Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Дифференциально - диагностическое и прогностическое значение показателей лимфы в неотложной хирургии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени

А.И. Евдокимова»

На правах рукописи

04201355431 КОРОЛЮК ГАЛИНА МИХАЙЛОВНА

Дифференциально - диагностическое и прогностическое значение показателей лимфы в неотложной хирургии

Специальность: 14.01.17- хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич.

Москва-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение.........................................................................................3

Глава 1. Актуальность диагностического и прогностического значения

показателей лимфы в хирургической ургентологии...................................10

Глава 2. Материалы и методы исследования показателей лимфы..................25

Глава 3. Состав и свойства центрально и периферической лимфы у здорового человека.........................................................................................39

3.1. Центральная лимфа......................................................................39

3.2. Периферическая лимфа.................................................................43

Глава 4. Дифференциально-диагностическое и прогностическое значение показателей и состава центрально и периферической лимфы в хирургической ургентологии...................................................................................51

4.1. Диагностическое значение показателей центральной и периферической лимфы в неотложной хирургии.............................................................51

4.2. Дифференциально - диагностическое значение показателей центральной и периферической лимфы в хирургической ургентологии............................56

4.3. Прогностическое значение показателей и состава центрально и

периферической лимфы в хирургической ургентологии.............................64

Заключение....................................................................................74

Выводы.........................................................................................88

Практические рекомендации............................................................89

Список литературы.........................................................................90

Диссертации....................................................................................90

Авторефераты диссертации.................................................................91

Статьи...........................................................................................92

Тезисы..........................................................................................121

Электронные курсы.........................................................................126

Книги..........................................................................................126

Руководства...................................................................................131

Депонированные научные работы.......................................................131

Отчеты о научно-исследовательской работе..........................................131

Иностранная литература...................................................................132

Введение

Актуальность темы. Постоянный прогресс в изучении лимфатической системы способствует успехам в получении новых данных и разработке углубленных теоретических представлений о закономерностях изменения лифы при различных патологических состояниях (Панченков Р.Т., 1982; 1984; Буянов В.М.,1986; Бородин Ю.И., 2009; Ю.Е. Выренков 2010; И.В. Ярема 2012 и др.).

Развитие любого заболевания, с которым приходится встречаться в хирургической ургентологии, сопряжено с нарушением состава центральной, промежуточной и периферической лимфы (Цыб А.Ф. 1988; Ефименко Н.А. с соавт., 2003; Мороз В.В. с соавт., 2004, 2006; Шуркалин Б.К. 2008 и др.). Для изучения нарушений состава лимфы человека может перспективным явится использование физических, химических, биологических, морфологических, гистологических, флюоресцентных и иммунологических методов исследования. Степень нарушений в лимфатической системе зависит от характера и объема патологического процесса в организме. Так визуально лимфа может быть желтой при желтухе, красной при воспалительных процессах, аспидной при панкреонекрозе, белой как молоко при повреждение трубчатых костей, что выявил в эксперименте и клинике И.В. Ярема (1980-2010). В эксперименте установлена возможность изменения состава лимфы при различных патологических состояниях. В клинике подобные исследования немногочисленны.

Количество работ о применении исследований состава лимфы в хирургической практике для обнаружения патологического процесса, для определения прогностического его течения и эффективности лечения несоизмеримо мало, иногда встречаются лишь единичные публикации, по большинству патологических состояний данные о лимфатических нарушениях отсутствуют, что вызывает необходимость дальнейшего исследования состояния лимфы как объективного метода изучения динамики изменений в организме (Савельева Г.М., 1998; Grander J.P., 2001; Hermida R.C., 2005; Raouf А., 2002).

Лимфатическая система чрезвычайно важна для полноценной жизнедеятельности организма. Хотя она открыта значительно раньше, чем

кровеносная, но из-за сложности и неполноценности методов её исследования, накопления знаний о лимфатической системе отставали от таковых о кровеносной. Лишь разработка на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова, усовершенствование и внедрение в клинику наружного дренирования грудного протока и катетеризации периферических коллекторных лимфатических сосудов, позволило получать центральную и периферическую лимфу и изучать ее. Однако полного представления о многих преобразованиях, происходящих в лимфатической системе человека в норме и при острой хирургической патологии сегодня нет.

