Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Формирование здоровья детей раннего возраста с позиций новых клинико-организационных подходов и управления качеством медицинской помощи

На правах рукописи 003453240

Каткова Людмила Ивановна

ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПОЗИЦИЙ НОВЫХ КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ И УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.09 - Педиатрия

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САМАРА 2008

003453240

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанта: доктор медицинских наук,

профессор Т.И. Каганова

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Павлов

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Маковецкая

доктор медицинских наук, профессор О.В. Чумакова

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор И.В. Поляков

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

у

Защита диссертации состоится «-^ »2008 г. в _

часов на заседании диссертационного совета ^ 208.085.04 при ГОУ ВП «Самарский государственный медицинский университет Федеральног агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 443079 г. Самара, ул. Карла Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарсю государственный медицинский университет Федерального агентства п здравоохранению и социальному развитию»

[

Автореферат разослан «У » /¿^¿¿-^г** 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, //

доктор медицинских наук ^^^ / С.Н.Черкасов

(

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Одной из важнейших задач социальной политики государства является охрана здоровья матери и ребенка. Однако на фоне общей положительной динамики наиболее социально-значимых показателей службы охраны материнства и детства сохраняется ряд негативных тенденций (Шарапова О.В., 2004, Баранов A.A. и соавт., 1999, 2007). Наблюдаемое снижение качества здоровья родившихся детей является серьезной проблемой, как для клинической медицины, так и для общественного здравоохранения. Естественной особенностью ребенка является то, что он остро реагирует на все изменения окружающей среды. Поэтому перед педиатрией на каждом этапе развития общества встают новые научно-практические задачи, от решения которых зависит эффективность всего комплекса профилактических, организационных и других технологий, направленных на улучшение состояния здоровья детей (Щеплягина J1.A., 2006, Баранов A.A., 2007).

Деятельность здравоохранения в современных условиях невозможна без внедрения новых принципов управления качеством медицинской помощи населению, в том числе детям.

В соответствии с решением Коллегии Министерства здравоохранения РФ от 18-21.03.2003 (протокол № 5) и утвержденной отраслевой целевой программой «Управление качеством в здравоохранении на 2003 - 2007 гг.» перед органами управления здравоохранением и каждой медицинской организацией стоит задача радикального пересмотра своей деятельности на основе современных принципов всеобщего управления качеством.

Эти принципы изложены в международных стандартах ISO 9000:2000, государственных стандартах (ГОСТ Р ИСО 9000-2001, 9001-2001, 9004-2001), веденных в действие с 31.08.2001 г.), а применительно к здравоохранению отражены в отраслевой целевой программе.

Улучшение качества - это не только добавление новых ресурсов в систему, но и изменение организации с целью их наиболее эффективного использования. Во многих случаях качество можно улучшить путем внесения изменений в организацию оказания медицинской помощи и без увеличения ресурсов. Опыт внедрения методологии управления качеством медицинской помощи, основанной на протоколах лечения больных, формулярах, доказательных данных, в «пилотных» учреждениях Самарской области показывает, что улучшение процессов не только приводит к лучшим клиническим результатам, но и к снижению затрат на оказание помощи (Гусарова Г.И.; Павлов В.В., 2004).

Современная система управления' качеством включает в себя планирование, обеспечение, улучшение и управление качеством.

Планирование качества требует сбора и анализа данных о потребностях пациента, степени их удовлетворения, запросах и предпочтениях пациента, а также данных о результатах лечения. Планирование направлено на выявление зон неэффективности в системе оказания медицинской помощи и определение рациональных потоков пациентов между медицинскими организациями разных уровней оказания медицинской помощи и территорий. Соотношение амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, распределение медицинских услуг по уровням должны соответствовать реальным потребностям населения, имеющимся финансовым ресурсам и современным требованиям эффективной организации здравоохранения (Стародубов В.И., 2005).

Важнейшее значение приобретает прогнозирование потребностей детского населения в различных видах медицинской помощи и разработка на их основе территориальной программы государственных гарантий.

Важная роль в создании системы управления качеством принадлежит стандартизации. С современных позиций, стандарты рассматриваются как информационная поддержка для врачей в их повседневной работе. В основе стандартов должны лежать научные доказательства эффективности и безопасности медицинских вмешательств (Хальфин Р., 2004).

Эффективная работа органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений сегодня невозможна без использования современных информационных технологий, которые стали неотъемлемой частью диагностического и управленческого процессов в здравоохранении Самарской области (Кобринский Б. А., СтуколоваТ.И., 1998, Кобринский Б А., 2002).

Таким образом, тема исследования, касающаяся вопросов формирования здоровья детей с позиций новых клинико-организационных технологий и эффективного управления качеством медицинской помощи, изучения региональных факторов, оказывающих влияние на состояние здоровья и смертности детского населения, имеет важное государственное значение.

Цель исследования - обосновать влияние новых клинико-организационных технологий и эффективного управления качеством медицинской помощи на формирование здоровья детей раннего возраста.

Для достижения намеченной цели были определены следующие задачи:

1. Провести анализ динамики младенческой смертности, состояния здоровья детского населения региона за период 1997-2006 гг. для выявления зон неэффективности в системе оказания медицинской помощи детям и планирования снижения данных показателей.

2. Доказать клиническую эффективность применения высокотехнологичной медицинской помощи на региональном уровне на примере выхаживания детей с экстремально низкой массой тела при рождении.

3. Обосновать новую систему организации первичной медико-санитарной и специализированной помощи детям в современных условиях, ее эффективность и особенности.

4. Разработать и внедрить систему ранней специальной помощи ребенку с проблемами в развитии и его семье и доказать эффективность межведомственного взаимодействия в вопросах охраны здоровья детей региона.

5. Предложить новую систему объективных методов измерения качества медицинской помощи детям на основании модели конечных результатов деятельности педиатрической службы.

6. Используя современные информационные технологии оптимизировать систему управления качеством медицинской помощи детям.

Научная новизна исследования:

-----------« Впервые —проведен анализ __ зависимости состояния младенческой

смертности и заболеваемости детей в Самарской области от качества оказания медико-профилактической помощи детям, изучено влияние современных медицинских и организационных технологий на показатели здоровья детского населения

• Впервые доказана клиническая эффективность применения высокотехнологичной медицинской помощи детям на региональном уровне на примере выхаживания детей с экстремально низкой массой тела.

• Разработана и внедрена новая система организации первичной медико-социальной и специализированной помощи детям, основанная на комплексном подходе, новых принципах управления качеством оказания помощи, базирующихся на повсеместном внедрении информационных технологий

• Впервые для повышения качества медицинской помощи детям разработаны индикаторы эффективности межведомственного взаимодействия. В основу индикаторов эффективности межведомственного взаимодействия положены социально значимые показатели охраны репродуктивного здоровья, профилактики детской инвалидности, социального сиротства и социализации детей, оставшихся без попечения родителей.

• Впервые создана система объективных методов измерения качества медицинской помощи детям на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах ее оказания на основании комплексного применения организационных, нормативных, медико-социальных методов управления качеством медицинской помощи детям.

Разработана модель оценки конечных результатов деятельности педиатрической службы.

• Впервые разработана и внедрена Концепция службы ранней специальной помощи ребенку и его семье. Научно - практическая значимость:

проведена оценка эффективности предлагаемой системы объективных методов измерения и мониторирования качества медицинской помощи детям на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах, а также системы управления качеством медицинской помощи детям на областном уровне;

разработана и внедрена модель межведомственного и междисциплинарного взаимодействия на основе Концепции ранней специальной помощи ребенку и его семье;

доказана эффективность использования программно-целевого метода в реализации новых медицинских и организационных технологий при оказании медико-профилактической помощи детям;

доказана необходимость непрерывного медицинского образования на примере региональной школы первичной реанимации новорожденных Внедрение результатов исследования:

На основании оценки эффективности внедрения новых методов управления качеством медицинской помощи детям и их влияния на показатели младенческой смертности и здоровья детей в Самарской области разработан долгосрочный план мероприятий совершенствования медицинской помощи детям, направленный на профилактику заболеваемости, инвалидности и смертности детского населения, основанный на междисциплинарном и межведомственном подходе как составная часть «Основных направлений демографической политики Администрации области до 2015 года и плана мероприятий на 2002-2004 годы по реализации основных направлений демографической политики Администрации области до 2015 года».

Созданы медико-экономические стандарты и клинические протоколы медицинской помощи детям, определены уровни.

Материалы исследования использовались при разработке «Концепции развития здравоохранения Самарской области на 2001-2005 гг.», областных целевых программ «Здоровье населения Самарской области на 2001-2005 гг.», подпрограмм «Снижение заболеваемости детей Самарской области на 20012005 гг.», «Оказание кардиохирургической помощи детям в возрасте до 3-х лет на 2001-2003 гг.», «Сохранение репродуктивного здоровья населения на 20052009 гг.», «Дети Самарской области на 2009-2011 годы». В 2007 году с учетом полученных данных разработана областная программа мероприятий «Сохранение здоровья детей на 2008-2010 годы» (Постановление Правительства Самарской области от 08.08.2007 г. № 124).

