Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Флюоресцентная методика катетеризации периферических лимфатических сосудов

На правах рукописи

005538505

Мушникова Надежда Юрьевна

Флюоресцентная методика катетеризации периферических лимфатических сосудов

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 НОЯ 2013

Москва 2013

005538505

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав.кафедрой - член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор И.В. Ярема) в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Ярема Иван Васильевич доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой госпитальная хирургия лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

Официальные оппоненты:

Протасов Андрей Витальевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Меркулов Игорь Александрович доктор медицинских наук, руководитель онкологического центра ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «_»_2013 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.02, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, улица Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10А.

Автореферат разослан « ? » __2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Ярема Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов применяется в клинической практике уже более 50 лет. Этот метод сочетается с хирургическими и другими методами лечения и дополняет арсенал средств борьбы со многими заболеваниями, значительно повышая эффективность проводимого лечения (Федоров Н.И. 1985; Драчевский Н.П. 1990; Бондарев Г.В. 1990; Виячки И.В. 1993).

В настоящее время, учитывая данные многочисленных исследований, касающихся проведения эндолимфатической лекарственной терапии, нет сомнений в определенных достоинствах эндолимфатического пути введения ряда препаратов, который требует оперативного вмешательства с целью катетеризации периферических лимфатических сосудов (Панченков Р.Т, Выренков Ю.Е., Ярема И.В. 1984; Зубарев П.Н. и соавт. 1990; Ярема И.В Литвинчук В.Г., Вардинец И.С. 1995; Зубарев П.Н., Синенченко Г.И., Курыгин A.A. 2005).

Кроме того, в клинической практике нередко возникает необходимость исследования лимфатической системы (лимфография) при ее поражении или изменении при злокачественных и других заболеваниях, что также требует проведения катетеризации лимфатических сосудов (Выренков Ю.Е. 2008).

Для катетеризации коллекторных лимфатических сосудов в настоящее время используется стандартная методика, основанная на предварительном введении лимфотропного красителя и последующим выделением уже окрашенного лимфатического сосуда с помощью набора микрохирургических инструментов ( Новикова О.М. 2007, Городов С.Ю. 2009).

На этапе освоения методики катетеризации нередко встречались осложнения, которые в основном были связаны с техникой ее выполнения и недостаточным оснащением. С развитием медицины в целом и клинической лимфологии в частности, появлялись новые возможности для улучшения данной методики. На протяжении многих лет различные авторы стремились

увеличить количество успешных катетеризаций путем усовершенствования способа изготовления катетеров. Также предложены и запатентованы специальные инструменты, с помощью которых несколько изменяется и облегчается процедура катетеризации. Однако, с момента внедрения методики катетеризации в практическую медицину по сегодняшний день принципиально суть ее остается неизменной. До сих пор исследователи неизбежно сталкиваются с техническими сложностями, препятствующими выполнению вмешательства (Ярема И.В., Литвинчук В.Г., Вардинец И.С. 1995).

Поскольку кожный разрез при выполнении оперативного доступа проводится в месте предполагаемого расположения лимфатического сосуда, поиск последнего не всегда заканчивается успехом. В связи с этим появляется необходимость выполнения разреза в другом месте и снова осуществляется поиск лимфатического сосуда. Поэтому снижается точность метода, увеличивается травматичность операции.

Таким образом, учитывая не вполне удовлетворительные результаты методики, используемой в настоящее время для катетеризации периферических лимфатических сосудов, мы сочли возможным применить с этой же целью флюоресцентную методику.

Цель исследования

Разработать методику визуализации периферических лимфатических сосудов для их успешной катетеризации с помощью флюоресцентного контрастирования.

Задачи исследования

1. Оценить результаты существующего метода катетеризации периферических лимфатических сосудов.

2. Изучить возможность применения флюоресцеина натрия для флюоресцентного обнаружения периферических лимфатических сосудов.

3 Изучить фармакодинамику флюоресцеина натрия.

4. Определить информативность и преимущества флюоресцентной визуализации периферических лимфатических сосудов.

