Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Формирование костей, составляющих тазобедренный сустав, у детей и подростков Центрального Казахстана по данным рентгенологического и ультразвукового исследования

Министерство здравоохранения Республики Казахстан Карагандинский государственный медицинский институт

Р Г 5 ОД На правах рукописи

КАМЫШАНСКАЯ ИРИНА ГРИГОРЬЕВНА

ФОРМИРОВАНИЕ КОСТЕЙ, СОСТАВЛЯЮЩИХ

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ЦЕНТРАЛЬНОГО КАЗАХСТАНА ПО ДАННЫМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО И УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЙ

14.00.19. - радиационная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Караганда - 1996

Работа выполнена в Карагандинском государственном •медицинском институте

Научные руководители: член корр. HAH PK профессор

доктор медицинских наук М. Т. Алиякпаров, профессор доктор медицинских наук Р. Н. Суленменова

Официальные оппоненты: кандидат медицинских наук

Н. В. Климова, доктор медицинских наук 3. Е. Дюсембаев

Ведущее учреждение - Казахсктий Научно-исследовательский институт радиационной медицины и экологии

Защита диссертации состоится " "_ 1996 г.

на заседании Специализированного совета при Карагандинском государственном медицинском институте / 470061, Караганда, ул. Гоголя, 40, тел. 54-64-79 /

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослал" "_ 1996г.

Ученый секретарь Спецсовета

профессор доктор медицинских наук Р. Н. Сулейменова

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

БПР - бипарнетальный размер черепа

ВРСЩ-величина рентгеновской суставной щели

ДГБК- диаметр головки бедренной кости

ККП - коэффициент костного покрытия

МСП - межсимфизеальный промежуток

ПДМ - поперечный диаметр мозжечка

ПСП - подвздошно-седалищный промежуток

СЗРП - синдром задержки развития плода

СТГ - соматотропный гормон

СЛП - седалищно-лобковый промежуток

УВС - угол вертикального соответствия

УХ - угол Хорвата (ацетабулярный индекс)

УШ - угол Шарпа

ИЩУ'- шеечно-диафизарный угол

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: О физическом развитии че-»опека, его общей морфологической дифференциации, можно судить по »«зрастной эволюции скелета, в частности, по срокам появления ядер окостенения и синостозирования (С.А.Буров, Б.Д.Резников, 1975; И Г.Лагунова, 1981). Формированию костно-суставной системы посвящено ряд работ, отражающих вопросы эгапности и сроки оссификации различных костей ' скелета в возрастном аспекте (В.А.Дьяченко ,1954; И.С.Майкова-Строганова, Д.Г.Рохлии,1957; В.И.Садофьева,1990). Однако имеются лишь единичные исследования, касающиеся особенностей рент-1еноанагомии скелета в экологически неблагоприятных районах (Л П.Нелех,1980; Н.П.Туркова,1993). В доступных научных источниках мы не встретили исследований, касающихся развития костей нижних конечностей у детей и подростков в Казахстане.

В литературе имеются ¿ведения, что для каждой этнографической зоны должны существовать собственные нормативы созревания костного скслета, изучение которых необходимо для интерпретации полученных результатов исследований в травматолого-ортопеднческой практике, педиатрии, судебной медицине (М.А.ЖуковскнЙ исоавт., 1979).

В работах последних десятилетий есть указания (В.И.Пашкова, С.А.Буров,1930; Л.А.Алехснна,1985) об ускорении темпов окостенения скелета но сравнению с 30-50-ми годами, на основании которых был составлен справочный материал (В.А.Дьяченко,1954; В.С.Майковл-Отроганова, Д.Г.Рохлин,1957; С.А.Рейиберг,1964). •

С изменением темпов формирования скелета отмечено статны нчсскн достоверное увеличение пороков развития опорно-двигательной си-с «мы, которые составляют более половины всей врожденной патологии человека и до сегодняшнего дня остаются сложной медико-биологической, социальной и психологической проблемой (И.И.Мирчоева и соавт.,1977; М.В Волков, 1985; С.Л.Михайленко, 1993).

Изучение вопросов этиологии врожденных пороков развития косшой пичемы и причин изменения темпов остеогеяеза показало значение как факторов внешней среды (ионизирующих облучений, резких колебании

температуры, алиментарных, химических и других воздействий экзогенных факторов), так и эндогенных влияний, отражающихся в основном п нейро-гуморалыгых дисгармониях и генетических повреждениях (Э.Ф.Лордкипанидзе, 1982; Г.С.Юмашев, 1983; И.И.Мирэоева и соавт., 1983; Р.И.ГупьКо, 1985; В.И,Дедов и соавт., 1993), которые, в свою очередь, могут быть следствием экзогенных воздействий. '

В районах, пострадавших от испытания ядерного оружия в период действия Семипалатинского полигона, отмечена высокая частота хромосомных и морфофункциоиалышх нарушений (А.Б.Бигалиев и соавт., 1991), а количество врожденных аномалий в Каркараликском и Казыбекбийском (Епшдыбулакском) районах превышает в 2-4 раза среднеобластные показатели (Т.З.Сейсембеков и соавт, 1995). Неблагоприятные последствия ядерных испытаний подтверждаются исследованиями Семипалатинской и Павлодарской областей (Б.И.Гусев и соавт., 1992; Т.Т.Тохтаров и соавт., 1993; Ж.К.Бейсенбаев,1993). Указанные обстоятельства обосновывают актуальность медико-социальных исследований в районах, расположенных в Центральном Казахстане.

В практической медицине не нашли должного применения современные рентгенологические методики обследования тазобедренного сустава с целью выявления диспластических изменений, которые могли быть использованы для скринингового обследования детей, тогда как проблема диагностики доклинических форм дисплазии костного скелета остается весьма актуальной.

Ультразвуковая остеометрия трубчатых костей, позволяет определить биологический возраст гагода, синдром задержки его развития и врожденные аномалии костной системы на внутриутробном периоде развития (Н.Ю.Слулусайтис,1986; А.Н.Стрижаков н соавт.,1990), но она мало используются для определения зрелости плода.