Результаты исследований положены в основу ряда коллегий, использовались при разработке 10 ведомственных и межведомственных приказов и информационных писем министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, а также совместных нормативных документов с министерством по делам семьи и демографического развития Самарской области, министерством образования и науки Самарской области.

Некоторые разделы представлены в руководстве «Раннее комплексное сопровождение ребенка и семьи» (A.M. Вознюк, Л.И. Каткова, Т.В. Козлова и соавторы. Самара, 2006).

Материалы нашей работы внедрены в учебный процесс на кафедре педиатрии института последипломного образования и кафедре госпитальной педиатрии Самарского государственного медицинского университета; в практическую деятельность Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, муниципальных учреждений здравоохранения Самарской области, Областного центра диагностики и коррекции развития детей Самарской области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование здоровья детей раннего возраста зависит от применения новых клинико-организационных технологий и создания эффективной системы управления качеством медицинской помощи.

2. Повышение качества медицинской помощи детям Самарской области обеспечивают новые медицинские и организационные технологии:

• высокотехнологичные виды медицинской помощи;

• разработка и внедрение принципов семейно-ориентированной медицины;

• создание холистической модели междисциплинарного и межведомственного взаимодействия;

• использование программно-целевого метода финансирования

3. Новая система управления качеством медицинской помощи детям включает:

• проведение системного анализа состояния здоровья детей и ресурсного обеспечения детского здравоохранения для выявления зон неэффективности в системе оказания медицинской помощи на основании использования информационных технологий;

• совершенствование подготовки (непрерывное медицинское образование) кадров службы родовспоможения и детства;

• внедрение эффективных медико-организационных технологий при оказании первичной медико-санитарной и специализированной помощи детям;

• совершенствование системы объективных методов измерения (мониторирования) качества медицинской помощи детям.

4. Эффективность созданной системы управления качеством медицинской помощи детям в Самарской области определяется следующими индикаторами:

-снижением младенческой смертности за 10-летний период с 12,5%о до 7,5%о;

-снижением перинатальной смертности с 11,0%о до 6,5%о; -снижением заболеваемости детей первого года жизни с 3082,3%о до 2981,1%о;

--снижением "показателя~детской инвалидности в течение 2005-2007 гг. с

-------209,0 до 200,0 (в 2006 г. - 203,4) на 10 000 детского населения (на 4,5%);

-изменением структуры детской инвалидности и уменьшением доли детей-инвалидов с неврологической патологией с 35,5% до 21,7% Личный вклад автора в проведенное исследование Автором самостоятельно проведен аналитйческий обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования (доля личного участия 100%).

Проведен анализ состояния младенческой смертности и состояния здоровья детей по статистической отчетности за 10 лет (доля личного участия 95%).

Автором проведено социологическое исследование с разработкой анкеты (доля личного участия 50%).

Разработана модель оценки конечных результатов деятельности педиатрической службы (доля личного участия 95%).

Разработана холистическая модель межведомственного и междисциплинарного взаимодействия на основе Концепции ранней специальной помощи ребенку и его семье, модель оценки конечных результатов межведомственного взаимодействия (доля личного участия 75%).

По материалам исследования разработаны приказы и областные целевые программы (доля личного участия 70%).

В процессе выполнения данного научного исследования автор принимал непосредственное участие в реализации следующих международных проектов на территории Самарской области (доля личного участия 70%):

-Организация региональной школы первичной реанимации новорожденных (АМСЗ);

-Программа ВОЗ, состоящая из 3-х компонентов:

• совершенствование перинатальной помощи;

• шггегрированное ведение болезней детского возраста (ИВБДВ):

• профилактика жестокого и пренебрежительного отношения к детям

• профилактика перинатального контакта передачи ВИЧ-инфекции (АМСЗ).

Автор принимал участие в адаптации материалов по

«Интегрированному ведению болезней детского возраста (ИВБДВ)» на

территории России (доля личного участия 35%).

Апробация материалов диссертации.

Отдельные разделы и основные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на областных комиссиях лечебно-профилактической помощи детям, V, VI, VIII межрегиональных съездах акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, работников службы социальной помощи семье и детям (Самара, 1997, 1999; Сызрань 2003), на семинаре с международным участием, проводимом ВОЗ и МЗ РФ по проблемам охраны здоровья женщин и детей (Самара, 2003), XXV межрегиональном съезде врачей (Тольятти, 2005), Поволжской педиатрической конференции в г. Казани в 2004 и 2006 гг., Поволжском педиатрическом форуме в г. Нижний Новгород в 2007, 2008 гг., Конгрессе педиатров России в 2005 г., Поволжском форуме «Дитя и мама» (Самара, 2006,2007,2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 20 - в центральной печати, 1 - в международной, в материалах ВОЗ - 2, информационно-методических пособий для врачей - 5, в журналах, рецензируемых ВАК - 7.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 таблицами, 30 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной

материалам и методам исследования, 3-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 247 источников (166 отечественных авторов, 81 - иностранных авторов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Разработка теоретических и клинико-организационных направлений формирования здоровья детей и совершенствования качества и методов управления качеством медицинской помощи детям на территории Самарской области проводилась в течение 1997-2006 гг. Демографические и качественные показатели здравоохранения оценивались за период 1997-2006 гг. Применялись статистический, социологический, экспертный и информационно-аналитический методы.

Исследование клинической эффективности высокотехнологичной медицинской помощи на примере выхаживания детей с экстремально низкой массой тела проводилось у 182 новорожденных детей, родившихся в родильных домах городов Самары и Тольятти в 2004-2006 гг.

Всем новорожденным проводилось клинико-лабораторное и инструментальное обследование согласно рекомендациям Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.

Решение поставленных в диссертации задач предусматривало проведение исследований по нескольким направлениям, основные этапы которых отражены на схеме 1.

1 Комплексная оценка социально-экономического положения и демографической ситуации, состояния здоровья детей Самарской области

2.Комп.-кксная оценка организации ыедюсо-проф пластической помощи детям Самарской области

Изучение эффективности применения медико-организационных техноло гтш детям с ЭНМТ

Разработка системы сценки качества медицинской помощи детям по модели конечных результатов

Создание системы управления качеством медицинской помощи детям на региональном уровне

Изучение мнения родителей о качестве медицинской помощи детям

Схема 1. Этапы проведения исследования

Объектом исследования явилось детское население Самарской области, организация медицинской помощи детям, качество медицинской помощи. Предмет исследования - комплекс управленческих решений, направленных на совершенствование организации медицинской помощи детям и повышение ее качества.

Исследование носило сплошной характер, единицами наблюдения в зависимости от поставленных задач являлись: случай младенческой смертности, группа детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (далее ЭНМТ).

Для оценки социально-экономического положения и демографической ситуации в области сведения об основных показателях были получены в Комитете государственной статистики Самарской области и из ежегодных докладов министерства экономического развития, торговли и инвестиций Самарской области с 1997 по 2006 годы.

Региональные особенности состояния здоровья детского населения по основным классам болезней в разрезе возрастных периодов (новорожденные дети, дети в возрасте от 0 до 14 лет, подростки 15-17 лет) в динамике по годам

изучены по данным отраслевой статистики министерства здравоохранения и социального развития Самарской области. Все расчеты выполнены на основе методических рекомендаций министерства здравоохранения и социального развития РФ. Анализ проведен в сравнении с данными по городам, сельским территориям, по области в целом и по Российской Федерации.

Изучение мнеШ1я пациентов откачестве~оказания медицинской помощи их детям проведено в детских поликлинических отделениях городских поликлиник, центральных районных больниц и в 2-х детских стационарах (городской детской клинической больнице № 1 г.о. Самара и Самарской областной клинической больнице им. М.И. Калинина) методом анонимного анкетирования родителей.

Экспертный метод был применен при ретроспективном анализе протоколов разбора случаев младенческой смертности в Самарской области (2 753 наблюдения, 100% совокупности) за 1997- 2006 гг.

Математическая обработка полученных статистических данных проводилась на персональном компьютере с помощью компьютерной программы «Microsoft Excel 2000». Объем и комплекс методов исследования приведен в таблице 1.

Таблица 1

Материалы и методы исследования

№ п/п Метод Что изучалось Источники/объем выборки

1. Статистический (когортное исследование) Демографическая ситуация Данные государственной статистической отчетности за 1997-2006 гг.

Здоровье детского населения по основным классам болезней в разрезе возрастных периодов Формы государственной статистической отчетности за 1997-2006 гг.

2. Клиническое наблюдение Состояние здоровья 182 новорожденных сЭНМТ 182 карты стационарного больного, учетные формы №112

№ п/п Метод Что изучалось Источники/объем выборки

3. Экспертный Экспертиза медицинской документации Экспертные карты младенческой смертности 2 753 (100%).

4. Социологический Мнение родителей о качестве оказания медицинской помощи их детям 1 204 анкеты родителей

Результаты исследования и их обсуждение

Младенческая смертность в Самарской области в течение многих лет значительно ниже, чем в Российской Федерации и Приволжском Федеральном округе. Вместе с тем, изучение ее региональных особенностей приобретает особую актуальность, так как с медицинской точки зрения младенческая смертность является индикатором эффективности и качества оказания медицинской и медико-социальной помощи матерям, детям и, в целом, семьям.

