Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Формирование хронической обструктивной болезни легких у работников индустриального центра

На правах рукописи

ВОСТРИКОВА ЕВГЕНИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

Г-

ФОРМИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У РАБОТНИКОВ ИНДУСТРИАЛЬНОГО ЦЕНТРА

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава», МУЗ «Городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунского» г. Кемерово.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Стрелис Айвар Карлович

Волкова Людмила Ивановна Смирнова Ирина Николаевна Солодовник Алевтина Григорьевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится _2005 г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат диссертации разослан /^»ла^ТС^ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Тюкалова Л.И.

Моо-Ч 2 25£>18Я

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин смертности в промышленно развитых странах, особенно среди малоимущих слоев населения и лиц, занятых тяжелым физическим трудом в условиях холодного климата. В США смертность от ХОБЛ составляет 18,6 на 100 тысяч населения и занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, тогда как еще в 1990 г. ХОБЛ занимала только 12 место среди причин смертности. В России, где проведение такого анализа сопряжено с определенными трудностям, ХОБЛ занимает 4-5 место среди причин смертности.

Неуклонный рост распространенности и смертности при ХОБЛ обусловлен двумя обстоятельствами. Во-первых, увеличивается распространенность основных факторов риска развития ХОБЛ - это курение и промышленные ксенобиотики. В настоящее время известно более 100 видов производств, на которых человек подвергается воздействию факторов, провоцирующих возникновение ХОБЛ. Наиболее агрессивными являются аэрозоли кадмийсодержащих соединений (краски для автомобилей), пыль текстильных производств, минеральные пыли, компоненты черного дыма и выхлопных газов транспортных средств и тепловых электростанций.

Особую тревогу вызывает растущая распространенность табакокурения. По статистическим данным, в России сейчас курит более 60% населения. Результаты многолетних исследований убедительно показали, что если индекс курящего человека (ИКЧ) превышает 120, то обязательно появятся симптомы ХОБЛ.

Во-вторых, особенностью ХОБЛ является малосимптомное течение первые 10-15 лет, когда еще имеется возможность эффективного лечения прогрессирующей обструкции дыхательных путей, а методология постановки диагноза на ранних этапах разработана недостаточно. ХОБЛ является заболеванием, возникновение и развитие которого детерминируется рядом социальных, экологических, профессиональных, медико-биологических факторов [Чучалин А.Г., 2000; Шмелев Е.И. 2003]. В крупном индустриальном центре со своими климатическими, экологическими и производственно-промышленными характеристиками, могут варьировать не только частота и распространенность факторов риска, но и их значимость в патогенезе заболевания [Колядо В.Б., 2001]. Несмотря на безусловную роль курения в развитии ХОБЛ, бронхиальная обструкция развивается только у части заядлых курильщиков, формирование болезни определяется не одним, а совокупностью факторов. Четкое представление о прогностической значимости факторов риска ХОБЛ как гха.отдельности, так и в сочетании друг с другом, особенно в услов|ях°н^|^^^^^81|ологической об-

становки промышленного региона, позволит своевременно формировать группы риска, у которых высока вероятность возникновения ХОБЛ. Информация о распространенности ХОБЛ в различных профессиональных группах может способствовать оптимизации диагностического процесса и повышению адресности лечебно-профилактических мероприятий.

Кемерово - областной центр Кузбасса - относится к числу городов с уровнем загрязненности воздушного бассейна, в несколько раз превышающим допустимые гигиенические нормы [Михайлуц А.П., 1997]. Население промышленного центра, как объект повреждающего техногенного воздействия, весьма неоднородно, где основную группу риска представляют работники промышленных предприятий. Даже при соблюдении гигиенических нормативов промышленные работники в процессе производства подвергаются несоизмеримо более интенсивному воздействию поллютантов, чем остальное население. Абсолютные величины ПДК одних и тех же веществ в воздухе рабочей зоны от нескольких десятков до нескольких тысяч раз выше среднесуточных ПДК для атмосферы, поэтому суммарная нагрузка вредными веществами на рабочего во столько же раз выше по сравнению с нагрузкой на население в целом [Симонова Н.И., 2002].

Сложность ситуации усугубляется трудностью диагностики заболевания на ранних этапах. Так, по официальным данным МЗ РФ, в стране насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ, в то время как по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров должно быть около 11 миллионов.

Современная концепция ХОБЛ основывается на ведущей роли хронического воспаления, связанного с воздействием неблагоприятных факторов внешней среды [GOLD, 2001]. Одним из патогенетических факторов воспаления является образование большого количества активных форм кислорода (АФК). Внешние факторы риска ХОБЛ (сигаретный дым, ксенобиотики) являются мощными инициаторами генерации АФК, оказывающих повреждающее действие на легочную ткань, содержащую значительное количество полиено-вых жирных кислот - основных субстратов свободнорадикапьных процессов. Система защиты организма от АФК представлена антиоксидантными ферментами - супероксидисмутаза (СОД), каталаза, различные пероксидазы и низкомолекулярными соединениями, взаимодействующими со свободными радикалами с образованием малоактивных продуктов [Halliwell В. С. et al.,1989; Владимиров Ю.А. с соавт.,1991]. В норме существует баланс между активностью про- и антиоксидантных систем. Под воздействием ксенобиотиков возможно нарушение этого баланса, неконтролируемая активация липопероксидации и

накопление продуктов перекисного окисления липидов, оказывающих при больших концентрациях цитотоксическое действие.

Другим изученным патогенетическим фактором риска ХОБЛ является тяжелый наследственный дефицит ai-антитрипсина. Но поскольку воздействие на генетически обусловленные факторы в настоящее время невозможно, одной из основных предпосылок для разработки адекватных патогенетически обоснованных способов ранней диагностики, профилактики и лечения ХОБЛ является ясное понимание общих закономерностей изменения липопероксидацион-ного (ЛПО) статуса и формирования бронхообструктивной патологии при воздействии на организм производственных и бытовых поллютантов (сигаретный дым). По данным литературы, широко изучено влияние на липопероксидаци-онный статус и развитие бронхообструтивной патологии курения, пыли, веществ раздражающего действия [Buist A.S., 1994; Курило С.Н., 1999; Чучалин А.Г., 2001; Пенкнович A.A., 2002; Макаров В.М., 2003], а о действии веществ органической природы широко распространенных сведений практически нет [Абрамовская А.К. с соавт, 1993; Величковский Б.Т., 1995].

Использование показателей окислительного метаболизма в качестве предикторов развития экологически детерминированной бронхообструктивной патологии позволит выявлять заболевания на ранних стадиях, когда лечение максимально эффективно.

Совокупность этих обстоятельств и определила, в конечном итоге, цель и задачи данного исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности ранней диагностики и профилактики хронической обструктивной болезни легких у работников крупного индустриального центра на основе разработки стратегии высокого риска и активного вмешательства.

Задачи исследования

1. Определить распространенность ХОБЛ среди работающего контингента г.Кемерово, выявить профессиональные группы, наиболее подверженные возникновению заболевания.

2. Выявить частоту основных факторов риска развития ХОБЛ и определить их прогностическую значимость.

3. Оценить операционные характеристики скрининговых методов исследования респираторной функции при проведении массовых осмотров и в условиях амбулаторной службы.

4. Оценить в сравнительном аспекте выраженность клинико-инструментальных признаков ХОБЛ у лиц, подвергающихся воздействию промышленных ксенобиотиков раздражающего действия и органической природы.

5. Провести сравнительную оценку изменений липопероксидационного статуса у работников химического производства, подвергающихся воздействию курения и промышленных ксенобиотиков раздражающего действия и органической природы.

6. Оценить сочетанное воздействие промышленных ксенобиотиков и неблагоприятных физических факторов на клинические респираторные симптомы, бронхиальную проходимость и липопероксидационный статус.

7. Оценить клинико-диагностическую значимость изменений липопероксидационного статуса при формировании бронхообструктивной патологии у работников химического производства.

8. Разработать и реализовать стратегию высокого риска и активного вмешательства для ранней диагностики и профилактики ХОБЛ на крупном предприятии индустриального центра.

Научная новизна исследования. Впервые в условиях крупного индустриального центра (г. Кемерово) определена распространенность ХОБЛ и факторов риска ее развития у работников различных профессиональных групп. Установлено, что работники автомобильного и железнодорожного транспорта наиболее подвержены воздействию факторов риска и предрасположены к возникновению заболевания. Выявлены наиболее распространенные факторы риска ХОБЛ (табакокурение, перенесенные пневмонии, патология ЛОР-органов). Оценено прогностическое значение основных факторов риска в условиях индустриального центра, которое оказалось наибольшим для индекса пачек-лет более 25, дебюта курения до 10 лет, подземного стажа более 7 лет. Установлено, что оптимальные операционные характеристики для выявления ХОБЛ в условиях скрининга имеют определение объема форсированного выдоха за первую секунду и указание на наличие постоянного кашля с обильной и/или гнойной мокротой. Установлены общие закономерности и особенности изменений липопероксидационного статуса у работников химического производства при воздействии промышленных и бытовых поллютантов. Показано, что при длительном контакте с веществами раздражающего действия (аммиак, диоксид серы и др.) в крови повышается содержание продуктов липопероксидации и уменьшается мощность систем антиоксидантной защиты. Установлено, что патогенное воздействие промышленных ксенобиотиков органической природы на бронхолегочную систему и липопероксидационный статус организма превосходит воздействие промышленных ксенобиотиков раз-

дражающего действия. Проведена оценка клинико-диагностической значимости изменений показателей липопероксидационного статуса при развитии бронхооб-структивной патологии у работников химического производства. Показано, что курение и низкие температуры усугубляет изменения липопероксидационного статуса, развивающиеся у работников химического производства, в сторону усиления липопероксидации и снижения антиокидантной активности. Разработан диагностический алгоритм для выявления заболевания на ранних этапах. Предложена бальная оценка риска возникновения ХОБЛ и трехуровневая система превен-тивтивных мероприятий.

Практическая значимость. Информация о распространенности ХОБЛ и ее факторов риска в различных профессиональных группах позволит обоснованно планировать и внедрять лечебно-профилактические мероприятия. Реализация «стратегии риска» на основе разработанных критериев формирования групп повышенного риска ХОБЛ будет способствовать раннему выявлению и лечению заболевания, что значительно улучшит его прогноз. Изучение биохимических основ развития ХОБЛ, в частности процессов липопероксидации, и патогенетической роли производственных факторов у работников химической отрасли позволит научно обоснованно формировать группы риска ХОБЛ и внести некоторые изменения в правила проведения периодических медицинских осмотров на предприятиях этой отрасли. Определение факторов, нарушающих антиоксидантную защиту легких как инициального этапа воспаления у лиц, работающих во вредных производственных условиях, позволит планировать и внедрять медицинское вмешательство на стадии предболезни, что может значительно улучшить прогноз. Предложены оптимальные методы скрининга респираторной функции, анализ операционных характеристик скрининговых методов позволит улучшить раннюю диагностику ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Реальная распространенность ХОБЛ превышает официальные статистические показатели более чем в 10 раз, хронического бронхита - в 6 раз. Наиболее высокая распространенность ХОБЛ выявлена у работников автотранспортных предприятий и железнодорожного транспорта.

2. Распространенность факторов риска ХОБЛ среди работников индустриального центра неоднородна. Наибольшая частота и интенсивность табакокурения выявлена у работников автотранспортных предприятий. Помимо курения в развитии ХОБЛ имеет значение род профессии, трудовой маршрут, образовательный ценз, перенесенные заболевания.

3. При проведении массовых профилактических осмотров инструментальные критерии ХОБЛ ОФВ,/ФЖЕЛ<70% и ПСВ<80% при высокой специфичности имеют низкую чувствительность. Оптимальным критерием для выявления ХОБЛ на скрининге является ОФВ1<8()%, чувствительность и специфичность которого превышает 85%. Для ранней диагностики ХОБЛ на амбулаторном этапе целесообразно использование в качестве одного из диагностических критериев уровень ПСВ<70%, а уровень ПСВ<90% - как показание для проведения развернутой спирометрии.

4. Основными критериями формирования групп риска развития ХОБЛ являются: индекс пачек-лет более 25, дебют курения до 10 лет, работа на железнодорожном транспорте, автотранспортных предприятиях, стаж работы во вредных условиях более 7 лет.

5. Изменения липопероксидационного статуса у работников химического производства, подвергающихся воздействию промышленных ксенобиотиков, имеют общие закономерности независимо от природы ксенобиотика: повышаются прооксидантная активность, образование и накопление продуктов липо-пероксидации, уменьшается антиоксидантный потенциал.

6. Табакокурение и воздействие низких температур усугубляют дисбаланс про- и антиоксидантной активности, развивающийся под влиянием промышленных ксенобиотиков, особенно органической природы.

