Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия поверхностного рака мочевого пузыря у пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

/

КАГАН Олег Феликсович

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА И ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПОВЕРХНОСТНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.30 - геронтология и гериатрия 14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

5 АВГ 2015

005571254

Санкт-Петербург - 2015

005571254

Работа выполнена в лаборатории возрастной патологии мочеполовой системы отдела клинической геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН и в Госпитале «ОрКли».

Научный консультант: доктор медицинских наук, Хейфец Владимир Хононович

Официальные оппоненты:

Прощаев Кирилл Иванович, профессор кафедры терапии, гериатрии и антивозрастной медицины ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Потапов Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, профессор кафедры гериатрии и медико-социальной экспертизы,

Шпиленя Евгений Семенович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова», профессор кафедры урологии.

Ведущая организация:

ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Минобрнауки Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «28» сентября 2015 года в 13.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 601.001.01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197119, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН http://www.gerontology.ru.

Автореферат разослан «24» июля 2015 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

Козина Людмила Семеновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Рак мочевого пузыря (РМП) является одним из самых распространенных (после рака предстательной железы) онкологических урологических заболеваний [DiPierroG.B. etal., 2012]. По данным ВОЗ, на его долю приходится 3-4 % всех злокачественных новообразований [Аполихин О.И., 2010; Дмитриев В.Н., Прощаев К.И., 2011; Хорошинина Л.П., Турьева Л.В.,2014; BlaisN., 2011]. В литературе обсуждаются вопросы о показаниях и методике выполнения того или иного метода лечения больных раком мочевого пузыря. Однако имеющиеся рекомендации совершенно не учитывают возрастные особенности больных. Опухоль мочевого пузыря может возникнуть в любом возрасте, однако наиболее часто встречается у лиц старше 60 лет. Средний возраст больных РМП среди мужчин составляет, по данным разных авторов, 62,2-65,7 лет, а среди женщин 67,6-69,3 лет [Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 1999]. В отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные сообщения о лечении больных раком мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте, в которых отмечена сложность лечения больных из-за наличия у них сопутствующих заболеваний и отражена высокая послеоперационная летальность связанная как с прогрессированием раковой болезни, так и обострением сопутствующих заболеваний. У больных пожилого и старческого возраста из-за высокого риска оперативного пособия некоторые авторы рекомендуют воздерживаться от выполнения радикальных вмешательств и ограничиваться паллиативными операциями и консервативными методами лечения [Прощаев К.И, 2013; Ku J.H., Lerner S.P., 2012]. Однако давно известно, что при решении вопроса о необходимости операции врач должен ориентироваться не на возраст, а на общее состояние больного. В связи с этим возникла реальная необходимость разработки объективного подхода и результативных критериев для выбора оптимального метода лечения больных раком мочевого пузыря у лиц пожилого и старческого возраста. В ранее опубликованных работах совершенно не учитывается тот факт, что кроме сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста существенно снижены резервные возможности почек, более выражены иммунодефицитные состояния, у пожилых мужчин достаточно часто рак-мочевого пузыря сочетается с доброкачественной гиперплазией простаты [Потапов В.Н. и соавт. 2013]. В литературе не приведены сравнительные результаты лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от их возраста. Остались неизученными динамика функционального состояния почек и течение хронического пиелонефрита после различных методов лечения рака мочевого пузыря у гериатрических больных, тогда как одной из частых причин летального исхода у них является почечная недостаточность и уро- сепсис [Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 1999, CheonJ. etal., 2010]. Группу высокого риска в отношении частоты рецидивов и возможного перехода в инвазивные

стадии составляют больные с мультифокальным поражением мочевого пузыря (МП), низкодифференцированными формами (G3), а также больные РМП Т in situ [OosterlinckW., 2004]. РМП insitu прогрессирует в инвазивные формы у 54 % больных [Корнеев И.А. 1996; GarbarC., MascauxC.2011], Необходимо отметить, что особую актуальность имеет проблема диагностики и лечения РМП у урологических больных пожилого и старческого возраста [Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 1999; Горелик С.Г, Прощаев К.И, 2013; Ku J.H., Lerner S.P., 2012; Nargund V.H. et al., 2012].

Степень разработанности темы. Для лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря используется трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР), при этом частота рецидивов в течение 1 года составляет в среднем 50 %, кроме того, при выполнении ТУР мочевого пузыря не всегда можно говорить о радикальности и абластичности вмешательства [SylvesterR.J.,2006]. Для профилактики рецидивов при определенных показаниях применяется химио- и иммунотерапия. Однако в настоящее время популярность химиотерапии при поверхностном РМП значительно уменьшилась за счет широкого распространения иммунотерапии [Аль-Шукри С.Х., Корнеев И.А.2003; Протощак В.В., Шпиленя Е.С. 2011; FriedrichM.G. etal., 2007]. Недостатками применения химио- и иммунотерапии - являются токсичность и высокая стоимость используемых препаратов, в значительном числе случаев невозможность использования этих методов у лиц пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с осложненным соматическим статусом [Комяков Б.К., Очеленко В.А., Шпиленя Е.С., 2004; Павлов В.Н. и др., 2012; AutorinoR. etal., 2009].

Возможности современной онкологии значительно расширились с появлением фотодинамической терапии (ФДТ) [Комяков Б.К., Горелов С.И., Новиков А.И., и соавт., 2004; Горелов С.И., Щербаковский Е.З., 2012;Манова Е.А., Шишкин А.Н., 2005; BaderM.J. etal., 2013; Bozzini G.,et al.,2012, SylvesterR.J. etal., 2006], которая представляет собой новый метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании эффекта фотодинамического повреждения опухолевых клеток в ходе фотохимической реакции. При локальном облучении опухоли светом определенной длины волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, в опухоли происходит фотохимическая реакция с образованием синглетного кислорода и кислородных свободных радикалов, оказывающих токсическое действие на опухолевые клетки [ColinP. etal., 2011, Fishman A.I.,et al, 2012]. Несмотря на то, что многие исследователи признают тот факт, что флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия злокачественных опухолей позволили улучшить эффектность лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря, возможности применения такого подхода в лечении этих новообразований, остаются во многом неизученными. Не выполнено патогенетическое обоснование применения метода в лечении поверхностного РМП, сообщения о клинической эффективности и безопасности этого метода единичны и не систематизированы [Горелов А.И., Нариманян З.Н., 2014]. Практически отсутствуют в доступной литературе

работы, посвященные изучению возможностей применения фотодинамической диагностики и терапии у урологических больных пожилого и старческого возраста. Практически не изучено воздействие фототерапии на возможность активации клеточных маркеров апоптоза и факторов некроза опухоли.[Гелиг В.А., Горелов А.И., Горелов Д.С., 2011 ] Все это подтверждает высокую актуальность изучения проблемы применения ФДТ в лечении поверхностного РМП у данной возрастной категории пациентов.

Цель исследования - повышение эффективности лечения поверхностного рака мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста за счет применения флюоресцентной эндоскопической диагностики и внутрипузырной фотодинамической терапии.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм проведения фотодинамической терапии поверхностного рака мочевого пузыря у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Оценить клиническую эффективность применения метода в лечении поверхностного рака мочевого пузыря по показателям частоты рещщивирования опухоли и безрецидивной выживаемости данной категории больных.

3. Провести сравнительный анализ осложнений в группах пациентов пожилого и старческого возраста, прошедших стандартное лечение и лечение с применением фотодинамической терапии и флюоресцентной диагностики по поводу поверхностного рака мочевого пузыря.

4. Оценить эффективность локального воздействия фотодинамической терапии на слизистую оболочку мочевого пузыря у данной категории больных.

5. Изучить уровень экспрессии маркеров клеточного обновления в клетках поверхностного переходноклеточного рака мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста в зависимости вида от проводимой терапии.

6. Изучить динамику показателей качества жизни больных после лечения поверхностного рака мочевого пузыря больных с помощью метода фотодинамической терапии.

7. Выполнить сравнительную оценку клинической эффективности и безопасности применения метода фотодинамической терапии в зависимости от возраста пациентов.

8. Разработать концепцию лечения поверхностного рака мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста на основании использования алгоритмов флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии.

Научная новизна исследования. Впервые предложен и апробирован новый подход к лечению больных пожилого и старческого возраста поверхностным раком мочевого пузыря на основании комбинированного применения флюоресцентной диагностики и последующей фотодинамической терапии в ходе единой процедуры.

Впервые на большом клиническом материале выполнена клиническая оценка эффективности фотодинамической терапии поверхностного рака мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста. Впервые доказано, что использование флюоресцентного контроля в ходе проведения Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря с последующей прицельной внутрипузырной фотодинамической терапией позволяет повысить клиническую эффективность противоопухолевого лечения, что проявляется уменьшением частоты резидуальных новообразований и увеличением безрецидивной выживаемости данной категории больных.

Впервые показано, что применение предложенного подхода к лечению больных поверхностным раком мочевого пузыря приводит к повышению уровня качества жизни в раннем и отдаленном периоде после лечения, что в большей степени проявляется у пациентов пожилого и старческого возраста.

Впервые установлена зависимость изменений показателей проапоптозного фактора р53, протеина Ki-67 и антиапоптозного белка mcl-1 в опухолевой ткани от степени интенсивности фотодинамической терапии поверхностного рака мочевого пузыря, продемонстрирована более выраженная динамика этих показателей у больных пожилого и старческого возраста.

Получены новые данные о динамике показателей экспрессии факторов транскрипции в поверхностных (переходноклеточных) карциномах мочевого пузыря, отражающих пролиферативный потенциал опухоли и гибель клеток в форме апоптоза в связи с проводимой фотодинамической терапией.

Предложена новая концепция лечения поверхностного рака мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста на основании использования алгоритмов фотодинамической диагностики и терапии.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты работы продемонстрировали возможность улучшения результатов лечения поверхностного рака мочевого пузыря у лиц пожилого и старческого возраста. Предложен эффективный и безопасный способ сочетания эндоскопической диагностики и прицельной фотодинамической терапии пожилых больных поверхностным раком мочевого пузыря.

Показано, что метод фотодинамической терапии позволяет существенно улучшить качество и эффективность лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря, особенно при большой площади повреждения слизистой оболочки мочевого пузыря в стадии карциномы in situ.

Установлено, что использование предложенного подхода к лечению больных с данной патологией пожилого и старческого возраста позволяет снизить частоту выполнения неабластичных открытых резекций мочевого пузыря, повысить радикальность операций. Применение апробированного в работе подхода способствует снижению риска развития ранних рецидивов опухолей мочевого пузыря у пациентов пожилого и старческого возраста, повышению уровней безрецидивной и общей заболеваемости и улучшению качества жизни этих больных.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений СПб ГБУЗ «Городская

Мариинская больница», урологических отделений СПб ГБУЗ «Городская больница №15», урологического отделения ГБУЗ «Ленинградской областной клинической больницы», СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница святителя Луки», Госпиталя «ОРКЛИ», урологического отделения Областного онкологического диспансера и урологического отделения ГБУЗ Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра

специализированных видов медицинской помощи (онкологической).

Новые данные, полученные в результате проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре урологии в учебных программах лечебного факультета и факультета последипломного обучения СевероЗападного Государственного Медицинского Университета им. И.И. Мечникова, лечебного. По результатам исследования разработаны методические рекомендации "Флюоресцентная цистоскопия" и "Фотодинамическая терапия поверхностного рака мочевого пузыря".

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение фотодинамической терапии у больных пожилого и старческого возраста в комплексе лечения поверхностного рака мочевого пузыря является клинически эффективным, что проявляется снижением частоты развития рецидивов, повышением безрецидивной выживаемости и улучшением качества жизни этого контингента пациентов.

2. Применение предложенного подхода в лечении больных пожилого и старческого возраста поверхностным раком мочевого пузыря является безопасным методом, характеризующимся отсутствием выраженных местных и системных реакций и осложнений во время и после проведения лечения.

3. Использование флюоресцентного контроля во время трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря позволяет повысить радикальность эндоскопических операций при поверхностном раке мочевого пузыря.