Младенческая смертность (на 1000)

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

@ Самарская область В ПФО ■ РФ

Рис, 1. Динамика младенческой смертности в Самарской области за период 1997 - 2006 гт.

За 10-летний период в Самарской области (рис. 1) наблюдается снижение младенческой смертности с 12,5 %о до 7,5 %о (на 40,0%, среднее ежегодное снижение на 4 %).

Динамика показателей исследовалась путем построения трендов по данным 10-ти летнего наблюдения. Выбор моделирующей функции проводили путем визуальной оценки наблюдаемой тенденции с подтверждением выбора максимально достигнутым значением коэффициента аппроксимации - Я2. При отсутствии четко выраженной тенденции предварительно проводилось сглаживание динамического ряда методом скользящей средней. Величина коэффициента аппроксимации более 0.6 считалась достаточной для адекватного отражения тенденций.

Анализ динамики снижения младенческой смертности в Самарской области показывает, что оно происходило более быстрыми темпами, чем в Российской Федерации. При этом наиболее значительные темпы снижения наблюдались в популяции городских жителей Самарской области (табл.2; рис.1), однако тенденции на данных территориях тождественны (р>0.05).

Таблица 2

Показатели младенческой смертности в Самарской области на 1000 родившихся живыми

Территория 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Аба %о Абс %о Абс %о Абс %о Абс %о Абс %о Абс % Абс % Абс % Абс %о

Область 323 12,5 326 12,6 259 10,3 276 10,6 265 10,1 241 8,8 247 9,3 214 8,0 256 8,1 243 7,5

Города 203 10,9 205 11,4 161 8,8 183 10,4 177 7,5 163 7,5 183 7,7 162 6,8 162 8,5 138 5,7

Сел. районы 97 13,7 91 12,6 73 10,9 71 10,3 53 9,0 53 7,4 64 8,5 52 7,8 52 7,6 67 9,1

-Города

-Сел. районы

-трецд младенческой смертности в городах

---тренд младенческой смертности в сельских районах_

Рис.2. Динамика изменений показателя младенческой смертности в городских и сельских популяциях Самарской области

Тренды, моделирующие динамику младенческой смертности, характеризуются высокой степенью (Я2 более 0.7) аппроксимации и адекватно отражают наблюдаемые изменения процесса.

Таблица 3

Показатели перинатальной, младенческой, ранней неонатальной, неонатальной и постнеонатальной смертности в Самарской области на 1000 родившихся живыми

Показатели 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Перинатальная 11,0 9,0 9,3 10,3 9,1 9,5 9,2 7,5 7,9 6,8

Младенческая 12,5 12,6 10,3 10,6 10,1 8,8 9,3 8,0 8,1 7,5

Ран. неонатал. 5,5 4,9 3,9 4,7 4,0 3,7 4,0 2,8 3,3 2,8

Неонатал. 8,0 7,4 5,6 6,4 5,7 5,3 5,5 4,1 4,0 3,7

Постнеонатал. 4,7 5,0 4,9 4,3 4,4 3,3 3,8 4,2 4,0 3,7

Данные, приведенные в таблице 3 свидетельствуют о том, что за 10-летний период снижение младенческой смертности в области произошло преимущественно за счет неонатального компонента в 2,2 раза (53,8%). Ранняя неонатальная смертность снизилась на 50,0%, постнеонатальная - на 27%.

14 12 10 8 6 4 2 0

Рис. 3. Динамика показателей перинатальной, младенческой, ранней неонатальной, нсонатальной и постнеонатальной смертности в Самарской области на 1000 родившихся живыми

Анализ динамики, представленный на рисунке, свидетельствует, что тренды всех компонентов младенческой смертности на территории Самарской области имеют выраженную тенденцию к снижению на всем протяжении анализируемого периода. Анализ скорости снижения показывает, что уровень перинатальной смертности за данный период стал практически тождественен уровню младенческой, что свидетельствует о достоверно меньшей скорости снижения данного показателя. Существенно меньшую скорость снижения имеет и показатель постнеонатальной смертности, тогда как показатели

—*—Перинатальная —*—Младенческая Ран.неонатал. —л— Неонятал.

—*—Постаеонатал. -младенческая --перинатальная - - - неонатальная

• ' ранняя неокатальная — ■ постнеонатальная______

неонатальной и ранней неонатапьной смертности убывают с большей скоростью. Следовательно, наблюдаемая депрессия показателя младенческой смертности, обусловлена депрессией всех компонентов ее составляющих, но большее значение имеют показатели неонатальной и ранней неонатальной смертности.

Таблица 4

Динамика младенческой смертности от отдельных причин на территории Самарской области на 10 ООО родившихся живыми за период 1997-2006 гг.

Причины смерти 1997 г. 2000 г. 2003 г. 2006 г. Темп убыли к 1997 г., %

абс. показ. абс. показ. абс. показ. абс. показ

1.Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 151 60,0 141 55,6 148 47,2 116 36,0 -40,0

Родовая травма 8 3,1 11 4,3 9 3,0 6 2,0 -35,5

Асфиксия 15 6,0 I 0,4 8 3,0 16 4,9 -18,3

Ателектаз 10 4,0 2 0,8 4 1,0 1 1,0 -50

СДР 27 11,0 22 8,7 32 10,0 14 4,0 -63,7

Гемолитическая болезнь 1 0 0 0,0 1 0,0 1 0

Инфекции в перинатальном периоде 38 15,0 41 16,2 42 13,1 35 10,9 -27,4

Внутриутробная пневмония 22 5,1 6 2,4 11 3,1 10 3,0 -41,2

2.Врожденные аномалии развития 83 33,0 50 19,7 67 20,9 53 17,0 -48,5

З.Эндокринные заболевания 5 2,0 5 2,0 1 0,0 0 0

4.Болезни органов дыхания 20 8,0 14 5,5 19 6,0 12 4,0 -50,0

Пневмония 10 4,0 6 2,4 15 5,0 9 2,9 -27,5

ОРВИ+Грипп 5 2,0 5 2,0 1 0,0 0 0

5.Инфекционные заболевания 13 5,0 11 4,3 8 3,0 14 4,0 -20,0

Энтерит 5 2,1 5 2,0 3 1,0 7 2,0 -4,8

Сепсис 5 2,1 1 0,4 1 0,0 3 1,0 -52,6

Менингококковая инфекция 5 2,0 3 1,2 3 1,0 4 1,0 -50,0

б.Болезни пищеварения 3 0,9 2 0,8 2 0,9 3 1,0

7.Злокачественные новообразования 1 0,0 1 0,4 2 1,0 1,0 1 0

8.Травмы 18 7,0 14 5,5 3,5 17 5,1 3,1 -55,7

9. Все причины 322 124,6 266 103,2 285 93,0 243 75,0 -39,9

Нами получены достоверно более высокие показатели младенческой смертности от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде в сельской местности по сравнению с городской. Вероятно, это обусловлено более низкой доступностью качественной перинатальной помощи, отсутствием

достаточного количества квалифицированных неонатологов, акушеров-гинекологов в ряде сельских территорий области (различия достоверны, (р<0.05).

— городские территории —-сельские территории ——тренд городские территории —тренд сельские территории

Рис. 4. Темпы изменения показателя младенческой смертности в городских и сельских территориях от отдельных причин, возникающих в перинатальном периоде

На рисунке 4 представлены тренды изменения показателей, анализ которых свидетельствует о значительно более высокой скорости уменьшения частоты регистрации младенческой смертности от отдельных причин, возникающих в перинатальном периоде в городских территориях -отрицательный коэффициент линейного уравнения. Тренд, описывающий динамику младенческой смертности в сельских территориях, имеет более сложный характер и описывается полиномиальной кривой третьего порядка. Однако, и в данном случае, первый коэффициент уравнения имеет

отрицательный знак, что свидетельствует о генеральном убывающем характере функции.

Таким образом, в начале XXI века для Самарской области особо остро стоят задачи снижения младенческой смертности преимущественно в сельских территориях от перинатальных причин смерти, врожденных аномалий развития, инфекционных заболеваний и внешних причин (травм, отравлений, несчастных случаев).

Как отмечают большинство авторов (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2001), при достижении младенческой смертности 10,0 %о, уменьшается доля управляемых причин смерти и увеличивается доля мало управляемых причин: смертности от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, врожденных аномалий развития и внешних причин смерти. Именно эти тенденции мы отмечаем в Самарской области.

Для принятия управленческих решений, направленных на снижение младенческой смертности в городах и селах Самарской области, анализ младенческой смертности проводился не только в разрезе области в целом, объединенных городских и сельских территорий, но и для каждой отдельной территории.

