Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Формирование кардио-васкулярных осложнений у детей с острым лимфобластным лейкозом

На правах рукописи

005053564

ТЕПЛЯКОВА Елена Дмитриевна

ФОРМИРОВАНИЕ КАРДИО-ВАСКУЛЯРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ

ЛЕЙКОЗОМ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 8 ОКТ 2012

г. Ростов-на-Дону 2012 год

005053564

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сависько Алексей Алексеевич

Официальные оппоненты:

Румянцев Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель отдела молекулярной и экспериментальной медицины

Гнусаев Сергей Федорович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» 'Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой педиатрии Симованьян Эмма Мкртичевна — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « *fov> О2012 года в/О часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « /¿L г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Успехи современной детской онкогематологии, связанные в первую очередь с совершенствованием диагностики и терапии детей с острым лимфобластным лейкозом (OJIJI), свидетельствуют в пользу повышения выживаемости и выздоровления данной когорты пациентов (Карачунский, А.И., с соавт., 2011). Эволюция лечения ОЛЛ в России за последние 20 лет является значимым достижением медицины, в том числе и благодаря рациональному применению международного опыта и организации отечественной мультицентровой кооперативной группы (Карачунский А.И. с соавт., 2011). При этом достижение общей и бессобытийной выживаемости у детей с ОЛЛ, превышающих 90%, дает основание проводить исследования, направленные на снижение частоты инвалидизирующих последствий лечения (Масчан А.А., Мякова Н.В., 2006; Shusterman S et al., 2000; Leung W., et al., 2000). Многими исследователями (Алейникова О.В., 1999; Карачунский А.И., 1999; Самочатова Е.В. и др., 2001; Румянцев А.Г. и др., 2006; Дмитриев В.В., Дунаев И.А., 2012; Rickles et al. 2007) доказано, что основными причинами смерти в ходе выполнения химиотерапевтического протокола являются инфекции, токсические эффекты высоких доз цитостатиков, кровотечения, и лишь затем - гибель пациента от основного заболевания (Stanulla M., Schrauder А., 2009). Возможность оценки и учета этих особенностей позволят оптимизировать снижение риска развития токсических и инфекционных осложнений проводимой полихимиотерапии (ПХТ) (Кочкарева Ю.Б., 2007; Ванжула O.P., 2008; Сипров А.В, 2009.). Одной из наиболее актуальных является проблема снижения токсико-инфекционных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (Hudson М.М. и соавт., 1998; Henry-Amar M. и соавт., 1998; Travis L.B., 2007). Данные побочные эффекты могут проявиться как на ранних этапах ПХТ, так и в более отдаленный период, когда терапия уже закончена (Румянцева А.Г. и соавт., 2006; Ильин Н.В., Виноградова Ю.Н., 2007.). Недостаточность кровообращения у пациентов с лейкемией характеризуется сложным патогенезом, включающим токсические воздействия на миокард, изменения процессов ремоделирования, анемический синдром, снижение адаптивных процессов (Тимаков A.M., 2003). В то же время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в России. Безусловно, структура заболеваемости и смертности от ССЗ у детей и взрослых различна. Однако формирование приобретенной патологии взрослых чаще всего происходит в более ранний период (Найговзина Н. Б., с соавт., 2003; Школьникова М. А. , 2000). Причем поздняя диагностика и неправильная оценка прогноза заболевания у детей могут быть причиной высокой заболеваемости, инвалидности и смертности в более старших возрастных группах, в то время как успешная профилактика чаще всего зависит от ранней реализации превентивных программ. Успехи современной медицины,

в частности детской онкогематологии, дают основание более детально изучать вопросы диагностики, лечения и профилактики осложнений проводимой поликомпонентной терапии основного заболевания, в том числе и у детей, находящихся в длительной ремиссии ОЛЛ. При этом кардиоваскулярные заболевания могут развиться у детей и подростков после окончания терапии ОЛЛ, в тот период, когда пациент вышел в стойкую ремиссию основного патологического процесса и динамическое наблюдение ребенок проходит в поликлинике у участкового педиатра. Причем ранняя диагностика минимальной дисфункции миокарда дает возможность своевременно начать профилактическую терапию и предупредить появление угрожающих жизни осложнений у детей после окончания полихимиотерапии (ПХТ), когда ремиссия заболевания достигнута. Следовательно, изучение развития осложнений, влияющих на формирование кардиоваскулярной патологии, как во время терапии, так и после окончания ее проведения является необходимым.

Цель работы:

Оптимизация ранней диагностики и разработка модели расчета персонифицированного риска развития кардио-васкулярных осложнений у детей с ОЛЛ.

Задачи исследования:

1. Провести анализ первичной заболеваемости лейкозами у детей, проживающих в Ростовской области за период 1991-2010 гг.

2. Определить частоту встречаемости, клинические особенности и тяжесть течения сердечно-сосудистых осложнений у детей с ОЛЛ.

3. Оценить состояние центральной гемодинамики, систолическую и диастолическую функции миокарда у этой когорты пациентов.

4. Изучить роль маркеров повреждения миокарда (тропонин I, сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты), а также маркеров сердечной недостаточности (предшественник предсердного натрийуретического пептида, Ы-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида) у детей с ОЛЛ в процессе терапии.

5. Определить вклад анемического синдрома и феррокинетических механизмов в развитие нарушения функции миокарда у детей с ОЛЛ на различных этапах ПХТ.

6. Исследовать показатели, характеризующие воспалительный синдром у детей с ОЛЛ, такие как интерлейкин-6, С-реактивный белок, фактор некроза опухоли-а и неоптерин; а также изучить особенности влияния инфекционно-воспалительных процессов на формирование сердечнососудистых осложнений у данной когорты пациентов.

7. Установить значения показателей, характеризующих эндотелиальную функцию (монооксид азота, эндотелин-1, ангиотензин-превращающий фермент, ангиотензин II и гомоцистеин) в развитии кардиальных осложнений у детей с ОЛЛ в динамике ПХТ.

8. Оценить показатели диастолической функции миокарда и функции эндотелия у детей, находящихся в длительной, более 5 лет, ремиссии ОЛЛ.

9. Разработать модель расчета персонифицированного риска развития сердечно-сосудистых осложнений и их диагностические критерии у детей с ОЛЛ.

10.На основании полученных в результате исследования данных оптимизировать существующий алгоритм диспансерного наблюдения за детьми с ОЛЛ, находящимися в ремиссии.

Научная новизна результатов исследования

Проведен 20-летний мониторинг (1991-2010гг.) данных распространенности острых лейкозов (ОЛ) у детей, проживающих в Ростовской области.

Впервые охарактеризованы изменения центральной гемодинамики у детей с ОЛЛ, находящихся на различных этапах ПХТ, а также механизмы адаптации и декомпенсации системы кровообращения к меняющимся условиям функционирования организма ребенка в процессе заболевания.

Углублены представления о развитии ранних кардиальных осложнениях у детей с ОЛЛ, возникающих в процессе ПХТ. При этом впервые установлено формирование диастолической дисфункции у этой когорты детей.

Впервые охарактеризована динамика натрийуретических пептидов у детей с ОЛЛ в процессе проведения ПХТ, в виде значительного достоверного подъема уровня предшественника предсердного натрийуретического пептида (рго-АЫР), коррелирующего с выраженностью анемического синдрома, и фазный рост 1Ч-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (МТ-рогВЫР), сопряженного с развитием инфекционного синдрома в процессе ПХТ.

На основе анализа динамики изменения показателя сердечной формы белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), в процессе проведения ПХТ у детей с ОЛЛ значительно расширены представления о повреждении кардиомиоцитов у этой группы пациентов.

Исследованы мультифакторные механизмы развития анемии у детей с ОЛЛ на этапах проведения ПХТ, выявившие изменения в содержании эритроцитов, гемоглобина (Нв) и эритропоэтина (ЭПО) крови; также определена депрессия гликолиза в эритроцитах и отсутствие включения компенсаторных механизмов адаптации к гемической гипоксии.

Значительно расширены представления о метаболизме железа, впервые определена динамика содержания гепсидина, позволившая установить его связь с формированием воспалительного синдрома и развитием ранних кардиальных осложнений и у детей с ОЛЛ.

Впервые определено содержание неоптерина у детей с ОЛЛ в динамике ПХТ, позволившее расширить представления о вкладе инфекционных процессов в повреждение миокарда данных больных.

Впервые проведен анализ динамики показателей, характеризующих эндотелиальную функцию у детей с ОЛЛ. При этом установлено значение гомоцистеина и монооксида азота, как маркеров дисфункции эндотелия у этой группы пациентов.

Впервые определены ранние признаки формирования кардиальных осложнений и развития эндотелиальной дисфункции у детей с ОЛЛ, находящихся в длительной ремиссии.

Впервые установлено наличие корреляционных связей между ранними проявлениями кардиальных осложнений и исследуемыми маркерами у детей с ОЛЛ на разных этапах ПХТ.

Впервые разработана модель расчета персонифицированного риска развития сердечно-сосудистых осложнений у детей с ОЛЛ в процессе проведения ПХТ.

Практическая значимость исследования

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение алгоритм выявления диастолической дисфункции миокарда на основе определения как стандартных допплерографических методов обследования, так и использования нового допплерографического временного показателя В(Е.Еа), определяемого при проведении обычной импульсной волновой допплерографии; прогностическая модель расчета персонифицированного риска развития ранних нарушений функции миокарда у детей с ОЛЛ на этапах ПХТ. Также определено диагностическое значение индекса жесткости миокарда и допплерографического показателя В(е_еЭ) в развитии ранних признаков диастолической дисфункции миокарда у детей, находящихся в длительной ремиссии ОЛЛ.

Установлено диагностическое значение содержания натрийуретических пептидов в сыворотке крови детей с ОЛЛ на разных стадиях проводимой ПХТ, позволяющее рекомендовать их определение в качестве одних из маркеров раннего развития дисфункции миокарда.

Комплексная оценка клинических проявлений кардиоваскулярного синдрома, ЭКГ-изменений, показателей центральной гемодинамики, допплерографической эхокардиографии (ДэхоКГ), натрийуретических пептидов, сБСЖК, анемического синдрома, кислородтранспортной функции крови, обмена железа, цитокиновой системы, неоптерина, свободнорадикального окисления, показателей эндотелиальной дисфункции у детей с ОЛЛ позволили выявить взаимосвязь между этими показателями и их участие в формировании сердечно-сосудистых осложнений у детей с ОЛЛ на разных стадиях ПХТ. Обоснована целесообразность определения гомоцистеина и ангиотенгина II как маркеров начальных проявлений

эндотелиальной дисфункции у детей с ОЛЛ, находящихся в длительной ремиссии.

Разработана и внедрена прогностическая модель расчета риска развития ранних нарушений функции миокарда у детей с ОЛЛ на этапах ПХТ. Модель, основанная на прогнозировании развития изменений на ЭКГ, повышения индекса жесткости миокарда (> 0,47 усл. ед.), повышения показателя В(Е.Еа) (> 28 мс), увеличения предшественника мозгового натрийуретического пептида ОТ-ргоВОТ (> 28 пг/мл) и уменьшения фракции выброса (<55%), позволит оптимизировать тактику проведения превентивных мероприятий в этой группе пациентов с учетом индивидуальных особенностей. А также позволит осуществлять индивидуальные превентивные мероприятия, улучшающие качество жизни детей с ОЛЛ, находящихся в ремиссии заболевания.

Оптимизирован алгоритм диспансерного наблюдения за детьми с ОЛЛ, находящимися в длительной ремиссии, включающий осмотр детского кардиолога и проведение дополнительных клинико-инструментальных исследований.

Положения, выносимые на защиту

Механизмы формирования кардиоваскулярных осложнений у детей с ОЛЛ имеют мультифакториальную природу, включая воздействие анемии, гипоксии, инфекционных процессов, активацию свободно-радикальных процессов, гомоцистеинемию, изменением эндотелиальной функции на всех этапах проведения программной ПХТ.

В качестве маркеров прогнозирования формирования сердечнососудистых осложнений у детей с ОЛЛ на этапах ПХТ целесообразно использовать показатели содержания в сыворотке крови рго-АИР, ИТ-ргоВК'Р, сБСЖК, ферритина, неоптерина, гепсидина, гомоцистеина, а также проведение допплерографии с определением индекса жесткости и показателя В (Е-Еа)-

В практической деятельности врачей-педиаторов,

гематологов/онкологов, детских кардиологов целесообразно использовать

- модель расчета персонифицированного риска развития сердечнососудистых осложнений в процессе проведения ПХТ у детей с ОЛЛ;

- алгоритм диспансерного наблюдения за детьми, находящимися в ремиссии ОЛЛ.

Решение поставленных задач осуществлялось в Государственным бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в центре детской онкологии и гематологии с химиотерапией Государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Областная детская больница».

Внедрение результатов работы в практику

Способ диагностики начальных нарушений функции миокарда у больных детей OJIJI используется в отделениях детском клиники ГБОУВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России, в центре детской онкологии/гематологии с химиотерапией ГБУ РО «Областная детская больница» (г. Ростова-на-Дону), а также при проведении практических занятий и чтений лекций на кафедрах детских болезней №2, ультразвуковой диагностики, кардиоревматологии с курсом функциональной диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на VI съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007), Первом объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), IX съезде кардиологов ЮФО (Кисловодск, 2010); I конференции детских онкологов/гематологов Юга России «Актуальные проблемы детской онкологии/гематологии» (Ростов-на-Дону, 2010); XXV Конгрессе Межамериканского колледжа радиологии (Сантьяго де Чили, 2010); 26 международном Конгрессе по радиологии (Шанхай, 2010); IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010); VII Российском симпозиуме «Биологические основы терапии онкологических и гематологических заболеваний (Москва, 2011); 5 Азиатском конгрессе кардиоваскулярной патологии (Гонконг, Китай, 2011); 13 конгрессе всемирной федерации по ультразвуку в медицине и биологии (Вена, Австрия 2011); X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011); XII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2011); Конференции, посвященной 100-летию профессора М.Я. Евтодьевой (Ростов-на-Дону, 2011); конференции гематологов Юга России «Актуальные вопросы гематологии в клинике внутренних болезней» (Ростов-на-Дону, 2011); XVI Конгрессе педиатров с международным участием (Москва, 2012); XI съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2012); краевом научно-практическом семинаре «Сопроводительная терапия в детской онкологии, гематологии и трансплантологии» (Краснодар, 2012); XIII Международном конгрессе по клинической УЗ диагностике Испанского Общества общей медицины (Мадрид, 2012).

Публикации

По результатам исследований опубликовано 49 печатных работ, включая 18 в рецензируемых изданиях и журналах. Получен патент на изобретение «Способ диагностики начальных проявлений диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у детей с OJIJI, находящихся на разных этапах полихимиотерапии» (№2440032 от 20.01.2012г.).

s

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 88 таблицами и 29 рисунками. Библиографический список литературы содержит 377 источников, в том числе 201 отечественных и 176 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач в рамках настоящего исследования, был проведен 20-летний мониторинг (1991-2010 г) показателей первичной заболеваемости OJI у детей Ростовской области, выявивший за указанный период 566 случаев данной патологии. При этом были изучены клинико-лабораторные и инструментальные данные 75 детей с OJ1JI, находившихся на обследовании и стационарном лечении в отделении детском клиники ГБОУВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ и в центре детской онкологии и гематологии с химиотерапией ГБУ РО «Областная детская больница». Критериями для включения пациента в исследование явились: возраст ребенка от 1 года до 17 лет 11 мес 29 дней, диагностированный при помощи комплексного обследования OJIJI. Все больные получали ПХТ по протоколу ALL-MB-2008 (руководитель протокола Карачунский А.И.). В исследование были включены дети с OJIJI только стандартного и среднего рисков. В соответствии с рекомендациями по возрастной периодизации, предложенной Научно-исследовательским институтом физиологии детей и подростков АПН СССР (1965г.) было проведено разделение детей больных OJ1JI на возрастно-половые подгруппы, представленные в табл. 1.