7. Длительное воздействие промышленных ксенобиотиков органической природы сопровождается более выраженными изменениями липопероксидационного статуса и развитием клинико-респираторной симптоматики бронхооб-структивной патологии по сравнению с таковыми при контакте с веществами раздражающего действия.

Внедрение результатов исследования. По результатам исследования изданы методические рекомендации «Маркеры предрасположенности к брон-хообструктивным заболеваниям у работников химической промышленности Кузбасса» и «Стратегия высокого риска как первичная профилактика хронической обструктивной болезни легких у работников химической промышленности Кузбасса», информационные письма МУ УЗ Кемеровской области по оптимизации диагностики ХОБЛ в условиях промышленных предприятий Кузбасса и определению курительного статуса пациентов лечебно-профилактических учреждений региона. В результате совместной работы медико-санитарной части производственного объединения «Азот» и Кемеровского городского пульмонологического центра разработана методика первичной профилактики ХОБЛ у работников предприятия. Предложена и апробирована бальная шкала риска

ХОБЛ с определением индекса риска и уровня профилактического вмешательства. Выделен ряд профессий, наиболее подверженных риску развития ХОБЛ Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедрах госпитальной терапии, патофизиологии и биохимии, на сертификационных циклах КемГМА.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на XI, XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2001, 2002, Россия, г. Москва), на XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2003, Россия, г. Санкт-Петербург), на городских пульмонологических конференциях (2001, 2002, 2003, 2004, Россия, г. Кемерово), на первой научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (2003, Россия, г. Кемерово), на второй городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово» (2004, Россия, г. Кемерово), на научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (2004, 2005, Россия, г. Кемерово), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы формирования и развития системы управления обеспечением качества медицинской помощи» (2004, Россия, г. Кемерово), на Ученом Совете СО РАМН Кузбасского Научного Центра (2004, Россия, г. Кемерово).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 59 работ, из них 9 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 237 отечественных и 121 зарубежных источников. Диссертация содержит 40 таблиц, иллюстрирована 61 рисунком.

Личный вклад. Формирование рабочей гипотезы, определение темы исследования, разработка программы и плана его проведения, сбор и обработка материала проведены лично автором. Исследование показателей ЛПО статуса проводилось с учетом научно-методических рекомендаций заведующего клинико-диагностической лабораторией ГКБ №3 г. Кемерово Вавина Г.В. и ассистента кафедры фармакологической технологии КемГМА к.б.н. Разумова П.С.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведен скрининг респираторной функции у работников 6 крупных предприятий г. Кемерово. Обследовано 2321 человек, из них 1638 мужчин и 683 женщины в возрасте от 17 до 80 лет (средний возраст 40,7±0,21 лет). Основные производственные вредности: на КОАО «Азот» (п=1133) - контакт с промышленными ксенобиотиками (более 100 наименований), вибрация, электромагнитное излучение, высокая и низкая температура, шум; на ГРЭС (п=175) - высокая запыленность, вибрация, электромагнитное излучение, высокая температура, шум; на железнодорожном транспорте (п=299) - смесь углеводородов, вибрация, асбест, фенол и его производные, пониженная температура, физические нагрузки, шум; на автотранспортном предприятии (п=170) - смесь углеводородов, акролеин, диоксид азота, окись углерода, тетраэтилсвинец, вибрация, физические перегрузки, шум, вождение транспорта. Работники ГУИНа (п=400) и городской клинической больницы (п=144) не подвергались воздействию вредных производственных факторов.

Для изучения влияния промышленных ксенобиотиков на клинико-инструментапьные показатели и параметры ЛПО статуса выбраны работники КОАО «Азот». Оценка условий труда осуществлялась по данным производственного контроля и результатам аттестации рабочих мест [Першин А.Н., 2004]. Учитывая специфику действия промышленных ксенобиотиков, были сформированы две основные группы. В первую группу вошли 457 человек (360 мужчин и 97 женщин), работающих в цехах производства аммиака и подвергающихся в течение всей смены монотонному воздействию неорганических веществ, обладающих раздражающим действием (ВРД) на органы дыхания (аммиак, диоксиды азота и серы, хлор, аэрозоль едкого натра, сероводород, сероуглерод, окись углерода). Во вторую группу вошли 419 человек (244 мужчины и 175 женщин), работающих в цехах производства капролактама и контактирующих в течение всей смены с органическими веществами (ОВ), обладающими нейро-, кардио-, нефро- и гепатотоксическим действием (капролактам, цик-логексан, бензол, анилин). Продолжительность работы во вредных условиях составила в группе ВРД 14,7±0,48 и в группе ОВ 15,1 ±0,57 лет.

В качестве контрольной группы путем поквартирного обхода обследовано 339 человек (229 мужчин и 110 женщин) в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст - 42,0+0,44 лет) - жителей трех многоквартирных домов, расположен-

ных в Ленинском районе, территориально отдаленном от промышленных секторов города. Критерием включения в контрольную группу были условия труда, не связанные с воздействием промышленных ксенобиотиков.

Исследование представлено тремя этапами.

На первом этапе проводился одномоментный скрининг, включающий анкетирование с выяснением факторов риска ХОБЛ, физикальное обследование, пикфлоуметрию (Mini-Wrigt AIR Zone), скриниговую спирометрию (Micro DL Micro Medical). Расчетным методом определяли 3 индекса: индекс курящего человека (ИКЧ) как количество выкуренных в день сигарет, умноженное на 12; индекс пачек-лет (ИПЛ) как произведение количества сигарет, выкуриваемых в день и стажа курения, деленное на 20, индекс массы тела (ИМТ) как частное от деления массы тела на квадрат роста. Респираторные жалобы оценивались по бальной системе: кашель (0 - не бывает, 1 - непостоянный утренний, 2 - постоянный утренний, 3 - в течение дня с приступообразным усилением ночью), мокрота (0 - не бывает, 1 - слизистая немного, 2 - слизистая обильная, 3 -гнойная), одышка (0 - не бывает, 1 - при значительной нагрузке, 2 при быстрой ходьбе, 3 - при обычной ходьбе на расстояние свыше 100 м, 4 - при ходьбе на расстояние до 100 м, 5 - в покое).

Бронхиальная проходимость оценивалась по показателям объема форсированною выдоха за первую секунду (ОФВ]), пиковой скорости выдоха (ПСВ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). О наличии бронхиальной обструкции судили при показателях ОФВ, и ПСВ ниже 80% от должных величин, ОФВ,/ФЖЕЛ<70%.

На втором этапе для верификации диагноза лицам с подозрением на ХОБЛ проводилось дообследование: осмотр пульмонолога, бронходилатацион-ный тест (БДТ) с использованием стационарного компьютерного спирографа Erich Íaeger-Master Screen Pneumo. БДТ считали положительным при приросте ОФВ, более чем на 15%.

Верификация диагноза ХОБЛ основывалась на наличии общепринятых критериев хронического бронхита (ежедневный кашель с мокротой в течение 3 месяцев или более в году на протяжении 2 лет и более), отсутствии в анамнезе приступов удушья, типичных для бронхиальной астмы и других заболеваний, сопровождающихся кашлем и одышкой, оценке объективного статуса, результатах измерения ограничения воздушного потока [Шмелев Е.И., 2003]. Приоритетными критериями при постановке диагноза ХОБЛ было снижение ОФВ]/ФЖЕЛ менее 70%, отсутствие прироста ОФВ! после пробы с бронхоли-тиком (фенотерол) либо его прирост менее 10%, а также постбронходилатаци-

онное снижение ОФВ[ и/или ПСВ менее 80% от должных величин [GOLD, 2001, 2003]. У пациентов с жалобами на постоянный кашель и/или продукцию мокроты на протяжении 2 и более лет при наличии длительно существующих факторов риска и нормальных спирометрических показателях устанавливался диагноз ХОБЛ 0 ст., т.е. хронический необструктивный бронхит.

По результатам первого и второго этапов определены операционные характеристики методов исследования респираторной функции в процессе скрининга. Чувствительность рассчитывали как процентное соотношение количества истинно положительных результатов теста (при наличии заболевания) к общему количеству больных ХОБЛ, специфичность - как процентное соотношение количества истинно отрицательных результатов теста (у здоровых лиц) к общему количеству здоровых [Флетчер Р., 1998].

На третьем этапе методом случайной выборки отобраны 206 работников химического производства и 48 человек из контрольной группы, у которых проведен забор крови для определения показателей липопероксидационного (ЛПО) статуса. ЛПО статус оценивали по следующим показателям: активность супероксиддисмутазы (СОД) плазмы крови, концентрация в плазме крови продуктов ПОЛ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК активные продукты (ТБК-ап)), диеновых конъюгатов (ДК), триеновых конъюгатов (ТК) и интенсивности хемилюминесценции (ХЛ) плазмы крови. Активность СОД определяли по степени блокирования восстановления нитросинего тетразолия [Ni-shirimi N. Et al., 1972], содержание ТБК-ап - по оптической плотности, измеренной в бутанольном экстракте при длине волны 535 нм (спектрофотометр СФ-46) [Андреева Л.И. с соавт., 1988], содержание ДК и ТК - спектрофотомет-рически в гептановом экстракте при 232 и 278 нм [Волчегорский И.А., 1989]. Железо-индуцируемую ХЛ [Владимиров Ю.А., 1989] регистрировали на хеми-люминометре PXL-01 (Россия) и оценивали :

• интенсивность ХЛ (шах ХЛ) - амплитуда максимальной вспышки, соответствующая концентрации гидроперекисей;

• Т-ХЛ - период полузатухания, определяемый как время (мин), в течение которого интенсивность ХЛ достигает полуамплитуды вспышки, и отражающей эндогенный антиоксидантный потенциал. Чем больше в исследуемой пробе антиоксидантов, тем короче период полузатухания.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программы Microsoft Excel. Рассчитывали t-критерий Стьюдента после проверки на нормальность распределения. Сравнение частот проводилось с помощью критерия Пирсона Для исследования взаимосвязи между призна-

ками применяли корреляционный анализ с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона (г). Для определения связи между качественными признаками определялась взаимная сопряженность событий с использованием непараметрического критерия - коэффициента ассоциации Юла (Q). Статистические термины: М - выборочное среднее, m - ошибка среднего, р - достигнутый уровень значимости, N - количество. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Распространенность факторов риска ХОБЛ

Одним из основных наиболее распространенных факторов возникновения и прогрессирования ХОБЛ является курение, агрессивность которого возрастает при сочетании с промышленными ксенобиотиками [GOLD, 2003]. Частота курения составила, в среднем, 70,3% у мужчин и 23,2% у женщин (табл. 1). Профессиональная занятость оказывает существенное влияние на распространенность курения: среди мужчин с высокой степенью достоверности чаще курят работники автотранспортных предприятий (АТП), среди женщин существенных различий не выявлено, несколько чаще курят медицинские работники (MP).

Таблица 1

Распространенность табакокурения в профессиональных группах

Данные АТП X 5 > и жд 1 «Азот» ГРЭС Всего (95% ДИ)

А Б В Г д Е

.а X s всего 170 316 208 34 778 132 1638

курят 136 216 153 20 566 90 1181

¡6 >> % 80,0 68,4 73,6 58,8 72,8 68,2 70,3 (62,7-77,7)

г2 Ра-б= 0,006 рА-г = 0,008 р А-Е= 0,019

з всего 0 84 91 110 355 43 683

X 1 курят 0 18 20 29 81 10 158

0) * % 0 21,4 22,0 26,4 22,8 23,3 23,2 (20,8-25,6)

х2 р > 0,05

Возраст начала курения в обследуемой популяции колебался от 6 до 52 лет у мужчин и от 10 до 47 лет у женщин. Средний возраст начала курения у

мужчин составил 21,0±0,18 лет, что достоверно меньше, чем дебют курения у женщин - 23,6±0,45 лет (р<0,001).

Наиболее информативными показателями, отражающими интенсивность табакокурения, являются ИКЧ и ИПЛ. Среди мужчин наибольшие значения обоих индексов отмечены у работников АТП, наименьшие - у работников ГУИНа и ЖД (табл. 2). Среди женщин меньше всего курят женщины, работающие в пенитенциарной системе и на химическом производстве.

Таблица 2

ИКЧ и ИПЛ у мужчин и женщин в обследуемых группах (М+ш)

Индекс курения АТП ГУИН г * «Азот» ГРЭС

А Б в Г Д Е

Мужчины N 136 216 153 20 566 90

ИКЧ 241,9*9,26 185,0±5,68 180,8±6,48 174,0±8,86 194,8±3,75 202,3±7,98

Р (А-Б), (А-В), (А-Г), (А-Д), (А-Е) <0,001, (Б-Е) 0,039, (В-Д) 0,031, (В-Е) 0,019

ИПЛ 24,3± 1,74 11,7±0,66 14,9±1,01 12,2±2,56 | 17,4±0,62 | 18,2±1,14

Р (А-Б), (А-В), (А-Г), (А-Д), (Б-Д), (Б-Е) <0,001, (А-Е) 0,002, (Б-В) 0,004, (В-Д) 0,018, (В-Е) 0,017, (Г-Д) 0,029, (Г-Е) 0,021

Женщины N 0 18 20 29 81 10

ИКЧ 0 78,9±9,09 122,6±5,62 105,8±18,2 108,9±7,40 142,8±33,2

р (Б-Д) 0,007, (Б-Е) 0,047

ИПЛ 0 3,8±0,81 6,0±1,68 6,9±1,46 5,3±0,61 6,5±2,11

р (Б-Г) 0,037

На рис. 1 представлено процентное соотношение некурящих и курящих мужчин и женщин с различным ИПЛ (от 0 до 10, 10-25, >25) в изучаемых профессиональных группах.

