19* Х6 +1,52* Х7, где XI - место проживания ребенка, Х2 - неготовность к школьному обучению, Хз -отставание в развитии ребенка в возрасте до 1 года, Х4 - злоупотребление родителями алкоголем, Х5 - многодетность, Хб - однонациональная семья, Х7 -отсутствие дошкольного образования.

Модель подтверждена критерием %2=87,34 (р=0,0000). Статистическая значимость коэффициентов представлена в табл. 7.

Таблица 7

Статистическая значимость коэффициентов регрессионного уравнения

коэффициент точное значение р

4,49 0,0260

1,63 0,0194

2,21 0,0009

4,66 0,0023

2,23 0,0022

1,27 0,0110

2,19 0,0054

1,52 0,0310

Прогностические риски формирования интеллектуальной недостаточности у младших школьников коренного этноса представлены на рис. 6.

□ место проживания

□ отставание в развитии до 1 года

■ м ногодетность

■ непосещение детского сада

■ неготовность к школе □ злоупотребление родителями алкоголя Шоднонациональная семья

Рис. 6. Прогностические риски формирования интеллектуальной недостаточности у младших школьников коренного этноса

Как показано, отставание в развитии ребенка на 1 году жизни в 106 раз повышает риск формирования интеллектуальной недостаточности у младших

школьников; в 9 раз - злоупотребление родителями алкоголем, неготовность ребенка к школьному обучению, однонациональный брак; в 5 раз - факт проживания в тундре и отсутствие дошкольного образования; многодетность семьи повышает риски в 4 раза.

Полученные данные позволили пересмотреть приоритеты профилактики когнитивных нарушений у детей из числа коренного этноса.

Программа профилактики должна включать: приоритетные области (снижение заболеваемости по данной патологии), приоритетные проблемы (снижение распространенности основных факторов риска формирования когнитивных нарушений), приоритетные стратегии (оптимизация медицинского обслуживания тундровых коренных детей в раннем возрасте, разработка для детей коренного этноса программ по дошкольному образованию, а также специалистов из числа коренной национальности, организация мероприятий медико-социального характера, направленных на снижение алкоголизации коренного населения).

В качестве теоретической основы для данной программы необходимо разработать и внедрить:

• Нормативы психического развития детей коренных народов Крайнего Севера как региональные стандарты оценки индивидуального психосоматического здоровья

• Дифференциально-диагностические критерии психосоциальной дезадаптации и умственного развития для детей народов Крайнего Севера

• Компьютерную программу для оценки качества жизни коренных детей

• Индивидуальные прогнозы риска формирования интеллектуальной недостаточности у коренных детей в процессе получения ими систематического образования

• Индивидуальное генетическое консультирование с целью выявления маркеров наследственно обусловленных форм умственной недостаточности

• Методы профилактики алкоголизма у коренных малочисленных народов Крайнего Севера

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что когнитивные нарушения у младших школьников коренных национальностей Ямальского Севера формируются в сложных условиях социокультурной и здоровьеобразующей среды детей, которые существенно влияют на ранние этапы формирования личности ребенка и обусловливают рост нарушений интеллектуального развития, особенно значимый в условиях проживания детей в тундре. В связи с этим продуманная социальная политика в регионе позволит ускорить решение проблемы профилактики когнитивных нарушений у детей коренных национальностей округа и повысить эффективность медицинского обслуживания детей малочисленных этносов Крайнего Севера.

Выводы

1. Частота когнитивных нарушений среди детей 7-11 лет коренных национальностей Ямальского Севера составляет 46%: задержка психического развития - 31%, умственная отсталость - 15%. Мальчики страдают данной патологией в 1,4 раза чаще, чем девочки. Условия социокультурной депривации тундры по сравнению с поселком отличаются большей патогенностью, поэтому дети, проживающие в тундре, в 2 раза чаще страдают когнитивными расстройствами.

2. Индивидуальные адаптивные возможности организма ребенка не компенсируют патогенного влияния условий проживания в тундре, поскольку независимо от уровня здоровья детей, частота когнитивных нарушений у детей, проживающих в тундре, выше в 3,3 и 4,7 раза соответственно. Среди детей с низким уровнем здоровья мальчики страдают задержкой психического развития в 6,5 раз чаще, чем девочки. Школьная дезадаптация среди детей-жителей тундры формируется в 2 раза чаще, чем среди детей-жителей поселка, и непосредственно определяется выраженностью когнитивных нарушений.

3. Особенности фактического питания и показатели физического развития младших школьников коренных национальностей соответствуют возрастным нормам и не зависят от наличия у детей когнитивных нарушений. Причем болезни органов пищеварения выявляются в 3,4 раза чаще у детей, не имеющих когнитивных нарушений.