Коррекция подобных нарушений различного происхождения с успехом может проводиться с помощью общеклинических, лабораторных и специальных методов исследования (Панченков Р.Т., Ярема И.В, Сильманович

H.H., 1986). На основании этого мы предположили, что применение этих методов позволило бы выявлять нарушения состава лимфы и явилась бы эффективным методом диагностики различных заболеваний, контроля за течением лечебного процесса и определения прогноза заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определить дифференциально-диагностическое и прогностическое значение изменений состава и показателей центральной и периферической лимфы в хирургической ургентологии.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

I. Выбрать, адаптировать и применить функциональные и лабораторные диагностические методы для изучения лимфодинамики, физико-химических свойств, морфологического и биохимического состава центральной и периферической лимфы у здорового человека.

2. Определить уровень изменений лимфодинамики, физико-химических показателей, морфологического и биохимического состава центральной и периферической лимфы при острой хирургической патологии у больных.

3. Установить оптимальные дифференциально-диагностические показатели лимфы в определении диагноза и тяжести состояния больных.

4. Оценить степень изменений состава и свойств центральной и периферической лимфы для определения прогноза течения острых хирургических заболеваний.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Для установления нормальных параметров лимфы выбраны, скорригированы и применены функциональные и лабораторные методы исследования лимфы, а именно: цвет, скорость, объем, давление, температура, вкус, запах, вязкость, коллоидно-осмотическое давление, коэффициент поверхностного натяжения. В лабораторное исследование пациентов входили динамический контроль рН, общего белка, концентрации альбуминов, глобулинов, фибриногена, протромбина, лимфокрита, количества форменных элементов, электролитов и аминокислот.

На основании изучения выше указанных параметров были уточнены нормальные величины показателей лимфы у человека. Определены физические свойства, химические параметры и морфологический состав центральной и периферической лимфы в хирургической ургентологии, установлена корреляционная связь между изменениями лимфы и особенностями патологического процесса при острой хирургической патологии.

С помощью комплекса специальных методов исследований лимфы были открыты уникальные возможности диагностики ряда заболеваний в хирургической ургентологии. В этом плане широко изучены биохимические и морфологические свойства центральной и периферической лимфы. По степени изменения лимфы удавалось установить характер заболевания или определить его прогноз.

Установлено, что у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости может возрастать давление в грудном лимфатическом протоке, объем циркулирующей плазмы, объемная скорость лимфооттока, коллоидно-осмотическое давление плазмы и сыворотки лимфы, изменяться цвет лимфы, ее рН, количество общего белка, концентрации альбуминов, глобулинов, фибриногена, протромбина, величина лимфокрита, количества форменных элементов: появляются эритроциты, которых в норме не содержатся, увеличивается число лимфоцитов, изменяется лейкоцитарная

формула, индекс соотношения лейкоцит-лимфоцит, индекс соотношения Т-лимфоцит и В-лимфоцит, концентрация иммуноглобулинов, выявлены ранее не известные особенности регионарного иммунитета, а также появление новых ранее неизвестных (светлых) клеток.

Выявлены новые особенности реагирования лимфатической системы на острые воспалительные заболевания и повреждения органов брюшной полости, что позволяло оценить тяжесть состояния больного, определить эффективность лечения, прогнозировать течение и исход патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Состоит в разработке новых методов исследования центральной и периферической лимфы у здорового человека, при воспалительных процессах и травматических повреждения различных органов брюшной полости. Комплекс лимфологических методов исследования лимфы способен служить основным методом обнаружения и динамического контроля этапа развития болезни и объективного мониторинга состояния лимфы в организме при выявлении характера заболевания его лечения и прогноза.

Было показано, что изменяется лимфодинамика, физико-химические свойства, морфологический состав и биохимические параметры центральной и периферической лимфы в хирургической и травматологической ургентологии. Установлено, что окраска лимфы полученной из грудного лимфатического протока при панкреонекрозе приобретает черный цвет, при наличии такого цвета лимфы прогноз не благоприятный. Цвет центральной лимфы при механической желтухе становился за счет билирубина желтым. Различная степень геморрагического окрашивания лимфы при перитоните от светло розового до темно красного обусловнена проникновением в лимфу эритроцитов. При переломах трубчатых костей лимфа окрашивалась жиром в белый цвет.

