Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Формирование перинатального здоровья при различных уровнях адаптационного потенциала системы кровообращения в период беременности в экологически неблагоприятных условиях

На правах рукописи

Колейчик Любовь Алексеевна

ФОРМИРОВАНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ АДАПТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ В ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.07 - гигиена

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

к. , \

Иркутск-- 2005 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Амурской Государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, З.д.н.

профессор Доровских Владимир Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Целуйко Сергей Семенович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Протопопова Наталья Владимировна доктор медицинских наук, Маторова Нина Ивановна доктор медицинских наук, Самчук Петр Михайлович

Ведущая организация: ГУНИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН г. Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится на заседании диссертационном совета Д.001.038.02

2005 г. при ГУ Научный центр медици-нской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу: 664003, г.Иркутск, ул. Тимирязева, 16

Диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16

Автореферат разослан «........» ........................2005 г.

Ученый секретарь диссертационно

совета

¿19ШЧ

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы Демографическую ситуацию в России, сложившуюся на рубеже XX-XXI веков большинство специалистов оценивают как критическую.

В первую очередь это связано с отрицательным приростом населения, обусловленным низкой рождаемостью и высокой общей смертностью.

«Из года в год нас становиться все меньше и меньше. Уже несколько лет численность населения страны в среднем ежегодно уменьшается на 750 тыс. человек. И если верить прогнозам, уже через 15 лет уменьшиться на 22 млн. человек...» (В.В. Путин 2000, 2005).

Состояние здоровья детей в первую очередь отражает уровень реализации биологического потенциала нации и является «зеркалом», происходящих в обществе процессов (В.Р. Кучма 1996, 1999,2000; Е.Г.Сухарев 2004; Ю.А. Рахманин, JT.X Мухамебетова, М.А.Пинигин 2004; В.Г. Маймулов 2004; 2004; Е.В. Михайлова 2005.)

Изучение зависимости здоровья населения от состояния окружающей среды проводиться в настоящее время в нескольких направлениях (Г.Г. Онищенко, 2004; E.H. Беляев 2004; P.C. Гильденскиольд 2004; C.B. Иванова 2004; Ю.А. Рахманин 2005).

Большое внимание уделяется анализу связей между загрязнением окружающей среды и функциональными изменениями в организме, заболеваемостью, специфическими и неспецифическими реакциями организма на воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды (Г.Л. Апанасенко 2004, 2004; В.В. Власов 2004; И. Л. Мызникова, Ф.А. Щербина 2004; B.C. Соловьев 2004; E.JI. Денисова; В.Д. Папонов 2005).

К настоящему времени рядом авторов показано, что изучение функционального состояния организма для определения степени воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды на человека более информативно, чем

анализ данных о заболеваемости (А.Г. Малышева 2004; Ю.Я. Бармин, С.А. Чеботарькова 2004; В.Н. Михеев 2004; C.B. Нагорный, В.Г. Маймулов, Е.А. Цыбульская 2004; Г.И. Рожнов, М.И. Голубева 2004; C.B. Кузьмин 2004).

Наряду с этим необходимо отметить, что исследования посвященные методологии определения реальной нагрузки факторов окружающей среды на население, разработке принципов и методов установления максимально допустимой нагрузки с использованием этих принципов в профилактике заболеваний и оздоровлении населения остаются актуальными до настоящего времени.

Репродуктивное здоровье и состояние потомства являются маркерами экологического качества окружающей среды (Э.К.Айламазян 1998, 2000, 2005).

Имеющиеся научные положения, об однотипности патологических реакций в биологической системе «мать-плацента - плод», дают возможность предполагать, что уровень адаптационного потенциалы системы кровообращения в период беременности (определяемый по индексу функциональных изменений), может служить системообразующим признаком при изучении взаимодействий в функциональной системе «окружающая среда- мать- новорожденный».

Оценка здоровья детей в перинатальном периоде жизни предполагает необходимость учета различных аспектов процесса вынашивания и рождения ребенка, и особенно реагирования сердечно-сосудистой системы матери на стресс, связанный с интенсивностью воздействия факторов внешней и внутренней окружающей среды.

Поэтому изучение влияния реактивности сердечнососудистой системы (ССС) организма женщины на течение беременности, родов, здоровье новорожденных представляет значительный интерес при решении проблем, комплексной оценки интенсивности воздействия факторов окружающей среды на формирование здоровья человека в перинатальном и раннем неонатальном периоде жизни.

Системный комплексный подход к оценке перинатального здоровья как к многофакторному явлению обуславливает потребность в углубленном анализе известных научных

положений об однотипности патологических реакций возникающих в ответ на воздействие различных неблагоприятных эколого-гигиенических и медико-социальных факторов.

Цель исследования: клинико-экспериментальное

обоснование использования уровня адаптационного потенциала системы кровообращения в период беременности в качестве системообразующего признака для оценки комплексного воздействия факторов окружающей среды на формирование перинатального здоровья.

Задачи исследования

1. Изучить влияние реактивности сердечно-сосудистой системы при физиологическом течении беременности в различные сроки гестации на состояние гемодинамической адаптации.

2. Определить влияние соматической патологии и осложненного гестозом течения беременности на состояние реактивности сердечно-сосудистой системы и гемодинамическую адаптацию.

3. Оценить морфологические изменения, происходящие в сердечной мышце лабораторных животных в период беременности и при экзогенном введении прогестерона.

4. Изучить влияние составляющих комплексного воздействия факторов индивидуальной адаптивной среды (климатических, экологических, медико-социальных, социально-демографических) на формирование уровня адаптационного потенциала системы кровообращения.

5. Определить влияние уровня адаптационного потенциала системы кровообращения в период беременности на течение беременности, родов, здоровье новорожденных.

6. Разработать принципы индивидуальной и популяционной профилактики, основанные на оценке функционального состояния реактивности сердечно-сосудистой системы и гемодинамической адаптации в период беременности.

Научная новизна и значимость

Впервые определена роль уровня адаптационного потенциала системы кровообращения в формировании нарушений течения беременности родов и перинатального здоровья.

Изучено влияние уровня адаптационного потенциала системы кровообращения в различные сроки гестации на состояние гемодинамической адаптации: при физиологическом течении беременности; у беременных с наличием соматической патологии; у беременных с гестозом на фоне соматической патологии.

Изучены уровни адаптационного потенциала системы кровообращения у беременных женщин проживающих в условиях резко-континентального климата Амурской области на территориях с различным уровнем загрязнения атмосферного воздуха и определено влияние медико-социальных и социально-демографических факторов на состояние реактивности сердечно-сосудистой системы организма женщин в период беременности.

Выявлены закономерности формирования структуры и уровня нарушений течения беременности, родов, состояния здоровья новорожденных у женщин с различным уровнем адаптационного потенциала системы кровообращения в период беременности.

Разработаны принципы функционального наблюдения за состоянием индивидуальной адаптивной среды (комплексом факторов окружающей среды, с которыми постоянно встречается беременная женщина в повседневной жизни).

Впервые в настоящем исследовании дано теоретическое и клинико-экспериментальное обоснование для использования уровня адаптационного потенциала системы кровообращения в период беременности в качестве системообразующего признака при оценке комплексного воздействия факторов окружающей среды на формирование перинатального здоровья.

Практическая значимость

Разработаны региональные прогностические таблицы, риска возникновения нарушений течения беременности, родов, здоровья новорожденных в зависимости от состояния реактивности ССС организма женщины в период беременности.

Разработаны прогностические гемодинамические признаки риска возникновения гестоза с учетом показателей реактивности ССС организма беременных женщин, методы оценки качества индивидуальной адаптивной среды, способ прогнозирования волемических нарушений в различные сроки гестации.

Положения выносимые на защиту

1. Региональными особенностями состояния адаптационного потенциала системы кровообращения у беременных женщин проживающих в условиях резко-континентального климата Амурской области являются: его структурная неоднородность, неустойчивость и отрицательная динамика в процессе гестации.

2. Снижение уровня адаптационного потенциала системы кровообращения при физиологическом и осложненном течении беременности характеризуется однонаправленным сдвигом гемодинамической адаптации (снижение объемных гемодинамических показателей и увеличение показателей отражающих состояние сосудистого тонуса).

3. Неудовлетворительное состояние адаптационного потенциала системы кровообращения в период беременности увеличивает относительный и интегрированный риск возникновения нарушений течения беременности, родов и патологических состояний в раннем неонатальном периоде у новорожденных.

4. Состояние адаптационного потенциала системы кровообращения в период беременности является системообразующим признаком при оценке адекватности функционирования целостного организма в условиях воздействия комплекса факторов повседневной жизни (индивидуальной адаптивной среды) и служит основой индивидуальной и популяционной профилактики нарушений перинатального здоровья.

Апробация работы

Результаты исследования были доложены на зональной конференции акушеров-гинекологов Сибири и Дальнего Востока (г. Благовещенск, 1997); на русско-японском международном симпозиуме (Благовещенск, 2000г); на российско-китайском форуме (Благовещенск, 2005) на всероссийской научно-практической конференции (Пенза, 2002г); на областных научно-практических конференциях (г. Благовещенск 1991, 1995, 1997, 2000, 2002, 2003, 2004, 2005гг.); неоднократно материалы настоящего исследования обсуждались на заседании научно-практических обществ акушеров- гинекологов и врачей функциональной диагностики.