4. Ведущими прогностическими факторами формирования когнитивных нарушений у младших школьников коренных национальностей являются: отставание в развитии ребенка на 1 году жизни, которое в 106 раз повышает риск развития этой патологии; а также злоупотребление родителями алкоголем, неготовность ребенка к школьному обучению, близкородственные браки; условия проживания в тундре и отсутствие дошкольного образования; многодетность семьи.

5. Программы профилактики когнитивных нарушений у школьников коренных национальностей являются эффективным средством организации и разработки многоуровневой межведомственной стратегии повышения качества жизни детей, проживающих в северных регионах.

Практические рекомендации

1. При обследовании ребенка с отклонениями в психическом развитии следует учитывать место его проживания. Если ребенок постоянно проживает в тундре (вне дошкольного учреждения), кратность его осмотров педиатром с целью своевременного выявления отклонений в психомоторном развитии должна быть увеличена в 3 раза.

2. К группе высокого риска по формированию интеллектуальной недостаточности должны относиться мальчики третьего уровня здоровья, поэтому в данной группе детей педиатрические осмотры целесообразно проводить совместно с детским психиатром.

3. В отношении коренных детей, постоянно проживающих в тундре, Департаменту образования рекомендуется разработать и внедрить программы

дошкольного (от 3 до 6 лет) и предшкольного (от 6 до 7 лет) образования, позволяющие повысить готовность к школьному обучению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шипулина Т.Я. Характеристика когнитивных нарушений у первоклассников на Крайнем Севере / Шипулина Т.Я., Токарев С.А. П Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2007. - С. 774.

2. Шипулина Т.Я. Психическое здоровье детей на Крайнем Севере: проблема когнитивных нарушений у младших школьников / Шипулина Т.Я., Мальцева Т.В. // Здравоохранение Ямала. — 2007. — № 1-2 (12-13). — С. 53-56.

3. Шипулина Т.Я. Нарушения развития речи у детей-северян младшего школьного возраста / Шипулина Т.Я., Мальцева Т.В., Токарев С.А., Буганов A.A. // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков». -М., 2007. - С. 264-265.

4. Шипулина Т.Я. Факторы риска формирования психического здоровья детей коренной национальности Ямала / Шипулина Т.Я., Мальцева Т.В., Буганов A.A. // Российский педиатрический журнал. — 2009. -№3. - С. 43-45.

5. Шипулина Т.Я. Интеллектуальная недостаточность у коренных детей младшего школьного возраста в ЯНАО / Шипулина Т.Я., Мальцева Т.В., Токарев С.А. // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2009. - С. 455.

Подписано в печать 09 февраля 2010 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,0 п. л.

Тираж 100 экз.

Заказ №090210276

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: 119333, г. Москва, Университетский проспект, д. 6, кор. 3.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ru

Актуальность проблемы

По мнению большинства исследователей, нарушения интеллектуального развития у детей представляют одну из основных междисциплинарных проблем современной педиатрии [59, 28, 44, 136]. По данным ВОЗ (2005), распространенность этой патологии в детском возрасте составляет около 3%. 85% лиц этой категории имеют легкую или среднетяжелую степень умственного дефекта, при которой величина IQ (intelligence quotient) лежит в диапазоне 50-70 условных единиц [62, 74, 11, 148]. Крайне тяжелые формы, при которых ребенок является инвалидом с детства, регистрируются у 0,4-0,6% детей [25, 128, 104, 129, 151].

В Российской Федерации распространенность задержки психического развития среди детей подготовительных групп детских садов составляет около 5% [67, 38]; среди учащихся начальных классов городских и сельских школ - от 4 до 8,2% [111, 17, 70, 13, 127]; среди детей школьного возраста - от 2,7 до 1016% [44, 51]. Однако среди неуспевающих школьников начальных классов доля детей, страдающих данной патологией, достигает 40-60% [88, 42].

Наследственно обусловленные формы умственной отсталости составляют от 69,5 до 90% [28], а среди всех тяжелых случаев заболевания - 20-25% [95, 162]. По мнению Б.Д. Петракова, Б.Д. Цыганкова (1996), данная патология встречается значительно чаще среди детей, чьи родители являются умственно отсталыми, чем среди детей, чьи родители являются здоровыми. Если умственной отсталостью страдают оба родителя, то данное заболевание выявляется в 45,9-100% случаев [132, 102]. Если болен один из родителей, то умственно отсталых детей в данной семье от 33,3 до 58,1% [61].

Определять распространенность когнитивных нарушений среди детей коренных малочисленных народов Крайнего Севера трудно, так как проведенные в этом направлении исследования немногочисленны. По данным

E.JL Инденбаум (1998), задержка психического развития среди младших школьников коренной национальности Эвенкии встречается в 13,5%, умственная отсталость - в 7,97% случаев. К.П. Иванов (1998) показал, что олигофрения среди школьников ненцев Ненецкого автономного округа встречается в 3,8%, среди коми - в 2,1%, среди русских - в 1,0% случаев.