> За 10-летний период (1997-2006 гг.) в Самарской области достигнуто снижение младенческой смертности на 40,0 % с 12,5%о до 7,5 %о (р<0.05), в том числе в городах на 54,2% - с 16,8%о до 7,7 %о (р<0.05); в сельской местности - на 37,7% с 14,6%о до 9,1 %о (р<0.05). Снижение младенческой смертности в Самарской области происходило опережающими темпами по сравнению с РФ, так как показатель младенческой смертности 2006 года в РФ 10,2%о Самарской областью пройден в 2001 году.

В Самарской области, как и в Российской Федерации в целом, имеются различия показателя младенческой смертности по причинам в городских и сельских территориях. В сельских территориях отмечается более медленное

снижение показателя младенческой смертности от отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, чем в городах (в 2,8 раза). Вместе с тем, внедрение новых медицинских и организационных технологий позволили достичь успехов в снижении младенческой смертности от СДР. Показатель младенческой смертности в сельских территориях Самарской области составляет 9,1 на 10 ООО родившихся живыми, в РФ -10,4.

Младенческая смертность от врожденных аномалий снизилась как в городских территориях, так и в сельских, но в сельских территориях она снижалась в 1,2 раза медленнее, чем в городских (р<0.05).

В сельских территориях достигнуты значительные успехи в снижении младенческой смертности от болезней органов дыхания, которая в 2005-2006 гг. не регистрировалась, но вместе с тем, не удалось добиться снижения смертности от инфекционных заболеваний. Младенческая смертность от внешних причин смерти (травмы) в сельских территориях в 1,2 раза ниже, чем в городах (р<0.05).

Более высокие показатели смертности в сельских территориях от управляемых причин смерти (инфекционные заболевания) свидетельствуют о более низкой доступности медицинской помощи детям в сельских территориях, а также недостаточной грамотности родителей в вопросах здоровья детей (позднее обращение за медицинской помощью).

Для эффективного управления службой медицинской помощи женщинам и детям необходимо проведение анализа плодово-младенческих потерь -комплексного интегрального показателя, отражающего состояние перинатальной помощи и медицинской помощи детям раннего возраста с использованием метода укрупненных периодов.

Анализ показ?;; .-лей плодово-младенческих потерь в разрезе территорий Самарской области позволяет комплексно оценивать их благополучие по данному показателю и реализовывать программу перинатальной помощи на данных территориях.

■ Снижение младенческой смертности в Самарской области достигнуто за счет всех ее компонентов, но в большей степени неонатального. Ранняя неонатальная смертность снизились в 2 раза с 5,5 до 2,8 %о (р<0.05). В городских территориях неонатальная смертность снижалась более быстрыми темпами по сравнению с сельскими с 4,2 до 1,8%о (р<0.05), в сельских - с 7,2 до 3,5%о (р<0.05).

Неонатальная смертность по области снизилась с 8,0 до 3,7%о (р<0.05), в городах - с 6,5 до 2,7% (р<0.05); в сельских районах - с 9,7 до 4,5%о (р<0.05). Это обусловлено более высокой доступностью перинатальной помощи для городских жителей Самарской области.

Постнеонатальная смертность снижалась более медленными темпами с 4,7 до 3,7%о (в 1,3 раза). Постнеонатальная смертность в городах снизилась с 4,4 до 2,7%о (р<0.05). В сельской местности наблюдалось планомерное снижение постнеонатальной смертности до 2005 года с 4,1 до 3,0%о (р<0.05), но в 2006 году произошел рост до 4,6%о. Такие изменения следует объяснять социально-экономическими причинами: более выраженной миграцией неблагополучных семей из городских районов в сельские.

Суммарный показатель смертности вне стационара (13,6% в 2006 году) и досуточную летальность (17,2% в 2006 году) следует рассматривать как предотвратимые потери вследствие несвоевременного оказания медицинской помощи детям. Снижение предотвратимых потерь осуществляется проведением комплекса мероприятий межведомственного взаимодействия органов здравоохранения, службы «Семьи», социальной защиты населения, правоохранительных органов, направленного на выявление семей социального риска и принятие своевременных мер при возникновении угрозы здоровью и жизни детей.

Принимая во внимание представленный выше анализ показателей младенческой смертности, планирование их дальнейшего снижения

необходимо на основании определения наиболее значимых методов управления качеством.

Такой «зоной» эффективности является улучшение медицинской помощи детям с ЭНМТ при рождении, введение в стандарт их выхаживания

высокотехнологичной медицинской помощи.____

Нами представлена клиническая характеристика 182 новорожденных детей родившимися с массой менее 1000 г. и сроком гестации менее 28 недель в родильных отделениях 2-х крупных городов области - Самара и Тольятти в 2004-2006 годах для подтверждения эффективности высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой этим детям на региональном уровне.

Проведено изучение антенатального периода 182 детей, родившихся с ЭНМТ для выявления причин преждевременных родов у матерей.

Установлено влияние медико-социальных факторов на исход беременности (преждевременные роды). К социальным факторам мы отнесли возраст матери к моменту наступления настоящей беременности, образование и регистрация брака. В нашей группе преждевременные роды чаще наступали у женщин, работающих в сфере обслуживания, имеющих, как правило, среднее или начальное профессиональное образование - 46,3%, далее у домохозяек - 30,7% (среднее образование); 23% составили женщины с высшим образованием. В 52,3% случаев преждевременные роды возникли у женщин в возрастной группе от 30 до 40 лет; в 34% случаев - не состоящих в браке.

Из медицинских факторов, влияющих на исход беременности наиболее значимыми являются порядковый номер беременности (в 34,6% у первородящих; в 7,7% случаев при второй беременности; в 19,2% при третьей; 11,5% при четвертой и пятой, при последующих беременностях не более 3,8% случаев). При этом важно отметить наличие предшествующих абортов в анамнезе перед наступлением второй, третьей и последующих беременностей. Все женщины (100%) имели экстрагенитальные заболевания. Из экстрагенитальных заболеваний наиболее значимыми являются

железодефицитная анемия (57,8%); кольпит (35,7%); хронический пиелонефрит (22,5%); хроническая урогенитальная инфекция (20,9%). Согласно литературным данным, именно урогенитальные инфекции матери являются причинами внутриутробного инфицирования плода и преждевременных родов.

Из особенностей течения беременности следует выделить наличие сочетанного гестоза в 35% случаев. При этом 9% женщин не состояли на учете в женской консультации.

Из 182 новорожденных умерли до 7 суток жизни 65, т.е. летальность составила 35,7%. Мы выделили 3 ведущие причины смерти у детей с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде: РДС и внутрижелудочковые кровоизлияния в равном количестве случаев (п=26) и генерализованные внутриутробные инфекции в 13 случаях. У каждого второго ребенка имелось сочетание РДС и ВУИ или РДС и внутрижелудочковых кровоизлияний.

Таблица 5

Основные причины смертности детей с ЭНМТ в раннем неонатальном периоде

Основные причины Количество умерших детей (абс.) Количество умерших детей %

м. д. м. Д-

РДС (п=26) 16 10 24,6 15,4

Внутрижелудочковые кровоизлияния IV степ. (п=26) 14 12 21,6 18,5

ВУИ (п=13) 3 10 4,6 15,4

Всего 33 32 50,8 49,2

По нашим данным, у мальчиков в раннем неонатальном периоде отмечалась более высокая смертность от РДС (на 9,2%) и внутрижелудочковых кровоизлияний (на 3,1%), чем у девочек. Вместе с тем, у девочек отмечалась более высокая смертность от внутриутробных инфекций на 10,8%.

Для изучения эффективности лечения детей с ЭНМТ нами выбран синдром_

дыхательных расстройств как наиболее часто встречающийся синдром.

Нами проведен анализ клинической эффективности использования препарата куросурф (Италия) у 69 новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении в родильных отделениях городов Самара и Тольятти. Группу сравнения составили 35 детей, которым куросурф не вводился. Все дети были разделены на 3 группы:

1 группа - дети, которым куросурф вводился 2-х кратно (первое введение -ранняя терапевтическая тактика), 2-ое - с лечебной целью при развитии тяжелого течения РДС (п=32);

2 группа - дет:!, которым куросурф вводился после развития РДС с тяжелым течением (гк-37);

3 группу составили 35 детей, которым куросурф не вводился.

Всем новорожденным с ЭНМТ применялся объем терапевтических мероприятий, направленных на первичную стабилизацию в первые 48 часов жизни.

При рождении проводилась:

• профилактика гипотермии;

• при наличии адекватного спонтанного дыхания - назальное CPAP с PEEP +4-5 см. вод. ст.;

• респираторная поддержка в щадящем режиме (профилактика гипервентиляции и пшероксии), Р1Р< 16 см вод. ст., РЕЕР+4-5 см вод. ст.;

• эндотрахеальное введение сурфоктанта.

В течение первого часа жизни дети переводились в ОРИН, где продолжался объем интенсивной терапии:

• раннее эндотрахеальное введение сурфоктанта при развитии РДС;

• профилактика гипервентиляции, гипероксии;

• обеспечивался сосудистый доступ (пупочный венозный или артериальный катетер);

• проводилась инфузионная терапия (5-10% раствор глюкозы 6 мг/(кгхшш.);

• антибактериальная терапия (антибиотик пенициллинового ряда и аминогликозид);

• обеспечивался щадящий режим со снижением уровня сенсорной стимуляции.