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 31 научная работа, в том числе монография «Общий адаптационный синдром и вопросы экологической репродуктологии» Благовещенск 2003г, методические рекомендации.

Обьем и структура диссертации

Диссертация изложена на 362 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, включающего 416 отечественных и 95 иностранных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 63 рисунками, 4 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Настоящее исследование носило ретроспективный и проспективный характер. Предметом исследования явились эколого-гигиенические, клинические, медико-социальные проблемы формирования здоровья детей в перинатальном и

раннем неонатальном периодах жизни. Объект исследования -беременные женщины и их новорожденные дети, проживающие на территории Амурской области.

Для каждой поставленной в исследовании задачи выбирались адекватные методы исследования и способы обработки информации, определялись объемы исследования, число наблюдений, позволяющих сделать выводы.

На первом этапе исследования осуществлялось изучение объема и характера публикаций медицинских изданий, в том числе и диссертационных работ по экологии, гигиене, акушерству и гинекологии, физиологии, общественному здоровью и здравоохранению, посвященных изучению основных проблем формирования здоровья плодов и детей.

Анализ климатогеографической, эколого-гигиенической, медико-социальной, демографической ситуации и характера репродуктивного поведения осуществлялся по данным государственной статистически представленной в открытую печать статистической отчетности комитета по здравоохранению Амурской области за 1990-2000гг. и результатам анкетирования беременных наблюдавшихся в центре планирования семьи и репродукции г. Благовещенска.

Комплексная оценка взаимосвязи

климатогеографических и эколого-гигиенических условий проживания женщин с напряжением адаптивно-регуляторных систем в период выполнения детородной функции ретроспективно проведена у 7000 беременных (по результатам автоматизированной обработки сердечного ритма по Р.М Баевскому 1979).

Метод вариационной пульсометрии и заключается в построении функций распределения (гистограммы) рассматриваемого ряда значений ЯК-интервалов с помощью таких показателей как: математическое ожидание, дисперсия, мода, амплитуда моды и вариационный размах для последовательности ЯЯ интервалов, а также индекс напряжения.

Современные популяционные особенности течения беременности, родов, изучались на основании анализа гемодинамической адаптации сердечно-сосудистой системы.

Проспективно наблюдалось 70 беременных с физиологическим течением беременности и благополучным исходом для плода; 70 беременных с соматической патологией (хроническим пиелонефритом); 70 беременных с гестозом на фоне соматической патологии (хронического пиелонефрита).

У беременных указанных групп проводилось исследование реактивности организма в течение беременности. Одновременно изучалось состояние центральной и периферической гемодинамики по результатам интегральной реографии и типы гемодинамики (М.И. Тищенко! 973).

В общей сложности проанализировано более 10000 результатов электрофизиологических показателей у беременных женщин.

Анализ комплекса факторов связанных с тендерными проблемами репродуктивного поведения женщин проживающих на территории Амурской области проводился по данным государственной статистики, статистической отчетности Комитета по здравоохранению Амурской области, результатам социологических опросов беременных женщин, работодателей, сотрудников центра занятости населения.

На следующем этапе исследования были сформированы три группы беременных с различной степенью реактивности организма к моменту родов (по 100 беременных).

Первая группа наблюдения это беременные с удовлетворительным уровнем адаптационного потенциала системы кровообращения; вторая группа беременных с напряжением адаптационного потенциала системы кровообращения; третья группа беременных с неудовлетворительным уровнем адаптационного потенциала системы кровообращения.

В указанных группах осуществлялось изучение влияния реактивности организма на течение беременности, родов, состояние здоровья новорожденных (заболеваемость, физическое развитие, функциональное состояние в

перинатальном (кардиотахография) и раннем неонатальном (оценка по шкале Апгар) периодах, наличие или отсутствие парафизиологических состояний, динамика падения и г восстановления массы тела). Проанализировано 900 медицинских документов (истории течения беременности, родов, развития новорожденного).

Оценка качества индивидуальной адаптивной среды в период беременности осуществлялась на основании определения уровня испытываемого стресса и индекса функционирования сердечно-сосудистой системы.

Способ оценки уровня испытываемого стресса (УИС) по формуле (Ю.Р.Шейх-Заде и соавт.,1998): УИС = 0,000126 х ТЧСС х ПАД х М 1/3 усл.ед., где ТЧСС - текущая частота сердечных сокращений в 1мин. ПАД - пульсовое артериальное давление. М - масса тела.

Оценка уровня испытываемого стресса: 1,0 - 1,50 норма, 1,51 - 2,00 - средний стресс, более 2,00 - выраженный стресс. Результаты функциональных обследований по данным авторов носят достоверный характер при УИС менее 1,60 усл.ед. для женщин.

Для того чтобы определить состояние индивидуальной адаптивной среды в период беременности необходимо оценить уровень функционирования системы кровообращения по индексу функциональных изменений (ИФИ). Для вычисления ИФИ требуются данные о частоте пульса (ЧП), артериальном давлении (САД - систолическое, ДАД - диастолическое), росте (Р), массе тела (МТ) и возрасте (В):

ИФИ = 0,01 1ЧП + 0,014 САД + 0,008 ДАД + 0,014 В +0,009 МТ - 0,009Р - 0,27

Оценка уровня функционирования системы кровообращения по ИФИ, при всей своей простоте, обеспечивает системный подход к решению задачи количественного измерения уровня здоровья, на фоне которого осуществляется выполнение репродуктивной функции. Это определяется тем, что ИФИ как комплексный, интегральный показатель, отражает сложную структуру функциональных взаимосвязей в организме женщины в период беременности, так как сердечно-сосудистая система в период беременности

претерпевает значительные функциональные изменения.

В качестве экспериментальной основы эколого-гигиенической модели формирования перинатального здоровья, использовались сведений о морфологических изменениях происходящих в сердечной мышце в период беременности и при экзогенном введении прогестерона

Математическую обработку результатов исследования проводили по общепринятым методам вариационной статистики. Достоверность различий, между средними величинами параметров, определяли с помощью доверительного интервала.

С целью дифференциации, оценки взаимодействия и интеграции факторов нами были применены простые методы статистической обработки многофакторных комплексов (определение коэффициента отношения правдоподобия), дающие возможность поочередно изучить вклад каждого фактора в изучаемую проблему, без учета их взаимодействия; изучить взаимодействие различных пар факторов, раскрывая взаимосвязанный многофакторный комплекс, на ряд отдельных пар; интегрировать факторы в комплексную оценку.

Критерий х2 использовался для проверки определенной гипотезы, которая считалась нулевой. Для оценки корреляции признаков использовался коэффициент взаимной сопряженности К.И.Пирсона (Ю.П.Лисицин 1987).

Для установления количественных зависимостей между показателями здоровья беременных женщин, плодов, новорожденных и степенью эколого-гигиенической напряженности индивидуальной адаптивной среды использовался метод нормирования интенсивных показателей, определение относительного и прогнозируемого интегрируемого риска (П.А.Подлужный, В.М.Ухабов 1996).

В основу разработки прогностических таблиц нами взята теория вероятностного метода Байеса - метод нормирования интенсивных показателей (Е.Н.Шиган 1986).

Суть метода заключается в том, что вместо обычных интенсивных показателей используются нормированные

интенсивные показатели (НИП). Нормированный интенсивный показатель можно рассчитать по формуле: N= г / M, где N- нормированный интенсивный показатель; г - интенсивный показатель на 100 обследованных; М- нормирующий показатель.

В качестве нормирующей величины принимается средняя частота отдельных нарушений течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного по данным всего исследования (на 100 обследованных).

Показатель относительного риска возникновения заболевания, т.е. весовой коэффициент (R) и нормированный интенсивный показатель (N), позволяют определить силу влияния на возникновение нарушений течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного каждого отдельно взятого фактора, т.е. прогностический коэффициент (X).

Эта величина определяется как X=R х N, где X - интегрированный показатель риска от силы влияния отдельного фактора (прогностический коэффициент);

N - нормированный интенсивный показатель;

R - показатель относительного риска (весовой коэффициент).

Для расчета нормированных показателей

заболеваемости в период беременности, родов, новорожденности проведен углубленный анализ

заболеваемости по областному родильному дому за 2001 год. Статистическая обработка данных, построение графиков, анализ результатов выполнялись на персональном компьютере при помощи прикладных программ «Microsoft Office» 2000, (Premium Edition) русская версия.

При изучении реактивности ССС в различные триместры беременности посредством автоматизированного анализа данных вариационной пульсометрии было установлено, что физиологическое течение беременности с благоприятным исходом для плода протекало на фоне удовлетворительного состояния АПР ССС у 45,7%±8,8 беременных женщин в первом триместре.

Во втором и третьем триместрах количество беременных с удовлетворительным состоянием АПР ССС

составило соответственно 41,1 %±9,1 и 34,7%±9,7 Напряжение АПР ССС наблюдалось по триместрам беременности у 25,7%±10,2 24,5%±10,4, 25,7%±10,2 женщин.

Неудовлетворительное состояние АПР ССС имело 4

место у 29,0%±10,1 беременных в первом триместре; у 35,0%±9,7 во втором триместре; в третьем триместре у 39,0%± 7,29 беременных.