По данным статистики в Ямало-Ненецком автономном округе среди психических расстройств у школьников умственная отсталость занимает второе место, а в структуре инвалидности - первое. Число детей-инвалидов с данной патологией остается стабильно высоким и составляет 85,6% от общего числа детей, состоящих на инвалидности по психическим расстройствам [126]. Эпидемиологические исследования по изучению данной проблемы в округе не проводились.

В настоящее время не вызывает сомнений факт существования зависимости между распространенностью психической патологии и социально-психологическими, социокультурными, социально-экономическими условиями жизни детей [67, 128, 122, 153]. Именно социальная направленность психической патологии обусловливает рост нарушений интеллектуального развития и определяет это направление в современной педиатрии как приоритетное [80, 101, 27, 152, 156].

Медико-социальная значимость проблемы когнитивных нарушений у детей коренного этноса обусловлена не только высокой распространенностью патологии и выраженным дезадаптирующим течением заболевания [80, 27, 117, 141], но и нерешенными вопросами в организации эффективной медико-психолого-педагогической реабилитации и профилактики [32, 64, 125].

Высокая распространенность когнитивных нарушений среди детей коренного малочисленного населения Крайнего Севера, значимость медико-социальных, демографических, экономических, наследственных факторов формирования заболевания, а также отсутствие обобщающих работ по этой проблеме определили цель данной работы.

Цель исследования:

Установить клинико-эпидемиологические особенности и прогностические факторы риска формирования когнитивных нарушений у младших школьников коренных национальностей Ямальского Севера для оптимизации охраны их психического здоровья.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и структуру когнитивных нарушений у младших школьников коренного этноса с учетом особенностей здоровьеобразующей среды и тендерных различий.

2. Выявить клинические особенности когнитивных нарушений и динамику формирования синдрома школьной дезадаптации в зависимости от состояния здоровьеобразующей среды.

3. Установить особенности питания и физического развития младших школьников коренного этноса и влияние этих факторов на формирование когнитивных функций у детей.

4. Определить прогностические факторы риска формирования когнитивных нарушений у детей коренного этноса.

5. Разработать и внедрить региональные программы профилактики когнитивных нарушений у детей коренного этноса Ямальского Севера.

Объектом исследования стали дети младшего школьного возраста коренных национальностей и их семьи.

Предметом исследования явилось состояние их интеллектуального развития и соматического здоровья с учетом факторов риска медико-социального характера. Научная новизна

Впервые определены клинико-эпидемиологические особенности когнитивных нарушений у младших школьников коренного этноса Ямальского Севера с учетом здоровьеобразующей среды ребенка. Выявлена зависимость частоты формирования когнитивных нарушений у детей с условиями их проживания (поселок, тундра). Впервые задержка психического развития среди учащихся начальных классов изучена с учетом состояния их адаптации, что позволило выявить тендерные особенности формирования интеллектуальной недостаточности у младших школьников коренного этноса: у мальчиков чаще выявляется задержка психического развития, чем у девочек. Впервые установлена значимость школьной дезадаптации в зависимости от особенностей здоровьеобразующей среды. Показано, что среди детей, проживающих в тундре, она встречается чаще, чем среди детей-жителей поселка, непосредственно связана с когнитивными нарушениями и обусловливает их тяжесть. Впервые определены прогностические факторы риска формирования данной патологии. Разработана и внедрена региональная программа профилактики когнитивных нарушений у детей коренного этноса Ямала.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования позволяют улучшить диагностику интеллектуальной недостаточности у детей из числа коренного малочисленного населения Крайнего Севера. Примененный донозологический подход позволяет сформировать группу риска среди детей коренного этноса, создает условия для ранней профилактики школьной дезадаптации и успешной социализации детей с когнитивными нарушениями. Внедрение предложенной модели прогнозирования когнитивных нарушений у младших школьников повышает эффективность лечебных, коррекционных и профилактических мероприятий, улучшает качество жизни детей с когнитивными нарушениями и может быть использовано при планировании многоуровневой (муниципальной, региональной) межведомственной (медицинской, социальной и образовательной) педиатрической помощи в регионах Крайнего Севера.

Внедрение в практику

Результаты исследования позволили разработать программу мероприятий по раннему выявлению нарушений познавательной сферы у детей коренного этноса Ямальского Севера с учетом природной специфичности региона, использование которой повысило эффективность медико-социальных и коррекционных мероприятий. Разработанные в диссертации рекомендации используются в деятельности муниципального учреждения здравоохранения «Центральная районная больница» г. Надым, Департамента образования

Администрации муниципального образования Надымский район.