4. Применение фотодинамической терапии у больных пожилого и старческого возраста в комплексе лечения поверхностного рака мочевого пузыря является патогенетически обоснованным методом лечения, о чем свидетельствует динамика экспрессии факторов апоптоза, транскрипции и адгезии клеток, подтверждающая повышение чувствительности опухоли к фотодинамической терапии и уменьшение признаков ее агрессивности. Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2010, 2011), научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы» (Санкт-Петербург, 1999), научно-исследовательской конференции, посвященной 15-летию госпиталя ГУВД СПб и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2000), 6-й Европейский конгресс Международной ассоциации геронтологии и гериатрии, (Санкт-Петербург 2007 г.), Научно-практическая конференция «актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения урологических заболеваний» (Санкт-

Петербург, 2009), IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты», (Нижний Новгород,18-19.05.2010г.); на региональной конференции с международным участием «Нарушение мочеиспускания у мужчин и женщин» (Новосибирск, 12.04.2012); III Съезде геронтологов и гериатров России (Новосибирск 24.10.2012 г), конференции «Рак мочевого пузыря» (Москва, 2012), VI конгресс Российского общества онкоурологов (Москва, .2011), Невский урологический форум (Санкт-Петербург, 2012), конференции «Рак мочевого пузыря» (Ростов-на-Дону, 2013), пленуме правления Российского общества урологов (Москва, 2013), конференция «Мужское здоровье» (Санкт-Петербург, 2013 г), Конференция «Роль амбулаторного звена в диагностике и лечении онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2014), Конференция «Актуальные проблемы и перспективы использования молекулярно-генетических маркеров в диагностике и лечении онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2014),III Невский урологический форум (Санкт-Петербург,2014г), IX Конгресс Российского общества онкоурологов (Москва,2014), VIII Съезд онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (Казань, 2014).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работ, из них 18 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 1 методическое пособие для врачей «Метод лечения рака мочевого пузыря». Получено 2 патента на изобретение: «Способ формирования уретеросигмоанастомоза» № 218423 выдан 26.07.2001 «Способ лечения поверхностного рака мочевого пузыря» №2448745 выдан 31мая 2011 г.

Степень достоверности определяется адекватным количеством обследованных пациентов в выборке исследования, формированием групп сравнения, адекватными методами исследования, длительными сроками наблюдения и корректными методами статистической обработки. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.

Личное участие автора в получении результатов. Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, диссертант принимал участие в обследовании, лечении и ретроспективном анализе данных результатов оценки состояния больных с раком мочевого пузыря в различные сроки, включенных в исследование. Автором проведено обоснование и разработан алгоритм диагностики и лечения больных с помощью метода фотодинамической терапии, выполнен статистический анализ и описание результатов основных клинических, лабораторных и инструментальных

исследований, сформулированы выводы, практические рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Область диссертационного исследования включает экспериментальную разработку и клиническое внедрение новых методов хирургического и фотодинамического лечения поверхностного рака мочевого пузыря, а так же определения прогностических факторов с целью повышения эффективности лечения и уменьшения числа побочных эффектов пациентов разных возрастных групп, что соответствует. 6 «Особенности этиологии и патогенеза различных заболеваний, особенности клинических проявлений, методов диагностики болезней в пожилом и старческом возрасте с использование клинических, лабораторных и других методов исследования. Дифференциальная диагностика различных заболеваний в старших возрастных группах» и п.7 «Особенности лечения в пожилом и старческом возрасте: фармакотерапия, хирургические вмешательства, диетотерапия, альтернативные методы лечения. Разработка новых гериатрических средств» паспорта специальности 14.01.30 - «Геронтология и гериатрия» и п.З «Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения урологических заболеваний и внедрение их в клиническую практику» паспорта специальности 14.01.23- «Урология».

Соответствие международным этическим нормам проведения медико-биологических исследований. Тема, предмет, материал и методы исследования обсуждены и одобрены на заседании локального этического комитета ООО Госпиталь «ОрКли» 05.07.2010 г., протокол № 05/07/10.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 237 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 4 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения (обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 366 источников, в том числе 55 отечественных и 311 зарубежных. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 86 рисунками и 2 формулами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведен анализ результатов обследования и лечения 250 пациентов из числа больных, госпитализированных в урологические отделения Онкологического городского центра передовых технологий (СПб КМПЦ СВМП(О)), ООО "Госпиталя Оркли", СПб ГБУЗ "Городская больница №15",СПб ГБУЗ "Городская Мариинская больница", ООО "Клинике Андрос" и Американском Медицинском Центре в период с 2003 по 2014 гг.

В исследование были включены пациенты с гистологически подтвержденным поверхностным переходноклеточным раком мочевого пузыря следующих стадий: Та или Т1, а также carcinoma in situ (CIS).

Критерии включения в исследование:

• мужчины и женщины в возрасте старше 50 лет.

• наличие впервые выявленного гистологически подтвержденного переходноклеточного рака мочевого пузыря стадий Та, Tl, CIS

• количество опухолевых очагов, обнаруживаемых при цистоскопии, 2 и более, но не более 15,

• диаметр опухолевого очага - не более 3 см;

• до начала исследования при резекции получен по крайней мере один образец опухоли, в котором при гибридизации in situ подтверждена экспрессия маркера пролиферации Ki-67;

• функциональный статус по Karnofsky 60% и более.

Критерии исключения:

• опухоль в дивертикуле, простатической части уретры или закрывающая отверстие мочеточника;

• любые другие злокачественные новообразования, которые могут повлиять на ожидаемую 5-летнюю выживаемость или могут вызвать затруднения при дифференциации с переходноклеточным раком;

• врожденный или приобретенный иммунодефицит;

• прием цитотоксических препаратов или системных кортикостероидов в течение 2 недель до первой манипуляции в исследовании;

• предшествующая интравезикальная химиотерапия в течение 8 недель до включения в исследование;

• проводившаяся когда-либо лучевая терапия на мочевом пузыре или любые другие состояния, включающие облучение мочевого пузыря по любой причине.

Пациенты соответствующие вышеуказанным критериям включения/исключения при помощи рандомизационной таблицы распределялись по группам эндоскопического обследования и лечения:

• Группа А - обследование и лечение было выполнено на основе стандартного алгоритма, который включал в себя ТУР опухоли мочевого пузыря с адъювантной внутрипузырной иммунотерапией вакциной БЦЖ (ТУР+БЦЖ).

• Группа Б - обследование и лечение проведено с использованием флюоресцентного контроля и включало в себя флюоресцентную цистоскопию (ФЦС) и ТУР опухоли или измененных участков слизистой оболочки мочевого пузыря под флюоресцентным контролем (ТУР-Ф) при использовании 5-аминолавулиновой кислоты (5-АЛК) с последующей адъювантной внутрипузырной иммунотерапией вакциной БЦЖ (ТУР-Ф+БЦЖ).

• Группа В - обследование и лечение проведено с использованием флюорисцентного контроля, включающее ФЦС и ТУР-Ф при использовании

фотодитазина с последующим выполнением фотодинамической терапии (ФДТ) (ТУР-Ф+ФДТ).

Контрольные обследования пациентов были проведены через 1, 4, 9, 12, 18, 24 и 36 месяцев после начала лечения, в ходе которых проводилась цистоскопия (оценка видимые опухолей, флуоресценции пораженных участков слизистой оболочки) и световая/флюорисцентная ТУР-биопсия для морфологического обнаружения в биоптатах жизнеспособной опухолевой ткани. Оценки морфологических признаков со стороны опухоли определялись при проведении цистоскопии/флюоресцентной цистоскопии, а также, еслн выявлялись видимые подозрительные поражения, производилась гистопатология данных очагов для исключения/подтвержения наличия опухоли.

Оценка показателей качества жизни обследуемых пациентов была проведена до начала лечения и через 12, 24 и 36 месяцев.

Для обработки материалов исследования и их последующего анализа была создана база данных, в которую вносились анамнестические данные, результаты клинического, лабораторного, лучевого, эндоскопического обследования, данные морфологического и иммуногистохимического исследования биопсийного и операционного материала, способ лечения больного, сроки появления рецидивов, продолжительность жизни больного.

В исследование было включено 250 пациентов (220 мужчин и 30 женщин), средний возраст ± СО которых составил 68,5+8,1 лет(таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу_

Пол Возраст больных Всего

55-60 лет 1 61-70 лет 71-80 лет > 80 лет

Мужчины 48 83 74 15 220 (88%)

Женщины 7 , 15 7 1 30(12%)

Всего 55 ! 98 81 16 1 250

После рандомизации в группу А было распределено 99 пациентов (87 мужчин и 12 женщин), в группу Б - 66 человек (60 мужчин и 6 женщин), в группу В - 85 человек (73 мужчин и 13 женщин).

Пациенты, включенные в исследование и распределенные в группы лечения, для дальнейшего анализа были стратифицированы по возрасту:

• 60 лет и младше - 55 человек (48 мужчин и 7 женщин) со средним возрастом±СО, составлявшим 57,7±1,7 лет

• старше 60 лет - 195 человек (172 мужчин и 23 женщины) со средним возрастом±СО, составлявшим 71,7±6,4 лет. Распределение больных по группам сравнения представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по группам сравнения

Группы лечения Всего

А Б В

ТУР +БЦЖ ФЦС+ТУР-ф +БЦЖ ФЦС+ТУР-Ф +ФДТ

>60 лет муж 68 77 47 51 57 67 172 195

жен 9 4 10 23

<60 лет муж 19 22 13 15 16 18 48 55

жен 3 2 2 7

Всего 99 66 85 250

В группах лечения, стратифицированных по возрасту, пациенты были сопоставимы между собой по показателям возраста, количества и стадии опухолей мочевого пузыря (Т), степени анаплазии опухолей мочевого пузыря (О). Распределение показателей в группах лечения у пациентов в возрасте 60 лет и моложе, и в возрасте старше 60 лет представлено в таблицах 3 и 4.

В общей выборке обследованных больных 178 (71,2%) пациентов поступили в плановом порядке, 72 (28,8%) - в экстренном. Основными причинами экстренной госпитализации послужили: макрогематурия различной степени выраженности у 41 (56,9 %) больных, дизурия — у 4 (5,5 %), острая задержка мочеиспускания - у 20 (27,8 %), обострение хронического пиелонефрита или острый пиелонефрит - у 7 (9,7 %) больных.

Для определения стадии заболевания использована международная классификация ТЫМ 2002 г. с определением степени дифференцировки (в) и гистологического строения опухоли, а также Гистологическая классификация неинвазивных папиллярных опухолей уротелия Всемирной Организации Здравоохранения (2004).

Оценка распределения обследованных больных по степени инвазии опухоли (рТ) показала, что среди лиц моложе 60 лет доля пациентов со степенью рТа составила 32,7 %, рТ1 - более половины случаев - 52,7 %, на долю случаев рС18 пришлось только 14,6%.

У больных старше 60 лет распределение было сходным: доля пациентов со степенью рТа составила 32,3 %, рТ1 - 52,3 %, на долю случаев рС15 пришлось только 15,4%.

Оценка распределения опухолей по степени дифференцировки клеток показала, что среди пациентов моложе 60 лет на долю высокодифференцированных опухолей (01) приходилось 38,2 % (21 случай), опухоли средней степени дифференцировки (в2) - выявлены у 24 (43,6 %) пациентов, низкодифференцированные (ОЗ) - у 10 (18,2 %) больных.

Среди обследованных больных пожилого и старческого возраста высокодифференцированные опухоли (01) диагностированы у 74 (38,0 %), опухоли средней степени дифференцировки (в2) - у 74 (44,1 %),

низкодифференцированные (G3) - у 35 (17,9 %) пациентов.

Таблица 3

Распределение показателей пациентов в возрасте 60 лет и моложе в группах _сравнения__

Степень анаплазии опухоли в Количество

Группа Возраст, лет Среднее±СО Стадия опухоли Т опухолей, шт. Медиана (квартили)

А Та 5 Gl 6

п=22 57,4±1,8 Т1 12 G2 10 3 (2; 5)

CIS 4 G3 6

Б Та 6 Gl 6

п=15 57,5±1,6 Т1 8 G2 8 4 (3; 4)

CIS 1 G3 1

В Та 6 Gl 9

п=18 58,2±1,4 Т1 9 G2 6 3,5 (3; 4,3)

CIS 3 G3 3

Критерий сравнения Дисперсионный анализ хи-квадрат хи-квадрат Крускалл-Уоллис

Р 0,27 0,85 0,37 0,42

Таблица 4

Распределение показателей пациентов в возрасте старше 60 лет в группах _сравнения_

Группа Возраст, лет Среднее±СО Стадия опухоли Т Степень анаплазии опухоли О Количество опухолей, шт. Медиана (квартили)

А п=77 71,7±6,1 Та 23 Gl 32 3 (3; 4)

Т1 40 G2 32

CIS 14 G3 13

Б п=51 71,6±6,6 Та 18 Gl 18 4(3; 5)

Т1 22 G2 24

CIS 11 G3 9

В п=67 71,5±6,7 Та 21 Gl 24 3 (3; 4)

Т1 39 G2 30

CIS 7 G3 13

Критерий сравнения Дисперсионный анализ хи-квадрат хи-квадрат Крускалл-Уоллис

Р 0,97 0,41 0,93 0,27

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ (БЛОКИ) ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследование клинической эффективности применения метода ФДТ в лечении поверхностного РМП

2. Изучение эффективности локального воздействия фотодинамической терапии на слизистую оболочку мочевого

пузыря у данной категории больных

3. Исследование

процессов апоптоза,

пролиферации, транскрипции и адгезии по уровню маркеров клеточного обновления в клетках поверхностного переходноклеточного РМП

4. Оценка качества жизни больных

поверхностным РМП после лечения и частота нежелательных явлений

Полное клиническое обследование больных с оценкой общего состояния, локального статуса и признаков отдаленного метастазирования. Анализ

безрецидивной и общей

выживаемости, частоты рецидивов, частоты осложнений.