Проводимые рентгенологические и ультразвуковые исследования на кафедре радиационной медицины Карагандинского медицинского института (Н.П.Туркова,1993, М.Т.Алияк'паров и соавт.,1995) доказали, чтр при общем циклическом характере роста и развития кисти в районах, постра-

давших от действия Семипалатинского ядерного полигона, отмечено удлинение отдельных периодов до 2 лет, при 11 месяцев в контрольной группе.

Выполненная работа является фрагментом НИР основного плана КГМИ "Медико-экологические проблемы здоровья населения Центрального Казахстана" ГР N01910001433.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

На основании данных рентгенологического и ультразвукового исследований изучить формирование костей, составляющих тазобедренный сустав, у детей и подростков, проживающих в районах, пострадавших от Семипалатинского ядерного полигона и в г.Караганде.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Изучить сроки и темпы формирования костей тазобедренного сустава у здоровых детей и подростков, проживающих в Каркаралинском, и Казыбекбийском районах, пострадавших от ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

2. Изучить сроки и темпы формирования костей тазобедренного сустава у здоровых детей и подростков г. Караганды.

3. Оценить особенности рентгеноанатомии тазобедренного сустава в возрастном аспекте в норме и при нарушении развития, с последующим созданием таблиц костного возраста для детей и подростков Карагандинской области. '

4. Изучить возможности ультразвукового метода в исследовании формирования костно-суставной системы на внутриутробном этапе развития, выявить корреляционные связи между различными показателями развития плода.

5. Провести сравнительный анализ роста и дифференциации скелета плода у беременных, проживающих в разных районах Карагандинской области по данным ультразвукового исследования.

6. Создать математическую модель (компьютерный мониторинг) формирования тазобедренного сустава и костей таза у детей и подростков, проживающих в г.Караганде и районах, пострадавших от Семипалатинского полигона.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые изучено формирование костей тазобедренного сустава у здоровых детей и подростков, проживающих в районах, пострадавших от Семипалатинского ядерного полигона и в ¡-'.Караганде.

2. Изучены возможности ультразвукового исследования для оценки роста и дифференциации трубчатых костей и предложен способ определения зрелости плода по первичным центрам окостенения костей коленного сустава. - '

3. Определены корреляционные связи между гестациовдым возрастом плода и различными фетометрическимн показателями для точной диагностики синдрома задержки его развития.

■ 4. Предложен собственный способ определения угловых показателей для установления анатомических соотношений в тазобедренном суставе в норме и патологии.

5. Впервые разработана математическая модель (компьютерный мониторинг) развития скелета на примере костей таза и тазобедренного сустава.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1. Предложенный математический способ определения угловых показателей анатомических соотношений в тазобедренном суставе позволяет определить истинное значение угла вертикального соответствия по формуле независимо от погрешностей в положнии нижних конечностей при рентгенографии без дополнительных геометрических построений и измерении угла неточности в укладке.

2. Разработанный компьютерный мониторинг, основанный на банке данных показателей развития тазобедренных суставов и костей таза, может быть использонан при сравнительной оценке роста и дифференциации костей у обследуемых, а установленная на его основе частота и характер нарушений развития тазобедренного сустава в разные этапы формирования поможет в планировании профилактнчеких осмотров детей для исключения диспластических состояний скелета. , ■

3. Внедрение метода определения поперечного диаметра мозжечка в комплекс ультразвукового исследования плода позволит точно установить его гестационный возраст и выязить. синдром задержки развития.

4. Внедрение метода определения ядер окостенения эпифизов костей нижних конечностей плода в комплексе с расчетом его роста и веса позволит установить зрелость ребенка на последних неделях его внутриутробной жизни.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У детей и подростков, проживающих в районах, пострадавших от Семипалатинского ядерного полигона, и в г.Карагавде отмечаются нарушения сроков и темпов формирования тазобедренного сустава и костей таза, выявлен высокий процент дисплазий.

2. При общем циклическом развитии рост бедренной кости плода у беременных, прожинающих в районах Карагандинской области и в г.Караганде характеризуется задержками в различные временные периоды.

3. Рентгенометрия и эхометрия позволяют объективно оценить темпы роста и дифференциации скелета и выявить особенности его циклического формирования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТА TOB ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные разделы диссертации доложены на научной конференции "Здоровье населения Республики Казахстан и пути его улучше-ния"(Алматы, 1995г); на юбилейной научно-практической конференции Самарского диагностического центра "Современная диагностика ь практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспективы)" (Самара, 1995); на У Международной конференции по химии и технологии халькогенов и халькогепидов, посвященной 70-летшо . академика Е.А.Букетопа (Караганда, 1995); на заседании Областного общества рентгенологов и радиологов (Караганда, 1995).

Материалы рентгенологического обследования тазобедренного сустава применены на кафедре радиационной медицины КГМИ. Внедрены я практическую работу кабинета ультразвукового обследования женщин при

родильном доме N 4 методика ультразвукового определения срока беременное™ по поперечному диаметру мозжечка с целью выявления синдрома задержки развития плода и методика определения зрелости плода по наличию ядер окостенения в эпифкзах костей коленного сустава.

Фрагменты работы включены в лекции на цикле специализации и усовершенствования врачей рентгенологов.

По теме диссертации опубликовано 6 статей, 5 тезисов, подана заявка , на изобретение "Способ установления угловых показателей для определения анатомических соотношений в тазобедренном суставе" репарационный номер заявки 960280.1 от 06.03.96.

ОБЪЕМ РАБОТ Ы: Диссертация изложена на /50 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указа геля литературы , представленного м отечественными и зарубежными источниками. Работа иллюстрирована таблицами рисунками и диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование было направлено на изучение особенностей формирования костей, составляющих тазобедренный сустав, па внутриутробном и внеутробном этапах развития п зависимости от места проживания обследуемых. Исследования проводились на примере роста и дифференцирования у плода - бедренной кости, у детей и подростков - костей тага н тазобедренных суставов. Обследовали 438 беременных женщин и 250 летен и подростков, прожинающих в г.Караганде и районах Карагандинской области, обратившихся D лечебно-диагностические учереждения города и ЦРБ.