Научная новизна

Впервые клинически обоснован и применен метод флюоресцентного обнаружения периферических лимфатических сосудов после подкожного введения Флюрената для последующей их катетеризации.

Доказана высокая эффективность предложенного метода, проведена сравнительная оценка результатов флюоресцентного метода катетеризации периферических лимфатических сосудов с традиционным.

Научно-практическая значимость работы

Результаты клинических исследований позволили обосновать и внедрить в клиническую практику флюоресцентную методику катетеризации периферических лимфатических сосудов.

Разработанная методика катетеризации характеризуется большей вероятностью обнаружения лимфатических сосудов, меньшей травматичностью в сравнении с методикой применяемой традиционно.

Высокая эффективность используемой методики, простота в применении позволяет рекомендовать ее практически всем пациентам, которым необходимо выполнение катетеризации лимфатических сосудов с диагностической или лечебной целью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование флюоресцеина натрия в качестве контрастного вещества позволяет обнаружить периферические лимфатические сосуды до выполнения оперативного доступа к последним, что позволяет оценить анатомо-топографические особенности лимфатических сосудов у конкретного пациента и выбрать для катетеризации оптимальный из них, а

именно наиболее крупный и прямой.

2. Предложенный метод визуализации периферических лимфатических сосудов позволяет улучшить результаты лечения и диагностики больных с различными хирургическими заболеваниями, путём повышения надежности и увеличения количества успешных катетеризаций.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная методика флюоресцентной визуализации периферических лимфатических сосудов для проведения их катетеризации используется в практической деятельности хирургического, онкологических и реанимационного отделений ГКБ № 40 ДЗМ г. Москвы, в научно-исследовательской работе лаборатории клинической и экспериментальной хирургии НИМСИ МГМСУ. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии при преподавании студентам старших курсов ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России и при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов.

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

-научной конференции молодых ученых НИМСИ «Инновации в клинической медицине» (г.Москва, 29 сентября 2011 г);

-IV съезде лимфологов России с международным участием (15-17 сентября 2011 г.)

-23-м международном конгрессе по лимфологии (г.Мальмо, Швеция, 19-23 сентября 2011 г);

-24-м международном конгрессе по лимфологии (г.Рим, Италия, 16-24 сентября 2013 г).

Степень личного участия в работе

Личное участие соискателя в разработке исследования составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств на периферических лимфатических сосудах у хирургических и онкологических больных; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении эндолимфатической антибиотикотерапии; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Оригинальность работы составляет 85%.

Публикации

По теме диссертации опубликованы в печати 8 научных работ, из них 3 научные статьи изданы в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук».

Объём и структура диссертации

Материалы исследования изложены на 107 страницах машинописного текста и включают: введение, 3 главы, заключение, выводы и практические рекомендации. Материалы иллюстрированы 36 рисунками. В тексте представлено 3 таблицы и 5 диаграмм. Указатель литературы содержит 126 источников отечественных и 86 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведенная работа включила лабораторный и клинический этапы исследования. Лабораторный этап являлся предварительным, на нем изучались характеристики флюоресцентного метода, а также изучалась и отрабатывалась методика флюоресцентного обнаружения периферических лимфатических сосудов. Второй этап включил клинические исследования, основанные на катетеризации периферических лимфатических сосудов стопы с помощью флюоресцентной методики. Пациенты, которым выполнялась катетеризация периферических лимфатических сосудов, наблюдались нами в хирургическом, онкологических и реанимационном отделениях ГКБ №40 ДЗМ за период с 2009 по 2012 гг.

Характеристика клинического материала

Все пациенты, включенные в исследование (117 человек) были разделены на 2 группы. На примере первой группы (45 пациентов: 15 практических здоровых и 30 пациентов с различными заболеваниями, но без специфической патологии лимфатической системы) разрабатывалась и проверялась пригодность методики. Второй группе пациентов с гнойно-септическими осложнениями хирургических заболеваний (76человек) производилась катетеризация периферических лимфатических сосудов для проведения эндолимфатической терапии.