Таблица 1

Возрастно-половая характеристика детей с OJIJI (п=75)_

Пол Возраст в годах

1-3 года 4-7 лет 8-12(11*) лет 13(12*>16(15*) лет Всего

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Мальчики 10 13,3 21 28,0 10 13,3 4 5,3 45 60

Девочки 10 13,3 8 10,8 7 9,3 5 6,7 30 40

Всего 20 26,6 29 38,8 17 22,6 9 12,0 75 100,0

Примечание: "девочки

Обследование детей проводили в динамике. Группу 1а составляли 75 детей с ОЛЛ обследованных до начала ПХТ; в группу 16 было включено 69 пациентов, повторно обследованных после проведения индукции ремиссии; и в группу 1в вошло 64 ребенка, обследование которым было проведено после окончания консолидирующего курса ПХТ.

Группу наблюдения составили дети, находящиеся в длительной ремиссии ОЛЛ более 5 лет, в которую вошли 22 ребенка. Из них 10 были мальчики, 12 - девочки. Средний возраст пациентов составил 12,45±0,67 лет, медиана возраста - 12,0. Всем детям с ОЛЛ было проведено лечение по стандартной и промежуточной группам риска протокола ALL-MB-2002 в отделении онкологии и гематологии с химиотерапией ГБУЗ «Областная детская больница» г. Ростова-на-Дону.

В контрольную группу вошел 81 ребенок, относящихся к первой и второй группам здоровья, из них 44 мальчика (54,32%) и 37 девочек (45,68%). Средний возраст - 7,31±0,42 лет, медиана возраста - 6,0 лет.

Всем детям проведено клинико-лабораторное обследование, включая стандартную электрокардиографию (ЭКГ), ультразвуковое исследование сердца, кардиоинтервалографию (КИГ), суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления (АД), биохимическое обследование.

Комплексная трансторакальная ДэхоКГ выполнена с использованием сканера Aspen (Siemens-Acuson), имеющего частоту инсонации во время сканирования от 2 до 4 МГц. Во всех случаях использовалось положение пациента на левом боку. При проведении ДэхоКГ были определены стандартные показатели, используемые в повседневной практике, а также ряд новых эхопараметров/индексов, рекомендованных в последнее время для углубленного изучения систолической и диастолической функции ЛЖ: индекс жесткости миокарда и разработанный нами показатель В(Е_Еа).

Для оценки показателей центральной гемодинамики исследовали ударный объем, минутный объем, ударный индекс, сердечный индекс (СИ), скорость сердечного выброса, среднее гемодинамическое давление, общее периферическое сопротивление сосудов, мощность и работу левого желудочка сердца. Тип кровообращения пациента верифицировали на основании значений СИ. При этом эукинетический вариант кровообращения регистрировался, если показатели СИ определялись в рамках 25-75 центильного коридора, гиперкинетический — при СИ выше 75 центиля, а гипокинетический тип гемодинамики определялся при значении СИ ниже 25 центильной величины. Для оценки вегетативного гомеостаза организма детей изучали исходный вегетативный тонус (ИВТ) и вегетативную реактивность (BP). Оценка вегетативного тонуса проводилась по диагностическим таблицам A.M. Вейна, модифицированным для детского возраста. Для дополнительной оценки ИВТ применяли КИГ. Для регистрации и визуализации параметров КИГ использовали аппаратный комплекс с программным обеспечением «Пульсар-1». Параметры оценивали по методике Р.М.Баевского.

Количество эритроцитов в крови определяли путём подсчёта в камере Горяева по методу, описанному в руководстве под редакцией Базарова М.А., Морозовой В.Г. (1988), результат выражали в едх 1012 /л. Содержание Нв определяли по методу, описанному И.С. Лугановой, М.Н. Блиновым (1975), спектрофотометрически при длине волны 540 нм и выражали

в г/л. Пировиноградную кислоту (ПВК) определяли по Фридеману и Хаугену в модификации П.М. Бабаскина (A.C. СССР № 877436, 1981). Количество пирувата выражали в мкмоль/мл плотного осадка эритроцитов. Содержание молочной кислоты (лактата) определяли в безбелковом экстракте эритроцитов, полученном добавлением 5% трихлоруксусной кислоты. Количество молочной кислоты выражали в ммоль/л. 2,3-дифосфоглицерат (2,3-ДФГ) определяли неэнзиматическим методом Dyse, Bessman в модификации И.С. Лугановой, М.Н. Блинова (1975). Результаты выражали в мкМоль/мл плотного осадка эритроцитов. В процессе исследования определяли уровень свободнорадикальных процессов по интенсивности индуцированной хемилюминисценции (ХЛ) в системе Н202-люминол (Шестаков и др., 1979). Содержание монооксида азота (N0) в сыворотке крови определяли по методу Метельской В.А. (2005 г.). Содержание железа в сыворотке крови определяли колориметрическим методом без депротеинезации с помощью набора реагентов «Железо-Витал», Витал Диагностике СПб, Россия. Результаты выражали в мкмоль/л. Определение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) проводили с помощью тест-системы «ОЖСС-НОВО-БЕСТ» (Россия). Ненасыщенную железосвязывающую способность сыворотки крови (НЖСС) рассчитывали по формуле: НЖСС = ОЖСС-С, где С - концентрация железа в сыворотке крови, мкмоль/л. Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) в % определяли по формуле: К = С/ОЖСС X 100%. Метод иммуноферментного анализа применяли для определения концентрации биохимических показателей с применением коммерческих тест-систем (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика применявшихся тест-систем для иммуноферментного

анализа содержания цитокинов и биомаркеров в плазме крови больных ОЛЛ

№ п/п Название Фирма-производитель набора, страна Диапазон измеряемых концентраций

1 2 3 4

1 Эритропоэтин Вектор-Бест, Новосибирск, Россия 0-1600 мМЕ/мл

2 Ферритин Вектор-Бест, Новосибирск, Россия 0-5000 нг/мл

3 Гепсидин PeninsulaLaboratories, США 0-100 нг/мл

4 Гомоцистеин Axis-Shield, Великобритания 0-50 мкмоль/л

5 Предшественник предсердного натрийуретического пептида (РгоАОТ) BiomedicaGruppe, Австрия 0-10 нмоль/л

6 Ы-терминальный фрагмент белка-предшественника мозгового натрий-уретического пептида (ЫТ-ргоВЫР) Вектор-Бест, Новосибирск, Россия 0-2100 пг/мл

7 Интрлейкин-6 (ИЛ-6) Вектор-Бест, Новосибирск, Россия 0-300 пг/мл

1 2 3 4

8 Белок связывающий жирные кислоты (БСЖК) Вектор-Бест, Новосибирск, Россия 0-15 нг/мл

9 Фактор некроза опухоли- альфа (ФНО) Вектор-Бест, Новосибирск, Россия Протеиновый контур, Россия 0-250 пг/мл

10 Неоптерин BiomedicaGruppe, Austria 0-100 нмоль/л

И Тропонин! Biomerica, США 0,7-595 нг/мл

12 Эндотелеин -1 Biomedica, Австрия 0-10 фмоль/л

13 Ангиотензин-П RayBio (США) 1-100 нг/мл

14 Ангиотензин превращающий фермент Research & Diagnostics Systems, Inc, США 0-500 нг/мл

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка результатов проводилась с применением программного обеспечения Microsoft Office Excel и Statistica 6.0. Результаты представлены в виде средняя выборочная (M) ± ошибка средней величины (m) при нормальном распределении и с указанием медианы и доверительного интервала с 95% уровнем доверительной вероятности при распределении отличном от нормального. При нормальном распределении выборки для сравнения средних величин использовали критерий Стьюдента, а при отличии от нормального - критерий Манна-Уитни и Вилкоксона. Проверку на нормальность распределения проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Различия принимали как статистически значимые при р<0,05. Для характеристики тесноты связи между изучаемыми показателями использовали корреляционно-регрессионный анализ. В зависимости от распределения выборок рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (нормальное распределение) или коэффициент Спирмена (при отличии от нормального распределения) с последующей проверкой на достоверность связи. Статистически незначимые коэффициенты корреляции в работе не рассматривались. Функциональная связь при коэффициенте корреляции менее 0,3 расценивалась как слабая, 0,3-0,5 - умеренная и 0,5-0,7 — заметная, более 0,7 - сильная. Сопряжение между встречаемостью различных явлений проводили с помощью составления таблиц сопряженности и расчета критерия Пирсона у2 и оценки его достоверности (р). При р<0,05 сопряжение между явлениями считалось достоверным.

Результаты и их обсуждение

Ретроспективное исследование позволило выявить 571 случай развития лейкоза у детей от 0 до 14 лет, проживающих на территории Ростовской области, из них 469 случаев OJIJI и 97 случаев острого нелимфобластного лейкоза (OHJUI), что составляло 82,14% и 16,99% соответственно. В указанный период наблюдения в Ростовской области было зарегистрировано 5 случаев хронического миелоидного лейкоза (0,87%). Среднегодовая

12

заболеваемость OJI соответствовала 3,69 на 100 ООО детского населения. Среднегодовой показатель заболеваемости ОНЛЛ детей, проживавших на территории Ростовской области, составил 0,6 на 100 000 детского населения. При этом максимальная заболеваемость была зарегистрирована в 1995 году и составила 1,2 на 100 000 детского населения, а наименьшая в 1992 году и составляла 0,2 на 100 000 детского населения. Заболеваемость ОЛЛ на территории Ростовской области составила 3,06 на 100 000 детского населения. Возраст заболевших детей ОЛЛ колебался от 1 месяца до 14,5 лет (медиана возраста 5 лет, средний возраст 6,36±0,18). При этом мальчиков было 278 человек, а девочек - 191, что составило 59,3% и 40,7% соответственно, и свидетельствовало о преобладании мальчиков в данной выборке пациентов. Максимальная заболеваемость ОЛЛ регистрировалась в 2006 году, наименьшая выявляемость ОЛЛ была зафиксирована в 1994 году и составляла 5,17 и 2,17 на 100 000 детского населения соответственно. Заболеваемость ОЛЛ у детей, проживающих в городах Ростовской области несколько выше, чем у сельских жителей. Вместе с тем отмечается тенденция к незначительному росту данной патологии в обеих изучаемых группах. В то же время, максимальный показатель заболеваемости ОЛЛ у детей, проживающих в городах Ростовской области, регистрировался в 2010 году и составлял 4,75 на 100 000 детского населения, а минимальный зафиксирован на уровне 1,86 в 1994 году. При этом у детей, проживающих в сельской местности, размах заболеваемости более высокий. Максимальная заболеваемость зафиксирована в 2006 году на уровне 5,39, а минимальная - в 1,03 в 2001 году. Анализ заболеваемости ОЛЛ в г.Ростове-на-Дону показал, что средние показатели заболеваемости не отличаются от таковых на всей территории наблюдения. При этом максимальный показатель заболеваемости, зарегистрированный в 1999 году, составил 7,79, а минимальный, установленный в 1994 году был на уровне - 0,56 на 100 000 детского населения. Таким образом, полученные нами результаты аналогичны данным ряда отечественных авторов (Недавняя И.О., 2003; Жуковская Е.В. с соавт., 2005; Румянцев А.Г. , 2011) и свидетельствуют о том, что показатель заболеваемости ОЛ детей, проживающих в Ростовской области, за 20 летний период с 1991 года является средним и сопоставимым с данными большинства регионов РФ. При этом был отмечен постоянный прирост данной патологии, что в свою очередь дает основание прогнозировать постепенное увеличение ОЛ в Ростовской области.

Анализ клинической картины ОЛЛ выявил значительную ее вариабельность в дебюте заболевания. При этом развитие заболевания могло быть медленным, без ярко выраженной клинической картины, или протекать бурно с выраженным синдромом интоксикации. Выявлено, что 74 (98,67%) детей предъявляли различные жалобы, такие как общая слабость, вялость, утомляемость, снижение или отсутствие аппетита, снижение массы тела, боли в костях и суставах, боли в животе, повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр. Частота встречаемости ведущих

клинических синдромов представлена в табл. 3. Основными проявлениями периода разгара клинических проявлений у детей с ОЛЛ были интоксикационный и лимфопролиферативный синдромы, которые регистрировались одинаково часто - у 72 детей (96,0%), а также анемический синдром, выявленный при госпитализации в стационар у 70 пациентов (93,3%). Геморрагический и инфекционный синдромы выявили у 47 (70,1%) и 48 (71,4%) пациентов соответственно. В то же время в нашем исследовании более чем у половины детей регистрировался кардиоваскулярный синдром, верифицированный у 51 обследуемого (68,0%) группы 1а. В группах 16 и 1в данные симптомы регистрировались несколько реже - у 33 (47,8%) и 38 детей (59,4%) соответственно. Кардиовакулярный синдром у детей с ОЛЛ на всех этапах проведения ПХТ проявлялся симптомами артериальной дистонии, кардиалгиями, аритмией, тахи-брадикардией, наличием клапанной дисфункции в виде появления систолического шума, снижением звучности тонов, незначительным расширением границ сердца преимущественно влево.

Таблица 3

Частота встречаемости клинических синдромов у детей с ОЛЛ на этапах ПХТ

№ Название синдрома Группа 1а Группа 16 Группа 1в

п/п (п=75) (п=69) (п=64)

Абс. % Абс. % Абс. %

число число число

1 Интоксикационный 72 96,0 45 65,2 4 6,25

2 Лимфопролефератвный 72 96,0 53 76,8 14 21,8

3 Анемический 70 93,3 37 53,6 34 53,1

4 Геморрагический 54 72,0 23 33,3 1 1,6

5 Инфекционный 55 73,3 19 27,5 14 21,8

6 Кардиоваскулярный 51 68,0 33 47,8 38 59,4

7 Болевой 30 40,0 - -

У всех детей с ОЛЛ на этапах ПХТ оценивали функциональное состояние миокарда при проведении ЭКГ в 12 стандартных отведениях в покое. Частота встречаемости и характер выявленных ЭКГ-изменений представлены в табл. 4. У пациентов с ОЛЛ на всех этапах терапии ЭКГ-изменения выявлялись значительно чаще, чем у детей контрольной группы и носили неспецифический характер. При анализе изменений ЭКГ установлено, что в группе 1а ЭКГ-изменения регистрировались у 49 детей (65,33%), в группе 16 - у 55 человек (79,7%), а в группе 1в - у 56 пациентов (87,5%). У пациентов с выявленными признаками нарушения реполяризации миокарда в двух и более отведениях на ЭКГ нами была верифицирована миокардиодистрофия. Причем частота встречаемости миокардиодистрофии возрастала у пациентов группы 1в (60,93%) по сравнению с детьми группы 1а

(33,33%). Анализ кардиоваскулярных структур сердца проводили с помощью центильных эхографических региональных стандартов (Чернышев В.Н., с соавт., 1988). При оценке размеров кардиоваскулярных структур, установлено, что все параметры находились в пределах нормальных значений для детей соответствующего возраста. Анализ показателей систолической функции миокарда ЛЖ у детей проводили с использованием региональных стандартов эхокардиографических показателей (Чернышев В.Н. и соавт., 1988). На протяжении всего периода интенсивной терапии у пациентов с ОЛЛ регистрировались изменения систолической функции миокарда, вплоть до развития недостаточности кровообращения (НК) 1-Па степени. У пациентов группы 1а НК 1-Па степени определялась у 27 детей (36,0%), у детей группы 16 НК 1-На степени регистрировалась у 10 человек (14,5%), а в группе 1в недостаточности кровообращения не было выявлено ни у одного ребенка.