Все обследуемые были разделены нами 4га две части согласно задачам исследований и выбранных методов лучевой диагностики.

Первую часть составили 438 практически здоровых беременных, женщин, которым прозодялось ультразвукомо? исследование плода » сроки с И по 40 неделю беременности. Среди них 246 жепшнн прожигали в

г.Караганде и 192 - в районах Карагандинской .области. Последние составляли три группы. В первую группу вошли беременные (43), проживающие в Каркаралинском (17), Казыбекбийском (5), Ульяновском (21) районах, непосредственно приближенных к Семипалатинскому ядерному полигону. Во вторую группу вошли беременные (13), проживающие в Осакаровском (4), Нуринском (7), Тенгизском (2) районах, наиболее отдаленных от полигона. Б третью группу вошли беременные (136), проживающие в г.Сарани (117) и Мичуринском районе (19), на территории, расположенной между районами первой и второй групп. Для контроля были использованы данные Московских исследований (А.Н. Стрижаков и соавт., 1990).

Вторую часть составили 250 детей и подростков в возрасте от 9 дней с момента рождения до 18 лет (из них 10 чел были в возрасте 19-22 лет), обратившихся по поводу травмы или подозрения на ортопедическое заболевание костей таза и тазобедренных суставов в лечебно-диагностические учережде-ния г.Караганды (детская городская больница N 1, Областной центр травматологии и ортопедии) и ЦРБ области. Все обследуемые были разделены на группы А и В в зависимости от места проживания. Группу А (162 чел) составили жители г.Карагавды, на территории которой расположены крупные промышленные предприятия, многочисленные шахты, террикони-ки, загрязняющие атмосферу вредными токсическими веществами. Группу В (88 чел) составили жители Кархаралинского, Казыбекбийского районов, пострадавших от Семипалатинского ядерного полигона, на территории которых имеются радоновые источники и производится добыча руды, содержащей радиоактивные элементы. За контрольные показатели взяты данные созревания костей таза и тазобедренного сустава населения Санкт-Петербурга (В.И.Садофьева,1986,1990). Формирование тазобедренного сустава и костей таза изучалось на пяти этапах постнатального энхоидраль-ного развития скелета.

Методика. Ультразвуковое исследование роста бедренной кости, проведенное 100 плодам из Караганды и 192 - из районов Карагандинской области, заключалось в измерении оссифицированных участков кости, используя ультразвуковой датчик с частотой 3,5 Мгц, работая в режиме ре-

ального времени. Полученные данные статистически обработали и сопо-- ставили, установили темп роста за определенный временной период.

Для определение степени корреляционной связи между гестанионным , возрастом и размером бедренной кости плода, а также с другими фетомет-рнческнми показателями, обследовали 100 плодов Караганды в возрасте 2339 нед, у которых по общепринятым ультразвукобЫм методикам измеряли размер бедра, БПР и ПДМ. Полученные данные обработали по корреляционной решетке, вычислив коэффициенты корреляции. .

У 46 беременных женщин Караганды в сроки 29-39 нед определяли зрелость плода по наличию ядер окостенения в дистальном эпифизе бедрен-, ной кости и проксимальном эпифизе большеберцовой кости. Для этого вначале уточняли срок беременности матери по размеру бедренной кости, БПР и ПДМ, а затем выявляли и измеряли ядра окостенений диета льного эпифиза бедренной кости (ядро Беклара) и проксимального эпифиза большеберцовой кости.

Рентгенологическое исследование костей, составляющих тазобедрен-' ный сустав, заключалось в обычной рентгенографии а передне-задней проекции и в определении показателей анатомического строения, доступных на данном возрастном этапе постнаталыгаго энхондралыюго костеобразо-вания. ...

Весь внеутробный энхондральнын период развитая скелета был разделен на 5 этапов, каждый из которых качественно отличался реютеноаиа-томической картиной: I этап соответствовал возрасту 0-8мее, II этап - 9 мес-2 года, Ша этап - 3-6, Швэтап -7-9, IV этап -10-14, V этап-15-18 лет.

. Для определения зрелости и правильности анатомических пространственных соотношений в тазобедренном суставе использовали критерии стабильности по модифицированной нами методике В.И.Садофьевой (1986): уровень пересечения осью шейки бедренной кости крыши вертлуж-ной впадины, У ВС и ККП, значение которых зависило от возраста.

На основе рентгенологической картины изучаемого в разные возрастные периоды участка скелета создана база данных в электронной таблице системы WINDOWS\EXCEL. В базу данных пошла информация, распреде-

леннак по 30 критериям, содержащая i 5438 записей. Из этой совокупности данных была извлечена информация о суставах, которые соответствовали трем критериям нормальных анатомических соотношений к тазобедренном суставе, указанных выше.

По базе даньы;: пропели компьютерное мониторирование каждого критерия, проследи» динамику "их изменений в процессе роста скелета, Провели мониторинг сроков появление ядер окостсиения и синостозов костей, изучаемого участка скелета. В результате проделанной компьютерной обработки вывели математическую модель нормально развивающихся костей, составляющих тазобедренный сустав, дта детей и подростков Караганды и районов области, выходные данные которой зарегистрированы в виде таблиц и диаграмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Формирование бедренной кости плода у беременных женщин г. Караганды имело волнообразный характер, периоды активного роста сменялись периодами относительно медленного роста, что пошло хаотичный характер без определенных закономерностей и гармонии. Крит ическими периодами роста бедренной кости плода были 22 к 30 нед, когда средние размеры бедра соогветствочали размерам 20,5 и 28 нед, т.е. отставали от контрольных на 1,5 и 2 нед (Р< 0,05). На протяжении с 14 по 40 нед внутриутробного развития у 60Уо наблюдаемых плодов размер бедра был меньше средних контрольных показателей, у 24% - превышал их и у 1 С% -iiM соответствовал. Однако, к 40 нед у 50% обследуемых Ш'одоь дяинник бедренной кости совпадал с контрольным значениж и тишь- у 12% - отставал ст него.