Деструктивные процессы выявлялись в организме методом микроскопии нативных препаратов периферической лимфы в проходящем свете и при боковом освещении, который позволяет увидеть большие светлые клетки,

которые можно обнаружить только в нативных препаратах, так как при фиксации и высушивании клетки периферической лимфы погибают.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Центральная лимфа представляет собой в норме натощак жидкость соломенно-желтого цвета, приторного запаха, слегка опалесцирующую, со слабощелочной реакцией. После приема пищи за счет большого количества свободного жира, ее цвет становится молочно-белым. Лимфа содержит форменные элементы, белок и белковые фракции, электролиты, ферменты, аминокислоты, но в значительно меньшей концентрации, а эритроциты в лимфе отсутствуют совсем.

2. При патологических процессах лимфа меняет физические, химические, биохимические свойства и морфологический состав в сторону увеличения или уменьшения показателей.

3. Острая хирургическая патология органов брюшной полости по мере нарастания ее тяжести сопровождается значительным ухудшением лимфодинамических и физико-химических параметров центральной и периферической лимфы.

4. Применение различных методов лечения позволяет значительно улучшить физико-химические показатели лимфы, а также ее морфологический состав, определить эффективность лечебного процесса и прогноз заболевания.

Внедрение результатов работы в практику Полученные в результате проведенной работы данные применяются в практической ежедневной работе в отделениях хирургии и анестезиологии-реаниматологии многопрофильных и скоропомощных городских клинических больниц № 14 им. В.Г. Короленко, № 40, № 54, Департамента здравоохранения г. Москвы, центральной районной больницы г. Домодедово Московской области. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий слушателям на кафедре производственной и клинической трансфузиологии ФПДО, а также студентам на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. 4-ом съезде лимфологов России. Москва, 15-17 сентября 2011 г.

2. 5-ой совместной научно-практической конференции Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития и городской клинической больницы № 54 Департамента здравоохранения города Москвы. Москва, сентябрь 2011.

3. 6-ой совместной научно-практической конференции, ГКБ № 54 Департамента здравоохранения города Москвы. Ноябрь 2012.

4. ХП-ой итоговой конференции НИМСИ по Трансляционной медицине «От науки - к практике» Москва, 13 декабря 2012.

5. Научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова, Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета. 18-19 мая 2012г.

6. Совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф и мобилизационной подготовки населения, производственной и клинической трансфузиологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации и врачей городских клинических больниц № 14 им. В. Г. Короленко, № 40 и № 54 Департамента здравоохранения города Москвы. Москва, 22 марта 2013 г.

Степень личного участия в работе Личное участие автора в работе составляет более 82%. Сбор данных литературы по теме диссертации, создание электронной базы данных клинического материала и ее анализ, наблюдение всех включенных в работу больных в течение последних 3 лет исследования, лабораторные, морфологические исследования и методы диагностики, лечения и прогноза; обработка полученных данных и статистический анализ проведены лично.

Оформление научных статей, выступления на конференциях, написание и оформление диссертации выполнено автором самостоятельно.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работ, из них 1 - в издании, входящем в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора или кандидата наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, алгоритма диагностики и списка литературы, включающего 468 работ, из которых 395 отечественных и 73 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 5 рисунками, 4 выписками из медицинской карты стационарного больного.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема И.В.) лечебного факультете кафедра медицинской и биологической физики (зав. кафедрой доктор биологических наук, профессор Стюрева Г.М.) ГБОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета им А.И. Евдокимова (ректор -Залуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.)

ГЛАВА 1

АКТУАЛЬНОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИМФЫ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ

УРГЕНТОЛОГИИ

Лимфа образуется в организме из межклеточной (тканевой) жидкости, которая поступает в лимфатические капилляры и продвигаясь дальше по лимфатическим посткапиллярам, лимфатическим сосудам проходит через лимфатические узлы. Лимфу находящуюся до лимфатического узла называют периферической лимфой, Лимфа прошедшая через один или два лимфоузла, находящаяся в сосудах до грудного протока называется промежуточной лимфой. Лимфу поступившую в грудной проток именуют центральной лимфой. Лимфатическая система выполняет следующие функции:

1. Иммунологическую - обеспечение механизмов иммунитета путем транспорта антигенов и антител, переноса из лимфоидных органов плазматических клеток, иммунных лимфоцитов и �