Таблица 4

Частота ЭКГ изменений у детей контрольной группы и больных ОЛЛ

на этапах ПХТ

ЭКГ-изменения Контрольная группа (п=81) Группа 1 а (п=75) Группа 16 (п=69) Группа 1в (п=64)

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Изменение вольтажа (ЗЯБ - 1 - 2 2,89 7 10,93

Удлинение ОТ - 1 - 3 4,30 7 10,93

Нарушение процессов реполяризацни (изменения БТ-Т комплекса) в двух и более отведениях 15 18,51 25 33,33 29 42,02 39 60,93

Экстрасистолия 1 7 9,33 12 17,39 12 18,75

Синдром удлинения интервала Р(3 1 1 1

Синдром тахи-, брадикардии - 29 38,67 34 49,27 35 54,68

Блокады ножек пучка Гиса 7 8,64 12 16,00 14 20,28 16 25,00

АУ блокады - - 2 2,89 -

Оценка диастолической функции (ДФ) выявила достоверные (р<0,05) отличия абсолютных значений 1УЯТ в группах 1а и 16 в возрастной подгруппе от 2 до 7 лет, а - в группе 16 в возрасте 8-15 лет. При анализе абсолютных величин ГУСТ, БУР, ЕЗсм у детей с ОЛЛ во всех возрастных

подгруппах по сравнению с контрольной группой достоверных отличий значений выявлено не было (р>0,05). Для оценки ДФ миокарда ЛЖ были так же использованы отношения пиков трансмитрального потока Е/А, индекс жёсткости миокарда, и разработанный нами новый временной показатель В(Е. Еа)(Сависько А.А. и соавт., 2011; Неласов Н.Ю. и соавт., 2012; Пармон С.П., 2012). Развивающиеся кардиоваскулярные осложнения у пациентов с ОЛЛ не зависели от дозы даунорубицина, используемого в протоколе АЬЬ-МВ-2008, так как достоверных отличий между показателями систолической и диастолической функций миокарда у детей, получивших терапию по промежуточной и стандартной группам риска различных ветвей протокола, выявлено не было. При этом были получены достоверные отличия данных показателей у пациентов с ОЛЛ по сравнению с детьми контрольной группы (табл.5).

Таблица 5

Показатели диастолической функции сердца у детей контрольной группы и больных ОЛЛ на этапах ПХТ_

Показатели Стат. Контрольная 1а группа 16 группа 1в группа

параметр группа (п=75) (п=69) (п=64)

(п=81)

Индекс М±ш 0,49±0,007 0,56±0,008 0,57±0,008* 0,62±0,02*

жесткости Ме [ДИ] 0,50 0,56 0,56 0,58

[0,48-0,511 [0,55-0,58] [0,55-0,58] [0,58-0,651

В(Е-ЕЕа), МС М±ш 17,65±0,96 18,53±1,8 27,68±2,07* 34,45±4,20*

Ме [ДИ] 20,0 27,0 30,0 30,0

Г15,73-19,571 [14,93-22,131 [23,53-31,82] [30,39-38,51]

Е/А М±ш 1,82±0,04 1,34±0,02» 1,31±0,03* 1,38±0,03*

Ме [ДИ] 1,76 1,34 1,29 1,34

[1,72-1,91] [1,29-1,381 [1,25-1,37] [1,31-1,45]

Примечание: Ме- медиана, ДИ - доверительный интервал (95%), * - статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Стойкое повышение систолического АД (САД) было зарегистрировано у 29 (38,7%) детей группы 1а, у 16 (23,2%) человек группы 16 и у 15 (23,4%) пациентов группы 1в. Постоянные повышенные значения диастолического АД (ДАД) регистрировались у детей группы 1а у 31 (43,3%) пациента, у пациентов группы 16 и 1в у 33 (47,8%) и 28 (43,8%) человек соответственно. Причем у всех обследуемых группы 1в с повышенным САД, также регистрировалось и повышенное ДАД. Следовательно, у трети обследуемых пациентов к окончанию интенсивной ПХТ формировалась артериальная гипертензия. Данные о типах кровообращения детей, находившихся на разных этапах ПХТ, представлены в табл.6. У пациентов группы 1а чаще формировались крайние варианты гемодинамики, при этом преобладал, выявленный более чем у половины детей, гиперкинетический тип кровообращения. В дальнейшем у детей группы 16 частота встречаемости гиперкинетического варианта кровообращения уменьшалась, и все типы гемодинамики регистрировались приблизительно одинаково

часто. Однако при определении вариантов кровообращения у пациентов группы 1в вновь преобладали крайние варианты гемодинамики, при этом более чем у 50% детей определялся гипокинетический тип гемодинамики.

Таблица б

Частота встречаемости различных вариантов кровообращения у детей с ОЛЛ _ на этапах ПХТ

Тип гемодинамики Группа 1а (п=75) Группа 16 (п=69) Группа 1в (п=64)

Гиперкинетический 40 (53,33%) 20 (28,9%) 24 (37,5%)

Эукинетический 10(13,34%) 24 (34,8%) 5 (7,8%)

Гипокинетический 25 (33,33%) 25 (36,3%) 35(54,7%)

Механизмы, обеспечивающие капиллярно-тканевую диффузию кислорода у детей с ОЛЛ с разными типами кровообращения, по-видимому, неодинаковы. При этом центральная гемодинамика рано реагирует на нарушения работы сердца вследствие разных причин у пациентов с ОЛЛ. Преобладание гиперкинетического варианта кровообращения у детей в период разгара клинических проявлений ОЛЛ можно объяснить реакцией сердечно-сосудистой системы на гипоксию с целью адекватного обеспечения кислородной перфузии органов и тканей организма. Увеличение частоты встречаемости гипокинетического и эукинетического вариантов гемодинамики у пациентов в динамике ПХТ может свидетельствовать о включении приспособительных механизмов в деятельность сердечнососудистой системы, так как гипокинетический тип является наиболее экономичным и система кровообращения обладает большим адаптационным диапазоном. При этом способность изменять вариант кровообращения направлена на поддержание среднего АД, что обеспечивает адекватное кровоснабжение органов и тканей в связи с потребностями организма. В то же время сохранявшиеся повышенные показатели как САД, так и ДАД у детей группы 1 в, несмотря на преобладание гипокинетического варианта кровообращения, свидетельствовали в пользу того, что у данных пациентов становление центральной гемодинамики носило уже дезадаптивный характер. На всех этапах проведения ПХТ у детей с ОЛЛ было выявлено достоверное сопряжение между номотопными нарушениями автоматизма и индексом жесткости миокарда; изменением вольтажа комплекса С2118, удлинением интервала РТ, нарушением процессов реполяризации и показателем В(Е.Еа), также в процессе проведения ПХТ появлялись достоверные сопряженные связи между показателем В(Е.Еа) и номотопными нарушениями автоматизма. Это свидетельствовало в пользу того, что в миокарде у детей с ОЛЛ в период проведения ПХТ происходят процессы, влияющие на изменение его релаксации, которые увеличиваются к окончанию проведения основного курса терапии.

Сердечные формы тропонина I (сТн1) и сБСЖК, являются наиболее специфичными маркерами повреждения миокарда. При исследовании содержания концентрации сТн1 нами было установлено, что практически ни у одного из обследуемых данный показатель не повышался. Следовательно, в миокарде пациентов с ОЛЛ на всех этапах ПХТ не было острого повреждения миокарда, сопровождающегося разрушением и некрозом миоцитов. Оценка содержания сБСЖК в сыворотке крови выявила, что средняя концентрация данного показателя у детей контрольной группы составляла 0,09±0,01 нг/мл. Причем содержание сБСЖК в сыворотке крови пациентов группы 1а возрастало и составляло 0,17±0,05 нг/мл, однако достоверных отличий по сравнению с данными контрольной группы выявлено не было (р>0,05). Показатели концентрации сБСЖК в сыворотке крови у пациентов 16 и 1в групп были достоверно выше (р<0,05), чем у детей контрольной группы и составляли 0,15±0,02 нг/мл и 0,14±0,02 нг/мл соответственно. При сравнении сопряженных связей между содержанием сБСЖК на разных сроках наблюдения было установлено, что его повышение в группах 1а и 16 вносило большой вклад в развитие неспецифических изменений миокарда (нарушения реполяризации ЛЖ, изменение вольтажа комплексов), а после окончания ПХТ была выявлена сопряженность повышения сБСЖК с развитием экстрасистолии и удлинением интервала С>Т. Анализ корреляционных связей выявил достоверные умеренные связи между содержанием сБСЖК сыворотки крови и показателем диастолической дисфункции - В(Е.Еа) на всех этапах исследования. У пациентов группы 1в появлялись достоверная умеренная корреляционная связь с 1УЯТ, и сильные корреляционные связи с показателями Е/А, индексом жесткости. Таким образом, у пациентов с ОЛЛ после окончания ПХТ возникало нарушение релаксации миокарда в результате повреждений клеточных структур на молекулярном уровне, о чем свидетельствуют выявленные корреляционные и сопряженные связи. При этом сБСЖК является более специфическим маркером развивающегося длительного персистирующего поражения кардиомиоцитов, приводящего к появлению изменений, которые будут в дальнейшем снижать сократительную способность миокарда у пациентов с ОЛЛ.

При анализе содержания ргоАОТ в сыворотке крови установлено, что у детей контрольной группы средняя концентрация данного натрийуретического пептида (НУП) составляла 0,56±0,07 нмоль/л. При этом у пациентов с ОЛЛ в группе 1а в сыворотке крови было выявлено достоверное повышение содержания ргоАЫР до 0,99±0,18 нмоль/л относительно контрольной группы (р<0,05). В дальнейшем, при проведении ПХТ у детей группы 16 и после окончания интенсивного курса терапии у пациентов группы 1в, было зарегистрировано снижение содержания ргоАЫР до 0,78±0,18 нмоль/л и 0,71±0,09 нмоль/л, соответственно, которые достоверно не отличалось от показателей детей контрольной группы (р>0,05). Содержание МТ-ргоВЫР у детей контрольной

группы составляло 9,18±3,26 пг/мл. У всех групп пациентов с ОЛЛ в процессе ПХТ средняя концентрации ОТ-ргоВИР увеличивалась и достоверно отличалась от детей контрольной группы (р<0,05). При этом в группе 1а в дебюте ОЛЛ было установлено повышение содержания МТ-ргоВЫР до 173,31±30,75 пг/мл, в группе 16 было выявлено его некоторое понижение до 46,89±15,75 пг/мл. Однако в группе 1в вновь регистрировалось увеличение среднего содержания ОТ-ргоВКР до 98,24±21,79 пг/мл. На всех этапах проведения ПХТ у детей с ОЛЛ выявлено достоверное сопряжение между номотопными нарушениями автоматизма и уровнем ргоАМ5, нарушениями процессов реполяризации в миокарде и уровнем ОТ-ргоВ№, а также между появлением удлиненного интервала <ЗТ, снижением вольтажа комплексов (ЗЯБ в процессе лечения и после его окончания и уровнем НУП. При проведении корреляционного анализа нами было установлено, что у детей с ОЛЛ на всех этапах проводимой ПХТ имелись достоверные (р<0,05) связи между содержанием МТ-ргоВЫР в сыворотке крови и показателями ДФ миокарда - индексом жесткости и показателем В(Е_Еа). Были установлены достоверные сопряженные связи между повышением содержания ргоА№ в дебюте заболевания и показателем В(н-Еа) У пациентов после окончания интенсивного курса ПХТ. У пациентов группы 1в установлены достоверные сопряженные связи между увеличением концентрации ИТ-ргоВЫР и индексом жесткости, а так же показателем В(Е-Еа). При анализе корреляционных связей между показателями, характеризующими анемический синдром и содержанием НУП в сыворотке крови были установлены достоверные (р<0,05) сильные отрицательные связи между уровнем содержания в крови рго-АЫР и содержанием эритроцитов, Нв у детей в группе 1а, при этом умеренная корреляционная связь между содержанием рго-А№ и количеством эритроцитов в крови сохранялась и у детей группы 16. При проведении сравнительного анализа частоты встречаемости повышения содержания НУП в сыворотке крови с развитием инфекционных осложнений у детей с ОЛЛ на этапах ПХТ установлено, что достоверных сопряженных связей между проявлением инфекционного синдрома и повышением в сыворотке крови рго-АЫР выявлено не было. Однако в каждой группе обследованных детей с ОЛЛ были установлены достоверные (р<0,05) сопряженные связи между повышением концентрации ЫТ-ргоВЫР в сыворотке крови и проявлениями инфекционного синдрома. Таким образом, анализ содержания ргоАИР и ОТ-ргоВЫР в сыворотке крови у детей с ОЛЛ выявил их достоверное увеличение, но на разных этапах ПХТ. По-видимому, повышение рго-АЫР является компенсаторным механизмом для преодоления последствий воздействия гипоксии на миокард. Затем происходит быстрое истошение данного механизма и в дальнейшем в процессе проведения терапии его повышение не наблюдается. При этом рго-А№ является маркером повреждения миокарда у детей с ОЛЛ в период разгара клинических проявлений, а 1ч!Т-ргоВЙР свидетельствует о развитии персистирующего поражения миокарда, и может быть маркером раннего

повреждения миокарда на всех этапах ПХТ. Следовательно, у пациентов с ОЛЛ выявлено на фоне развивающейся диастолической дисфункции (ДД) достоверное (р<0,05) повышение содержания в сыворотке крови рго-АЫР в дебюте заболевания, коррелирующее с развитием анемического синдрома, и фазовое повышение содержание ЫТ-ргоВЫР в сыворотке крови на всех стадиях процесса, сопряженное с формированием инфекционного синдрома.

Таблица 7

Показатели эритроцитов, гемоглобина, эритроцитарных индексов и эритропоэтинау детей контрольной группы и больных ОЛЛ на

этапах ПХТ _

Показатели Статистичес Контрольная 1а группа 16 группа 1в группа

кий группа (п=75) (п=69) (п=64)

параметр (п=81)

Эритроциты, М±ш 4,49±0,1 2,94±0,1* 3,5±0,1* 3,4±0,1*

х1012/л Ме [ДИ] 4,53 3,0 3,45 3,4

Г4,40-4,571 [2,79-3,091 ГЗ,35-3,601 ГЗ,32-3,521

НЬ, М±ш 133,26±1,2 88,5±2,8* 109,5±2,3* 108,3±2,1*

г/л Ме [ДИ] 132,0 85 108 109,5

[130,9-135,6] [79,67-88,52] [105,23- [106,56-

112,60] 112,33]

МСУ М±ш 89,42±0,59 87,79±1,09 87,69±1,07 90,58±0,96

Ме [ДИ] 90,69 89,67 89,26 92,19

Г88,23-90,61] [85,59-89,98] [85,53-89,85] [88,65-92,53]

МСН М±т 29,77±0,23 28,7±0,34 31,43±0,33 32,05±0,27

Ме [ДИ] 29,90 29,22 31,35 32,27

Г29,31-30,23] [28,01-29,40] [30,72-32,14] ГЗ 1,48-32,62]

мснс М±т 33,3±0,15 32,55±0,6 35,85±0,54 35,67±0,59

Ме [ДИ] 33,07 31,62 34,88 35,41

[33,0-33,671 [31,33-33,75] [34,83-36,891 [34,48-36,871

М±т 14,01±0,2 12,97±0,27 13,49±0,23 13,70±0,22

Ме [ДИ] 14,2 13,00 13,80 14,20

[13,59-14,42] [12,42-13,52] [13,02-13,96] [13,25-14,10]

ЭПО, М±т 2,8±0,4 184,1±40,6 94,2±16,8 51,1±6,9

мМЕ/мл

Ме [ДИ] 2,3 89,2* 34,4* 31,4*

[2,1-3,71 [98,7-351,71 [52,01-136,31 [29,4-70,51

Примечание: Ме - медиана, ДИ - доверительный интервал (95%), * - статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

При анализе частоты встречаемости анемического синдрома выявлено, что в период манифестации заболевания он регистрировался у 69 детей (92,0%), в группах 16 и 1в - у 39 детей (56,52%) и 35 детей (54,68%) соответственно. Анализ анемического синдрома представлен в табл.7. Установлено, что у пациентов с ОЛЛ на протяжении всего периода исследования уровень ЭПО был выше, чем у детей контрольной группы. Несмотря на высокий уровень ЭПО, во всех группах наблюдалась гипорегенераторная нормохромная анемия, степень которой уменьшалась к

окончанию курса интенсивной ПХТ, что свидетельствовало о неэффективности эритропоэза.