Через 24-48 часов:

• стабилизация гемодинамики: мониторинг АД, введение вазопрессоров по показаниям, оценка гемодинамического значения ОАП;

• респираторная терапия: повторное введение сурфоктанта (группа № I, 32 ребенка); рентгенография грудной клетки для верификации положения эндотрахеальной трубки, сосудистых катетеров; ИВЛ низким дыхательным объемом, профилактика гипервентиляции, гипероксии. Мы придерживаемся тактики ранней экстубации с переводом на назальное CPAP;

• поддержка баланса жидкости и электролитов: определение содержания электролитов, глюкозы, кальция каждые 4-8 часов; предотвращение потерь воды с испарением; уход за кожей;

• контроль гематологических показателей, определение концентрации билирубина; проведение фототерапии. Трансфузия эритроцитов (по показаниям);

• профилактика инфекционных осложнений: проводится уточнение адекватности проводимой антибиотикотерапии (на основании полученных клинических и лабораторных данных);

• нутритивная поддержка;

• охранительный режим;

• создание оптимальной температуры выхаживания обеспечивалось помещением детей в инкубатор интенсивного ухода с двойными

__стенками, оснащенными системой сервоконтроля температуры кожи

и влажности окружающего воздуха. При выхаживании детей с ЭНМТ мы придерживаемся стратегии раннего энтерального питания нативным материнским молоком, в объеме не превышающем 5-25 мл /(кг х сут.) с первых суток жизни. Энтеральное питание назначалось при наличии признаков, свидетельствующих о готовности ребенка к энтеральному питанию: отсутствие вздутия живота, наличие перистальтики, отсутствие желчи в желудочном содержимом, отсутствие признаков желудочного кровотечения. Полный объем энтерального питания у большинства наблюдаемых новорожденных стал возможным к 23-25 суткам жизни. До этого периода проводится обеспечение парентеральным питанием.

Восстановление массы тела при рождении происходило к концу 2-ой недели жизни у 72,4% детей.

Клиническая эффективность использования куросурфа оценивалась по следующим параметрам: -потребность в ИВЛ, %; -длительность ИВЛ, сутки; -потребность в кислороде, сутки; -наличие внутрюкелудочковых кровоизлияний, %; - длительность пребывания в ОРИН; -летальный исход, %.

Таблица 6

Клиническая эффективность использования куросурфа

Группа Ранняя терапевтическая тактика (введение куросурфа сразу после рождения) (п = 32) Отсроченное введение куросурфа (после развития РДС от 1 до 12 часов жизни) (п=37) Куросурф не вводился (п=37) Р (достоверность различий)

Потребность в ИВЛ, % 100,0 100,0 100,0

Длительность ИВЛ, сутки 14,0 19,1 19,0 <0.05

Потребность в кислороде, сутки 20,0 24,0 30,4 <0.05

ВЖК, % 11,1 30,8 54,3 <0.05

Длительность пребывания в ОРИН 19,0 27,1 28,0 <0.05

Летальный исход,% 12,5 (абс.4) 21,9 (абс.8) 40,0 (14) <0.05

Тагам образом, нами установлено, что раннее использование куросурфа снижает летальность от СДР в 3,2 раза, однократное введение препарата - в 1,9 раза. При этом очень важна профилактика СДР у беременных женщин, проводимая акушерами-гинекологами. В нашем наблюдении профилактика СДР у беременных женщин проводилась в каждом 4-ом случае.

В Самарской области препарат куросурф применяется в специализированных родильных отделениях более 5 лет. Использование препарата позволяет быстрее уходить от повреждающих режимов

29

искусственной вентиляции легких; значительно уменьшать время достижения нетоксической концентрации кислорода (40%) во вдыхаемой газовой смеси, уменьшить продолжительность нахождения новорожденных на искусственной вентиляции легких на 2-8 суток и значительно снизить смертность от респираторного дистресс-синдрома._____

С 2003 по 2005 год куросурф вводился централизованно. В родильных отделениях города Самары препарат вводился специалистами городской выездной неонатологической бригады, в муниципальных ЛПУ городов и сельских районов - специалистами областной выездной неонатологической бригады. Метод централизации не обеспечивал доступность введения препарата в учреждениях, удаленных от г. Самары. В 2006 году лечение РДС в родильных домах городов и крупных сельских районов области стало финансироваться за счет средств областного бюджета, выделяемых на высокотехнологичные виды помощи. Возможность введения препарата в первые минуты жизни ребенка привела к снижению смертности от РДС с 7,0 до 4,0 на 10 000 новорожденных детей.

В Самарской области накапливается положительный опыт выхаживания детей с ЭНМТ. Так, выживаемость детей с ЭНМТ в 1997 году составляла 12,9%. При формировании областной целевой программы «Здоровье населения Самарской области на 2001-2005 гг.», подпрограмм «Безопасное материнство» и «Снижение заболеваемости детей Самарской области» впервые были заложены средства областного бюджета на профилактику невынашивания беременности; улучшение материально-технического состояния отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей; использование искусственного сурфоктанта при лечении респираторного дисстресс -синдрома; разработаны и изданы клинические протоколы лечения наиболее распространенных патологических состояний новорожденных детей, обучены специалисты муниципальных ЛПУ. Использование программно-целевого метода в финансировании службы родовспоможения и детства привело к снижению перинатальной (6,5%о; в РФ 10,1%о) и неонатальной смертности

(3,9%о, в РФ 6,4%о) и повышению показателя выживаемости детей с ЭНМТ. В 2003 году в Самарской области показатель выживаемости детей с ЭНМТ был сравним с показателем РФ (29,1% и 29,0 % соответственно). В 2006 году финансирование лечения РДС стало производиться за счет средств областного бюджета, выделяемого на высокотехнологичные виды помощи (8,3 млн. рублей). В 2006 году младенческая смертность от РДС уменьшилась с 7,0 до 4,0 на 10 000 новорожденных, а выживаемость детей с ЭНМТ повысилась до 50,6% (в РФ 37,9%).

Таким образом, применение высокотехнологичных методов в стандартах выхаживания детей с ЭНМТ на региональном уровне является эффективным методом, так как не только снижает летальность, но и повышает качество жизни этих детей.

Слагаемые успеха для выхаживания новорожденных детей с ЭНМТ:

1. Наличие областного Перинатального центра, в котором осуществляются роды у женщин из группы высокого риска из малых городов и сельских районов области и осуществляется междисциплинарный подход к ведению преждевременных родов и выхаживанию недоношенных детей.

2. Тесное взаимодействие ученых Самарского медицинского университета

и практического здравоохранения в вопросах подготовки кадров

ч

родовспоможения и детства и становления практической перинатологии.

3. Использование программно-целевого метода финансирования для внедрения высокотехнологичной медицинской помощи для женщин и детей.

4. Повышение эффективности межведомственного взаимодействия в вопросах планирования семьи и профилактики заболеваний, передающихся половым путем.

Катамнестическое наблюдение за детьми, родившимися с ЭНМТ свидетельствует о том, что при выписке из отделений 2-го этапа выхаживания недоношенных детей все дети (л =107) имели серьезные проблемы со здоровьем (рис. 5).

Патология эндокринной системы

Патология дыхательной системы

Незрелость ферментов печени

Ретинопатия недоношенных

Хирургическая патология

ЗВРП (гипотрофия)

Патология С.С.С.

Патология ЦНС

Анемия

ВУИ

2,3% 100%

Рис.5. Основные патологические состояния у детей, родившихся с ЭНМТ

На одного ребенка приходится в среднем 6 заболеваний.

Такое состояние здоровья требует новых подходов к диспансерному наблюдению за детьми. 62 % детей в течение года ие менее 2-х раз получили курсы восстановительного лечения в условиях стационаров, 38 % - в амбулаторно-поликлинических условиях (дневные стационары в детских поликлиниках, отделениях восстановительного лечения), реабилитационных центрах для детей с ограниченными возможностями.

Следует отметить, что каждая семья, имеющая ребенка с проблемами в развитии, нуждается в психологической помощи, а также помощи таких специалистов, как логопеды, дефектологи, педагоги, которых нет в большинстве детских поликлиник.

Для оказания комплексной помощи семье, имеющей ребенка с проблемами в развития с первых дней его жизни в Самарской области создана межведомственная система ранней специальной помощи ребенку и семье (приложение 1).

Мы провели анализ эффективности современных организационных и медицинских технологий, оказывающих влияние на повышение качества медицинской помощи детям.