Положения, выносимые на защиту

1. Интеллектуальное развитие детей коренного этноса происходит в условиях социокультурной депривации, что способствует формированию когнитивных нарушений в младшем школьном возрасте приблизительно у каждого второго ребенка.

2. Депривационные условия тундры по сравнению с национальным поселком отличаются большей патогенностью: они способствуют росту частоты когнитивных нарушений среди детей, постоянно проживающих в тундре, в 2 раза.

3. Прогностическими факторами риска формирования когнитивных нарушений у младших школьников коренного этноса Ямальского Севера являются: злоупотребление родителями алкоголем, однонациональный (фактически, родственный) брак, многодетность семьи, отставание ребенка в психомоторном развитии на 1 году жизни, факт проживания в условиях тундры, отсутствие дошкольного образования, интеллектуальная и психологическая неготовность ребенка к школьному обучению.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на IV Российской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах

Крайнего Севера» (Надым, 2006); научной конференции «Оптимизация взаимодействия субъектов коррекционно-педагогического процесса по проблеме нарушения речи у детей от рождения до 10 лет» (Надым, 2007); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); научной сессии «Экологические риски здоровью населения на Крайнем Севере» (Надым, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы психогигиены и охраны психического здоровья детей и подростков» (Москва, 2007); научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы охраны здоровья детей в регионах Крайнего Севера» (Надым, 2007); научно-практической конференции «Здоровье подрастающего поколения: тенденции, проблемы, меры профилактики в муниципальном образовании город Новый Уренгой», (Новый Уренгой, 2008), XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009).

Степень личного участия автора в выполнении работы

Автор непосредственно участвовала в разработке всех этапов исследования. В рамках научной экспедиции в качестве детского врача-психиатра лично обследовала 120 младших школьников коренных национальностей, проживающих в школе-интернате пос. Ныда Надымского района. Лично проведены также статистическая обработка, анализ и интерпретация данных.

Выводы

1. Частота когнитивных нарушений среди детей 7-11 лет коренных национальностей Ямальского Севера составляет 46,0%: ЗПР - 31,0%, УО — 15,0%. Мальчики страдают данной патологией в 1,4 раза чаще, чем. Условия социокультурной депривации тундры по сравнению с поселком отличаются большей патогенностью, поэтому дети, проживающие в тундре, в 2 раза чаще страдают когнитивными расстройствами.

2. Индивидуальные адаптивные возможности организма ребенка не компенсируют патогенного влияния условий проживания в тундре, поскольку независимо от уровня здоровья детей, частота когнитивных нарушений у детей, проживающих в тундре, выше в 3,3 и 4,7 раза соответственно. Среди детей с низким уровнем здоровья мальчики страдают задержкой психического развития в 6,5 раз чаще, чем девочки. Школьная дезадаптация среди детей-жителей тундры формируется в 2 раза чаще, чем среди детей-жителей поселка и непосредственно определяется выраженностью когнитивных нарушений.

3. Особенности фактического питания и физического развития младших школьников коренных национальностей соответствуют возрастным нормам и не зависят от наличия у детей когнитивных нарушений. Причем болезни органов пищеварения выявляются в 3,4 раза чаще у детей, не имеющих когнитивных нарушений.

4. Ведущими прогностическими факторами формирования когнитивных нарушений у младших школьников коренных национальностей являются: отставание в развитии ребенка на 1 году жизни, которое в 106 раз повышает риск развития этой патологии; а также злоупотребление родителями алкоголем, неготовность ребенка к школьному обучению, близкородственные браки; условия проживания в тундре и отсутствие дошкольного образования; многодетность семьи.

5. Программы профилактики когнитивных нарушений у школьников коренных национальностей являются эффективным средством организации и разработки многоуровневой межведомственной стратегии повышения качества жизни детей, проживающих в северных регионах.

Практические рекомендации

1. При обследовании ребенка с отклонениями в психическом развитии следует учитывать место его проживания. Если ребенок постоянно проживает в тундре (вне дошкольного учреждения), кратность его осмотров педиатром с целью своевременного выявления отклонений в психомоторном развитии должна быть увеличена в 3 раза.

2. К группе высокого риска по формированию интеллектуальной недостаточности должны относиться мальчики третьего уровня здоровья, поэтому в данной группе детей педиатрические осмотры целесообразно проводить совместно с детским психиатром.

3. В отношении коренных детей, постоянно проживающих в тундре, Департаменту образования рекомендуется разработать и внедрить программы дошкольного (от 3 до 6 лет) и предшкольного (от 6 до 7 лет) образования, позволяющие повысить готовность к школьному обучению.