Среди мужчин наиболее интенсивно курящая популяция - это работники АТП, число некурящих в этой группе достоверно меньше, чем среди работников ГУИНа (р=0,041) и МР (р=0,047). Среди работников АТП значительно выше процент лиц с ИПЛ>25, чем в группах работников ГУИНа (р<0,001), ЖД (р=0,003), МР (р=0,018), химического комбината (р<0,001), ГРЭС (р=0,029). Среди женщин достоверных различий в интенсивности курения среди обследуемых групп нет.

АТП ГУИН ЖД КБ "Азот" ГРЭС

N=170 N=316 N=208 N=34 N=778 N=132

60% 40%

20% Н 0%

ГУИН N=84

Б. Женщины

—

00 г- л Г-* о

О 00 оэ

11А Р1 Ч-"

1 ЖД КБ "Азот" ГРЭС

N=91 N=110 N=355 N=43

Пне курят ОИПЛ до 10

1ИПЛ 10-25

1ИГТЛ > 25

Рис. 1. Процентное соотношение некурящих и курящих мужчин и женщин с различным ИПЛ в разных профессиональных группах

Частота пассивного курения варьирует в широких пределах, составляя 16,9% у мужчин и 39,4% у женщин. Курение родителей является более стабильной величиной, составляя 63,0% - у мужчин и 56,5% - у женщин. Значительно реже курят родители медицинских работников.

При анализе зависимости интенсивности курения от различных факторов выявлено, что у мужчин с высшим образованием приверженность к курению оказалась достоверно ниже (р<0,001), чем у лиц со средним и средним специальным образованием. Прослеживается тенденция к интенсификации курения по мере увеличения жилой площади.

Среди мужчин, родители которых не курили, количество некурящих больше (р<0,001), а лиц с ИПЛ>25 меньше (р=0,036). Среди женщин, родители которых не курили, процент некурящих больше (р=0,014). Пассивное курение в большей степени отражается на курительном статусе мужчин, чем женщин. При наличии курящего окружения удельный вес некурящих мужчин увеличивается (р=0,028), а курильщиков с ИПЛ>25 - увеличивается (р=0,041). У женщин этот параметр не влияет на интенсивность курения.

Выявлено достоверно большее количество курящих мужчин с 3-й группой крови в сравнении со 2-й (р=0,039) и с 4-й (р=0,025). Статистически значимых отличий в отношении к курению у женщин с разной группой крови не выявлено, однако обращает на себя внимание, что и у мужчин, и у женщин совпадает общая тенденция - наиболее «курящей» оказалась 3-я группа крови, а «некурящей» - 2-я. Удельный вес курящих мужчин уменьшается по мере увеличения массы тела (р=0,003).

Среди других факторов риска у мужчин наиболее часто встречаются перенесенные пневмонии - 23,8% и заболевания JIOP-органов - 16,8%, среди женщин - аллергия - 26,5%, что в 1,7 раза чаще, чем у мужчин, заболевания ЛОР-органов - 24,2% и перенесенные пневмонии - 19,0%. Среди работников различных профессиональных групп пневмонии чаще отмечены у работников ЖД и работников АТП, что, по-видимому, связано с условиями труда. Патология ЛОР-органов, как и аллергия, значительно чаще встречается у МР. Среди мужчин на ЛОР-патологию чаще указывают работники АТП и ЖД, среди женщин - работницы ЖД. Простудным заболеваниям больше подвержены работники АТП среди мужчин, МР и работники ЖД - среди женщин. Особенно часто из анализируемых факторов риска встречается ЛОР-патология у женщин -МР - 45,5%. Бронхообструктивные заболевания у близких родственников чаще отмечают МР. Частота печного отопления достаточно однородна (у 14%-21% обследованных). В целом, частота вышеперечисленных факторов риска ХОБЛ выше у работников АТП.

2. Сравнительная характеристика респираторных симптомов в профессиональных группах

Среди мужчин кашель чаще встречается у работников АТП и здравоохранения (табл. 3), они же чаще предъявляют жалобы на отхождение мокроты, на одышку чаще жалуются работники АТП, ГРЭС и здравоохранения. Среди женщин эти различия менее выражены, обращает на себя внимание частые жалобы на кашель у работниц ЖД и на одышку у работниц ГРЭС, здравоохранения и ЖД.

Таблица 3

Частота респираторных симптомов у обследуемых в различных профес-_сиональных группах (в % от общего количества в группе)_

Симптомы ДТП ГУИН 3 а «Азот» ГРЭС Всего (95% ДИ)

А Б В г Д Е

Мужчины N 170 316 208 34 778 132 1638

Кашель 52,4 33,9 38,9 55,9 42,5 38,6 43,7 (34,7-52,7)

х2 Ра-б<0,001 ра-в =0,009 рБ-л =0,008 рА.Е=0,018 рА-л=0,019

Мокрота 42,9 25,6 | 27,9 47,1 | 33,8 21,2 33,1 (22,4-43,8)

х2 р А-Б<0,001 р А-в =0,002 рАд=0,025 рА-Е<0,001 рв-г =0,008 рБд=0,008 рв-г =0,025 рГ-Е =0,002 рд.Е =0,004

Одышка 44,1 17,4 27,1 | 35,3 13,3 36,4 28,9(16,5-41,4)

х2 Ра-б <0,001 р а в<С рБ.Е <0,001 ,001 Ра-д <0,001 р Б-в =0,008 р б-г =0,012 Ввл <0,001 рг-д <0,001 рд.е<0,001

Женщины N 0 84 91 110 355 43 683

Кашель _ 17,9 31,1 29,1 25,4 23,3 25,4(18,9-31,8)

х2 Р б-в =0,043

Мокрота _ 14,3 21,1 | 24,1 14,7 11,6 17,2 (10,7-23,6)

X2 Рв-Д =0,014 Рг-д=0,010

Одышка — 25,0 47,8 47,7 27,7 46,5 38,9 (24,6-53,3)

х2 р б-в =0,002 рв-г =0,001 р б-е =0,031 рВ-д <0,001 р г.д =0,006

Частота кашля, как у мужчин, так и у женщин, с возрастом неуклонно увеличивается. Достигнув высоких значений к возрасту 40-49 лет, в дальнейшем частота кашля практически не меняется, оставаясь у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Продукция мокроты достигает высокой частоты у мужчин к 50-59 годам, у женщин - к 30-39. Частота одышки с возрастом также увеличивается. Частота одышки у мужчин и женщин в средних возрастных группах практически одинакова, в возрасте до 20 и после 60 лет разница между частотой одышки у мужчин и женщин не достоверна (р=0,157 и р=0,358 соответственно). Если у женщин различия в частоте одышки между возрастными подгруппами статистически не значимы, то у мужчин увеличение частоты одышки с возрастом прослеживается более отчетливо: р<0,001 при сравнении группы 20-29 лет с другими группами, р=0,011, р=0,027 и р<0,001 при сравнении груп-

пы 30-39 лет с более старшими соответственно и р =0,014 и 0,035 при сравнении частоты одышки в группе 60-69 лет с 40- и 50-летними обследованными.

Кашель высокой интенсивности чаще встречается у работников ЖД (24,0%), химического комбината (23,6%) и АТГТ (18,2%). Продукцию мокроты чаще отмечают МР, однако обильное количество мокроты более характерно для работников ЖД и ГРЭС. У мужчин одышка чаще беспокоит работников АТП, но у работников ЖД значительно выше удельный вес лиц, которых беспокоит одышка при меньших нагрузках. У женщин одышку чаще отмечают работницы ЖД.

Высокий удельный вес лиц со сниженной бронхиальной проходимостью выявлен у работников АТП, ЖД и химического комбината, среди женщин - у работниц ЖД и ГРЭС (табл. 4). У работников АТП и ЖД отмечены наименьшие значения ОФВ,, а у представителей ГУИНа - наибольшие. Среди женщин самые низкие значения ОФВ| наблюдаются у работниц ЖД, а высокие - у представителей ГУИНа.

Таблица 4

Удельный вес лиц со сниженными значениями ОФВ) и ПСВ в профессио-

нальных группах (в % от общего количества в группе)

Показатель АТП ГУИН й 1 «Азот» ГРЭС Всего (95% ДИ)

А Б В Г Д Е

Мужчины N 170 316 208 34 778 132 1638

ОФВ, <80% 39,4 15,5 31,7 17,6 22,3 15,2 22,2(10,1-34,2)

х2 рА-Б <0,001 рА рБ.в <0,001 рв. г <0,001 ра-д <0,001 Ра-е <0,001 д=0,011 рв-Е <0,001 рв-д =0,005

ПСВ < 80% 11,8 12,3 18,8 5,9 5,8 17,4 12,0 (6,2-17,8)

х2 рА-д 0,005 Рб-в 0,044 рв-д <0,001 рв-д <0,001 рДЕ<0,001

ОФВ 1 /ФЖЕ Л<70% 4,1 1,3 7,7 5,9 3,2 3,0 4,2(1,8-6,6)

х2 Рб-в <0,001 Рб-г =0,049 рВ-д =0,004

Женщины N 0 84 91 НО 355 43 683

ОФВ, < 80% _ 9,5 38,9 14,7 18,9 20,9 20,6 (6,8-34,4)

х2 Рб-в<0,001 рв-д =0,045 рБ-Е =0,042 рв-г<0,001 рВд <0,001 рв-Е =0,040

ПСВ < 80% — 6,0 16,5 10,9 5,9 18,6 11,6 (4,3-18,9)

X2 Рб-в =0,029 Рб-е =0,026 рВ-д<0,001 рд.Е =0,003

ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70% _ 0,0 5,6 0,9 2,5 4,7 2,7 (0-5,7)

х2 РБ-в =0,028 РБ-Е =0,046

Если у работников АТП наряду с обилием респираторных жалоб отмечаются соответственно низкие показатели спирограммы, то у работников ЖД скудность клинической симптоматики сочетается со значительным снижением ОФВь а у МР, наоборот, отмечено обилие жалоб при нормальной бронхиальной проходимости. Анализ сопряженности клинической симптоматики с показателями бронхиальной проходимости выявил, что 36,0% мужчин и 40,4% женщин со сниженными показателями ОФВ1 и ПСВ не предъявляют респираторных жалоб, более того, даже при резком снижении бронхиальной проходимости (ОФВ1<50%) жалобы отсутствуют у 20,0% мужчин и у 33,3% женщин. 3. Распространенность бронхообструктивных заболеваний Результаты второго этапа позволили выявить распространенность ХОБЛ и ХБ в профессиональных группах (табл. 5). В процессе исследования нами также подтверждался или впервые устанавливался диагноз БА, хотя полученные данные по этому заболеванию не являются окончательными, так как проведение аллергологического обследования не входило в программу работы.

Таблица 5

Распространенность ХОБЛ, ХБ и БА среди мужчин и женщин в профессиональных группах (в % от общего количества в группе)

Нозология АТП ГУИН ч: N о. «Азот» ГРЭС Всего (95% ДИ)

А Б В Г Д Е

Мужчины N 170 316 208 34 778 132 1638

БА 2,4 2,2 3,4 2,9 3,9 4,5 3,2 (2,3-4,1)

х2 р > 0,05

ХБ 22,4 12,0 15,4 4,4 24,3 I 18,9 17,0 (10,7-23,3)

х2 Ра-б =0,003 рБд<0,001 рВд=0,006 рГ-д=0,038

ХОБЛ 8,8 0,6 8,2 4,4 5,4 4,5 5,3 (2,2-8,4)

X2 рА.Б<0,001 Рб-в <0,001 рБ-г<0,001 Рб-д<0,001 Рв-е0,004

Женщины N 0 84 91 110 355 43 683

БА _ 7,1 8,8 7,3 8,5 7,0 7,7 (6,7-8,7)

х2 р > 0,05

ХБ _ 7,1 12,1 4,5 7,9 7,0 7,7 (4,3-11,1)

х2 р в-г = 0,049

ХОБЛ _ 0,0 3,3 0,9 | 2,3 0,0 1,3 (0,0-3,1)

X2 р и, = 0,093

У мужчин распространенность ХБ значительно выше у работников химического комбината и АТП, особенно в сравнении с работниками ГУИНа. ХОБЛ чаще встречается у работников АТП и ЖД, реже у работников ГУИНа. У женщин распространенность ХБ выше у работниц ЖД, особенно в сравнении с МР, у них же самая высокая частота ХОБЛ.