Развитие бедренной кости плода у женщин с физиологически протекающей беременностью, проживающих в приближенных и отдаленных от ядерного полигона сельских районах, имело также, как и в г.Караганде, ¿однообразный характер. Корреляции по ч аисте Колебаний и продолжи-' телк.ности интервала с одним темпом ро:га между городом и районами не было EUJiBntKo. Критическим периодом в^ рС/Сге бедренной кости плода в

и

районах Карагандинской с б лести была 36 нед, когда средний размер бедра соответствовал 34,5 нед, т.е. отставал от контрольного на 1,5 нед (Р< 0,05). Темп роста в отличии от Караганды с 30 нед снижался и в период 34-36 нед имел минимальное значение 0,05 см/нед, вместо 0,2- см/нед, что по расчетам прошо'знровало отставание на 4 нед к 40 нед беременности.

Приведенные наблюдения не подтверждают общепринятые представления (А.Н. Стрижаков и соавт., 1990) о максимальном темпе роста бедренной кости в 14 нед и минимальном - в 40 нед, при постепенном уменьшени его (без скачков) от недели к недели. Аналогичное выявленному в Москве развитие бедренной кости отмечено нами у плодов беременных Мичуринского района и г.Сараии. Здесь темп роста снижался также постепенно, но как в районах приближенных и отдаленных от полигона в период 34-36 нед имел минимальное значение 0,05 см/нед, средняя длина бедра на 36 нед соответствовала значению 34,5 нед, т.е. отставала от контрольной на 1,5 нед.

. Таким образом, темп роста бедренной кости плода у беременных Караганды и в большинстве районов области имел волнообразный характер, критические отставание в росте в отдельные сроки развития кости в той и другой группах указывали на нарушения процессов формирования. Отмечено отставание в росте бедра у детей сельских районов Карагандинской области относительно контрольных и Караганды на последних неделях развития от 1,5 нед в 36 нед до 4 нед в 40 нед.

При выявлении степени корреляции между сроком беременности и различными фетометрическими показателями роста установлена высокая зависимость между гестационным возрастом и поперечным диаметром мозжечка (0,99). Корреляция между гестационным возрастом и размером бедра, а также возрастом и БПР черепа плода была одинаковой и также . высокой (0,97), но несколько ниже, чем возрастом и ПДМ. Наши даши совпадают с результатами исследований Н.В.Стрижовои и соавт.,(1УУ2), которые отметили высокую степень корреляции между ПДМ и гестационным возрастом, не получив подобной зависимости с другими фсюмегриче-скими показателями Они же и ряд зарубежных авторов (А.О.М.СатрЬеИ а

»1..1967; А.11ее11 е1 а1.,1967; К.Е.ВеЬгшап е£ а1.,1970) указывают, что на рост мозжечка не влияют патологические процессы, воздействующие на все другие его органы и системы, даже при значительной задержке развития плода сохраняется нормальный рост мозжечка.

При сравнении темпов роста бедренной кости и черепа установлена корреляция, которая проявлялась совпадением периодов активного и пассивного роста по частоте и продолжительности, не совпадая по амплитуде (рост головы опережал рост бедра).

По результатам собственных исследований появление точки окостенения дисгального эпифиза бедренной кости (ядра Беклара) и рядом лежащего проксимального эпифиза большеберцовой кости происходило рапьше, чем принято считать за норму (Л.Д.Линденбратен, И.П.Королюк,1993). Так ядро Беклара появлялось не на 32 нед, а на 29 нед, а с 34 нед беременности имело размер 5-7 мм, что соответствовало 40 нед. Ядро окостенения проксимального эпифиза большеберцовой кости появлялось также на 3 нед раньше положенного срока (36 нед), т.е. в 33 нед в 20% случаях, а в 38-39 нед определялось у всех наблюдаемых в эти сроки.

В доступной литературе мы не нашли публикаций об определении зрелости плода ультразвуковым методом по наличию вышеуказанных ядер окостенения, что не даст возможности сопоставления собственных результатов с данными иных исследований. Поэтому невозможно судить, свидетельствуют ли полученные результаты об эндогенных и экзогенных влияниях или являются проявлением изменения общего характера роста п дифференциации скелета у человека, происшедшего за полвека с момента создания табТшц' костного возраста (В.С.Майкова-Строганова, Д.Г.Рохлин,1957).

Определение ядер окостенения эпифизов костей нижних конечностей плода в комплексе с расчетом его роста и веса, может быть использован в ультразвуковой диагностике для установления зрелости ребенка на последних неделях его внутриутробной жизни.

По данным рентгенологического обследования у детей и подростков г.Караганды (группа А) точки окостенения головки бедренной кости и

и

большого вертела появлялись раньше в среднем на 4,5 мсс и 1 п>,1, с иогас г-стленно, при позднем появлении точек окостенения малого нерте;к1 н фед-ием на 2 года, гребня подвздошной кости на 3 года (табиЛ). Ошостмро-вание головки, обоих вертелов бедренной кости н вертлужной нппдннм у 50% обследованных г.Караганды произошло на 2,5 года раньше средних сроков контрольных показателей; к 15 годам эти участки скелета были си-ностозированы у 100%. Однако, синосгозирование гребня подвздошной кости и седалищного бугра, апофизов, не прилежащих к тазобедренному суставу, происходило не к 18 годам, а отставало в среднем па 4 года (табл.2). .

По данным компьютерного мониторинга в Караганде из 322 суЛавов в 75 (23,3%) были найдены различные проявления дисилазии компонентой тазобедренного сустава, как первичные анатомические изменения, наблюдаемые при врожденном вывихе бедра. Проявления днеплашн тазобедренного сустава подразделялись нами на нарушения пространственной ориентации проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины и на нарушения процессов роста и оссифнкацин костных компонентов сустава. Процент выявленных нарушений развития тазобедренного сустава.у дегей г.Караганды увеличивался с рождения до 10 лет, а в период 15-22 года признаков нестабильности' н нарушений оссифнкацин в суставах не было выявлено ни в одном наблюдении.