При этом основной акцент сделан на внедрение профилактических мероприятий:

профилактику основных заболеваний у беременных женщин (деконтаминация, планирование зачатия, периконцепционная профилактика, планирование беременности осуществляется в 74 кабинетах профилактической работы при женских консультациях), первичная профилактика осуществляется с участием общественных организаций, реализуется через СМИ;

семейно-ориентированные технологии (совместное пребывание матери и ребенка, партнерские роды, стационарзамещающие технологии, ведение беременных, детей и семей с учетом социального положения семьи, привлечение членов семьи к уходу за новорожденным);

использование доказательной медицины (разработаны и внедрены стандарты и клинические протоколы, проводится клинический и перинатальный аудит);

ранняя диагностика и коррекция врожденных пороков развития и наследственных заболеваний у детей (внедрение пренатальной диагностики, неонатальный скрининг, медико-генетическое консультирование, применение высокотехнологичных видов медицинской помощи у детей с СДР и врожденными пороками сердца);

междисциплинарный подход (акушерско-педиатрическо-терапевтические комплексы, перинатальный консилиум, семейный консилиум, медико-социальный патронаж);

этапность в оказании медицинской помощи (диагностика, лечение, родоразрешение в родильных отделениях с учетом степени риска по младенческой и материнской смертности, выездные неонатологические бригады, выездная консультативная поликлиника Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина).

Невозможно решение всего многообразия задач по сохранению здоровья детей и снижению детской смертности силами только учреждений здравоохранения. В связи с этим в области сложились функциональные взаимосвязи между различными учреждениями и ведомствами, что позволяет

говорить о межведомственной программе, направленной на_сохранение

здоровья детей, снижение детской инвалидности и смертности. В центре ее воздействия - семья (приложение 2).

> Большую роль в межведомственном подходе к охране здоровья семьи играет служба социальной помощи семье и детям. Как видно из рисунка (приложение 2), основными направлениями работы службы являются работа с социально-неблагополучными семьями (медико-социальные патронажи, работа психолога, кризисные стационары); половое воспитание и профилактика непланируемой беременности и ИППП у подростков (кабинеты планирования семьи, программа «Познай себя», анонимный прием гинеколога); подготовка семьи к сознательному материнству (программа «Гармония», психологические тренинги). При этом важно отметить, что нами создана межведомственная система ранней помощи ребенку с проблемами в развитии и его семье. Здравоохранение в этой системе играет ключевую роль (антенатальная профилактика заболеваний у ребенка и формирование здоровья плода, проведение неонатального скрининга, создание специализированных медицинских центров для детей с проблемами в здоровье). Рациональное использование возможностей службы семьи позволяет разгрузить учреждения здравоохранения от решения несвойственных им социальных проблем.

Итоги совместной деятельности можно оценить следующими показателями:

снижением показателя младенческой смертности на 40%, в том числе от врожденных аномалий развития на 48,5%, от управляемых причин смерти (болезней органов дыхания и инфекционных заболеваний на 70% и от внешних причин смерти на 55,7%;

снижением показателя детской инвалидности в 2006-2007 годах до 200,0 на 10 000 детского населения и изменением структуры детской инвалидности -уменьшением доли детей-инвалидов с заболеваниями нервной системы на 13,8%.

В настоящее время достижение высоких показателей работы педиатрической службы невозможно без повышения качества управления.

На основании разработанных нормативных актов в области созданы органы, занимающиеся стандартизацией и управлением качеством медицинской помощи: Экспертный совет по стандартизации, Научно-методический Совет по стандартизации, управлению качеством, стратегическому планированию и прогнозированию, а также Центр стандартизации, мониторинга и управления качеством в составе Самарского медицинского информационно-аналитического центра. Назначены уполномоченные по качеству медицинской помощи, по качеству медицинской техники, по качеству в сфере обращения лекарственных средств, а также главный внештатный специалист по управлению качеством.

Для повышения эффективности управления здравоохранением территорий и лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь женщинам и детям, с нашим участием разработаны и внедрены информационные технологии, представляющие собой единую областную многоуровневую систему сбора, обработки и хранения медико-статистической и экономической информации. Для анализа основных показателей педиатрической службы используются следующие программы:

1. «Оперативный учет и анализ детской смертности». Программа позволяет учитывать данные о смертности детей по возрасту, причинам и месту смерти как в целом по области, так и в разрезе отдельных территорий за любой интервал времени. Программа эксплуатируется с 1990 г., база данных содержит детальную информацию о каждом мертворожденном и умершем ребенке за все время эксплуатации программы.

2. Программный комплекс «Автоматизированная система учета и анализа законченных случаев амбулаторно-поликлинической помощи» предназначен для учета случаев поликлинического обслуживания; анализа медицинских услуг; расчета статистических и экономических показателей; выгрузки данных в единый областной банк данных.______

3. Программный комплекс «Статистика стационара» предназначен для регистрации первичных учетных документов о деятельности стационаров, формирования отчетных статистических форм, выставления счетов на оплату услуг, оперативного анализа деятельности стационара в целом и его отделений. Программа обеспечивает формирование статистических отчетных форм (форма № 14).

4. Программный комплекс «Анализ оказания стационарных услуг населению Самарской области» предназначен для сбора справочной и аналитической информации для принятия управленческих решений.

5. Программный комплекс «МЕДСТАТ» предназначен для ввода и контроля годовых статистических отчетов ЛПУ, форматирования сводных отчетов в различных разрезах, анализа информации; позволяет вводить формулы для расчета произвольных показателей с использованием показателей статистических форм.

6. Программный комплекс «МЕДИНФОРМ» предназначен для расчета, накопления и анализа статистической информации о состоянии здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений, а также для информационной поддержки принятия управленческих решений.

7. Программный комплекс для реализации льготного лекарственного обеспечения предназначен для расчета затрат, необходимых для приобретения фармакологических препаратов, накопления и анализа статистической информации о состоянии лекарственного обеспечения детей в возрасте до 3-х лет, детей из многодетных семей в возрасте до 6 лет и детей-инвалидов в разрезе области, отдельных ее территорий и каждого пациента персонально. Программный комплекс персонифицирован, работает в режиме «on line» и

позволяет оперативно принимать управленческие решения для реализации льготного лекарственного обеспечения.

8. Компьютерная программа «Мониторинг репродуктивного здоровья» позволяет вести наблюдение за состоянием здоровья беременных женщин, вставших на учет в женских консультациях, состоянием здоровья плода и прогнозировать состояние здоровья будущего ребенка.

9. Автоматизированные регистры детей, страдающих врожденными пороками сердца, муковисцидозом, гемофилией, гипофизарным нанизмом, сахарным диабетом позволяют оптимизировать затраты на медицинскую помощь.

Эффективность управления во многом зависит от проведения экспертизы качества. Нами создана система экспертизы качества медицинской помощи детям на следующих принципах:

-многоуровневость: первые 3 уровня проводятся силами ЛПУ; четвертая ступень - экспертными комиссиями муниципальных органов управления здравоохранением, которые оценивают деятельность ЛПУ и территорий в целом; пятая ступень контроля осуществляется областной экспертной комиссией;

-базирование на специально разработанных стандартах оказания помощи, в том числе и МЭС, что позволяет проводить экспертизу не только медицинской, но и экономической составляющей качества;

-сочетание ведомственной (ЛПУ, органы управления здравоохранением) и вневедомственной (страховые медицинские организации) экспертизы;

-использование современных информационных технологий.

Недостатком является возможность субъективной оценки, связанной с тем, что процесс экспертизы оказания помощи нельзя полностью автоматизировать.

В работе главного педиатра в условиях здравоохранения крупного промышленного региона имеется возможность для системного использования

основных классических подходов оценки КМП: оценки по структуре, процессу и результату медицинской помощи.

Наиболее значимым аспектом структурного анализа является аттестация кадров, целью которой является определение компетентности специалиста для работы на данном рабочем месте и определение его квалификационного уровня (Кучеренко В.З., Мыльникова И.С., 1991). Решая общие для структурного подхода задачи, аттестация врачей педиатров позволяет определить их потенциальные возможности для оказания медицинской помощи надлежащего качества. Атгестованность и сертифицированность педиатров Самарской области достоверно выше аналогичных показателей в РФ и обусловлена соответсвующей системой непрерывного получения знаний.

С целью оценки КМП по результатам ее оказания в Самарской области разработаны и внедрены модели конечных результатов работы педиатрической службы городов и районов области. Введение отдельных индикаторов качества медицинской помощи в интегральную модель основано на стратегии развития службы и анализе основных показателей работы и производится с целью мотивации позитивных изменений в работе учреждений.

Оценка КМП по процессу осуществляется на основании клинических протоколов оказания медицинской помощи детям в учреждениях различного уровня, разрабатываемых под руководством министерства здравоохранения и социального развития Самарской области и рекомендуемых для адаптации к условиям конкретных ЛПУ.

Оценка деятельности отдельных учреждений и территории в целом производится по итогам экспертизы и моделям конечных результатов. Интегральная оценка деятельности конечных результатов определяет ранговое место (рейтинг) педиатрической службы конкретной территории среди всех остальных. Периодичность работы комиссии - 2 раза в год.

Максимальный коэффициент качества результатов деятельности равен 1,0. Получить максимальную интегральную оценку очень сложно. В течение 10 лет такого результата не удалось достичь ни одной территории. Самым весомым

показателем является показатель младенческой смертности (10 баллов при наличии достижения прогнозируемого показателя). Далее - экспертная оценка лечебно - профилактической помощи детям до 17 лет (10 баллов) — этот показатель определяется при выездах в конкретную территорию специалистов организационно-методического отдела Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина и главного педиатра министерства здравоохранения и социального развития Самарской области с целью проведения экспертизы качества оказания медико-профилактической помощи детям.