Прослеживается тенденция роста заболеваемости по мере увеличения возраста (рис. 2). Распространенность БА у мужчин не зависит от возраста (р>0,05). Частота ХОБЛ нарастает от 0,8% в 30-39 лег до 5,7% в 40-49 лет (р<0,001), до 12,3% в 50-59 лет (р<0,001 в сравнении с группой 40-49 лет) и до 21,5% в 60-69 лет (р=0,050 в сравнении с группой 50-59 лет). Частота ХБ резко возрастает с 20 до 50 лет (р<0,001), в 50-59 лет темпы роста уменьшаются. Снижение темпов роста распространенности ХБ в старших возрастных группах обусловлено, вероятно, трансформацией ХБ в ХОБЛ у большой части пациентов.

N=359 N=354 N=546 N=301 N=65

Женщины

15% -

10%

20-29 N=138

30-39 N=182

40-49 N=204

50-59 N=124

14,3%

60-69 лет N=28

—•—Б А —□—ХБ —А—ХОБЛ

Рис.2. Зависимость распространенности ХОБЛ, ХБ и БА от возраста

Относительно однородна распространенность БА в женской популяции, наблюдается лишь недостоверное снижение в старшей возрастной группе. Распространенность ХБ у женщин меняется от 6,0% в 30-39 лет до 14,3% в 60-69 лег (р>0,05). Частота ХОБЛ у женщин с возрастом стабильно нарастает (р=0,057; р=0,003; р<0,001 при сравнении групп 40-49 лет, 50-59 лет и 60-69 лет с группой 30-39 лет).

4. Клинико-морфологическая характеристика больных ХОБЛ

Среди обследованных работников предприятий г.Кемерово выявлено 97 больных ХОБЛ (85 мужчин и 12 женщин) от 40 до 66 лет, средний возраст 52,2 + 0,60 года. Наиболее часто встречается II стадия заболевания, как среди мужчин, так и среди женщин (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных ХОБЛ по степени тяжести (количество)

ХОБЛ I ст ХОБЛ II ст ХОБЛ III ст ХОБЛ IV ст Всего

Мужчины 5 67 13 0 85

Женщины 1 8 3 0 12

Всего 6 75 16 0 97

Отсутствие ХОБЛ IV стадии у работающих вполне объяснимо невозможностью выполнения физических нагрузок. Обращает внимание небольшое количество больных с ХОБЛ I стадии: снижение ОФВ | /ФЖЕЛ<70% при нормальных значениях ОФВ] встречалось крайне редко как на скрининге, так и при дообследовании.

Самым ранним изменением ФВД оказалось снижение МОС75. У значительной части лиц с нормальными показателями ОФВ|/ФЖЕЛ, ОФВ) и ПСВ, но имеющих факторы риска, выявлено снижение МОС75.Сравнение этого показателя у здоровых некурящих лиц курильщиков (91,2+3,36) и у курильщиков с нормальными значениями ПСВ и ОФВ, (52,3+3,21) - р<0,001. Таким образом, снижение МОС75 может рассматриваться как признак формирующейся бронхиальной обструкции.

Наиболее частым клиническим признаком ХОБЛ у обследованных является кашель (табл. 7). Частота респираторных симптомов у больных увеличивается при утяжелении заболевания. Однако даже при тяжелом течении жалобы у больных зачастую отсутствуют, что актуализирует значимость регулярного спирометрического обследования населения.

Таблица 7

Частота респираторных симптомов у больных ХОБЛ различной тяжести _(в % от общего количества признака)_

Симптомы в баллах ХОБЛ I ст. ХОБЛ II ст. ХОБЛ III ст. Всего

абс % абс % абс % абс %

Кашель: 0 4 66,7 10 13,3 3 18,8 17 17,5

1 1 16,7 28 37,3 4 25,0 33 34,0

2 1 16,7 34 45,3 8 50,0 43 44,3

3 0 0 3 4,0 1 6,2 4 4,1

Итого: 6 100,0 75 100,0 16 100,0 97 100,0

Мокрота: 0 5 83,3 26 34,7 4 25,0 35 36,1

1 1 16,7 44 58,7 8 50,0 53 54,6

2 0 0 4 53,3 2 12,5 6 6,2

3 0 0 1 1,3 2 12,5 3 зд

Итого: 6 100,0 75 100,0 16 100,0 97 100,0

Одышка 0 4 66,7 39 52,0 7 43,8 50 51,5

1 2 33,3 31 41,3 4 25,0 37 38,1

2 0 0 5 6,7 4 25,0 9 9,3

3 0 0 0 0 1 6,2 1 1,0

Итого: 6 100,0 75 100,0 16 100,0 97 100,0

При цитологическом исследовании индуцированной мокроты отмечена статистически не значимая тенденция увеличения содержания нейтрофилов и снижения макрофагов в мокроте по мере увеличения тяжести заболевания (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика цитограмм индуцированной мокроты в

зависимости от тяжести ХОБЛ

Стадия ХОБЛ N Клеточный состав мокроты в % (М + гп)

нейтрофилы Р макрофаги Р эозинофилы Р лимфоциты Р

I 6 60,5 ± 7,74 >0,05 24,0 ± 2,48 >0,05 2,0 ±0,31 I >0,05 12,4+1,79 >0,05

II 70 66,1 ±3,20 18,3 ± 1,22 1.9 ± 0,15 11,5 ± 1,06

III 15 69,5 ± 5,66 15,5 ± 1,97 2,1 ±0,29 10,6 ±2,18

При бронхоскопии у 25 пациентов из 59 обследованных визуальных изменений бронхиального дерева не выявлено, частично диффузный эндобронхит наблюдался у 10 больных (16,9%), диффузный эндобронхит обнаружен у 17 больных (28,8%), у 7 больных (11,9%) превалировали атрофические изменения. Тяжесть ХОБЛ не отражалась на частоте эндоскопических проявлений. При наличии эндобронхита выраженность воспалительного процесса макроскопически не превышала первой степени. Гистологическое исследование эндобронхиального био-птата показало, что у четверти обследованных вне зависимости от тяжести ХОБЛ преобладали катаральные процессы, при среднетяжелом течении - катарально-склеротические изменения, при тяжелом - более глубокие и дегенеративные изменения в слизистой оболочке бронхов с разрушением реснитчатого покрова, отеком, лимфоидноклеточной инфильтрацией, участками метаплазии (табл. 9).

Таблица 9

Морфологические изменения в зависимости от тяжести ХОБЛ

(в % количества в группе)

Стадия N Гистологическая стадия воспалительного процесса

ХОБЛ катаральная катарально-склеротическая склеротическая

абс % абс % абс %

11 39 10 25,6 26 66,7 3 7,7

III 8 2 25,0 2 25,0 4 50,0

Всего 47 12 25,5 28 59,6 7 14,9

5. Чувствительность и специфичность скрининговых методов

С позиций доказательной медицины, одними из основных характеристик диагностических тестов являются их чувствительность и специфичность (табл. 6).

Определение ОФВ, на скрининге имеет высокие операционные характеристики, однако низкая ПЦПР, особенно у женщин, заставляет дифференцировано относиться к низким значениям показателя - достаточно большая часть здоровых обследуемых на скрининге демонстрирует результаты ниже нормальных значений. ПСВ<80% при высокой специфичности оказался недостаточно чувствительным методом, то же можно отметить и для ОФВ1/ФЖЕЛ<70% -часто пациенты с явной ХОБЛ имели нормальные значения этого индекса.

Таблица 10

Операционные характеристики скрининговой спирометрии (в %)

Параметр Мужчины Женщины

Бе Бр ПЦПР ПЦОР Бе Эр ПЦПР ПЦОР

ОФВ, <80% 98,8 87,6 36,7 99,9 100 88,5 15,6 100,0

ПСВ<80% 51,8 89,3 26,5 96,1 50,0 92,7 12,8 98,9

ОФВ,/ФЖЕЛ<70% 54,1 100 100 96,8 41,7 99,8 83,3 98,8

ПСВ<70% 27,1 95,7 31,1 94,8 25,0 97,9 20,0 98,4

ПСВ<90% 89,4 78,5 23,2 99,0 83,3 72,0 6,0 99,5

Наиболее доступным инструментом в работе цехового или участкового терапевта является пикфлоуметр, однако для критерия ПСВ<80% чувствительность теста не высока (при высокой специфичности). При увеличении критерия отбора до ПСВ<90% чувствительность теста возрастает до 89,4% у мужчин и 83,3% у женщин. Снижение критерия до ПСВ<70% увеличивает его специфичность до 95,7% у мужчин и 97,9% у женщин.

Анализ операционных характеристик анамнестического метода на скрининге выявил, что наибольшую диагностическую ценность имеет указание на постоянный кашель, сочетая высокую чувствительность и специфичность, как у мужчин, так и у женщин. Обращает на себя внимание низкая ПЦПР у непостоянного кашля (5,8% - 12,2% при выявлении ХОБЛ), т.е. достаточно часто эту жалобу предъявляют лица без бронхообструкции. Одышка при диагностике ХБ имеет низкую чувствительность, особенно выраженная одышка у мужчин (8,8%), т.е. большинство пациентов с ХБ не предъявляют эту жалобу. Даже при выявлении ХОБЛ чувствительность указания на одышку остается низкой, хотя у женщин, страдающих ХОБЛ, чувствительность параметра возрастает до 77,8%. Жалобы на продукцию мокроты довольно чувствительный тест в диагностике как ХБ, так и ХОБЛ, а указание на продукцию обильной или гнойной мокроты - самый специфический диагностический тест из анамнестических методов на скрининге.

Сопоставление результатов первого и второго этапов исследования показало: среди лиц со сниженными показателями ОФВ1 на скрининге ХОБЛ была подтверждена лишь у 31,6% мужчин и 10,1% женщин, а с низкими показателями ПСВ - у 24,1% мужчин и 7,9% женщин. Среди лиц, предъявляющих на скрининге жалобы на непостоянный кашель ХОБЛ выявлена у 12,2% мужчин и 5,8% женщин, при наличии постоянного кашля - у 59,7% мужчин и 23,1%

женщин. С другой стороны, 22,7% мужчин и 21,4% женщин с верифицированным диагнозом ХОБЛ не предъявляют никаких жалоб.

6. Прогностическая значимость факторов риска ХОБЛ ХОБЛ является заболеванием, возникновение и развитие которого детерминируется рядом социальных, экологических, профессиональных, медико-биологических факторов [Шмелев Е.И., 2002]. Бессимптомное течение заболевания в течение первых лет, затрудняющее раннюю диагностику, предопределяет необходимость принципиально новых подходов к диагностике и лечению ХОБЛ, когда приоритетным направлением медицинской стратегии должны стать профилактические мероприятия в группах повышенного риска.

У мужчин корреляционная связь между ОФВ! и ИПЛ составила г = -0,36+0,027 (1=13,3; р<0,001), между ПСВ и ИПЛ г = -0,23+0,028 0=8,12; р<0,001); между ОФВ, и ИКЧ г = -0,25+0,028 0=8,88; р<0,001), между ПСВ и ИКЧ г = -0,19+0,029 0=6,65; р<0,001). У женщин связь между этими параметрами отсутствует: г (ОФВ,) = 0,04+0,079 0=0,50; р>0,05) и г (ПСВ) =0,03+0,080 (1=0,38; р>0,05) для ИПЛ и г (ОФВ,) = -0,04±0,079 (1=0,50; р>0,05) и г (ПСВ) = -0,07+0,079 0=0,88; р>0,05) для ИКЧ соответственно.

Проведен анализ соотношения здоровых лиц и пациентов с ХБ и ХОБЛ у некурящих и у курящих с разной степенью интенсивности лиц (рис. 3).

□ здоровые ШХБ ИХОБЛ

Рис. 3. Соотношение здоровых лиц и пациентов с ХБ и ХОБЛ среди некурящих и у курящих в зависимости от ИПЛ

У мужчин соотношение здоровых и нездоровых обследуемых в группах некурящих и малокурящих (с ИГОМ 0) не изменено. По мере увеличения интенсивности курения удельный вес здоровых лиц снижается (р<0,001). У женщин даже неинтенсивное курение приводит к увеличению частоты ХБ и ХОБЛ (р<0,001), причем столь выраженные отличия у женщин сохраняются межу всеми группами. Естественно, что количество больных ХБ увеличивается по мере интенсификации курения, однако если между некурящими и малокурящими мужчинами эта разница еще не столь выражена (р=0,049), то в группе с ИПЛ 1025 и с ИПЛ>25 различия становятся значительными (р<0,001), как в сравнении с некурящим, так и между собой. У женщин удельный вес ХБ резко увеличивается уже у малокурящих (р<0,001), продолжая резко нарастать по мере усиления курения. Как у мужчин, так и у женщин частота ХОБЛ в группах некурящих и малокурящих не отличается; у пациентов с ИПЛ>10 частота ХОБЛ достоверно выше в сравнении с некурящими и малокурящими лицами (р<0,001).