Для оценки состояния адаптивных механизмов со стороны газотранспортной системы крови проведено исследование содержания продуктов гликолиза, к которым относятся ПВК и лактат, а также 2,3- ДФГ в эритроцитах. У детей контрольной группы содержание ПВК составляло 0,23±0,02 мкмоль/мл, лактата - 6,74+0,64 моль/мл, а 2,3-ДФГ - 7,80+0,77 мкмоль/мл. Установлено, что у пациентов с ОЛЛ группы 1а отмечено достоверное уменьшение содержания в эритроцитах уровня ПВК до 0,17+0,02 мкмоль/мл, по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Уровни лактата и 2,3-ДФГ в эритроцитах не отличались от показателей детей контрольной группы. У пациентов группы 16 существенных изменений газотранспортной системы крови по сравнению с предыдущим сроком наблюдения не происходило. У пациентов группы 1в отмечалось достоверное относительно контрольной группы снижение как уровня ПВК, так и лактата до 0,15+0,01 мкмоль/л и 5,30+0,59 ммоль/л соответственно (р<0,05). Снижение ПВК и лактата свидетельствовало об уменьшении интенсивности гликолиза. Вместе с тем было выявлено достоверное повышение уровня 2,3-ДФГ до 9,78+0,65 мкмоль/мл в эритроцитах как по сравнению с группой контроля, так и с двумя предыдущими сроками наблюдения (р<0,05). При этом повышение 2,3-ДФГ указывало на включение механизма компенсации, которым, возможно, является активация дифосфоглицератмутазы, а также 3-фосфоглицераткиназы. Таким образом, у детей с ОЛЛ наблюдалась депрессия гликолиза в эритроцитах, о чем свидетельствовало достоверное снижение уровня ПВК в эритроцитах на всех этапах ПХТ по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Включение модуляционного механизма компенсации сродства НЬ к кислороду установлено лишь после окончания интенсивного курса ПХТ в виде повышения содержания 2,3-ДФГ по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Корреляционный анализ выявил умеренные отрицательные связи между индексом жесткости миокарда и содержанием эритроцитов и гемоглобина. У детей группы 1в были выявлены умеренные отрицательные корреляционные достоверные связи между показателями Е/А, индексом жесткости, сильная отрицательная корреляционная связь между показателем О! и уровнем ЭПО, а также сильная положительная корреляция между фракцией укорочения и ЭПО. Также установлена средняя отрицательная связь между показателем В(Е_Еа) и Нв. Таким образом, вклад анемического синдрома в развитие ранних признаков кардиальных нарушений проявляется увеличением жесткости кардиомиоцитов и нарушением релаксационных свойств миокарда, при этом неблагоприятное воздействие гипоксии начинает проявляться уже в период манифестации клиники ОЛЛ у детей.

Вместе с тем, имевшая место нормохромная анемия у детей с ОЛЛ, не являлась железодефицитной на протяжении всего периода терапии (табл.8).

Таблица 8

Содержание железа, ОЖСС, НЖСС и КНТ железом сыворотки крови у детей _контрольной группы и больных с ОЛЛ на этапах ПХТ_

Показатели Стати стичес кий параметр Контрольная группа 1а группа 16 группа 1в группа

Железо, мкмоль/л М±т 14,2±0,7 26,1±2,2* 17,7±1,3* 19,4±0,9*

Ме [ДИ] 14,4 [11,5-17,7] 24,7 [15,4-35,8] 16,2 [12,8-22,9] 17,2 [15,7-20,3]_

ОЖСС, мкмоль/л М±т 51,5±0,9 42,2±1,2* 44,2±0,9* 44,8±0,9*

Ме [ДИ] 50,4 [49,3-53,31 43,1 [37,6-47,1] 45,2 [40,2-47,7] 46,1 [41,7-48,5]

НЖСС, мкмоль/л М±т 35,7±1,2 15,7±2,4 26,5±1,4* 25,2±1,5*

Ме [ДИ] 35,1 [31,7-39,4] 14,3 [4,7-26,9] 27,8 [19,8-33,9] 29,2 [18,0-32,0]

КНТ железом, % М±т 31,4±1,6 63,5±5,2* 40,1 ±2,9* 44,8±2,7*

Ме [ДИ] 30,6 [23,9-37,2] 67,6 [45,1-93,7] 37,1 [28,6-54,1] 37,5 [32,5-52,2]

Ферритин, нг/мл М±т 38,04±5,30 450,11±37,65* 760,09±95,98» 802,23±107,7*

Ме [ДИ] 33,2 Г 18,2-47,21 418,1 Г248.8-717,21 557,5 [280,2-1012,9] 408,5 [192,8-1027,1]

Церулоплазми н, мг/мл М±т 122,5±10,1 197,7±20,4*,** 105,8±14,9 165,9±12,5*,*»

Ме [ДИ] 116,4 [89,2-161,0] 199,0 [136,0-258,11 89,0 [70,8-134,7] 186,9 [122,5-198,6]

Гепсидин, пг/мл М±т 10,26±1,93 232,30±42,12* 140,70±38,36» 105,29±19,39*

Ме [ДИ] 8,1 [5,6-15,1] 97,8 [55,3-455,5] 61,8 [3,8-188,9] 49,5 [18,9-93,5]

Примечание: Ме - медиана, ДИ - доверительный интервал (95%), * - статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой (р<0,05), **- статистически значимые различия по сравнению с группой 16 (р<0,05).

Повышенная концентрация железа свидетельствовала о снижении его утилизации, в результате чего повышался КНТ при достоверном снижении ОЖСС и НЖСС по сравнению с контрольной группой (р<0,05). При этом церрулоплазмин обеспечивает основную окислительную активность, необходимую для окисления железа и его включения в виде Ре(3+) в трансферрин. Повышение концентрации церрулоплазмина было не столь высоко по сравнению с содержанием железа у данной группы пациентов. Следовательно, железо не использовалось для включения в состав Нв, несмотря на его высокий уровень в организме. Значительное повышение концентрации ферритина в этот период развития патологического процесса могло быть обусловлено, прежде всего, наличием воспалительного процесса, гемолизом эритроцитов, а также синтезом данного белка лимфобластами. По-видимому, высокое содержание сывороточного ферритина в период проведения ПХТ связано с освобождением его не только из лейкозных клеток и нормальных лейкоцитов, подвергшихся деструкции, но и из

поврежденных клеток гепатоцеллюлярной системы (Воробьев В.Г. и соавт., 1991). Следовательно, у детей групп 16 и 1в повышенный уровень ферритина мог быть обусловлен имеющими место инфекционно-воспалительными осложнениями. Гипоксия является одним из механизмов, регулирующих выработку гепсидина, и может подавлять экспрессию гепсидина в гепатоцитах. Однако у детей с ОЛЛ на всех этапах терапии не наблюдалось подавления выработки гепсидина на фоне гемической гипоксии. Учитывая выраженную антимикробную активность гепсидина, повышение его экспрессии могло являться характерным ответом на инфекцию, а также включением компенсаторного механизма, направленного на снижение содержания железа в сыворотке крови. Следовательно, анемию у детей с ОЛЛ можно рассматривать как анемию воспалительных процессов, вследствие наличия опухолевой массы в дебюте заболевания и различных инфекционных осложнений во время проведения ПХТ. Умеренное снижение гепсидина у детей групп 16 и 1в по сравнению с началом заболевания может быть связано с отсутствием опухолевой массы, снижением инфекционно-воспалительных заболеваний в эти периоды, а также сохраняющейся гемической гипоксией.

На всех этапах проведения ПХТ у детей с ОЛЛ выявлено достоверное сопряжение между номотопными нарушениями автоматизма и уровнем железа сыворотки; экстрасистолией в процессе лечения, после его окончания и уровнем железа сыворотки; а также нарушениями процессов реполяризации в миокарде на всех этапах ПХТ, нарушением проводимости в процессе лечения и после его окончания и содержанием ферритина сыворотки крови. Установлено, что к окончанию терапии имелась сопряженность между содержанием железа и ДФ миокарда ЛЖ, а также снижением фракции выброса, то есть изменением систолической функции миокарда. Выявлены достоверные сопряженные связи между повышением ферритина у детей в период манифестации заболевания и снижением фракции выброса, увеличением показателем В (Е.Еа) у пациентов с ОЛЛ после окончания ПХТ.

. Таким образом, вклад анемического синдрома в развитие ранних признаков кардиальных нарушений у детей с ОЛЛ проявляется увеличением жесткости кардиомиоцитов и нарушением релаксационных свойств миокарда, при этом неблагоприятное воздействие гипоксии начинает проявляться уже в период манифестации клиники ОЛЛ у детей. Сохранение анемии, гипоксии, усугубляющийся энергетический дефицит приводят к развитию дистрофических изменений в миокарде, угнетению его деятельности. Проведенный корреляционный и сопряженный анализ между показателями феррокинетики и изменениями, выявленными при ЭхоКГ и ЭКГ у детей с ОЛЛ, свидетельствуют в пользу того, что повышение концентрации железа на протяжении всего периода интенсивной ПХТ вносят большой вклад в развитие нарушений ритма и проводимости, а также развития повышенной жесткости миокарда, нарушения его релаксационных свойств к окончанию проводимого курса ПХТ.

При анализе содержания СРБ в сыворотке крови обследованных было установлено, что его концентрация в крови детей контрольной группы составляла 6,30±0,21 мг/л. У пациентов группы 1а концентрация СРБ была ыше, чем у детей контрольной группы более чем в 10 раз, и составляла 87,5±6,0 мг/л (р<0,05). При определении содержания СРБ сыворотки крови у пациентов группы 16 были выявлены снижение его показателей по сравнению с пациентами предыдущего срока исследования до 36,48±5,65 мг/л (р<0,05), но все же достоверно превышавшее значения контрольной группой (р<0,05). Достоверное повышение содержания СРБ по сравнению с обследуемыми контрольной группы сохранялось и у пациентов группы 1в и составляло 19,46±2,91 мг/л, хотя достоверно снижалось относительно пациентов предыдущего срока обследования (р<0,05). У детей контрольной группы концентрация ФНО-а составляла 1,32±0,49 пг/мл. У пациентов группы 1а концентрация ФНО-а в сыворотке крови значительно увеличивалась и составляла 271,39±66,37 пг/мл (р<0,05). В дальнейшем у пациентов групп 16 и 1в концентрация ФНО-а достоверно снижалась до 40,42±15,0 пг/мл и 55,86±27,48 пг/мл соответственно по сравнению с пациентами группы 1а, однако оставалась достоверно выше, чем у детей контрольной группы (р<0,05). При обследовании детей контрольной группы в нашем исследовании было установлено, что средняя концентрация ИЛ-6 составляла 2,06±0,34 пг/мл. При оценке содержания ИЛ-6 детей группы 1а установлено, что концентрация цитокина составляла 26,13±6,62 пг/мл и была достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05). В дальнейшем у обследуемых групп 16 и 1в концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови понижалась, составляя 7,36±4,38 пг/мл и 1,40±0,32 пг/мл соответственно, и не отличалась от таковой у детей контрольной группы. При этом показатели концентрации ИЛ-6 у пациентов групп 16 и 1в были достоверно ниже (р<0,05) относительно пациентов группы 1а. При анализе уровня неоптерина в сыворотке крови детей контрольной группы установлено, что средние его значения составляли 3,3±0,52 нмоль/л. У пациентов с ОЛЛ группы 1а средние значения концентрации неоптерина в сыворотке крови составляли 9,4±0,51 нмоль/л и были достоверно выше, чем у детей контрольной группы (р<0,05). У пациентов групп 16 и 1в концентрация неоптерина понижалась и составляла 2,4±0,33 нмоль/л и 2,13±0,32 нмоль/л соответственно, что было достоверно ниже, чем у детей в период манифестации заболевания (р<0,05), и не отличалась от таковой обследуемых контрольной группы. Вероятно, маркеры воспаления отражают степень повреждения клеточных структур в периоды прогрессирования опухолевого процесса и развития инфекционных осложнений, несмотря на иммунную скомпрометированность пациентов. У пациентов после проведения индукционного курса ПХТ концентрация медиаторов воспаления понижалась. Причем содержание СРБ и ФНО-а оставались повышенными относительно значений детей контрольной группы, а ИЛ-6 и неоптерина не отличались от нормальных показателей, что свидетельствовало об уменьшении выраженности воспаления. При этом у

пациентов группы 16 увеличивалась частота изменений на ЭКГ, формировались начальные признаки ДЦ миокарда ЛЖ. Достоверное повышение ФНО-а у детей с ОЛЛ может быть не столько признаком активности воспалительных процессов, сколько показателем нарушения межклеточных взаимодействий и апоптоза, и быть связано с прогрессированием основного заболевания. У пациентов группы 1в концентрации неоптерина и ИЛ-6 не отличались от таковых пациентов контрольной группы. По-видимому, в группе детей с ОЛЛ после окончания проведения ПХТ ИЛ-6 и неоптерин не могут расцениваться как маркеры сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, использование маркеров воспаления при диагностике сердечно-сосудистых осложнений у детей с ОЛЛ во время и после окончания курса ПХТ существенно ограничено развивающейся супрессией иммунной системы. При этом ИЛ-6 и неоптерин могут рассматриваться как факторы, способствующие развитию повреждения сократительной способности миокарда в период манифестации заболевания. Сохраняющееся повышение ФНО-а у обследуемых группы 1в может быть проявлением неспецифической цитокиновой реакции у детей с ОЛЛ, характеризующей активацию гуморального иммунитета в этот период терапии, так как продолжающаяся цитостатическая терапия приводит к депрессии его клеточного звена.

В ходе исследования были выявлены достоверные корреляционные связи между изучаемыми маркерами и изменениями показателей как систолической, так и диастолической функций миокарда. Причем проведенный сопряженный анализ позволил установить, что неоптерин может рассматриваться как маркер, отражающий процессы повреждения миокарда в виде развития экстрасистолии на ЭКГ, а также увеличения индекса жесткости и показателя В(Е.Еа). По-видимому, появление ранних признаков ДД, регистрируемое при проведении ДэхоКГ и увеличение неоптерина являются прогностически неблагоприятными факторами в развитии сердечно-сосудистых осложнений у пациентов в стадии ремиссии лейкоза.

Интенсивность процессов радикалообразования определяли с помощью ХЛ анализа (табл.9). Хемилюминисцентный анализ показал, что у детей с ОЛЛ до проведения ПХТ наблюдалось достоверное (р<0,05) увеличение амплитуды быстрой вспышки, высоты медленной вспышки, светосуммы на фоне неизмененных спонтанного света и скорости окисления липидов по сравнению с контрольной группой. В группе 16 при анализе ХЛ плазмы отмечается достоверное (р<0,05) повышение по сравнению с контрольной группой амплитуды быстрой вспышки. Других достоверных различий по сравнению с группой контроля не выявлено. Также не выявлено и достоверных различий по показателям ХЛ с 1а, 1в группами. У детей группы 1в со стороны показателей системы свободно-радикального окисления регистрировалось достоверное (р<0,05) увеличение спонтанной

светимости, амплитуды быстрой вспышки, высоты медленной вспышки и светосуммы по сравнению с контрольной группой.

Таблица 9

Показатели ХЛ у детей контрольной группы и больных ОЛЛ на этапах ПХТ

Показатели

Спонтанный свет

Статистическ ий параметр

М±ш

Ме [ДИ]

Контрольн ая группа (п=81)

36,1±3,1

36,9 [22,1-47,2]

1а группа (п=75)

3б,1±3,3

34,2 [24,9-41,7]

16 группа (п=69)

41,36±3,5

41,7 [28,2-52,4]

1в группа (п=64)

43,7±2,1*

44,3 [33,9-54,5]

Вспышка Н

М±т

72,5±0,6

79,4±3,4*

76,3±1,7*

77,7±1,5*

Ме [ДИ]

72,3 [70,3-74,8]

73,1 [71,3-74,71

74,3 [71,1-78,8]

76,2 [74,1-79,31

Максимальная светимость Ь

М±т

66,б±1,4

77,9±6,5*

68,6±1,6

73,5±2,0б*

Ме [ДИ]

66,8 [63,2-70,1]

67,8 [65,2-70,11

68,5 [64,2-75,1]

71,7 [67,5-75,1]

Светосумма Бт

М±т

369,5±7,9

405,6±15,5*

385,2±8,3

427,9±11,9*,***

Ме [ДИ]

370,4 [344,3-370,3]

372,9

[370,5-384,9]

377,8

[364,4-400,1]

413,4 [380,7-454,5]

Наклон 1§<а

М±т

26,4±2,5

28,3±2,5

24,01±2,6

27,4±2,9

Ме [ДИ]

27,5 [15,9-30,3]

30,1 [20,1-35,3]

15,9 [14,4-32,2]

21,5 Г18,3-34,5]

Примечание: Ме - медиана, ДИ - доверительный интервал (95%), * - данные являются достоверными по сравнению с контрольной группой;**- данные являются достоверными по сравнению с группой 1а; ***-данные являются достоверными по сравнению с группой 16.