Гистологическое, йммуногисто-химическое и морфометрическое исследование с оценкой степени интенсивности и плотности

флюоресценции участков "слизистой оболочки МП. Оценка доли пациентов с наличием гистологических признаков опухоли; Оценка признаков патоморфоза опухоли (снижение степени дифференцировки опухолевых клеток, переход в Т2 и ТЗ)_

Оценка экспрессии: -фактора пролиферации К1-67;

проапоптозного протеина р53; -антиапоптозного белка шс1-1;

-фактора транскрипции \VEDCI; -фактора ЛШХЗ; - молекул ы адгезии С061

Исследование качества жизни с помощью анкет-опросников

- ЕОЯТС - ОЬО-С-ЗО

- РАСТ-В1 (версия 4)

транскрипции

клеточной

Сравнительная оценка клинической эффективности и безопасности применения метода фотодинамической терапии в различных возрастных группах

Обоснование и разработка алгоритма проведения фотодинамической терапии поверхностного рака мочевого пузыря у лиц пожилого и старческого возраста

Разработка концепции лечения поверхностного рака мочевого пузыря

у больных пожилого и старческого возраста на основании использования алгоритмов фотодинамической диагностики и терапии

Рисунок 1. Этапы и методы исследования

Весь операционный материал был подвергнут гистологическому исследованию и верифицирован в соответствии с Международной гистологической классификацией злокачественных опухолей. В рамках исследования было произведено и проанализировано 1488 биопсий (в среднем 6,2 биопсии на одного пациента).

Оценка распределения пациентов по локализации опухолей МП показала, что у больных моложе 60 лет 20,0 % (11 случаев) всех новообразований локализовалась в области мочепузырного треугольника, на боковых стенках - 14,6 %. Множественное поражение МП диагностировано более чем в половине случаев у пациентов данной возрастной группы - у 30 (54,5 %) больных, что, нарядусо стадией опухоли и степенью ее дифференцировки, во многом определяло выбор метода оперативного лечения и прогноз заболевания.

У пациентов старше 60 лет половина (50,2 %) всех новообразований локализовалась в области мочепузырного треугольника (26,7 %) и на боковых стенках (23,5 %). Множественное поражение МП диагностировано несколько реже, чем у пациентов моложе 60 лет в 82 (42,1%) случаях.

Особенности лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря. Все обследованные больные были прооперированы. Выбор способа оперативного лечения больных РМП зависел от стадии заболевания, степени дифференцировки опухоли, ее характера и локализации, функционального состояния почек и верхних мочевых путей (ВМП), сопутствующей патологии. На первом этапе лечения всем больным выполняли трансуретральную электрорезекцию опухоли и стенки мочевого пузыря. После осмотра полости мочевого пузыря производили «холодную» биопсию опухоли и слизистой у ее основания. Затем выполняли ТУР-биопсию следующим образом: вначале резецировали экзофитную часть опухоли, затем стенку мочевого пузыря вокруг зоны резекции (на 12, 3, 6 и 9 ч условного циферблата). Последнюю пробу брали из основания опухоли с целью определения глубины инвазии и степени радикальности удаления новообразования.

При флюоресцентной цистоскопии (ФЦС) использовали 3% раствор 5-AJIK (1.5 г гидрохлорида 5-аминолевулиновой кислоты в 50 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия). Для возбуждения флюоресценции применяли источник света «D-Light» (фирмы «KarlStorz»). За 2-3 ч до исследования больному в МП вводили раствор 5-AJIK. Процедуру проводили под эпидуральной или спинальной анестезией и начинали при освещении белым светом. Отчетливо видимые папиллярные опухоли удаляли путем стандартной электрорезекции. Затем при освещении в сине-фиолетовом спектре выявляли флюоресцирующие участки слизистой мочевого пузыря.

5-AJIA не использовали в случаях, когда планировалось проведение флюоресцениной цистоскопии и ТУР под флюоресцентным контролем. Для проведения ФДТ использовали Фотодитазин в дозе 1 мг на 20 мл физиологического раствора введенного внутрипузырно за 1-2 ч до операции.

Процедуру начинали с диагностического этапа, в ходе которого выявляли флуоресцирующие участки поврежденной слизистой оболочки. Далее производили ТУР выявленных поврежденных ее участков. Суммарное время экспозиции светового воздействия на слизистую оболочку МП составляла не менее 30 мин. Длительность необходимого светового воздействия при ФДТ рассчитывали исходя из заданной, эмпирически подобранной эффективной

дозы плотности световой энергии, для ФДТ опухолей МП в спектре максимального поглощения фотодитазина (402 нм) она составляет 50-100 Дж/см2. Выходная мощность (FB) на конце световода для проведения ФДТ составляла 0,1 Вт.Время прицельной экспозиции составило от 5 до 10 мин, что при плотности энергии светового потока 100 Дж/см2позволяло рассчитывать на достаточный терапевтический эффект в разрушении опухолевых клеток.

ФДТ проводили следующим образом: Фотодитазин вводили за 1-1,5 ч до операции через уретральный катетер в дозе 1 мг на 20 мл физиологического раствора, после чего во время проведения флюоресцентной цистоскопии определяли флюоресцирующие очаги поражения слизистой оболочки мочевого пузыря, которые резецировали под флюоресцентным контролем. Визуальный контроль и трансуретральную резекцию осуществляли в видимом спектре 402 нм с мощностью излучения на выходе оптического элемента 100 мВт и световой энергией 60-80 Дж/см2 до тех пор, пока не отмечали отчетливое снижение интенсивности флюоресценции. В процессе исследования и операции, проводимой в «синем» спектре освещенности, происходил процесс фотосенсибилизации молекулы Фотодитазина, с выделением атомарного кислорода, в чем, собственно, и заключался процесс фототерапии.

Через 4-6 недель после эндоскопической операции больным производили ФЦС, в случае обнаружения изменений слизистой МП, для выявления «ложных» рецидивов выполняли ТУР-Ф. С учетом повторных операций и ТУР-биопсий всего на МП у 250 больных было выполнено 438 операций.

После ТУР все больным с поверхностным РМП проводили иммунопрофилактику вакциной BCG («Имурон»). Введение вакцины начинали через 2-4 недели после операции и проводили по стандартной методике: внутрипузырные введения 100 мг еженедельно - 6 недель, а затем ежемесячно -6 месяцев.

Клинические, инструментальные и лабораторные методы обследования больных. Комплекс диагностических мероприятийвключал лучевую диагностику (УЗИ, ТРУЗИ или ТВУЗИ, внутривенную урографию, РКТ или МРТ), эндоскопическое обследование (включающие стандартную и (или) флуоресцентную цистоскопию), морфологическое исследование удаленных в ходе операции тканей, лабораторное обследование.

Лабораторное обследование состояло из клинических анализов крови и мочи, биохимических анализов крови, посевов мочи с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам, цитологического исследования.

Ультразвуковое обследование (УЗИ, ТРУЗИ или ТВУЗИ) проводили по стандартной методике на аппарате Philips (HD11) с использованием конвексных (3.5 и 5.5 МГц) и ректовагинальных (6.5 и 7.5 МГц) датчиков.

Для исключения метастатического поражения костей остеосцинтиграфия выполнена 50 (20 %) больным. В качестве радиофармпрепарата использовали Технеций 99М, который вводили внутривенно в дозе 40-45 МБк.

При обследовании больных РМП использовали методы мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии (МСКТ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза. МСКТ выполняли по стандартной методике 149 (59,6 %) больным на аппарате Somatotron AR.T (Siemens). МРТ была выполнена 40 (16,0 %) больным. Исследование проводили на высокопольном MP-томографе «MagnetonSP-63» (Siemens) с напряженностью магнитного поля 2.5 Тл, при этом выполняли срезы толщиной 0.5-0.6 мм. Использовали спин-эхо ТГВИ (сагиттальные и корональныепроекции), Т2-ВИ (сагиттальные и поперечные проекции). МРТ в 6 (2,4 %) случаях была проведена после внутривенного введения контрастирующих препаратов Omniscan (Nicomed) или Magnevist (Shering) из расчета 0,1 мл/кг веса.

После проведения клинического, лабораторного и лучевого обследования на заключительном этапе выполняли эндоскопическое обследование. При уретроцистоскопии оценивали проходимость уретры, емкость мочевого пузыря, количество, размеры, тип опухолевого образования и его основания, локализацию опухоли и состояние устьев мочеточников, состояние слизистой МП. Эндоскопическое обследование заканчивалось биопсией опухоли и стенки МП для определения гистологического характера опухоли, ее стадии и гистопатологической градации. Кроме того, морфологическое исследование участков внешне неизмененной слизистой позволяло выявлять карциному in situ (CIS) или дисплазию уротелия.

С целью оценки прогноза РМП весь биопсийный материал изучали на предмет экспрессии маркеров клеточного обновления в переходноклеточных карциномах мочевого пузыря.

Эндоскопическое обследование выполняли с использованием уретроцистоскопов и резектоскопов фирмы «KARL STORZ» под внутривенной или спинномозговой анестезией, учитывая следующий возможный за эндоскопией этап - ТУР или ТУР-биопсию. С целью определения динамики флюоресценции использовали визуальную шкалу сравнения, которая позволяла сравнивать интенсивность флюоресценции в баллах

Гистологическое, иммуногистохимическое и морфометрическое исследование опухолей. Для проведения морфологических исследований кусочки ткани из участков опухолей, свободных от некрозов, полученных при биопсии/операции, немедленно фиксировали в 10%-ном нейтральном забуференном формалине по Лилли (рН=7.2) и заливали в парафин после проводки в автоматизированной системе (Leica TP 1020). Из парафиновых блоков на микротоме Leica 540М готовили срезы 3-5 мкм, наносили их на стекла, обработанные поли-L- лизином (Sigma). Для световой микроскопии срезы окрашивали гематоксилином-эозином, толуидиновым синим, по Ван Гизону и по Маллори.

Оценивали степень гистологической дифференцировки опухолей: Gl -высокая степень дифференцировки (минимальная клеточная атипия); G2 -умеренная степень дифференцировки (умеренная атипия); G3 - низкая дифференцировка (выраженная атипия).

Иммуногистохимические исследования тканей опухолей МП проводили авидин-биотиновым методом с использованием мышиных моноклональных антител к следующим маркерам:

• фактору пролиферации Ki-67 (Dako, 1:250);

• проапоптозному протеину р53 (Novocastra, 1:500);

• антиапоптозному белку mcl-1 (Novocastra, 1:500);

• фактору транскрипции WEDC1 (Novocastra, 1:200).

• фактору транскрипции RUNX3 (Novocastra, 1:200)

• молекуле клеточной адгезии CD61 (Novocastra, 1:150).

В качестве вторых антител использовали биотинилированный антимышиный IgG (Dako). Визуализацию окрасок проводили с применением авидина, конъюгированного с пероксидазой. Таблетки диаминобензидина с никелевым ускорителем (DAB with Metal Enhancer Tablets, Sigma) использовали для приготовления раствора субстрата хромогена.

Для выявления цитоплазматических антигенов иммуноцитохимическое исследование проводили по стандартному протоколу.Иммунофлуоресцентную конфокальную лазерную микроскопию проводили на срезах, приготовленных в криостате Leica СМ1850.

Криостатные срезы (7 мкм) высушивали в течение ночи и фиксировали в ацетоне 10 мин при -20° С перед иммуноокрашиванием. Срезы обрабатывали первичными антителами к транскрипционным факторам WEDC1 и RUNX3, маркерам клеточного обновления Kí-67, р53 и mcl-1 в течение 1 ч.

Визуализацию экспрессии указанных сигнальных молекул осуществляли с использованием наборов для иммунофлюоресцентной визуализации щелочной фосфатазы Vector Red (Vector Lab).

Изучение препаратов проводили с использованием конфокального микроскопа Leica TCS SP5 с использованием системы MRC-1024, укомплектованной программой компьютерной обработки конфокальных микроскопических изображений для построения трехмерных изображений LaserSharp 5.0 (Bio-Rad).

Цифровую микроскопию и морфометрическое исследование проводили с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse Е400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера и программного обеспечения «Видеотест-Морфология 4.0». В каждом случае анализировали 10 полей зрения при увеличении х400. Определяли площадь экспрессии, которая представляла собой отношение площади, занимаемой иммунопозитивными клетками/ядрами к общей площади клеток/ядер в поле зрения, выражаемое в процентах. Указанный параметр отражают интенсивность синтеза или накопления исследуемых сигнальных молекул в ткани опухолей.

Оценка качества жизни больных. Для сравнительного анализа динамики качества жизни у больных проводили анкетирование, как до вмешательства, так и в различные сроки после начала лечения - до начала лечения, 12, 24 и 36 месяцев наблюдения. С этой целью после

предварительного согласования и перевода использовали анкеты-опросники EORTC-QLQ-C-30 и FACT-B1 (версия 4).

Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПК при помощи пакетов программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 8.0 и JMP (версия 5.0.1) © SAS Institute Inc. Для описания количественных признаков производилось вычисление диапазона значений, среднего значения, стандартного отклонения, медианы, квартилей. Для сравнения двух совокупностей количественных признаков с нормальным распределением применяли критерий Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения при помощи теста Шапиро-Уилка). Для сравнения двух совокупностей количественных признаков с распределением, отличающимся от нормального, применялся критерий суммы рангов Уилкоксона. Для сравнения трех и более совокупностей количественных признаков с распределением, отличающимся от нормального, применялся критерий суммы рангов Крускала-Уоллиса. Для сравнения трех и более совокупностей количественных признаков с нормальным распределением применялся дисперсионный анализ. Для описания качественных признаков производилось вычисление долей. Для сравнения качественных и ординарных признаков, а также для выявления зависимости между качественными признаками, применялся критерий хи-квадрат Пирсона. Анализ выживаемости выполняли по методу Каплана-Мейера. При статистических сравнениях в качестве уровня значимости была принята вероятность альфа-ошибки (величина р) равная 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Динамика показателей флюоресценции слизистой оболочки мочевого пузыря. Интенсивность флюоресценции и ее динамика оценивалась по имперической шкале интенсивности флюоресценции, принятой нами для сравнения. Проведенная на первом этапе исследования оценка влияния предложенного подхода к лечению на состояние слизистой оболочки МП показала, что у больных возрастной группы моложе 60 лет, которым была проведена ФДТ, через 4 месяцев значительно реже, чем у пациентов групп сравнения, отмечалось усиление флюоресценции, в то же время чаще наблюдалось снижение интенсивности и площади флюоресценции либо отсутствие таковых признаков. Через 3 месяца после начала лечения отсутствие флюоресценции слизистой было выявлено у половины больных получавших ФДТ, тогда как в группах пациентов, подвергшихся стандартным процедурам, флюоресценция слизистой оболочки МП отмечалась значительно чаще.

Через 9 месяцев доля больных, у которых отсутствовали участки флюоресценции слизистой мочевого пузыря, увеличилась еще в большей степени среди пациентов, которым была выполнена ФДТ, а в последующие сроки исследования ни у кого из обследуемых этой группы не было отмечено усиления флюоресценции.

В группе больных старше 60 лет, которым была выполнена ФДТ, динамика показателей интенсивности флюоресценции слизистой оболочки МП была более выраженной, чем у больных моложе 60 лет, при этом доля пациентов, у которых отсутствовали участки флюоресценции слизистой мочевого пузыря, была во все сроки наблюдения выше, чем в группах пациентов, которым было проведено стандартное лечение (таблица 1).

Таблица 5

Динамика показателей флюоресценции слизистой оболочки мочевого пузыря у

больных старше 60 лет

Признак и 1 мес 4 мес 9 мес 12 мес 18 мес

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс %

Группа А (ТУР+БЦЖ) (п=77)

Отсутствует 21 27, 3 24 31,1 30 39,0 36 46, 8 38 49,3

Усиление 29 37, 7 21 27,3 12 15,6 5 6,4 3 3,9

Снижение 27 35, 0 32 41,6 35 45,4 36 46, 8 36 46,8

Группа Б(ТУР-Ф+БЦЖ) (п=50)

Отсутствует 26 52, 0 27 54,0 33 66,0 38 76, 0 40 80,0

Усиление 16 32, 0 10 20,0 8 16,0 3 6,0 1 2,0

Снижение 8 16, 0 13 26,0 9 18,0 9 18, 0 9 18,0

Группа В (ТУР-Ф+ФДТ) (п=68)

Отсутствует 33 49, 3 41 61,2 51 88,1 59 88, 1 60 89,6

Усиление 15 22, 4 7 10,5 1 1,5 - - - -

Снижение 19 28, 3 19 28,3 15 22,4 8 11, 9 7 10,4

Полученные данные продемонстрировали более выраженную по сравнению с группами 1 и 2 динамику нормализации состояния слизистой оболочки мочевого пузыря у пациентов, в лечении которых применяли ФДТ, что характеризовалось снижением интенсивности и площади флюоресценции,

уменьшением частоты выявления морфологических признаков опухоли (таблица 2).

Полученные данные в целом свидетельствовали о более благоприятной динамике показателей состояния слизистой оболочки мочевого пузыря больных, в лечении которых была использована фотодинамическая терапия. У этой группы пациентов было отмечено более выраженное снижение интенсивности и площади флюоресценции, а также снижение частоты выявления морфологических признаков опухоли.

Таблица 6

Наличие признаков опухоли в слизистой оболочке мочевого пузыря у больных старше 60 лет

Признаки 1 мес 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес

Абс. | % Абс. | % Абс. | % Абс. | % Абс. 1 %

Группа 1 (ТУР) (п=77)

Усиление 15 19,5 10 13,0 9 11,7 6 7,8 5 6,5

Снижение 11 14,3 7 9,1 7 9,1 5 6,5 3 3,9

Группа 2 (ТУР+Ф) (п=50)

Усиление 10 20,0 8 16,0 8 16,0 4 8,0 2 4,0

Снижение 8 16,0 7 14,0 4 8,0 3 6,0 1 2,0

Группа 3 (ФДТ) (п=68)

Усиление 7 10,5 4 6,0 1 1,5 - - - -

Снижение 10 14,9 7 10,5 4 6,0 - - - -

Характеристика рецидивов у больных поверхностным раком мочевого пузыря. Сравнение общей частоты развития рецидивов в течение 3 лет после проведенного лечения показало, что среди больных моложе 60 лет максимальной была их частота в группе А (ТУР+БЦЖ) - 50,0 % (рисунок2). Значительно реже рецидивы отмечались у пациентов в группе Б (ТУР-Ф+БЦЖ) - в 13,3 % случаях, а в группе В (ТУР-Ф+ФДТ) значение этого показателя составило только 5,6 % и было достоверно (р=0,001) ниже, чем в группе А.

Частота рецидивов

50

■ рецедив <60лет

■ рецедив >60лет

0

ТУР+БЦЖ ТУР-Ф+БЦЖ ТУР-Ф+ФДТ

Критерий хи-квадрат Пирсона, р<0,001

Рисунок 2 Частота рецидивов у больных поверхностным раком мочевого пузыря в зависимости от возраста и вида лечения в течение 3

У больных старше 60 лет частота рецидивов после лечения поверхностного РМП в целом была несколько ниже, чем у более молодых пациентов, при этом соотношения их частоты было аналогичным. Так, в группе А рецидивы были отмечены у 48,1 % больных, у пациентов Б группы - в 10,0 % случаев. В то же время у больных РМП, которым проводилась ФДТ, были выявлены лишь 2 случая рецидива (2,9 %).

Безрецидивная выживаемость больных. Анализ данных о безрецидивной выживаемости пациентов старше 60 лет с РМП показал, что в группе А через 1 год доля выживших составила 96,8 %, выше были значения этого показателя в группах Б и В, составив 100 % (рисунок 3). Спустя 2 года доля пациентов с отсутсвием рецидивов в группе А снизилась до 86 % и была ниже, чем в группе Б (93 %) и значительно меньше, чем в группе В (94 %). Следует отметить, что спустя 3 года максимальной была безрецидивная выживаемость в группе больных, которым выполнялась ФДТ, составила 92 %, в группе Б значение этого показателя снизилась до - 83 %. В группе А безрецидивная выживаемость больных данной возрастной группы была минимальной и составила 48 %. В то же время значимых межгрупповых различий по данному показателю в данной возрастной группе отмечено не было, что обусловлено малым размером выборки (р=0,061). Сравнение безрецидивной выживаемости больных старше 60 лет показало аналогичные соотношения. В группе А через 1 год доля выживших составила 96,8 %, выше были значения этого показателя в группах Б и В, составив соответственно 98,0 и 100 % (рисунок 4). Через 2 года значений этих показателей были практически на том же уровне. Спустя 3 года после проведенного лечения безрецидивная выживаемость сохранялась на уровне 99 % у больных старше 60 лет, которым

лет

-1 ' ' .....

!

I

23

проводилась ФДТ. В А и Б группах значение данного показателя было ниже, составив соответственно 83,6 и 58 %.

Общая выживаемость больных. Безусловно, поверхностный РПМ не являлся причиной летального исхода в течение периода наблюдения у данной категории больных. Как правило, в качестве таковой выступали сопутствующие заболевания - другие новообразования и сердечно-сосудистые заболевания.

Поэтому сравнение выживаемости больных разных возрастных групп было не корректно.

0,4-

I

Критерий Крускала-Уоллиса, р=0,061

8 12 16 20 24 28 32 Время до наступления рецидива (мес)

ТУР+БЦЖ

ТУР-Ф+БЦЖ

ТУР-Ф+ФДТ

Рисунок 3 Безрецидивная выживаемость среди пациентов <60 лет

12 16 20 24 28 32 Время до наступления рецидива (мес)

ТУР+БЦЖ

ТУР-Ф+БЦЖ

ТУР-Ф+ФДТ

Рисунок 4 Безрецидивная выживаемость среди пациентов >60 лет

Результаты анализа Каплан-Мейера свидетельствуют, что безрецидивная выживаемость пациентов, прошедших лечение по поводу РМП в течение последних 3 лет, существенно выше в группе больных, которым проводилась ФДТ. Сравнение данных различных возрастных групп показало, что, как и у больных моложе, так и для пациентов старше 60 лет характерна более высокая

безрецидивная выживаемость больных этой группы. Таким образом, отмечалась достверная тенденция снижения вероятности рецидивов у пациентов в лечении которых применлаь ФДТ. Тем отчетливее эта закономерность провявилась у пациентов пожилого и старческого возраста.

Морфологические особенности опухолей при рецидивировании.

Изучение особенностей опухоли при рецидивах у больных моложе 60 лет показало, что в группе А более чем у половины пациентов (54,6 %) наблюдалось снижение степени дифференцировки опухолевых клеток. Данный признак в группе Б был отмечен у 1 пациента из 2, у которых наблюдались рецидивы. Переход в стадию Т2 при этом был выявлен у 36,4 % больных с рецидивом в группе А, у 1 больного (9,0 %) из этой группы отмечен переход в стадию ТЗ. В группе Б переход в стадию Т2 был отмечен у 1 пациента из 2, у которых наблюдался рецидив. Следует отметить, что в группе В ни у одного пациента с рецидивом признаков изменения патоморфоза опухоли отмечено не было. Оценка особенностей патоморфоза у пациентов старше 60 лет при рецидивах поверхностного РМП показала аналогичные соотношения. Так, в группе А снижение степени дифференцировки опухолевых клеток наблюдалось у 45,9 % больных, переход в стадию Т2 в 24,3 % случаев и 1 (2,7 %) случай перехода опухоли в стадию ТЗ (таблица 3).

Таблица 3

Патоморфоз опухоли при рецидивах у больных старше 60 лет

Признаки патоморфоза Группа А (п=37) Группа Б (п=5) Группа В (п=2)

Абс. % Абс. % Абс. %

Снижение степени дифференцировки опухолевых клеток 17 45,9 1 20,0

Переход в Т2 9 24,3 1 20,0 - -

Переход в ТЗ 1 2,7 - - - -

В группе Б из 5 больных с рецидивами у 1 пациента (20,0 %) отмечено было снижение степени дифференцировки опухолевых клеток, у 1 больного (20,0 %) переход в стадию Т2. В группе В пациентов признаков изменений патоморфоза опухолей отмечено не было.

Динамика показателей качества жизни больных раком мочевого пузыря после проведенного лечения. Изучение динамики показателей качества жизни у больных РМП моложе 60 лет показало, что через 1 год после проведенного лечения значения показателя опросника Е011ТС-С)ЬС)-С-30 были примерно на одном уровне в группах А и Б, несколько выше был уровень КЖ в пациентов, в лечении которых применяли ФДТ (рисунок 5).

Качество жизни (опросник EORTC) < бОлет

4,28

до начала лечения 12 мес (р=0,12) 24 мес (р=0,25) 36 мес (р=0,008) (р—0,12)

■ ТУР+БЦЖ

■ ТУР-Ф+БЦЖ

■ ТУР-Ф+ФДТ

Рисунок 5. Динамика показателя опросника EORTC-QLQ-C-30 у больных в возрасте <60 лет при различных методах лечения поверхностного рака мочевого пузыря (дисперсионый анализ)

На 2 году существенных сдвигов этого показателя отмечено не было, значимых межгрупповых отличий не наблюдалось. Спустя 3 года от начала лечения отмечено снижение уровня КЖ у пациентов двух первых групп, в то время как в группе В значение показателя onpocHHKaEORTC-QLQ-C-30 было значимо выше(р<0,05).