Чтобы оценить прогностическую значимость различных факторов риска, проведен анализ взаимной сопряженности этих факторов с наличием ХОБЛ у мужчин и женщин с использованием коэффициента ассоциации Юла (<3).

Таблица 11

Оценка сопряженности факторов риска с ХОБЛ (значимо при <3>0,5)

Факторы риска Мужчины Женщины

Курение 0,84 0,25

ИПЛ > 25 для мужчин или > 10 для женшин 0,81 0,87

ИКЧ > 240 для мужчин или > 120 для женщин 0,61 0,53

Начало курения до 10 лет у мужчин или до20 у женщин 0,72 0,75

Подземный стаж > 7 лег 0,78 _

Остеохондроз 0,45 ; 6,71

Наличие у родственников бронхообструктивных заб-й 0,33 0,38

Работа на железнодорожном транспорте 0,28 0,38

Группа крови (3-я для мужчин, 4-я для женщин) 0,27 0,68

Химический стаж > 7 лет 0,26 Ш

Частые простудные заболевания 0,26 0,54

Артериальная гипертензия 0,25 0,35

Перенесенная пневмония 0,17 0,20

Образование ниже среднего 0,17 0,73

Пассивное курение 0,04 0,54

У мужчин сопряженными с ХОБЛ (табл. 11) оказались такие факторы, как курение, ИПЛ>25, дебют курения до 10 лет, подземный стаж>7 лет, ИКЧ>240; у женщин - ИПЛ>10, дебют курения до 20 лет, низкий образовательный ценз, остеохондроз, 4-я группа крови, химический стаж>7 лет, пассивное курение, частые простудные заболевания, ИКЧ>120.

7. Сравнительная характеристика клинико-инструментальных респираторных симптомов у работников химического производства

Респираторные жалобы оказались наиболее выраженными у работников химического производства (табл. 12). Максимальная интенсивность кашля и мокроты наблюдается у мужчин, контактирующих с ОВ. У женщин, работающих на химическом производстве, кашель интенсивнее, чем в контрольной группе, у них более выражена продукция мокроты. У женщины в основных группах отмечена более выраженная одышка, чем в контрольной группе.

Таблица 12

Сравнительная характеристика респираторных жалоб в группах

Бальная оценка ВРД ОВ Все химики Контроль

(М + ш) А Б В Г

Кашель 0,57+0,04 0,84±0,06 0,68±0,03 0,63±0,06

Р А-Б р<0,001, Б-Г р=0,011

X к X Мокрота 0,31±0,03 0,39±0,03 0,34±0,02 0,19±0,03

* >> Р А-Г, В-Г, Б-Г р<0,001, А-Б р=0,024

Одышка 0,17±0,03 0,18±0,03 0,17+0,02 0,12+0,02

Р В-Г р=0,046

Кашель 0,38±0,08 0,29±0,05 0,32±0,04 0,23±0,03

„ Р В-Г р=0,022

д Мокрота 0,16±0,04 0,11 ±0,02 0,13±0,02 0,06±0,01

X и * Р В-Г р<0,001, А-Г р=0,009, Б-Г р=0,046

Одышка 0,35±0,06 0,33±0,04 0,34+0,03 0,09+0,01

Р А-Г, Б-Г, В-Г р<0,001

Анализ зависимости клинических симптомов от длительности контакта с промышленными ксенобиотиками показал, что первые 30 лет работы отмечается стойкая тенденция роста интенсивности кашля по мере увеличения стажа: г (ОВ) = 0,82+0,037 (1=22,48; р<0,001) и г (ВРД) = 0,24+0,051 (1=4,69; р<0,001). Отмечено резкое (особенно для группы ОВ) усиление одышки по мере увеличения

стажа работы на химическом предприятии: г (ОВ) = 0,59+0,052 (1=11,41; р<0,001) и г (врд) =0,27+0,051 (1=5,32; р<0,001).

Для лиц, работающих в условиях переохлаждения, характерна более высокая интенсивность кашля, как в группе ВРД, так и в группе ОВ. У работников, подвергающихся сочетанному воздействию ОВ и низких температур, увеличивается продукция мокроты. Интенсивность одышки существенно не меняется в зависимости от наличия холодового фактора в обеих группах.

По результам скрининговой спирометрии, показатели ПСВ как у мужчин, так и у женщин, не отличаются в основных и контрольной группах, а снижение ОФВ| у работников химического производства является статистически значимым (табл. 13). Особенно низкие показатели ОФВ| отмечены у мужчин и женщин, контактирующих с ОВ. В обеих группах показатели ОФВ| неуклонно снижаются по мере увеличения длительности контакта с ксенобиотиками (г = -0,43 и -0,69 для групп ВРД и ОВ соответственно). Таким образом, патогенное воздействие ОВ на бронхиальную проходимость оказывается сильнее, чем ВРД.

Таблица 13

Спирометрические показатели в группах (в % от должных величин)

Показатели РД ОВ Все химики Контроль

(М+ш) А Б В Г

л ОФВ, 91,7+0,79 85,2±1,02 90,5±0,54 95,1+1,13

X 5 Т Р А-Б, Б-Г, В-Г р<0,001, А-Г р=0,008

* ПСВ 107,6+0,94 106,3±1,17 107,1 ±0,66 109,3+1,41

2 Р >0,05

3 ОФВ, 95,1±1,54 92,0±0,88 93,1 ±0,77 94,4+0,51

X 5 X 4> Р А-Б р=0,041, Б-Г р=0,009, В-Г р=0,050

ПСВ 103,3+1,58 104,2+1,19 103,9±0,96 103,7±0,60

ы р >0,05

Отмечено значительное снижение бронхиальной проходимости у лиц, работающих в условиях переохлаждения в обеих группах. Причем, если у работников, контактирующих с ВРД, низкие температуры вызывают значительное снижение ПСВ, то в группе лиц, контактирующих с ОВ, воздействие холодового фактора приводит к резкому снижению ОФВ^

8. Распространенность бронхообструктивиых заболеваний у работников химического производства

Выявлена высокая частота ХБ в группе мужчин, контактирующих с ОВ (р=0,006 и р=0,002 в сравнении с группой ВРД и контрольной группой). Частота ХОБЛ среди обследуемых контрольной группы значительно ниже, чем у работников химического производства (р=0,035 и р<0,001 в сравнении с группами ВРД и ОВ). Распространенность бронхообструктивной патологии у работниц химического комбината выше в сравнении с контрольной группой: р=0,034; р=0,005 и р=0,006 по БА, ХБ и ХОБЛ соответственно (рис. 4).

Мужчины

80% -60% -40% -20% -0%

13

256

|75| ВРД

16

-р-0,006 •

-р=0,035 ■

ОВ Женщины

170

— 146 р=0,00?

8 р<0,001 ^^

контроль

80% 60% ■ 40% ■

20% ■

0%

р>0,05

10

Оба

77

ВРД

1ХБ

138

1ХОБЛ

98

контроль □ здоровые

Рис. 4. Распространенность ХОБЛ, ХБ и БА у мужчин и женщин (указано абсолютное количество пациентов по группам)

Таким образом, производственные факторы, имеющие место на химическом предприятии, оказывают существенное влияние на возникновение и про-грессирование экологически детерминированных заболеваний бронхолегочной

системы. Сопоставимость параметров табакокурения в мужской популяции, как наиболее агрессивного фактора риска ХОБЛ, позволила провести сравнение основных и контрольной групп по выраженности респираторной симптоматики. Как клинические, так и инструментальные признаки бронхиальной патологии с высокой степенью достоверности превалировали у работников химической отрасли, причем наибольшие отклонения выявлены у лиц, контактирующих с ОВ. Резкое усиление одышки и снижение ОФВ1 по мере увеличения времени контакта с ОВ подтверждают этот вывод. В этой же группе наибольший процент лиц, страдающих ХБ и ХОБЛ. Несмотря на то, что женщины в контрольной группе курят интенсивнее, чем работницы химического производства, у работниц, контактирующих с ОВ, выше частота ХБ и ХОБЛ, чем в контрольной группе. Учитывая вышесказанное, можно предположить как минимум равное по значимости с табакокурением влияние производственных факторов на формирование ХОБЛ.

9. Влияние производственных факторов на липопероксидационный статус

Содержание ДК и ТК значительно увеличивается у мужчин и женщин, подвергающихся воздействию ОВ (табл. 14), что говорит о высокой интенсивности липопероксидации. У работников химической отрасли отмечено снижение активности СОД в сравнении с показателями контрольной группы. Усиление интенсивности ХЛ, выявленное у лиц, контактирующих с различными ксенобиотиками, может свидетельствовать о предрасположенности к инициации свободнорадикальных процессов.

Резкое увеличение Т-ХЛ у работников, контактирующих с ОВ и ВРД, отражает снижение антиоксидантного потенциала у работников химического производства. Различий в содержании ТБК-ап у мужчин и женщин основных и контрольной групп не выявлено.

В целом, можно отметить повышение активности прооксидантных систем и снижение антиоксидантного потенциала у работников химического производства, максимально выраженные в группе ОВ.

Таблица 14

Показатели ЛПО статуса в обследованных группах (М+т)

Показатели ВРД ОВ Контроль

А Б В

Мужчины Количество 73 89 39

ДК 0,399 + 0,008 0,426 ± 0,009 0,388 ±0,011

Р А-Б р=0,014, Б-В р=0,004

ТК 0,042±0,0009 0,043±0,0010 0,040±0,0014

Р Б-В р=0,047

ТБК-ап 5,86 ± 0,363 6,27 ± 0,368 6,22 ± 0,345

Р >0,05

СОД 0,50 ±0,012 0,50 ±0,012 0,55 ±0,011

Р А-В р=0,004; Б-В р=0,004

Мах ХЛ 1,34 ±0,045 1,37 ±0,067 1,01 ±0,035

Р А-В р<0,001, Б-В р<0,001

Т-ХЛ 6,03 ± 0,239 6,27 ±0,210 5,29 + 0,242

Р А-В р=0,016, Б-В р=0,002

Женщины Количество 24 18 9

ДК 0,395 ± 0,010 0,427 ± 0,015 0,363 ± 0,009

Р А-Б р=0,040, Б-В р=0,013

ТК 0,037+0,0015 0,041 ±0,0017 0,035+0,0017

Р А-Б р=0,053, Б-В р=0,013

ТБК-ап 6,51 ±1,178 5,63 + 0,846 5,80 ± 0,345

Р >0,05

СОД 0,52 ± 0,022 0,54 + 0,017 0,62 ±0,011

Р А-В р<0,001; Б-В р<0,001

Мах ХЛ 1,34 ±0,045 1,37 + 0,067 | 1,01 ±0,035

Р А-В р=0,004; Б-В р=0,002

Т-ХЛ 5,98 ± 0,459 6,53 ± 0,680 4,98 ± 0,369

Р >0,05

Анализ динамики показателей ЛПО статуса в зависимости от длительности контакта с ВРД и ОВ (рис. 5) показал, что мере увеличения стажа в крови работников химического производства возрастает содержание ДК (г = 0,55+0,098; 1=5,63; р<0,001 и г = 0,60+0,085; 1=7,08; р<0,001 для групп ВРД и ОВ соответственно) и ТК (г = 0,64+0,090; 1=7,12; р<0,001 и г = 0,61+0,084; 1=7,26; р<0,001 для групп ВРД и ОВ).

0,5 -

0,3

у (ОВ) = 0,0062х + 0,3833 г = 0,60

у (ВРД) = 0,0026х + 0,3793 = 0,55

—I-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-р-1-1

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 стаж

0,05 ■

ТК у (ОВ) = 0,0006х + 0,0376 г = 0,61

у (ВРД) = 0,0005х +0,0366 г = 0,64

0,03 -1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-г-

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 стаж

0,6 0,5 0,4 4

0,3

сод

V

у (ОВ) =-0,0029х + 0,5191 _г = -0,37

у (ВРД) = -0,0008х + 0,501 г =-0,08

-1-1-г-

-1-1 I I-1-1—1

1,8 " 1 4 -1 -

0,6

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 стаж ХЛ у (ОВ) = -0,057х + 6,6559

у (ВРД) = 0,0032х + 6,0913 г <0,001/

___

—I-1-1-1-1-1-1-1-1-1-г-1-1-1-1-1-1-1-1

I 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 стаж

8 ]Т-ХЛ у (ВРД) = -0,0105х +6,1636 у(ОВ) = 0,0906х + 5,712^

га-0,12 г = 0,64

7 6

-I-1-1-1-1-1-1-1

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

-ОВ

-ВРД

■Тренд ВРД

Тренд ОВ

Рис. 5. Зависимость показателей ЛПО статуса от длительности стажа работы

Определяется тенденция снижения содержания ТБК-ап в группе ОВ (г = -0,25+0,103; 1=2,44; р<0,01), в группе ВРД этот показатель не меняется (г = 0,09+0,117; 1=0,77; р>0,05). Активность СОД в группе ВРД не зависит от стажа (г = -0,08+0,117; 1=0,69; р>0,05), а в группе ОВ снижается (г = -0,37+0,098; 1=3,76; р<0,001). В связи с волнообразным изменением интенсивности ХЛ об-

щая тенденция этого показателя малозначима: г (ВРД) = 0 и г (ОВ) = -0,25+0,103 (1=2,44; р<0,01). Антиоксидантный потенциал крови (по Т-ХЛ) при увеличении продолжительности контакта с ОВ уменьшается (г = 0,64+0,081; 1=7,86; р<0,001) и не меняется в группе ВРД (г = -0,12+0,116; 1=1,03; р>0,05). Переохлаждение отражается, главным образом, на антиоксидантном потенциале крови: в обеих группах достоверно снижается супероксиддисмутазная активность, а у работников, контактирующих с ОВ, значительно увеличивается Т-ХЛ.