В результате проведенного исследования было установлено, что у детей контрольной группы концентрация монооксида азота (N0) составляла 37,11 ±3,82 мкмоль/л. При этом у пациентов группы 1а средняя концентрация N0 составляла 13,95 ±2,85 мкмоль/л и достоверно уменьшалась по сравнению со значениями контрольной группы (р<0,05). У пациентов группы 16 концентрация N0 возрастала до 40,14±4,97 мкмоль/л и не отличалась от аналогичных показателей контрольной группы. Однако у детей группы 1в вновь было выявлено достоверное снижение концентрации N0 до 6,05 ±0,95 мкмоль/л (р<0,05). При анализе содержания вазоконстрикторных медиаторов, характеризующих эндотелиальную функцию, было установлено, что у пациентов с ОЛЛ содержание эндотелина-1 снижалось во всех сроках обследования. Причем у детей группы 1а концентрация эндотелина-1 была достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы и составляла 0,53±0,08 фмоль/л (р<0,05). У пациентов группы 16 также было выявлено достоверное снижение содержания данного маркера в сыворотке крови до 0,43±0,05фмоль/л (р<0,05). В дальнейшем, после окончания проведения основного интенсивного курса ПХТ у детей с ОЛЛ, содержание эндотелина-1 достоверно (р<0,05) увеличивалось по сравнению с показателями группы 16, но не отличалось от значений детей контрольной группы.

Оксид азота Эндотелин-1 АПФ Ангиотензин-И гомоцистеин

Я контрольная группа «группа 1а ■ группа 16 а группа 1в Рис.1. Динамика содержания оксида азота, эндотелина-1, АПФ, ангиотензина -II, гомоцистеина у детей с ОЛЛ на разных этапах ПХТ (* - данные являются достоверными по сравнению с контрольной группой).

Аналогичная картина наблюдалась и при оценке содержания ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови обследованных детей. Среднее содержание АПФ в сыворотке крови детей контрольной группы составляло 190,78±9,28 нг/мл, при этом у пациентов группы 1а и 16 концентрация АПФ достоверно снижалась по сравнению с показателями у детей контрольной группы и составляла 119,89±12,82 нг/мл и 135,09±14,73нг/мл соответственно (р<0,05). У пациентов группы 1в содержание АПФ в сыворотке крови достоверно увеличивалось до 176,26±20,12 нг/мл (р<0,05) по сравнению с показателями пациентов группы 1а, но не отличалось от средних значений содержания АПФ у детей контрольной группы. Содержание в сыворотке крови детей контрольной группы ангиотензина-П составляло 26,00±1,38нг/мл. При этом у пациентов с ОЛЛ группы 1а содержание данного гормона достоверно снижалось по сравнению с детьми контрольной группы и составляло 12,82±1,20нг/мл. В дальнейшем у детей группы 16 концентрация ангиотензина-Н достоверно (р<0,05) повышалась, но была также достоверно меньше, чем у пациентов группы контроля и составляла 21,01±1,66 нг/мл. Содержание ангиотензина-П в сыворотке крови детей группы 1в было достоверно (р<0,05) выше, чем у пациентов групп 1а и 16, но не отличалось от показателей пациентов контрольной группы, и составляло 29,74±1,61 нг/мл. Средние показатели содержания гомоцистеина в сыворотке крови детей контрольной группы составляли 6,26±0,39 мкмоль/л. Уровень гомоцистеина сыворотке крови детей группы 1а был достоверно увеличен по сравнению с контрольной группой, а также с 16 группой и регистрировался на уровне 9,35±0,91 мкмоль/л (р<0,05). У детей группы 16 содержание гомоцистеина в сыворотке

крови было достоверно ниже, чем у пациентов групп 1а и 1в (р<0,05). В то же время у детей после окончания поведения консолидирующей терапии уровень гомоцистеина достоверно повышался по сравнению с 16 группой, однако не отличался от значений контрольной группы (р<0,05).

Таким образом, установлено, что у пациентов группы 1а имели место как снижение содержания вазодилататора - оксида азота, так и вазоконстрикторных маркеров эндотелиальной дисфункции (рис. 1). Вместе с тем повышение гомоцистеина сопровождалось также и активацией процессов свободнорадикапьного окисления. У пациентов группы 16 было зарегистрировано повышение синтеза N0, при этом сохранялось снижение концентрации в сыворотке крови вазоконстриктроных медиаторов: эндотелина-1, АПФ, ангиотензина - II. Такая динамика концентрации вазоактивных медиаторов может свидетельствовать в пользу включения компенсаторных механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы с целью поддержания оптимальных уровней АД, а также для обеспечения адекватной перфузии кислорода у детей с ОЛЛ в процессе ПХТ. У пациентов группы 1в на фоне активации процессов перекисного окисления липидов, были выявлены достоверное снижение содержания N0 и достоверное увеличение концентрации гомоцистеина относительно детей контрольной группы. В то же время средние значения АД достоверно увеличивались к окончанию основного курса ПХТ практически у всех обследуемых, вне зависимости от возраста. Следовательно, к окончанию основного курса ПХТ достоверное снижение N0 может быть проявлением срыва адаптационных механизмов, направленных на поддержание адекватной гемодинамики. При этом отсутствие повышения концентрации изучаемых вазоконстрикторных медиаторов эндотелиальной дисфункции свидетельствует в пользу того, что основным маркером, отражающим состояние эндотелия, его включение в процесс адаптации к гипоксии, является гомоцистеин.

В нашем исследовании была выявлена активация процессов радикалообразования на всех этапах ПХТ. Следовательно, эндотелий оказывается под воздействием окислительного стресса. При этом вероятно происходит усиленное разложение N0 кислородными радикалами, что приводит к ослаблению вазодилатации у части пациентов в период окончания интенсивной ПХТ и развитию артериальной гипертензии. Данный факт может быть одним из признаков декомпенсации адаптационных резервов организма ребенка. При этом артериальная гипертензия также изменяет морфологию и функции эндотелия. Активация процессов радикалообразования и развитие окислительного стресса потенцируют вазоконстрикторную активность эндотелия, что может приводить к нарушению периферической вазодилатации с дальнейшим увеличением общего сосудистого периферического сопротивления и, соответственно, ДАД. В нашем исследовании выявлены достоверные отрицательные корреляции между повышением N0 и показателями ДД миокарда у пациентов групп 1а и 16. Вероятно, повышение N0, приводящее к развитию

вазодилатации у детей с ОЛЛ в процессе ПХТ является компенсаторным механизмом, направленным на поддержание адекватного функционирования сердечно-сосудистой системы. С другой стороны снижение синтеза эндотелием N0, у детей группы 1в может уменьшать способность эндотелия препятствовать повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов и увеличивает вазоконстрикцию. В тоже время у пациентов с ОЛЛ были выявлены достоверные связи между повышением гомоцистеина и изменением систолической функции миокарда у детей в период манифестации заболевания, а также увеличением жесткости миокарда после окончания курса консолидации. Причем гомоцистеинемия может быть самостоятельным фактором, отражающим активность эндотелиальной дисфункции и быть маркером поражения миокарда у детей с ОЛЛ. При этом нами были выявлены достоверные корреляционные связи между повышением гомоцистеина и развитием ранних признаков ДД миокарда.

При анализе анамнеза, жалоб, объективного осмотра обследованных детей, находившихся в длительной ремиссии ОЛЛ кардиальный синдром, характеризующийся периодически возникающими кардиалгиями, ощущением перебоев в деятельности сердца регистрировался достоверно чаще (р<0,05), чем у детей контрольной группы. При анализе изменений на ЭКГ, установлено, что у 8 человек группы наблюдения (68,2%) регистрировались неспецифические изменения на ЭКГ в виде синусовой аритмии, синусовой тахикардии, неполной блокады правой ножки пучка Гиса, нарушения процессов реполяризации в двух и более отведениях. Абсолютные значения показателей систолической функции не выходили за пределы 5 и 95 центилей региональных эхокардиографических стандартов (Чернышев В.Н. и соавт., 1988) и достоверно не отличались от показателей детей контрольной группы (р>0,05). При исследовании диастолической функции миокарда ЛЖ было установлено, что показатель трансмитрального кровотока (Е/А) у пациентов, находящихся в длительной ремиссии ОЛЛ, был достоверно ниже, чем у детей контрольной группы (р<0,05). Однако у всех детей и подростков обеих групп данный параметр регистрировался в значениях >1, то есть оставался нормальным. При этом показатели индекс жесткости и показатель В(Е_Еа) у пациентов, находящихся в длительной ремиссии ОЛЛ был достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы (р<0,05). Таким образом, у подавляющего большинства детей, находящихся в длительной ремиссии ОЛЛ, в отличие от группы сравнения, несмотря на отсутствие измененной систолической функции, были выявлены начальные признаки диастолической дисфункции миокарда.

У 15 детей с ОЛЛ (68,2%), находившихся в длительной ремиссии, определялся гиперкинетический тип гемодинамики (р<0,001), а эукинетический и гипокинетический типы регистрировались значительно реже - у 4 (18,2%) и 3 (13,6%) детей соответственно. В проведенном исследовании нами было установлено, что исходная симпатикотония регистрировалась у 14 детей с ОЛЛ, находившихся в длительной ремиссии

(63,7%), в то время как у детей контрольной группы чаще отмечались исходные ваготония и эйтония - у 34 (42,0%) и 32 (39,5%) детей соответственно (р < 0,001). Исследование вегетативной реактивности (ВР) позволило установить, что у детей, находящихся в длительной ремиссии ОЛЛ, преобладала асимпатикотоническая вегетативная активность, которая регистрировалась у 15 пациентов (68,2%), в то время как у детей контрольной группы одинаково часто регистрировались как асимпатикотоническая, так и нормальная ВР - у 39 (48,1%) и 31(38,3%) человек соответственно. При этом у 100% детей из группы наблюдения исходная симпатикотония регистрировалась на фоне асимпатикотонической ВР, что свидетельствовало о разнонаправленности вегетативного обеспечения у этих пациентов.

Было установлено, что у пациентов, находящихся в длительной ремиссии ОЛЛ концентрация МТ-ргоВИР была достоверно выше, чем у детей контрольной группы (р<0,05) (табл.10).

Таблица 10

Концентрация в сыворотке крови ОТ-ргоВИР, показателей эндотелиальной дисфункции, гомоцистеина и ИЛ-6 у детей контрольной

группы и детей, находившихся в длительной ремиссии ОЛЛ (М±т)

Показатели Контрольная группа (п=81) Группа наблюдения (п=22)

1ЧТ-ргоВЫР, пг/мл 4,78±1,39 23,83±8,82*

Оксид азота, мкмоль/л 37,11±3,82 18,12±2,11*

Эндотелин-1, фмоль/мл 1,07±0,21 0,87±0,24

АПФ, нг/мл 190,78±9,28 174,6±17,98

Ангиотензин II 26,00±1,38 31,15±1,19*

Гомоцистеин, мкмоль/л 6,26±0,39 11,67±0,95*

ИЛ-6, пг/мл 2,06±0,34 1,75±0,89

Примечание: * - данные являются достоверными по сравнению с контрольной группой

(р<0,05).

Корреляционный анализ установил умеренные отрицательные связи между показателями, характеризующими систолическую функцию миокарда и концентрацией ЫТ-ргоВЫР, а также положительные корреляционные связи между индексом жесткости и показателем В (Е.Еа), находящихся в длительной ремиссии ОЛЛ и содержанием ЫТ-ргоВЫР.

Анализ данных, представленных в табл. 10, свидетельствует в пользу того, что у детей, находящихся в длительной ремиссии ОЛЛ отмечается достоверное снижение содержания N0 в сыворотке крови по сравнению с пациентами контрольной группы. В то же время выявлено, что у детей, прошедших курс полихимиотерапии по поводу ОЛЛ и находившихся в длительной ремиссии отмечалось достоверное повышение концентрации гомоцистеина и ангиотензина II. При этом у 6 человек (27,3%) уровень гомоцистеина превышал значения 15 мкмоль/л, что свидетельствовало о наличии у них умеренной гипергомоцистеинемии. В тоже время было

выявлено значительное достоверное уменьшение концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови детей с ОЛЛ, находившихся в длительной ремиссии по сравнению с группой контроля (р<0,05 ).

Таким образом, у пациентов с ОЛЛ кардиальный синдром при субъективной оценке состояния сопровождался неспецифическими изменениями при проведении ЭКГ. При этом у данной группы детей преобладало повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы; отмечалась разнонаправленность вегетативных реакций организма. Было также установлено, что на фоне преобладания исходной симпатикотонии и асимпатикотонической ВР формировались гиперкинетический тип кровообращения и развивались начальные признаки ДД миокарда, которые сопровождались повышением концентрации в сыворотке крови NT-pro-BNP. Ранними признаками формирования эндотелиальной дисфункции у детей и подростков с ОЛЛ, получивших ПХТ и находящихся в длительной ремиссии, являются повышение концентраций ангиотензина II и гомоцистеина в сыворотке крови. Отсутствие повышения концентрации ИЛ-6 и разнонаправленность регуляции вегетативной нервной системы с преобладание участия парасимпатичекого отдела в процессах вегетативного обеспечения могут рассматриваться как компенсаторный механизм поддержания нормального уровня АД у данной группы пациентов.

С помощью метода множественной регрессии нами построена модель по прогнозированию кардиальных осложнений у детей с ОЛЛ после проведения интенсивного курса ПХТ. Ранее в совместных работах (Сависько A.A. и соавт., 2011; Неласов Н.Ю. и соавт., 2012; Пармон С.П., 2012) были определены оптимальные положительные критерии для допплерографических показателей ДД, таких как индекс жесткости миокарда, временной показателя В(Е_Еа), а также для предшественника мозгового натрийуретического пептида NT-proBNP. Превышение значения данных показателей оптимального положительного критерия позволяет констатировать развитие ранних нарушений функции миокарда. Модель расчета вероятности развития кардиальных осложнений у детей с ОЛЛ включает в себя 5 уравнений, отражающих возможное развитие изменений после окончания проведения интенсивного курса ПХТ в виде ЭКГ нарушений (К,), увеличения индекса жесткости миокарда выше 0,47 усл. ед повышения допплерографического показателя В(Е_Еа) выше 28 мс (Кз), нарастание предшественника мозгового натрийуретического пептида NT-proBNP выше 28 пг/мл (К4) и снижения фракции выброса ниже 55% (К5). Значение каждого коэффициента более 0,7 свидетельствует о высоком риске появления конкретного раннего признака кардиальных осложнений при проведении интенсивного курса ПХТ у данного больного. При вычислении риска наступления кардиальных осложнений сразу по 5-ти признакам необходимо пользоваться теоремой умножения вероятности из раздела теории вероятностей. Пять величин вероятностей, рассчитанные по пяти уравнениям нужно перемножить. Если общий коэффициент более 0,17

(0,7 х 0,7 х 0,7 х 0,7х 0,7), то это с учетом всех показателей свидетельствует о высокой вероятности наступления кардиальных осложнений. Формулы для расчета выглядят следующим образом:

К, = 0,78+ (-0,46x1o"4) х NT-proBNPla+ 0,40х pro-ANPla + + 0,48 ж БСЖК1а + (-0,12 хЮ'3) х ферритин1а + (-0,25 хЮ"3) х х гепсидин 1а + 0,023 х гомоцистеин1а+ (-0,058) х неоптерин1а + + 0,25 хЮ"3 х ферритин1б К2 = 1,08 + (-0,11х10"3) х NT-proBNPla+ 0,597 х pro-ANPla + + (-1,78) х БСЖК1а +0,85 хЮ"3 хферритин1а +0,001 хгепсидин1а + (-0,09) х гомоцистеин 1 а+ 0,026хнеоптерин1а + (-0,1 хЮ"3) хферритин1б Кз (В(Е-Еа)з) = 0,63+ 0,24x10"3 X NT-proBNPla + (-0,23) xpro-ANPla +

+ 1,24х БСЖК1а + (-0,2х10"3) х ферритин1а + (-0,22 хЮ"3) х х гепсидин 1а + 0,008 хгомоцистеин1а+ 0,024 хнеоптерин1а + + 0,2 хЮ"3 хферритин1б К4 (NT-pro-BNP3) = 0,88 + (-0,62 хЮ"3) xNT-proBNPla + 0,56 xpro-ANPla + 0,92хБСЖК1а+0,98 хЮ^хферритин^ +0,64 х10"3хгепсидин1а + + (-0,018) х гомоцистеин 1а+0,047х неоптерин1а + + (-0,16 хЮ"3) х ферритин1б К5 (ФВ3) = 0,62+ (-0,81 хЮ"3) х NT-proBNPla + (-0,77) х xpro-ANPla + (-1,19) хБСЖК1а+ 0,7 хЮ^х ферритин1а + 0,001х хгепсидин1а + (-0,06) х гомоцистеин 1а+ 0,06 хнеоптерин1а + + 0,31 хЮ"3 х ферритин1б

Ко6щ=К,*К2* к3*к4*к5.