Оценка различий по опроснику FACT-B1 (Ver. 4.0) у больных младше бОлет показала, что итоговые показатели КЖ были выше в группе больных, в лечении которых была использована ФДТ, при этом значимые отличия (р<0,05) по итоговому баллу опросника наблюдались во все сроки исследования - через 1, 2 и 3 года после проведенного лечения (рисунок 6). В целом качество жизни данной возрастной категории пациентов снижалось в течение периода наблюдения.

Общая шкала,<60лет

■ ТУР+БЦЖ

■ ТУР-Ф+БЦЖ ТУР-Ф+ФДТ

Рисунок 6. Динамика показателя общей шкалы опросника FACT-В1 (Ver. 4.0) у больных в возрасте <60 лет при различных методах лечения поверхностного рака мочевого пузыря(дисперсионный анализ)

Изучение динамики показателей качества жизни у больных РМП старше 60 лет показало, что через 1 год значения показателя опросника EORTC-QLQ-С-30 были примерно на одном уровне в группах А и Б, несколько выше был уровень КЖ в пациентов, в лечении которых применяли ФДТ (рисунок 7). Через 2 года уровень в группе В значимо (р=0,022) превышал таковые у пациентов А и Б групп. Спустя 3 года от начала лечения отмечена общая тенденция к снижению уровня КЖ, однако в В группе значение показателя onpocHHKaEORTC-QLQ-C-30 было по-прежнему значимо (р=0,041) выше, чем в остальных группах.

Выявленные различия по отдельным шкалам опросника FACT-B1 (Ver. 4.0) у больных данной возрастной группы способствовали тому, что итоговые показатели КЖ были выше в группе больных, в лечении которых была использована ФДТ (рисунок 8).

Достоверные (р<0,05) отличия по итоговому баллу опросника наблюдались во все сроки исследования - через 1, 2 и 3 года после проведенного лечения. В целом качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста снижалось к 3 году после начала лечения. Проведенные исследования показали, что у больных старше 60 лет наблюдаются более выраженные отличия динамика показателей качества жизни по сравнению с больными моложе 60 лет, при этом при использовании ФДТ уровень этих показателей был выше по сравнению со значениями у больных, в лечении которых использовали другие методы.

Качество жизни (опросник EORTC) >60лет

■ ТУР+БЦЖ IТУР-Ф+БЦЖ ТУР-Ф+ФДТ

О

до начала лечения 12 мес (р=0,08 24 мес (р=0,022) Збмес (р=0,041) (р=0,39)

Рисунок 7. Динамика показателя опросника Е(ШТС-ОЬ<3-С-30 у больных старше 60 лет при различных методах лечения поверхностного рака мочевого пузыря(дисперсионный анализ)

Общая шкала, >60 лет

83,/

IТУР+БЦЖ ■ ТУР-Ф+БЦЖ ТУР-Ф+ФДТ

до начала лечения 12 мес (р=0,039) 24 мес (р=0,047) 36 мес (р=0,025) (р=0,57)

Рисунок 8. Динамика показателя обшей шкалы опросника FACT-В1 (Ver. 4.0) у больных старше 60 лет при различных методах лечения поверхностного рака мочевого пузыря(дисперсионный анализ)

Оценка безопасности применения фотосенсибилизаторов при проведении фотодинамической терапии. Переносимость препаратов оценивали по частоте побочных эффектов; наличию дискомфорта или боли при введении; наличию местной реакции на введение; наличию общей реакции в первые сутки после введения препарата. Полученные данные свидетельствовали о хорошей переносимости обоих препаратов (таблица 4), при этом дискомфорт при введении Аласенса был отмечен только двумя пациентами.

Таблица 4

Критерий сравнения

Препарат Побочные Дискомфорт Местные Общие

явления или боль реакции реакции

Аласенс нет 3 (25,0%) нет Нет

(п=12)

Фотодитазин (п=106) нет нет нет Нет

Экспрессия маркеров клеточного обновления в поверхностном переходноклеточном раке мочевого пузыря. Оценка экспрессии изученных маркеров пролиферации и апоптоза показала ряд отличий в зависимости от возраста больных, степени дифференцировки опухолей и использованных методов лечения. Так, наиболее высокие показатели площади экспрессии протеина Кл-67 и антиапоптозного белка тс1-1 были зарегистрированы в низкодифференцированных в2- вЗ опухолях, тогда как в них же отмечались наиболее низкие соответствующие показатели проапоптозного протеина р53. Напротив, в высокодифференцированных опухолях отмечалось ослабление экспрессии в опухолях протеина Кл-67 и тс1-1 с одновременным усилением экспрессии фактора р53.

Сравнение результатов оценки уровней экспрессии протеина Кл-67 у пациентов старше 60 лет со степенью дифференцировки клеток опухоли показало, что в А группе значение показателя было на уровне 0,34±0,05 %, аналогичным был уровень этого маркера и у пациентов Б группы - 0,39±0,02 % (рисунок 9). В то же время у больных В группы этих же возрастов с данной степенью дифференцировки опухоли значение данного показателя было значимо (р=0,022) ниже, чем в остальных группах, составив 0,20±0,03 %.

У больных более младших возрастов изменения экспрессии протеина Кь 67 были менее выраженными, чем в группе пациентов старше 60 лет.

Сопоставление уровней экспрессии протеина Кл-67 у более старших больных с опухолью стадии 02 показало более выраженные различия в зависимости от использованного метода лечения. Так, если у пациентов групп А и Б значения этого параметра составили соответственно 0,49±0,10 и 0,52±0,06 %, то у больных В группы значение показателя было на уровне 0,35±0,03 %, при этом было достоверно (р=0,018) ниже, чем в группах А и Б.

0,45

■ ТУР+БЦЖ

■ ТУР-Ф+БЦЖ ТУР-Ф+ФДТ

<60 лет (р= 0,47) >60 лет (р=0,022)

Рисунок 9. Экспрессия протеина Ю-67 в переходноклеточных карциномах мочевого пузыря со степенью дифференцировки С1 (Критерий Крускала-Уоллиса)

Оценка значений этого же показателя у пациентов моложе 60 лет со степенью дифференцировки клеток опухоли ОЗ выявила значительно более высокие уровни экспрессии Ю-67 по сравнению с пациентами со степенями С1 и в А и Б группах больных, они составили соответственно 0,75±0,02 и

0,76±0,04 %. При этом у пациентов с такой же степенью дифференцировки опухолей, прошедших курс ФДТ (группа В), значение данного показателя было достоверно (р=0,027) меньше, чем в остальных группах - 0,63±0,05 %.

У пациентов старше 60 лет со степенью дифференцировки опухоли вЗ были отмечены аналогичные соотношения степени экспрессии этого протеина. В то время как в группах А и Б уровни Кл-67 составили соответственно 0,72±0,02 и 0,76±0,08 %, у пациентов, которым проводилась ФДТ, его экспрессия была существенно менее выраженной (р=0,009), составив 0,58±0,04 %. Сравнение уровня экспрессии проапоптозного протеина р53 у пациентов моложе 60 лет со степенью дифференцировки опухоли 01 выявило существенные отличия в группах пациентов в зависимости от использованного метода лечения. Так, в группе А значение показателя было на уровне 5,20±0,15 %, во Б группе - примерно таким же (5,23±0,08 %), но при этом у больных группы В со степенью дифференцировки клеток опухоли 01 экспрессия проапотпозного протеина р53 была более выраженной - 5,41±0,07 %, хотя это значение достоверно не отличалось от таковых в группах А и Б (р=0,095) (рисунок 10). Значимые отличия были выявлены в другой возрастной группе больных при данной степени дифференцировки опухоли (01). Так, экспрессия р53 у больных 1 и 2 группы старше 60 лет составила 5,27±0,08 и 5,34±0,07 %, а у пациентов, которым была проведена ФДТ (В группы), -5,45±0,04 % (р<0,05).

■ ТУР+БЦЖ Ш ТУР-Ф+БЦЖ ТУР-Ф+ФДТ

5,05

<60 лет (р= 0,095)

>60лет(р=0,063)

Рисунок 10. Экспрессия проапоптозного протеина р53 в переходноклеточных карциномах мочевого пузыря со степенью дифференцировки С1 (Критерий Крускала-Уоллиса)

Сравнение уровней экспрессии проапоптозного протеина р53 у пациентов со степенью дифференцировки в2 показало, что различия значений были менее выраженными в группе больных моложе 60 лет. Так, у больных, которым проводилась ФДТ (группа В), его уровень составил 3,85±0,03 %, тогда как в группах А и Б значения данного показателя были достоверно (р=0,027) ниже, составляя 3,40±0,04 и 3,38±0,03 %. У более старших пациентов с данной степенью дифференцировки уровень экспрессии маркера 53 составил: в группе А - 3,52±0,25 %, в группе Б - 3,47±0,14 %, а у больных группы В был значимо

(р=0,031) выше, чем в остальных группах, составив 4,09±0,21 %. При этом последнее значение было выше, чем в возрастной группе пациентов до 60 лет, хотя при этом достоверных межгрупповых отличий в зависимости от возраста отмечено не было.

Сопоставление уровней экспрессии проапоптозного протеина р53 у больных со степенью дифференцировки клеток опухоли вЗ показало, что в обеих возрастных группах уровень показателя был минимальным по сравнению с таковыми значения у больных со степенями дифференцировки клеток опухоли и в2 (рисунок 11). При этом значения в А и Б группах существенно не различались в зависимости от возраста больных, составляя соответственно 1,19-1,22 % и 1,22-1,26 %. В то же время у больных группы В в возрасте до 60 лет уровень экспрессии р53 составил 1,39±0,05 % и был значимо (р=0,047) выше относительно соответствующего уровня в группе А, но значимо не отличалось от показателя в группе Б (р=0,087). У пациентов старшей возрастной группы со степенью дифференцировки опухоли ОЗ значение данного параметра достигло 1,48±0,12 и было достоверно (р=0,027) выше, чем в группах А и Б.

Рисунок 11. Экспрессия проапоптозного протеина р53 в переходноклеточных карциномах мочевого пузыря со степенью дифференцировки вЗ (Критерий Крускала-Уоллиса)

Сравнение уровней экспрессии антиапоптозного белка тс1-1 в клетках опухоли со степенью дифференцировки у пациентов моложе 60 лет | продемонстрировало следующее. В группах А и Б значения этого показателя составили соответственно 1,33±0,07 и 1,32±0,06 %, у больных В группы его уровень был таким же - 1,32±0,03 %(р =0,72) (рисунок 12).В группах больных более старшего возраста с данной степенью дифференцировки опухоли уровни экспрессии антиапоптозного белка также существенно не различался, составляя 1,32±0,07 и 1,34±0,06 %. У больных В группы значение показателя было

несколько ниже (1,29±0,04 %), достоверных межгрупповых отличий при этом выявлено не было (р=0,37).

У большинства пациентов со степенью дифференцировки клеток опухоли С2 значение данного показателя было существенно выше, чем при степени 01. Так, у больных младше 60 лет в группе А уровень экспрессии тс1-1 составил 1,85±0,13 %, в группе Б значение его было несколько выше, чем в 1 группе, составив 1,92±0,17 %. При этом у больных группы В, которым была проведена ФДТ, уровень данного показателя был несколько ниже, чем в остальных группах - 1,61 ±0,22 %, хотя значимых отличий при этом выявлено не было (р=0,58). У пациентов старших возрастных групп со степенью дифференцировки в2 экспрессия тс1-2 составила 1,72±0,16 и 1,96±0,21 % соответственно в А и Б группах, в группе В значение показателя было значимо (р=0,021) ниже - 1,38±0,22 %.

■ ТУР+БЦЖ

■ ТУР-Ф+БЦЖ ТУР-Ф+ФДТ

Рисунок 12. Экспрессия антиапоптозного белка тс1-1 в переходноклеточных карциномах мочевого пузыря со степенью дифференцировки С1 (Критерий Крускала-Уоллиса)

Оценка уровней экспрессии шс1-1 у пациентов со степенью дифференцировки клеток опухоли 03 показало, что у больных моложе 60 лет значение экспрессии этого антипоптозного белка было на уровне 2,16±0,02 % в группе А и 2,21±0,04 % в группе Б. У больных группы В значение данного параметра было достоверно (р=0,042) выше, чем в остальных группах составив 2,60±0,04%. Аналогичным было соотношение значения экспрессии тс1-1 и у больных старшей возрастной группы со степенью дифференцировки клеток опухоли ОЗ. Так, в группе пациентов, которым проводилась ФДТ, его уровень составил 2,66±0,14 % и был достоверно (р=0,038) выше значений в группах 1 и Б (соответственно 2,20±0,08 и 2,28±0,11 %).

Значения показателей экспрессии иммуногистохимических маркеров коррелировали между собой, при этом были выявлены отрицательные взаимосвязи средней силы между экспрессией шс1-1 и р53 (коэффициент корреляции Спирмена К=-0,41), а также между уровнями экспрессии маркеров

Кл-67 и р53 (Я—О,52). При этом была выявлена положительная корреляционная связь между значениями показателей экспрессии тс1-1 и Кл-67 (11=0,39).