Таким образом, производственный контакт с ВРД приводит к умеренному увеличению содержания продуктов липопероксидации и мало влияет на антиоксидантный потенциал крови Для работников, контактирующих с ОВ, характерна высокая активность свободнорадикальных процессов, сопровождающаяся накоплением продуктов липопероксидации и истощением антиоксидантной системы.

10. Влияние курения на липопероксидационный статус

Сигаретный дым - наиболее опасный инициатор оксидативного стресса в легких, Во всех группах отмечено увеличение содержания ДК и ТК в крови у курящих в сравнении с некурящими (табл. 15).

Таблица 15

Показатели ЛПО статуса в зависимости от курения (М+т) в группах

Группа ДК ТК ТБК-ап сод шах ХЛ Т-ХЛ

ВРД Не курят (п = 48) 0,392 + 0,007 0,039 + 0,0011 6,23 + 0,676 0,504 + 0,008 1,26 + 0,043 6,02 + 0,248

Курят (п = 49) 0,404 + 0,012 0,042 + 0,0011 5,83 + 0,453 0,510 + 0,016 1,40 + 0,048 6,00 + 0,405

Р 0,198 0,050 0,312 0,381 0,048 0,483

т О Не курят (п = 35) 0,420 + 0,010 0,042 + 0,0012 6,84 + 0,795 0,526 + 0,014 1,34 + 0,131 6,08 + 0,255

Курят (п = 72) 0,429 ± 0,009 0,043 + 0,0011 5,84 + 0,319 0,503 + 0,014 1,38 ± 0,069 7,18 + 0,216

Р 0,260 0,337 0,126 0,115 0,401 0,012

Контроль Не курят (п-9) 0,357 + 0,010 0,036 + 0,0018 7,30 + 0,580 0,578 + 0,015 0,92 + 0,056 4,70 ± 0,540

Курят (п = 38) 0,390 + 0,011 0,040 + 0,0014 5,85 + 0,316 0,559 + 0,012 0,98 + 0,037 5,36 + 0,217

Р 0,014 0,061 0,023 0,162 0,166 0,141

Активность СОД умеренно понижена в крови у курильщиков во всех группах. Интенсивность ХЛ сыворотки у курильщиков увеличивается. Антиоксидантный потенциал крови, вели' игашмэдшомвбдоод пропорциональна Т-

БИБЛИОТЕКА [

СПегарфрг I ч « М ш '

ХЛ, у курильщиков в контрольной группе снижается, в группе ВРД не изменен, а в группе ОВ на фоне резкой активации липопероксидационных процессов курение уменьшает содержание антиоксидантов крови.

Таким образом, курение приводит к дисбалансу про- и антиоксидантных систем организма, проявляющемуся активацией процессов липопероксидации и истощением систем антиоксидантной защиты. Изменения ЛПО статуса в группе ВРД аналогичны таковым в контрольной группе. В группе ОВ курение, мало влияя на исходно высокое содержание продуктов липопероксидации, резко снижает антиоксидантный потенциал крови.

11. Взаимосвязь между показателями липопероксидационного статуса и выраженностью бронхообструктивной патологии

У пациентов, предъявляющих жалобы на кашель, повышено содержание ДК и ТК, снижена активность СОД, увеличена интенсивность ХЛ сыворотки (табл.16). Одышка оказалась менее специфичным индикатором дисбаланса ПОЛ, статистически значимо лишь угнетение СОД и интенсификация ХЛ у лиц, которых беспокоит одышка.

Таблица 16

Показатели ЛПО статуса в зависимости от респираторных жалоб (М+т)

Симптомы ДК ТК ТБК-ап СОД шах ХЛ Т-ХЛ

Кашель (п = 103) 0,424 + 0,008 0,0423 + 0,0009 6,38 + 0,391 0,496 + 0,011 1,29 + 0,051 5,83 + 0,265

Нет кашля (п = 149) 0,402 + 0,006 0,0404 + 0,0007 5,93 ± 0,254 0,532 + 0,009 1,13 + 0,054 5,78 + 0,150

Р 0,014 0,045 >0,05 0,005 0,008 >0,05

Одышка (п = 42) 0,412 + 0,010 0,0414 + 0,0013 6,91 + 0,709 0,479 ± 0,017 1,34 + 0,066 5,62 + 0,445

Нет одышки (п = 210) 0,411 + 0,005 0,0411 + 0,0006 5,95 + 0,219 0,524 + 0,007 1,19 + 0,035 5,82 + 0,140

Р >0,05 >0,05 >0,05 0,009 0,028 >0,05

Клинические симптомы лишь косвенно отражают состояние воздухопро-водящих путей, более точную характеристику бронхиальной проходимости дают спирометрические показатели.

Пациенты с инструментально подтвержденной бронхиальной обструкцией (ОФВ) и ПСВ<80%) имеют существенные отклонения показателей ЛПО статуса. Свободнорадикальные процессы при бронхиальной обструкции характеризуются активацией липопероксидации (ДК и ТК), истощением СОД-активности сыворотки, снижением антиоксидантного потенциала (по Т-ХЛ).

Содержание ТБК-ап повышается лишь при выраженном снижении бронхиальной проходимости. Не выявлено различий только в отношении интенсивности ХЛ сыворотки, по-видимому, в связи с разнонаправленной динамикой этого показателя по мере прогрессирования бронхообструктивной патологии. Показатель, %

у (ПСВ) =-0,5034х + 109,16 110-1 ^ • ;

90 •

70

у (ОФВ) = -0,6131х+ 101,75 г = -0,64

1 ' I I I I

110 -90 ■

70

у (ПСВ) = -0,6288х +106,31 г =-0,31

у (ОФВ) = -1,3857х + 102,7 г =-0,65

-1-Г"

120 100 80 60

у (ОФВ) = -0,19х +98,863 г = -0,20

у (ПСВ) = -0,3474х + 108,69

г = -0,33

-I-1-1—г-

110 -90 ■ 70

у (ПСВ) = 0,351х + 97,793 г = 0,42

СОД

-%ОФВ1 ----%ПСВ -Тренд ПСВ - Тренд ОФВ

Рис. 6. Зависимость ОФВ, и ПСВ от показателей ЛПО статуса

Анализ изменения ОФВ| и ПСВ в зависимости от показателей ЛПО статуса (рис. 6) показал снижение ОФВ] и ПСВ при увеличении ДК (г = -0,64+0,060; 1=10,60; р<0,001 и г = -0,48+0,069; 1=6,96; р<0,001 для ОФВ, и ПСВ соответственно) и при увеличении ТК (г = -0,65+0,060; 1=10,89; р<0,001 и г = -0,31+0,075; 1=4,15; р<0,001 для ОФВ, и ПСВ). Для сравнения следует отметить, что корреляционная связь между ИПЛ и бронхиальной проходимостью у этих же лиц значительно меньше: г = -0,24+0,076; 1=3,15; р<0,01 для ОФВ, и г = -

0,11+0,078; 1=1,41; р>0,05 для ПСВ. Это доказывает, что продукты ПОЛ и производственные факторы, усиливающие липопероксидацию, имеют самостоятельное и весомое значение в патогенезе бронхиальной обструкции.

Связь между спирометрическими показателями и ТБК-ап выражена несколько слабее: г = -0,20+0,077; 1=2,60; р<0,01 для ОФВ, и г = -0,33+0,074; 1=4,45; р<0,001 для ПСВ. Снижение активности СОД сопряжено с ухудшением бронхиальной проходимости (г = 0,55+0,066; 1=8,38; р<0,001 и г = 0,42+0,071; 1=5,89; р<0,001 для ОФВ, и ПСВ).

Взаимосвязь показателей ХЛ сыворотки и ОФВ, и ПСВ зависит от вида промышленного ксенобиотика: при воздействии ВРД бронхиальная проходимость ухудшается при повышении активности свободнорадикальных реакций и не зависит от антиоксидантного потенциала; воздействие ОВ изначально определяет высокий уровень про- и антиоксидантных процессов и их угнетение сопряжено с бронхиальной обструкцией, (рис. 7).

150 п

%

ВРД

у (ОФВ) = -1,3484х+ 105,73 г =-0,36

ОВ

у (ОФВ) = 0,6424х + 82,395 г = 0,31

130 -

110 ■

90 -

70 -

у (ПСВ) = -1,0363х+ 111(41 _г = -0,20_

—г—I—1—I—I—Ч—1—I—I—1—

г = 0,29

МахХЛ

50

130 ■

150 п

у (ОФВ) = -0,3132х +д100,76

г*-0.04 / х

у (ОФВ) = -1,7013х + 100,22 г = -0,66

110 -

90 -70 -50 -

т-хл

г = -0,19

у (ПСВ) =-0,394х + 106,72 г = -0,07

-%ОФВ1 -%ПСВ

-Тренд ПСВ - Тренд ОФВ

Рис. 7. Зависимость ОФВ1 и ПСВ от показателей ХЛ

Полученные данные позволяют заключить, что дисбаланс процессов окислительного метаболизма влияет на бронхиальную проходимость. Увеличение со-

держания продуктов липопероксидации и снижение активности СОД сопряжено с развитием бронхиальной обструкции независимо от особенностей ксенобиотика.

Анализ параметров ЛПО статуса у лиц с бронхообструктивной патологией (рис. 8) показал, что у больных ХОБЛ и ХБ увеличено содержание ДК и ТК, снижена активность СОД. Выявлено снижение концентрации ТБК-ап у больных ХОБЛ. Интенсивность ХЛ сыворотки повышена у больных ХБ и БА, у пациентов с ХОБЛ она снижается при сравнении с больными ХБ. У больных ХОБЛ снижен антиоксидантный потенциал крови (по Т-ХЛ).

1ДК |р=0,0091—^>~0,002 0,06 V

0,05 Н 0,04 ■ 0,03 ■ 0,02 • 1 0,01 ■

0,6 -0,5 -0,4 0,3 0,2 0,1

БА

ТК

р=0,015

р=0,002

ХБ ХОБЛ здор.

БА

ХБ ХОБЛ здор.

7 л

6

5 -

4 ■ 3

ТВДСрп

1,2

1,1 ■

БА

р=0,044

БА ХБ ХОБЛ здор.

1,ЗЧахХЛ

р=0,018

Д-

О! о

гч

0,6 0,5 0,4 0,3

5 -3 ■

-1 1

сод

р=0,012

р=0,019

БА ХБ ХОБЛ здор. 7 п Т-ХЛ

»<0,001

ХБ ХОБЛ здор.

БА

ХБ ХОБЛ здор.