С учетом полученных данных о возможном развитии кардио-васкулярных осложнений у детей с OJ1JI в план диспансерного наблюдения за детьми с OJIJI необходимо включать осмотры детского кардиолога с целью выявления ранних признаков поражения миокарда, а именно ДД и миокардиодистрофии, а также инструментальные обследования. При выявлении на ЭКГ нарушений ритма и проводимости необходимо проведении мониторирования ЭКГ по методу Холтера. При выявлении артериальной дистонии - проведение СМАД. При выявлении увеличения индекса жесткости миокарда > 0,47 усл. ед. и/или допплерографического показателя В(Е.Еа) > 28 мс рекомендуется проведение Эхо КГ 1 раз в квартал и дополнительное включение в план биохимического обследования определение содержания в сыворотке крови NTproBNP, гомоцистеин, ангиотензин II.

Таким образом, в проведенном исследовании у детей с OJIJI в динамике ПХТ нами были выявлены различные клинические симптомы и ЭКГ признаю! кардиоваскулярных нарушений, характерные для миокардиодистрофии на всех этапах лечения. Установлено сохранение нормальных показателей систолической функции миокарда, а также формирование начальных признаков развития ДД миокарда у детей в процессе проведения ПХТ и после окончания ее интенсивного

консолидирующего курса. Определено, что маркером персистирующего повреждения миокарда на ультраструктурном уровне на всех этапах терапии является сБСЖК. При этом в ходе исследований было установлено, что рго-АИР является маркером повреждения миокарда у детей с ОЛЛ в период разгара клинических проявлений, когда основным патологическим фактором, вызывающим развитие сердечно-сосудистых осложнений, является гемическая гипоксия, формирующаяся вследствие развития анемического синдрома и неадекватного эритропоэза. В тоже время во всех группах обследованных детей было выявлено повышение концентрации КГ-ргоВКФ в сыворотке крови, свидетельствующее о повышении преднагрузки на сердце. На всех этапах ПХТ у детей с ОЛЛ регистрировалась нормохромная анемия различной степени. Одним из механизмов формирования анемии у детей с ОЛЛ является развивающаяся депрессия гликолиза в эритроцитах. Включение компенсаторных изменений сродства гемоглобина к кислороду в эритроцитах было установлено лишь после окончания интенсивного курса программной терапии. Обмен железа у детей с ОЛЛ на этапах ПХТ характеризовался фазными изменениями, проявляющимися достоверным увеличением содержания железа, церрулоплазмина, ферритина и гепсидина сыворотки крови. Увеличение концентраций неоптерина, ИЛ-6 и СРБ в сыворотке крови пациентов с ОЛЛ в период манифестации процесса, прежде всего, может быть связано с развитием инфекционных осложнений и свидетельствовать о проявлении мезенхимально-воспалительных реакций в миокарде. В то же время повышение ФНО-а у детей с ОЛЛ в процессе проведения ПХТ может быть проявлением неспецифической цитокиновой реакции с целью развития активации гуморального иммунитета в этот период терапии. На фоне развития окислительного стресса в процессе ПХТ маркером эндотелиальной дисфункции может быть гомоцистеинемия. При этом депрессия вазодилататоров и вазоконстриктров свидетельствуют в пользу включения компенсаторных механизмов в формирование сосудистого тонуса для поддержания адекватного кислородообмена в условиях хронической гипоксии. Выявленные корреляционные и сопряженные связи укрывают на наличие возможного формирования ранних признаков развития сердечно-сосудистых осложнений у данного контингента пациентов. Разработанная модель расчета персонифицированного риска развития нарушений функции миокарда у детей с ОЛЛ на этапах ПХТ позволяет прогнозировать формирование кардиальных осложнений у этой когорты пациентов.

ВЫВОДЫ:

1. За 20-летний период наблюдения (1991-2010) среднегодовые показатели заболеваемости на 100 000 детского населения Ростовской области составили для всех ОЛ - 3,69; для ОЛЛ - 3,06; для ОНЛЛ-0,63 .Данные мониторинга заболеваемости детей ОЛ в Ростовской области

целесообразно использовать при планировании высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи данному контингенту больных.

2. У 68,0 % детей с ОЛЛ в дебюте заболевания формируются мультифакториальные кардиальные осложнения, сопровождающиеся в 36,0% случаев развитием недостаточности кровообращения 1-На степени. После окончания основного курса терапии у 43,8% пациентов регистрируется стойкая артериальная гипертензия и у 60,9% - ЭКГ-признаки миокардиодистрофии различной степени выраженности.

3. Формирование центральной гемодинамики у пациентов с ОЛЛ характеризуется преимущественным развитием крайних вариантов кровообращения с превалированием в периоде манифестации заболевания гиперкинетического типа гемодинамики (53,3%) и преобладанием после окончания интенсивного курса ПХТ гипокинетческого варианта кровообращения (54,7%). При этом к окончанию консолидирующего курса ПХТ на фоне неизмененной систолической функции миокарда ЛЖ у этих пациентов регистрируются эхокардиографические признаки развития диастолической дисфункции в виде увеличения индекса жесткости миокарда ЛЖ до 0,62±0,02 усл. ед, а также показателя В(Е-Еа) ДО 34,80±4,20мс.

4. Высокой диагностической и прогностической значимостью у детей с ОЛЛ обладают натрийуретические пептиды - ргоАЫР, содержание которого увеличивается в период разгара клинических проявлений, и ИТ-ргоВ№, уровень которого повышается в течение всего периода ПХТ. Нарастание содержания в сыворотке крови рго-АКР в дебюте заболевания коррелирует с развитием анемического синдрома, а фазовое увеличение содержания ТчГГ-ргоВЫР на всех стадиях заболевания и терапии сопряжено с проявлениями инфекционного синдрома. Среди маркеров повреждения кардиомиоцитов наиболее информативным показателем является повышение содержания сБСЖК, характерное для развития длительного персистирующего течения процесса.

5. На различных этапах ПХТ у пациентов с ОЛЛ выявлено развитие нормохромной анемии различной степени выраженности, сопровождавшееся повышением синтеза эритропоэтина, достоверным увеличением содержания железа, ферритина и гепсидина в сыворотке крови, приводящее к формированию различных дисметаболических и релаксационных миокардиальных нарушений. При этом установлены сильная достоверная связь между номотопными нарушениями автоматизма, экстрасистолией, индексом жесткости миокарда и уровнями железа и гепсидина сыворотки крови, а также между нарушениями процессов реполяризации в миокарде, нарушением проводимости, показателем В(Е_Еа) и содержанием ферритина сыворотки крови.

6. У детей с ОЛЛ выявлен повышенный уровень ряда показателей воспалительного синдрома, таких как ИЛ-6, ФНО-а, СРБ, а также неоптерин. Установленные при этом достоверные корреляционные связи между неоптерином и показателями систолической и диастолической функций

миокарда позволяют рассматривать его в качестве прогностически значимого показателя сердечно-сосудистых осложнений у детей с ОЛЛ.

7. У детей с ОЛЛ в процессе ПХТ развивается эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся нарушением вазорегулирующей функции эндотелия сосудов, увеличением содержания гомоцистеина и изменением содержания оксида азота, динамика которого свидетельствовала в пользу включения в регуляцию сосудистого тонуса компенсаторных механизмов. Выявлены достоверные корреляционные связи между повышением гомоцистеина и развитием ранних признаков диастолической дисфункции миокарда на разных стадиях ПХТ; повышением гомоцистеина у детей в период манифестации заболевания и увеличением содержания ЫТ-ргоВЫР у этих пациентов после окончания проведения курса ПХТ.

8. Ранние признаки диастолической дисфункции миокарда (достоверное увеличение 01, индекса жесткости, показателя В(Е.Еа)) у детей с ОЛЛ, находящихся в длительной, более 5 лет, ремиссии, развиваются на фоне преобладания исходной симпатикотонии и асимпатикотонической ВР, формирования гиперкинетического типа кровообращения, а также повышения в сыворотке крови концентраций ангиотензина II и гомоцистеина.

9. Разработанная модель расчета персонифицированного риска развития нарушений функции миокарда у детей с ОЛЛ на этапах ПХТ позволяет прогнозировать формирование ранних признаков кардиальных осложнений у этой когорты пациентов и может быть рекомендована к использованию в практическом здравоохранении при оказании высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи данному контингенту больных.

10. Диспансеризацию детей с ОЛЛ, находящихся в ремиссии, целесообразно проводить с включением в план наблюдения обязательных осмотров детского кардиолога и дополнительных инструментальных обследований, а при выявлении увеличения индекса жесткости миокарда > 0,47 усл. ед. и/или допплерографического показателя В(Е.Еа) > 28 мс при ЭхоКГ дополнительное включение в план биохимического обследования определение содержания в сыворотке крови ОТргоВИР, гомоцистеин, ангиотензин II.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования диагностики ранних миокардиальных нарушений у детей с ОЛЛ необходимо динамическое ЭКГ, ДэхоКГ наблюдение, включая определение индекса жесткости миокарда и нового допплерографического временного показателя В(Е.Еа).

2. В план клинико-лабораторного обследования детей с ОЛЛ, находящихся на различных этапах ПХТ целесообразно включать определение натрийуретических пептидов, как маркеров

свидетельствующих о формировании сердечно-сосудистых осложнений.

3. Для выявления развития признаков персистирующего повреждения миокарда у детей с OJIJI также целесообразно определение сБСЖК.

4. Исследование содержания в сыворотки крови ферритина и гепсидина целесообразно для изучения вклада анемического синдрома в развитие кардиальных осложнений у детей с OJIJI.

5. Определение неоптерина у детей с OJIJI в период манифестации заболевания необходимо с целью выявления участия инфекционно-воспалительного синдрома в формировании кардиальных осложнений.

6. Для установления формирования эндотелиальной дисфункции у детей с OJIJI на этапах проведения ПХТ целесообразно исследование гомоцистеина.

7. С целью оптимизации проводимой сопроводительной терапии детей с OJIJI в процессе ПХТ в практическом здравоохранении целесообразно использовать модель расчета персонифицированного риска развития нарушений функции миокарда у этой группы пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернышев В.Н., Сависько A.A., Теплякова Е.Д., Пармон С.П., Носова Е.В. Структурно-функциональная дезадаптация левых отделов сердца у детей с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу в зависимости от вариаотов кровообращения // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2004. -Т. 3. - №4. - С.526-527

2. Теплякова Е.Д., Мальцев C.B., Гребенкина Н.А, Пармон С.П„ Носова Е.В. Новые патогенетические аспекты миокардиодитрофии у детей 7-14 лет // Материалы IV съезда кардиологов Южного федерального округа «От исследований - к стандартам лечения». - Сочи, 2005. - С. 211-212

3. Чернышов В.Н., Теплякова Е.Д., Носова Е.В. Эхокардиографическая диагностика диастолической дисфункции миокарда левого желудочка сердца у детей с онкогематологическими заболеваниями на этапах химиотерапии с использованием антрациклиновых антибиотиков // Материалы VI съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 247-248

4. Снежко И.В., Шатохин Ю.В., Теплякова Е.Д. Острый промиелоцитарный лейкоз: особенности клиники, диагностики, лечения // Сборник статей III конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа «Актуальные вопросы деятельности врача первичного звена здравоохранения»,-Ростов-на-Дону, 2007. - С. 70-71

5. Чернышов В.Н., Теплякова Е.Д., Носова Е.В., Гончаров С.Г. Особенности кардиогемодинамики, уровней оксида азота и ангиотензинпревращающего фермента у детей с различными вариантами нейроциркуляторной дистонии // Материалы первого объединенного научно-практического форума детских врачей. Вестник Российского государственного медицинского университета,- 2008. - №4 (63), спец. выпуск. - С. 29

6. Чернышов В.Н., Сависько A.A., Теплякова Е.Д., Носова Е.В. Эхокардиографическая диагностика диастолической дисфункции миокарда левого желудочка сердца у детей

с онкогематологическими заболеваниями на этапах химиотерапии с использованием антрациклиновых антибиотиков // Профилактическая медицина. - 2008.-№1. - С.29

7. Тарасова Н.Е., Теплякова Е.Д., Коваленко Т.Д. Оценка газотранспортной функции крови и обмена железа у детей с лейкозами // Материалы 64-й Итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РостГМУ «Актуальные вопросы медицины». - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 40-42.

8. Тарасова Н.Е., Теплякова Е.Д., Коваленко Т.Д. Состояние системы свободно-радикального окисления при лейкозах у детей в динамике полихимиотерапии // Материалы 64 -и Итоговой научной конференции студентов молодых ученых и специалистов РостГМУ «Актуальные вопросы медицины». - Ростов-на-Дону 2010 — С. 45-46.

9. Сависько А.А., Шестопалов А.В., Теплякова Е.Д., Пармон С.П., Тарасова Н.Е. Механизмы развития кардиальных осложнений у детей с острыми лимфобласгными лейкозами // Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2010. - С. 330.

10. Сависько А.А., Теплякова Е.Д. Диастолическая дисфункция левого желудочка сердца у детей с острым лимфобластным лейкозом на этапах полихимиотерапии // Материалы IX съезда кардиологов ЮФО. - Кисловодск, 2010-С. 111-112.

11. Сависько А.А., Шестопалов А.В., Теплякова Е.Д., Шкильнюк Н.Е. Влияние свободно-радикального окисления и обмена железа у детей с острым лимфобластным лейкозом на развитие кардиотоксичности // Материалы IX съезда кардиологов ЮФО -Кисловодск, 2010-С. 109-111.

12. Сависько А.А., Шестопалов А.В., Теплякова Е.Д., Асланян К.С., Тарасова Н.Е., Пармон С.П. Развитие диастолической дисфункции миокарда у детей с острым лимфобластным лейкозом на этапах полихимиотерапии // Медицинский вестник Юга России. - 2010. -№ 2. - С. 35-37.

13. Гагиева Б, Сависько А.А., Неласов Н.Ю., Пармон С.П., Теплякова Е.Д., Нагаплев М. Анализ влияния возрастного и полового факторов на величину нового допплерографического индекса Е/Еа // «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники». Материалы Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции, посвященной 80-летию Ростовского областного научно-медицинского общества терапевтов,- Ростов-на-Дону 2010,-С.24.

14. Пармон С.П., Сависько А.А., Неласов Н.Ю., Теплякова Е.Д., Нагаплев М. Новый допплерографический подход к диагностике начальных проявлений диастолической дисфункции миокарда левого желудочка на разных этапах полихимиотерапии при онкогематологических заболеваниях // «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники». Материалы Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции, посвященной 80-летию Ростовского областного научно-медицинского общества терапевтов - Ростов-на-Дону, 2010. - С.74-75.

15. Гагиева Б, Неласов Н.Ю., Пармон С.П., Теплякова Е.Д., Нагаплев М. Диагностическая значимость нового допплерографического индекса Е/Еа в выявлении начальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной// «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники». Материалы Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции, посвященной 80-летию Ростовского областного научно-медицинского общества терапевтов. - Ростов-на-Дону, 2010. - С.23-24.