Наиболее распространенным типом гемодинамики при удовлетворительном состоянии АПР ССС и физиологическом течении беременности являлся эукинетический тип; при неудовлетворительном состоянии адаптивно-приспособительных реакций ССС

гипокинетический тип (до 72,0%± 8,4 в третьем триместре).

Физиологическое течение беременности

сопровождалось снижением в процессе гестации объемных гемодинамических показателей (минутного объема кровообращения, ударного объема, сердечного индекса, ударного индекса, показателя гемодинамической обеспеченности) и увеличением показателей отражающих состояние сосудистого тонуса (общее периферическое сопротивление сосудов, коэффициент интегральной тоничности, показатель стабильности тонуса) при различной степени напряжения адаптивно- приспособительных реакций ССС (табл.1).

Наиболее выражены указанные изменения были у беременных с напряженным и неудовлетворительным состоянием адаптивно-приспособительных реакций ССС в третьем триместре беременности.

Любая живая система - никогда не подвергается изолированному действию какого-либо раздражителя. Каждый

действующий раздражитель (беременность в том числе) совпадает с определенным фоном реактивности организма.

Этот фон создается условиями жизни, теми или иными стрессовыми ситуациями. Все это составляет интегрированный фон, на который накладывается наступление беременности.

Табл.1

Гемодинамические показатели в зависимости от степени напряжения адаптивно-приспособительных реакций ССС при « физиологическом течении беременности.

Показатели гемодинамики Три ме-стр Степень АПР ССС Р1 Р2

Удовлетвори тельная Напряже ние Неудовлетв орительная

кди I 1,38+0,03 1,64±0,08 1,6810,07 <0,05 <0,05

кди II 1,92±0,04 2,27±0,1 8 2,15 + 0,03 <0,05 <0,05

кди III 1,56±0,80 1,37±0,72 1,7210,67 >0,05 >0,05

мок I 4,37±0,14 4,10±0,09 4,19+0,09 >0,05 >0,05

мок II 4,05±0,11 3,8+0,29 3,710,22 >0,05 <0,05

мок III 3,85±0,24 3,28±0,23 2,9710,71 >0,05 >0,05

кит I 78,4±0,47 78,5±0,02 79,2 1 ±0,5 >0,05 >0,05

КИТ II 76,4±0,61 76,0±0,44 80,610,25 >0,05 <0,05

КИТ III 78,5±0,23 76,7±0,29 81,010,22 <0,05 <0,05

УИ I 35,36±0,8 28,82± 1,4 27,6611,1 <0,05 <0,05

УИ II 30,0±0,14 28,910,23 31,710,18 <0,05 <0,05

УИ III 28,14+0,8 25,710,62 22,410,68 >0,05 <0,05

КР I 0,92±0,13 0,8610,12 0,8710,22 >0,05 >0,05

КР II 0,84±0,07 1,0010,13 0,9210,17 >0,05 >0,05

КР III 0,75±0,12 0,8010,11 0,7010,17 >0,05 >0,05

пго I 66,87±1,7 54,7013,0 55,9312,8 <0,05 <0,05

пго II 58±0,23 5910,27 58,4710,3 >0,05 <0,05

пго III 45,2±0,27 47,310,26 39,710,54 <0,05 <0,05

УО I 47,77±1,7 37,2112,0 36,5711,0 <0,05 <0,05

УО II 53±0,38 54,3+0,23 54,710,28 >0,05 <0,05

УО III 39,7±0,22 32,610,19 35,610,3 <0,05 <0,05

ПВБ I 1,05+0,21 1,0710,22 1,1110,24 >0,05 >0,05

ПВБ 11 1,19±0,05 1,2410,11 1,2710,13 >0,05 >0,05

ПВБ III 1,22±0,17 1,191,21 1,1810,17 >0,05 >0,05

пет I 1,0910,11 1,1710,13 1,2310,13 >0,05 >0,05

пет II 1,2±0,17 1,8710,13 1,7310,1 1 <0,05 >0,05

пет III 2,08±0,24 2,4410,25 2,3710,28 <0,05 <0,05

Продолжение табл. 1

СИ I 3,29+0,10 2,49+0,11 2,49+0,08 <0,05 <0,05

СИ II 3,0± 1,90 2,87+0,47 2,65+0,26 >0,05 >0,05

СИ, III 2,4±0,19 2,29+0,17 2,12+0,21 >0,05 >0,05

ОПСС I 1314+36,9 1493+22,6 1533+25,1 <0,05 <0,05

ОПСС II 1495+40,1 1594+29,5 1787+55,9 >0,05 <0,05

ОПСС III 1521+31,1 1603+90,9 1797+50,3 >0,05 <0,05

Примечание:

1. Р,-достоверность различий показателей

с удовлетворительной и напряженной степенью АПР ССС;

2. Р2- достоверность различий показателей

с удовлетворительной и неудовлетворительной степенью АПР ССС;

3. I, II, III- триместры беременности.

4. ударный объем (УО, мл), минутный объем кровообращения (МОК, л/м2), сердечный индекс (СИ л/мин/м2), ударный индекс (УИ, мл/м2), показатель стабильности тонуса (ПСТ усл.ед.), коэффициент интегральной тоничности (КИТ усл.ед.), коэффициент резерва (KP усл.ед.), показатель напряженности дыхания (ПНД усл.ед.), показатель гемодинамической обеспеченности (ПГО усл.ед.), показатель водного баланса (П.Б. усл.ед.), коэффициент дыхательных изменений (КДИ усл.ед.), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС дин/см/с5),

В зависимости от исходного интегрированного фона наступление беременности может вызвать адекватную реакцию в виде физиологического течения беременности с различным уровнем напряжения адаптивно-

приспособительных реакций ССС, но может вызвать и усиленную неадекватную реакцию - так называемую перекрестную сенсибилизацию, обуславливающую

формирование различного рода осложнений беременности, родов, здоровья новорожденных.

Полученные в настоящем исследовании данные служат на наш взгляд подтверждением для этого положения. Наличие соматической патологии увеличивало риск возникновения нарушений процесса адаптации сердечно-сосудистой системы

в 1,5- 2,0 раза (хронический пиелонефрит уже в первом триместре увеличивал риск возникновения напряженного состояния АПР ССС в 1,84раза).

Анализ гемодинамической адаптации у беременных с осложненным соматическим анамнезом и осложненным течением беременности позволил установить, что в различные триместры беременности информационная значимость отдельных гемодинамических показателей для развития осложнений беременности в виде гестоза второй половины была неодинакова.

Наиболее значимыми гемодинамическими критериями риска возникновения гестоза у беременных с хроническим пиелонефритом в первом триместре беременности были: неудовлетворительное состояние АПР ССС, показатель гемодинамической обеспеченности; показатель водного баланса.

Во втором триместре показатели гемодинамической обеспеченности и стабильности тонуса, коэффициент интегральной тоничности.

В третьем триместре - неудовлетворительное состояние адаптивно-приспособительных реакций ССС, ОПСС, показатель гемодинамической обеспеченности.

Полученные результаты могут способствовать объективизации процесса формирования групп повышенного риска развития гестоза второй половины беременности на стадии доклинической диагностики.

Влияние на организм человека климатических условий характерных для Амурской области аналогично хроническому стрессирующему действию холода и способно привести к значительному функциональному напряжению системы терморегуляции (A.A. Слоним 1964, 1986).

Приспособление к холоду у высших животных представляет собой долговременную адаптационную реакцию организма, которая начинается с действия раздражителя на специализированные нервные рецепторы и в дальнейшем формируется и поддерживается при решающем участии нейроэндокринных механизмов (С.С. Целуйко и др.1998).

Основное место в этом комплексе занимает рефлекторное увеличение функции симпатического отдела нервной системы и щитовидной железы (Э.Ф. Меерсон 1973). Холодовое воздействие, является стрессирующим для организма, способствует включению системы регуляции выделения гормонов.

Адаптация к холоду осуществляется за счет напряженности энергетического обмена, характеризующегося уменьшением эффективности рабочих функций скелетных мышц и миокарда, диспропорциями в гормональном и энергетическом статусе анаболических процессов (К.П. Иванов 1972).

Наблюдается гипоксия тканей в процессе адаптации к холоду. Отсюда возникает дефицит биоэнергетических ресурсов (А.П. Авцын, В.Ю. Куликов, Н.Г. Колосова, Л.Б. Бураева 1 979).

Повреждающее действие холода непосредственно ускоряют перекисное окисление или свободнорадикальные реакции за счет разрушения защитных механизмов. В частности, уменьшения количества природных

антиоксидантов в организме - дефицит витамина Е, приводит к накоплению токсических продуктов, которые разобщают окислительное фосфорилирование, нарушают проницаемость биологических мембран, приводят к выходу лизосомальных ферментов, т.е. ведут к гибели клетки (В.Е. Куликов, Л.И. Колесникова, Н.Г. Колосова 1977; В.Е. Коган, К.Н. Новикова, Л.В. Белоусова 1976).

При стрессирующем воздействии холода наблюдаются расстройства кровообращения: спазм артериол, артерий, наступает ишемия тканей, шунтирование кровотока, возникают реологические нарушения (И.Ю.Саяпина 2000).