Рис. 8. Средние значения показателей ЛПО статуса у пациентов с БА, ХБ,

ХОБЛ и у здоровых

Безусловно, ЛПО статус является «зеркалом», в котором отражаются метаболические сдвиги всего организма, развивающиеся при повреждении или дисфункции многих органов и систем. Однако, учитывая, что легкие являются

первой биологической мембраной, которая принимает на себя экологический удар и активно участвует в метаболизме различных ксенобиотиков [Величков-ский Б.Т., 1995, 1998; Владимиров Ю.А., 1972, 1985; Соодаева С.К., 2000], а также корреляционные связи, которые показаны между изменениями ЛПО статуса и бронхиальной проходимостью у работников химического производства, можно с достаточной долей уверенности говорить, что процессы липоперокси-дации тесно сопряжены с формированием и прогрессированием хронической бронхообструктивной патологии. ХОБЛ длительное время протекает малосим-птомно, и инструментально подтвержденная бронхиальная обструкция свидетельствует о далеко зашедшей стадии биохимических, функциональных и морфологических изменений в легочной ткани. Биохимические сдвиги являются наиболее ранними проявлениями развивающейся патологии, и именно на биохимические параметры ориентируется клиницист при своевременной диагностике заболеваний всех систем организма, кроме, к сожалению, дыхательной. Одно из приоритетных направлений современной пульмонологии - это поиск ранних биохимических маркеров хронических бронхообструктивных заболеваний. Поэтому мониторинг доступных в условиях цеховой службы показателей ЛПО статуса, например, результатов хемилюминесцентного анализа, который не только прост, удобен, но и надежен, является перспективным методом выявления работников с прогрессирующим нарушением свободнорадикальных процессов. Эти лица и будут наиболее вероятными «кандидатами» в пациенты ХОБЛ, особенно при продолжающемся воздействии ксенобиотиков. И если говорить о ранней целевой профилактике заболевания, именно эти работники должны стать основным объектом внимания цеховых терапевтов и профпато-логов. Конечно, представленного материала еще недостаточно, чтобы четко обозначить те параметры ЛПО статуса, которые в будущем могут стать надежными маркерами доклинических стадий ХОБЛ, но чтобы это выяснить, надо внедрять на крупных предприятиях с неблагоприятными условиями труда мониторинг показателей ЛПО статуса и динамическое наблюдение лиц с выявленными отклонениями. В сложном многообразии биохимических процессов организма невозможно предугадать, в какой ипостаси проявит себя нарушенный обмен веществ, но поскольку, по результатам работы, ХОБЛ чаще развивается у работников, контактирующих с веществами органической природы, с наиболее выраженными липопероксидационными сдвигами, органы дыхания являются одной из вероятных мишеней свободнорадикальной активности.

При диагностике ХОБЛ ориентирование на респираторные жалобы остается важным этапом, но далеко не единственным. Отсутствие жалоб является

настолько типичным для данного заболевания, а наличие и интенсивность воздействия факторов риска настолько определяющим, что назрела острая необходимость смены приоритетов диагностического алгоритма. Учитывая вышесказанное, был оптимизирован алгоритм диагностики ХОБЛ с учетом факторов риска и операционных характеристик скрининговой спирометрии (рис. 9).

Рис. 9. Алгоритм диагностики ХОБЛ

Основным средством для выявления и профилактики заболеваний среди работающей части населения служат периодические медицинские осмотры, которые регламентируются соответствующими приказами Минздравсоцразвития РФ. Однако объем исследований, определяемый вышеуказанными приказами, не всегда позволяет выявить заболевания на ранних стадиях, поэтому возможные меры профилактики зачастую не дают необходимого эффекта.

В результате совместной работы медико-санитарной части КОАО «Азот» и Кемеровского городского пульмонологического центра по выявлению ранних форм ХОБЛ, был разработан комплекс мероприятий по ранней реабилитации и профилактике заболевания у работников предприятия. Поскольку учет факторов риска имеет ведущее значение как при обследовании работников, так при организации профилактического вмешательства, для реализации данного комплекса использована «стратегия высокого риска» (рис. 10). Первый шаг стратегии представляет собой комплексную оценку риска на основе анализа информации. Предложена и апробирована бальная шкала риска ХОБЛ с определением индекса риска и уровня профилактического вмешательства. Выделен ряд профессий с повышенной вероятностью развития ХОБЛ. Второй шаг - это управление риском. В зависимости от суммы набранных баллов формируются группы риска с соответствующей программой реабилитационных мероприятий, включающей медицинские и социально-экономические аспекты.

Использование лечебно-оздоровительной базы (юедпоиятия

поликлиника

Программа профилактики для каждой группы риска

база отдыха

санаторий-профилакторий

трудоустройство вне вредных факторов

трудоустройство со сменой профессии

МСЭ

Рис. 10. Стратегия высокого риска при профилактике ХОБЛ у промышленных работников

Пока пульмонологи не имеют четких маркеров ранних этапов ХОБЛ, предупреждение развития этого заболевания должно ориентироваться, главным образом, на оценку факторов риска. «Стратегия высокого риска» должна стать определяющей для ранней реабилитации и профилактики заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ХОБЛ среди работающего контингента г Кемерово составляет 53,1 на 1000 мужчин и 13,0 на 1000 женщин. Полученные данные превышают официальные показатели распространенности ХОБЛ «по обращаемости» в 12,2 раза. Наиболее высокая распространенность заболевания выявлена у работников железнодорожного транспорта и автотранспортных предприятий, наименьшая - у работников ГУИНа.

2. Наиболее распространенными факторами риска ХОБЛ среди работников индустриального центра являются табакокурение (70,3% у мужчин и 23,2% у женщин), перенесенные пневмонии (23,8% у мужчин и 19,0% у женщин), патология ЛОР-органов (16,8% у мужчин и 24,2% у женщин). Прогностически значимыми факторами являются: индекс пачек лет > 25 для мужчин и > 10 для женщин, дебют курения до 10 лет, подземный стаж > 7 лет, работа на транспортных предприятиях.

3. Для выявления ХОБЛ в условиях массовых осмотров оптимальными операционными характеристиками обладают ОФВ]<80%, указание на постоянный кашель с обильной и/или гнойной мокротой. При использовании пикфлоумет-рии как самого доступного метода исследования респираторной функции в условиях амбулаторной службы целесообразно уровень ПСВ<70% расценивать как один из диагностических критериев ХОБЛ, а уровень ПСВ<90% как показание для определения ОФВ[ и ОФВ^ФЖЕЛ.

4. При проведении скрининга респираторной функции необходимо учитывать низкую прогностическую ценность спирометрических показателей: диагноз ХОБЛ подтверждается лишь у 36,7% мужчин и у 15,6% женщин с ОФВ1<80% и у 26,5% мужчин и 12,8% женщин с ПСВ <80%.

5. Работники, контактирующие с ксенобиотиками органической природы, чаще предъявляют респираторные жалобы и имеют более низкие показатели бронхиальной проходимости (ОФВ,) по сравнению с работниками, контактирующими с ксенобиотиками раздражающего действия, и контрольной группой. Выраженность респираторной симптоматики возрастает по мере увеличения длительности производственного контакта.

6. Изменения липопероксидационного статуса при длительном контакте с ксенобиотиками химического производства имеют общие закономерности для веществ раздражающего действия и органической природы: повышаются предрасположенность к инициации процессов свободнорадикального окисления, прооксидантная активность, образование и накопление продуктов липоперок-сидации, уменьшается суммарная мощность систем антиоксидантной защиты.

7. Длительное воздействие промышленных ксенобиотиков органической природы, особенно в сочетании с курением, сопровождается более выраженными нарушениями баланса про- и антиоксидантной активности по сравнению с воздействием ксенобиотиков раздражающего действия.

8. Сочетанное воздействие промышленных ксенобиотиков и низких температур на работников химического производства усиливает негативное взаимодействие на клинические респираторные симптомы, бронхиальную проходимость и липопероксидационный статус, особенно резко выраженное у лиц, контактирующих с ксенобиотиками органической природы.

9. Выраженность клинических симптомов и инструментальных признаков бронхообструктивной патологии коррелирует с изменениями основных показателей липопероксидационного статуса у работников химического производства, контактирующих с ксенобиотиками, особенно органической природы.

10. Длительный контакт с ксенобиотиками химического производства органической природы является самостоятельным фактором риска развития прогрессирующей бронхообструктивной патологии. Распространенность ХОБЛ среди работающих с ксенобиотиками органической природы в 1,6 раза выше, чем у работников, контактирующих с ксенобиотиками раздражающего действия, и в 5,4 раза больше, чем у лиц, не подвергающихся действию ксенобиотиков химического производства.

11. Стратегия «высокого риска», предполагающая научно обоснованное формирование групп риска и осуществление соответствующих лечебно-оздоровительных мероприятий, является наиболее перспективным способом первичной и вторичной профилактики ХОБЛ у работников промышленных предприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании групп повышенного риска необходимо учитывать факторы риска ХОБЛ, наиболее значимые у работников индустриального центра: для мужчин - курение, ИПЛ>25, дебют курения до 10 лет, подземный стаж>7 лет, ИКЧ>240; для женщин - ИПЛ>10, дебют курения до 20 лет, низкий образовательный ценз, химический стаж>7 лет, пассивное курение, частые простудные заболевания, ИКЧ>120.

2. Для выявления контингента лиц, предрасположенных или с ранними стадиями ХОБЛ среди работников автотранспортных предприятий и железнодорожного транспорта рекомендуется обязательное внедрение спирометрии в практику профилактических и периодических медицинских осмотров.

3. Скрининг-диагностика ранних форм ХОБЛ должна предусматривать обязательную пикфлоуметрию и определение индекса пачек-лет.

4. В качестве ранних признаков предрасположенности к формированию прогрессирующей бронхобструктивной патологии у работников химических предприятий, подвергающихся длительному воздействию промышленных ксенобиотиков, целесообразно определять шах ХЛ и Т-ХЛ как наиболее информативные показатели изменения окислительного метаболизма.

5. При проведении периодических медицинских осмотров работников химических предприятий необходимо рассматривать длительный контакт с промышленными ксенобиотиками, особенно органической природы, как фактор риска ХОБЛ.

6. Для выявления ХОБЛ у работников химических предприятий, контактирующих с органическими веществами, необходимо при периодических про-фосмотрах проводить исследование функции внешнего дыхания.

7. Для оценки риска развития ХОБЛ и определения уровня лечебно-профилактического вмешательства целесообразно использование бальной шкалы риска ХОБЛ с расчетом индекса риска. Каждой группе риска соответствует определенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние различных факторов производственной среды на распространение некоторых заболеваний и синдромов у рабочих химической промышленности / Ю.М. Моисеев, С.Я. Качур, Т.Ш. Мегрелишвили, Е.А. Вострикова // Сб.: Профилактика, диагностика и лечение заболеваний человека. - Кемерово, 1988.-с. 53.

2. Некоторые вопросы организации 1 этапа диспансеризации больных с хроническими заболеваниями внутренних органов на предприятии химической промышленности / А.П. Михеева, С.М. Малахов, Л.И. Зинчук, Е.А. Вострикова, В.А. Шилов // Сб.: Профилактика, диагностика и лечение заболеваний человека. - Кемерово, 1988.-е. 142.

3. Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики неинфекционных заболеваний / А.П. Михеева, В.И. Костин, Л.И. Зинчук, Е.А. Вострикова // Сб.: Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. - М., 1995.-с.110-112

4. Анализ обращаемости пульмонологических больных по скорой медицинской помощи / Багрова Л.О., Осипов А.Г., Вострикова Е.А., Михайлова И.А., Коваль И.А. // Материалы 9 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1999. - с. 230.

5. Структура экстренной госпитализации пульмонологических больных за 3 года наблюдения / Вострикова Е.А., Осипов А.Г., Белых В.Н., Селифанов A.B., Селифанова К.Н., Лобанова Е.А. // Материалы 9 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1999. - с. 231.

6. Динамика показателей пиковой скорости выдоха у больных бронхообструк-тивными заболеваниями / Вострикова Е.А., Багрова Л.О., Осипов А.Г., Коваль И.А., Михайлова И.А. // Сборник научных трудов к 5-летию ФПК КГМА. - Кемерово, 1999. - с. 44.

7. Результаты пикфлоуметрического контроля у больных ХОБЛ / Вострикова Е.А., Осипов А.Г., Багрова Л.О., Поликутина О.М, Михайлова И. А. // Материалы 6 областной конференции «Современные вопросы пульмонологии». - Кемерово, 1999.-с. 17.

8. Социальные и медицинские аспекты бронхообструктивных заболеваний / Вострикова Е.А., Осипов А.Г., Багрова Л.О., Иванова Ю.Е., Судакова Л.В // Сб.: Проблемы медицины и биологии. - Кемерово, 2000. - с. 33.

9. Дифференцированный подход к коррекции факторов риска бронхообструктивных заболеваний / Вострикова Е.А., Осипов А.Г., Багрова Л.О., Иванова Ю.Е., Судакова Л.В. // Сб.: Проблемы медицины и биологии. - Кемерово, 2000. - с. 49.

10.Контроль пиковой скорости выдоха при бронхиальной астме / Вострикова Е.А., Осипов А.Г, Багрова Л.О., Иванова Ю.Е., Михайлова И.А., Коваль И.А. / Материалы 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания -С.-Петербург, 2000. - с. 29.

11 .Качество лечения бронхиальной астмы по результатам анкетирования / Вострикова Е.А., Багрова Л.О., Осипов А.Г., Котурга В.В., Мархинин Д.В. / Материалы 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - С.Петербург, 2000. - с. 29.

12.Значимость факторов риска в структуре бронхообструктивных заболеваний / Осипов А.Г., Вострикова Е.А., Багрова Л.О., Иванова Ю.Е., Ликстанов М.И. / Материалы 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - С.-Петербург, 2000. - с. 338.

13.Значимость рентгенопневмополиграфии в ранней диагностике бронхообст-рукции / Юзмеев В.Х., Жихарева О.М., Вострикова Е.А., Осипов А.Г. / Материалы 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - С.Петербург, 2000. - с. 150.