Среди всех пациентов женщины доминировали -42 человека (55,2%), мужчин - 34 человека (44,8%). Больные пожилого и старого возраста составили 45,5 %, лица функционально активного возраста - 54,5 % (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу.

Возраст Контрольная группа Основная группа Всего

м ж м ж

Молодой (до 45 лет) 3 5 09 13 30

Средний (45-59 лет) 6 7 11 12 36

Пожилой (60-75 лет) 4 8 10 11 33

Старый (свыше 75 лет) 5 7 4 6 22

Всего 18 27 34 42 121

Катетеризация периферических лимфатических сосудов потребовалась с целью интенсификации лечебного процесса у пациентов с тяжелым течением острого панкреатита, аппендикулярным инфильтратом, а также при возникновении гнойно-септических осложнений хирургических заболеваний.

Необходимые компоненты методики

Для обнаружения периферических лимфатических сосудов был выбран один из триарилметановых (ксантеновых) красителей - флюоресцеин натрия (fluorescein sodium) - Флюренат (рис. № 1) (одобрен Фармакологическим комитетом МЗ СССР, регистрационный № 87/682/8, входит в 9 издание Фармакопеи СССР). Флюренат легко растворим в воде с образованием флюоресцирующих растворов, он обладает высокой эмиссионной способностью. При стимуляции флюоресцеина синим светом (абсорбция от 465 до 490 нм) наблюдается желто-зеленая флюоресценция с длиной волны от 520 до 530 нм).

Рис.№ 1 Динатриевая соль флюоресцеина (флюренат).

Флюренат отвечает требованиям, предъявляемым к веществам маркерам, и отличается доступностью, в частности дешевизной. Для проведения флюоресцентных исследований применялся 1% раствор флюоресцеина натрия, вводимый подкожно в объеме 0,5 мл.

Идея применяемой нами методики состоит в следующем: мы вводили подкожно флюоресцентный краситель и затем воздействовали на область введения источником света с длиной волны 480 нм. Мы воспользовались тем, что длина волны флюоресценции отличается от длины волны падающего света, в результате чего наблюдается область, в которой накапливается контрастное вещество, а она и соответствует расположению лимфатических сосудов. После обнаружения периферического лимфатического сосуда под местной анестезией 2 мл 0,25 % раствора новокаина выполняли поперечный разрез над наиболее крупным и топографически доступным сосудом. Далее с помощью набора микрохирургических инструментов выделяли лимфатический сосуд и выполняли его катетеризацию.

Разработка и изучение методики визуализации периферических лимфатических сосудов

Первый этап исследования включил изучение характеристик флюоресцентного метода, а также изучение и отработку методики

флюоресцентного обнаружения периферических лимфатических сосудов. Поскольку флюоресцентный метод является очень чувствительным, то для его применения необходимы не менее чувствительные приборы. В том числе для нашего исследования очень важным является выбор источника освещения. С этой целью при разработке методики нами изучены спектры набора светодиодов и осветителя МК-7 медицинского флюоресцентного диагностического комплекса на спектрометре LESA-7. Оказалось, что только у одного из этих светодиодов с длиной волны 480 нм зафиксирован оптимальный спектр флюоресценции при использовании Флюрената, он и выбран в качестве источника света для нашего исследования.

Важной особенностью флюоресцентного метода является возможнось наблюдения свечения при очень малой концентрации и малом количестве вещества. При этом увеличение концентрации вещества в большинстве случаев приводит к тушению свечения, что проявляется при достижении некоторой пороговой концентрации, величина которой характерна для данного вещества. В связи с этим необходимым этапом исследования явился подбор оптимальной концентрации Флюрената. Для проведения эксперимента было получено разведение Флюрената в 10, 100, 1000 и 10000 раз. С помощью специального диагностического комплекса- спектрометра LESA-7 построены графики для каждого из этих разведений и определены максимумы флюоресценции (рис. 2) Как видно из рисунка, максимальный пик излучаемого света при исследовании растворов Флюрената, находящихся в стеклянных пробирках, был зафиксирован при использовании 100-кратного разведения. Исходя из этого, мы продолжили исследования клинически, после чего определили оптимальную концентрацию флюоресцеина натрия, необходимую для нашего исследования. Она была выбрана путем сопоставления результатов измерения флюоресценции в лабораторных условиях и клинических наблюдений прокрашенных лимфатических сосудов. Оказалось, что наиболее хорошая их визуализация соответствует концентрации Флюрената 1%. При большем разведении Флюрената пик