I У детей и подростков, проживающих в районах, пострадавших от Семипалатинского полигона (группа В), точки окостенения голопкн бедренной кости и большого вертела появлялись раньше в среднем на 3 мес н 1 год соответственно, при позднем появлении точек окостенения малого вертела • в среднем на 2,5 года, гребня подвздошной кости на 3 года (табл. I).

Сииостознрование головки и обоих вертелов бедренной кости у 50% обследованных из прилолигонных районов произошло на 6 мес раньше средних сроков контрольных показателей; к 18 годам эти учапки скелета

I

были снностозированы у 100% наблюдавшихся (табл.2). Однако, сшюсто-зированне гребня подвздошной кости и седалищнок> бугра отставало к среднем на 5 лет.

Таблица I

Сроки появления точек окостенения костей таза к тазобедренного сустава у детей и подростков, проживающих в г.Кяргганде (грА) к районах Карагандинской области (грВ)

название кости ранний средний поздний по Санкт-

срок срок срок Петербургу

грА грВ грА грВ грА грВ

головка бедр. кости 2мес 4мес 4,5мсс бмес 7мес 8мес 9мес(6-12мес)

большой вертел 2года 2 3 3 4 4 4 года

малый вергел 8 9 9 9,5 10 10 7лет

г ребень подвзд.костн 13 13 14 14 15 16 10-14лет

седалищный бугор 13 13- 14 14 15 16 10-14л«т

Таблица 2

Сроки синостозирования (в годах) костей таза и тазобедренного сустава у жителей г.Караганды (грА) и районов Карагандинской области

(грВ)

название кости ранний средний поздний по Санкт-

срок срок срок Петербургу

грА грВ грА 1-рВ грА грВ -

головка бедр. кости 13 13 14 i6 15 18 15-18

большой вертел 14 13 14 16 15 18 15-18

малый вертел 12 ■ 13 13,5 ¡6 !5 18 15-18

верглужная впадина 12 12 13,5 14 15 16 15-18

гребень подрзд.кости 19 >22 21 >22 >22 >22 18

.седалищный бугор >22 21 >22 22 >22 18

По данным Чомныотгрного мониторинга в этих районах из 176 су-счзвоп в 42 (23,9%) Ьыпл выявлены различные виды нестабильности сустава, как проявления диапазни. В динамике процент дисплазий, также как в

городе, нарастал до 10 лет. затем падал и в период 15-22 года соответствовал 12,5%.

При сопостазяенни данных сроков появления точек окостенения и синостозов костей, составляющих тазобедренный сустав, было отмечено, что у детей и подростков в районах, пострадавших ог Семипалатинского ядерного полигона, отмечается отставание в образовании точки окостенения головки бедренной кости и малого вертела в среднем на 1,5 и 6 мес соответственно и отставание синостозирования зон роста костей таза и бедра в среднем на 1,5 года относительно данных Караганды. Различные проявления дисплазин компонентов тазобедренного сустава, наблюдаемые при врожденном вывехе бедра, в районах, пострадавших от ядерных испытаний на Семипала пшеком полигоне, встречались на 0,56% больше.

Темп роста оссифицированной головки бедренной кости в исследо-еэшшх группах имел волнообразный, неравномерный, флюктуирующий характер. В группе А с 3 до 8 мег темп роста ядра окостенения головки бедра коррелировал с таковым г. группе В, что проявлялось в совпадении волн по амплитуде и продолжительности (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Темп роста ядра Ькостенения бедренной кости у жителей (•.Караганды и районов области« возраста до года.

1Я ■

Диаграмма 2

Темп роста ядра окостенения бедренной кости у жителей 'г.Караганды и районов области о возраста от 1 года до 18 лет.

1} той и другой группах активный рост ядра окостенения приходился на первый год жизни детей и соответствовал в среднем 11,4 мм/год в группе А и 11,6 мм/год - в группе В. Подобный активный прирост за год отмечался шит. в пубертатном возрасте (диаграмма 2) в группе А в промежуток 1112 лет (9,5 мм/год), в группе В • 9-10 лет (11,4 мм/год).

Акт ибнын рост в пубертатном возрасте совпадает со сроками превалирующего влияния на формирование костей СГГ передней доли гипофиза (Н.С.Косннская,1966). В период с 1 до 5 лет прирост данного эпифиза в обеих группах от года к году снижался и в промежуток с 5 до 6 лет отсут- -ствовал. С 6 до 13 лет рост головки бедра в группах А и В носил хаотичный, флюктуирующий характер, без четкой корреляции между группами. С 13 до 18 лег вновь отмечался однонаправленный, коррелирующий между со- . бой рост головки бедра в обеих группах.

На период 13-16 лет в группе А и 12-16 лет в группе В темп окостенение данного эпифиза бедренной кости был незначительным. Отмечалась регрессия роста на период 15-16 лет в той и другой труппах (-3,0мм/год в гр.А; -1,5мм/год в гр.В). Время снижения оссификацни головки бедренной кости полностью совпадает со сроком включения половых гормонов в эндокринную формулу (Н.С.Косинская,1966), что Способствует активному сшюстозированшо зои роста и снижению роста костей в длину и ширину <[1.Л.1,енелл,1993).

Наши данные не совпадают со сложившимся в литературе мнением (В.С.Майкова-Строганова, Д.Г.Рохлин,1957; С.А.Рейнберг,1964). что развитие одной точки окостенения не может отразить сложные процессы регуляции костеобразования.

Для определения правильности анатомических соотношений в тазобедренном суставе и оссифицированности его компонентов предложено множество угловых и линейных показателей, анатомических образований, которые в разной степени информативны относительно стабильности и зрелости сустава. Используемые нами критерии для скрининга нормально развивающихся суставов от прочих по уровню пересечения осью шейки бедренной кости крыши вертлужной впадины, УВС, ККП, позволили упростить методику интерпретации' снимков в передне-задней проекции и создать банк данных формирования костей тазобедренного сустава и костей таза для жителей Карагандинской области.