14.Биоритмологические аспекты течения бронхиальной астмы / Козлова Е.В., Лаптев Е.В., Вострикова Е.А., Осипов А.Г., Багрова Л.О. // Материалы 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2001. - с. 35.

15.Психологические особенности больных бронхообструктивными заболеваниями / Осипов А.Г., Вострикова Е.А., Козлова Е.В., Багрова Л.О.,. Туркина

И.А. // Материалы 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2001. - с. 307.

^.Распространенность хронического бронхита у работников химического предприятия / Вострикова Е.А., Осипов А.Г., Кизицкий О.Г., Гладышева Е.С. // Материалы 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 2002 г., с.397

17.Вострикова Е.А., Осипов А.Г., Казачук JI.A. Влияние курения на показатели бронхиальной проходимости у работников химического производства // Материалы 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Москва, 2002. - с. 342.

18.Эндоскопическая диагностика хронического бронхита / Осипов А.Г., Зайцев С.А.., Капиш O.A., Вострикова Е.А., Гладышева Е.С., Казачук JI.A. // Материалы 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002.-с. 355.

19.Сопоставимость и эффективность методик получения мокроты у больных хроническим обструктивным бронхитом / Осипов А.Г., Горбунова А.И., Вострикова Е.А., Гладышева Е.С. // Материалы 12 Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - с. 355.

20.Определение микробного пейзажа бронхов у больных хроническим бронхитом / Осипов А.Г., Зайцев С.А.., Вострикова Е.А., Гладышева Е.С., Казачук JI.A. // Материалы 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - с. 355.

21.Грачева Т.Ю., Вострикова Е.А., Иванчук Р.В. Отдаленные последствия коррекции иммунологических нарушений при хроническом бронхите // Материалы 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002.-с. 241.

22.Грачева Т.Ю., Вострикова Е.А., Иванчук Р.В. Первичная гриппозная профилактика среди работников железной дороги // Материалы 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - с. 242.

23.Влияние месяца рождения больных бронхиальной астмой на сезонность обострения / Вострикова Е.А., Лаптев Е.В., Осипов А.Г., Землянухин Э.П., Белых В.Н. // Материалы 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - с. 49.

24.Изменение спирометрических показателей в зависимости от клинических проявлений ХОБЛ / Вострикова Е.А., Тихонова A.B., Пономарева С.В., Вет-лугаева И.Т., Кизицкий О.Г., Белова О.В. // Материалы 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2003. - с. 325.

25.Влияние факторов риска ХОБЛ на бронхиальную проходимость / Вострикова Е.А., Осипов А.Г., Багрова Л.О., Животовская О.В., Простакишина Ю.М. // Материалы 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Москва, 2003. - с. 324.

26.Анализ табакокурения у работников различных профессиональных групп / Вострикова Е.А., Осипов А.Г., Багрова JI.O, Животовская О.В., Простаки-шина Ю.М. // Материалы 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2003. - с. 258.

27.Распространенность и интенсивность табакокурения в зависимости от образовательного ценза / Осипов А.Г., Вострикова Е.А., Животовская О.В., Гла-дышева Е.С. // Материалы 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2003. - с. 260.

28.Сравнительная характеристика табакокурения медицинских работников / Простакишина Ю.М., Багрова JI.O., Вострикова Е.А., Туркина И.А., Осипов А.Г. // Материалы 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2003. - с. 261.

29.Распространенность хронического бронхита в Кемерово / Е.А. Вострикова, JI.O. Багрова, А.Г. Осипов, JI.A. Казачук // Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово». - Кемерово, 2003. - с. 21-23.

30.Место эреспала в комплесной терапии ХОБЛ / Вострикова Е.А., Багрова Л.О., Осипов А.Г., Михайлова И.А. // Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2004. - с. 115.

31.0.В. Кузнецова, Вострикова Е.А. Г.В. Вавин. Исследование перекисного окисления липидов у работников аммичного производства // Успехи современного естествознания. - 2004. - №2. - с. 46 - 47.

32.Исследование роли перекисного окисления липидов методом хемшпоминес-ценции у работников аммиачного производства при формировании бронхиальной обструкции / Кузнецова О.В., Вострикова Е.А., Вавин Г.В., Бунина О.Г., Ликстанов М.И. // Материалы XIV Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2004. - с. 337.

33.Состояние системы перекисного окисления липидов у работников химической промышленности / Вострикова Е.А., Кузнецова О.В., Котурга Л.И., Разумов П.С., Рубан Е. Э., Ликстанов. М.И. // Материалы международной конференции «Здоровье-сберегающие технологии в медицине, образовании и биологии». - Пермь, 2004. - с. 53.

34.Структура бронхообструктивных заболеваний среди работников химического производства / Вострикова Е.А., Кузнецова О.В.., Котурга Л.И., Шангина O.A., Соломатина Е.Б., Шумакова Н.В // Материалы международной конференции «Здоровье-сберегающие технологии в медицине, образовании и биологии». - Пермь, 2004. - с. 53-54

35.Багрова Л.О., Вострикова Е.А., Грачева Т.Ю. Распространенность бронхиальной обструкции у работников железной дороги // Материалы научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика». -Кемерово, 2004. - с. 83.

36.Лечение табачной зависимости как мероприятие первичной профилактики ХОБЛ / А.Г. Осипов, Е.А. Вострикова, В.И. Костин, Л.О. Багрова // Материалы областной конференции «Современные вопросы пульмонологии». -Кемерово, 2004. - с. 17.

37.Распространенность бронхиальной обструкции у работников «Кузбассэнер-го»/ Багрова Л.О, Вострикова Е.А., Простакишина Ю.М., Пашуева 3-Е. // Медицина в Кузбассе. - 2004. - №4. - с.78.

38.0 деятельности городского пульмонологического центра / Багрова Л.О, Вострикова Е.А., Головатова Л.В., Ликстанов М.И. // Медицина в Кузбассе. -

2004.-№4.-с. 80.

39.Чувствительность и специфичность спирометрических показателей при скрининговом исследовании респираторной функции / Е.А. Вострикова, Л.О. Багрова, А.Г. Осипов, И.Т. Ветлугаева, Т.Ю. Грачева, А.К. Стрелис // Пульмонология. - 2004. - №5. - с. 45-50.

40.Влияние курения на липопероксидационный статус / Е.А. Вострикова, О.В. Кузнецова, А.Г. Осипов, П.С. Разумов, Г.В. Вавин, Л.И. Башева // Вестник Кузбасского Научного Центра. - Кемерово, 2005. - №1. - с. 27-31.

41.Клинико-функциональные параллели и скрининг ХОБЛ в условиях промышленного региона / Е.А. Вострикова, Л.О. Багрова, А.Г. Осипов, И.Т. Ветлугаева, Л.А. Казачук, Т.Ю. Грачева, А.К. Стрелис // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2005. - №1. - с. 44-48.

42.Частота бронхообструктивной патологии у работников индустриального центра / Багрова Л.О., Вострикова Е.А., Осипов А.Г., Коваль И.А., Простакишина Ю.М., Аржаева Е.Г. // Материалы конференции «Организация работы и современные технологии многопрофильной больницы». - Кемерово,

2005.-c.110

43.Факторы риска ХОБЛ у работников индустриального центра / Вострикова Е.А., Багрова Л.О., Простакишина Ю.М., Ветлугаева И.Т. // Материалы конференции «Организация работы и современные технологии многопрофильной больницы». - Кемерово, 2005. - с. 120

44.Скрининговые показатели респираторной функции с позиций доказательной медицины / Вострикова Е. А., Багрова Л.О., Ветлугаева И.Т., Кузнецова О.В. / Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2005. - с.83.

45.Эффективность ипратропиума бромида в лечении среднетяжелой ХОБЛ / Багрова Л.О., Тихонова A.B., Вострикова Е.А., Ликстанов М.И. // Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2005.-c.314

46.Частота факторов риска ХОБЛ в различных профессиональных группах / Вострикова Е.А., Багрова Л.О., Осипов А.Г., Ветлугаева И.Т., Простакишина

Ю.М. // Материалы конференции «Ведомственная медицина: наука и практика». - Кемерово, 2005. - с. 81.

47. Прогнозирование развития ХОБЛ у работников предприятий химической промышленности / Масенко Я.Л., Вострикова Е.А., Багрова Л.О., Макарова П.Ф., Казачук Л.А. // Материалы конференции «Ведомственная медицина: наука и практика». - Кемерово, 2005. - с. 84.

48.Распространенность ХОБЛ и ее факторов риска у медицинских работников / Багрова Л.О., Вострикова Е.А., Простакишина Ю.М., Аржаева Е.Г. // Материалы конференции «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2005. - с.230.

49.Анализ распространенности ХОБЛ у работников различных предприятий / Вострикова Е.А., Багрова Л.О., Ветлугаева И.Т. // Материалы XV Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2005 (Принята в печать).

50.Влияние производственной специфики на частоту респираторных симптомов и распространенность ХОБЛ у работников химического производства / Вострикова Е.А., Масенко Я.Л., Ветлугаева И.Т., Казачук Л.А., Макарова Л.Ф. // Материалы XV Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2005 (Принята в печать).

51. Распространенность факторов риска ХОБЛ в различных популяциях г.Кемерово / Багрова Л.О, Вострикова Е.А., Аржаева Е.Г., Ликстанов М.И. // Медицина в Кузбассе. - 2005. - №4. - с. 51.

52. Реализация стратегии высокого риска у работников химической промышленности на примере комплекса мероприятий по профилактике ХОБЛ / Масенко Я.Л., Вострикова Е.А., Казачук Л.А., Макарова Л.Ф. // Медицина в Кузбассе. - 2005. - №4. - с.72.

53.Оптимизация работы цеховой медицинской службы в современных условиях / Масенко Я.Л., Белова О.В., Макарова Л.Ф., Вострикова Е.А. // Материалы XI конференции «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология». - Новокузнецк, 2005. - с. 125.

54.Курительный статус организованного населения промышленного центра / Е.А. Вострикова, А.Г. Осипов, Л.О. Багрова, И.Т. Ветлугаева, О.В. Кузнецова, A.B. Тихонова, А.К. Стрелис // Пульмонология. - 2005. - №2. - с. 78-83.

55.Алгоритм раннего выявления хронической обструктивной болезни легких / Е.А. Вострикова, Л.О. Багрова, А.Г. Осипов, О.В. Кузнецова, A.B. Тихонова, И.Т. Ветлугаева, Я.Л. Масенко // Сибирский медицинский журнал. - 2005. -№2.-с. 57-61.

56.Влияние промышленных поллютантов на бронхиальную проходимость / Е.А. Вострикова, О.В. Кузнецова, И.Т. Ветлугаева, А.Н. Першин, A.C. Разумов, Я.Л. Масенко, A.B. Тихонова // Медицина труда и промышленная экология. - 2005. - №8. - с. 12-17.

57. Распространенность ХОБЛ у работников химического производства / Е.А. Вострикова, А.Н. Першин, Я.Л. Масенко, И.Т. Ветлугаева, О.В. Кузнецова, Л.О. Багрова, A.C. Разумов // Медицина труда и промышленная экология. -2005. - №9 (Принята в печать).

58.Хроническая обструктивная болезнь легких у работников, подвергающихся воздействию промышленных ксенобиотиков/ Вострикова Е.А., Багрова Л.О., Кузнецова О.В., Ветлугаева И.Т., Першин А.Н., Разумов A.C., Масенко Я.Л.: КемГМА // Деп. в ВИНИТИ. - 2005. - № 1133. - В2005.

59.0собенности формирования бронхиальной обструкции у работников химического предприятия / Вострикова Е.А., Кузнецова О.В., Ветлугаева И.Т., Першин А.Н., Разумов A.C., Масенко Я.Л., Тихонова A.B.: КемГМА // Деп. в ВИНИТИ. - 2005. - №1134. - В2005.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТП - автотранспортное предприятие

БА - бронхиальная астма

БДТ - бронходилатационный тест

ДК - диеновые конъюгаты

ЖД - железнодорожный транспорт

ИКЧ - индекс курящего человека

ИМТ - индекс массы тела

ИПЛ - индекс пачек-лет

ЛПО статус - липопероксидационный статус

МР - медицинские работники

ОФВ| - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата СОД - супероксиддисмутаза

г

ТК - триеновые конъюгаты

Т-ХЛ - период полузатухания хемилюминесценции " ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХБ - хронический бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

шах ХЛ - максимальная амплитуда вспышки хемилюминесценции

Se - чувствительность

Sp - специфичность

Подписано к печати 28.10.05. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная №1 Печать офсетная, усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 28442 Отпечатано в типографии «Оперативная полиграфия». 650099, г. Кемерово, ул. Дзержинского, 5. Тел. 34 -82-42

г

»! 22 9 1 5

РНБ Русский фонд

2006-4 27371