Полученные данные свидетельствовали о том, что при использовании ФДТ наблюдается наибольшая эффективность воздействия на опухоль. Очевидно, усиление экспрессии антиапоптозного фактора тс1-1 при параллельном снижении экспрессии фактора пролиферации Кл-67 делает опухоль более чувствительной к этому виду терапии, ускоряя процессы апоптоза в клетках, прошедших деление, снижая их жизнеспособность и длительность существования, что в значительной степени препятствует метастазированию и инвазии.

Экспрессия факторов транскрипции в поверхностных (переходноклеточных) карциномах мочевого пузыря. Исследование экспрессии факторов транскрипции в переходных клетках карцином мочевого пузыря показало выраженные отличия их уровней в зависимости от метода лечения. Так, у пациентов А и Б групп моложе 60 лет со степенью дифференцировки опухоли значения экспрессии \VEDC1 были примерно одинаковыми - 3,75±0,03 и 3,80±0,09 % соответственно (рисунок 13). У пациентов этой возрастной группы, которым проводилась ФДТ, значение данного показателя было достоверно выше, составив 4,65±0,04 % (р=0,018). В тоже время у пациентов старше 60 лет экспрессия \VEDC1 уровень этого фактора транскрипции в группе В был значимо выше - 4,71±0,20 % (р=0,015). Таким образом, межгрупповые различия уровня экспрессии данного фактора транскрипции были более выраженными у пациентов старшей возрастной группы.

■ ТУР+БЦЖ

■ ТУР-Ф+БЦЖ ТУР-Ф+ФДТ

<60 лет (р=0,018) >60лет(р=0,015)

Рисунок 13. Экспрессия фактора транскрипции \VEDC1 в переходноклеточных карциномах мочевого пузыря со степенью дифференцировки С1 (Критерий Крускала-Уоллиса)

У пациентов возрастной группы моложе 60 лет со степенью дифференцировки в2 экспрессия этого фактора транскрипции была несколько

ниже, чем при 01, однако выявленные соотношения, характерные для данной возрастной группы, сохранялись и среди этих пациентов. Значения показателя экспрессии \VEDC1 составили 2,90±0,05 и 2,95±0,03 % соответственно в группах А и Б, а у пациентов группы В его уровни были достоверно выше (р=0,032), чем в остальных группах, составив 3,36±0,04 %. У больных старшей возрастной группы с аналогичной степенью дифференцировки (02) уровни экспрессии \VEDC1 у пациентов, которым была проведена ФДТ, было выше, чем у более молодых пациентов, уровень этого фактора транскрипции существенно превышал таковые в группах А и Б, составив 3,49±0,10 % (р=0,027) .

Максимальными были уровни экспрессии \VEDC1 у больных 3 группы, которые в зависимости от возраста составили 2,08±0,03 % (у больных моложе 60 лет) и 2,27±0,04 % (у пациентов старше 60 лет), достоверно (р=0,011 и р=0,025 соответсвенно) превышая соответствующие значения в остальных группах больных с типом дифференцировки клеток опухоли (ОЗ).

Исследование экспрессии другого фактора транскрипции Я1ЛМХЗ продемонстрировало выраженные различий уровней показателей в зависимости от использованного метода лечения. Так, максимальными были значения этого параметра у больных старше 60 лет со степенью дифференцировки опухоли 01, составляя в группах А н Б, соответственно 3,44±0,06 и 3,47±0,10 %. В то же время у больных, которым была выполнена ФДТ, его уровень был существенно выше - 4,45±0,04 % (р=0,015). У пациентов моложе 60 лет с данной степенью дифференцировки опухоли (01) это соотношение сохранялось, хотя все уровни экспрессии ИЖХЗ были меньшими, составляя в группах А и Б соответственно 3,19±0,20 и 3,32±0,16 %. В то же время у больных 3 группы, которым была проведена ФДТ терапия, уровень данного параметра был достоверно (р=0,038) выше, чем в остальных группах, и составил 4,17±0,09 %.

Анализ данных, полученных при изучении клеток опухоли со стадией дифференцировки 02, показал, что уровни экспрессии этого фактора транскрипции были несколько ниже, чем при 01, но выявленная тенденция сохранялась (рисунок 14). Так, у больных моложе 60 лет значение показателя в группах А и Б составило соответственно 2,76±0,07 % и 2,83±0,08 %, а в группе В было значимо (р=0,021) больше, составив 3,52±0,03 %. Также и у пациентов более старшего возраста экспрессия ГШКХЗ была в группах А и Б практически одинаковой (соответственно 2,72±0,11 и 2,78±0,07 %), а в группе В значимо (р=0,018) превышала вышеприведенные уровни, составив 3,84±0,17 %.

■ ТУР+БЦЖ

■ ТУР-Ф+БЦЖ • ТУР-Ф+ФДТ

<60 лет (р=0,021) >60 лет (р=0,018)

Рисунок 14. Экспрессия фактора транскрипции ШЛЧХЗ в переходноклеточных карциномах мочевого пузыря со степенью дифференцировки С2 (Критерий Крускала-Уоллиса)

Самый низкий уровень площади экспрессии данного фактора транскрипции в переходноклеточных карциномах мочевого пузыря был выявлен у больных со стадией дифференцировки клеток опухоли йЗ. У пациентов более молодого возраста, в лечении которых применяли ФДТ, его значение составило 2,15±0,04 % и было достоверно (р=0,015) выше, чем в группах А и Б, где уровни экспрессии 111ЖХЗ составили соответственно 1,04±0,06 и 1,02±0,08 %. В группах больных старше 60 лет с данной степенью дифференцировки клеток опухоли (БЗ) значения этих показателей в целом были выше и составили в группах А и Б соответственно 1,12±0,11 и 1,16±0,09 %. У больных группы В этой возрастной категории площадь экспрессии ШЖХЗ была максимальной и превышала (р=0,001) показатели в группах А и Б более чем в 2 раза, составив 2,75±0,18 %.

Экспрессия молекулы адгезии (протеина СБ61) в поверхностных переходноклеточных) карциномах мочевого пузыря. Установлено достоверное увеличение показателей, характеризующих адгезию опухолевых клеток в группе В под действием ФДТ. При этом усиление экспрессии молекулы адгезии - протеина СБ61 отражает положительное влияние этого вида лечения на устойчивость популяции опухолевых клеток в стабильном состоянии, что значительно снижает риск инвазии и метастазирования, улучшая прогноз развития заболевания.

Анализ данных об экспрессии площади молекулы адгезии СВ 61 показал, что у пациентов моложе 60 лет со стадией дифференцировки опухоли ее уровни были примерно одинаковыми (соответственно 2,20±0,02 и 2,18±0,08 % в группах А и Б), практически такими же были значения этого маркера у пациентов более старших возрастов, соответственно 2,16±0,11 и 2,20±0,07 % (рисунок 15). В то же время у больных, в лечении которых была использована ФДТ, уровни этого показателя существенно повысились в обеих возрастных группах и были значимо (р<0,05) выше, чем у больных,

получавших другое лечение (групп А и Б), составив у пациентов моложе 60 лет 2,71 ±0,04, старше 60 лет - 2,75±0,16 %.

з

2,71

2,75

а ТУР+БЦЖ г, ТУР-Ф+БЦЖ ТУР-Ф+ФДТ

<60 лет (р=0,034) >60 лет (р=0,027)

Рисунок 15.Площадь экспрессии молекулы адгезии СБ61в переходноклеточных карциномах мочевого пузыря со степенью дифференцировки С1 (Критерий Крускала-Уоллиса)

Сравнение площади экспрессии молекулы адгезии СЭ61 у больных со стадией дифференцировки клеток опухоли а продемонстрировало следующие отличия в зависимости от использованного метода лечения. У больных моложе 60 лет данной подгруппы значения показателя составили 1,75±0,05 и 1,78±0,04 % соответственно в группах пациентов А и Б. У больных группы В уровень экспрессии СБ61 был существенно выше - 2,31 ±0,03 % (р=0,028).

Значения данного показателя у больных старших возрастных групп со стадией дифференцировки опухоли 02 были несколько ниже, чем у пациентов моложе 60 лет, однако выявленная зависимость от метода лечения сохранялась и была еще более выраженной. Так, если у пациентов групп А и Б площадь экспрессии СБ61 составила соответственно 1,59±0,12 и 1,53±0,16, то у больных, которым выполнялась ФДТ, ее уровень был достоверно (р=0,015) выше, составив 2,18±0,22 %.

У больных со степенью дифференцировки опухоли ОЗ моложе 60 лет значения исследуемого показателя в группах А и Б были минимальными по сравнению с остальными группами и составили соответственно 0,82±0,06 и 0,94±0,08 %. Эти уровни были почти в 2 раза (р=0,012) ниже таковых у пациентов группы В (1,68±0,03 %). Аналогичная тенденция была обнаружена и при обследовании пациентов старших возрастных групп с данной степенью дифференцировки клеток опухоли (ОЗ). Так, у больных А и Б групп площадь экспрессии молекулы адгезии СБ61 составила соответственно 0,69±0,07 и 0,73±0,14, в то время как в группе пациентов, которым была выполнена ФДТ

(группа В), значение данного показателя было более чем в 2 раза выше (р=0,001), чем в группах А и Б.

Сравнительная оценка степени изменения экспрессии изученных факторов показала, что более выраженные сдвиги после ФДТ были характерны для больных старшей возрастной группы (таблица 5). В первую очередь это было характерно для таких маркеров, как Кл-67, р53, \VEDC1, ЮЖХЗ, причем максимальные различия показателей были выявлены для больных со степенью дифференцировки клеток опухоли 03.

Таблица 5

Степень изменения экспрессии факторов апоптоза, транскрипции и адгезии в группе В больных, которым была проведена фотодинамическая терапия по отношению к уровням показателей групп А и Б (%)

Марке ры По отношению к группам А и Б Больные моложе 60 лет Больные 60 лет и старше

С2 вз а вз

Кл-67 А -26,3 -18,5 -16,0 -41,2 -28,6 -19,4

Б -30,0 -20,0 -17,1 -48,7 -32,7 -23,7

р53 А 4,0 13,2 15,8 3,4 16,2 24,4

Б 3,4 13,9 13,9 2,1 17,9 17,5

тс1-1 А -0,8 -15,1 20,4 -3,8 -17,4 20,0

Б 0 -18,2 17,7 -7,3 -28,6 16,7

С-1 А 24,0 15,8 98,1 30,8 18,7 120,4

Б 22,4 13,9 89,1 35,3 15,3 94,0

ЯШ ХЗ А 30,7 27,5 106,7 29,9 41,2 145,5

Б 30,3 24,4 110,8 28,2 38,2 137,1

СБ61 А 23,2 32,0 104,9 27,3 37,1 105,8

Б 24,3 29,8 78,7 25,0 42,5 94,5

Таким образом, проведенные исследования показали различающиеся уровни экспрессии маркеров пролиферации и апоптоза в клетках поверхностной карциномы мочевого пузыря различной степени дифференцировки. Наиболее высокие показатели экспрессии протеина Кл-67 и антиапоптозного белка шс1-1 были зарегистрированы в низкодифференцированных 02- 03 опухолях. В них же отмечалась наиболее слабая экспрессия проапоптозного протеина р53. В высокодифференцированных опухолях отмечалось ослабление экспрессии протеина Ю-67 и тс1-1 с одновременным усилением экспрессии фактора р53.

Полученные данные подтвердили наибольшую эффективность воздействия на опухоль у пациентов, которым проводилась ФДТ. Очевидно, наблюдающееся при этом усиление экспрессии антиапоптозного фактора тс1-1 при параллельном снижении экспрессии фактора пролиферации К1-67 способствовало большей чувствительности опухоли к фотодинамической

терапии, ускорению переход клеток, прошедших деление, в апоптоз, и снижению их жизнеспособности, что в значительной степени препятствовало метастазированию и инвазии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования подтверждают, что на современном этапе развития онкоурологии флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия поверхностного первичного и рецидивного рака мочевого пузыря с использованием отечественных фотосенсибилизаторов являются перспективным методом диагностики и лечения соответствующей категории больных. Механизмы действия и клинические эффекты применения апробированного в рамках данной работы подхода представлены в таблице 6 (левые колонки).

Таблица 6

Концепции лечения поверхностного рака мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста на основании использования алгоритмов фотодинамической диагностики и терапии_

Механизмы Клиническая Преимущества Показания

лечебного эффекта эффективность метола к применению

-избирательное -снижение -селективность, - поверхностно-

разрушение раковых частоты отсутствие стелющийся

клеток, отсутствие рецидивов; воздействия на весь переход! ю-клеточн ы й

повреждения -повышение организм; рак мочевого пузыря

здоровых тканей; уровня -отсутствие (первичный,

-нормализация безрецидивной осложнений лечения; рецидивный).

состояния слизистой выживаемости; -возможность - экзофитный рак

оболочки МП; -повышение многократного мочевого пузыря Та.