Наличие дефектов в оказании медико-профилактической помощи детям может значительно снизить интегральный показатель.

Модель конечных результатов является гибкой, может оперативно перестраиваться в зависимости от меняющихся приоритетов.

Одним из направлений оценки качества медицинской помощи детям является оценка удовлетворенности родителей медицинской помощью их детям. Нами проведено анкетирование 1 204 родителей. Оценивалась удовлетворенность оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. В результате анкетирования выявлено, что более половины родителей (р < 0,05) имеют высокую медицинскую активность.

20% респондентов (р < 0,05) оценили лечебно-профилактическую деятельность участковых педиатров как недостаточную, что является причиной вызова врача после «самолечения».

В стационарных учреждениях 10% родителей не удовлетворены длительным ожиданием плановых госпитализаций. За последние 3 года уменьшилось количество жалоб на лекарственное обеспечение в стационарах на 9,3 %.

Развитие приоритетных направлений здравоохранения при дефиците финансирования в условиях ОМС становится возможным благодаря программно-целевому методу.

В Самарской области с 1991 года реализуются областные целевые программы, которич способствуют внедрению современных методов профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний с учетом актуальности существующих проблем. С 1991 по 1995 годы - «Планирование семьи»; с 1996 по 2001 годы - «Профилактика детской инвалидности» и «Профилактика детской безнадзорности и беспризорности»; с 2000 по 2005 годы -«Снижение заболеваемости детей в Самарской области».

Материалы проведенного нами исследования были использованы при разработке областной целевой программы «Улучшение репродуктивного здоровья населения Самарской области на 2005-2009 годы» и «Мероприятий по сохранению здоровья детей Самарской области на 2008-2010 годы»; областной целевой программы «Дети Самарской области на 2009-2011 годы». Стоимость этих программ составляет 1 119, млн. рублей.

Эффективность созданной системы управления качеством медицинской помощи детям подтверждается:

повышением выживаемости детей с экстремально-низкой массой тела с 12,9 до 50,6%; снесением показателя детской инвалидности в течение 20052007 гг. с 209,0 до 200,0 (в 2006 г. - 203,4) на 10 000 детского населения; уменьшением доли детей-инвалидов с неврологической патологией с 35,5% до 21,7%;

внедрением перинатальных технологий с высокой степенью доказательности (снизилась перинатальная смертность с 11,0%о до 6,5%о; снизилась смертность новорожденных и детей первого года жизни от врожденных пороков развития с 33,0 до 17,0 на 10 000 живорожденных; синдрома дыхательных расстройств с 11,0 до 4,0 на 10 000 живорожденных, снизилась заболеваемость детей первого года жизни с 3082,3%о до 2981,1%о);

активным распространением семейно-ориентированных технологий (совместное пребывание матери и новорожденного составляет 95%, партнерские роды - 19,9%; число детей на грудном вскармливании в возрасте до года —64%)

Как результат - снижение младенческой смертности за 10-летний период с 12,5%о до 7,5 %о; в том числе от 5-ти основных причин:

> отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде с 60,0 до 36,0 на 10 ООО родившихся живыми (на 40,0%), (в РФ - 47,3; в ПФО - 46,6) (р<0.05);

> врожденных аномалий развития с 33,0 до 17,0 на 10 000 родившихся живыми (на 48,5%), (в РФ - 24,5; в ПФО - 24,8) (р<0.05);

> болезней органов дыхания с 8,0 до 4,0 на 10 000 родившихся живыми (на 50,0%), (в РФ - 7,8; в ПФО - 6,3) (р<0.05);

> инфекционных заболеваний с 5,0 до 4,0 на 10 000 родившихся живыми (на 20%), (в РФ - 4,8; в ПФО - 3,1) (р<0.05);

> внешних причин смерти с 7,0 до 3,1 на 10 000 родившихся живыми (на 55,7%), (в РФ - 6,7; в ПФО - 6,2) (р<0.05).

ВЫВОДЫ

1. Анализ динамики показателей младенческой смертности в Самарской области за период 1997-2006 годы свидетельствует об их снижении, что обусловлено:

- внедрением эффективной перинатальной помощи и семейно-ориентированных технологий;

- применением высокотехнологичной медицинской помощи;

- внедрением системы управления качеством оказания педиатрической помощи;

- междисциплинарным и межведомственным взаимодействием всех структур, обеспечивающих охрану материнства и детства;

- применением программно-целевого метода финансирования в реализации мероприятий, направленных на улучшение материально-технического обеспечения учреждений родовспоможения и детства.

2. Снижение кеонатальной смертности за период 1997-2006 гг. у детей с экстремально низкой массой тела от синдрома дыхательных расстройств с 11,0 до 4,0 на 10 000 новорожденных обусловлено применением высокотехнологичных видов медицинской помощи, включающих современные средства респираторной поддержки и использование сурфоктанта всем детям с гестационным возрастом менее 28 недель.

3. Улучшение показателей здоровья, снижение детской инвалидности у детей, рожденных с экстремально низкой массой тела определяется комплексным медико-психолого-педагогическим сопровождением ребенка и его семьи, начиная с периода новорожценности.

4. Система управления качеством медицинской помощи детям основана на проведении системного анализа состояния здоровья детей и ресурсного обеспечения детского здравоохранения на основании созданных информационных технологий; оценке качества медицинской помощи; разработке нормативно-правовых документов для принятия решений и осуществления контроля за их исполнением.

5. Оценка качества медицинской помощи детям осуществляется на оснований проведения многоуровневой экспертизы качества медицинской помощи; модели конечных результатов деятельности педиатрической службы; социологического опроса родителей об удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи детям (в том числе и через Интернет).

6. Эффективность созданной системы управления качеством медицинской помощи детям в Самарской области подтверждается: снижением перинатальной смертности на 40,9%, младенческой смертности на 40,0%, повышением выживаемости детей с экстремально-низкой массой тела за десятилетний период с 12,9% до 50,6%, снижением показателя детской инвалидности в течение 2005-2007 гг. с 209,0 до 200,0 на 10 000 детского населения.

Практические рекомендации

1. Выхаживание детей с экстремально низкой массой тела (далее ЭНМТ) следует относить к высокотехнологичной медицинской помощи, включающей применение современных средств респираторной поддержки, использование сурфоктанта всем детям с гестационным возрастом менее 28 недель, нутритивную поддержку, уход и профилактику госпитальной инфекции.

2. Алгоритм наблюдения детей, рожденных с ЭНМТ требует участия специалистов амбулаторно-полиюшнических учреждений по месту жительства, специализированных медицинских центров и специалистов службы ранней специальной помощи ребенку и его семье.

3. Создание модели межведомственного взаимодействия в сфере оказания ранней специальной помощи ребенку и семье требует учитывать несколько факторов — медицинские, организационные и экономические. В условиях недостатка финансовых средств наиболее оправданным является функциональное объединение разных структур и ведомств, направленное на решение актуальных в настоящее время проблем.

4. С целью рационального распределения функций и кадровых ресурсов, считаем необходимым развивать региональную сеть учреждений ранней специальной помощи ребенку и семье на базе существующих центров социальной помощи семье и детям, открытие новых, что позволяет, во-первых, осуществлять комплексно и профессионально медико-психолого-педагогическое сопровождение семьи, имеющей ребенка с проблемами в развитии (дети-инвалиды) или детей из группы риска (дети с ЭНМТ, перинатальными повреждениями и т.д.); во-вторых, снять дополнительную несвойственную нагрузку (социальные услуги) с медицинских работников.

5. Для эффективной деятельности педиатрической службы необходимо постоянное совершенствование методов управления качеством медицинской помощи детям.

6. Система управления качеством медицинской помощи детям региона должна выявлять недостатки и преимущества действующих систем и структур,

включать оценку качества медицинской помощи, проведение системного анализа состояния здоровья детей и ресурсного обеспечения детского здравоохранения на основании информационных технологий, разработку нормативно-правовых документов для принятия решений и осуществления контроля за их исполнением.

7. Качество медицинской помощи детям обеспечивают медицинские и медико-социальные технологии, междисциплинарный и межведомственный подход в снижении младенческой смертности, заболеваемости и детской инвалидности.

8. Оценку качества медицинской помощи детям следует осуществлять на основании проведения многоуровневой экспертизы качества медицинской помощи (ЛПУ - муниципальные органы управления здравоохранением -министерство здравоохранения и социального развития Самарской области), модели конечных результатов деятельности педиатрической службы, социологического опроса родителей об удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи детям (в том числе и через Интернет).

Модель конечных результатов педиатрической службы должна быть гибкой, легко изменяемой в зависимости от решения приоритетных проблем детского здравоохранения.