16. A. Savisko, В. Gagieva, N. Nelassov, A.Kastanayan, S. Parmon, E. Tepljakova, A. Shishkina Aplication de un Nuevo índice Doppler E/Ea para la indentificacion de las manifestaciones inicales de la disfunciion diastolica del ventriculo izquierdo // XXV CONGRESO CIR. Libro de Congreso. - Chile, 2010. - P. 338

17. A. Savisko, N. Nelassov, S. Parmon, , E. Tepljakova, K. Niranja. Normal values of reflected high intensity motion signals in different pediatric age groups // 26 th international congress of radiology. Abstracts. Shanghai, China, 2010. - P.55.

18. Теплякова Е.Д., Тарасова H.E., Пармон С.П., Сависько А.А. Оценка состояния миокарда у детей с острыми лимфобластными лейкозами на этапах проведения полихимиотерапии // Материалы X Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии»,- Москва, 2011. - С. 326-327.

19. Шатохин Ю.В., Кузуб Е.И., Шатохина О.Н., Бурнашева Е.В., Теплякова Е.Д. Медикаментозная терапия рефрактерной анемии // Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции: «Диагностика и лечение анемий в XXI веке». - Рязань, 2011. - С.37-38.

20. Сависько А.А., Поморцев А.В., Неласов Н.Ю., Пармон С.П., Теплякова Е.Д., Тарасова Н.Е., Короткий» Н.А., Шишкина А.С. Разработка новой допплерографической методики выявления минимальных проявлений днастолнческой дисфункции левого желудочка у детей с острым лнмфобластным лейкозом на разных этапах полихимиотерапии // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 2 (125). - С. 140-145.

21. Savisko A., Nelasov N., Pomortsev A., Pamon S., Tepljakova E., Tarasova N., Korotkijan N.. Shishkina A. New simple dopplerographic method for detection of detection of left ventricle in children with acute lymphoblast leucosis during polychemotherapy // Programme book 5 th Congress of Asian Society of Cardiovascular Imaging. - Hong Kong, 2011.-C. 134.

22. Savisko A., Nelasov N„ Parmon S., Tepljakova E„ Tarasova N. Dopplerographic time-interval T(E-Ea) in evaluation of left ventricular diastolic function in children with acute lymphoblast leucosis during polychemotherapy // Ultrasound in medicine and biology. -2011. - Vol. 37. - № 8S. - C. 109.

23. Сависько А. А., Неласов II. Ю., Теплякова E. Д., Пармон С.П., Тарасова H. Е., Шестопалов А.В Применение нового допплерографнческого временного показателя для выявления начальных проявлений днастолнческой дисфункции левого желудочка у детей с острым лнмфобластным лейкозом // Онкогематология. - 2011. - № 2. - С. 50.

24. Теплякова Е.Д., Тарасова Н. Е., Пармон С.П., Асланян К.С., Шестопалов А.В., Сависько А.А., Неласов НЛО. Оценка днастолнческой функции миокарда и кнслородтранспортной функции крови у детей с острыми лимфобластными лейкозами на этапах проведения полнхнмнотерапнн // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2011.- № 3 (39) - С. 66-69.

25. Теплякова Е.Д, Тарасова Н.Е., Шестопалов А.В., Сависько А.А., Пармон С.П., Верина В.В. Особенности кнслородтранспортной функции крови у детей с острым лнмфобластным лейкозом // Сборник научных статей и тезисов XII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2011. - С. 259-260.

26. Теплякова Е.Д., Шестопалов А.В., Тарасова Н.Е., Сависько А.А. Значение мозгового натрнйуретнческого пептида и маркеров воспаления в диагностике сердечно-сосудистых осложнений у детей с острым лнмфобластным лейкозом // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - № 6. - С. 165-168.

27. Сависько А.А., Теплякова Е.Д., Шестопалов А.В., Неласов НЛО., Аслонян К.С., Пармон С.П., Тарасова Н.Е. Роль неоптерина в формировании сердечнососудистых осложнений у детей с острыми лимфобластными лейкозами // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2011.-№4 (24). - С. 8-11.

28. Теплякова Е.Д., Сависько А.А., Шестопалов А.В., Неласов НЛО., Тарасова Н.Е., Пармон С.П. Роль маркеров днастолнческой дисфункции и натрийуретнческнх

пептидов в диагностике карднальных осложнений у детей с острым лнмфобластным лейкозом на разных этапах полихнмиотерапни // Вестнпк Национального медико-хирургического Центра им. H.H. Пирогова. - 2011 - Т 6 -№4.-С. 95-100.

29. Тарасова Н.Е., Теплякова Е.Д., Шестопалов A.B., Пармон С.П., Сависько A.A., Неласов НЛО., Асланян К.С. Оценка показателен обмена железа и дисфункции миокарда на различных этапах полихимиотерапин у детей с острым лнмфобластным лейкозом // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2011 -Т.З.-№6.-С. 11-17.

30. Теплякова Е.Д. Особенности формирования сердечно-сосудистых осложнений у детей с острым лнмфобластным лейкозом на фоне инфекционных заболеваний // Владикавказский медико-биологический вестник. - 2011. -Т.13 - JV»21 - С 169175.

31. Сависько A.A., Неласов Н.Ю., Пармон С.П., Теплякова Е.Д., Макаренко Е.С. Возможности ультразвуковой диагностики нарушений диастолической функции левого желудочка у детей с острым лнмфобластным лейкозом на ранних этапах // Материалы VI Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011 -№5. - С. 93-94.

32. Тарасова Н.Е., Теплякова Е.Д., Сависько A.A., Шестопалов A.B., Асланян К.С. Динамика содержания гепсидина в сыворотке крови у детей с острым лнмфобластным лейкозом // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» - Москва 2012 - С 745.

33. Тарасова Н.Е., Теплякова Е.Д. Феррокинетика и механизмы ее регуляции в организме человека // Журнал фундаментальной медицины и биологии. - 2012. - № 1. - С. 10-16.

34. Тарасова Н.Е., Теплякова Е.Д., Шестопалов A.B., Сависько A.A., Асланян К.С. Особенности метаболизма железа у детей с острым лнмфобластным лейкозом // Современные проблемы науки и образования. -2012. - № 1; URL: www.science-education.ru/101-5394.

35. Неласов Н.Ю., Пармон С.П., Сависько A.A., Теплякова Е.Д., Тарасова Н.Е. Способ диагностики начальных проявлений диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у детей, находящихся на разных этапах полихимиотерапии // Патент па изобретение РФ № 244032 от 20.01.2012.

36. Теплякова Е.Д., Сависько A.A. Особенности формирования центральной гемодинамики у детей с острым лнмфобластным лейкозом на разных этапах проведения полихимиотерапин // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 2; URL: www.science-education.ru/102-5801.

37. Теплякова Е.Д. Кардиотоксичность у детей с острыми лимфобластными лейкозами (Обзор литературы) // Валеология. - 2012. - №1. - С.54-61.

38. Теплякова Е.Д. Роль эндотелналыюй дисфункции в формировании сердечнососудистой патологии у детей // Научная мысль Кавказа. - 2012. - №1. -158-163.

39. Теплякова Е.Д. Влияние гомоцистенна и активности перекисного окисления линидов па формирование диастолической дисфункции миокарда у детей с острым лнмфобластным лейкозом // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2012.- №1. - С.25-29.

40. Савнсько А .А, Тепляков» Е.Д., Асланян К.С. Заболеваемость острыми лейкозами у детей Ростовской области за период 1991-2010 гг. // Фундаментальные исследования. - 2012. - №2.4.2 -363-367.

41. Теплякова Е.Д., Савнсько A.A., Асланян К.С., Шестопалов A.B. Развитие ранних признаков дисфункции миокарда у детей с острым лимфобластным лейкозом // Современные проблемы науки н образования. - 2012. - № 3; URL: http://w\vw.science-education.ru/103-6161.

42. Теплякова Е.Д., Савнсько A.A., Асланян К.С., Шестопалов A.B. Развитие диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у детей, находящихся в длительной ремиссии острого лимфобластного лейкоза // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т.93. - №3.-С.442-446.

43. Сависько A.A., Теплякова Е.Д., Шестопалов A.B., Асланян К.С., Яценко И.В. Особенности активации свободно-радикального окисления при развитии артериальной гипертензии у детей с острым лимфобластным лейкозом // Приоритетные задачи современной кардиологии и пути их решения: материалы XI съезда кардиологов Юга России Медицинский вестник Юга России. - 2012,- №2, приложение - С. 124.

44. Теплякова Е.Д., Сависько A.A., Шестопалов A.B., Тарасова Н.Е., Мирошниченко Ю.А. Динамика маркеров эндотелиалыюй дисфункции у детей с острым лимфобластным лейкозом на этапах проведения полихимиотерапии // Приоритетные задачи современной кардиологии и пути их решения: материалы XI съезда кардиологов Юга России Медицинский вестник Юга России. - 2012.- №2, приложение,-С. 162-163.

45. A.Savisko, N.Nelassov, S.Parmon, E.Teplyakova, N.Tarasova, E.Nosova, Т. Tarakanova. Does contemporary combined chemotherapy in children with acute lymphoblastic leukemia can effect parameters of systolic function of left ventricle? // Euroson 2012. XIII International Congress on Clinical Ultrasound of the Spanish Society of General Medicine. Abstract book. P. 168

46. Теплякова Е.Д., Сависько A.A., Тарасова Н.Е., Шестопалов A.B., Асланян К.С., Хаспикян А.Х. Вклад метаболизма железа в развитие нарушений ритма и проводимости у детей с острым лимфобластным лейкозом // Тезисы VII Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2012». - Москва, 2012. - С. 146-148.

47. Теплякова Е.Д., Сависько A.A., Шестопалов A.B., Асланян К.С. Значение активации системы натрийуретических пептидов у детей с острым лимфобластным лейкозом// Тезисы VII Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2012», Москва, 2012. -С.446-447.

48. Теплякова Е.Д., Сависько A.A., Тарасова Н.Е., Асланян К.С., Шестопалов A.B. Особенности развития анемического синдрома у детей с острым лимфобластным лейкозом // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - Т.19. - №2. - С.57-59.

49. Теплякова Е.Д., Сависько A.A., Шестопалов A.B., Асланян К.С., Гончарова JI.B.. Развитие ранних признаков эндотелиалыюй дисфункции у детей, находящихся в длительной ремиссии острого лимфобластного лейкоза. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2012. - Том 11, №2. -С. 19-23.

Список условных сокращений: АД - артериальное давление АПФ - ангиотензинпревращающего фермента ВР - вегетатвная реактивность ДД - диастолическая дисфункция ДФ - диастолическая функция ДэхоКГ - допплерографической эхокардиографии ИВТ -исходный вегетативный тонус ИЛ-6 - интерлейкин-6 КИГ - кардиоинтервалография КНТ - коэффициент насыщения трансферрина ЛЖ - левый желудочек НК - недостаточности кровообращения

НЖСС - ненасыщенная железосвязывающую способность сыворотки крови

НУП- натрийуретические пептиды

ОЛ - острый лейкоз

ОЛЛ- острый лимфобластный лейкоз

ОНЛЛ - острый нелимфобластный лейкоз

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки крови ПХТ- полихимиотерапия

сБСЖК - сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

сТн1-тропонин I

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФНО -а — фактор некроза опухоли альфа

ФУ - фракция укорочения

ХЛ - хемилюминесценция

ЭКГ - электрокардиография

ЭПО - эритропоэтин

01 - время замедления

1УЛТ - время изоволюметрической релаксации

Нв-гемоглобин

N0- оксид азота

ЫТ-рогВЫР - ^концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида

рго-АЫР - предшественник предсердного натрийуретического пептида

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.8 уч.-изд.-л. Заказ № 2746. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Успехи современной детской онкогематологии, связанные в первую очередь с совершенствованием диагностики и терапии детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), свидетельствуют в пользу повышения выживаемости и выздоровления данной когорты пациентов (Карачунский А.И. с соавт., 2011). Эволюция лечения ОЛЛ в России за последние 20 лет является значимым достижением медицины, в том числе благодаря рациональному применению международного опыта и организации отечественной мультицентровой кооперативной группы (Карачунский А.И. с соавт., 2011). У детей ОЛЛ является самой распространенной опухолью кроветворной ткани, составляя 25-30% злокачественных новообразований (Белогурова М.Б., 2002; Волкова М.А., 2007) и 75-80% всех случаев зарегистрированного острого лейкоза (ОЛ) (Уиоллоуби М. 1981; Мякова Н.В., 2002; Румянцев А.Г., 2002). При этом достижение общей и бессобытийной выживаемости у детей с ОЛЛ, превышающих 90%, дает основание проводить исследования, направленные на снижение частоты инвалидизирующих последствий лечения (Масчан М.А., Мякова Н.В., 2006; Shusterman S. et al., 2000; Leung W. et al., 2000). Многими исследователями (Алейникова O.B., 1999; Карачунский А.И., 1999; Самочатова Е.В. с соавт., 2001; Румянцев А.Г. с соавт., 2006; Дмитриев В.В., Дунаев И.А., 2012; Rickles F.R., et al. 2007) доказано, что основными причинами смерти в ходе выполнения химиотерапевтического протокола являются инфекции, токсические эффекты высоких доз цитостатиков, кровотечения, и лишь затем - гибель пациента от основного заболевания (Stanulla M., Schrauder А., 2009). Возможность оценки и учета этих особенностей позволят оптимизировать снижение риска развития токсических и инфекционных осложнений проводимой полихимиотерапии (ПХТ) (Кочкарева Ю.Б., 2007; Ванжула O.P., 2008; Сипров А.В., 2009.). Одной из наиболее актуальных является проблема снижения токсико-инфекционных осложнений со стороны сердечнососудистой системы (Hudson М.М. et al., 1998; Hemy-Amar M. et al., 1998;

Travis L.B., 2007). Данные побочные эффекты могут проявиться как на ранних этапах ПХТ, так и в более отдаленный период, когда терапия уже закончена (Румянцева А.Г. с соавт., 2006; Ильин Н.В., Виноградова Ю.Н., 2007). Недостаточность кровообращения развивается практически у всех пациентов с лейкемией и характеризуется сложным патогенезом, включающим токсические воздействия на миокард, изменения процессов ремоделирования, анемический синдром, снижение адаптивных процессов (Тимаков A.M., 2003). В то же время, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в России. Безусловно, структура заболеваемости и смертности от ССЗ у детей и взрослых различна. Однако формирование приобретенной патологии взрослых чаще всего происходит в более ранний период (Школьникова М. А., 2000; Найговзина Н. Б. с соавт., 2003). Причем поздняя диагностика и неправильная оценка прогноза заболевания у детей могут быть причиной высокой заболеваемости, инвалидности и смертности в более старших возрастных группах, в то время как успешная профилактика чаще всего зависит от ранней реализации превентивных программ. Успехи современной медицины, в частности детской онкогематологии, дают основание более детально изучать вопросы диагностики, лечения и профилактики осложнений проводимой поликомпонентной терапии основного заболевания, в том числе и у детей, находящихся в длительной ремиссии OJTJT. При этом кардиоваскулярные заболевания могут развиться у детей и подростков после окончания терапии ОЛЛ, в тот период, когда пациент вышел в стойкую ремиссию основного патологического процесса и динамическое диспансерное наблюдение ребенок проходит в поликлинике у участкового педиатра. Причем ранняя диагностика минимальной дисфункции миокарда может дать возможность своевременно начать профилактическую терапию и предупредить появление угрожающих жизни осложнений у детей после окончания ПХТ, когда ремиссия заболевания достигнута. Следовательно, изучение развития осложнений, влияющих на формирование кардиоваскулярной патологии, как во время терапии, так и после окончания ее проведения является необходимым.

Цель работы:

Оптимизация ранней диагностики и разработка модели расчета персонифицированного риска развития кардио-васкулярных осложнений у детей с ОЛЛ.

Задачи исследования:

1. Провести анализ первичной заболеваемости лейкозами у детей, проживающих в Ростовской области за период 1991-2010 гг.

2. Определить частоту встречаемости, клинические особенности и тяжесть течения сердечно-сосудистых осложнений у детей с ОЛЛ.

3. Оценить состояние центральной гемодинамики, систолическую и диастолическую функции миокарда у этой когорты пациентов.

4. Изучить роль маркеров повреждения миокарда (тропонин I, сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты), а также маркеров сердечной недостаточности (предшественник предсердного натрийуретического пептида, Ы-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида) у детей с ОЛЛ в процессе терапии.