флюоресценции, исходя из графиков, находился несколько выше, чем при разведении до 1% , однако при этом не получено хорошей визуализации лимфатических сосудов у пациентов. Результаты описанных исследований позволили считать 1% раствор Флюрената оптимальной концентрацией для обнаружения периферических лимфатических сосудов.

Рис. 2 [1]-разведение 1:10; [2]-разведение 1:100

[3]- разведение 1:1000; [4]- разведение 1:10000

Дальнейшее изучение методики выполнялось на 45 пациентах контрольной группы. После обработки кожи спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата подкожно в первый межпальцевый промежуток на тыльной поверхности стопы вводили 0,5 мл 1% раствора флюоресцеина натрия. Воздействуя на стопу источником света с длиной волны 480 нм, наблюдали флюоресценцию ярко-желтого цвета, с четкими краями и границами, что соответствовало расположению лимфатических сосудов. Визуализировать лимфатические сосуды можно было через 5-15 минут после введения Флюрената и далее с течением времени длина прокрашенной области увеличивалась (рис.3)

Рис. 3 Лимфатические сосуды, наблюдаемые после введения контрастного вещества

У всех пациентов удалось визуализировать периферические лимфатические сосуды. Учитывая полученные результаты, флюоресцентную методику можно считать пригодной и надежной для катетеризации лимфатических сосудов у всех пациентов, для которых необходимо выполнение данного оперативного вмешательства.

В ходе работы также были изучены механизмы перемещения флюоресцеина натрия по лимфатическим сосудам. Мы предположили, что с помощью наблюдения за динамикой прокрашивания лимфатических сосудов можно рассчитать скорость, с которой флюоресцеин натрия движется по лимфатическим сосудам. Ее можно определить, разделив изменение длины прокрашенной области лимфатического сосуда К на время К, за которое это изменение длины произошло. Однако, данное отношение будет справедливо для определения скорости движения флюоресцеина натрия в том случае, если предположить, что скорость является постоянной величиной.

Для оценки достоверности данного предположения были проведены наблюдения за перемещением флюрената по лимфатическим сосудам у 32 пациентов. В ходе изучения зависимости расстояния, на которое осуществлялось продвижение Флюрената, от времени, оказалось, что

скорость продвижения Флюрената является переменной во времени величиной, что не соответствовало нашему первоначальному предположению о постоянстве данной скорости. Из этого следует, что определить истинную скорость лимфотока с помощью данной методики не представляется возможным, хотя можно узнать ее средние значения.

В следующем этапе исследования участвовало 76 пациентов, которым предполагалось эндолимфатическое введение препаратов с целью интенсификации лечебного процесса. Распределение больных по нозологии отражает таблица 2.

Таблица 2. Распределение больных основной группы по нозологии

Патология Больные основной группы

Абсолютное значение %

Перфорация полых органов, перитонит 21 27,6

Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат 25 32,9

Острый деструктивный панкреатит 17 22,4

Абсцессы брюшной полости 13 17,1

Всего 76 100

Всем этим пациентам выполнялась катетеризация периферических лимфатических сосудов. Оперативное вмешательство проводилась с соблюдением правил асептики и антисептики.

После подкожного введения 1% раствора Флюрената с помощью осветителя длиной волны 480 нм наблюдали флюоресценцию, соответствующую расположению лимфатических сосудов. Выбирали пригодный для катетеризации сосуд и под местной анестезией раствором новокаина выполняли над ним кожный разрез (рис. 4, 5)

Рис. 4 Введение анестетика в области последующего кожного разреза

Рис. 5 Кожный разрез над периферическим лимфатическим сосудом стопы

С помощью набора микрохирургических инструментов выбранный для катетеризации лимфатический сосуд осторожно выделяли от подкожно-жировой клетчатки (рис.6)

Рис. 6. Периферический лимфатический сосуд после его выделения из подкожно-жировой клетчатки

После рассечения сосуда на половину его диаметра вводили катетер в просвет сосуда. Катетер фиксировали кетгутовой лигатурой. Рану ушивали, катетер фиксировали к коже лейкопластырем (рис. 7).