В настоящем исследовании нами было проанализировано состояние АПР ССС у 6819 беременных, наблюдавшихся в течение ряда лет в областном перинатальном центре и проживающих в различных климатогеографических зонах в Амурской области (северной, центральной, южной).

Анализируя, состояние АПР ССС у беременных женщин было обнаружено, что из общего числа обследованных в различные сроки беременности: 41,7 %±0,59 беременных имели удовлетворительную степень напряжения АПР ССС, в 24,7 %±0,52 случаев отмечалось напряжение АПР ССС и у 33,49%±0,57 беременных регистрировалось

неудовлетворительное состояние АПР ССС.

Анализируя состояние АПР ССС в различные триместры беременности нами было обнаружено, что структурная неоднородность состояния АПР ССС имеет место на протяжении всего периода гестации.

При этом обращает на себя внимание тот факт, что количество беременных, имевших удовлетворительную степень АПР ССС, снижается в третьем триместре по отношению к первому триместру с 52,8 %±0,94 до 35,86 %±0,95; увеличивается число беременных, имеющих в III триместре неудовлетворительную степень АПР ССС более чем в 2 раза (рис. 1).

Рис.1

Состояние адаптивно-регуляторных механизмов ССС у беременных в различные сроки гестации.

FW РяцЗ

Примечание: 1ряд- удовлетворительное состояние АПР ССС;

2ряд - напряженное состояние АПР ССС; Зряд- неудовлетворительное состояние АПР ССС; 1,2,3- триместры беременности.

Таким образом, представленные результаты позволяют сделать вывод о том, что в целом по области отмечается отчетливая тенденция к более выраженному, чем при физиологическом течении беременности снижению в процессе гестации количества беременных с удовлетворительным состоянием АПР ССС и увеличением числа беременных с неудовлетворительным состоянием АПР ССС.

Это на наш взгляд свидетельствует о том, что кроме структуры АПР ССС необходимо осуществлять наблюдение и за интенсивностью изменения структуры степени напряжения адаптивно-приспособительных реакций ССС в процессе беременности.

Определение интегрированного риска возникновения неудовлетворительного состояния АПР ССС в различных климатогеографических зонах обнаружило, что в первом триместре беременности для центральной климатической зоны он составил Х=1,57; для южной климатической зоны Х=1,51; для северной климатической зоны Х= 1,16.

Во втором и третьем триместре беременности интегрированный риск составил соответственно для центральной климатической зоны (Х= 1,26, Х=1,04); для южной климатической зоны (Х= 1,03, Х= 1,09); для северной климатической зоны (Х=1.31, Х= 1,05).

Определенный интерес представляют результаты, полученные в отношении интегрированного риска для северной климатической зоны в первом триместре, он был значительно ниже аналогичного показателя в центральной и южной зоне.

Данное обстоятельство может служить подтверждением существующему мнению о повышение резистентности организма за счет перекрестной неспецифической адаптации. Обнаружено наличие самых высоких показателей интегрированного риска в первом триместре беременности

для центральной и южной климатической зоны в сравнении со вторым и третьим триместрами.

На следующем этапе исследования нами было проведено р изучение влияния интенсивности атмосферных загрязнений на состояние адаптивно-приспособительных реакций ССС у беременных в различные сроки гестации.

В качестве показателя отражающего интенсивность загрязнения атмосферного воздуха нами был выбран уровень загрязнения, приходящийся на душу населения. Были сформированы четыре группы наблюдения, которые объединяли районы области с количеством выбросов до 50кг. на одного человека; от 50 до 100кг.; 100-150кг.; и более 150кг.

Полученные результаты позволили установить, что увеличение количества выбросов на одного человека влечет за собой особенно в первом триместре беременности рост показателей интегрированного риска в группах наблюдения.

Интегрированный риск в первом триместре беременности для указанных выше групп был следующим: Х= 1,5 - первая группа наблюдения до 50кг.; Х= 2,66 - вторая группа наблюдения; Х= 3,43 - третья группа наблюдения; Х= 4,28 - четвертая группа наблюдения. Во втором триместре уровень интегрированного риска возникновения

неудовлетворительного состояния адаптивно-регуляторных механизмов ССС снижался во всех группах наблюдения.

В группе, где количество выбросов на одного жителя района составляло до 50кг, интенсивность снижения показателя интегрированного риска была незначительной (с 1,5 до 1,36), тогда как в четвертой группе с уровнем выбросов более 150кг. интенсивность снижения была значительно выражение (4,28 до 0,99) в сравнении со среднеобластными показателями.

При этом в третьем триместре уровень интегрированного риска во всех наблюдаемых группах колебался в диапазоне от 0,63 до 0,97.

Таким образом, представленные результаты исследования свидетельствуют о том, что в формировании реактивности ССС в период беременности наряду с

соматической патологией, климатическими факторами определенную роль играет и уровень антропогенной нагрузки, воздействующий на женщину в период беременности.

Необходимо еще раз отметить более высокую чувствительность организма беременных женщин к стрессирующему воздействию соматической патологии, климатических и антропогенных факторов в первом триместре беременности.

С каждым годом возрастает удельный вес социальной компоненты в комплексной оценке здоровья современного человека, популяции, общества. Социальная неустроенность, неуверенность в завтрашнем дне, моральная угнетенность, психофизиологическое напряжение, стрессы - расцениваются в настоящее время как ведущие факторы риска отрицательно воздействующие на здоровье человека и способствующие появлению новых форм экологических болезней, а в отдельных регионах нарастанию явлений депопуляции.

Анализ демографических показателей свидетельствует о том, что в Амурской области неуклонно снижается рождаемость, увеличивается смертность трудоспособного населения, растет число детей умерших на первом году жизни, снижается уровень брачности на фоне увеличения родившихся вне брака, число абортов в 2-3 раза превышает число родов.

Уровень воспроизводства населения и характер репродуктивного поведения на территории Амурской области в значительной мере обусловлен наличием тендерной асимметрии на рынке труда.

В результате кластерного анализа Т.Г.Родионовой 2003 году были выявлены группировки городов и районов области по уровню изменения демографических процессов, занятости, материального благосостояния населения в 1990-е годы. На территории Амурской области не выявлено «условно благополучных» территорий, поэтому в дальнейшем исследовании мы рассматривали три группы: «умеренно-благополучные», «неблагополучные» и «крайне неблагополучные» территории.

Было проанализировано влияние проживания женщины в период беременности на одной из указанных территорий на риск возникновения неудовлетворительного состояния р адаптивно-регуляторных механизмов ССС (по сравнении со среднеобластными уровнями в различные триместры беременности).

Определение показателя интегрированного риска позволило установить, что наиболее подвержены срыву адаптации при воздействии социально-демографических факторов беременные женщины в первом и третьем триместре беременности. Интегрированный риск составил

соответственно для «умеренно неблагополучных» территорий (Х= 1,47 в первом триместре и Х= 1,19 в третьем триместре); для «неблагополучных» территорий (Х = 1,46 и Х=1,35); для «крайне неблагополучных» территорий (Х= 2,29 и Х= 1,48).

Влияние социально-демографических факторов на состояние адаптивно-регуляторных механизмов ССС в третьем триместре несколько ослабевает, и остается достаточно высоким.

Этот факт на наш взгляд необходимо учитывать при организации социальной адресной помощи, так как именно в этот период безработные беременные женщины остаются без материальной поддержки со стороны государства (по существующему законодательству после 30 недель беременности женщина становиться нетрудоспособной и центр занятости прекращает выплату пособия по безработице).

Полученные в данной работе данные свидетельствуют о том, что социально-экономические преобразования привели к снижению уровня жизни женщин, к возникновению неуверенности в завтрашнем дне, что является постоянно действующим стрессирующим фактором, под влиянием которого организм беременной из физиологического состояния может перейти в состояние острого и хронического стресса.

На следующем этапе наших исследований нами было проанализировано влияние уровня испытываемого во время беременности стресса на состояние адаптивно-приспособительных реакций ССС в период беременности.

Уровень испытываемого стресса определялся по формуле (Ю.Р.Шейх - Заде и соавт. 1998).

Состояние АПР ССС в данном случае параллельно с автоматизированной обработкой сердечного ритма по P.M. Баевскому 1979 оценивалось и по индексу функциональных изменений (ИФИ) в системе кровообращения предложенному А.П. Берсеневой 1986.

В общей сложности нами было проанализировано 123 беременных женщины перед родоразрешением. Только 34 (27,64%±4,03) беременных накануне родоразрешения были отнесены в группу женщин с нормальными параметрами испытываемого стресса.

У 29 (85,29%±6,07) беременных женщин этой группы наблюдалось удовлетворительное состояние адаптивно-приспособительных реакций ССС; у 4 (1 1,76%±5,52) беременных отмечалось напряжение адаптивно-

приспособительных реакций ССС; у 1 (2,94%±2,89) беременной зарегистрировано неудовлетворительное состояние адаптивно-приспособительных реакций ССС.

В группе беременных со средним уровнем испытываемого стресса 46 (37,39%±4,36) беременных женщин удовлетворительное состояние адаптивно-приспособительных реакций ССС имели 36 (78,26%±6,08) беременных; напряженное состояние АПР ССС - 1 (2,1 7%±2,14) беременная; неудовлетворительное - 9 (19,56%±5,84) беременных женщин.