5. Определить вклад анемического синдрома и феррокинетических механизмов в развитие нарушения функции миокарда у детей с ОЛЛ на различных этапах ПХТ.

6. Исследовать показатели, характеризующие воспалительный синдром у детей с ОЛЛ, такие как интерлейкин-6, С-реактивный белок, фактор некроза опухоли-а и неоптерин; а также изучить особенности влияния инфекционно-воспалительных процессов на формирование сердечнососудистых осложнений у данной когорты пациентов.

7. Установить значения показателей, характеризующих эндотелиальную функцию (монооксид азота, эндотелии-1, ангиотензин-превращающий фермент, ангиотензин II и гомоцистеин) в развитии кардиальных осложнений у детей с ОЛЛ в динамике ПХТ.

8. Оценить показатели диастолической функции миокарда и функции эндотелия у детей, находящихся в длительной, более 5 лет, ремиссии ОЛЛ.

9. Разработать модель расчета персонифицированного риска развития сердечно-сосудистых осложнений и их диагностические критерии у детей с ОЛЛ.

Ю.На основании полученных в результате исследования данных оптимизировать существующий алгоритм диспансерного наблюдения за детьми с ОЛЛ, находящимися в ремиссии.

Научная новизна результатов исследования

Проведен 20-летний мониторинг (1991-2010 гг.) данных распространенности острых лейкозов (ОЛ) у детей, проживающих в Ростовской области.

Впервые охарактеризованы изменения центральной гемодинамики у детей с ОЛЛ, находящихся на различных этапах ПХТ, а также механизмы адаптации и декомпенсации системы кровообращения к меняющимся условиям функционирования организма ребенка в процессе заболевания.

Углублены представления о развитии ранних кардиальных осложнениях у детей с ОЛЛ, возникающих в процессе ПХТ. При этом впервые установлено формирование диастолической дисфункции у этой когорты детей.

Впервые охарактеризована динамика натрийуретических пептидов у детей с ОЛЛ в процессе проведения ПХТ, в виде значительного достоверного подъема уровня предшественника предсердного натрийуретического пептида (рго-АЫР), коррелирующего с выраженностью анемического синдрома, и фазный рост Ы-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (МТ-рогВ>ТР), сопряженного с развитием инфекционного синдрома в процессе ПХТ.

На основе анализа динамики изменения показателя сердечной формы белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), в процессе проведения ПХТ у детей с ОЛЛ значительно расширены представления о повреждении кардиомиоцитов у этой группы пациентов.

Исследованы мультифакторные механизмы развития анемии у детей с ОЛЛ на этапах проведения ПХТ, выявившие изменения в содержании эритроцитов, гемоглобина (Нв) и эритропоэтина (ЭПО) крови; также определена депрессия гликолиза в эритроцитах и отсутствие включения компенсаторных механизмов адаптации к гемической гипоксии.

Значительно расширены представления о метаболизме железа, впервые определена динамика содержания гепсидина, позволившая установить его связь с формированием воспалительного синдрома и развитием ранних кардиальных осложнений и у детей с ОЛЛ.

Впервые определено содержание неоптерина у детей с ОЛЛ в динамике ПХТ, позволившее расширить представления о вкладе инфекционных процессов в повреждение миокарда данных больных.

Впервые проведен анализ динамики показателей, характеризующих эндотелиальную функцию у детей с ОЛЛ. При этом установлено значение гомоцистеина и монооксида азота, как маркеров дисфункции эндотелия у этой группы пациентов.

Впервые определены ранние признаки формирования кардиальных осложнений и развития эндотелиальной дисфункции у детей с ОЛЛ, находящихся в длительной ремиссии.

Впервые установлено наличие корреляционных связей между ранними проявлениями кардиальных осложнений и исследуемыми маркерами у детей с ОЛЛ на разных этапах ПХТ.

Впервые разработана модель расчета персонифицированного риска развития сердечно-сосудистых осложнений у детей с ОЛЛ в процессе проведения ПХТ.

Практическая значимость исследования

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение алгоритм выявления диастолической дисфункции миокарда на основе определения как стандартных допплерографических методов обследования, так и использования нового допплерографического временного показателя В(Е.Еа), определяемого при проведении обычной импульсной волновой допплерографии; прогностическая модель расчета персонифицированного риска развития ранних нарушений функции миокарда у детей с ОЛЛ на этапах ПХТ. Также определено диагностическое значение индекса жесткости миокарда и допплерографического показателя В(Е.Еа) в развитии ранних признаков диастолической дисфункции миокарда у детей, находящихся в длительной ремиссии ОЛЛ,

Установлено диагностическое значение содержания натрийуретических пептидов в сыворотке крови детей с ОЛЛ на разных стадиях проводимой ПХТ, позволяющее рекомендовать их определение в качестве одних из маркеров раннего развития дисфункции миокарда.

Комплексная оценка клинических проявлений кардиоваскулярного синдрома, ЭКГ-изменений, показателей центральной гемодинамики, допплерографической эхокардиографии (ДэхоКГ), натрийуретических пептидов, сБСЖК, анемического синдрома, кислородтранспортной функции крови, обмена железа, цитокиновой системы, неоптерина, свободнорадикального окисления, показателей эндотелиальной дисфункции у детей с ОЛЛ позволили выявить взаимосвязь между этими показателями и их участие в формировании сердечно-сосудистых осложнений у детей с ОЛЛ на разных стадиях ПХТ. Обоснована целесообразность определения гомоцистеина и ангиотенгина II как маркеров начальных проявлений эндотелиальной дисфункции у детей с ОЛЛ, находящихся в длительной ремиссии.

Разработана и внедрена прогностическая модель расчета риска развития ранних нарушений функции миокарда у детей с ОЛЛ на этапах ПХТ. Модель, основанная на прогнозировании развития изменений на ЭКГ, повышения индекса жесткости миокарда (> 0,47 усл. ед.), повышения показателя В(Е-ка) (> 28 мс), увеличения предшественника мозгового натрийуретического пептида МТ-ргоВМР (> 28 пг/мл) и уменьшения фракции выброса (<55%), позволит оптимизировать тактику проведения превентивных мероприятий в этой группе пациентов с учетом индивидуальных особенностей. А также позволит осуществлять индивидуальные превентивные мероприятия, улучшающие качество жизни детей с ОЛЛ, находящихся в ремиссии заболевания.

Оптимизирован алгоритм диспансерного наблюдения за детьми с ОЛЛ, находящимися в длительной ремиссии, включающий осмотр детского кардиолога и проведение дополнительных клинико-инструментальных исследований.

Положения, выносимые на защиту

Механизмы формирования кардиоваскулярных осложнений у детей с ОЛЛ имеют мультифакториальную природу, включая воздействие анемии, гипоксии, инфекционных процессов, активацию свободно-радикальных процессов, гомоцистеинемию, изменение эндотелиальной функции на всех этапах проведения программной ПХТ.

В качестве маркеров прогнозирования формирования сердечнососудистых осложнений у детей с ОЛЛ на этапах ПХТ целесообразно использовать показатели содержания в сыворотке крови рго-АКР, ЫТ-ргоВЫР, сБСЖК, ферритина, неоптерина, гепсидина, гомоцистеина, а также проведение допплерографии с определением индекса жесткости и показателя

В (Е-Еа)

В практической деятельности врачей-педиатров, гематологов/онкологов, детских кардиологов целесообразно использовать:

- модель расчета персонифицированного риска развития сердечнососудистых осложнений в процессе проведения ПХТ у детей с ОЛЛ;

- алгоритм диспансерного наблюдения за детьми, находящимися в ремиссии ОЛЛ.

Решение поставленных задач осуществлялось в Государственным бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в центре детской онкологии и гематологии с химиотерапией Государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Областная детская больница».

Внедрение результатов работы в практику

Способ диагностики начальных нарушений функции миокарда у больных детей ОЛЛ используется в отделениях детском клиники ГБОУВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России, в центре детской онкологии/гематологии с химиотерапией ГБУ РО «Областная детская больница» (г. Ростова-на-Дону), а также при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедрах детских болезней №2, ультразвуковой диагностики, кардиоревматологии с курсом функциональной диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на VI съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007), Первом объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), IX съезде кардиологов ЮФО (Кисловодск, 2010); I конференции детских онкологов/гематологов

Юга России «Актуальные проблемы детской онкологии/гематологии» (Ростов-на-Дону, 2010); XXV Конгрессе Межамериканского колледжа радиологии (Сантьяго де Чили, 2010); 26 международном Конгрессе по радиологии (Шанхай, 2010); IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010); VII Российском симпозиуме «Биологические основы терапии онкологических и гематологических заболеваний (Москва, 2011); 5 Азиатском конгрессе кардиоваскулярной патологии (Гонконг, Китай, 2011); 13 конгрессе всемирной федерации по ультразвуку в медицине и биологии (Вена, Австрия 2011); X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011); XII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2011); Конференции, посвященной 100-летию профессора М.Я. Евтодьевой (Ростов-на-Дону, 2011); конференции гематологов Юга России «Актуальные вопросы гематологии в клинике внутренних болезней» (Ростов-на-Дону, 2011); XVI Конгрессе педиатров с международным участием (Москва, 2012); XI съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2012); краевом научно-практическом семинаре «Сопроводительная терапия в детской онкологии, гематологии и трансплантологии» (Краснодар, 2012); XIII Международном конгрессе по клинической УЗ диагностике Испанского Общества общей медицины (Мадрид, 2012).

Публикации

По результатам исследований опубликовано 49 печатных работ, включая 18 в рецензируемых изданиях и журналах. Получен патент на изобретение «Способ диагностики начальных проявлений диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у детей с ОЛЛ, находящихся на разных этапах полихимиотерапии» (№2440032 от 20.01.2012г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 88 таблицами и 29 рисунками. Библиографический список литературы содержит 377 источников, в том числе 201 отечественных и 176 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. За 20-летний период наблюдения (1991-2010) среднегодовые показатели заболеваемости на 100 000 детского населения Ростовской области составили для всех ОЛ - 3,69; для ОЛЛ - 3,06; для ОНЛЛ-0,63. Данные мониторинга заболеваемости детей ОЛ в Ростовской области целесообразно использовать при планировании высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи данному контингенту больных.

2. У 68,0 % детей с ОЛЛ в дебюте заболевания формируются мультифакториальные кардиальные осложнения, сопровождающиеся в 36,0% случаев развитием недостаточности кровообращения 1-На степени. После окончания основного курса терапии у 43,8% пациентов регистрируется стойкая артериальная гипертензия и у 60,9% - ЭКГ-признаки миокардиодистрофии различной степени выраженности.

3. Формирование центральной гемодинамики у пациентов с ОЛЛ характеризуется преимущественным развитием крайних вариантов кровообращения с превалированием в периоде манифестации заболевания гиперкинетического типа гемодинамики (53,3%) и преобладанием после окончания интенсивного курса ПХТ гипокинетического варианта кровообращения (54,7%). При этом к окончанию консолидирующего курса ПХТ на фоне неизмененной систолической функции миокарда ЛЖ у этих пациентов регистрируются эхокардиографические признаки развития диастолической дисфункции в виде увеличения индекса жесткости миокарда ЛЖ до 0,62±0,02 усл. ед, а также показателя В(Г>Еа) до 34,80±4,20 мс.

4. Высокой диагностической и прогностической значимостью у детей с ОЛЛ обладают натрийуретические пептиды - рго-АЫР, содержание которого увеличивается в период разгара клинических проявлений, и ЫТ-ргоВЫР, уровень которого повышается в течение всего периода ПХТ. Нарастание содержания в сыворотке крови рго-АЫР в дебюте заболевания коррелирует с развитием анемического синдрома, а фазовое увеличение содержания >И-ргоВЫР на всех стадиях заболевания и терапии сопряжено с проявлениями инфекционного синдрома. Среди маркеров повреждения кардиомиоцитов наиболее информативным показателем является повышение содержания сБСЖК, характерное для развития длительного персистирующего течения процесса.

5. На различных этапах ПХТ у пациентов с ОЛЛ выявлено развитие нормохромной анемии различной степени выраженности, сопровождавшееся повышением синтеза эритропоэтина, достоверным увеличением содержания железа, ферритина и гепсидина в сыворотке крови, приводящее к формированию различных дисметаболических и релаксационных миокардиальных нарушений. При этом установлены сильная достоверная связь между номотопными нарушениями автоматизма, экстрасистолией, индексом жесткости миокарда и уровнями железа и гепсидина сыворотки крови, а также между нарушениями процессов реполяризации в миокарде, нарушением проводимости, показателем В(Е-Еа) и содержанием ферритина сыворотки крови.

6. У детей с ОЛЛ выявлен повышенный уровень ряда показателей воспалительного синдрома, таких как ИЛ-6, ФНО-а, СРБ, а также неоптерин. Установленные при этом достоверные корреляционные связи между неоптерином и показателями систолической и диастолической функций миокарда позволяют рассматривать его в качестве прогностически значимого показателя сердечно-сосудистых осложнений у детей с ОЛЛ.

7. У детей с ОЛЛ в процессе ПХТ развивается эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся нарушением вазорегулирующей функции эндотелия сосудов, увеличением содержания гомоцистеина и изменением содержания оксида азота, динамика которого свидетельствовала в пользу включения в регуляцию сосудистого тонуса компенсаторных механизмов. Выявлены достоверные корреляционные связи между повышением гомоцистеина и развитием ранних признаков диастолической дисфункции миокарда на разных стадиях ПХТ; повышением гомоцистеина у детей в период манифестации заболевания и увеличением содержания 1МТ-ргоВЫР у этих пациентов после окончания проведения курса ПХТ.

8. Ранние признаки диастолической дисфункции миокарда (достоверное увеличение Щ индекса жесткости, показателя В(в-Еа)) У детей с ОЛЛ, находящихся в длительной, более 5 лет, ремиссии, развиваются на фоне преобладания исходной симпатикотонии и асимпатикотонической ВР, формирования гиперкинетического типа кровообращения, а также повышения в сыворотке крови концентраций ангиотензина II и гомоцистеина.

9. Разработанная модель расчета персонифицированного риска развития нарушений функции миокарда у детей с ОЛЛ на этапах ПХТ позволяет прогнозировать формирование ранних признаков кардиальных осложнений у этой когорты пациентов и может быть рекомендована к использованию в практическом здравоохранении при оказании высокотехнологичной, специализированной медицинской помощи данному контингенту больных.

10. Диспансеризацию детей с ОЛЛ, находящихся в ремиссии, целесообразно проводить с включением в план наблюдения обязательных осмотров детского кардиолога и дополнительных инструментальных обследований, а при выявлении увеличения индекса жесткости миокарда > 0,47 усл. ед. и/или допплерографического показателя В^.^а) > 28 мс при ЭхоКГ дополнительное включение в план биохимического обследования определение содержания в сыворотке крови МТ-ргоВИР, гомоцистеина, ангиотензина II.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования диагностики ранних миокардиальных нарушений у детей с ОЛЛ необходимо динамическое ЭКГ, ДэхоКГ наблюдение, включая определение индекса жесткости миокарда и нового допплерографического временного показателя В^ц).

2. В план клинико-лабораторного обследования детей с ОЛЛ, находящихся на различных этапах ПХТ целесообразно включать определение натрийуретических пептидов, как маркеров свидетельствующих о формировании сердечно-сосудистых осложнений.

3. Для выявления развития признаков персистирующего повреждения миокарда у детей с ОЛЛ также целесообразно определение сБСЖК.

4. Исследование содержания в сыворотки крови ферритина и гепсидина целесообразно для изучения вклада анемического синдрома в развитие кардиальных осложнений у детей с ОЛЛ.

5. Определение неоптерина у детей с ОЛЛ в период манифестации заболевания необходимо с целью выявления участия инфекционно-воспалительного синдрома в формировании кардиальных осложнений.

6. Для установления формирования эндотелиальной дисфункции у детей с ОЛЛ на этапах проведения ПХТ целесообразно исследование гомоцистеина.

7. С целью оптимизации проводимой сопроводительной терапии детей с ОЛЛ в процессе ПХТ в практическом здравоохранении целесообразно использовать модель расчета персонифицированного риска развития нарушений функции миокарда у этой группы пациентов.