Приложение 1

Схема межведомственного взаимодействия в сфере оказания ранней специальной помощи ребенку

и семье в Самарской области

Приложение 2

Модель межведомственного взаимодействия в сфере оказания ранней специальной помощи ребенку и семье

Список работ, опубликованных по теме диссертации

татьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ

1. Медников, Б.Л. Консультативно-экспертная система при бронхиальной астме/ Б.Л. Медников, С.А. Пиявский, О.Б. Медникова, Л.И. Каткова, Т.М. Биттоцкая// Пульмонология. - 199В. - №11. - С. 35

2. Галкин, P.A. Международное сотрудничество в реализации программы охраны репродуктивного здоровья населения Самарской области/ P.A. Галкин, О.И. Линева, Н.И. Куликова, Л.И. Каткова // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 2001. - №5. - С. 28-30

3. Каткова, Л.И. Эффективность использования стандартов фармакотерапии в условиях специализированного родильного дома/ Л.И. Каткова, A.C. Волик// Педиатрическая фармакология. - 2006. - Т.З, №4. - С. 50

4. Каткова, Л.И. Пути оптимизации управлением качеством медицинской помощи детям Самарской области/ Л.И. Каткова // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т.5, №1. - С. 250

5. Каткова, Л.И. Оценка качества медицинской помощи детям по результатам ее оказания/ Л.И. Каткова, В.В. Павлов // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - № 4 (63). - С. 182. - Специальный выпуск: материалы Первого объединенного научно-практического форума детских врачей

6. Каткова, Л.И. Выхаживание новорожденных детей с экстремально низкой массой тела - как вид высокотехнологичной медицинской помощи/ Л.И. Каткова // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. - №4(63). - С. 182. - Специальный выпуск: материалы Первого объединенного научно-практического форума детских врачей

7. Балева, Л.С. Опыт организации и оценки эффективности санаторного лечения детей с фенилкетонурией в Самарской области/ H.A. Мокина, Л.И. Каткова, Т.М. Битюцкая, И.В. Семенова //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. - Т.53, №5. - С. 73-76.

Статьи

8. Каганова, Т.И. Педиатрические проблемы в подготовке семейного врача / Т.И. Каганова, Л.И. Каткова// Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Самара, 1997.- С. 108

9. Каткова, Л.И. Снижение младенческой смертности в Самарской области. Роль врача общей практики/ Л.И. Каткова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции-Самара, 1997. - С. 173

10. Маковецкая, Г.А. Медико-социальная экспертиза детской инвалвдности вследствие заболеваний органов мочевой системы как основа её профилактики / Г.А. Маковецкая, Э.А. Хлопнева, Л.И. Мазур,

_Л.И. Каткова // Материалы -VI -межрегионального съезда - акушеров—

гинекологов, педиатров, терапевтов - Самара, 1999. - С. 238.

П.Галкин, P.A. О финансировании медицинской помощи детям в Самарской области/ P.A. Галкин, В.И. Шевский// Материалы Конгресса педиатров России - Москва,1999. - С. 121.

12. Куликова, Н.И. Младенческая смертность в Самарской области. Пути дальнейшего снижения / Н.И. Куликова, М.А. Барская, Л.И. Каткова, О-В. Щербицкая // Материалы Конгресса педиатров России - Москва, 2000. - С. 135.

13. Матееску, Л.Г. Реализация программы Всемирной Организации Здравоохранения «Охрана материнства и детства в Самарской области» / Л.Г. Матееску, Л.И. Каткова // Материалы VII Межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства - Самара, 2001. -С. 279-280.

14. Гусарова, Г.И. О состоянии специализированной помощи детям Самарской области / Г.И. Гусарова, М.Ю. Антимонова, Л.Г. Матееску, Л.И. Каткова // Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов -Самара, 2001. - С. 26-27.

15. Антимонова, М.Ю. Комплексный подход в организации работы с семьями группы социального риска на территории Самарской области / М.Ю. Антимонова, Л.Г. Матееску, Л.И. Каткова // Материалы международного семинара по законодательству «Ребенок, семья, государство, законодательство, сотрудничество и защита интересов» -Москва, 2001. - С. 93-94.

16. Гусарова, Г.И. Реализация системного подхода в решении проблем охраны материнства и детства в семье / Г.И. Гусарова, М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова // Материалы VII Межрегионального съезда акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и

специалистов службы семьи, материнства и детства - Самара, 2001. -С. 279-280.

17. Каткова, Л.И. Организация работы педиатрической службы по профилактике насилия в семье / Л.И. Каткова // Материалы международ ной конференции «Насилие в семье» - Самара, 2001. - С25-26.

18. Каткова, Л.И. Состояние здоровья детей в условиях крупного промышленного региона / Л.И. Каткова // Материалы международной научно-практической конференции - Самара, 2001. - С. 82-84.

19. Антимонова, М.Ю. О состоянии здоровья детей школьного возраста в Самарской области/ М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова, Л.Г. Матееску// Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России: научные труды Федерального научного центра гигиены им. В.Ф. Эрисмана. - 2002. - С. 275-278.

20. Каткова, Л.И. Актуальные проблемы питания детей школьного возраста в Самарской области/ Л.И. Каткова, Л.Г. Матееску // Основные направления обеспечения гигиенической безопасности населения регионов России: научные труды Федерального научного центра гигиены им. В.Ф.Эрисмана. - 2002. - С. 273-275.

21. Каткова, Л.И. О состоянии младенческой смертности в Самарской области / Л.Г. Матееску, Л.И. Каткова // Материалы VIII съезда врачей -Сызрань, 2003. - С. 56-58.

22. Антимонова, М.Ю. Второй этап диспансеризации детей в Самарской области - неотложная задача здравоохранения / М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова, Л.Г. Матееску, // Материалы IX Конгресса педиатров России - Москва, 2004. - С. 188.

23. Антимонова, М.Ю. Реализация международных проектов «Охрана материнства и детства» в Самарской области / М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова, Л.Г. Матееску // Материалы IV Международной научно-практической конференции «Здоровое поколение - международные ориентиры XXI века» - Самара, 2004. - С. 34-35.

24. Каткова, Л.И. Пути оптимизации управления качеством медицинской помощи детям региона /Л.И. Каткова // Вопросы управления качеством медицинской помощи. - 2005. - № 2(4). - С. 24-25.

25. Антимонова, М.Ю. Региональная модель охраны репродуктивного здоровья семьи/ М.Ю. Антимонова, С.А. Вдовенко, Л.И. Каткова,

О.И. Линева, А.Г. Сапрыкина //VII Российский Форум «Мать и дитя»: материалы.- М.( 2005. - С. 606-607.

26. Каткова, Л.И. Медико-организационные технологии в снижении младенческой смертности в Самарской области/ Л.И. Каткова// Ремедиум. -2007. - июнь. - С. 11-12: материалы педиатрического форума ПФО «Здоровье детей - шаг в будущее».

Руководства и монографии ________

27. Маковецкая, Г.А. Ребенок от рождения до юности/ Г.А. Маковецкая, Л.И. Захарова, Т.И. Стуколова, Т.В. Козлова, Л.И. Каткова.- Самара: Самарский Дом печати, 1997. - 412 с.

28. Маковецкая, Г.А. Методика и стандарты физического развития детей г. Самары и Самарской области: информационно-методическое руководство для врачей и студентов медицинских ВУЗов // Г.А. Маковецкая, Т.И. Стуколова, Л.И. Мазур, И.В. Абрамова, Д.В.Печкуров, Л.И.Каткова -Самара: Самарский Дом печати, 1998.- 104 с.

29. Гусарова, Г.И. Организация работа лечебно-профилактических учреждений и реабилитационных центров с семьями детей-инвалидов с синдромом Дауна/ Г.И. Гусарова, Г.А. Маковецкая, М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова, Л.Г. Матееску, В.В. Афанасенко.- Самара: Издательство ГУ СО «Перспектива», 2003.- 87 с.

30. Павлов, В.В. Организация профилактической работы с детьми дошкольного и школьного возраста/ В.В. Павлов, М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова, Т.И. Волкова.- Самара: Издательство ГУСО «Перспектива», 2003. - 520 с.

31. Антимонова, М.Ю. Принципы ведения новорожденных с желтушным, геморрагическим и респираторным дистресс-синдромами/ М.Ю. Антимонова, Л.И. Каткова, Л.И. Захарова, Т.И. Каганова, Н.И. Куликова, О.Ф. Воронкова, И.Н. Аржанова.- Самара: Издательство ГУСО «Перспектива», 2005. - 95 с.

32. Вознюк, A.M. Раннее комплексное сопровождение ребенка и семьи/ А.М. Вознюк, Л.И. Каткова, Т.В. Козлова, У.В. Косарева, Л.П. Петрова, С.В. Развейкин, Е.М. Савицкая, Ю.Е. Фенькова, Е.Б. Шашарина- Самара: издательство СНЦ РАН, 2006. - 72 с.

Каткова Людмила Ивановна

ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПОЗИЦИЙ НОВЫХ КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ И УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.09-Педиатрия

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета в типографии СОМИАЦ 443095 г. Самара, ул. Ташкентская, 159. Формат 60x84/16. Объем усл. печ. л. 3,25 Подписано в печать 07.03.2008г. Тираж 100 экз. Заказ №