В группе беременных с выраженным уровнем испытываемого стресса 43 (34,95%±1,74) беременных женщины только 1 5(34,88%±7,28) беременных имели удовлетворительное состояние адаптивно-приспособительных реакций ССС, тогда как у 23(53,48%± 1,1) беременных накануне родоразрешения адаптивно-приспособительные реакции находились в неудовлетворительном состоянии и у 5 (1 1,63%±1,33) беременных в состоянии напряжения.

Представленные результаты свидетельствуют в первую очередь о том, что ответная реакция организма женщины в период беременности на различный уровень воздействия

факторов окружающей среды в значительной мере зависит от степени соответствия резервных возможностей организма беременной уровню испытываемого стресса.

Необходимо подчеркнуть, что при одинаковом уровне испытываемого стресса ответная реакция организма беременных женщин может находиться на различных уровнях напряжения.

При оценке комплексного воздействия

климатических, экологических, медико-социальных, социально-демографических факторов установлено, что 60% районов Амурской области в первом триместре беременности и 85% в третьем триместре беременности имеют высокий риск, возникновения неудовлетворительного состояния адаптационного потенциала системы кровообращения в период беременности (табл.2).

Табл.2

Прогностическая таблица для оценки риска возникновения неудовлетворительного состояния адаптивно-регуляторных механизмов ССС в период беременности в районах Амурской области.

Районы Аму рекой обла сти Триместры беременности

I II III

А Б В А Б В А Б В

1 - - 1,025 0,80 - - - - 0,85

2 - - 1,015 0,76 - - - - 0,86

3 - - 1,025 0,80 - - - - 0,85

4 - - 1,27 0,69 - - - - 0,90

5 - 0,90 - - 0,94 - - - 0,85

6 - - 1,10 - 0,92 - - - 0,88

7 - - 1,025 0,80 - - - - 0,85

1родолжение табл. 2

8 - - 1,025 0,80 - - - - 0,85

9 - - 1,025 0,80 - - - - 0,85

10 - 0,83 - 0,66 - - 0,72 - -

11 0,72 - - - 0,98 - - - 0,88

12 - - 1,025 0,80 - - - - 0,85

13 0,72 - - - 0,98 - - - 0,88

14 - 0,84 - - - 1,26 0,70 - -

15 0,72 - - - 0,98 - - - 0,88

16 - 0,96 - - 0,98 - - - 0,87

17 - - 1,08 0,80 - - - - 0,87

18 - - 1,15 0,79 - - - - 0,89

19 - - 1,11 - 0,92 - - - 0,88

20 - 0,84 - - - 1,26 0,70 - -

Примечание: I, II, III - триместры беременности; А -наименьшая вероятность риска; Б - средняя вероятность риска; В - наибольшая вероятность риска; Районы Амурской области: 1. Благовещенский, 2. Архаринский, 3. Белогорский, 4. Бурейский, 5 Завитинский, 6. Зейский, 7. Ивановский, 8. Константиновский, 9. Магдагачинский, 10. Михайловский, 11. Мазановский, 12. Октябрьский, 13. Ромненский, 14. Свободненский, 15. Серышевский, 16. Селемджинский, 17. Сковородинский, 18. Тамбовский, 19. Тындинский, 20. Шимановский.

Полученная информация о состоянии этих показателей позволяет врачу сформировать объективное представление о состоянии индивидуальной адаптивной среды (НАС) в которой находиться беременная женщина (комплекс факторов окружающей среды, с которыми женщина постоянно встречается в повседневной жизни) и разработать при необходимости профилактические мероприятия,

направленные на ее коррекцию.

Изучение роли реактивности ССС в формировании осложнений беременности позволило установить, что при динамическом неоднократном наблюдении в течение беременности, стабильным оставалась состояние напряжения адаптивно-приспособительных реакций у 63,7%±2,26 женщин.

Из них на долю удовлетворительного состояния АПР ССС приходилось 22,4%±1,96 обследованных женщин, напряженное и неудовлетворительное состояние АПР ССС составило соответственно 18,9%±1,84 и 22,4%±1,96.

Неустойчивое состояние АПР ССС во время беременности с отрицательной динамикой составила более 35%±3,74 случаев. Из них в 8,8%±1,33 она из удовлетворительного состояния перешла в напряженное состояние, а в 17,2%±1,77 из удовлетворительного - в неудовлетворительное состояние. В 10,0%±4,47 из стадии напряжения АПР ССС в процессе гестации сформировалось неудовлетворительное состояние АПР ССС.

Анализируя уровень заболеваемости, в группах женщин с различным состоянием стабильности АПР мы обнаружили, что при стабильности адаптивных процессов ССС наиболее высокий уровень заболеваемости отмечался в группе беременных женщин с напряжением АПР ССС -309,1 %±14,95 случаев на 100 обследованных.

При удовлетворительном состоянии АПР ССС уровень заболеваемости составлял 276,9%±13,01 случаев, при неудовлетворительном состоянии АПР ССС -246,1 5%±1 1,17.

Обращает на себя внимание тот факт, что независимо от степени напряжения АПР ССС уровень заболеваемости, выявленный в первой половине беременности, в 1,5-2 раза превышал таковой во второй половине беременности.

Анализируя общий уровень заболеваемости в группах беременных женщин с неустойчивой адаптацией, было установлено, что он значительно превышал таковой у беременных со стабильными адаптивными процессами.

Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечался в группе, где удовлетворительная адаптация ССС в первой половине беременности переходила в стадию напряжения и составляла 450,0%±31,18 случаев на 100 обследованных.

При переходе удовлетворительного состояния АПР ССС в неудовлетворительное общий уровень заболеваемости составил 410,0%±28,01 случаев на 100 обследованных, а при переходе адаптации из стадии напряжения АПР ССС в неудовлетворительную он составил 360,0%±22,6 случаев.

Таким образом, нестабильность адаптивных процессов в период беременности обуславливает рост общего числа осложнений беременности и родов.

При проведении оценки влияния

неудовлетворительного состояния АПР ССС на уровень прогнозируемой соматической и гинекологической заболеваемости было установлено, что в группе беременных женщин с неудовлетворительным состоянием АПР ССС интегрированный риск (X) и уровень прогнозируемой заболеваемости (ПЗ) в сравнении с уровнем нормирующей заболеваемости (М) распределился следующим образом:

- острые инфекции Х= 10,82, М= 22,38, П3= 38,9; - патология мочевыделительной системы Х=7,92, М=19,8, П3=35,23; -юные первородящие Х= 6,69, М = 1,97, П3= 2,99; - АГС Х= 6,44, М=6,24, П3=10,97; - хронические инфекции Х= 4,45, М= 51, П3= 78,8; - патология щитовидной железы Х= 3,84, М=8,514, П3=14,2; - патология нервной системы Х= 3,52, М=1,13, П3=1,98; - патология системы кровообращения Х=3,31, М=19,18, П3=24,89; - рубец на матке Х= 2,52, М= 7,54, П3= 9,79; - заболевания ЖКТ Х= 2,15, М=3,84, П3=4,97;

- кольпит Х= 2,05, М= 18,24, П3=24,05; - анемия Х=1,96, М=37,28, П3= 40,6; -первородящая старшего возраста Х= 0,92, М= 3,88, П3=3,88.

Представленные результаты свидетельствуют, о том что сформировавшееся под воздействием комплекса факторов окружающей среды неудовлетворительное состояние АПР ССС оказывает существенное влияние на уровень прогнозируемой соматической и гинекологической заболеваемости. Интегрированная оценка, риска возникновения нарушений течения беременности и родов при неудовлетворительном состоянии АПР ССС свидетельствует о том, что наибольшая сила взаимодействия наблюдалась для, многоводия Х= 12,23; М= 5,1; П3=10,92 и незрелости родовых путей Х=9,04; М=2,8; П3= 4,98. Патологии пуповины плода Х=7,92; М= 12,78; П3= 18,88. Угроза прерывания беременности Х=7,1; М= 10,18; П3= 16,88. ФПН Х=5,71; М= 10,13; П3= 16,91. Дородовое излитие околоплодных вод Х= 4,35; М= 2,9; П= 4,98.

Аномалия родовой деятельности Х= 4,32; М= 6,24; П3= 8,98. Задержка внутриутробного развития плода Х=4,04;М=5,36;ПЗ= 7,99.

*> Ранний токсикоз Х= 3,97; М=2,26; П3= 2,98. Хроническая внутриутробная гипоксия плода Х=3,05; М=52,63; П3=74,66. Гестоз Х= 2,99; М= 32,26; П3= 42,62. Тазовое положение плода Х= 2,52; М=3,19; П3=3,98. Острая гипоксия плода в родах Х=1,07; М=0,93; П3=0,99 (рис.2).

Рис.2

Уровень относительного и интегрированного риска влияния неудовлетворительного состояния АПР ССС на формирование нарушений течения беременности и родов.