-уменьшение частоты общей повторения при ^оМ» с локализацией

изменения степени выживаемости; необходимости в области дна,

дифференцировки -снижение лечебного сеанса; боковых стенок

опухолевых клеток частоты - сочетание в одной - рецидивирующий

-повышение осложнений; процедуре характер процесса,

чувствительности -повышение диагностики и неэффективность

опухоли к качества жизни лечебного традиционных

фотодинамической больных воздействия; методов лечения

терапии; - низкая стоимость

- ускорение апоптоза;

- повышение уровня

факторов

транскрипции и

адгезии, снижающее

риск инвазии и

метастазирования

опухоли

Более выраженные сдвиги изучаемых показателей наблюдались у пациентов старше 60 лет, однако и для выборки больных более молодого возраста также был характерным эффект выраженного противоопухолевого действия проводимой фотодинамической терапии. Полученные данные

свидетельствует о потенциальной эффективности использования данного метода лечения геронтологических пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря. Полученные данные позволяют сформулировать концепцию применения данного метода лечения геронтологических пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря, представленную в таблице 6 (правые колонки), выводах и практических рекомендациях по итогам работы.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный метод лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря с использованием интраоперационной флюоресцентной навигации и интраоперационной фотодинамической терапии является клинически эффективным и безопасным в отношении использования у больных пожилого и старческого возраста.

2. Преимуществами применения метода фотодинамической терапии поверхностного рака мочевого пузыря по сравнению со стандартными подходами к лечению данной патологии являются высокая избирательность воздействия на ткани слизистой оболочки мочевого пузыря, возможность при необходимости многократного повторения лечебного сеанса, сочетание в одной процедуре флюоресцентной диагностики и лечебного воздействия. Для ликвидации опухоли у большинства больных достаточно проведения одного курса лечения с помощью этого метода, проведение лечения возможно в амбулаторных условиях.

3. Безопасность применения метода фотодинамической терапии в лечении больных поверхностным раком мочевого пузыря проявляется отсутствием выраженных местных и системных токсических реакций и развития осложнений во время и после проведения лечения. Использование интраоперационного флюоресцентногоконтроля позволяет выполнять ТУР мочевого пузыря с удалением всех флюоресцирующих очагов слизистой оболочки мочевого пузыря и осуществлением контроля границ резекции опухоли.

4. Клиническая эффективность применения метода фотодинамической терапии проявляется снижением частоты развития рецидивов в течение 3 лет после проведенного лечения (в 3,5-5 раз у пациентов моложе 60 лет и в 5-16 раз у больных пожилого и старческого возраста) и повышением безрецидивной выживаемости до 100 % (при применении стандартных подходов к лечению -77 % у больных моложе 60 лет и 94 % у пациентов старше 60 лет).

5. У больных старше 60 лет после проведения фотодинамической терапии наблюдаются более выраженная динамика улучшения показателей качества жизни по опросникам EORTC-QLQ-C-30 и FACT-B1 (Ver. 4.0) по сравнению с пациентами, в лечении которых применяются стандартные методы лечения. Выявленные отличия наблюдаются как в течение первых 6 месяцев, так и спустя 3 года после проведенного лечения.

6. Использование фотодинамической терапии при раке мочевого пузыря сопровождается более выраженной по сравнению с применением стандартного подхода динамикой нормализации состояния слизистой оболочки

мочевого пузыря больных, что проявляется снижением интенсивности и площади флюоресценции. Снижение частоты выявления морфологических признаков опухоли сопровождается уменьшением количества случаев снижения степени дифференцировки опухолевых клеток в слизистой оболочке мочевого пузыря больных при использовании метода фотодинамической терапии.

7. Более выраженная эффективность воздействия на опухоль при использовании предложенного подхода к лечению поверхностного рака мочевого пузыря проявляется изменениями динамики экспрессии факторов апоптоза и маркеров транскрипции в опухолевых клетках. При этом наблюдается усиление экспрессии антиапоптозного фактора mcl-1 при параллельном снижении экспрессии фактора пролиферации Ki-67, что способствует увеличению чувствительности опухоли к фотодинамической терапии, ускорению процессов апоптоза в клетках, прошедших деление, снижению их жизнеспособности и длительности существования, в значительной степени препятствуя метастазированию и инвазии опухолевых клеток.

8. Применение фотодинамической терапии в лечении поверхностного рака мочевого пузыря сопровождается значимым повышением выработки транскрипционных факторов опухолевыми клетками, что является благоприятным фактором для прогноза и эффективности противоопухолевой терапии. Выявленный феномен более выражен при низкодифференцированных опухолях (G3) и более старшем возрасте пациентов.

9. Выявленное усиление экспрессии молекулы адгезии протеина CD61 в клетках опухоли больных, в лечении которых используется метод фотодинамической терапии, свидетельствует о положительном влиянии использованного подхода к лечению на устойчивость популяции опухолевых клеток в стабильном состоянии, что значительно снижает риск инвазии и метастазирования, улучшая прогноз развития заболевания.

10. В целом более выраженные сдвиги комплекса показателей -иммуногистохимических маркеров состояния клеток опухоли - наблюдаются у пациентов старше 60 лет, что подтверждает потенциальную эффективность использования данного метода лечения геронтологических пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение фотодинамической терапии рекомендуется выполнять при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста.

2. Показаниями к проведению фотодинамической терапии у данной возрастной категории больных являются:

- поверхностно-стелющийся переходно-клеточный рак мочевого пузыря (первичный, рецидивный, CIS);

- экзофитный рак мочевого пузыря Ta.iN0M0 с локализацией в области дна, боковых стенок, допустимо множественное поражение независимо от предшествующего лечения;

- рецидивирующий; характер процесса, неэффективность традиционных методов лечения, показания для цистэктомии.

3. Фотодинамическая терапия должна быть прицельной, что позволяет осуществлять единовременный перевод диагностического этапа в эффективное инструментальное лечебное воздействие.

4. При проведении фотодинамической терапии для возбуждения фотосенсибилизатора рекомендуется использовать монохромный свет осветителя большой мощности. Спектр используемого источника света должен соответствовать максимальному «пику» поглощения фотосенсибилизатора, что позволяет одновременно с диагностикой проводить фотодинамическую терапию.

5. Алгоритм выполнения флюоресцентной диагностики и одновременной

ФДТ:

- внутрипузырно через уретральный катетер вводится раствор Фотодитазина 5 мг на 20 мл физиологического раствора за 1-1,5 ч до планируемой процедуры;

- в операционной под адекватной анестезией проводится флюоресцентная цистоскопия, определяются флюоресцирующие очага поражения слизистой оболочки мочевого пузыря;

- крупные очаги флюоресценции резецируются под флюоресцентным контролем;

- визуальный контроль и резекция осуществляются в видимом спектре 402 нм с мощностью излучения на выходе оптического элемента 100 мВт (световая энергия 80 Дж/см2);

- экспозиция (визуальный контроль) осуществляется до отчетливого снижения интенсивности флюоресценции;

- объективный контроль эффективности терапии рекомендуется выполнять путем морфологического исследования резецированных тканей в начале процедуры и в после облучения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАКМинобрнауки РФ

1. Флюоресцентная цистоскопия в диагностике и лечении поверхностного рака мочевого пузыря. /Каган О.Ф., Старцев В.Ю.Горелов С.И.// Урология. - № 1 - январь-февраль, 2002. - С.23-26

2. Ближайшие результаты радикальной операции при раке мочевого пузыря/ Каган О.Ф., Комяков Б.К., Горелов С.И., Новиков А.И., Горелов А.И., Гулиев Б.Г., Идрисов Ш.Н., Сергеев A.B., Фадеев В.А.// «Урология»,- №2.-март-апрель 2002г -С. 21-25

3. Выбор метода формирования уретероилеоаиастомоза при деривации мочи по Бриккеру у пациентов пожилого и старческого возраста/ Каган О.Ф. , Роман Л.Д, Васильев Л.А., Шестаев А.Ю., Хейфец В.Х., Костюк И.П., Шостка К.Г., Павленко А.Н., Крестьянинов С.С//Онкоурология -2011.-№4.-С.42-47

4. Дифференцированная хирургическая тактика при поражении мочевого пузыря у больных местно-распространенными злокачественными новообразованиями малого таза/ Каган О.Ф. Костюк И.П., Крестьянинов С.С., Шестаев А.Ю., Шостка К.Г., Васильев J1.A., Хейфец В.Х., Павленко А.Н.//Онкоурология -2012.-№3,- С.60-67

5. Двухстороннее промежностное дренирование после операций на органах малого таза, сопровождающихся цистэктомией, у пациентов пожилого и старческого возраста/Крестьянинов С.С., Костюк И.П.,Шестаев

A.Ю., Шостка К.Г., Васильев JT.A., Каган О.Ф., Хейфец В.Х., Павленко А.Н// Успехи геронтологии.-2014 №27 - С.141-148

6. Необходимость проведения повторной ТУР-биопсии в раннем послеоперационном периоде у больных поверхностным раком мочевого пузыря./Горелов С.И., Каган О.Ф.Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11, Медицина, Выпуск 1 (Приложение), 2008. - С. 196201.

7. Наш опыт проведения ТУР - биопсии в раннем послеоперационном периоде у больных поверхностным раком мочевого пузыря/Каган О.Ф., Казаров P.J1, Казаров Л.Р., Хейфец В.Х, Хролович А.Б./Юнкоурология,-2009.-№1.-С.32-41

8. Опыт нового метода фотодинамической терапии поверхностного рака мочевого пузыря /Каган О.Ф., Хейфец В.Х., Плеханов А.Ю. //Онкоурология - 2011,- №3,- С.80-85

9. Оптимизация оперативного лечения в пожилом и старческом возрасте больных поверхностным раком мочевого пузыря/Каган О.Ф., Казаров Р.Л, Казаров Л.Р., Хейфец В.Х, Хролович А.Б// Успехи геронтологии.-2009.-Т.22.№4 - С.695-699

10.Особенности течения, диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря у мужчин старше 60 лет/Каган О.Ф., Сосновский С.О., Хейфец В.Х.// Успехи геронтологии. Т. 27. № 3. -2014.-С. 537-543

11.Оценка эффективности лечения гиперактивного мочевого пузыря у пожилых пациентов старше 60 лет /Каган О.Ф., Сосновский С.О., Хейфец

B.Х.//Успехи геронтологии. Т. 28. № 1. -2015.-С. 21-24

12.Пути улучшения качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста после операции Бриккера /Каган О.Ф., Роман Л.Д, Васильев Л.А., Шестаев А.Ю., Хейфец В.Х., Костюк И.П., Шостка К.Г., Павленко А.Н., Крестьянинов С.С//Успехи геронтологии -2011.-№27 Т.4.- С.668-673

13.Технология завершения хирургических вмешательств на органах малого таза, сопровождающихся цистэктомией/Каган О.Ф. Костюк И.П.,

Крестьянинов С.С., Шестаев А.Ю., Шостка К.Г., Васильев Л.А., Хейфец

В.Х., Павленко А.Н./Юнкоурология -2012.-Ж2,- С.60-66

14.Трансуретральная резекция под . фотодинамическим контролем -современный метод выявления и лечения опухолей мочевого пузыря в ранней стадии заболевания /Каган О.Ф., Хролович А.Б., Хейфец В.Х //Омский научный вестник. - №2 - март 2005.- С. 17-20

15.Улучшение оперативного лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте/Каган О.Ф. Казаров Р.Л, Казаров Л.Р., Хейфец В.Х, Хролович А.Б //Успехи геронтологии.-2009.- №22. - С.22 -30

16.Факторы транскрипции как маркеры диагностики и оценки прогноза опухолевых заболеваний /Каган О.Ф., Пальцев М.А Кветной И.М Линькова Н.С Левдик Н.В //Молекулярная медицина. - 2011.- №4.- С. 19-23

17.Фотодинамическое исследование - современный метод раннего выявления и лечения рака мочевого пузыря /Каган О.Ф. Хейфец В.Х.//Российский биомедицинский журнал. - 2004. - Т . 5 - Статья 16.- С.30-33

18.Фотодинамическая диагностика и ее использование для выявления и лечения злокачественных новообразований мочевого пузыря /Каган О.Ф., Хейфец В.Х., Хролович А.Б.//Российский биомедицинский журнал. - 2004 -Т.5. - Статья 17.- С.34-36

Методическое пособие

19. Метод флуоресцентной цистоскопии и его применение в диагностике поверхностного рака мочевого пузыря / Горелов С.И. Хейфец В.Х.Каган О.Ф.//Пособие для врачей. Санкт-Петербург,- 2004. - С. 1-32

Тезисы докладов

20.Адъювантная иммунопрофилактика рецидива поверхностного рака мочевого пузыря улиц пожилого и старческого возраста. /Казаров Р.Л, Казаров Л.Р., Хейфец В.Х, Хролович А.Б. /Материалы науч-практ. конф. Вестник геронтологии. СПб.- 2009. - №2. - С. 64

21.Адъювантная иммунопрофилактика поверхностного рака мочевого пузыря. /Казаров Р.Л., Хейфец В.Х, Хролович А.Б. /Материалы 12-го съезда урологов. Москва. -2008. - С. 21.