Проводя сравнительный анализ банка данных нормально развивающихся суставов в нашем регионе с контрольными показателями, кроме перечисленных выше особенностей в сроках появления точек окостенения и синостозов костей, исследуемого участка скелета, были выявлены различия » угловых и линейных показателях.

По данным контрольных показателей (В.И.Садофьева,1990) межкостные .промежутки тазовых костей у детей в возрасте до 9 мес должны быть равными н соответствовать 7 мм, в возрасте 9 мес-3 года - б мм, в воз- _ расте 3-6 лет ПСП и СЛП должны иметь одинаковую ширину, а МСП - б -мм.

По собственным исследованиям в группах А и В у детей в возрасте до 9 мес и с 9 мес до 3 лет подобного равенства ширины межкостных промежутков не отмечалось, расстояния ПСП и СЛП были значительно меньше указанных выше, лишь величина МСП соответствовала им. У обследованных в возрасте с 3 до б лет СЛП был меньше ПСП, а не равный ему, но тот и другой были меньше 4 мм.

Величина межкостных промежутков отражает активность окостенения костей таза, поэтому можно утвердать, что скорость костеобразования по

данным показателям в нашем регионе выше, чем в контрольной группе и ИН1 енсивпее у детей г.Караганды.

Ацетабулярный индекс (УХ), несущий информацию об оссификации крыши вертлужной впадины, в норме не должен превышать 30° в раннем детском возрасте, а с 5 лет -16°. По собственным исследования у детей до 9 М'-'с (I этап) среднее значение УХ было 23,3°± 3,9 и 23°± 4,1, (среднее значение ± сигма) соответственно группам А и В. С возрастом величина УХ уменьшалась, а в 3 года у детей группы А и в 9 лет - группы В достигла пятилетней нормы. Таким образом в приполигоиных районах развитие крыши. вертлужной впадины задерживалось в среднем на 4 года, а у городских детей, наоборот, на 2 года было ускорено.

Определение истинного значения угла вертикального соответствия (УВС) проводилось по разработанной формуле - УВС=270°-УШ-ЩЦУ. По точности получаемых данных УВС наш метод совпадал с методом В.И.Садофьевой (1986,1990), но имел ряд преимуществ: при неточной укладке конечностей па рентгенограмме не проводилось дополнительных геометрических построений и измерений угла погрешности в укладке, при правильной укладке по формуле можно было вычислить значение любого из трех углов, зная величину двух других. Полученные минимальные и средние значения УВС в той и другой группах превышали контрольные показатели, что указывало на относительно высокий индекс стабильности для Карагандинской области.

По данным Контрольных показателей шеечно-диафизарный угол (ШДУ), отражающий пространственное положение проксимального конца бедренной кости, до 7 лет не должен превышать 133°, после 7 лет - 130°. По нашим наблюдениям в группе городских детей до 15 лет средние значения данного угла было выше указанных ка 1-2", в старшем возрасте среднее значение составляло 128°. У большинства обследованных, проживающих в районах пострадавших от полигона, до 22 лег наблюдалось завышенное значение данного показателя на 1-2" Максимальные значения ШДУ в

л

группе А до 16 лет были выше 135", тогда как в группе В - до 22 лет. Полученные результаты свидетельствовали о тенденции к вальгусному поло-

«.■кию проксимального коциа бгдрешюй кости в ооенх группах, с большей выраженностью этого процесса у детей ¡i подростков приполигониых районов

Угол Шарпа, определяющий пространственное положение верглуж-ной впадины но фронтальной плоскости, по контрольным показателям до 2 лет нг должен превышать 55°, в старшем возрасти - 50". По нашим данным максимальные значения этого угла на этапах энхондрального развития у здоровых пациентов групп А н IVс 3 да 10 лег (III iTan) превышали контрольные показатели, все средние значения соответствовали норне.

По нашим исследованиям линия Шентона проводилась плавно с ме-диальгиого контура шейки бедра на нижний край горизонтальной ветви лобковой косгн начиная с 3 лет в 14% п 28,6% случаев, в 6 лет - в 83% и 100%, соответственно группам А и В, что совпадало с контрольными данными.

По данным литературы "фигуру слезы" и "фигуру полумесяца" начинают визуализировать*.' на рентгенограммах с 4-5 лет, а п 5-6 лет отмечают но всех случаях (И.И. Федоров, 1963; И.Г.Лагунова, 1981.)

По собственным наблюдениям у здоровых детей и подростков "фигуру слезы" дифференцировали с 1 года в 28,6% случаев в группе А и с 2 лет - в 60% случаев в группе В, "фигуру полумесяца" отмечали с 2 лет в 28,6''/» и 16,7% случаев соответственно. В '00% случаев''фигуру слезы" наблюдали в 3 ,года в группе А и в 5 лет в группе В, "фигуру полумесяца" - в 6 и 8 лет, соответственно. Дифференцирование костей таза по обеим "фигурам" проходило быстрее у детей Караганды относительно групнь: В, но данные пока--затеян в целом начинали визуализироваться, в той и другой группах раньше, чем утверждают И.И.Федоров (1963) и И.ГЛагунова (1981).

При анализе динамики угловых измерений (УШ, ШДУ, УХ, УВС), отражающих оссифицированность и дифференцированность компонентов тазобедренного сустава, было отмечено: между средними значениями угловых. показателей на I и II этапах у наблюдаемых в группах А и В не было достоверных различий, средние значения II этапа достоверно (Р< 0,05) отличались от Illa этапа, значения углов lila,в и IV этапов не имели значимых

гг .

различий между собой, данные IV и V этапов максимально достоверно различались (Р< 0,001).

Данная информация свидетельствует о том, что до 3 лет и с 7 до 15 лет процессы роста преобладают над дифференциацией, поэтому угловые значения практически не меняются, в периоды 3-6 лет и 15-22 года при замедленном темпе роста интенсивнее проходят процессы дифференциации скелета, что отмечено достоверным изменением угловых значений. Выявленная цикличность в дифференцировании костных компонентов сустава на примере угловых значений совпадает с цикличностью роста проксимального эпифиза бедренной кости.