Рис. 7. Эндолимфатический катетер, установленный в периферический лимфатический сосуд тыла стопы

Для осуществления катетеризации использовали эндолимфатические катетеры, изготовленные самостоятельно, а также фабричные. Основным отличием фабричных микрокатетеров является их меньшая толщина, что в ряде случаев, когда мы наблюдаем периферические лимфатические сосуды лишь очень малого диаметра, имеет важное принципиальное значение. Однако, учитывая простоту самостоятельного изготовления катетеров, а также их экономическую выгоду, мы сочли целесообразным их использование в тех случаях, когда диаметр лимфатического сосуда это позволяет. Фабричные катетеры использовались нами тогда, когда имелись анатомические особенности, затрудняющие катетеризацию самостоятельно изготовленными катетерами.

Результаты исследования

При использовании флюоресцентной методики обнаружения лимфатических сосудов для их катетеризации выявлен ряд преимуществ по сравнению с традиционной. При использовании традиционной методики имеются определенные сложности, затрудняющие катетеризацию периферических лимфатических сосудов. Хотя расположение и ход лимфатических сосудов можно представить, исходя из знаний анатомии и опираясь на результаты имеющихся исследований, нередко встречаются те или иные анатомические особенности, характерные для конкретного пациента. Например, в предполагаемом месте расположения периферического лимфатического сосуда последний действительно будет найден, но может оказаться очень малого диаметра, затрудняющего катетеризацию или делающего ее невозможной. Конечно, можно продлить кожный разрез до тех пор, пока не будет найден сосуд нужного диаметра, но в этом случае значительно усложняется само оперативное вмешательство, увеличивается затраченное на него время, что немаловажно для самого больного. Очевидно, что намного проще изначально выполнять кожный разрез непосредственно над тем сосудом, который затем мы и будем катетеризировать. А это возможно только тогда, когда визуализация сосудов будет осуществляться через неповрежденную кожу, что и наблюдается при их флюоресцентом контрастировании. При использовании данной методики впервые появилась возможность оценить ход сосудов, их извитость, примерный диаметр до кожного разреза и выбрать наиболее соответствующий для проведения катетеризации. Таким образом, облегчается поиск лимфатического сосуда, повышается надежность катетеризации, поскольку изначально мы выбираем сосуд, имеющий прямолинейный ход, что очень важно при введении катетера на необходимую длину. В нашем исследовании при флюоресцентном контрастировании периферических лимфатических сосудов последние

удалось визуализировать в 100 % случаев (у 121 пациента).

Катетеризация периферических лимфатических сосудов проводилась у 76 пациентов с целью проведения эндолимфатической терапии. У 74 пациентов катетеризация оказалась успешной, а у 2 пациентов ее выполнение оказалось невозможным в силу анатомических особенностей строения периферических лимфатических сосудов: у данных пациентов наблюдался рассыпной тип строения, при котором не удалось найти сосуд, имеющий прямолинейный ход.

Подводя итог, можно отметить, что флюоресцентная методика катетеризации периферических лимфатических сосудов позволяет обнаружить лимфатические сосуды в 100% случаев. Данная методика характеризуется надежностью и простотой обнаружения лимфатических сосудов. При этом в ходе флюоресцентного обнаружения периферических лимфатических сосудов не было выявлено каких-либо побочных эффектов.

Выводы

1. Существующий метод катетеризации периферических лимфатических сосудов с использованием лимфотропных красителей не всегда является надежным, а в ряде случаев его выполнение невозможно в силу анатомических особенностей расположения и хода периферических лимфатических сосудов у конкретных пациентов.