14 12 1 О 8 6 4 2 О

1 4 7 1 0 1 3 16 1 9 22 25 28

Примечание: 1ряд - интегрированный риск; 2 ряд - относительный риск; 1) анемия 2) острые инфекции 3) патология системы кровообращения 4) кольпит 5) патология мочевыделительной системы 6) патология щитовидной железы 7) рубец на матке 8) адреногенитальный синдром 9) патология органов дыхания 10) заболевания ЖКТ 11) болезни нервной системы 12) первородящая старшего возраста 13) юная первородящая 14) миопия высокой степени 15) хронические инфекции 16)хроническая внутриутробная гипоксия плода 17) гестоз второй половины беременности 18) патология пуповины плод 19) крупный плод 20) угроза прерывания беременности 21) фетоплацентарная недостаточность 22) аномалия родовой деятельности 23) задержка внутриутробного развития плода

24) многоводие 25) тазовое предлежание 26) дородовое излитие околоплодных вод 27) ранний токсикоз 28) незрелость родовых путей 29) острая гипоксия плода в родах.

Ухудшение качества окружающей среды объективно повлечет за собой рост количества беременных женщин с неудовлетворительным состоянием АПР ССС и как следствие увеличение прогнозируемой соматической и

гинекологической заболеваемости, что еще раз подтверждает общеизвестное положение о роли окружающей среды в формировании здоровья различных категорий населения.

Исходя из положений о фоновой роли степени напряжения АПР ССС в формировании патологического течения беременности и родов, было изучено влияние неудовлетворительного состояния АПР ССС на относительный и интегрированный риск на прогнозируемый уровень осложнений течения беременности, родов и здоровья детей в раннем неонатальном периоде жизни.

Рис.3

Уровень относительного и интегрированного показателя риска влияния неудовлетворительного состояния АПР ССС на формирование нарушений течения раннего неонатального периода.

|Ряд2 ■ Ряд 1

11 13 15 17 19

Примечание: 1 ряд - интегрированный показатель риска; 2 ряд -уровень относительного риска; 1) церебральная ишемия;

2) везикулез новорожденного 3) синдром дыхательных расстройств 4) перинатальная желтуха 5) асфиксия в родах 6) синдром задержки внутриутробного развития плода 7) гипотрофия плода 8) кардиопатия 9) родовая травма 10) паратрофия 11) гипербилирубинэмия 12) кисты головного мозга 13) аспирация околоплодными водами 14) геморрагический синдром 15) болезнь гиалиновых мембран 16) пороки развития 17) кефалогематома 18) гемолитическая болезнь новорожденного 19) прочие

Оценка интегрированного риска (X) при неудовлетворительном состоянии адаптивно-регуляторных механизмов в организме женщины и заболеваемостью в раннем неонатальном периоде позволила установить диапазон колебаний показателя от 0,81 при гемолитической болезни новорожденных до Х=13,7 при аспирации околоплодными водами.

Увеличение интегрированного риска влекло за собой рост уровня прогнозируемой заболеваемости (рис.3).

При анализе уровня прогнозируемой заболеваемости у женщин с удовлетворительным состоянием АПР ССС мы обнаружили снижение уровня прогнозируемой заболеваемости практически по всем нозологическим формам:

- церебральная ишемия Х = 1,08, М=89,27, П3=39,09;

- везикулез новорожденных Х= 1,62, М= 22,67, П3= 10,83;

- синдром дыхательных расстройств Х= 2,01, М= 15,34, П3= 10,85;

- перинатальная желтуха новорожденных Х=0,85, М=13,87. П3= 3,02;

- асфиксия в родах Х= 1,44, М= 13,18, П3=7,9;

- ЗВУР Х=2,1 8, М= 18,94, П3=5,94;

- гипотрофия плода Х= 1,72, М= 8,65, П3= 23,95;

- кардиопатия Х= 1,75, М=7,42, П3=2,97;

- родовая травма Х=1,57, М= 6,29, П3= 2,93; -паратрофия Х= 1,77, М=5,06, П3= 2,98;

- гипербилирубинемия Х=1,74, М=3,44, П3= 2.99;

- кисты головного мозга Х=2,94, М= 3,04, П3= 2,96;

- аспирация околоплодными водами Х= 3,23, М= 3,09, П3=2,34;

I \

- геморрагический синдром Х= 3,05, М= 2,95, П3=1,97;

- болезнь гиалиновых мембран Х=2,48, М=2,8, П3=1,98;

- пороки развития Х=1,47, М= 2,02, П3= 0,98;

- кефалогематома Х=2,24, М= 1,77, П3=0,99;

- гемолитическая болезнь новорожденного Х=0,81, М=1,23, П3=0,99; - прочие Х= 2,43, М=1,234, П3=0,99.

Полученные в ходе исследования сведения о наличии неблагоприятного влияние неудовлетворительного состояния АПР ССС на параметры здоровья детей в раннем неонатальном периоде (физическое развитие, функциональное состояние в момент рождения, динамику падения и восстановления массы тела, сердечную деятельность плода в различные сроки гестации) свидетельствуют о том, что снижение реактивности ССС материнского организма, нестабильность уровня адаптационного потенциала системы кровообращения оказывает комплексное влияние на формирование здоровья новорожденных детей.

Согласно теории общего адаптационного синдрома Г.Селье любой стресс, в том числе и физиологический, состоит из двух частей: 1) активация общих защитно-приспособительных механизмов 2) угнетение функций, не связанных непосредственно с обеспечением

жизнедеятельности (рост, анаболизм, регенерация тканей, репродуктивные процессы, половой цикл у женщин, лактация).

Проявлением первой части стрессовой реакции служат многочисленные функциональные сдвиги в организме беременной женщины при физиологическом течении беременности, возникающие на самых ранних сроках гестации и действующие на всем ее протяжении (перестройка гемодинамики, изменение кислород связывающих свойств гемоглобина, гипервентиляция легких и активация гликолиза и

др-)-

При чрезмерном воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды или снижении резерва адаптационных возможностей организма беременной женщины отмечается срыв компенсаторно - приспособительных реакций в

биологической системе мать - плацента - плод -новорожденный, т.е. происходит включение второй части стрессовой реакции (угнетение функций, не связанных «1 непосредственно с обеспечением жизнедеятельности, в частности, репродуктивной функции).

При этом начальная стадия реакции всегда развивается с преобладанием неспецифического компонента. Ведущим здесь является механизм мобилизации функциональных резервов, что обеспечивает выделение дополнительной энергии и компенсацию энергетических затрат организма в ходе приспособительной реакции.

Анализируя в настоящем исследовании структурно-функциональные изменения митохондрий у лабораторных животных на различных сроках беременности и при экзогенном введении прогестерона, мы наблюдали: набухшие митохондрии, митохондрии с набуханием внутренних перегородок митохондрии с выраженной фрагментацией и расплавлением крист, митохондрии заполненные темным «грубым» матриксом.

Помимо этого мы наблюдали увеличение размеров митохондрий - их «продольная ассоциация». Одновременно определялись промитохондрии - «юные» митохондрии с электроннооптическим плотным содержанием и полным отсутствием крист, являющиеся, по мнению Д.С. Саркисова, Б.В. Втюрина 1969; А.П. Авцына, В.А. Шахламова 1979 структурным резервом митохондриального аппарата.

Подобные структурные изменения митохондрий в различных сочетаниях и степени выраженности наблюдали другие авторы при развитии в организме гипоксического состояния и связывали ультраструктурные изменения в митохондриях в первую очередь с нарушением проницаемости митохондриальных мембран. ' Нарушение проницаемости связывается рядом авторов с

увеличением при гипоксии концентрации свободных жирных ^ кислот и лизофосфолипидов, способствующих повышению проницаемости мембран, вплоть до проявления эффекта «пробоя» мембраны (Л.В. Говорова 1977; В.В. Мацынин 1981,

рос национальная библиотека

С. Петербург ОЭ Ш аят

JI.В. Каргаполов, А.Ф. Ходырева, М.И. Петухов, 1977; Т. Шаве, Г. Людвиг, С.М. Рапопорт 1977).

Изменения в митохондриальном аппарате наблюдаемые нами у лабораторных животных при физиологическом течении • беременности не следует рассматривать как патологические нарушения.

Наряду с имеющим место разобщением окислительного фосфорилирования, структурные изменения митохондрий в период беременности (удлинение т.е. увеличение площади митохондриальных мембран, умеренное набухание, огрубление и усиление структурированности матрикса) отражают, по мнению авторов, активацию гликолиза (М.Н. Кондрашова, Р.Д. Озорина Л.В. Николаева 1966; Н.М. Харькова, A.M. Овсянников, В.П. Фролов 1984).

Это обстоятельство позволяет на наш взгляд удерживать организм в период беременности в рамках относительной кислородной задолженности. Возникающий в результате ограничения мощности митохондрий дефицит АТФ приводит к активации неспецифических механизмов общего

приспособления, т.е. к физиологическому стрессу.

Отмеченная в исследовании мозаичность изменений митохондрий по современным представлениям лежит в основе неспецифической адаптации клетки к новым условиям существования (Д.С.Саркисов, Б.В. Втюрин 1969; Н.М. Харькова, А.М.Овсянников, В.А.Фролов 1984; А.П. Авцын, В.А. Шахламов 1984).

Общность клеточного звена адаптации организма к различным факторам окружающей среды и повышенному содержанию прогестерона в период беременности не означает идентичности этих механизмов (рис.4).

Вместе с тем не исключена возможность, под воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, перехода «относительной» кислородной задолженности, 4 имеющей место при физиологическом течении беременности, в основное патогенетическое звено патологии беременности.

Рис.4 Эколого-гигисническая модель формирования перинатального здоровья.