Кроме перечисленных временных и угловых показателей в банк данных формирования костей, составляющих тазобедренный сустав, вошли: общепринятые линейные значения - высота стояния проксимального мега-физа бедра к линии Хильгенрайнера, ККП но В.Е.Каленову и В.И.Садофьевой, истинная ВРСЩ; и собственные,'предложенные нами показатели - ВРСЩ в области ямки вертлужной впадины, ДГБК. Они могут быть использованы в диагностике дисплазий как дополнительные.

На основании угловых, линейных и временных показателей был проведен компьютерный мониторинг, позволивший создать математическую модель развития тазобедренного сустава и костей таза, выраженную в таблицах костного возраста, таблицах угловых и линейных измерений согласно пяти этапам развития скелета.

ВЫВОДЫ:

1. У детей и подростков, г.Караганды (группа А) и районов, пострадавших от Семипалатинского ядерного полигона (группа В) отмечены однонаправленные дисгармонии по срокам и темпам формирования костей, составляющих тазобедренный сустав, которые регистрируются с внутриут-

I •

робного этапа развития и продолжаются до 22 лет, дисплазии сосгавлют 23,3% и 23,9% соответственно.

2. При однонаправленном характере дисгармоний развития костей, составляющих тазобедренный сустав, у / детей и подростков, проживающих в районах, пострадавших от ядерных испытаний на Семипала-

тинском полигоне, имеются отставания по всем основным показателям локального костного возраста относительно г.Караганды.

3. У детей и подросткой обследованных групп (А и В) сроки появления отдельных анатомических образований, установленные средние угловые и линейные показатели пространственных соотношений и темпа окостенения костей, составляющих тазобедренный сустав, в целом незначительно отличаются в сторону ускоренного роста н дифференциации скелета от соответствующих данных Санкт-Петербурга.

4. Эхометрия длинных трубчатых костей позволяет объективно оценить рост и созревание скелета нижних конечностей. Высокая корреляционная связь между поперечным диаметром мозжечка и возрастом плода позволяет использовать этот показатель с большей достоверностью для выявления синдрома задержки развития плода.

5. Предложенный компьютерный мониторинг формирования костей таза и тазобедренного сустава у детей и подростков Карагандинской области на основе используемых индексов стабильности и зрелости сустава, позволяет быстро и точно провести выборку базы данных, наглядно оценить динамику отдельных показателей, сопоставить результаты исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Если при ультразвуковом исследовании женщин на последних неделях беременности отмечаются признаки недоношенности плода по весу или росту, необходимо проверить зрелость плода по диффереицированностн скелета, т.е. определить наличие ядер окостенения в коленном суставе. Плод, у которого вес и рост соответствует параметрам доношенностн, но к 40 нед не имеет точек окостенения в коленном суставе, следует считать малозрелым.

В случае грубого расхождения в определении срока беременности по размеру бедра и головки плода, предлагается при ультразвуковом обследовании женщин использовать показатель поперечного диаметра мозжечка, который измеряется в плоскости поперечном сечении головки плода, более каудалыюй, чем при измерении бипариетального размера черепа.

Д.'¡я рентгенологического определения правильности пространственных. соотношений в тазобедренном суставе и зрелости его компонентов во фронтальной плоскости предлагаем скрининг метод, используя гри критерия стабильности: уровень пересечения осью шейки бедренной кости крыши вертлужной впадины, УВС, ККП. Разработанные таблицы костного возраста и таблицы уг ловых и линейных показателей костей, составляющих тазобедренный сустав, помогут в диагностике заболеваний данного участка скелета и позволят оценить эффективность проводимого лечения.

Предлагаемый нами модифицированным способ определения угловых показателей анатомических соотношений в тазобедренном суставе позволит определить истинное значение УВС по формуле независимо от погрешностей в положили нижних конечностей при рентгенографии бе.: дополнительных геометрических построений и измерений угла неточности в укладке. ФОРМУЛА,- УЗС-27д°-УШ-ШДУ

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Ультразвуковое исследование формирования скелета плода у беременных из районов, прилежащих к Семипалатинскому ядерному полигону II Здравоохранение Казахстана,- 1994,- N 12.- С.25-27. Соавторы -М.Т.Алиякпаров, Р.Н.Сулейменова, О.Н.Котляр.

2.Ультразвуковая эхограммометрия трубчатых костей // Здравоохра-■•- пение Казахстана.- 1994.- N 12,- С.34-36, Соавторы - М.Т.Ллиякпароп,

Р.Н.Сулейменова, Н.П. Туркова.

3.Ультразвуковая фетометрия бедренной кости // Актуальные пробле мы клинической медицины: Сб.тр., Караганда. 1694,-С.¡06-110

4,Опредеяенг(е корреляционной связи мгжду сроком беременности п различными фетомстрическими показателями для точней диагностики синдрома задержки развития плода II Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилактической медицины: Сб.науч. тр., Караганда, 1995.- Т.Т.- С.24-29. Соавторы - М.Т.Алиякпчров, Р.Н. Сулейменова, Е.И.Ярославцева.

5.Ультразвуковое определение ядер окостенения эпифизов костей нижних конечностей плода для установки его зрелости Л Актуальные проблемы клинической, эксперементальной и профилактической медицины: Сб. науч. тр., Караганда, 1995,- Т.1.- С.356-359.

6.Ультразвуковое определение формирования скета плода у беременных, проживающих в районах, прилежащих к Семипалатинскому ядерному полигону // Тез. докл. Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспективы). - Самара, 1995.- С.43-44. Соавторы - Б.М.Садырбекова, И.И. Бродель.

7. Ультразвуковой эхограммометрический метод оценки качества трубчатой кости И Тез. докл. Современная диагностика в практике здравоохранения (реалии, проблемы, перспективы). - Самара, 1995.- С.47-48. Соавторы - М.Т. Алиякпаров, Р.Н. Сулеймепова, Н.П. Туркова.