2) Использование флюоресцеина натрия для контрастирования периферических лимфатических сосудов позволяет получить четкое флюоресцентное изображение, точно соответствующее расположению лимфатических сосудов

3) Флюоресцентное изображение, соответствующее ходу лимфатических сосудов наблюдается в течение первых 15 минут после введения п/к 0,5 мл 1% раствора флюоресцеина натрия и прослеживается в течение 40 минут.

4) Контрастирование периферических лимфатических сосудов с помощью флюоресцеина натрия позволяет их визуализировать в 100% случаев. При

этом лимфатические сосуды видны через неповрежденную кожу, что позволяет выбрать наиболее подходящий из них для катетеризации.

Практические рекомендации

1. Для проведения успешной эндолимфатической терапии целесообразно катетеризировать на стопе самый крупный коллекторный периферический лимфатический сосуд, который можно обнаружить, используя предварительное контрастирование по флюоресцентной методике.

2. С целью обнаружения периферических лимфатических сосудов с помощью флюоресцентной методики подкожно в первый межпальцевой промежуток тыла стопы вводится 0,5 мл 1% раствора Флюрената.

3. Поиск необходимого для катетеризации лимфатического сосуда целесообразно проводить в течение первых 15 минут после введения препарата с помощью источника света с длиной волны 480 нм.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Ярема, И.В. Флюоресцентная лимфография как метод визуализации лимфатической системы. Первый опыт / И.В. Ярема, В.И. Полсачев, Н.Ю. Мушникова // Научно-практический журнал «Хирург».- 2010.-№9.- С.24-26

2) Мушникова, Н.Ю. Совершенствование методики катетеризации периферических лимфатических сосудов / Н.Ю. Мушникова, Р.И. Ярема, И.С. Сенченко, Е.Ю. Демидова // Мат.ГУ съезда лимфологов России: Москва. 15-17 сентября. -2011 г-С. 110-111.

3) Ярема, И.В. Визуализация лимфатической системы с помощью флюоресцентной лимфографии / И.В.Ярема, В.И. Полсачев, Н.Ю. Мушникова, О.В. Данилевская, В. В. Якубсон // IV Съезд лимфологов России: МГМСУ. Москва. 15- 17 сентября. - 2011,- С. 185-186.

4) Ярема, И.В. Эндолимфатическая антиоксидантная терапия в комплексном лечении и профилактике спаечной болезни / И.В. Ярема, Б.М. Уртаев, А.А. Акопян, В.А. Ковалев, Р.А. Симанин, Н.Ю. Мушникова // Научно-практический журнал «Хирург».- 2011.- №3.-С.37-38

5) Danilevskaya, О. V. Fluorescent lymphography in visualizationen of lymphatic system / O.V. Danilevskaya, V.I. Polsachev, B.M. Urtaev, A.I. Marchenko, N.Yu. Mushnikova, N.A. Khananayn, A.R. Tsarapkina, V.V. Yakubson, I.V. Yarema // 23RD INTERNATIONAL CONGRESS OF LYMPHOLOGY / Malmo. Sweden. 19-23 September. - 2011,- P. 123

6) Полсачев, В.И. Возможности флюоресцентной лимфографии в визуализации лимфатических сосудов / В.И. Полсачев, Н.Ю. Мушникова, А.А. Акопян, И.С. Сенченко, А.Э. Бабаян // Сборник трудов IX Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии по единой тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи»- Москва, 2012,- С. 336-337.

7) Брежнев, В.Ф. Опыт применения флюоресцентной лимфографии мягких тканей мозгового отдела головы / В.Ф. Брежнев, А.С. Доможирова, И.С. Сепченко, Н.Ю. Мушникова // Медицина критических состояний,- 2012.- №2.- С.27-31

8) Mushnikova N. Y. Fluorescent Lymphography in the Diagnosis of Lymphedema / N. Y. Mushnikova, R. I. Yarema, О. V. Danylevskaya, A. I. Marchenko // 24 INTERNATIONAL CONGRESS SOCIETY OF LYMPHOLOGY/ Rome. Italy 16- 20 September. - 2013.- P.44

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 335. Тираж 100 экз.