Применительно к личности каждого человека можно считать, что степень напряжения регуляторных систем есть интегральный ответ организма на весь комплекс воздействующих на него факторов, независимо от того связаны они с экологией, психологией или экономикой.

Общий адаптационный синдром представляет собой универсальный ответ организма на стрессорные воздействия любой природы, и проявляется этот синдром однотипно в виде мобилизации функциональных резервов организма.

Энергетическое звено адаптационно-

приспособительной реакции, по мнению Ф.З. Меерсона (1983), является основным и реализуется на клеточном уровне в виде активации генетического аппарата клетки, что ведет к увеличению мощности системы митохондрий и соответственно к повышению интенсивности

функционирования структур.

При одновременном осуществлении репродуктивных и соматических функций в организме имеет место конкуренция за энергию, однако резервы последней всегда ограничены.

Это фундаментальное правило в полной мере применимо к функционированию человеческого организма (D. P.Tracer 2000).

Вследствие этого в условиях возрастающего загрязнения окружающей среды может происходить перераспределение энергии в основном в сторону обеспечения адаптации организма к неблагоприятным условиям среды и как пишет В.П. Казначеев (2000), выживание человека происходит в значительной мере за счет использования энергии, необходимой для осуществления репродуктивных функций.

Данное обстоятельство может лежать в основе феномена бесплодия и даже, как полагает автор, «снижения инстинкта воспроизводства», особенно в регионах высокого экологического риска.

На основании анализа приведенных выше научных положений и результатов настоящего исследования нами было предложено оценивать наличие в период беременности неудовлетворительного состояния АПР ССС как проявление

активации под воздействием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды второй части стрессовой реакции (угнетение репродуктивной функции, как не связанной непосредственно с жизнеобеспечением организма).

Таким образом, активация второй части стрессовой реакции является с одной стороны объективным критерием наличия неблагоприятного воздействия факторов внешней и внутренней среды.

С другой стороны служит фоном для развития однонаправленных осложнений беременности, родов, патологических состояний в раннем неонатальном периоде возникающих в ответ на воздействие различного рода неблагоприятных факторов.

Здоровый организм, обладая достаточным запасом функциональных возможностей, отвечает на стрессорное воздействие, беременность в том числе, обычным нормальным так называемым рабочим напряжением регуляторных систем.

Вместе с тем даже у практически здорового человека в условиях покоя напряжение регуляторных систем может быть высоким, если человек не имеет достаточных функциональных резервов.

Оценка уровня адаптационного потенциала системы кровообращения в период беременности позволяет на наш взгляд своевременно контролировать процесс перехода удовлетворительного состояния АПР ССС в неудовлетворительное состояние и активно влиять на формирование условий развития плода и состояние здоровья новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.

Внедрение динамического наблюдения за состоянием реактивности ССС в период беременности по индексу функциональных изменений в системе кровообращения не требует больших материальных затрат, дорогостоящего медицинского оборудования и специальной медицинской подготовки персонала.

Решение проблемы внедрения функционального мониторинга реактивности ССС больше на наш взгляд находится в организационно-методической плоскости.

На сегодняшний день в женских консультациях наблюдающих беременных женщин регистрируются все необходимые параметры для оценки уровня функционирования ССС по индексу функциональных изменений (ИФИ) и оценки уровня испытываемого стресса (УИС) необходимых для оценки и динамического наблюдения за качеством индивидуальной адаптивной среды (ИАС) в период беременности.

Создание функционального мониторинга реактивности ССС и гемодинамической адаптации в период беременности позволит на новом методическом уровне осуществлять оценку суммарного воздействия факторов окружающей среды на течение беременности, родов и состояния здоровья новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Состояние адаптационного потенциала системы кровообращения в регионе характеризуется:

структурной неоднородностью (физиологическое течение беременности протекало на фоне удовлетворительного состояния АПР ССС у 45,7% беременных женщин в первом триместре; во втором и третьем триместрах количество беременных с удовлетворительным состоянием АПР ССС составило соответственно 41,1% и 34,7% беременных);

- неустойчивостью и отрицательной направленностью адаптационных процессов в системе кровообращения при беременности (в третьем триместре беременности количество женщин имеющих неудовлетворительное состояние АПР ССС в 2 раза больше в сравнении с первым триместром беременности).

2. Неудовлетворительное состояние адаптационного потенциала системы кровообращения при физиологическом и осложненном течении беременности сопровождается снижением объемных гемодинамических показателей (ударного объема, минутного объема, сердечного индекса, ударного индекса) и увеличением показателей характеризующих состояние сосудистого тонуса

(коэффициента интегральной тоничности сосудов и общего периферического сопротивления сосудов).

3. Основой доклинической профилактики гестоза второй половины беременности является формирование групп риска с учетом наиболее значимых гемодинамических критериев: состояние адаптационного потенциала системы кровообращения, показатель водного баланса, показатель гемодинамической обеспеченности, коэффициент резерва кровообращения, показатель стабильности тонуса, тип гемодинамики и общее периферическое сопротивление сосудов.

4. На основании полученных данных о морфофункциональных изменениях митохондрий кардиомиоцитов в период беременности сформулировано представление о том, что общностью клеточного звена адаптации организма к различным факторам окружающей среды и повышенному содержанию прогестерона в период беременности является эндогенный гипоксический компонент, обуславливающий развитие однотипных патологических реакций.

5. Комплексное воздействие факторов окружающей среды реализуется через активацию второй части стрессовой реакции (угнетении функций не связанных непосредственно с обеспечением жизнедеятельности) с формированием высокого риска возникновения неудовлетворительного состояния адаптационного потенциала системы кровообращения (в 60% районов Амурской области в первом триместре беременности и в 85% районов в третьем триместре отмечался высокий риск возникновения неудовлетворительного состояния АПР ССС).

6. Состояние адаптационного потенциала кровообращения в период беременности обуславливает течение беременности, родов и состояние здоровья новорожденных в раннем неонатальном периоде (неудовлетворительное состояние АПР ССС увеличивает относительный риск возникновения нарушений течения беременности и родов в 2-6 раз; риск развития патологических состояний в раннем неонатальном периоде у новорожденных в 2-5 раз).

7. Оценка индекса функциональных изменений системы кровообращения и уровня испытываемого стресса обнаружила, что уровень стресса испытываемого накануне родов, определяет структуру АПР ССС: при нормальном уровне испытываемого стресса 85,3% беременных имели удовлетворительное состояние АПР ССС; в группе беременных со средним уровнем испытываемого стресса удовлетворительное состояние АПР ССС отмечалось у 72,8% женщин; при выраженном стрессе только 34,8% беременных имели удовлетворительное состояние АПР ССС.

8. Принцип экологической направленности процесса диспансеризации беременных женщин (реализуется посредством динамического контроля качества индивидуальной адаптивной среды в процессе гестации) обеспечивает сопряженность профилактических мероприятий на индивидуальном и популяционном уровнях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Состояние целостного организма определяется в период беременности в первую очередь способностью создать адекватный уровень функционирования основных систем и органов обеспечивающих оптимальные условия для внутриутробного развития плода.

В первую очередь это положение относится к системе кровообращения как одной из основных систем обеспечения адаптации организма женщины в период беременности к новым условиям существования.

Оценка индивидуальной адаптивной среды (НАС) в период беременности, включает в себя определение УИС; ИФИ и оценку НАС по следующим критериям:

ИАС - при нормальном уровне испытываемого стресса:

удовлетворительная - обеспечивает сохранение гемодинамического гомеостаза: ИФИ находиться в пределах удовлетворительной адаптации до 2,59 баллов; УИС находиться в параметрах от 1,0 до 1,5;

напряженная - обеспечивает сохранение гемодинамического гомеостаза за счет мобилизации функциональных резервов: ИФИ находиться в пределах напряженной адаптации 2,6 -3,09 баллов; УИС находиться в параметрах от 1,0 до 1,5; неудовлетворительная - не обеспечивает сохранение гемодинамического гомеостаза: ИФИ находиться в пределах неудовлетворительной адаптации 3,1 - 3,49 баллов; УИС находиться в параметрах от 1,0-1,5.

ИАС - при среднем уровне испытываемого стресса:

удовлетворительная - обеспечивает сохранение гемодинамического гомеостаза: ИФИ находиться в пределах удовлетворительной адаптации до 2,59 баллов; УИС находиться в параметрах от 1,51 до 2,0;

напряженная - обеспечивает сохранение гемодинамического гомеостаза за счет мобилизации функциональных резервов: ИФИ находиться в пределах напряженной адаптации 2,6 -3,09 баллов; УИС находиться в параметрах от 1,51 до 2,0; неудовлетворительная - не обеспечивает сохранение гемодинамического гомеостаза: ИФИ находиться в пределах неудовлетворительной адаптации 3,1 - 3,49 баллов; УИС находиться в параметрах от 1,51 - 2,0.