22.Внутрипузырная БЦЖ-терапия в лечении поверхностного рака мочевого пузыря. /Хролович А. Б., Хейфец В. X. /Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний: Материалы Российской онкологической конференции. С-Петербург.- 06-08 сентября 2005. - С. 142.

23 .Диагностика и лечение опухолей, исходящих из дивертикулов мочевого пузыря./ Богданова Е.О., Старцев В.Ю., Горелов С.И. /Материалы сборника: «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД». - Санкт-Петербург. - 2001. - С.122.

24.Значение фотодинамической диагностики в повышении эффективности эндоскопического лечения и профилактике «ложных» рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря. /Горелов С.И., Старцев В.Ю., Хейфец

В.Х. /Материалы сборника: «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД». - Санкт-Петербург. - 2001. С. 70.

25.Иммунотерапия поверхностного рака мочевого пузыря. /Хейфец В.Х. Хролович А.Б. /Отечественная урология: история и перспективы. Тезисы научно-практической конференции посвященной 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя им. акад. H.H. Бурденко. Москва. - 19 мая 2006,- С. 137-138.

26.Использование фотодинамической диагностики в в выявлении рака мочевого пузыря /Хролович А. Б., Хейфец В. X. / Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний. Материалы Российской онкологической конференции. С-Петербург,- 06-08 сентября 2005. - С. 58.

27.Использование фотодинамической диагностики в выявлении рака мочевого пузыря. /Горелов С.И., Хейфец В.Х., Хролович А.Б. /Отечественная урология: история и перспективы. Тезисы научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко. Москва. - 19 мая 2006 г.-С.140-141.

28.К вопросу о комплексной диагностике рака предстательной железы. / Хейфец В.Х., Хролович А.Б., Горелов С.И., Бугу Д.П. /Отечественная урология: история и перспективы. Тезисы научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко. Москва. -19 мая 2006 г.-С. 143-144.

29.Контроль радикальности тур опухоли мочевого пузыря у лиц пожилого и старческого возраста. / Казаров Р.Л, Казаров Л.Р., Хейфец В.Х, Хролович А.Б. / Материалы науч.-практ. конф Вестник геронтологии. СПб.- 2009. -№2.-С. 24.

30.Новые технологии в диагностике и хирургическом лечении поверхностного рака мочевого пузыря. / Горелов С.И., Хейфец В.Х. /Актуальные проблемы хирургии органов малого таза. Сборник научных трудов участников конференции 20-21 октября 2003 г. - Москва. - 2003. С. 119.

31.Опыт лечения пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих поверхностным раком мочевого пузыря. / Казаров Р.Л., Казаров Л.Р., Хейфец В.Х., Хролович А.Б. /Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний: Мат. науч.-практич. конф. СПбГУ. Терра Медика.-2009. - С.51-52.

32,Оценка радикальности ТУР опухоли мочевого пузыря. / Казаров Р.Л., Хейфец В.Х., Хролович А.Б. /Материалы 12-го съезда урологов. Москва. -2008.-С. 211.

33.Оценка эффективности фотодинамической диагностики и фотодинамческой терапии рака мочевого пузыря. /Хейфец В.Х. /Материалы VIII Съезда онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии. Казань. - 2014. - С.133.

34.Применение метода ФДД при ранней диагностике рецидивов рака мочевого пузыря. /Старцев В.Ю., Горелов С.И./ Материалы сборника: «Актуальные вопросы урологии и андрологии» - Санкт-Петербург. -2001. - С. 117.

35.Применение флюоресцентной цистоскопии для профилактики ранних рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря. /Комяков Б.К., Горелов С.И., Старцев В.Ю., Хейфец В.Х. /Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Рак мочевого пузыря» - Москва, 11-12 октября 2001 г.-С 81.

36.Применение метода флуоресцентной цистоскопии для дифференциальной диагностики поражений мочевого пузыря. / Хейфец В.Х. / Материалы X Российского Съезда Урологов. Москва, 1 -3 октября 2002 г. - С. 131.

37.Применение флюоресцентной цистоскопии в хирургическом лечении поверхностного рака мочевого пузыря. / Горелов С.И., Хейфец В.Х., Хролович А.Б. /Отечественная урология: история и перспективы. Тезисы научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко. Москва. - 19 мая 2006 г. - С.165.

38.Применение вакцины БЦЖ с целью профилактики ранних рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря. / Казаров Р.Л, Казаров Л.Р., Хейфец

B.Х, Хролович А.Б. /Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Мат. Всерос. науч.-практич. конф. / Вест. Рос. ВМедА. СПб. - 2009. -Т.25. -№1. - прил.1. - С. 279-280.

39.Рак мочевого пузыря у больных разных возрастных групп. / Хейфец В.Х., Хролович А.Б. /Биологические механизмы старения: Материалы XI Международного Симпозиума. Харьков. - 26 - 28 мая 2004. - С. 91.

40.Рандомизированное проспективное сравнительное исследование выбора метода профилактики рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря. / Казаров Р.Л., Казаров Л.Р., Хейфец В.Х., Хролович А.Б. / Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний: Мат. науч.-практич. конф. СПбГУ. Терра Медика.-2009. -

C.52-53.

41.Технология повышения эффективности ТУР опухоли мочевого пузыря. /Казаров Р.Л, Казаров Л.Р., Хейфец В.Х, Хролович А.Б. /Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: Мат. Всерос. науч.-практич. конф. / Вест. Рос. ВМедА. СПб. - 2009. -Т.25. - № 1. - прил.2. - С. 738.

42.Флюоресцентная цистоскопия в ранней диагностике и лечении рака мочевого пузыря. /Карелин М.И. Старцев В.Ю.,Горелов С.И., Хейфец В.Х., Пулин И.Л. /Материалы Российского научного форума с международным участием "Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия". - Москва. - 21-23 ноября, 2000. - С. 123.

43.Фотодинамическая диагностика в раннем распознавании опухолей мочевого пузыря./ Горелов С.И., Хейфец В.Х./ Актуальные проблемы практической

медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-

летию госпиталя ГУВД СПб и ЛО -Санкт-Петербург, 2000. - С. 98.

44.Флюоресцентная цистоскопия в ранней диагностике и лечении рака мочевого пузыря./ Карелин М.И., Старцев В.Ю., Горелов С.И., ,Хейфец В.Х., Пулин И.Л. / Материалы Российского научного форума с международным участием "Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия". - Москва. - 21-23 ноября, 2000. - С. 104.

45.Флюоресцентная цистоскопия в профилактике рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря. /Горелов С.И., Старцев В.Ю., Хейфец В.Х. /Материалы Всероссийской конференции «Новые технологии в медицине». Саратов, апрель 2001 г. - С.78.

46.Флюоресцентная цистоскопия при ранней диагностике рака мочевого пузыря. / Старцев В.Ю. Горелов С.И. /Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Рак мочевого пузыря» - Москва, 11-12 октября 2001 г.-С. 147.

47. Флюоресцентная цистоскопия в ранней диагностике рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря. / Горелов С.И., Хейфец В.Х./Материалы научно-практической конференции «Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря», Москва, 4-5 декабря 2002 г. - Москва, 2002. - С.112.

48.Фотодинамическое исследование - современный метод раннего выявления и лечения рака мочевого пузыря. / Хейфец В.Х. / «Российский биомедицинский журнал». - 2004. - Т . 5 - Статья 16,- С23-26

49.Фотодинамическая диагностика и ее использование для выявления и лечения злокачественных новообразований мочевого пузыря/ Хейфец В.Х., Хролович А.Б. / «Российский биомедицинский журнал». - 2004 - Т.5. -Статья 17.- С.26-30

50.Флуоресцентная цистоскопия в оценке радикальности трансуретралыюй резекции опухоли мочевого пузыря. / Горелов С.И. /Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний: Мат. науч.-практич. конф. СПбГУ. Терра Медика.-2009. - С.50-51.

51 .Фотодинамическая терапия в комплексе лечения поверхностного рака мочевого пузыря. /Хейфец В.Х. /Материалы науч-практ. конф. Невский форум. СПб.- 2014. - С. 35.

Патенты

52.Способ формирования уретеросигмоанастомоза /Комяков Б.К., Новиков А.И., Горелов С.И, Гулиев Б.Г., Каган О.Ф., Фадеев В.А., Гранов

A.М.//Патент № 218423 выдан Российским агентством по патентам и товарным знакам 26.07.2001 по заявке № 1001120886

53.Способ лечения поверхностного рака мочевого пузыря/Каган О.Ф., Хейфец

B.Х., Хейфец О.В //Патент на изобретение РФ №2448745 от 27.04.2012 выдан Российским агентством по патентам и товарным знакам по заявке №2010122692.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

5-АЛК 5-аминолевулиновая кислота

ВМП Верхние мочевые пути

ИБС Ишемическая болезнь сердца

КЖ Качество жизни

МП Мочевой пузырь

МРТ Магнитно-резонансная томография

МСКТ Мультиспиральная рентгеновская компьютерная

томография

ОЦК Объем циркулирующей крови

РМП Рак мочевого пузыря

ТУР Трансуретральная резекция мочевого пузыря

ФДТ Фотодинамическая терапия

ФЦС Флуоресцентная цистоскопия

ЧПНС Чрескожная пункционная нефростомия

TNF Фактор некроза опухоли

КАГАН Олег Феликсович ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА И ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПОВЕРХНОСТНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА //Автореф. дисс. ... доктора мед. наук.: 14.01.30; 14.01.23. - СПб.,

2015.-46 с._

Подписано в печать «25» июня 2015. Формат 60484 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

__Тираж 100 экз. Заказ 44О._

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А.

СПИСОК ЦИТИРУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., СПб: Изд во СПбГМУ, 1999. С.1-176.;Аль-Шукри С.Х., Корнеев И.А., Практическая онкология Т. 4. №4(16), 2003, С. 205.;Аполихин О.И, Сивков А.В. и соавт.,Экспериментальная и клиническая урология. 2010; Гелиг В.А., Горелов А.И., Горелов Д.С, Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. 2011.№2. С. 133-138.;Горелов С.И., Щербаковский Е.З, Врач-аспирант. 2012. Т. 54. №5.2. С. 267-275; Горелик С.Г., Прощаев К.И., Масленников Д.Г., Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013. Т. VI. №3 (20). С. 392-397.; Дмитриев В.Н., Дмитриева Т.В., Прощаев К.И., Успехи геронтологии. 2011. Т. 24. № 3. С. 385-392; Комяков Б.К., Горелов С.И., Новиков А.И. и соавт., Урология. 2004. № 6. С. 37-40.; Комяков Б.К., Очеленко В.А., Шпиленя Е.С., Онкоурология. 2014. № 3. С. 54-58; Манова Е.А., Шишкин А.Н.,Профилактическая и клиническая медицина. 2005. №2. С. 122-125.; Протощак В.В., Кукушкин А.В., Шпиленя Е.С., Онкоурология. 2011. № 3. С. 136-144.; Потапов В.Н., и соавт., Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социалыюй экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2013. №1. С. 62-67.; Autorino R., Quarto G., Di Lorenzo G. et al. ,Eur. J. Surg. Oncol. - 2009. - Vol.35 (8). - P.858-864.; Bader M.J., Stepp H„ Beyer W. et al.,Urol. Oncol. - 2013. - Vol.31 (7). - P.1178-1183.;Blais N.,Curr Opin Support Palliat Care. -2011. - Vol. 5 (3). - P.192-198; Bozzini G., et al., Photodiagnosis Photodyn Ther. - 2012. - Vol.9 (3). - P.261-273.; Cheon J., Chung H., Song J.,Korean J. Urol. - 2010. - Vol.51 (8). - P.525-530; Colin P., et al., Bull Cancer. - 2011. - Vol.98 (7). - P.769-778;Di Pierro G.B., Gulia C., Cristini C. et al., Curr. Genomics. - 2012. -Vol.13 (5). - P.395-415; Garbar C., Mascaux C., Anal. Quant. Cytol. Histol. - 2011. -Vol.33 (5). - P.277-282; Fishman A.I., et al., J. Cancer. - 2012,-Vol.3. - P.107-112;Korneyev I.A., Kozlov V.V., Al-Shukri S.H., Molecular Pathology. 2000. T. 53. № 3. C. 129-132; Ku J.H., Lerner S.P.,Curr. Opin. Urol. - 2012. - Vol.22 (5). - P.405-414.; Nargund V.H., Tanabalan C.K., Kabir M.N., Semin. Oncol. - 2012. - Vol.39 (5). - P.559-572.; Oosterlinck W.,Minerva Urol. Nefrol. - 2004. - Vol.56. - P.65-72.; Sylvester R.J, Scientific World Journal. - 2006. - Vol. 6. - P.2617-2625.