8.Ультразвуковое исследование развития бедренной кости плода у беременных женщин г.Караганды // Тез. докл. V Международной конференции по химии и технологии хапькогеноп и халмсогедов, посвященная 70-летию академика Е.А.Букетова,- Караганда, 1995.- С.7. Соавторы - М.Т. Алиякпаров, Р.Н. Сулеймепова, Б.М. Садырбскова, Т.В. Гудкова.

9-Особенности формирования черепа плода у беременных, проживающих в районах Карагандинской области II Тез. докл. V Международной конференции по химии и технологии халькогенов и халькогедов, посвященная 70-летию академика Е.А.Букетова.- Караганда, 1995,- С.19. Соавторы - Р.Н. Сулейменопа, Е.И. Ярославцева, К.Р. Аушарнпов.

Ю.Формированне скелета нижних конечностей у детей и подростков, проживающих в районах, прилежащих к Семипалатинскому ядерному полигону // Клишщист.-1996.- принято в печать. Соавторы М.Т.Алиякпаров, Р.Н. Сулеймепова. ;

11 .Определение корреляционной связи между сроком беременности и различными фетометрическиыи показателями // Здоровье населения Респу-^ блики Казахстан и пути его улучшения: Сб. науч. тр., Алматы, 1995.-С. 192194. Соаворы-М.Т.Алиякпаров, Р.Н. Сулеймепова, .

Formation of bones, composing hip joint in children and adolescents of Central Kazakhstan, according to the findings of roentgenologic and ultrasonic examination.

438 pregnant women were examined, growth and differentiation of fetus femoral bone were studied by ultrasonic method, and development of hip joint bones was observed by roentgenologic method in 250 children and adolescents from Karaganda and Karaganda region.

Examination results show that children and adolescents from Karaganda and districts influenced by Semipalatinsk nuclear experimental range, have unileveled disgarmonies in terms and rate of formation of bones composing hip joint, which are registered since intrauterine stade of developnment and last till the the age og 22, displasia make up 23,3% correspodingly.

Children and adolescents from Karkaralinsk and Yegindybulak districts, influenced by nuclear test, lag behind in all basic indices of local bone age, in comparison with those of Karaganda.

Echometria anabled to give a fair assessment of femoral bone growth and the terms of fetus knee joint bones epiphysis ossification, which can be used for fetus biolgical maturity determination. Stated high correlated connection between cerebellum transverse diameter and fetusage enables one to use this index for revealing of fetus arrest of development syndrome with much more reliability.

• Suggested coputer monitoring of pelvis bones and hip joint formation in children and adolescents of Karaganda region on the basis of used stability indices and joint maturity enables one to select data quickly and accurately, to estimate the dynamics of some indices, to compare the examinations result with the worked-out charts of bone age, linear and angular indices.

РЕНТГЕНОЛОГИЯЛЫК, ЯЗНЕ УЛЬТРАДЫБЬСТЫ ЭЕРТТЕУЛЕРДЩ НЭТИЖБС1 БОЙЫНША ОРТ А ЛЫК, КДЗАКСТАШШД НАС 0СШР1МДЕР ЫЕН БАЛАЛАРДЫН, ЖАМБАС-САН ВУЫНЫН КАРАЛТЫН СУЙЕКТЕРДЩ ТУ31ЛУ1,

Орталык аудандщ ауруханага. жене калали\ч емд1к-диагности-кадык, мекемелер!не каралган, Кдрвганды кдласында жене Караганды облысыньщ аудандарында тгратын 250 бала жэнэ жас ecnipiM мен 438 äikti ойел адамдар тексер1лген.

С*йек нанцасынын TiauyiH ультродыбысты эдюпен эертге-геяде - ее у глг)с1 мен грыктыд сан стйепнщ ocyin салыс-тырган, ал ренггенологиялык едюлен - балалар ' хане жас есп1р»мдердщ жамбас-сан сгйектер1н!ч ест-жег1лу1Н караган.

Зертгеу негихелер! бойыяша - Семей ядролыц полигоншан зардап шеккен Караганды каласы жене аудандарыныц' жасесл1р1мдер1 мен Салаларында' жамбас-сан буынын цтрайтын сгйектердщ тгз1лу!нде б1ркелк1 мерзиш дисгорыония бар, бгл К*рсак; 1ш1нде даму кеаеч!нен 22 жас^а дейт созылганы иркел-ген, диеплазия 23, ЗХ жзне 23,91 прайды.

Ядролык, сынак,тан эардап шеккен Кдркаралы хане Кдзыбек Си аудандарында т*ратин жасосшр1мдер мен балалардыц Караганды каласымен салыстырганда непэн сгйек жасыныд локалъды KopceTKtBiepiHi^ кем бодун байкалган.

Зхометрия - тгрыцтык- т1зе Оуыныньщ сгйек зпифиздерпид цатаю мерз1м$к жене сан сгйепшц ecyiH жан-жацты багалауга шшшшк тугыэдн, бтны трыктын биологиялык жет1лу1н аныцтауга пайдалануга болады.

* Мишыктын кэлдеиец диаметр1 мел грык жасыныд жогары корре-ляциялык байланыстарын 01лу, бгл керсеткиви грык,тын есу1н1ц гоктау синдромын табуга глкен дэлдиспен крлдакуга мгмктдж бередь

Буыниыц жеплу1 жэне гграктылыц'индекстерш непзге алып крлданган Кдраганды облысынын, жасесп1р(мдер1 мен балаларыныч жамбас скйектер! жэне жамбас-сан буынынын тгз1лу1 туралы юы-нылган компыотерл1 мониторинг тез жэне дэл нетижелер нег181н тандау., белпл1 6tp карсеткштер дииамикасын багалауга, сгйек жасына сэйкес жасалган таблицалардыц зерттеу ше'йШн салысты-руга, сызы^ты жэие жагдайлы кэрсетк1штерд1 карауга мгмк!нд»к беред!.