ИАС - при высоком уровне испытываемого стресса:

удовлетворительная - обеспечивает сохранение гемодинамического гомеостаза: ИФИ находиться в пределах удовлетворительной адаптации до 2,59 баллов; УИС находиться в параметрах более - 2,0;

напряженная - обеспечивает сохранение гемодинамического гомеостаза за счет мобилизации функциональных резервов: ИФИ находиться в пределах напряженной адаптации 2,6 -3,09 баллов; УИС находиться в параметрах более 2,0;

неудовлетворительная - не обеспечивает сохранение гемодинамического гомеостаза: ИФИ находиться в пределах неудовлетворительной адаптации 3,1 - 3,49 баллов; УИС находиться в параметрах более 2,0.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Формирование исходного уровня здоровья детского населения. // Гигиенические медико-биологические аспекты здоровья населения. Сборник научных трудов. Ленинград, 1989 -С.57-59. Л.А. Колейчик.

2. Методические указания для практических врачей, интернов, субординаторов, профсоюзных работников, председателей женских советов // Трудоустройство беременных женщин. Благовещенск, 1990.- С.19. (Л.А. Колейчик, А.Т. Аксенова, Т.В. Голуб).

3. Влияние социально-гигиенических и медико-биологических факторов на возникновение нарушений адаптации организма к беременности. // Социально-медицинские аспекты рождаемости и охрана матери и ребенка в Дальневосточном регионе. Благовещенск, 1991,- С.27-35. Л.А. Колейчик.

4. Показания к оперативному родоразрешению по данным городского родильного дома. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник научных работ. Благовещенск, 1995- С.58-62 ,(Л.А. Колейчик, Н.И. Галенчик).

5. Роль степени напряжения адаптивно-приспособительных реакций у беременных женщин в формировании осложнений беременности. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник научных работ. Благовещенск, 1995 - С.62-66. (Л.А.Колейчик, Т.Ф.Шешера, Е.М.Замаряхина).

6. Особенности течения беременности и состояния плода у юных первородящих Приамурья // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник научных работ. Благовещенск, 1995 - С.49-58. (Т.З.Козаева., Т.С. Быстрицкая, Л.А.Колейчик, A.A. Тарасова).

7. Влияние инфекции на плод новорожденного и репродуктивную функцию женщин. // Материалы зональной конференции акушеров-гинекологов Сибири и Дальнего Востока. Иммуноферментная диагностика инфекций в системе преконцепционной профилактики. Благовещенск, 1997 - С.76-78. (В. А.Самохвалов, З.Н.Жарикова, С.В.Хвостей, Л.А.Колейчик, Л.Н. Немцова).

8. Применение метода Р.Фолля в диагностике плацентарной недостаточности у беременных с хроническим пиелонефритом. // Вестник Росс. Ассоциации акушеров -гинекологов №1.1997,- С. 87-91. (Н.М.Судакова, Т.С.Быстрицкая, Л.А. Колейчик, В.В. Пожидаев.).

9. Перспективы использования отходов фармацевтического производства биостимуляторов для профилактики холодового стресса населения Амурской области. // Клиническая и патоморфологическая диагностика редко встречающихся повреждений и заболеваний (Случаи из практики) Вып. №3. Благовещенск, 1997. - С.8-9. (В.А.Доровских, Н.В.Коршунова, Л.А.Колейчик).

10. Резервные возможности организма и системной гемодинамики у беременных. // Новое в акушерстве и гинекологии. Сборник научно - практических работ. Благовещенск 2000. - С.6-13. (А.Г.Судаков, Л.А. Колейчик).

11. Состояние системной гемодинамики у беременных с хроническим пиелонефритом при различной степени адаптации. // Русско-японский международный симпозиум Благовещенск 21-22 сентября 2000г. Тезисы докладов. С.267-268. (Ю.П.Шихалеева, А.А.Махова, А.А.Кривощекова, Л.А.Колейчик).

12. Тендерные проблемы безработицы и их влияние на репродуктивное поведение населения. // Вестник Амурского государственного университета Серия «Естественные и экономические науки» вып.15. Благовещенск.2001 .С.90-92.(Л.А.Понкратова, Л.А. Колейчик).

13. Тендерные проблемы в регионе. // Качество жизни населения и социальная политика в регионах. Всероссийская научно-практическая конференция. Сборник материалов. Пенза. 2002.С.72-75. (Л.А. Понкратова, Л.А.Колейчик).

14. Особенности профилактического питания спортсменов при холодовом воздействии на организм // Материалы научно-практической конференции Проблемы физической культуры и спорта. Хабаровск. 2002. - С. 105-106 (Н.В.Коршунова, В.А.Доровских, Л.А.Колейчик, Н.П.Симонова, Л.Г.Багрова).

15. Современные методические подходы к оценке суммарного воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения. // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека. Том.12 Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 50-летию Амурской государственной медицинской академии. Благовещенск. 2002 .С.492-496. Л.А.Колейчик

16. Течение и исходы беременности у женщин с хроническим пиелонефритом. // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека. Том. 12 Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 50-летию Амурской государственной медицинской академии. Благовещенск. 2002 .- С. (Т.С.Быстрицкая, Е.А.Близнюк, Т. А.Мелахова, А.Г.Судаков, М.Ф.Мирлас, Л.А.Колейчик, И.И.Найденова, О.А.Мажарова, О.П.Дуянова.).

17. Фармакодинамика БАД из продуктов переработки пантов при холодовом воздействии на организм. // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики заболеваний человека. Том.12. Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 50-летию Амурской государственной медицинской академии. Благовещенск. 2002. - С.496-498. (

B.А.Доровских, Н.В.Коршунова, В.В.Семенова, В.Г.Ярцев,

C.С.Целуйко, Е.А.Бородин, Л.А.Колейчик).

18. К вопросу об оценке суммарного воздействия факторов окружающей среды на организм беременных. // Вестник Амурской областной больницы №17. Благовещенск. 2002. -С. 8-9. Л.А.Колейчик

19. Оценка внутриутробного состояния плода по данным кардиотахографии в период беременности и родов. // Методические рекомендации для врачей. Благовещенск, 2002. С.20. Л.А.Колейчик

20. Состояние адаптации в период беременности у женщин проживающих в различных климато-географических зонах

1 Амурской области. // Материала научно-практической конференции 2002 года посвященные 80- летию санитарной службе России. Благовещенск, С.83-85. Л.А.Колейчик

21. Индивидуальная адаптивная среда и профилактика. // Материалы научно-практической конференции 2002года посвященные 80-летию санитарной службе России. Благовещенск. С.92-95. Л.А.Колейчик

22. Новые принципы разработки биологически активных добавок к пище из продуктов переработки пантов для повышения резистентности организма к холоду. // Дальневосточный медицинский журнал №1 2002. С.31-34. (В.А.Доровских, В.В.Семенова, Н.В.Коршунова, Л.А.Колейчик).

23. Состояние адаптивно-приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы у беременных с хроническим пиелонефритом. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник научных материалов Том 1. №1 20012002гг. С.97 (А.Г.Судаков, Л.А. Колейчик, Л.П.Судакова).

24. Состояние системной гемодинамики в зависимости от степени напряжения адаптивно приспособительных реакций у беременных. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник научных материалов Том 1. №1 2001-2002гг. С.97 (А.Г.Судаков, Л.А.Колейчик, Л.П.Судакова).

25. К вопросу о повышенной чувствительности организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды в период беременности. // Актуальные вопросы акушерства и

* гинекологии. Сборник научных материалов Том 1. №1 20012002гг. С.97 (Л.А.Колейчик, А.Г.Судаков).

26. Общий адаптационный синдром и вопросы экологической репродуктологии. Благовещенск, 2003.- 1 54с. (Л.А. Колейчик, В.А.Доровских., А.Г.Судаков).

27. Способ прогнозирования риска возникновения гипо-и гиперволемических нарушений в различные сроки гестации // Патент РФ № 2239354 от 10 ноября 2004. (Л.А.Колейчик, В.А.Доровских, Т.С.Быстрицкая, А.Г. Судаков).

28. К вопросу о состоянии реактивности сердечнососудистой системы у беременных женщин проживающих в условиях резко-континентального климата Дальнего Востока. // Федеральное агентство по образованию. Проблемы безопасности жизнедеятельности Материалы межрегиональной конференции молодых ученых. Благовещенск 2004.С. 15-1 7. (Л.А.Колейчик, Н.В.Коршунова).

29. Лечебно-профилактическое питание населения с адаптогенных добавок при холодовом воздействии на организм. // Федеральное агентство по образованию. Проблемы безопасности жизнедеятельности Материалы межрегиональной конференции молодых ученых. Благовещенск 2004.С.12-1 3. (В.А.Доровских, Н.В.Коршунова, Л.А.Колейчик).

30. Реактивность сердечно-сосудистой системы и гемодинамическая адаптация при физиологическом течении беременности // Дальневосточный медицинский журнал № 2 2005. С.82-84. (Л.А.Колейчик, В.А.Доровских).

31. Expiremental Study of Eleutherococcus senticosus maximin the coid in fluence upon the cold / Studies on Drugs Used in Traditional Therapy // 2 RUSSIA AND CHINA INTERNATIONAL PHARMACENTICAL FORUM Blagoveshchensk, RUSSIA, MAY, 12-13 2005 (V.A. Dorovskich, N.V. Korshunova, V.V. Semionova, L.A.Koleichik, N. Y. Voronin, N.V. Simonova, A.P. Maticin.

Отпечатано в типографии ИП Торгунакова A.A. Формат 60*84/16. Усл. печ. л. 2,9. Тираж 100. Заказ 54

»20 7 34

РНБ Русский фонд

2006-4 18790